Гіперкортицизм – причини виникнення та методи лікування. Який прогноз за хвороби Іценка-Кушинга? Зовнішні прояви та симптоми

Надмірна продукція глюкокортикоїдів (виробляються корою надниркових залоз), яка може бути обумовлена ​​або патологією самих надниркових залоз (пухлина, вузликова гіперплазія), або гіперпродукцією АКТГ (аденома гіпофіза). У першому випадку цей стан прийнято позначати як синдром Іценка-Кушинга, у другому – хвороба Іценка-Кушинга.

Патогенез гіперкортицизму

Основу хвороби Іценко-Кушингастановить порушення зворотнього зв'язкув функціональної системигіпоталамус-гіпофіз - кора надниркових залоз, що характеризується постійно високою активністюгіпофіза та гіперплазією кортикотропів або, значно частіше, розвитком АКТГ-продукуючих аденом гіпофіза та гіперплазією кори обох надниркових залоз. Внаслідок цього підвищується швидкість продукції та сумарна добова екскреція практично всіх фракцій кортикостероїдів з розвитком симптомів гіперкортицизму. В основі синдрому Іценка-Кушингалежить формування автономної доброякісної або злоякісної пухлининадниркові залози або дисплазії надниркові залози.

Симптоми гіперкортицизму

Для типових симптомів гіперкортицизмухарактерно генералізоване ураження практично всіх органів прокуратури та систем, зменшення швидкості зростання, збільшення маси тіла, нерівномірний розподіл жиру, гірсутизм, стрії, гіперпігментація, первинна чи вторинна аменорея, остеопороз, м'язова слабкість. Синдром Іценка-Кушинга за симптомами проявів мало чим відрізняється від хвороби Іценка-Кушинга.

Особливостями хвороби Іценко-Кушинга у дітей є рівномірний розподіл жиру у 70% хворих, і лише у 30% – класичний розподіл його. Типовим для хвороби Іценко-Кушинга у дітей – затримка зростання (нанізм). Одною з характерних рисураження кісткового скелета при хворобі Іценко-Кушинга у дітей є порушенням порядку та термінів окостеніння кісток скелета, а іноді поява та інших ознак патологічного окостеніння.

Неврологічні знаки, які у дітей із хворобою Іценко-Кушинга, мають різну вираженість, але бувають нестійкими, минущими. Це пов'язано мабуть з тим, що в більшості випадків в їх основі лежать функціональні зміни, обумовлені набряком мозку, або динамічні зрушення внутрішньочерепного тискуна ґрунті високої гіпертензії.

При хворобі Іценко-Кушинга у дітей незалежно від статі має місце відставання у статевому розвитку при передчасній появі статевого оволосіння, що можна пояснити надлишковою продукцією наднирниками поряд з глюкокортикоїдами та андрогенами. У дітей із хворобою Іценка-Кушинга є схильність до легкої кровоточивості, часто спостерігаються геморагічні висипки, що пов'язано зі змінами в системі згортання крові (значне збільшення гепарину в крові, зниження протромбінового індексу), а також зі стоншенням і атрофією шкіри через зниження вмісту тканинних білків і збільшення проникності капілярів.

Залежно від ступеня міопатичного синдрому, трофічних порушень, остеопорозу, стероїдного діабету, гіпертонії, порушень психіки, імунодефіциту та статевої дисфункції виділяють різні ступенітяжкості хвороби.

При легкій форміспостерігається поєднання 3-4 характерних для гіперкортицизму ознак - найчастіше диспластичне ожиріння, трофічні порушення шкіри, помірна гіпертонія та порушення статевих функцій, слабовиражений остеопороз.

При середньої тяжкостіхвороба Іценко-Кушинга розвиваються майже всі симптоми гіперкортицизму.

Тяжка форма характеризується наявністю ускладнень у вигляді декомпенсації серцево судинної системи, важким остеопорозомз переломами та ін. Залежно від швидкості наростання клінічної симптоматикирозрізняють швидко прогресуючий (протягом 3-6 місяців) перебіг і торпідний перебіг хвороби.

Діагностика гіперкортицизму

Основними критеріями діагностики є дані про підвищення активності гіпофізарно-надниркової системи та результати топічної діагностики. Для хвороби Іценка-Кушинга характерні одночасне збільшення вмісту в крові кортизолу та АКТГ, а також підвищена добова екскреція із сечею вільного кортизолу та 17-ОКС.

При стертій клінічній картині та невеликому підвищенні функції кори надниркових залоз для доказу наявності патологічного та виключення функціонального гіперкортицизму використовують результати малої дексаметазонової проби, заснованої на здатності дексаметазону пригнічувати секрецію АКТГ.

Велика дексаметазонова проба дозволяє диференціювати хворобу Іценка-Кушинга та синдром Іценка-Кушинга ( Велика пробаз дексаметазоном проводиться протягом 3 днів; дається по 2 мг дексаметазону 4 рази на день або 8 мг на добу. Проба вважається позитивною. Якщо другий і третій день виділення 17- ГКС знижується більш ніж 50%).

При хворобі Іценка-Кушингапроба буває позитивною, а при кортикостером негативною. Мета топічної діагностики при хворобі Іценка-Кушинга – виявлення макро- або мікроаденоми гіпофіза та двосторонньої гіперплазії надниркових залоз.

При синдромі Іценка-Кушинга- виявляється пухлина одного наднирника при зменшених або нормальних розмірахіншого. Для вирішення цього завдання використовують рентгенологічний метод дослідження-патологія турецького сідла, УЗД надниркових залоз, комп'ютерна томограма, ЯМР, ангіографія надниркових залоз.

Диференційна діагностика гіперкортицизму

При вираженому гіперкортицизмі диференціальний діагноз проводять між хворобою Іценка-Кушинга та кортикостеромою, синдромом ектопічної продукції АКТГ. При стертій формі – з пубертатним юнацьким диспітуітаризмомабо гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду (ПЗД).

ПЮД характеризується дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарної системи. Клінічними проявами цього стану є рівномірне ожиріння, множинні тонкі стрії, транзиторна гіпертонія, високорослість (у ранньому пубертатному періоді), прискорене або нормальне диференціювання кісток, фолікуліт. Патогномонічним для ПЮБ є стрії на шкірі від білуватого кольору до багряно-червоного. Розвиток вторинних статевих ознак починається вчасно, але протікає швидко і закінчується передчасно.

Результатом ПЮБ може бути спонтанне одужання або рідше перехід у гіпоталамічний синдром, хвороба Іценка-Кушинга

Лікування гіперкортицизму

У лікуванні цих хворих надається значення дієтотерапії, дегідратаційної терапії, ноотропності. Лікування хвороби Іценко-Кушингахірургічне, променеве та медикаментозне. Використовують як їхню комбінацію так і монотерапію.

Синдром і хвороба Іценка-Кушинга (гіперкортицизм) - це симптомокомплекс, що розвивається при надмірній продукції наднирниками кортикостероїдних гормонів. Якщо захворювання виникає внаслідок порушень у гіпоталамо-гіпофізарній системі, які призводять до збільшення вироблення АКТГ (адренокортикотропного гормону) і, як наслідок, кортизолу, то говорять власне про хворобу Іценко-Кушинга. Якщо поява симптомів захворювання не пов'язана з функціонуванням гіпоталамо-гіпофізарної системи, то мова йдепро синдром Іценка-Кушинга.

Причини гіперкортицизму

1. Екзогенний або медикаментозний гіперкортицизм може бути спричинений тривалим прийомомпрепаратів, що містять глюкокортикоїдні гормони (преднізолон, дексаметазон та ін.) при лікуванні будь-яких захворювань, наприклад бронхіальної астми, системного червоного вовчаку, та ін. У таких випадках необхідно зниження дози препаратів до підтримуючої (мінімальної допустимої) для контролю даного захворювання.
2. Ектопічна продукція АКТГ – стан, при якому пухлини різного генезуза межами гіпофіза виробляють адренокортикотропний гормон, наприклад , вилочковий, або .
3. Пухлини надниркових залоз, причому найчастіше надлишкова продукція кортизолу виникає при доброякісних пухлинах цих залоз (аденома).
4. Сімейна форма синдрому Іценко-Кушинга. У більшості випадків це захворювання не успадковується, проте існує спадковий синдроммножинної ендокринної неоплазії, при якому у людини підвищена ймовірність розвитку пухлин, у тому числі надниркових залоз.
5. - доброякісна пухлина гіпофіза, що призводить до гіперпродукції АКТГ і, як наслідок, надлишкового вироблення кортизолу корою надниркових залоз. Гіперкортицизм, що виник у результаті поразки гіпофіза, називають власне хворобою Іценко-Кушинга. За статистикою, це захворювання вп'ятеро частіше зустрічається у жінок, причому нерідко одночасно виявляються пухлини та інші залози. внутрішньої секреції.

Симптоми гіперкортицизму

Синдром Іценка-Кушинга має досить виражені зовнішні ознаки, за якими лікар може запідозрити це захворювання

У більшості хворих спостерігається характерне для гіперкортицизму ожиріння. Розподіл жиру відбувається по диспластичному (кушінгоїдному) типу: надмірна кількість жирової клітковини визначається на спині, животі, грудях, обличчі (луноподібне обличчя).

Атрофія м'язів, зменшення обсягу м'язової маси, зниження м'язового тонусуі сили, особливо помітне порушення тонусу сідничних м'язів. «Скошені сідниці» – один із типових ознакзахворювання. Атрофія м'язів передньої черевної стінкиможе з часом призвести до гриж білої лінії живота.

Зміни шкіри. У хворих шкіра стоншується, вона має мармуровий відтінок, схильна до сухості, лущиться, при цьому є ділянки підвищеної пітливості. Під витонченою шкірою видно судинний малюнок. З'являються стрії – розтяжки багряно-фіолетового кольору, які найчастіше виникають на шкірі живота, стегон, молочних залоз, плечей. Ширина їх може досягати кількох сантиметрів. Крім того, на шкірі виявляється безліч різних висипаньтипу акне та судинних зірочок. У деяких випадках при хворобі Іценка-Кушинга спостерігається гіперпігментація – на шкірі з'являються темні та світлі плями, що виділяються кольором.

Одне з тяжких ускладнень синдрому Іценка-Кушинга - пов'язаний з витонченням кісткової тканини, внаслідок чого виникають переломи та деформації кісток, згодом у хворих розвивається сколіоз.

Порушення роботи серця виявляється у вигляді розвитку кардіоміопатії. Виникають порушення ритму серця, артеріальна гіпертензія, згодом у хворих розвивається серцева недостатність

У 10-20% хворих виявляється стероїдний цукровий діабет, при цьому може не бути ураження підшлункової залози та суттєвих змін концентрації інсуліну в крові.

Надмірна вироблення надниркових андрогенів призводить до виникнення гірсутизму у жінок - оволосіння по чоловічого типу. Крім того, у хворих жінок виникають порушення менструального циклуаж до аменореї.

Діагностика та лікування синдрому Іценка-Кушинга

Обстеження починається зі скринінгових тестів: аналіз сечі для визначення рівня добової екскреції вільного кортизолу, проби з дексаметазоном (глюкокортикостероїдний препарат), які допомагають виявити гіперкортицизм, а також провести попередню диференціальну діагностику синдрому та хвороби Іценко-Кушинга. Подальші дослідженнянеобхідні виявлення аденоми гіпофізу, пухлини надниркових залоз чи інших органів прокуратури та ускладнень захворювання ( ультразвукова діагностика, рентгенографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія та ін.).

Лікування захворювання залежить від результатів обстеження, тобто від того, в якій саме області виявлено патологічний процес, що призвів до виникнення гіперкортицизму

На сьогоднішній день єдиним дійсно ефективним методомлікування хвороби Іценко-Кушинга, що виникла в результаті аденоми гіпофіза, є хірургічний (селективна транссфеноїдальна аденомектомія). Ця нейрохірургічна операціяпоказано при виявленні аденоми гіпофіза з чіткою локалізацією, встановленою під час обстеження. Зазвичай ця операція дає позитивні результатиу переважної більшості хворих, відновлення нормального функціонуваннягіпоталамо-гіпофізарна система відбувається досить швидко, і в 70-80% випадків настає стійка ремісія захворювання. Однак у 10-20% пацієнтів може виникнути рецидив.

Хірургічне лікування хвороби Іценко-Кушинга зазвичай поєднується з променевою терапією, а також методом деструкції гіперплазованих надниркових залоз (тому що маса залоз збільшується в результаті тривалого гормонального збою).

За наявності протипоказань до хірургічного лікуванняаденоми гіпофіза ( тяжкий станхворого, наявність тяжких супутніх захворюваньта ін) проводиться медикаментозне лікування. Застосовуються препарати, що пригнічують секрецію адренокортикотропного гормону (АКТГ), підвищення рівня якого призводить до гіперкортицизму. На тлі такого лікування за необхідності обов'язково проводиться і симптоматична терапіягіпотензивними, цукрознижувальними препаратами, антидепресантами, лікування та профілактика остеопорозу та ін.

Якщо причиною виникнення гіперкортицизму стали пухлини надниркових залоз або інших органів, необхідно їх видалення. При видаленні ураженої надниркової залози з метою профілактики гіпокортицизму надалі хворим буде потрібна тривала замісна гормональна терапія під постійним контролем лікаря.

Адреналектомія (видалення одного або двох надниркових залоз) використовується останнім рідко, тільки при неможливості лікування гіперкортицизму іншими способами. Ця маніпуляція призводить до хронічної недостатності надниркових залоз, що вимагає довічної замісної гормональної терапії.

Усі пацієнти, яким було проведено або проводиться лікування цього захворювання, потребують постійного спостереження ендокринолога, а за потреби та інших фахівців.

До якого лікаря звернутися

З появою перерахованих симптомівнеобхідно звернутися до ендокринолога. Якщо після обстеження буде виявлено аденому гіпофіза, лікуванням хворого займається невролог або нейрохірург. При розвитку ускладнень гіперкортицизму показано лікування у травматолога (при переломах), кардіолога (підвищення тиску та порушеннях ритму), гінеколога (при порушеннях з боку статевої системи).

Синдром гіперкортицизму (код за МКХ 10) - це комплекс симптомів, що виявляються під впливом підвищеного синтезу гормону кори надниркових залоз.

Патологія може виявлятися у будь-якому віці у будь-якої статі.

Синдром відрізняється від хвороби тим, що у другому випадку гіперкортицизм виникає вдруге, а патологія гіпофіза є первинною.

У медицині розрізняють три види гіперкортицизму, що ґрунтуються на різниці причин виникнення патології:

• екзогенний;
• ендогенний;
• псевдо-синдром.

У лікарської практикитакож трапляються випадки юнацького синдрому гіперкортицизму. Юнацький гіперкортицизм також виділено в окремий вигляді зумовлений віковими гормональними змінамив організмі підлітка

Екзогенний

Під впливом зовнішніх причин, таких як застосування для лікування лікарських засобів, що містять глюкокортикоїди може розвинутися ятрогенний або екзогенний гіперкортицизм

В основному він проходить після відміни ліків, що провокують патологію.

Ендогенний

Чинниками розвитку ендогенного гіперкортицизму можуть бути наступні причини:

• (Мікроаденома гіпофіза);
• пухлини бронхів;
• пухлини яєчок;
• пухлини яєчників;
• пухлина або .

Провокує пухлиною бронхів або статевих залоз найчастіше буває ектопована кортикотропінома. Саме вона спричинює підвищену секрецію кортикостероїдного гормону.

Псевдо-синдром Іценко-Кушинга

Несправжній гіперкортицизм виникає з таких причин:

• алкоголізм;
• вагітність;
• прийом оральних контрацептивів;
• ожиріння;
• стреси чи затяжні депресії.

Найчастіше причиною псевдо-синдрому стає сильне отруєнняорганізму алкоголем. При цьому будь-які пухлини відсутні.

Фактори ризику

Симптоматично синдром проявляється такими специфічними ознаками:

1. Ожиріння, з яскраво вираженим відкладенням жиру на обличчі, шиї, животі. При цьому кінцівки стоншуються. Для синдрому характерне місячне обличчя.
2. Нездорове почервоніння щік, яке не минає.
3. На животі виникають синюшні розтяжки.
4. Можуть виявитися вугри.
5. Відбувається виникнення остеопорозу.
6. Порушення у роботі серцево-судинної системи, гіпертонія.

Такі порушення, як депресії або тривалі мігрені, можуть бути причиною гіперкортицизму, так і його симптомами. Крім того, апетит при такому порушенні ендокринної системи часто стає непомірним.

Для пацієнта, який страждає на синдром Іценка-Кушинга, характерна наявність пігментації в місцях, де часто відбувається натирання шкіри одягом.

Юнацький

Гіперкортицизм у дітей зустрічаються через гіперплазію кори надниркових залоз. Симптоми захворювання можуть проявитися вже на рік.

При наявності характерної симптоматики, схожою з ознаками синдрому у дорослих, у дітей виникають такі прояви:

• сприйнятливість до хвороб;
• поганий розвиток розумових здібностей;
• слабкий фізичний розвиток;
• порок серця.

Якщо захворювання виявилося до підліткового періоду, то може початися передчасне статеве дозрівання. Якщо хвороба проявила себе в підлітковий період, то спостерігатиметься затримка статевого розвитку.

Якщо новонароджена дитина виявляє всі ознаки патології, то цілком можливо, що вона має. Більш ніж у 80% захворювань на синдром Іценка-Кушинга у віці до року, причиною стає доброякісна пухлина кори надниркових залоз.

У жінок

У 10 разів частіше, ніж чоловіки, на синдром гіперкортицизму хворіють жінки. Основна вікова категоріяхворих - середній вік.
У жінок він проявляється такими симптомами:

1. Підвищене оволосіння на губах, грудях, руках та ногах.
2. Спостерігається аменорея, ановуляція.
3. Гіперкортицизм у вагітних провокує викидень або порок серця у дитини.

У жінок частіше ніж у чоловіків виявляються важкі формиостеопорозу. Фактично такий прояв хвороби може призвести до серйозних форм інвалідності ще до настання кліматичного періоду.

Синдром гіперкортицизму призводить до зниження лібідо як у жінок, так і у чоловіків. В останніх він проявляється ще й імпотенцією.

Типи гіперкортицизму

У типології синдрому Іценка-Кушинга виділяють два види патології: первинний та вторинний.

Первинний гіперкортицизм виявляється при порушенні самих надниркових залоз, при появі функціональної пухлини кори. Такі новоутворення можуть виникнути в інших органах, наприклад, статевих залозах.

Вторинний гіперкортицизм пов'язаний із змінами гіпофіза, коли новоутворення у гіпоталамо-гіпофізарній системі провокують гормональний сплеск.

Як може протікати синдром?

Патологія може бути прихованою, при слабкому підвищенні синтезу гормону, та яскраво вираженою.
Медики виділяють три форми прояву недуги:

1. Субклінічний гіперкортицизм, зустрічається на ранньому етапіабо при малих формах пухлин, проявляється підвищеним артеріальним тиском, порушенням функції статевих залоз.
2. Ятрогеннийвиникає внаслідок дії лікарського препаратудля лікування ревматичних захворювань, крові. При трансплантології органів виявляється у 75% випадків.
3. Функціональний чи ендогеннийгіперкортицизм виявляється при серйозних патологіяхгіпофіза, при цукровому діабеті. Особливого спостереження вимагають пацієнти з юнацьким.

До 65% випадків припадає на ятрогенний гіперкортицизм.

Ступені

За тяжкістю перебігу хвороби розрізняють три ступені:

1. Легку при незначному ожирінні, нормальному станісерцево-судинної системи.
2. Середню при розвитку проблем із залозами внутрішньої секреції, підвищення ваги більше ніж на 20% власної маси тіла.
3. Тяжку при розвитку важких ускладнень та сильного ожиріння.

За швидкістю розвитку захворювання та його ускладнень можна виділити: прогресуючу форму (термін розвитку патології півроку - рік) та поступову форму (від 1,5 років і більше).

Діагностика

Для діагностики цього захворювання використовують такі методи:

• аналіз крові на кортикостероїди;
• гормональні проби сечі;
• рентген голови, кісток скелета;
• МРТ чи КТ головного мозку.

Діагноз ставиться чітко за наявності всіх досліджень. Його слід диференціювати з цукровим діабетом та ожирінням.

Лікування

При гіперкортицизмі різних формпотрібна різна терапія:

1. Ятрогенний гіперкортицизм лікується скасуванням гормонального засобу
2. При виникненні гіперплазії кори надниркових залоз застосовують ліки для придушення стероїдів, наприклад, Кетоконазол або Мітотан.
3. При виникненні новоутворення застосовують хірургічний методта хіміотерапію. У медицині на лікування раку залоз використовують променеву терапію.

Додатково застосовують:

• сечогінні;
• глюкозознижувальні;
• імуномодулятори;
• заспокійливі;
• вітаміни, кальцію.

Якщо пацієнту видалили надниркові залози, то до кінця життя йому доведеться.

Сучасний метод лапароскопії застосовується у випадках адреналектомії. Він безпечний для пацієнта і має мінімальний термін реабілітації.

Ускладнення

За відсутності лікування або швидкій течіїхвороби можуть виникнути небезпечні для життя пацієнта ускладнення:

• порушення у роботі серця;
• крововиливи в мозок;
• зараження крові;
• тяжкі форми пієлонефриту з необхідністю проведення гемодіалізу;
• травми кісток, у тому числі перелом шийки стегна або перелом хребта.

Станом, що вимагає прийняття швидких заходівз надання допомоги вважається . Він призводить до тяжких уражень систем організму, а також до коми. В свою чергу несвідомий станможе спровокувати летальний кінець.

Прогноз лікування

Виживання та одужання залежать від .
Найчастіше прогнозують:

1. Відсоток смертельного результату становитиме до половини всіх випадків діагностованого, але нелікованого ендогенного гіперкортицизму.
2. При діагностиці злоякісної пухлини виживає до 1/4 всіх пацієнтів, які її лікують. В іншому випадку летальний кінець настає протягом року.
3. При доброякісної пухлиниможливість одужання сягає 3/4 всіх пацієнтів.

Пацієнти з позитивною динамікою перебігу хвороби мають все життя спостерігатись у фахівця. При динамічному спостереженніта прийомі необхідних препаратівтакі люди ведуть нормальний спосіб життя без втрати його якості.

Симптоми та перебіг гіперкортицизму

Клінічна картина варіює залежно від того, з гіперсекрецією якого гормону або якою їх комбінацією пов'язаний розвиток захворювання. Анатомічні зміни в корі надниркових залоз при гіперкортицизмі можуть бути різними. Найчастіше вони полягають у № перплазії кори, аденоматозному розростанні її, а іноді гіперкортицизм пов'язаний із зростанням злоякісної пухлини.

Розрізняють такі клінічні формигіперкортицизму.

1. Вроджена вірилізуюча гіперплазія кори надниркових залоз(Адреногенітальний синдром). Зустрічається частіше у жінок; обумовлений синтезом у корі надниркових залоз великої кількостістероїдних гормонів, що володіють біологічною дієючоловічих статевих гормонів. Захворювання є уродженим.

Етіологіяневідома. Припускають, що у клітинах кори надниркових залоз порушуються ферментні системи, які забезпечують нормальний синтез гормонів.

Клінічна картина.Визначається в основному андрогенною і метаболічною дією чоловічих статевих гормонів, що надміру надходять в організм. В окремих хворих до цього приєднуються симптоми недостатності або надлишку інших гормонів надниркових залоз - глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів. Залежно від особливостей гормональних порушеньрозрізняють клінічні форми захворювання. Найчастіше зустрічаються суто вірильна форма, рідше – гіпертензивна форма, при якій, крім ознак вірилізації, є симптоми, пов'язані з надлишковим надходженням з кори надниркових залоз мінералокортикоїдів. Крім того, у деяких хворих вірилізація поєднується з окремими симптомаминедостатньої продукції глюкокортикоїдів (синдром втрати солі) або з підвищеним надходженням з надниркових залоз етіохоланону, що супроводжується періодичною лихоманкою.
Клінічна картина залежить від цього, у якому віці настає порушення гормональної продукції корою надниркових залоз. Якщо підвищена продукція андрогенів настає у внутрішньоутробному періоді, дівчатка народжуються з різними порушеннями розвитку зовнішніх статевих органів, що тією чи іншою мірою нагадують будову чоловічих статевих органів, при цьому внутрішні статеві органи диференціюються правильно. У разі виникнення гормональних порушень після народження як у дівчаток, так і у хлопчиків спостерігаються прискорене зростання, гарний розвитокмускулатури, велика фізична сила та порушення статевого розвитку: у дівчаток – рання поява статевого оволосіння за чоловічим типом, гіпертрофія клітора, недорозвинення матки, відсутність менструацій; у хлопчиків ранній розвиток статевого члена, рання поява статевого оволосіння, затримка розвитку яєчок. У дорослих жінок захворювання проявляється оволосінням на обличчі та тілі за чоловічим типом, недорозвиненням молочних залоз та матки, гіпертрофією клітора, порушенням менструального циклу (аменорея, гіпоолігоменорея), безпліддям. Гіпертензивна форма захворювання характеризується поєднанням вірилізації та стійкої гіпертонії. Поєднання вірилізації із синдромом втрати солі у дорослих зустрічається рідко.

Діагнозґрунтується на характерній клінічній картині захворювання. Велике діагностичне значеннямає підвищене виділення із сечею 17-кетостероїдів, яке може досягати 100 мг на добу1. Дослідження екскреції 17-кетостероїдів дозволяє відрізняти захворювання від вірильного гіпертрихозу спадкового або національного походження, що нерідко зустрічається.

Диференціальний діагноз від вірилізуючих пухлин яєчників ґрунтується на результатах гінекологічного дослідження та відсутності при пухлинах яєчників значного підвищення екскреції 17-кетостероїдів. Відрізнити вірилізуючу гіперплазію кори надниркових залоз від андрогенопродукуючої пухлини її допомагає проба Лі-для зі зменшенням екскреції 17-кетостероїдів під впливом прийому преднізолону або дексаметазону. При пухлині екскреція 17-кетостероїдів не зменшується або зменшується лише незначно. Проба заснована на придушенні кортикостероїдних препаратів адренокортикотропної функції гіпофіза. До проби двічі визначають добове виділення із сечею 17-кетостероїдів, потім протягом 3 днів щодня з інтервалами 6 годин дають дексаметазон або преднізолон (5 мг). На 3-й день визначають виділення із сечею 17-кетостероїдів. При вірилізуючій гіперплазії кори надниркових залоз воно знижується не менше ніж на 50%, у хворих з пухлиною кори надниркових залоз істотного зниження не настає. У сумнівних випадках показано спеціальне рентгенологічне дослідження для виключення пухлини надниркових залоз.

Лікування. Призначають глюкокортикоїдні препарати (Преднізолон або інші кортикостероїди в еквівалентних дозах, які встановлюють індивідуально під контролем дослідження екскреції 17-кетостероїдів) з метою пригнічення продукції гіпофізом АКТГ. Це веде до нормалізації функції кори надниркових залоз: припиняється виділення надлишку андрогенів, екскреція 17-кетостероїдів знижується до норми, встановлюється нормальний оваріально-менструальний цикл, зростання волосся за чоловічим типом обмежується.

Лікування проводять тривало. У випадках резистентності до консервативному лікуваннюможлива операція (субтотальна резекція надниркових залоз) з наступною замісною гормонотерапією(Преднізолон, дезоксикортикостерону ацетат в індивідуально встановлених дозах).

2. Андрогенопродукуючі пухлини кори надниркових залоз.Пухлини, що виробляють андрогени, - андростероми - бувають доброякісними та злоякісними.

За клінічною картиною захворювання близьке до вираженої вірилізуючої гіперплазії кори надниркових залоз, але, як правило, протікає з більш вираженими симптомами, особливо бурхливо прогресуючими при злоякісній пухлині. Зустрічаються у різному віці.

Діагноз. Підставою для нього є характерна клінічна картинау осіб, які не мали до цього симптомів вірилізації, а також особливо висока екскреція із сечею 17-кетостероїдів, що перевищує в окремих хворих 1000 мг на добу. Проба із призначенням преднізолону, із введенням АКТГ характеризується відсутністю зниження екскреції 17-кетостероїдів, що дозволяє відрізнити захворювання від вродженої гіперплазії кори надниркових залоз.

Рентгенологічне дослідження з введенням газу або безпосередньо в ниркову клітковину, або заочеревинно шляхом пресакрального проколу дозволяє виявити пухлину.

Злоякісні пухлини характеризуються важким перебігом і прогнозом внаслідок раннього метастазування в кістки, легені, печінка та розпаду пухлинної тканини.

Лікуванняхірургічне (видалення ураженого пухлиною наднирника). У післяопераційному періоді з появою ознак гіпокортицизму (внаслідок атрофії неураженого наднирника) – замісна терапія.

3. Синдром Іценка-Кушинга. Пов'язаний з підвищеним виробленнямгормонів, переважно глюкокортикоїдів, корою надниркових залоз унаслідок гіперплазії, доброякісної або злоякісної пухлини (кортикостероми). Зустрічається рідко, частіше у жінок дітородного віку.

Клінічна картина.Повне, кругле, червоне обличчя, надмірне розвиток клітковини на тулуб при непропорційно тонких кінцівках; гіпертрихоз (у жінок – за чоловічим типом); багряні striae distensae cutis в області тазового та плечового поясів, внутрішньої поверхністегон та плечей; гіпертонія з високим систолічним та діастоличним тиском, тахікардія; у жінок – гіпотрофія матки та молочних залоз, гіпертрофія клітора, аменорея, у чоловіків – статева слабкість, зазвичай поліглобулія (еритроцитоз), гіперхолестеринемія, гіперглікемія, глюкозурія, остеопороз.

Лікування захворювання повільне при доброякісних невеликих і мало прогресуючих у зростанні аденомах. При аденокарцином синдром розвивається швидко, захворювання протікає особливо важко, ускладнюючись розладами, обумовленими метастазами пухлини найчастіше в печінку, легені, кістки.

Діагноз. Диференціальний діагноз між синдромом Іценка – Кушинга, пов'язаним з первинними змінамикори надниркових залоз, і однойменною хворобою гіпофізарного походження може бути скрутним. Діагностиці сприяють рентгенологічні дослідження(Пневморетроперитонеум, прицільна рентгенограма турецького сідла). Діагноз пухлини кори надниркових залоз підтверджується різко підвищеним вмістом у добовій сечі 17-кетостероїдів, що досягає у тяжких випадках, при великих і злоякісних аденомах, Кілька сотень і навіть 1000 мг на добу, а також підвищений вміст 17-оксикортикостероїдів.

Лікування. Своєчасне видалення пухлини кори надниркового залози за відсутності метастазів веде до зворотного розвитку або пом'якшення всіх симптомів хвороби. Однак після операції можливий рецидив. Прогноз при неоперабельній пухлині безнадійний. Смерть може наступити від крововиливу в мозок, від септичних процесів, що приєдналися, пневмонії, метастазів пухлини в внутрішні органи(печінка, легені).

Через атрофію другого, неураженого, наднирника для попередження розвитку після операції гострої недостатностікори надниркових залоз за 5 днів перед операцією та в перші дні після неї застосовують АКТГ-цинк-фосфат по 20 одиниць 1 раз на добу внутрішньом'язово, за добу до операції призначають, крім того, гідрокортизон. При різкому падінні артеріального тискупісля операції показано внутрішньом'язове введеннядезоксикортикостерону ацетату.
У випадках, коли операція неможлива, призначають симптоматичне лікуванняза показаннями: гіпотензивні та серцеві засоби, інсулін, діабетична дієта з обмеженням кухонної соліта збільшеним вмістом солей калію (фрукти, овочі, картопля), хлорид калію.

4. Первинний альдостеронізм(Синдром Кінна). Викликається пухлиною кори наднирника (альдостеромою), що продукує мінерало-кортикоїдний гормон – альдостерон. Рідкісне захворювання, що зустрічається в середньому віці, частіше у жінок.

Клінічна картина.Хворих турбують головний біль, напади загальної слабкості, спрага, часте сечовипускання. Спостерігаються парестезії, епілептиформні судоми, гіпертонія з особливо підвищеним діастолічним тиском У крові різко знижено вміст калію, у зв'язку з чим спостерігаються характерні зміни ЕКГ(Див. Гіпокаліємія), вміст натрію підвищено, питома вага сечі низька.

Діагнозґрунтується на наявності гіпертонії, нападів м'язової слабкості, парестезії, судом, полідипсії, поліурії, гіпокаліємії та зазначених вище змін ЕКГ, а також підвищеного змістуу сечі альдостерону (норма від 1,5 до 5мкг на добу) та відсутності в крові реніну. При диференціальної діагностикинеобхідно мати на увазі вторинний альдостеронізм, який може спостерігатися при нефриті, цирозі печінки та деяких інших захворюваннях, що супроводжуються набряками, а також при гіпертонічній хворобі. Важливе діагностичне значення мають рентгенографічні вказівки на пухлину надниркових залоз.

Лікуванняхірургічне. Тимчасовий ефект дає прийом альдактону або верошпірону, калію хлориду. Обмежують споживання кухонної солі.

Патогенез симптомів та ознак

На шкірі при гіперглюкокортицизмі у 50-70% хворих з'являються широкі атрофічні (розташовані нижче поверхні неураженої шкіри) стрії, рожевого або пурпурового кольору. Зазвичай вони локалізуються на животі, рідше – на грудній клітці, плечах, стегнах. Яскравий постійний рум'янець на обличчі (плетора) пов'язаний з атрофією епідермісу та підлягає сполучної тканини. Легко утворюються синці, рани погано гояться. Всі ці симптоми обумовлені пригнічуючим дією підвищеного рівняглюкокортикоїдів на фібробласти, втратою колагену та сполучної тканини.

Якщо гіперкортизолізм викликаний гіперсекрецією АКТГ, то розвивається гіперпігментація шкіри, оскільки АКТГ має меланоцит-стимулюючу дію.

Часто з'являється грибкова поразкашкіри, нігтів (оніхомікоз).

Підвищений відкладення та перерозподіл підшкірної жирової клітковини - один з найбільш характерних і ранніх симптомокомплексів гіперглюкокортицизму. Жир відкладається переважно центрипетально - на тулубі, животі, обличчі («місяцеподібне обличчя»), шиї, над VII шийним хребцем («буйволів горбок») і в надключичних ямках - при відносно худих кінцівках (за рахунок втрати не тільки жирової, а й м'язової) тканин). Ожиріння, незважаючи на ліполітичну дію глюкокортикоїдів, обумовлено частково підвищенням апетиту на тлі гіперглюкокортицизму та гіперінсулінемією.

М'язова слабкість розвивається у 60% хворих на гіперглюко-кортицизм, причому переважно проксимальних м'язів, що найбільш яскраво проявляється на нижніх кінцівках. М'язова маса знижується внаслідок стимуляції катаболізму білків.

Остеопороз можна виявити більш ніж у половини хворих, і клінічно початковій стадіїхвороби він проявляється болями у спині. У важких випадкахрозвиваються патологічні переломиребер та компресійні переломи тіл хребців (у 20% хворих). Механізм розвитку остеопорозу при гіперглюкокортицизмі пов'язаний з тим, що глюкокортикоїди пригнічують всмоктування кальцію, стимулюють секрецію ПТГ, підвищують екскрецію кальцію з сечею, що веде до негативного кальцієвого балансу, і нормокальціємія підтримується лише за рахунок знижених ліків. Освіта у 15% хворих на гіперглюкокортицизм каменів у нирках пов'язане з гіперкальціурією.

Гіперглюкокортицизм може супроводжуватися підвищенням артеріального тиску, оскільки глюкокортикоїди підвищують серцевий викиді тонус периферичних судин (регулюючи експресію адренергічних рецепторів, вони посилюють дію катехоламінів), а також впливають на утворення реніну в печінці (попередника ангіотензину I).

При тривалому лікуванніглюкокортикоїдами і за їх на-шащении в високих дозахризик утворення пептичних виразок підвищується, але у хворих на ендогенний гіперглюкокортицизм і на тлі коротких курсів лікування глюкокортикоїдами він невисокий.

З боку ЦНС надлишок глюкокортикоїдів спочатку викликає ейфорію, але при хронічному гіперглюкокортицизмі розвиваються різні психічні порушенняу вигляді підвищеної емоційної вразливості, збудливості, безсоння та депресії, а також підвищується апетит, знижуються пам'ять, концентрація уваги та лібідо. Зрідка виникають психози та маніакальний стан.

У хворих на глаукому гіперглюкокортицизм викликає підвищення внутрішньоочного тиску. На фоні лікування глюкокортикоїдами може розвинутись катаракта.

При цукровому діабеті стероїдів до описаних вище симптомів приєднуються ознаки гіперглікемічного синдрому. Хоча гіперглюкокортицизм і не призводить до клінічно вираженого гіпотиреозу, надлишок глюкокортикоїдів пригнічує синтез та секрецію ТТГ і порушує перетворення Т4 на Т3, що супроводжується зниженням концентрації Т3 у крові.

Гіперглюкокортицизм супроводжується пригніченням секреції гонадотропінів та зниженням функції гонад, що у жінок проявляється пригніченням овуляції та аменореєю.

Введення глюкокортикоїдів підвищує в крові число сегментоядерних лімфоцитів та знижує кількість лімфоцитів, моноцитів та еозинофілів. Пригнічуючи міграцію клітин запалення до місця ушкодження, глюкокортикоїди, з одного боку, виявляють свою протизапальну дію, а з іншого - знижують у хворих на гіперглюкокортицизм стійкість до інфекційних захворювань. У підвищених кількостях глюкокортикоїди гнітять і гуморальний імунітет.

Діагностика гіперкортизолізму

Жоден з лабораторних діагностичних тестів на гіперкортизолізм не можна вважати абсолютно надійним, тому часто рекомендують їх повторювати та комбінувати. Діагноз гіперкортицизму встановлюють на підставі підвищеної екскреції вільного кортизолу з сечею або порушеною регуляцією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи:

• добову екскрецію вільного кортизолу підвищено;
• добова екскреція 17-гідроксикортикостерону підвищена;
• добовий біоритм секреції кортизолу відсутня;
• вміст кортизолу о 23-24 год підвищено.

Дослідження в амбулаторних умовах

• Вільний кортизол у сечі. Частка хибнонегативних результатів у цьому тесті досягає 5-10%, тому дослідження рекомендують проводити 2-3 рази. Помилковопозитивні результати також провокують прийом фенофібрату, карбамазепіну та дигоксину, а помилково-негативні результати можливі при зниженій клубочковій фільтрації (<30 мл/мин).
• Нічний дексаметазоновий тест. Хибнонегативні результати (тобто відсутність зниження кортизолу) спостерігаються у 2% здорових людей і зростають до 20% у пацієнтів з ожирінням та серед госпіталізованих хворих.

Якщо в обох вищезазначених тестах не підтверджується гіперкортизодизм, його наявність у хворого малоймовірна.

Можливі супутні стани, хвороби та ускладнення

• Хвороба Кушінга.
• Синдром Нельсона/АКТГ-секретирующая пухлина гіпофіза.
• Численні ендокринні пухлини, синдром типу 1.
• Вторинний гіперальдостеронізм.
• Гіперандрогенія у жінок.
• Зниження секреції гонадотропінів (у жінок).
• Гінекомастія.
• Первинний гіперпаратиреоз.
• Затримка зростання підлітків.
• Ожиріння.
• Чорний акантоз.
• Гіперпігментація.
• Прості вугри.
• Шкірний кандидоз.
• Грибкові інфекції шкіри.
• Фурункульоз.
• Піодермія.
• Шкірні інфекції.
• Ретикулярне Лівед.
• Набряки.
• Вторинна стероїдна неспецифічна міопатія.
• Остеопороз/остеопенія.
• Синдром чоловічого остеопорозу.
• Асептичний/аваскулярний некроз кістки у ділянці суглобів.
• Компресійні патологічні переломи хребців внутрішньовенний ртебральний колапс.
• Кіфосколіоз.
• Переломи генералізовані, повторні патологічні.
• Емболія легень.
• Туберкульоз легень.
• Вторинна артеріальна систолічна гіпертензія.
• Гіперволемія.
• Тромбофлебіт вен рук/глибоких вен.
• Камені у нирках (нефролітіаз).
• Гіпокаліємічна нефропатія.
• Затримка рідини.
• Пептична виразкова хвороба.
• Задня катаракта.
• Вторинна глаукома.
• Катаракти.
• Депресія.
• Енцефалопатія гіпертензійна/метаболічна.
• Псигосп.
• Псевдопухлина мозку.
• Оваріальна дисфункція.
• Ановуляторні цикли.
• Безпліддя (стерильність у чоловіків).
• Імпотенція/еректильна дисфункція.
• Лейкоцитоз.
• Лімфоцитопенія.
• Поліцитемія.
• Гіпертригліцеридемія.
• Гіпокаліємія.
• Гіпернатріємія.
• Гіпонатріємія.
• Гіперкальціурія.
• Гіпокальціємія.
• Алкалоз гіпокалемічний, метаболічний.
• Гіпофосфатемія.
• Гіпомагніємія.
• Гіперурикемія.
• Гіпоурикемія.
• Генералізована бактеріальна інфекція.
• Пригнічення клітинного імунітету.

Хвороби та стани, від яких диференціюють гіперкортицизм

• Адреногенітальний синдром.
• Хронічний алкоголізм.
• Ожиріння.
• Прості вугри.
• Фіброміалгія.
• Остеомаляція.

Лікування гіперкортицизму

Лікування залежить від етіології гіперкортизолізму. Оперативне лікування:

• гіперсекреція АКТГ гіпофізом;
• ектопічний АКТГ-синдром;
• глюкостерому. Консервативне лікування:
• ятрогенний гіперкортизолізм;
• неоперабельна пухлина (постійний прийом метирапону, аміноглутетиміду, мітотанару, кетоконазолу або міфепристону для усунення симптомів гіперкортизолізму).

by Записки Дикої Господині

Синдром Кушингу (гіперкортицизм)рідко діагностується у чоловіків та дітей. До цього захворювання частіше схильні жінки вікової групи від 25 до 40 років.

Гормональний дисбаланс, викликаний різними причинами, призводить до патологічних змін метаболізму, що позначається на зовнішньому вигляді.

Основна причина розвитку хвороби Кушинга - надлишкова вироблення гормону кортизолу - продукту кори надниркових залоз. А порушення роботи цього органу можуть сприяти одразу кілька факторів, наведених нижче.

Екзогенний гіперкортицизм

Викликається передозуванням або тривалим прийомом стероїдних препаратів (призначаються при лікуванні астми, ревматоїдного артриту та післяопераційний період після пересадки органів).

Ендогенний гіперкортицизм

Викликається внутрішнім розладом у роботі організму. Дисфункція гіпофіза (збільшене вироблення адренокортикотропного гормону) провокує викид кортизолу корою надниркових залоз. Причинами захворювання можуть бути гіперплазія кори надниркових залоз та злоякісні утворення-кортикотропіноми. Місця можливої ​​локалізації – бронхи, яєчники, яєчка.

Псевдо-синдром Кушинга

Схожі з гіперкортицизмом симптоми можуть мати ожиріння, інтоксикація алкоголем у хронічній формі, вагітність, стрес, депресія, іноді прийом препаратів оральної контрацепції.

"Щоб знизити ризик летального результату і досягти якнайшвидших результатів у процесі лікування, звертатися за допомогою бажано в перші 5 років з моменту виникнення захворювання."

Симптоми хвороби Кушинга

1. Швидке та характерне поповнення у вазі. Області жирових скупчень - обличчя (кругле та рум'яне), живіт, шийно-грудний відділ. Руки та ноги при цьому виглядають непропорційно тонкими.

2. М'язова атрофія плечового пояса та ніг, супроводжується підвищеною слабкістю та швидкою стомлюваністю.

3. Погіршення стану шкіри - гіпергідроз, підвищена сухість, мармуровий відтінок, витончений шар поверхневого епітелію, втрата еластичності (поява стрій-розтяжок) і регенеративних функцій (рани, що повільно гояться).

4. Зниження лібідо.

5. Оволосіння за чоловічим типом у жінок, збій та відсутність менструацій.

6. Розвиток остеопорозу. На початковій стадії його відрізняють суглобові болі. Надалі може виявлятися спонтанними переломами кінцівок та ребер.

7. Через негативний гормональний вплив на міокард виникають проблеми з роботою серцево-судинної системи. - кардіоміопатія, стенокардія, гіпертонія, серцева недостатність.

8. Нерідко гіперкортицизм йде пліч-о-пліч зі стероїдним цукровим діабетом.

9. Нервова система реагує на гормональний дисбаланс загальмованістю, депресією, ейфорією, стероїдним психозом.

Синдром Кушингу: лікування

Діагностується хвороба за результатами біохімічних аналізів крові та сечі. Далі проводиться диференціальна діагностика з виявлення причин - МРТ гіпофіза, черевної порожнини, пошарова рентгенографія, біохімічне дослідження гормонів.

При встановленні причин, що спричинили хворобу Кушинга, вибирається відповідний метод лікування, націлений на знищення причини та відновлення гормонального балансу.

Медикаментозний варіант - Призначення препаратів, що знижують вироблення кортизолу.

Променева терапія - застосовують для на аденому гіпофіз.

Оперативне втручання - проводиться з метою висічення новоутворень гіпофіза та кори надниркових залоз, у тяжких випадках видаляють надниркові залози та призначають гормонозамінну довічну терапію. Ефективність – 70-80%, швидке поліпшення стану пацієнта.

Нерідко при лікуванні цього захворювання вживаються комплексні заходи, що поєднують усі доступні способи лікування.