Кошти для наркозу.

Речовини, які за введенні в організм різними шляхами викликають оборотну втрату свідомості, всіх видів чутливості, зниження м'язового тонусу і рефлекторної активності за збереження життєво важливих функцій організму, називаються загальними анестетиками, чи засобами наркозу.

Кошти загальної анестезії поділяються на дві групи залежно від способів запровадження (табл.).

Класифікація загальних анестетиків

Інгаляційні загальні анестетики

Вимоги, яким мають задовольняти речовини цієї групи:

1. Висока наркотична активність, що дозволяє проводити наркотизацію малими концентраціями пар або газів з високим вмістом (не менше 30-40%) кисню у суміші, що вдихається.

2. Велика наркотична широта дії, тобто максимально можливий діапазон між концентраціями речовини в крові, що викликають хірургічний наркоз та параліч життєво важливих функцій.

3. Відсутність подразнювальної дії на слизові дихальних шляхів, шкідливого впливу на серцево-судинну систему, паренхіматозні органи та обмін речовин.

4. Настання наркозу має бути швидким, без порушення хворого та неприємних відчуттів.

5. Швидкість виведення анестетика повинна забезпечувати швидке пробудження хворого після припинення інгаляції припускати легке керування наркозом.

6. Стійкість при тривалому зберіганні, незаймистість, вибухобезпечність парів.

Ефір для наркозу(Aetheris pro narcosi) - прозора рухлива рідина, пари в суміші з 2 вибухонебезпечні, температура кипіння 34 - 35 ° С, тобто нижче температури тіла.

Висока активність діетилового ефіру при відносно малій токсичності дозволяє отримати будь-яку глибину наркозу і хороше розслаблення м'язів при достатньому вмісті кисню у суміші, що вдихається. Надходження ефіру в організм залежить від обсягу легеневої вентиляції, швидкості кровообігу та концентрації його пар у вдихуваному повітрі. Ці чинники визначають вміст ефіру в артеріальній крові, від чого, своєю чергою, залежить глибина анестезії.

Основними критеріями для судження про глибину наркозу є:

1) реакція на больові подразнення шкіри та внутрішніх органів, глоткові та гортанні рефлекси;

2) «очні симптоми» (величина зіниці, рогівковий та зіниці рефлекси);

3) глибина та характер дихання;

4) зміна тонусу кістякових м'язів;

5) ритм, наповнення, частота пульсу та коливання артеріального тиску.

Протягом ефірного наркозу виділяють 4 основні стадії:

1) стадія аналгезії (оглушення);

2) стадія збудження;

3) стадія хірургічного наркозу:

1-й рівень – поверхневий наркоз;

2-й рівень – виражений наркоз;

3-й рівень – глибокий наркоз;

4) стадія паралічу (агональна).

Стадія аналгезії.Початкова стадія наркозу, що характеризується поступовою втратою больової чутливості та свідомості. Тривалість цієї стадії 1 – 3 хв. Такий стан може бути використаний для проведення нетравматичних операцій (розкриття флегмон, абсцесів, видалення тампонів та дренажів, хвороблива зміна пов'язок).

Стадія збудження. Виявляється у вигляді рухового занепокоєння, мовного збудження, порушення ритму дихання, неусвідомлених спроб встати з операційного столу. Свідомість повністю втрачено. Усі види рефлекторної активності підвищені, і будь-яке роздратування посилює симптоми цієї стадії. Тонус скелетної мускулатури підвищено. Внаслідок збудження центрів симпатичної іннервації та посиленого викиду адреналіну наднирниками відзначаються: тахікардія, підйом АТ, гіперглікемія, розширення зіниць. Жодне хірургічне втручання на цій стадії не допускається.

Стадія хірургічного наркозу. У міру поглиблення симптоми збудження поступово слабшають, настає розлите гальмування, що захоплює кору та відділи ЦНС, що знаходяться нижче. Настання хірургічного наркозу визначається такими ознаками: дихання стає регулярним, глибоким; АТ нормалізується, пульс уріжається. Тонус м'язів знижений (піднята рука хворого вільно падає, голова без опору легко повертається, зберігаючи надане їй положення).

1-й рівень – поверхневий наркоз. Свідомість і відчуття болю втрачені, проте сильні больові подразнення продовжують викликати рухові і вегетативні реакції у відповідь. Дихання активне, спокійне за участю міжреберних м'язів та діафрагми. М'язовий тонус частково збережений, зіниці помірковано звужені, жваво реагують світ».

2-й рівень – виражений наркоз. Характеризується подальшим ослабленням рефлекторних відповідей операційну травму. Глотковий та гортанний рефлекси пригнічені. Дихання регулярне, глибоке. Достатня глибина дихання забезпечує необхідний рівень газообміну. ЧСС та АТ наближаються до вихідних цифр. Роговичний рефлекс ослаблений, зіниці звужені, реакція їх на світ млява. М'язовий тонус кінцівок значно знижений.

3-й рівень – глибокий наркоз.Характеризується найбільш вираженим і водночас гранично допустимим наркотичним гальмуванням життєво важливих функцій організму. Настає повне розслаблення м'язів передньої черевної стінки. Дихання стає більш поверхневим, частим. У зв'язку з прогресуючим міжреберним паралічем
м'язів воно набуває діафрагмального характеру. Зіниці не реагують на світ. Цей рівень наркозу потребує особливої ​​уваги, бо він межує з передозуванням. Застережливою ознакою є раптова зміна в ритмі амплітуди дихання, особливо якщо це поєднується зі зниженням артеріального тиску.

Стадія паралічу (агональна).У разі передозування ефіру дихання стає поверхневим, діяльність міжреберних м'язів поступово згасає, порушується узгодженість у дихальних рухах грудної клітки та діафрагми. Розвивається киснева недостатність із накопиченням СО 2 у крові. Кров темного кольору. Зіниці гранично розширені, світ не реагують. Артеріальний тиск прогресивно знижується, венозний наростає. Якщо в організм і далі надходитиме наркотична речовина, настане смерть від паралічу дихального та судинно-рухового центрів.

Завданням анестезіолога є швидке занурення хворого на хірургічний наркоз обраного рівня та утримання його на останньому без послаблення та подальшого поглиблення.

Виведення хворого на наркоз починається відразу ж припинення інгаляції загального анестетика. Тривалість цього періоду залежить від ступеня насичень тканин та ефіром, інтенсивності газообміну та швидкості кровотоку. До 92% ефіру, поглиненого організмом, виводиться легенями; інше виділяється шкірою, нирками та кишечником. Ефір досить міцно сорбується тканинами і повна елімінація його розтягується на кілька днів.

Наведені стадії наркозу найбільш характерні для ефіру, однак у тій чи іншій мірі вони виявляються при використанні інших інгаляційних анестетиків.

Загальна анестезія (наркоз) поділяється на просту (однокомпонентну) та комбіновану (багатокомпонентну).

При простому наркозівиключення свідомості, аналгезія та м'язова релаксація досягаються одним анестетиком. До переваг цього виду наркозу слід віднести відносну простоту. Недоліком слід вважати необхідність високої концентрації анестетика, що веде до посилення його негативних та побічних дій на органи та системи.

Проста загальна анестезіяпідрозділяється на інгаляційну та неінгаляційну.

ІНГАЛЯЦІЙНА АНЕСТЕЗІЯ- заснована на введенні загальних інгаляційних анестетиків у вигляді газонаркотичної суміші у дихальні шляхи хворого з подальшою дифузією їх з альвеол у кров та подальшому насиченні тканин з розвитком стану наркозу. Чим вище концентрація анестетика в дихальній суміші і більший хвилинний об'єм дихання, тим швидше досягається необхідна глибина наркозу за інших рівних умов. Основною перевагою інгаляційної анестезії є його керованість та можливість легко підтримувати потрібну концентрацію анестетика в крові. Відносним недоліком вважається потреба у спеціальній апаратурі (наркозні апарати).

При інгаляційному наркозі (мононаркозі) до організму пацієнта анестетики вводяться шляхом інгаляцій. В даний час у клінічній анестезіології використовуються шість основних інгаляційних анестетиків: закис азоту, галотан (фторотан), енфлюран (етран, ентран), ізофлюран (форан), севофлюран та десфлюран. Сучасні інгаляційні анестетики набагато менш токсичні, ніж їхні попередники, і водночас ефективніші й керовані. Крім того, використання сучасної наркозно-дихальної апаратури дозволяє значно скоротити їхню інтраопераційну витрату, особливо при застосуванні низькопоточного методу.

Галотан

Увикликає швидку індукцію, підтримання анестезії малими дозами, швидке відновлення. Перебіг анестезії передбачуваний, дозозалежне пригнічення серцево-судинної та дихальної систем. Ідеальний інгаляційний анестетик для індукції.

Недоліки:Аналгетичні властивості слабкі, немає післяопераційної аналгезії.

Показання:всі види анестезії, особливо у педіатрії. Інгаляційна індукція, особливо під час обструкції верхніх дихальних шляхів.

Для профілактики гіпоксії обов'язкове використання галотану і натомість кисню.

Енфлюран:був заміною галотану, зараз використовується нечасто.

Ізофлюран : Не має негативних властивостей галотану, але в шість разів дорожче за нього. Висока вартість компенсується під час використання у закритому контурі з низьким потоком.

Десфлюран : Замінив енфлюран, що вимагає спеціального випарника.

Севофлюран : Казково дорогий (1000 дол./л), але вартість компенсується при використанні в закритому контурі з низьким потоком. Можливе виникнення проблем з адсорберами СО2.

Ксенон . Газоподібний анестетик з сильною аналгезуючою та анестезуючою дією. Добре виражена міоплегія. Вихід із наркозу швидкий.

Застосування інгаляційних анестетиків у педіатрії.

У структурі загальних анестезій інгаляційні засоби у дітей використовують значно частіше, ніж у дорослих пацієнтів. Це пов'язано, перш за все, з широким застосуванням маскових анестезій у дітей, оскільки в дитячій анестезіології абсолютна більшість оперативних втручань (включаючи "найменші") та діагностичних досліджень проводиться в умовах загальної анестезії.

В ході інгаляційного наркозу анестетик вводиться в організм пацієнта за допомогою наркозного апарату, що складається із трьох основних блоків:

Блок формування газової сумішіабо система подачі газів забезпечує вихід певної газової суміші. У звичайних умовах газ для наркозних апаратів у стаціонарі надходить із центральної системи газопостачання, яка називається газовою розводкою. Магістралі системи проведено до операційної. У балонах, прикріплених до наркозного апарату, може зберігатися газ для постачання позаштатної ситуації. Стандартним є підведення кисню, повітря та закису азоту. Блок формування газової суміші обов'язково забезпечується редуктором для зниження тиску газу. У центральній розводці тиск, як правило, дорівнює 1.5 атм, у балоні – 150 атм. Для подачі рідкого анестетика є випарник.

Система вентиляції пацієнтавключає дихальний контур (про що нижче), абсорбер, респіратор та дозиметр. Дозиметри служать регулювання і вимірювання потоку газоподібних загальних анестетиків, які у дихальний контур, що є важливим при сучасних методах низкопоточной анестезії.

Система видалення відпрацьованих газівзбирає надлишкові гази з контуру пацієнта та пристрої формування газової суміші та виводить ці гази за межі лікарні. Таким чином, знижується вплив інгаляційних анестетиків на персонал, що працює в операційній.

Основною відмінністю наркозної апаратури є влаштування дихального контуру. Дихальний контур включає гофровані шланги, дихальні клапани, дихальний мішок, адсорбер, маску, ендотрахеальну або трахеостомічну трубку.

В даний час Міжнародна Комісія зі стандартизації (ISO) пропонує керуватися наступною класифікацією дихальних контурів.

-залежно від особливостей конструкціївони можуть бути реверсивними, нереверсивними, або належати до систем без газового резервуара; Реверсиним є контур, де газонаркотична суміш частково або повністю повертаються до системи для повторного вдихання. Реверсія може бути побудована на кшталт маятника (один шланг з адсорбером) або циркулярно (різні шланги).

-залежно від функціональних особливостейвони можуть бути розділені на відкриті, напіввідкриті, напівзакриті та закриті.

Відкритий та напіввідкритий контури відносяться до нереверсивних. Закритий та напівзакритий – до реверсивних.

Дихальний контур включає гофровані шланги, дихальні клапани, дихальний мішок, адсорбер, маску, ендотрахеальну або трахеостомічну трубку. Даний блок дозволяє здійснювати подачу в дихальні шляхи газоподібних і рідких летких анестетиків, кисню або повітря, видалення з дихальних шляхів суміші, що видихається.

Залежно від джерела надходження суміші, що вдихається, від того, куди спрямований вдихається газ, а також від схеми руху газонаркотичної суміші розрізняють кілька дихальних контурів: відкритий, напіввідкритий, закритий і напівзакритий. При ВІДКРИТОМ КОНТУРІвдих і видих здійснюються з атмосфери та в атмосферу. Під час вдиху потік повітря захоплює пари анестетика, які надходять у дихальні шляхи. В даний час цей метод застосовується вкрай рідко, хоча має переваги: ​​простота, мінімальний опір диханню, відсутність мертвого просторового ефекту. Недоліки: неможливість точного дозування загального інгаляційного анестетика та проведення ШВЛ, недостатня оксигенація, забруднення операційної пари анестетика. При напіввідкритому контурігазонаркотична суміш надходить у дихальні шляхи з балонів, проходячи через дозиметри та випарники, а видих здійснюється в атмосферу. Переваги: ​​точне дозування анестетика, можливість проведення ШВЛ. Недоліки: надмірна втрата тепла та вологи, відносно великий мертвий простір, неекономне застосування загальних інгаляційних анестетиків. При закритому контурівдих здійснюється з апарату і вся суміш, що видихається, повертається в апарат. При напівзакритому контурівдих здійснюється з апарату, а частина суміші, що видихається, викидається в атмосферу. Переваги: ​​економія анестетиків та кисню, незначні втрати тепла та вологи, невеликий опір диханню, менша забрудненість атмосфери операційної. Недоліки: можливість передозування анестетика та гіперкапнії, необхідність контролю вдихуваної та видихуваної концентрації анестетиків, моніторинг газів суміші, що вдихається та видихається, проблема дезінфекції наркозного апарату, необхідність використання адсорбера – пристрої для поглинання надлишку вуглекислого газу. Як хімічний поглинач вуглекислого газу використовується натронне вапно

У процесі поглинання та розподілу в організмі інгаляційних анестетиків виділяють дві фази – легеневу та циркуляторну.

У легеневій фазі створюють необхідну концентрацію анестетиків в альвеолах за рахунок збільшення його об'ємного вмісту у суміші, що вдихається. У циркуляторній фазі відбувається дифузія анестетика в кров та перенесення його до тканин. На початку анестезії найкраще анестетик поглинається тканинами з добрим кровопостачанням (мозок, серце, печінка, нирки, м'язи). Жирова тканина анестетик накопичує дуже повільно. Відмінність коефіцієнта розчинності в тканинах призводить до того, що в процесі анестезії відбувається перерозподіл анестетика, він вимивається з багатооваскулярних тканин і накопичується в жировій клітковині. Тому анестетик спочатку вводять у великих дозах до тих пір, поки не настане насичення депо всього організму, після чого подачу його знижують до мінімуму.

Швидкість введення наркоз залежить від розчинності анестетика у крові, а сила наркотичного ефекту – від розчинності їх у жирах.

Інгаляційний наркоз можна проводити простою маскою, апаратно-масковим, ендотрахеальним та трахеостомічними способами.

Маскова загальна анестезія відкритим способом за допомогою простих масок(Есмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) застосовується рідко, незважаючи на простоту, оскільки при ній неможливі точне дозування анестетика, застосування газоподібних засобів, важко попередити розвиток гіпоксемії, гіперкапнії та ускладнень у зв'язку з аспірацією слини, слизу, блювотних мас у дихальні шляхи. Крім цього, різко забруднюється операційна загальними інгаляційними анестетиками з усіма наслідками, що з цього випливають (неадекватність анестезіологічної та хірургічної бригад, пошкодження генофонду медперсоналу).

Апаратний спосіб маскової загальної анестезіїдозволяє дозувати інгаляційний анестетик, застосовувати кисень, газоподібні загальні інгаляційні анестетики, хімічний поглинач вуглекислоти, використовувати різні дихальні контури, зменшувати волого- та тепловіддачу, проводити допоміжну та штучну вентиляцію легень. Однак при цьому способі необхідно постійно забезпечувати прохідність дихальних шляхів та герметичність маски ротоносової; важко попередити аспірацію шлункового вмісту у дихальні шляхи. Маскова загальна анестезія показана при малотравматичних операціях, що не потребують релаксації м'язів та проведення ШВЛ, при анатомо-топографічних аномаліях ротової порожнини та дихальних шляхів, що ускладнюють інтубацію трахеї, при необхідності виконання операцій або маніпуляцій у примітивних умовах.

Ендотрахеальний спосіб загальної анестезіїв даний час є основним у більшості розділів хірургії. Це пов'язано з наступними його перевагами: 1) Забезпеченням вільної прохідності дихальних шляхів незалежно від операційного положення хворого, можливістю систематичної аспірації слизового бронхів, що відокремлюється, і патологічного секрету з дихальних шляхів, надійною ізоляцією шлунково-кишкового тракту хворого від дихальних операції аспірації, з розвитком тяжких ушкоджень дихальних шляхів, агресивним шлунковим вмістом (синдром Мендельсона); 2) Оптимальними умовами для проведення ШВЛ, зменшенням мертвого простору, що забезпечує при стабільній гемодинаміці адекватний газообмін, транспорт кисню та його утилізацію органами та тканинами хворого; 3) Застосуванням м'язових релаксантів, що дозволяють оперувати хворого в умовах повного знерухомлення та поверхневої анестезії, що у більшості випадків виключає токсичний ефект анестетиків. До недоліків ендотрахеального способу можна віднести відносну його складність.

Цей метод показаний у всіх складних ситуаціях. Абсолютних протипоказань до ендотрахеального наркозу немає. Відносні: захворювання глотки, гортані, трахеї (гострі запальні; онкологічні).

В останні роки запропоновано та впроваджено в клінічну практику спеціальну ларингеальну маску, що дозволяє уникнути ендотрахеальної інтубації, а, отже, і ускладнень, пов'язаних із травматизацією дихальних шляхів. Маска є модифікацією ендотрахеальної трубки з манжетою на дистальному кінці. При роздмухуванні останньої відбувається обтурація ротоглотки та входу в стравохід, ізолюється вхід у трахею.

Після закінчення операції та відновлення адекватного самостійного дихання та м'язового тонусу слід санувати бронхіальне дерево (виконати аспірацію слизу з трахеобронхіального дерева) та хворого екстубувати (витягти трубку з трахеї). Перед екстубацією манжету ендотрахеальної трубки слід випорожнити. У випадках великої травматичної операції та у ослаблених хворих можливе проведення продовженої ШВЛ у палаті відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Як різновид ендотрахеальної анестезії проводиться ендобронхіальна анестезія.

Окрім попередніх питань, які вирішує ендотрахеальна анестезія, ендобронхіальна дозволяє:

1) створити оптимальні умови при операціях, пов'язаних із порушенням герметичності легень;

2) захист здорової легені від патологічного вмісту хворого;

3) аспірацію з однієї легені при функціонуванні іншої;

4) повне або часткове вимкнення, при потребі, легкої з вентиляції.

Залежно від техніки проведення та існуючих ендотрахеальних трубок – ендобронхіальна анестезія може бути з роздільною інтубацією головних бронхів, або з ендобронхіальною інтубацією тільки здорової легені – однолегкова анестезія. Ендотрахеальні трубки Карленса (двопросвітні) використовуються для роздільної інтубації головних бронхів.

Трахеостомічний спосіб загальної анестезіїв сучасній анестезіології використовується рідко і тільки за суворими показаннями: при операціях в області шиї, щелепно-лицьової хірургії, у разі наявності або загрози гострих порушень дихання при неможливості інтубації трахеї. Переваги трахеостомічного способу полягають у невеликому мертвому просторі, можливості проведення адекватної санації трахеобронхіального дерева та забезпечення прохідності дихальних шляхів. Недолік у дуже великій складності та травматичність даного способу.

НЕІНГАЛЯЦІЙНА АНЕСТЕЗІЯ– при цьому виді анестетики спричиняють наркоз, потрапляючи в організм будь-яким можливим шляхом, крім інгаляції через дихальні шляхи. Неінгаляційні анестетики можна вводити парентерально (внутрішньовенно, внутрішньом'язово), орально та ректально. Перевага неінгаляційної анестезії в її простоті (немає необхідності в наркозній апаратурі), в вступному наркозі, що швидко настає. Недолік – мала керованість.

Найбільш поширеним видом неінгаляційної анестезії є внутрішньовенна загальна анестезія, яка досягається шляхом введення загального анестетика у венозне русло, звідки відбувається проникнення його в ЦНС та розподіл за органами та тканинами. Кожен лікар повинен досконало володіти технікою пункції або катетеризації венозного русла. Переваги внутрішньовенної загальної анестезії: простота, швидке досягнення хірургічної стадії наркозу, відсутність забрудненості парами операційної анестетика.

Внутрішньом'язову загальну анестезіюхарактеризує простота, доступність, легкість виконання. Обов'язковою вимогою до засобів для внутрішньом'язової анестезії є відсутність їх дратівливого впливу на тканини, пов'язаного з різко кислою або лужною реакцією розчинів. Допустимо внутрішньом'язове введення кетаміну, барбітуратів (в концентрації 1-2,5%-ного розчинів), натрію оксибутирату. При внутрішньом'язовому введенні анестетиків хірургічна стадія наркозу розвивається повільно (протягом 15-30 хв).

Пероральнийі ректальнийМетоди загальної анестезії в сучасній анестезіології використовуються вкрай рідко через складність дозування, неможливість врахування індивідуальних умов всмоктування препаратів слизовою оболонкою шлунка та прямої кишки, виникнення диспепсичних явищ, нудоти та блювання.

ЗАГАЛЬНІ НЕІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ – ГЕКСЕНАЛ, ТІОПЕНТАЛ-НАТРІЮ, КЕТАМІН (кеталар, каліпс, велонаркон), ПРОПОФОЛ (диприван), ЦЕМІДАТ.

Барбітурати короткої дії - похідні барбітурової кислоти ( гексенал, тіопентал-натрію) є сухою пористою масою. Обидва препарати легко утворюють нестійкі водні розчини з різко лужною реакцією (pH більше 10), які мають бути використані протягом 1 години з моменту приготування. Застосовуються 1-2,5% розчини у початковій дозі 5-10 мг/кг. Барбітуровий наркоз настає через 30-60 с з моменту внутрішньовенного введення без збудження і триває 10-20 хв. Похідні барбітурової кислоти є сильними гіпнотиками, але слабкими анальгетиками, мають невелику широту терапевтичної дії, пригнічують дихальний центр і знижують скорочувальну здатність міокарда, стимулюють парасимпатичну нервову систему. Барбітурати застосовуються для вступної та короткочасної анестезії, можуть вводитися внутрішньовенно та внутрішньом'язово. Вища разова та добова доза – 1 грам. Наявність сірки у молекулі тіопенталу-натріюробить його на 30% активнішим за гексенал, хоча й зумовлює більшу його спазмогеність і більш потужну ваготонічну дію (кашель, салівація, брадикардія, ларинго- та бронхіолоспазм). Під впливом холіноблокаторів зазначені симптоми пом'якшуються.

Кетамін– анестетик короткої дії, що має потужну аналгетичну властивість. Викликає дисоціативну анестезію, оскільки, пригнічуючи одні структури мозку (кору мозку), збуджує інші (лімбічні структури мозку). Має велику широту терапевтичної дії. Внутрішньовенне введення в дозі 2-3 мг/кг маси тіла викликає хірургічну стадію наркозу через 30 сек, тривалість дії 5-15 хв. Внутрішньом'язово вводиться із розрахунку 8-10 мг/кг, перорально – 10-14 мг/кг. У дозах, що застосовуються, не пригнічує скоротливу здатність міокарда і не викликає гіпотензію. Застосовується для вступної анестезії, у малій хірургії, є препаратом вибору у тяжкохворих у стані шоку, гіпотензії, кровотечі, при транспортуванні. Кетамін підвищує внутрішньоочний та внутрішньочерепний тиск, артеріальний тиск (протипоказаний хворим з черепно-мозковою травмою та артеріальною гіпертензією).

Етомідат- анестетик короткої дії, відрізняється надмірно великою широтою терапевтичної дії. Застосовується внутрішньовенно у дозі 0,3 мг/кг, тривалість хірургічної стадії наркозу при цьому 8-10 хв, яка настає через 60 сек. Сильний гіпнотик, дуже слабкий анальгетик. Має мінімальний вплив на кровообіг та дихання, не порушує функцію печінки та нирок. На початку дії этомидата дуже часто розвивається м'язова гіперактивність, що пов'язане із розгальмовуванням підкіркових структур.

Пропофол– анестетик короткої дії, застосовується для вступної анестезії та підтримки анестезії за допомогою постійної інфузії. Має слабку аналгетичну дію. Для вступної анестезії пропофол вводиться внутрішньовенно в дозі 2-2,5 мг/кг, хірургічна стадія наркозу при цьому настає через 30 с і триває 5-10 хв. Для підтримки адекватної анестезії встановлюється швидкість постійної інфузії пропофолу в межах 4-12 мг/кг/годину. Пригнічує скорочувальну здатність міокарда, легко проникає через плацентарний бар'єр та спричиняє неонатальну депресію. Використовується лише внутрішньовенно.

Історичний інтерес представляють предіон (віадрил), натрію оксибутират (ГОМК), пропанідид (сомбревін), алтезин, які нині не застосовуються.

КОМБІНОВАНИЙ НАРКОЗ- широке поняття, що передбачає послідовне або одночасне використання різних анестетиків, а також поєднання їх з іншими препаратами: анальгетиками, транквілізаторами, міорелаксантами, які забезпечують або посилюють окремі компоненти анестезії. У прагненні комбінувати різні анестетики закладена ідея отримати від кожного препарату лише той ефект, який найкраще забезпечується цією речовиною, посилювати слабкі ефекти одного анестетика за рахунок іншого при одночасному зниженні концентрації або дози анестетиків, що застосовуються.

Розрізняють:

КОМБІНОВАНИЙ ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

КОМБІНОВАНИЙ НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

КОМБІНОВАНИЙ ІНГАЛЯЦІЙНИЙ + НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

Бажаєте дізнатися, які препарати використовують для наркозу у медичних клініках? Представляємо Вашій увазі огляд анестезіологічних засобів, що часто застосовуються.

Як діють міорелаксанти

Це лікарські препарати для наркозу, що дають змогу зменшити рухову активність пацієнта, аж до повного знерухомлення. Склад блокує Н-холінорецептори в синапсах, внаслідок чого м'язи перестають сприймати нервові імпульси та скорочуватися. З'являється можливість скоротити дозу анестезуючих засобів, які забезпечують загальний наркоз – сучасні препарати на основі міорелаксантів широко застосовують у хірургії.

Втручається у роботу серцево-судинної та дихальної систем, використовуючи при цьому потенційно смертельно небезпечні препарати. Тому дуже важливо підібрати грамотного спеціаліста та хорошу клініку.

Показанням до застосування міорелаксантів є блокада захисної реакції на холод, усунення судомного синдрому, необхідність м'язового розслаблення пацієнта під час проведення діагностичних маніпуляцій. Отримати докладнішу інформацію Ви зможете у розділі з описом засобів на основі міорелаксантів.

Інгаляційні засоби

Цей спосіб анестезії заснований на вдиханні летких або газоподібних анестетиків. Інгаляційний наркоз, препарати для застосування якого підбирає лікар-анестезіолог, сприяє досягненню наступних ефектів:

• Розслаблення скелетних м'язів
• Втрата больової чутливості
• Тимчасова втрата свідомості
• Втрата рефлексів

Нема людей, які погано переносять анестезію (наркоз). Є лише поганий наркоз, відсутність належного контролю або слабко підготовлений анестезіолог.

Перейшовши до розділу з описом інгаляційних засобів, Ви отримаєте докладну інформацію про те, яким буває інгаляційний загальний наркоз: які препарати вводять, як довго діють, які побічні ефекти можуть викликати.

Внутрішньовенні засоби

Внутрішньовенна анестезія відрізняється швидкою дією, одна доза ліків вводить пацієнта в несвідомий стан приблизно на 20 хвилин. Залежно від стану хворого лікар призначає склади, якими виконується загальний наркоз – назву препаратів, що використовуються для цієї мети, Ви знайдете на нашому сайті. Як внутрішньовенна анестезія найчастіше застосовуються барбітурати та їх похідні. Це може бути пропанідид, віадрил, кетамін, оксибутират натрію.

Препарати для наркозу підлягають суворій звітності: наркотики, седативні (седуксен та інші препарати цієї групи), ГОМК, дроперидол, кетамін та деякі інші зберігаються у сейфі, у спеціальній кімнаті з ґратами на вікнах, сталевими дверима та пультом охорони в поліції. Ведеться журнал обліку витрати наркотиків, у ньому вказується вся інформація: кому зроблено, хто робив, скільки, № історії хвороби, два підписи лікаря та м/с. Ампули щодня здаються і потім знищуються комісією!

Допоможуть швидше пройти реабілітаційний період після загального наркозу препарати, що відновлюють активність ЦНС та опорно-рухового апарату. У відповідному розділі нашого сайту Ви зможете ознайомитись з описом та принципом дії даних складів.

Я створив цей проект, щоб простою мовою розповісти Вам про наркоз та анестезію. Якщо Ви отримали відповідь на запитання та сайт був корисним Вам, я буду радий підтримці, вона допоможе далі розвивати проект та компенсувати витрати на його обслуговування.

Запитання по темі

Катерина 05.06.2019 14:29

Добридень! Потрібно видалити поліпи у матці. Тягну вже 3 роки через дикий страх наркозу. Геніколог люто вже, змусила мене записатися на операцію. Підкажіть, скільки триває наркоз при гістеро? Чи роблять при гістеро інтубацію? Від страху в мене вже почалися панічні атаки. Як себе заспокоїти не знаю. (((

Катерина 17.04.2019 22:21

Здрастуйте, розкажіть будь ласка, ЧОМУ, ВІД КОГО або ВІД ЧОГО це сталося - Постіньєкційний флеботромбоз кубітальної вени зліва. До цього діагнозу вена була здорова, але після анестезії (загального наркозу) утворилося вище написане.

Олеся 27.09.2018 21:14

Доброго дня! Підкажіть, будь ласка, який препарат вводять? при гістероскопії та РДВ та наскільки це небезпечно? Дуже боюся не прокинутися

Ярослава 11.09.2018 09:00

Добрий день. Скажіть, дозування препарату вважається від ваги пацієнта? І ще питання. А як здійснюється вихід із наркозу? теж якимись препаратами?

Галина 11.04.2018 11:42

Здрастуйте, підкажіть будь-ласка на який із препаратів, що використовуються при наркозі, можливий бронхоспазм. Те, що сталося у мене. Наркоз застосовувався начинки. Питання для мене дуже важливе. Дякую.

Олексій 31.03.2018 01:39

А чому у вас тут пропофол у переліку інгаляційних засобів? Це біла емульсія для внутрішньовенного введення!

НАРКОЗ- це стан, що характеризується оборотним загальним пригніченням ЦНС, що проявляється втратою свідомості, пригніченням чутливості (насамперед больової), рефлекторних реакцій, м'язового тонусу за збереження життєво важливих функцій (дихання, кровообіг, метаболізм).
МЕХАНІЗМИ ДІЇ засобів для наркозу пов'язані з тим, що вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу порушення ЦНС. Відбувається порушення передачі аферентних імпульсів, зміна кірково-підкіркових взаємин. Виникаюча функціональна дезінтеграція ЦНС, що з порушенням синаптичної передачі, зумовлює розвиток наркозу.
Послідовність дії засобів для наркозу на ЦНСнаступна:
- кора головного мозку (свідомість);
- спинний мозок (скелетні м'язи);
- Довгастий мозок (життєво важливі центри - дихання, кровообіг).
Синаптичні утворення різних рівнів ЦНС і різної морфофункціональної організації мають неоднакову чутливість до засобів для наркозу. Наприклад, синапси ретикулярної формації стовбура головного мозку, що активує, особливо високочутливі до засобів для наркозу, тоді як синапси центрів довгастого мозку найбільш стійкі до них. Відмінністю чутливості синапсів різних рівнів ЦНС пояснюється наявність певних стадій у дії загальних анестетиків.
ВИДІЛЯЮТЬ ВИЗНАЧЕНІ СТАДІЇ НАРКОЗУякі спостерігаються при використанні більшості засобів для наркозу.
1-ша стадія аналгезії, оглушення, рауш-наркоз. Аналгезія - втрата больової чутливості. Від грец. "an" - заперечення, algos - біль. Стадія аналгезії починається з початку інгаляції (якщо такий шлях введення) препарату і триває до втрати хворим свідомості. Таким чином, у цю стадію свідомість збережена. Чутливість знижена, рефлекси та тонус м'язів збережені. У цю стадію можливі лише поверхневі операції: розтин панариція, абсцесу, екстракція зуба, деякі акушерські операції (втручання).
Друга стадія - стадія збудження(Делірія). Починається зі втрати свідомості до стану хірургічного знеболювання. У цю стадію можуть спостерігатись збудження, крик, підвищена м'язова активність, затримка дихання, тахіпное, гіпервентиляція. Свідомість відсутня, рефлекси і тонус все посилені, (спостерігається зняття гальмівної функції кори мозку).
Небажані ефекти цієї стадії (моторне збудження, підвищення тонусу скелетної мускулатури, блювання) можуть бути зведені до мінімуму шляхом правильної премедикації.
3-я стадія – стадія хірургічного наркозу.

Виділяють 4 рівні цієї стадії: 1-ий - поверхневий; Другий - легкий; третій - глибокий; Четвертий - надглибокий хірургічний наркоз. У міру збільшення дози препарату наркоз дедалі більше поглиблюється. Наркоз під час великих оперативних втручань ведуть на 2-3 рівнях 3-ї стадії. Ця стадія характеризується поступовою втратою рефлексів, ритмічним диханням та релаксацією кістякових м'язів. Рефлекси втрачені. Майже втрата рефлексу з віком і розвиток ритмічного дихання свідчить про початок хірургічного наркозу.

Четверта стадія - це стадія паралічу або агональна стадія. Вона характеризується вираженим пригніченням центрів довгастого мозку. Поступово розвивається повний параліч дихальної мускулатури та діафрагми, дихання зупиняється, що супроводжується вазомоторним колапсом, – серцебиття припиняються.
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАРКОЗУ
З погляду практичного використання кошти для наркозу поділяються на 2 великі групи:
1) засоби для інгаляційного (через легені) наркозу;
2) кошти для неінгаляційного наркозу.
В свою чергу , інгаляційні засобидля наркозу поділяються на:
- інгаляційні леткі рідини,сюди відносять ефір для наркозу, фторотан, енфлуран, ізофлуран
- газоподібні засоби для наркозу- Закис азоту, циклопропан.
До засобів для неінгаляційного наркозу відносяться:тіопентал-натрій, натрію оксибутират, кетамін, пропанідид, диприван.
Розберемо один із основних засобів із групи інгаляційних рідин - ефір для наркозу(Aether pro narcosi - флакон по 100 мл та 150 мл).
Перший інгаляційний загальний анестетик - закис азоту - відкритий Priestley в 1776 році, який точно описав викликані ним ефекти. В 1846 Morton довів можливість застосування закису азоту для загальної анестезії і продемонстрував операцію під наркозом (США). У 1847 році Н. І. Пирогов широко використовував ефірний наркоз у хірургічній практиці. За хімічною будовою це діетиловий ефір. Він є безбарвною летючою рідиною з різким запахом і точкою кипіння при t = 35 градусів. Ефір для наркозу має виражену активність, достатню широту терапевтичного впливу, відносно низьку токсичність. Це один із найбезпечніших засобів для наркозу. Є відмінним загальним анестетиком із великою широтою дії.
Переваги препарату як загального анестетика:
1) Ефір для наркозу має виражену активність, будучи досить сильним засобом для наркозу. З використанням ефіру чітко виражені стадії наркозу. Стадія аналгезіїхарактеризується пригніченням больової чутливості, що пов'язано з пригніченням міжнейронної передачі збудження в аферентних шляхах та зниженням функціональної активності нейронів кори головного мозку; свідомість збережено, порушено орієнтацію. Як відмінний загальний анестетик, дозволяє проводити деякі хірургічні маніпуляції навіть при використанні концентрацій, що не дають повного хірургічного наркозу (вивих, вправлення, пологи і т. д.).
2) Ефір для наркозу забезпечує глибоке знеболювання. Викликає хірургічний наркоз без премедикації.
3) Ефір для наркозу викликає у стадії хірургічногонаркозу хорошу міорелаксацію, що полегшує проведення операції. Міорелаксація пов'язана не тільки з впливом ефіру на центральні механізми регуляції м'язового тонусу, але і з деякою пригнічує його дією на нервово-м'язову структуру. Викликаючи кураризуючий ефект щодо скелетної мускулатури, він забезпечує достатню релаксацію м'язів.
4) Маючи достатню активність, ефір, водночас, має велику широту дії. З цього випливає, що ефір відносно безпечний для наркозу навіть за умови використання його недосвідченими фахівцями.
5) Під впливом ефіру не змінюється АТ на рівнях 1 та 2 стадії хірургічного наркозу та не сенсибілізується міокард до адреналіну, а тому препарат не провокує порушень ритму серцевої діяльності.
6) Незначно, порівняно з іншими загальними анестетиками, гнітить подих.
7) Ефір позбавлений вираженої гепато-і нефротоксичності.
8) Ефір не потребує використання складної апаратури (масковий наркоз).
9) Економічно ефір є дешевим засобом наркозу.
Недоліки ЕФІРУ ЯК ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ
1) Для ефірного наркозу характерна тривала стадія збудження (до 20-30 хвилин). Наркоз під його вплив настає повільно та іноді супроводжується сильним збудженням та підвищеною руховою активністю.
2) Неприємне входження, а саме ядуха, запах дратівливий підвищують салівацію та секрецію слизової оболонки бронхів, що супроводжується кашлем та ларингоспазмом, блюванням. Можливо навіть рефлекторна зупинка дихання, а можливість сенсибілізації барорецепторів при наркозі ефіром іноді призводить до рефлекторної зупинки серця.
3) Після операцій під ефірним наркозом можуть розвиватися ателектази, пневмонії (роздратування, охолодження легень, розчинення сурфактанту).
4) Активуючи центральні ланки симпатоадреналової системи та звільняючи адреналін, збільшує частоту серцевих скорочень (тахікардія).
5) рефлекторно стимулюється n. vagus, що, окрім зупинки серця, може знизити рухову активність шлунково-кишкового тракту.
6) Повільний вихід (пробудження) з наркозу. У осіб, які страждають на алкоголізм, спостерігається толерантність до ефіру, внаслідок чого наркоз може бути утруднений.
7) Препарат нестабільний на світлі, тому зберігають у темному склі; вибухонебезпечний.
ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ:
1) мононаркоз при операціях на органах черевної порожнини;
2) змішаний наркоз (наркоз сумішшю: ефір плюс фторотан);
3) комбінований наркоз (вступний наркоз плюс ефір, плюс міорелаксанти плюс анальгетики).
ФТОРОТАН(Phthorothanum) у склянках оранжевого кольору по 50 мл.
ГІДНОСТІ:
1) висока активність як загального анестетика (у 3-4 рази більше за ефір) забезпечує досягнення хірургічної стадії наркозу;
2) наркоз настає швидко (3-5 хвилин), з короткою стадією збудження, яка слабко виражена;
3) наркоз легкокерований;
4) пробудження хворого через 5-10 хвилин;
5) суттєва широта дії фторотану;
6) задовільна міорелаксація;
7) не дратує слизових;
8) пригнічує функцію слинних, бронхіальних, шлункових залоз; розслабляють тонус бронхів.
Недоліки:стимулює n. vagus, викликає брадикардію (треба атропін). Потрібна спеціальна апаратура. ПЕКЛО знижує (пригнічує судинно-руховий центр і симпатичні ганглії. Підвищує кровоточивість, а також прямо міотропно діє на судини. Викликає серцеві аритмії, так як сенсибілізує міокард до адреналіну (не можна вводити норадреналін, адреналін, ефедрин, е.). -адреноміметик).У післяопераційному періоді викликає озноб.
ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ:
1) мононаркоз при операціях на органах грудної та бронхіальної порожнин;
2) комбінований наркоз;
3) змішаний наркоз.
ГАЗООБРАЗНІ ЗАСОБИ
Належать закис азоту, циклопропан.
АЗОТА ЗАКИС(звеселяючий газ) - практично нетоксичний засіб, не має дратівливих властивостей. Не має негативного впливу на паренхіматозні органи. Побічних ефектів практично немає.
Недолік, один - низька активність.Викликає наркоз, хірургічну стадію, лише в концентраціях 94-95 відсотків у повітрі, що вдихається. Використовувати такі концентрації неможливо (розвивається гіпоксія). У практичній анестезіології тому застосовують суміш 80 відсотків закису азоту та 20 відсотків кисню. Необхідної глибини наркозу немає, немає достатньої міорелаксації. Досягається лише початковий рівень стадії хірургічного наркозу. Тому закис азоту поєднують з іншими препаратами, наприклад фторотаном, отримуючи тим самим азеотропну суміш (нероздільно кипляча суміш), а також з міорелаксантами. Відзначається швидке пробудження.
ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ:
1) чистий газ закису азоту призначається для рауш-наркозу, тобто для знеболювання на етапах транспортування (перелом стегна, інфаркт міокарда, розтин гнійників);
2) а у комбінації з фторотаном, як основний наркоз при різних великих операціях, при додаванні міорелаксантів для комбінованого наркозу (закис азоту плюс фторотан плюс міорелаксант);
3) знеболювання пологів;
4) вступний наркоз.
ЦИКЛОПРОПАН -безбарвний газ із солодким запахом та смаком, хімічно – це триметилен. Вища, ніж у закису азоту активність, глибокий наркоз (20-25 відсотків у повітрі, що вдихається). Швидке входження (3-5 хвилин) без стадії збудження. Не впливає на функції печінки та нирок, викликає виражену міорелаксацію. Використовують при великих хірургічних втручаннях на грудній та черевній порожнинах. Можна використовувати при штучному диханні. При кесаревому розрізі.

Застосовуєтьсядля вступного наркозу, комбінованого, а також для знеболювання при короткочасних втручаннях . Основний недолік- кардіотропна дія, що веде до аритмії (брадикарддія, шлуночкова екстрапітели), підвищення сенсибілізації до адреналіну міокарда (потрібний анаприлін). Приводить до підйому АТ, сприяє ацидозу та гіперглікемії.
ЗАСОБИ ДЛЯ НЕІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ
Ці засоби зазвичай використовують парентерально, рідко – ентерально. Найчастіше – це внутрішньовенний шлях введення.
За тривалістю дії препарати для внутрішньовенного наркозу класифікують:
1) препарати короткочасної дії (тривалість наркозу до 15 хвилин) – пропанідид (сомбревін), кетамін (кеталар, каліпсол), пропофол (диприван);
2) середньої тривалості дії (тривалість дії – 20-50 хвилин) – тіопентал-натрій, предіон (віадрил);
3) тривалої дії (тривалість дії – 60 хвилин і більше) – натрію оксибутират.
1. ПРОПАНІДИД(епонтол, сомбревін:в амп. по 10 мл - 5% розчин) дуже швидке настання наркозу (через 30-40 секунд) без стадії збудження. Стадія хірургічного наркозу при одноразовому введенні препарату у вену триває приблизно 3 хвилини, через 2-3 хвилини відновлюється свідомість. Короткочасність дії препарату пояснюється його гідролізом холінестеразою плазми. Якщо вводити внутрішньовенно краплинно, можна суттєво збільшити час хірургічного наркозу.
Побічних ефектівмало, найчастіше це алергічні реакції. Є помірна подразнююча дія, що зазвичай проявляється гіперемією та болем по ходу вени. Може виникати гіпервентиляція, невелика тахікардія, трохи знижений артеріальний тиск, м'язові посмикування. Використовують для вступного наркозу та проведення короткочасних операцій. Зручний в амбулаторній практиці, в стоматології (екстракція зуба, гострий пульпіт, особливо якщо кількох зубів - капати внутрішньовенно), для взяття біопсії, вправлення вивихів, репозиція уламків, зняття швів, катетеризації, бронхоскопії тощо).
2. КЕТАМІН(Ketaminum, флакони по - 10 мл, 20 мл (синоніми: кеталар, каліпсол) - розчини використовують для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Кетамін викликає лише загальне знеболювання та легкий снодійний ефект з частковою втратою свідомості (стан типу нейролептаналгезії). Дуже важливо, що хірургічний наркоз під дією кетаміну не розвивається.Цей стан отримав назву "дисоціативна анестезія".Мається на увазі, що такі речовини, як кетамін, пригнічують одні утворення ЦНС і не впливають на інші, тобто дисоціація в їх дії.
Переваги:
1) велика широта терапевтичної дії;
2) швидке входження;
3) гарне знеболювання.
При внутрішньовенному введенні ефект викликається через 30-60 секунд і триває 5-10 хвилин, а при внутрішньом'язовому - через 2-6 хвилин і триває 15-30 хвилин.
Міорелаксації немає, можуть спостерігатися мимовільні рухи кінцівок. Глотковий, гортанний, кашльовий рефлекс збережені. АТ підвищується, пульс частішає. Може бути гіперсалівація, ларингоспазм.
У післяопераційному періоді нерідкі яскраві, але неприємні сновидіння, психомоторні реакції, галюцинації (треба внутрішньовенно ввести сибазон).
Застосовують для:
1) введення в наркоз (вступний);
2) для проведення короткочасних хворобливих маніпуляцій (обробка опікових поверхонь, катетеризація серця та бронхоскопія), вилучення сторонніх тіл у стоматології (пульпіт, розтин флегмон тощо);
3) знеболювання при масовому надходженні (в/м);
4) комбінований (фторотан плюс міорелаксанти), при проведенні кесаревого розтину.
Підвищує внутрішньоочний тиск, внутрішньочерепний тиск.
ДИПРИВАН(Diprivanum); міжнародна назва - propofol. Водна ізотонічна емульсія білого кольору для внутрішньовенного введення, 0, 01 в 1 мл. Засіб ультракороткої дії.
Фармакологічні ефекти: це засіб для наркозу ультракороткої дії зі швидким настанням ефекту (30 сек.) та швидким виходом з наркозу.
Показання:засіб для вступного наркозу, а й підтримки (4-12 мг/кг/час). Потрібно комбінувати з аналгетиками (низька аналгетична активність).
Побічні ефекти:
1) гіпотензія;
2) тимчасове апноє;
3) при виході з наркозу – нудота, блювання, головний біль, зміна кольору сечі, бронхоспазм;
4) тромбоз, флебіт.
Протипоказання: непереносимість, епілепсія (обережно!), порушення серцево-судинної системи, нирок, печінки. Не можна ні з чим змішувати, окрім декстрази та лідокаїну.
3. ТІОПЕНТАЛ-НАТРІЙ- снодійний та наркотичний ефекти. При внутрішньовенному введенні викликає наркоз приблизно через 1 хвилину без стадії збудження. Тривалість дії – 20-30 хвилин – швидко руйнується в печінці. Накопичується у великих кількостях у жировій тканині, недостатня міорелаксація.
Так як внутрішньовенний шлях введення, мало можливості вплинути на характер впливу після введення, тобто такий наркоз погано керуємо. У препарату мала широта терапевтичної дії, пригнічує дихання (барбітурат), слабкий аналгетик, слабка міорелаксація. Недоліки: посмикування м'язів, ларингоспазм, збудження n. vagus, підвищення секреції залоз.
Тіопентал-натрій слід вводити дуже повільно, оскільки може наступити різке пригнічення дихального та судинно-рухового центрів, а також серця (апне, колапс).
Використовують для: 1) вступного наркозу та 2) короткочасних оперативних втручаннях (як самостійний засіб). Премедикація атропіном потрібна. Бемегрід – антагоніст тіопенталу.
4. ПРЕДІОН або ВІАДРІЛ- стероїд, але гормональних властивостей не має. Використовують для вступного наркозу, оскільки активність його невелика. Наркоз через 5-15 хвилин без стадії збудження. Тривалість – 20-30 хвилин. Хороша міорелаксація. Нетоксичний. Основний побічний ефект предіону – дратівлива дія (ураження ендотелію судин, тромбоз, тромбофлебіт).
5. НАТРІЮ ОКСИБУТИРАТ- (В ампулах по 10 мл 20% розчину) синтетичний аналог природного метаболіту ЦНС. ГАМК - природний гальмівний медіатор, а ГОМК, т. е. оксибутират натрію - його аналог (замість аімногрупи є гідроксильна група). Чинить седативну, снодійну, антигіпоксичну дію і викликає наркоз. Хірургічна стадія наркозу настає через 30-40 хвилин після внутрішньовенного введення. Тому добре використовується як ректальних свічок. При поєднанні з іншими засобами для наркозу та аналгетиками (слабка аналгезуюча активність) підвищує їх активність. Викликає виражену релаксацію м'язів. Активність його недостатня, тому вводять у високих дозах (2, 0-4, 0). Стадія хірургічного наркозу настає за 30-40 хвилин. Тривалість наркозу 1,5-3 години. Можна використовувати ентерально (перорально та ректально). Використовують для вступного та комбінованого наркозу, для знеболювання пологів, при гіпоксичному набряку мозку, як протишоковий засіб.

ГЛАВА 5 ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ (ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ)

ГЛАВА 5 ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ (ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ)

Речовини цієї групи викликають хірургічний наркоз. Цей стан характеризується оборотним пригніченням ЦНС, яке проявляється вимкненням свідомості, пригніченням чутливості (насамперед больовий) та рефлекторних реакцій, зниженням тонусу скелетних м'язів. Таке визначення, прийняте в анестезіології, включає лише зовнішні ознаки наркозу, який розглядається стосовно цілісного організму.

Усі основні прояви дії засобів для наркозу пов'язані з тим, що вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу порушення ЦНС. У цьому порушується передача аферентних імпульсів, змінюються корковоподкорковые взаємовідносини, функція проміжного мозку, середнього мозку, спинного мозку тощо. Виникаюча функціональна дезінтеграція ЦНС, що з порушенням синаптичної передачі, і зумовлює розвиток наркозу.

Відсутність вибірковості в дії засобів для наркозу та велика варіабельність у їхній хімічній будові спочатку дали підставу вважати,

В.Г. Мортон (у центрі) (1819-1869).

Перша демонстрація наркотичної дії ефіру 1846 р. Цей рік вважається роком відкриття наркозу.

що вони мають однотипний пригнічуючий вплив на різні нейрони. Було висловлено припущення, що відбувається неспецифічне фізико-хімічне зв'язування їх з мембранами нейронів (за винятком мембрани аксонів, на яку в наркотичних концентраціях вони, мабуть, не діють) за рахунок взаємодії з ліпідами та (або) білками, а також можливо з молекулами води, що покривають мембрани. Це призводить до порушення функції мембрани та, можливо, до оборотних змін її ультраструктури. Одним із проявів взаємодії засобів для наркозу з постсинаптичною нейрональною мембраною є зміна проникності іонних каналів (наприклад, для іонів калію), що порушує процес деполяризації і, отже, міжнейронну передачу імпульсів.

На основі вивчення взаємодії засобів для наркозу з нейрональними мембранами та їх компонентами (ліпідами, білками, водою) було запропоновано біофізичні теорії наркозу (адсорбційна теорія, теорія клітинної проникності, ліпідна та білкова теорії, теорія гідратованих мікрокристалів та ін.). Однак вони не є універсальними, оскільки стосуються лише обмеженого ряду сполук. Крім того, зазначені теорії ґрунтуються зазвичай на модельних дослідах, що не дозволяє перенести отримані закономірності на умови цілісного організму.

Були запропоновані і біохімічні теорії, які пояснюють наркоз здатністю засобів для наркозу пригнічувати обмінні процеси нейронів ЦНС. Справді, ряд препаратів знижує споживання мозкової тканини кисню (наприклад, тіопентал-натрій). Однак ця властивість не є загальною для всіх засобів для наркозу. Крім того, зміни в біохімізм нейронів можуть бути витлумачені як наслідок наркозу, а не його причина.

Однак останніми роками з'являється все більше даних, що свідчать про наявність рецепторного компонента у дії засобів для наркозу. Так,

МИКОЛА ІВАНОВИЧ ПИРОГІВ (1810-1881).

Видатний російський хірург. Вже 1847 р. широко застосовував ефірний наркоз у хірургічній практиці, зокрема у військово-польової хірургії. Автор низки оригінальних методів наркотизування.

в експериментах показано, що практично всі інгаляційні (летючі рідини) та неінгаляційні засоби для наркозу (за винятком кетаміну) у наркотичних концентраціях взаємодіють з ГАМК А-бензодіазепінбарбітуратовим рецепторним комплексом і потенціюють дію ГАМК. При цьому збільшується час активованого стану іонофору хлорного, пов'язаного з цим рецепторним комплексом. Закис азоту на ГАМК А-рецептори не впливає. Як уже зазначалося, встановлено, що кетамін є антагоністом певного типу глутаматних рецепторів (так званих NMDA-рецепторів).

Не слід унеможливлювати дії засобів для наркозу на інші типи рецепторів. Як аргумент можна скористатися даними про різноспрямовану дію ефіру та метоксифлурану на стимулюючі ефекти ацетилхоліну (підсилюються) та L-глутамату (блокуються) щодо нейронів нюхової кори. Синаптичні утворення різних рівнів ЦНС і різної морфофункціональної організації мають неоднакову чутливість до засобів для наркозу. Цим пояснюється наявність певних стадій у тому дії.

Виділяють такі стадії:

I - стадія аналгезії 1;

II – стадія збудження;

III – стадія хірургічного наркозу;

1-й рівень (III 1) – поверхневий наркоз, 2-й рівень (III 2) – легкий наркоз, 3-й рівень (III 3) – глибокий наркоз, 4-й рівень (III 4) – надглибокий наркоз;

IV – агональна стадія.

Наведена послідовність стадій наркозу справедлива лише як загальної схеми, оскільки стадія збудження при застосуванні низки препаратів може бути відсутнім, варіює вираженість стадії анальгезії тощо. Більш докладний опис окремих стадій наркозу дано стосовно ефіру.

Кошти для наркозу відносяться до різних класів хімічних сполук (див. структури). Виявити загальні закономірності між їхньою хімічною будовою та наркотичною активністю не вдалося. Встановлено лише

1 Аналгезія - втрата больової чутливості. Від грец. an- заперечення, algosбіль.

приватні залежності окремих рядів сполук (вуглеводнів, барбітуратів).

З погляду практичного застосування кошти для наркозу поділяють такі групи.

I. Кошти для інгаляційного наркозу Рідкі леткі речовини

Фторотан Енфлуран Ізофлуран Ефір для наркозу Газоподібні речовиниАзот закис

ІІ. Засоби для неінгаляційного наркозу Пропанидид Гексенал

Пропофол Натрію оксибутират

Тіопентал-натрій Кетамін 1

До засобів для наркозу висувають певні вимоги. Так, наркоз при їх використанні повинен наступати швидко і наскільки можна без стадії збудження. Необхідна достатня глибина наркозу, що забезпечує оптимальні умови операції. Важливим моментом є хороша керованість глибиною наркозу у процесі використання засобів для наркозу. Бажано, щоб вихід із наркозу був швидким, без післядії. Це полегшує проведення післянаркозного періоду.

1 У класифікації наведено умовно, оскільки не викликає хірургічний наркоз. Кетамін застосовують для так званої дисоціативної анестезії.

Істотною характеристикою засобів для наркозу є наркотична широта- діапазон між концентрацією, в якій препарат викликає наркоз, та його мінімальною токсичною концентрацією, при якій настає пригнічення життєво важливих центрів довгастого мозку. Про наркотичну широту засобів для інгаляційного наркозу судять з їхньої концентрації у вдихуваному повітрі, а засобів для неінгаляційного наркозу - за дозами, що вводяться. Природно, що більше наркотична широта, тим безпечніше препарат. Побічні ефекти повинні бути відсутніми або мінімальними.

Бажано, щоб застосування засобів наркозу технічно було досить простим. Одна з вимог полягає у безпеці препаратів у пожежному відношенні: вони не повинні горіти та вибухати. В даний час це вимагає особливої ​​уваги, так як в операційних знаходиться велика кількість різноманітної апаратури, найменша несправність якої може спричинити займання горючих засобів для наркозу. При впровадженні в медичну практику нових препаратів слід враховувати їх вартість. Синтез препарату має бути економічно доступним для його випуску у промислових масштабах.

5.1. ЗАСОБИ ДЛЯ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

Для інгаляційного наркозу застосовують леткі рідини (фторотан, ефір для наркозу та ін.), що легко переходять у пароподібний стан, а також газоподібні речовини (азот закис, циклопропан). Зазвичай використовують спеціальні наркозні апарати, що дозволяють створювати у повітрі, що вдихається, необхідну концентрацію речовин.

При вдиханні засобів для інгаляційного наркозу вони шляхом дифузії надходять із легенів у кров. Абсорбція препарату залежить від його концентрації у повітрі, що вдихається, об'єму і частоти дихання, поверхні і проникності альвеол, розчинності засобів для наркозу в крові і швидкості кровотоку в малому колі кровообігу. Все це визначає швидкість наростання концентрації препарату в крові та тканинах, від якої залежить швидкість розвитку наркозу.

Більшість засобів для інгаляційного наркозу розподіляються в організмі більш менш рівномірно. Деякі відмінності пов'язані з різним кровопостачанням органів і тканин. Виділяються ці речовини легкими, переважно у незміненому вигляді. Швидкість елімінації залежить від тих самих факторів, що і абсорбція. Особливо швидко виділяються газоподібні засоби для наркозу.

5.1.1. Рідкі летючі речовини

До цієї групи належать фторотан, енфлуран, ізофлуран, ефір для наркозу та інші препарати.

Відносно стала вельми поширеною в анестезіології отримав фторотан (галотан, флуотан). Фторотан відноситься до фторвмісних аліфатичних сполук (див. структуру). Характеризується високою наркотичною активністю (в 3-4 рази перевищує ефір). Наркоз настає швидко (через 3-5 хв) із дуже короткою стадією збудження. Введення в наркоз здійснюється фторотаном в концентрації 4 об.% (у повітрі, що вдихається). Для підтримки наркозу достатньо інгаляції 0,5-2,5 об.% фторотану. Наркоз фторотаном легкокерований. При припиненні вдихання препарату хворий прокидається через 5-10 хв. Наркотична широта фторотану значна (аналогічна до такого ефіру).

Наркоз протікає із цілком задовільним м'язовим розслабленням. Фторотан посилює міопаралітичний ефект антидеполяризуючих курареподібних засобів, але меншою мірою, ніж ефір.

Для дії фторотану характерна брадикардія, пов'язана з підвищенням тонусу нервів, що блукають (попереджується введенням атропіну). Артеріальний тиск фторотан знижує (табл. 5.1). Відбувається це в результаті пригнічення судинного центру і симпатичних гангліїв (фторотан помітно посилює дію гангліоблокуючих речовин), а також прямого міотропного впливу на судини. При застосуванні фторотану можливі серцеві аритмії. Вони обумовлені прямим впливом фторотану на міокард, у тому числі сенсибілізацією адренорецепторів до адреналіну. У зв'язку з цим на тлі фторотанового наркозу введення адреналіну, норадреналіну та ефедрину протипоказане. Якщо виникає необхідність у пресорних речовинах, слід застосовувати α-адреноміметики (мезатон). Фторотан гнітить секреторну активність слинних, бронхіальних, шлункових залоз. Функцію печінки фторотан, за наявними даними, порушує не частіше, ніж інші засоби для наркозу. Дратівливих властивостей немає. Ацидоз не викликає. Нудота та блювання у післянаркозному періоді відзначаються рідко.

В організмі значна частина фторотану (приблизно 20%) зазнає біотрансформації.

Фторотан, на відміну від ефіру, в пожежному відношенні безпечний.

До фторвмісних аліфатичних сполук відносяться також енфлуран, ізофлуран, десфлуран. Вони дещо відрізняються від фторотану з фармакокінетики та побічних ефектів. Їхня порівняльна характеристика по ряду параметрів представлена ​​в табл. 5.1.

З нових фторвмісних сполук до найбільш досконалих препаратів відноситься севофлуран. Він викликає швидкий розвиток наркозу, характеризується легкою керованістю ефекту і відповідно швидким виходом із наркозу, не дратує слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, негативний вплив на функцію внутрішніх органів незначний. На серцево-судинну систему, включаючи мозковий кровообіг, та дихання впливає невеликою мірою. Хімічно препарат стабільний, має приємний запах, у пожежному відношенні безпечний (не горить). Використовується у клінічній та амбулаторній практиці.

Ефір для наркозу за хімічною будовою є діетиловим ефіром (див. структуру). Він має виражену наркотичну активність, достатню наркотичну широту, відносно низьку токсичність.

Таблиця5.1. Порівняльна характеристика засобів для інгаляційного наркозу

1 У дужках в об'ємних відсотках (об.%) надано значення мінімальної альвеолярної концентрації (МАК) препаратів, у якій вони у 50% пацієнтів усувають рухову реакцію на біль (наприклад, на розріз шкіри). Чим менша величина МАК, тим вища активність препарату.

2 У дужках дано значення коефіцієнта розподілу препарату у крові/газі (повітря). Чим менше значення коефіцієнта (і відповідно розчинності препарату в крові), тим вища швидкість індукції та виходу з наркозу.

Плюс – наявність ефекту; мінус – його відсутність.

Ефірний наркоз досить легкокерований, але не настільки добре, як наркоз, що викликається газоподібними засобами для наркозу або фторотаном та аналогами.

Концентрація ефіру в повітрі, що вдихається в залежності від способу наркотизування і чутливості хворого зазвичай варіює від 2-4 до 10-12 об.%.

З використанням ефіру чітко виражені стадії наркозу. Стадія аналгезіїхарактеризується пригніченням больової чутливості. Пов'язано це, мабуть, з пригніченням міжнейронної передачі збудження в аферентних шляхах та зниженням функціональної активності нейронів кори головного мозку. Свідомість у своїй збережено, але орієнтація порушена. Типова амнезія 1 .

Для ефірного наркозу характерна тривала стадія збудження(До 10-20 хв). Це суттєво ускладнює введення наркозу. Стадія збудження пояснюється підвищенням активності підкіркових структур (переважно середнього мозку). Це пов'язано з пригніченням кори головного мозку та вимиканням субординаційних механізмів, що контролюють стан центрів, що знаходяться нижче. Свідомість втрачено. Спостерігається рухове та мовленнєве збудження. Зіниці розширені. Дихання, як правило, частішає. Зазначається тахікардія. Артеріальний тиск коливається. Спинномозкові рефлекси підвищуються. У зв'язку з дратівливою дією ефіру можуть виникати кашель, гіперсекреція бронхіальних та слинних залоз, а при попаданні ефіру зі слиною до шлунка – блювання. Можливе також рефлекторне (з верхніх дихальних шляхів) ушкодження дихання та ритму серцевих скорочень аж до апное та зупинки серця. Ці ефекти попереджаються запровадженням атропіну.

У стадії хірургічного наркозувідбувається подальше пригнічення міжнейронної передачі як у головному мозку, так і на рівні спинного мозку. Свідомість вимкнена. Болюча чутливість відсутня. Рефлекторна активність пригнічена. Вегетативні рефлекси у своїй пригнічені в повному обсязі. Зіниці звужені. У стадії пульс уріжається (порівняно з ІІ стадією), артеріальний тиск стабілізується, дихання стає регулярним. При поглибленні наркозу частота пульсу змінюється, можливі серцеві аритмії, артеріальний тиск може знижуватись. Дихання поступово пригнічується. Відзначається хороша релаксація кістякових м'язів, що полегшує проведення операції. Міорелаксація пов'язана не тільки з впливом ефіру на центральні механізми регуляції м'язового тонусу, але і з деяким його пригнічує на нервово-м'язові синапси. Слід також враховувати, що ефір посилює та пролонгує блокуючий ефект на нервово-м'язову передачу антидеполяризуючих курареподібних засобів (див. розділ 3; 3.4.2).

При застосуванні ефіру активуються центральні ланки симпатико-адреналової системи, що призводить до виділення з надниркових залоз адреналіну. Функції міокарда та печінки, як правило, не страждають. Рідко виникає жовтуха, що швидко проходить. Функція нирок пригнічується. Можлива альбумінурія. У разі глибокого наркозу розвивається ацидоз (у крові накопичуються кетонові тіла).

Пробудженняпісля наркозу ефіром, що виділяється легкими у незміненому вигляді, відбувається поступово (приблизно протягом 30 хв). Однак для відновлення функцій головного мозку потрібно кілька годин. Довго зберігається аналгезія. У післянаркозний період нерідко виникає блювота. Дратівна дія ефіру на слизові оболонки дихальних шляхів може бути причиною розвитку в післяопераційному періоді бронхопневмонії.

1 Втрата пам'яті. Від грец. а- заперечення, mnesis- Пам'ять.

При передозуванні препарату настає агональна стадія,пов'язана з різким пригніченням дихального та судинно-рухового центрів довгастого мозку. Обсяг та частота дихання прогресуюче знижуються, та розвивається асфіксія. Виникає серцева недостатність, артеріальний тиск падає. Зіниці в агональній стадії різко розширені. Якщо не вжити відповідних заходів, хворий гине від паралічу дихального центру та подальшої зупинки серця.

У визначенні стадій наркозу істотну роль відіграє ЕЕГ. При використанні ефіру в І та ІІ стадіях наркозу спостерігається десинхронізація біопотенціалів. Реєструються часті низькоамплітудні коливання. У стадії хірургічного наркозу настає синхронізація ЕЕГ: з'являються високоамплітудні коливання, частота яких знижується в міру поглиблення наркозу. У агональній стадії амплітуда хвиль різко падає до повного зникнення біоелектричної активності.

Аналогічні зміни ЕЕГ характерні більшості засобів для наркозу. Однак слід враховувати, що кожному препарату властиві свої особливості динаміки ЕЕГ на різних стадіях наркозу.

5.1.2. ГАЗООБРАЗНІ РЕЧОВИНИ

До цієї групи належать азоту закис, циклопропан, етилен. Найбільшого поширення у медичній практиці отримав перший препарат.

Азот закис (N 2 O) побічних ефектів протягом операції у використовуваних концентраціях не викликає. Не має дратівливих властивостей. Негативного впливу на паренхіматозні органи не має. Основний недолік азоту закису – низька наркотична активність. N 2 O викликає наркоз лише в концентрації 94-95% у повітрі, що вдихається. Використовувати такі концентрації неможливо, тому що при цьому настає різка гіпоксія. У зв'язку з цим в анестезіології зазвичай застосовують суміш 80% азоту закису та 20% кисню. У цьому виражена аналгезія, але з розвивається необхідна глибина наркозу і відсутня достатня релаксація скелетної мускулатури. У кращому разі ефект досягає початкового рівня стадії хірургічного наркозу. Виходячи з цього, N 2 O зазвичай поєднують з іншими більш активними препаратами (наприклад, з фторотаном). Для отримання необхідної релаксації скелетних м'язів азоту закис нерідко комбінують із курареподібними речовинами. Припинення інгаляції N 2 O призводить до швидкого пробудження без явищ післядії. Виділяється препарат легкими у незміненому вигляді. У післяопераційному періоді нерідко виникають нудота та блювання.

Застосовують азоту закис як для інгаляційного наркозу при хірургічних втручаннях, а й при інфаркті міокарда та інших станах, що супроводжуються сильними болями. У цьому випадку препарат використовують протягом багатьох годин. Однак при цьому необхідно враховувати, що тривала інгаляція азоту закису може спричинити лейкопенію, мегалобластичну анемію, нейропатію. Пов'язано це з окисленням кобальту в молекулі вітаміну В12, що призводить до порушення активності метіонінсинтетази, що бере участь у синтезі ДНК. Тому не слід використовувати азот закис для аналгезії занадто тривалий час 1 . Крім того, можливість таких побічних ефектів.

1 За одними джерелами, максимальний час безпечного застосування N 2 O обмежується 6 годин (Міжнародне товариство з вивчення болю), а за іншими – 48 годин (Американська медична асоціація).

слід враховувати і стосовно медичного персоналу, що працює в операційних, де часто застосовують N 2 O.

Азот закис сам не спалахує, але горіння підтримує.

5.2. ЗАСОБИ ДЛЯ НЕІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

Кошти для неінгаляційного наркозу зазвичай застосовують парентерально, рідше – ентерально. З парентеральних шляхів їх введення найбільшого поширення набув внутрішньовенний. Існуючі препарати для внутрішньовенного наркозу за тривалістю дії можуть бути представлені такими групами:

1) короткочасної дії(тривалість наркозу при внутрішньовенному введенні до 15 хв) – пропанідид, пропофол, кетамін;

2) середньої тривалості дії(тривалість наркозу 20-30 хв) - тіопентал-натрій, гексенал;

3) тривалої дії(тривалість наркозу 60 хв і більше) – натрію оксибутират.

Пропанідид є маслянистою рідиною, всі інші препарати є порошкоподібними речовинами. Застосовують засоби для неінгаляційного наркозу у розчинах.

Пропанідид (епонтол, сомбревін) відрізняється дуже швидким настанням наркозу (через 30-40 с) без стадії збудження. Стадія хірургічного наркозу продовжується приблизно 3 хв, ще через 2-3 хв відновлюється свідомість. Нерідко пропанідид позначають як засіб для неінгаляційного наркозу «ультракороткої» дії. Короткочасність дії пропанідиду пояснюється його швидким гідролізом холінестеразою плазми. Після наркозного пригнічення ЦНС не відзначається. Перед настанням наркозу може бути гіпервентиляція з коротким апное, однак у стадії хірургічного наркозу дихання нормалізується. Можлива невелика тахікардія, деяка гіпотензія. На початку дії препарату у ряду хворих відзначаються м'язові посмикування. Пропанідид має помірну подразнюючу дію, що зазвичай проявляється гіперемією та больовими відчуттями по ходу вени. Можливе утворення тромбів. Не виключені алергічні реакції. Використовують пропанідид для вступного наркозу та проведення короткочасних операцій. Особливо зручний він для амбулаторної практики, оскільки через 20-30 хв повністю відновлюються психомоторні функції.

Для внутрішньовенного наркозу нерідко використовують пропофол (рекофол). За хімічною будовою це 2,6-діізопропілфенол. У воді нерозчинний, тому вводять його як емульсії. Препарат забезпечує швидку індукцію наркоз (30-40 с) з мінімальною стадією збудження; можливе короткочасне апное. Вихід із наркозу дуже швидкий. Навіть за тривалої інфузії пропофолу ця стадія вбирається у 10-15 хв. Тривалість ефекту при одноразовій ін'єкції в залежності від дози становить від 3 до 10 хв (ультракоротка дія). У дозі в 2-5 разів менше наркотичної іноді використовується як седативний засіб при штучній вентиляції легень, інтенсивної терапії і тому подібних станах. Вводиться препарат внутрішньовенно шляхом ін'єкцій чи інфузії. Чи не кумулює. Має протиблювоту активність.

У плазмі крові пропофол значною мірою зв'язується з білками (до 98%). Метаболізується в печінці та поза нею. Метаболіти виділяються нирками.

З побічних ефектів відзначаються брадикардія, помірна гіпотензія, пригнічення дихання, зниження мозкового кровообігу, іноді виникають судоми, можливі також алергічні реакції та подразнююча дія у місці введення.

Більше тривалий наркоз забезпечують похідні барбітурової кислоти тіопентал-натрій, гексенал.

Тіопентал-натрій (пентотал-натрій) при внутрішньовенному введенні викликає наркоз через 1 хв без стадії збудження. Тривалість наркозу 20-30 хв. Короткочасність ефекту пов'язана з перерозподілом препарату в організмі, зокрема, з накопиченням його у великих кількостях у жировій тканині. Інактивація тіопентал-натрію відбувається поступово у печінці.

При введенні препарату можуть спостерігатися судомні посмикування м'язів. У деяких хворих виникає ларингоспазм. Тіопентал-натрій слід вводити дуже повільно, тому що при швидкому наростанні концентрації проявляється його пригнічує на дихальний і судинно-руховий центри, а також на серце. Швидке введення препарату може призвести до апное та колапсу. Тіопентал-натрію властиво і деяка місцева подразнювальна дія. Застосовують його для вступного наркозу або за короткочасних оперативних втручань.

Фармакодинаміка та фармакокінетика похідного барбітурової кислоти гексеналу (гексобарбітал-натрій, евіпан-натрій) аналогічні таким тіопентал-натрію. Однак слід враховувати, що гексенал має більш виражений пригнічуючий вплив на серце. Крім того, він частіше, ніж тіопентал-натрій, провокує судоми. Показання для застосування такі ж, як для тіопентал-натрію.

Тривалу дію має натрію оксибутират. Є синтетичним аналогом природного метаболіту, виявленого ЦНС. Добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Чинить седативну, снодійну, наркотичну та антигіпоксичну дію. Аналгетичний ефект виражений невеликою мірою. При поєднанні з іншими засобами для наркозу та аналгетиками натрію оксибутират підвищує їхню активність, не впливаючи на токсичність. Викликає виражену релаксацію кістякових м'язів. Підвищує стійкість тканин мозку та серця до гіпоксії. Наркотична активність оксибутирату натрію невелика, тому його вводять у великих дозах. Стадія збудження зазвичай немає. При швидкій інфузії, однак, можливі збудження та судомні скорочення м'язів. Стадія хірургічного наркозу настає через 30-40 хв після внутрішньовенної ін'єкції (вводять препарат повільно). Тривалість наркозу 1,5-3 год.

Натрію оксибутират також вводять всередину. Він добре всмоктується з тонкої кишки та через 40-60 хв викликає наркоз, який триває 1,5-2,5 год.

Токсичність натрію оксибутирату низька. Негативного впливу на кровообіг та дихання в наркотичних дозах не має. Можливе блювання. Іноді розвивається гіпокаліємія. При передозуванні спостерігається гноблення центру дихання.

Застосовують препарат головним чином для вступного та базисного наркозу, для знеболювання пологів, при гіпоксичному набряку мозку, як протишоковий засіб, з метою отримання заспокійливого та снодійного ефектів.

Особливе місце займає кетамін (кеталар, каліпсол) - порошкоподібна речовина, що застосовується у вигляді розчинів для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Кетамін викликає лише загальне знеболювання та легкий снодійний ефект із частковою втратою свідомості (стан типу нейролептанальгезії). Хірургічний наркоз під впливом кетаміну не розвивається. Подібна дія

кетаміну іноді позначають терміном "дисоціативна анестезія". Мається на увазі, такі речовини, як кетамін, пригнічують одні утворення ЦНС і впливають інші, тобто. є певна дисоціація у тому дії. При внутрішньовенному введенні ефект настає через 30-60 сек і триває 5-10 хв, а при внутрішньом'язовому - через 2-6 хв і продовжується 15-30 хв. Інактивується кетамін у печінці.

Скелетні м'язи і натомість дії кетаміну не розслабляються; можуть спостерігатися мимовільні рухи кінцівок. Глотковий, гортанний, кашльовий рефлекс збережені. Артеріальний тиск підвищується, частота пульсу зростає. Може спостерігатися гіперсалівація. Незначно підвищується внутрішньоочний тиск.

У післяопераційному періоді нерідкі (особливо у дорослих) яскраві, але часто неприємні сновидіння, психомоторні реакції, галюцинації.

Застосовують кетамін для введення в наркоз, а також при проведенні короткочасних болючих маніпуляцій (наприклад, при обробці опікової поверхні тощо).

5.3. КОМБІНОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАРКОЗУ

У сучасній анестезіології вкрай рідко обмежуються введенням одного засобу наркозу. Зазвичай поєднують 2-3 препарати. Комбінують засоби для інгаляційного наркозу з інгаляційно або неінгаляційно препаратами, що вводяться.

Доцільність таких комбінацій у тому, що усувається стадія порушення і здійснюється швидке запровадження наркоз. Так, наркоз часто починають із внутрішньовенного введення тіопентал-натрію, що забезпечує швидкий розвиток наркозу без стадії збудження. Особливо показано поєднання із засобами для неінгаляційного наркозу препаратів із вираженою стадією збудження (наприклад, ефіру).

Перевага комбінованого наркозу полягає також у тому, що концентрації (дози) компонентів суміші нижчі, ніж при використанні наркозу одного засобу, тому вдається зменшити їх токсичність і знизити частоту побічних ефектів.

Однією з найчастіше використовуваних в даний час комбінацій засобів для наркозу є наступна: барбітурат або інший швидкодіючий препарат для неінгаляційного наркозу + фторотан (або енфлуран, ізофлуран) + азоту закис.

Незалежно від характеру поєднань важливо, щоб основні етапи операції проводилися на тлі дії препаратів, що добре керуються (газоподібні засоби для наркозу, фторотан, енфлуран, ізофлуран, десфлуран).

5.4. КОМБІНОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАРКОЗУ З ПРЕПАРАТАМИ ІНШИХ ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ГРУП