Захворювання щитовидної залози зміна кісток гіперпаратиреоз. Первинний гіперпаратиреоз: симптоми, діагностика, лікування. Лікування гіперпаратиреозу - операція або ліки

Захворювання первинний гіперпаратиреоз – збій у діяльності паращитовидних залоз. Найчастіше – однією з них. Маленький орган здатний спричинити великі проблеми. Перша з них: людина страждає, не розуміючи, в чому криється причина її стану, що погіршується.

Ходіння фахівцями вузького профілю порушення виявляє.

Слідують призначення, пацієнт старанно лікується. Але не спостерігає ефекту, симптоми наростають. Поки що лікар або сам хворий не здогадаються: настав час відвідати ендокринолога. Там і з'ясовуються справжні причини недуги.

Знаходяться паращитовидні залози поруч із щитовидною, зазвичай прилягаючи до неї ззаду. Вони малі, тому стан їх на УЗД не визначається. Зазвичай залози це парні, і пари дві.

Цікаво, що одна п'ята людства відрізняється кількістю цих органів, іноді не парні. Кількість буває меншою (три), трапляються й рекорди (12). Кількісний фактор не відбивається на самопочутті та здоров'ї, якщо функції мініатюрних ендокринних залоз – в нормі.

Самі залози мають деяку вільність розміщення. Наближені до щитовидної, іноді навіть занурені усередину неї. Нижня пара може вибрати тимус (віолочкову залозу) і бути там. Верхня – консервативніша, зазвичай знаходиться вона поруч із верхньою частиною щитовидки.

Відокремлене розташування (кожна капсула має) не заважає злагодженості роботи «паращитовидного комплексу». Будь-яка неузгодженість схожа на катастрофу. Недостатність залоз спричинює гіпопаратиреоз, надлишок секреції гормону – також фактор хвороби.

Якщо кількість більша, розподіляються вони вільніше. Можуть припасти до стравоходу або перебувати навіть у серці (серцевій сумці). Життєдіяльності це не шкодить. Якщо якась із них не почне продукувати надлишок гормонів, викликаючи гіперпаратиреоз. Таке трапляється нерідко – за будь-якої кількості залоз.

Призначення, механізм дії

Роль ендокринних залоз – продукування гормонів. Паращитоподібні (білящитоподібні – інша назва) – продукують паратиреоїдний гормон. Або – паратгормон. Речовина нормалізує обмінні процеси, контролює кількість кальцію в організмі. Регуляція, підтримка кальцію на фізіологічно оптимальному рівні є вкрай важливою.

При злагодженій роботі складових ендокринної системи в нормі та кісткова (достатньо кальцію у тканині кісток). Нервова система функціонально також залежить від балансу фосфору та кальцію.

Паращитовидні ендокринні органи мають рецептори, орієнтовані рівень кальцію крові. Знизився нижче норми – слідує сигнал: час додати. Паратгормон секретується залозами і, потрапляючи у кров'яне русло, тимчасово гальмує утворення кісткових структур. Або сприяє забору кальцію з кісток. "Швидка допомога" організму надано.

Якщо кальцій нижче за норму, тут же проявляється його взаємозв'язок з фосфором. Порушуються обмінні процеси, причому органи-мішені, якими вистрілює цей дисбаланс, життєво важливі:

Головний мозок;
Серцевий м'яз (міокард);
Нирки;
Органи травлення.

Страждає і кісткова система. Контролювати все це, не допускати порушень і покликана система паращитовидної залізистої охорони.

Недолік гормону – таке трапляється при недорозвиненні залоз, захворюванні на них, викликає гіпопаратиреоз. Фосфорно-кальцієва регуляція при ньому теж збивається. Зсув рівноваги відразу позначається негативно. Паращитовидные залози, за її майже невагомості, значні органи з великою відповідальністю за обмінні процеси.

Якщо продукування паратгормону надмірно, розвивається гіперпаратиреоз. Зумовлений він патологічними процесами.

Причини та симптоми первинного гіперпаратиреозу

Надлишкова секреція паратгормону – процес, спричинений патологією органу. Причина при первинному гіперпаратиреозі (ПГПТ) у самих ендокринних органах. Найчастіше це – аденома однієї з паратиреоїдних (паращитовидних) залоз.

Пухлина доброякісна, рідко – ракова. Аденоми двох або більше залоз дуже рідкісні, але не виключені.

При гіперплазії (розмірі більше звичайного) можлива гіперфункція залози – підвищена секреція паратгормону збільшеним органом.

При первинній формі хвороби проблема – у патології самої паратиреоїдної (паращитовидної) залози. Захворювання не залежить від віддалених чи близьких анатомічних органів.

Виявити первинний гіперпаратиреоз непросто, якщо розташування ураженої залози нетипове. Трапляється і безсимптомний перебіг захворювання. Характерних симптомів немає, але загальне самопочуття страждає, уражаються інші системи, органи. Обстеження виявляє гіперкальціємію: плазма крові надмірно насичена кальцієм.

У гіперкальціємії симптоми є:

Поразка нервової системи – від депресії, до психозів.
Проблеми з м'язами: міопатія (атрофія) або перенапруга (тетанія) м'язів.
Розлади шлунково-кишкового тракту – теж полярні, запори, нетравлення, блювання.
Нирки нормально функціонувати при надлишку кальцію не можуть. Виникає МКЛ (ниркові та сечові камені), нефрити, поліурія або дизурія, запальні захворювання.
Страждає серце, розвивається та прогресує гіпертонічна хвороба. Нерідко її кризова форма при уповільненому ритмі – брадикардії. Формується серцева недостатність.

Перелічені симптоми характерні і можуть вказувати на первинний гіперпаратиреоз, що є у пацієнта. Навіть коли вони не є повним набором, варто перевірити кров на вміст кальцію. Виявивши гіперкальціємію, досвідчений лікар перевірить гормональне тло, стан навколощитовидних залоз.

Механізм розвитку хвороби

При ПГПТ не працює правильно саморегуляція припустимої величини кальцію. Вона перевищує норму, а паратгормон (ПТГ) продовжує продукуватись навколощитовидними залозами. Порушується фосфорна рівновага у нирках. Патологічно збільшується вміст фосфатів у сечі. Зростає і так підвищена циркуляція кальцію в організмі – він активно поглинається ворсинками кишечника.

Обмін речовин настільки «збитий з пантелику», що при перенасиченості організму кальцієм кістки він не зміцнює. Кальцій вимивається із них. Виникають:

Остеопороз із спонтанними переломами;
Пухлини кісток;
Плоскостопість;
Сколіоз;
Дистрофічні зміни.

На посилене продукування ПТГ процентна величина кальцію в крові не впливає. Причина – пухлини та/або гіперплазія залози.

Кальцій, такий важливий елемент, у цьому випадку згубний. Атеросклероз – теж із ним безпосередньо пов'язаний. Кальцинування (атеросклероз) судин запускає хвороби будь-яких органів. Неприборканий паратгормон творить багато бід.

Старання кардіологів результату не дають: прогресує гіпертонія, неминуче формується лівошлуночкова гіпертрофія, виникають аритмії. Кальцинати розташовуються скрізь, де знаходять місце: органи, м'язи, судини, навіть – очі.

І все це – від збою маленької паращитовидної залози, навіть однієї. Так непростий і підступний первинний гіперпаратиреоз.

Коли ПТГ не вистачає

Якщо ендокринний збій викличе недостатність паратгормону, ситуація не стане кращою. Парадокс, що здається, але вдарить це по органах, які болісно переносять перебір кальцію. Хвороба системна.

Мінімальний синтез ПТГ викликає порушення функціонування серця, мозку, ШКТ, нирок. Зміни будуть інші, але здоров'я органам не принесуть. Сформується хвороба гіпопаратиреозу. Паращитовидні залози, як ваги: перекіс неприпустимий, рівновага життєво необхідна.

Діагностика

Хвороб із близькою симптоматикою – багато. Візит до лікаря, який може знайти причину неприємностей, необхідний, якщо людину довго турбують:

Функціональні порушення нирок;
Мочекам'яна хвороба;
Хвороби кісткової системи (фіброзно-кістозний остит, остеопороз);
Сухість шкіри та волосся, свербіж шкіри;
Майже постійна спрага (диференціювати від діабетичної);
Характерний симптом – «барабанні палички» – пальці кінцівок товщають, розширюються на кінцях;
Зміни ЦНС (розсіяність, сонливість, депресивність, неврози та серйозні розлади психіки, може спостерігатися деградація особистості);
М'язова слабкість;
Таке підвищення температури;
Порушення ШКТ – запори, нудота.

Якщо зусилля вилікуватися успіхом не увінчуються, привід замислитись, чому. Не виключено первинний гіперпаратиреоз. Такий набір симптомів розумно пред'явити ендокринолог – це його спеціалізація. Лікар призначить обстеження крові на:

Зміст паратгормону;
Кількість кальцію.

Знадобиться аналіз сечі – кальцій при цьому діагнозі буде вищим за норму.

Можуть призначатись обстеження, спрямовані на виключення онкологічних діагнозів, інших захворювань аналогічної симптоматики.

Фахівець із симптомів та обстеження припустить відразу, яка хвороба виникла в паращитовидній залозі – гіпопаратиреоз або гіперпаратиреоз. Захворілий або його близькі помилитися можуть.

Загальне у протилежних недугах – ураження нервової системи. Тетанія, перенапруга м'язів, може супроводжувати обидва діагнози. Інші симптоми різняться.

Лікарю допоможе опитування: важливими є генетичні фактори. Нерідко простежується сімейна хвороба чи схильність до неї.

Лікування

Причина захворювання пухлинна, тому консервативно усунути її неможливо. Потрібне оперативне втручання: резекція пухлини. Сікається аденома, злоякісна пухлина, або повністю видаляється залізо. Операція називається – паратиреоїдектомія.

Хірургічна терапія складна, операція «ювелірна», під час неї перевіряють, чи ефективне втручання. Іноді це – майже пошуки на дотик. Може бути ускладнення.

Деяким хворим не показано анестезію або стан пацієнтів – протипоказання до операції. Тоді вимушено проводять лікування консервативно. Воно включає:

Препарати групи бісфосфонатів для підтримки оптимального рівня кальцію;
Застосування гормонів – захист серця, зміцнення судин;
Близькі до рецепторів околощитовидних залоз агоністи – препарати, які дотримуються рівня кальцію сироватки крові. Ліки не дають йому зашкалювати. Але нирки захистити агоністи не можуть: у сечі кальцію багато.

Оперативне лікування, проведене вправно, дає стійкий результат. Але ризику воно не позбавлене. Вирішуються нею тому ті, чиї ризики за станом перевищують ризик операції.

Профілактика

Чи існує профілактика гіперпаратиреозу? Так, як і попередження пухлинних утворень будь-якого роду. Складається вона з переліку з дитинства знайомих запобіжних заходів. Знайомих настільки, що багато хто на них перестає реагувати взагалі. А це просто ЗОЖ – здоровий спосіб життя.

Чи не сурогатне, натуральне харчування з мінімумом всіляких Е-добавок.
Активний руховий режим.
Більше свіжого повітря, частіше - ближче до природи.
Збагачення раціону вітамінами, особлива увага на D – вітамін, що оберігає паращитовидні залози. Його приймають і в лікарських формах, і з їжею – у природному вигляді. Багаті їм продукти, які отримують від тварин: молоко, яйця, сир. Синтезується вітамін на світлі, тому в чотирьох стінах довго сидіти - загрожує.

Ці заходи знизять і набагато ризик патологічних станів. Гіперпаратиреоз (і гіпопаратиреоз заразом) може пройти повз.

Якщо за сукупністю симптомів і станом ви не виключаєте захворювання на гіперпаратиреоз – не чекайте на запрошення. Завітайте до лікаря самі.

Вузькі фахівці довго можуть шукати причини у своїй ніші, частувати препаратами різного типу. Дивуватися потім, що у конкретному пацієнті нові гроші дають осічку. Але ви себе знаєте. І зацікавлені в лікуванні більше вас, що обстежують.

Розкажіть ендокринологу, що відбувається. Добросовісний, грамотний лікар обов'язково допоможе. Знайдіть такого: разом ви розімкнете замкнене недугою коло.

Гіперпаратиреоз відноситься до групи ендокринних розладів та розвивається внаслідок порушення діяльності паращитовидних залоз. Згідно зі статистичними даними, вторинний гіперпаратиреоз найчастіше вражає жінок – серед них захворювання зустрічається у 3 рази частіше, ніж серед чоловіків. Чим старша стає людина, тим вищий ризик появи розладу. Серед людей старше 50 років вже 1% страждає на ті чи інші порушення роботи паращитовидних залоз.

Вторинний гіперпаратиреоз: причини, симптоми та способи лікування

Гіперпаратиреоз є надлишковим виробленням паратгормону, що продукується паращитовидними залозами. Цей гормон відповідає за баланс кальцію та фосфору в організмі. Виділяють первинну, вторинну, третинну та аліментарну форми. Якщо первинна форма є наслідком пухлинних процесів залоз, то вторинна може розвиватися, як наслідок захворювань інших органів прокуратури та систем чи похибок харчування. Слід зазначити, що вторинний аліментарний гіперпаратиреоз і є наслідком неправильного харчування та дефіциту вітаміну D і найчастіше зустрічається у ветеринарній практиці. Серед ендокринних порушень гіперапаратиреоз стоїть на третьому місці за частотою.

Особливості захворювання

Підвищена вироблення паратгормону призводить до порушення обміну кальцію в організмі. В результаті порушується робота багатьох систем, проте найбільше страждає опорно-руховий апарат і зокрема кістки, а також нирки. На відміну від нього гіпопаратиреоз виявляє себе недоліком кальцію та судомами.

Через високий вміст паратгормону відбувається вимивання кальцію з кісток у плазму крові. Відповідно, вміст цього мінералу у крові підвищується. Кальцій починає осідати в тих органах та системах, де в нормі його не повинно бути. У результаті формуються кальцинати – скупчення солей кальцію – у внутрішніх органах; відбувається кальцинація судин. Особливо сильно страждають судини та тканини нирок. З часом у хворого розвивається сечокам'яна хвороба, ХПН (хронічна ниркова недостатність), остеопороз. У важких випадках все може закінчитися смертю від порушення роботи серця, кровообігу, ниркової недостатності.

Збільшений рівень паратгормону провокує також активізацію вироблення вітаміну D3, що спричиняє додаткове всмоктування кальцію в кишечнику та зростання його концентрації в організмі. При цьому прискорюється виведення фосфору із сечею. Все це посилює порушення кальцієво-фосфорного обміну. У відповідь на це додатково посилюється вироблення шлункового соку та ферментів підшлунковою залозою.

Причини розвитку

Вторинний гіперпаратиреоз розвивається поступово і виражається гіперкальціємією (підвищений вміст кальцію в крові) та гіпофосфоремією (зниження рівня фосфору), які в свою чергу розвиваються внаслідок порушення роботи паращитовидних залоз та вироблення у великій кількості паратгормону. Слід сказати, що збільшення вироблення гормону залозами є нормою у відповідь на появу дефіциту кальцію. Однак за наявності низки захворювань внутрішніх органів стимуляція роботи паращитовидних залоз набуває патологічної форми і розвивається вторинний гіперпаратиреоз.

Виділяють ще третинний гіперпаратиреоз, який є появою аденоми паращитовидної залози внаслідок тривалого вторинного гіперпаратиреозу.

У свою чергу вторинний гіперпапатиреоз поділяють на:

Розвинений і натомість дефіциту вітаміну D;
Розвинений при хпн;
Аліментарний.

Вторинний гіперпаратиреоз, що розвинувся через дефіцит вітаміну D, часто виникає в північних регіонах в умовах нестачі сонячних променів, а також через порушення його всмоктування. Ряд хвороб, що призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності, можуть спровокувати початок вторинного гіперпаратиреозу. Посилення ниркової недостатності викликає нирковий гіперпаратиреоз, коли різко збільшується виведення кальцію з організму із сечею. При цьому посилюється тенденція накопичення в організмі фосфору, що спричиняє порушення балансу цих елементів. При хпн та нирковому гіперпаратиреозі відзначається, навпаки, зниження в крові кальцію та збільшення фосфору.

Аліментарний вторинний гіперпаратиреоз розвивається внаслідок дефіциту живлення кальцію. Харчовий гіперпаратиреоз чи гіпопаратиреоз зустрічаються рідко. Порушення всмоктування кальцію та вітаміну D у кишечнику (синдром мальабсорбції) також є фактором ризику розвитку хвороби.

Гемодіаліз, резекція шлунка, тяжкі захворювання печінки, рахіт можуть спричинити дефіцит кальцію та подальший розвиток вторинного гіперпапатиреозу. Зараз у зв'язку з тим, що при хпн гемодіаліз перетворився на часту процедуру, відзначається більше поширення ознак вторинної форми захворювання.

Захворювання печінки, особливо більярний цироз, також призводять до розвитку подібної патології.

Таким чином, вторинний гіперпаратиреоз – своєрідна компенсаторна реакція організму у відповідь на тривалий час дефіцит кальцію в крові, що зберігається. Це викликає стимуляцію робота паращитовидних залоз та посилене синтезування паратгормону.

Розрізняють ще псевдогіперпаратиреоз. Він проявляється за наявності в організмі пухлин, здатних генерувати речовини, подібні до партгормону (ендокринні, молочних залоз, бронхогенні).

Симптоми

Симптоматика обумовлена дефіцитом кальцію в кістковій тканині та його надлишком у крові та інших органах. На початковій стадії хвороба протікає безсимптомно і може бути діагностована лише за детального обстеження. На неї може вказувати артеріальна гіпертензія, що виникає внаслідок того, що кальцій негативно впливає на тонус кровоносних судин.

Також першими ознаками можуть бути:

Жага;
Посилене сечовипускання;
Головні болі;
М'язова слабкість;
Печія;
Емоційна лабільність;
Схильність до депресій;
Тривога;
Проблеми із пам'яттю.

Далі може з'явитися відчуття труднощів при ходьбі та качина хода. Вимивання кальцію з кісток призводить до їхньої поступової зміни – вони розм'якшуються і починають деформуватися. У хворого з'являється схильність до невмотивованих переломів.

На початку захворювання людина може відзначати появу незручності - вона спотикається на рівному місці, падає, відчуває труднощі зі встанням. Про вторинний гіперпаратиреоз, що розвивається, можуть свідчити артралгії, поява періатрикулярних кальцинатів на кінцівках.

При обтяженні хвороби з'являються такі ознаки:

Болі в кістках та м'язах;
Болі у хребті розсіяного характеру;
Остеопороз щелепи та розхитування зубів;
Деформація кісток, що викликає зменшення зростання (людина може стати нижче зростанням на 10 см);
Переломи кісток при звичайних рухах;
Поява каменів у нирках;
Землисто-сірий колір шкіри.

Для переломів характерна відсутність сильної хворобливості. При цьому вони погано гояться. Після них залишаються деформації.

Якщо гіперпаратиреоз має вісцерапатичну течію, то симптоматика його досить специфічна і нагадує шлунково-кишкову патологію. Спостерігається;

Нудота та блювання;
Болі у шлунку;
Здуття живота;
Різко падає вага.

На проблеми з кальцієм можуть вказувати нефрокальцитоз та хронічна ниркова недостатність, пептичні виразки, ураження підшлункової залози та жовчного міхура, виразка шлунка.

У хворих можуть спостерігатися кальцифікація рогівки та кон'юктиви. В результаті розвивається кон'юктивіт, червоніють очі.

Ускладнення

Якщо хвороба не лікується, то можливий розвиток гіперкальціємічного кризу. Його можуть спровокувати прийом препаратів кальцію, вітаміну D, діуретиків. У цьому випадку зазначаються:

Підйом температури;
Болі у шлунку;
Сонливість;
Порушення свідомості та кома.

Вторинний гіперпаратиреоз може спричинити розвиток перебоїв у роботі серцево-судинної системи – аритмії, стенокардію, гіпертонію. Інші розлади роботи залоз, у тому числі гіпопаратиреоз також негативно відбивається на роботі судин.

Діагностика

В силу того, що хвороба має різноманітні симптоми і часто проявляє себе ознаками, характерними для самостійних захворювань, його діагностика може бути ускладнена.

Для постановки діагнозу слід провести біохімічний аналіз крові та сечі на визначення вмісту в них кальцію та фосфору. Його роблять, якщо підозрюється гіпопаратиреоз. Лужна реакція сечі, гіперфосфатурія, знижена щільність, наявність білка та зернистих та гіалінових циліндрів можуть вказувати на наявність патології так само як підвищена активність лужної фосфатази в крові та низький вміст фосфору у поєднанні з високою концентрацією кальцію або нормокальціємією. Якщо такі зміни, потрібно провести аналіз крові на паратгормон. Його підвищений вміст від 5-8нг/мл свідчить про гіперпапатиреоз.

Про ступінь змін кісткової тканини свідчать дані КТ та МРТ. МРТ з інформативності краще, оскільки дозволяє візуалізувати будь-які видозміни.

Також проводяться різні діагностичні заходи, покликані виявити захворювання, що спричинило вторинний гіперпаратиреоз.

Лікування

Лікування захворювання залежить від причин, що його викликали. Паралельно повинно проводитися лікування основного захворювання та власне гіперпаратиреозу. Залежно від тяжкості та перебігу воно може включати:

медикаментозну терапію;
Гемодіаліз;
Хірургічне лікування.

З препаратів призначають засоби, що впливають на кальцієві рецептори, що дозволяє знизити вироблення паратгормонів; біофосати, що уповільнюють вимивання кальцію; метаболіти вітаміну D; препарати фтору.

Гіперпаратіоризм виліковується складно. Важливо проводити терапію основного захворювання. Прогноз залежить від ранньої постановки діагнозу, ступеня ураження органів, правильності лікування.

Профілактика

Важливо вчасно діагностувати та проводити лікування захворювань нирок та шлунково-кишкового тракту, оскільки саме вони в першу чергу можуть спричинити розвиток симптоматики вторинного гіперпаратиреозу.

Здоровий спосіб життя, активні заняття спортом, прогулянки на свіжому повітрі також можна вважати одним із способів профілактики захворюваності.

Гіперпаратиреоз – це хвороба, що супроводжується надлишком паратгормону, як наслідок гіперплазії паращитовидних залоз або пухлинних утворень. Під час гіперпаратиреозу збільшується кількість Са у крові, внаслідок чого виникають патології, у ділянці нирок та кісткової тканини. Гіперпаратиреоз спостерігається здебільшого у жінок, більше вдвічі-втричі, ніж у чоловічої частини населення. Гіперпаратиреоз часто страждають жінки від двадцяти п'яти до п'ятдесяти років. Хвороба може мати субклінічний або змішаний характер, вісцеропатичну, кісткову форми, і гостру форму у вигляді гіперкальціємічного кризу.

Клінічна картина цього захворювання залежатиме від першопричини, що викликала цей синдром. Лікувальна тактика у різних випадках відрізнятиметься.

Класифікація та причини гіперпаратиреозу

Виділяють чотири види гіперпаратиреозу:

псевдогіперпаратиреоз;
третинний;
вторинний;
первинний.

Клінічні прояви переважають у всіх видах подібні - вимивається з відсталої системи кальцій, розвивається гиперкальциемия.

При первинному гіперпаратиреозі у захворювання можуть бути різні форми. Первинний гіперпаратиреоз провокує первинна патологія паращитовидної залози. Як правило, причиною розвитку первинного гіперпаратиреозу стає пухлина органу. Рідше зустрічаються множинні аденоми, а ще рідше – злоякісна пухлина. Типові дані процеси переважно для людей похилого віку, жінок перед менопаузою. Рідко вони будуть характерними для молодого віку, зазвичай тоді поєднуються з іншими захворюваннями.

Первинний гіперпаратиреоз поділяється на 3 види:

Первинний субклінічний гіперпаратиреоз.

безсимптомний;
біохімічний.

Первинний гіперпаратиреоз клінічний.

Можна виділити такі види, які залежать від симптомів:

кістковий. Деформуються кінцівки, при захворюванні людина може залишитися інвалідом. Поява переломів відбувається без наявності травм, вони відновлюються повільно, щільність тканин кісток зменшується, розвивається остеопороз.
вісцеропатична форма;
ниркова: спостерігається сечокам'яна хвороба, що важко протікає, тривалі кольки і недостатність у нирках;
перемішана;
шлунково-кишкова, можуть виникнути захворювання такі як панкреатит, виразка 12-палої кишки та виразки шлунка, холецистит.

Гіперпаратиреоз (первинний), гострий ступінь.

Розвивається ця хвороба в паращитовидних залозах за наявності:

пухлини (аденоми);
збільшеної залози (гіперплазії);
раку (пухлини), що має гормональний характер, відбувається в одному відсотку хвороб.

У десяти відсотків ситуацій у хворих гіперпаратиреоз проходить у поєднанні з пухлинами, які мають гормональний характер. До таких захворювань належать рак щитовидної залози, феохромоцитома.

Гіперпаратиреоз (первинний) має спадковий характер.

Вторинний гіперпаратиреоз

Гіперпаратиреоз (вторинний) може бути викликаний зменшеним складом Са в крові, коли причиною цього будуть інші захворювання, а самі паращитовидні залози залишаються здоровими при цьому.

У такому разі виділяють:

інтестинальну;
ниркову форму.

Збільшення синтезу паратгормону відбувається:

при нирковій недостатності;
при нестачі вітаміну D;
під час захворювання на мальабсорбцію.

У 50-70% випадків хворі, які перебувають на гемодіалізі, страждають від вторинного гіперпаратиреозу. Імовірність розвитку синдрому підвищується для пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка. Крім цього гіпокальцемія виникає і у хворих з тяжкими захворюваннями печінки, порушеннями обміну вітаміну D, при рахітоподібних захворюваннях та рахіті.

Третичний гіперпаратиреоз

Утворення гіперпаратиреозу (третинного) спостерігається в тому випадку, якщо вторинний гіперпаратиреоз багато часу не лікували, пов'язаний він може бути також із виникненням паратиреоаденоми.

Вперше це явище було помічено у пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки. Як виявилося, відновлення всіх показників не вирішило проблеми підвищеного рівня паратгормону в крові.

Ектопований гіперпаратиреоз

Ектопований гіперпаратиреоз або псевдогіперпаратиреоз відбувається при пухлинах, що мають злоякісний тип (раке молочної залози та бронхогенному), які мають здатність створювати паратгормони, за наявності аденоматозів другого та першого виду.

Поява захворювання гіперпаратиреозу відбувається у зв'язку з надмірною кількістю паратгормону, внаслідок чого він виводить із кісткової тканини кальцій та фосфор. При цьому кістки втрачають свою структуру, вони стають м'якими, спостерігається викривлення, переломи можуть відбуватися частіше, ніж це можливо у звичайних умовах.

Гіперкальціємія (склад кальцію завищений у крові) провокує слабкість м'язів, що виділяється із сечею надлишковий Ca. Постійне сечовипускання супроводжується сильною спрагою, з'являється нефролітіаз (хвороба нирок), солі кальцію утворюються у нирках.

Під час захворювання на гіперпаратиреоз може виникнути артеріальна гіпертензія, внаслідок впливу на судини надлишкового кальцію.

Симптоми гіперпаратиреозу

Визначити гіперпаратиреоз можна лише за діагностики, оскільки він симптомів може мати. Клінічні прояви залежатимуть від того, що уражено більшою мірою – нирки, кістки, шлунково-кишковий тракт, неврологічна, психічна сфера.

Під час гіперпаратиреозу у хворого може одразу розвиватися кілька симптомів, пов'язаних із ураженням різних органів. Можуть виникнути захворювання, такі як виразка шлунка, сечокам'яне захворювання, остеопороз та інші.

До початкових симптомів хвороби відносяться:

втома;
м'язи стають слабшими;
головні болі;
при рухах можуть виникнути труднощі (під час тривалих відстаней та підйомі);
хода стає перевалюється;
у хворих спостерігається погана пам'ять;
часто спостерігається депресивний стан;
неврівноваженість;
загальна млявість;
виникає постійна тривога;
у хворих у віці спостерігаються сильні розлади, що мають психологічний характер;
шкірний покрив під час тривалого гіперпаратиреозу набуває сірого кольору;
біль у стопах;
розхитування та випадання здорових зубів;
спрага;
рясне сечовипускання;
значне схуднення.

Під час захворювання, на пізніх термінах, часто болять руки та ноги, а також хребет. При остеопорозі можуть розхитуватися щелепи і втратити зуби, цілком здорові. Відбувається деформація скелета людини, вона стає меншою на зріст. Переломи при захворюванні гояться не швидко, навіть із виникненням хибних суглобів. Періартикулярні кальцинати з'являються під час хвороби. Утворюються вони у верхніх та нижніх кінцівках. Аденома утворюється в шийній зоні там, де розташовуються паращитовидні залози.

Характерних симптомів, під час гіперпаратиреозу висцеропатичного не спостерігається, але можуть бути:

блювання;
больові відчуття у шлунку;
метеоризм;
нудота;
поганий апетит та зменшення ваги.

Хворі часто страждають на пептичні виразки. Вони супроводжуються кров'яними виділеннями, виникають серйозні загострення захворювань. Виникають симптоми хвороби жовчного міхура, підшлункової залози. Захворювання поліурії супроводжується симптомами сильної спраги, меншою стає щільність сечі. На пізніх термінах хвороби спостерігаються ниркова недостатність, а також нефрокальциноз, згодом розвивається уремія.

Під час гіперкальціємії та гіперкальціурії спостерігається склероз кальцинозу судин, після чого відбувається порушення харчування органів. У крові Са буде у збільшеному складі, погіршується стан серцево-судинної системи, тиск підвищується та з'являється стенокардія. Синдром, що зветься «червоного ока», може виникнути при кальцифікації.

Хворі страждають на порушення психічної діяльності, спостерігається сонливість, стомлюваність, зниження розумових здібностей, можуть з'явитися слухові або зорові галюцинації, повністю втратиться відтворення довільних рухів.

Діагностика гіперпаратиреозу

На етапі первинного гіперпаратиреозу специфічні симптоми можуть проявитися і встановити діагноз буде складно, але комплексна діагностика здатна впоратися з цим завданням.

Результати складаються на основі таких обстежень:

аналіз могутності (загальний).
обстеження біохімію (пататгормон, Р, Са).
ультрозвукове обстеження.
МРТ та КТ, обстеження за допомогою рентгену.
сцинтиграфія.

Ускладнення гіперпаратиреозу

Гіперкальціємічний криз – одне з найважчих ускладнень, яке може загрожувати хворому. До факторів ризику відносяться: прийом вітамінів D та кальцію, а також тіазидних діуретиків (знижують у сечі кальцій) у надмірній кількості, тривалий постільний режим. При гіперкальціємії може виникнути криз миттєво (Ca у крові від 3,5 до 5 ммоль/л, при складі від 2,15 до 2,50 ммоль/л) виникають симптоми гострого характеру.

У такому стані може спостерігатися підвищена температура тіла 39-40 ° С, блювання, біль в епігатрії, сонливість, кома. Швидко збільшуються відчуття слабкості у тілі та з'являється зневоднення. Можуть виникнути серйозні ускладнення: розвиваються м'язова атрофія, діафрагми міжреберних м'язів. Виникають пептичні виразки (кров'яні), тромбози, перфорації, набряк легень.

Коли це ускладнення виникає, смертність становить 60% і від.

Спровокувати його можуть вагітність, інфекції, дегідратація, інтоксикація, масивний вихід кальцію в кров, запущений стан первинного гіперпаратиреозу.

Лікування гіперпаратиреозу

При гіперпаратиреозі необхідно буде лікування терміново. Основним у лікуванні буде хірургічне втручання, при гіперкальціємічному кризі втручання проводиться в екстреному порядку. Більшість часу йде на те, щоб знайти пухлини, коли проходить операція. Якщо виявлено висцеропатичну форму захворювання, що підтверджено обстеженням (висока концентрація паратгормону), то в такому випадку операція проводиться навіть без проведення топічної діагностики.

Операційне втручання - один із основних методів, щоб врятувати пацієнта, якщо діагноз гіперпаратиреоз або його первинна форма.

Якщо пацієнти віком понад п'ятдесят років, то операцію здійснюють:

при виявленні прогресивного остеопорозу;
якщо норма креатиніну від вікової норми менша за тридцять відсотків;
якщо склад Са вище 3 ммоль/л, якщо є гострі симптоми гіперкальціємії;
якщо є ускладнення, зумовлені первинним гіперпаратиреозом.

При прийнятті рішення операцію не проводити, хворі повинні вживати норму рідини, яку їм необхідно більше рухатися, щоб не виникла гіподинамія. При лікуванні протипоказані серцеві глікозиди та тіазидові діуретики. Також потрібно стежити за артеріальним тиском, якщо у хворих на постменопаузу, прописуються естрогени. За півроку потрібно проходити обстеження. Саме воно дозволить визначити склад креатиніну плазми, кальцію, кліренсу креатиніну. Щороку проводити обстеження черевної частини з використанням ультразвукового методу.

При гіперплазії паращитовидних залоз потрібна підсадка залоз. Їх видаляють і додають у передпліччя клітковини.

Прогноз гіперпаратиреозу

Здійснювати прогнози захворювання можна лише у тому випадку, якщо захворювання діагностували на початкових термінах та лікування провели вчасно.

Відновлення працездатності після лікування у хворого на кістковий гіперпаратиреоз пов'язане з тим, наскільки сильно була кісткова тканина пошкоджена. Якщо захворювання мало легку форму, пацієнт може відновитись після чотирьох місяців, після лікування; при важкій формі відновлення відбувається протягом двох років. Якщо захворювання запущено, то працездатність буде обмежена.

Нирковий гіперпаратиреоз – захворювання тяжче. Одужання насамперед залежить від того, наскільки були уражені нирки до операції. Якщо операція не проводитиметься, то хворі можуть залишитися інвалідами або вмирають від недостатності у нирках.

Профілактика гіперпаратиреозу

Після операції призначають знеболювальні ліки, щоб уникнути пневмонії. Також може виникнути тетанія, серйозне ускладнення. Утворитися воно може протягом 24 годин після хірургічного втручання або протягом декількох днів і місяців.

Під час гіпокальціємії призначають вітамін D. Лікування після операції безпосередньо залежить від того, який характер має захворювання.

Хворим після перенесення операції необхідно пройти спостереження в диспансері. Проводити періодичні обстеження та безпосередньо робити рентгенологічне дослідження. Після операції, коли хворі приходять до тями, нормалізуються біохімічні показники, але залишається деформація, де були переломи.

Якщо гіперпаратиреоз був вторинним або третинним, то лікування нелегке. Пересадка нирок здатна продовжити життя у хворих на десять років і більше.

Ефективним методом лікування є застосування вітаміну D.

Якщо захворювання мало гостру форму, то працездатність у хворих може різко знизитися або зовсім втратити. А при видаленні паратироми період відновлення може проходити від шести до дванадцяти місяців. Реабілітаційний період через зміни, що сталися у нирках чи кістковій тканині, може бути збільшений до трьох років.

Одним із найкращих способів профілактики захворювання може бути санаторне лікування. У санаторії можна пройти лікування із застосуванням грязей, мінеральних вод. Також при санаторному лікуванні завжди є кваліфіковані спеціалісти та новітнє обладнання.

Якщо правильно дотримуватись усіх приписів лікаря, то лікування буде ефективним. Протягом кількох днів чи місяців можна відчути себе значно краще після перенесеного захворювання чи після хірургічного втручання. Необхідно також дотримуватись призначеної лікарем дієти, регулярно проходити обстеження та здавати необхідні аналізи, для того щоб визначити картину одужання. Не варто піддавати організм сильним навантаженням, тільки якщо вони необхідні під час лікування. Всі зміни, які відбуваються в результаті лікування, необхідно контролювати і консультуватися з лікарем.

Якщо призначена дієта, необхідно її дотримуватись, оскільки це в значній частині сприяє одужанню. Результати мають бути позитивними, якщо всі приписи будуть дотримуватися вчасно. Від правильного лікування залежить якнайшвидше одужання та повернення до нормального життя.

З розширенням методичних можливостей з'ясувалося, первинний гіперпаратиреоз часто протікає безсимптомно. Його поширеність становить приблизно 42:100 000, а серед жінок старше 60 років – досягає 4:1000. У жінок первинний гіперпаратиреоз зустрічається у 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків.

Первинний гіперпаратиреоз (ГПТ-1) проявляється генералізованим порушенням кальцієвого, фосфорного та кісткового метаболізму (часта причина гіперкальціємії).

Причини первинного гіперпаратиреозу

Причиною первинного гіперпаратиреозу є аденома прищитоподібних залоз (парааденома), частіше солітарна, з масою від 0,1 до 30-40 г. У 3-4% хворих зустрічається первинний рак паращитовидних залоз. Аденоми зазвичай локалізуються у нижніх околощитовидних залозах.

Первинний гіперпаратиреоз розвивається повільно.

Приблизно у 80% випадків причиною первинного гіперпаратиреозу є аденома однієї з навколощитовидних залоз та у 15% – первинна гіперплазія цих залоз. Перед раку припадає трохи більше 1-2% випадків. Рак навколощитовидних залоз часто діагностується ще до операції, виявляючись тяжкою гіперкальціємією або пальпованим утворенням на шиї.

Спорадичні аденоми мають клональне походження, т. е. у основі лежить онкогенна мутація однієї клітини-попередниці. Приблизно в 25% спорадичних аденом виявляється поділ ділянки хромосоми 11q12-13, де імовірно локалізовано генсупресор пухлинного росту MENIN. Відсутність продукту цього гена (білка меніну) при синдромі МЕН I призводить до розвитку пухлин не тільки навколощитовидних залоз, а й гіпофіза та підшлункової залози. Ще 40% аденом околощитовидных залоз знаходять відсутність алелю на хромосомі 1p (1p32pter).

Інший важливий локус хромосоми 11, відповідальний приблизно за 4% спорадичних аденом прищитоподібних залоз, включає ген цикліну D1. У таких пухлинах виявлено хромосомну перебудову. Розрив із подальшою інверсією ділянки хромосоми 11 призводить до експресії цикліну D1. Циклін D1 регулює клітинний цикл, і його синтез контролюється промотором гена ПТГ, який, як і слід очікувати, особливо активний у клітинах навколощитовидних залоз. У нормі великі кількості цикліну D1 синтезуються G 1 -фазу клітинного циклу і сприяють входженню клітин в мітоз. Таким чином, специфічне для околощитовидних залоз порушення регуляції клітинного циклу призводить до посиленої проліферації клітин та врешті-решт до надлишкової продукції ПТГ.

При трьох спадкових синдромах – МЕН I, МЕН ПА та ізольованому сімейному гіперпаратиреозі типу 1 – первинний гіперпаратиреоз у 12-15% випадків зумовлений гіперплазією навколощитовидних залоз. Те саме часто спостерігається при сімейному гіперпаратиреозі типу 2. Усі ці стани успадковуються як аутосомно-домінантна ознака.

Гіперплазію околощитовидних залоз традиційно розглядали як поліклональну експансію клітинної маси, подібну до тієї, яка відбувається в інших ендокринних тканинах при надлишку тропних гормонів (наприклад, при двосторонній гіперплазії надниркових залоз в умовах надлишку АКТГ). Однак молекулярний аналіз показує, що механізм гіперплазії околощитовидних залоз схожий з таким при їх аденомах. Прикладом може бути синдром МЕН I, який зумовлений спадковою відсутністю одного з алелей гена MENIN, що кодує білок-супресор пухлинного росту. Соматичні мутації гена, що залишився, призводять до втрати функції і другого алелі. У результаті тканинах, де цей ген експресується, розвиваються пухлини. Таким чином, в основі гіперплазії прищитоподібних залоз повинні лежати мультицентричні соматичні мутації. При МЕН НА гіперплазія цих залоз обумовлена, ймовірно, мутаціями, що активують, гена RET. Все це не залишає сумнівів у моноклональному характері гіперплазії кожної з навколощитовидних залоз.

З мутаціями гена MENIN у зародковій лінії клітин пов'язаний і ряд випадків сімейного ізольованого гіперпаратиреозу типу 1. Це дозволяє розглядати дане захворювання як один із алельних варіантів синдрому МЕН I. Відмінність полягає у відсутності пухлин інших ендокринних залоз.

В інших випадках має місце сімейний гіперпаратиреоз типу 2, зумовлений мутаціями іншого гена. Однак у ряді сімей із ізольованим гіперпаратиреозом виявити мутацій поки що не вдалося.

На відміну від синдромів МЕН I та МЕН IIА, пухлини навколощитовидних залоз при сімейному гіперпаратиреозі типу 2 (HPT-JT) бувають як доброякісними, так і злоякісними. Сімейний гіперпаратиреоз типу 2 являє собою аутосомно-домінантне захворювання, що виявляється первинним гіперпаратиреозом (90% випадків), пухлинами щелепи (осифікуючі фіброми нижньої або верхньої щелепи) (30%), кістами нирок (10%) і рідше Вільмса). У 2002 р. в сім'ях з сімейним гіперпаратиреоз типу 2 були виявлені мутації гена НРТ2, локалізованого на хромосомі 1q24-q32 і кодує білок парафібромін. Мутації цього гена спричиняють синтезу неактивного білка. Таким чином, парафібромін, подібно до меніну, в нормі функціонує як супресор пухлинного росту. Його функція у клітині вивчена недостатньо.

Рак околощитовидных залоз, що виявляється приблизно 15% випадків сімейного гіперпаратиреозу типу 2, підтверджує, що зниження функції парафіброміну відіграє роль розвитку злоякісної пухлини. Соматичні мутації гена НРТ2 виявляються майже у 70% хворих зі спорадичним раком околощитовидных залоз. Дивно, однак, що приблизно у 30% випадків ізольованого раку цих залоз носійство зародкових мутацій гена НРТ2 не супроводжується іншими проявами сімейного гіперпаратиреозу типу 2. В даний час вважається, що більшість випадків спорадичного раку навколощитовидних залоз обумовлено соматичними мутаціями кодуючої ділянки гена. Інші випадки можуть пояснюватися мутаціями регуляторних ділянок цього гена, що не кодують. Нещодавно при дослідженні більше 50 випадків раку околощитовидних залоз було показано, що відсутність імунореактивного парафіброміну - специфічний і чутливий показник злоякісної природи пухлини. Його чутливість становить 96% (довірчий інтервал 85-99%), а специфічність – 99% (довірчий інтервал 92-100%).

Симптоми та ознаки первинного гіперпаратиреозу

За останні 20 років клінічні прояви первинного гіперпаратиреозу зазнали значних змін. Оскільки, завдяки широкому визначенню рівня кальцію у сироватці, це захворювання виявляється на ранніх стадіях, частота його класичних ознак та симптоми (сечокам'яна хвороба, зниження функції нирок, нефрокальциноз, фіброзно-кістозний остит) суттєво знизилася. Дійсно, в даний час приблизно у 85% хворих будь-які порушення кісток та нирок практично відсутні. Водночас, з'ясувалися деякі менш грубі прояви первинного гіперпаратиреозу, що змушує переглянути ставлення до хірургічного лікування цього захворювання.

1. Поразка кісткової тканини.Класичним проявом уражень кісткової тканини при гіперпаратиреозі є фіброзно-кістозний остит. В даний час він зустрічається менш ніж у 10% хворих. Для фіброзно-кістозного оститу характерні болі в кістках та (іноді) патологічні переломи. При лабораторному дослідженні зазвичай знаходять підвищений рівень лужної фосфатази, що відбиває прискорений метаболізм кісткової тканини. Гістологічно виявляється збільшення кількості остеокластів, фіброз кісткового мозку та кістозні зміни, в яких може бути присутня фіброзна тканина (бурі пухлини). Найчутливішою і специфічною рентгенологічною ознакою фіброзно-кістозного оститу є підокрем'яна резорбція компактної речовини кісток, найкраще видима на знімках фаланг. Аналогічний процес у кістках черепа надає їм строкатий вигляд. Кісти, або бурі пухлини, виглядають на знімках остеолітичних осередків. На знімках зубів можна виявити резорбцію компактної речовини альвеолярних лунок, але це характерно і для парадонтозу.

Ще одним тяжким ускладненням гіперпаратиреозу є остеопороз. На відміну від інших станів, що супроводжуються остеопорозом, при гіперпаратиреозі переважно зменшується маса компактної речовини кістки. Маса та механічна міцність губчастої речовини кістки при легкому первинному гіперпаратиреозі часто зберігаються. Остеопороз зазвичай не прогресує, що пов'язано, ймовірно, з анаболічним впливом невеликого надлишку ПТГ на кісткову тканину. Остеопороз, як правило, вважається показанням до хірургічного лікування первинного гіперпаратиреозу, але наслідки операції оцінити важко.

2. Поразка нирок.Сечокам'яну хворобу, яка раніше зустрічалася при первинному гіперпаратиреозі дуже часто, в даний час виявляють не більше ніж у 15% хворих. Камені зазвичай складаються з оксалату кальцію. Слід наголосити, що первинний гіперпаратиреоз виявляється лише у 7% хворих з сечокам'яною хворобою. У цих випадках вона погано піддається медикаментозній терапії та вважається показанням до паратиреоектомії. Клінічно явний нефрокальциноз спостерігається рідко, але в багатьох випадках ниркова функція поступово погіршується. Паратиреоектомія призводить до стабілізації їх функції. Через ризик прогресування ниркової недостатності вона також вважається показанням до хірургічного лікування первинного гіперпаратиреозу. Концентруючу здатність нирок порушує і хронічна гіперкальціємія, внаслідок чого розвивається полідипсія та поліурія.

3. Неспецифічні прояви первинного гіперпаратиреозу.Тяжка гіперкальціємія може призводити до ступору та коми, але порушення функцій ЦНС у хворих з первинним гіперпаратиреозом далеко не завжди досягають такого ступеня. Паратиреоектомія усуває сонливість, стомлюваність, депресію, зниження концентрації уваги та зміни особистості, що спостерігаються у деяких хворих. Іноді зникає явний психоз. Хірургічне лікування первинного гіперпаратиреозу знімає також м'язову слабкість із характерними електроміографічними ознаками. Раніше вважалося, що при первинному гіперпаратиреозі зростає частота артеріальної гіпертонії, але пізніше з'ясувалося, що це не так, і паратиреоектомія у таких хворих не знижує артеріального тиску. Диспепсія, нудота та запори пов'язані з гіперкальціємією та зустрічаються незалежно від наявності виразкової хвороби. Приблизно у 5% хворих на первинний гіперпаратиреоз спостерігається хондрокальциноз. Гострі напади псевдоподагри зустрічаються ще рідше.

Лабораторні дані

Первинний гіперпаратиреоз практично завжди супроводжується гіперкальціємією, хоча рівень кальцію в сироватці може не набагато перевищувати верхню межу норми. Для виявлення минущої гіперкальціємії іноді доводиться повторно визначати його зміст. Зростають концентрації як загального, і іонізованого кальцію, й у більшості випадків досить визначати лише з цих показників. Все частіше у хворих на первинний гіперпаратиреоз (у яких виключені легкі форми недостатності вітаміну D) виявляється нормальний рівень кальцію в сироватці. Внаслідок фосфатуричного ефекту ПТГ вміст фосфору знижується (< 2,5 мг%). Возможен также легкий гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Діагностика первинного гіперпаратиреозу у хворих на гіперкальціємію потребує визначення рівня інтактного ПТГ (з використанням подвійних антитіл). При гіперкальціємії іншого походження рівень цього гормону не повинен зростати. Тому при його концентрації, навіть близької до верхньої межі норми, діагноз первинного гіперпаратиреозу або його варіантів (СДГГ або літієвої гіперкальціємії) не викликає сумнівів. При підвищеному рівні ПТГ немає потреби шукати метастази раку або саркоїдозу. Часто виробляють рентгенографію черевної порожнини для підтвердження сечокам'яної хвороби. Для виключення СДГГ необхідно визначати концентрацію кальцію в сечі та екскрецію креатиніну.

Лікування первинного гіперпаратиреозу

Радикальний метод лікування первинного гіперпаратиреозу – паратиреоектомія. Обсяг операції залежить від можливості доопераційної локалізації патологічного процесу (наприклад, сканування з сестамібі) та інтраопераційного визначення ПТГ (що дозволяє переконатися у видаленні джерела гормону). При збільшенні кількох околощитовидних залоз мова швидше за все йде про їхню гіперплазію або подвійну аденому. Гіперплазія зазвичай вимагає видалення 3,5 залоз; залишок тканини достатній для запобігання гіпокальціємії. При подвійній аденомі видаляються обидві. Гістологічно нормальну тканину залози важко від її аденоми чи гіперплазії. Фактично, це хірургічні діагнози, засновані на розмірах і вигляді залоз. При гіперплазії (особливо при синдромах МЕН, алельних варіантах МЕН І або сімейному гіперпаратиреозі типу 2) гіперкальціємія після операції часто рецидивує, оскільки зберігається ростовий потенціал клітин. У таких випадках видаляють усі залози, а подрібнену частину однієї з них відразу ж імплантують у м'язи передпліччя. При рецидив гіперкальціємії цю тканину легко видалити.

У дослідних руках частота повного лікування при одиночній аденомі досягає 95%. При гіперплазії вона нижча, оскільки у хворих на синдроми МЕН не завжди вдається видалити всі залози. Гіперкальціємія зберігається або рецидивує у 20% випадків. Операція технічно складна. Вага околощитовидной залози становить приблизно 40 мг, і вона може розташовуватися в будь-якому місці шиї або верхнього середостіння. Тому необхідно як визначити локалізацію аденоми, а й знайти інші залози, перевіряючи їх розміри. Ускладнення операції включають ушкодження зворотного гортанного нерва, що проходить по задній поверхні капсули щитовидної залози, і ненавмисне видалення всіх навколощитовидних залоз, що призводить до постійного гіпопаратиреоз. При операціях, які виконує досвідчений хірург, частота цих ускладнень не перевищує 1%.

Для мінімально інвазивних втручань першорядне значення має встановлення локалізації околощитовидних залоз та визначення рівня ПТГ під час самої операції. Якщо встановлено патологію лише однієї залози, її і видаляють з допомогою одностороннього підходу. З'ясування локалізації залоз не менш важливе і при збереженні або рецидив гіперпаратиреозу після операції. Найбільш надійні методи - сканування з 99m Тс-сестамібі (метоксиізобутілізонітрилом), КТ, МРТ та УЗД. Чутливість кожного з цих методів досягає 60-80%, а при їх поєднанні локалізацію процесу перед повторною операцією вдається встановити не менш як у 80% випадків. Інвазивні дослідження (такі як ангіографія та селективна катетеризація вен) проводять лише у найважчих випадках.

Радикальної медикаментозної терапії гіперпаратиреозу немає. У жінок у постменопаузі високі дози естрогенів (1,25 мг кон'югованих естрогенів або 30-50 мкг етиніл-естрадіолу) знижують рівень кальцію в сироватці в середньому на 0,5-1 мг% та збільшують мінеральну щільність кістки (МПКТ). Естрогени модулюють вплив ПТГ на кісткову тканину. Рівень ПТГ у своїй не знижується. Є окремі дані щодо ефективності пероральних бісфосфонатів (наприклад, алендронату) та селективного модулятора естрогенних рецепторів (СМЕР) ралоксифену. Лікування алендронатом протягом 1-2 років знижувало рівень біохімічних маркерів кісткового метаболізму і, судячи з результатів двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (DXA), збільшувало МПКТ, особливо хребта і меншою мірою шийки стегна. У жінок у постменопаузі, які страждають на легкий первинний гіпертиреоз, введення ралоксифену протягом декількох тижнів також значно знижувало вміст маркерів кісткового метаболізму. Однак не один із цих засобів не суттєво впливав на концентрацію кальцію в сироватці або рівень інтактного ПТГ. В даний час проходять клінічні випробування кальціміметики, які активують CaR в околощитовидних залозах і в майбутньому можуть скласти альтернативу хірургічного лікування. Одна з цих сполук, цинакальцет, схвалений FDA для лікування вторинного гіперпаратиреозу у хворих, які перебувають на діалізі. За даними невеликих клінічних досліджень, терапія цинакальцетом протягом до 3 років нормалізувала концентрацію Са 2+ та помірно знижувала рівень ПТГ у хворих з легким безсимптомним первинним гіперпаратиреозом. Проте ні МПКТ, ні зміст маркерів кісткового метаболізму не змінювалися.

Той факт, що нині первинний гіперпаратиреоз у більшості хворих не має тяжких проявів, дозволяє засумніватися у необхідності хірургічного лікування цього захворювання. При десятирічних спостереженнях за хворими у більшості з них не було відзначено змін рівня кальцію у сироватці та прогресування кісткових та ниркових порушень. Чи не збільшується і ступінь остеопорозу. З іншого боку, хірургічна операція зазвичай призводить до повного лікування та рідко викликає ускладнення. Хоча такі операції обходяться дорого, їх довготривалий ефект може виявитися вигіднішим у фінансовому відношенні, ніж довічне спостереження за хворими. Крім того, після операції щонайменше протягом 5 років спостерігається збільшення МПКТ. Деякі хірурги стверджують, що операція усуває неспецифічні симптоми первинного гіперпаратиреозу, але не виключено, що це пов'язано з ефектом плацебо.

при рівні кальцію в сироватці, що перевищує верхню межу норми на понад 1 мг%;
при загрозливих для життя епізодах гіперкальціємії в анамнезі;
при кліренсі креатиніну менше 70% від норми;
за наявності сечокам'яної хвороби;
при різко підвищеному рівні кальцію у сечі (> 400 мг/24 год);
при значно зниженій МПКТ поперекового відділу хребта, шийки стегна або дистальних відділів променевої кисті (< 2,5 SD от максимальной массы костной ткани);
при віці хворого< 50 лет;
за неможливості тривалого спостереження за хворим.

Операція показана також при супутніх захворюваннях, що ускладнюють лікування гіперкальціємії.

Що стосується порушень нервово-психічного стану хворих, наближення менопаузи, біохімічних маркерів кісткового метаболізму та некласичних симптомів первинного гіперпаратиреозу (наприклад, шлунково-кишкових та серцево-судинних проявів), то фахівці зійшлися на думці, що рекомендувати хірургічне лікування на підставі . Проте їх необхідно враховувати при ухваленні рішення про необхідність операції.

Варіанти первинного гіперпаратиреозу

Сімейна доброякісна гіпокальціурична гіперкальціємія

СДГГ успадковується як аутосомно-домінантна ознака та характеризується довічною безсимптомною гіперкальціємією, яка реєструється вже у пуповинній крові. Зазвичай його рівень підвищений легкою мірою. Гіперкальціємія часто супроводжується легкою гіпофосфатемією та гіпермагніємією. Рівень ПТГ нормальний або трохи підвищений, що свідчить про ПТГ-залежну форму гіперкальціємії. Околощитовидні залози можуть бути дещо збільшеними. Вміст кальцію в сечі, як правило, менше 50 мг, а відношення кліренсів кальцію і креатиніну - менше 0,01.

Причини гіпокальціурії криються у нирках. Вона зберігається після тотальної паратиреоектомії, коли рівень кальцію в сироватці падає нижче норми.

Оскільки СДГГ протікає безсимптомно та доброякісно, найважливіше відрізняти її від первинного гіперпаратиреозу, щоб виключити непотрібну паратиреоектомію. Вже незабаром після субтотальної паратиреоектомії рівень кальцію в сироватці незмінно повертається до вихідного; збереження функціонуючої паратиреоїдної тканини перешкоджає будь-яким спробами зниження цього рівня. Хворі ж, які перенесли тотальну паратиреоектомію, потребують замісної терапії кальцієм і вітаміном D.

На підставі біохімічних показників діагноз СДГГ встановити важко, оскільки вміст кальцію в сироватці та сечі, як і рівень ПТГ, можуть не відрізнятись від таких при первинному гіперпаратиреозі. Остаточний діагноз вимагає секвенування гена CaR, навіщо існують спеціальні набори. Пенетрантність фенотипу СДГГ сягає 100%, а гиперкальциемия зберігається довічно. Тому ймовірність гіперкальціємії у кожного найближчого родича пробанда становить 50%.

В основі більшості випадків СДГГ лежать мутації одного з алелей гена CaR із втратою функції. Це призводить до того, що секреція ПТГ пригнічується при вищій, ніж у нормі, концентрації кальцію в сироватці (зміщення точки налаштування рецептора вправо). Той самий рецептор експресується у нирках, де регулює екскрецію кальцію. Фенотип СДГГ може бути наслідком різних точкових мутацій у різних екзонах гена CaR. Нещодавно описана «набута» гіпокальціурична гіперкальціємія, обумовлена антитілами до CaR, які перешкоджають «відчуттю» рецептором змін рівня іонізованого кальцію.

При СДГГ в обох батьків дитина може успадковувати за одним мутантним алелем від кожного з них. Це зумовлює тяжкий гіперпаратиреоз новонароджених - загрозливий для життя стан, що вимагає тотальної паратиреоектомії незабаром після народження.

Синдроми МЕН

Як зазначалося вище, первинний гіперпаратиреоз є одним із проявів МЕН І та МЕН ІІА. До 40-річного віку він розвивається більш ніж у 90% хворих з МЕН I. Хворі на цей синдром успадковують інактивуючу мутацію гена MENIN (супресора пухлинного росту), локалізованого на хромосомі 11q12-13. Ядерний білок, що кодується цим геном, менін взаємодіє з JunD, що належить до API-сімейства факторів транскрипції. Делеція гена під час мітозу паратиреоцита призводить до втрати алелю, що залишився, в результаті чого порушується регуляція клітинного росту і відбувається неконтрольована експансія клітин, тобто. розвиток пухлини. Аналогічний механізм лежить, мабуть, в основі і деяких спорадичних аденом прищитоподібних залоз з делеціями хромосоми 11q12-13.

Пенетрантність первинного гіперпаратиреозу при МЕН становить приблизно 30%. Як обговорювалося у розділі, присвяченому МРЩЗ, це захворювання зумовлено активуючими мутаціями гена RET, що кодує рецепторну тирозинкіназу факторів росту. У регуляції росту навколощитовидних залоз продукт гена І-Т грає, очевидно, меншу роль, ніж у регуляції росту С-клітин щитовидної залози, оскільки пенетрантність первинного гіперпаратиреозу набагато нижча, ніж МРЩЖ, а при МЕН ПА активуючі мутації RET обумовлюють МРЩЖ і МРЩЖ дуже рідко – первинний гіперпаратиреоз. Лікування гіперплазії навколощитовидних залоз при МЕН I та МЕН II зводиться до субтотальної паратиреоектомії. Частота рецидивів вища, ніж при спорадичній гіперплазії цих залоз, і за МЕН I досягає 50%.

Літієва терапія

Як in vivo, так і in vitro позаклітинний літій знижує чутливість паратиреоцитів до впливу кальцію, що гальмує, на секрецію ПТГ (зміщення «точки налаштування» вправо). Клінічно це проявляється гіперкальціємією та помітним зниженням рівня ПТГ у сироватці. Літієва терапія супроводжується і гіпокальціурією, тобто формується типовий фенотип СДГГ.

Приблизно у 10% хворих, які отримують літій щодо маніакально-депресивного психозу, спостерігається легка гіперкальціємія при рівні ПТГ на верхній межі норми або дещо вище. Прийом літію може демаскувати прихований первинний гіперпаратиреоз, який у таких умовах діагностувати дуже важко, особливо при неможливості відмінити літієву терапію. Проте при концентрації кальцію в сироватці вище 11,5 мг% ймовірність первинного гіперпаратиреозу дуже велика, і рішення про необхідність паратиреоектомії має прийматися на підставі клінічних критеріїв. На жаль, паратиреоектомія рідко призводить до поліпшення психічного стану хворих.

– ендокринопатія, основу якої лежить надлишкова продукція паратгормона паращитовидными залозами. Гіперпаратиреоз веде до підвищення рівня кальцію в крові та патологічних змін, що відбуваються, в першу чергу, у кістковій тканині та нирках. Захворюваність на гіперпаратиреоз серед жінок відзначається в 2 – 3 рази частіше, ніж у чоловіків. Гіперпаратиреоз схильні переважно жінки від 25 до 50 років. Гіперпаратиреоз може мати субклінічну течію, кісткову, вісцеропатичну, змішану форму, а також гостру течію у вигляді гіперкальціємічного кризу. Діагностика включає визначення Ca, P та паратгормону в крові, рентгенологічне дослідження та денситометрію.

Загальні відомості

Класифікація та причини гіперпаратиреозу

Гіперпаратиреоз буває первинним, вторинним та третинним. Клінічні форми первинного гіперпаратиреозу можуть бути різноманітними.

Первинний гіперпаратиреоз

Первинний гіперпаратиреоз поділяють на три види:

I. Субклінічний первинний гіперпаратиреоз.

біохімічна стадія;
безсимптомна стадія ("німа" форма).

ІІ. Клінічний первинний гіперпаратиреоз. Залежно від характеру найбільш виражених симптомів виділяють:

кісткову форму (паратиреоїдна остеодистрофія, або хвороба Рекглінгхаузена). Виявляється деформацією кінцівок, що призводить до наступної інвалідності. Переломи з'являються «самі по собі», без травми, гояться довго і важко, зменшення щільності кісткової тканини веде до розвитку остеопорозу.
висцеропатичну форму:

ниркову – з переважанням сечокам'яної хвороби тяжкого перебігу, з частими нападами ниркової кольки, розвитком ниркової недостатності;
шлунково-кишкову форму - з проявами виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, холециститу, панкреатиту;

змішану форму.

ІІІ. Гострий первинний гіперпаратиреоз(або гіперкальціємічний криз).

Первинний гіперпаратиреоз розвивається за наявності паращитовидних залозах:

однією або кількома аденом (доброякісних пухлиноподібних утворень);
дифузної гіперплазії (збільшення розмірів залози);
гормонально – активної ракової пухлини (рідко, у 1-1,5% випадків).

У 10% пацієнтів гіперпаратиреоз поєднується з різними гормональними пухлинами (пухлини гіпофіза, рак щитовидної залози, феохромоцитома). До первинного гіперпаратиреоз також відносять спадковий гіперпаратиреоз, який супроводжується іншими спадковими ендокринопатіями.

Вторинний гіперпаратиреоз

Вторинний гиперпаратиреоз служить компенсаторної реакцією на низький рівень Ca. У цьому випадку посилений синтез паратгормону пов'язаний із порушенням кальцієво-фосфорного обміну при хронічній нирковій недостатності, дефіциті вітаміну D, синдромі мальабсорбції (порушенням всмоктування Ca у тонкому кишечнику). Третинний гіперпаратиреоз розвинеться у разі нелікованого тривалого вторинного гіперапартиреозу і пов'язаний з розвитком автономно функціонуючої паратиреоаденоми.

Псевдогіперпаратиреоз (або ектопований гіперпаратиреоз) виникає при різних по локалізації злоякісних пухлинах (раку молочної залози, бронхогенному раку), здатних продукувати паратгормоноподібну речовину, при множинних ендокринних аденоматозах I та II типу.

Гіперпаратиреоз проявляється надлишком паратгормону, що сприяє виведенню з кісткової тканини кальцію та фосфору. Кістки стають неміцними, розм'якшуються, можуть викривлятися, підвищується ризик переломів. Гіперкальціємія (надлишковий рівень Ca у крові) призводить до розвитку м'язової слабкості, виділення надлишку Ca із сечею. Посилюється сечовипускання, з'являється постійна спрага, розвивається нирковокам'яна хвороба (нефролітіаз), відкладення солей кальцію в паренхімі нирок (нефрокальциноз). Артеріальна гіпертензія при гіперпаратиреозі обумовлена дією надлишку Ca на тонус кровоносних судин.

Симптоми гіперпаратиреозу

Гіперпаратиреоз може протікати безсимптомно та діагностуватись випадково, при обстеженні. При гіперпаратиреозі у пацієнта одночасно розвиваються симптоми ураження різних органів та систем – виразка шлунка, остеопороз, сечокам'яна, жовчнокам'яна хвороба та ін.

До ранніх проявів гіперпаратиреозу відносяться швидка стомлюваність при навантаженні, м'язова слабкість, біль голови, виникнення труднощів при ходьбі (особливо при підйомі, подоланні великих відстаней), характерна хода, що перевалюється. Більшість пацієнтів відзначають погіршення пам'яті, емоційну неврівноваженість, тривожність, депресію. У людей похилого віку можуть виявлятися важкі психічні розлади. При тривалому гіперпаратиреозі шкіра стає землисто-сірого кольору.

На пізній стадії кісткового гіперпаратиреозу відбувається розм'якшення, викривлення, патологічні переломи (при звичайних рухах, у ліжку) кісток, виникають розсіяні болі в кістках рук та ніг, хребті. В результаті остеопорозу щелеп розхитуються та випадають здорові зуби. Через деформацію скелета хворий може стати нижчим зростанням. Патологічні переломи малоболючі, але гояться дуже повільно, часто з деформаціями кінцівок та утворенням хибних суглобів. На руках та ногах виявляються періартикулярні кальцинати. На шиї в області паращитовидних залоз можна пальпувати велику аденому.

Вісцеропатичний гіперпаратиреоз характеризується неспецифічною симптоматикою та поступовим початком. При розвитку гіперпаратиреозу виникає нудота, біль у шлунку, блювання, метеоризм, порушується апетит, різко знижується вага. У пацієнтів виявляються пептичні виразки з кровотечами різної локалізації, схильні до частих загострень, рецидивів, а також ознаки ураження жовчного міхура та підшлункової залози. Розвивається поліурія, щільність сечі зменшується, з'являється невгамовна спрага. На пізніх стадіях виявляється нефрокальциноз, розвиваються симптоми ниркової недостатності, що прогресує з часом, уремія.

Гіперкальціурія та гіперкальціємія, розвиток кальцинозу та склерозу судин, призводить до порушення харчування тканин та органів. Висока концентрація Ca в крові сприяє ураженню судин серця та підвищенню артеріального тиску, виникненню нападів стенокардії. При кальцифікації кон'юнктиви та рогівки очей спостерігається синдром червоного ока.

Ускладнення гіперпаратиреозу

Гіперкальціємічний криз відноситься до тяжких ускладнень гіперпаратиреозу, що загрожують життю пацієнта. Факторами ризику є тривалий постільний режим, безконтрольний прийом препаратів Ca та вітаміну D, тіазидних діуретиків (знижують екскрецію Ca із сечею). Криз виникає раптово при гострій гіперкальціємії (Ca у крові 3,5 – 5 ммоль/л, при нормі 2,15 – 2,50 ммоль/л) та проявляється різким загостренням усіх клінічних симптомів. Для цього стану характерні: висока (до 39 - 40 ° С) температура тіла, гострі болі в епігастрії, блювання, сонливість, порушення свідомості, коматозний стан. Різко посилюється слабкість, виникає зневоднення організму, особливо тяжке ускладнення – розвиток міопатії (атрофії м'язів) міжреберних м'язів та діафрагми, проксимальних відділів тулуба. Також можуть виникнути набряк легень, тромбози, кровотечі, перфорації пептичних виразок.

Діагностика гіперпаратиреозу

Первинний гіперпаратиреоз не має специфічних проявів, тому поставити діагноз за клінічною картиною досить складно. Необхідна консультація ендокринолога, обстеження пацієнта та трактування отриманих результатів:

загального аналізу сечі

Сеча набуває лужної реакції, визначається екскреція кальцію з сечею (гіперкальціурія) і підвищення вмісту в ній P (гіперфосфатурія). Відносна щільність знижується до 1000, часто буває білок у сечі (протеїнурія). В осаді виявляються зернисті та гіалінові циліндри.

біохімічного аналізу крові (кальцій, фосфор, паратгормон)

Підвищується концентрація загального та іонізованого Ca у плазмі крові, вміст P нижчий за норму, активність лужної фосфатази підвищена. Більш показовим при гіперпаратиреозі є визначення концентрації паратгормону в крові (5-8 нг/мл і вище за норми 0,15-1 нг/мл).

ультразвукового дослідження

УЗД щитовидної залози інформативно лише при розташуванні паратиреоаденом у типових місцях – у ділянці щитовидної залози.

рентгенологічного дослідження, КТ та МРТ

Рентгенографія дозволяє виявити остеопороз, кістозні зміни кісток, патологічні переломи. Для оцінки щільності кісткової тканини проводиться денситометрія. За допомогою рентгенологічного дослідження з контрастною речовиною діагностують пептичні виразки, що виникають при гіперпаратиреозі в шлунково-кишковому тракті. КТ нирок та сечовивідних шляхів виявляє каміння. Рентгенотомографія загрудинного простору з стравохідним контрастуванням барієвою суспензією дозволяє виявити паратиреоаденому та її місцезнаходження. Магнітно-резонансна томографія з інформативності перевершує КТ та УЗД, візуалізує будь-яку локалізацію околощитовидних залоз.

сцинтиграфії паращитовидних залоз

Дозволяє виявити локалізацію зазвичай та аномально розташованих залоз. У разі вторинного гіперпаратиреозу проводять діагностику визначального захворювання.

Лікування гіперпаратиреозу

Комплексне лікування гіперпаратиреозу поєднує операційну хірургію та консервативну терапію медикаментозними препаратами. Основним способом лікування первинного гіперпаратиреозу служить хірургічна операція, що полягає у видаленні паратиреоаденоми або гіперплазованих паращитовидних залоз. На сьогоднішній день хірургічна ендокринологія має в своєму розпорядженні малоінвазивні методики хірургічних втручань, що проводяться при гіперпаратиреозі, в тому числі і із застосуванням ендоскопічного обладнання.

Якщо у пацієнта був діагностований гіперкальціємічний криз, необхідно провести операцію за екстреними показаннями. До операції обов'язкове призначення консервативного лікування, спрямованого на зниження Ca в крові: рясне питво, внутрішньовенно – ізотонічний розчин NaCl, за відсутності ниркової недостатності – фуросемід з KCl та 5% глюкозою, екстракт щитовидних залоз худоби (під контролем рівня Ca у крові), біфосфонати (памідронова к-та та етидронат натрію), глюкокортикоїди.

Після оперативного втручання щодо злоякісних пухлин паращитовидних залоз проводиться променева терапія, також застосовують протипухлинний антибіотик – плікаміцин. Після хірургічного лікування у більшості пацієнтів знижується кількість Ca в крові, тому їм призначають препарати вітаміну D (у більш тяжких випадках – солі Ca внутрішньовенно).

Прогноз та профілактика гіперпаратиреозу

Прогноз гіперпаратиреозу сприятливий лише у разі раннього діагностування та своєчасного проведення хірургічного лікування. Відновлення нормальної працездатності пацієнта після оперативного лікування кісткового гіперпаратиреозу залежить від рівня ураження кісткової тканини. При легкому перебігу захворювання працездатність відновлюється після хірургічного лікування приблизно протягом 3 - 4 місяців, у важких випадках протягом перших 2 років. У запущених випадках можуть залишитися деформації кісток, що обмежують працездатність.

При нирковій формі гіперпаратиреозу прогноз на одужання менш сприятливий та залежить від вираженості ураження нирок на доопераційному етапі. Без хірургічного втручання пацієнти зазвичай стають інвалідами і помирають від прогресуючої кахексії та хронічної ниркової недостатності. При розвитку гіперкальціємічного кризу прогноз визначається своєчасністю та адекватністю проведеного лікування, летальність при цьому ускладнення гіперпаратиреозу становить 32%.

При наявній хронічній нирковій недостатності має значення медикаментозна профілактика вторинного гіперпаратиреозу.