Характерні особливості розвитку та прояви хронічного гепатиту с. Хронічний гепатит: причини виникнення, симптоми, діагностика та лікування

Хронічний гепатит – дифузний поліетиологічний процес запального характеруу печінці, що розвивається протягом понад півроку. При хронічному гепатиті, на відміну цирозу печінки, немає порушення архітектоніки печінки.

Причини

Хронічні гепатити виникають як наслідок розвитку попередніх захворювань:

• вірусні гепатити В та С;
• лікарський гепатит;
• неалкогольний стеатогепатит;
• аутоімунний гепатит;
• хвороба Вільсона;
• дефіцит а 1-антитрипсину.

Інфекція HCV трансформується у хронічну стадію у 75% випадків, а HBV – у 5–10%. Гепатити А та Е не переходять у хронічну форму. Механізм виникнення хронічного процесувивчено не повністю, відомо, що ушкодження печінки викликані відповіддю імунної системина інфекцію.

При ідіопатичному походження гепатиту спостерігаються:

• виражені симптоми гепатоцелюлярного імунного ушкодження, зокрема серологічні імунні маркери;
• асоціація з гаплотипами антигенів гістосумісності, які притаманні аутоімунним хворобам (HLA-DR4, HLA-B8, HLA-B1, HLA-DR3);
• домінування плазматичних клітин та Т-лімфоцитів у гістологічних препаратах патологічних ділянок печінки;
• порушення імуннорегулятивної функції та клітинного імунітету під час досліджень in vitro;
• взаємозв'язок з іншими аутоімунними хворобами(ревматоїдний артрит, гемолітична анемія, проліферативний гломерулонефрит та ін.) та позитивна реакціяна лікування імунодепресантами та кортикостероїдами.

Часом хр. гепатит протікає з ознаками інших захворювань печінки (аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз та ін.). Такі стани належать до синдромів перехреста.

Гепатит у хронічній формі може бути спричинений лікарськими засобами (Парацетамолом, Ізоніазидом, Нітрофуранами, Метилдопом та ін.). Механізм виникнення лікарського гепатиту залежить від препарату і може містити:

• зміна імунної відповіді;
• виникнення проміжних цитотоксичних метаболітів;
• зумовлені генетичною патологією метаболізму.

У минулому хр. гепатит класифікувався за гістологічними ознаками:

• хронічний активний гепатит;
• хронічний персистуючий гепатит;
• хронічний лобулярний гепатит

Сучасна класифікація бере до уваги етіологію, тяжкість запального процесу та некрозу, ступінь фіброзу, що досліджуються в ході гістологічного дослідження. Інфільтрація та запалення потенційно оборотні, некроз зазвичай необоротний.

Симптоми

Хронічні гепатити часто виникають після гострих гепатитів (приблизно кожен третій випадок), але відбувається поступовий розвиток захворювання. У багатьох випадках хвороба протікає без симптомів, особливо при HCV. Спостерігаються такі симптоми, як:

• анорексія;
• нездужання;
• стомлюваність;
• дискомфорт у верхній ділянці живота;

Зрідка захворювання супроводжується субфебрильною лихоманкою. Жовтяниця найчастіше відсутня.

Початкові клінічні прояви, особливо при HCV, являють собою симптоми хронічної хворобипечінки:

• спленомегалія;
• долонна еритема;
• судинні зірочки чи павуки;
• біль у підребер'ї праворуч.

У деяких випадках виявляються ознаки холестазу. При аутоімунному характері захворювання, особливо у жінок, хвороба може залучити до хворобливого процесу практично будь-який орган і виражатися в аменореї, виразковий коліт, тиреоїдиті, гемолітичної анемії, легеневий фіброз, нефрит, артралгії. Хронічна інфекція HCV може супроводжуватися лишаєм Вільсона, гломерулонефритом, шкірно-слизовим васкулітом, шкірною порфірією.

Хронічний активний гепатит характерний яскравими симптомами: жовтяничністю, спленомегалією, тромбоцитопенією, гіпергаммаглобулінемією, активністю ферментів, високими титрами імуноглобулінів.

Для люпоїдного варіанта властиві артралгії, алергічні симптоми, лімфаденопатія, серцево-судинні зміни

Діагностика

Гепатит С хронічною течієюпередбачається у пацієнтів із характерною симптоматикою, при випадковому виявленні підвищення рівня амінотрансфераз, а також за наявності в анамнезі відомостей про гострий гепатит. Аналізуються функціональні тести для печінки, що включають з'ясування рівня АСТ та АЛТ, білірубіну в сироватці, лужної фосфатази.

Підвищені показники амінотрансферазу – відмінні лабораторні маркери захворювання. рівні ферментів можуть коливатися, але в середньому становлять 100-500 ME/л. Показники амінотрансферазу можуть не виходити за рамки норми, якщо захворювання протікає стабільно, особливо це характерно при інфекції HCV. АСТ зазвичай нижче, ніж АЛТ.

Лужна фосфатаза найчастіше або в нормі, або трохи підвищена, а в поодиноких випадкахвиражено висока. Білірубін при легкому перебігу зазвичай у межах норми. Коли клінічні ознаки гепатиту не підтверджуються лабораторними аналізами, проводяться серологічні дослідження для виключення HCV та HBV. Якщо серологія не виявляє вірусної етіології, потрібні подальші аналізи.

Дослідження полягають у визначенні показників імуноглобулінів, аутоантитіл та а1-антитрипсину. Діти проходять скринінгове дослідження на хворобу Вільсона із з'ясуванням показника церулоплазміну. Виявлення підвищених рівнівімуноглобулінів сироватки – один із маркерів аутоімунного хронічного гепатиту. Автоімунний гепатит діагностується за показниками антинуклеарних тіл: понад 1:80 – у дорослих, понад 1:20 – у дітей. Також для підтвердження аутоімунної природи гепатиту проводяться дослідження на мікросоми нирок та печінки (анти-LKMI) та антигладком'язові антитіла.

Для підтвердження хронічного гепатиту необхідна печінкова біопсія. Іноді хронічний гепатитпроявляється лише невеликим гепатоцелюлярним некрозом та запальною клітинною інфільтрацією в області портальних венул, з ацинарною архітектонікою в межах норми, а також незначним фіброзом або без.

У тяжких випадках за результатами біопсії виявляється перипортальний некроз з мононуклеарною клітинною інфільтрацією на тлі проліферації жовчних проток і перипортального фіброзу. Можливі деформації вогнищами ушкодження та фіброзу ацинарної архітектоніки. Проведення біопсії також необхідне для аналізу ступеня тяжкості та визначення стадії хвороби.

Специфічну причину виникнення хронічного гепатиту зазвичай неможливо визначити за допомогою біопсії. Однак випадки захворювання, спровоковані інфекцією HBV, диференціюються за присутністю матово-склоподібних гепатоцитів та особливим забарвленням складових HBV.

При аутоімунному гепатиті спостерігається виражена плазмоклітинна та лімфоцитарна інфільтрація. За наявності гістологічних та відсутність серологічних симптомів хронічного гепатиту аутоімунної природи потрібно діагностувати його варіанти – деякі з них можуть відповідати критеріям синдрому перехреста.

Якщо при хронічній формі захворювання з'явилися симптоми кріоглобулінемії, необхідно проаналізувати ревматоїдний фактор та показники кріоглобуліну. Високі показникиревматоїдного фактора та невисокі рівні комплементу вказують на кріоглобулінемію.

Печінкової недостатності властиві низькі цифри альбуміну та пролонгований протромбіновий час.

Щоб виключити гепатоцелюлярну карциному, потрібне щорічне проходження УЗД та дослідження сироваткового а-фетопротеїну. Пацієнти, які страждають на хронічний гепатит С, проходять скринінгове дослідження на ГЦК лише при виявленні цирозу печінки.

Прогноз

Хронічний гепатит, спровокований лікарськими засобами, часто дозволяється за скасуванням відповідних препаратів. Якщо не лікувати гепатит B в хронічної стадії, Захворювання прогресує і може трансформуватися в цироз печінки. Найважчий перебіг гепатит В у хронічній формі набуває при поєднанні з інфекцією HDV. Нелікований хронічний гепатит С у 20-30% випадків призводить до цирозу печінки, при цьому процес може розтягнутися на десятиліття. Аутоімунний гепатит у хронічній формі зазвичай піддається лікуванню, але може призводити до прогресуючого фіброзу та часто до цирозу печінки.

Гепатит В у хронічній стадії підвищує небезпеку виникнення гепатоцелюлярної карциноми. Той самий ризик зростає при гепатиті С у хронічній формі, проте лише за наявності цирозу печінки.

Лікування

Цілями терапії є запобігання ускладненням (наприклад, енцефалопатії та асциту) та згладжування проявів захворювання. Якщо гепатит викликаний прийомом лікарських засобівнеобхідно відмінити відповідні препарати. Корисною є профілактика контактної інфекції. При інфекції HCV профілактичні заходине потрібні.

Аутоімунний гепатит

Одночасне застосування глюкокортикоїдів та азатіоприну є предметом суперечок серед фахівців. Одні вважають, що комбінація глюкокортикоїдів та Азатіоприну сприяє зростанню тривалості життя хворих на аутоімунний гепатит. Азатіоприн призначається перорально по 1-1,5 мг на добу одним прийомом. Інші лікарі прописують Азатіоприн лише у разі, коли низькі дози Преднізолону не забезпечують супресію.

Преднізолон приймається перорально по 30-40 мг на добу одним прийомом. Пізніше доза знижується до рівня, що утримує амінотрансферази у межах нормальних показників.

Пересадка печінки необхідна лише у фінальній стадії хвороби.

HBV

Терапія потрібна НВеАg-позитивним пацієнтам, у яких виявлено високий рівеньамінотрансфераз. Цілі лікування: конверсія хворого від НВеАg до анти-НВ та елімінація ДНК HBV. HBsAg зникає із сироватки приблизно у 10% випадків. Як лікарські засоби застосовується Інтерферон або Ламівудін.

Препарат інтерферону вводиться підшкірно по 5 млн. ME на добу або по 10 млн. ME на добу тричі на тиждень протягом 4 місяців. Приблизно у 40% випадків дана схема лікування викликає елімінацію ДНК HBV та сприяє сероконверсії до анти-HBe. Свідоцтво результативності лікування – тимчасове підвищення показників амінотрансфераз.

Початок лікування Інтерфероном може відбуватися на фоні викликаного ним грипоподібного синдрому.

Інші негативні впливиІнтерферону:

• нездужання;
• депресія;
• втома;
• кістковомозкова супресія;
• аутоімунні патології та бактеріальні інфекції (зрідка).

Інтерферон сприяє розвитку печінкової недостатностіу людей із цирозом печінки. Тому при цирозі печінки інтерферон протипоказаний. Також препарат не призначається при імуносупресії, ниркової недостатності, цитопенії, токсикоманії, після пересадки органів Пацієнти з поєднанням інфекцій вірусу гепатиту D та HBV погано піддаються лікуванню. Ефект від застосування пегільованого Інтерферону при хронічному гепатиті, на відміну від хронічного гепатиту С, залишається не до кінця вивченим.

Альтернативним препаратом у терапії HBV є Ламівудін – по 150 мг щодобово перорально. У порівнянні з інтерфероном, Ламівудін має менше побічних ефектів, але його застосування розраховане на великі терміни. Препарат знижує рівень ДНК HBV та показники амінотрансфераз у більшості випадків, проте після закінчення терапії рецидив відзначається до сероконверсії з НВеАg до анти-НВеg. Настання сероконверсії фіксується у 15–20% випадків після року лікування та у приблизно 40% пацієнтів протягом трирічного періоду. При тривалій терапії розвивається резистентність до Ламівудіна.

Ламівудин можна застосовувати особам, у яких виявлено прогресуючий цироз печінки, оскільки він не сприяє печінковій недостатності. Комбінування Ламівудіна з Інтерфероном не виявило переваг такої тактики лікування.

Адефовір, що приймається перорально, в майбутньому може стати популярним препаратомвибору лікування хронічного гепатиту У. Адефовір відрізняється безпекою, резистентність щодо нього з'являється рідко. Пересадка печінки актуальна лише на кінцевій стадії хвороби печінки, спровокованої HBV. Однак інфекція піддає трансплантат інтенсивним атакам, тому прогноз ефективності пересадки гірший, ніж під час пересадки за іншими показаннями. Довгострокове застосування Ламівудіна сприяє поліпшенню прогнозу успішності трансплантації.

HCV

Лікування при хронічному гепатиті С необхідно, якщо збільшено показник амінотрансфераз, а біопсія показує активний розвитокзапального процесу та фіброз. Терапія потрібна для елімінації РНК HCV, у результаті нормалізується показник амінотрансфераз і припиняється гістологічний процес.

Надійні результати дає одночасна терапія пегільованим Інтерфероном та Рибавірином. Порівняний ефект дають ін'єкції пегільованого Інтерферону-альфа 2b (підшкірно 1,5 мкг/кг на тиждень одним прийомом) та пегільованого Інтерферону-альфа 2a (підшкірно 180 мкг/кг на тиждень одним прийомом). Рибавірин приймається перорально по 500-600 мг двічі на добу. При 2 та 3 генотипах вірусу достатня доза – два прийоми по 400 мг на добу.

Вірусне навантаження та генотип HCV встановлюються перед лікуванням, оскільки від цього залежить його режим. Генотип 1 спостерігається частіше та досить резистентний до лікування. Комбінована терапія розтягується на рік і дає позитивний ефект у 45–50% випадків. Сприятливість результатів залежить від стадії хвороби, де розпочато лікування. Через 3 місяці від початку терапії визначається вірусне навантаження. Якщо показник РНК не зменшився хоча б на 2 л., лікування припиняється.

Генотипи 2 та 3 зустрічаються не так часто, але краще піддаються терапії. Період комбінованої терапії становить 6 місяців, а стійка відповідь спостерігається у трьох чвертей пацієнтів. Продовження терміну лікування не дає покращення результатів. Регільований інтерферон дає практично ті ж побічні ефекти, що і стандартний інтерферон, але вони яскравіше виражені. Препарат застосовується з обережністю або зовсім не призначається наркозалежним пацієнтам та особам із психічними розладами.

Рибавірин сприймається добре, але може спричиняти гемолітичну анемію. Дози препарату повинні бути знижені, якщо відбувається зниження гемоглобіну до 10 г/дл. Оскільки Рибавірину властивий тератогенний ефект, пацієнти повинні застосовувати контрацептиви протягом усього терміну лікування та протягом півроку після його закінчення.

Пацієнтам, у яких виявилася непереносимість Рибавірину, призначається монотерапія пегільованим інтерфероном. Проте така тактика лікування менш результативна, як комбінація препаратів. Використання Рибавірину як єдиного препаратулікування не дає ефекту.

При HCV найбільш поширене показання трансплантації – прогресуючий характер цирозу печінки. Незважаючи на те, що інфекція рецидивує і в пересадженому органі, довгострокові результати трансплантації є сприятливими.

Або хронічної інфекції зазвичай лікарі діагностують гепатит.

Цей діагноз має на увазі запальний процесу тканинах печінки, що забезпечують її функціональність і триває понад шість місяців.

Хронічний вид гепатиту неминуче викликає такі ускладнення, як:

• некроз у тканинах;
• інфільтрація клітин, що зазнали інфекції.

Це захворювання може мати:

• різну етимологію походження;
• різновиди;
• стадії розвитку;
• наслідки.

Чим раніше і точніше вдасться діагностувати різновид гепатиту та визначити природу його походження, тим успішнішою буде терапія.

Причини виникнення хронічного гепатиту

Проблема в своєчасної діагностикихронічних гепатитів та лікування полягає якраз у причинах виникнення цієї недуги. Основне джерело захворювання - зараження, але це далеко не єдина можлива причиназахворюваності на гепатити.

Основні причини захворювання:

• внутрішньоутробне інфікування, у якому мати заражає плід, чи зараження при пологах;
• незахищений секс, хоча багато лікарів не вважають, що хронічні гепатити безпосередньо передаються. Скоріше вони результат інших хвороб або інфекцій, таких як ВІЛ;
• медичні маніпуляції та хірургічні втручання - люди можуть заражатися при введенні катетера або простій здачі аналізів крові, не кажучи вже про більш серйозні процедури;
• використання «загального» шприца повністю гарантує, що вірус перейде від хворої людини до здорової. І ризикують не лише наркомани, звичайна вакцинація нестерильним інструментом переправить вірусний агент у здорову печінку.

Заразитися люди можуть через інструменти у перукарських чи манікюрних салонах, на яких залишився збудник недуги. Хронічні гепатити можуть передаватися в салонах акупунктури та екзотичного масажу, багато хто якраз привозить хворобу з відпусток, проведених в Азії.

Епідеміологія хвороби

Епідеміологія захворювання дуже велика, крім зараження, винуватцями можуть бути:

• алкоголізм;
• наркоманія;
• прийом будь-яких ліків;
• спосіб життя;
• зловживання строгими дієтами;

Фото: Класифікація Справа в тому, що будь-яка форма хронічного гепатиту прогресує внаслідок аутоімунного збою, при якому людина починає виробляти антитіла до печінки. Ці «антипечінкові» агенти, вироблені самим організмом, з'являються не тільки через зараження, але й суто внутрішніх факторів. У цьому хворий навіть уявити неспроможна, що у його організмі відбувається інфекційний процес, оскільки заразитися було неможливо.

Парентеральні зараження цією хворобою часто супроводжують стоматологічні процедури.

Такі різні причини хронічного гепатиту роблять зараження ним і передачі вірусу досить серйозною проблемою.

Форми та класифікація хронічного гепатиту

Форми та класифікація захворювання мають на увазі відмінність захворювання:

• за типом збудника;
• на вигляд течії недуги.

Клінічне поділ формою перебігу хронічного гепатиту має на увазі:

• активну форму- при ній прояв хвороби дуже яскравий, з безліччю симптомів, тканина печінки руйнується гранично швидко, недуга часто перероджується в цироз або онкологічну пухлину;
• персистуючу форму - періоди загострень відсутні, вірус розвивається практично без симптомів, може дрімати роками;
• холестатичну форму - порушені процеси відтоку жовчі, через що больовий симптом яскраво виражений, є і така ознака, як сильне пожовтіння шкіри.

Визначення «хронічний гепатит» включає і поділ захворювання на віруси:

Вірус "G", виявлений нещодавно, поки проходить дослідження, переходить він у хронічну форму або обмежується гострою, на даний момент медики не знають.
Фото: Типи

Класифікаційна таблиця у медичних довідниках

Окремо класифікаційна таблиця в медичних довідникахостанніх років виділяє наступні види:

• лікарський;
• алкогольний.

Кожен із цих типів також має свій код МКБ 10 в останньому, десятому варіанті міжнародних класифікацій.

Чим небезпечний хронічний гепатит?

Симптоми та ознаки хронічного гепатиту доставляють масу проблем хворим людям, ще й має досить небезпечні наслідки, незалежно від того, яку природу хвороби встановило обстеження та виявили лабораторні аналізи- Вірусну чи ні.

Якщо вірус не лікувати, то він призведе до:

• гепатоцелюлярної онкологічної карциноми, тобто до раку печінки;

Крім цих основних наслідків гепатиту, він призводить до різним синдромам, збоїв та порушень в організмі: від пухлин у білках очей та мимовільного сечовипускання до ниркової недостатності
Фото: Симптоми

Симптоми та ознаки хронічного гепатиту

Хронічний гепатит може спричинити різну симптоматику, залежно від:

• яка історія його походження;
• який тип вірусу є у крові;
• у якій формі протікає недуга.

Але у всіх типів та різновидів цієї хвороби є загальні ознаки:

• хворі зміни в калі - консистенція, запах, колір і т. д., ніяк не пов'язані з харчуванням;
• пригнічений стан, що періодично виникає, фізична слабкість;
• біль як сконцентрований під ребрами в області печінки, так і оперізуючий;
• пожовтіння шкіри, найчастіше свербіж шкіри по всьому тілу;
• «зірочки», тобто капіляри, що тріскаються, на обличчі, шиї, верхній частині грудей;
• почервоніння шкіри рук з фіолетовими судинами, як при анемії;
• присмак гіркоти у роті, нудота, специфічна відрижка з різким запахом, загальна тяжкість у животі.

При виявленні таких ознак потрібно негайно дійти лікаря, здати все можливі аналізина хронічні гепатити та:

• або підтвердити діагноз та розпочати лікування;
• або переконатися у своєму здоров'ї.

Методи діагностики

Підозра на діагноз «хронічний гепатит», перед тим як розпочинати лікування, має підтвердитися.

Основний метод визначення вірусу – це аналізи крові:

• загальний, включаючи тест на тромбоцити;
• повний, розгорнутий, біохімічний;
• ревматоїдні фактори, включаючи тестування LE-клітин;
• на наявність та відсоткове співвідношення антитіл — антинуклеарних, антимітохондріальних, активних до мікросомів та клітин гладком'язової тканини.

Маркери хронічного гепатиту

Крім цього, обов'язково будуть проведені маркери хронічних гепатитів:

• HBsAg markers;
• antiHDV (hepatitis);

Залежно від результатів лікар може направити на додаткові, вузькоспецифічні. лабораторні дослідженнякрові або ПЛР, тобто дослідження полімеразної ланцюгової реакції в біологічному матеріалі. Як правило, досліджується кров, але іноді ПЛР проводиться на інших матеріалах.
Фото: Хронічний гепатит з результатом цирозу

Аналізи при хронічному гепатиті

Крім аналізів, часто проводяться:

• УЗД як печінки, так і всієї черевної порожнини;
• ЕГДС;
• визначення стану судин у печінці за методикою Доплера;
• еластометричне обстеження;
• томографія як магнітно-резонансним способом (МРТ), і комп'ютерна (КТ) .

Сукупність обстежень дозволяє максимально точно визначити як тип хвороби, так і її стадію, і швидкість розвитку, що робить лікувальні заходи, що вживаються, максимально ефективними.

Терапія залежить насамперед від того:

• який саме вид гепатиту лікується;
• у якій стадії розвитку та формі він знаходиться.

Загальні принципи терапії при хронічному гепатиті полягають у:

• поєднання прийому ліків;
• дотримання суворої дієти;
• веденні максимально здорового образужиття.

Серед призначених медикаментів для лікування як дорослих, так і дітей використовується поєднання гепатопротекторів, противірусних засобів, прийом БАДів, що стимулюють регенерацію клітин у тканинах печінки

При складному стані та патології хронічного гепатиту можлива госпіталізація хворої людини.

Препарати для лікування вірусу

Найчастіше призначені препарати:

• Адеметіонін;
• Урсодеоксихолева кислота;
• Силімарін;
• Катерген;
• Hepanorm;
• Ціаніданол;
• Велферон;
• Інтрон-А;
• Ламівудін;
• Адефовір;
• Ентекавір.

Тривалість лікування, схема прийому медикаментів та їх комбінації повністю індивідуальні і перебувають у віданні лікаря.
Лікування

Жодні з ліків не здатні вилікувати захворювання без зусиль з боку хворого, шлях до здоров'я при хронічному гепатиті лежить через:

• суворе дотримання необхідної дієти;
• відмова від алкоголю та куріння;
• підтримка потрібного порядку дня, що включає прогулянки, достатній час для сну та інші нюанси.

Дієта при захворюванні

Дієта при будь-якому захворюванні повинна розроблятися індивідуально під час прийому у лікаря-дієтолога, який має перед очима результати всіх аналізів і представляє собі повну картину здоров'я людини.

Загальні принципи харчування під час лікування хронічного гепатиту такі:

• кількість тваринного білка в добовому раціонімає відповідати формулі – не більше 2 г на кожний кілограм ваги;
• кількість рослинного білкане обмежується, але його має бути не менше, ніж тварини у раціоні;
Розвиток хронічного гепатиту в залежності від віку інфікування Основний акцент у харчуванні слід робити на улюблені печінкою продукти, тобто:
• буряк;
• капусту;
• печінка;
• потрухи;
• овес і таке інше.

Профілактика хронічного гепатиту

Профілактичні дії, Спрямовані проти гепатитів, можна розділити на суспільні та особисті.

До особистої профілактики хронічного гепатиту потрібно віднести все, що стосується самої людини:

• обережність при вживанні алкоголю;
• дотримання санітарних та гігієнічних норм;
• дотримання запобіжних заходів при контакті з отрутами, хімікатами, токсинами, будівельними матеріалами, добривами та іншим;
• збалансованість та повноцінність у харчуванні;
• відсутність фізичних та розумових навантажень;
• чіткий і правильний розпорядокдня;
• міцний сон;
• підтримка здоров'я печінки;
• регулярні медичні огляди та здавання аналізів;
• зміцнення імунітету.

Хронічний гепатит: лікування, ознаки зараження, як передається, чим небезпечний, причини виникнення

5 (100%) 2 votes

Як виявляється гепатит? Симптоми гострого гепатиту Сможуть виявлятися через 6 - 7 тижнів після зараження, хоча термін може змінюватись від 2 тижнів до 6 місяців з моменту інфікування. Це залежить від способу інфікування та особливостей імунної системи людини. Більшість інфікованих взагалі не відзначають якихось симптомів захворювання, тому гостра фаза часто не діагностується. Хворий може відзначати:

Рис.1 Шкірні висипання

екзантему - шкірні висипання (за типом кропив'янки);

грипоподібний синдром (лихоманка, короткочасне підвищення температури, біль у м'язах, суглобах);

загальне нездужання (втома, втрата апетиту);

диспепсичний синдром (нудота, блювання, тяжкість у шлунку, біль у правому підребер'ї);

синдром жовтяниці (жовтий колір шкіри або склер очей, освітлення калу, потемніння сечі);

Рис.2

при пальпації відзначається помірне збільшеннярозмірів печінки, іноді, селезінки.

Лабораторна діагностика показує підвищення активності АлАТ та АсАТ більше 10 норм, рівня загального білірубіну при жовтяничному варіанті перебігу хвороби, виявлення маркерів HСV-інфекції (наявність вперше виявлених маркерів гепатиту С – анти-HCV, РНК HCV).

Варто зауважити, що у вагітних жінок без гепатиту С можуть помилково визначатись анти-HCV.

Хронічний вірусний гепатит С – симптоми

Симптоми хронічного гепатиту Сможна поділити на симптоми, пов'язані з наявністю самого вірусу та пов'язані з ураженням печінки. Зазвичай на ранніх стадіяхгепатиту С, коли печінка не пошкоджена та нормально функціонує, пацієнтів нічого не турбує. Деякі хворі на цій стадії відзначають:

стабільно підвищену (субфебрильну) температуру тіла – від 37° до 37.5°C;

синдром хронічної втоми;

швидку стомлюваність, біль у суглобах, м'язах, головний біль;

тяжкість у правому підребер'ї;

погіршення зору, пам'яті;

хронічний гепатит може мати симптоми у жінок, пов'язані з більш рясними кровотечами під час менструацій;

синдром жовтяниці (буває дуже рідко – під час різкого загострення хвороби або на стадії декомпенсованого цирозу печінки).

Важливо розуміти, що наявність симптомів хронічного гепатиту С який завжди означає хвороба. Зазначені симптоми характерні й інших захворювань. Більше половини хворих взагалі не відзначають жодних симптомів до моменту виявлення у них вірусу гепатиту.

Вірус гепатиту С вражає як печінка, а й інші органи людини. Якщо людина хворіє вже давно (10 років і більше), то у неї можуть проявлятися так звані позапечінкові симптоми гепатиту С. Більше половини цих симптомів пов'язані з кріоглобулінемією - хворобою, що іноді викликається вірусом гепатиту С, при якій у крові хворого виявляються особливі білки - Кріоглобуліни. До позапечінкових симптомів хронічного гепатиту С можна віднести:

Гломерулонефрит(Захворювання нирок, як правило, пов'язане з кріоглобулінемією).

Ураження шкіри(шкірний некротизуючий васкуліт, вузлувата еритема, кропив'янка, шкірна порфірія часто пов'язані з кріоглобулінемією) Шкірні змінивиглядають по-різному: можуть бути червоно-коричневі точкові висипання, червоні плями більше 2 см в діаметрі.

Порушення у системі крові(анемія – зниження гемоглобіну та червоних клітин крові еритроцитів, тромбоцитопенія – зниження рівня тромбоцитів крові, В-клітинна неходжкінська лімфома – відноситься до злоякісних захворювань).

Захворювання щитовидної залози . Гіпотиреоз - знижена діяльність щитовидної залози, що виявляється сухістю шкіри, ламкістю волосся, інертною поведінкою, втомою, Гіпертиреоз - надмірна діяльність залози, що проявляється серцебиттям, підвищенням артеріального тиску, пітливістю, збудливістю, нервовим тремтінням, відчуття жару, тремор.

Неврологічні проблеми. В останніх дослідженнях було встановлено, що вірус гепатиту С може вражати клітини головного мозку. Це виявляється у погіршенні пам'яті та зниженні концентрації уваги.

Симптоми, пов'язані з ураженням печінки, називають «пізніми симптомами», оскільки вони виявляються на стадії вираженого фіброзу або цирозу печінки.

Фарбування шкіри та білків очей у жовтий колір. Це з накопиченням у яких білірубіну. При хронічному гепатиті С жовтяниця буває як при вираженому запаленні печінки (наприклад, спричиненому токсичними речовинами), і на стадії декомпенсованого цирозу печінки.

Рис.3,4

» або телеангіектату - це зміни дрібних судин шкіри, коли на її окремих ділянках вони стають видимими, червоного кольору, за формою нагадують «зірочки» або «павучків». Як правило, утворюються у верхній частині тіла і пов'язані з гормональними порушеннями, спричиненими порушеннями функції печінки Телеангіектазії не є специфічними ознакамиураження печінки. Вони також можуть бути викликані іншими причинами, особливо у жінок.

Це почервоніння долонь. Вона також пов'язана із гормональними порушеннями. «Судисті зірочки» і пальмарна еритема часто виникають одночасно.

Рис.5

Свербіж шкіри. Постійна сверблячкавдень і вночі, може бути пов'язаний із жовтяницею або цирозом печінки. Пояснюється це накопиченням жовчних кислот, які у здорової людини виводяться печінкою. Сверблячка шкіри може бути де завгодно, але найчастіше це долоні, стопи, гомілки, ротова порожнина, слуховий прохід. Застосування лосьйонів, кремів, протиалергічних засобів у таких випадках неефективне.

Втрата у вазі. Печінка бере участь у багатьох процесах в організмі. Коли вона не справляється зі своєю функцією, порушується обмін речовин та пацієнт втрачає у вазі. Порушення білкового обміну призводить до зниження м'язової маси хворого. Деяких хворих відзначають втрату ваги після визначення у них маркерів гепатиту. Це зазвичай пов'язане з переживаннями, пов'язаними із хворобою.

Остеопороз та переломи кісток. Внаслідок тяжкого захворювання печінки може початися остеопороз (зниження щільності кісткової тканини) та навіть переломи кісток. Це пов'язано з поганим засвоєннямвітаміну D, кальцію.

Порушення згортання крові. У хворих з вираженим фіброзом печінки може порушуватися згортання крові. Це виявляється у зниженні числа тромбоцитів у загальному аналізі крові та відхилення від норми коагулограми (протромбінового індексу, МНО та інших показників).

Гепатит C (вірусний гепатит C, ВГС, Hepatitis С) – антропонозна інфекційна хворобаз контактним механізмом передачі збудника, що характеризується легким або субклінічним перебігом гострого періоду хвороби, частим формуванням хронічного гепатиту C, можливим розвиткомцирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.

Коди по МКЛ-10
В17.1. Гострий гепатит.
В18.2. Хронічний гепатит C.

Вірус гепатиту С

Збудник – вірус гепатиту C (HCV), відносять до сімейства Flaviviridae. Вірус має ліпідну оболонку, сферичну форму, середній діаметр становить 50 нм, нуклеокапсид містить однониткову лінійну РНК. Геном містить близько 9600 нуклеотидів. У геномі HCV виділяють дві області, одна з яких (локус соre, Е1 та Е2/NS1) кодує структурні білки, що входять до складу віріону (нуклеокапсид, білки оболонки), інша (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А та NS5В) - неструктурні (функціональні) білки, що не входять до складу віріону, але мають ферментативну активність і життєво необхідні для реплікації вірусу (протеазу, хеліказу, РНК-залежну РНК-полімеразу). Вивчення функціональної ролі білків, що кодуються в неструктурній області геному HCV і що беруть участь у реплікації вірусу, має виняткову важливість для створення нових ЛЗ, які могли б блокувати реплікацію вірусу.

Встановлено, що HCV циркулює в організмі людини у вигляді суміші мутантних штамів, що генетично відрізняються один від одного і отримали назву «квазівідів». Особливість будови геному HCV - його висока мутаційна мінливість, здатність постійно змінювати свою антигенну структуру, що дозволяє вірусу уникати імунної елімінації та довго персистувати в організмі людини. Згідно з найпоширенішою класифікацією, виділяють шість генотипів і понад сто субтипів HCV. У різних регіонах Землі циркулюють різні генотипи вірусу. Так було в Росії поширені переважно генотипи 1в і 3а. Генотип не впливає на результат інфекції, але дозволяє передбачити ефективність лікування та у багатьох випадках визначає його тривалість. Пацієнти, інфіковані генотипами 1 та 4, гірше відповідають на противірусну терапію. Як експериментальну модель для вивчення ВГС можуть виступати тільки шимпанзе.

Епідеміологія гепатиту С

Вірусний гепатит C – антропоноз;

єдине джерело (резервуар) збудника інфекції- людина, хвора на гострий або хронічний гепатит. Вірусний гепатит C відносять до інфекцій з контактним (кровоконтактним) механізмом передачі збудника, реалізація якого відбувається природним (вертикальним – при передачі вірусу від матері до дитини, контактним – при використанні предметів побуту та при статевих контактах) та штучним (артифіційним) шляхами.

Штучний шлях зараженняможе бути реалізований за допомогою гемотрансфузій інфікованої крові або її препаратів та будь-яких парентеральних маніпуляцій (медичного та немедичного характеру), що супроводжуються порушенням цілісності шкірного покриву та слизових оболонок, якщо маніпуляції проводилися інструментами, контамінованими кров'ю, що містить HCV.

Природні шляхи зараження гепатитомЗ реалізуються рідше, ніж при гепатиті, що пов'язано, ймовірно, з більш низькою концентрацією HCV в біологічних субстратах. Ризик зараження дитини серопозитивною матір'ю в середньому становить 2%, зростає до 7% при виявленні РНК HCV у крові вагітної, до 10%, якщо жінка практикує внутрішньовенне введення наркотиків, та до 20%, якщо у вагітної реєструють коінфекцію HCV та ВІЛ. Інфікованим матерям не протипоказане годування груддю, проте за наявності тріщин на сосках, на думку деяких дослідників, від годування груддю слід утриматися. Від дитини до дитини інфекція передається рідко, тому відвідування дитиною школи та її спілкування з іншими дітьми, включаючи заняття контактними видамиспорту, які не обмежуються. Немає необхідності обмежувати і побутові контакти, за винятком тих, які можуть спричинити контакт з інфікованою кров'ю (користування загальною зубною щіткою, бритвою, манікюрним приладдямта ін.).

Зараження постійних статевих партнерів-носіїв HCV рідко відбувається статевим шляхом. Тому, рекомендуючи носіям HCV повідомити про інфекцію своїх статевих партнерів, слід підкреслити, що ризик передачі при статевому контакті настільки малий, що деякі фахівці вважають використання презервативів необов'язковим. При великому числістатевих партнерів ймовірність зараження зростає.

Особлива небезпека у поширенні HCV – внутрішньовенне введення наркотичних засобівбез дотримання правил безпечної ін'єкційної практики. У більшості новостворених хворих на ВГС (70–85%) є вказівки на внутрішньовенне використання наркотичних засобів. Підйом захворюваності на гепатит С в Росії в 90-х роках обумовлений зростанням наркоманії. За даними експертів, у Росії налічується понад 3 млн осіб, які споживають наркотичні та психотропні речовини, серед них в останні роки кількість анти-HCV позитивних зросла в 3-4 рази, тому дана категоріяосіб представляє особливу небезпеку як джерело вірусу гепатиту C. Групою ризику також виступають пацієнти, яким проводять гемодіаліз, хворі з онкологічною та гематологічною патологією та інші, які отримують тривале та багаторазове стаціонарне лікування, а також медичні працівники, що мають контакт з кров'ю, та донори. Можливе також зараження HCV при переливанні препаратів інфікованої крові, хоча останніми роками у зв'язку з обов'язковим визначенням анти-HCV у донорів кількість заражених після гемотрансфузій осіб різко скоротилася і становить 1–2% усіх випадків зараження. Однак навіть використання високочутливого методу ІФА для тестування донорської крові не дозволяє повністю виключити можливість передачі цієї інфекції, тому в трансфузіологічну службу в останні роки впроваджено метод карантинізації препаратів крові. У деяких країнах світу проводять тестування донорської крові на наявність РНК HCV методом ПЛР. Збудник може передаватися не тільки під час проведення парентеральних медичних маніпуляцій(Ін'єкції, стоматологічні та гінекологічні маніпуляції, гастро-, колоноскопія та ін.), але і при нанесенні татуювань, ритуальних надрізів, при проведенні пірсингу, манікюру, педикюру і т.д. у разі використання забруднених інфікованою кров'ю інструментів.

Природна сприйнятливість людей до HCV висока. Імовірність зараження значною мірою визначає інфікуюча доза. Антитіла, що виявляються в організмі інфікованої людини, не мають протективних властивостей, і їх виявлення не свідчить про формування імунітету (показана можливість повторного інфікування HCV як іншим, так і гомологічним штамом).

HCV у світі інфіковано близько 3% популяції (170 млн осіб), приблизно у 80% осіб, які перенесли гостру форму хвороби, відбувається формування хронічного гепатиту. Хронічна HCV-інфекція - одна з основних причин цирозу печінки та найбільш часте свідченнядля ортотопічної трансплантації печінки

Аналіз захворюваності на гострий гепатит C у нашій країні показує, що у 2000 р. порівняно з 1994 р. (перший рік офіційної реєстрації) захворюваність збільшилася майже в 7 разів: з 3,2 до 20,7 на 100 тис. населення. З 2001 р. захворюваність на гострий гепатит C почала знижуватися, і в 2006 р. цей показник склав 4,5 на 100 тис. населення. Необхідно враховувати, що дані офіційної реєстрації, ймовірно, не повні, оскільки неможливо врахувати випадки гострих вірусних гепатитів, які протікають без жовтяниці (при гострому гепатиті C частка таких хворих становить близько 80%). Основну групу хворих становлять особи віком 20–29 років та підлітки. У Росії на зміну різкому підйому захворюваності на гострі вірусні гепатити, що спостерігалося в 1996–1999 рр., прийшла епідемія хронічних вірусних гепатитів. У структурі хронічних уражень печінки частка вірусного гепатиту C сягає понад 40%.

Патогенез гепатиту С

Патогенез гепатиту C вивчений недостатньо.

Після інфікування HCV гематогенно потрапляє до гепатоцитів, де переважно і відбувається його реплікація. Ураження клітин печінки обумовлено прямою цитопатичною дією компонентів вірусу або вірусспецифічних продуктів на клітинні мембрани та структури гепатоциту та імунологічно опосередкованим (у тому числі аутоімунним) ушкодженням, спрямованим на внутрішньоклітинні антигени HCV. Перебіг та результат інфекції HCV (елімінація вірусу або його персистенція) визначає насамперед ефективність імунної відповіді макроорганізму. При гострій фазі інфекції рівень РНК HCV досягає високих концентраційу сироватці крові протягом першого тижня після інфікування. При гострому гепатиті С (як у людей, так і в експерименті) специфічна клітинна імунна відповідь запізнюється як мінімум на один місяць, гуморальна – на два місяці, вірус «випереджає» адаптивну імунну відповідь. Розвиток жовтяниці (наслідок Т-клітинного ушкодженняпечінки) рідко спостерігають при гострому гепатиті C. Приблизно через 8-12 тижнів після інфікування, коли виникає максимальне збільшення рівня АЛТ у крові, відбувається зниження титру РНК HCV. Антитіла до HCV визначаються трохи пізніше і можуть бути відсутніми, а їх поява не означає закінчення інфекції. У більшості хворих розвивається ХГС із відносно стабільним вірусним навантаженням, яке на 2–3 порядки нижче, ніж у гострій фазі інфекції. Тільки невелика частина хворих (близько 20%) одужує, HCV РНК перестає визначатися при використанні стандартних діагностичних тестів. Зникнення вірусу з печінки і, можливо, з інших органів відбувається пізніше, ніж з крові, оскільки повернення вірусемії виявляють у деяких пацієнтів та піддослідних шимпанзе навіть через 4-5 місяців після того, як РНК HCV перестала визначатися в крові. Досі невідомо, чи вірус з організму зникає остаточно. Майже у всіх спонтанно одужали від гострого гепатиту C пацієнтів можна спостерігати сильну поліклональну специфічну відповідь Т-клітин, що переконливо доводить залежність між тривалістю та силою специфічної клітинної імунної відповіді та сприятливим результатом хвороби.

Навпаки, клітинна імунна відповідь у пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією зазвичай слабка, вузькофокусна та/або нетривала. Фактори вірусу та господаря, що зумовлюють нездатність імунної відповіді контролювати HCV-інфекцію, вивчені недостатньо. Відомий феномен вислизання з-під контролю імунної відповіді господаря, який обумовлений високою мутаційною мінливістю геному HCV, результатом чого є здатність вірусу до тривалої (можливо, довічної) персистенції в організмі людини.

При HCV-інфекції можлива поява різноманітних позапечінкових уражень, обумовлених імунопатологічними реакціями імунокомпетентних клітин, які реалізуються або імуноклітинними (гранульоматоз, лімфома-крофагальні інфільтрати), або імунокомплексними реакціями (васкуліти різної локалізації).

Морфологічні зміни печінки при гепатиті C неспецифічні. Спостерігають переважно лімфоїдну інфільтрацію портальних трактів з утворенням лімфоїдних фолікулів, лімфоїдну інфільтрацію часточок, ступінчасті некрози, стеатоз, пошкодження дрібних жовчних проток, фіброз печінки, які зустрічають у різній комбінації та які визначають ступінь гістологічної активності. Запальна інфільтрація при хронічній HCV-інфекції має свої особливості: у портальних трактах та навколо вогнищ ушкодження та загибелі гепатоцитів переважають лімфоцити, що відображає участь імунної системи у патогенезі ураження печінки. У гепатоцитах спостерігають жирову дистрофію, при цьому стеатоз печінки більшою мірою виражений при інфікуванні генотипом 3а порівняно з генотипом 1. Хронічний гепатит C навіть з невисоким ступенем гістологічної активності може супроводжувати розвиток фіброзу печінки. Фіброзу піддаються як портальні і перипортальные зони часточок, часто виявляють і перивенулярный фіброз. Тяжкий фіброз веде до розвитку цирозу (дифузний фіброз з утворенням хибних часточок), на тлі якого можливий розвиток гепатоцелюлярної карциноми. Цироз печінки розвивається у 15–20% хворих із вираженими запальними змінами у тканині печінки. В даний час крім морфологічного опису отриманих біоптатів розроблено кілька систем числової оцінки, які дозволяють проводити напівкількісне (рангове) визначення ІГА - активності запально-некротичного процесу в печінці, а також стадії хвороби, що визначається за ступенем вираженості фіброзу (індексу фіброзу). На підставі цих показників визначають прогноз захворювання, стратегію та тактику противірусної терапії.

Симптоми та клінічна картина гепатиту С

Інфікування HCV призводить до розвитку гострого гепатиту C, що у 80% випадків протікає у безжовтяничній формі без клінічних проявів, внаслідок чого гостру фазу захворювання діагностують рідко. Інкубаційний періодпри гострому гепатиті C коливається від 2 до 26 тижнів (у середньому 6-8 тижнів).

Класифікація

За наявності жовтяниці в гострій фазі хвороби:
- Жовтяничний.
- Безжовтяничний.
За тривалістю перебігу.
- гостре (до 3 міс).
- Затяжне (понад 3 міс).
- хронічне (понад 6 міс).
За вагою.
- Легка.
- Середньоважка.
- Важка.
- Фульмінантна.
Ускладнення.
- Печінкова кома.
Виходи.
- Одужання.
- ХГС.
- Цироз печінки.
- Гепатоцелюлярна карцинома.

Основні симптоми та динаміка їх розвитку

Клінічні симптоми гострого гепатиту C немає принципових відмінностей від таких при інших парентеральних гепатитах. Тривалість переджовтяничного періоду становить від кількох днів до 2 тижнів, може бути відсутнім у 20% хворих.

У переджовтяничний період найчастіше переважає астеновегетативний синдром, що виражається слабкістю, швидкої стомлюваності. Часто виникають диспепсичні розлади: зниження апетиту, дискомфорт у правому підребер'ї, нудота та блювання. Істотно рідше буває артралгічний синдром, можливий свербіж шкіри. Жовтяничний період протікає значно легше, ніж за інших парентеральних гепатитах. Провідні симптоми гострого періоду – слабкість, зниження апетиту та почуття дискомфорту в животі. Нудоту і свербіж зустрічають у третини хворих, запаморочення та головний біль – у кожного п'ятого, блювання – у кожного десятого хворого. Практично у всіх хворих збільшена печінка, у 20% – селезінка.

Для гострого гепатиту C характерні такі ж зміни біохімічних показників, як при інших парентеральних гепатитах: підвищення рівня білірубіну (при безжовтяничній формі кількість білірубіну відповідає нормальним показникам), значне підвищення активності АЛТ (більш ніж у 10 разів). Нерідко відзначають хвилеподібний характер гіперферментемії, що не супроводжується погіршенням самопочуття. Найчастіше рівень білірубіну нормалізується до тридцятого дня після появи жовтяниці. Інші біохімічні показники (осадові проби, рівень загального білка та білкових фракцій, протромбіну, холестерину, ЛФ) - зазвичай у межах нормальних значень. Іноді реєструють збільшення вмісту ГГТ. У гемограмі тенденція до лейкопенії, сечі виявляють жовчні пігменти.

Гострий гепатит C протікає переважно у середньотяжкій формі, у 30% хворих – у легкій. Можливий тяжкий перебіг хвороби (рідко), а фульмінантний гострий гепатит C, що призводить до летального результатузустрічають дуже рідко. При природному перебігу вірусного гепатиту C 20–25% хворих на гострий гепатит C спонтанно одужують, у решти 75–80% відбувається розвиток хронічного гепатиту C. Остаточні критерії одужання після перенесеного гострого гепатиту C не розроблені, проте про спонтанне одужання, можна говорити в якщо у пацієнта, який не отримував специфічну противірусну терапію, на тлі гарного самопочуття та нормальних розмірівпечінки та селезінки визначають нормальні біохімічні показники крові, а в сироватці крові не виявляють РНК HCV не менше ніж протягом двох років після перенесеного гострого гепатиту C. Фактори, пов'язані зі спонтанною елімінацією вірусу: молодий вік, жіноча стать та певне поєднання генів головного комплексу гістосів .

У 70–80% осіб, які перенесли гостру форму хвороби, відбувається формування хронічного гепатиту, який є найбільш поширеною патологією серед хронічних вірусних уражень печінки. Формування хронічного гепатиту C може супроводжувати нормалізація клініко-біохімічних показників слідом за гострим періодом, однак, у подальшому знову з'являється гіперферментемія та РНК HCV у сироватці крові. Більшість хворих з біохімічними ознаками хронічного гепатиту C (70%) має сприятливий перебіг (слабко виражену або помірну запальну активність у тканині печінки та мінімально виражений фіброз).

Віддалений результат цієї групи пацієнтів поки невідомий. У 30% хворих на хронічний гепатит C хвороба має прогресуючий перебіг, у частини з них (12,5% - за 20 років, 20-30% - за 30 років) відбувається формування цирозу печінки, який може бути причиною смерті. Декомпенсований цироз печінки асоціюється з підвищеною смертністю та є показанням до трансплантації печінки. У 70% хворих причина смерті – гепатоцелюлярна карцинома, печінково-клітинна недостатність та кровотеча. Для хворих на хронічний гепатит C ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми через 20 років після інфікування становить 1–5%. У більшості випадків гепатоцелюлярна карцинома виникає на тлі цирозу печінки з частотою 1-4% на рік, 5-річна виживання хворих із цією формою раку становить менше 5%.

Незалежні фактори ризику прогресування фіброзу: чоловіча стать, вік на момент інфікування (прогресування відбувається швидше у пацієнтів, заражених віком від 40 років), інфікування іншими вірусами (HBV, ВІЛ), щоденне вживання понад 40 г чистого етанолу.

Ще один несприятливий фактор - надлишкова вага, що викликає розвиток стеатозу печінки, який, у свою чергу, сприяє швидшому формуванню фіброзу. Імовірність прогресування хвороби немає зв'язку з генотипом HCV чи вірусним навантаженням.

Особливість хронічного гепатиту C - латентний або малосимптомний перебіг протягом багатьох років, зазвичай без жовтяниці. Підвищення активності АЛТ та АСТ, виявлення анти-HCV та РНК HCV у сироватці крові протягом не менше 6 місяців – основні ознаки хронічного гепатиту C. Найчастіше цю категорію хворих виявляють випадково, при обстеженні перед оперативним втручанням, при проходженні диспансеризації тощо. . Іноді пацієнти потрапляють у поле зору лікаря лише при формуванні цирозу печінки та при появі ознак його декомпенсації.

Хронічну HCV-інфекцію може супроводжувати нормальна активність АЛТ при повторних дослідженнях протягом 6-12 місяців, незважаючи на продовження реплікації РНК HCV. Частка таких пацієнтів серед усіх хворих на хронічною інфекцієюскладає 20-40%. У частини цієї категорії хворих (15–20%) під час проведення біопсії печінки можна виявити серйозні фіброзні зміни. Пункційна біопсія печінки - важливий діагностичний метод, що дозволяє виявити пацієнтів з прогресуючим серйозним ураженням печінки, які потребують невідкладної противірусної терапії. Швидкість прогресування фіброзу печінки у хворих з нормальною активністю АЛТ, мабуть, нижча, ніж у пацієнтів із підвищенням її активності.

Позапечінкові прояви гепатиту C зустрічають, за даними різних авторів, у 30-75% хворих. Вони можуть виходити першому плані протягом хвороби і визначати прогноз захворювання. Перебіг хронічного гепатиту C можуть супроводжувати такі імуноопосередковані позапечінкові прояви, як змішана кріоглобулінемія, червоний плоский лишай, мезангіокапілярний гломерулонефрит, пізня шкірна порфірія, ревматоїдні симптоми. Встановлено роль HCV у розвитку В-клітинної лімфоми, ідіопатичної тромбоцитопенії, ураження ендокринних (тиреоїдит) та екзокринних залоз (перш за все, залучення в патологічний процесслинних та слізних залоз, у тому числі в рамках синдрому Шегрена), очей, шкіри, м'язів, суглобів, нервової системи та ін.

Діагностика

Клінічні симптоми при гострому гепатиті C у значної частини хворих слабо виражені, тому діагностика гострого гепатиту C заснована на комплексної оцінкиданих епідеміологічного анамнезу у терміни, що відповідають інкубаційному періоду, жовтяниці, збільшення показників білірубіну, підвищення рівня АЛТ більш ніж у 10 разів, наявності вперше виявлених маркерів гепатиту C (анти-HCV, РНК HCV) за винятком гепатитів іншої природи. Враховуючи, що у більшості хворих на гострий гепатит C відсутні клінічні ознаки (симптоми) гострого гепатиту, а наявні серологічні та біохімічні прояви не завжди дозволяють відрізнити гострий гепатит від загострення хронічного, діагноз гострого гепатиту C встановлюють у тих випадках, коли поряд з характерними клініками і біохімічними даними при первинному дослідженнісироватки крові відсутні антитіла до HCV, які з'являються через 4-6 тижнів від початку хвороби. Для діагностики гострого гепатиту C можна вдатися до виявлення вірусної РНК методом ПЛР, оскільки її можна виявити вже в перші 1-2 тижні захворювання, тоді як антитіла з'являються тільки через кілька тижнів. Використання тест-систем третього покоління, значно чутливіших і специфічніших, дозволяє виявити анти-HCV у сироватці крові вже через 7–10 днів від початку жовтяниці. Анти-HCV можна знайти як при гострому гепатиті C, так і при хронічному гепатиті C.

При цьому анти-HCV антитіл IgMоднаково часто виявляють у хворих як на гострий, так і на хронічний гепатит С. Таким чином, виявлення анти-HCV IgM не може бути використане як маркер гострої фази вірусного гепатиту C. Крім того, анти-HCV можуть ізольовано циркулювати в крові пацієнтів, які одужали після гострого гепатиту C або перебувають у фазі ремісії після елімінації РНК HCV в результаті противірусної терапії. Сучасні тест-системи дозволяють підвищити виявлення анти-HCV у 98–100% імунокомпетентних інфікованих осіб, тоді як у імунокомпроментованих пацієнтів частота виявлення анти-HCV значно нижча. Необхідно пам'ятати про можливість помилковопозитивних результатів при проведенні реакції на анти-HCV, які можуть становити 20% і більше (у онкологічних хворих, при аутоімунних захворюваннях та імунодефіцитах та ін.).

Для підтвердження хронічного гепатиту C використовують епідеміологічні та клінічні дані, динамічне визначення біохімічних показників, наявність у сироватці крові анти-HCV та РНК HCV. Однак золотий стандарт діагностики хронічного гепатиту С – пункційна біопсія печінки, яка показана пацієнтам, які мають діагностичні критеріїхронічний гепатит. Цілі проведення пункційної біопсії печінки - встановлення ступеня активності некротичних та запальних зміну тканині печінки (визначення ІГА), уточнення ступеня вираженості та поширеності фіброзу – стадії хвороби (визначення індексу фіброзу), а також оцінка ефективності лікування. На підставі результатів гістологічного дослідження тканини печінки визначають тактику ведення хворого, показання до проведення противірусної терапії та прогноз захворювання.

Стандарт діагностики гепатиту С

Стандарт діагностики гострого гепатиту.
– клінічний аналізкрові;
- Біохімічний аналіз крові: білірубін, АЛТ, АСТ, тимолова проба, протромбіновий індекс;
– імунологічне дослідження: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-ВІЛ;

- імунологічне дослідження: РНК HCV (якісний аналіз), сумарні анти-дельта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦВК, LE-клітини;
– біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди, загальний білок та білкові фракції, глюкоза, калій, натрій, хлориди, СРЛ, амілаза, ЛФ, ГГТ, церулоплазмін;
– кислотно-основний стан крові;
- Коагулограма.
- Інструментальні дослідження:
- ЕКГ;
- Рентгенографія органів грудної клітки.

Стандарт діагностики хронічного гепатиту C.
- Обов'язкові лабораторні дослідження:
– клінічний аналіз крові;
- Біохімічний аналіз крові: білірубін, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;
- імунологічне дослідження: Анти-HCV; HBSAg;
– клінічний аналіз сечі та жовчні пігменти (білірубін).
- Додаткові лабораторні дослідження:
– біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди, загальний білок та білкові фракції, глюкоза, калій, натрій, хлориди, СРБ, амілаза, ЛФ, ГГТ, церулоплазмін, залізо, гормони щитовидної залози;
- Коагулограма;
- Визначення групи крові, резус-фактора;
- імунологічне дослідження: РНК HCV (якісний аналіз), сумарні антидельта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦВК, LE-клітини, анти-HBC IgM; антидельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (якісний аналіз), аутоантитіла, анти-ВІЛ, α-фетопротеїн;
- Кал на приховану кров.
- Інструментальна діагностика (додаткова):
- УЗД органів черевної порожнини;
- ЕКГ;
– рентгенографія органів грудної клітки;
- черезшкірна пункційна біопсія печінки;
- ЕГДС.

Диференційна діагностика гепатиту С

Диференціальну діагностику проводять із іншими вірусними гепатитами. При постановці діагнозу враховують, перш за все, властиве гострому гепатиту C відносно легкий перебіг хвороби меншим ступенемвираженості синдрому інтоксикації, із швидкою нормалізацією біохімічних показників. Велике значення під час проведення диференціальної діагностики має динаміка маркерів вірусних гепатитів.

Таблиця Диференціальна діагностика гострого гепатиту C з гострими вірусними гепатитами іншої етіології та із захворюваннями, що протікають із синдромом жовтяниці

Показання до консультації інших фахівців

Наявність жовтяниці, дискомфорт або біль у животі, підвищення активності АЛТ та АСТ, відсутність маркерів вірусних гепатитів може вимагати консультації хірурга для виключення підпечінкового характеру жовтяниці.

Приклад формулювання діагнозу

В17.1. Гострий гепатит C, жовтяничний варіант, середньоважка форма (РНК HCV+, анти-HCV+).
В18.2. Хронічний гепатит C, реплікативна фаза (РНК HCV + 3а генотип), поміркована активність (ІГА 10 балів), слабкий фіброз (індекс фіброзу 1 бал).

Лікування гепатиту С

Госпіталізація показана при гострому вірусному гепатиті та підозрі на вірусний гепатит.

Режим Дієта

Режим напівпостільний при легкому і середньо гострому гепатиті C. При тяжкому перебігу гострого гепатиту C строгий постільний режим. При хронічному гепатиті C - дотримання режиму праці та відпочинку, не рекомендовані робота в нічну зміну та на виробництвах, пов'язаних з токсичними продуктами, відрядження, підняття тяжкості та ін.

Дієта щадна (з кулінарної обробки та виключення дратівливих речовин), стіл № 5.

Медикаментозна терапія гепатиту С

Як етіотропний засіб при лікуванні гострого гепатиту C застосовують стандартний інтерферон альфа-2. Збільшити кількість одужалих (до 80–90%) від гострого гепатиту C вдається під час використання наступних схем лікування:

Інтерферон альфа-2 по 5 млн МО внутрішньом'язово щодня протягом 4 тижнів, потім по 5 млн МО внутрішньом'язово тричі на тиждень протягом 20 тижнів;
- інтерферон альфа-2 по 10 млн МО внутрішньом'язово щодня до нормалізації рівня трансаміназ (що відбувається зазвичай на 3-6 тижні від початку застосування препарату).

Ефективна монотерапія пегільованим інтерфероном альфа-2 протягом 24 тижнів.

Комплекс лікувальних заходів при хронічному гепатиті C включає проведення базисної та етіотропної (противірусної) терапії. Базисна терапіяпередбачає дотримання дієти (стіл № 5), курсове застосування засобів, що нормалізують діяльність ШКТ, що впливають на функціональну активністьгепатоцитів (панкреатичні ензими, гепатопротектори, жовчогінні, засоби для відновлення мікрофлори кишечника та ін.).

Слід також обмежувати фізичне навантаження, надавати пацієнтам психоемоційну та соціальну підтримку, лікувати супутні захворювання. Мета проведення етіотропної терапіїхронічного гепатиту C - пригнічення вірусної реплікації, ерадикація вірусу з організму та припинення інфекційного процесу. Це є основою уповільнення прогресування захворювання, стабілізації або регресії патологічних змін у печінці, попередження формування цирозу печінки та первинної гепатоцелюлярної карциноми, а також підвищення якості життя, пов'язаного зі станом здоров'я.

В даний час найкращий варіант проведення противірусної терапії хронічного гепатиту C - комбіноване застосування пегільованого інтерферонуальфа-2 і рибавірину протягом 6-12 місяців (залежно від генотипу вірусу, що викликав захворювання). Стандарт лікування хронічного гепатиту C – стандартний інтерферон альфа-2, комбінація стандартного інтерферону альфа-2 та рибавірину, а також комбінація пегільованого інтерферону альфа-2 та рибавірину. Стандартний інтерферон альфа-2 призначають у дозі 3 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом'язово, пегільований інтерферон альфа-2a призначають у дозі 180 мкг, пегільований інтерферон альфа-2b - з розрахунку 1,5 мкг/кг шкіру протягом 48 тижнів при генотипі 1 і 4, протягом 24 тижнів при інших генотипах. Рибавірин приймають щодня у дозі 800-1200 мг у два прийоми залежно від генотипу HCV та маси тіла.

Принципово важливими є встановлення показань для етіотропної терапії хронічного генотипу C та вибір адекватної програми її проведення. У кожному разі необхідний ретельний диференційований підхід щодо групи осіб, які підлягають лікуванню. Відповідно до рекомендацій погоджувальних конференцій, проведених у 2002 р., противірусне лікування проводять лише дорослим пацієнтам з хронічним гепатитом C, за наявності РНК HCV у сироватці крові та за наявності гістологічних ознак ураження печінки.

Лікування можна не призначати пацієнтам з хронічним гепатитом C легкого ступеня тяжкості, у яких ймовірність прогресування захворювання за відсутності обтяжливих факторів (ожиріння, надмірного вживанняалкоголю, коінфікування ВІЛ) низька. У цих ситуаціях можливо динамічний наглядза перебігом хвороби.

Лікування призначають пацієнтам з хронічним гепатитом на стадії F2 або F3 за системою METAVIR, незалежно від ступеня активності некротичного запалення печінки, а також пацієнтам з цирозом печінки (з метою отримання вірусологічної відповіді, стабілізації процесу в печінці, запобігання гепатоцелюлярній карциномі). Після первинного курсу лікування за відсутності вірусологічної відповіді, але за наявності біохімічної відповіді може бути призначена підтримуюча терапія інтерфероном альфа-2 для уповільнення прогресії захворювання. Предиктори відповіді на лікування при хронічному гепатиті C – фактори господаря та фактори вірусу. Так, хворі віком менше 40 років, пацієнти з невеликою тривалістю хвороби та пацієнтки частіше відповідають на терапію інтерфероном. Гірше піддається лікуванню хвороба у пацієнтів, які зловживають алкоголем, хворих на цукровий діабет, стеатоз печінки, ожирінням. Тому модифікація дієти перед початком лікування може покращити її результати. Частота відповіді на лікування вище у хворих зі слабким фіброзом, ніж при фіброзі 3-4 стадії або при цирозі. Однак у половини хворих з цирозом печінки вдається досягти вірусологічної відповіді (при генотипі 1 - у 37%, при не 1 - більш ніж у 70% хворих), тому ця категорія пацієнтів також має отримувати противірусну терапію, хоча тактика її проведення за необхідності повинна підлягати корекції. Частота успішної вірусологічної відповіді при лікуванні стандартним та пегільованим інтерфероном альфа-2 у поєднанні з рибавірином або без нього залежить від генотипу HCV та вірусного навантаження. Найчастіше на лікування відповідають хворі з генотипами 2 та 3, у хворих з генотипами 1 та 4 ймовірність успішної вірусологічної відповіді істотно нижча. Пацієнти з високим вірусним навантаженням (понад 850 тис. МО/мл) гірше відповідають на лікування, ніж пацієнти з низьким вірусним навантаженням.

Велике значення у досягненні ефекту під час проведення противірусного лікуваннямає відданість хворого на лікування. Імовірність досягнення ефекту вища, якщо хворий отримав повний курс лікування – понад 80% дози препаратів протягом понад 80% від наміченого терміну лікування.

Оцінку ефективності специфічного лікування здійснюють на підставі кількох критеріїв – вірусологічного (зникнення РНК HCV із сироватки крові), біохімічного (нормалізація рівня АЛТ) та морфологічного (зменшення індексу гістологічної активності та стадії фіброзу). Можливо кілька варіантів відповіді на проведення противірусного лікування. Якщо реєструють нормалізацію рівня АЛТ і АСТ та зникнення РНК HCV у сироватці крові відразу після закінчення терапії, то говорять про повну ремісію, про біохімічну та вірусологічну відповідь наприкінці лікування.

Стійку біохімічну та вірусологічну відповідь відзначають у тому випадку, якщо через 24 тижні (6 міс) після припинення курсу лікування у сироватці крові визначають нормальний рівень АЛТ та відсутня РНК HCV. Рецидив хвороби реєструють тоді, коли підвищується рівень АЛТ та АСТ та/або з'являється РНК HCV у сироватці крові після припинення лікування.

Відсутність лікувального ефекту означає відсутність нормалізації рівня АЛТ та АСТ та/або збереження РНК HCV у сироватці крові на фоні лікування. Прогнозування ефективності противірусної терапії, що проводиться, можливе шляхом оцінки ранньої вірусологічної відповіді. Наявність ранньої вірусологічної відповіді передбачає відсутність РНК HCV або зниження вірусного навантаження більш ніж на 2×lg10 у сироватці через 12 тижнів лікування.

При реєстрації ранньої вірусологічної відповіді ймовірність ефективної противірусної терапії висока, тоді як його відсутність вказує на низькі шанси досягнення успішної вірусологічної відповіді навіть у тому випадку, якщо курс лікування пацієнта становитиме 48 тижнів. В даний час при прогнозуванні ефективності противірусної терапії орієнтуються на швидку вірусологічну відповідь зникнення РНК HCV через 4 тижні після початку противірусного лікування.

Тривалість лікування залежить від генотипу HCV. При генотипі 1, якщо через 12 тижнів від початку лікування відсутня РНК HCV у сироватці крові, тривалість лікування становить 48 тижнів. У тому випадку, якщо у хворого з генотипом 1 вірусне навантаження через 12 тижнів лікування знижується по Крайній міріна 2×lg10 порівняно з вихідною, але РНК HCV продовжує визначатися в крові, необхідно провести повторне дослідження РНК HCV на 24 тижні лікування.

Якщо РНК HCV залишається позитивною через 24 тижні, лікування слід припинити. Відсутність ранньої вірусологічної відповіді дозволяє досить точно прогнозувати неефективність подальшої терапії, у зв'язку з чим лікування слід припинити. При 2-му чи 3-му генотипі комбіновану терапіюінтерферон з рибавірином проводять протягом 24 тижнів без визначення вірусного навантаження. При 4-му генотипі, як і за 1-го, рекомендують комбіноване лікування протягом 48 тижнів. Під час лікування препаратами інтерферонового ряду та рибавірином можливі небажані явища.

Обов'язковою умовою терапії рибавірином є застосування контрацепції обома партнерами протягом усього періоду лікування (рекомендують також уникати настання вагітності ще протягом 6 місяців після закінчення курсу лікування). Побічні ефектиінтерферону та рибавірину іноді змушують знижувати їх дози (тимчасово або постійно) або скасовувати препарати. Під час лікування слід вести спостереження за пацієнтами, здійснювати біохімічний контроль (кожні два тижні на початку лікування, потім щомісяця), вірусологічний контроль (при генотипі 1 – через 12 тижнів від початку терапії, при генотипі 2 або 3 – на момент закінчення лікування). У деяких випадках наприкінці курсу лікування проводять повторну біопсію пункції печінки для оцінки гістологічної картини.

Досліджують гемограму, один раз на чотири місяці – концентрацію креатиніну та сечової кислоти, ТТГ, АНФ.

Завдяки наявності спільних шляхівПередавання вірусів хронічний гепатит C часто супроводжується інфікуванням HBV та/або ВІЛ. Коінфекція підвищує ризик розвитку цирозу печінки, термінальної печінково-клітинної недостатності та гепатоцелюлярної карциноми, а також смертності хворих у порівнянні з такою у хворих на моноінфекцію HCV. Попередні дані свідчать про те, що комбінація пегільованого інтерферону і рибавірину дозволяє домогтися вірусологічної та/або гістологічної відповіді у ВІЛ-інфікованих хворих на хронічний гепатит С. При призначенні противірусної терапії хворим з хронічним вірусним гепатитом при мікст-інфекції та HСV.

Принципи проведення патогенетичної та симптоматичної терапіїпри гострому гепатиті C такі ж, як і інших вірусних гепатитах. На тлі фізичного спокою та дієти (стіл № 5) проводять дезінтоксикаційну терапію у вигляді рясного пиття або внутрішньовенних вливань 5–10% розчину глюкози, полііонних розчинів та аскорбінової кислоти. За індивідуальними показаннями застосовують інгібітори протеаз, спазмолітики, гемостатичні засоби, гіпербаричну оксигенацію, гемосорбцію, плазмаферез, лазеротерапію.

Прогноз

Прогноз при гострому гепатиті С суттєво покращився із впровадженням противірусної терапії, своєчасне призначення якої дозволяє досягти одужання у 80–90% хворих. У тому випадку, коли діагностувати гостру фазу інфекції не вдалося і пацієнти не отримують противірусну терапію, прогноз гірший - у 80% хворих відбувається формування хронічного гепатиту C, у 15-20% хворих з прогресуючим перебігом захворювання можливе формування цирозу печінки протягом 20-30 років. На тлі цирозу печінки із частотою 1–4% на рік виникає первинна гепатоцелюлярна карцинома.

Диспансеризація

Особливість диспансеризації хворих на вірусний гепатит С - тривалість проведення.

Хворих на гепатит C спостерігають довічно у зв'язку з відсутністю надійних критеріїв одужання з метою своєчасного виявлення ознак реактивації інфекції та корекції тактики спостереження та лікування.

Пам'ятка для пацієнта

Ви перенесли гострий гепатит C, і Вам необхідно знати, що зникнення жовтяниці, задовільні лабораторні показникиі гарне самопочуттяє показниками повного одужання, оскільки повне відновлення здоров'я печінки настає протягом 6 міс. Для попередження загострення захворювання та переходу в хронічну форму важливо суворо дотримуватись лікарських рекомендацій, що відносяться до подальшого спостереження та обстеження в умовах поліклініки, режиму дня, дієті, а також до умов праці.

Режим Дієта

Повернення до трудової діяльності, пов'язаної з великою фізичною напругою або професійними шкідливостями, Припустимо не раніше ніж через 3-6 місяців після виписки. До цього можливе продовження трудової діяльності у режимі легкої праці.

Після виписки зі стаціонару слід остерігатися переохолодження та уникати перегрівання на сонці, не рекомендовані поїздки на південні курорти протягом перших 3 місяців. Також слід остерігатися прийому медикаментів, що надають побічний (токсичний) вплив на печінку. Після нормалізації біохімічних показників крові протягом 6 місяців заборонено участь у спортивних змаганнях. Перехворілих на гострий гепатит С звільняють від профілактичних щепленьна 6 місяців. Заняття спортом обмежують лише комплексом лікувальної гімнастики.

Протягом 6 місяців після виписки потрібно звертати особливу увагуна харчування, яке має бути досить повноцінним, при повному виключенні шкідливих для печінки речовин. Алкогольні напої(у тому числі пиво) категорично заборонено. Харчуватися протягом дня необхідно регулярно через кожні 3-4 години, уникаючи переїдання.

Дозволено:

Молоко та молочні продукти у всіх видах;
- відварене та тушковане м'ясо - яловичина, телятина, кури, індичка, кролик;
- відварена свіжа риба - щука, короп, судак та морська риба (тріска, окунь);
- овочі, овочеві страви, фрукти, квашена капуста;
- круп'яні та борошняні вироби;
- супи овочеві, круп'яні, молочні;

Слід обмежити вживання:

М'ясних бульйонів та супів (нежирні, не частіше 1-2 разів на тиждень);
- вершкового масла(не більше 50-70 г на день, для дітей - 30-40 г), вершків,
сметани;
- яєць (не більше 2-3 разів на тиждень білкові омлети);
- сиру (у невеликій кількості, тільки не гострий);
- м'ясних продуктів(Сосиски яловичі, ковбаси докторська, дієтична, їдальня);
- ікри лососьових та осетрових, оселедця;
- Помідорів.

Заборонено:

Алкогольні напої;
- всі види смажених, копчених та маринованих продуктів;
- свинина, баранина, гусак, качка;
- гострі приправи (хрін, перець, гірчиця, оцет);
- кондитерські вироби (торти, тістечка);
- шоколад, шоколадні цукерки, какао, кава;
- томатний сік.

Лікарське спостереження та контроль

Обстеження перенесли вірусний гепатит C проводять через 1, 3, 6 місяців, а далі в залежності від висновку диспансерного лікаря. Зняття з обліку за сприятливого результату проводять не раніше 12 місяців після виписки зі стаціонару.

Пам'ятайте, що тільки спостереження лікаря-інфекціоніста та регулярне лабораторне обстеження дозволить встановити факт вашого одужання або переходу захворювання на хронічну форму. У разі призначення лікарем противірусного лікування Ви повинні суворо дотримуватись режиму введення препарату та регулярно приходити на лабораторний контроль показників крові, оскільки це дозволить максимально знизити ймовірність побічної дії препарату та забезпечити контроль над інфекцією.

З'явитися на лабораторне обстеження потрібно в строго призначений лікарем день натщесерце.

Ваше перше відвідування КІЗ поліклініки призначає лікар. Встановлені контрольні терміни повторних лікарських оглядів у поліклініці чи гепатологічному центрі - обов'язкові всім, які перенесли гепатит З.

При необхідності Ви можете звертатися до кабінету наступних спостережень стаціонарів, або гепатологічний центр, або КІЗ поліклініки також крім цих термінів.

Будьте уважні до свого здоров'я!
Строго дотримуйтесь режиму та дієти!
Є регулярно на лікарські огляди!

Профілактика гепатиту С

Специфічна профілактика відсутня, оскільки виражена мінливість геному HCV створює серйозні труднощі створення вакцини.

Неспецифічна профілактика вірусного гепатиту C, як і інших парентеральних гепатитів, включає вдосконалення комплексу заходів, спрямованих на запобігання парентеральному зараженню в медичних установах та установах немедичного профілю, посилення боротьби з наркоманією, покращення інформованості населення про шляхи передачі збудника гепатиту C та .

Після госпіталізації хворого проводять заключну дезінфекцію. Контактних обстежують лабораторно для виявлення інфікованих осіб.