Симптоматичне лікування ГРВІ. Симптоматична терапія Симптоматичний хворий

Д.М.Н. М.Є. Ісакова
Російський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна РАМН

Всесвітня Організація Охорони здоров'я (ВООЗ) – спеціалізована установа Організації Об'єднаних Націй, основна функція якої полягає у вирішенні міжнародних проблем охорони здоров'я та охорони здоров'я населення. За допомогою цієї організації працівники охорони здоров'я 165 країн обмінюються знаннями та досвідом для того, щоб уможливити досягнення такого рівня здоров'я всіх мешканців землі, який дозволить їм вести повноцінне життя у соціальному та економічному плані.

Число хворих на рак зростає у всьому світі. З 9 млн. нових випадків захворювання, які, за оцінкою ВООЗ, виникають щорічно, більше половини припадає на країни, що розвиваються. На час встановлення діагнозу більшість хворих виявляються невиліковними – очікується, що в більшості регіонів світу смертність від раку зростатиме, в основному через старіння населення.

Боротьба з болями та іншими симптомами раку є одним із пріоритетних завдань програми ВООЗ щодо боротьби з раком.

Через відсутність як досить ефективних заходів профілактики, раннього виявлення та радикальної терапії раку, так і задовільної медичної бази та навчених кадрів у майбутні роки активна підтримуюча терапія буде єдиною реальною допомогою та проявом гуманізму по відношенню до багатьох хворих на рак. У зв'язку з цим поширення та застосування вже наявних знань щодо боротьби з болями та іншими симптомами цієї хвороби зможе найбільше полегшити життя хворим.

Серед хворих на злоякісні новоутворення є контингент пацієнтів, які через поширеність пухлинного процесу або через наявність тяжких супутніх захворювань не підлягають хірургічному, променевому, хіміотерапевтичному способам лікування. Тим часом прогрес захворювання призводить до розвитку цілого ряду болісних симптомів, що вимагають надання паліативної допомоги.

Слід зазначити також, що у частини хворих, які перенесли радикальні хірургічні втручання з приводу раку, а також раніше променеву або хіміопроменеву терапію, на певному етапі захворювання виникають рецидиви, метастази пухлини в різні органи і тканини, що супроводжуються важкими клінічними проявами. Вони також потребують симптоматичного лікування, що полегшує найбільш тяжкі симптоми хвороби.

У полегшенні страждань цих хворих останніми роками намітився певний прогрес. Це обумовлено не так появою нових методів знеболювання, як поліпшенням якісних характеристик вже існуючих.

Етичні аспекти проблеми допомоги цим пацієнтам спрямовані на покращення якості життя. Труднощі у проведенні симптоматичної терапії виникають, коли хворому необхідна допомога в домашніх умовах.

Симптоматичне лікування – це активна загальна допомога онкологічному хворому на тій стадії захворювання, коли протипухлинна терапія виявляється неефективною. У цій ситуації боротьба з болями та іншими соматичними проявами, а також вирішення психологічних, соціальних чи духовних проблем хворого набувають першочергового значення.

Мета симптоматичного лікування – за мінімального сприятливого прогнозу забезпечити максимально задовільні умови життя.

Паліативне лікування має свої витоки у русі зі створення притулків (хоспісів). Останніми роками паліативне лікування отримало офіційне визнання у багатьох країнах, зокрема й у Росії. У Великій Британії в даний час воно стало медичною спеціальністю.

І хоча паліативне лікування є єдиною реальною допомогою для більшості онкологічних хворих, лише мала частина засобів, призначених для боротьби з раком, використовується для паліативного лікування. До того ж на навчання працівників охорони здоров'я щодо надання цього виду допомоги виділяється замало або взагалі не виділяється коштів.

Останній період життя хворих, приречених на смерть, може бути якісно покращений за рахунок застосування сучасних знань в галузі паліативного лікування, яке нерідко ігнорується або розглядається при виборі методу лікування, як не заслуговує на увагу альтернатива.

Програма розвитку паліативного лікування включає: допомогу на дому, консультативну службу, денну допомогу, стаціонарну допомогу, підтримку після смерті пацієнта.

Основою позалікарняної допомоги є постійний професійний нагляд. Паліативне лікування вимагає залучення працівників охорони здоров'я різних категорій, які вміють оцінити потреби та можливості хворих, здатних дати пораду як хворому, так і членам його сім'ї, які знають основні принципи застосування лікарських препаратів для знеболювання та симптоматичного лікування, а також здатні забезпечити психологічну підтримку як пацієнтам, так і та членам їхніх сімей.

Ідеальна допомога вдома передбачає безперервну наступність у проведенні лікування між стаціонаром і будинком. Весь вага догляду за хворими з прогресуючим захворюванням в домашніх умовах покладається на сім'ю. Члени сім'ї, таким чином, повинні бути навчені вибору та приготування їжі, введення анальгетиків та інших необхідних ліків, а також вирішення деяких специфічних медичних проблем.

Невігластво або страх у будинку хворого можуть стати основною причиною, через яку навіть досить добре організована система паліативного лікування зазнає невдачі.

Паліативна терапія має на меті покращити якість життя хворого, але її ефективність може бути оцінена лише за «критеріями» досить умовним.

Не випадково суб'єктивність більшості оцінок якості життя часто розглядається як фактор, що обмежує їхнє застосування. Як правило, фізичні симптоми, збереження функцій організму, а також психологічний статус хворого та соціальний добробут є складовими оцінки його стану. Будь-які тести, які оцінюють якість життя, в ідеалі мають спиратися на загальнолюдські цінності.

Тривалість «виживання» нерідко використовується як єдиний критерій для оцінки успіху лікування. Огляд досліджень у галузі хіміотерапії інкурабельних онкологічних хворих не виявив жодних даних, що свідчать про покращення загального стану хворих.

І все ж, як можна оцінити ті кілька додаткових місяців життя, отриманих в результаті дорогого лікування і супроводжуються серйозними побічними ефектами, страждаючи від болю та безвиході? Проте лікарі не наважуються відмовитися від застосування протипухлинного лікування, яке виявляється безуспішним.

За даними інших авторів, на сьогоднішній день онкологи мають величезні знання і технологічні можливості. За півстоліття рак перестав бути фатальним діагнозом. Час життя - 5 років зросла з 40% в 60-і роки до 50% в 90-ті, а у дітей і взагалі досягло 67% замість 28%, включаючи всі пухлини та всі стадії. Відсоток лікування ряду пухлин дорослих і дітей досяг 80% .

Для хворих, які вважалися раніше невиліковними, тепер існує специфічне лікування, що стало рутинним, як, наприклад, редукція об'єму пухлини з подальшою променевою або хіміопроменевою терапією, хірургічні втручання при розпадах пухлини – некректомії, нефректомія, незважаючи на метастази раку .

При солітарних метастазах сарком у легені, печінку, відсівах меланоми, коли розвиваються важкі симптоми непрохідності (здавлення легені, біль у печінці, загроза перелому кістки) також показано оперативне втручання, що забезпечує максимально безсимптомне дожиття.

Ортопедична хірургія пов'язана як з видаленням пухлини, так і лікувальним остеосинтезом з подальшим опроміненням (компресія хребців, нестабільність тазових кісток, ризик перелому довгих або плоских кісток).

Радіотерапія

Зовнішня променева терапія

Місцеве опромінення є ефективним способом полегшення болю в кістках у 85% хворих, причому повне зникнення болю спостерігається у 50% випадків. Біль зазвичай зникає швидко, у 50% і більше ефект спостерігається вже через 1-2 тижні. Якщо поліпшення не спостерігається через 6 тижнів після лікування, ймовірність аналгетичного ефекту мала.

Поки що фахівці не дійшли єдиної думки щодо найефективніших доз і режимів фракціонованого опромінення. Ефективність різних режимів опромінення залежить від технічної оснащеності установи, а також від форми, локалізації, розмірів пухлини та стадії захворювання.

Деякі автори схильні проводити одноразове опромінення у тяжкої групи хворих з вираженим больовим синдромом, відзначаючи, що воно не менш ефективне порівняно з фракціонованими курсами і не виключає можливості проведення повторного опромінення тієї ж області при рецидивах болю.

У випадках множинної локалізації болю використовується променева терапія з розширеним полем опромінення або опроміненням половини тіла.

Аналгезуючий ефект відзначений у 75% хворих, проте у 10% спостерігаються токсичність з пригніченням функції кісткового мозку, ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту, пневмонії.

Прицільна радіоізотопна терапія

Передбачає точне підведення дози до пухлини для досягнення максимального лікувального ефекту та зниження токсичності.

Радіоізотопний стронцій-89, що випускає b-промені, зазвичай застосовують при множинних mts в кістці. Аналгезуючий ефект вдається досягти у 80% хворих, з них у 10-20% відзначають повне зникнення болю.

Самарій-153 випускає b-і g-промені і застосовується в діагностичних та лікувальних цілях. Ізотопом мітять ЕДТМР (етилендіамінтетра - метиленфосфонат) і отримують таким чином фармакологічний препарат, що селективно накопичується в кісткових метастазах. Є окремі повідомлення про те, що препарат у разовій дозі 1,9 мКл/кг забезпечував швидке ослаблення болю у майже 60% хворих. Аналгезуючий ефект зберігався близько 16 тижнів.

При болях внаслідок ураження оболонок головного мозку, черепно-мозкових нервів і спинного мозку опромінення є терапією вибору, як із первинному поразці, і у разі метастазів.

Хіміотерапія визнана в більшості країн як самостійна дисципліна. Ефективність лікування хіміопрепаратами висока, але розвиток побічних реакцій різко погіршує якість життя хворих. Небажані ефекти специфічного лікування можуть бути гострими (безпосередні реакції), ранніми (поліневрити, муцити) та відстроченими (вторинні пухлини, нейропатії, психічні розлади).

Бісфосфонати

Незважаючи на те, що механізм дії бісфосфонатів точно не встановлений, ці препарати успішно застосовуються в онкології та є препаратами вибору для послаблення болю. Переконливих даних на користь пероральних бісфосфонатів для зниження інтенсивності болю в кістках поки не представлено.

Неодноразові курси внутрішньовенного введення памідронату забезпечувало ослаблення болю у 50% хворих на дозі 120 мг. Використання памідронату у більш високих дозах (до 600 мг на добу) мало більш виражений ефект, проте шлунково-кишкова токсичність препарату перешкоджає його широкому застосуванню.

Судячи з попередніх даних, найбільш підходящим контингентом для отримання бісфосфонатів є хворі з метастазами в кістки скелета раку молочної залози. Медіана виживання у цієї групи хворих становить 2 роки.

Якість життя і тривалість специфічного лікування досліджено мало, втім, як і вплив припинення паліативної терапії на якість життя. Провідним симптомом у хворих з III-IV стадіями є біль від помірної до сильної.

Хворий страждає не стільки тому, що знає свій діагноз і поганий прогноз на життя, скільки від свідомості того, які пекельні болі йому доведеться зазнати. Хоча страждання є ширшим поняттям, ніж біль, під цим терміном необхідно розуміти загрозу психічної, тілесної та соціальної цілісності кожного хворого.

Біль – один із страшних наслідків для онкологічного хворого. Для клініцистів це одна з найважчих проблем діагностики та лікування в онкології.

Біль рідко виникає на початку захворювання (10-20%). Опубліковані дані свідчать, що близько 4 млн. осіб у цей час щодня страждають від болю різної інтенсивності, з них близько 40% хворих із проміжними стадіями процесу та 60–87% – з генералізацією захворювання.

При вираженому больовому синдромі біль втрачає свою фізіологічну захисну функцію і стає безглуздим фактором, що обтяжує життя, переростаючи таким чином у складну медичну та соціальну проблему. Останні тижні та місяці життя хворі на стадії генералізації пухлинного процесу проводять у стані крайнього дискомфорту. Тому лікування болю набуває винятково важливого значення, навіть якщо це паліативний захід по відношенню до основного захворювання.

На початку третього тисячоліття лікування раку стає все більш комплексним, що дозволить вилікувати або продовжити життя все більшій кількості хворих при збереженні прийнятних умов життя.

У багатьох клініках онкологічного профілю нашої країни підготовлені фахівці з симптоматичної терапії, які кваліфіковано розуміються на питаннях діагностики та лікування болю. Разом із онкологами вони координують спеціалізовану терапію болю з іншими методами лікування.

Біль у ряді випадків пов'язаний безпосередньо з пухлиною або є наслідком її лікування. Біль може бути постійним або посилюватися, зникати або з'являтися з часом, змінювати локалізацію.

Враховуючи багатогранність проявів хронічного болю та різноманітність методів діагностики для оцінки ефективності лікувальних заходів, необхідно використовувати комплексний підхід, який може розглядатися у трьох основних напрямках: оцінка характеру болю, терапевтична тактика та постійний догляд.

У структурі хронічного больового синдрому можуть бути присутніми або домінувати різні типи болю: соматичні, вісцеральні, деаферентаційні. Кожен тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження тканин та органів больового як самою пухлиною, так і її метастазами.

У онкологічних хворих, особливо на пізніх стадіях захворювання, можна спостерігати біль кількох типів одночасно, що ускладнює їх диференціальну діагностику. Отже, принципи комплексного та адекватного лікування больового синдрому в онкологічних хворих ґрунтуються, перш за все, на обліку причин та механізмів виникнення та розвитку болю в кожному конкретному випадку.

Лікування болю

Мета лікування болю - настільки полегшити біль онкологічного хворого, щоб в останні місяці і дні його життя він не відчував надмірних страждань. Найбільш простим і доступним для хворих та для лікарів усіх спеціальностей є метод фармакотерапії. Знання фармакології анальгетиків може зробити ефективною терапію ракового болю.

Лікування має проводитися з урахуванням індивідуальних особливостей хворого, а застосування лікарської терапії, анальгетиків, нейрохірургічних, психологічних та поведінкових методів – у повній відповідності до його потреб. Доведено, що лікарські засоби ефективні у 80% хворих при правильному їх застосуванні: кожен хворий отримує потрібний йому препарат адекватної дозі через правильно обрані інтервали часу.

В даний час в терапії болю застосовують ненаркотичні та наркотичні аналгетики за триступеневою схемою ВООЗ, що складається з послідовного застосування аналгетиків з зростаючою силою дії в поєднанні з ад'ювантною терапією зі збільшенням інтенсивності болю. Одночасно із призначенням знеболювання необхідно розпочати терапію пухлинного процесу.

Досягнення адекватного знеболювання визначається 3 основними правилами:

1. Вибирати препарат, який усуває або помітно зменшує біль за 2-3 дні.
2. Призначати анальгетики суворо за годинниковою схемою, тобто. чергову дозу препарату хворий повинен одержувати до припинення дії попередньої дози.
3. Прийом знеболювальних препаратів повинен відбуватися по «висхідній» - від максимальної дози, що слабо-діє, до мінімальної сильнодіючої.

При доборі хворому на анальгетику та початкову дозу слід враховувати: загальний стан, вік, ступінь виснаження, інтенсивність болю, раніше застосовувані знеболювальні засоби та їх ефективність, стан функції печінки, нирок, ступінь засвоєння препарату, особливо при оральному шляху введення.

Оцінка тривалості можливого життя хворого має впливати на вибір анальгетика. Незалежно від стадії захворювання та прогнозу пацієнти з сильним болем повинні отримувати сильні знеболювальні препарати . Використання наркотичних анальгетиків залишається найпоширенішим, простим та ефективним у купіруванні сильного болю. Правильно підібрана доза – це доза, що дає добрий ефект.

Використання опіоїдних анальгетиків пов'язане з розвитком фізичної залежності від них та толерантності до них. Це нормальні фармакологічні реакції на введення цих препаратів. Хворі зі стійким больовим синдромом можуть приймати ту саму ефективну дозу протягом багатьох тижнів і навіть місяців.

Безумовно, надмірне занепокоєння проблемою психічної залежності призводить до того, що лікарі та пацієнти застосовують опіоїди у недостатньо високих дозах, що не призводить, на жаль, до полегшення болю. Необхідно оцінювати ефективність лікування кожні 24 години та адаптувати дози відповідно до стану хворого, ефективності аналгезії та силі побічних явищ.

Між фіксованими введеннями препаратів морфіну за потребою («простріл» болю) застосовують аналгетик короткої дії, наприклад, просидол, який використовують і з метою запобігти запланованому болю (болюча процедура, ендоскопічне дослідження), та інші хворобливі короткочасні маніпуляції, а також для контролю будь-якої нової біль.

Коефіцієнт перерахунку опіоїдів визначити досить складно, тому раціонально призначати наркотичні анальгетики за «висхідними сходами» - Промедол, омнопон, морфін.

Ризик передозування наркотиків невеликий, якщо хворий перебуває під постійним медичним контролем.

За нашим багаторічним досвідом, у хворих, які довго одержують адекватні дози наркотичних анальгетиків, психічна залежність не розвивається. Прийом опіоїдних препаратів можна припинити, якщо проблема болю успішно вирішена за допомогою променевої або хіміопроменевої терапії, при цьому слід поступово знижувати дозу до повної відміни, щоб не допустити появи симптомів відміни.

Наукові дослідження з питань боротьби з болем при онкологічних захворюваннях дозволили отримати нові відомості про причини виникнення та особливості болю, а головне – вивчити механізм дії опіоїдів на біль при раку. Доведено, що у хворих, які тривалий час приймають наркотичні препарати, надзвичайно рідко можуть розвинутися толерантність, фізична та психічна залежність.

Отже, ризик розвитку такої залежності не повинен бути фактором, що враховується при вирішенні питання застосування опіоїдів у хворих з вираженим больовим синдромом.

Препарати морфіну можна безпечно вводити у зростаючих кількостях, доки не буде отримано адекватне знеболювання. «Правильна доза» - це та доза морфіну, яка ефективно полегшує біль до тих пір, поки побічні реакції, що викликаються ним, переносяться хворим. Якоїсь стандартної дози морфіну не існує (ВООЗ, 1996 р.)

Загалом результати досліджень із застосування опіоїдів в онкологічних хворих свідчать про те, що як громадськості, так і професійним працівникам охорони здоров'я слід покладати набагато більше надії, ніж нині, на можливості методів знеболювання при раку.

Однак на сьогоднішній день існує багато причин, з яких повноцінного лікування болю у онкологічних хворих не проводиться:

1. Відсутність єдиної, цілеспрямованої політики у сфері знеболювання та паліативного лікування.
2. Погана поінформованість організаторів охорони здоров'я щодо можливостей методів знеболювання.
3. Застосування опіоїдів при болях у онкологічних хворих призводить до розвитку психічної залежності та зловживання ними.
4. Правові обмеження, що накладаються застосування опіоїдних анальгетиків і систему забезпечення ними.

На кожному етапі лікування перед тим, як збільшити дозу анальгетика, необхідно застосовувати ко-анальгетики (група препаратів, що мають, крім основної дії, ефекти, за рахунок яких вони послаблюють біль): трициклінічні антидепресанти, кортикостероїди, гіпнотики, нейролептики.

При завзятих болях болісного характеру, про нейропатичних, опіоїди мало ефективні. У лікуванні болю у цієї групи хворих успішно застосовували Трамал - Початкова доза 50 мг кожні 6 годин, підвищуючи дозу до 100-150 мг і скорочуючи інтервали введення кожні 4 години, максимальна добова доза 900-1200 мг.

Одночасно застосовували амітриптилін у початковій дозі 10-25 мг вранці, при добрій переносимості збільшували дозу до 150-200 мг. Карбамазепін 10мг х 2 р на добу, також поступово збільшували дозу до одержання аналгетичного ефекту. Через 7-10 днів, як правило, настає полегшення болю. Побічні реакції корелюються дозою кожного препарату.

Для консервативного лікування больових синдромів найбільш широко використовується трамадолу гідрохлорид (Трамал), що відноситься, згідно з рекомендаціями ВООЗ, до другого ступеня протибольової терапії, займаючи проміжне місце між терапією нестероїдними протизапальними препаратами та наркотичними анальгетиками.

Препарат має унікальний подвійний механізм дії, який реалізується через зв'язування з m-опіоїдними рецепторами та одночасне інгібування зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Саме синергізм обох механізмів дії визначає високу аналгетичну ефективність Трамалу під час лікування больових синдромів.

Крім того, клінічно важливим є той факт, що немає синергізму побічних ефектів, що пояснює велику безпеку препарату порівняно з класичними опіодними анальгетиками. На відміну від морфіну, Трамал не призводить до порушень дихання та кровообігу, моторики ШКТ та сечовивідних шляхів, а при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності.

Застосування Трамалу показано за відсутності ефективності від раніше проведеної терапії неопіоїдними препаратами при онкологічних болях помірної інтенсивності.

Аналгетичний потенціал Трамала, за даними різних авторів, становить від 0,1 до 0,2 від потенціалу морфіну, він дорівнює або дещо перевищує потенціал кодеїну; ефективності 50 мг Трамалу еквівалентні 1000 мг метамізолу. Трамал особливо показаний для усунення болю при соматичних і вісцеральних пухлинних утвореннях.

Препарат використовується в різних ін'єкційних формах: розчини для ін'єкцій (ампули 1 і 2 мл), 50 мг на 1 мл, капсули 50 мг, ректальні свічки 100мг та таблетовані форми 100 та 150 мг, що є оптимальним при виборі способу введення при різних локалізаціях .

Максимальна добова доза становить 400 мг на добу. При неефективності максимальної дози показаний перехід до опіоїдних анальгетиків (морфіну гідрохлорид, промедол та ін) зі збереженням неопіоїдної терапії або додатковим призначенням іншого неопіоїдного анальгетика.

Лікування Трамалом добре переноситься хворими: покращується якість життя (нормалізується сон, апетит), що вигідно відрізняє препарат від наркотичних анальгетиків, які пригнічують фізичну та розумову активність пацієнтів. Крім того, не можна не враховувати психосоціальний аспект призначення препарату у важких онкологічних хворих, що покращує якість їхнього життя, полегшує роботу медичного персоналу щодо спілкування з хворим.

У тих випадках, коли вичерпано можливість лікарської терапії, слід використовувати спеціальні, так звані інвазивні методи знеболювання (епідуральна, субарахноїдальна блокади).

Соматичні симптоми

Найбільш частим загальним симптомом у онкологічних хворих із запущеною формою раку є астенія (ослаблення), що зазвичай супроводжується втратою апетиту та порушенням харчування. Однак основний механізм деяких симптомів, таких як кахексія – анорексія – астенія, нині недостатньо зрозумілий. Такі хворі повинні бути у стаціонарі щодо парентерального харчування (жирові емульсії, амінокислоти, вуглеводи, вітаміни та інших.) під лікарським контролем.

Існує нагальна необхідність підтримки досліджень у цій галузі з метою розвитку раціональної терапії.

Терапевтичні зусилля повинні враховувати взаємодії симптомів, роль причинного чинника зменшення проявів цих симптомокомплексів. Це завдання краще виконується при здійсненні паліативного лікування лікарями, що спеціалізуються на цьому напрямі.

Щодо інших областей онкологічної допомоги, акцент має бути зроблений на профілактику та ранню діагностику небажаних симптомів при регулярному огляді хворого.

Коли проводиться лікування хворого зі стійкими симптомами, ліки повинні прийматися регулярно – для профілактики нудоти, блювання, запору. Прийом ліків у міру «потреби» замість регулярного їх застосування часто є причиною багатьох страждань, які не піддаються лікуванню.

Одночасне лікування кількома препаратами, хоча потреба у цьому нерідко виникає, може створити в пацієнта додаткові складності, т.к. його ослаблений стан порушив нормальний метаболізм виведення препаратів.

На додаток до міді каментозного лікування різноманітні фізичні та психічні дії можуть сприяти забезпеченню комфортного стану хворого. Вміле застосування немедикаментозної терапії здатне доповнити дію фармацевтичних препаратів, що дозволяє іноді знизити дозування препарату та ризик розвитку побічних реакцій.

Психічні прояви: реактивна тривога (порушення пристосованості) спостерігається від 20-32% випадків. Депресія – від 50 до 65%, спостерігаються у хворих, які дізналися про діагноз, коли вони вперше виявляються віч-на-віч з неминучістю і смертю. Нерідко це супроводжується станом заціпеніння, повної відчуженості, та був і психічним розладом. Саме в цей період як ніколи хворому необхідна підтримка (емоційна, соціальна, духовна).

Різні симптоматичні лікарські препарати застосовуються в паліативної медицині для профілактики та усунення симптомів, що виникають в результаті лікування або супроводжують перебіг захворювання.

Спазмолітики показані при вісцеральних та спастичних болях, обумовлених спазмом гладкої мускулатури. Застосовуються холінолітики(атропін, платифілін, скополамін)та комбіновані препарати (Баралгін, спазмалгін, спазмалгон, спазгам, спазмовералгін, но-спазм, но-шпа і т.д.)

Антигістамінні засоби (димедрол, діазолін, піпольфен, супрастин, тавегіл)зменшують свербіж, набряк і гіперемію шкіри, мають слабку спазмолітичну, седативну та снодійну дію (Дімедрол, піпольфен).

Ранітідінабо циметидин призначають одночасно з глюкокортикостероїдами та нестероїдними протизапальними препаратами для профілактики ерозивно-виразкових ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Профілактична доза ранитидину – 150 мг на ніч щодня, при нирковій недостатності – по 75 мг двічі на добу.

Протиблювотні засобизастосовуються для профілактики та усунення нудоти і блювання різного генезу, що розвивається внаслідок хіміотерапії, побічної дії лікарських препаратів, поширеності пухлинного процесу та його ускладнень.

Регулювання та нормалізація функції кишечника у важких знерухомлених хворих має велике значення, оскільки розвиток запорів значно погіршує стан хворих і може призвести до калового завалу та кишкової непрохідності, ліквідація яких найчастіше становить серйозну проблему. Проносні засобизастосовують у хворих із хронічними запорами, порушенням функції кишечника центрального характеру, які приймають опіати. Проносні засоби підбираються хворому індивідуально, починаючи з простих препаратів, що мають помірну послаблюючу дію, потім призначаються сильніші засоби. Призначення проносних не показано в тих випадках, коли хворий має ознаки кишкової непрохідності або органічні зміни, які можуть призвести до її розвитку. При тривалій затримці випорожнень, перед призначенням проносних препаратів доцільно спочатку за допомогою клізм звільнити термінальні відділи товстої кишки.

Протидіарейні препаратипризначають при діареї різного генезу, яка може бути наслідком протипухлинної гормоно-хіміотерапії, супутньої лікарської терапії або променевого лікування. Серед них в'яжучі та протизапальні засоби, препарати, що знижують тонус та моторику кишечника, сорбенти.

Діуретикипоказані при набряках, лімфо-венозному стазі, полісерозитах, набряку мозку. Щоб уникнути розвитку водно-електролітних порушень діуретики, призначають короткими курсами в невеликих дозах, поєднуючи з прийомом аспаркама (панангін). Перевагу слід віддавати калійзберігаючим препаратам: верошпірон(спіринолактон, альдактон)та діуретикам комбінованої дії (тріампур, діазид, амілоретик, лорадур, ізобар).

Бісфосфонати– порівняно нова група препаратів, що уповільнюють розвиток остеопорозу та сприяють, у поєднанні з анальгетиками, зменшенню болю при кісткових метастазах: міакальцик (кальцитонін), бонефос,залишок, аредіа, зомета та ін.Перед призначенням препаратів необхідно визначити рівень кальцію в крові та, за необхідності, вжити заходів до додаткової корекції гіперкальціємії. Найбільш ефективним препаратом цієї групи є міакальцик, знеболювальна дія якого пов'язана, у тому числі, та з впливом на відповідні рецептори ЦНС.

Антигеморагічні засобизастосовуються для профілактики та лікування кровотеч, пов'язаних із основним захворюванням або є результатом розвитку гематологічних ускладнень медикаментозної терапії: вікасол, етамзилат, памба. Місцево, при ранових кровотечах, можна успішно використовувати тахокомб, берипласт, геласпон, гельфоум, гемостатичну губку.

Різні лікарські засоби патогенетичної терапії хронічного больового синдрому

У комплексному лікуванні хронічного больового синдрому знаходить застосування ряд препаратів, що не мають прямої аналгетичну дію, але сприяють підвищенню загального знеболювального ефекту за рахунок впливу на різні патогенетичні ланки складного механізму виникнення болю.

Агоністи адренергічних а2 рецепторів (клонідин, гуанфацин, метилдопа, сирдалуд та ін.)сприяють придушенню проявів каузалгії та потенціюють дію опіоїдів, навіть за розвитку толерантності до них.

Клонідин (клофелін, гемітон)стимулює постсинаптичні а2–адренорецептори гальмівних структур головного мозку та потенціює дію опіоїдних препаратів у разі розвитку резистентності до них. Дозування препарату індивідуальне, початкова доза 0,075 мг – 3 рази на добу. Гуанфацин (естулік)має менш виражену дію на кровообіг і більш тривалу аналгетичну дію, початкова доза 0,5 – 1 мг на ніч. Сірдалуд (тизанідін)міорелаксант центральної дії може бути ефективним при фантомних болях, резистентних до опіатів, і спастичних м'язових болях. Початкова доза до 6 мг на добу, 2 мг 3 рази на день. Оскільки стандартних схем призначення перелічених препаратів для лікування больового синдрому не існує, їх слід застосовувати у мінімальних початкових дозах, на тлі контролю артеріального тиску та режиму гіпергідратації, з подальшою корекцією дози.

Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, німодипін, верапаміл)можуть використовуватися як засоби патогенетичної терапії хронічного больового синдрому. Верапаміл (веракард, ізоптин, фалікард, фіноптин)у невеликих початкових дозах (40 мг 3 рази на добу) знижує інтенсивність нейропатичного фантомного болю, не спричиняючи гемодинамічних порушень.

Антагоністи збудливих амінокислотв експерименті продемонстрували свою ефективність при важко купується нейропатичного болю. У клінічній практиці при гіпералгезії та алодинії з препаратів цієї групи застосовуються кетамін та каліпсол.

Під симптоматичним лікуванням розуміють усі способи лікування, що сприяють зняттю або пом'якшенню симптомів хвороби та подальших станів, обумовлених хворобою, але не усувають її причини. При розсіяному склерозі симптоматичне лікування як прямо пом'якшує прояв досить неприємних симптомів, а й опосередковано сприяє здійсненню реабілітаційних заходів, які передусім мають на увазі фізіотерапевтичні процедури.

Мета симптоматичного лікування - покращити або зберегти рухові здібності хворого та запобігти ускладненням. У той чи інший період розвитку хвороби більшості хворих на розсіяний склероз потрібна одна або кілька форм симптоматичного лікування. Різні прояви розсіяного склерозу, особливо якщо вони виражаються у легкій формі, можна зменшити за допомогою досить простих прийомів, пристосовуючи свої способи життя та побутові звички до нових, обумовлених хворобою ситуаціями або за допомогою лікувальних та відновлювальних процедур у рамках реабілітації. Симптоми хвороби, що виявляються сильнішими і ускладнюють повсякденне життя, часто доводиться усувати медикаментозним шляхом (табл. 10).

Таблиця 10

Розумне планування

Зменшити такі відчуття втоми, що часто тяжіють, і швидко настає знемоги можна частково за рахунок вмілого розподілу своїх обов'язків і правильно складеного режиму дня. При фізичній перевтомі часто допомагає амантадин (препарат ПК-Мерц), засіб, що використовується при хворобі Паркінсона для запобігання уповільненню рухів. Антидепресанти, які мають активізуючу дію (наприклад, препарати Pertofran і Noveril) допомагають при фізичній та душевній втомі, особливо якщо одночасно спостерігається легка депресія, що супроводжується почуттям безсилля вранці. Однак ці засоби слід застосовувати з обережністю при порушеннях функцій сечового міхура, що супроводжуються схильністю до утворення залишкової сечі, оскільки вони можуть посилювати прояв цієї схильності. У цих випадках можна використовувати препарат Fluctin. При порушення концентрації уваги рекомендується пірацетам (препарати Пірабене, Ноотропіл). Однак ці препарати не слід приймати у другій половині дня та ввечері, оскільки вони можуть спричинити порушення сну. В іншому цей засіб не має побічних ефектів і добре поєднується з іншими ліками. Хоча найчастішою причиною втоми та відчуття знемоги у хворих є сам по собі розсіяний склероз, не можна виключати наявність та інших можливих причин, наприклад, нестача заліза, знижений вміст еритроцитів, знижена функція щитовидної залози, зміни вмісту солей крові; порушення діяльності нирок, серцево-судинні та легеневі захворювання, а також загалом нездоровий спосіб життя, що виражається у нестачі сну, нерегулярному та нераціональному харчуванні та зловживанням тютюном.

Необхідне медикаментозне лікування

Для того, щоб запобігати спастичності, що виникає у переважної більшості хворих на розсіяний склероз, потрібно не тільки регулярно виконувати спеціальні вправи (лікувальна фізкультура), а й приймати ліки. Найдовше і найчастіше призначають Баклофен (препарат Lioresal). Він дуже ефективний і майже завжди добре переноситься хворими. Однак високі дози препарату спричиняють почуття втоми. Дозу препарату в кожному випадку призначають індивідуально, орієнтуючись на те, щоб зменшити спастичність, але не допустити, щоб ноги були ватними. Нерідко доцільно перед сном приймати більшу дозу, ніж удень, щоб запобігти посиленню спастичності за рахунок спокійного становища ніг під час сну. В особливо важких випадках необхідно використовувати так званий лікворний катетер (гумовий або пластикову трубочку), який з'єднаний з «насосом», введеним хворому під шкіру безпосередньо в лікворопровідний шлях для того, щоб лікарський препарат потрапляв у спинний мозок. Насос, заповнений препаратом Баклофен, забезпечує постійне та дозоване надходження ліків, які потрібно регулярно додавати в насос.

Протиспастичним препаратом, що використовується те ж таки досить давно, є тизанідин (препарат Сірдалуд). Переноситься він чудово. Але іноді він також може спричинити почуття втоми. Цей препарат по дії слабкіший, ніж Баклофен, його доцільніше використовувати при легких формах спастичності. У деяких випадках варто використовувати поєднання обох препаратів, у цьому випадку вони посилюють дію один одного, ефективніше запобігаючи сильній спастичності.

Іноді як антиспастичний засіб використовують речовину діазепам (препарат Валіум), особливо якщо у хворого спостерігається схильність до спастичних судом. Найчастіше ці ліки застосовують у поєднанні з препаратом Баклофен. Діазепам може злегка знижувати кров'яний тиск, проте він хворіє ніж інші антиспастичні засоби викликає почуття втоми, оскільки відноситься до групи заспокійливих засобів (транквілізаторів). Слід уникати тривалого прийому цього препарату, оскільки це може викликати звикання до нього і залежність. Його дія зберігається протягом трьох місяців. Оскільки цей препарат є отрутою, його можуть використовувати лише невропатологи, які знайомі з його дією та способами використання.

Допомагають фізіотерапевтичні процедури

Відчуття слабкості та паралічів, що виникають при розсіяному склерозі, можна позбутися тільки в результаті тривалого лікування та інтенсивного лікування, що призначається при загостренні, а також за допомогою фізіотерапевтичних процедур. Додаткових симптоматичних методів лікування немає. Лікарські речовини, що сприяють синтезу білка та нарощування м'язової маси, так звані анаболіки, при розсіяному склерозі не допомагають, а навпаки, будучи гормональними препаратами можуть спричинити небезпечні побічні явища.

На порушення рівноваги, що часто виникають у хворих на розсіяний склероз, теж можна вплинути тільки завдяки лікуванню, призначеному під час загострень, і тривалому лікуванню, а також за допомогою фізіотерапевтичних процедур. Додатково симптоматичне медикаментозне лікування у разі не призначається. Лише небагатьом хворим, у яких порушення рівноваги пов'язане ще й із дефіцитом в організмі вітаміну В12 внаслідок порушення функцій шлунково-кишкового тракту, можна внутрішньом'язово вводити цей вітамін.

Лікувати як морську хворобу

Стани, що супроводжуються запамороченням і виникають внаслідок цього пошкодження центрів рівноваги, часто можна запобігти за допомогою засобів призначаються при морській хворобі, особливо якщо у хворого на розсіяні склерози одночасно спостерігається схильність до нудоти, що виявляється при русі. Засіб, що покращує настрій, Dogmatil, завдяки своїй дії на стовбур мозку, що регулює обмін речовин, також часто в невеликій дозі (50-100мг вранці та після обіду) благотворно позначається на стані хворих на розсіяний склероз. Цей препарат добре переноситься хворими. Приймати його вечорами не рекомендується, щоб не спричинити розлад сну. Можна також спробувати використати з цією метою препарати Vertirosan та Betaserc.

Відчуття запаморочення у хворих на розсіяний склероз може бути обумовлено також порушеннями кровообігу. У цьому випадку йдеться не про обертальне запаморочення, а скоріше про відчуття нестійкості, особливо при тривалому перебуванні на ногах і різкому вставанні, а також запаморочення, що виникає вранці, яке протягом дня припиняється. У цьому випадку допомагають засоби, що регулюють кровообіг, такі як препарати ріжків (препарат Dihydergot) або інші численні наявні у продажу ліки, що підтримують кровообіг (наприклад, препарати групи Effortil). У будь-якому випадку необхідно виконувати фізичні вправи або робити фізіотерапевтичні процедури, наприклад, ванни та інші водолікувальні процедури за Кнейппом, які стимулюють кровообіг. Ці заходи покращують кровопостачання шкіри та м'язів, що у свою чергу сприятливо відбивається на рухових здібностях та на здібностях сприймати відчуття.

Від тремору, що виникає у деяких хворих на розсіяний склероз, на жаль, досі існує мало ефективних ліків. І в цьому випадку в першу чергу слід покладатися більше на результати лікування, що призначається при загостреннях, і тривалого лікування. Деяким хворим допомагають звані бета-блокатори, наприклад, речовина пропранолол (препарат Индерал). Оскільки ця речовина має властивість сильно знижувати тиск, необхідну кількість її багатьом хворим призначати не можна. Деяким пацієнтам допомагають легкі заспокійливі засоби (наприклад, Adumbran), однак у великих дозах вони можуть викликати відчуття втоми. Крім того, систематичний прийом таких засобів призводить до звикання до них. Останнім часом я дійшла висновку, що у деяких моїх пацієнтів тремор зменшується внаслідок прийому нового засобу, що покращує настрій: речовина Fluoxetin (препарат Fluctine). Речовина Isoniazid (препарат 1NH), що використовується при лікуванні туберкульозу, також допомагає зменшити тремор у хворих на розсіяний склероз. Однак цей засіб використовується рідко, так як його прийом у великих дозах протягом тривалого часу може викликати серйозні побічні ефекти, у тому числі пошкодження нервових закінчень, яке може погіршити розлад рухів і порушення чутливості, що виникають при розсіяному склерозі. Іноді від тремору допомагає препарат Delpral.

Необхідний точний діагноз

Порушення функції сечового міхура є надзвичайно неприємним наслідком розсіяного склерозу, прояв якого можна пом'якшити за допомогою цілого ряду лікарських препаратів. Залежно від того, які елементи складної системи, що регулює процес сечовиділення, у спинному мозку пошкоджені, існують різні форми порушення діяльності сечовивідних шляхів, які, однак, можуть проявлятися як власними силами, так і в поєднанні один з одним. Тому в більшості випадків неприпустимо перевіряти на собі дію тих чи інших ліків, а слід на початку пройти неврологічне обстеження та дослідження функцій сечовивідних шляхів, щоб встановити їх порушення. У ході нейро-урологічного дослідження проводяться уродінаміка та ультразвукове дослідження сечового міхура. Важливо також зробити аналізи сечі для того, щоб виявити наявність хвороботворних бактерій, і в разі потреби провести курс лікування інфекційного захворювання сечовивідних шляхів за допомогою відповідного антибіотика.

Інфекційне захворювання сечовивідних шляхів може не лише посилити прояв уже наявного порушення функцій сечового міхура, а й спричинити серйозні ускладнення. Препарат Acimethin, підкислюючи сечу (у кислому середовищі хвороботворні бактерії погано розмножуються), допомагає запобігати інфекційним захворюванням сечовивідних шляхів.

При утворенні залишкової сечі та при утрудненому початку сечовипускання потрібно спробувати зменшити прояв порушення функцій сечовивідних шляхів за допомогою так званого тренування сечового міхура (див. нижче). Якщо не вдається покращити процес випорожнення сечового міхура лише за допомогою тренування, рекомендується використовувати ліки, наприклад, препарати Dibenzyran, Nehydrin або Hydergin. У важких випадках сечовий міхур необхідно регулярно спорожняти за допомогою катетера (після відповідного навчання хворий легко може самостійно проводити цю процедуру). Проводити катетеризацію самостійно краще, ніж використовувати так званий постійний катетер (катетер, який вводиться в сечовий міхур на тривалий час; його треба часто промивати і періодично змінювати), оскільки через нього можуть проникати хвороботворні бактерії, що викликають інфекційні захворювання сечовивідних шляхів. У будь-якому випадку важливо намагатися запобігати утворенню залишкової сечі, щоб уникнути інфекційних захворювань сечовивідних шляхів.

Схильність до нетримання сечі, тобто мимовільного закінчення сечі, може бути обумовлена ​​утворенням великої кількості сечі і переповненим сечовим міхур (коли сечовий міхур повний, рефлекторно відбувається виділення невеликих порцій сечі). Нетримання сечі може пояснюватися пошкодженням центрів, регулюючих процес сечовипускання. У цьому випадку можна застосовувати препарат Cetiprin. Якщо позбавитися нетримання сечі медикаментозним шляхом неможливо, слід використовувати постійний катетер або труси зі спеціальними прокладками. Використовувати спеціальні прокладки краще, ніж постійний катетер, оскільки його застосування пов'язане з ризиком інфекційних захворювань сечовивідних шляхів. Однак прокладки слід часто змінювати, оскільки тривалий дотик шкіри з мокрими прокладками може спричинити пошкодження шкіри та пролежні. При тяжких порушеннях функцій сечовивідних шляхів часто допомагають невеликі операції, наприклад, скорочення шийки сечового міхура або розщеплення внутрішнього сфінктера.

Часто у хворих на розсіяний склероз спостерігається так званий роздратований сечовий міхур. При цьому частішають позиви на сечовипускання, проте сам процес випорожнення сечового міхура відбувається нормально. У цих випадках допомагає застосування антихолінергічних препаратів, наприклад, препаратів Ditropan або Tofranil, які відносяться до групи антидепресантів, та препарату Uroflo.

Дуже часто у хворих на розсіяний склероз спостерігається так званий імперативний позив на сечовипускання. При цьому йдеться про обмежену здатність деякий час утримувати сечу після виникнення позову на сечовипускання. Найчастіше уникнути цього неприємного прояву хвороби можна, якщо регулярно кожні дві години ходити до туалету. Нерідко причиною імперативних позивів на сечовипускання є спастичність, у цьому випадку рекомендується прийом антиспастичних засобів (наприклад, Lioresal).

Хворі на розсіяний склероз/ страждають від нетримання сечі, роздратованого сечового міхура або імперативних позивів на сечовипускання, іноді, боячись мимовільного закінчення сечі, прагнуть зменшити споживання рідини. Це категорично неприпустимо, тому що в результаті обмеженого надходження рідини в організм утворюються камені в нирках і розвиваються хронічні захворювання нирок.

Регулювати за допомогою відповідних змін раціону

Порушення функцій кишечника часто потребують симптоматичного лікування. Оскільки прийом сильнодіючих ліків від запору, наприклад, Dulcolax, може стати звичкою і при тривалому регулярному прийомі пошкоджувати стінки кишечника, слід, перед прийомом цих засобів, спробувати регулювати діяльність кишечника природними способами. По можливості, відмовтеся від прийому проносних засобів. Рекомендується, наприклад, включати в меню більше страв, багатих на баластові речовини, пити достатню кількість рідини, при приготуванні їжі використовувати переважно рослинні олії, регулярно є замочені у воді чорнослив та інжир. Без сумнівів можна застосовувати молочний цукор, вазелінове масло або рицинова олія, гірку сіль, мінеральні води, а також не подразнюють слизову оболонку кишечника і мають послаблюючу дію свічки, наприклад, Lecikarbon, або готові лікарські розчини для приготування клізм (Mikroklist, Glysmol). Іноді можна використовувати лікарські препарати, що стимулюють перистальтику кишечника, наприклад Prepulsid. Корисно також регулярно робити масаж кишечника (повільне безперервне погладжування живота, що натискає, за годинниковою стрілкою, починаючи праворуч, приблизно в місці розташування апендикса).

При схильності до проносів потрібно використовувати засоби, що зневоднюють калові маси і роблять його твердішими, у важких випадках необхідно приймати препарати, що гальмують перистальтику.

Використовуйте речовини, що стимулюють статеву активність

При розладах статевої сфери, особливо при послабленні ерекції, що часто виникає у чоловіків, допомагає лише невелика кількість лікарських препаратів. У деяких випадках доцільно використовувати речовини, що стимулюють статеву активність та сприяють припливу крові в ділянку тазу, наприклад, препарат Damiamura. Після консультації з урологом та призначення ним відповідної дози, хворий може перед статевим актом самостійно робити собі ін'єкції папаверину в статевий член, що у багатьох випадках дозволяє досягти досить тривалої ерекції. Недолік такого способу полягає в тому, що неможливо регулювати тривалість ерекції. Гормональні препарати в даному випадку не допомагають, оскільки розлад статевої функції у хворих на розсіяний склероз викликаний не браком гормонів.

Допомагає лікування, яке призначається при загостреннях

Симптоматичне лікування не може виправити різні форми порушення зору при розсіяному склерозі. Тому особливо важливо якомога раніше після їх виникнення розпочинати ефективне лікування, яке призначається при загостренні. Окуляри не покращують гостроти зору після перенесеного невриту зорового нерва. Двоєння в очах можна зменшити за допомогою спеціальних окулярів.

Болі в області обличчя, що періодично виникають при розсіяному склерозі, зумовлені невралгією трійчастого нерва, у гострій фазі необхідно якомога раніше запобігати за допомогою кортикостероїдних препаратів, подібно до загострення, що виявляється іншими симптомами. Хороших результатів з метою зменшення больових відчуттів допомагає досягти речовина карбамазепін (препарати Тегретол ЦР, Nenrotop). На початковому етапі лікування ці препарати викликають у хворих відчуття втоми та запаморочення, тому їх дозу потрібно збільшувати поступово, доводячи, як правило, до щоденного триразового прийому по одній таблетці. У поодиноких випадках, коли ці препарати не приносять полегшення, рекомендується нейтралізація нервів хірургічним шляхом, оскільки болі бувають дуже болісними і посилюються при розмові та їжі. Наслідком операції є почуття оніміння на ураженому боці особи, що загалом настільки неприємно, як сильні болі.

У період загострення можуть виникати біль у тілі чи кінцівках, які слід лікувати відповідним чином. При цих часто дуже сильних, що сприймаються як стріляючі, колючі, пекучі або пронизливі немов електричним розрядом болях допомагає препарат карбамазепін. Можна також використовувати антидепресанти, наприклад, препарат Sinquan, або заспокійливі засоби групи так званих нейролептичних засобів, наприклад, препарат Nozinan. За рахунок їхньої дії ділянки мозку, що сприймають біль, стають менш чутливими, і хворий відчуває не такий сильний біль.

Спастичність м'язів спини або кінцівок при розсіяному склерозі іноді можуть викликати біль іншого характеру. У цьому випадку допомагають антиспастичні засоби, що вже згадувалися раніше, наприклад, Lioresal. При нападоподібних спастичних судомах, які часто виявляються у формі так званих тонічних нападів (судомних нападів, що не супроводжуються втратою свідомості) застосовуються протиепілептичні засоби (наприклад, Epilan). Можна також використовувати транквілізатори, насамперед Валіум, проте вони викликають почуття втоми.

При легких спастичних болях можна спробувати використовувати препарати магнію або кальцію.

Звичайні способи лікування

Часто при розсіяному склерозі виникають біль у хребті, які є наслідком порушення рухів або нестачі фізичної активності. Загалом їх лікують так само, як і у людей, які не страждають на розсіяний склероз: за допомогою засобів, що знімають м'язову напругу (наприклад Norgesic, Trancopal, Parafon), протиревматичних препаратів (наприклад, Вольтарен), введення комбінованих болезаспокійливих препаратів (наприклад, препарат Dolpasse у поєднанні з таким місцево-анестезуючим засобом, як Prokain або у поєднанні з високою дозою вітаміну В12 або з таким болезаспокійливим засобом, як Novalgin), за допомогою місцевої інфільтраційної анестезії (введення місцево-анестезуючого засобу в ту ділянку хребта, де пацієнт випробовує ) або за допомогою фізіотерапевтичних процедур (масажі, ультразвукова терапія).

При всіх видах болю, що виникають при розсіяному склерозі, можна застосовувати акупунктуру, а також неавральну та лазерну терапію.

Порушення психіки у хворих на розсіяний склероз, як уже згадувалося вище, виникають з різних причин. Форма симптоматичного лікування залежить від того, що спричинило порушення психіки.

Форми депресії, що супроводжуються частими пробудженнями під час сну, відчуттям млявості та відсутності сил (особливо вранці), боязкістю, відсутністю апетиту (так звана ендогенна депресія) обумовлені зниженим обміном речовин у нервових клітинах. У цьому випадку показано лікування препаратами, що регулюють обмін речовин. Найчастіше застосовують так звані трициклічні антидепресанти, наприклад, препарати Saroten, Noveril, Анафраніл або комбіновані препарати, такі як Dianxit або Harmomed. Хворим, у яких спостерігається схильність до затримки сечі та утворення залишкової сечі, а також тим, хто страждає сильними запорами, ці препарати не рекомендуються, оскільки вони можуть посилювати прояв цих симптомів. Цим пацієнтам можна призначати Fluctin і за певних умов мапротилін (препарат Людіоміл). Хворим на розсіяний склероз, які, страждаючи на депресії, зазнають сильного внутрішнього занепокоєння, краще використовувати препарат Sineguan. Хворі на розсіяний склероз, схильні до ендогенної депресії, під час курсу лікування кортикостероїдними препаратами, що призначається в момент загострення, повинні приймати легкий антидепресант (наприклад, Insidon або Harmomed), оскільки кортизон може сприяти розвитку депресії.

При утрудненому засинанні під час курсу лікування кортизоном необхідно приймати легкий заспокійливий засіб (наприклад, Praxiten або Lexotanil). Якщо хворий схильний до розладів сну, незважаючи на відсутність лікування кортизоном, перш ніж вдаватися до допомоги заспокійливих та снодійних засобів, слід спочатку спробувати налагодити сон природними способами, наприклад, застосовуючи прийоми техніки розслаблення.

У будь-якому разі причини депресій та інших порушень психіки при розсіяному склерозі слід ретельно досліджувати та з'ясовувати, оскільки часто вони не є наслідком розсіяного склерозу, а виявляються як реакція на хворобу. У цьому випадку насамперед рекомендуються психотерапевтичні способи лікування. Медикаментозне лікування може бути лише доповненням.

Симптоматичні способи лікування є важливим доповненням до цілісного курсу лікування розсіяного склерозу. Завдяки симптоматичному лікуванню хворого можна позбавити багатьох неприємних проявів хвороби і станів, обумовлених їй. Однак ліки не повинні замінювати такі важливі при лікуванні хворих на розсіяний склероз реабілітаційні заходи, а лише доповнювати їх.

Як правило, причинний фактор виникнення та розвитку будь-якого захворювання лікарям вдається виявити за симптоматикою. Тим часом ознаки патології завдають часом не менше страждань хворому, ніж основна недуга. Симптоматичне лікування є комплексом заходів, що впливають саме на такі прояви.

Коли застосовують симптоматичну терапію?

Найпоширенішими прикладами подібної терапії є призначення знеболювальних медикаментів, жарознижувальних та відхаркувальних засобів. Симптоматичне лікування може бути самостійним (наприклад, при або входити до комплексу терапевтичних заходів (при важких клінічних картинах онкологічних патологій). У тому чи іншому випадку воно має характерні особливості, які необхідно розглянути докладніше.

Як симптоматично лікувати кашель?

Симптоматичне лікування кашлю різної етіології є традиційним, оскільки він не є окремим захворюванням, що виникає самостійно. Головне - виявити основну причину цього прояву. Визначивши етіологію ознаки захворювання лікар-терапевт зможе призначити план симптоматичного лікування.

Подальші дії та рекомендації спеціаліста будуть спрямовані на з'ясування продуктивності симптому. Як відомо, цей критерій визначає наявність чи відсутність мокротиння. Відомо, що вологий кашель з'являється тоді, коли в дихальні органи опускається мокротиння. При простудних захворюваннях це нормальний процес.

Яким може бути кашель та яка природа його походження?

Початок симптоматичного лікування є призначення препаратів, що розріджують мокротиння і сприяють її швидкому виведенню з бронхів або легень. Вологий продуктивний кашель досить важко вилікувати без використання протизапальних препаратів. Паралельно з такими ліками призначають антибіотики чи противірусні засоби. Особливо вони потрібні у тому випадку, коли кашель був спровокований інфекцією.

До прийому антибіотиків вдаються у рідкісних випадках. Коли симптоматична терапія неефективна та противірусні препарати не діють, для зняття запалення призначаються антибіотики.

Говорячи про непродуктивний сухий кашель, слід розуміти, що він найчастіше виникає на першій стадії захворювання. Хворому прописують протизапальні та кашлезупиняючі препарати або муколітичні засоби. Причинами сухого кашлю може бути алергічна реакція. У будь-якому випадку терапію має призначити лікар.

Цілі симптоматичної терапії при кашлі, ГРВІ та онкології

Симптоматичне лікування грипу та ГРВІ часто має величезну ймовірність виникнення ускладнень. Прийом препаратів, що купують симптоми, не дає глибокого результату та шансу на повне одужання. Кашель, нежить, підвищена температура тіла – це ознаки респіраторного чи вірусного захворювання, позбутися якого можна лише за допомогою комплексного лікування, в основі якого лежать противірусні препарати та антибіотики.

Якщо симптоматичне лікування кашлю спрямоване на повне одужання, то цей варіант терапії при онкологічних захворюваннях має абсолютно іншу мету. Потреба в такому у хворих на рак не залежить від перебігу недуги та її стадії. Наприклад, при початковій стадії захворювання, коли пухлина вже виявлена ​​в організмі, але ніяк себе не проявляє, пацієнт може впасти в депресивний стан або страждати на психоемоційні розлади.

Вказаний стан є симптомом, а отже, потребує коригування лікувальної схеми.

Користь симптоматичного лікування при раку

При радикальному видаленні ракового утворення симптоматична терапія також необхідна, оскільки будь-які втручання в організм загрожують непередбаченими відгуками. На стадії післяопераційного відновлення при ослабленому імунітеті потрібна реабілітація життєво важливих функцій всього організму.

Симптоматичне лікування онкологічних хворих ставить перед собою такі завдання:

• корекція та ослаблення важкопереносимих проявів злоякісної пухлини;
• збільшення тривалості життя пацієнта та покращення її якості.

Єдиним та основним методом терапії симптоматичний курс стає для онкохворих на четвертій стадії раку.

Яка симптоматична терапія при злоякісних пухлинах?

Лікування симптоматичного характеру може бути двох типів:

1. Хірургічний. Також його називають неспецифічним; застосовується воно тоді, коли збільшення розмірів злоякісного новоутворення провокує кровотечі, впливає на судини, перешкоджаючи повноцінному кровообігу та викликає стенозування органів будь-якої із систем: травної, сечостатевої, дихальної.
2. Медикаментозна. Що означає симптоматичне лікування, можна зрозуміти за комплексом процедур (курс променевої та хіміотерапії, санація освіти, цитостатична терапія) та призначення відповідних препаратів, завдяки яким лікарям вдається позбавити хворого від найсильнішого больового синдрому, дискомфорту та зупинити інтенсивний запальний процес.

Тим часом більшість фахівців вважають, що застосування симптоматичного лікування повинно мати під собою достатньо підстав, оскільки воно може суттєво вплинути на подальший хід проведення протипухлинної терапії.

Діагноз та прогноз на перспективу одужання тут відіграють визначальну роль.

Показання для призначення симптоматичного лікування

Максимальне зниження дискомфорту та больових відчуттів – це головна мета симптоматичного лікування онкохворих. Проте варто розуміти, що вплив медикаментів на інші органи та системи спричиняє тяжкі наслідки. та неймовірні обсяги сильнодіючих лікарських препаратів – немислиме навантаження на організм. Зрозуміти, що означає симптоматичне лікування при онкології, можна виходячи з тяжких проявів недуги, які найчастіше відчувають хворі (на всіх стадіях раку):

• розлади шлунково-кишкового тракту (діарея, запор);
• стрімка втрата ваги (анорексія, кахексія);
• блювання та нудота;
• нестерпні болі та дисфункція ураженого органу;
• порушення обмінних процесів;
• ниркова або печінкова недостатність;
• неврози, істерики.

Прояви раку на останніх стадіях

На третій та четвертій стадіях раку при складних формах перебігу патології лікарі частіше вдаються до хірургічного втручання та повного видалення пухлини.

На ранніх стадіях операція можлива і в тому випадку, коли злоякісне новоутворення істотно впливає на життєдіяльність пацієнта, а щадна лікарська терапія не дає жодного результату.

На останніх стадіях онкології симптоматичне лікування призначають, як правило, через наявність таких проявів:

1. Нестерпний больовий синдром (непрохідний, постійний, що не піддається впливу традиційних знеболювальних засобів). На останніх стадіях болючість збільшується, оскільки найчастіше її джерело не сама пухлина, а орган, який не можна видалити.
2. Блювота і безперервна нудота - стандартні ознаки наявності ракового процесу в організмі. На перших стадіях недуги вони виникають через променеву та хіміотерапію, а на останніх - найчастіше через проростання печінку, органи кровообігу.
3. Висока температура тіла. Гарячі пацієнти нерідко сприймають симптом як ознаку ГРВІ або респіраторного захворювання і набагато пізніше – як симптом онкології. В основному характерним підвищення температури тіла є при метастазах і в печінці.
4. Порушення дефекації. Проблеми зі стільцем, як правило, виникають при пухлинах органів травлення.

Симптоматичне лікування хірургічним шляхом

Незалежно від того, в якій країні застосовується симптоматичне лікування онкохворих, його схеми будуть практично ідентичні, розрізняючись лише методом хірургічного або медикаментозного впливу.

Оперативне втручання рекомендовано хворому у разі, якщо його результат значно позначиться якості життєдіяльності пацієнта. При пухлинах кишечника, шлунка, підшлункової залози лікарі використовують гастростоми, колостоми та анастомози.

опромінення при ракових пухлинах

Серед методів симптоматичної терапії найпоширенішим вважається опромінення. Радіотерапія застосовується як зовнішнім шляхом, і внутрішнім, концентруючись на ураженому органі. Перший варіант має на увазі опромінення всієї зони, схильної до впливу злоякісної освіти. У другій ситуації лікувальна радіаційна доза прямує точно до пухлини, максимально впливаючи на неї і практично не завдаючи шкоди іншим органам та системам високої токсичності. Радіотерапія дозволяє призупинити зростання ракових клітин та швидкість прогресування недуги, забезпечуючи пацієнта тривалим знеболенням.

Хіміотерапія – елемент симптоматичного лікування

Також не можна сказати зі стовідсотковою впевненістю, що не несе загрози здоров'ю пацієнта саме симптоматичне лікування. Побічні дії хіміотерапії, наприклад, неможливо передбачити, проте найчастіше вони викликані індивідуальними особливостями організму та його анафілактичною реакцією на медикаменти.

Незважаючи на всілякі ризики, хіміотерапія загалом позитивно позначається на стані хворих на рак, сприяючи підвищенню тривалості життя.

Лікування симптомів за допомогою медикаментів

Окремо варто виділити і групу медичних препаратів, які активно спрямовані на усунення симптоматики. Щоб полегшити страждання та страждання пацієнтів з онкологією, використовують такі ліки:

• анестезуючі (залежно від ступеня болю та його інтенсивності; можуть бути наркотичними та ненаркотичними знеболюючими);
• протиблювотні (для усунення відповідного симптому);
• жарознижувальні (для боротьби з раптовими температурними стрибками);
• антибіотики (для профілактики розвитку запальних та інфекційних процесів);
• гормональні (при пухлинах мозку, щитовидної залози).

Лікування раку нескладно уявити собі на прикладі призначення препаратів, що підвищують апетит у хворих. Адже проблема вживання їжі у пацієнтів з онкологією найчастіше зустрічається. При цьому від того, як харчується хворий, багато в чому залежить ефективність та кінцевий результат симптоматичної терапії.

Побічні ефекти від симптоматичного лікування раку

Варто зазначити, що лікування проявів має негативні наслідки. При четвертій стадії раку, коли хворому не допомагають щодо слабкі знеболювальні, йому призначають сильніші наркотичні засоби, котрим характерні такі побічні ефекти:

• блювання та нудота;
• слабкість та сонливість;
• погіршення апетиту;
• запаморочення та галюцинації;
• запори.

У хворих відзначають явно виражене звуження зіниць і натомість вживання опіатів. Крім того, небезпечні не лише наркотичні препарати. Аналгетики та нестероїдні протизапальні ліки здатні викликати ерозію слизових оболонок внутрішніх органів, геморагічні зміни. Окремо варто розглядати і наявність алергічної реакції у хворого, яке не має масового характеру, а проявляється виключно у окремих випадках.

З якими проблемами стикаються онкологи під час лікування пацієнтів?

Симптоматичне лікування онкологічних хворих на складних стадіях хвороби, де шанси на одужання практично зведені до нуля, пов'язане з іншими труднощами. Зокрема:

• препарати призначаються задля систематичного прийому;
• необ'єктивна оцінка хворим на ступінь інтенсивності болю;
• стандартні дозування або занадто слабке знеболювальне в індивідуальному випадку;
• страх розвитку наркоманії

Не лише пацієнти, а й їхні родичі нерідко є перешкодами повноцінної реалізації лікарем своїх можливостей.

Допомогти та полегшити страждання хворого онколог не зможе, якщо лікуванню заважатимуть наступні міфи:

• неможливо вилікувати рак;
• аналгетичні ліки приймати необхідно тільки при гострій потребі;
• страх розвитку медикаментозної залежності.

Психологічна кваліфікаційна допомога медперсоналу в онкоклініці допоможе уникнути таких труднощів. Сам пацієнт та його близькі потребують регулярного проведення консультацій, здатних коректно налаштувати сім'ю на симптоматичне лікування.

В онкологічній практиці виділяють три види лікування: радикальне, паліативне та симптоматичне. Під радикальним розуміють лікування, що супроводжується найбільшим у відсотковому відношенні успіхом лікування того чи іншого виду пухлини при максимальних термінах спостереження. Як правило, під час спостереження п'ять років і більше. Паліативне лікування розраховане на тимчасовий ефект. Назва походить від кореня мов романо-німецького гурту palliare - прикривати. Використовується у значенні напівзаходу або засобу, що тимчасово полегшує прояв хвороби, але не виліковує її. Симптоматичне лікування - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на усунення найбільш тяжких проявів пухлинного процесу, або лікування ускладнень або корекцію наслідків, пов'язаних з протипухлинним лікуванням.

У кожного первинного хворого консиліум (у складі хірурга, променевого та хіміотерапевта) повинен визначити спрямованість майбутнього курсу лікування, що дуже важливо для оцінки подальшого ефекту та відповідних клінічних та наукових висновків. За неможливості проведення радикального лікування провідним орієнтиром у виборі як паліативного, і симптоматичного лікування є «якість життя».

Необхідність симптоматичного лікування виникає практично в усіх онкологічних хворих. Наприклад, у хворого І стадії захворювання після того, як він дізнався про наявність у нього пухлини, бувають настільки виражені депресивні стани, що це вимагає не тільки неодноразової, ґрунтовної бесіди з лікарем, а й відповідних медикаментозних призначень. Симптоматичне лікування, частіше медикаментозне, що проводиться паралельно з радикальним або паліативним лікуванням, як правило, не викликає серйозних проблем, оскільки основна увага приділяється проведенню власне протипухлинних заходів. Слід врахувати, що проведення симптоматичного лікування може знадобитися як за відсутності ознак основного захворювання, і за наявності таких.

Таким чином, симптоматичне лікування проводиться:

Під час проведення радикального лікування;

Під час проведення паліативного лікування;

При неможливості спеціального протипухлинного лікування;

Для усунення наслідків спеціального лікування, тобто. як комплекс відновного лікування за відсутності ознак пухлини У вигляді пролонгованого або неодноразових курсів лікування, що забезпечує задовільну якість життя хворого (див. гл. 29 Відновне лікування).

Особливої ​​уваги симптоматичне лікування вимагає у хворих на IV клінічну групу, коли цей вид терапії стає основним. Основна відмінність паліативного від симптоматичного лікування в тому, що на виживання таке лікування не впливає. Слід зазначити, що іноді межу між паліативним та симптоматичним лікуванням провести досить складно. Наприклад, відомо, що не радикальне видалення первинної пухлини з метою декомпресії, ліквідації осередку інфекції, зупинки кровотечі з прошиванням судин тощо. призводять до зменшення метастазів, хоча в такому разі не переслідується мета впливу на пухлинну тканину з метою зменшення її об'єму. На цей ефект призначення симптоматичної терапії розраховується як на побічний, так як пухлинна маса провокує виникнення певного симптому і ефект від лікування очікується суто симптоматичний, пов'язаний із зменшенням пухлини. З таким же розрахунком може бути застосовано будь-яке інше спеціальне протипухлинне лікування - хіміопрепарат або опромінення.

28.1. ВИДИ СИМПТОМАТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ

Симптоматичне лікування буває наступних видів. *Неспецифічне(Не супроводжується впливом на пухлинну тканину):

- хірургічні втручання - зазвичай здійснюються поза зоною розташування пухлини, наприклад при стенозуванні порожнистих органів, різних відділів шлунково-кишкового тракту, а також при стенозуванні дихальних і сечовивідних шляхів, при здавленні судин і нервів, кровотечі та ін;

- медикаментозні засоби - знеболювальні, протиблювотні, протизапальні, психотропні, вітаміни, анаболічні гормони, кортикостероїди та ін. Практично весь арсенал ліків, що згадується у вітчизняній Фармакопеї, у розпорядженні онкологів.

Специфічне(супроводжується впливом на пухлинну тканину):

- «Сануюча» операція - явно не радикальне видалення пухлини;

- променеве лікування - проводиться на область метастазу в кістку з знеболювальною та протизапальною цілями або опромінення середостіння з метою ліквідації синдрому верхньої статевої вени;

- цитостатичні засоби (хіміотерапія) - Використовуються виключно з метою ліквідації будь-якого симптому.

Важливість впровадження у клінічну практику раціональних методів симптоматичної терапії обумовлено великою кількістю хворих, віднесених до IV клінічної групи диспансерного обліку.

У закордонній спеціальній літературі не розрізняють терміни «паліативне» та «симптоматичне лікування». У вітчизняній практиці цей поділ є досить чітко визначеним. Симптоматичне лікування спрямоване на ліквідацію ускладнень, пов'язаних із зростанням злоякісних пухлин, при цьому вплив на тканину пухлини або метастази не передбачається або зводиться до мінімуму. До симптоматичної хірургії можна віднести такі операції, як накладення обхідних анастомозів, зовнішнє дренування жовчних шляхів, зупинку кровотечі, трахеотомію, гастростомію, колостомію та ін.

У той час як «паліативне лікування» - низка заходів, спрямованих на покращення якості життя та його тривалість, у тому числі з використанням променевої та хіміотерапії. Цей вид лікування передбачає, що спеціальні методи на якийсь час загальмують розвиток пухлини, і, можливо, будуть створені умови для більш радикальних методів. Термін «паліативна допомога» використовується в іноземній літературі і передбачає, що при прогресуванні захворювання вичерпано всі спеціальні методи паліативного лікування та хворому показано

тільки догляд та увага родичів та близьких. У цій ситуації на певному етапі при необхідності підключають проведення симптоматичного лікування.

Онкологічні захворювання часто супроводжуються інфекційними ускладненнями,які різко погіршують якість життя, змушують проводити повторні курси лікування у стаціонарних умовах та є найчастішою безпосередньою причиною смерті онкологічних хворих. Передумовами для розвитку інфекційних ускладнень є як внутрішні (різке зниження імунітету, виснаження, анемія), так і зовнішні причини (велика операційна травма з масивною крововтратою, хіміо- та/або променеве лікування). Використання глюкокортикоїдів практично на всіх етапах ведення хворих також знижує імунітет. Спектр інфекційних ускладнень дуже різноманітний. Часто розвиваються ранові інфекції, пневмонії, сечостатеві інфекції, аж до сепсису. «Внутрішньолікарняна» інфекція, що обумовлює запальні процеси, часто носить змішаний бактеріально-грибковий характер і, як правило, дуже стійка до проведення терапії найсучаснішими засобами.

Другою за частотою причиною смерті у пацієнтів онкологічного профілю є тромбоемболічні ускладнення.Схильність до підвищеного тромбоутворення при онкологічній патології відмічено ще клініцистами ХІХ ст. Armand Throusseau у 1861 р. представив цей синдром у його знаменитій лекції про поєднання phlegmasia alba dolensта пухлинної кахексії. Як не парадоксально, але пізніше сам лектор діагностував у себе дисемінований рак шлунка на підставі розвитку у нього мігруючого тромбозу глибоких вен гомілки. З того часу поєднання у пацієнта мігруючого тромбозу вен та наявність пухлинної патології відомі в медицині під назвою «синдрому Труссо», а попередня маніфестації пухлини поява тромботичних ускладнень - «тромботичної маскою» (цит. по «Практична онкологія»: Так, найрізноманітніші локалізації пухлин, приховані форми раку часто маніфестують розвитком мігруючих тромботичних ускладнень. Як за будь-якого виду тромбозу, пусковим механізмом є поєднання патологічних факторів, відоме під назвою тріади Вірхова: стаз, пошкодження ендотеліальної вистилки судин, гіперкоагуляція крові. Проблема патогенезу та запобігання тромботичних

ускладнень залишається актуальним. Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок та тазу залишаються основним джерелом тромбоемболії легеневої артерії, яка розвивається у 40-66% хворих після операції.

У випадках онкологічної патології основним фактором є стан гіперкоагуляції, зумовлений розвитком самої пухлини та пов'язаних із цим порушень гемостазу. Механізм порушення системи гемостазу досить складний і включає множину взаємопов'язаних факторів на різному рівні гемокоагуляції. Пусковими факторами можуть бути як власне реакція організму на розвиток неоплазії, так і більш специфічні фактори: викид у кров'яне русло високоактивного тканинного тромбопластину, активаторів фібринолізу, а також надходження в кровотік специфічних прокоагулянтів. Причому підвищення рівня пухлинно-залежного тканинного тромбопластину є маркером пухлинного росту та властиво практично всім солідним пухлинам. Другим за значимістю чинником є ​​стаз, зумовлений кількома причинами. Насамперед це тривала іммобілізація пацієнтів, обумовлена ​​або обсягом і характером оперативного втручання, або поширеністю процесу.

28.2. СИМПТОМИ І СИНДРОМИ, ПОТРІБНІ СИМПТОМАТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ, В ОНКОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ. ЇХ ПОХОДЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ

Найчастіше вимагають адекватного лікування синдроми та симптоми, перелічені нижче. Вони об'єднані в кілька груп за подібністю проявів та наслідків у розвитку захворювання. До групи симптомів, що визначають спільне харчуванняхворого, відносяться кахексія, анорексія, запор, пронос, блювання. Симптоми компресії,викликають порушення функції органу; механічні порушення абсорбції, які зазвичай наростають із розвитком пухлини. Гіперкальціємія, ниркова та печінкова недостатністьі, як наслідок цього, ендогенна інтоксикація супроводжують розвиток пухлинного захворювання та спостерігаються, як правило, при генералізації процесу. Екзогенна інтоксикаціярозвивається зазвичай

на фоні медикаментозного лікування, найчастіше хіміотерапії. Больовий синдром, психічні порушеннязазвичай пов'язані з особливостями розвитку пухлинного процесу та особистісними характеристиками пацієнта. Поділ симптомів штучний, оскільки слід враховувати, що вони розвиваються в одного хворого. Вплив на один симптом спричиняє посилення або, що буває значно рідше, зменшення проявів або ліквідацію іншого симптому.

Слід врахувати, що симптоми можуть бути викликані самою пухлиною- проростання кісток, судин, нервів, органів, м'яких тканин; здавлення, зміщення, заміщення, розтягнення їх, відкладення білків, що виділяються пухлиною в різних життєво важливих органах: печінці, нирках, серці, шлунку (амілоїдоз та ін парапротеїни). До ускладнень пухлинного процесу,також вимагають спеціального лікування, слід віднести патологічні переломи, м'язовий спазм при ураженні кісток, некроз пухлини, запалення та інфікування органів, перфорації, перитоніт, артеріальний та венозний тромбоз на ґрунті компресії, тромбофлебіт. Астенізацією організмуслід пояснити виникнення таких симптомів як запори, пролежні, трофічні виразки. Результатом токсичних впливів пухлини є паранеоплазії;вони проявляються зазвичай у вигляді поліміозитів, остеоартропатій, нейроендокринних порушень, різних шкірних проявів із супутніми симптомами. Як пухлиною, так і лікувальними заходами можуть бути зумовлені порушенняфункції природних дезінтоксикаційних систем.

Симптоматичне лікування спрямоване на покращення якості та збільшення тривалості життя за рахунок попередження та лікування зазначених явищ, що супроводжують «природний» розвиток пухлинного процесу. Ліквідації ускладнення захворювання, зазвичай, домагаються без безпосереднього на первинне вогнище чи метастази. Принцип симптоматичного лікування – «некурабельних» хворих не буває, існують лише невиліковні стадії пухлини.

Симптоматичне лікування як самостійний та важливий етап виступає на перший план при розвитку деяких невідкладних станівта здійснюється за загальноприйнятими канонами реаніматології. При онкологічних захворюваннях невідкладні стани можуть виникнути за таких ситуацій:

1) до того моменту виявлення у хворого діагностовано пухлину. Наприклад, розвиток синдрому верхньої порожнистої вени при раку легені або лімфомі. Тоді проводяться необхідні екстрені лікувальні заходи те щоб не вплинути на потенційні можливості подальшого специфічного лікування;

2) загрозливі для життя стану можуть виникнути у хворого, який отримує спеціальне лікування. У цій ситуації важливо уникнути зміни плану лікування;

3) у хворого з клінічно очевидними ознаками термінальної стадії онкологічного захворювання. Рішення про застосування всього обсягу сучасних лікувальних впливів для того, щоб хворий продовжував жити, має ґрунтуватися не лише на даних ретельного діагностичного обстеження, але також на аналізі прогнозу подальшого перебігу захворювання.

В іноземній літературі рекомендується розгортати весь можливий арсенал «рятувальних» заходів лише за ймовірності лікування чи досягнення тривалої ремісії (щонайменше двох тижнів). У вітчизняній практиці у клінічних умовах зазвичай подібні рішення ухвалюються колегіально. Евтаназія взагалі суперечить точці зору сучасної вітчизняної медицини.

Симптом кахексії, його механізм та лікування

Кахексія відома як один із найбільш загальних і характерних наслідків поширеного пухлинного процесу. Вона не є обов'язковим симптомокомплексом у клініці злоякісних новоутворень і водночас може зустрічатися при інших захворюваннях (туберкульоз, виразкова хвороба шлунка, панкреатити та ін.). Кахексія в онкологічних хворих немає жодних специфічних характеристик. Можливі два пояснення механізму її генезу при злоякісних новоутвореннях:

1) з механічним фактором пов'язані заміщення та деструкція життєво важливого органу;

2) токсична, системна, гормоноподібна дія внаслідок виділення пухлиною токсинів.

Механічно порушують процес харчування пухлини будь-якого відділу кишкової трубки, починаючи від ротової порожнини та глотки. Ці пухлини через больові відчуття та порушення акту ковтання перешкоджають адекватному харчуванню. Пухлини, що стенозують, різних відділів глотки.

та стравоходу порушують пасаж харчової грудки. Здавлення стравоходу ззовні метастазами в лімфатичні вузли середостіння призводять до наслідків. Запалення, супутнє пухлинам рота, глотки, шлунка, стравоходу та кишечника, викликане різноманітною (часто грибковою) флорою, викликає больовий синдром, що порушує процес харчування (відмова від їди, порушення абсорбції). Механічні перешкоди при проходженні їжі можуть виникнути внаслідок рубцевих стенозів зон анастомозу після операцій у різних областях шлунково-кишкового тракту, а також через променевий та токсичний стоматит та езофагіт.

Порушення процесу проходження їжі вимагають проведення протизапального лікування, призначення антиспастичних засобів, ранозагоювальних (при виразках ротової порожнини, глотки, стравоходу). Для забезпечення доступу їжі до шлунка та кишечника можуть бути накладені гастростоми, шлунково-кишкові (обхідні) анастомози, що забезпечують проходження харчового гумусу, минаючи пухлину. Наприклад, при пухлинах, що перешкоджають пасажу їжі на рівні вихідного відділу шлунка, у ряду хворих можливе накладення обхідного гастроентереноанастомозу. Або, враховуючи повільний темп зростання пухлин стравоходу та відносно малу їхню схильність до генералізації, допустима «симптоматична операція» - гастростома. Ці втручання можуть продовжити життя хворого кілька місяців і навіть років.

При ураженні слизової оболонки рота та стравоходу цитостатиками, при опроміненні та супутньому запаленні, крім протизапальної терапії антибіотиками, відповідно до виявленої флори та дослідження чутливості, застосовують в'яжучі, обволікаючі засоби, такі, як відвар ромашки, кори дуба, таніну апі . При вираженому виразку слизової оболонки порожнини рота рекомендується обробка виразок вітаміном В 12, 5% розчином метилурацилу. Слід пам'ятати, що стоматит, як правило, супроводжується агранулоцитозом і потребує термінового дослідження крові та відповідної терапії. При порушенні абсорбції їжі на початкових етапах розвитку заміщення органів шлунково-кишкового тракту може бути ефективним призначення шлункового соку, ферментних препаратів (панзинорм, панкреатин), жовчогінних засобів. Їжа може погано засвоюватися внаслідок пухлинного ураження шлунка та кишечника, множинних метастазів у печінку, порушення функції печінки.

внаслідок інтоксикації, через амілоїдоз тонкого кишечника, як наслідок агастрального синдрому (демпінг-синдрому) або після резекції тонкої кишки.

Відомо, що наявність пухлини навіть поза травним трактом без визначених метастазів досить часто викликає прогресуюче схуднення хворого, що свідчить про порушення обміну у бік катаболізму. Пухлинна інтоксикація розпізнається і знаходить біохімічне «обличчя». Так, деякі пухлини продукують так звані ектопічні гормони, які не властиві нормальним вихідним тканинам. Системні ефекти цього процесу включають широке коло метаболічних порушень у онкологічних хворих. Відомо про вироблення кортикотропіну новоутвореннями: вівсяноклітинний рак легені, рак підшлункової залози, тимоми та карциноїди, феохромоцитома, гангліоми та парагангліоми; рідше злоякісні пухлини щитовидної залози, кори надниркових залоз, печінки, передміхурової залози, яєчника, молочної залози, стравоходу. Ектопічний гонадотропін продукується гепатомою, медіастинальними тератомами, карциномою легені; антидіуретичний гормон - пухлиною легені та підшлункової залози.

Вироблення пухлинами антидіуретичного гормону супроводжується затримкою води, гіпонатріємією (зниження концентрації за рахунок розведення плазми). При зниженні рівня натрію нижче 135 ммоль/л розвивається неврологічний синдром (слабкість, сплутаність свідомості, нудота, блювання, розлад координації). Для ліквідації цих явищ вводять повільно внутрішньовенно 10% розчин хлористого натрію і обмежують споживання води.

При надлишку паратиреоїдного гормону провідною патологією є гіперкальціємія, що супроводжується слабкістю, блюванням, змінами ЕКГ. Гіперкальціємію слід мати на увазі при раку молочної залози з кістковими остеолітичним метастазами, при дифузній мієломі з великими кістковими ураженнями. Невеликі зрушення порівняно легко купуються водними навантаженнями (пити до трьох літрів рідини на добу) та дієтою, що виключає молоко, олію та сир. Взагалі, превалювання другого механізму кахексії є показанням до проведення дезінтоксикаційної терапії. Ракові клітини посилено споживають азот тканин, у результаті настає зменшення вмісту азоту в м'язах, міокарді, шкірі. Причому пухлина використовує продукти дезінтеграції цих тканин свого зростання.

Клінічно зростання пухлинної маси завжди призводить до посилення споживання глюкози, що супроводжується зниженням рівня цукру в крові. У хворих на цукровий діабет, які страждають на рак, рівень глюкози крові нормалізується, а у хворих з нормальними показниками цукру крові можуть бути напади гіпоглікемії, що супроводжуються слабкістю, запамороченням, серцебиттям, психічними розладами. Великою мірою це є наслідком особливостей метаболізму клітин пухлини. Зростаюча пухлина пригнічує нормальні процеси окисного фосфорилювання та активізує анаеробний гліколіз. Для цього процесу характерно менш економне використання енергії вуглеводів із вивільненням лише частини ув'язненої в них енергії. Тому пухлина потребує посиленого постійного притоку глюкози. Онкологічним хворим слід вводити велику кількість глюкози. В експерименті помірна гіперглікемія не тільки не стимулює пухлинне зростання, але помітно стримує його і гальмує процес дисемінації пухлинних клітин. Цей ефект використовується для проведення курсів симптоматичного лікування у інкурабельних хворих у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій розчину глюкози. Це часто використовується при курації хворих у домашніх умовах.

Лікувальна тактика при кахексії, де можливо, повинна передбачати усунення причин порушень, наприклад проходження їжі, ліквідувати гнійні інфекції. Оптимальним є ентеральне харчування, що компенсує дефіцит пластичних та мінеральних речовин, енергетичного балансу та вітамінів. Іноді потрібне парентеральне харчування, яке здійснюється лише за неможливості забезпечити повноцінне харчування ентеральним шляхом. Для покращення засвоєння пластичних речовин з їжі широко використовують анаболічні гормони – ретаболіл (5 мг 1 раз на тиждень), неробол. Об'єктивними показниками ефективності лікувальних заходів щодо нормалізації харчування є нормалізація рівня альбуміну в сироватці крові, позитивний азотистий баланс, покращення імунного статусу, загального самопочуття хворих, збільшення маси тіла.

Вітаміни та біогенні стимулятори тривалий час не застосовувалися при лікуванні онкологічних хворих, вважалося, що вони стимулюють ріст пухлини. В даний час доведено автономний процес регуляції пухлинного росту і такої стимуляції при адекватному надходженні пластичних речовин ззовні не відбувається.

Анорексія, блювання та пронос є частими причинами кахексії у онкологічних хворих. До їхнього лікування зазвичай підходять з обов'язковим урахуванням механізму розвитку, а лікування може бути віднесено до заходів щодо усунення причин занепаду харчування.

Симптом анорексії, гіперкальціємія

Причини анорексії – зниження апетиту – різні. Вона настає внаслідок пухлинної інтоксикації, порушення нюху і смаку, накопичення в організмі недоокислених продуктів, таких як молочна кислота, кетони, через прямий вплив на центр апетиту пухлинних токсинів - продуктів розпаду пухлини або її обміну, а також через психологічних чинників – відмова від їжі, аж до розвитку депресивних станів. Анорексія настає при пухлинному ураженні слизової оболонки шлунка, новоутворення центральної нервової системи. Ендогенна інтоксикація може бути наслідком інфекції, уремії, порушення функції печінки, гарячкових реакцій, запору. Екзогенні причини порушення апетиту – застосування цитостатиків, наркотичних аналгетиків, барбітуратів.

Лікування анорексії. У початкових стадіях прояви цього симптому застосовують гіркоти, що збуджують апетит: настоянки трав полину, золототисячника та материнки, листа трилисника. Смакові добавки можуть стимулювати апетит: кмин, м'ята, імбир, кориця, гвоздика, ваніль, горіх мускатний, перець, гірчиця, виноградне вино, пиво. Певну роль у лікуванні анорексії можуть мати прийом натурального шлункового соку, кислих напоїв – квасу, сиропів, кисломолочних продуктів, а також кислих та маринованих овочів. Глюкокортикоїди здатні посилювати апетит, але одночасно посилюють катаболізм білків, тому неодмінною умовою при їх призначенні є достатній вміст у раціоні білків та обмеження легкозасвоюваних вуглеводів. Гарячкова реакція, що знижує апетит хворого, повинна бути купована застосуванням жарознижувальних засобів.

Не завжди враховується значення паранеопластичних синдромів у розвитку анорексії. Остання часто буває однією з ранніх ознак гіперкальціємії, що спостерігається при множинних остеолітичних кісткових метастазах або продукції ектопічного паратиреоїдного гормону злоякісними пухлинами - рак легені, підшлункової залози, печінки, товстої кишки, надпо-

чечника, яєчника, піхви, матки, сечового міхура та нирки. Гіперкальціємія впливає на нерви та м'язи, призводячи до слабкості та запаморочення. Звичайні прояви гіперкальціємії: анорексія, нудота, блювання, запори, поліурія, гіпотонія, м'язова слабкість, порушення серцевої діяльності електролітного характеру, ниркова недостатність. Остання вимагає своєчасної діагностики та адекватного лікування, інакше може розвинутись коматозний стан. При гіперкальціємії не вище 2,75 моль/л досить багато пиття або інфузії ізотонічного розчину хлористого натрію. Скасовується вживання молочних продуктів. Біфосфонати є синтетичними аналогами пірофосфатів, що регулюють процес мінералізації в організмі. При їх застосуванні настає нормалізація рівня сироваткового кальцію та зникнення симптомів гіперкальціємії (блювання, сонливість, запор, брадикардія, поліурія).

Симптом блювання та його лікування

Найчастішою причиною блювоти є стеноз дистального відділу стравоходу, кардії, воротаря та нижчерозташованих відділів шлунково-кишкового тракту. Цей симптом виникає також при метастазах у мозок, ендогенної інтоксикації продуктами розпаду та обміну пухлини, при гіперкальціємії та гіпонатріємії, інтоксикації від цитостатиків та інших медикаментів.

Периферичний механізм блювання при поширених формах раку шлунка пов'язаний з інфільтруючим зростанням пухлини, запаленням слизової оболонки, механічним перерозтягуванням харчовими масами і секретом при стенозі воротаря або рубцях в ділянці шлунково-кишкового або стравохідно-кишкового анастомозу. Однією з причин блювання може бути лікарський гастрит, що виникає при тривалому застосуванні ненаркотичних аналгетиків або як наслідок лікування цитостатиками.

Центральний механізм блювання пов'язаний, як правило, з екзо- та ендогенною інтоксикацією, а також з підвищенням внутрішньочерепного тиску через розвиток внутрішньочерепних пухлин первинних та метастатичних. Аналіз причин блювання змушує диференційовано підходити до призначення симптоматичного лікування. Так, при центральному механізмі блювання проводиться дегідратація: обмеження прийому рідини, призначення глюкокортикоїдів, внутрішньовенно розчин манітолу та гіперосмолярні розчини тощо. При

симптоми вираженого зневоднення внаслідок блювання периферичного походження показані переливання розчинів ізотонічного NaCL та 5% глюкози з додаванням 4-6 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Застосовуються місцевоанестезуючі засоби: новокаїн, анестезин, альмагель, препарати беладони, алкалоїди атропіну, антигістамінні засоби; транквілізатори, які знижують збудливість кори великих півкуль і навіть блювотного центру. Найбільш сильну протиблювотну дію мають нейролептики, але вони мають пригнічуючу дію на дихальний центр і мають обмежене застосування в онкології. Широке застосування знайшли зараз препарати метаклопрамида (церукал, реглан).

Симптом запору та його лікування

Схильність до запорів досить часто спостерігається у онкологічних хворих, що пов'язано з малорухливим способом життя, дієтою, що щадить, представленої в основному легкозасвоюваними продуктами з невеликою кількістю клітковини. Запори супроводжують лікування кодеїновмісними та морфіновмісними препаратами. У більшості випадків лікування починають із призначення дієти з великою кількістю клітковини, а також вазелінової, оливкової олії та ін., оскільки рослинні олії пом'якшують вміст кишечника. Порошок морської капусти та сольові проносні, збільшуючи об'єм вмісту кишечника, стимулюють перистальтику. Використовують також контактні стимулятори: рицинова олія, пурген, ізафенін, препарати ревеню, жостеру і т.д. Взагалі до призначення проносних слід підходити з великою обережністю. Лише за повної впевненості, що шлунково-кишковий тракт інтактен, можна застосовувати контактні «протимулюючі» проносні. Необхідно врахувати небезпеку рясного кровонаповнення органів малого тазу при прийомі деяких проносних у хворих з пухлинами жіночої статевої сфери, так як прийом проносних може викликати кровотечу маткову або кишкову за відповідної локалізації пухлини. Очевидно, що протипоказання до призначення тих чи інших проносних мають чи не більше значення, ніж показання. Небезпеки порушення моторики кишечника, водного, електролітного та вітамінного балансу за рахунок локальної та системної дії стають реально небезпечними при тривалому застосуванні. За відсутності протипоказань призначають клізми.

Діарея та її лікування

Діарея (пронос) – ускладнення більш рідкісне. Зустрічається при ураженні тонкого кишечника на ґрунті лімфогранулематозу, гематосарком, при раку висхідного відділу ободової кишки, підшлункової залози, при раку щитовидної залози (медулярна форма), амілоїдозі тонкого кишечника.

Більше закономірно пронос виникає як ускладнення спеціального протипухлинного лікування; внаслідок променевих ушкоджень тонкої кишки, оперативних втручань (гастректомія, субтотальна резекція шлунка, колектомія), що супроводжуються порушенням всмоктування води з кишечника, ентероколіту, а також внаслідок специфічного лікування цитостатиками. Може виникнути дисбактеріоз як побічний ефект антибіотикотерапії з проявом діареї.

У лікуванні використовуються принципи дієтичного харчування, як при хронічному анацидному гастриті та ентероколітах, - висококалорійна, механічно та хімічно щадна їжа з достатньою кількістю білків та вітамінів. При дисбактеріозі показано застосування біологічних препаратів із мікробів, представників нормальної мікрофлори кишечника: колібактерін, біфідумбактерин, лактобактерин, біфікол.

Симптоматичне лікування ниркової та печінкової недостатності

Гостра та хронічна ниркова та печінкова недостатність досить часто супроводжують розвиток онкологічної хвороби на різних етапах, особливо у термінальній стадії.

Ниркова недостатність веде до накопичення в крові кінцевих продуктів азотного обміну з прогресивним розвитком нефротичного синдрому. Порушення функції нирок може бути спричинене в онкологічній практиці рядом причин.

1. Пухлинною інвазією: заміщенням паренхіми нирок – рак нирки, лейкози, лімфогранулематоз, гематосаркоми; обструктивна нефропатія - здавлення сечоводів метастатично зміненими заочеревинними лімфатичними вузлами або розвиток обструктивної сечокислої нефропатії при швидкому лізисі пухлинних клітин (лізис-синдром).

2. Особливостями метаболізму злоякісних пухлин: накопичення у крові парапротеїнів, сечової кислоти.

3. Ускладненнями лікування: цитостатичної терапії - похідні платини, метотрексату, внаслідок променевого нефриту; антибактеріальної терапії – аміноглікозиди, цефалоспорини.

Профілактика та лікування. Гіпергідратація з введенням 2,5-3 л рідини, олужнення сечі - введення гідрокарбонату натрію, вітамінів С, В6, АТФ, кокарбоксилази, серцевих глікозидів, сечогінних, реополіглюкіну. За наявності сечокислої нефропатії, доказом якої є підвищення вмісту сечової кислоти у сироватці крові та кристалів сечової кислоти в осаді сечі, використовують інгібітори ксантиноксидази – алопуринол, зилорик: 400-600 мг на добу.

Нефротичний синдром сприяє втраті білка із сечею. Він може мати місце при паранеопластичних процесах при низці пухлин та лімфом, зокрема при мієломній хворобі. В основі його лежать гломерулонефрит та амілоїдоз нирок. Цей синдром спостерігається також при поширеному раку легені, лімфогранулематозі, пухлинах молочної залози та інших локалізаціях. Незалежно від причини, що спричинила порушення балансу азоту або втрату білка, майже завжди в онкологічних хворих спостерігаються гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія та анемія.

До порушення функції печінкиведуть такі причини.

Первинний рак печінки або метастази до печінки, цитостатична терапія, розвиток гострого або наявність хронічного інфекційного чи сироваткового гепатиту. В основі печінкової недостатності лежить порушення обмінних процесів внаслідок впливу пухлини або прямої ушкоджуючої дії цитостатиків. У крові проявляється порушення показників, що засвідчують нормальну функцію печінки: збільшується вміст трансаміназ, ЛДГ, ЛФ. У той же час у зв'язку з пригніченням синтезу альбумінів у печінці концентрація їх у крові знижується.

Печінкова недостатність, що розвивається на тлі заміщення її специфічної тканини пухлинною тканиною, через розвиток первинного раку печінки або метастазів у печінку, практично не коригується симптоматичною терапією. У разі лікарського або інфекційного гепатиту лікування включає призначення дієти (стіл? 5), ферментів, спазмолітиків, жовчогінних засобів, кортикостероїдів, вітамінів С, груп-

пи, а також введення 5-20% розчину глюкози з інсуліном. Безперечно, перспективним слід вважати призначення препаратів інтерферону (реаферон, реальдерон, велферон, інтрон-А). У разі розвитку метаболічного ацидозу показано запровадження бікарбонату натрію. Слід пам'ятати, що млявий інфекційний або сироватковий гепатит може на тривалий термін погіршити функцію печінки, тому в кожному випадку при появі ознак печінкової недостатності необхідне виключення гепатиту будь-якого генезу. Методи детоксикації.

1. Посилення природних детоксикаційних систем:

а) прийом проносних, що очищають кишечник і запобігають всмоктування токсичних продуктів;

б) інфузія препаратів, що зв'язують токсичні речовини (р-р альбуміну, гемодезу) та транспортують їх до органів виділення та детоксикації;

в) штучна гемодилюція (розведення крові), що дозволяє знизити концентрацію токсичних продуктів в організмі за рахунок покращення мікроциркуляції та «вимивання» їх з тканин, що призводить до покращення роботи органів дезактивації та виведення;

г) форсування діурезу шляхом введення гіпертонічних розчинів глюкози, діуретичних засобів (лазікс, фуросемід, розчин маніту);

д) стимуляція лімфоутворення та лімфоциркуляції (в/в введення маніту та ін. гіперосмолярних розчинів - 40% глюкози, 10% розчину хлористого натрію);

е) допоміжна терапія - інгаляції кисню для боротьби з гіпоксією, введення антигістамінних засобів, інгібіторів протеолітичних ферментів (контрикалу 20 тис. ОД внутрішньовенно, спленина 1 мл внутрішньом'язово, 5% розчин амінокапронової кислоти - 100 внутрішньовенних) ), препаратів, що покращують діяльність системи дихання, кровообігу, печінки, нирок, зовнішнього дихання (сирепара 2-3 мл, вітгепата 1-2 мл внутрішньом'язово, 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно, 2,4% розчину; ра еуфіліну в/в).

3. Видалення токсичних речовин за допомогою обмінного переливання крові, відведення лімфи шляхом дренування грудної протоки, видалення ексудату або проведення перитонеального діалізу.

4. Застосування гемосорбції та лімфосорбції (Панченков Р.Т., 1982).

28.3. ПАРАНЕОПЛАСТИЧНІ СИНДРОМИ

Паранеопластичні синдроми дуже різноманітні, часто супроводжують новоутворення, нерідко передують діагностиці самих пухлин, що викликали розвиток синдрому. Більшість паранеопластичних синдромів зводиться до прояву дії різних біологічно активних протеїнів або поліпептидів, факторів росту, цитокінів, гормоноподібних речовин, що з'являються у рідких середовищах організму у зв'язку з життєдіяльністю пухлинної маси. Паранеоплазії обумовлені здатністю більшості пухлин утворювати імунні та аутоімунні комплекси за наявності імунної супресії. Пухлини можуть синтезувати ряд біологічно активних речовин, подібних до деяких гормонів людини, основні з них адренокортикотропний гормон гіпофіза (АКТГ), антидіуретичний гормон (АДГ), тиреотропний гормон гіпофіза (ТТГ), паратиреоїдний гормон (ПТГ), соматотропін, глюка. Ці біологічно активні гормони, псевдогормони, продуковані пухлиною, створюють конкурентне блокування дії нормальних гормонів. Властивість провокації паранеопластичних симптомів має більшість пухлин людини: рак легені, печінки, нирок, молочної залози, шлунка, кишечника і т.д.

Активність продукції гормоноподібних речовин перебуває у зворотному пропорційної залежності від ступеня диференціювання пухлини. Паранеопластичні прояви зазвичай асоціюються з поліміозитами, остеоартропатіями, нейроендокринними порушеннями, різними шкірними проявами із супутніми симптомами. Множинні гемангіоми та папіломи шкіри, розвиток множинних гіпер- і паракератозів повинні насторожувати та давати привід для виключення пухлин внутрішніх локалізацій (рис. 28.1).

Один із паранеопластичних синдромів, що виявляються на слизовій оболонці порожнини рота, - паранеопластична пухирчатка. Це досить рідкісний патологічний стан слизових оболонок рота та інших слизових. Воно є симптомом злоякісних лімфів різної локалізації. Паранеопластична пухирчатка важко діагностується через те, що клінічні ознаки можуть відповідати акантолітичній пухирчатці (пемфігусу), неакантолітичній пухирчатці (пемфігоїду). Досить тривалий час ці явища можуть розвиватися лише на слизових.

Рис. 28.1.Паранеоплазія. Себорейний кератоз у хворої на рак товстої кишки

оболонки порожнини рота, очей, геніталій. У деяких випадках паранеопластична пухирчатка виникає на червоній облямівці губ і шкірі, дуже подібна до клінічних проявів, що відповідають багатоформній ексудативній еритемі.

У хворих на рак легені можна простежити наявність паранеопластичних синдромів, пов'язаних з гіперпродукцією гормонів (синдром секреції адренокортикотропних антидіуретичних паратиреоїдних гормонів, естрогенів, серотоніну). Найбільш типовим проявом є важкий гіпокаліємічний алкалоз, іноді з розвитком судом та коми. Нервово-м'язові та шкірні паранеопластичні симптоми не є рідкістю при раку легені, іноді з'являються до виникнення клінічних проявів і, отже, до встановлення діагнозу основної хвороби. Відомий акрокератоз Базекса, що проявляється гіперкератозом стоп та долонь, який асоціюють з легеневою недостатністю, зумовленою пухлинним процесом у легенях.

Можуть бути явища тромбофлебіту, різні варіанти нейро- та міопатії, порушення жирового та ліпідного обміну. Типова гіпертрофічна остеоартропатія, що характеризується періоститами довгих кісток (гомілкових, ліктьових та променевих), а також дрібних (п'ясткових, плюсневих, фалангових). При їх пальпації відзначаються болючість та підвищення температури. Ревматоїдоподібні стани, припухлість і болючість променево-зап'ясткових, гомілковостоп-

них і колінних суглобів часто супроводжують рак легені. Добре відомий синдром Марі-Бромберга, що виявляється в потовщенні кінцевих фаланг кистей рук у вигляді «барабанних паличок», відзначаються також припухлість суглобів не тільки кистей рук, а й дрібних суглобів кінцівок, потовщення та склероз довгих трубчастих кісток. При радикальному лікуванні основного захворювання «барабанні пальці» та гіпертрофічна артропатія досить швидко піддаються зворотному розвитку.

Паранеоплазії відзначаються часто при раку печінки, особливо у термінальній стадії. Відзначаються гіпоглікемія, що пов'язано з порушенням інактивації інсуліну у клітинах печінки. Характерний свербіж шкіри без жовтяниці, сухість шкіри і слизових оболонок. Можливий розвиток гіперпаратиреозу, що має типовий прояв у вигляді гіперкальціємії та остеопорозу. Типовими є гіперкортицизм і гіпокаліємія, що виявляються електролітними змінами серцевої діяльності, та розгорнутою картиною синдрому Іценка-Кушинга. Синдром Іценка-Кушинга має цілу низку характерних симптомів: ожиріння з характерним розподілом жиру (типовим є «місяцеподібне обличчя»), розвивається витончення шкіри та атрофія еластичних волокон, в результаті на шкірі живота, стегон і на сідницях виникає характерний стріарний малюнок у вигляді червоних . Слабшають м'язи, з'являються остеопороз та склеротичні зміни в судинах, артеріальна гіпертензія. Часто розвивається стероїдний діабет, що зумовлює підвищений апетит та поліурію.

Рак нирки характеризується великою різноманітністю паранеопластичних синдромів, які відмічені більш ніж у половини хворих. У нормі ниркова паренхіма продукує безліч біологічно активних речовин - ренін, простагландини, активну форму вітаміну D або інших біологічно активних сполук, що мають дію екстраренальних гормонів. Ці речовини мають властивості паратгормону, глюкагону, інсуліну, хоріонічного гонадотропіну та ін. Пухлина зазвичай виробляє їх у підвищеній кількості. Наслідком цього є артеріальна гіпертензія, еритроцитоз, гіперкальціємія, гіпертермія та ін Іноді зазначені симптоми є єдиним проявом новоутворення нирок, тому, наприклад, при «безпричинній» гіпертермії в обстеження повинні бути включені заходи, що виключають пухлину нирки.

Метастази остеогенної саркоми часто спричиняють остеоартропатію, яка може зникнути після видалення первинної пухлини або метастазу та відновитись при прогресуванні пухлини. Прояви остеоартропатії полягають у болях по ходу довгих трубчастих кісток, у болях та опуханні суглобів із супутньою гіпертермічною реакцією. Болі можуть носити непостійний і «летючий», тобто. нетривалий, характер. Досить ефективним є призначення нестероїдних протизапальних засобів, а також проведення дезінтоксикаційної терапії.

28.4. ЛІКУВАННЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ

Невипадково, коли йдеться про симптоматичної терапії, найчастіше видається, що лікуванням болю вона, зазвичай, обмежується. І, дійсно, хронічний больовий синдром є провідним за більшості інкурабельних станів в онкології, але зовсім не обов'язково. Близько 30% онкологічних хворих не заявляють про больові відчуття.

Визначення цього стану, запропоноване Міжнародною асоціацією з вивчення болю, таке: «Біль - неприємне відчуття або емоційне почуття, пов'язане з дійсним або можливим пошкодженням тканини або описується в термінах такого ушкодження». Біль завжди суб'єктивна, вона є завжди неприємне і тому емоційне переживання.

Як правило, біль виникає внаслідок впливу надсильних подразників, що викликають функціональні та органічні зміни в організмі. Біль попереджає організм про небезпеку, що загрожує, дозволяє організму вижити в несприятливих умовах зовнішнього середовища. Це захисний механізм, у разі болю організм мобілізує різні функціональні системи, у своїй виникають різноманітні поведінкові, соматичні і вегетативні реакції.

Лікування хронічного болю вимагає дотримання деяких принципів, які суттєво відрізняються від принципів лікування гострих болів. Наприклад, при гострому післяопераційному болю часто бажано додатковий седативний вплив, тоді як у онкологічних хворих його слід уникати. Винятком є ​​нестерпні болі в термінальній стадії. Дуже велика роль коанальгетиків, у вітчизняних авторів більш прийнятий тер-

хв "ад'ювантні засоби", наприклад психотерапевтичні або кортикостероїди. Тоді як ці засоби при лікуванні гострого болю використовують рідко.

У онкологічного хворого біль не носить захисного сигнального характеру, це дуже залежно від емоційного стану. Психологічний чинник дуже важливий у формуванні болю. Біль, що зберігається протягом 3 місяців, можна класифікувати як хронічний больовий синдром. Вона стає самостійною хворобою і може продовжуватися навіть після усунення причини, що її викликала. Депресія дуже обтяжує переживання хронічного болю.

Відчуття болю завжди суб'єктивно і залежить не тільки від причини, що викликала, але і від індивідуальної больової реактивності та емоційного стану пацієнта. Посилення болю сприяють безсоння, тривога, депресія, інтроверсія, соціальна залежність, ізоляція та тривала бездіяльність пацієнта. Хронічний больовий синдром супроводжується зазвичай страхом перед майбутнім, станом безнадійності, безпорадності та розпачу. Без усунення чи пом'якшення цих чинників наступна терапія болю навіть сильнодіючими анальгетиками може бути неефективною. Помічено, що суб'єктивна реакція на больовий синдром є найбільш вираженою порівняно зі сприйняттям інших симптомокомплексів, що розвиваються у тяжких онкологічних хворих.

Види болю

Болі поділяють за тривалістю на гострі та хронічні, а за інтенсивністю – на слабкі, помірні, сильні та дуже сильні. Суб'єктивне больове відчуття має бути охарактеризовано пацієнтом призначення адекватного лікування. Для диференційованої фармакотерапії необхідно поділяти болі на такі типи.

Ноцицептивний (фізіологічний) біль, яка викликана передачею больового стимулу від периферичних нервів до центральної нервової системи. Ділять, своєю чергою, на вісцеральну і соматическую. Останню поділяють на м'якоткані та кісткові. Вісцеральний біль- наслідок ураження та перерозтягнення порожнистих і паренхіматозних органів, канцероматозу серозних оболонок, асциту, гідротораксу, запорів, розтягування капсули органу, обтурації або здавлення ззовні порожнистих органів та ін. Соматичнавоз-

никает при ураженні шкіри, підшкірної клітковини, окістя, суглобів, при м'язовому спазмі і т.д. Описується часто як тупа, ниюча. Ці види болю зазвичай піддаються лікуванню традиційними анальгетиками.

Нейропатичний деаференційний біль - Викликана дисфункцією нервової системи на периферичному або центральному рівні. З'являється відсутність хворобливого стимулу і викликана ушкодженням, здавленням або дисфункцією периферичних нервів, нервових стовбурів або будь-якої ділянки ЦНС, отже, пов'язана з порушенням механізмів передачі нервового імпульсу. Може бути результатом повного розриву або часткової травми нерва, здавлення або проростання нервових волокон самою пухлиною або відтисненням їх збільшеними лімфовузлами, а також внаслідок інфекційних (наприклад, herpes zoster), запальних або ішемічних процесів. Такий біль оцінюється як пекучий, гострий, ріжучий, стріляючий і т.д. Для її ліквідації зазвичай необхідно до комплексної медикаментозної терапії додавати антиконвульсанти та антидепресанти.

У структурі хронічного больового синдрому можуть бути присутніми або домінувати різні типи болю: соматичний, вісцеральний, деаферентаційний. В інкурабельних онкологічних хворих можна спостерігати кілька типів болю одночасно, їхня диференціальна діагностика ускладнена. Причини виникнення больового синдрому ті ж, що й зумовлюють виникнення інших симптомів, що потребують симптоматичного лікування: здавлення та інфільтрація пухлиною нервових структур, здавлення та обструкція органів, розтягнення капсули, оклюзія судин, запальна інфільтрація пухлини. болі, зумовлені:

1) самої пухлиною, тобто. виниклі в результаті зростання пухлини здавлення та інфільтрації навколишніх тканин;

2) зумовлені терапією, що редукує пухлину;

3) асоційовані з пухлиною, тобто. що виникли внаслідок явищ, супутніх онкологічного захворювання: запалення, некроз, паранеоплазії тощо.

Слід враховувати, що у пацієнта можуть бути болючі відчуття, не пов'язані з пухлиною та специфічною терапією цього захворювання. Таким чином, встановленню причини болю мають передувати певні діагностичні прийоми.

Лікування больового синдрому повинне виходити з того, в якому органі вона виникає і який механізм її формування превалює. Якщо можливе використання заходів, що ліквідують причину болю, то починають лікування болю саме з них. Так, набряк та інфільтрація м'яких тканин, що супроводжуються больовими відчуттями, більш ефективно ліквідуються застосуванням діуретиків та стероїдною терапією. При метастазах у кістки продукуються простагландини, отже, найефективнішими будуть нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), що мають виражені антипростангландинові властивості. Зі збільшенням об'єму пухлини, як правило, розтягуванням капсули органу, що супроводжується, пов'язані вісцеральні болі. У цьому випадку найбільш ефективним є паліативне хірургічне лікування, що зменшує розтяг капсули. Болі, що виникли внаслідок некрозів та виразок у зоні пухлини, найефективніше лікувати місцевим впливом: обробка рани, хірургічні заходи тощо. У цьому сенсі будь-яке лікування, спрямоване на ліквідацію будь-якого симптому, як правило, сприяє зменшенню болю. Такий ефект мають спазмолітики, седативні, снодійні препарати, нейролептики, великі та малі транквілізатори, антигістамінні препарати, гормональні засоби, особливо глюкокортикоїди.

Оцінка інтенсивності хронічного больового синдрому здійснюється самим хворим. Для цього запропоновано два способи погодинної констатації болю у зв'язку з прийомом певного препарату у певній дозі. Найбільш просто та зручно оцінювати біль за 4-бальною шкалою вербальних оцінок(ШВО):

0 – болю немає;

1 – слабка;

2 – помірна;

3 – сильна;

Нерідко застосовують візуальну аналогову шкалу(ВАШ)

інтенсивності болю від 0 до 10, яку пропонують пацієнту, і він сам зазначає на ній ступінь своїх болючих відчуттів. Ці шкали дозволяють кількісно оцінити динаміку хронічного больового синдрому у процесі лікування. Такий щоденник необхідний для лікаря, щоб підібрати адекватне лікування. Основні принципи лікарського лікування болю зводяться до наступного:

прийом ліків за годинником, а не на вимогу; лікування від слабшого анальгетика до сильнішого, (тобто. від ненаркотичних анальгетиків, потім до слабких наркотичних і вичерпання їх дії - застосовують сильні опіати); суворе дотримання режиму прийому; Зручний шлях прийому, тобто. максимально довго використовувати прийом "per os".

Хронічний больовий синдром потребує комплексного лікування. Залежно від інтенсивності хронічного болю застосовують різноманітні методи лікування.

1. СПЕЦИФІЧНІ методи протипухлинної терапії – променева, хіміо- та гормонотерапія можуть використовуватися із суто симптоматичною метою. Приклади такого застосування специфічної терапії: променева застосовується при метастазах у кістки, печінка, заочеревинні лімфатичні вузли та на ділянку уражених нервових стовбурів та сплетень для ліквідації больового синдрому. У цьому випадку лікування має виключно симптоматичний характер. Одним із найбільш щадних та ефективних методів знеболювання у хворих з генералізованим пухлинним процесом є масивне, прицільне опромінення гіпофіза протонами високих енергій. Можливе усунення болю шляхом проведення променевої терапії, що спрямовується на первинне вогнище або окремі метастази. Хіміогормонотерапія використовується як системний протипухлинний вплив при яскраво вираженому запаленні з супутнім больовим синдромом. Нерідко при запальних процесах застосовується терапія специфічними антибіотиками. Це лікування найбільш ефективне при лімфомах та гормонозалежних пухлинах. Кортикостероїди підвищують поріг больової чутливості та використовуються практично завжди як ад'ювантні засоби.

2. РЕГІОНАРНА АНЕСТЕЗІЯ І ХІМІЧНА ДЕНЕРВАЦІЯ на різних рівнях нервової системи. Регіонарне знеболювання включає спинальну, епідуральну та місцеву, внутрішньовенну, внутрішньокісткову та провідникову анестезію. Остання поділяється на стовбурову, плексусну та гангліонарну. Головний механізм дії регіонарної анестезії полягає у придушенні аферентної ноцицептивної імпульсації з осередку ураження на рівні нервових стовбурів та спинного мозку.

Застосовуються також епідурально-сакральна, сакральна блокада, анестезія окремих нервів та сплетень препаратами для місцевої анестезії (новокаїн, лідокаїн, тримекаїн). Так, в онкологи-

чеської практиці широкого поширення набули епідуральна анестезія місцевими анестетиками та наркотичними анальгетиками в малих дозах завдяки застосуванню катетеризації епідурального простору. Рівень пункції інкурабельних хворих залежить від локалізації болю. Тривала епідуральна анестезія забезпечує стійкий знеболюючий ефект протягом 12-36 годин. Знеболення при хімічній денервації настає у 80-83% хворих і триває від 2 до 6 місяців. Рівень пункції при епідуральному та інтратекальному введенні нейролітичних засобів залежить від локалізації болю та сегментарної іннервації органів. Можливі ускладнення у цьому виді знеболювання: асептичне запалення, подразнення твердої мозкової оболонки, склероз нервових волокон. Попадання нейролептиків у субарахноїдальний простір може спричинити розлад функції тазових органів: параліч сфінктерів прямої кишки, сечового міхура, а також зниження тонусу нижніх кінцівок.

Алкоголізація гіпофіза через трансназальний та транссфеноїдальний доступ забезпечує часткову або повну анестезію у 95% хворих. Механізм анестезії, що виникає при хімічній гіпофізектомії, недостатньо зрозумілий. Гіперпродукція ендорфінів сприймається як чинник, що сприяє розвитку аналгезії.

3. РЕФЛЕКСОТЕРАПІЯ (акупунктура, електропунктура, черезшкірна електростимуляція певних структур головного мозку). Електростимуляційна аналгезія ефективна у 50-60% хворих при слабкому або помірному больовому синдромі. Ефективність цього методу прогресивно падає через 2-3 тижні. При задовільному стані хворого та не вираженого болю можна використовувати акупунктуру. Механізм болезаспокійливої ​​дії від акупунктури далеко не розкритий. Припускають, що і при акупунктурі вивільняються ендорфіни з гіпофіза та середнього мозку. Використовують також електростимуляцію точок акупунктури, переважно після операції або як додатковий метод болезаспокійливості у хворих із запущеними формами злоякісних пухлин.

4. ХІРУРГІЙНИЙ спосіб (видалення пухлини, декомпресійні заходи, іммобілізація, витяжка). Операціями «розпачу» є вживані при неефективності названих вище методів лікування больового синдрому в інкурабельних хворих різні хірургічні втручання, у тому

числа та нейрохірургічні. При гормонозалежних пухлинах, раку молочної та передміхурової залози виконують адренал-і гіпофізектомію. Для болезаспокійливості в ділянці грудної клітки та верхньої частини живота виробляють задню ризотомію.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНА терапія анальгетиками, нейролептиками, седативними препаратами, антидепресантами та антикон- вульсантами. Її слід розрізняти залежно від інтенсивності больового синдрому:

Слабкий біль- ненаркотичні анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кеторолак, анальгін, парацетамол; комбіновані препарати: баралгін, пентальгін, седалгін, темпалгін).

Помірний біль- слабкий опіат (кодеїн, дигідрокодеїн), синтетичний опіоїд (трамадол).

Сильний біль- сильнодіючий опіат (морфін гідрохлорид, морфін сульфат продовженої дії). Синтетичний опіоїдний препарат Бупренорфін.

Щоб уникнути неконтрольованої кумулятивної дії препаратів при застосуванні аналгетиків необхідно враховувати наступні основні правила: послідовність застосування, у зростаючому дозуванні, поступово зі зростанням сили дії препаратів, прийом за суворою схемою відповідно до тривалості дії препаратів, що застосовуються, своєчасне лікування та профілактика побічних дій, послідовне застосування коаналгетиків, призначення додаткових ліків при необхідності та регулярний контакт з пацієнтом для контролю ефективності та побічних дій.

Побічні ефекти медикаментозної терапії

Для наркотичних аналгетиків найчастіше характерні нудота і блювання, сонливість, слабкість та адинамія, зниження апетиту, запори, запаморочення, сухість у роті. Рідше виявляються дисфорія, дезорієнтація, галюцинації, свербіж шкіри, утруднене сечовипускання. При передозуванні спостерігається глибока загальна центральна депресія: сон, брадикардія, брадипное, аж до апное. Зіниці

на фоні хронічного прийому опіатів звужені до точкових. Не наркотичні анальгетики та різні нестероїдні протизапальні препарати можуть призводити до подразнення та ерозій у слизовій оболонці шлунка, гранулоцитопенії, геморагічних ускладнень. Можливі алергічні реакції шкіри та слизових. При оцінці побічних ефектів лікування болю необхідно мати на увазі, що багато симптомів захворювання подібні до побічної дії ліків (анорексія, нудота, блювання, запори), це має бути враховано до і в процесі лікування. Прояв побічної дії ліків з'являється зазвичай із початком відповідного лікування чи супроводжується посиленням якогось симптому. Нерідко окремі симптоми і натомість протибольової терапії не наростають, і навіть зменшуються.

Застосування із симптоматичними цілями кортикостероїдів має багатопланове обґрунтування. Глюкокортикоїди мають сильну протизапальну та антиалергічну дію. Вони мають також протишокові та антитоксичні властивості. Глюкокортикоїди викликають гіперглікемію, що, враховуючи тенденцію до анаеробного гліколізу у онкологічних хворих, підвищеної потреби в глюкозі у зв'язку з цим підтримує задовільний рівень цукру в крові. При застосуванні глюкокортикоїдів зменшується проникність капілярів, підвищується згортання крові з можливим тромбоутворенням, що буває корисно за наявності пухлини, що розпадається, з загрозою кровотечі. Глюкокортикоїди сприяють виведенню кальцію, що використовують при гіперкальціємії. Мабуть, із прискореним розпадом білків та затримкою їх синтезу пов'язаний анаболічний ефект. Гормони кори надниркових залоз викликають деяке збудження, ейфорію, хворий стає активнішим, піднімається настрій. Кортикоїди найбільш ефективні при пухлинах головного мозку (що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску), компресії периферичних нервових стовбурів, при пухлинах голови та шиї. Призначаються у дозі, що не перевищує 1 мг/кг маси тіла, у поєднанні з препаратами Са (панангін, аспаркам). При ексудації призначають глюкокортикоїди внутрішньо або в ін'єкціях. Можливе введення гідрокортизону (100-120 мг внутрішньоплеврально). У черевну порожнину глюкокортикоїди не вводять. Небажані побічні ефекти застосування глюкокортикоїдів: виразка шлунково-кишкового тракту, зниження резистентності до інфекцій, артеріальна гіпертензія.

Методи знеболювання за різних типів болю різняться. При ноцицептивному болю:

СОМАТИЧНОЇ (кісткової та м'якотканної) - фармакотерапія, електростимуляційна аналгезія, детоксикація.

ВІСЦЕРАЛЬНОЇ – те ж + паліативна хірургія (лапароцентез, гастростомія, ентеростомія, епіцистостомія, висічення пухлини).

При нейропатичному болю - те ж + регіонарні блокади, при неефективності - хімічна денервація (спирт, фенол), хордотомія.

Складності, які часто зустрічаються при лікуванні болю, полягають у тому, що призначаються ліки «за потребою», стандартне дозування, занадто слабкий анальгетик, недооцінка інтенсивності болю, страх розвитку наркоманії, недостатні знання про коанальгетики. З боку хворого та його родичів часто виникають проблеми, пов'язані з такими помилками: пухлинні болі не піддаються терапії, анальгетики можна приймати тільки тоді, коли це «абсолютно» необхідно, боязнь лікарської залежності (наркоманії), страх розвитку толерантності до препарату тощо. . У зв'язку з цим необхідно проводити відповідну просвітницьку роботу з хворим та його родичами.