Лікарські засоби імуносупресивної дії. Імуносупресія при трансплантації нирки Лікарська імуносупресія

Імуносупресивну терапію проводять усім хворим до та після трансплантації. Виняток становлять ті випадки, коли донор та реципієнт — однояйцеві близнюки. Сучасні підходидо імуносупресивної терапіїпередбачають одночасне використаннядекількох імунодепресантів та їх призначення до та після трансплантації для профілактики та лікування відторгнення трансплантату. В даний час як імунодепресанти застосовуються кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин, моно-і поліклональні антитіла. Ці препарати перешкоджають активації імунної відповіді чи блокують ефекторні механізми імунітету.

А. Циклоспорин— один із нових, але тих, що вже знайшли широке застосуванняімунодепресантів. Його призначають до, під час та після трансплантації. Препарат пригнічує синтез інтерлейкіну-2, пригнічуючи таким чином проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів. У високих дозах циклоспорин має нефротоксичну дію, а при тривалому застосуваннівикликає пневмосклероз. Незважаючи на це, порівняно з комбінацією преднізону та азатіоприну циклоспорин знизив відторгнення трансплантованої нирки протягом 1-го року на 10-15%. Відторгнення трансплантатів протягом 1-го року при застосуванні циклоспорину становить 10-20%. На відторгнення трансплантата в більш пізні терміниЦиклоспорин не впливає.

Б. Такролімусза механізмом дії схожий з циклоспорином, але відрізняється від нього по хімічної будови. Такролімус пригнічує активацію та проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів за рахунок придушення продукції інтерлейкіну-2 та інтерферону гамма. Препарат ефективний у нижчих дозах, ніж циклоспорин, проте також має нефротоксичну дію, тому поки не набув широкого поширення. В даний час препарат проходить клінічні випробуванняпри трансплантації нирки, печінки та серця. Попередні результати свідчать, що такролімус високоефективний при гострому та хронічному відторгненні після трансплантації печінки. Такролімус у більшою мірою, ніж циклоспорин, віддаляє відторгнення трансплантату та підвищує виживання хворих. Крім того, призначення такролімусу дозволяє знизити дозу кортикостероїдів, а іноді повністю відмінити їх.

Ст. Муромонаб-CD3- Це препарат мишачих моноклональних антитілдо CD3, що тісно пов'язаний з антигенрозпізнаючим рецептором T-лімфоцитів людини. Після зв'язування з антитілом CD3 тимчасово зникає з поверхні T-лімфоцитів, що унеможливлює їх активацію. Через деякий час CD3 знову з'являється на поверхні T-лімфоцитів, проте залишається блокованим муромонабом CD3. Препарат застосовується при відторгненні трансплантату у випадках, коли неефективні кортикостероїди. Показано, що він значно знижує кількість лімфоцитів CD3 у крові та пригнічує реакцію відторгнення трансплантату. Муромонаб-CD3 застосовується як профілактики, так лікування відторгнення трансплантата. Препарат має серйозні побічні дії: він може викликати набряк легень і неврологічні порушення. У деяких хворих у сироватці з'являються антитіла до муромонабу-CD3, що його інактивують. Для оцінки ефективності лікування вимірюють кількість лімфоцитів CD3 у крові. Якщо трансплантат відкидається повторно, застосування муромонаба-CD3 відновлюють лише у відсутності ознак імунізації, виявлення яких необхідні спеціальні дослідження.

р.Поліклональні антитіла до лімфоцитів, такі як антилімфоцитарний імуноглобулін та антитимоцитарний імуноглобулін, одержують із сироватки кроликів та інших тварин після імунізації лімфоцитами або клітинами тимусу людини. Механізм дії поліклональних антитіл полягає у руйнуванні лімфоцитів та зниженні їх числа в крові. Ці препарати застосовуються як з профілактичною, так і лікувальною метою. Антилімфоцитарний та антитимоцитарний імуноглобуліни підвищують ризик інфекцій. Можливі також інші ускладнення, наприклад, тромбоцитопенія, пов'язані з присутністю в препаратах антитіл різної специфічності. Лікування цими препаратами може бути причиною хибнопозитивного результату лімфоцитотоксичного тесту. Оскільки екзогенні антитіла ускладнюють виявлення власних антитіл реципієнта до антигенів донора, під час лікування антилімфоцитарним імуноглобуліном цього дослідження не проводять. Активність антилімфоцитарного імуноглобуліну, як та інших препаратів біологічного походження, є нестабільною.

Проводять усім хворим до та після трансплантації. Виняток становлять ті випадки, коли донор і реципієнт - однояйцеві близнюки. Сучасні підходи до імуносупресивної терапії передбачають одночасне використання кількох імунодепресантів та їх призначення до та після трансплантації для профілактики та лікування відторгнення трансплантату. В даний час як імунодепресанти застосовуються кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин, моно-і поліклональні антитіла. Ці препарати перешкоджають активації імунної відповіді чи блокують ефекторні механізми імунітету.

А.Циклоспорин - один із нових, але вже знайшли широке застосування імунодепресантів. Його призначають до, під час та після трансплантації. Препарат пригнічує синтез інтерлейкіну-2, пригнічуючи таким чином проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів. У високих дозах циклоспорин має нефротоксичну дію, а при тривалому застосуванні викликає пневмосклероз. Незважаючи на це, порівняно з комбінацією преднізону та азатіоприну циклоспорин знизив відторгнення трансплантованої нирки протягом 1-го року на 10-15%. Відторгнення трансплантатів протягом 1-го року при застосуванні циклоспорину становить 10-20%. На відторгнення трансплантату в пізніші терміни циклоспорин не впливає.

Б.Такролімус за механізмом дії подібний до циклоспорину, але відрізняється від нього за хімічною будовою. Такролімус пригнічує активацію та проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів за рахунок придушення продукції інтерлейкіну-2 та інтерферону гамма. Препарат ефективний у нижчих дозах, ніж циклоспорин, проте також має нефротоксичну дію, тому поки не набув широкого поширення. В даний час препарат проходить клінічні випробування при трансплантації нирки, печінки та серця. Попередні результати свідчать, що такролімус є високоефективним при гострому та хронічному відторгненні після трансплантації печінки. Такролімус більшою мірою, ніж циклоспорин, віддаляє відторгнення трансплантату і підвищує виживання хворих. Крім того, призначення такролімусу дозволяє знизити дозу кортикостероїдів, а іноді повністю відмінити їх.

Ст.Муромонаб-CD3 - це препарат мишачих моноклональних антитіл до CD3, що тісно пов'язаний з антиген-розпізнавальним рецептором T-лімфоцитів людини. Після зв'язування з антитілом CD3 тимчасово зникає з поверхні T-лімфоцитів, що унеможливлює їх активацію. Через деякий час CD3 знову з'являється на поверхні T-лімфоцитів, проте залишається блокованим муромонабом CD3. Препарат застосовується при відторгненні трансплантату у випадках, коли неефективні кортикостероїди. Показано, що він значно знижує кількість лімфоцитів CD3 у крові та пригнічує реакцію відторгнення трансплантату. Муромонаб-CD3 застосовується як профілактики, так лікування відторгнення трансплантата. Препарат має серйозні побічні дії: він може викликати набряк легень та неврологічні порушення. У деяких хворих у сироватці з'являються антитіла до муромонабу-CD3, що його інактивують. Для оцінки ефективності лікування вимірюють кількість лімфоцитів CD3 у крові. Якщо трансплантат відкидається повторно, застосування муромонаба-CD3 відновлюють лише у відсутність ознак імунізації, виявлення яких необхідні спеціальні дослідження (див. гл. 17, п. IV.В).

р. Поліклональні антитіла до лімфоцитів,такі, як антилімфоцитарний імуноглобулін та антитимоцитарний імуноглобулін, одержують із сироватки кроликів та інших тварин після імунізації лімфоцитами або клітинами тимусу людини. Механізм дії поліклональних антитіл полягає у руйнуванні лімфоцитів та зниженні їх числа в крові. Ці препарати застосовують як з профілактичною, так і з лікувальною метою. Антилімфоцитарний та антитимоцитарний імуноглобуліни підвищують ризик інфекцій. Можливі також інші ускладнення, наприклад, тромбоцитопенія, пов'язані з присутністю в препаратах антитіл різної специфічності. Лікування цими препаратами може бути причиною хибнопозитивного результату лімфоцитотоксичного тесту. Оскільки екзогенні антитіла ускладнюють виявлення власних антитіл реципієнта до антигенів донора, під час лікування антилімфоцитарним імуноглобуліном цього дослідження не проводять. Активність антилімфоцитарного імуноглобуліну, як та інших препаратів біологічного походження, є нестабільною.

IV. Імунологічні дослідження після трансплантації

А. Діагностика відторгнення трансплантатапроводиться регулярно у всіх хворих, які перенесли трансплантацію. Надійних методів імунологічної діагностики відторгнення трансплантату немає. Так, дослідження показників активації імунної відповіді, наприклад визначення цитокінів, є малоінформативним, оскільки вони змінюються при багатьох захворюваннях, зокрема при інфекціях. Зміна співвідношення лімфоцитів CD4 та CD8 також не відображає активності імунної відповіді на трансплантат. У ряді досліджень показано, що при відторгненні трансплантату в сироватці реципієнта з'являються рецептори до інтерлейкіну-2, проте зв'язок між їх рівнем та швидкістю відторгнення трансплантату поки не встановлений. Єдиним надійним методом діагностики відторгнення трансплантата на сьогоднішній день залишається його біопсія.

Б. Визначення абсолютного числа T-лімфоцитів в крові -- кращий спосібоцінки ефективності муромонаба-CD3, антитимоцитарного та антилімфоцитарного імуноглобулінів Число T-лімфоцитів у крові визначають методом проточної цитофлюориметрії за допомогою мічених антитіл до CD3. Оскільки різні препаратицих антитіл спрямовані до різним ділянкаммолекули CD3, результати дослідження із застосуванням препаратів різних фірм можуть відрізнятися. Визначення числа T-лімфоцитів у крові дозволяє підібрати дозу та встановити тривалість застосування моно- та поліклональних антитіл.

Ст.У сироватці реципієнтів, які отримують муромонаб-CD3, можуть з'являтися антитіла, що його інактивують. Якщо при введенні високих доз муромонабу CD3 кількість лімфоцитів CD3 не знижується, визначають вміст антитіл до препарату. Рівень антитіл до муромонабу-CD3 вимірюють за допомогою проточної цитофлюориметрії за такою методикою: 1) мікросфери, покриті муромонабом-CD3, обробляють сироваткою реципієнта; 2) додають антитіла до людським імуноглобулінаммічені флюоресцентною міткою. Щоб унеможливити попередню імунізацію мишачими антитілами, рівень антитіл у сироватці реципієнта визначають і до лікування. При необхідності рівень антитіл до муромонабу-CD3 визначають під час першого курсу лікування та обов'язково перед повторним призначенням препарату. Є комерційні набори визначення рівня муромонаба-CD3 і антитіл щодо нього.

V. Контроль за приживленням трансплантата кісткового мозку

А.Приживлення трансплантату кісткового мозкуконтролюють, визначаючи клітини з антигенами HLA донора у крові реципієнта. Таке дослідження можливе лише в тому випадку, коли донор та реципієнт розрізняються за HLA, що спостерігається рідко, оскільки зазвичай при трансплантації кісткового мозку підбирають донора, повністю ідентичного реципієнту за антигенів HLA. Відмінності антигенів HLA спостерігаються у тих випадках, коли реципієнтом є дитина, а донором кісткового мозку - один з батьків. У цьому випадку реципієнт та донор несуть по одному однаковому гаплотипу HLA. Така трансплантація кісткового мозку можлива лише за тяжкого комбінованому імунодефіциті, оскільки при цьому захворюванні імунна реактивністьзнижена чи відсутня. Донорські лімфоцити у крові реципієнта виявляють за допомогою лімфоцитотоксичного тесту. Це можливо, якщо вони становлять не менше 20% від загальної кількостілімфоцитів у крові реципієнта. Якщо донор відрізняється від реципієнта з антигенів HLA класу II, їх виявлення використовуються молекулярно-генетичні методи (див. гл. 17, п. II.А.2). Вони чутливіші, ніж лімфоцитотоксичний тест. Так, аналіз поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів виявляє донорські лімфоцити, якщо їх вміст у крові реципієнта 5%, а визначення специфічних олігонуклеотидних послідовностей - якщо їх вміст не перевищує 0,1%.

Б.При трансплантації повністю сумісного з HLA кісткового мозку клітини донора можна відрізнити від клітин реципієнта за генами, що не належать до HLA. Синтезовані олігонуклеотидні зонди для генів, що не входять до HLA, а також для певних тандемних послідовностей нуклеотидів. Генетичне типуваннядонора та реципієнта за цими генами та тандемними послідовностями проводять перед трансплантацією. За виявленими генетичними відмінностями згодом визначають донорські клітини крові реципієнта.

Ст.Якщо реципієнт і донор різної статі, за приживлення трансплантата можна стежити, виявляючи статеві хромосоми. Чоловічі та жіночі клітини можна відрізнити один від одного, вводячи в ізольовані ядра клітин мічені флюоресцентною міткою олігонуклеотидні зонди, комплементарні специфічним послідовностям ДНК X-і Y-хромосом. Цей метод дозволяє виявити клітини донора у крові реципієнта, але з визначити їх кількість. Для підрахунку клітин, що містять X- та Y-хромосоми, а також інші хромосоми людини застосовують проточну цитофлюориметрію.

Визначення

Трансплантація ниркихірургічна операція, що полягає у пересадці в тіло людини нирки, отриманої від іншої людини або тварини (донора). Застосовується як метод при термінальній стадії людей. Самий частий варіант сучасної трансплантаціїнирки у людини: гетеротопічна, алогенна (від іншої людини). У Донецькому трансплантаційному центрі виконуються трансплантації нирок, хворим на діабет, системні захворювання та інші фактори ризику. У Центрі проводилися трансплантації нирок пацієнтам із усіх областей України, а також із країн ближнього та далекого зарубіжжя.

Історія

Вперше в експерименті трансплантацію нирки у тварини було виконано угорським хірургом Емеріхом Ульманом у 1902 році. Незалежно від нього експерименти з трансплантації нирки в експерименті, консервації її та техніки накладання судинних анастомозів проводив Алексіс Каррель в 1902-1914 рр. Він розробив основні засади консервації донорського органу, його перфузії. За роботи з трансплантації органів Алексіс Каррель був нагороджений Нобелівською премією 1912 року. Першу спробу трансплантації органу від тварини зробив Матьє Жабулею, який пересадив свинячу нирку пацієнту з нефротичним синдромом, що закінчилася фатально. У перші роки ХХ століття робилися й інші спроби трансплантації органів від тварин (свиней, мавп) людям, також безуспішні.

1933 року в Херсоні Ю.Ю. Вороний вперше у світі спробував трансплантації нирки від людини людині. Він пересадив нирку від трупа 60-річного чоловіка, який помер 6 годин раніше, молодій дівчині 26 років, з суїцидальними цілями ртути, що прийняла хлорид. Нирка була трансплантована як тимчасова міра на період ануричної фази гострої ниркової недостатності, в ділянку стегна пацієнтки. На жаль, у Вороного не було даних про нежиттєздатність нирки після тривалої теплової ішемії, що призвело до закономірно невдале результату операції, хвора загинула.

Першою успішною трансплантацієюнирки виявилася виконана Джозефом Мюрреєм під керівництвом терапевта Джона Мерілла споріднена пересадка нирки. 1954 молодий чоловік Річард Херрік був госпіталізований з нирковою недостатністю. У нього був брат-близнючок Рональд. Після стабілізації стану Річарда бригада хірургів виконала пробну пересадку шкіри між братами з метою підтвердити ідентичність їх тканинних фенотипів. Відторгнення не було. У тому ж році була виконана трансплантація нирки. Річард прожив 9 років після операції та загинув від рецидиву основного захворювання. Рональд залишається живим досі.

У 1959 році виконано першу трансплантацію нирки від посмертного неспорідненого донора. Для придушення імунітету використовували тотальне опромінення тіла. Реципієнт прожив після операції 27 ле.

31 грудня 1972 року Хартманн Стехелін відкриває новий імуносупресивний препарат ЦИКЛОСПОРІН, вперше успішно застосований у клініці у 1980 році. Це відкрило нову еруу трансплантації.

Показання

Показанням до трансплантації нирки є термінальна стадія хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, діабетичної нефропатії, полікістозу нирок, травм та урологічних захворювань, уроджених хвороб нирок. Пацієнти з термінальною стадієюХронічного хломерулонефриту для збереження життя знаходяться на замісній нирковій терапії, до якої належать хронічний, перитонеальний діаліз та трансплантація нирки. Трансплантація нирки проти двома іншими варіантами має найкращі результати щодо тривалості життя (збільшуючи їх у 1,5-2 разу проти іншими варіантами замісної ниркової терапії), її якості. Трансплантація нирки є способом вибору у дітей, оскільки розвиток дитини на гемодіалізі значно страждає.

Протипоказання

У сучасних умовахєдиного погляду протипоказання при трансплантації нирки немає і перелік протипоказань до трансплантації може відрізнятися у різних центрах. Найчастіше до протипоказань до трансплантації нирки належать такі

Абсолютні протипоказання:

1. Оборотний патологічний процесу нирці

2. Можливість підтримки життєдіяльності хворого за допомогою консервативної терапії

3. Тяжкі позаниркові ускладнення (цереброваскулярні або коронарна хвороба, пухлини)

4. Активний інфекційний процес

5. Активний гломерулонефрит

6. Попередня сенсибілізація до донорської тканини

7. Злоякісні нооутворення

8. ВІЛ-інфекція

Відносні протипоказання:

1. Літній вік

2. Оклюзія здухвинностегнових судин

3. Цукровий діабет

4. Важкі психічні захворюванняЗміни особистості при хронічних психозах, наркоманії та алкоголізмі, які не дозволяють пацієнту дотримуватись запропонованого режиму

5. Екстраренальні захворювання, що перебувають у стадії декомпенсації, які можуть загрожувати в післяопераційному періоді, наприклад активна виразка шлунка або декомпенсована серцева недостатність.

Донорський етап

Нирковий трансплантат може бути отриманий у живих родинних донорів або донорів-трупів. Основними критеріями для підбору трансплантату є відповідність груп крові AB0. Донори не повинні бути інфіковані трансмісивними інфекціями (сифіліс, ВІЛ, гепатит В,С). В даний час на тлі дефіциту донорських органів, що відзначається в усьому світі, вимоги до донорів переглядаються. Так, частіше почали розглядатися як донори гинуть пацієнти похилого віку, які страждали на цукровий діабет, мали артеріальну гіпертензію в анамнезі, епізоди гіпотонії в агональний та передагональний період. Таких донорів називають маргінальними чи донорами розширених критеріїв. Найбільш хороші результати досягаються при трансплантації нирки від живих донорів, проте більшість пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, особливо дорослих, не мають достатньо молодих і здорових родичів, здатних віддати свій орган без шкоди для здоров'я. Посмертне донорство органів - єдина можливість забезпечити трансплантаційною допомогою основну кількість пацієнтів, яка її потребує. Живим донорам нирки виділяють лапароскопічної донорської нефректомії та відкритої донорської нефректомії. Посмертним донорам виконуються операції експлантації ниркового трансплантата ізольовано або у складі операції мультиорганного вилучення органів трансплантації.

Після або в процесі вилучення ниркового трансплантату проводиться його холодова фармакоконсервація. Для збереження життєздатності донорського органу він повинен бути відмитий від крові та перфузований консервуючим розчином. Найбільш поширеними на даний час є Custodiol, EuroCollins.

Найчастіше зберігання трансплантату здійснюють за безперфузійною методикою в системі "потрійних пакетів"- відмитий консервуючим розчином орган поміщається у стерильний поліетиленовий пакетз консервантом, цей пакет в інший, заповнений стерильною сніжною кашею (шугою), другий пакет у третій з крижаним фізіологічним розчином. Орган у потрійних пакетах зберігається і транспортується в термоконтейнері або холодильнику при температурі 4-6 ° С. Більшість центрів визначає максимум періоду холодової ішемії (від початку консервації трансплантату до пуску в ньому кровотоку) в 72 години, проте найкращі результати досягаються при трансплантації нирки добу після її вилучення.

Іноді застосовується перфузійна методика зберігання донорської нирки, розроблена 1906 р. Алексісом Каррелем. При цьому орган підключається до машини, що здійснює постійне промивання пульсаційного органу консервуючим розчином. Таке зберігання підвищує витрати, але дозволяє поліпшити результат трансплантації, особливо під час використання нирок від маргінальних донорів.

Реципієнтський етап

За сучасних умов завжди виконується гетеротопічна трансплантація. Трансплантат розміщується в здухвинній ямці. Щодо вибору сторони для трансплантації існує кілька підходів. Права сторона через більш поверхове розташування клубової вени більш краща для трансплантації, тому в деяких центрах завжди використовують правий бік. Однак найчастіше праву ниркутрансплантують ліворуч, ліву праворуч, що зручніше у формуванні судинних анастомозів. Як правило, нирка розміщується в заочеревинній клітковині, проте в ряді випадків застосовується інтраперитонеальне розташування трансплантата у маленьких дітей, після численних раніше виконаних трансплантацій. Звичайне розташування нирки - у здухвинній ямці. При цьому артеріальний анастомоз накладається з клубовими артеріями (внутрішньою, зовнішньою або загальною), венозний з клубовими венами. Однак за наявності рубцевих змін, урологічної патології, іноді орган розміщують у заочеревинному просторі вище. У цьому випадку артеріальний анастомоз накладається з аортою, венозний з нижньою порожнистою веною. Сечовий анастомоз накладають шляхом з'єднання сечоводу пацієнта з балією трансплантату. Зазвичай власні нирки хворого не видаляють, крім наступних випадків:

Розмір або положення власних бруньок заважають розміщенню трансплантату

У хворих з полікістозом нирок є великі кісти, які були причиною нагноєння або кровотеч

Висока нефрогенна гіпертензія, резистентна до консервативному лікуванню

Хід операції

Доступ-параректальний дугоподібний або ключкоподібний розріз, починається майже зі середньої лініїна 2 пальці вище лобка і прямує вгору і назовні, слідуючи трохи зовні від прямих м'язів живота. М'язи перетинаються електроніжем. Нижня надчеревна артерія у нижньому відділі черевної стінкиперетинається між двома лігатурами. Кругла зв'язкаматки перетинається, а насіннєвий канатик береться на тримку і відводиться медіально. Черевний мішок відсувається медіально. Голий m.psoas. Судинний пучокмобілізується. При виділенні судин необхідно ретельно перев'язувати та перетинати лімфатичні судини, що обплутують клубовий пучок. Виділяється і ревізується клубовий пучок.

Найчастіше з метою трансплантації використовується внутрішня клубова артерія. Її виділяють до розгалуження, гілки перев'язують та прошивають. Артерію під затиском ДеБейкі-Блелока перетинають. Мобілізують зовнішню клубову вену. Для зручності в рану добре встановлювати кільцеві ранорозширювачі.

Донорський орган витягують із пакетів у лоток зі стерильним снігом. Виділяють та обробляють артерію та вену трансплантата, перев'язують бічні гілки. Надлишок тканин видаляють, зберігаючи жир в області балії, акуратно обробляють сечоводу, зберігаючи його клітковину.

Етап накладання судинних анастомозів. Переважно накладати венозний анастомоз першим, оскільки він розташовується у глибині рани. Для його формування використовуються різні технічні прийоми, наприклад, накладення анастомозу в 2 нитки або 4 нитки. Після накладання анастомозу вена у воротах перетискається, пускається кровоток. Далі формують артеріальний анастомоз. Анастомоз формується парашутним способом або звичайним безперервним швому 2 нитки. Для включення додаткових артерійвикористовується мікрохірургічна техніка. Їх можна вшивати як в основний ствол, так і васкуляризувати їх за допомогою надчеревних артерій.

Після завершення судинних анастомозів проводиться включення кровотоку. При невеликій холодовій ішемії після пуску кровотоку із сечоводу починає надходити сеча.

Етап накладання сечового анастомозу. Найчастіше накладається анастомоз сечоводу трансплантата з сечовою бульбашкоюреципієнта за Літч або Ледбеттер-Політано. Бульбашка роздмухується повітрям або стерильним розчином. В ділянці дна розсікаються м'язи, накладається безперервний анастомоз зі слизовою оболонкою.

Після цього м'язовий шарміхура ушивається з метою формування антирефлюксного клапана Гарні результатидосягаються при встановленні в місце анастомозу S або J-подібних сечоводових стентів (urecath).

Укладання трансплантату. Трансплантат розміщується так, щоб відень нирки не був перекручений, артерія робила дугу, а сечовод лежав вільно і не перегинався.

Вихід із операції. Ложе трансплантата дренується однією товстою трубкою, до якої підключається активний дренаж Редону. Пошарові шви на рану.

Відторгнення трансплантат

Відторгнення трансплантата може бути:

1) надгострим (негайна недостатність трансплантата, викликана попередньою сенсибілізацією),

2) гострим (від кількох тижнів до кількох місяців, характеризується підвищеним рівнемкреатиніну в сироватці, АГ, лихоманкою, хворобливістю в області трансплантату, перевантаженням об'ємом та низьким діурезом; ці прояви лікують інтенсивною імуносупресивною терапією)

3) хронічним (місяці, роки; з подальшою втратою функції та розвитком АГ).

Ускладнення імуносупресивної терапії

Азатіоприн

1. Пригнічення кісткового мозку

2. Гепатит

3. Малігнізація

Циклоспорин

1. Нефротоксичність

2. Гепатотоксичність

4. Гіпертрофія ясен

5. Гірсутизм

6. Лімфома

Глюкокортикоїди

1. Інфекція

2. Цукровий діабет

3. Пригнічення функції надниркових залоз

4. Ейфорія, психоз

5. Виразкова виразка

6. Артеріальна гіпертензія

7. Остеопороз

Препарати-імунодепресанти, у деяких медичних довідникахзвані імуносупресивними засобами або імуносупресорами, що призначаються для пригнічення імунної реакціїорганізму (штучної імуносупресії). Основні сфери застосування ліків цієї фармакологічної групи– трансплантологія та лікування патологій аутоімунного характеру.

Імуносупресивні препарати пригнічують імунну відповідь організму. В деяких випадках імунні механізми, які грають величезну роль захисту організму від різних шкідливих чинників, можуть викликати небажані реакції. Такі прояви зазвичай спостерігаються при відторгненні імунологічно несумісних пересаджених органів та тканин. У даному випадкувиникає вироблення антитіл до клітин несумісної (чужорідної) тканини і як наслідок відбуваються її ушкодження, загибель та відторгнення.

Ще один приклад небажаної імунної реакції – аутоімунні системні захворювання: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, неспецифічний. язвений коліт, вузликовий періартеріїт та ін. Для цієї групи захворювань характерні аутоімунні процеси, що відбуваються внаслідок вивільнення специфічних антигенів, що містяться в організмі, які в нормальних умовахзнаходяться в пов'язаному станіта імунопатологічних реакцій не викликають. У результаті відбувається імунологічна реакція на клітини свого організму.

На цій сторінці представлений короткий списокпрепаратів-імунодепресантів та їх опис.

Класифікація імунодепресантів у фармакології

При класифікації імунодепресанти препарати цієї групи поділяють такі групи:

• Препарати, що пригнічують імунну відповідь загалом (цитостатики та ін.);
• Препарати, які мають специфічну імунодепресивну дію (антилимфоцитарна сироватка та ін.);
• Препарати, що усувають реакції, що супроводжують імунні процеси;
• Препарати, що мають протизапальну і лише частково - імунодепресивну дію (глюкокортикостероїди).

Найбільш виражена імунодепресивна дія у цитостатиків. Вони є протипухлинними засобами, в сучасній фармакології ці імунодепресанти поділяються на: антиметаболіти (азатіоприн, хлорамбуцил, циклофосфамід, тіотепа і т. д.), алкілуючі препарати (фторурацил, меркаптопурин та ін) та деякі антибіотики (дактиноміцин)

Усі препарати із групи імунодепресантів при застосуванні надають велика кількість побічних дій, часто тяжко переносяться пацієнтами. Застосовувати їх слід строго за призначенням лікаря та під його ретельним наглядом.

Імунодепресивні препарати Азатіоприн та Циклоспорин

Азатіоприн.

Фармакологічна дія: має імунодепресивний ефект, порушує біосинтез нуклеотидів і пригнічує проліферацію тканин.

Показання: відмирання та відторгнення трансплантату нирки, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, хвороба Крона, гемолітичні анемії, неспецифічний виразковий коліт, міастенії, пухирчатка, хвороба Рейтера, променевий дерматит, псоріаз та ін.

Протипоказання: гіперчутливість до препарату, гіпопластична та апластична анемії, лейкопенія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, захворювання печінки з порушеннями її функцій. Цей імунодепресивний препарат не призначають при вагітності, лактації, а також у дитячому віці.

Побічна дія: зменшення числа лейкоцитів і тромбоцитів нижче норми, вторинні інфекції (бактеріальна, вірусна, грибкова, протозойна), нудота, блювання, діарея, біль у животі, порушення функції печінки (збільшення концентрації в крові білірубіну, трансаміназ), артралгія, панув (Облисіння), алергічні реакції.

Спосіб застосування: при аутоімунних захворюваннях - по 1,5-2 мг/кг внутрішньо в 2-4 прийоми. Тривалість терапії встановлюється лікарем індивідуально.

Для лікування ревматоїдного артриту- по 1-2,5 мг/кг внутрішньо в 1-2 прийоми. Курс лікування – не менше 12 тижнів. Підтримуюча доза – 0,5 мг/кг внутрішньо 1 раз на добу. При псоріазі препарат зі списку імунодепресантів призначають по 0,05 г 3-4 рази на добу. Курс лікування – 14-48 днів.

Форма випуску: таблетки по 0,05г.

Циклоспорин.

Фармакологічна дія: сильнодіючий імунодепресант, який має вибіркову дію на Т-лімфоцити.

Показання: у трансплантології для профілактики відторгнення трансплантату при пересадці нирок, серця, печінки, легені, кісткового мозку; аутоімунні захворювання (псоріаз, мембранозний гломерулонефрит, гострий неінфекційний увеїт, ревматоїдний артрит). Також цей препарат імуносупресивної дії ефективний при важких формахатопічний дерматит.

Протипоказання: індивідуальна непереносимість препарату, злоякісні новоутворення, передракові захворюванняшкіри, важкі інфекційні захворювання, вітряна віспа, герпес (виникає ризик генералізації процесу), тяжкі порушенняфункцій нирок та печінки, ниркова недостатність; гіперкаліємія, неконтрольована артеріальна гіпертензія, вагітність, період годування груддю

Побічні ефекти: нудота, блювання, анорексія, біль у животі, діарея, порушення функції печінки, гіперплазія ясен, панкреатит, алопеція, дерматити, міопатії, судоми, енцефалопатії, головний біль, тремор, порушення сну, зорові розлади, артеріальна гіпертензія, загострення ішемічної хворобисерця, оборотна дисменорея та аменорея, тромбоцитопенія, лейкопенія та багато інших.

Прийом препарату: дози та спосіб застосування цього імунодепресанту призначаються лікарем індивідуально.

Форма випуску: капсули по 25, 50 і 100 мг, розчин для внутрішнього прийому по 100 мг в 1 мл, 5%-ний концентрат для інфузій по 1 і 5 мл, у флаконах.

Умови відпустки з аптек: за рецептом лікаря.

Імунодепресивні засоби Хлорохін та Метотрексат

Хлорохін.

Фармакологічна дія: має імунодепресивну, амебіцидну, протималярійну, антиаритмічну дію.

Показання: для лікування всіх видів малярії, позакишкового амебіазу, системних колагенозів (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, фотодерматози та ін.), екстрасистолій. Також цей імунодепресивний засіб ефективний при пароксизмальних формахмиготливої ​​аритмії.

Протипоказання: індивідуальна непереносимість препарату, виражені ураження міокарда, хвороби нервової системита крові, захворювання сітківки та рогівки ока, порушення функцій печінки, нирок, вагітність, період годування груддю.

Побічна дія: головний біль, зниження слуху, нудота, блювання, спастичні болі в животі, діарея, зниження артеріального тиску, алопеція, посивіння, порушення нервової системи та психіки, нечіткість зорового сприйняття, помутніння рогівки, оборотні кератопатія та склеропатія; великі дозипрепарату можуть спричинити ураження печінки; при передозуванні можливий летальний кінецьвнаслідок пригнічення дихання.

Спосіб застосування: внутрішньо (після їжі), внутрішньом'язово, внутрішньовенно (крапельно). При лікуванні ревматоїдного артриту призначають по 500 мг на добу в 2 прийоми протягом 7 днів, а потім як базисної терапіїпротягом 12 місяців по 250 мг на добу. Як антиаритмічний засіб іноді призначають внутрішньо по 250 мг 2-3 рази на день, поступово знижуючи дозу до 250 мг 1 раз на день. Внутрішньовенно вводять для усунення аритмії в дозі 500 мг (з повторним введенням 250 мг). У всіх випадках дозу та режим застосування цього препарату-імуносупресора призначає та контролює лікар.

Форма випуску: таблетки по 0,25 г, порошок у гранулах по 5 мл, 5% розчин для ін'єкцій.

Умови відпустки з аптек: за рецептом лікаря.

Метотрексат.

Фармакологічна дія: має імунодепресивну, цитостатичну дію; пригнічує мітоз клітин, проліферацію тканин (зокрема кісткового мозку), гальмує зростання пухлин злоякісного характеру.

Показання: в складі комбінованої терапіїдля лікування лейкозів; раку молочної залози, яєчників, легень; остеогенної саркоми, пухлини Юінга та інших онкологічних захворювань; у лікуванні ревматоїдного артриту, псоріазу; ангіоретикульозу Капоші, грибоподібного мікозу та деяких інших дерматозів.

Протипоказання: індивідуальна непереносимість, вагітність, ураження кісткового мозку, тяжкі патології печінки та нирок.

Побічна дія: нудота, стоматити, діарея, алопеція, виразкові поразкислизової оболонки порожнини рота з кровоточивістю, анемія, тромбоцитопенія, токсичні ураження печінки та нирок, розвиток вторинних інфекційних процесівта ін.

Спосіб застосування: при лікуванні лейкозів та інших злоякісних патологійдоза препарату та схема лікування призначаються лікарем. Дотримується ретельного контролю за станом та лабораторними даними пацієнта. Для лікування ревматоїдного артриту препарат використовується внутрішньо (перорально) або парентерально у дозах по 5,0-15,0 мг, частота прийому – 1 раз на тиждень (або ця доза розподіляється на 3 введення з інтервалами 12-24 год). Тривалість лікування – до 18 місяців.

При лікуванні псоріазу призначають внутрішньо по 2,5-5,0 мг; Кратність прийому - 2-3 рази на день 1 раз на тиждень; в деяких випадках призначають у дозі 2,5 мг 3-4 рази на день курсами по (5-7 днів з 3-денними інтервалами. Крім того, цей препарат зі списку імуносупресорів застосовують у комплексної терапіїпсоріаза у поєднанні з пірогеналом.

Форма випуску: таблетки 0,0025 г; розчин в ампулах (для ін'єкцій) 0,005; 0,05 та 0,1 р.

Умови відпустки з аптек: за рецептом лікаря.

Імунодепресант Меркаптопурин: показання та спосіб прийому

Фармакологічна дія: має імунодепресивний, цитостатичний (антиметаболіт) ефекти, порушує біосинтез нуклеотидів. Також цей препарат зі списку імуносупресорів пригнічує проліферацію тканин.

Показання: лікування гострих та підгострих лейкозів, хоріонепітеліоми матки, псоріазу, аутоімунних захворювань (хронічного гепатиту, ревматоїдного артриту, нефриту при системному червоному вовчаку та ін).