Головна · Болі у шлунку · Діабетична нефропатія рекомендації. Клінічні рекомендації: Цукровий діабет із поразкою нирок. Діагностика діабетичної нефропатії

Діабетична нефропатія рекомендації. Клінічні рекомендації: Цукровий діабет із поразкою нирок. Діагностика діабетичної нефропатії

Рекомендовано досягнення компенсації вуглеводного обміну для профілактики розвитку та уповільнення прогресування ХХН у хворих на ЦД.

Коментарі.Роль досягнення компенсації вуглеводного обміну для профілактики розвитку та прогресування ДН переконливо показана в найбільших дослідженнях - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease - Preterax and Diamicron Modified Release ).
Контроль глікемії стає проблематичним на виражених стадіях ХХН з низки причин. Це, перш за все, ризик гіпоглікемії внаслідок зниження ренального глюконеогенезу та кумуляції інсуліну та антиглікемічних агентів та їх метаболітів. Ризик гіпоглікемії може перевищити переваги глікемічного контролю (аж до розвитку життєзагрозливих аритмій).
Крім того, достовірність глікованого гемоглобіну (HbA1c) як показника компенсації вуглеводного обміну на цих стадіях ХХН, що часто супроводжуються анемією, обмежена через зменшення періоду напівжиття еритроцитів, зміни їх властивостей під дією метаболічних та механічних факторів, впливу терапії. Ситуація ускладнюється тим, що виражена гіперглікемія, змінюючи функціональні властивості мембрани еритроцитів та гемоглобіну, і, відповідно, призводячи до гіпоксії, прискореної деструкції червоних кров'яних клітин, їхньої підвищеної адгезії до ендотелію, сама по собі може сприяти зменшенню періоду напівжиття еритроцитів. Тим не менш, необхідність контролю глікемії на всіх стадіях ХХН очевидна при великій обережності при його інтенсифікації з урахуванням підвищеного ризику кардіоваскулярної смертності відповідно до виразності ниркової дисфункції. Особливо складно контролювати глікемію пацієнтам із ЦД, які отримують діалізну терапію. Це пацієнти з розгорнутою клінікою мікро- та макросудинних ускладнень, порушеною функцією автономної нервової системи, що виявляється у тому числі нездатністю розпізнавати гіпоглікемію, високим ризиком загальної та кардіоваскулярної смертності. У такій складній клінічній ситуації доцільним є максимально індивідуальний підхід для визначення цільових показників глікемічного контролю та вибору цукрознижувальних препаратів при ЦД2 з урахуванням наявних обмежень.
Останні рекомендації KDIGO розглядають глікемічний контроль як частину мультифакторної інтервенційної стратегії, спрямованої на контроль АТ та кардіоваскулярного ризику. У рекомендаціях Національного ниркового фонду США (NKF KDOQI) визначено цільові рівні HbA1c у осіб із ЦД та ХХН з урахуванням наявних ризиків:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Не рекомендується цільовий рівень HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Згідно з Алгоритмами спеціалізованої медичної допомоги, хворим на цукровий діабет для пацієнтів з вираженими ускладненнями, супутньою патологією, невеликою очікуваною тривалістю життя, ризиком гіпоглікемій цільове значення HbA1c.
Рекомендована корекція дози цукрознижувальних препаратів/інсуліну при ХХН С3-С5 з урахуванням підвищення ризику гіпоглікемії.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Інсулінотерапія як найефективніша забезпечує найбільше зниження HbA1с. На 4-5 стадіях ХХН потреба в інсуліні може знижуватися через уповільнення його деградації, зниження рівня катехоламінів, ренальний глюконеогенез, зміни нутритивного статусу з гіпопротеїнемією, що потребує відповідної редукції дози. Важливо відзначити частоту автономної нейропатії у пацієнтів з ХХН, що виявляється, зокрема, нерозпізнаванням «гіпо». Слід зазначити перевагу аналогів інсуліну для цієї групи пацієнтів з урахуванням їх переваг щодо мінімізації ризику гіпоглікемій та необхідність моніторування глікемії. Менше уваги приділяється питанням розвитку інсулінорезистентності з відповідним підвищенням потреби в інсуліні на виражених стадіях ХХН під впливом уремічних токсинів, гіпепаратиреозу, дефіциту вітаміну D, ожиріння, вмісту глюкози в діалізних розчинах.
Препарати сульфонілсечовини мають таку ж тривалу історію застосування, як і метформін ** – понад 50 років. Ця група з вираженим гіпоглікемічним ефектом, що посилюється на тлі зниження ШКФ через акумуляцію активних метаболітів. Інші фактори можуть робити свій внесок у підвищення ризику гіпоглікемій – високі дози, пропускання прийому вуглеводів, недолік харчування, знижений апетит, надмірний прийом алкоголю, печінкова дисфункція, серцева недостатність, літній вік, взаємодія з іншими препаратами (аспірин**, сульфоніламіди, геміфіброзил, варфарин** і тд;), які здатні витісняти сульфонілсечовинні препарати в плазмі з їхнього зв'язку з білками. При розвитку ниркової патології (включаючи ХХН 4 ст) можливе застосування гліклазиду**, глімепіриду, гліквідону у редукованій дозі за умови адекватного контролю глікемії.
Представник групи глинідів, які мають стимулюючий вплив на секрецію інсуліну (менш виражену, ніж сульфонілсечовинні препарати і, відповідно, меншим ризиком гіпоглікемій), – репаглінід**, метаболізується, переважно, у печінці. Застосування цього препарату не протипоказане у осіб з ХХН, включаючи діалізні.
Глітазони мають не тільки цукрознижувальний ефект, завдяки підвищенню чутливості до інсуліну, але і прямим підоцитопротективним впливом, незалежним від глікемії, підтвердженим в експериментальних та клінічних дослідженнях при недіабетичних ниркових ушкодженнях, що робить їх дуже привабливими для хворих на ЦД та ХХН. Але встановлені асоціації при застосуванні цих препаратів із затримкою рідини, збільшенням маси тіла, погіршенням серцевої недостатності (часто поєднується з нирковою патологією в рамках нефрокардіального синдрому), остеопорозом, особливо у менопаузальних жінок, рак сечового міхура, звужують показання щодо їх застосування. Незважаючи на низький ризик гіпоглікемій та особливості фармакокінетики, що не потребує альтерації дози, глітазони вимагають дуже великої обережності при застосуванні у осіб із ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2.
Інгібітори альфа-глюкозидази мають обмежений гіпоглікемічний ефект при побічних явищах (газоутворення, діарея), що обмежують їхнє застосування. Ці препарати не рекомендуються у разі зниження ниркової функції.
Пошук засобів контролю вуглеводного обміну, що відповідають сучасним вимогам ефективності та безпеки у осіб з ХХН, визначає підвищений інтерес до можливостей інноваційних препаратів інкретинового ряду. Вони доповнюють терапевтичний арсенал клініциста завдяки покращенню функції бета-клітин, посилення глюкозозалежної секреції інсуліну з низьким ризиком гіпоглікемії, придушенню підвищеної секреції глюкагону, сприятливим серцево-судинним ефектам, здатності контролювати масу тіла. Це перспективні та багатообіцяючі засоби метаболічного контролю у комплексній терапії найскладнішої групи пацієнтів із ЦД2 та ХХН. Особливої ​​уваги при застосуванні агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду -1 (αГПП-1) у пацієнтів з ХХН заслуговують на гастроінтерстинальні проблеми (гастропарез, ентеропатія і тд;, що частіше розвиваються при застосуванні ексенатиду), що знижують якість життя, що ускладнюють контроль глікемії, впливають. Застосування αГПП-1 може посилити ці проблеми через потенційну здатність знижувати моторику шлунка та всмоктування не тільки глюкози, але й препаратів, що потребують точного контролю концентрації (імуносупресантів у осіб із трансплантованою ниркою). Комбінація інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та діуретиків – необхідна нефропротективна терапія при ХХН у хворих на ЦД2 – потребує особливої ​​пильності при призначенні ексенатиду через можливе посилення ниркової дисфункції при розвитку побічних ефектів. У пацієнтів із СКФ 30-50 мл/хв/1,73 м2 потрібне обережне призначення препарату під контролем ниркової функції. Особам зі СКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2 ексенатид протипоказаний. Інший препарат групи αГПП-1 – ліраглутид, що має 97% гомологічність з людським ГПП-1, демонструє близькі з ексенатидом ефекти при меншій вираженості побічних ефектів і більшому періоді напіввиведення, що дозволяє вводити препарат 1 раз на день. Застосування ліраглутиду в осіб з ХХН та ТНН (на перитонеальному діалізі) не продемонструвало значного підвищення його експозиції та ризику розвитку побічних ефектів. Вимагають особливої ​​уваги пацієнти із гіпоальбумінемією, оскільки 98% препарату зв'язується з білками крові. Досвід застосування ліраглутиду у пацієнтів з помірною нирковою недостатністю поки що обмежений. В даний час застосування препарату у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок, у т. ч. з ТПН, протипоказано.
Дослідження LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), показало поряд зі зниженням частоти серцево-судинних подій, зниження розвитку та персистування макроальбумінурії у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та високим ризиком кардіоваскулярних захворювань.
Інгібітори дипептидилпептидази -4 (ІДПП-4) зайняли гідне місце у міжнародних та вітчизняних рекомендаціях щодо лікування хворих на ЦД2. Визначено ефективність та безпеку цих засобів для осіб з нормальною функцією нирок. У порівнянні з іншими гіпоглікемізуючими засобами ІДПП-4 демонструють при монотерапії менший ризик гіпоглікемій та можливих побічних гастроінтерстинальних ефектів, що робить їх дуже привабливими для контролю глікемії в умовах ниркової патології, що розвивається. Застосування цих препаратів у разі порушення функції нирок залежить від стадії ХХН. Слід особливо відзначити, що субстратами ДПП-4, крім інкретинів, є ряд пептидів з відомими кардіоваскулярними ефектами - BNP, NPY, PYY, SDF-1альфа, що відкриває нові перспективи, крім впливу на глікемічний контроль, пов'язані з кардіо- та нефропротективними властивостями.
Опубліковані результати досліджень свідчать про ефективність та безпеку застосовуваних сьогодні ІДПП-4 (ситагліптин**, віллдаглптин**, саксагліптин**, лінагліптин**) при монотерапії та приєднанні до поточної цукрознижувальної терапії у осіб зі зниженою СКФ (включаючи осіб на діалізі), порівнянною з плацебо частотою небажаних явищ, що мають потенційне відношення до самих препаратів, а також до функції нирок, серцево-судинної системи та частоти гіпоглікемій.
Серед нових препаратів, активно розроблюваних фармацевтичними компаніями, - селективні інгібітори канальцевої реабсорбції глюкози (гліфлозини). Застосування цих препаратів позиціонується з посиленням натрійурезу з помірним зниженням артеріального тиску за допомогою впливу на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (ймовірно, підвищуючи ефективність блокади цієї системи) і зниженням маси тіла при посиленні глюкозурії. Поряд із вираженою цукрознижувальною дією, за результатами досліджень вони демонструють ряд побічних ефектів, що ускладнюють їх застосування, насамперед частота сечової та генітальної інфекції, вкрай небажаних у осіб з діабетом та ураженням нирок. У той же час дослідження EMPA-REG OUTCOME, що включало пацієнтів з високим ризиком ССЗ, показало перевагу терапії емпагліфлозином у порівнянні з плацебо по досягненню кінцевої комбінованої точки (серцево-судинна смерть, нефаталдний інфаркт міокарда), нефатальний інс. Важливо, що ці ефекти не залежали від функції нирок – 25% учасників мали СКФ менше 60 мл/хв, а 28% та 11% відповідно до МАУ та протеїнурії. Поряд із позитивним впливом на ССС, пацієнти групи емпагліфлозину продемонстрували зниження альбумінурії.
Рекомендації щодо застосування цукрознижувальних препаратів в залежності від стадії ХХН представлені в табл. 9. .
Таблиця 9. Цукрорознижувальні препарати, допустимі до застосування на різних стадіях ХХН.
Препарат Стадія ХХН
Метформін** С1-3а
Глібенкламід (у т. мікронізований) ** С1-2
Гліклазид та гліклазид МВ** С1-4
Глімепірид С1-4
Гліквідон С1-4
Гліпізид та гліпізид ретард С1-4
Репаглінід ** С1-4
Натеглінід С1-3
Піоглітазон С1-4
Росіглітазон ** С1-4
Сітагліптин ** С1-5
Вілдагліптин ** С1-5
Саксагліптін ** С1-5
Лінагліптин ** С1-5
Алогліптін ** С1-5
Ексенатид С1-3
Ліраглутід С1-3
Ліксисенатид С1-3
Акарбоза С1-3
Дапагліфлозин** С1-2
Емпагліфлозин С1-3а
Канагліфлозин С1-3а
Інсуліни С1-5

При ХХН С4 та С5 необхідна корекція дози препарату.
Рекомендовано скасування метформіну** при ШКФ менше 45 мл/хв/1,73 м2 (ХБП C3б).

Коментарі.Спільний Консенсус ADA (American Diabetes Association) та EASD (European Association for the Study of Diabetes) щодо лікування хворих на ЦД2 від 2006 та 2009 рр. І нова версія цього документа від квітня 2012 р. пропонують використовувати метформін** як препарат вибору при лікуванні ЦД2, оскільки його застосування асоційоване зі зниженням ризику кардіоваскулярної патології, загальної смертності, інсулінорезистентності, низьким ризиком гіпоглікемій та збільшення маси тіла. Донедавна застосування препарату було обмежене при зниженні ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 у зв'язку з ризиком лактоацидозу. Однак, як показали останні дослідження, ризик розвитку цього ускладнення завищений і переважно пов'язаний з гіпоксичними станами. Автори, які проводили аналіз 347 досліджень за участю хворих на ЦД2, не виявили свідчень підвищення ризику розвитку лактатацидозу при прийомі метформіну** у порівнянні з іншими гіпоглікемічними препаратами. Невиправдане та передчасне скасування метформіну ** може погіршити контроль глікемії та призвести до необхідності призначення інших цукрознижувальних агентів, які мають свої проблеми безпеки. Керівні принципи для використання метформіну ** в США почали оновлюватися в 2011 році і були узгоджені з Національним Інститутом Здоров'я Великобританії, Канадською Діабетичною Асоціацією та Австралійським Товариством Діабету. Тому сучасні рекомендації розширили можливості застосування метформіну**, включаючи осіб з ХХН 3 стадії з урахуванням інших обмежень (анемія, серцева, легенева недостатність, дисфункція печінки, дегідратація, контрастні процедури) та відповідною редукцією дози, а також моніторуванням функції нирок. Важливо, що не рекомендується ініціювати терапію метформіном ** на стадії ХХН 3в.
Рекомендовано досягнення цільового рівня АТ менше або дорівнює 140/85 мм рт ст при помірній альбумінурії та менше або дорівнює 130/85 мм рт ст при значній альбумінурії з використанням комбінованої антигіпертензивної терапії.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Артеріальна гіпертонія (АГ) відіграє ключову роль у розвитку та прогресуванні ДН, так само, як і у розвитку макроваскулярної патології, що потребує оптимізації контролю АТ. У міру прогресування ДН роль метаболічних факторів знижується, і зростає роль гемодинамічних (артеріальна гіпертензія, внутрішньоклубочкова гіпертензія).
У міжнародних рекомендаціях ESH/ESC 2013 р. За АГ сформульовано цільові рівні АТ у хворих на ХХН (таблиця 10).
Таблиця 10. Цільові рівні АТ та терапевтичні стратегії у хворих на ХХН.
Рекомендації Клас рекомендацій Рівень доказів
Слід розглядати зниження систолічного артеріального тиску< 140 мм II B
Цільовий діастолічний АТ< 90 мм для всех больных, I А
За наявності явної протеїнурії можна розглянути зниження систолічного АТ< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ II B
Блокатори РААС більш ефективні у зниженні альбумінурії, ніж інші антигіпертензивні препарати, та показані пацієнтам з артеріальною гіпертензією за наявності мікроальбумінурії або явної протеїнурії. I A
Досягнення цільового артеріального тиску зазвичай вимагає комбінованої терапії, рекомендується комбінувати блокатори РААС з іншими антигіпертензивними препаратами. I A
Комбінація двох блокаторів РААС, хоча потенційно ефективніша у зниженні протеїнурії, не рекомендується III A
Антагоністи альдостерону не можуть бути рекомендовані при ШКФ< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии III C

Аналіз результатів досліджень, у яких хворі ХХН були рандомізовані задля досягнення нижчого (< 125-130 мм) и более высокого (.
Згідно з Алгоритмами спеціалізованої медичної допомоги, хворим на цукровий діабет цільове значення АТ при ЦД, включаючи хворих з ХХН, на фоні антигіпертензивної терапії 120-140/70-85.
Останні рекомендації KDIGO пропонують індивідуалізувати цільовий рівень АТ залежно від віку, наявної серцево-судинної патології, супутніх захворювань, ризику прогресування ХХН, наявності або відсутності ретинопатії (у хворих на ЦД та ХХН) та толерантності терапії, що проводиться.
При ЦД 1 генез АГ на 80-90% пов'язаний із розвитком ДН. Вона спостерігається у 35-40% хворих на ЦД 1. АГ при ЦД 1 носить Na-залежний та об'ємзалежний характер. На відміну від хворих на ЦД 1, у хворих на ЦД 2 АТ вже підвищено до розвитку ДН. У 80% хворих на ЦД 2 в момент діагностики захворювання амбулаторний контроль виявляє підвищений АТ або порушений циркадний профіль АТ (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
затримка натрію;
надмірна активація РААС, принаймні локальної в нирках;
симпатична гіперактивація;
уповільнення ендотелійзалежної вазодилатації.
Ці механізми визначають вибір антигіпертензивних засобів – ІАПФ, БРА, петлеві діуретики, блокатори симпатичної системи.
Важливою особливістю АГ у хворих на ЦД є висока частота ортостатичної гіпотонії, що визначає індивідуальні цільові рівні артеріального тиску – найменший рівень артеріального тиску, при якому пацієнт не зазнає ефектів цього стану.
АГ при ЦД, будучи симптомом ниркової патології, що формується, в той же час є потужним фактором прогресування ДН, що визначає наростання альбумінурії, темпи зниження СКФ, вираженість склеротичних змін ниркової тканини, підвищену смертністю пацієнтів від уремії.
Рекомендовано призначення препаратів із групи іАПФ або БРА для лікування невагітних пацієнтів з помірною або значною альбумінурією з моніторуванням калію та креатиніну навіть за нормального артеріального тиску.

Коментарі.Блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) є найважливішою в терапії ниркової патології у хворих на ЦД, забезпечуючи основний рено- та кардіопротективний ефект. ІАПФ стали першими препаратами, впровадженими в клінічну практику для блокування активності РААС з метою профілактики розвитку та прогресування ДН та недіабетичних хронічних захворювань нирок. Комплексна дія ІАПФ та БРА включає антигіпертензивну, антипротеїнуричну дію, відстрочені негемодинамічні ефекти, опосередковані зниженням ниркової експресії трансформуючого фактора-бета, та інших цитокінів, а також антиатерогенні ефекти шляхом редукції концентрації циркулюючих молекул адгезії.
Поряд із явними перевагами терапії ІАПФ, досвід їх тривалого застосування показав ряд недоліків, що обмежують їхнє використання. ІАПФ нерідко викликають сухий кашель, ангіоневротичний набряк, зумовлені зменшенням розпаду брадикініну та подібних до нього судинорозширювальних метаболітів. Тривале (більше 25 років) застосування ІАПФ показало, що в реальній клінічній практиці нефропротективний ефект від застосування ІАПФ розвивається лише у 50% хворих на ДН. У частини пацієнтів із ДН, незважаючи на використання ІАПФ, продовжує прогресивно знижуватись ниркова функція навіть при задовільному рівні контролю АТ. Причинами недостатньої ефективності ІАПФ (феномен вислизання) можуть бути активність альтернативних шляхів утворення ангіотензину II (контрольовані хімазою, катепсином G, тонином тощо), зловживання сіллю, а також генетичні фактори. Причини, механізми, час розвитку феномену, а також його клінічне значення залишаються поки що імовірними і мало освітленими в літературі.
Більш повну та селективну блокаду системи можуть забезпечити БРА, які діють як антагоністи ангіотензину II (AII) щодо АТ 1-рецепторів, що опосередковують основні серцево-судинні та ниркові ефекти активації РААС при збереженні функції АТ 2-рецепторів, що забезпечують додаткову органопротективну дію. Заслуговує на особливу увагу той факт, що ренопротективний ефект тривалої терапії БРА на відміну від ІАПФ у хворих на ЦД не залежить від поліморфізму гена АПФ (DD або II). БРА рідше викликають гіперкаліємію за рахунок зменшення канальцевої реабсорбції калію.
У лікуванні хворих на ЦД з нормальним рівнем АТ та альбумінурією рівнів А2 та А3 також повинні застосовуватися ІАПФ або БРА. У цій ситуації зниження ступеня альбумінурії може вважатися метою лікування діабетичного ураження нирок. Регулярний контроль екскреції альбуміну дозволить оцінити ефективність терапії та прогресування патології (IIС).
Застосування іАПФ та БРА потребує регулярного моніторування рівня калію та креатиніну.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2).
Коментарі.Ниркова недостатність не є протипоказанням для проведення терапії ІАПФ та БРА. Слід пам'ятати, що їхні нефропротективні властивості знаходяться у прямій залежності від тривалості лікування, що знижує їх ефективність при призначенні на пізніх стадіях ниркової недостатності та підвищує ризик побічних ефектів (наростання гіперкреатинінемії та калію). Доцільність призначення ІАПФ та БРА на стадії ниркової недостатності має вирішуватись в індивідуальному порядку. У цій ситуації обов'язковий контроль калію та креатиніну перед призначенням цих препаратів, через 10 днів лікування та надалі щомісяця. Стійке підвищення рівня креатиніну на 30-50% після зниження дози препарату або його підвищення більш ніж на 50% відразу після призначення препаратів може свідчити про дестабілізацію ниркової гемодинаміки та необхідність негайного скасування блокаторів РААС.
Комбінація ІАПФ + Бра найбільш дискутабельна. У проведених клінічних дослідженнях не вдалося підтвердити безпеку та ефективність поєднаного застосування ІАПФ та БРА у хворих на ЦД.
Досягнення антигіпертензивної терапії останніх двох десятиліть пов'язані з широким застосуванням ІАПФ та БРА, що мають особливе значення для хворих на стеноз ниркових артерій. При монолатеральному стенозі прийом цих препаратів необхідний, перш за все, для максимальної нефропротекції контралатеральної нирки, завдяки запобіганню вторинної клубочкової гіпертензії у неішемізованих нефронах та пригніченню продукції молекулярних медіаторів фіброгенезу, а також для відомих позитивних ефектів щодо серцево-сос. Навіть у разі ураження контралатеральної нирки без стенозу ниркових артерій (гіпертонічний нефросклероз), початкове зниження СКФ може стабілізуватися. У разі тотальної ішемії вони можуть викликати різке зниження СКФ за рахунок критичного зниження клубочкового тиску. У перших двох випадках терапію доцільно продовжити з урахуванням позитивних антипроліферативних, протизапальних клітинних ефектів блокади РААС, спостерігаючи за функціональним станом нирок. Після успішної реваскуляризації нирок блокатори РААС необхідні тривалої нефропротекції незалежно від АТ.
ІАПФ і БРА пригнічують альдостерон (кінцевий продукт системи, що підтвердив свою роль як важливого фактора прогресування кардіоваскулярних та ниркових захворювань), однак у частини хворих після початкового періоду ефективного придушення його рівень знову може збільшитися. Розвивається феномен «вислизання інгібіції альдостерону» (за аналогією з АІІ). Цей феномен розвивається приблизно у 20% пацієнтів із серцевою недостатністю та приблизно у 40% із ДН. Його розвиток пов'язують з неповною блокадою РААС, недостатньою комплаентністю, варіантністю вживання натрію та гомеостазу калію, фармакогенетикою, відмінностями у продукції AII у тканинах та чутливістю надниркових залоз до AII. Проблемою блокади альдостерону залишається неселективність препарату спіронолактону**, що широко застосовується для цієї мети, що дозволяє зв'язуватися з прогестероновими та андрогенними рецепторами (гінекомастія у чоловіків і менструальні дисфункції у жінок). Ці побічні ефекти долаються застосуванням селективних антагоністів рецепторів альдостерону (еплеренон).
При тривалому застосуванні ІАПФ або БРА неминуче відбувається збільшення активності реніну плазми внаслідок зниження активності AII та активації негативного зворотного зв'язку. Для нейтралізації високої активності реніну плазми проводяться дослідження щодо застосування прямих блокаторів реніну (аліскірен). Вони показали нові можливості посилення нефропротекції у хворих на ЦД, проте віддалений прогноз при використанні цих препаратів сьогодні потребує вивчення.
Цільовий рівень АТ у більшості хворих на ЦД з ДН не вдається досягти без антигіпертензивних препаратів інших груп. Як правило, це багатокомпонентна терапія з обов'язковою участю діуретиків.
Рекомендовано призначення статинів за наявності дисліпідемії.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Лікувальні заходи, створені задля нормалізацію ліпідного обміну, сприяють поліпшенню функції нирок. Терапія інгібіторами редуктази 3-гідрокси-3метилглютарового-коферменту А - статинами - для підтримки цільових показників ліпідного обміну найбільш еквівалента для профілактики серцево-судинної патології та прогресування ДН. Поряд з ефективною корекцією ліпідного обміну ці препарати мають помірну антипротеїнуричну дію, пригнічують вироблення профіброгенних факторів. Відповідно до рекомендацій NKF-KDOQI застосування статинів або комбінованої терапії статинами/езитимібом знижує ризик серйозних атеросклеротичних подій у пацієнтів з ЦД та ХХН, включаючи осіб із трансплантованою ниркою.
Не рекомендовано ініціювати терапію статинами у хворих на ЦД, які перебувають на лікуванні ГД за відсутності специфічних серцево-судинних показань для їх застосування, що є вкрай рідкісною клінічною ситуацією.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Рекомендовано.Досягнення цільового рівня ЛПНГ у хворих на ЦД на виражених стадіях ХХН - менше 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Рекомендовано.Призначення антиагрегантів за відсутності протипоказань.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2).

– специфічні патологічні зміни ниркових судин, що виникають при цукровому діабеті обох типів та призводять до гломерулосклерозу, зниження фільтраційної функції нирок та розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). Діабетична нефропатія клінічно проявляється мікроальбумінурією та протеїнурією, артеріальною гіпертензією, нефротичним синдромом, ознаками уремії та ХНН. Діагноз діабетичної нефропатії ґрунтується на визначенні рівня альбуміну в сечі, кліренсу ендогенного креатиніну, білкового та ліпідного спектру крові, даних УЗД нирок, УЗДГ ниркових судин. У лікуванні діабетичної нефропатії показано дієту, корекцію вуглеводного, білкового, жирового обміну, прийом інгібіторів АПФ та АРА, дезінтоксикаційну терапію, при необхідності – гемодіаліз, трансплантацію нирок.

Діабетична нефропатія є пізнім ускладненням цукрового діабету 1 та 2 типів та однією з основних причин смерті хворих з даним захворюванням. Пошкодження великих і дрібних кровоносних судин, що розвиваються при діабеті (діабетичні макроангіопатії та мікроангіопатії) сприяють ураженню всіх органів і систем, в першу чергу, нирок, очей, нервової системи.

Діабетична нефропатія спостерігається у 10-20% хворих на цукровий діабет; Дещо частіше нефропатія ускладнює перебіг інсулінозалежного типу захворювання. Діабетичну нефропатію виявляють частіше у пацієнтів чоловічої статі та в осіб із цукровим діабетом 1 типу, що розвинувся у пубертатному віці. Пік розвитку діабетичної нефропатії (стадія хронічної ниркової недостатності) спостерігається при тривалості діабету 15-20 років.

Причини діабетичної нефропатії

Діабетична нефропатія обумовлена ​​патологічними змінами ниркових судин та клубочків капілярних петель (гломерул), що виконують фільтраційну функцію. Незважаючи на різні теорії патогенезу діабетичної нефропатії, що розглядаються в ендокринології, основним фактором та пусковою ланкою її розвитку є гіперглікемія. Діабетична нефропатія виникає внаслідок тривалої недостатньої компенсації порушень вуглеводного обміну.

Відповідно до метаболічної теорії діабетичної нефропатії, постійна гіперглікемія поступово призводить до змін біохімічних процесів: неферментативного глікозилювання білкових молекул ниркових клубочків та зниження їх функціональної активності; порушення водно-електролітного гомеостазу, обміну жирних кислот, зменшення кисневого транспорту; активізації поліолового шляху утилізації глюкози та токсичної дії на тканину нирок, підвищення проникності ниркових судин.

Гемодинамічна теорія у розвитку діабетичної нефропатії основну роль відводить артеріальній гіпертензії та порушенням внутрішньониркового кровотоку: дисбалансу тонусу приносить та виносить артеріол та підвищенню кров'яного тиску всередині клубочків. Тривала гіпертензія призводить до структурних змін клубочків: спочатку до гіперфільтрації з прискореним утворенням первинної сечі та виходом білків, потім - до заміщення тканини ниркового клубочка на сполучну (гломерулосклероз) з повною оклюзією клубочків, зниженням їх фільтраційної здатності та розвитком хронічної.

Генетична теорія ґрунтується на наявності у пацієнта з діабетичною нефропатією генетично детермінованих факторів, що виявляють при обмінних і гемодинамічних порушеннях. У патогенезі діабетичної нефропатії беруть участь і тісно взаємодіють між собою всі три механізми розвитку.

Факторами ризику діабетичної нефропатії є артеріальна гіпертензія, тривала неконтрольована гіперглікемія, інфекції сечових шляхів, порушення жирового обміну та надмірна вага, чоловіча стать, куріння, використання нефротоксичних лікарських препаратів.

Симптоми діабетичної нефропатії

Діабетична нефропатія є повільно прогресуючим захворюванням, її клінічна картина залежить від стадії патологічних змін. У розвитку діабетичної нефропатії розрізняють стадії мікроальбумінурії, протеїнурії та термінальну стадію хронічної ниркової недостатності.

Протягом тривалого часу діабетична нефропатія протікає безсимптомно, без зовнішніх проявів. На початковій стадії діабетичної нефропатії відзначається збільшення розміру клубочків нирок (гіперфункціональна гіпертрофія), посилення ниркового кровотоку та збільшення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). За кілька років від дебюту цукрового діабету спостерігаються початкові структурні зміни клубочкового апарату нирок. Зберігається високий обсяг клубочкової фільтрації, екскреція альбуміну із сечею не перевищує нормальних показників (

Діабетична нефропатія, що починається, розвивається більш ніж через 5 років від початку патології і проявляється постійною мікроальбумінурією (>30-300 мг/добу або 20-200 мг/мл в ранковій порції сечі). Може відзначатись періодичне підвищення артеріального тиску, особливо при фізичному навантаженні. Погіршення самопочуття хворих на діабетичну нефропатію спостерігається тільки на пізніх стадіях захворювання.

Клінічно виражена діабетична нефропатія розвивається через 15-20 років при цукровому діабеті 1 типу та характеризується стійкою протеїнурією (рівень білка в сечі -> 300 мг на добу), що свідчить про незворотність ураження. Нирковий кровотік і СКФ знижуються, артеріальна гіпертензія стає постійною і важко коригується. Розвивається нефротичний синдром, що проявляється гіпоальбумінемією, гіперхолестеринемією, периферичними та порожнинними набряками. Рівні креатиніну та сечовини крові перебувають у нормі або незначно підвищені.

На термінальній стадії діабетичної нефропатії відзначається різке зниження фільтраційної та концентраційної функції нирок: масивна протеїнурія, низька СКФ, значне збільшення рівня сечовини та креатиніну в крові, розвиток анемії, виражених набряків. На цій стадії можуть значно зменшуватись гіперглікемія, глюкозурія, екскреція із сечею ендогенного інсуліну, а також потреба в екзогенному інсуліні. Прогресує нефротичний синдром, АТ досягає високих значень, розвивається диспепсичний синдром, уремія та хронічна ниркова недостатність з ознаками самоотруєння організму продуктами обміну та ураження різних органів і систем.

Діагностика діабетичної нефропатії

Рання діагностика діабетичної нефропатії є найважливішим завданням. З метою встановлення діагнозу діабетичної нефропатії проводять біохімічний та загальний аналіз крові, біохімічний та загальний аналіз сечі, пробу Реберга, пробу Зимницького, УЗДГ судин нирок.

Основними маркерами ранніх стадій діабетичної нефропатії є мікроальбумінурія та швидкість клубочкової фільтрації. При щорічному скринінгу хворих на цукровий діабет досліджують добову екскрецію альбуміну з сечею або співвідношення альбумін/креатинін у ранковій порції.

Перехід діабетичної нефропатії в стадію протеїнурії визначають за наявністю білка у загальному аналізі сечі або екскреції альбуміну із сечею понад 300 мг/добу. Відзначається підвищення артеріального тиску, ознаки нефротичного синдрому. Пізня стадія діабетичної нефропатії не становить складності для діагностики: до масивної протеїнурії та зниження СКФ (менше 30 - 15 мл/хв), додається наростання рівнів креатиніну та сечовини в крові (азотемія), анемія, ацидоз, гіпокальціємія, гіперфосфатемія та всього тіла.

Важливо проводити диференціальну діагностику діабетичної нефропатії з іншими захворюваннями нирок: хронічним пієлонефритом, туберкульозом, гострим та хронічним гломерулонефритом. Для цього він може виконуватися бактеріологічне дослідження сечі на мікрофлору, УЗД нирок, екскреторна урографія. У деяких випадках (при рано розвиненій і швидко наростаючій протеїнурії, раптовому розвитку нефротичного синдрому, стійкій гематурії) для уточнення діагнозу проводиться тонкоголкова аспіраційна біопсія нирки.

Лікування діабетичної нефропатії

Основна мета лікування діабетичної нефропатії - попередити та максимально відстрочити подальше прогресування захворювання до ХНН, знизити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (ІХС, інфаркту міокарда, інсульту). Спільним у лікуванні різних стадій діабетичної нефропатії є суворий контроль цукру крові, АТ, компенсація порушень мінерального, вуглеводного, білкового та ліпідного обмінів.

Препаратами першого вибору в лікуванні діабетичної нефропатії є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ): еналаприл, раміприл, трандолаприл і антагоністи рецепторів до ангіотензину (АРА): ірбесартан, валсартан, лозартан, нормалізуючі системи Препарати призначаються навіть за нормальних показників АТ у дозах, що не призводять до розвитку гіпотонії.

Починаючи зі стадії мікроальбумінурії, показано низькобілкову, безсольову дієту: обмеження споживання тваринного білка, калію, фосфору та солі. Для зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань необхідні корекція дисліпідемії за рахунок дієти з низьким вмістом жирів та прийому препаратів, які нормалізують ліпідний спектр крові (L-аргініну, фолієвої кислоти, статинів).

На термінальній стадії діабетичної нефропатії потрібна дезінтоксикаційна терапія, корекція лікування цукрового діабету, прийом сорбентів, протиазотемічних засобів, нормалізація рівня гемоглобіну, профілактика остеодистрофії. При різкому погіршенні функції нирок порушується питання проведення пацієнту гемодіалізу, постійного перитонеального діалізу чи хірургічного лікування шляхом трансплантації донорської нирки.

Прогноз та профілактика діабетичної нефропатії

Мікроальбумінурія при своєчасно призначеному адекватному лікуванні є єдиною оборотною стадією діабетичної нефропатії. На стадії протеїнурії можливе попередження прогресування захворювання до хронічної ниркової недостатності, досягнення ж термінальної стадії діабетичної нефропатії призводить до стану, не сумісного з життям.

В даний час діабетична нефропатія і ХНН, що розвивається внаслідок неї, є провідними показаннями до замісної терапії - гемодіалізу або трансплантації нирки. ХНН внаслідок діабетичної нефропатії спричиняє 15% всіх летальних наслідків серед пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу молодше 50 років.

Профілактика діабетичної нефропатії полягає в систематичному спостереженні пацієнтів з цукровим діабетом у ендокринолога-діабетолога, своєчасної корекції терапії, постійному самоконтролі рівня глікемії, дотриманні рекомендацій лікаря.

У всьому світі діабетична нефропатія (ДН) і ниркова недостатність, що розвинулася внаслідок неї, є лідируючою причиною смертності хворих на цукровий діабет (ЦД) 1 типу. У хворих на ЦД 2 типу ДН стоїть на 2-му місці серед причин смертності після серцево-судинних захворювань.

Враховуючи широку поширеність ЦД, безперервне зростання захворюваності на ЦД, а також збільшення тривалості життя хворих на ЦД, прогнозується суттєве зростання поширеності ДН. У розвинених країнах від 20 до 50% від загальної кількості вступників для лікування замісної ниркової терапії (ЗПТ) є пацієнтами з ЦД. У Росії її ЦД, як причина термінальної ниркової недостатності (ТНН), становить 11.3% від усіх випадків замісної ниркової недостатності (ЗНН), що може пояснюватися низкою причин: дефіцитом діалізних місць, низькою тривалістю життя в популяції та високою серцево-судинною смертністю.

Основною метою терапії ДН, що розвинулася, є попередження розвитку ТПН і зниження серцево-судинних ризиків.

Лікувальні заходи мають впливати на основні патогенетичні механізми та фактори ризику, що впливають на розвиток та прогресування ДН; найбільшої ефективності щодо уповільнення прогресування ДН може бути досягнуто при багатофакторному підході (2C).

Основні принципи лікування ДН полягають у корекції вуглеводного обміну, артеріального тиску (АТ), ліпідного обміну. Як було зазначено, досягнення оптимальної компенсації глікемії (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

На пізніших стадіях ураження нирок приєднується необхідність корекції анемії та фосфорно-кальцієвого обміну. Починаючи зі стадії мікроальбумінурії, особлива увага приділяється дотриманню ниркової дієти.

Особливості ниркової дієти

Більшість дослідників схиляються до доцільності обмеження споживання білка до 1,0 г/кг/добу при ДН на стадії мікроальбумінурії, хронічної хвороби нирок (ХХН) 1-3 стадії; до 0,8 г/кг/добу при протеїнурії, ХХН 1-4 стадії. Доцільно частково замінювати тваринні білки на рослинні. Метою подібних обмежень є зниження гемодинамічного навантаження на нирки та зменшення фільтраційного навантаження білком на нирки.

Низькобілкова дієта протипоказана при гострих інфекційних захворюваннях, дитячому та підлітковому періоді, вагітності.

У разі приєднання артеріальної гіпертонії важливим фактором лікування є обмеження кухонної солі. Для хворих на ЦД дана рекомендація особливо ефективна, тому що ці хворі відрізняються високою сільчутливістю. Згідно з останніми Європейськими рекомендаціями хворим на ЦД навіть при нормальному АТ слід обмежувати вживання солі до 5-6 г/добу (слід пам'ятати, що 1 чайна ложка містить 5 г кухонної солі). При підвищенні АТ обмеження має бути суворішим (до 3 гр на добу), що передбачає приготування їжі з натуральних продуктів без досалювання.

При зниженні функції нирок важливо контролювати вживання з їжею калію (не більше 2,4 г/день) та фосфатів (0,8-1,0 г/день) та достатнє споживання кальцію за рахунок продуктів з його високим вмістом.

Відмова від тютюнопаління є одним із необхідних моментів зміни способу життя пацієнта з ЦД, оскільки виразно показано, що ця шкідлива звичка асоційована і з ризиком розвитку ДН, і з її прискореним прогресуванням.

Зниження маси тіла необхідно за ІМТ>27 кг/м2.

Тривалий контроль глікемії на рівні HbA1c менше 7% здатний попередити та уповільнити прогресування ХХН у хворих на ЦД. (1A).

Допускається підтримання HbA1c більше 7% для хворих, які мають високий ризик розвитку гіпоглікемії (1B) та хворим із супутніми серцево-судинними захворюваннями та обмеженою очікуваною тривалістю життя (2С).

Показано, що у хворих з мікроальбумінурією, які не досягали оптимального контролю глікемії, вже через 5-8 років розвивається виражена протеїнурія та артеріальна гіпертонія. У хворих, у яких мікроальбумінурія була менше 100 мг на добу, інтенсивна інсулінотерапія призводила до зниження екскреції альбуміну із сечею до нормальних значень.

Незважаючи на припущення більшості авторів, що на стадії протеїнурії патологічні механізми в нирках протікають вже незалежно від якості компенсації вуглеводних обмінів, все ж таки контроль глікемії і на стадії протеїнурії продовжує відігравати важливу роль у прогресуванні ДН. Так, результати дослідження у хворих на ЦД з ураженням нирок, що перенесли трансплантацію підшлункової залози, показали, що після 10 років після трансплантації та стійкої підтримки нормоглікемії спостерігався зворотний розвиток структурних змін нирок, підтверджені даними біопсії нирок.

Нормалізація вуглеводного обміну забезпечується при виборі інтенсифікованого режиму інсулінотерапії, що імітує фізіологічну секрецію інсуліну у здорових людей: введення короткого інсуліну перед кожним їдою та інсуліну продовженої дії один або два рази на день.

Слід пам'ятати, що на відміну від ендогенного, екзогенний інсулін виводиться нирками. При зниженні швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) до 20 мл/хв відзначається зниження фільтрації інсуліну та збільшення періоду його напіввиведення. Цей феномен вимагає зниження добової дози інсуліну на 25% при зниженні ШКФ від 50 до 10 мл/хв і на 50% при ШКФ менше 10 мл/хв.

При лікуванні хворих на ЦД 2 типу з діабетичною нефропатією пероральними цукрознижувальними препаратами необхідно враховувати їх фармакодинамічні особливості та шляхи виведення.

Таким чином, у пацієнтів з тривалим перебігом ЦД 2 та патологією нирок потрібно перегляд та корекція цукрознижувальної терапії. Препарати бігуаніди протипоказані при нирковій недостатності через небезпеку розвитку лактат-ацидозу; тіазоліндиони (піоглітазон) незважаючи на безпечний фармакокінетичний профіль, не рекомендуються при патології нирок, оскільки мають побічні дії у вигляді затримки рідини, розвиток серцевої недостатності. Такі препарати із групи сульфонілсечовини як глібенкламід, глімепірид не рекомендуються хворим із нирковою недостатністю через ризик розвитку гіпоглікемічних станів.

У хворих на ЦД 2 типу з ДН та нирковою недостатністю можуть застосовуватися препарати гліклазид, гліквідон та репаглінід без корекції дози в тому випадку, якщо ці пацієнти мають задовільний глікемічний контроль. Інакше потрібен переведення на інсулінотерапію.

Гліклазид забезпечує низький ризик гіпоглікемічних епізодів і нефропротективний ефект, що підтверджено в рандомізованому клінічному дослідженні ADVANCE, завершеному в 2008 році, що показало достовірне зниження ризику ТПН на 65%, розвитку або прогресування ДН на 21% і макроальбумінурії на 30% HbA1c 6,5%) гликлазидом модифікованого вивільнення. Додатковий аналіз даних цього дослідження, представлений на конгресі Європейської асоціації ендокринологів у 2010 р., показав, що інтенсивний контроль глікемії дозволили не лише достовірно знизити ризик розвитку протеїнурії, а й забезпечити регресію ДН у 57% хворих.

Рекомендації щодо корекції артеріальної гіпертензії та контроль альбумінурії

  • Цільовий рівень систолічного АТ у хворих на ЦД становить<140 мм рт.ст. (2В)
  • Цільовий рівень діастолічного АТ у хворих на ЦД становить<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
  • Нижчі значення систолічного АТ (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
  • Антигіпертензивна терапія має бути індивідуалізована, а зниження систолічного АТ<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
  • Препаратами вибору при лікуванні АГ з будь-якою стадією ДН є засоби, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС): інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокатори рецептора ангіотензину (БРА) (1А)
  • При непереносимості ІАПФ та БРА взаємозамінні.
  • Другою лінією гіпотензивної терапії є салуретики, блокатори повільних кальцієвих каналів (БКК), інгібітори реніну; в якості останніх ступенів терапії АГ слід розглядати бета-блокатори, а-блокатори та препарати центральної дії
  • Хворим на екскрецію альбуміну більше 30 мг/добу рекомендовано використання ІАПФ або БРА (1А)
  • Інгібітор АПФ або БРА не рекомендується для первинної профілактики діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет з нормальним артеріальним тиском та екскрецією альбуміну<30 мг/сутки (B)
  • Комбінація двох блокаторів РААС не рекомендується, незважаючи на потенційну ефективність у зниженні протеїнурії (3А)
  • Антагоністи альдостерону не можуть бути рекомендовані при ШКФ< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
  • При недостатній ефективності засобів, що блокують компоненти РАС, антипротеїнуричний ефект може бути посилений при додаванні недигідропіридинових БКК (2B)
  • При застосуванні ІАПФ або БРА та діуретиків рекомендується контроль рівня креатиніну та калію сироватки (2С).
  • Рекомендується постійний контроль екскреції альбуміну з сечею для оцінки ефективності терапії та темпів прогресування захворювання (2С)

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори до рецептора АТ II рекомендуються як препарати першого ряду вибору для лікування діабетичної нефропатії не тільки при підвищенні артеріального тиску, але і при появі МАУ без артеріальної гіпертензії.

Доцільність використання блокаторів РААС визначається впливом на ангіотензин II - фактор констрикції ниркової артеріоли, що виносить.

Клінічно ефект від призначення блокаторів РААС слід визначати щодо зниження (раніше підвищеного) АТ та зменшення екскреції білка із сечею. Відсутність подібної динаміки не є причиною для відміни препарату цієї групи, оскільки навіть у цьому випадку його ренопротективна дія частково зберігатиметься.

Діуретики. Хворим на ЦД не рекомендовано застосування тіазидних діуретиків у дозі понад 25 мг/добу через дозозалежний діабетогенний ефект. Механізм даного ефекту пов'язаний з вираженою калій виведенням цих препаратів, що призводить до втрати позаклітинного та внутрішньоклітинного калію в бета-клітинах підшлункової залози з подальшим порушенням секреції інсуліну та розвитком гіперглікемії. Однак у масштабному популяційному дослідженні ARIC, що включало більше 12 000 осіб без ЦД, було показано, що прийом тіазидних діуретиків у дозі 12,5-25 мг на добу протягом 6 років не супроводжується збільшенням ризику ЦД 2 .

Тіазидоподібний діуретик індапамід завдяки мінімальному калійному ефекту не має діабетогенного ефекту і безпечний у пацієнтів з високим ризиком розвитку ЦД. У дослідженні NESTOR було показано порівнянну з еналаприлом нефропротективну та кардіопротективну дію індапаміду-ретард.

Тіазидні діуретики/індапамід у низьких дозах доцільно використовувати при СКФ>50 мл/хв, при нижчих значеннях СКФ показано застосування петлевих діуретиків (фуросемід, торасемід).

Антагоністи кальцію. Численні клінічні дослідження щодо використання антагоністів кальцію (АК) у хворих з АГ підтвердили метаболічну нейтральність цих препаратів. У терапевтичних дозах АК не надають негативного впливу на вуглеводний та ліпідний обмін, тому широко можуть використовуватися у хворих на ЦД для лікування АГ.

Дигідропіридинові АК як монотерапія недоцільно використовувати як монотерапію через їх несприятливий вплив на гломерулярну гемодинаміку, проте вони можуть бути використані в комбінації з ІАПФ/БРА для посилення антигіпертензивного ефекту.

Навпаки, антипротеїнуричний ефект може бути посилений при додаванні недигідропіридинових АК при недостатній ефективності засобів, що блокують компоненти РАС (за результатами великого метааналізу, який узагальнив численні рандомізовані дослідження щодо застосування АК цієї групи, показано зниження екскреції альбуміну з сечею в середньому на 30%).

Бета-адреноблокатори. У хворих на ЦД, а також у осіб, які входять до групи високого ризику розвитку ЦД 2 (з ожирінням або метаболічним синдромом), необхідно враховувати спектр метаболічних побічних ефектів БАБ. В основному всі метаболічні ефекти БАБ пов'язані з блокадою бета2-адренорецепторів і меншою мірою виражені у селективних БАБ. Однак слід пам'ятати, що селективність БАБ має дозозалежний характер і зникає при призначенні великих доз бета1-селективних БАБ.

Відносно уповільнення темпів зниження ШКФ при ДН, зниження альбумінурії або протеїнурії практично всі проведені дослідження відзначають більшу ефективність ІАПФ порівняно з БАБ. Однак препарати групи БАБ із судинорозширювальною активністю – небіволол та карведилол – можуть надавати додаткову нефропротективну дію.

Глікозаміноглікани та контроль протеїнурії

Показано, що, незважаючи на багатофакторний підхід у лікуванні ДН (жорсткий контроль глікемії, підтримання цільового рівня АТ за допомогою блокади РАС, застосування статинів та аспірину), розвиток альбумінурії запобігається лише частині хворих.

Застосування препарату сулодексиду, що містить суміш глікозаміногліканів, забезпечує відновлення зарядоселективного бар'єру ниркового фільтра та чинить нефропротективну дію. Дослідження Di.N.A.S. показало, що використання сулодексиду в дозі 200 мг/добу протягом 4 місяців призводить до зменшення екскреції альбуміну з сечею більш ніж на 50% у 60% пацієнтів ЦД з МАУ.

Крім нефропротективного ефекту препарат має антитромботичний та антиагрегаційний ефект, покращуючи гемодинаміку в мікроциркуляторному руслі, а також сприяє зниженню ліпідів плазми у зв'язку з активацією ліпопротеїн-ліпази. Згідно з Алгоритмами спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2013 р. на стадіях альбумінурії А2 та А3 можуть використовуватися глікозаміноглікани (сулодексид).

Рекомендації щодо лікування дисліпідемії у хворих на ЦД та ХХН

  • Гіполіпідемічна терапія статинами або комбінацією статини/езетимиб показана для зменшення ризику серцево-судинних подій, у тому числі хворим після трансплантації нирки (1B)
  • У хворих на ДН метою гіполіпідемічної терапії є рівень ЛПНГ<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
  • Не рекомендується розпочинати гіполіпідемічну терапію у хворих на ЦД на гемодіалізі за відсутності специфічних серцево-судинних показань для їх застосування (1B)

Пацієнти з ЦД, ХХН та дисліпідемією мають найвищий ризик розвитку серцево-судинної патології. Тому всі міжнародні рекомендації, що визначають цільові значення рівня ліпідів крові при ЦД, передусім орієнтують лікарів зниження серцево-судинного ризику.

Статини або їх комбінація з езетимибом є лікуванням вибору, знижуючи ОХ, тригліцериди та дещо підвищуючи ЛПВЩ. При ШКФ<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

Р.А. Надєєва, О.М. Сигітова

Діабет у сучасному світі давно набув недоброї слави як неінфекційної епідемії.

Захворювання за останні роки суттєво помолодшало, серед пацієнтів ендокринологів – і 30, і 20-річні.

Якщо одне з ускладнень – нефропатія може з'явитися через 5-10 років, то її часто констатують вже на момент постановки діагнозу.

Діагноз діабетична нефропатія вказує на ураження у нирках фільтруючих елементів (клубочків, канальців, артерій, артеріол) як результат збою в метаболізмі вуглеводів та ліпідів.

Основна причина розвитку нефропатії у діабетиків – підвищення рівня глюкози у крові.

На ранній стадії у хворого з'являється сухість, неприємний смак у роті, загальна слабкість та знижений апетит.

Також серед симптомів – підвищення кількості сечі, часті нічні позиви до сечовипускання.

Про нефропатію свідчать і зміни в клінічних аналізах: зниження рівня гемоглобіну, питомої ваги сечі, підвищений рівень креатиніну та ін. порушення в роботі шлунково-кишкового тракту, свербіж шкіри, набряки і гіпертонія.

Важливо!

Якщо у хворого діагностовано діабет, потрібно не рідше одного разу на рік здавати аналіз крові на креатинін (з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації) та загальний аналіз сечі для контролю стану нирок!

Диференційна діагностика

Для того, щоб правильно встановити діагноз, лікар повинен упевнитися, що робота нирок дала збій саме внаслідок діабету, а не інших хвороб.

Хворому слід здати аналіз крові на креатинін, сечі на альбумін, мікроальбумін та креатинін.

Базовими показниками для діагностики діабетичної нефропатії є альбумінурія та швидкість клубочкової фільтрації (далі СКФ).

При цьому саме підвищення екскреції альбуміну (білка) із сечею свідчить про початковий етап захворювання.

СКФ на ранніх стадіях також може давати підвищені значення, які знижуються із прогресуванням хвороби.

СКФ розраховують за допомогою формул, іноді через пробу Реберга-Тарєєва.

У нормі показник ШКФ дорівнює або більше 90 мл/хв/1,73 м2. Діагноз "нефропатія нирок" ставлять хворому, якщо у нього протягом 3 і більше місяців відзначається знижений рівень ШКФ і є відхилення в загальному клінічному аналізі сечі.

Виділяють 5 основних стадій хвороби:

Лікування

Основні цілі боротьби з нефропатією нерозривно пов'язані з лікуванням діабету загалом. До них відносять:

  1. зниження рівня цукру на крові;
  2. стабілізація АТ;
  3. нормалізація рівня холестерину

Медикаментозні препарати для боротьби з нефропатією

Для лікування підвищеного тиску під час діабетичної нефропатії добре себе зарекомендували інгібітори АПФ.

Вони загалом добре впливають на серцево-судинну систему та зменшують ризик виникнення останньої стадії нефропатії.

Іноді на цю групу препаратів у хворих виникає реакція у вигляді сухого кашлю.тоді перевагу потрібно віддати блокаторам рецепторів ангіотензину-II. Вони трохи дорожчі, але не мають протипоказань.

Одночасно застосовувати інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину не можна.

При зниженні ШКФ хворому потрібно відкоригувати дозу інсуліну та цукрознижувальних препаратів. Це може зробити тільки лікар, виходячи із загальної клінічної картини.

Гемодіаліз: показання, ефективність

Іноді медикаментозне лікування не дає бажаних результатів і ШКФ стає нижчим за 15 мл/хв/м2, тоді пацієнту призначають замісну ниркову терапію.

Також до її свідчень відносять:

  • явне підвищення рівня калію у крові, яке не знижується медикаментозно;
  • затримку рідини в організмі, що може спричинити тяжкі наслідки;
  • видимі симптоми білково-енергетичної недостатності.

Одним із існуючих методів замісної терапії, поряд з перитонеальним діалізом та трансплантацією нирки, є гемодіаліз.

Щоб допомогти хворому, його підключають до спеціального апарату, який виконує функцію штучної нирки – очищує кров та організм загалом.

Цей метод лікування доступний у відділеннях стаціонару, оскільки пацієнт повинен знаходитись біля апарату близько 4 годин 3 рази на тиждень.

Гемодіаліз дозволяє профільтрувати кров, вивести з організму токсини, отрути, нормалізувати артеріальний тиск.

Серед можливих ускладнень – зниження артеріального тиску, інфекційне зараження.

Протипоказаннями для гемодіалізу є:тяжкі психічні розлади, туберкульоз, рак, серцева недостатність, інсульт, деякі захворювання крові віком понад 80 років. Але у дуже важких випадках, коли життя людини тримається на волосині, протипоказань для гемодіалізу немає.

Гемодіаліз дозволяє на якийсь час відновити функцію нирок, загалом він продовжує життя на 10-12 років.Найчастіше лікарі використовують цей метод лікування як тимчасовий перед трансплантацією нирки.

Дієта та профілактика

Хворий на нефропатію повинен використовувати всі можливі важелі для лікування. Правильно підібрана дієта не просто допоможе цьому, а й покращить загальний стан організму.

Для цього пацієнту слідує:

  • мінімально вживати білкову їжу (особливо тваринного походження);
  • обмежити використання солі під час приготування;
  • при зниженому рівні калію в крові додавати в раціон продукти, багаті на цей елемент (банани, гречку, сир, шпинат та ін.);
  • відмовитися від гострої, копченої, маринованої, консервованої їжі;
  • вживати якісну питну воду;
  • перейти на дрібне харчування;
  • обмежити у раціоні продукти з високим вмістом холестерину;
  • віддавати перевагу «правильним» вуглеводам.

Дієта з низьким вмістом білків у їжі- Базова для хворих на нефропатію. Науково доведено, що велика кількість білкової їжі у раціоні має пряму нефротоксичну дію.

На різних стадіях захворювання дієта має особливості. Для мікроальбумінарії білок у загальному раціоні має становити 12-15%, тобто не більше 1 г на 1 кг маси тіла.

Якщо пацієнт страждає на підвищений артеріальний тиск, потрібно обмежити добове вживання солі до 3-5 г (це приблизно одна чайна ложка). Їжу не можна досолювати, добова калорійність не вище 2500 калорій.

На стадії протеїнуріївживання білка потрібно знизити до 0,7 г на кілограм ваги, а солі – до 2-3 г на добу.З раціону пацієнт повинен виключити всі продукти з високим вмістом солі, перевагу віддати рису, вівсяній та манній крупі, капусті, моркві, картоплі, деяким сортам риби. Хліб можна лише безсольовий.

Дієта на стадії хронічної ниркової недостатностіпередбачає зниження вживання білка до 0,3 г на добу та обмеження в раціоні продуктів із фосфором.Якщо пацієнт відчуває «білкове голодування», йому призначають препарати із незамінними есенційними амінокислотами.

Для того щоб низькобілкова дієта була ефективною (тобто гальмувала прогресування склеротичних процесів у нирках), лікар повинен домогтися стійкої компенсації вуглеводного обміну і стабілізувати АТ у хворого.

Низькобілкова дієта має не тільки переваги, але й свої обмеження та недоліки.Хворий повинен систематично контролювати рівень альбуміну, мікроелементів, абсолютну кількість лімфоцитів та еритроцитів у крові. А також вести щоденник харчування та регулярно коригувати свій раціон, залежно від перерахованих вище показників.