1.1. Постільний режим у гостру фазу

1.2. Догляд за хворим (контроль за регулярністю випорожнень, при затримці – очисні клізми або лактулоза по 30-60 мл на добу всередину)

1.3. Щадна дієта (основний варіант - збалансована, тобто містить достатню кількість білків, жирів, і вуглеводів, механічно і хімічно щадна і вітамінізована (див. додаток № 1)

2. Етіотропна терапія : призначається через 3 місяці від початку захворювання за наявності RNA HCV.

Стандартні або пегільовані інтерферони (монотерапія) на 24 тижні:

Інтрон (роферон, альтевір) по 3-5 млн МО п/к через день або

Пегінтрон 1,5 мкг/кг/(пегасіс 180 мкг) підшкірно 1 раз на тиждень. За відсутності відповіді на ПВТ хворим призначають повторно стандартну терапію ХГС

Критерії виписки зі стаціонару:

Зникнення жовтяниці

Нормалізація розмірів печінки (або тенденція до зменшення розмірів до норми)

Нормалізація білірубіну та зниження АЛТ до 2-3 норм

Диспансеризація при ВГС

Інфіковані вірусом гепатиту С повинні перебувати під наглядом довічно з метою своєчасної діагностики прогресування захворювання та переходу до ХГС.

Хронічні вірусні гепатити

Сучасні методи діагностики хронічних захворювань печінки

Методи діагностики хронічних дифузних захворювань печінки базуються на ретельно зібраному анамнезі та даних фізичного та лабораторного досліджень.

Таблиця 3

Основні симптоми та синдроми хронічних дифузних захворювань печінки

Позапечінкові прояви хронічних вірусних гепатитів

Механізми розвитку позапечінкових проявів:

1. Реакції гіперчутливості уповільненого типу (ураження суглобів, міокардит, синдром Шегрена, фіброзуючий альвеоліт)

2. Імунокомплексні реакції (васкуліти, зумовлені шкідливою дією ЦВК)

3. Не виключається пряма цитопатична дія вірусів на органи та тканини у зв'язку із позапечінковою реплікацією.

Позапечінкові прояви при ХГВ.

Зустрічаються у 25-35% випадків.

1. Суглобовий синдром – найчастіший позапечінковий прояв при гепатиті В.

Клініка: артралгії (рідше артрити) з ураженням великих або дрібних суглобів, доброякісного характеру, постійного або рецидивуючого характеру.

Рентгенологічних змін немає.

2. Вузликовий періартеріїт (поліартеріїт) – системний некротизуючий васкуліт з переважним ураженням дрібних та середніх артерій. Найчастіше – у чоловіків. Клініка: швидке зниження маси тіла, лихоманка, біль у м'язах та суглобах, злоякісна гіпертонія, орхоепідідіміт. Іноді – висипання в процесі судин нижніх кінцівок вузлуватого типу.

3. Поразка нирок: хронічний гломерулонефрит, мезангіокапілярний нефрит з прогресуючою хронічною нирковою недостатністю.

4. Поразки шкіри: кропив'янка, вузлувата еритема, пурпура, вітіліго, гіперпігментація нижніх кінцівок.

5. Хронічна полінейропатія (поліневропатія) – зниження або зникнення чутливості за типом невритів або поліневритів.

6. Поразка системи крові: периферична панцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія, гіпоплазія кісткового мозку.

7. Синдром Шегрена - системне ураження сполучної тканини, що проявляється залученням у патологічний процес залоз зовнішньої секреції, головним чином слинних та слізних, та хронічним прогресуючим перебігом. Відмінним симптомом синдрому Шегрена є генералізована сухість слизових оболонок, що найчастіше включає: ксерофтальмія («сухе око», сухість очей), ксеростомія («сухий рот», сухість порожнини рота).

Позапечінкові прояви при ХГС.

Зустрічаються у 40-75%. Найчастіше, ніж при гепатиті Ст.

Додаткові причини позапечінкових проявів при HCV-інфекції:

1. Лімфотропність вірусу – посилюється проліферація В-лімфоцитів, продукція ними аутоантитіл, у т.ч. IgM, ревматоїдний фактор.

2. Антигенна "мімікрія" HCV.

3. Взаємодія HCV з CD81, що посилює синтез білка, що інгібує апоптоз.

Прояви:

1. Змішана кріоглобулінемія (СКГ). Зустрічається переважно у жінок. Часто виявляється на стадії цирозу печінки. В основі СКГ - утворення імунних комплексів, що складаються з 3-х компонентів: core-HCV, Ig-M-РФ та IgG (anti-core-HCV). Комплекси осідають у стінках судин та розвивається кріоглобулінемічний васкуліт. Клініка СКГ: зворотна геморагічна пурпура на нижніх кінцівках та нижній половині живота (або ретикулярне ліведо, уртикарний висип).

2. Класична тріада Мельцера: артралгії, слабкість, що прогесує, шкірна пурпура. У процес можуть залучатися нирки (на кшталт гломерулонефриту), легені (легеневий васкуліт з задишкою та кровохарканням), нервова система (симетрична периферична поліневропатія)

3. Синдром Шегрена. Аутоімунне ураження екзокринних (насамперед слинних та слізних) залоз. Клініка: ксеростомія, ксерофтальмія, може бути хейліт, глосит, прогресуючий карієс; сухість шкіри.

4. Аутоімунний тиреоїдит. Найчастіше – у жінок. Може вперше маніфестуватися і натомість ІФН – терапії. Як правило, протікає субклінічно, на кшталт гіпотиреозу. Необхідна УЗД-діагностика та визначення ТТГ, анти-ТГ, анти-ТПО.

5. Неходжкінська В-клітинна лімфома.

6. Цукровий діабет 2-го типу.

7. Червоний плоский лишай.

8. Пізня шкірна порфірія. Клініка: гіперпігментація на відкритих ділянках шкіри. Часто провокується інсоляцією. Діагностика – уро(копро)порфірин у сечі.

9. Імунна цитопенія. Найчастіше – тромбоцитопенія.

Виявлені позапечінкові прояви обов'язково вказують на діагнозі.

Приклади №1: Хронічний вірусний гепатит HCV, 1в генотип, мінімальний ступінь активності, фіброз 0-1, із позапечінковими проявами (синдром Шегрена, АІТ, поліартралгія)

Приклади №2: Хронічний вірусний гепатит HBV, мінімального ступеня активності, із позапечінковими проявами (поліневропатія)

Висновки з позапечінкових проявів:

1. Позапечінкові прояви з'являються при тривалому перебігу хронічного гепатиту.

2. Позапечінкові прояви подібні при HCV та HBV.

3. Активність печінкових та позапечінкових проявів не корелюють.

4. Позапечінкові прояви можуть бути провідними в клініці та в прогнозі

5. Лікування ІФН може спровокувати або погіршити перебіг позапечінкових проявів.

Таблиця 4

«Малі» печінкові знаки, що часто виявляються на стадіях хронічних дифузних захворювань печінки, що далеко зайшли.

Функціональні методи

До функціональних відносяться дослідження, що дозволяють оцінити деякі параметри печінки. Є ряд тестів, що відбивають окремі види обміну (білкового, вуглеводного, пігментного, ліпідного) і дозволяють будувати висновки про стан деяких функцій гепатоцитів. Окрему групу надають параметри оцінки екскреторної функції печінки.

Білковий обмін значною мірою контролюється печінкою (наприклад, альбуміни, фібриноген, церулоплазмін, протромбін, частина глобулінів). У практичній роботі з метою оцінки участі печінки в білковому обміні використовуються такі тести: загальний білок сироватки, альбумін, глобуліни, протромбіновий індекс, церулоплазмін. Найбільш чутливим із цих тестів для оцінки білково-синтетичної функції печінки є визначення кількості альбуміну.

Для оцінки участі печінки в пігментному обміні використовуються такі тести: білірубін сироватки та його фракції, визначення сечі жовчних пігментів, визначення калі стеркобіліну. Дані тести мають першорядне значення для виявлення та диференціальної діагностики жовтяниць.

Індикаторні тести

Оцінка цитолізу. Індикаторами цитолізу в клінічній практиці є два ферменти – аспартатамінотрансфераза (ACT) та аланінамінотрансфераза (АЛТ). Вони визначаються сироватці крові; активність їх збільшується при некрозі гепатоцитів, що супроводжується підвищенням проникності клітинних мембран. Активність ACT та АЛТ збільшується не тільки при захворюваннях печінки. Ці ферменти містяться у клітинах серця, скелетній мускулатурі. Тому збільшення активності зазначених ферментів можна пов'язувати з патологією печінки лише за наявності відповідних клінічних даних.

Оцінка холестазу. Індикаторами холестазу при звичайному наборі біохімічних тестів є: підвищені активності лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глютамілт-ранспептидази (ГГТП), підвищення вмісту загального та пов'язаного білірубіну, поява в сечі жовчних пігментів та відсутність уробіліну, підвищення. Індикатори холестазу не дозволяють диференціювати внутрішньопечінковий холестаз від позапечінкового.

Оцінка імунних порушень. Серед показників гуморального та клітинного імунітету найчастіше в клініці застосовуються: IgA, IgG, IgM, рівень комплементу, ревматоїдний фактор, антитіла до ДНК, LE-клітини, загальна кількість лімфоцитів, Т-лімфоцити, В-лімфоцити, циркулюючі імунні комплекси.

Вивчаються та інші показники. Так, поява антимітохондріальних антитіл у високих титрах характерна для первинного біліарного цирозу.

Біохімічні синдроми при ураженні печінки

З аналізу комплексу печінкових тестів – функціональних і індикаторних – виділяють певні біохімічні, точніше, лабораторні синдроми при патології печінки.

Синдром печінково-клітинної недостатності діагностується при зниженні вмісту альбумінів, протромбіну, холестерину, підвищенні виділення галактози із сечею.

Синдром цитолізу встановлюється у разі підвищення активності амінотрансфераз.

Синдром холестазу характеризується значним підвищенням білірубіну сироватки за рахунок пов'язаного білірубіну, холестерину, активності ЛФ, ГГТП та ін.

Мезенхімально-запальний синдром - Підвищення у-глобулінів, поява антитіл до ДНК, ревматоїдного фактора, кріоглобулінів, змін показників гуморального імунітету.

Оцінка регенерації та пухлинного росту

α-фетопротеїн (α-ФП) – єдиний маркер пухлинного росту при гепатоцелюлярній карциномі. У нормі а-ФП у сироватці крові методом преципітації в агарі не визначається, при використанні імуноферментного аналізу його концентрація становить 10-25 нг/мл. Для пухлин характерне значне (8 разів і більше) підвищення а-ФП. Невелике підвищення α-ФП відзначається при гепатитах та цирозах печінки.

Маркери вірусних гепатитів

Маркери гепатиту А. Гострий гепатит А діагностується виявлено в сироватці крові Anti-HAV-lgM.

Маркери гепатиту Ст. Вони найбільш численні. Антигени вірусу: HBsAg – поверхневий антиген вірусу гепатиту В; HBeAg – внутрішній антиген вірусу гепатиту В; HBcAg – ядерний антиген гепатиту В; HBV ДНК – ДНК вірусу гепатиту В; ДНК-р - ДНК-полімераза вірусу гепатиту В. Відповідні антитіла до антигенів гепатиту В: Anti-HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBeAg, Anti-HBcAg-IgM. При хронічному гепатиті можна виділити три варіанти серологічних реакцій в залежності від взаємовідносин вірусу та імунної системи організму: 1) наявність HBeAg, Anti-HBcAg-IgM, HBsAg, HBV ДНК і ДНК-р в сироватці крові вказує на високу активність вірусу і зазвичай корелює з активністю процесу у печінці; 2) виявлення в сироватці HBsAg, Anti-HBcAg і Anti-HBeAg без HBeAg і низькому рівні (< 105 копий/мл) HBV ДНК при стойко нормальном уровне в сыворотке крови трансаминаз - указывает на «интегративную» стадию или «неактивную» репликацию вируса - стадию «неактивного» носительства HBsAg; 3) наличие HBsAg, Anti-HBcAg и HBV ДНК (более 105 копий/мл) при повышенной активности трансаминаз может указывать на развитие HBeAg-негативной HBV-инфекции.

Маркери гепатиту С. HCVAt – антитіла до вірусу гепатиту С; наявність їх у поєднанні з HCV-RNA вказує на хронічний гепатит.

Маркери гепатиту D. HDVAt - антитіла до вірусу гепатиту D. Вони вказують на наявність D-інфекції, яка призводить до більш тяжкого та прогресуючого перебігу гепатиту В.

Візуалізуючі методи

До візуалізуючих методів належать: рентгенологічні, радіонуклідні, ендоскопічні методи, ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Гістоморфологічні методи

p align="justify"> Метод прижиттєвого вивчення морфологічних змін тканини печінки, що з'явився більше ста років тому, з середини XX століття знайшов широке застосування в клініці. В даний час біопсія печінки є одним з найбільш специфічних методів вивчення характеру та тяжкості ураження печінки, що широко застосовується і для оцінки ефективності лікування.

Практичну значущість мають такі методики отримання тканини: черезшкірна (так звана «сліпа», або проведена під контролем ультразвукового або рентгенівського досліджень), транс'югулярна та лапароскопічна. Кожна з цих методик є інвазивним втручанням, що супроводжується певним ризиком.

Індекс гістологічної активності та фіброзу

(поRG. Knodell et al., 1981)

I. Перипортальний та/або мостоподібний некроз

0 = відсутня

1 = слабкий ступінчастий некроз

3 = помірний східчастий некроз (<50% от окружности большинства портальных трактов)

4 = виражений ступінчастий некроз (>50% від кола більшості портальних трактів)

5 = помірний ступінчастий та мостоподібний некроз

6 = виражений східчастий та мостоподібний некроз

10 = мультилобулярний некроз

ІІ. Внутрішньодолькова дегенерація та фокальні некрози гепатоцитів

0 = відсутня

1 = слабка (ацидофільні тільця, балонна дегенерація та/або розсіяні вогнища некрозу<1/3 дольки или узелка)

3 = помірна (ураження від 1/3 до 2/3 часточки або вузлика)

4 = виражена (ураження >2/3 часточки або вузлика)

ІІІ. Інфільтрація портальних трактів

0 = відсутня

1 = слабка (невелика кількість клітин інфільтрату в< 1/3 трактов)

3 = помірна (помірна кількість клітин інфільтрату в 1/3 - 2/3 трактів)

4 = виражена (значна кількість клітин інфільтрату >2/3 трактів)

IV. Ступінь фіброзу

0 = відсутня

1 = розширення портальних трактів у результаті фіброзу

3 = мостоподібний фіброз (порто-портальний або порто-центральний)

4 = цироз

Кількісна оцінка морфологічних змін

Нова класифікація хронічних гепатитів зобов'язує клінічного патолога використовувати напівкількісний (ранговий) метод для визначення активності процесу (індекс гістологічної активності – ІГА) та стадії процесу, ступеня його хронізації (індекс фіброзу – ІФ),

На підставі вивчення ІГА можна говорити про слабку, помірну та виражену міру активності процесу, причому ІГА визначається переважно вираженістю некрозу, а не запалення. Зрозуміло тому, що ІГА допомагає формулювати діагноз: хронічний гепатит із мінімальною активністю процесу; слабо виражений хронічний гепатит; помірний хронічний гепатит; тяжкий хронічний гепатит.

Основні ознаки хронічних захворювань печінки

Щоб правильно оцінити характер ураження печінки, необхідно мати чітке уявлення про ознаки та синдроми хвороб печінки, які складаються із сукупності окремих симптомів, об'єднаних загальним патогенезом.

Основні ознаки та синдроми ураження печінки

Гепатомегалія

Цитолітичний синдром

Синдром холестазу

«Малі» печінкові ознаки

Синдром портальної гіпертензії

Печінково-клітинна недостатність

Мезенхімально-запальний синдром

Синдром пухлинного росту та регенерації

Класичними проявами, які змушують підозрювати захворювання печінки, є т.зв. «великі» печінкові ознаки – гепатомегалія та жовтяниця.

Гепатомегалія- важлива, нерідко єдина ознака захворювання печінки, що вказує на поразку даного органу в рамках різних захворювань печінки (гострий гепатит, хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома), але тільки зміна розмірів печінки не відображає стадію процесу (зокрема формування цирозу печінки). на користь наявності якого зазвичай свідчать різке ущільнення тканини печінки при пальпації - "кам'яниста" щільність - і її нерівний край - при великовузловому цирозі).

Однак гепатомегалія може бути результатом інших патологічних процесів, що необхідно враховувати при проведенні диференціального діагнозу. Не слід забувати про можливе опущення печінки у хворих з низьким стоянням діафрагми (при емфіземі легень, правосторонньому ексудативному плевриті, піддіафрагмальному абсцесі), у зв'язку з чим завжди при фізичному обстеженні хворого необхідно визначати розміри печінки за Курловим.

Причини гепатомегалії:

Хвороби печінки (гострий гепатит, хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома)

Венозне повнокров'я печінки (правошлуночкова недостатність, констриктивний перикардит, тромбоз верхньої порожнистої вени, синдром Бадда-Кіарі)

Пухлинне ураження печінки (первинні пухлини печінки – ГЦК, холангіокарцинома, метастатичні пухлини печінки, включаючи гематологічні)

Обструкція позапечінкових жовчовивідних шляхів (механічна жовтяниця)

Амілоїдоз, хвороби накопичення

Полікістозна хвороба

Системні інфекції (сепсис, інфекційний ендокардит)

Важливою ознакою є не тільки збільшення, а й зменшення розмірів печінки, що відображає зменшення маси функціонуючої паренхіми та спостерігається у ряду хворих на цироз печінки, а також при гострій печінково-клітинній недостатності (отруєння чотирихлористим вуглецем, отруйними грибами, фульмінантний вірусний).

Швидка зміна розмірів печінки (як у бік збільшення, так і зменшення) є важливою ознакою і спостерігається в небагатьох ситуаціях: при застійній печінці на фоні серцевої недостатності (додаткова важлива ознака при застої у великому колі кровообігу – болючість при пальпації печінки у зв'язку з розтягуванням глісонової) капсули), при механічній закупорці магістральних жовчних шляхів, при стеатозі в рамках алкогольної хвороби печінки, а також при гострому вірусному гепатиті.

Жовтяниця- друга «велика» печінкова ознака – обумовлена ​​фарбуванням шкіри та слизових білірубіном і виявляється при підвищенні рівня сироваткового білірубіну більше 2,6-3,0 мг/дл (45-50 мкмоль/л). Насамперед виявляється жовтяниця склер, вуздечки язика, м'якого піднебіння внаслідок підвищеної стежини білірубіну до еластину. Можливе жовтянне фарбування сечі, асцитичної рідини, поту. Підвищення некон'югованого білірубіну більш ніж у 23 рази (450 мкмоль/л) у дорослих та у 17 разів (340 мкмоль/л) у дітей у порівнянні з нормою небезпечне виникненням «ядерної» жовтяниці – токсичної поразки підкіркових ядер, що призводить до смерті. Жовтяниця, що зберігається протягом багатьох місяців і років, набуває зеленого відтінку внаслідок окислення білірубіну в шкірі в білівердин. Необхідно пам'ятати про псевдожовтяницю при прийомі великої кількості бета-каротину (морква, томати), коли склери в жовтий колір не фарбуються.

У клінічній практиці найбільш зручно підрозділяти жовтяницю на три види. Підвищена освіта білірубіну, порушення його захоплення та кон'югації супроводжується некон'югованим характером жовтяниці, при цьому білірубін у сечі не виявляється. Порушення екскреції білірубіну в жовчні протоки призводить до регургітації кон'югованого білірубіну з гепатоциту в кров і до кон'югованої гіпербілірубінемії з виявленням білірубіну в сечі, тому дослідження білірубіну сечі дозволяє диференціювати некон'юговану і кон'югувану дію. Білірубін у сечі можна визначити експрес-методом додавання до сечі 1% спиртового розчину йоду призводить до утворення зеленого кільця на межі двох середовищ. При дифузних хворобах печінки страждають всі три етапи обміну і підвищуються рівні прямої і непрямої фракцій, проте переважно саме кон'югованої фракції, оскільки швидкість-лімітуючим кроком в обміні білірубіну є його екскреція.

Синдром «малих» печінкових знаків

Телеангіектазії

Пальмарна та/або плантарна еритема

Гінекомастія, атрофія яєчок, фемінізація зовнішності, імпотенція, випадання волосся у чоловіків

Порушення менструального циклу у жінок

Гіпертрофія привушних слинних залоз (симптом «хом'ячка»)

Розширена капілярна мережа на обличчі (симптом «доларової» купюри)

Контрактура Дюпюїтрена

Ринофіма

Лейконіхії

На користь наявності циротичної трансформації печінкової паренхіми свідчать синдроми печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії.

Найбільше прогностичне значення має синдром печінково-клітинної недостатності, що характеризується порушенням безлічі функцій печінки, з яких для клініциста важливі насамперед детоксикувальна (знешкоджуюча) та синтетична функції. Порушення цих функцій є основою клінічних проявів даного синдрому.

Порушення детоксикуючої функції реалізується виникненням печінкової енцефалопатії (ПЕ) – синдрому, що поєднує комплекс потенційно оборотних неврологічних та психоемоційних порушень, що виникають внаслідок гострих чи хронічних захворювань печінки та/або портосистемного шунтування крові.

Найбільш повно пояснює механізми ПЕ є «теорія глії», згідно з якою ендогенні нейротоксини та амінокислотний дисбаланс, що виникають внаслідок печінково-клітинної недостатності та/або портосистемного шунтування крові, викликають набряк та функціональні порушення астроглії. Слідом за цим розвивається підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру, зміна активності іонних каналів, порушення процесів нейротрансмісії та забезпечення нейронів макроергічними сполуками, що призводить до клінічних симптомів ПЕ. Серед ендогенних нейротоксинів чільне місце відводиться аміаку.

Таблиця 5

Стадії печінкової енцефалопатії

Клінічні прояви печінкової енцефалопатії варіюють від субклінічних, що виявляються лише спеціальними психометричними тестами, до глибокої печінкової коми, що є найчастішою причиною смерті при цирозі печінки. Більшість проявів печінкової енцефалопатії оборотні при лікуванні, однак у деяких хворих вона прогресує з розвитком деменції, спастичного парапарезу, церебральної дегенерації та екстрапірамідних рухових порушень, зумовлених органічними порушеннями центральної нервової системи. У такому разі слід говорити про незворотну енцефалопатію, яка може частково регресувати після трансплантації печінки.

Основу клінічної діагностики ПЕ складають нейропсихічні симптоми, що включають зміни свідомості, інтелекту, поведінки та нейром'язові порушення. Характерною рисою ПЕ є мінливість клінічної картини. Основним критерієм діагностики та підрозділи ПЕ на стадії є зміна свідомості. До ранніх ознак зміни свідомості відносяться зменшення числа спонтанних рухів, фіксований погляд, загальмованість та апатія, стислість відповідей. Подальше погіршення свідомості веде до того, що хворий реагує лише на інтенсивні стимули, потім розвивається кома.

Розлади інтелекту характеризуються нездатністю хворих повторювати елементарні дії, порушується почерк, страждає. Характерним неврологічним проявом ПЕ є «тремтіння (астеріксис), що «плескає».

Якщо ПЕ розвивається на тлі цирозу печінки, то у більшості хворих вдається, як правило, виявити фактори, що спровокували розвиток ПЕ

Виділяють також так звану латентну або субклінічну форму ПЕ, що характеризується зниженням швидкості пізнавальної діяльності та точності тонкої моторики. Частота латентної ПЕ становить від 30 до 60%. Методом виявлення латентної ПЕ є психометричне тестування, що включає тести оцінки швидкості пізнавальної діяльності (тест «число-символ») та точності тонкої моторики.

Клінічну підозру на наявність ПЕ може бути об'єктивізовано визначенням концентрації аміаку у сироватці крові, проте необхідно пам'ятати, що відсутня чітка залежність між концентрацією аміаку в крові та ступенем ПЕ, хоча гіперамоніємія виявляється у більшості хворих на цироз печінки.

Синдром портальної гіпертензії

Спленомегалія

Асцит (включаючи спонтанний бактеріальний перитоніт)

Розширення венозних колатералей («голова медузи», варикозне розширення вен стравоходу, варикозне розширення верхніх прямокишкових вен)

Портальна гастро-, ентеро- та колопатія

Розширення ворітної та селезінкової вен та реканалізація пупкової вени за даними - УЗД

Портосистемна енцефалопатія

Гепаторенальний синдром

Печінково-легеневий синдром

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ В І D

За даними ВООЗ, кількість інфікованих у світі досягла 400 млн осіб. Щорічно від захворювань, спричинених HBV, помирає близько 1 млн осіб, а серед усіх причин смерті HBV-інфекція посідає 9 місце у світі. Незважаючи на розробку ефективної вакцини, у низці регіонів, у тому числі й Росії, відзначається зростання захворюваності на хронічний гепатит В.

Знання основних принципів діагностики та лікування різних форм хронічного гепатиту В необхідно лікареві будь-якої спеціальності.

Діагностика

Виявлення сироваткових маркерів HBV-інфекції. Діагностика HBV-інфекції заснована на виявленні в сироватці крові антигенів вірусу та антитіл до них методом імуноферментного аналізу (ELISA) та виявлення ДНК вірусу в сироватці крові за допомогою методів молекулярної біології.

HBsAg – основний скринінговий маркер HBY. збереження якого у сироватці крові понад 6 місяців вказує на хронічну HBV-інфекцію.

HBeAg – маркер реплікації вірусу і є майже у всіх HBV-ДНК-позитивних хворих, за винятком інфікованих pre-core/core-promoter мутантними штамами НBV.

Антитіла до HBcAg класу IgM (anti-HBc IgM) виявляють за активної інфекції; Антитіла класу IgG (anti-HBc) присутні у осіб, які мали контакт з вірусом, можуть зберігатися протягом усього життя і свідчать або про перенесене захворювання, або про хронічну інфекцію.

Рівень НВ V ДНК у сироватці крові (віремія) – основний показник активності реплікації вірусу.

Для її виявлення використовують два основних методи: 1) полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) та 2) метод розгалуженої ДНК (branched DNA /bDNA/), заснований на ампліфікації сигналів гібридизації. ПЛР має більшу чутливість (може виявляти менше 100 копій у мл, кількісні тест-системи - 1000-10000 копій у мл).

В даний час віремія HBV визначається як висока за наявності у сироватці крові більше 108 генокопій/мл (понад 350 пкг/мл), помірна - 106 – 108 генокопій/мл (3,5 – 350 пкг/мл), низька – 103 – 106 генокопій/мл (0,0035 - 3,5 пкг/мл) та дуже низька - менше 1000 генокопій/мл. Дуже низьку віремію виявляють лише спеціальними високочутливими методами ПЛР, наприклад «nested» («гніздна») ПЛР.

Морфологічне дослідження. Морфологічне вивчення біоптату печінки відіграє важливу роль у визначенні ступеня активності печінкового процесу та вираженості фіброзу печінки. Крім того, у ряді випадків при морфологічному дослідженні виявляють прямі тканинні ознаки хронічної HBV-інфекції: «матово-склоподібні» гепатоцити – клітини печінки, в цитоплазмі та ендоплазматичній мережі яких міститься HBsAg, та «піскові ядра» – клітини печінки, HBcAg.

Генетична варіабельність HBV

Останні досягнення молекулярної біології виявили генетичну варіабельність вірусу, високу здатність геному вірусу гепатиту В до мутацій, які визначають латентний характер вірусної інфекції, низький рівень реплікації, активнішу ураження печінки, порушення клітинного та гуморального імунітету організму-господаря.

Генотипи HBV. В останні роки, на підставі вивчення варіабельності S і С генів, запропоновано поділ HBV на вісім основних генотипів, ступінь гомології між нуклеотидними основами основних консервативних регіонів всіх генотипів HBV перевищує 80%.

Мутаціїгеному HBV. Геном HBV утворений дволанцюговою молекулою ДНК, що складається приблизно з 3200 пар нуклеотидів. Мутації можуть виникати у будь-якій ділянці геному вірусу.

HBeAg-негативний гепатит У поширений повсюдно, найчастіше він зустрічається у регіонах з високим поширенням HBV-інфекції (понад 2% загальної популяції) та переважанням перинатального шляху зараження. У світі питома вага HBeAg-негативного гепатиту В у структурі HBV-інфекції становить 7-30%. У країнах Середземномор'я (Італія, Греція та Ізраїль) становить 50-80%, Азії (Гонконг, Тайвань, Китай, Японія) – 30-55%. У РФ – 27%. Переважання HBeAg-негативного гепатиту У регіоні Середземномор'я збігається з переважним поширенням там генотипу D, тоді як у країнах Північної Європи та Північної Америки, де переважають генотипи А та Е, HBeAg-негативний гепатит В зустрічається дуже рідко.

Зараз відомо, що HBeAg-негативний гепатит не є окремою нозологічною одиницею, а являє собою фазу природного перебігу класичного варіанту хронічної HBV-інфекції, обумовленої «диким» типом вірусу. При тривалому персистуванні вірусу організмі популяція вихідного «дикого» штаму знижується настільки, що у крові не визначається HBeAg, а виявляються лише anti-HBe. Клінічно це проявляється тим, що, незважаючи на появу е-антитіл, HBV-інфекція може набувати більш активної, безперервно прогресуючої течії з результатом цирозу.

HBeAg-негативний хронічний гепатит характеризується наявністю в крові HBsAg більше шести місяців за відсутності HBeAg; підвищенням рівня амінотрансфераз; морфологічними ознаками запального процесу у печінці; виявленням у сироватці HBV ДНК та/або HBeAg у тканині печінки; високим титром anti-HBc IgM та/або сумарних anti-HBc під час або відразу після епізоду підвищення рівня амінотрансфераз.

HBeAg-негативна HBV-інфекція може призвести до фульмінантного гепатиту і описана у новонароджених від anti-HBe-позитивних матерів та у жінок, які мали статеві контакти з anti-HBe-позитивними партнерами-чоловіками.

Латентна HBV-інфекція. Завдяки новим методикам ПЛР, останніми роками встановлено, що у ряду пацієнтів, незважаючи на відсутність HBs-антигенемії та наявність anti-HBs, у тканині печінки та сироватці крові може виявлятися ДНК вірусу. На особливу увагу заслуговують пацієнти, які мають у крові «ізольовані anti-HBc» (за відсутності anti-HBs), що, на думку ряду авторів, є однією з ознак латентної HBV-інфекції, яку виявляють у здорових донорів, а також хворих на хронічний гепатит, цирозом печінки та гепатоцелюлярною карциномою.

Латентна [“silent” або “occult”] HBV-інфекція визначається при виявленні HBV ДНК у крові або тканині печінки за відсутності НBsAg.

У розвитку латентної HBV-інфекції передбачають участь таких механізмів:

Мутації (в S-гені вірусу, дистальної ділянки Х-гена, що перехрещується з областю core-promoter С-гена), призводять до надзвичайно низького рівня реплікації HBV та віремії;

При мікст-інфекції ряд вірусів (HCV, HIV) можуть пригнічувати реплікацію HBV внаслідок поки що маловивченого процесу міжвірусної інтерференції;

Наявність латентної HBV-інфекції у пацієнтів без ознак ураження печінки та нормальної гістологічної картини пояснюється адекватною відповіддю імунної системи, яка контролює реплікацію вірусу на низькому рівні, що не викликає пошкодження печінки.

Роль HBsAg як єдиного та основного скринінгового маркера HBV-інфекції потребує перегляду;

Кліренс HBsAg та наявність anti-HBs у сироватці крові не є абсолютною ознакою звільнення організму від вірусу;

Латентна HBV-інфекція може бути причиною посттрансфузійного гепатиту та ураження печінки у реципієнтів донорських органів; визначення HBsAg у службі переливання крові та трансплантології як єдиного маркера наявності HBV не гарантує повного виключення випадків гепатиту В у реципієнтів, тому доцільно застосування тестів для виявлення anti-HBc і тестування HBV ДНК, включаючи сучасні високочутливі варіанти її детекції;

Латентна HBV-інфекція може погіршувати перебіг хронічних дифузних уражень печінки, спричинених іншими причинами, насамперед алкоголем та HCV-інфекцією, та пов'язана з більш поганою відповіддю на противірусну терапію у хворих на хронічний гепатит С;

Імуносупресивна терапія може призвести до активації латентної інфекції з розвитком тяжкого ураження печінки аж до фульмінантного гепатиту, тому перед початком такої терапії потрібне ретельне вірусологічне обстеження; а при виявленні латентної HBV-інфекції постійний моніторинг рівня віремії (кількісне визначення HBV ДНК у сироватці крові) та біохімічних печінкових тестів у ході та після лікування імунодепресантами;

Чи не виключається онкогенний потенціал латентної HBV-інфекції; при її наявності хворі вимагають тривалого, можливо, довічного спостереження щодо виявлення гепатоцелюлярної карциноми (динамічний УЗД-контроль і визначення рівня а-фетопротеїну);

У хворих на криптогенний гепатит, що мають латентну HBV-інфекцію та ознаки активного ураження печінки (за даними біохімічного та морфологічного досліджень), може обговорюватися застосування противірусної терапії;

Актуальною проблемою є модифікація існуючих вакцин для профілактики вірусного гепатиту В (створення вакцини полівалентної) і тест-систем для виявлення HBsAg.

Природний перебіг хронічної HBV-інфекції

Як відомо, при HBV-інфекції спостерігається широкий спектр клініко-морфологічних проявів, починаючи від гострої (безсимптомної або жовтяничної) інфекції, що самодозволяється, до персистування вірусу з розвитком хронічного гепатиту, цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Проблеми вивчення природного перебігу HBV-інфекції обумовлені латентністю гострої фази, що унеможливлює найчастіше точне визначення початку захворювання, і навіть тривалої довжиною захворювання (часто кілька десятиліть).

ЛІКУВАННЯ Хворих на ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

ЛІКУВАННЯ Хворих на ХРОНІЧНЕ ВГВ

Показання до противірусної терапії:

Фіброз по METAVIR 2-4 стадії

АЛТ вище за норму

Препарати:

Аналоги нуклеозидів (нуклеотидів). Курс лікування 48-96 тижнів і більше

інтерферони короткої дії та пегільовані. Курс лікування 48-52 тижні.

Нуклеозидні аналоги:

Ламівудин 100мг/добу внутрішньо щодня

Телбівудин 600 мг/добу внутрішньо щодня

Ентекавір (бараклюд) 0,5 мг на день для первинного застосування та 1мг/добу для «невідповідачів» на інший противірусний препарат

Інтерферони:

Інтрон (альтевір) 5 млн ОД щодня 16 тижнів п/к

Пегінтрон 0,5-1,0мкг/кг 1 раз на тиждень п/к або пегасис 180 мкг 1 раз на тиждень 48-52 тижні

Критерії ефективності лікування:

Нормалізація АЛТ

Поліпшення гістологічної картини (на 2 бали за ІГА)

Зникнення HВs-Ag з крові

Рівень віремії менше 300 копій/мл

Протипоказаннядо противірусної терапії у випадках призначення інтерферонів:

1. неконтрольовані порушення функцій щитовидної залози

2. психічні захворювання, епілепсія

3. вагітність та лактація

4. аутоімунні захворювання

6. цитопенія

7. цироз печінки класу С

8. непереносимість ІФН

Протипоказаннядо противірусної терапії у випадках призначення нуклеозидів:

1. вік до 18 років (крім ламівудину)

2. вагітність та лактація

3. непереносимість препарату

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ВГВ З ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ

Використовуються препарати інтерферонів з ефективністю трохи більше 10%.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ВДС

Загальноприйнятим стандартом лікування є застосування у поєднанні пегільованих інтерферонів та рибавірином

Оцінка ефективності лікування:

Визначення RNA HCV через 4, 12, 24 тижні від початку лікування

Небажані явища ПВТ:

Грипоподібний синдром

Депресія, дратівливість, безсоння

Нейтропенія

Аутоімунні захворювання

Гемолітична анемія

Небажані ефекти оцінюють на 1,2,4 тижні лікування, потім кожні 4-8 тижнів.

Хворий може припинити лікування будь-якому етапі!

ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Основні принципи:

1. Санація хронічних вогнищ інфекції (отити, синусити, пієлонефрит та ін.)

2. Повторні курси полівітамінів (у зимово-весняний період та при дефіциті повноцінного харчування)

3. Поліферменти (панкреатин, мезим, креон) 7-10 днів, 3-4 курси на рік

4. Дезінтоксикація (при загостренні): інфузійна терапія, ентеросорбенти, лактулоза

5. Засоби метаболічної терапії (гепатопротектори, антиоксиданти).

6. Лікування холестазу (препарати УДХК, ентеросорбція, вітаміни А та Е, відмова від кортикостероїдів)

7. Корекція небажаних явищ ПВТ: (нейпомакс при лейкопенії, еритропоетин-бета – при анемії, інгібітори зворотного захоплення серотоніну – при депресії)

Класифікація гепатопротекторів:

3. Есенційні фосфоліпіди (еслівер-форте, есенціалі Н, фосфоглів, фосфоглів-форте, еслідин, резалют)

4. Препарати різних груп:

Адеметіонін (гептрал, гептор)

Липоєва кислота

Орнітін (гепа-мерц)

Урсодезоксіхолева кислота

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ при ХВГ:

Для тих, хто досяг УВО (стійка вірусологічна відповідь) – 1 раз на 6-12 місяців дослідження крові методом ПЛР протягом 3-5 років

Для тих, хто не отримував ПВТ і «невідповідачів» - довічне спостереження

ЛІКУВАННЯ ЦИРОЗУ ДРУКУ:

Неселективні бета-блокатори (анаприлін, пропранолол)

Гіпонатрієва дієта

Профілактика стресових виразок (Н2-блокатори, блокатори протонної помпи)

Профілактика ПЕ (лактулоза, гепа-мерц)

Профілактика СБП (ципрофлоксацин, левофлоксацин на 7-8 днів)

Діуретична терапія (антагоністи альдостерону)

При вираженому гіперспленізмі – короткі курси кортикостероїдів.

ЛІКУВАННЯ ГЕПАТОЦЕЛЮЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ

Хірургічне лікування:

Резекція печінки,

Тансплантація печінки,

Надшкірна деструкція пухлини.

Хіміоемболізація (при неоперабельності)

Системна хіміотерапія

Молекулярні методи (сорафеніб – мультикіназний інгібітор)

Catad_tema Вірусні гепатити - статті

Хронічний гепатит С: позапечінкові прояви, особливості клінічного перебігу, діагностика

HCV-інфекція представляється в даний час однією з актуальних проблем охорони здоров'я у зв'язку з її поширеністю в популяції, високою частотою формування цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми, розвитком позапечінкових проявів, що визначають труднощі діагностики захворювання та його лікування. Вірус гепатиту С є причиною 20% всіх випадків гострого гепатиту, а хронічна HCV-інфекція відповідальна за розвиток 70% випадків хронічного гепатиту, 40% всіх спостережень термінального цирозу печінки, 60% гепатоцелюлярної карциноми і в 30% є причиною направлення пацієнта на транс.

Відмінною особливістю вірусу гепатиту С є його значна мінливість з утворенням безлічі антигенних варіантів, що одночасно існують, імунологічно різняться, що мають значні можливості адаптації і здатність уникати імунну систему господаря.

У патогенезі ураження органів при HCV-інфекції обговорюються прямий цитопатичний ефект вірусу та викликані ним імунологічні реакції, що зумовлюють пошкодження печінки та інших органів та тканин: реплікація вірусу поза печінкою – у тканинах лімфоїдного та нелімфоїдного походження. Розмноження вірусу в імуно-компетентних клітинах (лімфоцитах) призводить до порушення їхньої імунологічної функції.

Для діагностики HCV-інфекції використовуються імуноферментний метод (ELISA) та рекомбінантний імуноблотінг (RIBA) 1, 2, 3-го поколінь, а також полімеразна ланцюгова реакція – PCR.

Основним методом діагностики хронічного гепатиту С є морфологічне дослідження печінки, що дозволяє уточнити стадію (наявність цирозу) та активність процесу, що не завжди корелює з рівнем трансаміназ та гаммаглобулінів сироватки крові. Застосування методів молекулярної біології, дослідження HCV РНК у тканині печінки та інших органів дозволяють наблизитися до розуміння патогенезу гострої та хронічної HCV-інфекції.

Персистування HCV дає широкий спектр клініко-морфологічних варіантів: від стійких ознак активного захворювання і пошкодження печінки, що продовжується, з розвитком надалі клініки багатосистемного страждання до стану клінічного одужання (від гострої інфекції) з дуже низьким рівнем вірусної реплікації і непрогресуючим характером гістологічних змін.

Особливості перебігу хронічного гепатиту С визначаються, поряд з рівнем віремії, генотипом вірусу, додатковими факторами, що ушкоджують печінку: наявністю подвійної, потрійної вірусної інфекції (HBV, HDV, віруси герпесгрупи), зловживанням алкоголем, прийомом ряду ліків, що викликають. Особливий інтерес становлять варіанти хронічного гепатиту С з нормальним рівнем аланінової та аспарагінової амінотрансфераз у сироватці крові. При даній формі гепатиту не виявляється кореляція з рівнем віремії та генотипом HCV, у гістологічній картині переважають мінімальна чи помірна активність процесу, дискутабельним залишається питання про лікування подібних варіантів ураження печінки.

У 40-45% хворих поряд з печінковими проявами спостерігаються різноманітні позапечінкові прояви (табл.), що нерідко виходять на перший план у клінічній картині та у ряді випадків визначають прогноз захворювання.

Таблиця. Позапечінкові прояви хронічної HCV-інфекції (1)

Статистичний аналіз дозволяє вважати доведеним зв'язок із хронічною HCV-інфекцією таких позапечінкових проявів, як змішана кріоглобулінемія, мембранопроліферативний гломерулонефрит, пізня шкірна порфірія, аутоімунний тиреоїдит. Імовірним вважається зв'язок HCV-інфекції з ідіопатичною тромбоцитопенією, червоним плоским лишаєм, виразками рогівки Mooren, синдромом Шегрена (лімфоцитарним сіалоаденітом) та В-клітинною лімфомою. Щодо інших позапечінкових проявів немає доказів їхнього тісного взаємозв'язку з HCV-інфекцією, проте необхідні подальші дослідження, які дозволять, мабуть, доповнити поданий перелік.

З позапечінкових проявів ХГС змішана кріоглобулінемія виявляється найчастіше, особливо у жінок середнього та літнього віку з тривалою поточною інфекцією (в середньому протягом 10,7 років), за наявності цирозу печінки. Залежно від діагностичних методів кріоглобулінемія виявляється у 42-96% хворих. У 10-42% хворих є клінічні прояви кріоглобулінемії: слабкість, артралгії, пурпура, периферична полінейропатія, синдром Рейно, артеріальна гіпертонія, ураження нирок. У складі кріопреципітатів виявляють HCV РНК та lgG anti-HCV до структурних та неструктурних білків HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV до core-білку; С3-фракцію комплементу. Концентрація HCV РНК у кріопреципітатах у 103-105 разів вища, ніж у сироватці. HCV РНК при кріоглобулінемії виявляється також у кістковому мозку, мононуклеарах периферичної крові, кератиноцитах, епітелії проток та ендотеліоцитах. Ряд хворих із клінічними ознаками кріоглобулінемії мають мінімальні гістологічні ознаки ураження печінки. Роль HCV-інфекції у розвитку кріоглобулінемії підтверджується зникненням клінічних проявів кріоглобулінемії внаслідок противірусної терапії інтерфероном альфа.

Мембранопроліферативний гломерулонефрит виявляється у 2-27% випадків HCV-інфекції, як правило, у рамках змішаної кріоглобулінемії II типу. Ураження нирок з розвитком нефротичного синдрому може бути єдиним проявом HCV-асоційованої змішаної кріоглобулінемії без артралгії, шкірної пурпури, полінейропатії. У більшості випадків не вдалося виявити HCV РНК та anti-HCV у клубочках нирок, проте останнім часом з'явилися повідомлення про виявлення специфічних HCV-білків у клубочках, судинах інтерстицію та канальців у 66,7% хворих на мембранопроліферативний гломерулонефрит з кріоглобулінемією, обумовлену HCV- . Обговорюється безпосереднє патогенетичне значення HCV-імунних комплексів, що містять, у розвитку гломерулонефриту.

Вкрай інтригуючими виявилися повідомлення про високу частоту (35%) виявлення HCV-інфекції при неходжкінській В-клітинній лімфомі та ще більш частому її виявленні (90%) при лімфомі у поєднанні зі змішаною кріоглобулінемією (у групі 80 хворих).

Ідіопатична тромбоцитопенія, можливо, обумовлена ​​HCV-інфекцією переважно випадків, ніж вважалося раніше.

Ендокринні порушення включають різні форми дисфункції щитовидної залози, що виявляються у 7-12% випадків ХГС, - гіпотиреоз, гіпертиреоз, тиреоїдит Хашимото, виявлення антитіл до тиреоглобуліну у високому титрі. З'явилися повідомлення про часте (до 50%) виявлення цукрового діабету при цирозі печінки, зумовленому HCV.

Сіалоаденіт зустрічається у 14-57% хворих на ХГС, проте в більшості випадків типова картина синдрому Шегрена (клінічні, гістологічні ознаки, серологічні маркери) відсутня.

Різноманітні ураження шкіри описані у поєднанні з ХГС, з них шкірний некротизуючий васкуліт з папульозними або петехіальними висипаннями, зумовлений відкладенням кріоглобулінів, найбільш чітко асоційований з HCV-інфекцією. Незважаючи на те, що HCV РНК виявляється у шкірі та кератиноцитах, у патогенезі некротизуючого васкуліту розглядається більше роль кріоглобулінемії, ніж реплікації вірусу у стінці судин.

Нейром'язові та суглобові позапечінкові прояви хронічної HCV-інфекції різноманітні та здебільшого обумовлені кріоглобулінемією. М'язова слабкість, міопатичний синдром, міалгії, поодинокі спостереження міастенії згадуються у зв'язку з ХГС. У дебюті ОВДР описаний синдром Гійєна-Барре, але найчастіше хронічна HCV-інфекція поєднується з периферичною полінейропатією в рамках кріоглобулінемії.

Системність ураження, що спостерігається при HCV-інфекції, відображає генералізований характер гепатиту С із залученням до патологічного процесу багатьох органів і тканин, що ускладнює своєчасну діагностику та лікування хронічного гепатиту.

Гепатитом С називають один з інфекційних різновидів запалення печінки. Саме вона насамперед страждає від недуги. Хвороба руйнує гепатоцити, тобто функціональні клітини залози. Але є і позапечінкові прояви гепатиту С. Своєрідна ланцюгова реакція зачіпає нирки, органи зору, м'язовий апарат, щитовидну залозу.

Вірус гепатиту, потрапляючи до організму, вражає один орган. У печінці починають виникати осередки запалення. Потім недуга позначається на стані інших органів. Позапечінкові прояви фіксують приблизно у 70% хворих на гепатит. Щоб зрозуміти природу сторонніх порушень, слід ознайомитися з такими поняттями:

1. Кріоглобуліни. Є білковими сполуками. Вони синтезуються імунною системою як реакцію присутність патогена. У здорових людей кріоглобуліни відсутні. При температурі тіла нижче 37 градусів білки-маркери перестають розчинятися у водному середовищі. У результаті кріоглобуліни закупорюють дрібні судини.
2. Кріоглобулінемія - стан, при якому в крові пацієнта виявляються кріоглобуліни. Виникає через наявність в організмі збудника гепатиту С. Саме кріоглобулінемія «винна» в половині випадків позапечінкових проявів захворювання.

Зі сказаного вище зрозуміло, що причини позапечінкових проявів гепатиту криються в реакції імунної системи. Створюються спеціальні сполуки та комплекси, які призводять до пошкоджень дрібних судин, капілярів. Результатом стають проблеми із роботою інших, не уражених вірусом органів.

При порушеному кровотоку вони недоотримують необхідних функціонування речовини.

Реакція з боку імунної системи, якщо вона працює належним чином, починається з попадання вірусу в організм. Це не означає, що і позапечінкові ознаки виявляються одночасно. На розвиток сторонніх патологій йде час. Сполуки, що руйнують дрібні кровоносні судини, накопичуються поступово. Тому позапечінкові прояви діагностуються у пацієнтів із хронічною формою гепатиту.

Багато залежить і від вірусу, що спричинив гепатит. Ознаки ураження сторонніх органів виявляються не у всіх хворих із хронічною формою запалення. Лікарі наводять певну статистику:

• при хронічному гепатиті типу позапечінкові ознаки фіксуються у 20% пацієнтів;
• у разі захворювання на С-тип, позапечінкові прояви діагностуються частіше, практично у 40% пацієнтів.

Якщо здоров'я пацієнта ослаблене і є супутні гепатиту патології, позапечінкові ознаки можуть сформуватися вже на гострій стадії запалення. Цей етап хвороби, на відміну від хронічного, повністю виліковний. Тому необхідно бути уважним до свого стану, за перших підозр на проникнення вірусу відвідати лікаря.

Які органи вражає гепатит С крім печінки? Насамперед нирки. Там як би переходить запалення. В результаті розвиваються:

1. Мембранозна нефропатія. Хвороба викликана потовщенням та запаленням дрібних кровоносних судин у нирках. Спочатку пацієнта нічого не турбує. Єдиним відхиленням є підвищення рівня білка у сечі. Поступово з'являються набряки обличчя та кінцівок. До ураження нирок призводить хронічний гепатит С. Найчастіше мембранозна нефропатія починається у пацієнтів, які заразилися в дитинстві і хворіють понад 20 років.
2. Гломерулонефрит. Це запалення гломерул чи клубочків нирок. Симптоматика хвороби практично відсутня. У ряді випадків спостерігається підвищення артеріального тиску. В аналізах виявляють високий рівень білка та еритроцитів. Точна діагностика можлива лише щодо тканин нирок під мікроскопом. Зразки одержують за допомогою біопсії.

Позапечінкові прояви гепатиту у нирках виключають лікування Рибавірином. Він поряд з Інтерфероном вважається стандартом терапії інфекційного запалення печінки. Доводиться підбирати альтернативні, найчастіше, дорожчі схеми лікування.

Патологією нирок позапечінкові прояви гепатиту можуть обмежитися. Страждають і залози внутрішньої секреції. Тому спостерігаються порушення у роботі ендокринної системи:

• гіпотиреоз, пов'язаний зі зниженням функцій щитовидної залози і виявляється підвищеною ламкістю волосся, сухістю шкіри, набряклістю;
• гіпертиреоз, тобто надмірна активність щитовидки, що виражається у підвищенні артеріального тиску, прискореному серцебиття, треморі, почутті жару і підвищеної пітливості;
• тиреоїдит Хашимото, що руйнує фолікули щитовидки і призводить до зниження ваги на тлі нормального апетиту, безсоння та патологічного занепокоєння.

Серед позапечінкових ознак запалення печінки виділяють і цукровий діабет другого типу. Його розвиток пов'язаний з порушеннями ендокринної функції підшлункової залози. Прямої залежності між гепатитом та діабетом немає. Однак разом хвороби діагностуються частіше, ніж порізно.

До ендокринної системи лікарі включають інші органи. Так, до залоз внутрішньої секреції відносять гіпофіз, надниркові залози, статеві залози. Прямого зв'язку порушень їх роботи з позапечінковими проявами гепатиту фахівці не виявили.

Патології очей

Поява проблем пов'язана з аутоімунним запаленням. При гепатиті З лікарі відзначають такі патології органів зору:

1. Синдром Сіка. Проблема полягає у сухості очі ротової порожнини. Розвивається позапечінковий прояв при початковому цирозі. Сухість у власних очах у своїй турбує 70% пацієнтів.
2. Виразка рогівки Мурена. Точну причину появи захворювання не виявлено. Помічений зв'язок з гепатитом С. При нем'язві на рогівці з'являються частіше. Недуга викликає почервоніння очей, почуття болю та зниження зору.

Іноді за гепатиту розвивається хвороба Бехчета. Йдеться про запалення та руйнування стінокочних судин. Без лікування хвороба призводить до глаукоми та повної втрати зору.

Симптоми хронічного гепатиту можуть виражатися і проблемах з опорно-руховим апаратом. Пов'язано це із порушеннями у складі крові.

Через це у пацієнтів спостерігаються:

• міозит, тобто запалення скелетних м'язів, що супроводжується підвищенням рівня креатинфосфокінази та альдолази, болем у м'язах та слабкістю;
• периферична полінейропатія, при якій руйнуються нервові закінчення та відчуваються печіння, оніміння, поколювання, біль, що поступово призводять до атрофії м'язів;
• псевдоревматологічні хвороби суглобів, схожі за симптоматикою з артритом, але не супроводжуються набряклістю та деформацією суглобів, що не піддаються лікуванню протизапальними засобами.

Лікування псевдоревматологічних хвороб суглобів можливе лише за повного «видалення» вірусу збудника гепатиту З організму.

Псевдоревматологічні хвороби можуть спричинити порушення в роботі головного мозку. Подібний позапечінковий прояв виявляється при магніторезонансній томографії. У процесі обстеження виявляються вражені вогнища у білій речовині.

Наслідком неврологічних патологій стають погіршення пам'яті та труднощі із концентрацією уваги. Крім того, сповільнюється мислення, спостерігається депресивний стан.

Запалення печінки впливає і на шкірний покрив. Проблеми з нею часто пов'язуються у свідомості інфікованих з гепатитом.

Тим часом, саме через наявність вірусу в організмі виникають:

1. Висипання на шкірі у вигляді червоної висипки. Як правило, пацієнти не звертають уваги на подібний прояв та не вважають лікування необхідним. Висипання мимоволі зникає. Висипання спостерігаються при гострій стадії гепатиту. Під час хронічного висипання періодично з'являється і зникає. Це з зростанням і зменшенням активності вірусу.
2. Синдром Спайдер Неві. Йдеться про появу на шкірі невеликих цяток червоного кольору. Поступово між елементами висипу виявляються лінії. «Павутинка» з цяток найчастіше вражає обличчя.
3. Мультиформна та вузлувата еритема. Захворювання характеризується почервонінням шкіри. Вона викликана активним припливом крові в капіляри.
4. Шкірна порфірія. Виражається в синцях і пухирцях. Епідерміс стає тендітним і ламким. Прояви виникають при тривалому впливі на шкіру інфікованого прямого сонячного проміння.

Вірус гепатиту С сприяє розвитку вітіліго. Втрачається пігментація шкірного покриву. Хвороба зачіпає ділянки навколо очей, рота та носа, а також лікті, коліна та зап'ястя.

Вірус гепатиту типу С здатний розмножуватися у підшкірних тканинах. Результатом нерідко стає поява плоского лишаю. Формуються дрібні горбки, що щільно прилягають один до одного. Хворого турбують біль і сильний свербіж, на пошкоджених ділянках випадає волосся і лущиться епідерміс.

Зазвичай лікування шкірних захворювань проводиться із застосуванням протизапальних препаратів. У разі позапечінкових проявів подібна терапія не дає належного ефекту. Повне одужання та відновлення шкірного покриву можливе лише при позбавленні вірусу або суттєвому зниженні його активності.

Вірус гепатиту здатний змінювати свій геном. Тому імунна система не може належним чином впоратися із хворобою. Тільки у 15% пацієнтів захист організму виявляє та знищує вірус. При переході хвороби у хронічну форму імунна система не дає вірусу розмножуватися та підтримує здоров'я протягом приблизно 20 років.

Порушення у роботі імунної системи знижують захист організму. Результатом можуть стати хвороби різних органів, наприклад:

• запалення м'яза серця, зване міокардит, і здатне призвести до функціональної недостатності;
• неврит, тобто запалення нервів, яке найчастіше локалізується в ногах, викликаючи біль, поколювання і слабкість.

Реагуючи на наявність вірусу гепатиту С, імунна система виробляє антитіла. Вони борються з патогеном, але паралельно можуть спричиняти аутоімунні порушення.

Лікування практично будь-якого захворювання важко уявити без використання медикаментозних засобів. Тому у пацієнтів виникає питання – можливо, позапечінкові прояви гепатиту С пов'язані саме з прийомом препаратів? Для лікування найчастіше використовують:

• препарати із групи інтерферонів;
• засоби на основі рибавірину.

Обидва типи ліків відносяться до противірусних. Їх використовують при лікуванні не лише гепатитів. Кошти з інтерфероном та рибавірином підходять для боротьби з будь-яким вірусним захворюванням.

Інтерферон застосовується за хронічних недуг. Рибавірин відрізняється нетривалою дією. За його скасування рівень вірусу швидко підвищується.

Обидва варіанти засобів від гепатиту С мають протипоказання. Крім того, препарати мають значний перелік побічних дій. Усі вони відомі лікарям. Тому сплутати побічні дії медикаментів із позапечінковими проявами захворювання фахівець не може.

Випадки з лікарської практики

Медична статистика відзначає позапечінкові прояви у 45% пацієнтів із запаленням печінки С-типу. Не всі лікарі знаходять прямий зв'язок між гепатитом та супутніми недугами.

У кожного супутнього захворювання своя частота виявлення:

1. Гепатитом обумовлено виявлення приблизно 50% випадків цукрового діабету. Недуга розвивається на стадії цирозу печінки.
2. Різні ендокринні збої виявляються у 7-12% хворих на інфекційне запалення печінки С-типу.
3. Прояви кріоглобулінемії спостерігаються у 13-42% інфікованих. Їх турбують слабкість, артралгія, пурпура, периферична полінейропатія, синдром Рейно, артеріальна гіпертонія, запалення нирок.
4. Нейром'язові та суглобові позапечінкові прояви виявляються у третини інфікованих із хронічним запаленням печінки.

Лікарі наводять безліч прикладів зі своєї практики, що вказують на позапечінкові прояви. Симптоматика гепатиту С завжди схожа. При цьому позапечінкові прояви суттєво відрізняються у кожному конкретному випадку:

1. Лікарня міста Новосибірськ: пацієнт К., віком 52 роки звернувся зі скаргами на тяжкість у правому підребер'ї, швидку стомлюваність, слабкість, проблеми з апетитом. При цьому виявлялися болі у суглобах та проблеми з нирками. Діагностовано гепатит типу С та хронічний пієлонефрит.
2. Лікарня міста Москва: пацієнт В. 38 років звернувся зі скаргами на біль у правому боці, слабкість та швидку стомлюваність. Під час огляду на шкіряному покриві виявлено висипання. Діагностовано гепатит типу С та плоский лишай.
3. Лікарня міста Москва: пацієнтка Б. віком 49 років звернулася зі скаргами на болючі відчуття в правому боці, почуття жару, зниження апетиту. Під час обстеження виявлено гепатит типу С. Крім того, виявлено порушення у роботі щитовидної залози, а також підвищений рівень цукру в крові.

Наведені клінічні випадки – результат тривалої діагностичної роботи. Навіть досвідчені лікарі не завжди пов'язують позапечінкові прояви та «змащену» симптоматику гепатиту із запаленням печінки. Часто пацієнтам призначають препарати, які прибирають наслідки присутності в організмі вірусу.

Коли терапія не дає належного ефекту, медики починають шукати іншу причину недуг. Навіть у разі не завжди призначають аналізи на гепатит. Спочатку виключають холецистит, проблеми із травним трактом. Тому самостійна діагностика гепатиту за наявності позапечінкових проявів не обґрунтована. Підступна і багатолика недуга повинні виявити досвідчені медики.

Цей вірус вражає, перш за все, гепатоцити – клітини печінки. Однак існують і позапечінкові прояви гепатиту С – порушення роботи чи хвороби інших органів, що зумовлено негативним впливом ВГС на організм людини загалом. Такі захворювання нерідко погіршують роботу нирок, а також нервової та імунної системи, вражають суглоби та шкірні покриви. При цьому одні позапечінкові прояви гепатиту С (наприклад, кріоглобулінемія) досить поширені, а інші діагностуються нечасто або їх зв'язок з вірусом поки що доведена медициною недостатньо.

В результаті масштабного дослідження було виявлено, що 74% пацієнтів із діагнозом гепатиту С відчували різні форми позапечінкових проявів.

Що стосується патогенезу позапечінкових проявів при гепатиті С, фахівці пов'язують їх з реплікацією вірусу поза клітинами печінки - наприклад, у клітинах слинних і підшлункової залозах, нирках з подальшим їх ушкодженням.

Важливо пам'ятати: за наявності хронічної форми гепатиту С, що починається виключно позапечінковими проявами (особливо, після субклінічної та безжовтяничної форм), грамотна та своєчасна діагностика причин таких проявів може бути ускладнена. А тому пацієнтам з незрозумілими захворюваннями суглобів, шкірних покривів, нирок та інших органів рекомендується скринінг рівня трансаміназ та сироваткових маркерів HCV та HBV.

Кератит

Це запалення рогової оболонки очей, що входить до найбільш поширених уражень переднього відділу очного яблука. Приводить до погіршення зору.

Васкуліт

Це запальні процеси лімфатичних та кровоносних судин, спричинені кріоглобулінами. Васкуліт виникає в результаті кріоглобулінемії, викликаної вірусом гепатиту С. До основних симптомів цього позапечінкового прояву ВГС відносяться висипи рожевого та червоного кольорів, що з'являються на ногах. Також у пацієнта можуть спостерігатися:

Периферична нейропатія;

збільшення лімфовузлів;

Біль в м'язах;

Сверблячі рубці;

Гарячка.

Для лікування цього позапечінкового прояву гепатиту С та самого вірусного захворювання в сучасних клініках все частіше використовують препарати прямої дії (ППД – Даклатасвір, Софосбувір) та їх дженерики індійського та китайського виробництва – більш дешеві аналоги (Daksliver, Hepcinat, Natdac).

Кріоглобулінемія

Входить до найчастіших позапечінкових прояви захворювання гепатитом З, йому характерно накопичення у крові спеціальних білків - кріоглобулінів. Вони можуть накопичуватися в кровоносних судинах, тим самим викликаючи утруднення кровотоку і призводячи до виникнення комплексу проблем із суглобами, нервами, нирками та шкірою.

Кріоглобулінемія проявляється такими симптомами:

Плями червоного або червоного кольорів на шкірних покривах;

загальне нездужання;

Болі у всіх суглобах.

Лікування кріоглобулінемії відповідає лікуванню основного захворювання – тобто гепатиту С, але також може бути призначений плазмофорез (фільтрація крові екстракорпорально).

Поліміозит

Це позапечінковий прояв ВГС є запальним системним ураженням м'язової тканини (як правило, поперечно-смугастої мускулатури кінцівок), що призводить до розвитку больового синдрому, збільшується слабкості і навіть атрофії уражених поліміозитом м'язів.

Синдром Шегрена

Також це захворювання називають синдромом Сьєгрена. Воно є аутоімунне захворювання, яке вражає ротову порожнину і очі. Слід зазначити, що синдром Шегрена не пов'язаний саме з ВГС, але особливо часто він діагностується у людей з цим захворюванням в анамнезі.

Плоский лишай

Належить до поширених видів шкірних захворювань. Виглядає у вигляді невеликих горбків, які найчастіше з'являються на поверхні флексорів - тобто м'язів, що з'єднують кістки в районі згину суглобів, а також шкірі голови, в області геніталій, на тілі та руках.

До основних симптомів плоского лишаю як одного з позапечінкових проявів гепатиту С відносяться:

Дрібний висип;

ушкодження шкірних покривів;

Випадання волосся (алопеція);

Сильна сверблячка;

Лушпиння епідермісу.

За наявності гепатиту С плоский лишай утворюється внаслідок розмноження вірусу в шкірних (тобто епітеліальних) тканинах. Лікування ґрунтується на лікування ВГС, але використання тільки противірусних препаратів за наявності плоского лишаю не завжди дає необхідний ефект. Нерідко для зменшення синдромів захворювання лікарі призначають ін'єкції кортизону, а також різні мазі та креми з цією ж діючою речовиною.

Шкірна порфірія

За наявності цього захворювання на тлі гепатиту С клінічна симптоматика включає виникнення синців, пухирів при впливі на шкіру прямих сонячних променів, а також крихкість та ламкість епідермісу.

Як і при інших захворюваннях, лікування повинно призначатися лікарем і дотримуватися неухильно.

Купити дешеві ліки від гепатиту С

Сотні постачальників везуть Софосбувір, Даклатасвір та Велпатасвір з Індії до Росії. Але довіряти можна лише небагатьом. Серед них інтернет-аптека з бездоганною репутацією Головне Здоров'я . Позбавтеся вірусу гепатиту С назавжди всього за 12 тижнів. Якісні препарати, швидка доставка, найдешевші ціни.

Гепатитами називають гострі та хронічні запальні захворювання печінки, які мають не осередковий, а поширений характер. У різних гепатитів способи зараження різні, відрізняються вони також за швидкістю прогресування хвороби, клінічним проявам, способам та прогнозам терапії. Навіть симптоматика у різних видів гепатитів різна. Причому одні симптоми виявляються сильнішими, ніж інші, що визначається видом гепатиту.

Головні симптоми

1. Жовтяниця. Симптом зустрічається часто й зумовлений тим, що у кров хворого при ушкодженнях печінки потрапляє білірубін. Кров, циркулюючи по організму, розносить його органам і тканинам, забарвлюючи в жовтий колір.
2. Поява болю у районі правого підребер'я. Виникає вона через збільшення розмірів печінки, що призводять до появи болів, які бувають тупими і тривалими або носять нападоподібний характер.
3. Погіршення самопочуття, що супроводжується підвищенням температури, головними болями, запамороченням, розладом травлення, сонливістю та млявістю. Усе це наслідок на організм білірубіну.

Гепатити гострі та хронічні

Гепатити у хворих мають гостру та хронічну форми. У гострій формі вони проявляються у разі вірусного ураження печінки, а також, якщо мало місце отруєння різними видами отрути. При гострих формах перебігу хвороби стан хворих швидко погіршується, що сприяє прискореному розвитку симптомів.

За такої форми захворювання цілком можливі сприятливі прогнози. За винятком її перетворення на хронічну. У гострій формі хвороба легко діагностується та простіше лікується. Невилікуваний гострий гепатит легко розвивається у хронічну форму. Іноді при сильних отруєннях (наприклад, алкоголем) хронічна форма виникає самостійно. При хронічній формі гепатитів відбувається процес заміщення сполучною тканиною клітин печінки. Виражений він слабо, йде повільно, тому іноді залишається недіагностованим до моменту виникнення цирозу печінки. Хронічний гепатит лікується гірше, та й прогноз його лікування менш сприятливий. При гострому перебігу захворювання значно погіршується самопочуття, розвивається жовтяничність, з'являється інтоксикація, знижується функціональна робота печінки, у крові збільшується вміст білірубіну. При своєчасному виявленні та ефективному лікуванні гепатитів у гострій формі пацієнт найчастіше одужує. При тривалості захворювання понад шість місяців гепатити переходять у хронічну форму. Хронічна форма хвороби призводить до серйозних порушень в організмі – збільшуються селезінка та печінка, порушується метаболізм, виникають ускладнення у вигляді цирозу печінки та онкологічних утворень. Якщо у хворого знижений імунітет, схема терапії підібрана неправильно або є алкогольна залежність, то перехід гепатиту до хронічної форми загрожує життю пацієнта.

Різновиди гепатитів

Гепатит має кілька видів: А, B, C, D, E, F, G, їх називають ще вірусними гепатитами, оскільки причиною виникнення є вірус.

Гепатит А

Цей різновид гепатиту називають ще хворобою Боткіна. Вона має інкубаційний період, що триває протягом 7 днів і 2 місяців. Її збудник – РНК-вірус – може передаватися від хворої людини здоровій за допомогою неякісних продуктів та води, контакту з побутовими предметами, якими користувався хворий. Гепатит А можливий у трьох формах, їх поділяють за силою прояву захворювання:

• при гострій формі з жовтяницею серйозно ушкоджується печінка;
• при підгострій без жовтяниці можна говорити про більш легкий варіант хвороби;
• при субклінічній формі можна навіть не помітити симптомів, хоча заражений є джерелом вірусу та здатний заражати інших.

Гепатит В

Цю хворобу називають ще сироватковим гепатитом. Супроводжується збільшенням печінки та селезінки, появою болів у суглобах, блювоти, температури, ураженням печінки. Протікає або у гострій, або у хронічній формах, що визначається станом імунітету хворого. Шляхи зараження: під час ін'єкцій із порушенням санітарних правил, статевих контактів, під час переливання крові, застосування погано продезінфікованих медінструментів. Тривалість інкубаційного періоду 50 ÷ 180 днів. Захворюваність на гепатит В знижується при використанні вакцинації.

Гепатит С

Даний вид хвороби відноситься до найбільш тяжких захворювань, так як часто супроводжується цирозом або раком печінки, що згодом призводить до смертельного наслідку. Захворювання погано піддається терапії, і більше того, перехворівши один раз на гепатит С, людина повторно може піддатися зараженню цією ж недугою. Вилікувати ВГС непросто: після захворювання на гепатит С в гострій формі 20% хворих одужують, а у 70% хворих організм самостійно не в змозі вилікуватися від вірусу, і захворювання стає хронічним. Встановити причину, через яку одні виліковуються самі, а інші ні, поки що не вдалося. Хронічна форма гепатиту С сама не зникне, тому потребує проведення терапії. Діагностику та лікування гострої форми ВГС проводить лікар-інфекціоніст, хронічної форми захворювання – гепатолог чи гастроентеролог. Заразитися можна під час переливання плазми або крові від зараженого донора, при використанні неякісно оброблених медінструментів, статевим шляхом, а хвора мати передає інфекцію дитині. Вірус гепатиту С (ВГС) стрімко поширюється світом, кількість хворих вже давно перевищила півтори сотні мільйонів людей. Раніше ВГС погано піддавався терапії, але тепер захворювання можна вилікувати, використовуючи сучасні антивірусники прямої дії. Тільки ця терапія досить дорога, а тому по кишені далеко не кожному.

Гепатит D

Цей вид гепатиту D можливий лише при коінфекції з вірусом гепатиту В (коінфекція – випадок зараження однієї клітини вірусами різних видів). Його супроводжує масове ураження печінки та гострий перебіг хвороби. Шляхи зараження - потрапляння вірусу хвороби в кров здорової людини від вірусоносія або людини, що захворіла. Інкубаційний період триває 20 ÷ 50 днів. Зовнішній перебіг хвороби нагадує гепатит В, але форма його більш важка. Може стати хронічним, перейшовши потім у цироз. Можливе проведення вакцинації, аналогічної до застосовуваної при гепатиті В.

Гепатит Е

Злегка нагадує гепатит А течією та механізмом передачі, оскільки точно також передається через кров. Його особливістю є виникнення блискавичних форм, що викликають смертельний кінець за термін, що не перевищує 10 днів. В інших випадках його вдається ефективно виліковувати, та й прогноз на одужання найчастіше сприятливий. Винятком може бути вагітність, оскільки ризик втратити дитину наближається до 100%.

Гепатит F

Цей вид гепатиту досліджено поки що недостатньо. Відомо лише, що хвороба викликається двома різними вірусами: один виділили з крові донорів, другий виявили у фекаліях хворого, який отримав гепатит після переливання крові. Ознаки: поява жовтяниці, лихоманки, асциту (скупчення рідини в черевній порожнині), збільшення розмірів печінки та селезінки, зростання рівнів білірубіну та печінкових ферментів, виникнення змін у сечі та калі, а також загальна інтоксикація організму. Результативних методів терапії гепатиту F поки що не розроблено.

Гепатит G

Цей різновид гепатиту схожий на гепатит С, але не настільки небезпечний, тому що не сприяє виникненню цирозу та раку печінки. Цироз може з'явитися лише у разі коінфекції гепатитів G та С.

Діагностика

Вірусні гепатити за своєю симптоматикою схожі один на інший, так само як і деякі інші вірусні інфекції. Тому точно встановити діагноз у хворого буває важко. Відповідно для уточнення виду гепатиту та правильного призначення терапії потрібні лабораторні аналізи крові, що дозволяють виявити маркери – показники, індивідуальні для кожного виду вірусу. Виявивши наявність таких маркерів та їх співвідношення, можна визначити стадію захворювання, його активність та можливий результат. З метою відстеження динаміки процесу через проміжок часу обстеження повторюють.

Як лікують гепатит С

Сучасні схеми лікування хронічних форм ВГС зводяться до комбінованої противірусної терапії, що включає антивірусники прямої дії типу софосбувіру, велпатасвіру, даклатасвіру, ледіпасвіру в різних поєднаннях. Іноді посилення ефективності до них додаються рибавірин та інтерферони. Таке поєднання діючих речовин зупиняє реплікацію вірусів, рятуючи печінку від їхньої руйнівної дії. Подібна терапія має ряд недоліків:

1. Вартість ліків для боротьби з вірусом гепатиту є високою, придбати їх зможе далеко не кожен.
2. Прийом окремих препаратів супроводжується неприємними побічними ефектами, зокрема підвищенням температури, нудотою, діареєю.

Тривалість лікування хронічних форм гепатиту займає від кількох місяців до року в залежності від генотипу вірусу, ступеня ураження організму та препаратів, що використовуються. Оскільки гепатит С в першу чергу вражає печінку, пацієнтам потрібно дотримуватися суворої дієти.

Особливості генотипів ВГС

Гепатит С належить до найбільш небезпечних вірусних гепатитів. Захворювання викликається РНК-вірусом, що отримав назву Flaviviridae. Вірус гепатиту С називають ще «лагідним убивцем». Такий невтішний епітет він отримав через те, що на початковому етапі хвороба не супроводжується взагалі ніякими симптомами. Відсутні ознаки класичної жовтяниці, немає й болю в районі правого підребер'я. Виявити наявність вірусу вдається не раніше, ніж за кілька місяців після інфікування. А до цього повністю відсутня реакція імунної системи і в крові неможливо виявити маркери, а тому й провести генотипування немає можливості. Особливості ВГС належить також те, що після потрапляння в кров у процесі розмноження вірус починає стрімко мутувати. Такі мутації заважають імунній системі зараженого підлаштовуватися та боротися із хворобою. В результаті хвороба може кілька років протікати без жодних симптомів, після чого майже зрізу з'являється цироз або злоякісна пухлина. Причому у 85% випадків захворювання з гострої форми перетворюється на хронічну. У вірусу гепатиту С є важлива особливість – різноманітність генетичної будови. Фактично гепатит С є сукупністю вірусів, що класифікуються залежно від варіантів їх будови та поділяються на генотипи та підтипи. Генотип – це сума генів, що кодують спадкові ознаки. Поки що медицині відомі 11 генотипів вірусу гепатиту С, які мають власні підтипи. Генотип позначають цифрами від 1 до 11 (хоча в клінічних дослідженнях використовують переважно генотипи 1 ÷ 6), а підтипи, використовуючи літери латинського алфавіту:

• 1a, 1b та ​​1с;
• 2a, 2b, 2с та 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e та 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i та 4j;

У різних країнах генотипи ВГС поширені по-різному, наприклад, у Росії найчастіше можна зустріти з першого до третього. Від різновиду генотипу залежить тяжкість перебігу хвороби, вони визначають схему терапії, її тривалість та результат лікування.

Як по планеті поширені штами ВДС

По території земної кулі генотипи гепатиту С поширені різнорідно, причому найчастіше можна зустріти генотипи 1, 2, 3, а за окремими територіями це виглядає так:

• у Західній Європі та в її східних регіонах найчастіше зустрічаються генотипи 1 та 2;
• у США - підтипи 1a та 1b;
• у північній частині Африки найпоширенішим є генотип 4.

У зоні ризику можливого зараження ВГС перебувають люди із захворюваннями крові (пухлини кровотворної системи, гемофілія та ін.), а також хворі, які лежать на лікуванні у відділеннях діалізу. Найбільш поширеним країнами світу вважається генотип 1 - з його частку припадає ~50% від загальної кількості хворих. На другому місці за поширеністю – генотип 3 із показником трохи більше 30%. Поширення ВГС територією Росії має суттєві відмінності від світового чи європейського варіантів:

• на генотип 1b припадає ~50% випадків;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражені ~10% хворих;
• гепатит із генотипом 2 виявлений у ~5% заражених.

Не тільки від генотипу залежать проблеми терапії ВГС. На результативність лікування впливають ще й такі фактори:

• вік пацієнтів. Шанс на лікування у молодих значно вищий;
• жінкам вилікуватися простіше, ніж чоловікам;
• важливий ступінь ушкодження печінки - сприятливість результату вище при меншому її ушкодженні;
• величина вірусного навантаження - чим менше в організмі вірусів на момент початку лікування, тим ефективніша терапія;
• вага хворого: чим він вищий, тим сильніше ускладнюється лікування.

Тому і схему терапії вибирає лікар, ґрунтуючись на перерахованих вище факторах, генотипуванні та рекомендаціях EASL (Європейської асоціації, що займається хворобами печінки). Свої рекомендації EASL постійно підтримує в актуальному стані та в міру появи нових ефективних препаратів для лікування гепатиту С коригує схеми терапії, що рекомендуються.

Хто знаходиться в зоні ризику щодо зараження ВДС?

Як відомо, вірус гепатиту С передається через кров, а тому з найбільшою ймовірністю заразитися можуть:

• пацієнти, яким роблять переливання крові;
• хворі та клієнти у стоматологічних кабінетах та медустановах, де неналежним чином стерилізують медінструменти;
• через нестерильні інструменти може виявитися небезпечним відвідування манікюрного та косметичного салонів;
• від погано оброблених інструментів можуть постраждати також любителі пірсингу та татуювань,
• великий ризик інфікування в тих, хто вживає наркотики через багаторазове вживання нестерильних голок;
• плід може інфікуватися від матері, зараженої гепатитом;
• при статевому акті інфекція також може потрапити до організму здорової людини.

Чим лікують гепатит?

Вірус гепатиту С не дарма вважали «лагідним» вірусом-вбивцею. Він здатний роками не проявляти себе, після чого раптово виявитися у вигляді ускладнень, що супроводжуються цирозом або раком печінки. Адже діагноз ВДС поставили більш ніж 177 млн. чоловік у світі. Лікування, яке застосовували до 2013 р., що поєднувало ін'єкції інетрферону та рибавірину, давало хворим шанс на лікування, що не перевищував 40-50%. До того ж супроводжувалося воно серйозними та болісними побічними ефектами. Ситуація змінилася влітку 2013 р. після того, як фармгігантом із США Gilead Sciences було запатентовано речовину софосбувір, що випускалася у вигляді препарату під брендом Sovaldi, до складу якого входило 400 мг лікарського засобу. Він став першим противірусним препаратом прямої дії (ПППД), призначеним для боротьби із ВГС. Підсумки клінічних випробувань sofosbuvir порадували медиків результативністю, яка досягала залежно від генотипу величини 85 ÷ 95%, при цьому тривалість курсу терапії порівняно з лікуванням інтерферонами та рибавірином скоротилася більш ніж удвічі. І хоча запатентувала софосбувір фармкомпанія Gilead, синтезований він був у 2007 р. Майклом Софія, працівником компанії Pharmasett, придбаної згодом Gilead Sciences. Від прізвища Майкла синтезована ним речовина отримала назву sofosbuvir. Сам же Майкл Софія разом із групою вчених, які зробили низку відкриттів, які розкрили природу ВГС, що дозволило створити ефективний препарат для його лікування, отримав премію Ласкера-Дебейки з клінічних медичних досліджень. Ну а прибуток від реалізації нового ефективного кошти майже весь переважно дістався Gilead, що встановила на Совалді монопольно високі ціни. Тим більше, що свою розробку компанія захистила спецпатентом, згідно з яким Gilead та деякі її партнерські компанії стали володарями виняткового права на виготовлення оригінального ПППД. В результаті прибутку Gilead тільки за перші два роки реалізації препарату багаторазово перекрили всі витрати, які компанія зазнала на придбання Pharmasett, отримання патенту та подальші клінічні випробування.

Що таке Софосбувір?

Ефективність цього лікарського засобу у боротьбі з ВГС виявилася настільки високою, що зараз практично жодна схема терапії не обходиться без його застосування. Софосбувір не рекомендують застосовувати як монотерапію, але при комплексному використанні він показує виключно високі результати. Спочатку препарат застосовували у поєднанні з рибавірином та інтерфероном, що дозволяло у неускладнених випадках домагатися лікування всього за 12 тижнів. І це при тому, що терапія лише інтерфероном та рибавірином була вдвічі менш результативною, та й тривалість її часом перевищувала 40 тижнів. Після 2013 р. кожен наступний рік приносив звістки про появу нових і нових лікарських засобів, що успішно борються з вірусом гепатиту С:

• у 2014 з'явився даклатасвір;
• 2015 рік став роком народження ледіпасвіру;
• 2016 порадував створенням велпатасвіру.

Даклатасвір випустила компанія Bristol-Myers Squibb у вигляді препарату Daklinza, що містить 60 мг діючої речовини. Дві наступні речовини створені були силами вчених Gilead, а оскільки жодна з них не придатна для монотерапії, застосовували лікарські засоби лише у поєднанні з софосбувіром. Для полегшення проведення терапії Gilead передбачливо новостворені ліки випустила відразу ж у поєднанні із софосбувіром. Так з'явилися препарати:

• Harvoni, що поєднує софосбувір 400 мг і ледіпасвір 90 мг;
• Epclusa, до якої входили sofosbuvir 400 мг і velpatasvir 100 мг.

При терапії із застосуванням даклатасвіру приймати доводилося два різні препарати Совалді та Даклінзу. Кожне з парних поєднань діючих речовин застосовувалося для лікування певних генотипів ВГС згідно зі схемами терапії, рекомендованими EASL. І лише поєднання софосбувіру з велпатасвіром виявилося пангенотипним (універсальним) засобом. Епклюс виліковувала всі генотипи гепатиту С практично з однаково високою результативністю приблизно 97 ÷ 100%.

Поява дженериків

Клінічні випробування підтверджували результативність лікування, але у всіх цих високоефективних ліків був один істотний недолік - надто високі ціни, що не дозволяють їх придбати основну масу хворих. Монопольно високі ціни на продукцію, встановлені Gilead, викликали обурення та скандали, що змусило патентоутримувачів піти на певні поступки, надавши деяким компаніям з Індії, Єгипту та Пакистану ліцензії на виробництво аналогів (дженериків) настільки ефективних та затребуваних препаратів. Причому боротьбу з патентоутримувачами, які пропонують для лікування препарати за необ'єктивно завищеними цінами, очолила Індія як країна, в якій проживають мільйони хворих на гепатит С у хронічній формі. В результаті цієї боротьби - Gilead видала 11 індійським компаніям ліцензії та патентні розробки для самостійного випуску спочатку софозбувіра, а потім інших своїх нових препаратів. Отримавши ліцензії, індійські виробники швидко налагодили виготовлення дженериків, присвоюючи препаратам, що випускаються, власні торгові найменування. Так з'явилися спочатку дженеркі Sovaldi, потім і Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Індія стала світовим лідером з їх виробництва. Індійські виробники за ліцензійною угодою сплачують 7% зароблених коштів на користь патентоутримувачів. Але навіть з цими виплатами вартість дженериків, що випускаються в Індії, виявилася в десятки разів меншою, ніж у оригіналів.

Механізми дії

Як уже повідомлялося вище, новинки терапії ВГС, що з'явилися, відносяться до ПППД і впливають безпосередньо на вірус. Тоді як застосовувані раніше лікування інтерферон з рибавірином посилювали імунну систему людини, допомагаючи організму протистояти захворюванню. Кожна речовина діє на вірус по-своєму:

1. Sofosbuvir блокує РНК-полімеразу, гальмуючи цим реплікацію вірусу.

1. Даклатасвір, ледіпасвір та велпатасвір є інгібіторами NS5A, що заважають поширенню вірусів та їх проникненню у здорові клітини.

Така спрямована дія дозволяє успішно боротися з ВГС, застосовуючи для терапії софосбувір у парі з daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Іноді посилення на вірус до пари додають третій компонент, якою найчастіше виступає рибавирин.

Виробники дженериків з Індії

Фармкомпанії країни скористалися наданими ліцензіями, і тепер Індія випускає такі дженерики Sovaldi:

• Hepcvir – виробник Cipla Ltd.;
• Hepcinat – Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep – виробник Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep – Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir – виробник Hetero Drugs Ltd.;
• Resof – виробляє компанія Dr Reddy's Laboratories;
• Virso – випускає Strides Arcolab.

Виготовляють в Індії також і аналоги Даклінзи:

• Natdac від Natco Pharma;
• Dacihep від Zydus Heptiza;
• Daclahep від Hetero Drugs;
• Dactovin від Strides Arcolab;
• Daclawin від Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla від Mylan Pharmaceuticals.

Після Gilead індійські виробники ліків освоїли також виробництво Harvoni, у результаті з'явилися такі дженерики:

• Ledifos – випускає Hetero;
• Hepcinat LP – Natco;
• Myhep LVIR – Mylan;
• Hepcvir L – Cipla Ltd.;
• Cimivir L – Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep – Zydus.

І вже у 2017 році було освоєно виробництво наступних індійських дженериків Епклюси:

• Velpanat випустила фармкомпанію Natco Pharma;
• випуск Velasof освоїла Hetero Drugs;
• SoviHep V почала виробляти компанія Zydus Heptiza.

Як бачите, індійські фармкомпанії не відстають від американських виробників, досить оперативно освоюючи новостворені ними препарати, дотримуючись при цьому всі якісні, кількісні та лікувальні характеристики. Витримуючи у тому числі фармакокінетичну біоеквівалентність по відношенню до оригіналів.

Вимоги до дженериків

Дженериком називають препарат, здатний за основними фармакологічними властивостями замінити лікування дорогими оригінальними ліками з патентом. Випускати їх можуть як за наявності, так і за відсутності ліцензії, тільки її наявність робить аналог ліцензійним, що випускається. У разі видачі ліцензії індійським фармкомпаніям Gilead забезпечила для них також і технологію виробництва, надавши власникам ліцензії права на самостійну цінову політику. Щоб аналог лікарського засобу вважався дженериком, він повинен відповідати ряду параметрів:

1. Необхідно дотримуватися співвідношення за найважливішими фармацевтичними компонентами в препараті за якісним, а також кількісним нормативом.

1. Слід дотримуватись виконання відповідних міжнародних норм.

1. Потрібне обов'язкове дотримання належних умов виробництва.

1. У препаратах слід витримати відповідний еквівалент параметрів всмоктування.

Варто зазначити, що на варті забезпечення доступності медикаментів стоїть ВООЗ, яка за допомогою бюджетних дженериків прагне замістити ними дорогі брендовані лікарські засоби.

Єгипетські дженерики софозбувіра

На відміну від Індії, фармкомпанії Єгипту не вибилися у світові лідери з виробництва дженериків від гепатиту С, хоча й вони освоїли виробництво аналогів sofosbuvir. Щоправда, в основному їх аналоги є неліцензійними:

• MPI Viropack, виробляє препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries - один із найперших єгипетських дженериків;

• Heterosofir випускає компанія Pharmed Healthcare. Є єдиним ліцензійним дженериком у Єгипті. На упаковці під голограмою захований код, що дозволяє проконтролювати оригінальність препарату на сайті виробника, виключивши цим його підробку;

• Grateziano, що виготовляється Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, виготовлений Vimeo;

• Sofocivir, що випускається ZetaPhar.

Дженерики для боротьби з гепатитом із Бангладеш

Ще однією країною, яка у великих обсягах виробляє дженерики проти ВГС, є Бангладеш. Причому цій країні навіть не потрібні ліцензії на виробництво аналогів брендованих лікарських засобів, оскільки до 2030 р. її фармацевтичним компаніям дозволено випускати такі медпрепарати без відповідних ліцензійних документів. Найбільш відомою та обладнаною за останнім словом техніки є фармкомпанія Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект виробничих потужностей її створював європейські фахівці і відповідає світовим стандартам. Beacon випускає такі дженерики для терапії вірусу гепатиту С:

• Soforal – дженерик софозбувіру, містить активну речовину 400 мг. На відміну від традиційних упаковок у флакони по 28 штук Софорал випускають у вигляді блістерів по 8 таблеток в одній пластині;
• Daclavir – дженерик даклатасвіру, одна таблетка препарату містить 60 мг діючої речовини. Випускають його також у вигляді блістерів, але в кожній платівці міститься по 10 таблеток;
• Sofosvel – дженерик Epclusa, містить sofosbuvir 400 мг та velpatasvir 100 мг. Пангенотипний (універсальний) препарат, ефективний при терапії ВГС генотипів 1 ÷ 6. І в цьому випадку немає звичної упаковки у флакони, таблетки упаковані у блістери по 6 штук у кожній пластині.
• Darvoni - комплексний препарат, що поєднує в собі софосбувір 400 мг і даклатасвір 60 мг. При необхідності поєднувати терапію sofosbuvir з daklatasvir, застосовуючи препарати інших виробників, необхідно приймати по таблетці кожного виду. А Beacon поєднала їх в одну пігулку. Упаковується Дарвоні у блістери по 6 пігулок в одній платівці, вирушає лише на експорт.

При купівлі препаратів від Beacon з розрахунку курс терапії слід врахувати оригінальність їх упаковки, щоб придбати необхідне лікування. Найвідоміші індійські фармкомпанії Як було зазначено вище, після отримання фармкомпаніями країни ліцензій на випуск дженериків для терапії ВГС, Індія перетворилася на світового лідера з їхнього виробництва. Але серед багатьох компаній варто відзначити кілька, продукція яких у Росії користується найбільшою популярністю.

Natco Pharma Ltd.

Найбільш популярна фармкомпанія Natco Pharma Ltd., препарати якої врятували життя кільком десяткам тисяч хворих на хронічну форму гепатиту С. Вона освоїла випуск практично всієї лінійки антивірусних лікарських засобів прямої дії, включаючи софосбувір з даклатасвіром і ледіпасвір з велпатасвіром. З'явилася Natco Pharma у 1981 р. у місті Хайдарабаді з первісним капіталом 3,3 млн. рупій, тоді кількість працюючих становила 20 осіб. Зараз в Індії на п'яти підприємствах Натко працює 3,5 тис. осіб, адже є ще філії в інших країнах. Крім виробничих підрозділів, у компанії є добре оснащені лабораторії, що дозволяють займатися розробкою сучасних медпрепаратів. Серед її власних розробок варто відзначити ліки для боротьби з онкологічними захворюваннями. Одним з найбільш відомих препаратів у цій сфері вважається Veenat, що випускається з 2003 р. і застосовується при лейкемії. Та й випуск дженериків для лікування вірусу гепатиту С відноситься до пріоритетного напряму діяльності Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Ця компанія своєю метою поставила випуск дженериків, підкоривши цьому прагненню власну мережу виробництв, що включають заводи з філілалами і офіси з лабораторіями. Виробнича мережа Hetero заточена на випуск лікарських засобів за ліцензіями, що отримуються компанією. Одним із напрямків її діяльності є медпрепарати, що дозволяють боротися із серйозними вірусними захворюваннями, лікування яких для багатьох хворих стало неможливим через високу вартість оригінальних ліків. Ліцензія, що купується, дозволяє Гетеро оперативно приступити до випуску дженериків, що продаються потім за доступною для пацієнтів ціною. Створення Hetero Drugs належить до 1993 року. За минулі 24 роки біля Індії з'явився десяток заводів і кілька десятків виробничих підрозділів. Наявність власних лабораторій дозволяє компанії проводити дослідні роботи з синтезу речовин, що сприяло розширенню виробничої бази та активному експорту ліків у зарубіжні держави.

Zydus Heptiza

Zydus - індійська компанія, що поставила за мету формування здорового суспільства, за яким, на думку її власників, буде зміна на краще якості життя людей. Мета благородна, а тому для її досягнення компанія веде активну просвітницьку діяльність, яка торкається найбідніших верств населення країни. У тому числі і шляхом безкоштовної вакцинації населення від гепатиту В. Зідус за обсягами продукції на індійському фармацевтичному ринку знаходиться на четвертому місці. До того ж, 16 її препаратів потрапили до переліку 300 найважливіших лікарських засобів індійської фармгалузі. Продукція Zydus потрібна не тільки на внутрішньому ринку, її можна знайти в аптеках 43 країн нашої планети. А асортимент ліків, що виробляється на 7 підприємствах, перевищує 850 препаратів. Одне з найпотужніших її виробництв перебуває у штаті Гуджарат і належить до найбільшим у Індії, а й у Азії.

Терапія ВДС 2017

Схеми лікування гепатиту З кожного пацієнта вибираються лікарем індивідуально. Для правильного, ефективного та безпечного підбору схеми лікарю необхідно знати:

• генотип вірусу;
• тривалість хвороби;
• ступінь ураження печінки;
• наявність/відсутність цирозу, супутньої інфекції (наприклад, ВІЛ чи іншого гепатиту), негативного досвіду попереднього лікування.

Отримавши ці дані після проведення циклу аналізів, лікар на основі рекомендацій EASL вибирає оптимальний варіант терапії. Рекомендації EASL з року в рік коригуються, в них додаються лікарські засоби, що знову з'явилися. Перед тим, як рекомендувати нові варіанти терапії, їх подають на розгляд Конгресу чи спеціального засідання. У 2017 р. спецзасідання EASL розглядало в Парижі оновлення схем, що рекомендуються. Було ухвалено рішення повністю припинити використовувати в Європі при лікуванні ВГС інтерферонову терапію. Крім того, не залишилося жодної рекомендованої схеми, яка використовує один єдиний препарат прямої дії. Наводимо кілька варіантів схем лікування, що рекомендуються. Всі вони дані виключно для ознайомлення і не можуть стати керівництвом до дії, оскільки призначення терапії може дати тільки лікар, під наглядом якого вона і потім проходитиме.

1. Можливі схеми лікування, запропоновані EASL у разі моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ+ВГС у хворих, які не мають цирозу та не проходили раніше лікування:

• для лікування генотипів 1a та 1bможна використовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir, без рибавірину, тривалість 12 тижнів; - Софосбувір + даклатасвір, теж без рибавірину, термін лікування 12 тижнів; - або sofosbuvir + velpatasvir без рибавірину, тривалість курсу 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують без рибавірину протягом 12 тижнів:

- sofosbuvir + dklatasvir; - або софосбувір + велпатасвир.

• при лікуванні генотипу 3без застосування рибавірину при терміні терапії 12 тижнів використовують:

- Софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапії генотипу 4можна без рибавірину протягом 12 тижнів застосовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir; - Софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендовані EASL схеми терапії при моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ/ВГС у хворих, які мають компенсований цироз, які раніше не лікувалися:

• для лікування генотипів 1a та 1bможна використовувати:

— sofosbuvir + ledipasvirз рибавірином, тривалість 12 тижнів; - або 24 тижні без рибавірину; - і ще один варіант – 24 тижні з рибавірином при несприятливому прогнозі відповіді; - софосбувір + даклатасвірякщо без рибавірину, то 24 тижні, а з рибавірином термін лікування 12 тижнів; - або ж sofosbuvir + velpatasvirбез рибавірину, 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують:

— sofosbuvir + dklatasvirбез рибавірину тривалість 12 тижнів, а з рибавірином при несприятливому прогнозі – 24 тижні; - або ж софосбувір + велпатасвірбез поєднання з рибавірином протягом 12 тижнів.

• при лікуванні генотипу 3використовують:

- Софосбувір + даклатасвір протягом 24 тижнів з рибавірином; - або sofosbuvir + velpatasvir знову ж таки з рибавірином, термін лікування 12 тижнів; - Як варіант можливий софосбувір + велпатасвір 24 ​​тижні, але вже без рибавірину.

• при терапії генотипу 4застосовують ті ж схеми, що і за генотипів 1a та 1b.

Як бачите, на результат терапії впливають крім стану хворого та особливостей його організму також ще й обрана лікарем комбінація призначених ліків. Крім того, від обраної медиком комбінації залежить тривалість лікування.

Лікування сучасними препаратами від ВГС

Приймають таблетки препаратів прямої антивірусної дії за призначенням лікаря перорально на добу. Їх не ділять на частини, не жують, а запивають простою водою. Найкраще робити це в той самий час, так підтримується постійна концентрація в організмі активних речовин. Прив'язуватися до термінів їди не потрібно, головне - не робити це на голодний шлунок. Почавши приймати препарати, звертайте увагу на самопочуття, тому що в цей період найпростіше помітити можливі побічні явища. У самих ПППД їх не дуже багато, а ось у ліків, що призначаються в комплексі, значно менше. Найчастіше побічні ефекти проявляються у вигляді:

• головного болю;
• блювання та запаморочення;
• загальної слабкості;
• погіршення апетиту;
• біль у суглобах;
• зміну біо-хімічних показників крові, вираженому в низькому рівні гемоглобіну, зменшення тромбоцитів та лімфоцитів.

Побічні прояви можливі у невеликої кількості пацієнтів. Але все одно про всі помічені нездужання слід повідомляти лікаря для вжиття їм необхідних заходів. Щоб не виникло посилення побічних ефектів, слід виключити із вживання алкоголь та нікотин, оскільки вони шкідливо впливають на печінку.

Протипоказання

У деяких випадках прийом ПППД виключений, це стосується:

• індивідуальної надчутливості хворих до деяких інгредієнтів лікарських засобів;

• пацієнтів, які не досягли 18 років, оскільки немає точних даних про їх вплив на організм;

• жінок, що виношують плід і годують немовлят грудьми;

• жінки повинні застосовувати надійні способи контрацепції, щоб уникнути зачаття під час проведення терапії. Причому ця вимога поширюється і на жінок, партнери яких також проходять терапію ПППД.

Зберігання

Зберігають антивірусні препарати прямої дії у місцях недоступних для дітей та дії прямих сонячних променів. Температура зберігання повинна бути в інтервалі 15 ÷ 30ºС. Починаючи прийом препаратів, перевіряйте їх терміни виготовлення та зберігання, що вказуються на упаковці. Прострочені препарати приймати забороняється. Як придбати ПППД жителям Росії На жаль, знайти в російських аптеках індійські дженерики не вдасться. Фармкомпанія Gilead, надавши ліцензії на випуск препаратів, завбачливо заборонила їх експорт до багатьох країн. У тому числі й у всі європейські держави. Бажаючі придбати бюджетні індійські дженерики для боротьби з гепатитом С можуть скористатися кількома шляхами:

• замовити їх через російські інтернет-аптеки та отримати товар за кілька годин (або днів) залежно від місця доставки. Причому в більшості випадків навіть передплата не буде потрібна;
• замовити їх через індійські інтернет-магазини з доставкою додому. Тут знадобиться передоплата у валюті і час очікування триватиме від трьох тижнів до місяця. Плюс додасться ще необхідність спілкування із продавцем англійською мовою;
• вирушити до Індії та привезти препарат самостійно. На це теж потрібен час плюс мовний бар'єр плюс складності перевірки оригінальності купленого в аптеці товару. До того ж додасться проблема самостійного вивезення, яка потребує термоконтейнера, наявності висновку лікаря та рецепту англійською мовою, а також копії чека.

Зацікавлені у придбанні ліків люди вирішують самі, який із можливих варіантів доставки вибрати. Тільки не забувайте, що у випадку ВГС сприятливий результат терапії залежить від швидкості її початку. Тут у прямому сенсі зволікання смерті подібне, а тому не варто затягувати початок процедури.

Найцікавіше:

ДЕШЕВІ ЛІКИ ВІД ГЕПАТИТУ З

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії до Росії, але тільки компанія IMMCO допоможе вам купити софозбувір та даклатасвір (а також велпатасвір та ледіпасвір) з Індії за найвигіднішою ціною та з індивідуальним підходом до кожного пацієнта!