Показання та протипоказання до тромболізису при інсульті. Протипоказання до проведення тромболізу Тромболізис протипоказання абсолютні та відносні

При ранньому (до 3 год) проведенні тромболізисувідзначено схожу ефективність внутрішньокоронарного методу (роблять лише у спеціалізованих кардіологічних відділеннях) та внутрішньовенного системного (проводять у машині «швидкої допомоги» у період транспортування, у будь-якому відділенні стаціонарної медустанови або вдома). Останній має менші побічні ефекти (менш часто викликає КШ та небезпечні аритмії). Так, в Англії 50% всіх тромбонізісів проводиться вдома (у 2/3 випадків – у перші 2 год).

У Західній Європі нині для тромболізису при інфаркті міокардавикористовуються два часові проміжки «дзвінок-голка» (не повинен перевищувати 90 хв) і «двері-голка» (не повинен перевищувати 30 хв). Тромболізис не показаний, якщо не відомий час початку ІМ або якщо тромболізис не може бути проведений в перші 12-24 год.

При відбулися діагностики інфаркту міокардахворому протягом перших 6 год доцільно призначити тромболізис, оскільки ІМ будь-якого типу здебільшого обумовлений розвитком тромбозу. Некроз міокарда, що розвивається, супроводжується великим виходом факторів (адреналіну, АДФ, шматків базальної мембрани), що викликають початок згортання Зазвичай для тромболізису застосовують проактиватори фібринолізину стрептокіназу, урокіназу, що утворюють комплекс з плазміногеном

Показання до проведення тромболізису

Показання до проведення тромболізису(літній вік – не протипоказання):
на ЕКГвизначаються підйом інтервалу ST більше 1 мм у двох і більше суміжних відведеннях (при підозрі на передній ІМ) або у 2 з 3 відведень від кінцівок II, III, avF (при підозрі на нижній ІМ), або наявність БЛНПГ (ймовірно, коли субтотальна оклюзія коронарної артерії прогресує в тотальну), або ідіовентрикулярний ритм,

Перші 6 год інфаркту міокарда. Але при збереженні болю, підйомі сегмента ST і відсутності зубця Q (коли міокард ще живий) «годяться» і перші 12 год, якщо ІМ не завершився і є «мозаїчність» клінічної картини Рішення про проведення тромболізису в термін після 12 год приймається на підставі клінічної картини, анамнезу та ЕКГ

Проведення тромболізисупри ГКС без стійкого підйому сегмента ST (або з інверсією зубця Т, або відсутністю змін на ЕКГ) не показано

Протипоказання до проведення тромболізису

Протипоказання до проведення тромболізису(зазвичай пов'язані з ризиком кровотеч):
абсолютні:
- активна кровотеча, у тому числі кровотечі із шлунково-кишкового тракту протягом останнього місяця, що передує свіжий (не старше 6 місяців) геморагічний інсульт (або субарахноїдальна кровотеча в анамнезі);
- великі хірургічні втручання, пологи, серйозні травми (ЧМТ) у попередніх 3 тижнях;

відносні:
- передбачуване розшарування аорти;
- внутрішньомозкова патологія, що не відноситься до абсолютної (порушення мозкового кровообігу, що трапилися протягом попередніх 2 місяців, навіть при повному відновленні всіх функцій на даний момент);
- свіжа травма;
- велика операція давністю менше 3 тижнів;
- Внутрішня кровотеча; множинні повторні ІМ з тяжким постінфарктним кардіосклерозом; виразкова хвороба у фазі загострення;
- тяжкі хвороби печінки (цироз печінки - ЦП); геморагічний діатез; гломерулонефрити; хвороби крові з кровоточивістю;
- важка, погано коригована АГ (понад 180/110 мм рт. ст.);
- ЦД з тяжкою ангіоретинопатією; можлива вагітність; лікування оральними антикоагулянтами у терапевтичних дозах;
- Пункція судин, що не піддаються притисканню; недавнє лікування сітківки ока лазером;
- травматична чи тривала реанімація (понад 10 хв);
– алергічна реакція на стрептокіназу в анамнезі (останні 2 роки).
У цих випадках вводять ретеплазу або тенектоплазу.

Загадкове слово тромболізис звучить, коли підбирають лікування при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), інфаркті, інсульті або інших видах тромбозу. Але що за процедура ховається за цією назвою? Для того, щоб зрозуміти важливість та необхідність подібного втручання, розглянемо: що таке тромболітична терапія і кому вона потрібна.

Що це за процедура

Щоб зрозуміти, що це таке – тромболізисне лікування, звернемо увагу на складові слова. Назва розшифровується як лізис тромба.

У здорової людини руйнуванням тромбу займаються спеціальні ферменти крові, але при низці захворювань захисні сили дають збій і потрібний штучний або артифікаційний тромболізис.

Необхідність лізису або розчинення тромбоутворення виникає у таких випадках:

кров'яний згусток, що відірвався, повністю перекриває просвіт судини, перешкоджаючи кровопостачанню тканин;
скупчення тромбів ускладнює судинний кровотік.

Тромболитична терапія спрямована на усунення тромбів за допомогою медикаментозних засобів. Засоби, що усувають агрегацію тромбоцитів, вводять внутрішньовенно або внутрішньо затромбованої судини.

Різновиди тромболізису

Залежно від місця введення необхідних для тромболізу препаратів, лікарі виділяють системну та локальну методики. Кожен із способів має недоліки та переваги.

Системний

Тромболітичні препарати вводять пацієнтові у вену на ліктьовому згині.

Переваги способу такі:

загальне розрідження крові;
можливість розчинити кров'яний потік на важкодоступній ділянці;
простота маніпуляції (може виконуватися, як в умовах стаціонару, так і як перша допомога при гострих тромбозах).

До недоліків відносять необхідність вводити препарати для тромболізису у максимальних терапевтичних дозах. Подібна лікарська дія негативно відбивається на загальному стані крові.

Локальний (селективний)

Ліки, що усувають тромбоз, вводять в посудину, де розташовується кров'яний згусток.

Плюси запровадження:

лікувальний ефект досягається у короткий термін;
немає необхідності запровадження великих доз медикаментів;
препарати менше впливають на загальну згортання крові;
ефективний через 6 годин після припинення кровотоку до тканин.

Селективний тромболізис має один недолік – для проведення втручання потрібен спеціально навчений фахівець. Процедуру виконує лікар, вводячи катетер під контролем УЗД апарату.

Також тромболітичне лікування поділяють на види за властивостями медикаментів, що вводяться:

генералізований (застосовуються ліки з широким спектром дії);
селективний (використовують медикаменти вузько спрямованого впливу).

Який метод буде використано – підбирають індивідуально. На вибір впливає час, що минув з моменту тромбозу, характер судинних порушень та багато інших факторів.

Показання до тромболізу

Будь-які виражені порушення кровотоку, спричинені утворенням усередині судини кров'яного згустку.

Проведення тромболізису показано в таких випадках:

Інфаркт міокарда (ГІМ).Тромболітична терапія при інфаркті міокарда проводиться з метою запобігання повторному утворенню кров'яних згустків та підвищенню плинності крові. Показання до тромболізису при інфаркті міокарда – перші години після нападу. Якщо ГІМ стався 6 і більше годин тому, то тромболітики не вводять, а призначаються медикаменти з ефектом, що кроворозріджує з інших груп.
Інсульт.Тромболізис при ішемічному інсульті використовується відносно часто. А ось при інсульті, викликаному розривом судини (геморагічна) процедура не застосовується через ризик посилити кровотечу.
ТЕЛА.Тромбоз легеневої артерії є небезпечним життя станом. При ТЕЛА припиняється кровообіг у малому колі та людина гине від нестачі кисню. Показання до тромболізису при ТЕЛА – закупорка тромбом легеневої артерії.
Гострий коронарний синдром (ГКС).Більшість помилково вважає цей термін синонімом інфаркту серцевого м'яза. Але при ГКС страждає не лише міокард: порушується ритм та гемодинаміка. Причиною коронарного синдрому може стати гостра ішемія міокарда, напад нестабільної стенокардії та деякі інші серцеві порушення. Показання для проведення тромболізисапацієнтів з ГКС пов'язані з наявністю тромбу в коронарних артеріях. Інфаркт вважається однією з форм ГКС.
Гострі форми тромбофлебіту.У пацієнтів із гострим тромбозом вен тромболізис дозволяє знизити тяжкість стану та покращити кровотік у кінцівках.

Для тромболітичної терапії показання пов'язані з непрохідністю вен або артерій через кров'яні згустки, що утворилися. Крім перелічених станів, можливе застосування тромболитик і при інших захворюваннях, що супроводжуються появою внутрішньосудинних тромбів.

Протипоказання до тромболізу

Лікар враховує при призначенні тромболізису показання та протипоказання. Тромболітична терапія заборонена у таких випадках:

гіпертонічний криз;
нещодавно проведені операції (ризик внутрішньої кровотечі у місці хірургічного втручання);
хвороби крові;
вік старше 70 років (судини стають крихкими та можливий розвиток геморагій);
наявність доброякісних чи злоякісних новоутворень;
схильність до кровотеч (низька згортання крові);
цукровий діабет;
недавно перенесені ЧМТ (до 2 тижнів із моменту отримання);
вагітність;
грудне годування;
виразкове ураження слизової оболонки травного тракту;
аневризму будь-якої локалізації;
недостатність функції печінки чи нирок;
індивідуальна нестерпність медикаментів.

Навіть якщо перелічені вище протипоказання не виявлено, то існують такі заборони для проведення процедури при гострих станах:

При ГІМ.Умовні протипоказання до тромболізису при інфаркті міокарда – наявність у пацієнта атеросклерозу або з моменту нападу пройшло понад 6 годин. Тромболізис при інфаркті у цих випадках буде слабко ефективним.
При ГКС.Гострий коронарний синдром виникає з різних причин та протипоказанням до тромболітичної терапії у пацієнтів з ГКС є відсутність тромбозу.
При інсульті.Тромболізисна терапія не завжди потрібна пацієнтам з ГНМК. Якщо при ішемічному інсульті небажано робити процедуру, якщо з моменту нападу пройшло багато часу, то тромболізис при інсульті геморагічного характеру небезпечний посиленням внутрішньочерепних крововиливів.
При ТЕЛА.Протипоказань немає. При цій патології відзначається виражене порушення або повне припинення легеневого кровотоку і без медикаментозної допомоги тромбоемболія легенева закінчується смертю. Проведення тромболізису допомагає врятувати життя.

Але всі протипоказання є відносними. Нерідко, у тяжких випадках, лікарі застосовують тромболізис при ТЕЛА або значних інфарктах без уточнення переліку заборон. Це з тим, що з пацієнта різко погіршуються життєві показники, а запровадження тромболитиков допомагає уникнути летального результату.

Лікувальні методики

Як уже говорилося раніше, існують системні та селективні способи запровадження медикаментозних засобів. Ознайомимося, який спосіб краще з урахуванням характеру патології і як він проводиться.

Системні

Вважаються універсальними. Системний тромболізис роблять, вводячи через вену крапельно лізуючі засоби. Показаний у таких випадках:

при інсульті;
при інфаркті;
при ТЕЛА.

Зручність полягає в тому, що допомога може надаватися як у стаціонарі, так і на догоспітальному етапі. Клінічні рекомендації при проведенні терапії – контроль ЕКГ та згортання крові.

Селективний

Інша назва - катетерний тромболізис. При цьому катетер ставить лікар у уражену тромбозом вену чи артерію.

Як проводиться процедура, залежить від локалізації тромбу:

Локальний тромболізиспри інфаркті роблять у кардіологічній реанімації внутрішньовенним катетером. Спосіб служить альтернативою коронарному шунтуванню.
Селективний тромболізиспри інсульті проводиться рідко через те, що важко отримати доступ до мозкових артерій. Тромболітична терапія при ішемічному інсульті із застосуванням катетеризації можлива лише у клініках, що спеціалізуються на допомозі інсультникам.
Тромбоз вен.При цій патології лізис тромбів вважається одним із найпростіших. Лікар вводить обраний медикаментозний засіб у вену кінцівки.

Яку з методик використовувати – вирішується індивідуально.

Катетеризація затромбованої судини дозволяє більш ефективно усунути проблему, а внутрішньовенне вливання тромболітиків дає можливість швидше надати допомогу та запобігти ускладненням.

Препарати для тромболізису

Тромболітична терапія при інфаркті міокарда, інсульті чи ТЕЛА проводиться різними медикаментами. Тромболітичні засоби підбираються з урахуванням характеру патології, але іноді можливе застосування тих препаратів, що є в аптечці (на швидкій допомозі перелік ліків обмежений). Розглянемо популярні препарати для тромболізису:

Стрептокіназа. Класичний препарат для розчинення тромбів, що використовується при інфаркті міокарда або ТЕЛА, рідше – як тромболітична терапія при ішемічному інсульті. При тромбозі ліки мають потужний лізуючий ефект, але сильно розріджують кров і збільшують проникність судинної стінки. Стрептокіназа вважається тромболітиком з великою кількістю побічних ефектів. Найчастіше застосовується при інфаркті міокарда та ТЕЛА.
Актиліз. Механізм дії: тромболітики та фібринолітики. Компоненти препарату, вступивши в реакцію з фібриноген, провокують лізис кров'яного згустку. Незважаючи на те, що Актиліз відноситься до тромболітичних препаратів другого покоління, засіб дає мало побічних ефектів і часто застосовується в стаціонарах. Актиліз та інші препарати нового покоління вважаються найбільш затребуваними засобами.
Урокіназа. У класифікації 4 покоління вважається зручними ліками для лізування тромбів. При використанні дає мало побічних ефектів, але коштує недешево.
Фортелізин. Як і Актиліз, відноситься до другого покоління (цей список препаратів найбільш популярний для терапії тромбозів). Фортелізин вважається одним із найкращих для проведення тромболізису препаратів з невеликою кількістю небажаних реакцій.

Назви ліків із групи тромболітиків 5 покоління перераховувати не варто. Ці сучасні препарати мають мінімум протипоказань, добре переносяться, але коштують дорого та застосовуються лише у великих клініках.

Пероральних засобів для тромболізису немає – ліки застосовуються лише в ін'єкційних розчинах. Але деякі пацієнти помилково плутають тромболітики та антикоагулянти (варфарин), які випускаються в таблетках і показані для тривалого прийому.

Швидка допомога з тромболізисом при невідкладних станах

У системі невідкладних заходів для осіб, які працюють на швидкій, наведено такі клінічні рекомендації:

ТЕЛА. У разі виникнення цього стану показана терапія тромболізисними засобами, незалежно від можливих протипоказань.
Інсульт. Якщо немає впевненості у характері інсультних поразок, то запровадження тромболитиков небажано. Рекомендації лікарям та фельдшерам «швидкої» вказують, що краще провести підтримуючу терапію, щоб унеможливити ризик внутрішньочерепної кровотечі при геморагічному інсульті.
ГІМ. Тромболізис при інфаркті міокарда на догоспітальному етапі допоможе у перші години. Якщо з моменту нападу пройшло більше 6 годин, то рекомендовано лише введення наркотичних аналгетиків та доставлення пацієнта до стаціонару.

Усі призначення робить лікар, а деяких випадках фельдшер. Перед застосуванням тромболізису на догоспітальному етапі враховується можлива користь та шкода для пацієнта.

Які бувають ускладнення

Тромболітики вважаються "важкими" для людського організму засобами. Розглянемо найпоширеніші ускладнення тромболітичної терапії:

лихоманка до 38° та вище;
гостра недостатність серцевої функції;
церебральні геморагічні крововиливи (при ішемічному інсульті);
порушення серцевого ритму;
медикаментозної гіпотензії;
внутрішні та зовнішні кровотечі.

Щоб уникнути небажаних реакцій, тромболізис проводять під контролем електрокардіографії та згортання крові.

Як оцінюють ефективність

Наскільки допомагає процедура, оцінюється за допомогою МРТ чи доплерографії. Розглянемо основні критерії ефективності тромболізису:

Нульова.Кошти не впливають на кров'яний потік.
Перший.Зазначається незначний лізис структури тромбу.
Друга.З'являється кровотік, але кровоносне русло частково звільнено.
Третій.Максимальний терапевтичний ефект – кровоносне русло повноцінно функціонує.

Потрібен тромболізис чи ні – вирішують індивідуально. Але якщо процедура необхідна, то відмовлятися не слід - розсмоктування (лізис) тромбу покращить кровообіг і запобігатиме ускладненню хвороби.

Відео: застосування тромболітичної терапії лікарями "Швидкої допомоги"

Тромбоз коронарних судин може спричинити порушення кровопостачання серця та головного мозку, що може призвести до інфаркту або інсульту.

Повноцінна реабілітація та повернення до здорового способу життя неможливе без відновлення порушеного кровообігу, який, у свою чергу, не зможе відновитися, поки тромб перебуває в посудині, тому вкрай важливим стає якнайшвидше видалити тромб. Більше того, читайте тут.

Що таке тромболізис?

- Це методики розчинення тромбу, що дозволяють прибрати його з судини і відновити кровотік. Існує кілька методів, що дозволяють провести процедуру без шкоди для організму, та сприяти найповнішому відновленню функціональності уражених ділянок.

Фактор часу грає вирішальну роль, оскільки чим швидше проведений тромболізис, тим ефективніше. Тромболізис дозволяє врятувати життя пацієнтам із інфарктом міокарда, інсультами, тромбоемболією легеневої артерії, тромбозом вен нижніх кінцівок та брижових судин.

Найкраще шукаєте у цій статті.

Як виконується тромболізис?

- Це внутрішньовенне введення лікарських препаратів (тромболітики). До таких препаратів належать стрептокіназа, урокіназа, алтеплаза та анестреплаза у поєднанні з гепарином.

Ліки вводять або в ліктьову вену (системний тромболізис, використовується на догоспітальному етапі) або як ендоваскулярна операція, що дозволяє ввести препарат безпосередньо в зону ураження (катетерний тромболізис). Такий вид тромболізису проводять у стаціонарі.

Обидва ці види тромболізису можуть бути проведені послідовно, якщо для цього є показання – системний на догоспітальному етапі (бригада «швидкої»), катетерний – у лікарні. Необхідність у такому подвійному тромболізі виникає рідко.

Коли виконується тромболізис?

Рішення про необхідність тромболізу приймає лікар. Він може призначити цю процедуру при інфаркті міокарда, ішемічному інсульті (не геморагічному!), Тромбоемболії, у тому числі легеневої артерії.

Процедура може бути проведена як удома, під час надання допомоги бригадою «швидкої», і у стаціонарі. Невідкладний тромболізис має незаперечну перевагу за часом– він дозволяє не лише врятувати життя, а й дати можливість максимально можливої реабілітації пацієнта.

Госпітальний тромболізис проводиться у стаціонарі після діагностичних процедур. Він не настільки оперативний, як догоспітальний, але дозволяє уникнути системних ускладнень та проведення тромболізису, якщо він протипоказаний.

Показання до проведення догоспітального тромболізису:

Ознаки інфаркту міокарда на ЕГК;
Ознаки ураження великих гілок легеневої артерії - задишка, що переходить у ядуху, набухання шийних вен, крепітація та шум тертя плеври.

Тромболізис при підозрі на інсульт, як правило, не проводиться бригадою "швидкої", тому що без апарату МРТ або ангіографії складно відрізнити ішемічний інсульт, при якому необхідний тромболізис, від геморагічного, при якому він лише посилить стан.

Показання для проведення госпітального тромболізису:

Інфаркт міокарда (менше за шість годин після початку симптомів, якщо не проводився догоспітальний тромболізис);
Ішемічний інсульт (менше за шість годин після початку захворювання);
ТЕЛА;
Тромбоз вен нижніх кінцівок;
Тромбоз вен внутрішніх органів.

Важливо проводити тромболізис не пізніше, ніж через шість годин після розвитку перших симптомів, оскільки в пізніші терміни він не дасть результату.

Препарати для тромболізису

Для проведення розчинення тромбу використовують ферментні препарати. Один із найперших препаратів такого роду – стрептокіназа. Вона швидко і надійно розщеплює тромб, до того ж вона дешевша за свої більш сучасні аналоги. Вона швидко виводиться із організму, не викликаючи тривалих ускладнень.

Але у неї є і суттєві недоліки – стрептокіназа часто спричиняє алергічні реакції, порушує процес згортання крові та може стати причиною кровотеч. Швидке розкладання стрептокінази вимагає вводити їх у великій дозі, що підвищує ризик алергічних реакцій.

Урокіназаотримала свою назву через те, що вперше була виділена із сечі людини. Більше ефективно, ніж стрептокіназа, розщеплює тромби, діє швидше, але викликає ті ж побічні ефекти, тому її перевага перед стрептокіназою не вважається доведеною. Додатково потребує введення гепарину.

Алтеплазає сучаснішим аналогом стрептокінази. Ризик алергічних реакцій значно нижчий, діє у невеликих дозах, швидко виводиться з організму. Після введення потрібне лікування гепарином протягом тижня, через що значно зростає ризик кровотеч та крововиливів.

Аністреплаза.Найдорожчий і найсучасніший із перерахованих. Його перевага в тому, що цей препарат можна вводити струминно, і він не потребує гепарину. Недолік – у дуже великій ціні, яка робить його застосування на швидкій практично неможливим.

Протипоказання

Тромболізис проводити не можна, якщо:

У пацієнта є кровотечі будь-якої локалізації, у тому числі підозра на геморагічний інсульт;
Є дані про порушення зсідання крові або ДВС-синдромі;
У післяопераційному періоді;
При артеріальній гіпертензії;
При підвищеному внутрішньочерепному тиску;
При підозрі на розшарування аорти чи аневризму судин мозку;
При тяжких алергічних захворюваннях в анамнезі;
При захворюваннях печінки;
При вагітності.

Всі ці стани - абсолютні протипоказання до проведення тромболізису, вводити тромболітичні препарати в подібних випадках небезпечно для життя пацієнта

Методи виконання тромболізису

Існує дві методики виконання тромболізису – системний та локальний. Системний тромболізиспередбачає введення препарату у ліктьову вену. Це дозволяє провести розчинення тромбу незалежно від розташування.

Може проводитись на догоспітальному етапі. Недоліки – великий ризик алергічних проявів, велика доза препарату, необхідна досягнення ефекту.

Локальний або катетерний тромболізиспроводиться тільки у стаціонарі та по суті є ендоваскулярною операцією. Оперативний доступ здійснюється через стегнову вену - вводиться катетер, що досягає безпосередньо тромбу і введення лікарських препаратів відбувається безпосередньо в зоні ураження.

Переваги методу – у тому, що не потрібні великі концентрації препарату, а недолік – у великій складності методу, а також у тому, що перед тим, як проводити ендоваскулярний тромболізис, необхідна ангіографія або МРТ для встановлення точного розташування тромба, що займає багато часу, і після всіх діагностичних процедур тромболізис може втратити ефективність.

Застосування тромболізису при гострих невідкладних станах

При невідкладних станах бригада «швидкої» може застосувати системний тромболізис, якщо є показання щодо його застосування. При інфаркті міокарда показанням до проведення тромболізису є ознаки тромбозу коронарних артерій на ЕКГ. При інсульті не завжди можна відрізнити ішемічний інсульт від геморагічного.

Найчастіше при ішемічному інсульті спостерігається блідість обличчя, а при геморагічному – почервоніння та набряклість, а також високий артеріальний тиск, але це не абсолютні показники. Надійний диференціальний діагноз може дати лише МРТ, тому при інсульті тромболізис проводиться лише у стаціонарі.

При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) поставити діагноз без апарату МРТ або рентгенографії легень також важко, тому в такому випадку лікування також здійснюється в стаціонарі.

Можливі ускладнення та ознаки успішної терапії

Тромболітична терапія може ускладнитися кровотечею, особливо в тому випадку, коли потрібне введення гепарину, або алергічною реакцією (пацієнт може і не знати про те, що має алергію на препарати-тромболітики).

Ознаки успішного лікуванняце покращення стану пацієнта, що настає протягом кількох годин, розчинення тромбу, що підтверджується ангіографією, та успішна реабілітація пацієнта у майбутньому. Найбільш успішний тромболізис у перші три години захворювання, у крайньому випадку – шість, у пізнішому періоді у тканинах, що зазнали гіпоксії, розвиваються незворотні зміни.

Інсульт значно впливає на здоров'я населення і є третьою за величиною причиною смертності у світі.

Ішемічний інсульт є однією з основних причин тяжкої постінсультної інвалідизації дорослого населення.

Тромболізис при ішемічному інсульті покликаний знизити негативні симптоми інсульту та зменшити ймовірність інвалідності хворого.

Ішемічний інсульт зазвичай виникає через внутрішньосудинний тромб, що перекриває мозковий кровотік.

Після початку розвитку інсульту нейрони, що оточують ішемічне ядро, можуть залишатися життєздатними протягом певного періоду часу.

Руйнування клітин головного мозку після ішемії відбувається поступово, і відновлення кров'яного потоку за допомогою його ранньої корекції може врятувати пошкоджені нейрони.

Згустки крові, що перекривають мозковий кровотік, можуть бути лізовані (розчинені). Тромболізис (тромболітична терапія) проводиться методом розчинення кров'яних згустків (тромбів), що перекривають кровоносну судину за допомогою тромболітичних препаратів.

Тромболізис – вид фармакологічної терапії, спрямований відновлення кровотоку в судині з допомогою розчинення тромбу під впливом різних агентів всередині судинного русла.

Тромболізис при гострому ішемічному інсульті є ключовим втручанням, яке може зменшити інвалідність.

Тромболітична терапія проводиться методом введення у вени хворого на алтеплазу (г-ТАП) – речовини, що належить до групи тромболітичних засобів.

Алтеплаза діє шляхом перетворення неактивного плазміногену на активну форму плазмін, який сприяє тромболізу фібрину шляхом його розщеплення.

Процедура лізування виконується введенням у кровотік пацієнта 0,9 мг алтеплази (г-ТР) на 1 кілограм ваги пацієнта протягом 60 хвилин (але не більше 90 мг), причому 10% даються у вигляді болюса.

Тромболізис може зруйнувати тромб та зменшити ішемію головного мозку.

Види

Є два види тромболізису, спрямовані на звільнення блокованої судини від тромбу.

Тромболізис із застосуванням тромболітичних агентів

Тромболітичні препарати, що найчастіше використовуються, включають:

Еміназу (Аністреплазу);
Ретавазу (Ретеплазу);
Стрептазу (Стрептокіназу, Кабікіназу);
ТАП (клас препаратів, який включає Активазу);
Тенектеплазу;
Аббокіназу, Кінлітик (Урокіназу).

Залежно від картини розвитку інсульту лікар може вибрати один з перерахованих варіантів медикаментозного лікування.

Препарат зазвичай вводиться через довгий катетер, що направляється в кровоносну судину безпосередньо до місця утворення тромбу, щоб доставити ліки безпосередньо до місця закупорки судини.

Під час тромболізису лікар використовує рентгенологічну томографію, щоб бачити результат розчинення тромбу. Якщо тромб є відносно невеликим, процес лізування може тривати кілька годин. Для лікування важкої закупорки судини може знадобитися кілька днів.

Механічна тромбоемболія

Лікарі також можуть вибрати інший тип тромболізису, який називають механічною тромбоемболією.

Під час цієї процедури довгий катетер, що має наконечник з маленькою манжетою і поворотним пристроєм, вводиться в кровоносну судину.

Для фізичного руйнування тромбу використовується високошвидкісний струмінь рідини або ультразвукове випромінювання.

Сучасне лікування інсульту, крім іншого, включає експрес-оцінку хворого, протоколи ведення, раннє управління у відділенні інсульту, раннє застосування аспірину і відповідний фізіологічний моніторинг.

Показання та протипоказання

Тромболітична терапія, спрямована на відновлення мозкового кровотоку, має доведену користь для деяких пацієнтів із гострою церебральною ішемією та може призвести до вирішення або покращення гострого неврологічного дефіциту.

Гострий неврологічний дефіцит при інсульті включає недостатню рухливість кінцівок та тіла хворого та зміни в його інтелектуальній, чутливій та емоційній сферах.

Існує дві точки зору на проведення тромболітичної терапії, що базуються на статистичних даних:

Тромболізис сприятливо впливає мозкову симптоматику.
Підвищення ризику внутрішньочерепного крововиливу при тромболітичній терапії залишає летальність на колишньому рівні.

Дослідження пацієнтів, які перенесли інсульт і пройшли тромболітичну терапію, вказують на те, що:

Внутрішньовенна фібринолітична терапія протягом перших 3 годин після початку ішемічного інсульту пропонує значні вигоди практично у всіх хворих з потенційно інвалідним дефіцитом.
внутрішньовенна фібринолітична терапія протягом 3-4,5 годин після початку інсульту пропонує помірні переваги, коли застосовується до всіх хворих з потенційно інвалідизуючим дефіцитом.
Внутрішньоартеріальна фібринолітична терапія в період від 3 до 6 годин пропонує помірні переваги при застосуванні для всіх пацієнтів з потенційно інвалідизуючим дефіцитом та тромботичною оклюзією великої артерії головного мозку.
Своєчасне МРТ ступеня ядра інфаркту головного мозку хворого (необоротно пошкодженої тканини) та напівтіні (тканини ризику, яку ще можна врятувати), може підвищити терапевтичний вихід літичної терапії, особливо в період від 3-9-годинного вікна.

Основні бар'єри для проведення тромболізису включають:

Недостатню поінформованість громадськості та недоступність невідкладних медичних послуг.
Близько 80% пацієнтів невідкладної допомоги потрапляють у вихід із віконного періоду ефективності зазначеної терапії, тобто вони прибувають у відділення через 4,5 години після появи перших ознак інсульту.
Після процедури візуалізації за допомогою МРТ близько 70% пацієнтів виключаються із кандидатів на проведення терапії. З них близько 60% мають внутрішньочерепний крововилив, у 14% відзначена транзиторна ішемічна атака і відбулося поліпшення неврологічних симптомів, родичі приблизно 6% хворих відмовляються дати згоду на тромболізис, у 5,7% хворих був зафіксований діагноз метаболічного розладу ).
Іншими причинами виключення з терапії є пост-іктальний статус хворого, нещодавній тромболізис, нещодавня хірургічна операція, затримка в контакті з рентгенологом і час відсутня для прийняття узгодженого з родичами хворого необхідного рішення. Ще одне складне питання тромболітичної терапії – економічне. Вартість препаратів і заходів, що вживаються, досить висока.

Тромболізис показаний хворому пацієнту у таких випадках:

Минуло трохи більше 3 – 4,5 годин від початку симптомів інсульту.
Виключено геморагічний характер інсульту та гарантовано виключено судинний крововилив.
У хворого є неврологічний дефіцит, пов'язаний з інсультом головного мозку.

Ішемічний інсульт є критичною патологією, при якій страждає на мозковий кровообіг і, як наслідок, порушується харчування певних відділів мозку (залежно від локалізації судинної проблеми). Причиною ішемічного удару є закупорка мозкової артерії тромбом, що відірвався. Щоб виправити ситуацію, сучасна медицина застосовується при ішемічному інсульті. Що являє собою метод і в яких випадках проводиться, розбираємо в нашому матеріалі.

Показання для використання тромболізису при ішемічному інсульті.

Називають введення в просвіт артерії спеціальних препаратів-тромболітиків, які покликані розчинити тромб, що утворився, і тим самим відновити кровопостачання мозку.

В основі такої процедури лежить посилена активація в крові пацієнта плазміногену та подальший його активний переведення в стан плазміну. Саме ця речовина активно нейтралізує поперечні зв'язки всіх наявних молекул фібрину, який і забезпечує цілісність тромбу, що утворився.

Показаннями для проведення процедури тромболізису при інсульті є:

Підтверджений КТ або МРТ мозку ішемічний інсульт.
Тимчасовий інтервал між початком апоплексії та надходженням хворого до стаціонару не більше 4 годин.
Проведення ретельної діагностики організму хворого.
Відсутність пацієнта абсолютних протипоказань до проведення терапії.

Важливо:якщо тромболізис помилково провести при геморагічному інсульті, це призведе до смерті за рахунок посилення на фоні введення препаратів кровотечі.

Основи тромболізису

Тромболітична терапія при ішемічному інсульті проводиться за умови дотримання всіх наведених нижче принципів та основ:

Надходження до стаціонару пацієнта з передбачуваним ішемічним інсультом не пізніше ніж через 2-3 години від початку удару. Ще одна година виділяється на точну діагностику.
Наявність у клініці спеціальної палати інтенсивної терапії з усім необхідним обладнанням.
Проведення всіх необхідних діагностичних заходів для встановлення точного діагнозу.
Огляд пацієнта неврологом та оцінка всіх функцій організму.
Обстеження пацієнта із застосуванням шкали інсультів NIH. При сумарному підсумку 25 балів за заданою шкалою тромболізис хворому категорично протипоказаний.
Проведення загального та біохімічного аналізів крові на згортання, глюкозу та інші параметри.
Повільне введення тромполітичних препаратів у басейн перекритої тромбом судини.

Важливо:при швидкому введенні лікарського засобу у пацієнта настає регрес одного чи кількох неврологічних факторів. Тобто виявляються цереброваскулярні розлади. У хворого можуть постраждати мова, зір, м'язовий тонус, чутливість та ін.

Види

Залежно від можливості локалізації мозку медики можуть застосовувати один із видів тромболізису:

Селективний (він локальний, катетерний, внутрішньоартеріальний). Препарат за такого методу проведення процедури вводиться за допомогою катетера в безпосередню зону локалізації тромбу. Процедура триває близько двох годин. Весь цей час препарат-тромболітик повільно вводиться у посудину під контролем церебральної ангіографії. Тобто лікар відстежує стан тромбу та судин за допомогою рентгену. У селективного методу є низка переваг: відсутність необхідності розтину тканин, висока точність та локальна дія на тромб. За рахунок локального введення ліків його доза значно знижується. І це знижує ризик додаткових кровотеч.
Системний. Застосовується у тому випадку, якщо місце локалізації згустку крові визначити не вдається. Ліки вводять у судинне русло за допомогою постановки крапельниці. Препарат діє по всьому кровотоку, розчиняючи всі тромби, що трапляються на шляху. Тривалість процедури становить близько години. Проте надто високий ризик додаткових кровотеч за рахунок того, що ліки працюють масштабно, циркулюючи зі струмом крові по всьому організму.

Препарати-тромболітики

При проведенні тромболізису частіше використовують такі препарати-тромболітики:

"Аністреплаза", "Тенектеплаза" або "Металізі". Лікарські засоби третього покоління, які допустимо вводити в судинне русло струминним способом.
«Стрептокіназа» та «Урокіназа». Старі препарати, які сьогодні застосовуються вкрай рідко. Як наслідки від прийому таких ліків відзначають виражені алергічні реакції в організмі потерпілого від інсульту.
"Проурокіназа". Ефективний і швидкодіючий препарат. Але може у деяких випадках провокувати мозковий крововилив.
«Алтеплаза» та «Актілізе». Дозволяють досягти швидкого позитивного ефекту.

Протипоказання до проведення тромболізису

Варто знати, що тромболізис має показання та протипоказання при інсульті. При цьому всі протипоказання ділять на абсолютні та відносні. До абсолютних відносять:

Геморагічний інсульт (у тому числі і субарахноїдальний).
Незначні симптоми неврологічних розладів та швидке поліпшення стану хворого.
Повторний ішемічний інсульт.
Кома.
Виявлення в організмі пацієнта новоутворень, кіст, абсцесів.
Зупинка серця в анамнезі, що трапилася щонайменше за 10 днів до нападу апоплексії.
Епілепсія в анамнезі пацієнта.
Патологія церебральних вен, у яких визначається їх з'єднання.

До відносних протипоказань проведення тромболізи відносять такі стани та патології:

Варикоз вен стравоходу.
Оперативні втручання в анамнезі, проведені протягом останніх 14 днів (включаючи біопсію, пункцію та інші малоінвазивні операції).
Знаходження пацієнта на гемодіалізі.
Черепно-мозкові травми перенесені пацієнтом за 3 місяці до апоплексії.
Вагітність, період лактації та термін два тижні після пологів.
Печінкова недостатність у стадії компенсації та декомпенсації.
Ниркова недостатність гостра та хронічна.
Діатез геморагічний.
Знижена згортання крові (гіпокоагуляція).
Вихід за межі норми показника глюкози в крові у більшу чи меншу сторони.
Гострі внутрішні кровотечі в анамнезі, що мали місце протягом останніх 20 діб.

У всіх цих випадках лікар оцінює стан хворого та приймає рішення про проведення маніпуляції або про заборону на неї. Родичі хворого повинні бути поінформовані щодо можливих результатів тромболізису, проведеного на тлі відносних протипоказань.

За дотримання всіх основ та принципів маніпуляції сприятливий прогноз для пацієнта забезпечений. Важливо лише вчасно доставити хворого до стаціонару та наполягти на терміновому обстеженні.