Кольпоскопія шийки матки– це гінекологічна маніпуляція, яку здійснюють за допомогою медичного оптичного приладу – кольпоскопа. Він візуально збільшує судини та клітини від 3 до 30 разів та допомагає виявити різні дефекти. Процедуру рекомендують проводити жінкам, у тому числі тим, хто не народжує, у яких є такі показання:

• підозра на лейкоплакію;
• рак або тяжка дисплазія під питанням (щоб взяти біопсію);
• у майбутньому має бути гінекологічна операція, наприклад, видалення міоми;
• кров'яні виділення поза менструацією або контактні кровотечі після або під час статевого акту;
• болі в області тазу та піхви.

В цілому ж кольпоскопія, що виконується в повному обсязі, із застосуванням оцту люголю – це процедура не звичайна.Призначають її тим жінкам, у яких виявлено щось, що насторожує. Наприклад, якщо мазок на цитологію (або так званий PAP-тест) або рідинну цитологію виявили наявність у матеріалі атипових клітин.
Часто кольпоскопію плутають із цервікоскопією, але для другої необхідно введення у піхву інструменту – гістероскопа. Хоча цервікоскопія вважається одним із різновидів гінекологічного обстеження за допомогою кольпоскопа.

Як проходить процедура кольпоскопії

Болю пацієнтка не відчуває. Хіба що, неприємні відчуття через те, що перебуває у піхві протягом усього процесу гінекологічного дзеркала. До того ж триває вона зовсім недовго, лише 10-20 хвилин.

Як же це все відбувається? Пацієнтка розташовується на гінекологічному кріслі, поруч із яким стоїть кольпоскоп. Після того, як у піхву встановлять гінекологічне дзеркало, починають вивчення епітелію та судин. Робиться це з допомогою діагностичних проб. Лікар змащує шийку матки розчином йоду (Люголя) та розчином оцту. У цей момент можливе короткочасне відчуття печіння. Люголь нейтральний. Робиться це для того, щоб добре розглянути потрібну зону, оскільки розчин на короткий час провокує набухання клітин. Після цього проводять детальний огляд.

Неприємні болючі відчуття виникають при заборі зразків тканин для аналізу. Після цього бувають слизові або кров'яні виділення. Налякатися їх не варто, згодом вони зникнуть.

Кольпоскопія безпечна і доступна навіть жінкам, що не народжували. Однак її проводити протипоказано, якщо:

• після пологів не минуло 8 тижнів;
• не минуло 4 тижні після аборту;
• у жінки кровотеча чи менструація;
• є яскраво виражений запальний процес.

Роблять при необхідності вагіноскопію та кольпоскопію дівчаткам-дівичкам, при цьому не порушуючи незайману плеву і не завдаючи біль. Для цього використовуються спеціальні дитячі гінекологічні дзеркала. Іноді тільки за допомогою такого огляду можна виявити у піхву дівчинки сторонній предмет та його витягти.

Вартість кольпоскопії залежить від виду та мети огляду. До того ж, окремо береться ціна аналізу тканин (гістології). У середньому обстеження коштуватиме від 1000 рублів. Плюс ще близько 2000 рублів гістологічне висновок. Запам'ятайте, УЗД шийки матки, що виконується вагінально, замінити кольпоскопію не зможе.

Основні види кольпоскопії

Кольпоскопія буває трьох видів: проста, розширена та відеокольпоскопія. При простій проводиться звичайний огляд, що триває не більше 10 хвилин. При цьому виді огляду в піхву встановлюють гінекологічне дзеркало і за допомогою спеціального тампона видаляють з піхви. Вводити при цьому кольпоскоскоп у піхву не потрібно. Він, перебуваючи з відривом, збільшує потрібну зону у кілька разів. Лікар проводить огляд, не застосовуючи при цьому жодних медикаментів.

Другий вид - це розширена кольпоскопія, яка відрізняється від простої тим, що при цьому методі дослідження проводять тести. Використовують 3-відсоткову оцтову кислоту, яка спазмує незмінені судини. За допомогою водного розчину йоду роблять пробу Шиллера, судинну пробу (адреналінову), а також проби, які допомагають виявити ознаки раку та його запущені стадії та проби з барвниками. Цей вид кольпоскопії слід проводити, якщо помітні зміни в тканинах, присутні кондиломи у піхву, потрібно робити операцію, погані показники онкоцитологічного мазка, а також необхідно провести плановий огляд після лікування. Розширена кольпоскопія дає точніші результати, можливість легко зберегти зображення, які при проведенні наступних обстежень порівнюються, тобто фахівці простежують динаміку - позитивна чи негативна.

За допомогою відеокольпоскопії можна зберігати не лише фото з аномальними ділянками, а й відео. Прилад вводять у піхву та збільшене в 30 разів зображення в реальному часі виводять на монітор комп'ютера. Роблячи це, лікар може все детально, з наочним прикладом, пояснити і показати пацієнтові. За допомогою відеомоніторингу реально не лише точно діагностувати, а й провести лікування з точністю до міліметра.

Підготовка до дослідження шийки матки за допомогою кольпоскопа

Щоб зробити кольпоскопію, не потрібно лягати у стаціонар, її проводять у жіночій консультації. Обов'язково перед цією процедурою слід дотримуватись таких правил.

1. Від одного до двох днів утримуватись від сексу.
2. Не можна за пару днів до процедури користуватися вагінальними свічками, спринцюватись і ставити тампони, щоб випадково не травмувати шийку.
3. Місячних не повинно бути, кольпоскопію бажано проводити з 9-го по 20-й день циклу.
4. Якщо були незвичайні вагінальні виділення, турбувала сверблячка, були ознаки молочниці – потрібно повідомити про це лікаря, тому що при запальному процесі огляд шийки матки під оптичним збільшенням буде малоінформативним.

Здавати якісь аналізи потреби немає. Цитологічний мазок (Пап-тест) має бути взятий за кілька днів до процедури. Адже при його взятті щіточка трохи ранить ніжну слизову оболонку, але це може змінити кольпоскопічну картину.

Як вже згадувалося, якщо виявлено якісь проблеми, роблять біопсію тканин шийки матки, інакше кажучи, беруть для аналізу зразок аномальної тканини. Нервові закінчення там відсутні, тому це безболісно для пацієнта. Проте гінекологічне втручання провокує унизу живота неприємні відчуття. Якщо потрібно робити біопсію вульви, то краще застосувати місцевий знеболюючий засіб. Кровоспинні засоби використовуються, коли проводиться зіскоблювання або береться щипок, щоб зупинити кровотечу. Іноді для зупинки кровотечі після біопсії жінці вводять у піхву тампон. Але загалом проблеми виникають рідко.

Загальний (внутрішньовенний) наркоз для біопсії не використовується. Однак іноді поєднуються дві процедури - вишкрібання порожнини матки та біопсію, і так як друга виконується під тотальною внутрішньовенною анестезією, то і біопсію вона не відчуває.

Навіщо і чи потрібна кольпоскопія слизової шийки матки при вагітності

Кольпоскопія – безпечна процедура, але для вагітної жінки вона небажана, тому що згодом шийка матка може кровити. Утворюється гіпертонус. Проте за підозри на злоякісні утворення, цю процедуру дозволено робити і майбутній мамі. Бажано терміном 20-26 тижнів, коли ризик викидня і передчасних пологів низький, а майбутня мама почувається відносно добре. Якщо ж гострої потреби обстеження немає, то найкраще зробити після пологів.

Виконати це дослідження лікарю під час вагітності пацієнтки буде проблематично. Шийку не вдасться повністю оголити в дзеркалах. А якщо і вийде, то інформативність дослідження буде низькою, оскільки практично у всіх майбутніх мам є аномальна картина кольпоскопічна, яка після пологів самостійно проходить.

Розшифровка результатів

Врахуйте, що досліджувати шийку матки під збільшенням та правильно інтерпретувати отримані дані добре вміє лише фахівець, який пройшов навчання даному виду діагностики. І не кожен гінеколог – гарний діагност.

Ацетобілий епітелій

Його виявляють завдяки розширеній кольпоскопії. Лікар обробляє тканини оцтовою кислотою, і якщо деякі ділянки побіліють, це може говорити про дисплазію або присутність в організмі вірусу придбаного людиною (вірус папіломи людини - ВПЛ). Для уточнення цього діагнозу жінці роблять біопсію підозрілої ділянки. Якщо ви виявили у своєму висновку слова "ацетобілий (або оцтовобілий) епітелій", при цьому біопсію не брали, не впадайте в паніку. Це і варіантом норми. Епітелій в нормі біліє при обробці оцтовою кислотою. Щоправда, ненадовго. І лише у зоні трансформації. Не видно ацетобілого епітелію, що височить над поверхнею. Якщо ж білі плями знаходяться поза так званою ерозією або ектопією, біопсію робити потрібно. І лише після отримання результатів гістологічного дослідження робити «припікання» шийки матки. І те, якщо виявлено щось ненормальне, наприклад дисплазія (CIN).

Лейкоплакія

Це ущільнення епітелію матки. Являє собою білу або бежево-білу пляму, яка височить над поверхнею. Якщо не займатися лікуванням, лейкоплакію може перетворитися на злоякісну пухлину. Виявити її легко завдяки розширеній кольпоскопії, так як ця процедура дає можливість добре розглянути стан тканин, її розмір і характер. Біопсію потрібно робити обов'язково, щоб визначитися з обсягом та характером лікування. У неускладнених випадках призначається протизапальне лікування із наступним «припіканням». При запущеній патології, дисплазії зазвичай потрібна операція – конізація шийки матки або навіть її ампутація.

Зона трансформації

При обстеженні їй приділяють дуже велику увагу, оскільки в ній найчастіше виявляються ознаки раку та симптоми зараження ВПЛ. Що ж вона є? Зона трансформації (ЗТ) – це ділянка матки, де стикуються плоский та циліндричний епітелії. Але побачити її можна не в кожної жінки. Найкраще проглядається зона трансформації першого типу. Зазвичай буває молоді жінки. Гінекологу чітко видно межі епітелію.
Добре оцінити картину та не пропустити патологічні зміни не так просто при 2-му типі зони трансформації. Це коли вона частково знаходиться у цервікальному каналі.

Якщо у жінки третій тип зони трансформації, то кольпоскопія не принесе потрібних результатів, тому що потрібна область знаходиться глибоко в цервікальному каналі, куди неможливо дістатися кольпоскопом. Єдиний вихід у цій ситуації – це зробити зіскрібок з цервікального каналу.

Коли говорять про атипову або аномальну зону трансформації (АЗТ), то мають на увазі несприятливу кольпоскопічну картину з атиповими судинами, лейкоплакією і т. д. А якщо говорять про незадовільну кольпоскопію, то, найімовірніше, виною тому стала саме прихована зона трансформації.

В результаті пап-тесту, мазка на цитологію та рідинної цитології можна побачити фразу « клітини зони трансформації присутні». Що це означає? Погано це чи добре? Швидше, гаразд. Це означає, що мазок інформативний, оскільки для аналізу були взяті клітини з ділянки, де зазвичай розвивається дисплазія і рак.

Для того, щоб мазок вважався адекватним, у мазку має бути присутнім не менше 5000 (для рідинної цитології) клітин плоского епітелію.

Ектропіон

Виворіт шийки матки назовні, виникає після пологів внаслідок її травм. Практично ніколи не потребує лікування. Тільки у разі стійких запальних процесів, частих цервіцитів. Якщо жінку нічого не турбує, PAP-тест у нормі та в мазках на флору немає відхилень, потребує лише періодичного спостереження – раз на 6-12 місяців. Якщо лікар вважає, що лікування необхідне, то використовується один з видів «припікання» - електричним струмом, рідким азотом (кріодеструкція), лазером, радіохвилями. Медикаментозно або ектропіон травами не вилікувати.

Часто ектропіон поєднується з рубцевими змінами на шийці матки внаслідок важких пологів. Тоді пропонується пластик. Це абсолютно необхідно жінкам, які планують ще дітей. Адже в іншому випадку у них буде ризик передчасних пологів (розвинеться істміко-цервікальна недостатність, слабкість шийки, при вагітності) або, навпаки, шийка матки не захоче розкриватися під час пологів, через що виникне необхідність проведення екстреного кесаревого розтину. Зачаття ж рубці не заважають.

Атипові судини

Їх відносять до аномальної кольпоскопічної картини. Як виглядають нормальні судини, знає кожен гінеколог, і тільки він може зрозуміти коли вони деформовані. Судини, які виглядають незвичайно, розташовані хаотично, звивисті, можуть мати форму шпильки, спіралі, петлі, їх називають атиповими. Таке буває, якщо шийка матки уражена злоякісною пухлиною. Васкуляризація (розростання судин), що не вписується в норми, - це причина для взяття «щипка» з підозрілої ділянки. Атипові судини на розчин оцтової кислоти не реагуватимуть.

Мозаїка

При огляді виглядає як багатокутні ділянки, розділені між собою тоненькими судинами кровоносними. Але якщо це просто «мармуровість», тобто ділянки не височать на епітелієм, її називають ніжною. Можливо, в організмі є вірус ВПЛ, але раку немає. Якщо ж ділянки височать над навколишніми тканинами, нагадують бруківку, це серйозно, груба мозаїка, що вимагає прицільної біопсії.

Йод негативна зона

Лікар проводить розширену кольпоскопію за допомогою проби Шиллера, обробляє тканини водним розчином йоду, точніше Люголя. Коли він потрапляє на здорові клітини тканини, то в результаті реакції на йод вони стають коричневими, а клітини з патологічними змінами не змінюють колір взагалі, тому їх у такий спосіб дуже легко виявити. З виявленого йоду негативної ділянки беруться зразки тканин для аналізу. Деякі спеціалісти роблять пробу Шіллера на звичайному гінекологічному огляді, і тільки якщо виявляються незафарбованими деякі ділянки, проводять повноцінну кольпоскопію. Про позитивну пробу Шіллера говорять, якщо весь епітелій поступово забарвився. Це добре. Про негативну - якщо є йод-негативний епітелій.

Ектопія, відкриті залози та ботові кісти

Або «вроджена» ерозія. Варіант норми. Кордон між двома видами епітелію. Якщо вона не має супутньої патології, її лікуванням займаються, коли вона розташована на великій площі. Ектопія – не захворювання та лікувати її не потрібно, але 1 раз на рік необхідно здавати мазок на цитологію та при виявленні в ньому атипових клітин проводити кольпоскопічне дослідження, щоб переконатися, що не відбулося жодних негативних змін.

Є також справжня ерозія, але вона діагностується дуже рідко, оскільки слизові оболонки людського організму дуже швидко відновлюються, гояться. Але доки ранка є, вона може кровоточити при статевому акті або після нього. Виникає так звана контактна кровотеча.

Відкриті залози (ОЖ) та ботові кісти — просто медичні терміни. Якогось принципового значення ці слова ув'язнення не мають. І ті, й інші виникають у зоні трансформації. Кісти наботових залоз іноді стають «сховищем» інфекції. Про це можна прочитати.

Пунктація (точковість) – аномалія судин

Лікар бачить її, як окремі капіляри, численні червоні цятки. Мабуть, тому і стало поширеним помилкове називання даної кольпоскопічної ознаки - пунктуація.
Вона може бути ніжною та грубою. Ніжна зустрічається у молодих жінок з недостатньою функцією яєчників, при , через короткий проміжок часу після та під час прийому протизаплідних гормональних контрацептивів, запалення та вірусної інфекції. Можливо, це плоска кандилома, у ній також нічого страшного немає.

Груба пунктація (це точки, що підносяться) - одна з ознак карциноми шийки матки, що розвивається, тобто раку. Показання до обов'язкової біопсії. Причому навіть у тому випадку, якщо за результатами мазка на онкоцитологію дисплазії не виявлено.

Крім того, гістологічне дослідження необхідне, якщо пунктація частково йде до цервікального каналу, тобто лікар візуально не може виключити атипію. Тоді рекомендується пройти цервікальну біопсію або ендоцервікальний кюретаж - вишкрібання шийки.

Висновок

Після проведення кольпоскопії оформляється протокол дослідження, якого додаються отримані знімки. Однак слід розуміти, що, незважаючи на вищезгадані розшифровки, висновок дає лише фахівець і займатися самолікуванням не варто.

Здати аналізи зі знижкою в інтернет-магазині

Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в галузі діагностики та лікування, рак шийки матки продовжує займати одну з лідируючих позицій у структурі онкологічної захворюваності жіночої статевої сфери. Основним та найбільш перспективним напрямом боротьби з цим захворюванням є його профілактика, яка полягає у своєчасному виявленні та адекватному лікуванні фонових, передракових процесів, а також початкових форм раку шийки матки.

До фонових процесів відносять ерозію, псевдоерозію шийки матки, лейкоплакію, до передракових (передонкологічним) – епітеліальні дисплазії трьох ступенів вираженості.

Ознаки та симптоми раку шийки матки

У хворих з фоновими та передраковими захворюваннями шийки матки скарги, як правило, відсутні, і лише зрідка зустрічаються хворі з незначними болями внизу живота, попереку, білями із статевих органів, ациклічними кров'янистими виділеннями. Однак, жоден із симптомів раку шийки матки, перерахованих вище, не є патогномонічним для цього виду патології і тому не має великого практичного значення.

Огляд шийки матки

Онкоцитологічне дослідження є вивчення мазків скарифікатів з вагінальної порції шийки матки та цервікального каналу. Діагностика заснована на розподілі мазків на 5 класів (за Папаніколау) або на видачі висновку за міжнародною системою Bethesda. Класифікація за Папаніколау:

• Відсутність атипових клітин.
• Клітини з ознаками атипії у незначній кількості.
• Клітини з вираженими ознаками атипії.
• Підозра на злоякісний процес.
• Переконливі ознаки злоякісності.

Основна мета цитологічного дослідження – виявлення морфологічних особливостей клітин, що характеризують конкретний процес. Налічують до 80 ознак атипової клітини, причому близько 10 їх найбільш постійні.

Біопсія шийки матки

Вирішальне значення постановці остаточного діагнозу належить гістологічному методу дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під кольпоскопічним контролем. Це, як правило, заключний етап комплексної діагностики патологічних станів шийки матки. У цьому необхідно відзначити впевнену гістологічну діагностику раку і труднощі у розпізнаванні епітеліальних дисплазій, особливо їх початкових форм, а також неможливість багаторазового застосування даного методу діагностики при обстеженні однієї і тієї ж пацієнтки.

Епідеміологія раку шийки матки

Спосіб життя, шкідливі звички

Перші дослідження, присвячені епідеміології раку шийки матки, з'явилися ще дев'ятнадцятому столітті. Rigoni-Stern у 1842 р. опублікував дані, засновані на вивченні регістру смертей у м. Верона з 1760 по 1830 рр. Він зауважив, що рак шийки матки значно частіше був причиною смерті заміжніх жінок та вдів і не зустрічався у незайманих жінок і черниць. Ця обставина дозволила вченому висловити гіпотезу про рак шийки матки як інфекційне захворювання. При вивченні 13000 історій хвороби монахинь Монреаля та Квебека F. Gagnon (1950) зазначив, що рак шийки матки не був виявлений жодного разу. Автор пов'язував подібні результати з низькою частотою запальних захворювань шийки матки у черниць.

Опубліковано результати епідеміологічних досліджень щодо ролі у виникненні раку шийки матки раннього початку статевого життя, ранньої першої вагітності, частої зміни статевих партнерів, а також інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом. В даний час є переконливі дані про підвищений ризик розвитку раку шийки матки у жінок, що палять. Одні автори (Hellbberg, Greenberg, Winkelstein, Brinton) відзначають взаємозв'язок куріння з раннім початком статевого життя і частою зміною статевих партнерів, інші (Hoffman, Sasson) вказують на канцерогенну роль нікотину і котиніна, що містяться в тютюновому димі.

Урогенітальні інфекції

До цього часу дискутується питання ролі травми, пов'язаної з пологами і абортами. Досить довгий час панувало твердження R. Meyer (1910) про травму як етіологічний момент метапластичних процесів в епітелії шийки матки. Однак, згодом було встановлено, що "не менше значення, ніж механічна травма, у патогенезі раку шийки матки має місцева інфекція, вірніше поєднання цих двох умов" (А.І. Серебров). Протягом багатьох років обговорювалася можливість зв'язку дисплазій та раку шийки матки, відзначено більш високу частоту виявлення неспецифічної мікрофлори, включаючи трихомонадні інфекції та гарднерельоз. Приклади такого впливу обговорювалися щодо Treponema palliddum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вірусу простого герпесу 2 типу, цитомегаловірусу, вірусу папіломи людини. Епідеміологічні дослідження переконливо показали, що незаперечним фактором ризику виникнення передракових змін та раку шийки матки є генітальна папіломавірусна інфекція.

Концепція вірусної природи раку шийки матки має довгу історію та нерозривно пов'язана з дослідженнями кондилом різних локалізацій. Статеві кондиломи описані ще в працях з античної медицини. Протягом багатьох років вважалося, що вульгарні, ювенільні та генітальні бородавки викликаються одним типом папіломавірусу, а відмінності у клінічній течії обумовлені відмінностями у локалізації. Погляди на патологію кондилом шийки матки були радикально переглянуті після того, як Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генітальні плоскі та інвертовані (ендофітні) кондиломи, визначивши їх принципову відмінність від кондилом інших локалізацій, інфекції: койлоцитоз або балонування клітин, що характеризується збільшеними, гіперхромними ядрами, оточеними чіткою зоною світлої цитоплазми. Пізніше, за допомогою електронно-мікроскопічних, імуногістохімічних та ДНК-гібридизаційних досліджень було підтверджено їхню папіломавірусну етіологію.

Папіломавірусна інфекція

В даний час ідентифіковано понад 100 типів вірусів папіломи людини (ВПЛ). Докладно описано понад 70 типів. Твердо встановлено факт, що певні типи ВПЛ можуть інфікувати певний вид епітелію і викликати характерні зміни. Завдяки виявленню багатоваріантності генотипів ВПЛ, ідентифікації специфічних типів ВПЛ, накопиченню даних про злоякісну трансформацію генітальних кондилом та про онкогенний потенціал різних типів ВПЛ стало можливим розглядати папіломавірус як етіологічний фактор розвитку раку шийки матки. Віруси папілом інфікують базальні верстви епітелію. Найбільш "уразливою" ділянкою є зона переходу багатошарового плоского епітелію в циліндричний епітелій.

З усіх ідентифікованих типів вірусів папілом 34 асоційовані з ураженням аногенітальної області. Онкогенний потенціал папіломавірусів суттєво варіює. За здатністю ініціювати диспластичні (передракові) зміни та рак папіломавіруси умовно поділені на групи "високого" та "низького" ризику виникнення пухлинної трансформації інфікованого епітелію. Типи ВПЛ 6, 11, 42, 43, 44 були класифіковані як типи низького ризику розвитку раку, типи 16, 18, 31, 33, 48, 56 - високого ризику. Так, ВПЛ 6/11 типів є причиною гострих кондилом, часто ідентифікуються при дисплазіях легкого та середнього ступенів тяжкості та рідко пов'язані з пухлинами шийки матки. При раку шийки матки найчастіше виявляються ВПЛ 16 та 18 типів (67-93% випадків). Вірус 18 типу виявляється приблизно в 2 рази рідше вірусу 16 типу. Вірус папіломи 18 типу частіше визначається при аденокарциномах і низькодиференційованому плоскоклітинному раку шийки матки, має більш високий онкогенний потенціал, з ним пов'язують швидкий темп пухлинної прогресії, низький рівень диференціювання інфікованого епітелію і несприятливий прогноз порівняно з іншими онкоген. Проте, більшість авторів звертають увагу, що тільки інфікування вірусом папіломи недостатньо для індукції пухлинного зростання, і вказують на роль кофакторів у ВПЛ-залежному канцерогенезі.

Істотна роль патогенезі захворювань шийки матки належить системі імунітету. Виражений зв'язок імунологічних реакцій з атиповою проліферацією епітелію ектоцервіксу вказує на вплив клітинного та гуморального імунітету, на процеси, що підтримують існування фонових та передракових захворювань, а також провокують їх рецидиви.

У діагностиці захворювань асоційованих з вірусом папіломи людини беруть участь кілька фахівців, спільна праця яких дозволяє об'єктивно оцінити ситуацію та тактику ведення пацієнта. Першими ПВІ діагностують гінекологи, за даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І. Кулакова (РАМН), у 44% жінок, які звертаються до гінеколога з різних причин, діагностується ПВІ (Роговська С.І., 2007). Враховуючи контагіозність ВПЛ і той факт, що провідним шляхом передачі інфекції є порожниста, гінеколог рекомендує статевому партнеру пацієнтки, звернеться до уролога або дерматовенеролога. Взаємозв'язок ВПЛ з імуносупресією та доведеною здатністю ускладнюються злоякісними захворюваннями органів репродуктивної системи, робить необхідним консультацію у імунолога та онколога.

Для виявлення ВПЛ проводиться обстеження пацієнтів у таких випадках:

• Сексуально активні жінки та чоловіки віком від 18-60 років, які мають кілька статевих партнерів;
• Скарги на свербіж, виділення, виявлену хронічну генітальну інфекцію;
• Будь-які утворення на шийці матки та зовнішніх статевих органах;
• Жінки з незрозумілою патологією вульви.

• Найбільш доступними для практики є клініко-візуальний метод та застосування кольпоскопії. Ці методи, за необхідності, можуть бути доповнені епітеліальними тестами
• Молекулярно-біологічні методи дослідження (полімеразна ланцюгова реакція - ПЛР або Digene-Тест) дозволяють типувати ВПЛ та прогнозувати перебіг захворювання
• Морфологічні методи: цитологічне дослідження мазків та гістологічного дослідження прицільно взятого біоптату шийки матки
• Для уточнення характеру утворень проводиться УЗД та комп'ютерна резонансна томографія.

Клініко-візуальний метод.Первинний та досить інформативний клініко-візуальний метод дозволяє виявити зовнішні прояви ВПЛ-інфекції. За характерною клінічною картиною можна діагностувати екзофітні кондиломи з огляду на те, що процес має особливість поширюватися, необхідно розширити зону дослідження та провести обов'язковий огляд цервікального каналу та уретри.

Кольпоскопія.Обстеження за допомогою кольпоскопа (бінокулярної лупи з підсвічуванням та можливістю збільшення зображення) було запропоновано німецьким гінекологом Гансом Гінзельманом у 1924 році. В 1928 Олександр Германович Кан сконструював перший вітчизняний монокулярний кольпоскоп з чотириразовим збільшенням для діагностики гонорейних вульвовагінітів у дівчаток.

Розвиток кольпоскопії нашій країні відбулося завдяки фундаментальним дослідженням Є.М.Федорової (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савіної (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.М. . Васильєвської (1971, 1986), В.М. Прилепський (1990, 1997).

Кольпоскопія є розширеною ревізією слизової оболонки шийки матки, піхви і вульви при стандартному збільшенні в 7-30 разів, по суті, вона поєднує в собі три діагностичні поняття: вульвоскопію, вагіноскопію і цервікоскопію. При кольпоскопії зазвичай застосовують додаткові супутні диференціальні методи з фарбуванням.

Кольпоскопію проводять до бімануального огляду та інших маніпуляцій, після видалення слизу та відокремлюваного з поверхні шийки матки. В даний час кольпоскопія залишається найбільш сучасною та загальновизнаною діагностичною методикою.

Завдання кольпоскопії:

• оцінити стан епітелію шийки матки та піхви
• виявити вогнище поразки
• диференціювати доброякісні зміни від підозрілих
• здійснити прицільне взяття мазків та біопсії, що суттєво підвищує інформативність

Проведена біопсія без контролю кольпоскопа в 25% випадків не дозволяє виявити наявні внутрішньоепітеліальні пошкодження.

Види кольпоскопії

• Проста – без застосування медикаментозних засобів
• Розширена – огляд епітелію з урахуванням реакції тканин на обробку медикаментами, використання фільтрів дозволяє детально вивчити судинний малюнок.
• Хромокольпоскопія – проводиться після фарбування епітелію різними барвниками, в основі методики лежить особливість нормальних та змінених тканин до фарбування.
• Кольпомікроскопія - підведення тубуса безпосередньо до шийки матки, гістологічне дослідження епітелію під великим збільшенням у 160 разів із застосуванням барвників
• флюоресцентна - проводиться після фарбування акридином-помаранчевим, ураніном.
• Цервікоскопія - огляд поверхні ендоцервіксу, оцінка складчастості, наявності поліповидних утворень, зон епідермізації та залоз

• стан судинного малюнка
• поверхня та рівень багатошарового плоского епітелію
• стик багатошарового плоского та циліндричного епітелію (локалізація та характер)
• наявність та форма залоз
• реакція на розчин оцту
• реакція на розчин Люголю
• межа утворень (чіткі чи розмиті)
• тип епітелію

Класифікація кольпоскопічної картини.Найбільш сучасною та загальновизнаною є міжнародна термінологія кольпоскопічних термінів прийнята на 7-му Всесвітньому з'їзді з патології шийки матки та кольпоскопії (IFCPC) у Римі та переглянута у 2002 році.

Повна Барселонська класифікація:

1. Нормальні кольпоскопічні картини

• оригінальний багатошаровий плоский епітелій (МПЕ)
• циліндричний епітелій
• нормальна зона трансформації

• ацетобілий епітелій
• плоский
• мікропапілярний
• пунктація (ніжна та груба)
• мозаїка (ніжна та груба)
• йод-негативний епітелій
• атипові судини

• ацетобілий епітелій
• плоский
• мікропапілярний
• пунктація (ніжна та груба)
• мозаїка (ніжна та груба)
• йод-негативний епітелій
• атипові судини

• межа епітеліїв не візуалізується
• сильне запалення чи атрофія
• цервікс не візуалізується
• всі поразки не візуалізуються

• небіла мікропапілярна поверхня
• екзофітна кондилома
• кератоз (лейкоплакія тонка та товста)
• запалення
• атрофія
• інші

Рутинний кольпоскопічний огляд проводять у таких збільшеннях: 5-8 кратне - для звичайного огляду слизової оболонки з метою виявлення екзофітних утворень. 16 кратне - для детального огляду, особливо ангіоархітектоніки та характеру поверхні, а також для огляду ендоцервіксу. Перед оглядом шийки обстежують вульву та піхву. Вставлення дзеркала призводить до розсування губ шийки матки, що дозволяє оглянути не тільки ектоцервікс, а й частину ендоцервіксу. Зелений фільтр дозволяє краще вивчити ангіоархітектоніку.

Результати кольпоскопії у нормі

• Багатошаровий плоский епітелій (МПЕ) має блідо-рожевий колір, гладку блискучу поверхню. При обробці розчином оцту епітелій блідне трохи, рівномірно. При фарбуванні розчином Люголя - рівномірно густо забарвлюється темно-коричневий колір.
• Циліндричний епітелій - має сосочкову структуру або гроноподібну поверхню, чітко контурується після обробки оцтом і слабо реагує на розчин Люголя.
• Стик цих двох видів епітелію - в нормі знаходиться в області зовнішнього зіва у жінок репродуктивного віку, на екзоцервіксі у молодих, усередині цервікального каналу - у літніх жінок.

Оцінка найбільш значних кольпоскопічних ознак.При проведенні кольпоскопії оцінюють стан епітелію, стику різних типів епітелію, залоз, рельєфу поверхні, тканини, що підлягають, і загальну архітектуру. При оцінці стику різних епітеліїв – аналізується його розташування залежно від віку пацієнтки та характер стику епітелію.

Зона трансформації - це ділянка нормального метаплазованого епітелію між багатошаровим плоским та циліндричним епітелієм, різного ступеня зрілості, наявністю відкритих та закритих (наботових кіст) залоз, острівців циліндричного епітелію, судинного малюнка, з характерними нечіткими контурами. При кольпоскопії необхідно визначити, чи є зона трансформації нормальною або атиповою.

Компоненти нормальної зони трансформації:

• острівці циліндричного епітелію
• відкриті залози-поглиблення
• закриті залози - Ovuli Nabothi

Ектопія - дрібнозернистий
циліндричний епітелій,
позначено кордон
нормального епітелію
(проба з 3% розчином
оцтової кислоти).

Ненормальна зона трансформації проявляється широким спектром епітеліальних та судинних порушень, а також ненормальними кольпоскопічними даними: йод-негативні зони, ацетобілий епітелій (АБЕ), пунктація, мозаїка, атипові судини

Метаплазія – фізіологічний та доброякісний процес, при якому формується багатошаровий плоский епітелій. Незрілі метапластичні клітини можуть розвиватися із заснуванням атипових змін. Процес трансформації нормальних клітин в атипові відбувається під впливом факторів, що привертають: гормональна стимуляція, інфекція, рН середовище піхви. При атиповій метаплазії розвивається ненормальна зона трансформації, яка проявляється широким спектром епітеліальних та судинних порушень.

Йоднегативні зони, це ділянки епітелію, які не фарбуються при пробі Шіллера внаслідок незрілої метаплазії, цервікальної інтраепітеліальної неоплазії або низького естрогенного фону.

Кольпоскопічно – тонкий метапластичний епітелій у межах зони трансформації, можливо, з відкритими та закритими залозами, з нечіткими контурами, що слабо профарбовується розчином Люголя (залежно від ступеня зрілості). Він практично не відрізняється від природного багатошарового епітелію і надзвичайно важкий у диференціальній діагностиці. Незрілу метаплазію можна прийняти за CIN. Крім того, метапластичний епітелій дуже вразливий при дії ВПЛ, тому у 90% випадків саме у зоні трансформації розвивається цервікальна неоплазія.

Відкриті залози – в циліндричному епітелії цервікального каналу, основними ознаками якого є поглиблення чи крипти, псевдозалізи. Клітини, що вистилають відкриті залози, секретують слиз, які при метаплазії перекриваються і мають вигляд точкових колодязів з чіткими контурами овальних отворів.

Закриті залози (наботові кісти) - при метаплазії зовнішній отвір закривається, усередині накопичується слизовий або гнійний або кров'яний секрет, який розтягує залозу, викликаючи розширення судини та перифокальне запалення.

Додаткові диференціальні епітеліальні випробування.Візуальний метод у поєднанні з тестами 3-5% оцтовою кислотою та з розчином Люголя (проба Шіллера) допомагає виявляти більшість клінічних та субклінічних форм ВПЛ інфекції. У деяких дослідженнях (Eurigin, 2004) візуальний метод показав чутливість та специфічність, які еквівалентні цитологічному методу – 80-83% і до 87% відповідно.

Тест із 3% оцтовою кислотою (Acetic Acid Test).При обробці поверхні шийки матки 3% оцтовою кислотою видаляється поверхневий слиз, і виявляються ділянки слизової оболонки з атиповими клітинами, які стають білими при проведенні проби. Колір змінюється в результаті тимчасової коагуляції білків та міжклітинної дегідратації відбуваються набухання клітин, скорочення подепітеліальних судин, призводячи до оборотної анемізації тканин. Такі ділянки називають ацетобілим епітелієм і вони асоціюються з дисплазією.

Атрофічний плоский епітелій,
через який видно тонкі судини

За інтенсивністю фарбування виділяють білуватий, білий, густий білий, плоский або папілярний епітелій. Чим біліша тканина і довше зберігається ефект, тим глибше пошкодження.

Проба дозволяє чітко диференціювати плоский метапластичний епітелій від циліндричного, ефект фарбування триває від 1 до 5 хв, іноді потрібна додаткова аплікація. Для оцінки структури кровоносних судин використовують зелений фільтр.

Проба Шіллера – обробка 3% розчином Люголя.Епітеліальний тест з фарбуванням розчином Люголя є специфічною кольпоскопічною ознакою в діагностиці ПВІ. Нерівномірне поглинання йоду білою ділянкою епітелію після оцту вказує на відсутність глікогену в атиповому епітелії.

Кольпоскопічна картина
ВПЛ-ураження шийки матки,
диференціюється
оцтово-білий епітелій.

Здорові ділянки багатошарового плоского епітелію при проведенні тесту забарвлюються у бурий або темно-коричневий колір, що розцінюється як йод-позитивна, через накопичений глікоген проміжні клітини.

Анормальні клітини не забарвлюються або слабо забарвлюються і називаються йод-негативною зоною. З незабарвлених ділянок береться матеріал для гістологічного дослідження за допомогою біопсії. Змінена тканина забарвлюється, залежно від виду ураження, зрілості та ступеня ороговіння тканин.

Слабко забарвлюються: циліндричний, метапластичний, атрофічний епітелій, ділянки локального запалення; контури у своїй зазвичай нечіткі.

Пунктація або точковість, колишня назва "основа лейкоплакії" і є проявом атипічної васкуляризації епітелію. Гістологічно, пунктуація визначається як зона епітелію з подовженими стромальними папілами, у кожній є судинна петля, яка доходить до поверхні, що робить характерним рисунок. При кольпоскопії виявляються множинні червоні крапки на певній ділянці епітелію. Якщо крапки дрібні, рівномірно розташовані, однакові (ніжна пунктація) – відповідає легкому ступеню ушкодження. Рельєфні, великі, нерегулярні, чітко проявляються після обробки оцтом точки - визначають як виражений ступінь ураження чи груба пунктація.

Плоска кондилома

Мозаїка відповідає колишньому поняттю – "поля". Гістологічно, мозайка – це розгалужені в епітелії стромальні папіли з судинами всередині. Кольпоскопічна картина до аплікації оцтом може бути дуже неспецифічною і нагадувати одну з васкуляризованих зон у зоні трансформації, на якій немає відкритих і закритих залоз. Після обробки оцтом малюнок та межі мозаїки стають більш певними, у вигляді мережі блідих червоних ліній.

Для грубої мозаїки характерні острівці різної величини та форми, більш виражені борозни, що виступають та інтенсивно червоні. Після аплікації оцту з грубою мозаїкою іноді трапляються метаморфози, коли відбуваються дуже різкі зміни у бік прояву освіти, на відміну від легких пунктацій та мозаїки, які не змінюються так сильно.

Легка мозаїка та пунктуація є на метапластичному епітелії нормальної зони трансформації, яку можна розцінити як норму. За відсутності високоонкогенних типів ВПЛ потрібен цитологічний контроль за станом шийки матки і надалі з можливим проведенням біопсії.

Лейкоплакія або кератоз при кольпоскопії є білою плямою з чіткими межами на епітелії шийки матки, видиме до обробки розчинами, яка може підніматися над поверхнею або знаходиться на одному рівні з багатошаровим плоским епітелієм. Шар ороговілих поверхневих клітин сильно ускладнює диференціальну діагностику тканин і нагадує сирні білі як при кандидозі. Біла пляма може бути видалена тампоном, під яким чітко визначається пунктуація або мозаїка. Так як поразка може бути значною, тому біопсія є обов'язковою.

Після проби Шиллера можлива повторна аплікація оцтової кислоти, яка змиває сліди розчину Люголя з циліндричного епітелію, але не з багатошарового плоского, що дозволяє краще розглянути стик.

Диференціальні ознаки ВПЛ-інфекції при кольпоскопії.Діагностичними ознаками ПВІ шийки матки може бути ацетобілий епітелій, лейкоплакію, пунктацію, мозаїку, атипову зону трансформації, перлинну поверхню після обробки оцтом. Усі місця з виявленими атиповими відхиленнями підлягають прицільній біопсії після закінчення дослідження.

Типові екзофітні кондиломи диференціюються за допомогою оцтової проби, кондиломи зазвичай різко біліють - характерний симптом перлини. Судини скорочуються відносно рівномірно, що свідчить про доброякісність процесу. Поверхня доброякісної папіломи мікропапілярна, а не гладка, як у злоякісної пухлини.

Папіломатозні зміни
з мозаїкою

Важким діагностичним критерієм є класифікація атипових судин в оцінці пухлинних утворень. Атипові судини є очевидною ознакою злоякісного процесу, що супроводжується проліферацією кровоносних судин зі зміною їх структури.

Атипові судини характеризує змінена форма – короткі, викривлені, різної товщини з нерівномірним просвітом. У раковій пухлині судини не реагують на тест із розчином оцту, вони мають розгалужену не однорідну структуру, що є їхньою характерною ознакою. Інші ознаки форма, калібр та розташування судинних петель може мати схожу картину з неоплазією, тому прийнято рішення не диференціювати картину при кольпоскопії, оскільки ПВІ та CIN представляють різні фази одного процесу (Syrianen S., 2005).

Цитологічне дослідження шийкових мазків за Папаніколау.Цитологічна методика була розроблена у 30-ті роки грецьким патологом Георгом Папаніколау. В даний час цитологічний метод дослідження шийкових мазків за Папаніколау (PAP – smear test) визнано класичним методом та рекомендовано ВООЗ для проведення 1 раз на 3 роки. Враховуючи тривалість переродження ПВІ в рак у середньому близько 10 років, основною метою скринінгу є діагностика на ранній стадії – передраку. У нашій країні найбільш поширене фарбування мазків за Романовським-Гімзом.

Рекомендації ВООЗ передбачає проведення цитологічного скринінгу в масштабах національних програм серед жінок віком 25-64 років з інтервалом у 5 років, що дозволяє знизити смертність від раку шийки матки на 84%. Цитологічне дослідження має чутливість приблизно 60-80% і специфічність - 60-85%.

Тестування з Папаніколау зручно використовувати на початкових етапах діагностики патології шийки матки, з метою відбору до поглибленого обстеження пацієнтів для подальшої кольпоскопії та гістологічного аналізу та використовуються і при малосимптомних або асимптомних формах папіломавірусної інфекції.

До недоліків цитологічного дослідження можна віднести, що воно дозволяє діагностувати лише клінічну та субклінічну форми ВПЛ інфекції. Враховуючи людський фактор - рівень підготовленості фахівців і якщо матеріал узятий неправильно, можливо появи хибнонегативних результатів.

Виконання правильної техніки взяття мазка із застосуванням спеціальних інструментів (цитобраші, цервікс-браші) значно підвищує інформативність цитологічного методу.

Мазок для цитологічного дослідження слід брати з поверхонь екзоцервіксу, піхви та вульви за допомогою шпателя, з ендоцервіксу – за допомогою щітки-ендобрашу. Далі матеріал наносять тонким шаром на спеціально оброблене знежирене скло. Допустимо наносити на одне скло два зразки (з екзоцервіксу та ендоцервіксу). Для отримання адекватного результату мазок негайно обробляють складом Никифорова протягом 20 хвилин, щоб запобігти висиханню клітин, тому що їх структура може незворотно деформуватися і трактування такого матеріалу буде неправильним. Далі препарати фарбуються методом Папаніколау.

Цитологічне дослідження мазків за Папаніколау виділяє такі результати:

• 1-й клас – атипові клітини відсутні, нормальна цитологічна картина.
• 2-й клас - зміна клітинних елементів зумовлено запальним процесом на слизовій оболонці.
• 3-й клас - є поодинокі клітини із змінами співвідношення ядра і цитоплазми, діагноз недостатньо зрозумілий, потрібна повторна цитологія або необхідне гістологічне дослідження біоптованої тканини для вивчення стану шийки матки.
• 4-й клас - виявляються окремі клітини з ознаками злоякісності, а саме зі збільшеними ядрами та базофільною цитоплазмою, нерівномірним розподілом хроматину.
• 5-й клас - у мазку є численні атипові клітини.

При генітальних кондиломах характерними є акантоз, папіломатоз, гіпер-і дискератоз у різних поєднаннях, а також проліферація клітин базального шару.

Більш прогресивним методом діагностики є тонкошарова рідинна цитологія. За даними досліджень, чутливість традиційного цитологічного методу коливається від 34,5 до 89%, чутливість рідинної цитології – 71-95%, що стабільніше.

Для приготування препаратів методом рідинної цитології використовується система, що включає спеціальні щітки-пензлики - цитобраші, нефелометр та центрифугу. Цитобраші дозволяють одночасно взяти матеріал з екзо- та ендоцервіксу, запобігають його втраті та висиханню. Шийковий матеріал фіксується в розчині, що стабілізує, який дозволяє зберігати зразки протягом 2 років. У нефелометрі матеріал класифікується за щільністю та диференціюється за групами. В результаті центрифугування виходять препарати, в яких клітини мають один шар. Таким чином, одного рідинного зразка можна провести комбіновану діагностику - цитологію та ПЛР-тестування на ВПЛ.

Гістологічне дослідження.Гістологічні методи діагностики ПВІ дозволяють оцінити морфологічний рівень зміни тканин, що є відстроченою процедурою і виконується при кольпоскопії. Забір матеріалу проводиться шляхом біопсії. Найчастіше джерелом вивчення є шийка матки. Показанням щодо біопсії шийки матки існують певні кольпоскопические зміни. Забір зразка тканини повинен проводитися з найбільш зміненої ділянки та порівнюється зі зразком незміненої тканини, це несе велику діагностичну цінність.

Правила виконання біопсії:

• біопсію слід здійснювати під контролем кольпоскопа із найбільш зміненого місця
• зразок тканини повинен включати поверхневий епітелій і строму, що підлягає, бажано захопити
• матеріал після біопсії повинен задовольняти за розміром та без пошкоджень (слідів опіків)
• фіксація матеріалу повинна виключати його висихання

Проведення біопсії здійснюють за допомогою спеціальних біопсійних щипців - конхотомів, а також за допомогою техніки радіохвильової хірургії апарат "ФОТЕК ЕА 141". При цьому необхідно встановити параметри приладу в режимі чисте різання і виконувати біопсію на невеликій потужності без прямого контакту з тканиною, оптимізуючи репарацію тканин без утворення рубця. При цьому виключається більша зміна тканин, що надається температурним та механічним впливом.

Гістологічний метод має низьку чутливість - 50%, але високу прогностичну цінність - 94%, при виявленні койлоцитів.

Молекулярно-біологічні методи – реакція гібридизації in situ, ПЛР, ДНК – зонд. В даний час велике значення надається застосуванню молекулярно-біологічних методів з метою доказу наявності ВПЛ та його типування. В основному використовують два основних тести: ПЛР та метод Hybrid Capture, який називають "Digene-тест", що вказує на назву розробника. Застосування цих тестів дозволяє визначити більш ніж 70 різних типів ВПЛ, типувати за рівнем онкогенності, що найважливіше при 16 та 18 типах.

Важливість виявлення ДНК ВПЛ та типування вірусу обумовлена ​​тим, що у 15-28% жінок з наявністю ДНК ВПЛ (при нормальній цитології) протягом 2 років розвивається сквамозна інтраепітальна неоплазія, а у жінок з відсутністю ДНК ВПЛ захворювання розвивається лише у 1-3% випадків.

Цитологічна діагностика має бути доповнена проведенням ПЛР, що дозволяє визначити наявність онкогенних типів ВПЛ. p align="justify"> Методом ПЛР віруси ідентифікуються задовго до появи перших цитологічних, і тим більше - клінічних ознак захворювання.

Існують три основні категорії лабораторних методів визначення ДНК ВПЛ: неампліфікаційні, ампліфікаційні та сигнальні ампліфікаційні.

У комплексі з цитологічним дослідженням визначення інфекції з використанням ВПЛ Digene-тесту досягає 95% виявлення ЦИН-1 і ЦИН-2, що може служити ефективним доповненням до цервікальної цитології і може допомогти знизити захворюваність і смертність від цервікального раку. Чутливість Digene-Тест складає 95%, при цьому його прогностична цінність сягає 99%.

ВПЛ Digene-Тест - являє собою дослідження, яке має найвищу на сьогоднішній день чутливість. Дане дослідження дозволяє виявити тип папіломавірусу та його приналежність до високоонкогенної або низькоонкогенної групи, а також визначити клінічно значущі концентрації вірусу в тканинах.

Для проведення дослідження ВПЛ Digene-Тест можна використовувати різний матеріал: зіскрібок епітеліальних клітин, отриманий з цервікального каналу, піхви, уретри; предметне скло з наявним матеріалом для цитологічного дослідження; тканини, одержані в результаті біопсії.

Визнання комбінування двох методик ВПЛ Digene-Тесту з цитологічним дослідженням "золотим стандартом" у діагностиці ВПЛ ураження шийки матки з'явилося завдяки можливості контролю концентрації вірусу папіломи в організмі. Таким чином, можна зробити прогноз варіантів розвитку хвороби.

Єдиний підхід до систематизації проведення ВПЛ Digene-Тест дозволяє запобігти розвитку неоплазії.

Комбінована методика на основі Digene-Тест рекомендується для скринінгових досліджень

• у жінок молодше 30 років, якщо ВПЛ Digene-Тест позитивний і при цьому відсутні ознаки ПВІ, необхідно провести повторне дослідження через 1 рік
• у жінок старше 30 років якщо тест негативний, то рекомендується його повторне проведення через 1-3 роки
• у жінок старше 30 років, якщо тест позитивний, це вказує на персистенцію вірусу, наявність зміни при кольпоскопії та цитологічному дослідженні свідчить про можливий високий ризик розвитку раку шийки матки.

Інші молекулярні маркери ПВІ.Наразі запропоновано нові молекулярно-біологічні тести, спрямовані на визначення активності ВПЛ та оцінку найближчих перспектив перебігу інфекції. Їх називають молекулярними біомаркерами. Вони класифікуються на 2 групи: компоненти продукції вірусу папіломи та компоненти клітини-господаря

Прикладами є PreTect ВПЛ-Proofer (NorChip), розроблений для визначення повнорозмірної мРНК генів Е6 та Е7 ВПЛ, присутність якої в клінічному матеріалі, асоційована з підвищеним ризиком неопластичної прогресії.

Тест CINtec p16ink4a є маркером цервікального дискаріозу, створеним як показник зміни стану клітини-господаря. Надекспресія p16ink4a відбувається внаслідок інактивації гена ретинобластоми онкогенним білком вірусу Е7. Результати досліджень Klaes та співавт. показали, що використання даного біомаркера для діагностики CIN може значно знизити кількість неясних цитологічних мазків при скринінгу та допомогти в установці діагнозу та оцінці прогнозу перебігу інфекції.

У Росії її всі ці методи використовуються рідко як первинного тесту обстеження шийки матки, оскільки їх використання вимагає серйозного технічного переозброєння клінічних лабораторій та спеціальної підготовки персоналу. Крім того, ці методи мають пройти масштабні клінічні дослідження.

МОЖЛИВОСТІ КОЛЬПОСКОПІЇ

Кольпоскопія є одним із провідних методів обстеження хворих з патологією шийки матки, основна сутність якого полягає в огляді та ревізії стану епітелію шийки матки та піхви з використанням мікроскопа.

Завдання кольпоскопії:

1. Оцінити стан епітелію шийки матки та піхви.

2. Виявити осередок поразки.

3. Віддиференціювати доброякісні зміни від підозрілих щодо злоякісності.

4. Здійснити прицільне взяття мазків та біопсії, що суттєво підвищує інформативність. Біопсія без контролю кольпоскопа в 25% випадків не виявляє наявні внутрішньоепітеліальні ушкодження.

Існує кілька видів кольпоскопій:

1. Проста- Без застосування медикаментозних засобів.

2. Розширена- Огляд епітелію з урахуванням реакції тканин на обробку медикаментами. Використовуються різні фільтри, що сприяє детальному вивченню судинного малюнка, який стає більш чітким.

3. Хромокольпоскопія- Виробляється після фарбування епітелію різними барвниками (гематоксилін, метиловий фіолет та ін.). В основі цієї методики лежить різна здатність нормальних та змінених тканин до фарбування.

4. Кольпомікроскопія- підведення тубуса безпосередньо до шийки матки, гістологічне дослідження епітелію під великим збільшенням із застосуванням барвників. Методика дуже інформативна, але не ефективна при звуженні піхви, значних кров'янистих виділеннях, некрозі тканин, а також вимагає особливої ​​підготовки.

5. Флюоресцентна- Виробляється після фарбування акридином-помаранчевим, ураніном. Так само, як і попередня, потребує особливої ​​підготовки.

6. Цервікоскопія- Огляд поверхні ендоцервіксу, оцінка складчастості, наявності поліповидних утворень, зон епідермізації та залоз.

Бажано проводити огляд як мінімум на двох збільшеннях:

5-8 - для огляду

16 - для детального огляду, особливо ангіоархітектоніки та характеру поверхні, а також для огляду ендоцервіксу.

Перед оглядом шийки обстежують вульву та піхву. Вставлення дзеркала призводить до розсування губ шийки матки, що дозволяє оглянути не тільки ектоцервікс, але й частину ендоцервіксу. Зелений фільтр дозволяє краще вивчити ангіоархітектоніку.

Результати кольпоскопії можуть бути представлені у вигляді схематичного малюнка за типом циферблату годинника, у вигляді словесного опису або шляхом кольпофотографії.

При нормальної кольпоскопіїбагатошаровий плоский епітелій (МПЕ) має блідо-рожевий колір, гладку блискучу поверхню. При обробці розчином оцту епітелій блідне трохи, рівномірно. При фарбуванні розчином Люголя - рівномірно густо забарвлюється темно-коричневий колір.

Циліндричний епітелій має сосочкову структуру або гроноподібну поверхню, чітко контурується після обробки оцтом і слабо реагує на розчин Люголя.

Стик цих двох видів епітелію в нормі знаходиться в області зовнішнього зіва у жінок репродуктивного віку, на екзоцервіксі у молодих, усередині цервікального каналу - у літніх жінок.

Проба з 3% оцтовою кислотою (або 0,5% розчином саліцилової кислоти). Під дією оцту відбувається короткочасний набряк епітелію, набухання клітин, скорочення подепітеліальних судин, анемізація тканин, що проявляється кольпоскопічно як зміни кольору. Також для цих цілей може бути використаний адреналін, молочна кислота та інші розчини. Розчин не втирають, а промокають ватяною кулькою. Слід пам'ятати, що процес побіління епітелію займає близько 1-2 хвилини, а через 2 хвилини картина нормалізується. Ця проба є найважливішим, вирішальним етапом розширеної кольпоскопії, оскільки з її допомогою можна отримати максимальну кількість інформації.

1. Проба дозволяє чітко диференціювати багатошаровий плоский епітелій (МПЕ) та цилідричний епітелій. Останній контурується та виглядає як виноградні грона.

2. Найменші зміни плоского епітелію проявляються у вигляді побіління різної інтенсивності та тривалості.

Білим може стати, наприклад, атрофічний або метапластичний епітелій, при цьому їх контури будуть розпливчастими, а ефект побіління – слабким та короткочасним. Нормальні судини під час обробки оцтом, зазвичай, короткочасно зникають, атипові - не змінюються.

Проба Шіллера- Обробка 3% (йод 1 г, калію йодид 2 г, дистильована вода 100 г) розчином Люголя (на Заході вважають, що необхідний 6% розчин). Зрілі клітини поверхневого епітелію, багаті на глікоген, забарвлюються в темно-коричневий колір. Змінена тканина забарвлюється по-різному, залежно від виду ушкодження, зрілості та ступеня ороговіння тканин.

Слабко забарвлюються: циліндричний, метапластичний, атрофічний епітелій, ділянки локального запалення; контури у своїй зазвичай нечіткі.

Нерідко лише з допомогою проби Шиллера можна виявити патологічно змінений епітелій як німих йоднегативних ділянок. Чітко окреслені зони йоднегативного епітелію є підозрілими на атипію та вимагають подальшого обстеження чи спостереження.

Після спроби Шиллера можлива повторна аплікація оцтової кислоти. Вона змиває сліди розчину Люголя з циліндричного епітелію, але не з багатошарового плоского, що дозволяє краще розглянути стик, особливо за необхідності біопсії.

При кольпоскопії оцінюються:

1. Колір.

2. Стан судинного малюнка.

3. Поверхня та рівень МПЕ.

4. СтикМПЕ та циліндричного епітелію (локалізація та характер).

5. Наявність та форма залоз.

6. Реакція на розчин оцту.

7. Реакція на розчин Люголю.

8. Кордон утворень (чіткі чи розмиті).

9. Тип епітелію.

Колір.Залежить від товщини МПЕ, оптичної густини, стану строми. Тонкий епітелій виглядає більш рожевим через судини, що просвічують. Оптична щільність МПЕ залежить переважно від інтенсивності його зроговіння. Зони зроговіння зазвичай світліші порівняно з нормальними тканинами. Запальний процес у стромі, інфільтрація та розширення судин до певної міри також впливають на колір епітелію.

Стан судинного малюнка. Наявність різнокаліберних, але з плавною деградацією судин, що гілкуються, довгих, що анастомозують один з одним у вигляді щіточок, мітелок, кущиків, розглядаються як норма. Атипічнимивважаються судини короткі, у формі незрозумілих утворень (шпильки, штопора, коми), різної товщини з різкою градацією, що не реагують на обробку оцтом. Злоякісні процеси супроводжуються зазвичай проліферацією кровоносних судин та зміною їх структури.

Стан залоз. При регенерації тканин відбувається перекриття залоз плоским епітелієм і деякий час вони залишаються відкритими у вигляді точкових колодязів з чіткими контурами овальних отворів, що виділяють слиз. Вони називаються відкритими залозами. Якщо зовнішній отвір виявляється закритим, усередині починає накопичуватися секрет, розтягуючи залозу, викликаючи розширення судин, перифокальне запалення – виникають. ботові кістиабо закриті залози (Ovuli Naboti).

У процесі метаплазії псевдозалізи можуть бути заміщені незрілим, зрілим або атипічним епітелієм, при цьому у певних ситуаціях навколо отворів утворюється обідок (т.зв. рогівка заліза) - Вузьке або широке плоске кільце білуватого кольору з нечіткими контурами навколо гирла залози. При морфологічному дослідженні широкого обідка з явищами зроговіння навколо вивідної протоки, що піднімається над поверхнею тканини, частіше знаходять ознаки епітеліальної дисплазії, тому ця ознака має привернути увагу лікаря.

Гістологічно виділяють такі види епітелію:

1. Нормальний (сквамозний) МПЕ .

Тонкий, практично безбарвний, без судин, складається з чотирьох рядів клітин, що вистилає піхву та піхву частину шийки матки.

2. Циліндричний .

В нормі вистилає поверхню ендоцервіксу, складається з одного ряду високих циліндричних клітин, що секретують слиз. При кольпоскопії виглядає у вигляді червоної сосочкової поверхні, розчином Люголя не фарбується.

3. Метапластичний. Мається на увазі плоскоклітинна метаплазія або сквамозна метаплазія – фізіологічний процес перекриття циліндричного епітелію плоским. Цей процес залежить від низки факторів (гормональна стимуляція, рН вагінального середовища, інфекція та ін.). Метапластичний епітелій гістологічно являє собою не повністю диференційований плоский епітелій, що лежить на циліндричному клітини якого поступово дегенерують. Кольпоскопічна картина - тонкий епітелій у межах зони трансформації, іноді з відкритими та закритими залозами, з нечіткими контурами, що слабо забарвлюється розчином Люголя (залежно від ступеня зрілості).

4. Акантотичний. Виглядає у вигляді йоднегативних ділянок з рівною поверхнею, тонка, з високою оптичною щільністю, від рожевого до сіро-білого кольору. Морфологічно – потовщений шар шиповидних клітин без глікогену, нагадує епідерміс; базальний шар нечітко відмежований, поверхня - з різним ступенем зроговіння (від паракератозу до кератозу), іноді присутній зернистий шар; стромальні папілли довгі, тонкі, містять судини, межі з нормальним епітелієм чіткі. Акантотичний епітелій нерідко виникає в результаті метаплазії та є доброякісним у 99% випадків. У деяких країнах, у тому числі й у Росії, цей термін поки що не є загальноприйнятим, але про нього потрібно знати. Багато хто в цьому випадку використовують термін лейкоплакія.

5. Атиповий. Як правило, не містить глікогену, характеризується присутністю клітин з високим ядерним вмістом, гіперхроматичністю та наявністю мітозів; порушеною архітектонікою та втраченою полярністю. Поверхня може бути нерівною, від темно-сірого до червоного кольору з наявністю ороговілих залоз, білого епітелію, мозаїки та пунктації, йоднегативних ділянок.

6. Атрофічний. Тонкий епітелій з низьким вмістом глікогену і видимими тонкими стромальними судинами, що гілкуються, колір блідо-рожевий. При обробці розчином Люголя забарвлюється нерівномірно, як великої плямистості. Через його витонченість і ламкість є дрібні підепітеліальні крововиливи.

Елементи кольпоскопічної картини:

Нормальна зона трансформації. Виникає в процесі перекриття зони циліндричного епітелію плоским і знаходиться на стику епітеліїв. Після обробки розчином Люголя контури нечіткі.

Білий (ацетобілий) епітелій. Зони побіління після аплікації оцту, їх не слід плутати з лейкоплакією. Білим може стати епітелій із певними порушеннями у структурі. Він асоціюється із дисплазією. За інтенсивністю виділяють білуватий, білий, густий білий, плоский або папілярний епітелій. Чим біліша тканина і чим вона довше зберігає цей ефект, тим, як правило, глибше пошкодження.

. Кольпоскопічно є білою плямою на епітелії шийки матки з нечіткими межами, не різко видиме до обробки розчинами, може бути на одному рівні з МПЕ або підніматися над поверхнею. Слід пам'ятати про те, що передбачити якість тканин під шаром поверхневих клітин, що ороговіли, неможливо, під лейкоплакією може бути значне пошкодження, тому біопсія є обов'язковою.

Пунктація (точковість). Відповідає старому терміну "основа" і є проявом атипічної васкуляризації епітелію. Гістологічно - зона епітелію з подовженими стромальними папілами, у кожній з яких є судинна петля, яка доходить до поверхні. При кольпоскопії видно множинні червоні крапки на певній ділянці епітелію. Якщо крапки дрібні, однакові, рівномірно розташовані, говорять про т.зв. ніжної пунктації, відповідного легкого ступеня ушкодження; при великих, нерегулярних, чітко проявляються після обробки оцтом точках говорять про грубої пунктаціїабо вираженого ступеня ушкодження.

Мозаїка. Відповідає старому терміну "поля". Кольпоскопічна картина до аплікації оцтом може бути дуже неспецифічною і нагадувати одну з васкуляризованих зон у зоні трансформації, на якій однак немає відкритих і закритих залоз. Після обробки оцтом малюнок та межі мозаїки стають більш визначеними у вигляді мережі блідих червоних ліній.

Атипова зона трансформації. Передбачає наявність типової зони трансформації як основного компонента і складається з наступних ознак: атипові судини, ороговілі залози, білий епітелій, лейкоплакію, мозаїку, пунктацію. Ці ознаки свідчать, що епітелій стає атипічним. У зв'язку з цим існує концепція, що CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія) розвивається в атиповій зоні трансформації. Тим не менш, ця концепція ігнорує той факт, що типові ознаки трансформації (відкриті та закриті залози) найчастіше відсутні у зонах мозаїки та пунктації. Доведено також, що віруси можуть пошкоджувати природний МПЕ, при цьому зміни в епітелії виявляються у вигляді лейкоплакії, мозаїки та пунктації, тому описану картину в діагнозі слід виносити у вигляді окремих ознак і термін "атипова зона трансформації" не використовувати.

Останнім часом часто зустрічаються екзофітніякі виникають як прояв. Зазвичай вони виступають над поверхнею слизової оболонки, мають тонку ніжку, рідше - широку основу, блідо-рожевого або червоного забарвлення, можуть бути тонкими, пальцеподібними, одиничними або у вигляді зливної цвітної капусти. Картина залежить від ступеня зроговіння поверхні та їх розмірів. В останні роки велика увага приділяється ендофітним формам, які у клінічній практиці прийнято називати плоскими кондиломами. Плоскі кондиломихарактеризуються відсутністю екзофітного росту і, як правило, розташовуються на шийці матки, не височіючи або злегка височіючи над поверхнею епітелію. Специфічна кольпоскопічна картина відсутня.

Запалення. Може суттєво утруднити трактування кольпоскопічної картини. Запалення може бути дифузним та локальним. Після видалення виділень можна побачити розпливчасті нечіткі точки, червоні плями, зумовлені дилатацією капілярів, після обробки оцтом вони стають білуватими. Після застосування розчину Люголя картина набуває крапчастості та нечітких контурів.

Атрофія. Зазвичай, є проявом недостатності естрогенів. Часто спостерігається у постменопаузі. Епітелій тонкий, що легко травмується, нерівномірно забарвлюється розчином Люголя.

. При кольпоскопії вогнища можуть виглядати як кісти синюватого кольору, лінійні або точкові зони, що кровоточать.

Аденоз. Ділянки циліндричного епітелію у піхву.

Таким чином, розширена кольпоскопія є одним із високоінформативних методів діагностики та піхви.

Лікар-гінеколог Малярська Марія Михайлівна

Ретельно зібраний анамнез дозволяє лише у випадках виявити симптоми раку. Початок розвитку раку шийки матки (фаза преінвазії та початкової інвазії) часто протікає безсимптомно. Пізніше, при пошкодженні лімфатичних і кровоносних судин сполучної та м'язової тканини, що підлягає, з'являється лімфорея і кров'янисті виділення, частіше контактні. Особливо має насторожувати виникнення таких симптомів у період менопаузи. Біль є симптомом запалення, що приєднався, або свідчить про процес, що далеко зайшов. Проростання пухлини у передміхурову клітковину, сечовий міхур, пряму кишку супроводжується порушенням функції цих органів. Найбільш цінним у діагностиці раку шийки матки є розпізнавання преклінічних форм його.

Клінічна, макроскопічна картина раннього раку шийки матки часто немає специфічних проявів. Шляхи ранньої діагностики полягають у підвищенні якості проведення онкопрофоглядів із цитологічним дослідженням. Обов'язковими методами обстеження хворих є огляд шийки матки та піхви у дзеркалах, кольпоцервікоскопічне дослідження, вагінальне та піхво-прямокишкове дослідження, цитологічне дослідження вагінальних та цервікальних мазків, гістологічне дослідження матеріалу цілеспрямованої.

Деякі автори рекомендують з метою діагностики проводити кругову діатермоексцизію для подальшого серійного дослідження віддалених тканин шийки матки. Наш досвід показав, що ефективнішим є серійне дослідження матеріалу цілеспрямованої біопсії. Кругову діатермоексцизію з діагностичною метою слід проводити лише в тих спостереженнях, коли кольпоцервікоскопічно не виявляється вогнище атипового епітелію, а клінічно чи цитологічно існує загроза малігнізації.

Преклінічні форми раку шийки матки, до яких належить преінвазивний та початковий інвазивний рак, розпізнаються за допомогою методів кольпоцервікоскопії та цитології.

Вогнище малігнізації локалізується переважно на стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію, тобто в нижній третині цервікального каналу або в області зовнішнього зіва.

При кольпоцервікоскопічному дослідженні чітко визначаються атипові епітеліальні та судинні тести, характерні для різних морфологічних форм преклінічного раку:

1. Проліферуюча лейкоплакія - біла пляма з жовтим, сірим або рожевим відтінком, з горбистим рельєфом, перламутровим блиском, підритими або піднятими краями. Гістологічно- плоскоклітинний ороговіючий рак.
2. Поля атипового епітелію - Поліморфні епітеліальні ділянки, розділені червоними межами. Гістологічно - плоскоклітинний рак, що не ороговує.
3. Папілярна зона атипового епітелію - поліморфні червоні вкраплення на тлі трохи піднятого або поглибленого білого з жовтим або сірим відтінком плями. Така картина частіше спостерігається при низькодиференційованому або плоскоклітинному неороговіюючому раку.
4. Атипова зона трансформації - епітеліальні утворення у вигляді поліморфних обідків навколо вивідних проток функціонуючих залоз. Вони найчастіше є ендоскопічною ознакою залізистого та залізисто-солідного раку.
5. Атипова зона васкуляризації визначається у вигляді поліморфних неанастомозуючих судин, які не скорочуються під впливом судинозвужувальних засобів. Атипові судини можуть бути виявлені за будь-якої морфологічної форми раку.

При цитологічному дослідженні вагінальних та цервікальних мазків виявляється наступний комплекс найголовніших ознак, що є основою для діагнозу злоякісного процесу: значний ступінь атипії груп та комплексів клітин; синцитіальні структури; збільшення ядра клітин; поліморфізм величини та форми клітин, ядер та ядерців, наявність гігантських ядер, гігантських клітин; зміна мережі хроматину, інтенсивність його фарбування; базофілія протоплазми; збереження відмінних рис атипії в поодиноких ізольованих клітинах.

Цитологічні ознаки дозволяють визначити диференційовані (зрілі) та недиференційовані (незрілі) форми плоскоклітинного та залозистого раку шийки матки.

Ознаки озлоякісності найбільше виражені при диференційованих формах пухлини. Так, при плоскоклітинному диференційованому раку виявляються ізольовані клітини та різної величини групи клітин. У групах клітин зберігаються міжклітинні містки. Запальні елементи часто відсутні, що надає мазку цілком чистого вигляду. Чітко виражений поліморфізм розмірів та форм клітин: веретеноподібні клітини витягнутої форми з довгастим і зазвичай гіперхромним ядром; «клітини-пуголовки», в яких на одному полюсі цитоплазми ексцентрично розташоване атипове ядро, а інший полюс має форму хвоста; великі клітини з гігантськими гіпер- та гіпохромними поліморфними ядрами, з вакуолізацією цитоплазми та вираженим зрушенням ядерно-цитоплазматичного індексу у бік ядра.

При диференційованих формах залозистого раку ізольовані та в комплексах клітини зазвичай зберігають циліндричну форму, виражену цитоплазму та правильне, дещо гіперхромне ядро. Ядерно-цитоплазматичне співвідношення зрушене у бік ядра. Ядерця збільшені, часто спостерігається кілька ядерців у ядрі.

Недиференційовані форми плоскоклітинного раку характеризуються наявністю в мазку невеликих круглих або овальних клітин, подібних до базальних або парабазальних. Немає виражених відмінностей у величині та формі. Ядра зазвичай маленькі, круглі або овальні, часто – гіперхромні. Цитоплазма найчастіше базофільна, містить вакуолі.

Недиференційовані форми аденокарциноми відрізняються поліморфізмом величини та форми протоплазми та ядра. У цитоплазмі часто виявляються вакуолі. Зустрічаються клітини, позбавлені цитоплазми, найчастіше як груп «голих» ядер.

Високодиференційовані форми раку частіше виходять із багатошарового плоского епітелію, низькодиференційовані - частіше в процесі атипової метаплазії циліндричного епітелію, гіперплазії та проліферації резервних клітин; однак у процесі малігнізації ступінь дедиференціювання може змінюватися.

Клінічно виражені форми раку визначаються як екзофітнорослі, ендофітні та змішані пухлини. Консистенція пухлини - щільна або різнорідна, рельєф частіше бугристий з виразками. При інтрацервікальній локалізації ущільнюється, гіпертрофується та деформується шийка матки (бочкоподібна форма). Для всіх форм клінічно вираженого раку шийки матки характерна втрата еластичності та легка кровоточивість, наявність перифокальної запальної реакції.

При ендоскопічному дослідженні визначається склоподібний набряк тканини, атипові судини, осередки некрозу та виразок; по периферії пухлинного вогнища - різні епітеліальні та судинні тести, характерні для преклінічного раку.

У вагінальних мазках крім описаних вище одиничних і комплексів ракових клітин визначаються еритроцити, лейкоцити, гістіоцити, дегенеративні та некротизовані клітини, слиз та інші елементи, що іноді ускладнюють цитологічне дослідження.

Для визначення поширеності процесу на суміжні з маткою тканини та органи крім огляду шийки матки у дзеркалах та бімануального вагінального дослідження в обов'язковому порядку проводиться ректальне дослідження. Per rectum можна найбільш точно визначити інфільтрацію параметральної клітковини та її локалізацію, одно-або двостороннє поширення, перехід на стінку таза, невелику інфільтрацію безпосередньо біля стінки матки, по ходу кардинальних або крижово-маткових зв'язок, або тотальне ураження всього параметрального простору; уточнити стан надпіхвової частини шийки матки, її величину, положення, зміщення.

Піхвово-ректальне дослідження дає найбільш повну інформацію про органи малого тазу та про поширення процесу, особливо про стан ректо-вагінальної перегородки.

Для найбільш повного уявлення про поширеність процесу на сусідні органи необхідні ректоскопія та рентгенологічні дослідження, що включають газову пельвіографію, та контрастне дослідження прямої кишки та сечового міхура. Для уточнення стану сечовивідної системи застосовується пієлографія та ренографія.

Шляхи метастазування раку шийки матки переважно лімфогенні. Найбільш часто метастазує низькодиференційований плоскоклітинний та залізистий рак. Лімфатичні вузли середнього та внутрішнього ланцюга зовнішньої клубової групи уражаються метастазами у 59-63%, підчеревна група вузлів – у 24-38% (В. К. Вінницька, 1977).

З метою визначення курабельності та лікувальної тактики показано додаткові методи дослідження, що дають змогу вивчити стан регіонарних лімфатичних вузлів та параметральної клітковини. Одним із таких методів є пряма лімфографія. Виробляти лімфографію слід за відсутності протипоказань (важкі серцево-судинні захворювання, виражена інтоксикація, виснаження, гострі запалення) з дотриманням правил асептики та антисептики.

Для контрастування пахових, зовнішньо-клубових, загальноклубових і парааортальних лімфовузлів після відповідної обробки тильної поверхні обох стоп з метою фарбування лімфатичних судин в перші міжпальцеві проміжки підшкірно вводять 1 мл синьки Еванс, проводять місцеву анесте 3 см на 5-6 см вище за місце ін'єкції синьки, пункцію лімфатичної судини і повільно (протягом 45-60 хв) вводять 10-15 мл водорозчинних контрастних (діодон, урографін) або масляних (йодоліпол) речовин. Знімки роблять через 3, 24 та 48 год у прямих та косих проекціях, а для підвищення інформації – первинно збільшені.

Незмінені регіонарні лімфатичні вузли на рентгенограмах мають округлу або овальну форму, чіткі контури та однорідну або дрібнозернисту структуру. За наявності метастазів контрастна речовина нерівномірно виконує лімфатичний вузол, утворюються звані дефекти наповнення, деформація або блокада лімфовузла.

Для визначення ступеня поширеності раку шийки матки має велике значення, проте недостатня специфічність рентгенологічних аспектів спонукає до застосування додаткових методів дослідження та пневмопельвіографії.

Тазова флебографія – рентгенологічний метод вивчення стану венозних судин тазу. Залежно від способу запровадження контрастної речовини можна досліджувати парієтальні чи вісцеральні вени малого таза.

При введенні 20 мл йодовмісного водного розчину шляхом пункції або прямої катетеризації стегнової вени, пункції лобкової, клубової або сідничної кістки на парієтальній флебограмі контрастується зовнішня клубова, загальна клубова, а при ретроградному заповненні. При внутрішньоматковій пункції та введенні контрастної речовини в товщу міометрію на вісцеральній флебограмі видно венозна мережа матки. У спостереженнях з метастазами раку шийки матки в регіонарні лімфовузли, а також при інфільтрації параметральної клітковини на парієтальній флебограмі визначається осередкова деформація, розширення та стеноз. Зображення парієтального сплетення малого таза переважно дозволяє говорити про те, що процес вражає область, що стикається з головною магістральною веною, яка проходить по стінці малого таза, наприклад, про метастази в клубові лімфовузли. Вісцеральна флебографія менш придатна для отримання додаткової інформації, що характеризує ступінь поширення раку шийки матки. Цей метод слід використовувати у діагностиці пухлин придатків та тіла матки. Якщо при вагінальному та ректо-вагінальному дослідженні не вдається визначити стан м'яких тканин у малому тазі та, отже, ступінь поширення раку шийки матки, деяку додаткову інформацію можна отримати за допомогою пневмопельвіографії.

Техніка цього методу проста. Після випорожнення кишечника та сечового міхура та прийому хворий заспокійливих засобів у черевну порожнину трансабдомінальним шляхом під невеликим тиском (до 40 мм рт. ст.) вводять 1200-1500 мл кисню або вуглекислого газу. Рентгенівський знімок слід зробіть у тренделенбургівському або колінно-ліктьовому положенні хворої. За відсутності інфільтратів у параметральній клітковині, якщо знімок таза симетричний (однакові розміри та форма запірних отворів), підстави параметрів з обох боків однакової ширини. Розширення тіні в цих місцях є свідченням інфільтрації параметрів або лімфатичних вузлів. Проведення пневмопельвіографії з контрастуванням сечового міхура та прямої кишки (при введенні 100-150 мл кисню в сечовий міхур та барієвій суспензії в пряму кишку) дозволяє уточнити стан суміжних органів та їх клітковини.

У спостереженнях з гістологічно підтвердженим раком шийки матки не виключається можливість наявності віддалених метастазів, тому з метою уточнення стадії процесу необхідно досліджувати печінку методом пальпації та скеннографії, легені – методом рентгеноскопії та рентгенографії, кістки – методами рентгенографії та скеннування, зони .

Ретельний аналіз отриманої інформації дозволяє визначити стадію раку шийки матки та обрати метод раціонального лікування, радикалізм якого визначається ступенем поширеності процесу, станом суміжних та віддалених органів та тканин, віком та загальним соматичним станом хворої.

Ступінь поширеності процесу найбільш повно відбито у міжнародній класифікації за системою TNM.

Класифікація раку шийки матки за TNM (у деякій модифікації КНІРРОЇ) визначає розміри первинного вогнища (Т – tumor), стан регіональних лімфатичних вузлів (N – nodulus) та наявність віддалених метастазів (М – metastasis).