Головна · апендицит · Розвиток небезпечного постінфарктного ускладнення – аневризми лівого шлуночка. Сучасні підходи до лікування. Аневризм лівого шлуночка серця: прогноз після операції, лікування

Розвиток небезпечного постінфарктного ускладнення – аневризми лівого шлуночка. Сучасні підходи до лікування. Аневризм лівого шлуночка серця: прогноз після операції, лікування

АНЕВРИЗМУ СЕРЦЯ - патологічне локальне випинання стінки серця у місці її витончення. У переважній більшості випадків серця утворюється у верхівці лівого шлуночка; особливо виділяють аневризму міжшлуночкової перегородки, що вибухає в порожнину правого шлуночка, де тиск крові менший, ніж у лівому.

Найчастіша причина аневризми серця - трансмуральний в області переднього ступеня лівого шлуночка, що приблизно в 10% випадків ускладнюється її формуванням.

Розрізняють гостру та хронічну аневризму серця. Гостра серцярозвивається в гострому періоді інфаркту міокарда, коли некротизована (омертвіла) ділянка міокарда розм'якшується і під впливом підвищеного під час систоли тиску крові в лівому шлуночку вибухає назовні або (при ураженні міжшлуночкової перегородки) в порожнину правого шлуночка. У процесі рубцювання інфаркту міокарда гостра може зникнути або зберегтися, перетворившись на хронічну. При цьому зменшується серцевий викид, тому що частина ударного об'єму потрапляє в порожнину аневризми і розвивається.

Клінічні проявивизначаються розмірами аневризми, її локалізацією та пов'язаними з наявністю аневризми ускладненнями. Гостра міжшлуночкова перегородка проявляється симптомами правошлуночкової серцевої недостатності (збільшення печінки, набряки, асцит). Хворі на хронічну аневризму серця можуть протягом багатьох років не пред'являти жодних скарг. Однак нерідко хронічна є причиною тяжких порушень серцевого ритму, в тому числі шлуночкової тахікардії(Див. Аритмії). Скарги хворих з аневризмою лівого шлуночка серця найчастіше відповідають проявам його недостатності: хворі відзначають задишку та серцебиття при фізичному навантаженні, а при великому аневризмі також у спокої; можливі напади серцевої астми, які можуть згладжуватись при приєднанні правошлуночкової недостатності серця. У ряді випадків переважають скарги, пов'язані з тромбоемболіями артерій головного мозку, нирок, селезінки, кінцівок та ін.

Огляд прилеглої до аневризм області грудної стінки при бічному освітленні дозволяє виявити при гострій аневризм передньої стінки лівого шлуночка патологічну пульсацію в міжреберних проміжках. При аускультації виявляється систолічний шум, Нерідко ритм галопу. Велике значенняДля уточнення діагнозу аневризми серця має електрокардіографія. Характерна так звана монофазна крива - застигла електрокардіограма, тривале (понад 6 тижнів) збереження піднесеного сегмента ST (як правило, у поєднанні з глибоким зубцем Q, що знижується при звичайному перебігу інфаркту міокарда, починаючи з 3 - 5-го дня хвороби). Розміри та будову аневризми можна визначити за допомогою ехокардіографії, що дозволяє виявити дискінезію (парадоксальні рухи) стінки лівого шлуночка та її стоншення, пристінковий.

Лікуванняхворих з неускладненою плоскою аневризмою серця у результаті інфаркту міокарда передбачає здебільшого суворе обмеження фізичної активності. При появі перших ознак серцевої недостатності (тахікардія, при ходьбі) порушується питання про необхідність та можливість хірургічного лікування, оскільки консервативними методамилікування не усувається. При аневризмі, ускладненій тяжкими аритміями або пристіночним тромбозом і рецидивуючими тромбоемболіями, а також при аневризмі міжшлуночкової перегородки хірургічне лікування може бути здійснене за життєвими показаннями. Воно полягає в висіченні аневризми в межах здорового міокарда або щільного сполучнотканинного краю аневризми з наступним ушиванням; пластиці міжшлуночкової перегородки.

Прогнозпри гострій аневризмі серця сумнівний, тому що її наявність суттєво підвищує небезпеку розриву серця на 2 – 10-й день захворювання. При хронічній плоскій аневризмі серця, що протікає без ускладнень, прогноз сприятливий; він різко погіршується із появою перших ознак серцевої недостатності. Несприятливий прогноз при мішковидній та грибоподібній аневризмах, що особливо часто ускладнюються внутрішньосерцевим тромбозом, шлуночковими порушеннями ритму серця та тяжкою серцевою недостатністю.

Профілактиказбігається із заходами, спрямованими на попередження інфаркту міокарда, атеросклерозу, ішемічної хвороби серця. У хворих з гострим інфарктом міокарда, що розвинувся, профілактика полягає в строгому дотриманні і контрольованому розширенні рухового режимупротягом 2 міс (період формування міцного рубця) та ранньому призначенні інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту (каптоприлу, еналаприлу та ін.).

Аневризм лівого шлуночка (АЛШ) - це мішковидний тип рубцевої тканини, який розташовується на серцевому м'язі. Через зміни він випирає назовні і стоншується. Це призводить до змін у роботі скорочення м'язів або повної зупинки скорочень. Такі проблеми виникають у верхівці серця або його верхній частині. Інфаркт міокарда діагностується частіше у чоловіків віком від 40 до 70 років, ніж у жінок того ж віку.

Причини

М'язова тканина складається з гладких волокон, основною функцією яких є скорочення. Для нормальної роботиїм необхідна безперебійна подача збагаченої киснем крові у вигляді артерій. Якщо в них відбувається закупорка, надходження кисню скорочується, і в цій ділянці відбувається гіпоксія (гостра нестача). Внаслідок гіпоксії тканина стає «м'якою» та не здатною витримувати кровоносний тиск.

Тромби можуть формуватися внаслідок перенесеного. Важливо дотримуватись режиму лікування під час початкової стадії розвитку інфаркту і не ускладнювати процес загоєння після інфарктного рубця. Фізичні навантаження тим часом протипоказані.

Іншими причинами виникнення АЛШ можуть бути:

  • інфекційні захворювання тяжкої форми;
  • травми складних форм;
  • пряме поранення (постріл, удар гострим предметом);


Цей вид патології виникає через руйнування структури міокарда. При підвищенні артеріального тискувідбувається розтяг і подальше виснаження стін.

Класифікація

Аневризми класифікуються за декількома ознаками, завдяки яким ставиться точний діагноз. Прояв симптомів проходить у гострій, підгострій та хронічній формах. Вони виявляються в різний періодз перенесення нападу. Найскладнішою для діагностування є хронічна форма, схожа за симптомами із загостренням серцевої недостатності


Структура аневризми буває хибною, функціональною та істинною і встановлюється залежно від виду клітин. Також захворювання різниться формою прояви. Дифузна форма (випинання з поглибленням) найчастіше зустрічається в лікарській практиці, а грибоподібна (зміна великої ділянки) і розшаровується (кілька аневризм на 1 місці) – зустрічаються рідко.

Симптоми та діагностика

Поява наступних симптомівслужить наслідком перенесеного нападу:

  • проявляється частими аритміями, що посилюються у лежачому положенні;
  • ниючий біль у грудях, який може бути під лівою лопаткою;
  • поява задишки при незначних фізичних навантаженнях, що переростають у напади ядух;
  • шуми у серці.
  • поява частої слабкості; підвищення температури;
  • підвищена пітливість та набухання вен на шиї;
  • аневризм верхівки лівого шлуночка призводить до постійних набряків;


Однак симптоматика захворювання не є специфічною, за цими симптомами не завжди можна визначити цю проблему, оскільки вони можуть бути ознаками та інших розладів.

Якщо перелічені симптомиє, краще проконсультуватися у лікаря. Діагностика захворювання починається з опитування пацієнта та збору анамнезу за допомогою лабораторних аналізів (аналіз крові, сечі). Також з'ясувати причину проблем допомагає радіоізотопна вентрикулографія, що визначає розмір і локацію дефекту м'яза.

Проводиться рентген грудної клітки, що вказує на точні розміри серця.

Стандартним методом дослідження є топографія серця, за її допомогою можна виявити наявність перебоїв у роботі органу. Максимально інформативним способом обстеження є комп'ютерні томографіїсерця. Їх існує кілька типів, що залежать від використання різних видівспіралі. Для чіткої картини перебігу хвороби вони є доповненням до УЗД. Зібравши всі необхідні показники, кардіолог встановлює курс лікування.

Лікування

Воно може бути вичікувальним або операційним. Якщо розміри аневризми невеликі, і загрози життю немає, то пацієнтом встановлюється динамічне спостереження. Раз на кілька місяців хворому потрібно проводити діагностичні процедури(відвідування лікаря та комп'ютерні обстеження). Це лікування є профілактикою розвитку хронічної недостатностіта допомагає запобігти ускладненню.


Якщо розміри випинання виявляються більшими, або симптоми перебігу хвороби загострені, і це позначається на якості життя пацієнта, може знадобитися хірургічне втручання. Існує кілька методик їх проведення:

  • Зашивання аневризми. Використовується при середніх розмірах випинання, яке не розкривається, а занурюється у стінку. У цьому фіксується міокард.
  • Пластика іншими тканинами. Проводиться в тому випадку, коли ремоделювання серця - середніх розмірів і знаходиться невисоко від зовнішньої поверхні органу. Змінена область не видаляється, а підшивається до діафрагми (яка живиться за допомогою судинної ніжки). Доступ здійснюється завдяки розрізу грудної клітки.
  • Резекція - найрадикальніший метод, це видалення аневризми за допомогою її висічення та ушивання спеціальними швами. Операція проводиться при відкритому доступі до серця із застосуванням АІК. Процес розтину бані та накладання швів повинен проходити максимально швидко, хірургу дається 1 хвилина на проведення всієї процедури.

Ускладненнями післяопераційного втручання можуть бути: тромбоемболія, посилене загострення хронічних проблемз серцем, розрив області випинання (приводить до швидкої смерті пацієнта). Вони зустрічаються рідко в хірургічній практиці. Проблеми післяопераційного відновленнячастіше полягають у запальних процесахзагоєння шва чи рецидиві появи аневризми. Для безпеки життя пацієнта спостереження відбувається у стаціонарному режимі, відразу після операції, та післяопераційному веденні у поліклініці.

Прогноз терміну життя

З аневризмою лівого шлуночка термін життя може бути різним, все залежить від її розмірів та розташування. При невеликих розмірахта розташування у верхній частині лівого шлуночка вона не є прямою загрозою для життя, не вимагає термінового хірургічного втручання та дає сприятливий прогноз для здоров'я пацієнта. Лікування носить вичікувальний характер із незначним медикаментозним супроводом.


При середніх та гігантських розміраханевризм лівого шлуночка серця прогноз дає менш оптимістичний. Іноді є причиною появи гострої серцевої недостатності та тромбоемболії.

Лікується лише за кардіохірургічного втручання.

Операція допомагає підвищити п'ятирічне виживання до 80% та оптимізувати якість життя хворого. Наслідком смертельного результату у 60% випадків є .

На прогноз впливає подальша робота серцевого м'яза. Через ушивання під час операції розміри шлуночка зменшуються, що може вплинути на здатність перекачування потрібної кількості крові. Така проблема називається синдромом невеликого викиду. Але навіть за її наявності термін життя становить понад 8 років.

Багато людей живуть із подібними проблемами та ведуть нормальний спосіб життя. Своєчасне звернення до фахівця та правильна постановка діагнозу допомагають зберегти здоров'я.

Під час серцевого скороченняаневризматичний мішок залишається нерухомим або здійснює нефункціональні рухи. Це викликає порушення скорочувальної серцевої функції, зменшує обсяг крові, що виганяється з лівого шлуночка.

При розвитку аневризму лівого шлуночка проходить кілька стадій:

  • Фаза раннього розширення – протікає у період від 48 годин після інфаркту до 2 тижнів. Серцевий м'яз втрачає структурність. Клітини, що працюють навколо ураженої ділянки, викликають його деформацію.
  • Фаза пізнього моделювання - настає через 2-4 тижні після дозрівання постінфарктного рубця. Являє собою остаточне формування аневризми, всередині якої часто розташовується тромб. Його частинки можуть відриватися. Що закінчується тромбозом судин очеревини, ніг, головного мозку чи легень.

Класифікація деформуючих випинань лівого шлуночка

Окремо варто виділити функціональну (динамічну) аневризму. Це первинна формавипинання, що виникає в гострий періодінфаркту міокарда Може завершитись формуванням аневризми у 15-20% випадків, якщо не буде проведено адекватне лікування. Якщо відновити потік крові в міокарді, прогноз сприятливий, випинання зникає.

Переважна область локалізації випинання у лівому шлуночку:

  • Витончення верхівки серця - зустрічається у 80-90% пацієнтів, так як ця область найбільш схильна до масивних атеросклеротичних відкладень і тромбозу судин.
  • Задня стінка - характерне місце розташування хибних аневризм. мають несприятливий прогноз, оскільки складні у діагностиці і часто поєднуються з мітральною недостатністю.
  • Бічна стінка.

За формою випинання ЛШ бувають:

  • Плоскі – щодо доброякісні.
  • Мішкоподібні – мають «шийку» і власне «порожнину» мішка.
  • Розшаровують - формуються при розриві внутрішньої серцевої оболонки та збереженні зовнішньої.

Фактори, що стимулюють формування аневризми лівого шлуночка:

Виділяють два основних типи випинання ЛШ:

Скарг, які дозволять напевно визначити появу патологічного випинання, немає. Всі симптоми та скарги загальні для багатьох захворювань серця:

  • Перебої у роботі серця, серцебиття, аритмія.
  • Болі за грудиною, що віддають у руку чи спину, виникають як у спокої, так і при навантаженні.
  • Задишка, напади ядухи.
  • Набряки ніг і в черевної порожнини(Асцит).
  • Слабкість, запаморочення, непритомність.
  • Тромбоемболії різних органів.

Діагноз аневризми достовірно можна поставити лише після огляду лікаря-кардіолога та проведеного ним інструментального обстеження. Не можна розпочинати лікування без точного діагнозу, визначення розмірів та локалізації аневризми

  • При огляді та промацуванні грудної клітки лікар може виявити додаткову пульсацію аневризми. При прослуховуванні серця – патологічні шуми, спричинені коливанням ураженої стінки.
  • ЕКГ – ознаки великого інфарктуякі не змінюються в різні його фази («застигла» ЕКГ).
  • Ліва вентрикулографія - дозволяє визначити розмір та розташування випинання, відсутність скорочень у ньому або їх характер.
  • ЕхоКг – дозволяє відрізнити справжню аневризму від хибної, виявити тромб.
  • МРТ з контрастуванням і без, радіонуклідна ангіографія, рентгенологічне дослідження грудної клітки, КТ – дозволяють локалізувати аневризму та визначити її розміри.

Методи терапії аневризми лівого шлуночка

Враховуючи тяжкість захворювання та несприятливий прогноз, лікування аневризми та інфаркту міокарда, як її основної причини, має проводитись в умовах стаціонару. Контроль кардіолога, кардіохірурга, судинного хірурга та невролога обов'язкові. Необхідно суворе дотримання постільного режимуз поступовою реабілітацією.

Медикаментозне лікування призначається всім пацієнтам під контролем лікаря. Направлено на:

  • Відновлення кровообігу в капілярах серцевого м'яза (засоби, що покращують струм крові, спазмолітики).
  • Розсмоктування та профілактику утворення тромбів (антиагреганти та антикоагулянти).
  • Зняття нападів стенокардії (нітрати).
  • Відновлення нормального серцевого ритму (антиаритмічний).
  • Профілактику та лікування атеросклерозу (статини).
  • Контроль за артеріальним тиском (гіпотензивні).
  • Звільнення від набряків (сечогінні).

Безсимптомна лівошлуночкова аневризма може довгий часбути компенсованою лише з медикаментозної терапії.

Оперативне лікування є пластикою стінки лівого шлуночка.

Показання до проведення операції:

  • Повторні зриви ритму, біль у серці, серцева недостатність, що швидко розвивається, не піддаються лікарській терапії.
  • Тромбоемболії різних органів.
  • Псевдоаневризми.
  • Вроджені дивертикули.
  • Нерухомі аневризми при високому внутрішньосерцевому тиску.

Несвоєчасне звернення до лікаря, недостатнє лікування робить прогноз захворювання несприятливим. Високим є ризик раптової смерті пацієнта через тромбоемболію, розрив аневризми, аритмію.

Інформація на сайті надається виключно з довідковою метою і не може замінити консультацію лікаря.

Аневризм лівого шлуночка серця

Аневризм лівого шлуночка серця - це тяжке ускладнення перенесеного інфарктуміокарда, що являє собою ділянку витонченого серцевого м'яза. Пошкоджена ділянка м'язової тканини, яка прийняла на себе тиск крові під час нападу, продовжує відчувати тиск, не в змозі прийняти початкове положення. В результаті тканина стоншується і розтягується, утворюючи випинання-аневризму. Найчастіше уражається лівий шлуночок у передній верхній частині.

Визначення та класифікація

Аневризм лівого шлуночка серця класифікується за кількома ознаками:

1. За часом появи:

  • Гостра форма – виявляється у термін до 2 тижнів після серцевого нападу.
  • Підгостра форма – виявляється у період з 2 по 6 тиждень після інфаркту, найчастіше характеризується неправильним формуванням рубцевої тканини.
  • Хронічна форма - технічно складна для діагностування, симптоматично схожа на гостру серцеву недостатність.

2. За формою прояви:

  • Грибоподібна – випинання великої ділянки тканини на вузькій шийці.
  • Мішкоподібна - округлена за формою деформація, що утворюється на широкій основі серцевого м'яза.
  • Дифузна - випинання витягнутої ділянки тканини із заглибленням у вигляді чаші;
  • Розшаровується - наявність множинних випинань на одному місці («аневризм в аневризмі»).

У практиці частіше зустрічаються дифузні форми, рідше діагностують розшаровується і грибоподібну аневризми.

  • Справжнє - випнуте з рубцевої або омертвілої тканини утворення на стінці шлуночка.
  • Хибне - вада, що сформувався внаслідок порушення цілісності м'язової тканини серця, з високим ризиком розриву аневризми.
  • Функціональне – деформована ділянка життєздатної м'язової оболонки.

Симптоми та причини появи

Основна причина появи аневризму – інфаркт міокарда. Так само поява витончених, що випирають ділянок тканини на серці може бути спровоковано такими причинами, як:

  • підвищена фізичне навантаженняпротягом тривалого часу;
  • стійкий підвищений артеріальний тиск;
  • інфекційні захворювання, такі як: сифіліс, бактеріальний ендокардит та навіть регулярне запалення мигдаликів;
  • травматизм (поранення у серці, тупі травми грудної клітки). Сюди можна зарахувати кульові поранення, колото-різані рани, падіння з висоти, автомобільні аварії.

Симптоматично наявність аневризми лівого шлуночка серця визначити неможливо, але оскільки вона викликає порушення роботи серця, то й, відповідно, викликає загальні ознакирозлади серцевої діяльності. Серед них:

  • хворобливі відчуття у сфері серця;
  • серцеві болі після фізичних та емоційних навантажень;
  • дискомфорт області грудей;
  • задишка та прискорене серцебиття;
  • часті запаморочення непритомні стани;
  • набряклість кінцівок;
  • ознаки ядухи, нестачі повітря та інші симптоми.

Діагностувати аневризму шлуночка серця може лікар-кардіолог. Після огляду пацієнта та отримання результатів усіх необхідних досліджень, у тому числі ЕКГ, УЗД та МРТ. Своєчасна діагностика допоможе уникнути тяжких ускладнень, часто смертельних. Для визначення плану лікування необхідно точно знати локалізацію, структуру та розміри аневризми.

Методи діагностики

Головні способи діагностування аневризми засновані на послідовному виявленні клінічних та інструментальних ознак. Починається обстеження з опитування хворого, збору анамнезу, деяких лабораторних досліджень крові та сечі – ці дані дозволяють виявити супутні захворювання, наявність яких може вплинути на розвиток аневризми. Пацієнт також отримує направлення на ЕКГ, МРТ чи УЗД та інші дослідження.

Традиційні методи діагностики та інформація, яку вони надають:

  • ЕКГ дозволяє виявити ознаки великого інфаркту, навіть перенесеного раніше.
  • МРТ - надає дані про локалізації аневризми та її розміри.
  • УЗД дозволяє візуально оглянути зони випинання тканини серця, визначити форму аневризми.
  • ЕхоКг - визначає структуру випинання (справжнє, хибне, функціональне), виявляє тромби в порожнині серця, за їх наявності.
  • Ліва вентрикулографія – допомагає визначити не тільки локалізацію та розмір аневризми, але й, що важливіше, наявність чи відсутність скорочень в аневризмі, та їх характер.

Комплексне всебічне обстеження пацієнта дозволяє отримати повну картину деформації тканин шлуночка, а значить, призначити точне і найбільше ефективне лікування. Крім медикаментозної терапії, хворим із виявленою аневризмою лівого шлуночка серця може бути призначене хірургічне втручання. Зазвичай таке рішення приймається лікарем у разі, якщо розміри пошкодженої тканиниперевищують 20% площі стінки.

Відмова від обстеження та лікування – це великий ризик для пацієнта. Наявність недіагностованої аневризми може спровокувати розвиток супутніх захворюваньвід аритмії та тромбозу до раптової смерті через розрив витонченої стінки.

Методи лікування

У зв'язку з щодо сприятливим прогнозомпри безсимптомних аневризмах лівого шлуночка (ЛШ), показання до хірургічного лікування таких пацієнтів відносні. Тим не менш, у пацієнтів, яким показано хірургічну реваскуляризацію міокарда (АКШ), у деяких випадках необхідно виконувати хірургічне відновлення правильної форми лівого шлуночка.

Хірургічне лікування абсолютно показано пацієнтам, у яких в результаті інфаркту міокарда з'явилася дисфункція ЛШ з ділянками акінезії та дискінезії його стінок та закономірним збільшенням об'єму ЛШ: >80 мл/м2 при скороченні та >120 мл/м2 у момент розслаблення, а також при загрозі розриву аневризми та у разі тромбоемболічного синдрому при тромбованих аневризмах.

При правильному професійний підхід, уважному вивченні функції ЛШ за даними ЕхоКГ, оцінці форми і локалізації аневризми, фракції викиду частини ЛШ, що скорочується (уціліла) – операція з усунення лівошлуночкової аневризми є цілком виправданою, так як згодом знижується напруга в стінці ЛШ м'язові волокназнову прямують у правильну сторону, зростає систолічна та покращується діастолічна функція ЛШ.

Відносні протипоказання: вкрай високий ризиканестезії, відсутність «живого» міокарда за межами аневризми, низький серцевий індекс.

При хірургічному лікуванні аневризми ЛШ виконується стандартний доступ шляхом серединної стернотомії. Апарат штучного кровообігу підключається як для АКШ, для зручності встановлюється дренаж ЛШ через праві легеневі вени. Після кардіоплегії ділянка аневризми виглядає як біла, фіброзна площадка, впала в порожнину лівого шлуночка. Виконується розріз аневризми вздовж передньої низхідної артерії, відступаючи від неї не менше 1,5 см. Тромб, що є в порожнині, видаляється, виключаючи залишення навіть дуже дрібних фрагментів. Часто такі операції супроводжуються втручанням на мітральному клапані, а також шунтування передньої низхідної артерії та інших артерій за наявності показань. Оцінивши обсяг резецированного ділянки приступають до ремоделювання та відновлення геометрії ЛШ. Методик для цього запропоновано багато, нижче ми наведемо основні з них. Після завершення хірургічних маніпуляційна серці, виконується важливий процесвигнання повітря з порожнин серця, слідом до серця пускають кровотік, знімаючи затискач з аорти, і за кілька хвилин відбувається відновлення серцевої діяльності. Закінчення сеансу штучного кровообігу для оперованого ЛШ може стати справжнім випробуванням та вимагати застосування до трьох інотропних та вазопресорних препаратів, а також внутрішньоаортальної балонної контрапульсації.

Техніки ремоделювання ЛШ

  • Лінійна пластика по Кулі (Cooley)

Стінка аневризми висікається з залишенням країв шириною 3 см для забезпечення надійної лінійної герметизації порожнини ЛШ, за допомогою товстої нитки артавматичної з поліпропілену і зміцнюючих фетрових прокладок вздовж обох країв шва. Найбільша надійність цієї пластики досягається шляхом дворядного шва. Перший ряд – матрацний шов, другий-обвивний.

Після розтину аневризми ЛШ на межі рубцевої тканини та життєздатного міокарда накладається кисетний шов та затягується. ЛШ герметизується аналогічно попередньому випадку.

Розкривається порожнина аневризми ЛШ, виконується тромбектомія, на межі рубцевої тканини та життєздатного міокарда накладається та затягується кисетний шов. У дефект стінки, що залишився, вшивається латка з ксеноперикарда, закриваючи дефект стінки і виключаючи з гемодіаміки тромбогенну поверхню. Далі куполом над латою зшиваються стінки аневризматичного мішка дворядним лінійним швом.

Ми познайомили вас із основними техніками, що застосовуються при хірургії аневризм ЛШ.

Прогрес не стоїть на місці, і методики постійно вдосконалюються, але основні хірургічні принципи для лікування даної патології представлені вашій увазі і полягають у прагненні до зменшення порожнини ЛШ за рахунок резекції нефункціонального аневризматичного мішка та відновлення близької до нормальної геометричної форми ЛШ застосовуючи різної формилатки та кисетні пластики.

Результати хірургічного лікування аневризми лівого шлуночка серця

Частим ускладненням після операції з приводу аневризми ЛШ є синдром малого викиду, який розвивається внаслідок надмірного зменшення розмірів порожнини ЛШ, а також шлуночкові порушення ритму та легенева недостатність.

30-ти денна летальність у Останніми рокамизнизилася та становить 3-7%. Чинники підвищеного ризику операції це: літній вік, жіноча стать, операція в екстреному порядку, а також операція доповнена протезуванням мітрального клапана, вихідно низька скорочувальна здатністьміокарда (ФВ менше 30%), помірна та висока легенева гіпертензія, ниркова недостатність.

При правильному виконанні операції у віддаленому післяопераційному періодіспостерігаються, як правило, позитивні ефекти. Поліпшується: функція ЛШ, фракція викиду, толерантність до фізичного навантаження. Знижується клас стенокардії, клас серцевої недостатності. 5-річна виживання пацієнтів досягає 80%, 10-річна – близько 60%.

У нашій клініці успішно виконуються всі види операцій на серці, включаючи хірургічне ремоделювання та пластику при аневризмах ЛШ.

Отримати консультацію та визначити індивідуальну тактику лікування захворювання можна у лікарів нашого кардіохірургічного центру з кабінетом РЕВДіЛ ФДБУ «СПМЦ» МОЗ Росії.

Запис на прийом до кардіолога або серцево-судинного хірурга за телефоном: або заповнити форму нижче

Поля позначені знаком * , є обов'язковими для заповнення.

Наскільки сприятливим є прогноз при аневризмі лівого шлуночка серця? Як ця хвороба впливає якість життя?

Серцева аневризма - патологічно випирає ділянку стінки серця. Така опуклість має форму мішечка. З'являється під впливом високого тискувсередині серця, оскільки в цій ділянці втрачено скорочувальну властивість тканин, знизилася їхня міцність та еластичність. У більшості випадків серцева аневризма формується у лівому шлуночку після інфаркту. Частина клітин органу відмирає. У такому разі аневризм шлуночка серця вивчається як наслідок головного захворювання. Однак патологія може виникнути і з іншої причини.

Опис захворювання

Аневризм верхівки лівого шлуночка є складним хворобливим наслідком інфаркту серцевого м'яза. Осередок захворювання – ділянка зношеного та потерпілого м'яза серця. Це місце м'язової тканини свого часу прийняло він надлишковий вплив кров'яного потоку при нападі, тому продовжує зазнавати тиск і може самостійно відновитися до початкового стану. В підсумку м'язова тканинастає розтягнутою, тонкою – з'являється опуклість. Найчастіше патологія торкається саме лівого шлуночка – його верхньої частини.

Класифікація

Класифікація серцевої аневризми ґрунтується на кількох умовах. За часом виникнення виділяють:

  1. Гостру аневризму – виникає у період пізніше 2 тижнів після інфаркту.
  2. Підгостру - виникає в період від 2 до 7 тижнів після пережитого нападу на тлі неправильного відновлення рубця.
  3. Хронічну. Важко діагностувати у технічному плані. А за симптомами нагадує гостру недостатність серця.

Залежно від прояву буває кілька видів аневризм лівого шлуночка:

  • У вигляді гриба – опуклість великої ділянки тканини на маленькій ніжці.
  • У вигляді мішечка – патологія має округлу форму, з'являється на широкій «шийці» біля основи м'язової тканини.
  • Дифузна - випирає витягнута частина тканини, що має невелике заглиблення.
  • Розшаровується – спостерігається велике числоопуклостей в одній ділянці.

У медичній практиці найпоширенішими стали дифузні аневризми. У поодиноких випадках спостерігаються грибоподібні та розшаровуються.

Залежно від структурних особливостей різновиду аневризм бувають:

  • Справжніми – опуклість з тканини рубця або відмерлої тканини на ділянці пристінок шлуночка.
  • Хибними – дефект, що утворився через розрив м'язової серцевої тканини, є висока ймовірністьрозриву аневризми.
  • Функціональними – патологічно змінена ділянка дієздатної оболонки м'яза.

Причини

Головною причиною появи постінфарктної аневризми лівого шлуночка вважається місцеве ослаблення серцевої стінки. Вада може розвинутися через функціональні або структурні зміни органу.

Якщо говорити про функціональний фактор, то розглядається частина тканини серцевого м'яза, яка не може скорочуватися так само, як здорова тканина. Ділянка скорочується у своєму ритмі, асинхронно.

Розглядаючи структурні дефекти, причиною аневризми стає ураження шару (а іноді й кількох шарів) стінки серця. У такій ситуації частина здорових клітин відмирає або замінюється іншими тканинами, які не повинні бути присутніми у стінковій структурі. У разі розшарування в осередку ураження стінка значно слабшає. У серці - підвищений тиск крові, через що в слабкій ділянці з'являється випинання, що перетворюється на серцеву аневризму.

Головні причини захворювання:

  • Пережити розрив міокарда.
  • Тяжкі інфекції.
  • Вроджені серцеві аневризми.
  • Перенесена серцева операція.
  • Травми.
  • Міокардити токсичного характеру.
  • Системні запалення.
  • Кардіосклероз в ідіопатичній формі.
  • Іонізуюче опромінення.

Симптоми

Клінічно прояв аневризми ЛШ практично непомітний. Однак через те, що патологія призводить до порушення функції серця, вона має загальні ознаки недостатності серцевої роботи:

  1. Больові відчуття у грудях, що віддають ліворуч.
  2. Болі з боку серця після значних психологічних та фізичних перенапруг.
  3. Дискомфортні почуття у грудях.
  4. Збільшений серцевий ритм, задишка.
  5. Запаморочення.
  6. Втрата свідомості, непритомність.
  7. Набряки на руках та ногах.
  8. Почуття нестачі кисню, ядуха.

Діагностика

Поставити діагноз та зробити прогноз аневризми верхівки лівого шлуночка серця може кваліфікований кардіолог. Провівши огляд хворого та отримавши відповіді досліджень, картина проясниться. Для дослідження використовуються методики УЗД, ЕКГ, МРТ. Вчасно виконана діагностика допомагає уникнути найнебезпечніших наслідків, навіть смерті. Щоб визначитися з планом лікування, потрібно дізнатися місце розташування, розміри та будову аневризми.

Лікування

Оскільки аневризм лівого шлуночка серця прогноз має сприятливий, то при безсимптомному перебігуЗахворювання показання до хірургії у таких хворих відносні. Однак у пацієнтів, які мають хірургічне втручання – резекція аневризми лівого шлуночка, іноді доводиться відновлювати правильність форми ЛШ оперативним шляхом.

Обов'язкову операцію призначають хворим, у яких після інфаркту розвинулася дисфункція шлуночка з лівого боку, на тканинах є акінезія та дискінезія. У разі збільшується обсяг ЛШ, існує ризик розриву аневризмы. Хірургічного втручання не уникнути пацієнтам, у яких виявлено тромбоемболічну патологію (тромбоз).

Операція з видалення лівошлуночкової опуклості вважається виправданою за умови правильно обраного підходу, детального вивчення функції серця за результатами ЕхоКГ, виявлення величини та локалізації патології. Адже надалі з'являється шанс скоротити напруженість у стінці лівого шлуночка, направити м'язи у потрібний напрямок та покращити скорочувальну здатність серця.

Серед протипоказань можна назвати:

Під час хірургічного втручання обов'язково підключається система штучного кровопостачання, для зручності ставиться дренаж шлуночка зліва через венозні. легеневі судиниз правої сторони. Нерідко подібні операції поєднуються з виправленням мітрального клапана та шунтуванням пошкодженої аорти.

Аневризм лівого шлуночка серця, лікування, прогноз

Лікарська корекція має симптоматичний характер. Фахівці можуть проводити лікування стенокардії – захворювання, яке характеризується виникненням хворобливих відчуттівза грудиною. У цьому випадку пацієнту виписують прийом антитромбоцитарних препаратів, які мають запобігти формуванню згустків крові всередині просвіту судин. Крім того, терапія передбачає використання антиангінальних ліків, які попереджають і усувають напади стенокардії, а також ефективно збільшують тривалість життя. Препаратами вибору зазвичай стають статини, здатні знизити поганий холестерин в організмі, запобігаючи атеросклерозу. Крім усього іншого, часто застосовуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, які впливають на регуляцію кров'яного тиску.

Ще одне показання до оперативного втручання – важка форма мітральної регургітації (повернення деякої кількості крові назад у передсердя із ураженого шлуночка крізь мітральний клапан).

Кардіолог - сайт про захворювання серця та судин

Кардіохірург онлайн

Аневризм лівого шлуночка

Аневризм лівого шлуночка - добре окреслена область тонкого рубця, позбавленого м'язового шару, що розвивається після інфаркту міокарда з систолічною акінезією або дискінезією, що зменшує фракцію вигнання лівого шлуночка.

Справжні ліві шлуночкові аневризми визначаються як випинання всієї товщини стінки лівого шлуночка, тоді як помилкова аневризм лівого шлуночка, фактично є розривом його стінки, що стримується навколишнім перикардом. Схематичне зображенняформування аневризми лівого шлуночка та різницю між нормальною формою лівого шлуночка та аневризмою представлено на малюнках:

Шлуночкові аневризми описувалися на автопсії, але до 1881 р. не сприймалися наслідком коронарної хвороби. Ангіографічний діагноз аневризми лівого шлуночка було вперше встановлено у 1951 р. Сучасна ера хірургічного лікування розпочалася у 1958 р., коли D.Cooley успішно виконав лінійну реконструкцію аневризми, використовуючи серцево-легеневий обхід.

Патофізіологія

Розвиток справжньої аневризми лівого шлуночка протікає у дві основні фази: ранню дилатацію та пізнє ремоделювання. Справжня аневризм лівого шлуночка (по Крайній мірі, у 88%) розвивається зазвичай після трансмурального інфаркту міокарда внаслідок тромбозу передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) та недостатнього розвитку колатерального кровообігу.

Фаза ранньої дилатації

Фаза ранньої дилатації у 50% пацієнтів починається з інфаркту міокарда протягом 48 годин. В інших пацієнтів формування аневризми відбувається протягом 2 тижнів після інфаркту міокарда. Протягом декількох днів внутрішня поверхня аневризми, що розвивається, втрачає трабекулярність і стає гладкою, у 50% пацієнтів формується тромб лівого шлуночка. На 2-3 добу до зони інфаркту відбувається міграція лейкоцитів, що призводить до лізису некротичних міоцитів на 5-10 день після інфаркту. В результаті руйнування колагену та міоцитів міцність стінки міокарда на цей час значно знижується і можливий розрив міокарда. Збереження гібернуючого міокарда в периінфарктній зоні є обов'язковою умовою запобігання розвитку істинної аневризми лівого шлуночка.

Фаза пізнього ремоделювання

Починається через 2-4 тижні після інфаркту міокарда, коли з'являється високо васкуляризована грануляційна тканина, яка заміщується через 6-8 тижнів фіброзна тканина. Аритмії типу шлуночкової тахікардії можуть розвинутися в будь-який час розвитку шлуночкової аневризми, так як в області периінфарктної зони розвиваються мікроосередки re entry. Терапія нітратами протягом 2 тижнів після інфаркту не запобігає формуванню аневризми. До цього часу незрозуміла роль інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту, оскільки вони пригнічують розвиток шлуночкової гіпертрофії. Реваскуляризація міокарда, покращуючи коронарну перфузію і переміщення фібробластів в інфарктну область міокарда, є хорошим профілактичним фактором розвитку аневризм лівого шлуночка. Застосування стеріодів, навпаки, може збільшити ймовірність формування аневризми.

Роль матриксних металопротеїназ у розвитку постінфарктної аневризми лівого шлуночка

Незважаючи на значні досягнення в молекулярній, біомеханічній, генетичній, нейро-гуморальній та фармакологічній областях, розуміння будови та функції кардіоміоциту, не слід, однак, забувати той фундаментальний факт, що високоспеціалізовані клітини можуть ефективно функціонувати лише в оточенні колагенового кістяка, який не тільки має в своєму розпорядженні їх одне щодо одного, а й пов'язує кардіоміоцити. Таким чином, створюється сукупність морфологічних одиниць, здатних до генерації сили в межах певного структурного розташування - м'язової стрічки, і до трансформації простого скорочення скоротливих одиниць у механічно ефективне скорочення та розслаблення спіральної структури цілого міокарда лівого шлуночка серця.

Природна течія

Відносно нові дослідження виявили 47-70% 5-річне виживання пацієнтів з аневризмами лівого шлуночка. Причини смерті включають аритмію в 44%, зупинку серця – 33%, інфаркт міокарда – 11% та несерцеві причини - 22%.

клінічна картина

Стенокардія найчастіше клінічний прояву більшості пацієнтів аневризмою лівого шлуночка, оскільки більше 60% мають багатосудинне ураження. Задишка – другий за частотою симптом. Вона характерна для пацієнтів, коли до інфаркту міокарда залучається понад 20% маси міокарда лівого шлуночка. Миготлива або шлуночкові аритмії можуть призвести до тріпотіння шлуночків, непритомності, викликати раптову смертьабо збільшити ступінь стенокардії та задишки у 13 пацієнтів.

Діагностика

На електрокардіограмі є зубець Q і підйом сегмента ST. Рентгенограма грудної клітки може виявити збільшення тіні серця, що не є патогномонічним для аневризми лівого шлуночка. Ліва вентрикулографія донедавна була золотим стандартом для встановлення діагнозу аневризми лівого шлуночка. Діагноз ставиться виходячи з виявлення великого, дискретного регіону дискінезії (чи акінезія) у сфері переднеперегородочной і апікальної стінок лівого желудочка.

Показання до операції

Внаслідок щодо гарного прогнозудля безсимптомної лівошлуночкової аневризми показання до операції відносні. Однак, у хворих, що піддаються АКШ, необхідно відновити геометрію лівого шлуночка. З іншого боку, для симптоматичних (аритмії, стенокардія, застійна серцева недостатність) пацієнтів операція пропонує кращий результатчим медикаментозна терапія. Оперативне лікування абсолютно показане хворим з дискінетичними (акінетичними) аневризмами при збільшенні кінцево-систолічного індексу > 80 мл/м 2 і звичайно діастолічного індексу > 120 мл/м 2 ), а також загрозі розриву або розвитку помилкової аневризми, так само як і при вроджених аневризмах лівого желудочка.

Згідно з останніми дослідженнями, міокард представляє м'язову стрічку, загорнуту в спіраль із певним кутом. Міжшлуночкова перегородка складається з трьох м'язових шаріві робить колосальний внесок у викид і присмоктування крові. Діастола, як і систола, забезпечується активним скороченням м'язів. Ефективність м'язового скороченняМіокарда визначається, крім усього іншого, певним способом укладання його волокон та формою камери Лівого шлуночка. У разі формування аневризми відбувається порушення нормальної геометрії лівого шлуночка.

Відносні протипоказання до операції включають надмірний ризик анестезії, відсутність життєздатного міокарда поза аневризмою, низький (< 2,0 л мин/м 2) сердечный индекс, выраженная мітральна недостатність. Глобальна фракція вигнання може бути менш корисною для оцінки показань до операції, ніж сегментарна фракція вигнання частини міокарда лівого шлуночка, що залишилася.

Техніка операції

Виконується стандартна серединна стернотомія. ІЧ здійснюється в режимі нормо-або помірної гіпотермії. Використовується анте- та ретроградна кров'яна кардіоплегія. Проводиться зовнішня ревізія лівого шлуночка для ідентифікації області рубця та витончення стінки. Розріз аневризми виконується вертикально, відступаючи вліво від ПМЖВ на 1 см. Проводиться ревізія внутрішньої поверхніаневризми визначення обсягу резекції з урахуванням максимального збереження здорового міокарда. Внутрішньосерцевий тромб ретельно відокремлюється від стінки лівого шлуночка та видаляється.

Виконується резекція аневризми за одним із методів, описаних нижче. Потім при необхідності проводиться пластика або протезування мітрального клапана та повна реваскуляризація міокарда. Вимкнення апарату ІЧ часто потребує інотропної підтримки. Як правило, використовується допамін (5 мкг/кг/хв.), а також нітрогліцерин для запобігання спазму коронарних артерій та нітропрусид натрію для зниження постнавантаження. Додаткова інотропна підтримка не збільшує серцевого викиду і може призвести до аритмії та тахікардії. Оскільки лівий шлуночок погано розтяжний, ударний об'єм фіксований (КДО лівого шлуночка ≈ 150 мл), ЧССуд. за хв. достатня для підтримки серцевого індексу > 2,0 л хв/м2. Контрпульсація може бути необхідною у пацієнтів зі зниженою контрактильністю міокарда.

Методи ремоделювання лівого шлуночка

Лінійна пластика (Cooley)

Після видалення тромбів аневризматична стінка резецируется, залишаючи 3 см краї рубця, щоб забезпечити реконструкцію нормального лівошлуночкового контуру. Проленом 2\0 на тефлонових прокладках накладається дворядний (матрасний та обвивний шов) для герметизації порожнини лівого шлуночка.

Кисетна пластика (Jatene)

Зазначений спосіб застосовується при невеликих аневризм верхівки лівого шлуночка. Після розтину аневризми краєм рубця накладається кисетный шов 2\0 і затягується. Проленом 2\0 на тефлонових прокладках накладається духовний (матрацний та обвивний шов) для герметизації порожнини лівого шлуночка.

Циркулярна пластика латою (Cooley)

Нижні або задні аневризми для збереження адекватного об'єму порожнини лівого шлуночка зазвичай потребують пластики за допомогою латки. Після розтину аневризми та дебридменту висікається частина рубцевої тканини, залишаючи 1 см від краю здорового міокарда. Латка з дакрону на 2 см більше в діаметрі, ніж отвір у шлуночку підшивається матрацними швами на прокладці, які проводяться зсередини порожнини лівого шлуночка. Для додаткової герметичності при необхідності перша лінія шва доповнюється другим обвивним швом проленом 3\0.

Ендовентрикулярна пластика латою (Dor)

В основному застосовується при великих передніх аневризмах лівого шлуночка. Після розтину порожнини аневризми та дебридменту по краю рубця накладається кисетний шов 20 і затягується. У дефект стінки обвивним швом 30 вшивається латка (дакрон, ксеноперикард) 2х3 см для збереження достатнього об'єму порожнини лівого шлуночка. Над латкою простим лінійним дворядним швом зшиваються стінки аневризматичного мішка.

Такий вид пластики повністю зберігає ПМЖВ для шунтування та виключає наявність зовнішнього протезного матеріалу, що викликає спайковий процесу перикарді. Техніка V.Door також дозволяє виключити аневризматичну частину міжшлуночкової перегородки та може використовуватися при гострих інфарктах міокарда з пухким краєм аневризми.

Інші методи ремоделювання лівого шлуночка

Описані вище методи пластики аневризми лівого шлуночка мають низку недоліків. Так, при використанні лінійної пластики лівого шлуночка формується довгий і тонкий шлуночок з порушеною геометрією, виключається втручання на МЖП, а використання прокладок і сам рубець ведуть до формування своєрідної «розпірки», яка суттєво ускладнює скорочення. Методи A. Jatene та V. Dor зачіпають лише уражений сегмент лівого шлуночка. A. Jatene зазначив, що у деяких випадках розвивався синдром малого серцевого викидуі потрібно повторне втручання для збільшення об'єму камери лівого шлуночка. M. Salati виявив розвиток тяжкої діастолічної дисфункції за рестриктивним типом у 8% пацієнтів.

Результати

Госпітальна летальність значно знизилася останніми роками і становить 3-7%. Основною причиною смерті є лівошлуночкова недостатність – 64%. Чинниками ризику післяопераційної летальності є: літній вік, неповна реваскуляризація міокарда, жіноча стать, екстрена операція, протезування мітрального клапана, фракція викиду лівого шлуночка< 30%, дооперационный сердечный индекс < 2,1 л.мин/м 2 , среднее давление в легеневої артерії> 33 мм рт.ст., рівень креатиніну > 180 мг/л.

Професор, доктор медичних наук Ю.П. Островський

Кардіолог – сайт про захворювання серця та судин

23.08.2017

Рубець, мішковидного типу, який вибухає назовні і має витонченість, називають аневризмою лівого шлуночка, і розташовується він безпосередньо, серцевому м'язі. Практично в 50% випадків він починає утворюватися внаслідок перенесеного людиною інфаркту міокарда, який охоплює відразу всі м'язові шари серця. При скороченні серця, мішок аневризми залишається без руху або починає здійснювати рухи, протилежні функціональним особливостям серцевого м'яза. Це призводить до значним порушеннямфункції скорочення, а також вагомо скорочує обсяг виведеної із лівого шлуночка серця, крові.

Існує кілька стадій розвитку:

  • Перша фаза, що називається також ранньою - починається в перші дві доби після перенесеного інфаркту, може розтягнутися до декількох тижнів. М'яз серця починає втрачати свою форму. Клітини, які продовжують працювати біля пошкодженої ділянки, спричиняють її зміни.
  • Друга фаза, що називається пізньою – є моделюючою, починається через кілька тижнів, після того, як рубець після інфаркту сформувався. Ця фаза являє собою завершення аневризматичної будови, всередині якої, як правило, вже утворився тромб. Частини цього тромбу можуть мігрувати, що призводить до тромбозів судин розташованих у животі, нижніх кінцівках, головному. центральному мозкуабо ж легеневих структурах.

Класифікація аневризм

Один з факторів, що провокує розвиток аневризми лівого шлуночка - це травми серцевого м'яза та травми грудної клітки.

Фахівці виділяють динамічну аневризму. Вона є первинною, виникає у пік розвитку інфаркту міокарда. Закінчується формуванням аневризми у 25% випадків, при невчасно наданому медичне втручання. Якщо вчасно зупинити неправильний потік крові в серцевому м'язі, то прогноз має сприятливий результат, і випинання можна виправити.

Локалізується у лівому шлуночку:

  1. Тонка верхівка серцевого м'яза спостерігається у пацієнтів, ця частина піддається положенням масивного характеру, можлива закупорка судин.
  2. Задня стінка – характеризується для хибних аневризм. Цей вид має несприятливий прогноз у зв'язку з тим, що діагностувати його складно.
  3. Стінка бічної частини.

Випинання мають свою класифікацію форм:

  1. Плоскі – з доброякісним прогнозом.
  2. Мішкоподібні - утворюють шийку і сам мішечок.
  3. Розшаровують - утворюються при внутрішньому розриві оболонки серця, але зовнішня оболонка зберігається неушкодженою.

Фактори, що провокують розвиток аневризми лівого шлуночка:

  1. Недолік кровопостачання та некроз тканин серцевого м'яза, які ушкоджують усі шари. Прогноз несприятливий при розпочатому лікуванні.
  2. Захворювання інфекційного характеру, такі як: ревматоїдний артрит, сифіліс, ендокардит бактеріального походження
  3. Травми серцевого м'яза та травми грудної клітки – падіння з висот, наслідки дорожньо-транспортних пригод.
  4. Ускладнення, спричинені після операційного втручання.
  5. Випинання вродженого характеру.
  6. Поразки гранульомами організму та серцевого м'яза.
  7. Захворювання Чагас.

Симптоматика аневризми лівого шлуночка

Один із симптомів захворювання - це збої в роботі серцевого м'яза, почастішання або зниження серцевого ритму.

Основною причиною, що даний видЗахворювання пізно діагностують, обумовлюється тим, що симптоми аневризми лівого шлуночка схожі на інші види недуг.

Фахівці виділили деякі ознаки:

  • збої у роботі серцевого м'яза, почастішання чи зниження серцевого ритму;
  • больові відчуттяв області, якою розташоване серце. Дискомфортні відчуття віддають у районі спинного мозку або верхньої кінцівки. Можуть виникати як у період відпочинку, так і в період фізичного навантаження;
  • та напади асфіксії;
  • стомлюваність, запаморочення та непритомні стани;
  • закупорка кровоносних судинтромбами.

Діагностика захворювання

Обстеження починають зі збору анамнезу пацієнта, який включає опитування хворого, деякі види досліджень у лабораторних умов

Способи, які застосовуються лікарями для встановлення діагнозу, ґрунтуються на виявленні клінічної картини, на основі ознак інструментального характеру.

Обстеження починають зі збору анамнезу пацієнта, який включає опитування хворого, деякі види досліджень в лабораторних умовах. Такими є: загальний аналіз крові та загальний аналіз урини. Ці методи дозволяють знайти недуги, які є супутніми та їх наявність в організмі може бути провокуючим та вирішальним фактором в утворенні аневризми лівого шлуночка серця.

Фахівець призначає проходження електрокардіограми, магнітно-резонансної томографії, ультразвукової діагностикита інших, щоб отримати повну картину того, що відбувається.

Методи традиційних досліджень, включають інформативні:

  • електрокардіограма - дає можливість визначити наявність великого інфаркту, який перенесений трохи раніше;
  • магнітно-резонансна томографія – дані, що показують розташування аневризми, і навіть дає можливість визначити розміри поразки;
  • ультразвукова діагностика – дає можливість побачити всі уражені зони, а також випинання на серцевому м'язі.
  • ехокардіограма – дозволяє позначити будову аневризми: справжню, хибну, функціональну. А також дає можливість виявити утворення тромбів у серці;
  • вентрикулографія – визначає розташування та розміри випинання, важливі показники, такі як: відсутність або наявність скорочувальних процесів в аневризмі та їх характеристику

Обстеження пацієнта комплексно та з усіх боків, дає можливість отримати картину руйнувань та змін у тканинах міокарда, у повному обсязі. І це є вирішальним фактором, який спеціаліст має можливість призначити своєчасне лікування.

Використовуються медикаментозні препаратипри терапії аневризми пацієнту призначають оперативні втручання. Таке рішення приймає лікар, якщо уражена ділянка досягає більше 25% стінки.

Відмовляючись від діагностики та лікування, пацієнт ризикує. Присутність непізнаної аневризми може стати провокуючим фактором для розвитку недуг, таких як: тромбоемболії, раптовий летальний кінець, який настає через різкий розрив стінки міокарда.

Лікування аневризми лівого шлуночка

Проведення операцій показано хворим, у яких на фоні перенесеного інфаркту, позначилися функції порушення лівого шлуночка з частинками неправильного скорочення або відсутністю такого.

Незважаючи на те, що прогноз сприятливий у більшості випадків, за відсутності симптоматики аневризми лівого шлуночка оперативне втручання проводять рідко. Але трапляється так, що операція життєво потрібна. Під час проведення хірургічного втручання роблять відновлення правильних формлівого шлуночка серця, що дозволить серцевому м'язі працювати у повному обсязі.

Проведення операцій показано хворим, у яких на тлі перенесеного інфаркту, позначилися функції порушення лівого шлуночка з частинками неправильного скорочення або відсутністю. Операцію призначають при загрозі розриву випинання або у разі появи тромбів у судинах серця.

Коли операцію буде завершено, реабілітаційний період закінчиться, функції серця покращаться:

  • Знімається напруга зі стінки лівого шлуночка серця.
  • Волокна м'язів набудуть правильної форми.
  • Скорочувальна та розширювальна функція прийде в норму.

При правильному лікарському підході, після уважного вивчення аналізів, операція, що проводиться з видалення аневризми, вважається виправданою.

Існують протипоказання до проведення операції:

  • Відсутність цілих ділянок серцевого м'яза поза випинання.
  • Знижений індекс серця.

За виконання оперативного втручання, фахівцем робиться доступ стандартного типу, з допомогою розтину грудини. Пацієнту підключають апарат, який запускає штучний кровообіг, а також встановлюється трубка для видалення зайвої рідинив лівий шлуночок, через вени, що знаходяться в легенях.

Коли буде проведено комплекс заходів, спрямований на захист міокарда під час основного етапу кардіохірургічного втручання, уражена аневризмою ділянка, виглядатиме як білувате місце, фібринозного характеру, що западає в освічену порожнину лівого шлуночка.

Розрізають випинання посередині, вздовж нижньої артерії, відступають на 2 см. Тромб, який утворений у порожнині аневризми, видаляється. Видаляють навіть незначні, дрібні частинки. Після проведених маніпуляцій оцінюють обсяг вирізаної ділянки, починають кроїти та відновлювати стінку шлуночка.

Існує велика кількістьметодик:

  • Пластика лінійна по Кулі.
  • Пластика по Жатані кисетна.
  • Пластика по Дору ендоветрикулярна.

На завершення кардіоплегії важливим є процес вивільнення повітря із частин міокарда. До серцевого м'яза починають пускати кров, прибираючи спеціальний затискач, накладений на аорту. Через кілька хвилин серцева діяльність починає відновлюватися.

Прогнози та ускладнення

Після операції можуть спостерігатися порушення серцевого ритму та недостатність легень

Частим видом ускладнення післяопераційного періоду щодо видалення випинання в порожнині лівого шлуночка вважається синдром невеликого викиду, який починає розвиватися від насильницького зменшення розмірів лівого шлуночка. Можуть спостерігатися порушення серцевого ритму та недостатність легень.

У Ранні рокилетальність становила 31 день після проведення операцій. На цьому етапі показник знизився до 7%.

Чинниками ризику є:

  • вік людини (літні люди гірше переносять та відновлюються після операції);
  • жіноча половина населення;
  • втручання, проведені в екстрених випадках;
  • оперативні втручання із додатковими протезуваннями;
  • початкова низька схильність до скорочення міокарда;
  • недостатність нирок.

Після проведеної операції прогноз, зазвичай, є позитивний. У період після операції значно покращується функціональність лівого шлуночка, фракція викиду, пристосовність до фізичних навантажень.

Знижуються або пропадають біль у грудній клітці, а також значно знижується недостатність серцевого м'яза. Виживають пацієнти у п'ятирічний період після проведення операції у 85% випадків, у десятирічний приблизно 65%, як свідчить статистика.

Розглянута недуга - патологічне випинання, що локалізується в ділянці серця. Причиною такого явища може бути витончення, розтягнення стінок аорти, лівого шлуночка, міжшлуночкової перегородки. Самий ефективний методлікування хвороби – операція. Але хірургічні маніпуляції щодо видалення аневризми серця тривалі, складні та мають безліч протипоказань.

Показання та протипоказання до операції

При прийнятті рішення про доцільність хірургічного лікування патології лікар повинен врахувати кілька важливих моментів.

Усунення аневризми серця необхідне деяких випадках.

  • Відзначається різке збільшенняпараметрів аневризми Аневризми великих розмірів (у тому числі ті, що не виявляються) потребують хірургічного втручання.
  • У хворого фіксується серцева недостатність І або ІІ ступеня.
  • Має місце бути вроджена аневризм серця.
  • Розрив стінок лівого шлуночка.
  • У порожнині лівого шлунка/аневризми є тромб. При ігноруванні зазначеного явища в майбутньому цей тромб може «вийти» з аневризми, що спричинить тромбоз. Пристінкові тромби, згідно зі статистичними даними, найчастіше провокують тромбоемболії.
  • Має місце бути аритмія серця, яка виникла на тлі недуги, що розглядається, і не піддається медикаментозному лікуванню.

Протипоказання для хірургічних маніпуляцій на серці з метою видалення аневризми ділять на 2 групи.

Абсолютні

До цієї групи належать низку хвороб.

  • Серйозні збої у роботі нирок, печінки.
  • Інфікування організму.
  • Онкозахворювання.
  • Легенева недостатність, що має хронічний характер.
  • Серцева недостатність ІІІ ст.
  • Непереносимість наркозу.
  • Тяжка форма цукрового діабету.
  • Підвищення температури тіла.

Є й відносні протипоказання.

  • Вік хворого: після перетину 65-річного рубежу ризик несприятливого результату/післяопераційних ускладнень зростає.
  • Незначний проміжок часу після перенесення інфаркту міокарда. Найчастіше хірургічні маніпуляції щодо аневризми оптимально проводити після закінчення 4-х місяців (мінімум) з моменту інфаркту. Цей час необхідний формування рубцевої тканини. Однак при прогресивному зростанні аневризми операцію можна провести раніше.
  • Безсимптомний перебіг хвороби.
  • Погана скорочувальна здатність міокарда.
  • Легенева гіпертензія.

Етапи операції з видалення аневризми серця

Для здійснення хірургічних маніпуляцій на серці застосовують спеціальний апарат, який забезпечує штучний кровообіг. За допомогою цього приладу можна провести хірургічне лікування на непрацюючому серці.

Перед проведенням операції з видалення аневризми серця необхідно виконати ряд важливих заходів.

До переліку головних завдань хірургічного лікування з приводу усунення недуги відносять:

  • усунення випинання;
  • ліквідацію рубцевої тканини;
  • відновлення структури лівого шлуночка (пластику).

Для проведення зазначеної операції використовують інтубаційний наркоз, що забезпечують штучний кровообіг. На момент оперування показники серцевої активності знаходяться під суворим контролем.

Алгоритм проведення операції

  • Виконання серединної стернотомії.
  • Відслонення серця. Для цього оперуючий розтин плевральної оболонки, перикарда.
  • Огляд лівого шлуночка.
  • Пошук точного розташування аневризми: за умов застосування кардіоплегії обсяг зазначеного випинання трохи зменшується.
  • Встановлення канюлів в аорту, порожнисті вени. Оперуючий ретельно стежить за відсутністю повітря в канюлі перед її використанням у порожнину кровоносних судин.
  • Примусова зупинка серця. Підтримання біологічної активності пацієнта буде можливим завдяки підключенню до нього приладу штучного кровообігу.
  • Розтин патологічного випинання. Огляд стану лівого желудочка, ліквідація кров'яних згустків.
  • Видалення рубцевої тканини за допомогою спеціального медінструменту.
  • Корекція структури лівого шлуночка (вентрикулопластика).

Існує кілька методів вентрикулопластики. У наші дні популярністю користуються деякі з них.

  • Пластика за методом Кулі . Її також називають лінійною пластикою лівого шлуночка. Суть її проведення полягає у висіченні дефектних тканин із наступним накладенням лінійних швів на лівий шлуночок серця. Вказані шви комплектуються тефлоновими прокладками.
  • Пластика за методом Жатані (кисетна вітрикулопластика). Актуальна для невеликих випинань у районі верхівки серця. Після усунення аневризми зону рубця затягують кисетним швом. Зверху здійснюють ушивання стінки лівого шлуночка.
  • Пластика за методом Дор (Ендоветрикулярна пластика). Дана методика дає можливість вберегти міжшлуночкову артерію, що дозволяє провести шунтування у майбутньому. При виконанні аналізованої процедури кардіохірург після розтину аневризми вшиває в неї лату (біологічну/штучну). Зона над латкою закривається зшитими між собою частинами аневризматичного мішка.

Якщо причина утворення аневризми – ішемічна хвороба серця/інфаркт міокарда, через певний проміжок часу проводять аортокоронарне шунтування . Як шунт часто використовують біологічний матеріал, взятий безпосередньо у хворого: променеву (зона передпліччя), внутрішньовенну грудну (зона грудної стінки) артерію, вену. Один кінець вени/артерії, що впроваджується, зшивають з веною, інший — з коронарною артерією. Таким чином забезпечується повноцінна циркуляція крові в обхід ураженим (внаслідок атеросклерозу) судин. Для маніпуляції хворого підключають до апарату штучного кровообігу. Процедура триває близько 3-х годин.

Аортокоронарне шунтування допомагає позбавитися маси проблем, пов'язаних з роботою серця (стенокардія, тахікардія, брадикардія), проте воно не усуває причину всіх цих негативних явищ. Тому пацієнтам, яким була проведена подібна операція, слід дотримуватись приписів лікаря, стежити за правильним способом життя.

Перелік негативних явищ, що можуть виникнути після хірургічного лікування хвороби, досить різноманітний.


З метою відновлення працездатності, здоров'я, збереження життя у післяопераційному періоді прооперований повинен виконувати комплекс заходів.

Весь комплекс заходів щодо реабілітації такого роду можна поділити на три групи.

Заходи, які показані у перші дні після операції (на момент перебування у стаціонарі): прийом лікарських препаратів(антибіотики, болезаспокійливі, седативні препарати), дихальна гімнастика, масаж.

Заходи, що показані після виписки з лікарні (перші 3-4 місяці) : ранній післялікарняний етап. Через 3 тижні після хірургічного лікування аневризми хворі можуть скаржитися на болючі відчуття в грудях. Для лікаря важливо виявити точну причину такого болю (стенокардія, післяопераційна рана). Головною метою медикаментозного лікуванняна даному етапі є мінімізація болю у грудній клітці.

Фізична реабілітаціяпередбачає застосування різноманітних видів лікувальної фізкультури.

  1. Дозована ходьба адекватно підібраний режим рухової активності (протягом кожного дня). Поступово слід збільшувати фізичні навантаження, не забуваючи відпочинку.
  2. Лікувальна гімнастика, орієнтована на зміцнення м'язів діафрагми. Виконувати дихальні вправи слід щодня не менше 15 хвилин на день.
  3. Масаж ( комірцева зона, спина, бічна поверхня грудної клітини) сприяє зменшенню болю, поліпшенню кровообігу, надає заспокійливий ефект. Проходження повного курсу масажу (12-14 процедур) сприятиме покращенню прохідності бронхів, усунення кардіалгій. Однак процедура, що розглядається, має ряд протипоказань, і тільки лікар може прийняти рішення про допустимість масажу в післяопераційному періоді.
  4. Бальнеотерапія (прийняття вуглекислих ванн).

Під час розробки фізичної програмиреабілітації слід враховувати можливості серцево-судинної системи прооперованого. При серйозних збоях у роботі серця фізичне навантаження має бути відповідним (помірним або незначним).