Типи розподілу жиру. Товщина підшкірно-жирової клітковини в нормі. Анатомо-фізіологічні особливості шкіри, підшкірної жирової клітковини. Семіотика їх основних поразок. Методика дослідження підшкірного жирового шару Підшкірно-жировий шар розвинений

Шкіра дітей найбільш раннього віку за своїми морфологічними та фізіологічними особливостями відрізняється значною своєрідністю.

Роговий шар тонкий і складається з 2-3 рядів слабо пов'язаних між собою і клітин, що постійно злущуються; основний шар розвинений сильно; можна завжди довести енергійний поділ у ньому епітеліальних клітин.

Основна перетинка, що розділяє епідерміс та дерму, у новонароджених недорозвинена, дуже ніжна та пухка. Результатом цієї морфологічної недорозвиненості основної перетинки є слабкий зв'язок між епідермою та власне шкірою; в останній треба також відзначити недостатню кількість еластичних, сполучнотканинних і м'язових елементів. Для дитячої шкіри особливо характерне хороше кровонаповнення, що залежить від добре розвиненої мережі капілярів.

Сальні залози добре працюють навіть у новонароджених. У них дуже часто на шкірі кінчика та крил носа, а іноді і на прилеглих ділянках шкіри щік помітні жовтувато-білі крапки (milia) – надмірне скупчення секрету у шкірних сальних залозках. Потові залози протягом перших
3-4 місяці виявляють деяку функціональну недостатність.

Зазначена морфологічна незрілість шкіри у поєднанні з недостатністю місцевого імунітету та відомою недосконалістю місцевої терморегуляції пояснюють легку ранимість шкіри, схильність до мацерації, легку інфікованість та своєрідність перебігу шкірних захворювань у дітей, особливо раннього віку.

Багата водою шкіра новонароджених представляється соковитою, дещо набряклою, блідою або блідувато-ціанотичною. При народженні вона покрита досить товстим шаром сирної мастила сірувато-білого кольору, так званої vernix caseosa. Творожиста мастило складається з жиру, елементів епідермісу, що злущуються, містить багато холестерину, глікоген і елеїдин.

Після видалення мастила шкіра виявляє реактивну почервоніння, іноді з ціанотичним відтінком. Це як би запальний стан шкіри зветься фізіологічного катара шкіри новонароджених (erythema neonatorum). У недоносків ця почервоніння виражена особливо різко і тримається значно довше, ніж у доношених дітей. Через кілька днів почервоніння починає поступово зникати і змінюється дрібним висівком лущенням.

Близько 2-3-го дня життя, рідше - вже до кінця 1-ї доби або на 4-6-у добу (а як виняток і пізніше) майже у 80% всіх новонароджених з'являється жовтянне фарбування шкіри, слизових оболонок і склер - фізіологічна жовтяниця новонароджених (icterus neonatorum) Інтенсивність забарвлення дуже різна - від ледь вловимого субиктсричного відтінку до яскраво-жовтого кольору. Фізіологічний катар шкіри ускладнює раннє вловлювання легких ступенів жовтяничного забарвлення шкіри. Жовтяничні явища, досягнувши найбільшої інтенсивності протягом 2-3 днів, починають слабшати і зникають до 7-10-го дня. Легкі форми проходять протягом 2-3 днів; набагато рідше фарбування тримається 3-4 тижні (icterus prolongatus). У недоношених дітей, як правило, жовтяниця виражена різкіше і часто затягується до 6-8 тижнів. Загальний стан новонароджених не порушується, хоча іноді вони виявляють деяку млявість.

Для жовтяниці новонароджених характерна відсутність ахоличного випорожнення та інтенсивного забарвлення сечі. У основі патогенезу цього своєрідного стану лежить гемоліз еритроцитів і внаслідок цього фізіологічна білірубінемія в дітей віком періоду новонародженості, трохи підвищена вони проникність капілярної стінки і, очевидно, деяка функціональна малоцінність печінки.

На дотик шкіра новонароджених буває бархатисто-м'яка, з гарним тургором і по всій поверхні, особливо на плечах та спині, покрита м'яким гарматою (lanugo); розмаїтість його притаманно недоношених дітей і певною мірою дає право будувати висновки про ступеня зрілості дитини. Втім, у деяких цілком доношених і міцних новонароджених іноді доводиться спостерігати щедру пушкову рослинність.

Волосся на голові у новонароджених буває здебільшого темне. У кількісному відношенні вони розвинені в окремих дітей дуже по-різному: деякі новонароджені мають при народженні майже лису голову, інші, навпаки, - густу та довгу рослинність. Дуже рясна або, навпаки, вкрай недостатня рослинність волосистої частини голови у новонароджених, а також і початкове забарвлення волосся не надають особливостей останнім у дитини в наступні роки його життя.

Брови та вії у новонароджених розвинені порівняно мало. Надалі зростання їх значно посилюється, і в дітей віком 3-5 років вони досягають майже такої ж довжини, як і в дорослих.

Нігті зазвичай добре виражені і доходять до кінчиків пальців не тільки у доношених, але часто і досить недоношених дітей.

Ці властивості шкіри зберігаються протягом усього раннього дитинства і поступово змінюються з віком дитини.

Слід зазначити деякі своєрідні, що межують з патологією стану шкіри та її похідних, часто спостерігаються в дітей віком перших днів життя. У багатьох новонароджених на потилиці і лобі, рідше області брів, є неправильної форми червоні плями внаслідок місцевого розширення судин. Ці плями мають деяку схожість з naevi vasculosi, але на відміну від останніх вони зазвичай проходять без будь-якого лікування, тоді як судинні родимі плями виявляють тенденцію до збільшення.

Дуже часто навіть після цілком нормальних пологів у дітей відзначаються точкові крововиливи на шкірі та кон'юнктивах, що виникають внаслідок пошкодження капілярів внаслідок застою під час прорізування головки під час пологів. Такого ж походження і так звана родова пухлина (caput succedaneum) – набряклість м'яких покривів передлежачої частини дитини. Найчастіше родова пухлина розташовується на голові, в темряві або потилиці (рис. 36). Родова пухлина відразу після народження дитини починає швидко зменшуватися і зникає через 2-3 дні; крововиливи тримаються 8-10 днів.

Рис. 36. Родова пухлина (схема).
1 - dura mater; 2 – кістка; 3-окістя; 4 - галея aponeurotica; 6 – шкіра; 6 - набряк клітковини.

Протягом перших днів життя у дитини, незалежно від статі, збільшуються грудні залози, досягаючи максимуму між 5 і 10 днями (фізіологічне набухання грудних залоз новонароджених). Шкіра над залозами, що досягають різної величини - від горошини до лісового горіха, здебільшого не змінена і лише іноді трохи гіперемована. При натисканні зі збільшених грудних залоз можна видавити секрет, що нагадує і на вигляд і за складом жіноче молоко перших днів післяпологового періоду.

З 2-3-го тижня залози починають зменшуватися і до кінця 1-го місяця життя повертаються до початкових розмірів (нормальна залозка ледве промацується у вигляді зернятка). У недоношених дітей набухання грудних залоз виражене дуже слабко.

Набухання грудних залоз у новонароджених – явище фізіологічне та не потребує жодного лікування; Видавлювання секрету безумовно протипоказане.

Вплив ендокринних залоз значною мірою відбивається в пубертатний період на особливостях рослинності на лобку, пахвових западинах, верхній губі тощо. . Пушкове волосся на тілі і кінцівках змінюється жорсткішим, постійним. Зростання волосся у дівчаток відбувається в тому ж порядку, але загальна волосистість виражена значно слабше. Час остаточного виявлення вторинної рослинності може коливатися у досить широких межах.

Шкіра насамперед є захисним органом, що оберігає тканини, що глибше лежать, від випадкових шкідливих механічних і хімічних впливів. Ця функція шкіри у дітей виражена значно слабше, ніж у дорослих.

Теплорегуляторна функція дитячої шкіри з характерними для неї тонкістю і ніжністю, великою кількістю кровоносних судин, деякою недостатністю функції потових залоз і особливою лабільністю вазомоторів відрізняється відносною недосконалістю і робить дитину схильною і до переохолодження, і до перегрівань.

Шкіра до певної міри орган виділення та орган дихання, оскільки бере участь у водно-мінеральному та газовому обміні.

Шкіра є місцем утворення ферментів, імунних тіл і специфічних почав зростання - вітастеринів, що набувають активності під впливом дії ультрафіолетових променів. Шкіра віддає в кров та лімфу гістамін. Цей гуморальний зв'язок шкіри з усім організмом у дітей поки що зовсім не вивчений. Набагато більшого значення має вплив шкіри на організм не гуморальним, а нервово-рефлекторним шляхом.

У шкірі закладені численні та різноманітні рецептори, що сприймають роздратування, що падають на неї із зовнішнього середовища, навколишньої дитини. Шкіра - один із п'яти органів почуттів (стор. 174), що забезпечують пристосування дитини з перших днів її життя до навколишнього середовища. Від шкіри імпульси, що сприймаються нервовими закінченнями, йдуть по доцентрових (аферентних) шляхах до центральної нервової системи, звідки по відцентровим (еферентним) провідникам надходять до шкіри. Між шкірою та центральною та вегетативною нервовою системою є постійний взаємовплив.

Роздратування шкіри безперечно відбивається на рівновазі тонусу вегетативної нервової системи, на морфологічних особливостях крові, фізико-хімічних її властивостях, функції порожнинних органів тощо.

Здатність дитячої шкіри до утворення та накопичення пігментів схильна до широких коливань. Одні діти швидко і добре засмагають під впливом сонячних променів або кварцової лампи, інші за тих самих умов дають погане пігментоутворення; це відмінність, очевидно, залежить немає від віку дитини, як від його індивідуальних особливостей.

Підшкірний жировий шар у плода накопичується переважно протягом останніх 1,5-2 місяців внутрішньоутробного життя і буває добре виражений у нормальних доношених новонароджених. У позаутробному житті дитини він інтенсивно наростає протягом перших 6 місяців, головним чином на обличчі, повільніше – на животі. У дівчаток, особливо з препубертатного періоду, підшкірний жировий шар виражений сильніше, ніж в хлопчиків.

Хімічний склад підшкірного жиру в дітей віком різного віку буває різний: в дітей віком раннього віку щодо більше твердих жирних кислот - пальмитиновой і стеариновой, як і зумовлює велику щільність жиру і високу точку його плавлення.

Очевидно, підшкірний жир у різних частинах тіла має різний склад, що й пояснюється відома закономірна послідовність у накопиченні та зниканні жиру при наростанні ваги та її падінні. Жир найлегше зникає зі стінок живота, потім - з тулуба, потім - з кінцівок і пізніше - з обличчя в ділянці щік. При накопиченні жиру відкладення відбувається у зворотному порядку.

Підшкірний жировий шар досліджується практично одночасно із шкірою. Ступінь розвитку жирової клітковини частіше знаходиться відповідно до маси тіла і визначається величиною шкірної складки на животі в ділянці пупка; при різкому її зменшенні шкіру легше взяти у складку, при значному відкладенні жиру цього часто зробити не вдається.

Велике клінічне значення має виявлення набряків.

Набряки

Набряки (затримка рідини) виникають насамперед саме в підшкірній клітковині через її пористу структуру, особливо там, де клітковина більш рихла. Гідростатичні та гідродинамічні фактори пояснюють появу набряків у низько розташованих ділянках тіла (нижні кінцівки). Останній фактор відіграє важливу роль у розвитку набряків при хворобах серця, що супроводжуються застійною серцевою недостатністю. Набряки з'являються частіше до кінця дня, при тривалому стані хворого у вертикальному положенні. У той же час при хворобах нирок невеликі набряки найчастіше з'являються насамперед на обличчі (в області повік) і зазвичай вранці. У зв'язку з цим хворому може бути поставлене питання про те, чи не відчуває він вранці тяжкість, набряклість повік. Вперше на появу такої набряклості можуть звернути увагу родичі хворого.

При захворюваннях серця, нирок, печінки, кишечника, ендокринних залоз набряки можуть мати поширений характер. При порушенні венозного та лімфатичного відтоку, алергічних реакціях набряки нерідко асиметричні. У поодиноких випадках у людей похилого віку вони можуть з'являтися при тривалому перебуванні у вертикальному положенні, що (як і набряки у жінок у спеку) не має великого клінічного значення.

Хворі можуть звертатися до лікаря зі скаргами на припухання суглобів, набряки обличчя, ніг, швидке збільшення маси тіла, задишку. При загальній затримці рідини набряки виникають передусім, як говорилося, у низько розташованих частинах тіла: в люмбо-сакральной області, що особливо помітно в осіб, які займають вертикальне чи напівлежаче положення. Така ситуація типова для серцевої застійної недостатності. Якщо хворий може лежати в ліжку, набряки виникають насамперед на обличчі, руках, як це буває у молодих людей із захворюванням нирок. До затримки рідини призводить підвищення венозного тиску в будь-якій ділянці, наприклад, при набряку легень у зв'язку з лівошлуночковою недостатністю при виникненні асциту у хворих з підвищенням тиску в системі ворітної вени (портальна гіпертензія).

Зазвичай розвиток набряків супроводжується збільшенням маси тіла, але початкові набряки на ногах і попереку легко виявляються при пальпації. Найзручніше двома - трьома пальцями притиснути тканину до щільної поверхні великогомілкової кістки, і через 2-3 з за наявності набряків виявляються ямки в підшкірній жировій клітковині. Слабка ступінь набряклості іноді позначається як "пастозність". Ямки на гомілки утворюються при натисканні лише в тому випадку, якщо маса тіла збільшилася не менше ніж на 10-15%. При хронічному лімфоїдному набряку, мікседемі (гіпотиреоз) набряки мають більш щільний характер, і при натисканні ямка не утворюється.

Як за загальних, і місцевих набряках важливе значення у розвитку грають чинники, що у освіті інтерстиціальної рідини лише на рівні капілярів. Інтерстиціальна рідина утворюється в результаті її фільтрації через капілярну стінку - своєрідну напівпроникну мембрану. Деяка її частина повертається назад до судинного русла завдяки дренажу інтерстиціального простору по лімфатичних судинах. Крім гідростатичного тиску всередині судин на швидкість фільтрації рідини впливає осмотичний тиск білків в інтерстиціальній рідині, що має значення при утворенні запальних, алергічних та лімфатичних набряків. Гідростатичний тиск у капілярах варіює у різних ділянках тіла. Так, середній тиск у легеневих капілярах близько 10 мм рт. ст., тоді як у ниркових капілярах близько 75 мм рт. ст. При вертикальному положенні тіла внаслідок сили тяжіння тиск у капілярах ніг вищий, ніж у капілярах голови, що створює умови для появи легких набряків ніг до кінця дня в деяких людей. Тиск у капілярах ніг у людини середнього зросту в положенні стоячи досягає 110 мм рт. ст.

Виражені загальні набряки (анасарка)можуть виникати при гіпопротеїнемії, при якій падає онкотичний тиск, в основному пов'язаний із вмістом у плазмі альбуміну, і рідина затримується в інтерстиціальній тканині, не надходячи до судинного русла (нерідко при цьому відзначається зменшення кількості циркулюючої крові – олігемія, або гіповолемія).

Причинами гіпопротеїнемії можуть бути різні стани, що об'єднуються клінічно розвитком набрякового синдрому. До них належать такі:

недостатнє споживання білка (голодування, неякісне харчування);
порушення травлення (порушення секреції ферментів підшлунковою залозою, наприклад, при хронічному панкреатиті, інших травних ферментів);
порушення всмоктування продуктів харчування, насамперед білків (резекція значної частини тонкої кишки, ураження стінки тонкої кишки, глютена ентеропатія тощо);
порушення синтезу альбуміну (захворювання печінки);
значна втрата білків із сечею при нефротичному синдромі;
втрата білка через кишечник (ексудативні ентеропатії).

Зменшення внутрішньосудинного об'єму крові, пов'язане з гіgопротеїнемією, може зумовити вторинний гіперальдостеронізм через систему ренін – ангіотензин, що сприяє затримці натрію та утворенню набряків.

Серцева недостатність обумовлює набряки внаслідок таких причин:

порушення венозного тиску, що може бути виявлено щодо розширення вен на шиї;
ефект гіперальдостеронізму;
порушення ниркового кровообігу;
підвищення секреції антидіуретичного гормону;
зниження онкотичного тиску у зв'язку із застоєм крові в печінці, зниженням синтезу альбуміну, зменшенням споживання білка через анорексію, втратою білка із сечею.

Ниркові набрякинайбільш яскраво виявляються при нефротичному синдромі, коли у зв'язку з вираженою протеїнурією втрачається значна кількість білка (насамперед альбуміну), що призводить до гіпопротеїнемії та гіпоонкотичної затримки рідини. Остання посилюється гіперальдостеронізмом, що розвивається, з підвищенням реабсорбції нирками натрію. Більш складний механізм розвитку набряків при остронефритичному синдромі (наприклад, у розпал типового гострого гломерулонефриту), коли, мабуть, більш істотну роль відіграє судинний фактор (підвищення проникності судинної стінки), крім того, має значення затримка натрію, що призводить до збільшення обсягу циркулю крові, «набряку крові» (гіперволемія, або плетора). Як і при серцевій недостатності, набряки супроводжуються зменшенням діурезу (олігурія) та наростанням маси тіла хворого.

Місцеві набрякиможуть бути обумовлені причинами, пов'язаними з венозним, лімфатичним або алергічним факторами, а також з місцевим запальним процесом. При здавленні вен зовні, тромбозі вен, недостатності венозних клапанів, варикозному розширенні підвищується капілярний тиск у відповідній ділянці, що призводить до застою крові та появи набряку. Найчастіше тромбоз вен ніг розвивається при хворобах, потребують тривалого постільного режиму, зокрема станах після операції, і навіть при вагітності.

При затримці відтоку лімфи вода і електроліти реабсорбуються назад в капіляри з інтерстиціальної тканини, проте білки, що профільтрувалися з капілярної в інтерстиціальну рідину, залишаються в інтерстиції, що супроводжується затримкою води. Лімфатичні набряки виникають також внаслідок обструкції лімфатичних шляхів філяріями (тропічна хвороба). При цьому можуть уражатися обидві ноги, зовнішні статеві органи. Шкіра в ураженій ділянці стає грубою, потовщеною, розвивається слоновість.

При місцевому запальному процесі внаслідок пошкодження тканини (інфекція, ішемія, дія деяких хімічних речовин, таких як сечова кислота) відбувається звільнення гістаміну, брадикініну та інших факторів, що зумовлюють вазодилатацію та підвищення проникності капілярів. Запальний ексудат містить велику кількість білка, внаслідок чого порушується механізм переміщення тканинної рідини. Нерідко одночасно спостерігаються класичні ознаки запалення, такі як почервоніння, біль, місцеве підвищення температури.

Збільшення проникності капілярів спостерігається також при алергічних станах, проте на відміну від запалення немає болю і відсутня почервоніння. При набряку Квінке – особливій формі алергічного набряку (частіше на обличчі та губах) – симптоми зазвичай розвиваються так швидко, що створюється загроза життю внаслідок набряку язика, гортані, шиї (асфіксія).

Порушення розвитку підшкірно-жирової клітковини

При дослідженні підшкірної жирової клітковини зазвичай звертається увага підвищений її розвиток. При ожирінні надлишок жиру відкладається у підшкірній клітковині досить рівномірно, але переважно у сфері живота. Можливе і нерівномірне відкладення надлишку жиру. Найбільш характерним прикладом є синдром Кушинга (спостерігається при надмірній секреції кортикостероїдних гормонів корою надниркових залоз), часто відзначається кушінгоїдний синдром, пов'язаний з тривалим лікуванням кортикостероїдними гормонами. Надлишок жиру в цих випадках відкладається переважно на шиї, обличчі, а також верхній частині тулуба, обличчя зазвичай виглядає округлим, а шия повною (так зване місяцеподібне обличчя).

Шкіра живота нерідко значно розтягується, що проявляється утворенням ділянок атрофії та рубців багряно-синюшного кольору на відміну від білих ділянок атрофії шкіри від розтягнення після вагітності або великих набряків.

Можливі прогресуюча ліподистрофія та значна втрата підшкірного жирового шару (як і жирової клітковини мезентеріальної області), яка спостерігається при низці важких захворювань, після великих оперативних втручань, особливо на шлунково-кишковому тракті, при голодуванні. Локальна атрофія підшкірного жиру спостерігається у хворих

Товщина різних шарів шкіри у дітей до трьох років у 1,5-3 рази менше, ніж у дорослих, і лише до 7 років вона досягає показників дорослої людини.

Клітини епідермісу в дітей віком відносно далеко стоять друг від друга, структура його пухка. Роговий шар у новонароджених тонкий і складається з 2-3 шарів клітин, що легко слухаються. Зернистий шар розвинений слабо, що визначає значну прозорість шкіри новонароджених та її рожевий колір. Базальний шар розвинений добре, однак у перші місяці життя у зв'язку з низькою функцією меланоцитів фон шкіри світліший.

Відмінна риса шкіри дітей, особливо новонароджених, - слабкий зв'язок епідермісу з дермою, що в першу чергу спричинено недостатністю кількості та слабким розвитком якірних волокон. При різних захворюваннях епідерміс легко відшаровується від дерми, що призводить до утворення пухирів.

Поверхня шкіри новонародженого покрита секретом із слабкою бактерицидною активністю, оскільки його рН близька до нейтральної, але вже до кінця першого місяця життя рН значно знижується.

У шкірі новонароджених та дітей першого року життя добре розвинена мережа широких капілярів. Надалі кількість широких капілярів поступово зменшується, а довгих та вузьких збільшується.

Нервові закінчення шкіри на момент народження розвинені недостатньо, але функціонально заможні і зумовлюють больову, тактильну і температурну чутливість.

Шкіра дитини першого року життя в силу особливостей будови, біохімічного складу та гарної васкуляризації відрізняється ніжністю, бархатистістю та еластичністю. Загалом вона тонка, гладка, поверхня її сухіша, ніж у дорослих, і схильна до лущення. Вся поверхня шкіри та волосся покрита водно-ліпідним шаром, або мантією, яка оберігає шкіру від несприятливих факторів навколишнього середовища, уповільнює та попереджає всмоктування та вплив хімічних речовин, служить місцем утворення провітаміну D, має антибактеріальну властивість.

Сальні залози

Сальні залози починають функціонувати ще у внутрішньоутробному періоді, їх секрет утворює сирне мастило, що покриває поверхню шкіри плода. Мастило захищає шкіру від впливу амніотичної рідини та полегшує проходження плода через родові шляхи.

Сальні залози активно функціонують у перший рік життя, потім їхня секреція знижується, але знову посилюється в пубертатному періоді. У підлітків вони часто закупорюються роговими пробками, що веде до розвитку вугрів.

Потові залози

До моменту народження еккрінові потові залози не до кінця сформовані, їх вивідні протоки недостатньо розвинені та закриті епітеліальними клітинами. Потовиділення починається з віку 3-4 тижні. Протягом перших 3-4 місяців залози функціонують не повною мірою. У дітей раннього (до 3 років) віку потовиділення з'являється за більш високої температури, ніж у дітей старшого віку. У міру дозрівання потових залоз, вегетативної нервової системи та центру терморегуляції в головному мозку процес потовиділення удосконалюється, його поріг знижується. До 5-7 років залози повністю сформовані, а адекватне потовиділення виникає у 7-8 років.

Апокринні потові залози починають функціонувати лише з настанням періоду статевої зрілості.

Первинне волосся перед народженням або незабаром після нього замінюється на пушкові (за винятком брів, вій та волосистої частини голови). Волосся у доношених новонароджених немає серцевини, а волосяний фолікул розвинений недостатньо, що дозволяє сформуватися фурункулу з гнійним стрижнем. Шкіра, особливо на плечах і спині, покрита пушковим волоссям (lanugo), що набагато помітніше у недоношених.

Брови та вії слабо розвинені, надалі їх зростання посилюється. Завершується розвиток волосся під час статевого дозрівання.

Нігті у доношених новонароджених добре розвинені та досягають кінчиків пальців. У перші дні життя зростання нігтів тимчасово затримується і на нігтьової платівці утворюється так звана фізіологічна характеристика. На 3-му місяці життя вона досягає вільного краю нігтя.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ШКІРИ

Для оцінки стану шкірних покривів проводять розпитування, огляд, пальпацію та спеціальні проби.

РОЗПРОС І ОГЛЯД

Огляд дитини по можливості проводять за природного денного освітлення. Шкірні покриви оглядають послідовно зверху донизу: волосисту частину голови, шию, природні складки, пахвинні та сідничні області, долоні, підошви, міжпальцеві проміжки. Під час огляду оцінюють:

Колір шкіри та її рівномірність;

Вологість;

Чистоту (відсутність висипів чи інших патологічних елементів, наприклад лущення, розчесів, крововиливів);

Стан судинної системи шкіри, зокрема локалізацію та вираженість венозного малюнка;

Цілісність шкірних покривів;

Стан придатків шкіри (волосся та нігтів).

Шкірні висипання

Шкірні висипання (морфологічні елементи) можуть зачіпати різні шари шкіри, а також її придатки (потові та сальні залози, волосяні фолікули).

Первинні морфологічні елементи з'являються на незміненій шкірі. Їх поділяють на безпорожнинні (пляма, папула, вузол та ін.) і порожнинні з серозним, геморагічним або гнійним вмістом (бульбашка, міхур, гнійничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Колір шкіри залежить від її голнпші і прозорості, кількості нормальних і патологічних пігментів, що містяться в ній, ступеня розвитку, глибини залягання і повнокров'я шкірних судин, вмісту lib і одиниці об'єму крапин ступеня насичення lib киснем. Залежно від расової та етнічної приналежності колір шкіри в нормі у дитини може бути блідо-рожевим або з різними відтінками жовтого, червоного, коричневого та чорного кольорів. Патологічні та зміни кольору шкіри у дітей включають блідість, гіперемію, ніаноз. жовтяницю та пігментацію

Про вологість шкіри обіцяють по її блиску: в нормі поверхня шкіри помірно блискуча, при підвищеній вологості шкіра сильно блищить.

При виявленні патологічних елементів на шкірі необхідно уточнити;

Час їхньої появи;

зв'язку з будь-якими факторами (харчовими, лікарськими. ппфекпіоппимн. хімічними та ін.):

Існування подібних симптомів у минулому, їх еволюцію (і зміні забарвлення шкіри, характеру висипань):

Морфологічний тип (див. нижче):

Розмір (у міліметрах або сантиметрах):

Кількість елементів (поодинокі елементи, нерясна висипка, елементи якої можна порахувати при огляді, рясна - множинні елементи, що не піддаються підрахунку):

Форму (округла, овальна, неправильна, зірковата, кільцеподібна та ін):

Колір (наприклад, при запаленні виникає ішсрсмія);

Локалізацію і поширеність (указують псе частини тіла, що мають висипання, переважну докали загшю - голова, туловище. згинальні. або розгинальні поверхні кінцівок, складки шкіри і т.д.):

Фон шкіри в області висипу (наприклад, гіпереміроваппий):

Етапність і динаміку розвитку елементів висипу: -Особливості вторинних елементів, що залишаються після

Чистота шкіри

згасання висипу (лущення, гіпер- іди гінопігментапія, скоринки та ін)

Побічні морфологічні елементи виникають у результаті еволюції первинних (табл. 5-4).

Стан придатків шкіри

При огляді волосся звертають увагу на рівномірність зростання, визначаю! відповідність ступеня розвитку волосяного покриву та його розподілу на тілі віком та статтю дитини. Оцінюють зовнішній вигляд волосся (вони повинні бути блискучими з рівними кінцями) і стан шкіри волосистої частини голови.

При огляді нігтів звертають увагу на форму, колір, прозорість, товщину і цілісність нігтьових пластинок. Здорові нігті мають рожевий колір, рівні поверхні та краї, щільно прилягають до нігтьового ложа. Навколопогтьовий валик не повинен бути гіперемпрованним і болючим.

ПАЛЬПАЦІЯ

Пальпацію шкіри проводять послідовно зверху донизу, а в ділянках ушкодження – з особливою обережністю. Оцінюють вологість, температуру та еластичність шкіри.

Вологість визначають погладжуванням шкіри симетричних ділянок тіла, у тому числі шкіри долонь, стоп, пахвових та пахвинних областей.

5.2. ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТЧАТКА

Жирова тканина складається переважно з білого жиру, що виявляється у багатьох тканинах, і невеликої кількості бурого жиру (у дорослих розташовується в середостінні, вздовж аорти та під шкірою в міжлопатковій ділянці). У клітинах бурого жиру функціонує природний механізм роз'єднання окисного фосфорилювання: енергія, що звільняється при гідролізі тригліцеридів та метаболізмі жирних кислот, не використовується для синтезу аденозинтрифосфату, а перетворюється на теплову.

АНАТ0М0-ФІЗІ0Л0ГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПІДШКІРНОЇ ЖИРОВОЇ КЛІТЧАТКИ

Наприкінці внутрішньоутробного періоду і в перший рік життя маса жирової тканини наростає в результаті збільшення і кількості і розмірів жирових клітин (до 9 місяців життя маса однієї клітини зростає в 5 разів). Товщина підшкірної жирової клітковини помітно збільшується в період від народження до 9 місяців, а потім поступово зменшується (до 5 років у середньому зменшується у 2 рази). Найменшу товщину відзначають у 6-9 років.

У пубертатний період товщина підшкірного жирового шару знову збільшується. У дівчаток-підлітків до 70% жиру розташовано у підшкірній клітковині (що надає їх формам округлість), тоді як у хлопчиків на підшкірний шар припадає лише 50% загальної кількості жиру.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ПІДШКІРНОЇ ЖИРОВОЇ КЛІТЧАТКИ

Стан підшкірної жирової клітковини оцінюють при огляді та пальпації.

СТУПЕНЬ РОЗВИТКУ

Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини оцінюють за товщиною шкірної складки, виміряної на різних ділянках тіла (рис. 5-40):

На животі;

На грудях (біля краю грудини);

на спині (під лопатками);

На кінцівках.

Для приблизної практичної оцінки можна обмежитись дослідженням 1-2 складок.

Поданим А.Ф. Тура, в середньому, товщина складки на животі становить:

У новонароджених – 0,6 см;

У 6 міс – 1,3 см;

У 1 рік – 1,5 см;

У 2-3 роки – 0,8 см;

У 4-9 років – 0,7 см;

У 10-15 років – 0,8 см.

Лімфатичні вузли - овальні утворення різного розміру, групами розташовані в місцях злиття великих лімфатичних сосу-

Пахвові лімфатичні вузли розташовані в пахвових ямках, збирають лімфу зі шкіри верхньої кінцівки (за винятком 111. IV і V пальців та внутрішньої поверхні кисті).

Торакальні лімфатичні вузли розташовані всередині від передньої пахвової лінії під нижнім краєм великого грудного м'яза, збирають лімфу зі шкіри грудної клітки, з парієтальної плеври, частково від легень та від молочних залоз.

Ліктьові (кубітальні) лімфатичні вузли розташовані в жолобку двоголової миші. Збирають лімфу від ІІ I. IV. V пальці і внутрішній поверхні кисті.

Пахвинні лімфатичні вузли розташовані по ходу пахвинної зв'язки, збирають лімфу зі шкіри нижніх кінцівок, нижньої частини і живота, сідниць, промежини, зі статевих органів та заднього проходу.

Підколінні лімфатичні вузли розташовані у підколінних ямках, збирають лімфу зі шкіри стопи.

Методика дослідження

Розпитування дозволяє виявити:

збільшення розмірів лімфатичних вузлів;

Поява хворобливості та почервоніння в області лімфатичних вузлів;

Давність появи зазначених скарг;

Можливі причини, що передують появі даних скарг (інфекції та інші фактори, що провокують);

Супутні стани (наявність лихоманки, схуднення, симптомів інтоксикації та ін.).

Огляд дозволяє виявити:

Значно збільшені лімфатичні вузли;

Ознаки запалення – гіперемія шкіри та набряк підшкірної жирової клітковини над лімфатичним вузлом.

Пальпація дозволяє оцінити характерні зміни лімфатичних вузлів.

* Розмір лімфатичних вузлів. У нормі діаметр лімфатичного вузла дорівнює 03-05 см (розмір горошини). Існує шість ступенів збільшення лімфатичних вузлів:

Ступінь I - лімфатичний вузол розміром із просяне зерно;

Ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини визначається методом пальпації (обмацування) і полягає у вимірі товщини шкірної складки, що утворюється при захопленні шкіри великим та вказівним пальцями.

В ділянці нижньої третини плеча по задній поверхні;

на передній черевній стінці на рівні пупка по краю прямих м'язів живота;

на рівні кутів лопаток;

на рівні реберних дуг;

На передній поверхні стегна.

При товщині шкірної складки 1-2 см розвиток підшкірно-жирового шару вважається нормальним, менше ніж 1 см - зниженим, більше 2 см - підвищеним.

Звертається також увагу на характер розподілу підшкірно-жирового шару. У нормі він розподілений рівномірно (товщина шкірної складки практично однакова різних ділянках тіла). При нерівномірному розподілі підшкірно-жирового шару необхідно вказати місця підвищеного відкладення жиру.

9. Набряки: різновиди за походженням та механізмом розвитку. Характеристика серцевих та ниркових набряків. Методи виявлення набряків.

Набряк – надмірне накопичення рідини в тканинах організму та серозних порожнинах, що проявляється збільшенням об'єму тканин або зменшенням ємності серозних порожнин та розладом функції набрякових тканин та органів.

Набряки можуть бути місцевими (локальними) та загальними (поширеними).

Розрізняють кілька ступенів набряків:

1. Приховані набряки: не виявляються при огляді та пальпації, а виявляються шляхом зважування хворого, спостереженням за його діурезом та пробою Мак-Клюра-Олдріча.

2. Пастозність: при натисканні пальцем на внутрішню поверхню гомілки залишається невелика ямка, яка вловлюється в основному навпомацки.

3. Явні (виражені) набряки: добре видно дефігурацію суглобів і тканин і при натисканні пальцем залишається ясно видима ямка.

4. Масивні, поширені набряки (анасарка): скупчення рідини у підшкірно-жирової клітковині тулуба і кінцівок, а й у серозних порожнинах (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основні причини розвитку набрякового синдрому:

1) збільшення венозного (гідростатичного) тиску – гідродинамічні набряки;

2) зниження онкотичного (колоїдно-осмотичного) тиску -гіпопротеїнемічні набряки;

3) порушення обміну електролітів;

4) пошкодження стінки капілярів;

5) порушення лімфовідтоку;

6) медикаментозні набряки (мінеролокортикоїди, статеві гормони, нестероїдні протизапальні засоби);

7) ендокринні набряки (гіпотіреоз).

Набряки серцевого походження. Ухворого на серцеву недостатність набряку завжди локалізується симетрично. Спочатку формується набряклість стоп та кісточок, яка після нічного відпочинку може повністю зникати. Набряклість посилюється до кінця дня. У міру прогресування серцевої недостатності набрякають гомілки, потім стегна. У лежачих хворих з'являються набряки попереково-крижової ділянки. Шкіра над набряком натягнута, холодна, ціанотична. Набряки щільні, при натисканні пальцем залишається ямка. У процесі прогресування серцевої недостатності може виникати асцит, гідроторокс. Часто виявляються трофічні зміни шкіри області гомілок як посиленої пігментації, виснаження, розтріскування, появи виразок.

Підшкірна жирова клітковина (підшкірна основа, підшкірна тканина, гіподерма) - це пухка сполучна тканина з жировими відкладеннями, що з'єднує шкіру з тканинами, що знаходяться нижче. Вона має пружність і міцність на розтяг, її товщина.
нерівномірна на різних ділянках тіла, найбільші жирові відкладення на животі, сідницях, у жінок ще на грудях. Підшкірний жировий шар у жінок майже вдвічі товщі, ніж у чоловіків (м: ж = 1: 1,89). У чоловіків кількість жиру становить близько 11% маси тіла, у жінок – близько 24%. Підшкірна жирова клітковина багато забезпечена кровоносними та лімфатичними судинами, нерви в ній утворюють широкопетлисті сплетення.
Підшкірна жирова клітковина бере участь у формуванні зовнішніх форм тіла, тургору шкіри, сприяє рухливості шкіри, бере участь у освіті шкірних складок та борозен. Вона виконує функцію амортизатора при зовнішніх механічних впливах, служить енергетичним депо організму, бере участь у жировому обміні, виконує роль термоізолятора.
При клінічній оцінці розвитку підшкірної жирової клітковини використовуються терміни "живлення" та "вгодованість". Харчування поділяється на нормальне, підвищене або надмірне (ожиріння), знижене (схуднення, схуднення) та виснаження (кахексія). Харчування оцінюється візуально, але об'єктивніше про нього судять по пальпаторному дослідженню товщини жирового шару, масі тіла та її співвідношенні з належною масою, процентному вмісту жиру в організмі. Для цих цілей використовуються спеціальні формули та номограми.
Виразність підшкірного жирового шару суттєво залежить від типу конституції: гіперстеніки схильні до підвищеного харчування, астеніки – до зниженого. Ось чому щодо належної маси тіла треба враховувати поправку на тип конституції.
У віці 50 років і більше жиру збільшується, особливо у жінок.
Здорова людина може мати різний рівень вгодованості, що залежить від типу конституції, спадкової схильності, способу життя [режиму харчування, фізичної активності, характеру праці, звичок (куріння, вживання алкоголю)]. Старший вік, непомірність у їжі, вживання алкоголю, особливо пива, малорухливий спосіб життя сприяють надмірному накопиченню жиру – ожиріння. Неповноцінне харчування, захоплення деякими дієтами, голодування, виснажлива фізична праця, психо-емоційні навантаження, звичні інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики) можуть призвести до схуднення та виснаження.
Ожиріння та схуднення спостерігаються при деяких захворюваннях нервової та ендокринної систем. Схуднення різного ступеня
буває при багатьох соматичних, інфекційних та онкологічних захворюваннях. Надмірне відкладення жиру та різке його зменшення може бути генералізованим та локальним, обмеженим, осередковим. Локальні зміни залежно від причини бувають симетричними чи односторонніми.
Спочатку харчування оцінюється візуально з урахуванням статі, типу конституції та віку.
При нормальному харчуванні є:

правильне співвідношення росту та маси тіла, правильне співвідношення окремих його частин - верхньої та нижньої половини тіла, величини грудей та живота, ширини плечей та тазу, об'єму стегон;
на обличчі та шиї є помірні жирові відкладення, складки на підборідді та потилиці відсутні;
м'язи тулуба та кінцівок добре розвинені та чітко контуруються;
кісткові виступи - ключиці, лопатки, остисті відростки хребта, клубові кістки, колінні чашечки виступають помірно;
груди розвинені добре, її передня стінка знаходиться на рівні передньої стінки живота;
живіт помірних розмірів, талія чітко видно, жирові складки на животі та талії відсутні;
жирові відкладення на сідницях та стегнах помірні.

При підвищеному харчуванні (ожирінні) візуально легко виявляється збільшення тіла обсягом. Воно буває рівномірним та нерівномірним. Рівномірне характерне для аліментарно-конституційного ожиріння та гіпотиреозу. Можливе переважне відкладення жиру в області обличчя, верхнього плечового пояса, молочних залоз і живота (ожиріння за верхнім типом), кінцівки залишаються також відносно повними. Це характерно для гіпоталамо-гіпофізарного ожиріння. Переважне відкладення жиру в області живота, тазу та стегон (ожиріння за нижнім типом) відзначається при гіпооваріальному ожирінні. Спостерігається також ожиріння за середнім типом, жир при цьому типі відкладається переважно в області живота та тулуба, кінцівки часто виглядають непропорційно тонкими.
При надмірному харчуванні обличчя стає округлим, широким, запливлим жиром з вираженим підборіддям, дрібні зморшки зникають, виникають великі складки на лобі, підборідді, потилиці,
на животі, у сфері талії. Контури м'язів при ожирінні зникають, природні западіння (надключичні, підключичні ямки та ін) згладжуються, кісткові виступи «тонуть» у жировій тканині.
Зниження харчування проявляється зменшенням величини тіла, зменшенням чи зникненням жирового шару, зменшенням м'язів обсягом. Риси обличчя загострюються, щоки та очі стають запалими, вилицьові дуги окресленими, надключичні та підключичні ямки поглиблюються, чітко контуруються ключиці, лопатки, остисті відростки, тазові кістки, чітко вимальовуються міжреберні проміжки і ребра. Крайній ступінь виснаження називається кахексією.
Пальпаторне дослідження підшкірного жирового шару проводиться з метою визначення ступеня його розвитку на різних ділянках тіла, виявлення жирових та нежирових утворень у його товщі та в інших тканинах, виявлення хворобливості, набряклості.
Обмацування проводиться ковзним рухом долонною поверхнею пальців у місцях найбільшого скупчення жиру і там, де є незвичайна конфігурація поверхні шкіри, її складок. Такі ділянки обмацуються додатково охопленням їх двома-трьома пальцями з усіх боків, при цьому звертається увага на консистенцію, рухливість та болючість.
У здорової людини підшкірний жировий шар еластичний, пружний, безболісний, що легко зміщується, поверхня його рівна. При уважному обмацуванні неважко визначити його дрібнодольчасту будову, особливо на животі, внутрішніх поверхнях верхніх та нижніх кінцівок.
Товщина підшкірного жирового шару визначається захопленням шкірно-жирової складки двома-трьома пальцями у певних місцях (рис. 36).
По товщині шкірно-жирової складки в різних місцях можна судити про виразність і характер розподілу жирової тканини, а при ожирінні - тип ожиріння. При нормальному харчуванні товщина шкірно-жирової складки коливається в межах 1-2 см. Збільшення до 3 см і більше вказує на надмірність харчування, зменшення менше 1 см - на недостатність харчування. Товщину шкірно-жирової складки можна виміряти спеціальним циркулем-каліпером, однак у практичній медицині їх немає (рис. 37).
Спостерігаються випадки повного зникнення підшкірного жирового шару при стані м'язів, що може бути обумовлено вродженою генералізованою ліподистрофією. Сущест-

Рис. 36. Місця дослідження товщини шкірно-жирової складки.

- на животі біля краю реберної дуги та на рівні пупка по серединно-ключичній лінії; 2 - на передній грудній стінці по серединно-ключичній лінії на рівні 2 міжребер'я або 3 ребра; 3 – під кутом лопатки; 4 – на плечі над трицепсом; 5 - над гребенем здухвинної кістки або на сідниці; 6 – на зовнішній або передній поверхні стегна.

Рис. 37. Вимірювання товщини шкірно-жирової складки циркулем-каліпером.
Вує особливий варіант ліподистрофії - зникнення підшкірного жирового шару на тлі надмірного розвитку мускулатури - гіпер-мускулярна ліподистрофія, генез її неясен. Ці особливості треба враховувати в оцінці маси тіла та розрахунку відсоткового вмісту жиру в організмі.
Локальне збільшення жирового шару або обмежене скупчення жирових мас спостерігається при ліпоматозі, ліпомі, хворобі Деркума після підшкірних ін'єкцій.
Обмежене потовщення жирового шару буває при запаленні в підшкірній жировій клітковині - панікуліті. Це супроводжується болем, почервонінням, підвищенням місцевої температури.
Локальне зменшення або зникнення жирового шару можливе на обличчі, верхній половині тулуба, гомілках, стегнах. Генез його незрозумілий. Вогнищеве зникнення підшкірного жирового шару буває у місцях повторних ін'єкцій. Подібне часто спостерігається в місцях систематичного введення інсуліну – на плечах та стегнах.
Знаючи індекс маси тіла (ІМТ), можна за формулою розрахувати процентний вміст жиру в організмі, що важливо для виявлення ожиріння та для спостереження під час лікування.
Формула для чоловіків - (1,218 х індекс маси тіла) - 10,13
Формула для жінок - (1,48 х індекс маси тіла) - 7,0
При розрахунку індексу маси тіла та відсоткового вмісту жиру в організмі необхідно виключити наявність набряків, особливо прихованих.

Ці властивості шкіри зберігаються протягом усього раннього дитинства і поступово змінюються з віком дитини.

Рис. 36. Родова пухлина (схема).
1 - dura mater; 2 – кістка; 3-окістя; 4 - галея aponeurotica; 6 – шкіра; 6 - набряк клітковини.

Загальне уявлення про кількість та розподіл підшкірного жирового шару можна отримати при огляді дитини, проте остаточне судження про стан підшкірно-жирового шару роблять лише після пальпації.

Для оцінки підшкірного жирового шару потрібна дещо глибша пальпація, ніж при дослідженні шкіри: великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють у складку не лише шкіру, а й підшкірну клітковину. Визначати товщину підшкірного жирового шару слід не на одній ділянці, тому що при низці захворювань відкладення жиру в різних місцях виявляється неоднаковим. Залежно від товщини підшкірного жирового шару говорять про нормальне, надлишкове та недостатнє відкладення жиру. Звертається увага на рівномірний (по всьому тілу) чи нерівномірний розподіл підшкірного жирового шару. Визначати товщину підшкірного жирового шару рекомендується в наступній послідовності: спочатку на животі - на рівні пупка і назовні від нього, потім на грудях - у краю грудини, на спині - під лопатками, на кінцівках - на внутрішньої поверхні стегна і плеча і, нарешті, на особі - у сфері щік.

Більш об'єктивно товщина підшкірного жирового шару визначається каліпером за сумою товщини 4 шкірних складок над біцепсом, трицепсом, під лопаткою, над здухвинною кісткою. При поглиблених оцінках фізичного розвитку використовуються спеціальні таблиці та номограми, що дозволяють за сумою товщини шкірних складок досить точно розрахувати загальний вміст жиру та активну (знежирену) масу тіла організму.

При пальпації слід звертати увагу на консистенцію підшкірного жирового шару. У деяких випадках підшкірний жировий шар стає щільним, причому на окремих невеликих ділянках або всій або майже всій підшкірній клітковині (склерема). Поряд із ущільненням може спостерігатися і набряклість підшкірного жирового шару – склередема. Набряклість від ущільнення відрізняється тим, що в першому випадку при натисканні утворюється поглиблення, яке поступово зникає, у другому випадку ямка при натисканні не утворюється. Слід звернути увагу на наявність набряків та їх поширеність (на обличчі, повіках, кінцівках, загальний набряк – анасарка чи локалізований). Набряки можна легко помітити під час огляду, якщо вони добре виражені або локалізуються на обличчі. Щоб визначити наявність набряків на нижніх кінцівках, необхідно натиснути вказівним пальцем правої руки в області гомілки над великогомілкової кісткою. Якщо при натисканні виходить ямка, що зникає поступово, це істинний набряк. Якщо ямка не зникає, це свідчить про слизовому набряку. У здорової дитини ямка не утворюється.

Визначення тургору м'яких тканин.Проводиться шляхом здавлювання великим та вказівним пальцями правої руки шкіри та всіх м'яких тканин на внутрішній поверхні стегна та плеча. У цьому відчувається опір чи пружність, звана тургором. Якщо у маленьких дітей тургор тканин знижений, то при стисканні їх визначається відчуття млявості або в'ялості.

Для оцінки підшкірного жирового шару необхідно великим та вказівним пальцями правої руки захопити у складку не лише шкіру, а й підшкірну клітковину. Визначати товщину підшкірного жирового шару слід у різних місцях і залежно від товщини підшкірного жирового шару судити про нормальне, надлишкове та недостатнє відкладення жиру. Звертають увагу на рівномірний чи нерівномірний розподіл підшкірного жирового шару.

Визначають товщину підшкірного жирового шару в послідовності:

На животі – рівень пупка

На грудях - у краю грудної клітки, по передній аксілярній лінії

На спині – під лопатками

на кінцівках - на внутрішній задній поверхнях стегна та плеча

Більш об'єктивна товщина підшкірного жирового шару визначається каліпером за сумою товщини 4 шкірних складках: над біцепсом, трицепсом, під лопаткою, над здухвинною кісткою.

Сума товщини 4 складок шкіри у дітей 3-6 років.

Вік у роках

хлопчики	дівчатка	хлопчики	дівчатка	хлопчики	дівчатка	хлопчики	дівчатка

Сума товщини 4 складок шкіри у хлопчиків 7 – 15 років.

Центілі	Вік у роках
Центілі

Сума товщини 4 складок шкіри у дівчаток 7 – 14 років.

Центілі	Вік у роках
Центілі

При поглиблених оцінках фізичного розвитку використовуються спеціальні таблиці та номограми, що дозволяють за сумою товщини шкірних складок досить точно розрахувати загальний вміст жиру та активну (знежирену) масу організму.

В даний час оцінка товщини підшкірного жирового шару проводиться за центильними таблицями.

При голодуванні дитина худне за рахунок зменшення жиру в організмі. Стабільне перегодовування призводить до надмірного розвитку підшкірного жирового шару – до ожиріння. Про надмірність харчування говорить 20%-надмірність маси тіла по відношенню до медіани маси тіла при даному зростанні, іноді ожиріння супроводжується випередженням зростання (макросомія). Вроджена загальна ліподистрофія характеризується повною нездатністю дитини формувати жирові відкладення, повну відсутність підшкірного жирового шару, незважаючи на присутність жирових клітин. Парціальна ліподистрофія – здатність до накопичення жирової тканини – втрачається, наприклад, тільки на обличчі, і зберігається в інших частинах тіла. Обструктивне апное протягом сну у дітей, які страждають на ожиріння (під час вдиху в глотці створюється негативний тиск, під час сну мускулатура розслаблюється, що сприяє виникненню турбулентності повітряного потоку та хропіння). При конституційному спадковому ожирінні у дівчаток з'являється полікістоз яєчників (збільшення продукції андрогенів у яєчниках та надниркових залозах).

Література:

Пропедевтика дитячих хвороб // Т.В. Капітан// М, 2004р.

Пропедевтика дитячих хвороб//А.В. Мазурін, І.М. Воронцов// М, 1985г.

навчально-методичний посібник для студентів м. Ульяновськ, 2003р.

Рецензент: Доцент О.П. Горданців

РОЗДІЛ 9

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТЧАТКА
АНАТОМО - ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Підшкірна клітковина складається з окремих жирових клітин. адіпозоцитів,розташованих у вигляді жирових скупчень (відкладень). Товщина жирових відкладень не у всіх місцях однакова. У ділянці чола, носа жировий шар виражений слабко, але в повіках і шкірі мошонки відсутня зовсім. Особливо добре жировий шар розвинений на сідницях та підошвах. Тут він виконує механічну функцію, будучи еластичною підстилкою. Ступінь відкладення жиру залежить від віку, типу статури, вгодованості. Жирова клітковина є добрим термоізолятором.

Підшкірна жирова клітковина починає формуватися на 5-му місяці внутрішньоутробного життя і відкладається у плода переважно протягом останніх 1,5 - 2 місяців вагітності. У дітей раннього віку у підшкірному жирі переважають тверді жирні кислоти з вищою точкою плавлення (пальмітинова, стеаринова), що зумовлює легше застигання його при значному зниженні температури.

До народження підшкірна жирова клітковина більш розвинена на обличчі (жирові тільця щік - грудочки Біта), кінцівках, грудях, спині; слабше на животі. У разі захворювання зникнення підшкірної жирової клітковини відбувається у зворотному порядку, тобто спочатку на животі, потім на кінцівках і тулубі, в останню чергу на обличчі, що пов'язано зі складом жирних кислот: у жирових тільцях щік розташовані в основному тверді кислоти (стеаринова) ), на животі переважають рідкі (олеїнова кислота).

Підшкірний жировий шар краще виражений у доношених новонароджених. У недоношених дітей його тим менше, що більший ступінь недоношеності.

Особливістю підшкірної жирової клітковини плода та новонародженого є бура жирова тканина.Її диференціювання відбувається з 13-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Гістологічно клітини бурої жирової тканини відрізняються від клітин білою чисельністю жирових вакуолей, їх малими розмірами. Найбільші скупчення її знаходяться в задньошийній, аксілярній областях, навколо щитовидної та зобної залоз, у супраілеоцекальній зоні та навколо нирок. Основною функцією бурої жирової тканини є званий нескорочувальний термогенез, тобто. теплопродукція, яка не пов'язана з м'язовим скороченням. Максимальну здатність до теплопродукції бура жирова тканина має в перші дні життя: у доношеної дитини протягом 1 - 2 днів вона забезпечує захист від помірного охолодження. З віком здатність бурої жирової тканини до теплопродукції знижується. Діти, які зазнали тривалого охолодження, може повністю зникнути. При голодуванні спочатку зникає біла жирова тканина і тільки за великих термінів і ступеня голодування - бура. Тому діти із дистрофією легко замерзають. У глибоко недоношених дітей малий запас бурої жирової тканини є одним із факторів, що ведуть до швидкого охолодження. Діти «не тримають тепло», тому їм потрібна вища температура довкілля (фізичні методи зігрівання, кувез тощо).

Поширені набрякиспостерігаються при набряковій формі гемолітичної хвороби новонароджених.

Загальні набряки часто виникають при гострих і хронічних ниркових захворюваннях, при серцевої недостатності. Розвитку загального набряку у разі серцевої недостатності у дітей передують набряки нижніх кінцівок та збільшення печінки. У міру декомпенсації набряки стають більш поширеними, поєднуючись із накопиченням рідини в серозних порожнинах – плеврі, перикарді, черевній порожнині. Серцеві набряки наростають надвечір і в першу чергу на ногах, створюючи «синдром тісного взуття».

При захворюваннях нирок набряки з'являються спочатку вранці в очах (періорбітально). Потужні набряки бувають при нефротичному синдромі.

Виділяються загальні набряки аліментарного походження, що з'являються при недостатності їжі, що містить білки (переважне харчування борошняної, вуглеводної їжею), при загальній дистрофії.

Локалізовані набрякивиникають внаслідок ангіоневротичних розладів, типовим проявом яких буває набряк Квінке. Цей набряк може з'явитися в будь-якому місці, але найчастіше виникає на губах, повіках, вушних раковинах, язику, зовнішніх статевих органах. Локалізовані набряки характерні для сироваткової хвороби, геморагічного васкуліту (на кінцівках, передній стінці живота, обличчі) до появи геморагічного висипу.

Місцеві набряки, іноді дуже масивні, спостерігаються після укусів комах, павуків, змій, особливо у випадках, коли дитина має алергічну схильність.

Дуже щільні набряки ділянок шкіри зустрічаються на початку розвитку дерматоміозиту та системної склеродермії.

Нерідко остеомієліт або флегмон супроводжуються масивним набряком над місцем ураження.

Деякі інфекційні захворювання також супроводжуються локалізованими набряками. Так, при токсичній дифтерії відзначається набряклість шкіри та підшкірної жирової клітковини на шиї до ключиць, у поодиноких випадках – на грудній стінці. При епідемічному паротиті виявляється потужний тестуватий набряк в області привушних слинних залоз.

Помірна набряклість обличчя можлива внаслідок тяжких кашльових пароксизмів при кашлюку.

Своєрідний щільний набряк шкіри та підшкірної жирової клітковини розвивається при гіпотиреозі. Шкіра при цьому захворюванні стає сухою та потовщеною, у надключичних ямках у вигляді «подушечок» розташовуються муцинозні набряки, ямка при натисканні на передній поверхні гомілки не утворюється.

Можливі і ущільненняпідшкірної жирової клітковини, пов'язані з її захворюваннями - некрози при гострому панікуліті, вузлики при множинному ліпоматозі з подальшим утворенням западінь, рубців і зникненням самої клітковини - ліподистрофії.

При пальпації підшкірної жирової клітковини можуть виявлятися практично не пов'язані з нею вузлики: інфільтрати в місцях ін'єкцій та введення вакцин, судинні вузлики при ревматизмі та ревматоїдному артриті, специфічні щільні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.

Питання 2. Які жирні кислоти у новонароджених переважають у жировій тканині порівняно з дорослими?

Пальмітінова.

Олеїнова.

Стеаринова.

Жодна з вищезгаданих.

Відповідь за кодом

Питання 3. За яких захворювань зустрічаються поширені набряки?

Гемолітична хвороба новонароджених.

Дерматоміозит.

Нефротичний синдром.

Гіпотрофія.

Відповідь за кодом

Запитання 4. Яка основна функція бурої жирової тканини?

Захисна.

Видільна.

Тепловіддачі.

Теплопродукція.

Відповідь за кодом

Питання 5. До поліклініки звернулася мати з дитиною 3 роки. Скарги – на поганий апетит, швидку стомлюваність дитини. При огляді привертають увагу блідість і сухість шкірних покривів, періорбітальний ціаноз, відсутність підшкірного жирового шару на животі, грудях і нижніх кінцівках. Маса тіла дитини 10 кг, довжина тіла 82 див.

Який діагноз найімовірніший?

Конституційна особливість.

Гіпотрофія І ступеня.

Гіпотрофія ІІ ступеня.

Гіпотрофія ІІІ ступеня.

Дистрофія ІІ ступеня.

Відповідь за кодом
ВІДПОВІДІ
До питання 1 – E.

До питання 2 – B.

До питання 3 – Ст.

До питання 4 – D.

До питання 5 – E.

Морфологічні особливості шкіри, їхня клінічна характеристика.

Особливості розвитку та функціонування придатків шкіри.

Цей розділ лекції повно та послідовно викладено у підручнику "Пропедевтика дитячих хвороб" (М., Медицина, 1985, стор 71-73). Нижче наведено коментар до матеріалу підручника.

Шкіра розвивається з ектодермального та мезодермального зародкових листків. Вже до 5-го тижня внутрішньоутробного життя епідерміс представлений двома шарами епітеліальних клітин, причому нижній зародковий шар надалі дасть розвиток іншим шарам епідермісу, а верхній (перидерма) до 6 місяців відокремлюється і бере участь в утворенні шкірного змащення плоду - "vernix ". На 6-8 тижнях внутрішньоутробного розвитку в дерму впроваджуються епітеліальні зачатки, з яких з 3-го місяця розвивається волосся, сальні та потові залози. Зародковий шар клітин еккринових потових залоз виявляється лише на 5-6 місяцях внутрішньоутробного життя. Базальна мембрана утворюється на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку.

До моменту народження основне диференціювання шарів шкіри вже відбулося і в ній можна розрізнити епідерміс, дерму, гіподерму.

Епідерміс складається з:

1) рогового шару без'ядерних клітин-пластинок, що містять кератин. Роговий шар особливо розвинений на підошвах та долонях;

2) склоподібного блискучого шару, що також складається з плоских без'ядерних клітин, які містять білкову речовину елеїдин;

3) зернистого кератогіалінового шару, що складається з 1-2 рядів

4) потужного шипуватого шару (4-6 рядів клітин);

5) паросткового базального шару, що складається з 1 ряду полісадоподібно розташованих клітин. Тут відбувається безперервне розмноження клітин, що йдуть на формування вищих шарів.

Епідерміс не містить кровоносних судин. Між клітинами в базальному та шипуватому шарах є міжклітинні містки, утворені протоплазматичними відростками клітин, у проміжках між ними циркулює лімфа, що живить епідерміс.

Власне шкіра - дерма складається з поверхневого шару (сосочкового) та глибшого (ретикулярного або сітчастого). Дерма містить:

а) сполучну тканину (пучки колагену, еластину, ретикуліну);

б) клітинні елементи (фібробласти, гістіоцити, плазмоцити, пігментні клітини, огрядні клітини);

в) безструктурна проміжна (або основна) речовина.

Дерма збільшується у розмірах до 16-30-річного віку за рахунок розростання та потовщення колагенових та еластинових волокон. З 60-70 років шкіра починає стоншуватися.

Шкіра дітей відрізняється рясним кровопостачанням, що з добре розвиненою мережею капілярів. На одиницю поверхні шкіри у дитини капілярів припадає у 1,5 рази більше, ніж у дорослої. Кровоносні судини утворюють у шкірі поверхневу мережу, розташовану в підсосочковому шарі дерми та глибоку мережу на межі мезодерми з гіподермою. Крім того поверхневі судини у дитини (особливо новонародженої) великі, широкі; артеріальні та венозні капіляри мають однаковий діаметр, розташовані горизонтально. З 2-х до 15-ти років відбувається диференціювання шкірних капілярів: зменшується кількість широких капілярів із 38 до 7,2 %, а кількість вузьких збільшується з 15 до 28,7%.

Судини шкіри немовляти відрізняються і особливостями реакції на теплові та холодові подразники. І на ті, і на інші подразники вони відповідають розширенням із тривалим латентним періодом та більшою тривалістю. Ось чому в холодному приміщенні дитина погано утримує тепло (не відбувається звуження судин) і легко переохолоджується. З віком, поруч із реакцією розширення утворюється і реакція звуження судин. До 7-12 років закріплюється двофазна реакція: спочатку звуження, а потім розширення.

Шкіра багато забезпечена нервами цереброспінальної (чутливі) і вегетативної (судиннорухові та забезпечують гладку мускулатуру волосяних фолікулів і потові залози) нервової системи. Рецепторами шкіри є дотичні клітини Меркеля, розташовані в епідермісі, тільця Мейснера, Гольжді-Маццоні, Фатер-Паччіні, Руффіні, колби Краузе.

У шкірі є гладкі м'язові волокна, розташовані або у вигляді пучків (м'язи волосся) або у вигляді шарів (м'язи сосків, навколососкового кружка, статевого члена, мошонки). Але що молодша дитина, тим м'язи у шкірі розвинені в нього слабше.

Сальні залози, розташовані у шкірі, належать до групи альвеолярних. Кожна залоза складається з часточок, секрет її утворюється за рахунок руйнування клітин та є результатом дегенерації епітелію; складається із води, жирних кислот, мил, холестерину, білкових тіл. Частина сальних залоз відкривається безпосередньо на поверхню шкіри, частина – у верхній відділ волосяного мішечка. Сальні залози починають функціонувати внутрішньоутробно безпосередньо перед народженням, секреція їх посилюється та їх секрет разом із частинками жирового переродження поверхневого шару епідермісу утворює мастило. Після народження функція сальних залоз дещо знижується, проте протягом першого року життя залишається досить високою. Нове посилення функції сальних залоз відзначається з початком статевого розвитку та досягає максимуму до 20-25 років. Цей період характеризується також посиленою "фолікулярною кератинізацією" (Achne vulgaris).

Слід зазначити, що у постнатальном періоді немає закладки нових сальних залоз, тому із віком їх кількість зменшується (на одиницю площі) як із збільшення поверхні шкіри, і через дегенерації частини їх. на 1см. поверхні шкіри носа припадає у новонародженого 1360-1530 сальних залоз, у 18-річних – 232-380, у 57-76-річних – 112-128.

Закладка потових залоз відбувається у зародка і до моменту народження багато потових залоз вже здатні функціонувати. Структурно потові залози оформляються до 5-ти місяців життя (до цього замість центрального отвору є суцільна маса осередків) і досягає повного розвитку до 5-7 років життя.

Розрізняють примітивні (апокринові) потові залози пахвової та лобкової областей та еккрінові залози на долонях, підошвах та на всій поверхні тіла. Причому на тілі еккрінові залози є тільки у людини, а примітивні залози є і тварин. Еккриновий апарат тулуба має виключно терморегулююче значення. Екринові залози долонь та підошв, на думку фізіологів, відображають емоційну та інтелектуальну діяльність людини. У процесі еволюції ці залози мали пристосувальне значення (хапання, відштовхування, навіщо потрібно було змочування лап). Апокринові примітивні потові залози починають функціонувати в пре-і пубертатному віці.

Потооділення починається найчастіше наприкінці 3-4-го тижня, але найбільше виражено до 3-х місяців. З віком збільшується загальна кількість потових залоз, що функціонують, від 1,5 мільйонів у віці 1 місяць до 2,5 мільйонів у юнаків 17-19 років.

Основне значення потових залоз у дитини полягає у терморегуляції. У дитини першого місяця життя на 1 кг. ваги на добу випаровується через шкіру 30-35 р води, а у однорічного - 40-45 р. Кількість виділеного поту на одиницю площі шкіри у дітей в 2 рази більше, ніж у дорослих. Тепловіддача через випаровування з 1 м поверхні тіла на добу в 1-місячному віці становить 260 ккал, а до року - 570 ккал. (відповідно 40 та 57% всіх тепловтрат). При надмірному потовиділенні дитина втрачає багато води і може зневоднюватись.

Волосся розвивається з покривного епітелію. Вони з'являються до кінця 3-го місяця внутрішньоутробного життя і спочатку покривають всю шкіру за винятком долонь та підошв. Це пушкове, м'яке безбарвне волосся. В інтервалі від 4х до 8 місяців внутрішньоутробного розвитку з'являються довге волосся на голові і щетинисте волосся на бровах і віях. Здорова доношена дитина народжується з помірною пушковою рослинністю на тілі (у недоношених вона рясна - lanugo). Швидкість росту волосся у новонароджених становить 0,2 мм. на добу. Зростання волосся стимулюється щитовидною залозою, тому відзначається недостатній ріст волосся (сухе, ламке) при гіпотиреозі і густе волосся і брови при гіпертиреозі. До моменту статевого дозрівання починається третинне оволосіння - зростання волосся на лобку, в пахвових западинах - це сексуальне оволосіння, що залежить від андрогенної функції надниркових залоз. Тому при гіперфункції надниркових залоз можуть бути явища гірсутизму (гіпертрихозу).

Функції шкіри

Основними особливостями шкіри, від яких залежить якість її функції є: тонкість рогового шару, нейтральна реакція, хороше кровопостачання, пухкість базальної мембрани, слабка функціональна активність потових залоз у перші місяці та роки життя, поступове збільшення кількості колагенових та еластичних волокон у дермі.

1. Захисна функція шкіри.

Шкіра оберігає тканини, що глибше лежать, і організм дитини в цілому від механічних, фізичних, хімічних, променевих і інфекційних факторів. Проте, захисна функція шкіри щодо механічних впливів вкрай недосконала, особливо в новонароджених та дітей першого року життя. Це з тонкістю рогового шару (2-3 ряду клітин), низькою опірністю на розрив. Дуже чутлива шкіра дитини до хімічних подразників. Це зумовлено як тонкістю рогового шару, а й відсутністю так званої кислотної мантії. Справа в тому, що рН шкіри дорослої людини 3-3,5 (тобто реакція різко кисла), а дитини – 7 (нейтральна). Відсутність або слабкість кислотної мантії шкіри зумовлює її підвищену чутливість дитини до води та лужних розчинів, тому діти погано переносять звичайне мило та лужні мазі (виникає подразнення шкіри). Шкіра дитини має також слабкі буферні властивості. У дорослого рН шкіри відновлюється через 15 хвилин після миття, а у дитини через кілька годин. Ті ж фактори забезпечують, поряд з добре розвиненою судинною мережею шкіри, хорошу всмоктування ліків при їхньому зовнішньому, нашкірному застосуванні. Тому при попрілості, ексудативному діатезі потрібно з великою обережністю і за суворими показаннями застосовувати мазі, що містять сильнодіючі речовини, гормони, антибіотики.

З нейтральною реакцією шкіри пов'язана низька її бактерицидність. Шкіра дитини легко та швидко інфікується, причому наявність широкої мережі шкірних капілярів сприяє швидкій генералізації інфекції, проникненню її в кровоносне русло, тобто до сепсису. Місцеві запальні реакції на шкірі дитини також своєрідні.

Завдяки пухкості основної мембрани, розташованої між епідермісом і дермою, інфікований епідерміс злущується з утворенням великих бульбашок, наповнених серозно-гнійним вмістом (бульбашка - pemphigus). При рясному злущуванні епідермісу на великих ділянках розвивається ексфоліативний дерматит (dermatitis exfoliafiva). У дорослих інфікування шкіри стафілококом протікає у вигляді обмежених вогнищ нагноєння (impetigo).

Що стосується впливу сонячних променів, то шкіра дорослої людини охороняється від опіків товстим роговим шаром та утворенням захисного пігменту – меланіну. Дитина дуже легко отримує термічні опіки при неправильному користуванні сонячним промінням.

2. Дихальна функція шкіри у дітей грудного віку має велике значення у зв'язку з тонкістю рогового шару та багатим кровопостачанням. Ось чому особливо важливо стежити за станом шкіри при респіраторних захворюваннях та пневмонії. Дітям призначаються гарячі лікувальні ванни для розширення судин шкіри та збільшення її дихальної функції. У дорослих ця функція дуже незначна, оскільки шкірою поглинається кисень у 800 разів менше ніж легкими.

3. Функція терморегуляції в дітей віком недосконала, що з тонкістю і ніжністю шкіри, великою кількістю кровоносних капілярів, недостатністю потових залоз, недорозвиненням центральних механізмів терморегуляції. Теплопродукція відбувається за рахунок виділення енергії в процесі обміну речовин та при м'язовій діяльності. Тепловіддача здійснюється шляхом проведення тепла (конвекції) та шляхом потовиділення. З одного боку дитина легко віддає тепло за рахунок тонкої шкіри та широких судин. Вище говорилося, що судини шкіри реагують розширенням навіть на охолодження. Тому він легко охолоджується. І це треба враховувати при контролі температурного режиму приміщень (+20-22,5 ° С) та організації прогулянок (одяг "по погоді"). З іншого боку, при високих температурах навколишнього середовища віддача тепла проведенням значення практично не має. А потовиділення у перші тижні та місяці життя недостатньо. Тому дитина легко і перегрівається (тепловий удар). Для збереження температури тіла дитина повинна утворити тепла у 2-2,5 рази більше, ніж доросла.

4. Вітаміноутворювальна функція шкіри. Під впливом ультрафіолетових променів з провітаміну утворюється активний антирахітійський вітамін Д430.

5. Гістаміноутворювальна функція шкіри. Під дією ультрафіолетових променів утворюється гістамін, який всмоктується в кров. Ця властивість шкіри застосовується при лікуванні деяких алергічних захворювань (наприклад, бронхіальної астми, коли проводиться десенсибілізація шляхом опромінення окремих ділянок шкіри).

6. Шкіра – орган почуттів. У ній закладено рецептори тактильної, больової, температурної чутливості.

Анатомо-фізіологічні особливості

підшкірно-жирової клітковини

Підшкірно-жирова клітковина виявляється у плода на 3-му місяці внутрішньоутробного життя у вигляді крапель жиру в мезенхімальних клітинах. Але особливо інтенсивно йде накопичення підшкірно-жирового шару у плода останні 1,5-2 місяці внутрішньоутробного розвитку (з 34 тижня вагітності). У доношеної дитини до моменту народження підшкірно-жировий шар добре виражений на обличчі, тулубі, животі та кінцівках; у недоношеного ж підшкірно-жировий шар виражений слабо і чим більший ступінь недоношеності, тим більший недолік підшкірного жиру. Тому шкіра недоношеної дитини виглядає зморшкуватою.

У постнатальному житті накопичення підшкірно-жирового шару йде інтенсивно до 9-12 місяців, іноді до 1,5 років, потім інтенсивність накопичення жиру зменшується і стає мінімальною до 6-8 років. Потім починається повторний період інтенсивного жиронакопичення, який відрізняється і за складом жиру і його локалізації від первинного.

При первинному жироотложении жир щільний (зумовлена пружність тканин) з допомогою переважання у ньому щільних жирних кислот: пальмитиновой (29%) і стеариновой (3%). Ця обставина у новонароджених дітей іноді призводить до виникнення склереми та склередеми (ущільнення шкіри та підшкірної клітковини іноді з набряком) на гомілках, стегнах, сідницях. Склерема та склередема виникають зазвичай у незрілих та недоношених дітей при охолодженні, супроводжується порушенням загального стану. У добре вгодованих дітей, особливо під час вилучення їх щипцями, у перші дні після народження на сідницях з'являються інфільтрати, щільні, червоного або ціанотичного кольору. Це осередки некрозу жирової клітковини, що виникають внаслідок травмування під час пологів.

Жир дитини включає багато бурої (гормональної) жирової тканини). З погляду еволюції це - ведмежа жирова тканина, що становить 1/5 всього жиру і розташована на бічних поверхнях тіла, на грудях, під лопатками. Вона бере участь у теплоутворенні за рахунок реакції естерифікації ненасичених жирних кислот. Теплоутворення за рахунок обміну вуглеводів – це другий "запасний" механізм.

При вторинному відкладанні жиру склад жиру наближається до дорослого, з різною локалізацією у хлопчиків і дівчаток.

Схильність до відкладення жирового шару генетично обумовлена (закодована кількість жирових клітин), хоча велике значення має фактор живлення. Жирова тканина є енергетичним депо, причому у жир трансформуються і білки, і жири, і вуглеводи.

Витрата жиру визначається тонусом симпатичної нервової системи, тому діти-симпатикотоніки рідко бувають повними. При голодуванні в організмі людини утворюються "гормони голоду", які регулюють витрати жиру.

Докладніше з матеріалом цього розділу лекції

План та методика дослідження шкіри та

підшкірної жирової клітковини

I. Розпитування включає аналіз скарг, анамнез хвороби та життя.

Найбільш характерними скаргами при ураженнях шкіри є зміна її кольору (блідість, гіперемія, жовтяничність, ціаноз), поява висипів різного характеру, зміна вологості шкіри (сухість, пітливість), свербіж. Поразки підшкірної жирової клітковини характеризуються скаргами на схуднення, збільшення маси тіла, появу осередкових ущільнень, набряків.

Для того, щоб чітко представляти пріоритетні моменти анамнезу життя хворих з ураженнями шкіри та підшкірної клітковини, необхідно мати на увазі оптимальний перелік найчастіших захворювань та синдромів, що мають клінічні симптоми з боку шкіри та підшкірної жирової клітковини. У педіатричній практиці це:

алергічні захворювання (ексудативно-катаральний та атопічний діатези, алергічний дерматит, нейродерміт, екзема),

проявляються сухістю шкіри, мокнутим, свербінням, висипом;

екзантемні інфекції (кір, корова та скарлатинозна краснухи, вітряна віспа, скарлатина) та інші інфекційні захворювання (менінгококцемія, черевний та висипний тифи, сифіліс, короста, інфекційний гепатит), що виявляються висипом, зміною кольору;
гнійно-септичні захворювання, які проявляються піодермією, флегмонами, омфалітом тощо;
захворювання системи крові (анемії, геморагічні діатези, лейкоз), що виявляються блідістю або жовтяничністю шкірних покривів та геморагічною висипкою;
вроджені та набуті захворювання серцево-судинної системи (кардити, вади серця), що виявляються блідістю, ціанозом, набряками.

Отже, типовий план вивчення анамнезу у разі реалізується так:

1. Генеалогічні дані дозволили виявити сімейно-спадкову схильність до алергічних захворювань, підвищеної кровоточивості, ожиріння, серцево-судинної патології. Прикладами можуть бути екзема, гемофілія, вроджені вади серця.

2. Відомості про стан здоров'я батьків, їх вік, професійну приналежність, соціальну орієнтованість допоможуть виявити фактори, що реалізують генетичну схильність до тих чи інших захворювань, або причини набутих хвороб. Прикладами є професійні шкідливості, які провокують алергічні реакції.

3. Акушерський анамнез матері - відомості про попередні вагітності, викидні, аборти, мертвонародження дозволяють запідозрити несумісність матері і плода по Rh- та інших факторів крові, внутрішньоутробне інфікування плоду персистирующей в організмі жінки гепатит з жовтяничним або анемічним синдромом.

4. Перебіг вагітності даною дитиною, ускладнений токсикозом, гострими інфекціями, загостренням хронічних захворювань, анемією вагітної також може виявити передбачувані причини анемії (блідості), жовтяниці, ціанозу, висипів у дитини, тому що плід, інфікований, що переніс хронічну гіпоксію, недоношеним, незрілим, хворим на анемію, порок серця, гепатит, внутрішньоутробну інфекцію і т.д.

5. Ускладнений перебіг пологів у плода може клінічно проявитися блідістю (анемією) у зв'язку з великою крововтратою у матері, жовтяницею у зв'язку з розсмоктуванням кефалогематоми або внутрішньошлуночкового крововиливу, ціанозом, у зв'язку з дихальними та серцево-судинними розладами при пологах.

6. Порушення санітарно-гігієнічного режиму при догляді за новонародженою дитиною може стати причиною пітниці, попрілостей, гнійничкової висипки, пухирчатки, омфаліту, флегмони, псевдофурункульозу.

7. У постнатальному житті має значення нераціональне вигодовування та догляд, неблагополучні матеріально-побутові умови як причина дефіцитних анемій, що супроводжуються блідістю шкіри та контакти з хворими на екзантемні та інші інфекції, що супроводжуються висипом.

Анамнез захворюванняпередбачає аналіз динаміки шкірних проявів, з'ясування їхнього зв'язку з попередніми захворюваннями та контактами, з характером їжі, ефективності застосовуваного раніше лікування.

ІІ. Об'єктивне дослідження:

Оглядшкіри необхідно проводити в теплому, світлому (освітлення краще природне) приміщенні, в бічному світлі, що проходить. Дітей грудного та раннього віку роздягають повністю, а старших дітей – поступово у міру огляду. Огляд роблять у напрямку зверху донизу. Особлива увага приділяється огляду шкірних складок (за вушними раковинами, у пахвових западинах, пахвинних областях, у міжпальцевих проміжках, між сідницями). Обов'язково оглядається шкіра волосистої частини голови, долонь, підошв, область заднього проходу. Під час огляду оцінюється:

1. Колір шкірних покривів. У нормі у дітей колір шкірних покривів залежить від кількості шкірного пігменту (меланіну), товщини рогового шару, ступеня кровопостачання тобто кількості та стану шкірних капілярів, складу крові (вмісту в ній еритроцитів та гемоглобіну), пори року та кліматичних умов (ступінь опромінення шкіри) ультрафіолетовими променями), національності. У здорових дітей колір шкіри зазвичай рівномірно блідо-рожевий, іноді смаглявий. У патологічних умовах може бути блідість шкірних покривів, ціаноз, гіперемія, жовтяничність, бронзовий колір.

2. У новонароджених дітей особливо ретельно необхідно оглядати область пупкового кільця та пупкову ранку. До 5-7 дня має місце різною мірою муміфікації (усихання) залишок пуповини. Потім він відпадає і протягом 2 тижнів пупкова ранка епітелізується. До моменту повної епітелізації з пупкової ранки може бути незначне серозне виділення (вологість). У патологічних умовах може бути рясне серозно-гнійне відділення, гіперемія пупкового кільця і черевної стінки, виражена венозна судинна мережа в навколопупковій ділянці, що зазвичай свідчить про інфікування пупкової ранки (омфаміт, fungus, флебіт пупкових вен, флег.

3. У новонароджених дітей під час огляду важливо правильно оцінити фізіологічні зміни шкіри: первісне мастило, фізіологічний катар (гіперемію), фізіологічну жовтяницю, milia, фізіологічний гіперкератоз, фізіологічне нагрубання молочних залоз.

4. У дітей, особливо грудного та раннього віку, дуже важливо виявити зміни шкіри, характерних для аномалій конституції – діатезів. Розрізняють:

себоррейну схильність, що характеризується сухістю шкіри, схильністю до лущення (десквамації). Така шкіра легко дратується від води та мила, але рідко інфікується;
ексудативну (лімфофільну) схильність, що характеризується блідістю, пастозністю, вологістю шкіри, що створює хибне уявлення повноти дитини. У таких дітей часто відзначається мокнення та інфікування шкіри;
ангіоневротичну схильність, характерну для дітей старшого віку. Такі діти мають схильність до "гусячої шкіри", кропивниці, набряків Квінке, свербіння. Відзначається загальна невропатична налаштованість дітей.

5. Ступінь розвитку венозної судинної мережі. У здорових дітей вени можуть бути помітні лише на верхній частині грудної клітки у дівчаток пубертатного віку та у хлопчиків, які займаються спортом. У патологічних умовах венозна добре видно на черевній стінці при цирозах печінки (голова медузи), на голові при гідроцефалії та рахіті, на верхній частині спини при збільшенні бронхопульмональних вузлів. При хронічних захворюваннях легень, печінки, можуть бути "судинні зірочки" (жучки, павуки) на верхній частині грудей та спини. Від них необхідно відрізняти ангіоми - судинні пухлини, які можуть мати розміри від кількох міліметрів до кількох десятків сантиметрів і проростати у тканини, що підлягають.

6. Тільки в патологічних умовах у дитини можуть бути висипи, виразки, рубці, тріщини, попрілості. При виявленні цих елементів необхідно з'ясувати час появи, динаміку розвитку.

Пальпаціяшкіри має бути поверхневою, обережною, а руки лікаря - теплими, чистими та сухими. За допомогою пальпації визначають товщину та еластичність шкіри, її вологість, температуру, проводять ендотеліальні проби, досліджують дермографізм.

Для визначення товщини та еластичності шкіри необхідно вказівним та великим пальцями захопити шкіру (без підшкірно-жирової клітковини) у невелику складку в місцях, де мало підшкірного жирового шару – на тильній поверхні кисті, на передній поверхні грудної клітки над ребрами, у ліктьовому згині, потім пальці треба відібрати. Якщо шкірна складка розправляється відразу після відібрання пальців, еластичність шкіри вважається нормальною. Якщо розправлення шкірної складки відбувається поступово, еластичність шкіри знижена.

Вологість шкіри визначається шляхом погладжування шкіри тильною поверхнею кисті лікаря на симетричних ділянках тіла. Особливо важливим є визначення вологості на долонях і підошвах у дітей препубертатного віку; Поява підвищеної вологості цих ділянок шкіри називають дистальним гіпергідрозом. Визначення вологості шкіри на потилиці має особливе діагностичне значення в дітей віком грудного віку. У нормі шкіра дитини має помірну вологість. При захворюваннях може бути сухість шкіри, підвищена вологість та посилена пітливість.

Для визначення стану кровоносних судин, особливо їхньої підвищеної ламкості, використовується кілька симптомів: джгута, щипка, молоточковий. Для проведення симптому щипка необхідно захопити шкірну складку (без підшкірного жирового шару), краще на передній або бічній поверхні грудей, великим і вказівним пальцями обох рук (відстань між пальцями правої та лівої рук має бути близько 2-3 мм.) та зміщувати її частини упоперек довжини складки у протилежному напрямку. Поява дома щипка крововиливів - позитивний симптом.

Дослідження дермографізмупроводиться шляхом проведення зверху донизу кінчиком вказівного пальця правої руки або рукояткою молоточка по шкірі грудей та живота. Через деякий час на місці механічного подразнення шкіри утворюється біла (білий дермографізм), рожева (нормальний дермографізм) або червона (червоний дермографізм) смуга. Відзначають вид дермографізму (білий, червоний, рожевий), швидкість його появи та зникнення, розміри (розлитої чи нерозлитої).

Під час огляду підшкірно-жирової клітковинизвертають увагу на:

розвиненість та розподіл підшкірної жирової клітковини;
показники фізичного розвитку (нормотрофія, дефіцит маси, надлишок маси);
наявність видимих на око деформацій, припухлостей, набряків.

Пальпація підшкірно-жирової клітковинипередбачає визначення:

а) товщини шкірно-підшкірної складки (на животі, грудях, на спині, на внутрішньо-задній поверхні плеча та стегна, на обличчі). Але орієнтирами є такі показники: у немовлят на животі (у новонароджених 0,6 см., в 6 місяців - 0,8 см., до 1 року - 1,5-2 см. -до 2,5 см. - по А.Ф.Туру, у старших дітей - на рівні кута лопатки 0,8-1,2 см;

б) тургору тканин, що визначається шляхом обмацування (здавлювання великим і вказівним пальцями) складки, що складається зі шкіри, підшкірно-жирової клітковини та м'яза, на внутрішній поверхні стегна та плеча;

в) суміші підшкірно-жирового шару. У недоношених та незрілих новонароджених дітей може бути склерема (ущільнення підшкірно-жирової клітковини) та склередема (ущільнення з набряком підшкірно-жирової клітковини);

г) набряків та їх поширеності (на особі, повіках, кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка) або локалізованими). Для визначення набряків на нижніх кінцівках необхідно натиснути вказівним та середнім пальцями правої руки в області гомілки над великогомілкової кісткою. Якщо при натисканні виходить ямка, що зникає поступово, це істинний набряк. Якщо ямка не зникає, це свідчить про "слизовому" набряку при гіпотиреозі. У здорової дитини ямка не утворюється.

Семіотика зміни кольору шкіри

1. Блідість шкіри є дуже характерним симптомом багатьох захворювань. Розрізняють 10-12 відтінків блідості. Але блідими можуть бути і здорові діти ("хибна блідість") завдяки глибокому розташуванню шкірних капілярів. Такі діти бліді завжди і на морозі та при підвищенні температури. Крім того, у здорових людей блідість може бути проявом виражених емоційних реакцій (страх, переляк, тривога) через спазму периферичних судин. Справжня блідість найчастіше пов'язана з анемією, але навіть при значному зниженні числа еритроцитів та гемоглобіну діти рожевіють при підвищенні температури та на морозі. Іншими причинами блідості є: спазм периферичних судин при захворюваннях нирок, гіпертонічної хвороби; - ексудативно-лімфатична конституція, що характеризується надмірною гідрофільністю тканин. При цьому блідість має матовий відтінок, як і при ниркових набряках; - шок, колапс та інші стани з різким падінням артеріального тиску, гостра серцева недостатність. При цьому блідість супроводжується холодним потом і має сірий відтінок; - набуті та вроджені вади серця та зменшення ОЦК у великому колі кровообігу: недостатність мітрального клапана, стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвору, стеноз гирла аорти ДМЖП, ОАП, ДМПП. Зниження обсягу циркулюючої крові при цих захворюваннях компенсується спазмом периферичних судин; - гострі та хронічні інтоксикації (тонзилогенна, туберкульозна, глистова, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту та інші); - новонароджені відразу після народження можуть бути блідими внаслідок глибокої ("білої") асфіксії; - блідість спостерігається при хворобах крові (лейкоз, гемофілія, тромбоцитопенія), онкологічних та колагенових захворюваннях через анемію та інтоксикацію.

2. Гіперемія (почервоніння) шкіри. Крім фізіологічної еритеми новонароджених почервоніння шкіри у дітей зустрічається при запальних процесах (пика), деяких інфекційних захворюваннях (скарлатина), при опіках (сонячні, термічні), попрілості, еритродермії, психоемоційному збудженні, підвищенні температури тіла.

3. Жовтянне фарбування шкіри обумовлено гіпербілірубінемією. Виявляється при рівні білірубіну у сироватці крові вище 160-200 ммоль/л (норма до 20 мкмоль/л). Жовтяниця оцінюється при природному освітленні та при натисканні на шкіру склом.

Гіпербілірубінемія та порушення обміну жовчних пігментів можуть бути обумовлені: гемолізом еритроцитів (гемолітична жовтяниця), ураженням паренхіми печінки (паренхіматозна "печінкова" жовтяниця), порушенням відходження жовчі по жовчних шляхах при їх закупорці (механічна. Патогенез гіпербілірубінемії при різних варіантах жовтяниць, природно, різний. При гемолізі еритроцитів утворюється велика кількість вільного гемоглобіну, потім у РЕМ розпадається його порфіринове кільце зі звільненням вердоглобіну, від якого відщеплюється залізо та утворюється глобін-білірубін або непрямий білірубін. У печінці за допомогою глюкуронілтрансферази глобін відщеплюється і непрямий білірубін перетворюється (кон'югується) у прямий. У звичайних умовах у здорової людини при фізіологічному гемолізі еритроцитів непрямого білірубіну утворюється небагато і за достатньої активності глюкуронілтрансферази він повністю кон'югується. Прямий білірубін у складі жовчі через жовчні шляхи виділяється на кишечник, де перетворюється на уробіліноген і стеркобілін. При масивному гемолізі непрямий білірубін не кон'югується, тому в крові хворого при лабораторному дослідженні виявляється саме непрямий білірубін. Він токсичний, вражає ретикулоендотеліальну та нервову системи (завдяки жиророзчинності) та насамперед ядерні субстації головного мозку з розвитком гемолітичної енцефалопатії ("ядерної жовтяниці"). Частина непрямого білірубіну все-таки кон'югується в печінці з утворенням прямого білірубіну і звичайним вмістом уробіліногену та стеркобіліну. Тому сеча та кал при гемолізі мають звичайне забарвлення.

При ураженнях печінкових клітин (гепатит) у крові збільшується кількість прямого білірубіну та уробіліногенових тіл. Сеча набуває інтенсивного забарвлення (колір "пива"). Стілець може бути знебарвленим у зв'язку з дефіцитом утворення стеркобіліну.

При закупорці жовчних шляхів у крові підвищено вміст прямого білірубіну та знижено вміст уробіліногену. Знижено вміст жовчних пігментів у сечі (сеча світла). Стілець також знебарвлений.

Від справжньої жовтяниці необхідно відрізняти каротинову пігментацію шкіри при вживанні великої кількості морквяного соку, гарбуза, апельсинів. Стан дитини при цьому не страждає. Слизові оболонки та склери мають звичайне забарвлення. Жовтяниця шкіри може бути при прийомі акрихіну, отруєння пікриновою кислотою ("хибна жовтяниця").

Причини паренхіматозної жовтяниці:

гострі та хронічні інфекційно-запальні вроджені та набуті захворювання печінки (гепатити);
гепатодистрофія при отруєннях та інтоксикаціях;
інфекційні захворювання із токсичним ураженням печінки (сепсис, мононуклеоз);
галактоземія.

Причини механічної жовтяниці:

4. Ціанотичне фарбування шкіри. Поява ціанозу пов'язана з накопиченням у крові значних кількостей недоокисленого гемоглобіну або його патологічних форм.

Нормальний рожевий відтінок шкіри у здорової дитини залежить від достатнього насичення крові киснем та від хорошої серцево-судинної діяльності. Тому ціаноз може виникнути при порушеннях дихання центрального та легеневого походження, при серцево-судинних захворюваннях, а також при переході гемоглобіну в деякі патологічні форми (метгемоглобін, сульфгемоглобін) або при накопиченні великої кількості гемоглобіну, пов'язаного з вуглекислотою.

Можна виділити такі патогенетичні групи причин ціанозу:

Ціаноз "центрального" походження внаслідок пригнічення або паралічу дихального центру та паралічу дихальної мускулатури, внаслідок чого розвивається гіповентиляція легень та гіперкапнія. Такі явища можуть спостерігатися при анте- та інтранатальній асфіксії, при внутрішньочерепному крововиливі у новонароджених, при набряку мозку (інфекційний токсикоз, менінгоенцефаліти), черепно-мозкових травмах, пухлинах.
Ціаноз "дихального" походження з'являється або внаслідок порушення проходження повітря через дихальні шляхи або внаслідок порушення дифузії газів альвеолярні мембрани. Прикладами можуть бути аспірація стороннього тіла, їжі, обструктивний бронхіт і бронхіоліт, пневмонія, набряк легень, стенозуючий ларинготрахеїт (круп), гідроторакс, емпієма плеври, пневмоторакс, ексудативний плеврит.
Ціаноз "серцево-судинного" походження може виникати від шунтування венозної крові в артеріальне русло при деяких вроджених вадах серця (2-х або 3-х камерне серце, транспозиція магістральних судин, загальний артеріальний стовбур, зошит Фалло). Це так звані "сині" вади серця. При них загальний ціаноз виражений у дитини від народження. Крім того, ціаноз може виникнути при розвитку серцево-судинної декомпенсації та інших пороках серця: недостатність мітрального клапана, стеноз аорти, ДМПЗ та інші, які в період компенсації супроводжуються лише блідістю. У цих випадках має акроціаноз "застійного" характеру.
Ціаноз "кров'яного" походження в результаті утворення метгемоглобіну при отруєнні чадним газом, деякими барвниками.

Більш рідкісні причини ціанозу внаслідок утруднення функції дихання є спазмофілія, афективно-респіраторні напади, об'ємні процеси в середостінні, діафрагмальна грижа, перелом ребер, заглотковий абсцес.

Семіотика висипів

Висипи можуть бути первинними (пляма, папула, горбок, вузлик, вузол, пухирі, бульбашка, міхур, гнійничок) і вторинними, що з'являються в результаті еволюції первинних елементів (лусочка, гіперпігментація, депігментація, кірка, виразка, рубець, ліхен ). Первинні елементи можуть бути порожнинними, тобто такими, що мають порожнину з серозним, геморагічним або гнійним вмістом (міхур, бульбашка, гнійничок) і безпорожнистими (пляма, папула, вузол, пухир, горбок).

Первинні елементи висипу (див. також підручник стор. 77-79):

1. Пляма (macula) - зміна кольору шкіри на обмеженій ділянці, що не піднімається над поверхнею шкіри і не відрізняється по щільності від здорових ділянок шкіри. Залежно від розміру розрізняють такі елементи плямистого висипу:

розеоли - плямистий висип розміром до 5 мм., Розеоли розміром 1-2 мм. називають дрібноточковим висипом;
множинні плямисті елементи розміром 5-10 мм. утворюють дрібнопляму, а розміром 10-20 мм. - великоп'ятнистий висип;
плями розміром 20 мм. і більше називають еритемою.

Перелічені елементи мають у своїй основі запальні зміни у шкірі та зумовлені розширенням судин шкіри, тому при натисканні вони зникають. Характерна плямиста висипка для кору, краснухи, скарлатини. Але можуть бути плями, зумовлені крововиливами у шкіру. Геморагічний висип характерний для геморагічних діатезів (геморагічний васкуліт, тромбоцитопенія, гемофілія), менінгококцемії, лейкозу, сепсису. При натисканні склом елементи висипки не зникають. До них відносяться:

петехії - точкові крововиливи діаметром 1-2 мм.;
пурпура - множинні геморагії розміром 2-5 мм.;
екхімози - крововиливи діаметром понад 5 мм.;
гематоми – великі крововиливи діаметром від 20-30 мм. до кількох сантиметрів, що проникають у підшкірну клітковину.

2. Папула (papula) – елемент, що височить над поверхнею шкіри, розміром від 1 до 20 мм. Великі папули називаються бляшками.

3. Горбок (tubercullum) - обмежений щільний безпорожнинний елемент, що виступає над поверхнею шкіри, діаметром 5-10 мм., В основі якого зазвичай лежить утворення в дермі запальної гранульоми. Клінічно схожий на папулу, але є більш щільним утворенням і при зворотному розвитку нерідко некротизується з результатом виразки або рубця. Ці елементи притаманні туберкульозу, лепри, грибкових уражень шкіри.

4. Вузол (nodus) - щільне, що виступає над поверхнею шкіри і йде в її товщу, утворення діаметром понад 10 мм. Може мати як запальну, і незапальну природу. У процесі еволюції нерідко покривається виразками і рубцюється. Прикладом вузлів запальної природи є вузлувата еритема (синьо-червоні вузли, частіше на гомілках, болючі при пальпації), а незапальною – фіброма, міома.

5. Пухир (urtica) - островозапальний елемент, що має в своїй основі обмежений набряк сосочкового шару шкіри, що піднімається над поверхнею шкіри, діаметром 20 мм. і більше. Схильний до швидкого та зворотного розвитку, при цьому слідів (вторинних елементів) не залишає. Особливо характерна уртикарна висипка для аллергодерматозів, зокрема, найбільш типовим її представником є кропив'янка.

6. Пухирець (vesicula) - поверхневе порожнинне утворення, що виступає над поверхнею шкіри, з серозним або серозно-геморагічним вмістом, діаметром 1-5мм.; в процесі еволюції воно послідовно замінюється скоринкою, після відходження якої залишається мокнуча поверхня шкіри з подальшою її тимчасовою депігментацією. Рубців зазвичай не залишається або вони неглибокі та з часом зникають. Якщо ж пляшечку інфікується, то утворюється гнійничок - пустула (pustulae). Це глибший елемент і після нього залишається рубчик.

Везикульозні та пустульозні висипи характерні для вітряної та натуральної віспи, бульбашкового лишаю, екземи, стафілококової піодермії, герпетичної інфекції.

7. Пухир (bulla) – порожнинний елемент розміром 3-15 мм. і більше. Розташовується у верхніх шарах епідермісу та наповнений серозним, геморагічним або гнійним вмістом. Після розтину міхура утворюються кірки та нестійка пігментація. Виникає при опіках, гострому дерматиті, герпетиформному дерматиті Дюрінга, ексфоліативному дерматиті Ріттера.

Вторинні елементи висипу:

1. Луска (sguama) - рогові пластинки епідермісу, що відторгаються, розміром більше 5 мм. (Листоподібне лущення), від 1 до 5 мм. (Пластинчасте лущення) і дрібні (висівкове лущення). Лушпиння характерне для сходження скарлатинозної та корової висипки, псоріазу, себорреї.

2. Корка (crusta) - утворюється внаслідок підсихання ексудату бульбашок. бульбашок та пустул. Корки можуть бути серозними, гнійними, кров'яними. Зокрема, кірки на щоках дитини при ексудативно-катаральному діатезі називаються молочним струпом.

3. Виразка (ulcus) - глибокий дефект шкіри, що іноді досягає підлягають органів. Виникає внаслідок розпаду первинних елементів висипу, при порушеннях крово- та лімфообігу, травмах.

4. Рубець (cicatrix) – грубоволокниста сполучна тканина, що виконує глибокий дефект шкіри, свіжі рубці мають червоний колір, але потім вони бліднуть.

Висипи у дітей можуть бути у будь-якому віці, вони мають нерідко визначальне діагностичне значення при багатьох неінфекційних та інфекційних захворюваннях.

Семіотика висипів при інфекційних захворюваннях

Для черевного тифу характерний розеолезний висип, блідо-рожевого кольору з улюбленою локалізацією на передній черевній стінці.

При скарлатині висип дрібноточковий на загальному гіперемованому фоні шкіри, що зникає при натисканні, розташований на грудях, тулубі, сідницях, кінцівках, найбільш густий на згинальних поверхнях кінцівок і в природних складках шкіри. На обличчі висипу немає, виділяється блідий носогубний трикутник та яскравий рум'янець щік. Після зникнення висипу відзначається велике лущення стоп і кистей (як рукавички). Іншими симптомами скарлатини є "палаючий зів" (ангіна), "малиновий" язик, білий дермографізм.

При корі висип плямистий, поліморфний, відрізняється етапністю висипання (обличчя, тулуб, кінцівки), зникає в тому ж порядку, залишаючи пігментацію бурого кольору і дрібне лущення. На слизовій оболонці рота є енантема і плями Філатова-Бєльського. Висипання супроводжуються вираженими катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, кон'юнктивітом, світлобоязню.

Для вітряної віспи характерний везикульозний висип, що проходить у своєму розвитку ряд стадій: папула-везикула-корочка-рубчик. Елементи вітряної віспи відрізняються від елементів натуральної віспи. Вони поверхневі (займають лише епідерміс), везикули однокамерні, із серозним вмістом, рубчики неглибокі, через 3-4 тижні після хвороби вони зникають у зв'язку із лущенням епідермісу. При натуральній віспі елементи розташовані глибоко, багатокамерні з гнійним вмістом, рубці глибокі, залишаються на все життя.

При коровій краснусі висип плямистий, але дрібніший, ніж при кору, розташований на сідницях і розгинальних поверхнях кінцівок, немає чіткої етапності висипання, подальшої пігментації і

лущення. Часто збільшені потиличні лімфовузли.

Висип спостерігається також при корості, сифілісі, токсоплазмозі, псоріазі та інших шкірних захворюваннях. З ними ви познайомитеся щодо курсу дерматовенерології.

Семіотика висипу при геморагічних діатезах

Геморагічні діатези – захворювання, об'єднані загальним симптомом – кровоточивістю. До них відносяться, зокрема, гемофілія, тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха). Для гемофілії (порушення зсідання крові) характерна поява великих екхімозів і гематом при найменших травмах (гематомний тип кровоточивості). Для тромбоцитопенії характерні поліморфні геморагії - пурпури та екхімози на кінцівках, тулубі, сідницях у поєднанні зі спонтанними носовими, матковими та іншими кровотечами (петехіально-плямистий або мікроциркуляторний тип кровоточивості). Для геморагічного васкуліту характерна дрібноточкова геморагічна висипка, в основному на кінцівках у ділянці суглобів, симетрична, часто з припухлістю та болісністю в суглобах. Нерідко спостерігається абдомінальний та нирковий синдром через порушення проникності судин шлунково-кишкового тракту та нирок (васкулітно-пурпуровий тип кровоточивості).

Семіотика висипів при алергічних дерматитах

У дітей першого року життя з ексудативно-катаральним діатезом дерматит проявляється такими симптомами:

завзяті попрілості в природних складках шкіри навіть при гарному догляді;
гіперемія та сухість шкіри щік, сідниць;
наявність папульозного або везикульозно-пустульозного висипу на щоках та сідницях;
кірки, що утворюються в результаті підсихання ексудату порожнинних елементів ("молочний струп");
"гнейс" - сухість шкіри та десквамація епітелію на волосистій частині голови;
пастозність тканин.

У дітей старшого віку при алергічних дерматитах частіше спостерігається кропив'янка, уртикарний висип, сухість шкіри, білий дермографізм, свербіж, розчісування.

Семіотика змін вологості, температури,

чутливості, пігментації шкіри, дермографізму

Сухість шкіричасто супроводжується лущенням і характерна для іхтіозу, гіповітамінозу А, В, гіпотиреозу (мікседеми), діабету, скарлатини.

Підвищена вологістьзустрічається при рахіті, хронічній туберкульозній інтоксикації, вегетосудинній дистонії за ваготонічним типом, невропатії, періоду рековалесценції після інфекційних захворювань та пневмонії (вагус-фаза хвороби).

Температура шкірипідвищена при перегріванні, інфекційних захворюваннях, місцевих запальних процесах, механічних травмах (потертості), а знижена у дітей з дистрофією, ексікозом, при шоці та колапсі, після тривалих захворювань, при переохолодженні.

Шкірна гіперестезіяхарактерна для захворювань центральної нервової системи з підвищеним внутрішньочерепним тиском: нейротоксикоз, гідроцефалія, менінгіт, пухлини мозку, внутрішньочерепні крововиливи. Шкірна гіпостезія й у поразки периферичної нервової системи.

Гіперпігментаціяшкіри характерна для хронічної надниркової недостатності (хвороба Аддісона), ксантоматозу, колагенозів, пігментної кропив'янки, кору.

Депігментаціяшкіри характерна для вітіліго, лейкодерми, стрії. Крім того, на шкірі можуть бути виявлені телеангіектазії, невуси, ангіоми, "монгольські плями", родимі плями.

Білий дермографізмхарактерний для скарлатини, гіпертонічної хвороби, невропатії, вегетосудинної дистонії за симпатикотонічним типом, менінгітом.

Семіотика зміни волосся

Сухе ламке волосся характерне для гіпотиреозу.

Рідкісне волосся і загальне облисіння (алопеція) може бути вродженим дефектом, але часто розвивається вдруге під впливом цитостатичної та променевої терапії, після тяжких інфекційних (тифи) та соматичних захворювань (вовчак). Крім того, випадання волосся характерне для трихофітії, рахіту (облисіння потилиці). Вогнищева алопеція, гніздова плішивість розвивається при грибкових ураженнях волосся, отруєннях тілієм, неврозах, целіакії.

Надмірне зростання волосся (гіпертрихоз) може бути сімейно-конституційним або розвиватися при гіперкортицизмі (у тому числі, ятрогенному – при тривалому лікуванні кортикостероїдними препаратами), мукополісахаридозі. Раннє вторинне оволосіння свідчить про ендокринну патологію, передчасне статеве дозрівання.

Семіотика змін підшкірно-жирової клітковини

I. Гіпотрофія - захворювання, що клінічно характеризується зменшенням товщини підшкірно-жирового шару (при I ступеня - на животі, при II ступеня - на животі та кінцівках, при III ступеня - на тулубі, кінцівках та обличчі), різним ступенем зниження еластичності шкіри та тургору тканин. Для гіпотрофії ІІ та ІІІ ступенів характерно погіршення апетиту та емоційного тонусу, зниження показників природного імунітету, схильність до інфекційних захворювань та їх тривалого перебігу. Залежно від вираженості захворювання розрізняють гіпотрофію І ступеня з дефіцитом маси в 10-19%, гіпотрофію ІІ ступеня з дефіцитом маси 20-29% та гіпотрофію ІІІ ступеня з дефіцитом маси більше 30%.

ІІ. Розлади (недолік) жировідкладення нерідко викликаються ендокринними захворюваннями:

1) гормональна дистрофія чи паратрофія;

2) гіпофізарна кахексія (недостатність гіпофіза);

3) схуднення при гіпертиреозі та наднирниковій недостатності.

ІІІ. Аліментарне ожиріння:

1) жир відкладається рівномірно на тулубі та кінцівках;

2) хороший стан м'язового тонусу (хоча при ожирінні II ступеня можливо зниження м'язового тонусу).

За відсотком перевищення маси від вікових нормативів розрізняють 4 ступеня ожиріння: І ступінь - маса перевищує нормальні для даного віку та статі показники на 15-25%, ІІ ступінь - на 26-50%, ІІІ ступінь - на 51-100%, ІV ступінь - на 100% та більше.

IV. Діенцефальне та ендокринне ожиріння.

Розвивається при гіпотиреозі, надмірній функції кори надниркових залоз. При цьому жир відкладається нерівномірно, переважно на обличчі, черевній стінці; кінцівки стають худими.

Клінічно схуднення виражається стоншенням шкірної складки, а ожиріння її потовщенням. Товщина шкірної складки на рівні пупка наступна: до 3 місяців - 6-7 мм., До року - 10-12 мм., У 7-10 років - 7 мм., 11-16 років - 8 мм. у хлопчиків та 12-15 мм. у дівчаток.

Фізіологічні особливості шкіри новонародженої дитини

1. Перворідне жирове мастило (vernix caseosae) - захищає шкіру від травмування, зменшує втрату тепла, має імунні властивості.

2. Milia - скупчення секрету в шкірних сальних залозах (білувато-жовті утворення розміром з просяне зерно на крилах і кінчику носа).

3. Фізіологічний катар шкіри новонароджених – з'являється на 1-2 добу після народження та тримається 1-2 тижні, а у недоношених дітей – значно довше.

4. Фізіологічне лущення (гіперкератоз).

5. Фізіологічна жовтяничність шкіри новонародженого як наслідок фізіологічного гемолізу еритроцитів та недостатності ферментативної активності печінки (недостатність глюкуронілтрансферази).

Фізіологічна жовтяниця з'являється на 2-й день життя, наростає до 4-го дня і зникає до 7-го дня. У недоношених дітей жовтяниця утримується до 3-4 тижнів. Для жовтяниці новонародженого характерна відсутність ахоличного випорожнення та інтенсивного фарбування сечі. Фізіологічна жовтяниця спостерігається у 80% новонароджених.

Зміни шкіри у новонародженої дитини

1. Вроджені зміни:

а) телеангіоектазії - червонувато-синюшні судинні плями, локалізуються на спинці носа, на верхніх повіках, на межі волосистої частини голови та задньої поверхні шиї. Зникають без лікування до 1-1,5 років;

б) "монгольські плями" - плями синюшного кольору в області крижів та сідниць у дітей монголоїдної раси. Зникають до 3-5 років;

в) родимі плями – коричневого або синюшно-коричневого кольору, будь-якої локалізації. Залишаються на все життя як косметичний дефект.

2. Родові ушкодження шкіри та підшкірної клітковини - садна, подряпини, екхімози та інше.

3. Набуті зміни шкірних покривів неінфекційної природи (внаслідок дефектів догляду):

а) пітниця - дрібноточковий червоний висип, що локалізується найчастіше в області природних складок на шкірі тулуба або

кінцівок. Поява пітниці може бути пов'язана з недостатнім

доглядом за шкірою чи перегріванням новонародженого;

б) потертості - виникають частіше у гіперзбудливих новонароджених або при неправильному сповиванні. Локалізуються на внутрішній кісточці, рідше – на шиї. Проявляються обмеженою гіперемією чи мокнутим;

в) попрілості - локалізуються в області сідниць, внутрішніх поверхнях стегон, природних складках та за вухами. Причиною виникнення можуть бути дефекти догляду або ексудативно-катаральний діатез. Розрізняють 3 ступені попрілості: I – помірне почервоніння шкіри без видимого порушення її цілісності; II - яскрава почервоніння з великими ерозіями; III - яскрава почервоніння шкіри і мокнути в результаті ерозій, що злилися, можливе утворення виразок.

4. Інфекційні ураження шкіри:

а) Везикулопустульоз - захворювання стафілококової етіології, що проявляється запаленням у ділянці еккринових потових залоз. На шкірі сідниць, стегон, голови та в природних складках з'являються дрібні поверхневі бульбашки діаметром до кількох міліметрів, наповнених на початку прозорим, а потім каламутним вмістом. Течія доброякісна. Пухирці мимоволі розкриваються через 2-3 дні, утворюються маленькі ерозії, потім сухі скоринки, після відпадання яких не залишається рубців або пігментацій.

б) Бульбашка новонароджених (пемфігус) – має дві форми – доброякісну та злоякісну. При доброякісній формі на шкірі з'являються еритематозні плями, потім бульбашки та бульбашки діаметром 0,5-1 см з серозно-гнійним вмістом. Локалізуються частіше на шкірі живота, біля пупка, на кінцівках та у природних складках. Бульбашки мимоволі розкриваються без утворення кірок. Температура тіла новонародженого може бути субфебрильною, інтоксикація незначна у вигляді занепокоєння або млявості із уповільненням збільшення маси тіла. При активній антибактеріальній та місцевій терапії одужання настає через 2-3 тижні. Злоякісна течія характеризується більш вираженою інтоксикацією, фебрильною температурою, нейтрофільним лейкоцитозом зі зсувом формули вліво, збільшенням ШОЕ. Бульбашки на шкірі мляві, діаметром 2-3 см. Захворювання може закінчитися сепсисом.

в) Ексфоліативний дерматит Ріттера – найважча форма стафілококової піодермії. Клінічно характеризується великими еритематозними плямами і млявими бульбашками, після розтину яких залишаються ерозії та тріщини. Виражено гіпертермію, інтоксикацію, ексікоз, супутні стафілококові захворювання (отит, омфаліт, кон'юнктивіт, пневмонія). Захворювання закінчується сепсисом.

г) Псевдофурункульоз Фігнера – ураження потових залоз з розвитком запальних інфільтратів з гнійним вмістом. Локалізуються на шкірі волосистої частини голови, шиї, спині, сідницях. Може супроводжуватися гіпертермією, інтоксикацією, реакцією регіонарних лімфатичних вузлів та характерними змінами крові.

д) Мастит новонароджених – розвивається на тлі фізіологічного нагрубання молочних залоз. Клінічно проявляється інфільтрацією залози, гіперемією шкіри, хворобливістю, інтоксикацією. З вивідних проток залози при натисканні або спонтанно виділяється гнійний вміст. Можливі метастатичні гнійно-септичні ускладнення.

е) Некротична флегмона новонароджених - починається з появи червоної плями щільної на дотик, надалі пляма збільшується в розмірах, запальний процес переходить на підшкірну клітковину з її розплавленням і наступним відторгненням відмерлої шкіри та клітковини. Загоєння проходить через грануляцію та епітелізацію з утворенням рубців. Захворювання супроводжується інтоксикацією, лихоманкою, метастазуванням осередків інфекції.

ж) Поразки пупкової ранки при інфікуванні проявляються катаральним та катарально-гнійним омфалітом, виразкою пупка, тромбофлебітом пупкових вен, гангреною пупкового канатика (пуповинного залишку). Катаральний омфаліт характеризується серозним пупковою ранки, що відокремлюється, і уповільненням її епітелізації, стан новонародженого не порушено. При катарально-гнійному омфаліті ураження більш поширене (пупкове кільце, підшкірно-жирова клітковина, судини), гнійне, що відокремлюється; може бути підвищення температури та симптоми інтоксикації. Виразка пупка є ускладненням омфаліту. Тромбофлебіт пупкових вен зазвичай супроводжує омфаліту або може бути самостійним та діагностується пальпацією еластичного тяжу над пупком. Гангрена пупкового канатика починається у перші дні життя і викликається анаеробною паличкою. Муміфікація пуповинного залишку припиняється, він стає вологим, набуває брудно-бурого відтінку і випромінює неприємний гнильний запах. Відпадання пуповинного залишку запізнюється, у пупковій ранці відразу з'являється гнійне відокремлюване. Стан хворих порушено, характерними є гіпертермія, симптоми інтоксикації, зміни в аналізах крові. Зазвичай розвивається сепсис.

з) Стрептодермії проявляються розвитком пики, паронихій, інтертригінозної та папулоерозивної стрептодермій, вульгарної ектими. Первинне ураження при бешихі частіше локалізується на шкірі обличчя або в області пупка і швидко поширюється на інші ділянки шкіри захворювання починається з фебрильної температури, ознобу, появи локальної гіперемії та інфільтрації шкіри та підшкірної жирової клітковини. Краї вогнища ураження фестончасті, неправильної форми, відмежувальний валик відсутня, змінена шкіра тепла на дотик, можлива гіперестезія. Перебіг захворювання тяжкий, стан дітей швидко погіршується, дитина стає млявою, відмовляється від грудей, з'являються диспептичні розлади, явища міокардиту, менінгіту та ураження нирок. Пароніхії - інфекційне ураження нігтьових валиків, що викликається стрептококами з нашаруванням стафілококової інфекції. На тлі гіперемії та набряку в ділянці нігтьових валиків з'являються бульбашки з подальшим розвитком ерозій. Можливий регіональний лімфаденіт.

і) Мікоз шкіри - збудниками найчастіше є дріжджоподібні гриби Candida albicans, що викликають розвиток кандидозу ротової порожнини та язика (молочниці). На слизових оболонках з'являються невеликих розмірів острівці білого кольору, пухкі, тампоном, що добре знімаються. Надалі утворюються білі нальоти, що приймають потім сірий, а іноді - жовтуватий відтінок. Наліт може перетворитися на суцільну сіро-білу плівку. Стан новонародженого не порушено, проте при рясній молочниці нерідко відзначається погіршення ссання та зменшення надбавки маси тіла, іноді з'являється дратівливість.

Санітарно-епідеміологічний режим пологового будинкуздійснюється за Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР N 55 від 9 січня 1986 року "Про організацію роботи пологових будинків (відділень)" та передбачає:

медичний контроль за станом здоров'я персоналу (первинне обстеження під час вступу на роботу, планові обстеження та щоденні огляди);
дотримання санітарно-гігієнічних вимог, що висуваються до приміщень пологового будинку (генеральне прибирання, поточна та повна дезінфекція);
контроль за виконанням санітарно-гігієнічних нормативів, що висуваються до догляду за новонародженою дитиною (первинний туалет новонародженого, догляд за новонародженим у палатах відділення).

Первинний туалет новонародженого

Після народження головки дитини відсмоктують слиз із верхніх дихальних шляхів новонародженого за допомогою електровідсмоктування або гумового балона. Дитину акушерка кладе на лоток, покритий стерильною пелюшкою, поставлений біля ніг матері. До відділення дитини від матері бере з розгорнутого пакета для первинної обробки новонародженого піпетку і за допомогою ватних тампонів (для кожного ока окремо), притримуючи повіки дитини, закапує в очі, а дівчаткам на зовнішні статеві органи по 2-3 краплі розчину сульфацилу-натрію 30 %. Потім акушерка накладає один затискач Кохера на пуповину на відстані 10 см від пупкового кільця і другий затискач Кохера на відстані 8 см від пупкового кільця. Ділянка пуповини між першим і другим затискачами Кохера акушерка обробляє кулькою зі спиртом етиловим 95% і перетинає ножицями. Зріз дитячої кукси пуповини змащує розчином йодонату 1%. Це – первинна обробка пуповини. Вторинна оботи пуповини проводиться методом Роговина: за допомогою стерильної марлевої серветки віджимають пуповинний залишок від основи до периферії і протирають його марлевою кулькою зі спиртом етиловим 95%. Потім на пуповинний залишок насувають розкритий затискач із попередньо вкладеною в нього дужкою так, щоб край дужки знаходився на відстані 3-4 мм. від шкірного краю пупкового кільця. Далі затискач замикають до належного замикання, знову відкривши, знімають. Стерильними ножицями пуповину відсікають з відривом 3-5 мм. від верхнього краю дужки. Поверхня зрізу, основа пуповини та шкіру навколо пупкового залишку обробляють паличкою з ватою, змоченою розчином перманганату калію 5%. Після цього на пупковий залишок накладають стерильну марлеву пов'язку – трикутник. Потім переходять до первинної обробки шкірних покривів: стерильним ватним тампоном, змоченим стерильним рослинним або вазеліновим маслом з індивідуального флакона, відкритого перед обробкою дитини, акушерка легкими рухами видаляє з голови і тіла дитини кров, первісне мастило, слиз, меконій. Після обробки шкіру осушують стерильною пелюшкою. Потім зважують дитину, загорнуту в іншу стерильну пелюшку, на лоткових вагах. Вагу пелюшки віднімають. Вимірювання дитини здійснюють за допомогою стерильної стрічки.

В ділянці нижньої третини плеча по задній поверхні;

на передній черевній стінці на рівні пупка по краю прямих м'язів живота;

на рівні кутів лопаток;

на рівні реберних дуг;

На передній поверхні стегна.

9. Набряки: різновиди за походженням та механізмом розвитку. Характеристика серцевих та ниркових набряків. Методи виявлення набряків.

Набряки можуть бути місцевими (локальними) та загальними (поширеними).

Розрізняють кілька ступенів набряків:

Приховані набряки: не виявляються при огляді та пальпації, а виявляються шляхом зважування хворого, спостереженням за його діурезом та пробою Мак-Клюра-Олдріча.

Пастозність: при натисканні пальцем на внутрішню поверхню гомілки залишається невелика ямка, яка вловлюється в основному навпомацки.

Явні (виражені) набряки: добре видно дефігурацію суглобів і тканин і при натисканні пальцем залишається ясно видима ямка.

Масивні, поширені набряки (анасарка): скупчення рідини у підшкірно-жирової клітковині тулуба і кінцівок, а й у серозних порожнинах (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основні причини розвитку набрякового синдрому:

1) збільшення венозного (гідростатичного) тиску – гідродинамічні набряки;

2) зниження онкотичного (колоїдно-осмотичного) тиску -гіпопротеїнемічні набряки;

3) порушення обміну електролітів;

4) пошкодження стінки капілярів;

5) порушення лімфовідтоку;

6) медикаментозні набряки (мінеролокортикоїди, статеві гормони, нестероїдні протизапальні засоби);

7) ендокринні набряки (гіпотіреоз).

Набряки ниркового походження.

Ниркові набряки бувають двох типів:

1) нефритичні набряки – формуються швидко та локалізуються переважно на обличчі, рідше на верхніх та нижніх кінцівках; в першу чергу набрякають тканини, багаті на судини і пухку клітковину;

2) нефротичні набряки – один із проявів нефротичного синдрому, для якого характерні гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія, масивна протеїнурія (понад 3 г/добу); нефротичні набряки поступово розвиваються, спочатку набрякає обличчя після нічного відпочинку, потім набрякають ноги, поперек, передня черевна стінка, може виникнути асцит, гідроторакс, анасарка.

Ниркові набряки бліді, м'які, тістоподібні, іноді блискучі, легко рухливі.

Методи виявлення набряків:

1) огляд;

2) пальпація;

3) щоденне визначення маси тіла, вимірювання діурезу та зіставлення його з об'ємом спожитої рідини;

4) проба на гідрофільність тканин Мак-Клюра-Олдріча.

Техніка проведення та нормальні показники проби на гідрофільність тканин: 0,2 мл фізіологічного розчину NaCl вводять внутрішньошкірно в ділянку внутрішньої поверхні передпліччя. При вираженій схильності до набряків розсмоктування пухиря відбувається протягом 30-40 хв замість 60-90 хв у нормі.

Товщина підшкірногожирового шару визначається захопленням шкірно-жирової складки двома-трьома пальцями у певних місцях.
За товщиною шкірно-жирової складкив різних місцях можна судити про виразність і характер розподілу жирової тканини, а при ожирінні – про тип ожиріння. При нормальному харчуванні товщина шкірно-жирової складки коливається в межах 1-2 см. Збільшення до 3 см і більше вказує на надмірність харчування, зменшення менше 1 см - на недостатність харчування. Товщину шкірно-жирової складки можна виміряти спеціальним циркулем-каліпером, однак у практичній медицині їх немає.

Спостерігаються випадки повного зникнення підшкірногожирового шару при благополучному стані м'язів, що може бути обумовлено вродженою генералізованою ліподистрофією. Існує особливий варіант ліподистрофії – зникнення підшкірного жирового шару на тлі надмірного розвитку мускулатури – гіпер-мускулярна ліподистрофія, генез її незрозумілий. Ці особливості треба враховувати в оцінці маси тіла та розрахунку відсоткового вмісту жиру в організмі.

Локальне збільшення жирового шаруабо обмежене скупчення жирових мас спостерігається при ліпоматозі, ліпомі, хворобі Деркума після підшкірних ін'єкцій.
Обмежене потовщення жирового шарубуває при запаленні в підшкірній жировій клітковині - панікуліті. Це супроводжується болем, почервонінням, підвищенням місцевої температури.

Локальне зменшення або зникнення жирового шару можливе на обличчі, верхній половині тулуба, гомілках, стегнах. Генез його незрозумілий. Вогнищеве зникнення підшкірного жирового шару буває у місцях повторних ін'єкцій. Подібне часто спостерігається в місцях систематичного введення інсуліну – на плечах та стегнах.

Набряки у пацієнтів

Набряки- являють собою надлишкове накопичення рідини в тканинах, що призводить до збільшення їх обсягу, зниження еластичності. Набряки можуть бути генералізованими та локальними. Вони виникають при розладах загального або місцевого кровообігу, лімфообігу, хворобах нирок, печінки, голодуванні, порушенні водного, соляного, білкового обміну, порушенні іннервації, розвитку запалення, алергії. Набряки бувають у хворих, які приймають деякі медикаменти: бутадіон (фенілбутазон), мінералокодтикоїди, андрогени, естрогени, резерпін, корінь солодки. Існують ідіопатичні набряки, особливо у жінок дітородного віку, схильних до ожиріння та вегетативних порушень, частіше вони виникають у передменструальному періоді (циклічні набряки).

Набрякиможливі і практично здорових людей. Вони спостерігаються при нормально протікає вагітності і зумовлені частковим стисненням нижньої порожнистої вени збільшеною маткою. Набряки у здорових можуть бути при грубому порушенні сольового та водного режиму. Так, при безконтрольному обмеженні в їжі хлористого натрію виникають гіпонатріємічні набряки, набряки бувають при надмірному споживанні рідини. Іноді набряки з'являються в осіб, які страждають на запори і зловживають прийомом проносних, що призводять до хронічної втрати калію. Невеликі набряки в області стоп, гомілковостопних суглобів нерідко відзначаються у осіб із надмірною вагою, особливо у жінок, у спеку року, при тривалому перебуванні на ногах (перукарі, продавці, верстатники, кухарі, стоматологи). Подібне часто зустрічається у вен, що страждають варикозним розширенням.