Зубці, інтервали, сегменти нормальної екг. Блокада ніжок пучка гіса Глибокі s у грудних відведеннях

Загальна тривалість комплексу QRS, що становить час внутрішньошлуночкової провідності, становить 0,07-0,1 с. Не менш важливим показником внутрішньошлуночкової провідності служить час активації шлуночків або внутрішнє відхилення (intrinsicoid deflection) - ID. Він характеризує час поширення збудження від ендокарда до епікарда стінки шлуночка, що знаходиться під електродом. Внутрішнє відхилення визначається кожного шлуночка окремо. Для правого шлуночка цей показник (IDd) вимірюється у відведенні V 1 по відстані від початку шлуночкового комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця R при комплексі RSR"). У нормі IDd = 0,02-0,03 с. - лоняння для лівого шлуночка (IDs) оцінюють у відведенні V6 на відстані від початку шлуночкового комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця R при його розщепленні) У нормі IDs = 0,04-0,05 с.

Сегмент S-T.- лінія від кінця шлуночкового комплексу до початку зубця Т. Він відповідає періоду повного охоплення збудженням міокарда шлуночків. При цьому різниця потенціалів у серцевому м'язі відсутня або дуже мала. Тому сегмент S-T знаходиться на ізолінії, або трохи зміщений щодо неї. У відведеннях від кінцівок і лівих грудних відведеннях у нормі зустрічається зміщення сегмента S-T вниз і вгору від ізолінії на відстань не більше 0,5 мм. У правих грудних відведеннях допускається зміщення його нагору 1,0-2,0 мм(особливо при високих зубцях Т у цих відведеннях). Зсуву вниз сегмента S-T у лівих грудних відведеннях в нормі не буває.

Зубець T.відбиває процес швидкої кінцевої реполяризації міокарда шлуночків. Сумарний вектор реполяризації шлуночків, хвиля якої поширюється від субепікардіальних шарів до субендокардіальних, має той самий напрямок, що і головний моментний вектор деполяризації. У зв'язку з цим полярність зубця Т у більшості відведень збігається з полярністю головного зубця комплексу QRS.

Зубець Т в I, II, aVF, V3-V6 завжди позитивний, зубець Т в aVR завжди негативний. Т III може бути позитивним, двофазним і навіть негативним при горизонтальному положенні електричної осі серця. Т avL буває як позитивним, так і негативним - при вертикальному положенні осі серця. Т V1 (рідше Т в V2) може бути як позитивним, двофазним, так і негативним. Він асиметричний, має згладжену вершину. Амплітуда зубця Ту відведеннях V5 -V6 0становить 1/3-1/4 висоти зубця Rв цих відведеннях. У відведенні V4 (V3) вона може досягати 1/2 амплітуди зубця R. Зазвичай у відведеннях від кінцівок вона не перевищує 5-6 мм, у грудних - 15-17 мм.

Інтервал Q-T.- електрична систола серця. Цей показник вимірюється на відстані від початку шлуночкового комплексу до кінця зубця Т. Включаючи зубець Т, систолічний показник значною мірою відображає зміни фази реполяризації шлуночків, що мають безліч різних причин. На тривалість інтервалу QT впливають також частота серцевих скорочень і стать хворого, що враховується при його оцінці.

Систолічний показник оцінюється порівнянням фактичної величини із належною. Належну величину можна розрахувати за формулою Базета: Q-T = до R-R, де k - коефіцієнт рівний 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R – тривалість одного серцевого циклу в секундах. Належну Q-T, що відповідає даній частоті серцевих скорочень і статі пацієнта, можна встановити за спеціальною но-мограмою.

Інтервал Q-T вважається нормальним, якщо його фактична величина не перевищує належної більш ніж на 0,04 с.

Зубець U.. Єдиного погляду на походження цього зубця ЕКГ немає. Поява його пов'язують з потенціалами, що виникають при розтягуванні міокарда шлуночків у період швидкого наповнення, з реполяризацією м'язів сосочкових, волокон Пуркіньє. Це невеликий амплітуди позитивний зубець, який слідує через 0,02-0,03 з за зубцем Т. Найчастіше його вдається зареєструвати у відведеннях II, III, V1 -V4.

Аналіз електрокардіограми.

I. Аналіз ритму серця та провідності.

ІІ. Визначення положення електричної осі серця. Визначення поворотів серця.

ІІІ. Аналіз зубців та сегментів.

IV. Формулювання електрокардіографічного висновку.

I. Аналіз ритму та провідності. Цей етап складається з визначень джерела ритму, оцінки його регулярності та частоти, а також з'ясування функції провідності. У нормі водієм (джерелом) ритму є синусовий (синоатріальний) вузол. Нормальний синусовий ритм визначається такими критеріями:

1) наявністю зубця Р, що передує кожному комплексу QRS;

2) нормальною для даного відведення та постійною формою

зубця Р;

3) нормальною та стабільною тривалістю інтервалу P-Q;

4) частотою ритму 60-90 за хвилину;

5) різницею в інтервалах R-R (або Р-Р) не більше 0,15.

Оцінка останнього критерію дозволяє визначити ритм як регулярний чи нерегулярний. У разі нерегулярності ритму уточнюється її причина (синусова аритмія, екстрасистолія, фібриляція передсердь тощо).

Для підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) при регулярному ритмі використовують формулу:

ЧСС = 60/R-R, де 60 – число секунд за хвилину.

При нерегулярному ритмі можна записати ЕКГ у одному з відведень протягом 3-4 хвилин. На цьому відрізку підраховують кількість комплексів QRS за 3 хвилини та множать його на 20.

Щоб оцінити функцію провідності проводять вимірювання наступних показників:

1) тривалості зубця Р (характеризує швидкість внутрішньопередсердного проведення);

2) інтервалу P-Q, який відображає стан атріовентрикулярної провідності;

3) комплексу QRS, що дає загальне уявлення про внутрішньошлуночкову провідність;

4) IDd та IDs, що дозволяють судити про поширення збудження відповідно у правому та лівому шлуночках.

Остаточний висновок про характер порушення внутрішньошлуночкової провідності роблять після аналізу морфології шлуночкового комплексу.

Алгоритмб вистрогоаналізаЕКГ.

1. Частота QRS (Fr)

• < 60/мин -- брадикардия
• 60 - 100 /хв - нормокардія
• > 100/хв - тахікардія

2. Регулярність

Нерегулярний ритм:

• фібриляція передсердь
• екстрасистолія
• синусова аритмія
• міграція водія ритму

3. Активність передсердь (" Р" -зубець)

Ознаки синусого ритму:
Позитивний "P" I, II, aVF; негативний aVR

• Відсутня "Р":
  • фібриляція/тремтіння передсердь
  • замісний ритм

4. Ширина" QRS"

Вузький комплекс:

• синусовий ритм
• суправентрикулярний ритм
• Широкий комплекс:
  • синусовий або суправентрикулярний ритм із блокадою проведення
  • вентрикулярний ритм - алгоритм дифдіагностики VT & PSVT

5. Ставлення" Р" -зубця та комплексу" QRS"

• Короткий "PQ" (< 0,12 с.)
  • синдром WPW
• Довгий "PQ" (0,2 с.)
  • АВ блокада 1-2 ступеня
• Зв'язок відсутній
  • АВ блокада 3 ступеня

6. Ознаки ІМ

• "Гіперакутні" "Т"-зубці
  Елевація сегмента "ST" більш ніж в одному відведенні
• Патологічний "Q"-зубець
• Реципрокні зміни сегмента "ST"
• Зміни електричної осі

7. Блокади ніжок пучка Гіса

• Зміщення електричної осі вліво + широкий QRS:
  блокада лівої ніжки пучка гіса (LBBB)

  Зміщення електричної осі вправо + широкий QRS + QRS типу "вуха кролика" V1:
  блокада правої ніжки пучка гіса (RBBB)

8. Гіпертрофія міокарда

Зміщення електричної осі вліво + високоамплітудні "QRS":
гіпертрофія лівого шлуночка

Зміщення електричної осі праворуч + високий "R" V1, глибокий "S" V5-6:
гіпертрофія правого шлуночка

ЕКГ ПРИ ПОРУШЕННЯХ ЕЛЕКТРОЛІТНОГО ОБМІНУ І КИСЛОТНО-лужної рівноваги

ЕКГ ПРИ ПОРУШЕННЯХ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

• Збільшення інтервалу Q-T;
• Збільшення амплітуди позитивних зубців Т(> 5 мм);
• Поява негативних глибоких ("гігантських") зубців Ту поєднанні з подовженим інтервалом Q-T;
• Збільшення амплітуди зубців U(> 1,5 мм);
• Зміщення сегмента ST(Підйом або депресія), характерне для пошкодження міокарда;
• Реєстрація патологічних зубців Q.

ПОРУШЕННЯ ПРОВІДНОСТІ СЕРЦЯ

За нормального розташування е.о.с. R II >R I >R III .

• Зубець R може бути відсутнім у посиленому відведенні aVR;
• При вертикальному розташуванні е.о.с. зубець R може бути відсутнім у відведенні aVL (на ЕКГ праворуч);
• У нормі амплітуда зубця R у відведенні aVF більше, ніж у стандартному відведенні III;
• У грудних відведеннях V1-V4 амплітуда зубця R повинна наростати: R V4 >R V3 >R V2 >R V1 ;
• У нормі у відведенні V1 зубець r може бути відсутнім;
• У молодих людей зубець R може бути відсутнім у відведеннях V1, V2 (у дітей: V1, V2, V3). Однак така ЕКГ часто є ознакою інфаркту міокарда передньої міжшлуночкової перегородки серця.

3. Зубці Q, R, S, T, U

Зубець Q не ширший за 0,03 с; у III відведенні він становить до 1/3-1/4 R, у грудних відведеннях - до 1/2 R. Зубець R - найбільший, варіабельний за величиною (5-25 мм), амплітуда його залежить від напрямку електричної осі серця. У здорових людей можуть зустрічатися розщеплення, зазубрини зубця R в одному або двох відведеннях. Додаткові позитивні або негативні зубці позначаються R', R" (r', r") або S', S" (s', s"). При цьому зубці більшої величини (R і S більше 5 мм, Q більше 3 мм) позначаються великими літерами, а меншою - малими. Розщеплення, зазубрини високих зубців R (особливо у верхівки) свідчать про порушення внутрішньошлуночкової провідності. Розщеплення, зазубрини низькоамплітудних зубців R не розцінюються як патологічні зміни. Неповна блокада правої ніжки, що спостерігається, пучка Гісса (розщеплення R III, RV1, RV2), як правило, не супроводжується розширенням комплексу QRS.

Якщо сума амплітуд зубців R у I, II, III відведеннях менше 15 мм, це низьковольтна ЕКГ, вона спостерігається при ожирінні, міокардитах, перикардитах, нефритах. Зубець S – негативний, непостійний, величина його залежить від напрямку електричної осі серця, ширина до 0,03 – 0,04 с. Розщеплення, зазубрини зубця S оцінюються так само, як і зубця R. Зубець Т має висоту 0,5- 6 мм (від 1/3- 1/4 у стандартних відведеннях до 1/2 R у грудних), він завжди позитивний у I , II, AVF відведення. У III, AVD відведеннях зубець Т може бути позитивним, згладженим, двофазним, негативним, у відведеннях AVR він негативний. У грудних відведеннях у зв'язку з особливістю серця зубець Т V1- V2 - позитивний, а ТV1 може бути негативним. І зменшений та збільшений зубець Т розцінюється як ознака патології (запалення, склероз, дистрофія, електролітні порушення тощо). Крім того, важливе діагностичне значення має напрямок зубця Т. Зубець U – непостійний, розтягнутий, плоский, різко збільшується при гіпокаліємії, після ін'єкції адреналіну, лікуванні хінідином, при тиреотоксикозі. Негативний зубець U спостерігається при гіперкаліємії, коронарній недостатності, перевантаженні шлуночків. Тривалість ("ширину") інтервалів та зубців вимірюють у сотих частках секунди та порівнюють з нормою; інтервали P-Q, QRS, Q-T, R-R, як правило, вимірюють у другому відведенні (у цьому відведенні зубці найбільш чіткі), тривалість QRS при підозрі на патологію оцінюють у відведеннях V1 та V4-5.

ЕКГ при порушеннях ритму, провідності, при гіпертрофіях передсердь та шлуночків

Синусова брадикардія:

ЕКГ мало відрізняється від нормального, крім більш рідкісного ритму. Іноді при вираженій брадикардії зменшується амплітуда зубця Р і збільшується тривалість інтервалу Р-Q (до 0,21-0,22).

Синдром слабкості синусового вузла:

У основі синдрому слабкості синусового вузла (СССУ) лежить зниження функції автоматизму СА-вузла, що виникає під впливом низки патологічних чинників. До них відносяться захворювання серця (гострий інфаркт міокарда, міокардити, хронічна ішемічна хвороба серця, кардіоміопатії та ін), що ведуть до розвитку ішемії, дистрофії або фіброзу в ділянці СА-вузла, а також інтоксикація серцевими глікозидами, блокаторами b-адренорецепторів.

Характерно, що при пробі з дозованим фізичним навантаженням або після введення атропіну у них немає адекватного почастішання серцевих скорочень. Внаслідок значного зниження функції автоматизму основного водія ритму – СА-вузла – створюються умови для періодичної заміни синусового ритму на ритми з центрів автоматизму II та III порядку. При цьому виникають різні не синусові ектопічні ритми (частіше передсердні, з АВ-з'єднання, мерехтіння та тріпотіння передсердь і т.д.).

Скорочення серця щоразу обумовлені імпульсами, що виходять із різних ділянок провідної системи серця: із СА-вузла, із верхніх чи нижніх відділів передсердь, АВ-з'єднання. Така міграція водія ритму може зустрічатися у здорових людей при підвищенні тонусу блукаючого нерва, а також у хворих на ішемічну хворобу серця, ревматичні вади серця, різні інфекційні захворювання, синдром слабкості СУ.

Передсердна екстрасистолія та її характерні ознаки:

1) передчасне виникнення серцевого циклу;

2) деформація або зміна полярності зубця екстрасистоли Р;

3) наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST;

4) наявність після екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

Екстрасистолія з av-сполуки:

Основними ЕКГ-ознаками є.

1) передчасна позачергова поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS;

2) негативний зубець Р у відведеннях I, III та AVF після екстрасистолічного комплексу QRS або відсутність зубця Р;

3) наявність неповної компенсаторної паузи.

ЕКГ-ознаки шлуночкової екстрасистолії:

1) передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS;

2) значне розширення та деформація екстрасистолічного комплексу QRS (0,12 с і більше);

3) розташування сегмента RS-Т і зубця Т екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS;

4) відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця Р;

5) наявність у більшості випадків після екстрасистоли повної компенсаторної паузи.

1) часті екстрасистоли;

2) політопні екстрасистоли;

3) парні чи групові екстрасистоли;

4) ранні екстрасистоли типу R на Т.

ЕКГ-ознаки передсердної пароксизмальної тахікардії:

Найбільш характерними є:

1) напад, що раптово починається і закінчується, прискорення серцевих скорочень до 140-250 в хвилину при збереженні правильного ритму;

2) наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS зниженого, деформованого, двофазного чи негативного зубця Р;

3) нормальні, незмінені шлуночкові комплекси QRS.

аv-пароксизмальна тахікардія:

Ектопічне вогнище розташоване в області аv-з'єднання.

Найбільш характерні ознаки:

1) раптово починається і закінчується напад почастішання серцевих скорочень до 140-220 за хвилину за збереження правильного ритму;

2) наявність у відведеннях II, III і AVF негативних зубців Р, розташованих позаду комплексів QRS або зливаються з ними і не реєструються на ЕКГ;

3) нормальні постійні шлуночкові комплекси QRS.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія:

Як правило, вона розвивається на тлі значних органічних змін у серцевому м'язі. Найбільш характерними її ознаками є:

1) раптово починається і закінчується напад почастішання серцевих скорочень до 140-220 за хвилину за збереження здебільшого правильного ритму;

2) деформація та розширення комплексу QRS більше 0,12 з дискордантним розташуванням сегмента S-T і зубця Т;

3) іноді реєструються “захоплені” скорочення шлуночків – нормальні комплекси QRS, яким передує позитивний зубець Р.

Ознаки тріпотіння передсердь:

Найхарактернішими ознаками є.

1) наявність на ЕКГ частих - до 200-400 за хвилину - регулярних, схожих один на одного передсердних хвиль F, що мають характерну пилкоподібну форму (відведення II, III, AVF, V1, V2);

2) наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному з яких передує певна (частіше постійна) кількість передсердних хвиль F (2: 1, 3: 1, 4: 1) – правильна форма тріпотіння передсердь.

Мерехтіння (фібриляція) передсердь:

Найбільш характерними ЕКГ-ознаками миготливої ​​аритмії є:

1) відсутність у всіх відведеннях зубця Р;

2) наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, що мають різну форму та амплітуду. Хвилі F краще реєструються у відведеннях V1, V2, II, III та AVF;

3) нерегулярність шлуночкових комплексів - спрямований шлуночковий ритм (різні за тривалістю інтервали R-R);

4) наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінений ритм без деформації та розширення.

Тріпотіння та фібриляція шлуночків:

При тріпотінні шлуночків на ЕКГ реєструється синусоїдальна крива з частими, ритмічними, досить великими, широкими хвилями (якісь елементи шлуночкового комплексу розрізнити не можна).

ЕКГ-ознаками неповної синоатріальної блокади є:

1) періодичні випадання окремих серцевих циклів (зубців Р та комплексів QRST);

2) збільшення в момент випадання серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями Р або R майже в 2 рази (рідше – у 3 або 4 рази) порівняно із звичайними інтервалами Р-Р.

ЕКГ-ознаками неповної внутрішньопередсердної блокади є:

1) збільшення тривалості зубця Р понад 0,11;

2) розщеплення зубця Р.

AV-блокада 1 ступеня:

Атріовентрикулярна блокада І ступеня характеризується уповільненням передсердно-шлуночкової провідності, що на ЕКГ проявляється постійним подовженням інтервалу Р-Q до 0,20 с. Форма та тривалість комплексу QRS при цьому не змінюються.

AV-блокада 2 ступеня:

Вона характеризується періодично припиненням проведення окремих електричних імпульсів від передсердь до шлуночків. В результаті цього іноді спостерігається випадання одного або декількох шлуночкових скорочень. На ЕКГ у цей момент реєструється лише зубець Р, а наступний за ним шлуночковий комплекс QRST відсутній.

Розрізняють три типи атріовентрикулярної блокади 2 ступеня:

1 тип – тип Мобітця 1.

Спостерігається поступове від одного комплексу до іншого уповільнення провідності по АВ-вузлу аж до повної затримки одного (рідко двох) електричних імпульсів. На ЕКГ – поступове подовження інтервалу Р-Q з наступним випаданням шлуночкового комплексу QRS. Періоди поступового збільшення інтервалу Р-Q з наступним випаданням шлуночкового комплексу називаються періодами Самойлова-Венкебаха.

Високоступенева (глибокоступенева) АV-блокада:

На ЕКГ випадає або кожен другий (2: 1), або два і більше поспіль шлуночкових комплексів (3: 1, 4: 1). Це призводить до різкої брадикардії, і натомість якої можуть виникнути розлади свідомості. Виражена шлуночкова брадикардія сприяє утворенню замінних (вислизають) скорочень і ритмів.

Атріовентрикулярна блокада 3 ступеня (повна AV-блокада):

Характеризується повним припиненням проведення імпульсу від передсердь до шлуночків, у результаті вони збуджуються і скорочуються незалежно друг від друга. Частота скорочень передсердь - 70-80 за хвилину, шлуночків - 30-60 за хвилину.

Блокади серця:

Однопучкові блокади - поразка однієї гілки пучка Гіса:

1) блокада правої ніжки пучка Гіса;

2) блокада лівої передньої гілки;

3) блокада лівої задньої гілки.

1) блокада лівої ніжки (передньої та задньої гілки);

2) блокада правої ніжки та лівої передньої гілки;

3) блокада правої ніжки та лівої задньої гілки.

Блокада правої ніжки пучка Гіса:

Електрокардіографічними ознаками повної блокади правої ніжки пучка Гіса є:

1) наявність у правих грудних відведеннях V1, V2 комплексів QRS типу rSR1 або rsR1, що мають М-подібний вигляд, причому R1 > r;

2) наявність у лівих грудних відведеннях (V5, V6) та відведеннях I, AVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S;

3) збільшення тривалості комплексу QRS до 0,12 с і більше;

4) наявність у відведеннях V1 негативного або двофазного (-+) асиметричного зубця Т.

Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса:

1) різке відхилення електричної осі серця вліво (кут a -30 °);

2) QRS у відведеннях I, AVL типу qR, III, AVF, II – типу rS;

3) загальна тривалість комплексу QRS – 0,08-0,11 с.

Блокада задньої лівої гілки пучка Гіса:

1) різке відхилення електричної осі серця вправо (a +120 °);

2) форма комплексу QRS у відведеннях I, AVL типу rS, а у відведеннях III, AVF типу gR;

3) тривалість комплексу QRS у межах 0,08-0,11 с.

1) наявність у відведеннях V5, V6, I, AVL поширених деформованих шлуночкових комплексів типу R з розщепленою або широкою вершиною;

2) наявність у відведеннях V1, V2, AVF розширених деформованих шлуночкових комплексів, що мають вигляд QS або rS c розщепленою або широкою вершиною зубця S;

3) збільшення загальної тривалості комплексу QRS до 0,12 с та більше;

4) наявність у відведеннях V5, V6, I, AVL дискордантного зубця Т стосовно QRS. Зміщення сегмента RS-T та негативних або двофазних (-+) асиметричних зубців Т.

Блокада правої ніжки та лівої передньої гілки пучка Гіса:

На ЕКГ фіксуються ознаки, характерні для блокади правої ніжки: наявність у відведенні V деформованих М-подібних комплексів QRS (rSR1), поширених до 0,12 с і більше. Одночасно визначається різке відхилення електричної осі серця вліво, що найбільш притаманно блокади лівої передньої гілки пучка Гиса.

Блокада правої ніжки та лівої задньої гілки пучка Гіса:

Про поєднання блокади правої ніжки та блокади лівої задньої гілки пучка Гіса свідчить поява на ЕКГ ознак блокади правої ніжки пучка Гіса переважно у правих грудних відведеннях (V1, V2) та відхилення електричної осі серця вправо (a і 120°), якщо відсутні клінічні дані наявності гіпертрофії правого шлуночка.

Блокада трьох гілок пучка Гіса (трипучкова блокада):

Характеризується наявністю порушення провідності одночасно за трьома гілками пучка Гіса.

1) наявність на ЕКГ ознак атріовентрикулярної блокади 1, 2 чи 3 ступеня;

2) наявність електрокардіографічних ознак блокади двох гілок пучка Гіса.

1) синдром WPW-Вольфа-Паркінсона-Уайта.

а) скорочення інтервалу P-Q;

б) наявність у складі комплексу QRS додаткової хвилі збудження трикутника хвилі;

в) збільшення тривалості та невелика деформація комплексу QRS;

Електрокардіограма (ЕКГ) при гіпертрофії передсердь та шлуночків:

Гіпертрофія серця – це компенсаторна пристосувальна реакція міокарда, що виражається у збільшенні маси серцевого м'яза. Гіпертрофія розвивається у відповідь на підвищене навантаження, яке відчуває той чи інший відділ серця за наявності клапанних вад серця (стенозу або недостатності) або при підвищенні тиску у великому або малому колі кровообігу.

1) збільшенням електричної активності гіпертрофованого відділу серця;

2) уповільненням проведення щодо нього електричного імпульсу;

3) ішемічні, дистрофічні, метаболічні та склеротичні зміни в гіпертрофованому серцевому м'язі.

Гіпертрофія лівого передсердя:

Найчастіше зустрічається у хворих з мітральними вадами серця, особливо з мітральним стенозом.

1) роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р1, II, AVL, V5, V6 (P-mitrale);

2) збільшення амплітуди та тривалості другої негативної (лівопередсердної) фази зубця Р у відведенні V1 (рідше V2) або формування негативного P в V1;

3) збільшення загальної тривалості зубця Р – понад 0,1 с;

4) негативний або двофазний (+ -) зубець Р III (непостійна ознака).

Гіпертрофія правого передсердя:

Компенсаторна гіпертрофія правого передсердя зазвичай розвивається при захворюваннях, що супроводжуються підвищенням тиску в легеневій артерії, найчастіше при хронічному легеневому серці.

1) у відведеннях II, III, AVF зубці Р високоамплітудні, із загостреною вершиною (Р-pulmonale);

2) у відведеннях V1, V2 зубець Р (або його перша, правопередсердна, фаза) позитивний, із загостреною вершиною;

3) тривалість зубців Р вбирається у 0,10 з.

Гіпертрофія лівого шлуночка:

Розвивається при гіпертонічній хворобі, аортальних вадах серця, недостатності мітрального клапана та інших захворюваннях, що супроводжуються тривалим навантаженням лівого шлуночка.

1) збільшення амплітуди зубця R у лівих грудних відведеннях (V5, V6) та амплітуди зубця S у правих грудних відведеннях (V1, V2); при цьому RV4 25 мм або RV5, 6 + SV1, 2 35 мм (на ЕКГ осіб старше 40 років) та 45 мм (на ЕКГ молодих осіб);

2) поглиблення зубця Q у V5, V6, зникнення або різке зменшення амплітуди зубців S у лівих грудних відведеннях;

3) усунення електричної осі серця вліво. У цьому R1 15 мм, RAVL 11 мм чи R1 + SIII > 25 мм;

4) при вираженій гіпертрофії у відведеннях I та AVL, V5, V6 може спостерігатися зміщення сегмента S-T нижче ізолінії та формування негативного або двофазного (-+) зубця Т;

5) збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS у лівих грудних відведеннях (V5, V6) більше 0,05 с.

Гіпертрофія правого шлуночка:

Розвивається при мітральному стенозі, хронічному легеневому серці та інших захворюваннях, що призводять до тривалого навантаження правого шлуночка.

1) rSR1-тип характеризується наявністю у відведенні V1 розщепленого комплексу QRS типу rSR1 з двома позитивними зубцями r u R1, другий з яких має велику амплітуду. Ці зміни спостерігаються за нормальної ширини комплексу QRS;

2) R-тип ЕКГ характеризується наявністю у відведенні V1 комплексу QRS типу Rs або gR і виявляється зазвичай при вираженій гіпертрофії правого шлуночка;

3) S-тип ЕКГ характеризується наявністю у всіх грудних відведеннях від V1 до V6 комплексу QRS типу rS або RS з вираженим зубцем S.

1) усунення електричної осі серця вправо (кут a більше +100 °);

2) збільшення амплітуди зубця R у правих грудних відведеннях (V1, V2) та амплітуди зубця S у лівих грудних відведеннях (V5, V6). При цьому кількісними критеріями можуть бути: амплітуда RV17 мм або RV1 + SV56 > 1105 мм;

3) поява у відведеннях V1 комплексу QRS типу RSR або QR;

4) зміщення сегмента S-Т та поява негативних зубців Т у відведеннях III, AVF, V1, V2;

5) збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення у правому грудному відведенні (V1) більше 0,03 с.

Який стан міокарда відбиває зубець R на результатах ЕКГ?

Від здоров'я серцево-судинної системи залежить стан всього організму. Коли виникають неприємні симптоми, більшість людей звертається за медичною допомогою. Отримавши результати електрокардіограми на руки, мало хто розуміє, про що йдеться. Що відбиває зубець р на ЕКГ? Які тривожні симптоми потребують контролю лікаря та навіть лікування?

Навіщо проводиться електрокардіограма

Після огляду кардіолога обстеження починається саме з електрокардіографії. Ця процедура дуже інформативна, при тому, що проводиться швидко, не потребує спеціальної підготовки та додаткових витрат.

Кардіограф фіксує проходження електричних імпульсів серцем, реєструє частоту серцевих скорочень і може виявити розвиток серйозних патологій. Зубці на ЕКГ дають детальне уявлення про різні частини міокарда та про їхню роботу.

Норма для ЕКГ у тому, що різні зубці відрізняються у різних відведеннях. Вони обчислюються шляхом визначення величини щодо проекції векторів ЕРС на вісь відведення. Зубець може бути позитивним та негативним. Якщо він розташований вище ізолінії кардіографії, він вважається позитивним, якщо нижче негативним. Двофазний зубець реєструється, коли в момент збудження зубець переходить із однієї фази в іншу.

Важливо! Електрокардіограма серця показує, у якому стані перебуває провідна система, що складається з пучків волокон, якими проходять імпульси. Спостерігаючи за ритмічністю скорочень та особливостями порушення ритму, можна побачити різноманітні патології.

Провідна система серця – складна структура. Вона складається з:

• синоатріального вузла;
• атріовентрикулярного;
• ніжок пучка Гіса;
• волокон Пуркіньє.

Синусовий вузол як водій ритму є джерелом імпульсів. Вони утворюються зі швидкістю раз на хвилину. При різних порушеннях та аритміях імпульси можуть створюватися частіше чи рідше, ніж у нормі.

Іноді брадикардія (уповільнене серцебиття) розвивається через те, що функцію водія ритму бере на себе іншу ділянку серця. Аритмічні прояви також можуть бути викликані блокадами у різних зонах. Через це автоматичне керування серця порушується.

Що показує ЕКГ

Якщо знати норми для показників кардіограми, як повинні розташовуватись зубці у здорової людини, можна діагностувати багато патологій. Дане обстеження проводиться в умовах стаціонару. Амбулаторно та в екстрених критичних випадках лікарями швидкої допомоги для встановлення попереднього діагнозу.

Зміни, що відображені в кардіограмі, можуть показувати такі стани:

• ритмічність та частоту серцевих скорочень;
• інфарктні ушкодження міокарда;
• блокади провідної системи серця;
• порушення обміну важливих мікроелементів;
• закупорювання великих артерій.

Очевидно, що дослідження з допомогою електрокардіограми може бути інформативним. Але з чого складаються результати даних?

Увага! Крім зубців, на картині ЕКГ є сегменти та інтервали. Знаючи, якою є норма для всіх цих елементів, можна поставити діагноз.

Деталізація розшифровки електрокардіограми

Норма для зубця P – розташування зверху від ізолінії. Цей передсердний зубець може бути негативним тільки у відведеннях 3, aVL та 5. У 1 та 2 відведеннях досягає максимальної амплітуди. Відсутність зубця P може свідчити про серйозні порушення у провідності імпульсів з правого та лівого передсердя. Цей зубець відбиває стан саме цього відділу серця.

Зубець P розшифровується першим, тому що саме в ньому відбувається зародження електричного імпульсу, що передається решті відділів серця.

Розщеплення зубця P коли утворюється дві вершини, свідчить про збільшення лівого передсердя. Часто роздвоєння розвивається при патологіях двостулкового клапана. Двугорбий зубець P стає показанням щодо додаткових кардіологічних обстежень.

Інтервал РQ показує, як імпульс переходить на шлуночки за допомогою атріовентрикулярного вузла. Норма для цієї ділянки – горизонтальна лінія, тому що через хорошу провідність затримок немає.

Зубець Q у нормі вузький, його ширина трохи більше 0,04 з. у всіх відведеннях, а амплітуда – менше чверті від зубця R. Якщо зубець Q надто глибокий – це одна з можливих ознак інфаркту, але сам показник оцінюється лише в комплексі з іншими.

Зубець R – шлуночковий, тому він найвищий. Стіни органу в цій зоні найщільніші. У результаті електрична хвиля проходить найдовше. Іноді передує маленький негативний зубець Q.

При нормальній роботі серця найвищий зубець R реєструється у лівих грудних відведеннях (V5 та 6). При цьому він не повинен перевищувати показник 2,6 мВ. Занадто високий зубець – ознака гірпертрофії лівого шлуночка. Цей стан вимагає поглибленої діагностики для з'ясування причин збільшення (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади клапанів серця, кардіоміопатії). Якщо зубець R різко знижується при переході від V5 до V6 це може бути ознак ІМ.

Після цього скорочення настає етап відновлення. На ЕКГ це ілюструється як утворення негативного зубця S. Після невеликого зубця Т слідує сегмент ST, який у нормі має бути представлений прямою лінією. Tckb лінія зберігається прямою, на ній немає прогнутих ділянок, стан вважається нормою та свідчить, що міокард повністю готовий до наступного циклу RR – від скорочення до скорочення.

Визначення осі серця

Ще одним етапом розшифрування електрокардіограми стає визначення осі серця. Нормальним нахилом вважається кут від 30 до 69 градусів. Найменші показники говорять про відхилення вліво, а більші вправо.

Можливі помилки у дослідженнях

Отримати недостовірні дані з електрокардіограми можна, якщо під час реєстрації сигналів на кардіограф впливають такі фактори:

• коливання частоти змінного струму;
• зміщення електродів через нещільне їх накладання;
• м'язові тремтіння в тілі пацієнта.

Всі ці моменти впливають отримання достовірних даних під час проведення електрокардіографії. Якщо з ЕКГ видно, що це чинники мали місце, дослідження проводиться повторно.

Коли кардіограму розшифровує досвідчений кардіолог, можна отримати багато цінних відомостей. Щоб не запустити патологію, важливо звертатися до лікаря при виникненні перших хворобливих симптомів. Так можна зберегти здоров'я та життя!

Електрокардіограма при порушеннях провідності

у відведеннях від кінцівок (більше 0,11 с);

розщеплення або зазубреність зубців Р (непостійна ознака)

періодичне зникнення лівопередсердної (негативної) фази зубця Р у відведенні V1

збільшення тривалості інтервалу Р-Q(R) більше 0,20 с, переважно за рахунок сегмента Р-Q(R);

збереження нормальної тривалості зубців Р (трохи більше 0,10 з); збереження нормальної форми та тривалості комплексів QRS

збільшення тривалості інтервалу Р-Q(R) більше 0,20 с, переважно за рахунок тривалості зубця Р (його тривалість перевищує 0,11 с, зубець Р розщеплений);

збереження нормальної тривалості сегмента P-Q (R) (не більше 0,10 с);

збереження нормальної форми та тривалості комплексів QRS

збільшення тривалості інтервалу P-Q(R) більше 0,20;

збереження нормальної тривалості зубця Р (трохи більше 0,11 з);

наявність вираженої деформації та розширення (понад 0,12 с) комплексів QRS за типом двопучкової блокади в системі Гіса (див. нижче)

поступове, від одного комплексу до іншого, збільшення тривалості інтервалу Р-Q(R), що переривається випаданням шлуночкового комплексу QRST (за збереження на ЕКГ передсердного зубця Р);

після випадання комплексу QRST повторна реєстрація нормального або трохи подовженого інтервалу Р-Q(R), далі поступове збільшення тривалості цього інтервалу з випаданням шлуночкового комплексу (періодика Самойлова-Венкебаха);

співвідношення Р та QRS - 3:2, 4:3 і т.д.

регулярне (за типом 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 і т.д.) або безладне випадання одного, рідко двошлуночкових та тришлуночкових комплексів QRST (при збереженні на цьому місці передсердного зубця Р);

наявність постійного (нормального чи подовженого) інтервалу Р-Q(R); можливе розширення та деформація шлуночкового комплексу QRS (непостійна ознака)

інтервал Р-Q(R) нормальний або подовжений;

при дистальній формі блокади можливе розширення та деформація шлуночкового комплексу QRS (непостійна ознака)

наявність постійного (нормального чи подовженого) інтервалу Р-Q(R) у тих комплексах, де зубець Р не блокований;

розширення та деформація шлуночкового комплексу QRS (непостійна ознака);

на тлі брадикардії виникнення замішають (вислизають) комплексів і ритмів (непостійна ознака)

зниження числа шлуночкових скорочень (комплекси QRS) дов хвилину;

шлуночкові комплекси QRS не змінені

зниження числа шлуночкових скорочень (комплексів QRS) дов хвилину і менше;

шлуночкові комплекси QRS поширені та деформовані

тріпотіння (F) передсердь;

ритм шлуночків несинусового походження - ектопічний (вузловий або

інтервали R-R постійні (правильний ритм);

ЧСС не перевищує хв

наявність у лівих грудних відведеннях (V5, V1) та у відведеннях I, aVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S;

збільшення тривалості комплексу QRS більше 0,12;

наявність у відведенні V1 (рідше у відведенні III) депресії сегмента RS-T з опуклістю, зверненою вгору, та негативного або двофазного ("-" та "+") асиметричного зубця T

невелике збільшення тривалості комплексу QRS до 0,09-0,11 с

комплекс QRS у відведеннях I та аVL, типу qR, а у відведеннях III, аVF та II - типу rS;

загальна тривалість шлуночкових комплексів QRS 0,08-0,11 с

комплекс QRS у відведеннях I та аVL типу rS, а у відведеннях III, аVF - типу qR; загальна тривалість шлуночкових комплексів QRS 0,08-0,11 с

наявність у V1, V2, III, аVF розширених деформованих зубців S або комплексів QS з розщепленою або широкою вершиною;

збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше 0,12;

наявність у відведеннях V5, V6, аVL дискордантного по відношенню до QRS зміщення сегмента RS-Т та негативних або двофазних ("-" та "+") асиметричних зубців T;

відхилення електричної осі серця вліво (спостерігається часто)

наявність у відведеннях III, аVF, V1, V2, розширених та поглиблених комплексів QS або rS, іноді з початковим розщепленням зубця S (або комплексу QS);

збільшення тривалості QRS до 0,10-0,11;

відхилення електричної осі серця вліво (непостійна ознака)

різке відхилення електричної осі серця вліво (кут від 30 до 90°)

відхилення електричної осі серця вправо (кут α дорівнює або більше +120 °)

ознаки повної блокади двох гілок пучка Гіса (будь-якого різновиду двопучкової блокади - див. вище)

ЕКГ-ознаки повної двопучкової блокади

виникнення у складі комплексу QRS додаткової хвилі збудження – Д-хвилі;

тривалий та слабо деформований комплекс QRS;

дискордантне комплексу QRS зміщення сегмента RS-Т та зміна полярності зубця Т (непостійні ознаки)

відсутність у складі комплексу QRS додаткової хвилі збудження – Д-хвилі;

наявність незмінних (вузьких) та недеформованих комплексів QRS

Красноярський медичний портал Krasgmu.net

Для безпомилкової інтерпретації змін при аналізі ЕКГ необхідно дотримуватись наведеної нижче схеми її розшифрування.

Загальна схема розшифрування ЕКГ: розшифрування кардіограми у дітей та дорослих: загальні принципи, читання результатів, приклад розшифрування.

Нормальна електрокардіограма

Будь-яка ЕКГ складається з кількох зубців, сегментів та інтервалів, що відбивають складний процес поширення хвилі збудження по серцю.

Форма електрокардіографічних комплексів і величина зубців різні у різних відведеннях і визначаються величиною та напрямом проекції моментних векторів ЕРС серця на вісь того чи іншого відведення. Якщо проекція моментного вектора спрямована у бік позитивного електрода даного відведення, ЕКГ реєструється відхилення вгору від ізолінії – позитивні зубці. Якщо проекція вектора спрямована у бік негативного електрода, на ЕКГ фіксується відхилення вниз від ізолінії – негативні зубці. У разі коли моментний вектор перпендикулярний осі відведення, його проекція на цю вісь дорівнює нулю і на ЕКГ не реєструється відхилення від ізолінії. Якщо ж протягом циклу збудження вектор змінює свій напрямок до полюсів осі відведень, то зубець стає двофазним.

Сегменти та зубці нормальної ЕКГ.

Зубець Р.

Зубець Р відбиває процес деполяризації правого та лівого передсердь. У здорової людини у відведеннях I, II, aVF, V-Vзубець P завжди позитивний, у відведеннях III та aVL, V він може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR зубець P завжди негативний. У відведеннях І та ІІ зубець Р має максимальну амплітуду. Тривалість зубця Р вбирається у 0,1с, яке амплітуда – 1,5-2,5 мм.

Інтервал Р-Q(R).

Інтервал Р-Q(R) відбиває тривалість атриовентрикулярного проведення, тобто. час поширення збудження за передсердями, АВ-вузлом, пучком Гіса та його розгалуженнями. Тривалість його 0,12-0,20с і у здорової людини залежить в основному від частоти серцевих скорочень: що вища частота серцевих скорочень, то коротший інтервал Р-Q(R).

Шлуночковий комплекс QRST.

Шлуночковий комплекс QRST відображає складний процес поширення (комплекс QRS) та згасання (сегмент RS – T та зубець T) збудження по міокарду шлуночків.

Зубець Q.

Зубець Q в нормі може бути зареєстрований у всіх стандартних та посилених однополюсних відведеннях від кінцівок та у грудних відведеннях V-V. Амплітуда нормального зубця Q у всіх відведеннях, крім aVR, не перевищує висоти зубця R, яке тривалість – 0,03с. У відведенні aVR у здорової людини може бути зафіксований глибокий та широкий зубець Q або навіть комплекс QS.

Зубець R.

У нормі зубець R може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок. У відведенні aVR зубець R нерідко погано виражений або відсутній взагалі. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V до V, а потім дещо зменшується в V і V. Іноді зубець може бути відсутнім. Зубець

R відбиває поширення збудження по міжшлуночковій перегородці, а зубець R - по м'язу лівого та правого шлуночків. Інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V не перевищує 0,03с, а у відведенні V - 0,05с.

Зубець S.

У здорової людини амплітуда зубця S у різних електрокардіографічних відведеннях коливається у великих межах, не перевищуючи 20мм. При нормальному положенні серця у грудній клітці у відведеннях від кінцівок амплітуда S мала, крім відведення aVR. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V, V до V, а відведеннях V, V має малу амплітуду або відсутня зовсім. Рівність зубців R і S у грудних відведеннях («перехідна зона») зазвичай реєструється у відведенні V або (рідше) між V і V або V і V і V.

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу вбирається у 0,10с (частіше 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорової людини у відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (0,5мм). У нормі у грудних відведеннях V-V може спостерігатися невелике зміщення сегмента RS-T вгору від ізолінії (не більше 2мм), а у відведеннях V-вниз (не більше 0,5мм).

Зубець Т.

У нормі зубець Т завжди позитивний у відведеннях I, II, aVF, V-V, причому T>T, а T>T. У відведеннях III, aVL та V зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. У відведенні aVR зубець Т у нормі завжди негативний.

Інтервал Q-T(QRST)

Інтервал Q-T називають електричною систолою шлуночків. Його тривалість залежить насамперед від числа серцевих скорочень: що вища частота ритму, то коротше належний інтервал Q-T. Нормальна тривалість інтервалу Q-T визначається за формулою Базетта: Q-T = K, де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R - Тривалість одного серцевого циклу.

Аналіз електрокардіограми.

Аналіз будь-який ЕКГ слід розпочати з перевірки правильності техніки її реєстрації. По-перше, необхідно звернути увагу на наявність різноманітних перешкод. Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ:

а - навідні струми - мережне наведення у вигляді правильних коливань із частотою 50 Гц;

б - "плавання" (дрейф) ізолінії в результаті поганого контакту електрода зі шкірою;

в - наведення, обумовлене м'язовим тремором (видні неправильні часті коливання).

Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ

По-друге, необхідно перевірити амплітуду контрольного мілівольта, яка має відповідати 10мм.

По-третє, слід оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ. При записі ЕКГ зі швидкістю 50мм із 1мм на паперовій стрічці відповідає відрізку часу 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Загальна схема (план) розшифровування ЕКГ.

I.Аналіз серцевого ритму та провідності:

1) оцінка регулярності серцевих скорочень;

2) підрахунок числа серцевих скорочень;

3) визначення джерела збудження;

4) оцінка функції провідності.

ІІ. Визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої та поперечної осей:

1) визначення положення електричної осі серця у передній площині;

2) визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;

3) визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

ІІІ. Аналіз передсердного зубця Р.

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

1) аналіз комплексу QRS,

2) аналіз сегмента RS-T,

3) аналіз інтервалу Q-T.

V. Електрокардіографічний висновок.

I.1) Регулярність серцевих скорочень оцінюється у порівнянні тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Інтервал RR зазвичай вимірюється між вершинами зубців R. Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується, якщо тривалість виміряних RR однакова і розкид отриманих величин не перевищує 10% від середньої тривалості RR. В інших випадках ритм вважається неправильним (нерегулярним), що може спостерігатися при екстрасистолії, миготливій аритмії, синусової аритмії тощо.

2) При правильному ритмі частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначають за такою формулою: ЧСС=.

При неправильному ритмі ЕКГ в одному з відведень (найчастіше у II стандартному відведенні) записується довше, ніж зазвичай, наприклад, протягом 3-4с. Потім підраховується кількість комплексів QRS, зареєстрованих за 3с, та отриманий результат множать на 20.

У здорової людини у спокої ЧСС становить від 60 до 90 за хвилину. Підвищення ЧСС називають тахікардією, а урідження – брадикардією.

Оцінка регулярності ритму та частоти серцевих скорочень:

а) правильний ритм; б), в) неправильний ритм

3) Для визначення джерела збудження (водія ритму) необхідно оцінити хід збудження по передсердям і встановити відношення зубців R до шлуночкових комплексів QRS.

Синусовий ритм характеризується: наявністю у ІІ стандартному відведенні позитивних зубців H, що передують кожному комплексу QRS; постійною однаковою формою всіх зубців P в тому самому відведенні.

За відсутності цих ознак діагностують різні варіанти несинусового ритму.

Передсердний ритм (з нижніх відділів передсердь) характеризується наявністю негативних зубців P, P і наступних незмінних комплексів QRS.

Ритм з АВ-сполуки характеризуються: відсутністю на ЕКГ зубця P, що зливається зі звичайним незміненим комплексом QRS або наявністю негативних зубців P, які розташовані після звичайних незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм характеризується: повільним шлуночковим ритмом (менше 40 ударів за хвилину); наявністю розширених та деформованих комплексів QRS; відсутністю закономірного зв'язку комплексів QRS та зубців P.

4) Для грубої попередньої оцінки функції провідності необхідно виміряти тривалість зубця P, тривалість інтервалу P-Q(R) та загальну тривалість шлуночкового комплексу QRS. Збільшення тривалості зазначених зубців та інтервалів вказує на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.

ІІ. Визначення положення електричної осі серця. Розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця:

Шестиосьова система Бейлі.

а) Визначення кута графічним способом. Обчислюють алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у будь-яких двох відведеннях від кінцівок (зазвичай використовують I та III стандартні відведення), осі яких розташовані у фронтальній площині. Позитивна або негативна величина суми алгебри в довільно обраному масштабі відкладається на позитивну або негативну частину осі відповідного відведення в шестиосьовій системі координат Бейлі. Ці величини є проекції шуканої електричної осі серця на осі I і III стандартних відведень. З кінців цих проекцій відновлюють перпендикуляри до осей відведень. Точка перетину перпендикулярів з'єднується із центром системи. Ця лінія є електричною віссю серця.

б) Візуальне визначення кута. Дозволяє швидко оцінити кут із точністю до 10°. Метод заснований на двох принципах:

1. Максимальне позитивне значення суми алгебри зубців комплексу QRS спостерігається в тому відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця, паралельна їй.

2. Комплекс типу RS, де сума алгебри зубців дорівнює нулю (R=S або R=Q+S), записується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричної осі серця.

При нормальному стані електричної осі серця: RRR; у відведеннях III та aVL зубці R та S приблизно рівні один одному.

При горизонтальному положенні або відхиленні електричної осі серця вліво: високі зубці R фіксуються у відведеннях I і aVL, причому R>R>R; глибокий зубець S реєструється у відведенні III.

При вертикальному положенні чи відхиленні електричної осі серця праворуч: високі зубці R реєструються у відведеннях III і aVF, причому R R > R; глибокі зубці S реєструються у відведеннях I та aV

ІІІ. Аналіз зубця P включає: 1) вимір амплітуди зубця Р; 2) вимірювання тривалості зубця Р; 3) визначення полярності зубця Р; 4) визначення форми зубця Р.

IV.1) Аналіз комплексу QRS включає: а) оцінку зубця Q: амплітуда та порівняння з амплітудою R, тривалість; б) оцінка зубця R: амплітуда, зіставлення її з амплітудою Q або S у тому ж відведенні та з R в інших відведеннях; тривалість інтервалу внутрішнього відхилення у відведеннях V та V; можливе розщеплення зубця чи поява додаткового; в) оцінка зубця S: амплітуда, зіставлення її з амплітудою R; можливе розширення, зазубреність чи розщеплення зубця.

2) При аналізі сегмента RS-T необхідно: знайти точку з'єднання j; виміряти її відхилення (+-) від ізолінії; виміряти величину зміщення сегмента RS-T то ізолінії вгору або вниз у точці, що віддаляється від точки j вправо на 0,05-0,08с; визначити форму можливого зміщення сегмента RS-T: горизонтальне, косонизхідне, косовисхідне.

3) При аналізі зубця Т слід визначити полярність Т, оцінити його форму, виміряти амплітуду.

4) Аналіз інтервалу Q-T: вимірювання тривалості.

V. Електрокардіографічне рішення:

1) джерело ритму серця;

2) регулярність ритму серця;

4) становище електричної осі серця;

5) наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів: а) порушень ритму серця; б) порушень провідності; в) гіпертрофії міокарда шлуночків та передсердь або їх гострих навантажень; г) ушкоджень міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців).

Електрокардіограма при порушеннях ритму серця

1. Порушення автоматизму СА-вузла (номотопні аритмії)

1) Синусова тахікардія: збільшення числа серцевих скорочень до (180) за хвилину (укорочення інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму (правильне чергування зубця Р та комплексу QRST у всіх циклах та позитивний зубець P).

2) Синусова брадикардія: зменшення числа серцевих скорочень дов хвилину (збільшення тривалості інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму.

3) Синусова аритмія: коливання тривалості інтервалів R-R, що перевищують 0,15с і пов'язані з фазами дихання; збереження всіх електрокардіографічних ознак синусового ритму (чергування зубця Р та комплексу QRS-T).

4) Синдром слабкості синоатріального вузла: стійка синусова брадикардія; періодична поява ектопічних (несинусових) ритмів; наявність СА-блокади; синдром брадикардії-тахікардії.

а) ЕКГ здорової людини; б) синусова брадикардія; в) синусова аритмія

2. Екстрасистолія.

1) Передсердна екстрасистолія: передчасна позачергова поява зубця Р і наступного за ним комплексу QRST; деформація або зміна полярності зубця Р екстрасистоли; наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST', схожого формою на звичайні нормальні комплекси; наявність після передсердної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

Передсердна екстрасистолія (ІІ стандартне відведення): а) з верхніх відділів передсердь; б) із середніх відділів передсердь; в) із нижніх відділів передсердь; г) блокована передсердна екстрасистолія.

2) Екстрасистоли з атріовентрикулярної сполуки: передчасна позачергова поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS′, схожого формою на інші комплекси QRST синусового походження; негативний зубець Р′ у відведеннях II, III та aVF після екстрасистолічного комплексу QRS′ або відсутність зубця Р′ (злиття Р′ та QRS′); наявність неповної компенсаторної паузи.

3) Шлуночкова екстрасистолія: передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS; значне розширення та деформація екстрасистолічного комплексу QRS′; розташування сегмента RS-T і зубця T екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS; відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця P; наявність у більшості випадків після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.

а) лівошлуночкова; б) правошлуночкова екстрасистолія

3. Пароксизмальна тахікардія.

1) Передсердна пароксизмальна тахікардія: напад, що раптово починається, також раптово закінчується, приступ почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні правильного ритму; наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS зниженого, деформованого, двофазного або негативного зубця Р; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS; у деяких випадках спостерігається погіршення атріовентрикулярної провідності з розвитком атріовентрикулярної блокади І ступеня з періодичними випаданнями окремих комплексів QRS (непостійні ознаки).

2) Пароксизмальна тахікардія з атріовентрикулярного з'єднання: раптово починається і також раптово закінчується напад почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні правильного ритму; наявність у відведеннях II, III і aVF негативних зубців Р ', розташованих позаду комплексів QRS ' або зливаються з ними і не реєструються на ЕКГ; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS.

3) Шлуночкова пароксизмальна тахікардія: напад, що раптово починається, також раптово закінчується, приступ почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні в більшості випадків правильного ритму; деформація та розширення комплексу QRS більше 0,12с з дискордантним розташуванням сегмента RS-T та зубця T; наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто. повного роз'єднання частого ритму шлуночків і нормального ритму передсердь з одиночними нормальними незміненими комплексами QRST синусового походження, що зрідка реєструються.

4. Тремтіння передсердь: наявність на ЕКГ частих - дов хвилину - регулярних, схожих один на одного передсердних хвиль F, що мають характерну пилкоподібну форму (відведення II, III, aVF, V, V); в більшості випадків правильний регулярний шлуночковий ритм з однаковими інтервалами F-F; наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному з яких передує певна кількість передсердних хвиль F (2:1, 3:1, 4:1 тощо).

5. Мерехтіння (фібриляція) передсердь: відсутність у всіх відведеннях зубця Р; наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, що мають різну форму та амплітуду; хвилі fкраще реєструються у відведеннях V, V, II, III та aVF; нерегулярність шлуночкових комплексів QRS – неправильний шлуночковий ритм; наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінений вигляд.

а) великохвиляста форма; б) дрібнохвиляста форма.

6. Тремтіння шлуночків: часті (дов хвилину) регулярні та однакові за формою та амплітудою хвилі тріпотіння, що нагадують синусоїдальну криву.

7. Мерехтіння (фібриляція) шлуночків: часті (від 200 до 500 за хвилину), але нерегулярні хвилі, що відрізняються один від одного різною формою та амплітудою.

Електрокардіограми при порушеннях функції провідності.

1. Синоатріальна блокада: періодичні випадання окремих серцевих циклів; збільшення в момент випадання серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями P або R майже в 2 рази (рідше в 3 або 4 рази) порівняно із звичайними інтервалами P-P або R-R.

2.Внутрішньопередсердна блокада: збільшення тривалості зубця Р більше 0,11с; розщеплення зубця Р.

3. Атріовентрикулярні блокади.

1) І ступеня: збільшення тривалості інтервалу P-Q(R) більше 0,20с.

а) передсердна форма: розширення та розщеплення зубця Р; QRS нормальної форми.

б) вузлова форма: подовження сегмента P-Q(R).

в) дистальна (трипучкова) форма: виражена деформація QRS.

2) ІІ ступеня: випадання окремих шлуночкових комплексів QRST.

а) тип Мобітця I: поступове подовження інтервалу P-Q(R) з наступним випаданням QRST. Після подовженої паузи знову нормальний або злегка подовжений P-Q(R), після чого весь цикл повторюється.

б) тип Мобітця II: випадання QRST не супроводжується поступовим подовженням P-Q(R), який залишається незмінним.

в) тип Мобітця III (неповна АВ-блокада): випадає або кожен другий (2:1), або два і більше поспіль шлуночкових комплексів (блокада 3:1, 4:1 тощо).

3) III ступеня: повне роз'єднання передсердного та шлуночкового ритмів та зниження числа шлуночкових скорочень дов хвилину або менше.

4. Блокада ніжок та гілок пучка Гіса.

1) Блокада правої ніжки (гілки) пучка Гіса.

а) Повна блокада: наявність у правих грудних відведеннях V (рідше у відведеннях від кінцівок III і aVF) комплексів QRS типу rSR або rSR, що мають М-подібний вигляд, причому R > r; наявність у лівих грудних відведеннях (V, V) та відведеннях I, aVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S; збільшення тривалості (ширини) комплексу QRS понад 0,12; наявність у відведенні V (рідше III) депресії сегмента RS-T з опуклістю, зверненої вгору, і негативного або двофазного (-+) асиметричного зубця Т.

б) Неповна блокада: наявність у відведенні V комплексу QRS типу rSr або rSR, а у відведеннях I і V - злегка уширеного зубця S; тривалість комплексу QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса: різке відхилення електричної осі серця вліво (кут -30 °); QRS у відведеннях I, aVL типу qR, III, aVF, II типу rS; загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада лівої задньої гілки пучка Гіса: різке відхилення електричної осі серця вправо (кут 120°); форма комплексу QRS у відведеннях I та aVL типу rS, а у відведеннях III, aVF – типу qR; тривалість комплексу QRS не більше 0,08-0,11с.

4) Блокада лівої ніжки пучка Гіса: у відведеннях V, V, I, aVL розширені деформовані шлуночкові комплекси типу R з розщепленою або широкою вершиною; у відведеннях V, V, III, aVF розширені деформовані шлуночкові комплекси, що мають вигляд QS або rS з розщепленою або широкою вершиною зубця S; збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше 0,12; наявність у відведеннях V, V, I, aVL дискордантного по відношенню до QRS зсуву сегмента RS-T та негативних або двофазних (-+) асиметричних зубців Т; Відхилення електричної осі серця вліво спостерігається часто, але не завжди.

5) Блокада трьох гілок пучка Гіса: атріовентрикулярна блокада І, ІІ або ІІІ ступеня; блокада двох гілок пучка Гіса.

Електрокардіограма при гіпертрофіях передсердь та шлуночків.

1. Гіпертрофія лівого передсердя: роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р(Р-mitrale); збільшення амплітуди та тривалості другої негативної (лівопередсердної) фази зубця Р у відведенні V (рідше V) або формування негативного Р; негативний або двофазний (+-) зубець Р (непостійна ознака); збільшення загальної тривалості (ширини) зубця Р – понад 0,1с.

2. Гіпертрофія правого передсердя: у відведеннях II, III, aVF зубці Р високоамплітудні, із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях V зубець Р (або принаймні його перша – правопередсердна фаза) позитивний із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях I, aVL, V зубець Р низької амплітуди, а avL може бути негативним (непостійна ознака); тривалість зубців Р вбирається у 0,10с.

3. Гіпертрофія лівого шлуночка: збільшення амплітуди зубця R та S. При цьому R2 25мм; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки; зміщення електричної осі серця вліво; зміщення сегмента RS-T у відведеннях V, I, aVL нижче ізолінії та формування негативного або двофазного (-+) зубця Т у відведеннях I, aVL і V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS у лівих грудних відведеннях понад 0,05с.

4. Гіпертрофія правого шлуночка: зміщення електричної осі серця вправо (кут більше 100°); збільшення амплітуди зубця R V і зубця S V; поява у відведенні V комплексу QRS типу rSR або QR; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою; зміщення сегмента RS-T вниз та поява негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення V більше 0,03с.

Електрокардіограми при ішемічній хворобі серця.

1. Гостра стадія інфаркту міокарда характеризується швидким, протягом 1-2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщення сегмента RS-T вище ізолінії і зливається з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т; за кілька днів сегмент RS-T наближається до ізолінії. На 2-3-му тижні захворювання сегмент RS-T стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко поглиблюється і стає симетричним, загостреним.

2. У підгострій стадії інфаркту міокарда реєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) і негативний коронарний зубець Т (ішемія), амплітуда якого починаючи з доби поступово зменшується. Сегмент RS-T розташований на ізолінії.

3. Рубцева стадія інфаркту міокарда характеризується збереженням протягом ряду років, нерідко протягом усього життя хворого, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабо негативного або позитивного зубця Т.

Нормальна ЕКГ складається переважно з зубців Р, Q, R, S і T.
Між окремими зубцями розташовуються сегменти PQ, ST та QT, які мають важливе клінічне значення.
Зубець R завжди позитивний, а зубці Q та S завжди негативні. Зубці Р і Т у нормі позитивні.
Поширення збудження у шлуночку на ЕКГ відповідає комплексу QRS.
Коли говорять про відновлення збудливості міокарда, мають на увазі сегмент ST та зубець Т.

Нормальна ЕКГзазвичай складається із зубців Р, Q, R, S, Т і іноді U. Ці позначення ввів Ейнтховен, засновник електрокардіографії. Він вибрав ці літерні позначення довільно із середини алфавіту. Зубці Q, R, S разом утворюють комплекс QRS. Однак, залежно від відведення, в якому реєструється ЕКГ, зубці Q, R або S можуть бути відсутніми. Розрізняють також інтервали PQ і QT та сегменти PQ та ST, що з'єднують окремі зубці та мають певне значення.

Одна й та сама частина кривої ЕКГможе називатися по-різному, наприклад передсердний зубець може називатися зубцем або хвилею Р. Можна Q, R і S називати зубцем Q, зубцем R і зубцем S, а Р, Т і U хвилею Р, хвилею Т і хвилею U. для зручності Р, Q, R, S та Т, за винятком U, ми називатимемо зубцями.

Позитивні зубцірозташовуються вище ізоелектричної лінії (нульової лінії), а негативні - нижче ізоелектричної лінії. Позитивними є зубці Р, Т і хвиля U. Ці три зубці в нормі позитивні, але при патології вони можуть бути негативними.

Зубці Q та Sзавжди негативні, а зубець R завжди позитивний. Якщо реєструються другий зубець R або S, його позначають як R" і S".

Комплекс QRSпочинається зубцем Q і триває до закінчення зубця S. Цей комплекс зазвичай буває розщеплений. У комплексі QRS високі зубці позначають великою літерою, а низькі - малі, наприклад qrS або qRs.

Момент закінчення комплексу QRS позначають точкою J.

Для початківця точне розпізнавання зубціві сегментів має дуже важливе значення, тому ми докладно зупиняємось на їхньому розгляді. Кожен із зубців та комплексів показаний на окремому малюнку. Для кращого розуміння поруч із малюнками наведено основні особливості цих зубців та їх клінічне значення.

Після опису окремих зубців та сегментів ЕКГта відповідних пояснень ознайомимося з кількісною оцінкою цих електрокардіографічних показників, зокрема висотою, глибиною та шириною зубців та основними їх відхиленнями від нормальних значень.

Зубець Р у нормі

Зубець Р, що є хвилею збудження передсердь, в нормі має ширину до 0,11 с. Висота зубця Р змінюється з віком, але у нормі має перевищувати 0,2 мВ (2 мм). Зазвичай, при відхиленні цих параметрів зубця Р від норми йдеться про гіпертрофію передсердь.

Інтервал PQ у нормі

Інтервал PQ, що характеризує час проведення збудження до шлуночків, дорівнює нормі 0,12 мс, але не повинен перевищувати 0,21 с. Цей інтервал подовжується при АВ-блокадах та коротшає при синдромі WPW.

Зубець Q у нормі

Зубець Q у всіх відведеннях вузький та ширина його не перевищує 0,04 с. Абсолютне значення його глибини не нормується, але максимальне становить 1/4 відповідного зубця R. Іноді, наприклад, при ожирінні, III відведенні реєструється відносно глибокий зубець Q.
Глибокий зубець Q викликає передусім підозру ІМ.

Зубець R у нормі

Зубець R серед усіх зубців ЕКГ має максимальну амплітуду. Високий зубець R у нормі реєструється у лівих грудних відведеннях V5 та V6, але його висота у цих відведеннях не повинна перевищувати 2,6 мВ. Вищий зубець R вказує на гіпертрофію ЛШ. У нормі висота зубця R повинна збільшуватися під час переходу від відведення V5 до відведення V6. При різкому зниженні висоти зубця R слід виключити ІМ.

Іноді зубець R буває розщеплений. У цих випадках його позначають великими або малими літерами (наприклад, зубець R або r). Додатковий зубець R або r позначають, як говорилося, як R" або r" (наприклад, у відведенні V1.

Зубець S у нормі

Зубець S за своєю глибиною відрізняється значною варіабельністю залежно від відведення, положення тіла пацієнта та його віку. При гіпертрофії шлуночків зубець S буває надзвичайно глибоким, наприклад, при гіпертрофії ЛШ – у відведеннях V1 та V2.

Комплекс QRS у нормі

Комплекс QRS відповідає поширенню збудження за шлуночками і в нормі не повинен перевищувати 0,07-0,11 с. Патологічним вважають розширення комплексу QRS (але не зниження його амплітуди). Воно спостерігається насамперед при блокадах ніжок ПГ.

Крапка J в нормі

Точка J відповідає точці, де закінчується комплекс QRS.

Сегмент ST у нормі

У нормі сегмент ST розташовується на изоэлектрической лінії, у разі, він від неї суттєво не відхиляється. Тільки у відведеннях V1 і V2 він може виявитися вище за ізоелектричну лінію. При значному підйомі сегмента ST слід виключити новий ІМ, тоді як зниження його говорить про ІХС.

Зубець Т у нормі

Зубець Т має важливе клінічне значення. Він відповідає відновленню збудливості міокарда і буває позитивним. Його амплітуда не повинна бути менше 1/7 зубця R у відповідному відведенні (наприклад, у відведеннях I, V5 та V6). При явно негативних зубцях Т, що поєднуються зі зниженням сегмента ST, слід виключити ІМ та ІХС.

Інтервал QT у нормі

Ширина інтервалу QT залежить від ЧСС, постійних абсолютних значень не має. Подовження інтервалу QT спостерігається при гіпокальціємії та синдромі подовженого інтервалу QT.

Фіксує імпульси, і перетворює їх у наочний графік на папері (електрокардіограму) спеціальний прилад – електрокардіограф.

Короткий опис елементів ЕКГ

На графічному зображенні по горизонталі фіксується час, по вертикалі – частота та глибина змін. Гострі кути, що відображаються зверху (позитивні) і знизу (негативні) від горизонтальної лінії, мають назву зубці. Кожен є показником стану того, чи іншого відділу серця.

На кардіограмі зубці позначаються як P, Q, R, S, T, U.

• зубець Т на ЕКГ відображає фазу відновлення м'язової тканини серцевих шлуночків між скороченнями міокарда;
• зубець Р – показник деполяризації (збудження) передсердь;
• зубці Q, R, S відбивають збуджений стан шлуночків серця;
• U-зубець визначає цикл відновлення віддалених ділянок серцевих шлуночків.

Діапазон між сусідніми зубцями називається сегментом, їх всього три: ST, QRST, TP. Зубець і сегмент разом є інтервалом – час проходження імпульсу. Для точної діагностики аналізується різниця показників електродів (електричний потенціал відведення), що закріплені на тілі пацієнта. Відведення поділяються на такі групи:

• стандартні. І – різниця показників на лівій та правій руці, ІІ – співвідношення потенціалів на правій руці та лівій нозі, ІІІ – лівою рукою та ногою;
• посилені. AVR – від правої руки, AVL – від лівої руки, AVF – від лівої ноги;
• грудні. Шість відведень (V1, V2, V3, V4, V5, V6), розташованих на грудній клітці обстежуваного, між ребрами.

Розшифровкою результату дослідження займається кваліфікований кардіолог

Отримавши схематичне зображення роботи серця, лікар-кардіолог аналізує зміну всіх показників, а також час, за який їх відзначає кардіограма. Основними даними для розшифровки є регулярність м'язових скорочень серця, кількість (число) скорочень серця, ширина і форма зубців, що відображають збуджений стан серця (Q, R, S), характеристика Р-зубця, параметри зубця Т і сегментів.

Показники зубця Т

Реполяризація або відновлення м'язової тканини після скорочень, що відображає зубець Т, має на графічному зображенні такі нормативи:

• відсутність зазубреності;
• плавність на підйомі;
• спрямованість вгору (позитивне значення) у відведеннях I, II, V4-V6;
• посилення діапазонних значень з першого до третього відведення до 6-8 клітинок по графічній осі;
• спрямованість вниз (негативне значення) в AVR;
• тривалість від 0,16 до 0,24 секунди;
• переважання по висоті у першому відведенні по відношенню до третього, а також у відведенні V6 порівняно з відведенням V1.

Зміни зубця Т

Трансформація зубця Т на електрокардіограмі зумовлена ​​змінами у роботі серця. Найчастіше вони пов'язані з порушенням кровопостачання, що виник через ураження судин атеросклеротичними наростами, інакше, ішемічною хворобою серця.

Відхилення від норми ліній, що відображають запальні процеси, може змінюватись у висоту та в ширину. Основні відхилення характеризуються такими змінами.

Перевернута (інверсивна) форма свідчить про міокардильну ішемію, стан крайнього нервового збудження, крововилив у мозок, збільшення частоти скорочень серця згори (тахікардії). Вирівняний Т проявляється при алкоголізмі, діабеті, зниженій концентрації калію (гіпокалемії), неврозі серця (нейроциркулярної дистонії), зловживанні антидепресантами.

Високий Т-зубець, відображений у третьому, четвертому та п'ятому відведеннях, пов'язаний із збільшенням об'єму стінок лівого шлуночка (лівошлуночкова гіпертрофія), патологіями вегетативної нервової системи. Незначний підйом малюнка не становить серйозної небезпеки, найчастіше це пов'язано з нераціональними фізичними навантаженнями. Двофазний Т свідчить про надмірне вживання серцевих глікозидів або гіпертрофію лівого шлуночка.

Зубець, відображений унизу (негативний) є показником розвитку ішемії чи наявність сильного хвилювання. Якщо при цьому спостерігається зміна сегмента ST, слід підозрювати клінічну форму ішемії – інфаркт. Зміни малюнка зубця без залучення сусіднього ST сегмента не є специфічним. Визначити конкретне захворювання у разі надзвичайно складно.

Етіологічних факторів зміни зубця Т при патології серцевого м'яза значна кількість

Причини негативного Т-зубця

Якщо при негативному значенні зубця Т до процесу залучені додаткові чинники – це самостійне захворювання серця. Коли ж супутні прояви на ЕКГ відсутні, негативне відображення Т може бути зумовлене такими факторами:

• легеневі патології (утруднене дихання);
• збої в роботі гормональної системи (рівень гормонів вище або нижче за норму);
• порушення мозкового кровообігу;
• передозування антидепресантів, серцевих препаратів та ліків;
• симптоматичний комплекс порушень частини нервової системи (ВСД);
• дисфункція серцевого м'яза, не пов'язана з ішемічною хворобою (кардіоміопатія);
• запалення серцевої сумки (перикардит);
• запальний процес у внутрішній оболонці серця (ендокардит);
• ураження мітрального клапана;
• розширення правих відділів серця внаслідок гіпертонії (легеневе серце).

Об'єктивні дані ЕКГ щодо змін зубця Т можна отримати за допомогою зіставлення кардіограми, знятої в стані спокою та ЕКГ у динаміці, а також результатами лабораторних досліджень.

Оскільки анормальне відображення Т-зубця може означати ІХС (ішемію), не слід нехтувати регулярною електрокардіографією. Регулярне відвідування лікаря-кардіолога та процедура ЕКГ допоможуть виявити патологію на початковій стадії, що значно спростить процес лікування.

Розшифровка ЕКГ: зубець s

Зубець s (непостійний зубець) обумовлений кінцевим збудженням основи лівого шлуночка серця (детальніше дивись «Порушення в міокарді»).

• У грудних відведеннях найбільша амплітуда зубця S спостерігається у відведенні V1 або V2;
• Амплітуда зубця S поступово зменшується від відведень V1, V2 до відведень V5, V6, де він може взагалі бути відсутнім;
• При переході від правих грудних відведень до лівих спостерігається наростання зубця R та зниження зубця S;
• Відведення в якому амплітуди зубців R і S однакові називають перехідною зоною (зазвичай це V3, рідше - V4);
• Зазвичай у правих грудних відведеннях (V1, V2) ЕКГ у нормі має вигляд rS (малий позитивний зубець і великий негативний);
• У лівих грудних відведеннях (V5, V6) ЕКГ у нормі має вигляд qRS або qR - з вираженим позитивним зубцем R.

Який стан міокарда відбиває зубець R на результатах ЕКГ?

Від здоров'я серцево-судинної системи залежить стан всього організму. Коли виникають неприємні симптоми, більшість людей звертається за медичною допомогою. Отримавши результати електрокардіограми на руки, мало хто розуміє, про що йдеться. Що відбиває зубець р на ЕКГ? Які тривожні симптоми потребують контролю лікаря та навіть лікування?

Навіщо проводиться електрокардіограма

Після огляду кардіолога обстеження починається саме з електрокардіографії. Ця процедура дуже інформативна, при тому, що проводиться швидко, не потребує спеціальної підготовки та додаткових витрат.

Кардіограф фіксує проходження електричних імпульсів серцем, реєструє частоту серцевих скорочень і може виявити розвиток серйозних патологій. Зубці на ЕКГ дають детальне уявлення про різні частини міокарда та про їхню роботу.

Норма для ЕКГ у тому, що різні зубці відрізняються у різних відведеннях. Вони обчислюються шляхом визначення величини щодо проекції векторів ЕРС на вісь відведення. Зубець може бути позитивним та негативним. Якщо він розташований вище ізолінії кардіографії, він вважається позитивним, якщо нижче негативним. Двофазний зубець реєструється, коли в момент збудження зубець переходить із однієї фази в іншу.

Важливо! Електрокардіограма серця показує, у якому стані перебуває провідна система, що складається з пучків волокон, якими проходять імпульси. Спостерігаючи за ритмічністю скорочень та особливостями порушення ритму, можна побачити різноманітні патології.

Провідна система серця – складна структура. Вона складається з:

• синоатріального вузла;
• атріовентрикулярного;
• ніжок пучка Гіса;
• волокон Пуркіньє.

Синусовий вузол як водій ритму є джерелом імпульсів. Вони утворюються зі швидкістю раз на хвилину. При різних порушеннях та аритміях імпульси можуть створюватися частіше чи рідше, ніж у нормі.

Іноді брадикардія (уповільнене серцебиття) розвивається через те, що функцію водія ритму бере на себе іншу ділянку серця. Аритмічні прояви також можуть бути викликані блокадами у різних зонах. Через це автоматичне керування серця порушується.

Що показує ЕКГ

Якщо знати норми для показників кардіограми, як повинні розташовуватись зубці у здорової людини, можна діагностувати багато патологій. Дане обстеження проводиться в умовах стаціонару. Амбулаторно та в екстрених критичних випадках лікарями швидкої допомоги для встановлення попереднього діагнозу.

Зміни, що відображені в кардіограмі, можуть показувати такі стани:

• ритмічність та частоту серцевих скорочень;
• інфарктні ушкодження міокарда;
• блокади провідної системи серця;
• порушення обміну важливих мікроелементів;
• закупорювання великих артерій.

Очевидно, що дослідження з допомогою електрокардіограми може бути інформативним. Але з чого складаються результати даних?

Увага! Крім зубців, на картині ЕКГ є сегменти та інтервали. Знаючи, якою є норма для всіх цих елементів, можна поставити діагноз.

Деталізація розшифровки електрокардіограми

Норма для зубця P – розташування зверху від ізолінії. Цей передсердний зубець може бути негативним тільки у відведеннях 3, aVL та 5. У 1 та 2 відведеннях досягає максимальної амплітуди. Відсутність зубця P може свідчити про серйозні порушення у провідності імпульсів з правого та лівого передсердя. Цей зубець відбиває стан саме цього відділу серця.

Зубець P розшифровується першим, тому що саме в ньому відбувається зародження електричного імпульсу, що передається решті відділів серця.

Розщеплення зубця P коли утворюється дві вершини, свідчить про збільшення лівого передсердя. Часто роздвоєння розвивається при патологіях двостулкового клапана. Двугорбий зубець P стає показанням щодо додаткових кардіологічних обстежень.

Інтервал РQ показує, як імпульс переходить на шлуночки за допомогою атріовентрикулярного вузла. Норма для цієї ділянки – горизонтальна лінія, тому що через хорошу провідність затримок немає.

Зубець Q у нормі вузький, його ширина трохи більше 0,04 з. у всіх відведеннях, а амплітуда – менше чверті від зубця R. Якщо зубець Q надто глибокий – це одна з можливих ознак інфаркту, але сам показник оцінюється лише в комплексі з іншими.

Зубець R – шлуночковий, тому він найвищий. Стіни органу в цій зоні найщільніші. У результаті електрична хвиля проходить найдовше. Іноді передує маленький негативний зубець Q.

При нормальній роботі серця найвищий зубець R реєструється у лівих грудних відведеннях (V5 та 6). При цьому він не повинен перевищувати показник 2,6 мВ. Занадто високий зубець – ознака гірпертрофії лівого шлуночка. Цей стан вимагає поглибленої діагностики для з'ясування причин збільшення (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади клапанів серця, кардіоміопатії). Якщо зубець R різко знижується при переході від V5 до V6 це може бути ознак ІМ.

Після цього скорочення настає етап відновлення. На ЕКГ це ілюструється як утворення негативного зубця S. Після невеликого зубця Т слідує сегмент ST, який у нормі має бути представлений прямою лінією. Tckb лінія зберігається прямою, на ній немає прогнутих ділянок, стан вважається нормою та свідчить, що міокард повністю готовий до наступного циклу RR – від скорочення до скорочення.

Визначення осі серця

Ще одним етапом розшифрування електрокардіограми стає визначення осі серця. Нормальним нахилом вважається кут від 30 до 69 градусів. Найменші показники говорять про відхилення вліво, а більші вправо.

Можливі помилки у дослідженнях

Отримати недостовірні дані з електрокардіограми можна, якщо під час реєстрації сигналів на кардіограф впливають такі фактори:

• коливання частоти змінного струму;
• зміщення електродів через нещільне їх накладання;
• м'язові тремтіння в тілі пацієнта.

Всі ці моменти впливають отримання достовірних даних під час проведення електрокардіографії. Якщо з ЕКГ видно, що це чинники мали місце, дослідження проводиться повторно.

Коли кардіограму розшифровує досвідчений кардіолог, можна отримати багато цінних відомостей. Щоб не запустити патологію, важливо звертатися до лікаря при виникненні перших хворобливих симптомів. Так можна зберегти здоров'я та життя!

Зубець s відбиває на екг

Електрокардіограма відображає лише електричні процеси в міокарді: деполяризацію (збудження) та реполяризацію (відновлення) клітин міокарда.

Співвідношення інтервалів ЕКГ з фазами серцевого циклу (систола та діастола шлуночків).

У нормі деполяризація призводить до скорочення м'язової клітини, а реполяризація – до розслаблення. Для спрощення далі я замість "деполяризації-реполяризації" іноді використовувати "скорочення-розслаблення", хоча це не зовсім точно: існує поняття "електромеханічна дисоціація", при якій деполяризація і реполяризація міокарда не призводять до його видимого скорочення і розслаблення. Трохи докладніше про це явище я писав раніше.

Елементи нормальної ЕКГ

Перш ніж перейти до розшифровки ЕКГ, потрібно розібратися, з яких елементів вона складається.

Зубці та інтервали на ЕКГ. Цікаво, що там інтервал P-Q зазвичай називають P-R.

Будь-яка ЕКГ складається з зубців, сегментів та інтервалів.

ЗУБЦІ - це опуклості та увігнутості на електрокардіограмі. На ЕКГ виділяють такі зубці:

P (скорочення передсердь),

Q, R, S (всі 3 зубці характеризують скорочення шлуночків),

T (розслаблення шлуночків),

U (постійний зубець, реєструється рідко).

Сегменти Сегментом на ЕКГ називають відрізок прямої лінії (ізолінії) між двома сусідніми зубцями. Найбільше значення мають сегменти P-Q та S-T. Наприклад, сегмент P-Q утворюється через затримку проведення збудження в передсердно-шлуночковому (AV-) вузлі.

ІНТЕРВАЛИ Інтервал складається із зубця (комплексу зубців) та сегмента. Таким чином, інтервал = зубець + сегмент. Найважливішими є інтервали P-Q та Q-T.

Зубці, сегменти та інтервали на ЕКГ. Зверніть увагу на великі та дрібні клітини (про них нижче).

Зубці комплексу QRS

Оскільки міокард шлуночків масивніший за міокард передсердь і має не тільки стінки, а й масивну міжшлуночкову перегородку, то поширення збудження в ньому характеризується появою складного комплексу QRS на ЕКГ. Як правильно виділити у ньому зубці?

Насамперед оцінюють амплітуду (розміри) окремих зубців комплексу QRS. Якщо амплітуда перевищує 5 мм, зубець позначають великою літерою Q, R або S; якщо ж амплітуда менше 5 мм, то малої (малої): q, r або s.

Зубцем R(r) називають будь-який позитивний (спрямований вгору) зубець, який входить до комплексу QRS. Якщо зубців кілька, наступні зубці позначають штрихами: R, R', R” і т. д. Негативний (спрямований вниз) зубець комплексу QRS, що знаходиться перед зубцем R, позначається як Q(q), а після - як S(s). Якщо ж у комплексі QRS немає позитивних зубців, то шлуночковий комплекс позначають як QS.

Варіанти комплексу QRS.

У нормі зубець Q відображає деполяризацію міжшлуночкової перегородки, зубець R – основної маси міокарда шлуночків, зубець S – базальних (тобто біля передсердь) відділів міжшлуночкової перегородки. Зубець R V1, V2 відбиває збудження міжшлуночкової перегородки, а R V4, V5, V6 - збудження м'яза лівого та правого шлуночків. Омертвіння ділянок міокарда (наприклад, при інфаркті міокарді) викликає розширення та поглиблення зубця Q, тому на цей зубець завжди звертають пильну увагу.

Загальна схема розшифровки ЕКГ

Перевірка правильності реєстрації ЕКГ.

Аналіз серцевого ритму та провідності:

оцінка регулярності серцевих скорочень,

підрахунок частоти серцевих скорочень (ЧСС),

визначення джерела збудження,

Визначення електричної осі серця.

Аналіз передсердного зубця P та інтервалу P - Q.

Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

аналіз комплексу QRS,

аналіз сегмента RS - T,

аналіз інтервалу Q – T.

1) Перевірка правильності реєстрації ЕКГ

На початку кожної ЕКГ-стрічки повинен бути калібрувальний сигнал - так званий контрольний мілівольт. Для цього на початку запису подається стандартна напруга 1 мілівольт, яка повинна відобразити на стрічці відхилення 10 мм. Без калібрувального сигналу запис ЕКГ вважається неправильним. У нормі, принаймні в одному із стандартних або посилених відведень від кінцівок, амплітуда має перевищувати 5 мм, а в грудних відведеннях – 8 мм. Якщо амплітуда нижче, це називається зниженим вольтажом ЕКГ, який буває при деяких патологічних станах.

Контрольний мілівольт на ЕКГ (на початку запису).

2) Аналіз серцевого ритму та провідності:

оцінка регулярності серцевих скорочень

Регулярність ритму оцінюється за інтервалами R-R. Якщо зубці перебувають у рівній відстані друг від друга, ритм називається регулярним, чи правильним. Допускається розкид тривалості окремих інтервалів RR не більше ± 10% від середньої їх тривалості. Якщо синусовий ритм, він зазвичай є правильним.

підрахунок частоти серцевих скорочень (ЧСС)

На ЕКГ-плівці надруковані великі квадрати, кожен з яких включає 25 маленьких квадратиків (5 по вертикалі x 5 по горизонталі). Для швидкого підрахунку ЧСС за правильного ритму вважають число великих квадратів між двома сусідніми зубцями R - R.

При швидкості стрічки 50 мм/с: ЧСС = 600/(кількість великих квадратів). При швидкості стрічки 25 мм/с: ЧСС = 300/(кількість великих квадратів).

На вищележачій ЕКГ інтервал R-R дорівнює приблизно 4.8 великих клітин, що з швидкості 25 мм/с дає 300/4.8 = 62.5 уд./хв.

На швидкості 25 мм/с кожна маленька клітинка дорівнює 0.04 c, але в швидкості 50 мм/с - 0.02 з. Це використовується для визначення тривалості зубців та інтервалів.

При неправильному ритмі зазвичай вважають максимальну та мінімальну ЧСС відповідно до тривалості найменшого та найбільшого інтервалу R-R відповідно.

визначення джерела збудження

Іншими словами, шукають, де знаходиться водій ритму, який викликає скорочення передсердь та шлуночків. Іноді це один із найскладніших етапів, тому що різні порушення збудливості та провідності можуть дуже заплутано поєднуватися, що здатне призвести до неправильного діагнозу та неправильного лікування. Щоб правильно визначати джерело збудження на ЕКГ потрібно добре знати провідну систему серця.

СИНУСОВИЙ ритм (це нормальний ритм, а решта ритмів є патологічними). Джерело збудження знаходиться у синусно-передсердному вузлі. Ознаки на ЕКГ:

у II стандартному відведенні зубці P завжди позитивні і знаходяться перед кожним комплексом QRS,

зубці P в тому самому відведенні мають постійну однакову форму.

Зубець P при синусовому ритмі.

ПЕРЕДСЕРДНИЙ ритм. Якщо джерело збудження знаходиться у нижніх відділах передсердь, то хвиля збудження поширюється на передсердя знизу вгору (ретроградно), тому:

у II та III відведеннях зубці P негативні,

Зубці P є перед кожним комплексом QRS.

Зубець P при передсердному ритмі.

Ритми із АВ-з'єднання. Якщо водій ритму знаходиться в атріо-вентрикулярному (передсердно-шлуночковому вузлі) вузлі, то шлуночки збуджуються як завжди (згори донизу), а передсердя – ретроградно (тобто знизу догори). При цьому на ЕКГ:

зубці P можуть бути відсутні, тому що нашаровуються на нормальні комплекси QRS,

зубці P можуть бути негативними, розташовуючись після комплексу QRS.

Ритм із AV-з'єднання, накладення зубця P на комплекс QRS.

Ритм із AV-з'єднання, зубець P знаходиться після комплексу QRS.

ЧСС при ритмі з АВ-з'єднання менше синусового ритму і дорівнює приблизно ударів за хвилину.

Шлуночковий, або ІДІОВЕНТРИКУЛЯРНИЙ, ритм (від латів. ventriculus [вентрІкулюс] - шлуночок). У цьому випадку джерелом ритму є провідна система шлуночків. Порушення поширюється шлуночками неправильними шляхами і тому повільніше. Особливості ідіовентрикулярного ритму:

комплекси QRS розширені і деформовані (виглядають "страшновато"). У нормі тривалість комплексу QRS дорівнює 0.06-0.10, тому при такому ритмі QRS перевищує 0.12 c.

немає жодної закономірності між комплексами QRS та зубцями P, тому що АВ-з'єднання не випускає імпульси зі шлуночків, а передсердя можуть збуджуватись із синусового вузла, як і в нормі.

ЧСС менше 40 ударів за хвилину.

Ідіовентрикулярний ритм. Зубець P не пов'язаний із комплексом QRS.

оцінка провідності. Для правильного обліку провідності враховують швидкість запису.

Для оцінки провідності вимірюють:

тривалість зубця P (відбиває швидкість проведення імпульсу по передсердям), гаразд до 0.1 з.

тривалість інтервалу P – Q (відбиває швидкість проведення імпульсу від передсердь до міокарда шлуночків); інтервал P – Q = (зубець P) + (сегмент P – Q). У нормі 0,12-0,2 с.

тривалість комплексу QRS (відбиває поширення збудження шлуночками). У нормі 0,06-0,1 с.

інтервал внутрішнього відхилення у відведеннях V1 та V6. Це час між початком комплексу QRS і зубцем R. У нормі V1 до 0.03 с і в V6 до 0.05 с. Використовується в основному для розпізнавання блокад ніжок пучка Гіса та для визначення джерела збудження у шлуночках у разі шлуночкові екстрасистоли(Позачергове скорочення серця).

Вимірювання інтервалу внутрішнього відхилення.

3) Визначення електричної осі серця. У першій частині циклу про ЕКГ пояснювалося, що таке електрична вісь серцяі як її визначають у передній площині.

4) Аналіз передсердного зубця P. У нормі у відведеннях I, II, aVF, V2 – V6 зубець P завжди позитивний. У відведеннях III, aVL, V1 зубець P може бути позитивним або двофазним (частина зубця позитивна, частина негативна). У відведенні aVR зубець P завжди негативний.

У нормі тривалість зубця P вбирається у 0.1 c, яке амплітуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологічні відхилення зубця P:

Високі загострені зубці P нормальної тривалості у відведеннях II, III, aVF характерні для гіпертрофії правого передсердя, наприклад, при “легеневому серці”.

Розщеплений з 2 вершинами, розширений зубець P у відведеннях I, aVL, V5, V6 характерний для гіпертрофії лівого передсердя, наприклад, при пороках мітрального клапана.

Формування зубця P(P-pulmonale) при гіпертрофії правого передсердя.

Формування зубця P(P-mitrale) при гіпертрофії лівого передсердя.

Інтервал P-Q: у нормі 0.12-0.20 с. Збільшення цього інтервалу буває при порушеному проведенні імпульсів через передсердно-шлуночковий вузол (атріовентрикулярна блокада, AV-блокада).

AV-блокада буває 3 ступенів:

I ступінь – інтервал P-Q збільшений, але кожному зубцю P відповідає свій комплекс QRS (випадання комплексів немає).

II ступінь – комплекси QRS частково випадають, тобто. не всім зубцям P відповідає власний комплекс QRS.

III ступінь – повна блокада проведення в AV-вузлі. Передсердя та шлуночки скорочуються у власному ритмі, незалежно один від одного. Тобто. виникає ідіовентрикулярний ритм.

5) Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

аналіз комплексу QRS

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу дорівнює 0,07-0,09 с (до 0,10 с). Тривалість збільшується при будь-яких блокадах ніжок пучка Гіса.

У нормі зубець Q може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок, а також у V4-V6. Амплітуда зубця Q у нормі не перевищує 1/4 висоти зубця R, а тривалість – 0.03 с. У відведенні aVR у нормі буває глибокий та широкий зубець Q і навіть комплекс QS.

Зубець R, як і Q, може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок. Від V1 до V4 амплітуда наростає (при цьому зубець r V1 може бути відсутнім), а потім знижується в V5 та V6.

Зубець S може бути різної амплітуди, але зазвичай не більше 20 мм. Зубець S знижується від V1 до V4, а V5-V6 навіть може бути відсутнім. У відведенні V3 (або між V2 - V4) зазвичай реєструється "перехідна зона" (рівність зубців R і S).

аналіз сегмента RS-T

Cегмент S-T (RS-T) є відрізком від кінця комплексу QRS до початку зубця T. Сегмент S-T особливо уважно аналізують при ІХС, тому що він відображає нестачу кисню (ішемію) у міокарді.

У нормі сегмент S-T у відведеннях від кінцівок на ізолінії (± 0.5 мм). У відведеннях V1-V3 можливе зміщення сегмента S-T вгору (не більше 2 мм), а V4-V6 - вниз (не більше 0.5 мм).

Точка переходу комплексу QRS сегмент S-T називається точкою j (від слова junction - з'єднання). Ступінь відхилення точки j від ізолінії використовується, наприклад, для діагностики ішемії міокарда.

Зубець T відбиває процес реполяризації міокарда шлуночків. У більшості відведень, де реєструється високий R, зубець T також позитивний. У нормі зубець T завжди позитивний I, II, aVF, V2-V6, причому T I > T III , а T V6 > T V1 . У aVR зубець T завжди негативний.

аналіз інтервалу Q – T.

Інтервал Q-T називають електричною систолою шлуночків, тому що в цей час збуджуються усі відділи шлуночків серця. Іноді після зубця T реєструється невеликий зубець U, який утворюється через короткочасну підвищену збудливість міокарда шлуночків після їх реполяризації.

6) Електрокардіографічний висновок. Повинно включати:

Джерело ритму (синусовий чи ні).

Регулярність ритму (правильний чи ні). Зазвичай синусовий ритм є правильним, хоча можлива дихальна аритмія.

Положення електричної осі серця.

Наявність 4 синдромів:

гіпертрофія та/або перевантаження шлуночків та передсердь

ушкодження міокарда (ішемія, дистрофія, некрози, рубці)

Приклади висновків (не зовсім повних, проте реальних):

Синусовий ритм із ЧСС 65. Нормальне положення електричне осі серця. Патології не виявлено.

Синусова тахікардія з ЧСС 100. Поодинока надшлункова екстрасистолія.

Ритм синусовий з ЧСС 70 уд/хв. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Помірні метаболічні зміни у міокарді.

Приклади ЕКГ при конкретних захворюваннях серцево-судинної системи наступного разу.

У зв'язку з частими питаннями у коментарях щодо виду ЕКГ розповім про перешкоди, які можуть бути на електрокардіограмі:

Три типи перешкод на ЕКГ (пояснення нижче).

Перешкоди на ЕКГ у лексиконі медпрацівників називаються наведенням: а) навідні струми: мережне наведення у вигляді правильних коливань із частотою 50 Гц, що відповідають частоті змінного електричного струму в розетці. б) «плавання» (дрейф) ізолінії через поганий контакт електрода зі шкірою;

Зубець s відбиває на екг

Зубець S спрямований вниз від ізолінії і слідує за зубцем R. У стандартних та лівих грудних відведеннях він відображає деполяризацію базальних відділів стінки лівого та правого шлуночків та міжшлуночкової перегородки. Глибина зубця S у різних відведеннях варіює від 0 до 20 мм. Глибина зубця SI, II, III обумовлена ​​положенням серця в грудній клітці - чим більше серце повернуто вправо (розташоване вертикально), тим глибше зубець S в I стандартному відведенні, і, навпаки, чим більше серце повернуто вліво (горизонтальне положення), тим глибше зубець S у III відведенні. У правих грудних відведення зубець S досить глибокий. Він зменшується праворуч наліво (від V1, 2 до V6).

Комплекс QRS – початкова частина шлуночкового комплексу (QRS-Т). Ширина комплексу QRS у нормі коливається від 0,06 до 0,1 с. Збільшення її відображає уповільнення внутрішньошлуночкової провідності. Форма комплексу QRS буває змінена в результаті зазубреності на висхідному або низхідному коліні. Зазубреність комплексу QRS може відображати патологію внутрішньошлуночкової провідності за умови розширення QRS, що спостерігається при гіпертрофії шлуночків, блокаді гілок передсердно-шлуночкового пучка.

Характер зубців комплексу QRS закономірно змінюється у грудних відведеннях. У відведенні V1 зубець r малий або зовсім відсутній. Комплекс QRSv має форму rS або QS. Зубець rv2 дещо вище за rV1. Комплекс QRS v2 має форму rS або RS. У відведенні V3 зубець R вище ніж зубець R Vj. Зубець R у вище зубця Rv3. У нормі закономірно збільшення зубця R справа наліво від Rv1 до RV4. Зубець Ry, найбільший у грудних відведеннях.

Зубець RV5 трохи менше, ніж зубець Rv4 (іноді вони рівні або трохи вищі за R v5), а зубець R v6 нижче, ніж RV3. Ізольоване зниження зубця R в одному або кількох середніх грудних відведеннях (V3, V4) завжди свідчить про патологію. Зубець Sv1 глибокий, більшої амплітуди, ніж зубець SV2, який більший, ніж SV6, останній у свою чергу більший, ніж SV4>SV5>SVs. Отже, амплітуда зубця S поступово зменшується у напрямку праворуч наліво. Нерідко у відведеннях V5,6 зубець S відсутній.

Однакова величина зубців R та S у грудних відведеннях визначає «перехідну зону». Розташування перехідної зони має значення для виявлення електрокардіографічної патології. У нормі «перехідна зона» визначається у відведеннях V3, рідше V2 або V4. Вона може бути в точках між V2 та Уз або між V3 та V4. При повороті серця проти годинникової стрілки навколо поздовжньої осі серця відбувається усунення «перехідної зони» вправо.

Такі позиційні зміни частіше спостерігаються при гіпертрофії лівого шлуночка - у відведенні V2 зубець R високий (Rv2>Sv2) і зрідка може бути невеликий зубець qVa (qRSvJ. На думку М. І. Кечкера (1971), порушення описаних нормальних закономірних взаємин величини зубців ЕКГ у грудних відведеннях має набагато більше значення у визначенні електрокардіографічної патології, ніж зміни абсолютних розмірів амплітуди зубців, тому що останнє залежить не тільки від стану міокарда, а й ряду екстракартіальних факторів (від ширини грудної клітки, висоти стояння діафрагми, виразності емфіземи легень та ін.). ).

Висота зубця R та глибина зубців Q і S у відведеннях від кінцівок більшою мірою залежать від положення електричної осі серця. При нормальному її положенні у відведеннях I, II, III та aVF зубець R більший за зубець S. Розміри та співвідношення зубця R та зубця S у I, II та III відведеннях у здорових осіб змінюються залежно від положення електричної осі серця.

Навчальне відео оцінки комплексу QRS на ЕКГ у нормі та при патології

Визначення електричної осі серця. Нормальна ЕКГ із нормальним становищем серця

Einthoven запропонував визначати кут між горизонтальною лінією (паралельної осі I відведення), проведеної через центр трикутника, та електричною віссю - кут a для опису розташування Aqrs у фронтальній площині. Лівий кінець горизонтальної лінії (позитивний полюс осі I відведення) він позначив 00 правий кінець ± 180°. Нижній кінець перпендикуляра, що перетинає в центрі горизонтальну лінію, позначав +90°, верхній -90°. Тепер простим транспортиром, покладеним горизонтальною осі, можна визначити кут а. У наведеному прикладі кут a=+40°.

Цим методом можна визначити положення електричної осі (середнього вектора) реполяризації шлуночків (AT) - кут а. і електричної осі збудження передсердь (Ар) - кут у фронтальній площині.

Положення електричної осі можна визначити за схемою Дьєда. Попередньо обчислюють алгебраїчну суму амплітуди зубців I та III відведеннях у міліметрах. Потім отримані величини відкладають відповідні сторони схеми. Перетин сітки з радіальними лініями вказують на величину кута а.

З цією метою застосовують також таблиці Р. Я. Письмового та інші.

Вважають нормальним положення електричної осі в сегменті від +30° до +69°. Розташування електричної осі в сегменті від 0 ° до +29 ° вважається горизонтальним. Якщо електрична вісь розташована лівіше 0 ° (у квадранті -1 ° -90 °), говорять про відхилення її вліво. Розташування електричної осі в сегменті від +70 до + 90 ° вважається вертикальним. Говорять про відхилення електричної осі вправо за її розташування правіше +90° (у правій половині системи координат).

Нормальна ЕКГ відображає характерну для синусового ритму правильну послідовність збудження відділів серця, нормальну орієнтацію векторів ЕРС їхнього збудження і тому стандартне взаємини напряму та амплітуди зубців у різних відведеннях. а також нормальну тривалість інтервалів між циклами та всередині циклів.

На малюнку представлена ​​ЕКГ здорової жінки Р. 32 років. Ритм синусовий правильний, частота серцевих скорочень 62 за 1 хв. (R - R = 0,95 сек.). Р - Q = 0,13 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,07 сек. Q – Т = 0,38екс. RII> R> RIII. У передній поверхні розташування AQRS = +52 °. АТ = +39 °. QRS - Т = 13 °. АР = +50. Амплітуда зубця Р=1,5 мм. РІІ>РІ>РІІІ. Зубець Р двофазний, перша (позитивна) фаза більша за другу (негативну).

Комплекс QRS I, II, aVL типу QRS. QRSIII типу R, q, „aVL та SI, II малі. R,u злегка зазубрений на низхідному коліні. Комплекс QRSV1-V3 типу RS(rS). QRSV4_v6 типу qRs. SV2=18 мм > SV3 > SV5, зубець rv1 RV5> RV6. Перехідна зона QRS – між відведеннями V2 та V3. Сегмент RS – TV1-V3 зміщений вгору від ізоелектричної лінії на 1 – 2 мм. Сегмент RS – Т в інших відведеннях на рівні ізоелектричної лінії. Зубець ТІІ>ТІ>ТІІІ. Зубець TV1 негативний, TV2 позитивний. TV2 TV4>TV5>TV6.

Нормальна електрокардіограма

Електрокардіограма в нормі незалежно від системи відведень складається з трьох спрямованих вгору (позитивних) зубців P, R і T, двох спрямованих вниз (негативних) зубців і Q і S і непостійного, спрямованого вгору зубця U.

Крім того, на ЕКГ розрізняють інтервали P-Q, S-T, T-P, R-R та два комплекси - QRS та QRST (рис. 10).

Рис. 10. Зубці та інтервали нормальної ЕКГ

Зубець P відбиває деполяризацію передсердь. Перша половина зубця Р відповідає збудженню правого передсердя, друга половина – збудженню лівого передсердя.

Інтервал P-Q відповідає періоду від початку збудження передсердь до початку збудження шлуночків. Вимірювання інтервалу P-Q проводять від початку зубця P до початку зубця Q, за відсутності зубця Q - до початку зубця R. Він включає тривалість збудження передсердь (власне зубець P) і тривалість поширення збудження в основному по атріовентрикуллрному вузлу, де відбувається фізіологічна затримка проведення імпульсу відрізок від кінця зубця P до початку зубця Q). Під час проходження імпульсу за специфічно провідною системою виникає така мала різниця потенціалів, що жодних її відображень на ЕКГ, відведеній від поверхні тіла, виявити не вдається. Інтервал P-Q розташовується на ізоелектричної лінії, його тривалість становить 0,12-0,18 с.

Комплекс QRS відбиває деполяризацію шлуночків. Тривалість (ширина) комплексу QRS характеризує внутрішньошлуночкову провідність, яка в межах норми варіює залежно від ритму серця (при тахікардії зменшується, при брадикардії – збільшується). Тривалість комплексу QRS дорівнює 0,06-0,09 с.

Зубець Q відповідає збудженню міжшлуночкової перегородки. У нормі у правих грудних відведеннях він відсутній. Глибокий зубець Q у III відведенні з'являється при високому стоянні діафрагми, зникаючи або зменшуючись при глибокому вдиху. Тривалість зубця Q не перевищує 0,03, його амплітуда становить не більше 1/4 зубця R.

Зубець R характеризує збудження основної маси міокарда шлуночків, зубець S – збудження задньоверхніх відділів шлуночків та міжшлуночкової перегородки. Збільшення висоти зубця R відповідає наростанню потенціалу в межах електрода. У момент, коли весь міокард, прилеглий до електрода, деполяризується, зникає різниця потенціалів і зубець R досягає ізоелектричної лінії або переходить у зубець S, розташований нижче за неї (внутрішнє відхилення, або внутрішня дефлексія). У однополюсних відведеннях відрізок комплексу QRS від початку збудження (початку зубця Q, а за його відсутності - початку зубця R) до вершини зубця R відбиває справжнє збудження міокарда у цій точці. Тривалість цього відрізку називається часом внутрішнього відхилення. Цей час залежить від швидкості поширення збудження та товщини міокарда. У нормі воно становить правого шлуночка 0,015-0,035 з, для лівого желудочка - 0,035-0,045 з. Запізнення часу внутрішнього відхилення використовується для діагностики гіпертрофії міокарда, блокади ніжок та її локалізації.

При описі комплексу QRS крім амплітуди складових зубців (мм) і тривалості (с) наводять їх буквене позначення. При цьому малі зубці позначають малими літерами, великі великими (мал. 11).

Рис. 11. Форми комплексу, що найчастіше зустрічаються, та їх буквене позначення

Інтервал S-Т відповідає періоду повної деполяризації, коли різниця потенціалів відсутня, і тому знаходиться на ізоелектричній лінії. Варіантом норми може бути зсув інтервалу у стандартних відведеннях на 0,5-1 мм. Тривалість інтервалу S-T широко змінюється залежно від серцевих скорочень.

Зубець T є кінцевою частиною шлуночкового комплексу та відповідає фазі реполяризації шлуночків. Він спрямований вгору, має пологі висхідне коліно, закруглену верхівку і крутіше низхідне коліно, тобто асиметричний. Тривалість зубця Т широко варіює, становлячи середньому 0,12-0,16 з.

Комплекс QRST (інтервал Q-T) за часом відповідає періоду від початку деполяризації до закінчення реполяризації шлуночків та відображає їх електричну систолу.

Обчислення інтервалу Q-T можна проводити за допомогою спеціальних таблиць. Тривалість комплексу QRST у нормі майже збігається із тривалістю механічної систоли.

Для характеристики електричної систоли серця використовується систолічний показник СП - виражене у відсотках відношення тривалості електричної систоли Q-T до тривалості серцевого циклу R-R:

Збільшення систолічного показника більш ніж на 5% понад норму може бути однією з ознак неповноцінної функції серцевого м'яза.

Зубець U виникає через 0,04 після зубця T. Він малий, при звичайному посиленні визначається не на всіх ЕКГ і переважно у відведеннях V2-V4. Генезис цього зубця неясна. Можливо, він є відображенням слідового потенціалу у фазу підвищеної збудливості міокарда після систоли. Максимальна амплітуда зубця U у нормі становить 2,5 мм, тривалість – 0,3 с.

Прочитано 1181 разів

Що малює ЕКГ

Звичайне електрокардіографічне дослідження включає реєстрацію ЕРС у 12 відведеннях:

• стандартні відведення (І, ІІ, ІІІ);
• посилені відведення (aVR, aVL, aVF);
• грудні відведення (V1.. V6).

У кожному відведенні реєструє щонайменше 4 комплексів (повних циклів) ЕКГ. У Росії її прийнято стандарт швидкості руху стрічки 50 мм/с (за кордоном - 25 мм/с). При швидкості руху стрічки 50 мм/с кожна маленька клітинка, розташована між вертикальними лініями сусідніх (відстань 1 мм), відповідає інтервалу 0,02 с. Кожна п'ята вертикальна лінія на електрокардіографічній стрічці є більш товстою. Постійна швидкість руху стрічки та міліметрова сітка на папері дозволяють вимірювати тривалість зубців та інтервалів ЕКГ та амплітуду цих зубців.

У зв'язку з тим, що полярність осі відведення aVR протилежна полярності осей стандартних відведень, ЕРС серця проектується негативну частину осі цього відведення. Тому в нормі у відведенні aVR зубці P і T негативні, а комплекс QRS має вигляд QS (рідше rS).

Час активації лівого та правого шлуночків – період від початку збудження шлуночків до охоплення збудженням максимальної кількості їх м'язових волокон. Це інтервал часу від початку комплексу QRS (від початку зубця Q або R) до перпендикуляра, опущеного з вершини зубця R на ізолінію. Час активації лівого шлуночка визначають у лівих грудних відведеннях V5, V6 (норма - трохи більше 0,04 з, чи 2 клітини). Час активації правого шлуночка визначають у грудних відведеннях V1, V2 (норма - трохи більше 0,03 з, чи півтори клітини).

Зубці ЕКГ позначають латинськими літерами. Якщо амплітуда зубця становить більше 5 мм - такий зубець позначається великою літерою; якщо менше 5 мм - малої. Як видно з малюнка, нормальна кардіограма складається з наступних ділянок:

• зубець P – передсердний комплекс;
• інтервал PQ – час проходження збудження по передсердям до міокарда шлуночків;
• комплекс QRS – шлуночковий комплекс;
• зубець q - збудження лівої половини міжшлуночкової перегородки;
• зубець R – основний зубець ЕКГ, обумовлений збудженням шлуночків;
• зубець s – кінцеве збудження основи лівого шлуночка (непостійний зубець ЕКГ);
• сегмент ST - відповідає періоду серцевого циклу, коли обидва шлуночки охоплені збудженням;
• зубець T – реєструється під час реполяризації шлуночків;
• інтервал QT – електрична систола шлуночків;
• зубець u – клінічне походження цього зубця точно невідомо (реєструється не завжди);
• сегмент TP - діастола шлуночків та передсердь.

Зубець р негативний на екг

Нормальна електрокардіограма

Будь-яка ЕКГ складається з кількох зубців, сегментів та інтервалів, що відбивають складний процес поширення хвилі збудження по серцю.

Форма електрокардіографічних комплексів і величина зубців різні у різних відведеннях і визначаються величиною та напрямом проекції моментних векторів ЕРС серця на вісь того чи іншого відведення. Якщо проекція моментного вектора спрямована у бік позитивного електрода даного відведення, ЕКГ реєструється відхилення вгору від ізолінії – позитивні зубці. Якщо проекція вектора спрямована у бік негативного електрода, на ЕКГ фіксується відхилення вниз від ізолінії – негативні зубці. У разі коли моментний вектор перпендикулярний осі відведення, його проекція на цю вісь дорівнює нулю і на ЕКГ не реєструється відхилення від ізолінії. Якщо ж протягом циклу збудження вектор змінює свій напрямок до полюсів осі відведень, то зубець стає двофазним.

Загальна схема розшифрування ЕКГ представлена ​​дещо нижче.

Сегменти та зубці нормальної ЕКГ.

Зубець Р.

Зубець Р відбиває процес деполяризації правого та лівого передсердь. У здорової людини у відведеннях I, II, aVF, V-Vзубець P завжди позитивний, у відведеннях III та aVL, V він може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR зубець P завжди негативний. У відведеннях І та ІІ зубець Р має максимальну амплітуду. Тривалість зубця Р вбирається у 0,1с, яке амплітуда – 1,5-2,5 мм.

Інтервал Р-Q(R).

Інтервал Р-Q(R) відбиває тривалість атриовентрикулярного проведення, тобто. час поширення збудження за передсердями, АВ-вузлом, пучком Гіса та його розгалуженнями. Тривалість його 0,12-0,20с і у здорової людини залежить в основному від частоти серцевих скорочень: що вища частота серцевих скорочень, то коротший інтервал Р-Q(R).

Шлуночковий комплекс QRST.

Шлуночковий комплекс QRST відображає складний процес поширення (комплекс QRS) та згасання (сегмент RS – T та зубець T) збудження по міокарду шлуночків.

Зубець Q.

Зубець Q в нормі може бути зареєстрований у всіх стандартних та посилених однополюсних відведеннях від кінцівок та у грудних відведеннях V-V. Амплітуда нормального зубця Q у всіх відведеннях, крім aVR, не перевищує висоти зубця R, яке тривалість – 0,03с. У відведенні aVR у здорової людини може бути зафіксований глибокий та широкий зубець Q або навіть комплекс QS.

Зубець R.

У нормі зубець R може реєструватися у всіх стандартних та посилених відведеннях від кінцівок. У відведенні aVR зубець R нерідко погано виражений або відсутній взагалі. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V до V, а потім дещо зменшується в V і V. Іноді зубець може бути відсутнім. Зубець

R відбиває поширення збудження по міжшлуночковій перегородці, а зубець R - по м'язу лівого та правого шлуночків. Інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V не перевищує 0,03с, а у відведенні V - 0,05с.

Зубець S.

У здорової людини амплітуда зубця S у різних електрокардіографічних відведеннях коливається у великих межах, не перевищуючи 20мм. При нормальному положенні серця у грудній клітці у відведеннях від кінцівок амплітуда S мала, крім відведення aVR. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V, V до V, а відведеннях V, V має малу амплітуду або відсутня зовсім. Рівність зубців R і S у грудних відведеннях («перехідна зона») зазвичай реєструється у відведенні V або (рідше) між V і V або V і V і V.

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу вбирається у 0,10с (частіше 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорової людини у відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (0,5мм). У нормі у грудних відведеннях V-V може спостерігатися невелике зміщення сегмента RS-T вгору від ізолінії (не більше 2мм), а у відведеннях V-вниз (не більше 0,5мм).

Зубець Т.

У нормі зубець Т завжди позитивний у відведеннях I, II, aVF, V-V, причому T>T, а T>T. У відведеннях III, aVL та V зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. У відведенні aVR зубець Т у нормі завжди негативний.

Інтервал Q-T(QRST)

Інтервал Q-T називають електричною систолою шлуночків. Його тривалість залежить насамперед від числа серцевих скорочень: що вища частота ритму, то коротше належний інтервал Q-T. Нормальна тривалість інтервалу Q-T визначається за формулою Базетта: Q-T = K, де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R - Тривалість одного серцевого циклу.

Аналіз електрокардіограми.

Аналіз будь-який ЕКГ слід розпочати з перевірки правильності техніки її реєстрації. По-перше, необхідно звернути увагу на наявність різноманітних перешкод. Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ:

а - навідні струми - мережне наведення у вигляді правильних коливань із частотою 50 Гц;

б - "плавання" (дрейф) ізолінії в результаті поганого контакту електрода зі шкірою;

в - наведення, обумовлене м'язовим тремором (видні неправильні часті коливання).

Перешкоди, що виникають під час реєстрації ЕКГ

По-друге, необхідно перевірити амплітуду контрольного мілівольта, яка має відповідати 10мм.

По-третє, слід оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ. При записі ЕКГ зі швидкістю 50мм із 1мм на паперовій стрічці відповідає відрізку часу 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Загальна схема (план) розшифровування ЕКГ.

I.Аналіз серцевого ритму та провідності:

1) оцінка регулярності серцевих скорочень;

2) підрахунок числа серцевих скорочень;

3) визначення джерела збудження;

4) оцінка функції провідності.

ІІ. Визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої та поперечної осей:

1) визначення положення електричної осі серця у передній площині;

2) визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;

3) визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

ІІІ. Аналіз передсердного зубця Р.

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRST:

1) аналіз комплексу QRS,

2) аналіз сегмента RS-T,

3) аналіз інтервалу Q-T.

V. Електрокардіографічний висновок.

I.1) Регулярність серцевих скорочень оцінюється у порівнянні тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Інтервал RR зазвичай вимірюється між вершинами зубців R. Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується, якщо тривалість виміряних RR однакова і розкид отриманих величин не перевищує 10% від середньої тривалості RR. В інших випадках ритм вважається неправильним (нерегулярним), що може спостерігатися при екстрасистолії, миготливій аритмії, синусової аритмії тощо.

2) При правильному ритмі частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначають за такою формулою: ЧСС=.

При неправильному ритмі ЕКГ в одному з відведень (найчастіше у II стандартному відведенні) записується довше, ніж зазвичай, наприклад, протягом 3-4с. Потім підраховується кількість комплексів QRS, зареєстрованих за 3с, та отриманий результат множать на 20.

У здорової людини у спокої ЧСС становить від 60 до 90 за хвилину. Підвищення ЧСС називають тахікардією, а урідження – брадикардією.

Оцінка регулярності ритму та частоти серцевих скорочень:

а) правильний ритм; б), в) неправильний ритм

3) Для визначення джерела збудження (водія ритму) необхідно оцінити хід збудження по передсердям і встановити відношення зубців R до шлуночкових комплексів QRS.

Синусовий ритм характеризується: наявністю у ІІ стандартному відведенні позитивних зубців H, що передують кожному комплексу QRS; постійною однаковою формою всіх зубців P в тому самому відведенні.

За відсутності цих ознак діагностують різні варіанти несинусового ритму.

Передсердний ритм (з нижніх відділів передсердь) характеризується наявністю негативних зубців P, P і наступних незмінних комплексів QRS.

Ритм з АВ-сполуки характеризуються: відсутністю на ЕКГ зубця P, що зливається зі звичайним незміненим комплексом QRS або наявністю негативних зубців P, які розташовані після звичайних незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм характеризується: повільним шлуночковим ритмом (менше 40 ударів за хвилину); наявністю розширених та деформованих комплексів QRS; відсутністю закономірного зв'язку комплексів QRS та зубців P.

4) Для грубої попередньої оцінки функції провідності необхідно виміряти тривалість зубця P, тривалість інтервалу P-Q(R) та загальну тривалість шлуночкового комплексу QRS. Збільшення тривалості зазначених зубців та інтервалів вказує на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.

ІІ. Визначення положення електричної осі серця. Розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця:

Шестиосьова система Бейлі.

а) Визначення кута графічним способом. Обчислюють алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у будь-яких двох відведеннях від кінцівок (зазвичай використовують I та III стандартні відведення), осі яких розташовані у фронтальній площині. Позитивна або негативна величина суми алгебри в довільно обраному масштабі відкладається на позитивну або негативну частину осі відповідного відведення в шестиосьовій системі координат Бейлі. Ці величини є проекції шуканої електричної осі серця на осі I і III стандартних відведень. З кінців цих проекцій відновлюють перпендикуляри до осей відведень. Точка перетину перпендикулярів з'єднується із центром системи. Ця лінія є електричною віссю серця.

б) Візуальне визначення кута. Дозволяє швидко оцінити кут із точністю до 10°. Метод заснований на двох принципах:

1. Максимальне позитивне значення суми алгебри зубців комплексу QRS спостерігається в тому відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця, паралельна їй.

2. Комплекс типу RS, де сума алгебри зубців дорівнює нулю (R=S або R=Q+S), записується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричної осі серця.

При нормальному стані електричної осі серця: RRR; у відведеннях III та aVL зубці R та S приблизно рівні один одному.

При горизонтальному положенні або відхиленні електричної осі серця вліво: високі зубці R фіксуються у відведеннях I і aVL, причому R>R>R; глибокий зубець S реєструється у відведенні III.

При вертикальному положенні чи відхиленні електричної осі серця праворуч: високі зубці R реєструються у відведеннях III і aVF, причому R R > R; глибокі зубці S реєструються у відведеннях I та aV

ІІІ. Аналіз зубця P включає: 1) вимір амплітуди зубця Р; 2) вимірювання тривалості зубця Р; 3) визначення полярності зубця Р; 4) визначення форми зубця Р.

IV.1) Аналіз комплексу QRS включає: а) оцінку зубця Q: амплітуда та порівняння з амплітудою R, тривалість; б) оцінка зубця R: амплітуда, зіставлення її з амплітудою Q або S у тому ж відведенні та з R в інших відведеннях; тривалість інтервалу внутрішнього відхилення у відведеннях V та V; можливе розщеплення зубця чи поява додаткового; в) оцінка зубця S: амплітуда, зіставлення її з амплітудою R; можливе розширення, зазубреність чи розщеплення зубця.

2) При аналізі сегмента RS-T необхідно: знайти точку з'єднання j; виміряти її відхилення (+-) від ізолінії; виміряти величину зміщення сегмента RS-T то ізолінії вгору або вниз у точці, що віддаляється від точки j вправо на 0,05-0,08с; визначити форму можливого зміщення сегмента RS-T: горизонтальне, косонизхідне, косовисхідне.

3) При аналізі зубця Т слід визначити полярність Т, оцінити його форму, виміряти амплітуду.

4) Аналіз інтервалу Q-T: вимірювання тривалості.

V. Електрокардіографічне рішення:

1) джерело ритму серця;

2) регулярність ритму серця;

4) становище електричної осі серця;

5) наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів: а) порушень ритму серця; б) порушень провідності; в) гіпертрофії міокарда шлуночків та передсердь або їх гострих навантажень; г) ушкоджень міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців).

Електрокардіограма при порушеннях ритму серця

1. Порушення автоматизму СА-вузла (номотопні аритмії)

1) Синусова тахікардія: збільшення числа серцевих скорочень до (180) за хвилину (укорочення інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму (правильне чергування зубця Р та комплексу QRST у всіх циклах та позитивний зубець P).

2) Синусова брадикардія: зменшення числа серцевих скорочень дов хвилину (збільшення тривалості інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму.

3) Синусова аритмія: коливання тривалості інтервалів R-R, що перевищують 0,15с і пов'язані з фазами дихання; збереження всіх електрокардіографічних ознак синусового ритму (чергування зубця Р та комплексу QRS-T).

4) Синдром слабкості синоатріального вузла: стійка синусова брадикардія; періодична поява ектопічних (несинусових) ритмів; наявність СА-блокади; синдром брадикардії-тахікардії.

а) ЕКГ здорової людини; б) синусова брадикардія; в) синусова аритмія

2. Екстрасистолія.

1) Передсердна екстрасистолія: передчасна позачергова поява зубця Р і наступного за ним комплексу QRST; деформація або зміна полярності зубця Р екстрасистоли; наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST', схожого формою на звичайні нормальні комплекси; наявність після передсердної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

Передсердна екстрасистолія (ІІ стандартне відведення): а) з верхніх відділів передсердь; б) із середніх відділів передсердь; в) із нижніх відділів передсердь; г) блокована передсердна екстрасистолія.

2) Екстрасистоли з атріовентрикулярної сполуки: передчасна позачергова поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS′, схожого формою на інші комплекси QRST синусового походження; негативний зубець Р′ у відведеннях II, III та aVF після екстрасистолічного комплексу QRS′ або відсутність зубця Р′ (злиття Р′ та QRS′); наявність неповної компенсаторної паузи.

3) Шлуночкова екстрасистолія: передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS; значне розширення та деформація екстрасистолічного комплексу QRS′; розташування сегмента RS-T і зубця T екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS; відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця P; наявність у більшості випадків після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.

а) лівошлуночкова; б) правошлуночкова екстрасистолія

3. Пароксизмальна тахікардія.

1) Передсердна пароксизмальна тахікардія: напад, що раптово починається, також раптово закінчується, приступ почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні правильного ритму; наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS зниженого, деформованого, двофазного або негативного зубця Р; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS; у деяких випадках спостерігається погіршення атріовентрикулярної провідності з розвитком атріовентрикулярної блокади І ступеня з періодичними випаданнями окремих комплексів QRS (непостійні ознаки).

2) Пароксизмальна тахікардія з атріовентрикулярного з'єднання: раптово починається і також раптово закінчується напад почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні правильного ритму; наявність у відведеннях II, III і aVF негативних зубців Р ', розташованих позаду комплексів QRS ' або зливаються з ними і не реєструються на ЕКГ; нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS.

3) Шлуночкова пароксизмальна тахікардія: напад, що раптово починається, також раптово закінчується, приступ почастішання серцевих скорочень дов хвилину при збереженні в більшості випадків правильного ритму; деформація та розширення комплексу QRS більше 0,12с з дискордантним розташуванням сегмента RS-T та зубця T; наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто. повного роз'єднання частого ритму шлуночків і нормального ритму передсердь з одиночними нормальними незміненими комплексами QRST синусового походження, що зрідка реєструються.

4. Тремтіння передсердь: наявність на ЕКГ частих - дов хвилину - регулярних, схожих один на одного передсердних хвиль F, що мають характерну пилкоподібну форму (відведення II, III, aVF, V, V); в більшості випадків правильний регулярний шлуночковий ритм з однаковими інтервалами F-F; наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному з яких передує певна кількість передсердних хвиль F (2:1, 3:1, 4:1 тощо).

5. Мерехтіння (фібриляція) передсердь: відсутність у всіх відведеннях зубця Р; наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, що мають різну форму та амплітуду; хвилі fкраще реєструються у відведеннях V, V, II, III та aVF; нерегулярність шлуночкових комплексів QRS – неправильний шлуночковий ритм; наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінений вигляд.

а) великохвиляста форма; б) дрібнохвиляста форма.

6. Тремтіння шлуночків: часті (дов хвилину) регулярні та однакові за формою та амплітудою хвилі тріпотіння, що нагадують синусоїдальну криву.

7. Мерехтіння (фібриляція) шлуночків: часті (від 200 до 500 за хвилину), але нерегулярні хвилі, що відрізняються один від одного різною формою та амплітудою.

Електрокардіограми при порушеннях функції провідності.

1. Синоатріальна блокада: періодичні випадання окремих серцевих циклів; збільшення в момент випадання серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями P або R майже в 2 рази (рідше в 3 або 4 рази) порівняно із звичайними інтервалами P-P або R-R.

2.Внутрішньопередсердна блокада: збільшення тривалості зубця Р більше 0,11с; розщеплення зубця Р.

3. Атріовентрикулярні блокади.

1) І ступеня: збільшення тривалості інтервалу P-Q(R) більше 0,20с.

а) передсердна форма: розширення та розщеплення зубця Р; QRS нормальної форми.

б) вузлова форма: подовження сегмента P-Q(R).

в) дистальна (трипучкова) форма: виражена деформація QRS.

2) ІІ ступеня: випадання окремих шлуночкових комплексів QRST.

а) тип Мобітця I: поступове подовження інтервалу P-Q(R) з наступним випаданням QRST. Після подовженої паузи знову нормальний або злегка подовжений P-Q(R), після чого весь цикл повторюється.

б) тип Мобітця II: випадання QRST не супроводжується поступовим подовженням P-Q(R), який залишається незмінним.

в) тип Мобітця III (неповна АВ-блокада): випадає або кожен другий (2:1), або два і більше поспіль шлуночкових комплексів (блокада 3:1, 4:1 тощо).

3) III ступеня: повне роз'єднання передсердного та шлуночкового ритмів та зниження числа шлуночкових скорочень дов хвилину або менше.

4. Блокада ніжок та гілок пучка Гіса.

1) Блокада правої ніжки (гілки) пучка Гіса.

а) Повна блокада: наявність у правих грудних відведеннях V (рідше у відведеннях від кінцівок III і aVF) комплексів QRS типу rSR або rSR, що мають М-подібний вигляд, причому R > r; наявність у лівих грудних відведеннях (V, V) та відведеннях I, aVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S; збільшення тривалості (ширини) комплексу QRS понад 0,12; наявність у відведенні V (рідше III) депресії сегмента RS-T з опуклістю, зверненої вгору, і негативного або двофазного (-+) асиметричного зубця Т.

б) Неповна блокада: наявність у відведенні V комплексу QRS типу rSr або rSR, а у відведеннях I і V - злегка уширеного зубця S; тривалість комплексу QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса: різке відхилення електричної осі серця вліво (кут -30 °); QRS у відведеннях I, aVL типу qR, III, aVF, II типу rS; загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада лівої задньої гілки пучка Гіса: різке відхилення електричної осі серця вправо (кут 120°); форма комплексу QRS у відведеннях I та aVL типу rS, а у відведеннях III, aVF – типу qR; тривалість комплексу QRS не більше 0,08-0,11с.

4) Блокада лівої ніжки пучка Гіса: у відведеннях V, V, I, aVL розширені деформовані шлуночкові комплекси типу R з розщепленою або широкою вершиною; у відведеннях V, V, III, aVF розширені деформовані шлуночкові комплекси, що мають вигляд QS або rS з розщепленою або широкою вершиною зубця S; збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше 0,12; наявність у відведеннях V, V, I, aVL дискордантного по відношенню до QRS зсуву сегмента RS-T та негативних або двофазних (-+) асиметричних зубців Т; Відхилення електричної осі серця вліво спостерігається часто, але не завжди.

5) Блокада трьох гілок пучка Гіса: атріовентрикулярна блокада І, ІІ або ІІІ ступеня; блокада двох гілок пучка Гіса.

Електрокардіограма при гіпертрофіях передсердь та шлуночків.

1. Гіпертрофія лівого передсердя: роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р(Р-mitrale); збільшення амплітуди та тривалості другої негативної (лівопередсердної) фази зубця Р у відведенні V (рідше V) або формування негативного Р; негативний або двофазний (+-) зубець Р (непостійна ознака); збільшення загальної тривалості (ширини) зубця Р – понад 0,1с.

2. Гіпертрофія правого передсердя: у відведеннях II, III, aVF зубці Р високоамплітудні, із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях V зубець Р (або принаймні його перша – правопередсердна фаза) позитивний із загостреною вершиною (Р-pulmonale); у відведеннях I, aVL, V зубець Р низької амплітуди, а avL може бути негативним (непостійна ознака); тривалість зубців Р вбирається у 0,10с.

3. Гіпертрофія лівого шлуночка: збільшення амплітуди зубця R та S. При цьому R2 25мм; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки; зміщення електричної осі серця вліво; зміщення сегмента RS-T у відведеннях V, I, aVL нижче ізолінії та формування негативного або двофазного (-+) зубця Т у відведеннях I, aVL і V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS у лівих грудних відведеннях понад 0,05с.

4. Гіпертрофія правого шлуночка: зміщення електричної осі серця вправо (кут більше 100°); збільшення амплітуди зубця R V і зубця S V; поява у відведенні V комплексу QRS типу rSR або QR; ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою; зміщення сегмента RS-T вниз та поява негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V; збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення V більше 0,03с.

Електрокардіограми при ішемічній хворобі серця.

1. Гостра стадія інфаркту міокарда характеризується швидким, протягом 1-2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщення сегмента RS-T вище ізолінії і зливається з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т; за кілька днів сегмент RS-T наближається до ізолінії. На 2-3-му тижні захворювання сегмент RS-T стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко поглиблюється і стає симетричним, загостреним.

2. У підгострій стадії інфаркту міокарда реєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) і негативний коронарний зубець Т (ішемія), амплітуда якого починаючи з доби поступово зменшується. Сегмент RS-T розташований на ізолінії.

3. Рубцева стадія інфаркту міокарда характеризується збереженням протягом ряду років, нерідко протягом усього життя хворого, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабо негативного або позитивного зубця Т.

7.2.1. Гіпертрофія міокарда

Причина виникнення гіпертрофії, як правило, – надлишкове навантаження на серце або опором (артеріальна гіпертензія), або обсягом (хронічна ниркова та серцева недостатність). Посилена робота серця веде до підвищення обмінних процесів у міокарді та надалі супроводжується збільшенням числа м'язових волокон. Біоелектрична активність гіпертрофованого відділу серця зростає, що знаходить своє відображення на електрокардіограмі.

7.2.1.1. Гіпертрофія лівого передсердя

Характерною ознакою гіпертрофії лівого передсердя є збільшення ширини зубця Р (понад 0,12 с). Друга ознака – зміна форми зубця Р (два горби з переважанням другої вершини) (рис. 6).

Рис. 6. ЕКГ при гіпертрофії лівого передсердя

Гіпертрофія лівого передсердя є типовим симптомом стенозу мітрального клапана і тому зубець Р у цьому захворюванні називають Р-mitrale. Подібні зміни спостерігаються у відведеннях I, II, aVL, V5, V6.

7.2.1.2. Гіпертрофія правого передсердя

При гіпертрофії правого передсердя зміни також стосуються зубця Р, який набуває загостреної форми та збільшується за амплітудою (рис. 7).

Рис. 7. ЕКГ при гіпертрофії правого передсердя (P-pulmonale), правого шлуночка (S-тип)

Гіпертрофія правого передсердя спостерігається при дефекті міжпередсердної перегородки, гіпертензії малого кола кровообігу.

Найчастіше такий зубець Р виявляється при захворюваннях легень, він часто називається Р-pulmonale.

Гіпертрофія правого передсердя – ознака зміни зубця Р у відведення II, III, aVF, V1, V2.

7.2.1.3. Гіпертрофія лівого шлуночка

Шлуночки серця краще адаптовані до навантажень, і на ранніх етапах їх гіпертрофія може не виявлятися на ЕКГ, але з розвитком патології стають видні характерні ознаки.

При гіпертрофії шлуночків на ЕКГ значно більше змін, ніж гіпертрофії передсердь.

Основними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка є (рис. 8):

Відхилення електричної осі серця вліво (лівограма);

Зміщення перехідної зони вправо (у відведеннях V2 чи V3);

Зубець R у відведеннях V5, V6 високий і більше за амплітудою, ніж RV4;

Глибокий S у відведеннях V1, V2;

Розширений комплекс QRS у відведеннях V5, V6 (до 0,1 с та більше);

Зміщення сегмента S-T нижче ізоелектричної лінії опуклістю вгору;

Негативний зубець Т у відведеннях I, II, aVL, V5, V6.

Рис. 8. ЕКГ при гіпертрофії лівого шлуночка

Гіпертрофія лівого шлуночка найчастіше спостерігається при артеріальній гіпертензії, акромегалії, феохромоцитомі, а також недостатності мітрального та аортального клапанів, уроджених вад серця.

7.2.1.4. Гіпертрофія правого шлуночка

Ознаки гіпертрофії правого шлуночка з'являються на ЕКГ у занедбаних випадках. Діагностика на ранній стадії гіпертрофії дуже складна.

Ознаки гіпертрофії (рис. 9):

Відхилення електричної осі серця праворуч (правограма);

Глибокий зубець S у відведенні V1 та високий зубець R у відведеннях III, aVF, V1,V2;

Висота зубця RV6 менша, ніж у нормі;

Розширений комплекс QRS у відведеннях V1, V2 (до 0,1 с та більше);

Глибокий зубець S у відведенні V5, а також V6;

Зміщення сегмента S-Т нижче ізолінії опуклістю вгору правих III, aVF, V1 і V2;

Повні чи неповні блокади правої ніжки пучка Гіса;

Зміщення перехідної зони вліво.

Рис. 9. ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка

Гіпертрофія правого шлуночка найчастіше пов'язана з підвищенням тиску в малому колі кровообігу при захворюваннях легень, стенозі мітрального клапана, пристіночному тромбозі та стенозі легеневої артерії та вроджених вад серця.

7.2.2. Порушення ритму

Слабкість, задишка, прискорене серцебиття, часте та утруднене дихання, перебої в роботі серця, відчуття задухи, непритомні стани або епізоди втрати свідомості можуть бути проявами порушення ритму серця внаслідок серцево-судинних захворювань. Підтвердити їх наявність, а головне визначити їх тип, допомагає ЕКГ.

Слід пам'ятати, що автоматизм – це унікальна властивість клітин провідної системи серця, а найбільший автоматизм має синусовий вузол, який керує ритмом.

Порушення ритму (аритмії) діагностуються у тих випадках, коли на ЕКГ відсутній синусовий ритм.

Ознаки нормального синусового ритму:

Частота зубців Р - у межах від 60 до 90 (в 1 хв);

однакова тривалість інтервалів Р-Р;

Позитивний зубець Р у всіх відведеннях, крім aVR.

Порушення ритму серця дуже різноманітні. Всі аритмії ділять на номотопні (зміни розвиваються в самому синусовому вузлі) та гетеротопні. В останньому випадку збудливі імпульси виникають поза синусовим вузлом, тобто в передсердях, атріовентрикулярному з'єднанні та шлуночках (у гілках пучка Гіса).

До номотопних аритмій відносять синусову бради-тахікардію і нерегулярний синусовий ритм. До гетеротопних – мерехтіння та тріпотіння передсердь та інші порушення. Якщо виникнення аритмії пов'язане з порушенням функції збудливості, то такі порушення ритму поділяють на екстрасистолію та пароксизмальні тахікардії.

Враховуючи все різноманіття різновидів аритмій, які можуть бути виявлені на ЕКГ, автор, щоб не втомлювати читача тонкощами медичної науки, дозволив собі лише визначити основні поняття та розглянути найбільш значущі порушення ритму та провідності.

7.2.2.1. Синусова тахікардія

Почастішання генерації імпульсів у синусовому вузлі (понад 100 імпульсів за 1 хв).

На ЕКГ проявляється наявністю звичайного зубця Р та укороченням інтервалу R-R.

7.2.2.2. Синусова брадикардія

Частота генерації імпульсів у синусовому вузлі не перевищує 60.

На ЕКГ проявляється наявністю звичайного зубця Р та подовженням інтервалу R-R.

Слід зазначити, що з частоті скорочень менше 30 брадикардия не синусова.

Як у разі тахікардії, так і при брадикардії хворого лікують від захворювання, що спричинило порушення ритму.

7.2.2.3. Нерегулярний синусовий ритм

Імпульси нерегулярно генеруються у синусовому вузлі. На ЕКГ видно нормальні зубці та інтервали, але тривалість інтервалів R-R відрізняється не менш ніж на 0,1 с.

Даний вид аритмії може зустрічатися у здорових людей і лікування не потребує.

7.2.2.4. Ідіовентрикулярний ритм

Гетеротопна аритмія, за якої водієм ритму є або ніжки пучка Гіса, або волокна Пуркіньє.

Вкрай важка патологія.

Рідкісний ритм на ЕКГ (тобто 30-40 ударів за хвилину), зубець Р відсутній, комплекси QRS деформовані і розширені (тривалість 0,12 с і більше).

Зустрічається лише за важкої патології серця. Хворий з таким порушенням потребує невідкладної допомоги та підлягає негайній госпіталізації до кардіологічної реанімації.

Позачергове скорочення серця, спричинене поодиноким ектопічним імпульсом. Практичне значення має розподіл екстрасистол на надшлуночкові та шлуночкові.

Надшлуночкова (її називають також передсердною) екстрасистола реєструється на ЕКГ, якщо вогнище, що викликає позачергове збудження (скорочення) серця, знаходиться у передсердях.

Шлуночкова екстрасистола фіксується на кардіограмі при формуванні ектопічного вогнища в одному із шлуночків.

Екстрасистолія може бути рідкісною, частою (більше 10 % скорочень серця в 1 хв), парною (бігеменія) та груповою (більше трьох поспіль).

Перерахуємо ЕКГ-ознаки передсердної екстрасистоли:

Змінений за формою та за амплітудою зубець Р;

Укорочено інтервал Р-Q;

Комплекс QRS, що передчасно реєструється, не відрізняється за формою від нормального (синусового) комплексу;

Інтервал R-R, який слідує за екстрасистолою, довший за звичайний, проте коротший від двох нормальних інтервалів (неповна компенсаторна пауза).

Передсердні екстрасистоли частіше зустрічаються у людей похилого віку на тлі кардіосклерозу та ішемічної хвороби серця, але можуть спостерігатися і у практично здорових людей, наприклад, якщо людина сильно хвилюється або переживає стрес.

Якщо екстрасистола помічена у практично здорової людини, то лікування полягає у призначенні валокордину, корвалолу та забезпеченні повного спокою.

При реєстрації екстрасистоли у хворого потрібно також лікування основного захворювання та прийом антиаритмічних препаратів із групи ізоптину.

Ознаки шлуночкової екстрасистоли:

Зубець Р відсутня;

Позачерговий комплекс QRS значно розширено (понад 0,12 с) та деформовано;

Повна компенсаторна пауза.

Шлуночкова екстрасистолія завжди свідчить про поразку серця (ІХС, міокардит, ендокардит, інфаркт, атеросклероз).

При шлуночковій екстрасистолії з частотою 3-5 скорочень за 1 хв обов'язково проводиться антиаритмічна терапія.

Найчастіше внутрішньовенно вводиться лідокаїн, але можливе застосування інших препаратів. Лікування проводиться при ретельному ЕКГ-контролі.

7.2.2.6. Пароксизмальна тахікардія

Раптовий напад надчастих скорочень, що триває від кількох секунд за кілька днів. Гетеротопний водій ритму знаходиться або у шлуночках, або суправентрикулярно.

При надшлуночковій тахікардії (у цьому випадку імпульси формуються в передсердях або атріовентрикулярному вузлі) на ЕКГ реєструється правильний ритм із частотою від 180 до 220 скорочень за 1 хв.

Комплекси QRS не змінені та не розширені.

При шлуночковій формі пароксизмальної тахікардії зубці Р можуть змінювати своє місце на ЕКГ, комплекси QRS деформовані та розширені.

Суправентрикулярна тахікардія зустрічається при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, рідше при гострому інфаркті міокарда.

Шлуночкова форма пароксизмальної тахікардії виявляється у хворих на інфаркт міокарда, при ІХС, порушення електролітного обміну.

7.2.2.7. Миготлива аритмія (фібриляція передсердь)

Різновид надшлуночкових аритмій, спричинений несинхронною, некоординованою електричною активністю передсердь з подальшим погіршенням їх скорочувальної функції. Потік імпульсів не проводиться на шлуночки цілком, і скорочуються нерегулярно.

Така аритмія належить до найчастіших порушень ритму серця.

Вона зустрічається більш ніж у 6% пацієнтів старше 60 років і у 1% хворих молодше цього віку.

Ознаки фібриляції передсердь:

Інтервали R-R різні (аритмія);

Зубці Р відсутні;

Реєструються хвилі мерехтіння F (особливо чітко вони помітні у відведеннях II, III, V1, V2);

Електрична альтернатива (різна амплітуда зубців Я в одному відведенні).

Миготлива аритмія буває при мітральному стенозі, тиреотоксикозі та кардіосклерозі, а також нерідко при інфаркті міокарда. Медична допомога полягає у відновленні синусового ритму. Застосовують новокаїнамід, препарати калію та інші антиаритмічні засоби.

7.2.2.8. Тремтіння передсердь

Спостерігається значно рідше, ніж миготлива аритмія.

При тріпотінні передсердь відсутні нормальні збудження та скорочення передсердь і спостерігаються збудження та скорочення окремих волокон передсердь.

7.2.2.9. Фібриляція шлуночків

Найнебезпечніше і тяжке порушення ритму, яке швидко призводить до зупинки кровообігу. Зустрічається при інфаркті міокарда, а також у термінальних стадіях різних серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної смерті. При фібриляції шлуночків потрібні термінові реанімаційні заходи.

Ознаки фібриляції шлуночків:

Відсутність усіх зубців шлуночкового комплексу;

Реєстрація хвиль фібриляції у всіх відведеннях з частотою 450-600 хвиль за 1 хв.

7.2.3. Порушення провідності

Зміни на кардіограмі, що виникають у разі порушення проведення імпульсу у вигляді уповільнення або повного припинення передачі збудження називають блокадами. Блокади класифікуються залежно від рівня, у якому виникло порушення.

Виділяють синоатріальну, передсердну, передсердно-шлуночкову та внутрішньошлуночкову блокади. Кожна із цих груп додатково підрозділяється. Так, наприклад, бувають синоатріальні блокади I, II та III ступеня, блокади правої та лівої ніжок пучка Гіса. Існує і більш докладний поділ (блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса). Серед порушень провідності, які реєструються за допомогою ЕКГ, найбільше практичне значення мають такі блокади:

Синоатріальний III ступеня;

Атріовентрикулярна І, ІІ та ІІІ ступенів;

Блокади правої та лівої ніжок пучка Гіса.

7.2.3.1. Синоатріальна блокада ІІІ ступеня

Порушення провідності, у якому блокується проведення збудження від синусового вузла до передсердям. Начебто нормальної ЕКГ раптом випадає (блокується) чергове скорочення, тобто весь комплекс P-QRS-T (або одразу 2–3 комплекси). На їхньому місці реєструється ізолінія. Патологія спостерігається у хворих на ІХС, інфарктом, кардіосклерозом, при застосуванні низки препаратів (наприклад, бета-блокаторів). Лікування полягає в терапії основного захворювання та використанні атропіну, ізадрину та подібних засобів).

7.2.3.2. Атріовентрикулярна блокада

Порушення проведення збудження від синусового вузла через атріовентрикулярну сполуку.

Уповільнення атріовентрикулярної провідності – це атріовентрикулярна блокада І ступеня. Виявляється на ЕКГ у вигляді подовження інтервалу Р-Q (більше 0,2 с) за нормальної ЧСС.

Атріовентрикулярна блокада II ступеня - неповна блокада, при якій не всі імпульси, що йдуть від синусового вузла, досягають міокарда шлуночків.

На ЕКГ виділяють два наступні типи блокади: перший - Мобітц-1 (Самойлова - Венкебаха) і другий - Мобітц-2.

Ознаки блокади типу Мобітц-1:

Постійно подовжується інтервал Р

Внаслідок першої ознаки на якомусь етапі після зубця Р пропадає комплекс QRS.

Ознака блокади типу Мобітц-2 – це періодичне випадання комплексу QRS і натомість подовженого інтервалу Р-Q.

Атріовентрикулярна блокада III ступеня - стан, при якому жоден імпульс, що надходить із синусового вузла, не проводиться на шлуночки. На ЕКГ реєструються два види ритму, не пов'язані між собою, робота шлуночків (комплекси QRS) та передсердь (зубці Р) не координується.

Блокада III ступеня часто трапляється при кардіосклерозі, інфаркті міокарда, неправильному застосуванні серцевих глікозидів. Наявність у хворого такого виду блокади є показанням для його термінової госпіталізації до кардіологічного стаціонару. Для лікування використовують атропін, ефедрин і, у ряді випадків, преднізолон.

7.2.З.З. Блокади ніжок пучка Гіса

У здорової людини електричний імпульс, що зародився в синусовому вузлі, проходячи по ніжках пучка Гіса, одночасно збуджує обидва шлуночки.

При блокаді правої або лівої ніжок пучка Гіса змінюється шлях імпульсу і тому збудження відповідного шлуночка запізнюється.

Можливе також виникнення неповних блокад і так званих блокад передньої та задньої гілок ніжки пучка Гіса.

Ознаки повної блокади правої ніжки пучка Гіса (рис. 10):

Деформований та розширений (більше 0,12 с) комплекс QRS;

Негативний зубець Т у відведеннях V1 та V2;

Зміщення сегмента S-Т від ізолінії;

Розширення та розщеплення QRS у відведеннях V1 та V2 у вигляді RsR.

Рис. 10. ЕКГ при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса

Ознаки повної блокади лівої ніжки пучка Гіса:

Комплекс QRS деформований та розширений (понад 0,12 с);

Зміщення сегмента S-T від ізолінії;

Негативний зубець Т у відведеннях V5 та V6;

Розширення та розщеплення комплексу QRS у відведеннях V5 та V6 у вигляді RR;

Деформація та розширення QRS у відведеннях V1 та V2 у вигляді rS.

Ці види блокад зустрічаються при травмах серця, гострому інфаркті міокарда, атеросклеротичному та міокардитичному кардіосклерозах, при неправильному застосуванні низки медикаментів (серцевих глікозидів, новокаїнаміду).

Спеціальної терапії пацієнти з внутрішньошлуночковою блокадою не потребують. Вони госпіталізуються для лікування захворювання, що спричинило блокаду.

7.2.4. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

Вперше такий синдром (WPW) був описаний вищезгаданими авторами у 1930 р. як форма надшлуночкової тахікардії, яка спостерігається у молодих здорових людей («функціональна блокада ніжок пучка Гіса»).

В даний час встановлено, що в організмі іноді, крім нормального шляху проведення імпульсу від синусового вузла до шлуночків, є додаткові пучки (Кента, Джеймса і Махайма). Цими шляхами збудження досягає шлуночків серця швидше.

Вирізняють кілька типів синдрому WPW. Якщо збудження раніше надходить у лівий шлуночок, то на ЕКГ реєструється синдром WPW типу А. При типі збудження раніше надходить у правий шлуночок.

Ознаки синдрому WPW типу А:

Дельта-хвиля на комплексі QRS позитивна у правих грудних відведеннях та негативна – у лівих (результат передчасного збудження частини шлуночка);

Спрямованість основних зубців у грудних відведеннях приблизно та сама, що при блокаді лівої ніжки пучка Гіса.

Ознаки синдрому WPW типу:

Укорочений (менше 0,11 с) інтервал Р-Q;

Комплекс QRS розширений (понад 0,12 с) та деформований;

Негативна дельта-хвиля для правих грудних відведень, позитивна – для лівих;

Спрямованість основних зубців у грудних відведеннях приблизно та сама, що при блокаді правої ніжки пучка Гіса.

Можлива реєстрація різко укороченого інтервалу Р-Q при недеформованому комплексі QRS та відсутності дельта-хвилі (синдром Лауна-Ганонга-Левіна).

Додаткові пучки передаються у спадок. Приблизно у 30–60 % випадків вони себе не виявляють. У частини людей можливий розвиток пароксизмів тахіаритмій. У разі аритмії медична допомога надається відповідно до загальних правил.

7.2.5. Рання реполяризація шлуночків

Даний феномен зустрічається у 20% хворих із серцево-судинною патологією (найчастіше зустрічається у хворих з надшлуночковими порушеннями серцевого ритму).

Це не захворювання, але пацієнти з серцево-судинними хворобами, у яких спостерігається даний синдром, у 2-4 рази частіше страждають на порушення ритму та провідності.

До ознак ранньої реполяризації шлуночків (рис. 11) відносяться:

Підйом сегмента ST;

Пізня дельта-хвиля (зазубрина на низхідній частині зубця R);

Зубці високої амплітуди;

Двогірий зубець Р нормальної тривалості та амплітуди;

Укорочення інтервалів PR та QT;

Швидке та різке наростання амплітуди зубця R у грудних відведеннях.

Рис. 11. ЕКГ при синдромі ранньої реполяризації шлуночків

7.2.6. Ішемічна хвороба серця

При ішемічній хворобі серця (ІХС) порушено кровопостачання міокарда. На ранніх стадіях змін на електрокардіограмі може бути, на пізніх стадіях вони дуже помітні.

При розвитку дистрофії міокарда змінюється зубець Т та з'являються ознаки дифузних змін міокарда.

До них відносяться:

Зменшення амплітуди зубця R;

Депресія сегмента S-Т;

Двофазний, помірно розширений та плоский зубець Т практично у всіх відведеннях.

ІХС зустрічається у пацієнтів з міокардитами різного генезу, а також дистрофічними змінами міокарда та атеросклеротичним кардіосклерозом.

При розвитку нападу стенокардії на ЕКГ можна виявити усунення сегмента S-Т та зміни зубця Т у тих відведеннях, які розташовані над зоною з порушенням кровопостачання (рис. 12).

Рис. 12. ЕКГ при стенокардії (під час нападу)

Причини стенокардії – гіперхолестеринемія, дисліпідемія. Крім того, спровокувати розвиток нападу можуть артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, психоемоційні навантаження, переляк, ожиріння.

Залежно від того, в якому шарі серцевого м'яза виникає ішемія, розрізняють:

Субендокардіальну ішемію (над ішемізованою ділянкою зміщення S-Т нижче за ізолінію, зубець Т позитивний, великий амплітуди);

Субепікардіальну ішемію (підйом сегмента S-Т над ізолінією, Т негативний).

Виникнення стенокардії супроводжується появою типового болю за грудиною, як правило, спровокованим фізичним навантаженням. Цей біль має давить, триває кілька хвилин і проходить після вживання нітрогліцерину. Якщо біль триває більше 30 хв і не знімається прийомом нітропрепаратів, можна з ймовірністю припускати гострі осередкові зміни.

Невідкладна допомога при стенокардії полягає у усуненні болю та запобіганні повторних нападів.

Призначаються анальгетики (від анальгіну до промедолу), нітропрепарати (нітрогліцерин, сустак, нітронг, моночинкве та ін), а також валідол та димедрол, седуксен. За необхідності проводять інгаляцію кисню.

7.2.8. Інфаркт міокарда

Інфарктом міокарда називається розвиток некрозу серцевого м'яза внаслідок тривалого порушення кровообігу в ішемізованій ділянці міокарда.

Більш ніж 90 % випадків діагноз визначають за допомогою ЕКГ. До того ж кардіограма дозволяє визначити і стадію інфаркту, з'ясувати його локалізацію та різновид.

Безумовною ознакою інфаркту є поява на ЕКГ патологічного зубця Q, який характеризується надмірною шириною (більше 0,03 с) та більшою глибиною (третина від зубця R).

Можливі варіанти QS, QrS. Спостерігаються усунення S-Т (рис. 13) та інверсія зубця Т.

Рис. 13. ЕКГ при переднебоковому інфаркті міокарда (гостра стадія). Мають місце рубцеві зміни задньонижніх відділів лівого шлуночка.

Іноді зустрічається усунення S-Т без наявності патологічного зубця Q (дрібноосередковий інфаркт міокарда). Ознаки інфаркту:

Патологічний зубець Q у відведеннях, розташованих над областю інфаркту;

Зміщення дугою вгору (підйом) сегмента S-Т щодо ізолінії у відведеннях, розташованих над областю інфаркту;

Дискордантне усунення нижче ізолінії сегмента S-Т у відведеннях, протилежних області інфаркту;

Негативний зубець Т у відведеннях, що розташовані над областю інфаркту.

У міру того, як розвивається хвороба, змінюється ЕКГ. Цей взаємозв'язок пояснюються стадійністю змін при інфаркті.

Є чотири стадії розвитку інфаркту міокарда:

Найгостріша стадія (рис. 14) триває кілька годин. У цей час на ЕКГ у відповідних відведеннях різко піднімається сегмент S-Т, зливаючись із зубцем Т.

Рис. 14. Послідовність змін ЕКГ при інфаркті міокарда: 1 – Q-інфаркт; 2 – не Q-інфаркт; А – найгостріша стадія; Б – гостра стадія; В – підгостра стадія; Г – рубцева стадія (постинфарктний кардіосклероз)

У гострій стадії відбувається формування зони некрозу і з'являється патологічний зубець Q. Амплітуда R знижується, сегмент S-Т залишається піднятим, зубець Т стає негативним. Тривалість гострої стадії становить близько 1–2 тижнів.

Підгостра стадія інфаркту продовжується протягом 1-3 місяців і характеризується рубцевою організацією вогнища некрозу. На ЕКГ тим часом відбувається поступове повернення сегмента S-Т на ізолінію, зубець Q зменшується, а амплітуда R, навпаки, зростає.

Зубець Т залишається негативним.

Рубцева стадія може розтягнутися кілька років. У цей час відбувається організація рубцевої тканини. На ЕКГ зубець Q зменшується або зникає зовсім, S-Т розташовується на ізолінії, негативний Т поступово стає ізоелектричним, а потім позитивним.

Таку стадійність часто називають закономірною динамікою ЕКГ при інфаркті міокарда.

Інфаркт може локалізуватися у будь-якому відділі серця, але найчастіше виникає у лівому шлуночку.

Залежно від локалізації розрізняють інфаркт передньої бічної та задньої стінок лівого шлуночка. Локалізацію та поширеність змін виявляють за допомогою аналізу змін ЕКГ у відповідних відведеннях (табл. 6).

Таблиця 6. Локалізація інфаркту міокарда

Великі труднощі виникають при діагностиці повторного інфаркту, коли зміни накладаються на вже змінену ЕКГ. Допомагає динамічний контроль зі зняттям кардіограм через короткі проміжки часу.

Типовий інфаркт характеризується пекучим сильним загрудинним болем, який не проходить після прийому нітрогліцерину.

Зустрічаються і атипові форми інфаркту:

Абдомінальна (болі в серці та животі);

Астматичний (кардіальний біль та серцева астма або набряк легень);

Аритмічний (кардіальний біль та порушення ритму);

Колаптоїдна (кардіальний біль та різке падіння артеріального тиску з рясним потовиділенням);

Лікування інфаркту – вкрай складне завдання. Вона, зазвичай, тим складніше, що більше поширеність поразки. Разом з тим, за влучним зауваженням одного з російських земських лікарів, іноді лікування вкрай важкого інфаркту проходить несподівано гладко, а часом неускладнений, простенький мікроінфаркт змушує лікаря розписатися в безсиллі.

Невідкладна допомога полягає в усуненні болю (для цього застосовують наркотичні та інші анальгетики), а також усунення страхів та психоемоційного збудження за допомогою седативних засобів, зменшення зони інфаркту (використовують гепарин), послідовної ліквідації інших симптомів залежно від ступеня їх небезпеки.

Після завершення стаціонарного лікування хворі, які перенесли інфаркт, вирушають до санаторію на реабілітацію.

Заключний етап – тривалий нагляд у поліклініці за місцем проживання.

7.2.9. Синдроми при електролітних порушеннях

Певні зміни ЕКГ дозволяють будувати висновки про динаміку вмісту електролітів в міокарді.

Заради справедливості слід сказати, що далеко не завжди є чітка кореляція між рівнем електролітів у крові та вмістом електролітів у міокарді.

Тим не менш електролітні порушення, що виявляються за допомогою ЕКГ, служать істотною підмогою лікарю в процесі діагностичного пошуку, а також при виборі правильного лікування.

Найбільш добре вивчені зміни ЕКГ у разі порушення обміну калію, і навіть кальцію (рис. 15).

Рис. 15. ЕКГ-діагностика електролітних порушень (А. С. Воробйов, 2003): 1 – норма; 2 – гіпокаліємія; 3 – гіперкаліємія; 4 – гіпокальціємія; 5 – гіперкальціємія

Високий загострений зубець Т;

Укорочення інтервалу Q-Т;

Зниження амплітуди Р.

При вираженій гіперкаліємії спостерігаються порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Гіперкаліємія зустрічається при діабеті (ацидозі), хронічній нирковій недостатності, тяжких травмах із розмозженням м'язової тканини, недостатності кори надниркових залоз, інших захворюваннях.

Зниження сегмента S-Т донизу;

Негативні або двофазні Т;

При вираженій гіпокаліємії з'являються передсердні та шлуночкові екстрасистоли, порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Гіпокаліємія буває при втраті солей калію у хворих з вираженим блюванням, проносами, після тривалого прийому сечогінних, стероїдних гормонів, при ряді ендокринних захворювань.

Лікування полягає у поповненні дефіциту калію в організмі.

Укорочення інтервалу Q-Т;

Укорочення сегмента S-Т;

Розширення шлуночкового комплексу;

Порушення ритму при значному підвищенні кальцію.

Гіперкальціємія спостерігається при гіперпаратиреозі, руйнуванні кісток пухлинами, гіпервітаміноз D і надмірному введенні солей калію.

Збільшення тривалості інтервалу Q-Т;

Подовження сегмента S-Т;

Зниження амплітуди Т.

Гіпокальціємія зустрічається при зниженні функції паращитовидних залоз, у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, при тяжких панкреатитах та гіповітамінозі D.

7.2.9.5. Глікозидна інтоксикація

Серцеві глікозиди давно та успішно застосовуються при лікуванні серцевої недостатності. Ці кошти незамінні. Їх прийом сприяє зниженню ЧСС (частоти серцевих скорочень), більш енергійному вигнанню крові під час систоли. В результаті покращуються показники гемодинаміки та зменшуються прояви недостатності кровообігу.

При передозуванні глікозидів з'являються характерні ЕКГ-ознаки (рис. 16), які в залежності від виразності інтоксикації вимагають коригування дози або відміни препарату. Хворі при глікозидній інтоксикації можуть відчувати нудоту, блювання, перебої у роботі серця.

Рис. 16. ЕКГ при передозуванні серцевих глікозидів

Ознаки глікозидної інтоксикації:

Укорочення електричної систоли;

Зниження сегмента S-Т донизу;

Негативний зубець Т;

Виражена інтоксикація глікозидами вимагає відміни препарату та призначення препаратів калію, лідокаїну та бета-блокаторів.