Амілоїдоз підтипу аа - причини, симптоми та лікування. Системний амілоїдоз: діагноз, диференціальний діагноз, лікування Механізм утворення амілоїдів

Термін «амілоїдоз» збережено з поваги до Рудольфа Вірхова, який першим у 1854 р. використовував методи гістохімічного забарвлення для характеристики амілоїдних відкладень у патологічних зразках мозку. Тоді як всі інші структури в приготовлених ним зрізах мозку забарвилися в жовтий колір після нанесення йоду та сірчаної кислоти, амілоїдні тільця пофарбувалися у світло-блакитний йодом та діамантово-фіолетовий при подальшому додаванні кислоти. Оскільки цей тип фарбування був характерний для рослинної целюлози, Вірхов зробив висновок, що амілоїдні тільця складається з речовини, подібної до целюлози, яку він назвав амілоїдом. Термін «амілоїд» означає «містить» або «крохмаль, що нагадує». Однак це некоректний термін, оскільки тепер відомо, що амілоїдні відкладення містять в основному білок, навіть при тому, що з білками можуть зв'язуватися деякі вуглеводні речовини. Дослідження амілоїду переважно зосередилося з його білковому складі.

Початок і прогресування амілоїдогенезу повністю залежать від білка, що став причиною його формування, але зазвичай йдуть за одним з трьох патогенних процесів: надвиробництво і відкладення білка дикого типу, відкладення мутованого варіанта білка або відкладення фрагментів білка, які утворилися при аберантному ендопротеолітичному розщепленні.

Присутність амілоїду, що визначається, є обов'язковою умовою прояву хвороби у пацієнтів. Хоча ступінь та швидкість ушкодження органу та виразності хвороби варіюють між пацієнтами, навіть у тих, хто має амілоїдні білки подібного типу, загальне амілоїдне навантаження тіла безпосередньо корелює з тяжкістю захворювання. Таким чином, скорочення загальної кількості амілоїду може стабілізувати чи покращити клінічні прояви хвороби.

Поширеність

Поширеність амілоїдозів варіює у різних регіонах. Хоча у США та в усьому світі хвороба Альцгеймера – найчастіша форма амілоїдозу, ми перш за все зосередилися на системних формах хвороби. У США АL – найчастіша форма системного амілоїдозу. У жителів округу Олмстед, Міннесота отримано надійні дані щодо поширеності хвороби у проміжку між 1950 та 1989 роками. Згідно з цією інформацією, приблизно у 1 з 100000 чоловік розвинеться амілоїдоз АL.

У всьому світі АА є найчастішою формою амілоїдозу. У промислово розвинених країнах запальні захворювання є провідною причиною амілоїдозу АА, тоді як системні або хронічні інфекції відповідальні за більшість випадків амілоїдозу АА в країнах, що розвиваються.

Амілоїдоз може бути представлений у вигляді системного або локалізованого захворювання. Існує чотири класи системного амілоїдозу: АL, АА, АТТRі Ар2М. Виявлено численні форми локалізованого амілоїдозу. Хвороба Альцгеймера та локалізовані відкладення амілоїду в гортані та сечовивідних шляхах є найчастішими формами локалізованого амілоїдозу.

За винятком хвороби Альцгеймера, при якій спостерігається цитотоксична дія на клітини мозку, клінічна картина інших амілоїдозів, як раніше описано, спричинена механічним порушенням нормальної фізіологічної функції. Клінічні прояви амілоїдозу залежить від типу амілоїдного білка.

Амілоїдоз-AL

Клінічні прояви АL-амілоїдозу різні. Нирки, серце і печінка - найчастіше і найпомітніше уражені органи; проте можуть торкнутися будь-які органи, крім центральної нервової системи. У нирках АL-амілоїдні відкладення спостерігаються насамперед у клубочках, що викликає нефротичний синдром, який зазвичай проявляється як з початковим щоденним виділенням білка із сечею понад 2 г. Нерідко при більш занедбаній формі хвороби щоденне виділення білка із сечею може досягати 5-15 г.

Поразка серця розвивається поступово. На той час, коли у більшості пацієнтів з АL-амілоїдозом виявляється клінічно очевидна патологія серця, пов'язана з амілоїдозом, вже спостерігається значне пошкодження міокарда. Внаслідок розширення передсердя можуть виникнути надшлуночкові тахіаритмії. Рестриктивна кардіоміопатія може призвести до значної ортостатичної гіпотензії через обмежене наповнення шлуночків, що супроводжується автономною дисфункцією, спричиненою ураженням периферичної нервової системи.

Кровотеча та порушення перистальтики - найчастіші прояви амілоїдного відкладення в шлунково-кишковому тракті. Частою ознакою є раннє насичення, викликане затримкою звільнення шлунка. Надмірно швидке бактеріальне зростання зі значною мальабсорбцією може спричинити діарею та призвести до недостатності вітаміну В12, фолієвої кислоти та каротину. Крововилив може статися в будь-якій частині шлунково-кишкового тракту. хоча шлунок і тонкий кишечник уражаються частіше. Відкладення АL-амілоїду часто спостерігаються в печінці, хоча це рідко викликає будь-які симптоми.

Залучення периферичної нервової системи, яке може розвинутись за кілька місяців або років до ураження внутрішніх органів, спостерігається у 20% пацієнтів із АL-амілоїдозом. Воно може виявлятися у вигляді сенсорнорухової або автономної нейропатії або як їхнє поєднання. Парестезії розвиваються спочатку у нижніх кінцівках і згодом можуть поширюватися проксимально. Поразка рухових нервів виникає рідко, але може викликати тяжкі порушення і призвести до синдрому стопи, що звисає, і порушенням ходи. Автономна невропатія часто спостерігається у пацієнтів з АL-амілоїдозом та призводить до порушення моторики шлунково-кишкового тракту, імпотенції та ортостатичної гіпотензії.

Існують два переважаючі легеневі прояви АL-амілоїдозу. Іноді в паренхімі легкого АL-амілоїд може бути представлений у вигляді маси, що нагадує пухлину, часто з супутнім розширенням прикореневих і перитрахеальних лімфовузлів. Хоча ці маси можуть прогресивно збільшуватися, зазвичай вони не є небезпечними для життя.

Альтернативно може спостерігатися дифузна інтерстиціальна інфільтрація паренхіми легень, яка спричиняє тугорухливість та легеневе пошкодження за рестриктивним типом. Рідко АL-амілоїд може відкладатися локально в гортані, трахеї, що веде до хрипоті і іноді значної обструкції дихальних шляхів. Гематологічні порушення при АL-амілоїдозі включають пурпуру та тромбоз. Амілоїдна інфільтрація кровоносних судин викликає їхню крихкість. Розриви шкірних капілярів призводять до екстравазації еритроцитів та пурпури. У пацієнта з АL-амілоїдозом періорбітальна пурпура може бути викликана відносно безпечними діями, наприклад, протиранням очей або нахилом голови вниз протягом тривалого періоду, що призводить до характерної ознаки - синців під очима. При цьому порушенні спостерігається дефіцит фактора X, який, як вважають, виникає через поглинання цього фактора великими відкладеннями амілоїду в селезінці, втрати білка при нефротичному синдромі. Це наряду з порушеннями в системі плазміногену призводить до збільшення частоти венозних тромбозів.

Хоча АL-амілоїдоз - найпоширеніша форма амілоїдозу, яка вражає шкіру, скелетні м'язи та язик, зміни м'яких тканин та суглобів виникають рідко. Синдром карпального клапана, часто двосторонній, може бути викликаний відкладеннями амілоїду в зап'ястя, що призводить до здавлення серединного нерва, при цьому він може спостерігатися за кілька років до появи клінічної розгорнутої картини системного ураження. Амілоїдна інфільтрація скелетних м'язів, що зазвичай залучає сухожилля та капсули плечових суглобів, може призвести до псевдогіпергрофії («ознака плечової подушки») у пацієнта, який перебуває в стані кахексії. Амілоїдні відкладення в кістках, наприклад, у шийці стегна, виявляються у вигляді кістозних просвітлень на рентгенограмах і можуть знижувати міцність кістки, що призводить до патологічних переломів. У пацієнтів з АL-амілоїдозом відмічені рідкісні випадки розвитку макроглосії. Збільшена мова, тверда при пальпації, може викликати проблеми з мовленням і ковтанням і викликати почуття задухи.

АL-амілоїдоз виникає внаслідок аномальної та клональної експансії В-клітинних лімфоцитів. Однак моноклональна клітинна експансія та синтез легких або важких ланцюгів є необхідними, але не достатніми умовами для розвитку хвороби. АЬ-амілоїдоз може розвинутись при макроглобулінемії Вальденстрому, множинні мієломи, моноклональної гаммапатії невідомої етіології або доброякісної експансії В-клітин. Кількість білка, виробленого цими клонами, мабуть, не має значення, оскільки у 10-20% пацієнтів з АL-амілоїдозом не виявляється моноклональний білок у сироватці та сечі. Первинна структура легких ланцюгів, ймовірно, особливо важлива для розвитку цього захворювання, тому що нормальні співвідношення легких сироваткових ланцюгів повністю змінені, і?.-ланцюги у відкладеннях АL-амілоїду виявляються набагато частіше, ніж к-ланцюга. Певні підтипи л.-ланцюгів мають більшу схильність до формування фібрилярних відкладень, ніж інші. Крім того, АL-амілоїдні білки фібрилярні майже завжди містять варіабельний сегмент легкого ланцюга (або повністю складаються з нього, або містять його як сегмент). Однак причини селективного ураження органів та різної швидкості прогресування хвороби у різних хворих залишаються неясними.

АL-амілоїдоз - найважче захворювання серед амілоїдозів, при цьому час життя після встановлення діагнозу не перевищує 18-24 місяці. Початок хвороби із синдрому карпального каналу або периферичної нейропатії часто означає кращий прогноз, ніж розвиток у дебюті ураження серця. У невеликої частини пацієнтів після встановлення діагнозу АL-амілоїдозу може з'явитися множинна мієлома, що наголошує на важливості тривалого спостереження та відповідного тестування.

Лікування АL-амілоїдозу спрямоване на пригнічення аберантних клонів плазматичних клітин з використанням таких препаратів, як мелфалан та преднізон. Іноді використовуються такі хіміопрепарати, як циклофосфамід або хлорамбуцил. Алкалоїди барвінку та адріоміцин слід використовувати з великою обережністю, оскільки вони можуть бути особливо токсичними для пацієнтів з нейропатією або кардіоміопатією. Для деяких пацієнтів методом вибору є запровадження високих доз мелфалану з трансплантацією стовбурових клітин. У хворих з пізнішою стадією хвороби проміжна доза мелфалану з трансплантацією стовбурових клітин може стати альтернативою завдяки кращій переносимості. Серед пацієнтів, яким показано і які виконують пересадку кісткового мозку, середня тривалість життя досягає 40 місяців, а у пацієнтів, яким не підходить трансплантація, вона становить 18 міс.

Амілоїдоз АА

Амілоїдоз АА - найбільш поширена форма системного амілоїдозу у світі. Будь-який запальний стимул може спричинити АА-амілоїдоз. Найчастіша причина – туберкульоз; Проте в промислово розвинених країнах основними причинами АА-амілоїдозу є ревматичні хвороби - ревматоїдний артрит, спондилоартрити та аутозапальні синдроми. АА-амілоїдні фібрили можуть бути виявлені при біопсії матеріалу від пацієнтів без клінічних симптомів, передуючи будь-яким ознакам системного амілоїдозу на багато років.

Найважливіший прояв АА-амілоїдозу – ураження нирок, зазвичай представлене у вигляді нефротичного синдрому. Він може розвинутись через 10-20 років після початку артриту і може спостерігатися навіть після того, як основне первинне запальне захворювання вщухає. Таким чином, АА-амілоїдоз можна прийняти за прояв інших патологічних процесів, що залучають нирку, наприклад, індуковану золотом нефропатію. Крім того, гострі запальні механізми, що ініціюють, можуть прискорити виникнення системного АА-амілоїдозу у пацієнтів, які раніше перенесли запальне захворювання, наприклад туберкульоз або інші хронічні інфекції. Саме тому у пацієнтів з новим активним туберкульозом протягом тижнів може розвинутись нефротичний синдром, можливо, тому що існуючі осередки локалізованих амілоїдних відкладень можуть прискорити прогресування системного АА-амілоїдозу.

У хворих з АА-амілоїдозом може виникати шлунково-кишкова кровотеча. Відкладення білка АА у стінці кровоносної судини призводить до зменшення розтяжності та збільшення крихкості, з епізодичними розривами судини та кровотечею. Хоча в літературі і описано, але значну поразку серця, нервів, скелетних м'язів або язика при АА-амілоїдозі зустрічається дуже рідко. Важливо виключити наявність АА-амілоїдозу у пацієнтів з вираженим нефротичним синдромом, навіть у тих, хто не має в анамнезі запальної чи інфекційної хвороби. Така картина спостерігається у пацієнтів із сімейною середземноморською лихоманкою, які мають субклінічне підвищення SAA та інших острофазових білків, але інші симптоми у них відсутні. Зрештою захворювання у таких пацієнтів може прогресувати, аж до системного амілоїдозу. Оскільки багато з цих пацієнтів жили в країнах, що розвиваються, можна припустити, що такій картині хвороби можуть сприяти фактори навколишнього середовища, наприклад ендемічні інфекції, які викликають хронічне запалення, збільшуючи тим самим ризик розвитку АА-амілоїдозу.

Лікування спрямовано контроль основного запального процесу. Клінічний результат АА-амілоїдозу більш сприятливий, коли концентрація SAA залишається нижчою за 10 мг/л. При більш тяжкій формі хвороби у хворих з АА-амілоїдозом ниркову функцію ефективно відновлює трансплантація нирок. Однак якщо основний запальний процес не пригнічений, АА-амілоїд може відкластися і в пересадженій нирці.

ATTR-амілоїдоз

Спадкові амілоїдози викликані різними неспорідненими білками. Ці синдроми успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Генна мутація є при народженні, але клінічні симптоми хвороби зазвичай не виявляються до закінчення третього десятиліття життя. Ці синдроми мають подібні клінічні прояви та супроводжуються розвитком кардіоміопатії, нефропатії та поліневропатії. Однак слід вважати, що кожен амілоїдогенний білок викликає самостійне захворювання з унікальними клінічними ознаками. Переважна більшість спадкових амілоїдозів викликана відкладенням варіантів транстиретину (ТТR), для якого було ідентифіковано більше сотні мутацій. ТТR також відомий як пре-альбумін, тому що при електрофорезі в гелі рухається швидше, ніж альбумін. Транстиретин - плазмовий білок, який несе близько 20% тироксину в плазмі, так само як вітамін А, асоційований з ретинол-зв'язуючим білком. ТТRсинтезується в печінці як одиничний поліпептид і у плазмі формує тетрамер, що складається з чотирьох ідентичних мономерів. Білок дикого типу має виражену складчасту структуру; заміна одиничної амінокислоти викликає його агрегацію та утворення фібрил.

Не весь ТТR-пов'язаний амілоїдоз виникає через мутації ТТR. Фрагменти дикого типу ТТР можуть утворювати амілоїдні фібрили, які відкладаються в серці, викликаючи старечий амілоїдоз серця. Це неспадкове захворювання торкається приблизно 25% людей після 80 років.

Більшість ТТR-пов'язаних амілоїдозів спочатку проявляються у вигляді периферичної нейропатії. Часто це сенсорно-рухова нейропатія, що залучає дистальні ділянки нижніх кінцівок, яка прогресує, вражаючи проксимальні ділянки кінцівок. Б 20% випадків початковим проявом може бути синдром карпального каналу внаслідок компресії серединного нерва амілоїдними відкладеннями АТТR. Автономна нейропатія може викликати шлунково-кишкові симптоми, такі як запори, що чергуються, і діарея, або симптоми з боку сечостатевої системи, такі як нетримання або імпотенція.

Хоча ураження периферичної нервової системи асоційовано зі значними порушеннями, переважаючими причинами смертності серед пацієнтів з АТТR-амілоїдозом є кардіоміопатія та патологія нирок. Більшість (60%) смертельних випадків зумовлено кардіоміопатією, тоді як ураження нирок викликає лише 5-7% смертельних випадків амілоїдні відкладення у склоподібному тілі спостерігаються у 20% пацієнтів з амілоїдозім АТТR. Вважається, що вони є наслідком накопичення ТТR, який секретується судинним сплетенням і утворює амілоїдні фібрили, що накопичуються в склоподібному тілі.

Амілоїдоз АТТР діагностується при використанні генетичних методів для виявлення мутації ТТР більшість мутацій в АТТР спостерігається в 2-4 екзонах. Проведення полімеразної ланцюгової реакції для виявлення поліморфізмів рестриктних фрагментів стало звичайним методом діагностики захворювання та виявлення носіїв мутантного гена серед членів його родини.

Амілоїдоз АТТR лікується шляхом трансплантації печінки або інших уражених органів. Трансплантація печінки призводить до синтезу ТТР дикого типу (нормального), зі швидким зникненням варіанта транстиретину з кровообігу. Пацієнтам з амілоїдозим АТТR зі значним ураженням нирок виконується об'єднана трансплантація печінки/нирки. Пацієнтам з амілоїдозом АТТR важливо провести лікування до розвитку серйозної недостатності харчування або кардіоміопатії, тому при розвитку таких змін виживання трансплантату швидко знижується. Відкладення амілоїду може продовжитися навіть після трансплантації органу, що, можливо, пов'язане з присутністю найбільших відкладень патологічного білка, які є ядром для подальшого відкладення нормальних білків. Через це пацієнтам з більш ранніми проявами амілоїдозу АТТР може знадобитися повторна трансплантація органу.

Ар2М-амілоїдоз

Ар2М-амілоїдні відкладення в основному розташовуються в тканинах опорно-рухового апарату. Присутність болю в області плечового суглоба, синдрому карпального каналу та стійких згинальних контрактур пальців у пацієнта, якому тривало проводиться гемодіаліз, дозволяє запідозрити Ар2М-амілоїдоз або діаліз-пов'язаний). Ознаки та симтоми Ар2М-амілоїдозу іноді буває при хронічній нирковій недостатності, у яких ще не проводили діаліз.

Поразка осьового скелета, що спостерігається у 10% пацієнтів, які піддаються тривалому гемодіалізу, проявляється у вигляді деструктивної спондилоартропатії, рентгенографічні ознаки якої включають зменшення висоти міжхребцевих дисків та ерозії замикальних пластин хребців без вираженого формування остеофітів. Найчастіше уражена нижня частина шийного відділу хребта; однак подібні зміни можуть також спостерігатися у грудному, поперековому відділі хребта. Виявлено кістозні відкладення Ар2М-амілоїду в зубоподібному відростку та тілах верхніх шийних хребців, а також маси Ар2М-амілоїду у періодонтоїдних м'яких тканинах, які називають псевдопухлинами. Хоча неврологічні порушення спостерігаються рідко, виражена мієлопатія виникає через відкладення Ар2М-амілоїду в шийному, поперековому відділі хребта, особливо у пацієнтів, яким проводився гемодіаліз протягом 20 або більше років.

Кістозні пошкодження кісток можуть розвинутись у кістках периферичного скелета пацієнтів, яким тривало проводився гемодіаліз. Субхондральні амілоїдні кісти зазвичай виявляються в кістках зап'ястя, можуть також виникати в області вертлужної западини і довгих кістках, таких як головка або шийка стегна, головка плечової кістки, дистальна частина променевої кістки і верхній відділ великогомілкової кістки. На відміну від бурих пухлин при гіперпаратиреозі ці кісткові кісти зазвичай виникають у суміжних із суглобами тканинах і згодом їх розміри та кількість збільшуються. Патологічні переломи, особливо шийки стегна, можуть виникнути у кістки, ослабленій амілоїдними відкладеннями.

У пацієнтів, яким діаліз проводився протягом понад 10 років, виявлено вісцеральні відкладення Ар2М-амілоїду. Хоча описані ускладнення в шлунково-кишковому тракті та серцево-судинній системі, зазвичай вісцеральні відкладення Ар2М-амілоїду не викликають симптомів.

Сучасні теорії патогенезу Ар2М-амілоїдозу передбачають участь кінцевого продукту посиленого глікозилювання (AGE) у модифікації білків, яка сприяє їх стійкості до протеолізу, підвищує афінність до колагену та здатність стимулювати секрецію прозапальних цитокінів, таких як ФНП-а, ІЛ-6. AGE-модифіковані білки погано виводяться діалізом. Таким чином, пацієнти, які піддаються діалізу, мають підвищені концентрації цих модифікованих білків у порівнянні з людьми з нормальною нирковою функцією або нирковими аллотрансплантатами, що функціонують. Пацієнтам із симптомами та масивними відкладеннями Ар2М-амілоїду може знадобитися хірургічне втручання. За минуле десятиліття використання в гемодіалізі нових, більш проникних мембран, ймовірно, затримало виникнення синдрому карпального каналу та кісткових кіст, а також скоротило частоту Ар2М-амілоїдозу. Відкладення Ар2М-амілоїду не прогресують і можуть регресувати у пацієнтів, яким було проведено успішну трансплантацію нирки. Пацієнти з Ар2М-амілоїдозом, яким проведена успішна трансплантація нирки, відзначають помітне скорочення болю та скутості у суглобах. Таким чином, рання трансплантація нирки у відповідних кандидатів до розвитку значних відкладень АР2М-амілоїду може бути найефективнішим профілактичним заходом, доступним для даного захворювання.

Амілоїдоз внутрішніх органів

Локалізовані форми амілоїдозу можуть зачіпати різні органи та системи, включаючи очі, сечостатеві шляхи, ендокринну систему та дихальні шляхи. За винятком хвороби Альцгеймера, ці типи амілоїдозу є рідкісними та складними для діагностики. Патофізіологічні принципи, що регулюють прояв хвороби при локалізованих формах, подібні до тих, що спостерігаються для системних форм. Найбільш часті форми локалізованого амілоїдозу зачіпають сечостатеві та дихальні шляхи.

Сечостатевий амілоїдоз

Локалізований сечостатевий амілоїдоз може вражати весь тракт, але частіше в процес залучені сечовий міхур та уретра, що спричиняє гематурію або ознаки обструкції. Амілоїдний білок часто представлений легкими або важкими ланцюгами імуноглобулінів. Виявлення локальних депозитів амілоїду може індукувати виснажливий пошук системної хвороби, часто із негативними результатами. Однак локалізований амілоїдоз зазвичай усувається мимовільно і не віщує важкого прогнозу. Лікування полягає у висіченні локалізованих амілоїдних відкладень.

Амілоїдоз легень

У дихальних шляхах відкладення амілоїду АL часто спричиняє локалізовані форми хвороби. Дихальні шляхи вражають три форми локалізованого амілоїдозу: трахеобронхіальний амілоїдоз. що становить половину випадків; вузловий паренхіматозний амілоїдоз, який зустрічається приблизно у 45% випадків; та дифузний паренхіматозний амілоїдоз, який становить приблизно 5% випадків. При трахеобронхіальному амілоїдозі спостерігається або локалізоване або дифузне залучення трахеобронхіального дерева з підслизовим відкладенням амілоїду. Комп'ютерна томографія (КТ) виявляє вузлики або бляшки амілоїду, іноді з кальцифікацією або кільцевим потовщенням трахеї, головного бронха, пайових або сегментарних бронхів зі звуженням просвіту. При вузловому паренхіматозному амілоїдозі КТ демонструє вузлики з гострими та часточковими краями, що локалізуються по периферії та субплеврально. Вузлики варіюють у розмірах від мікровузла до 15 см у діаметрі; у половині випадків спостерігається кальцифікація. При дифузному паренхіматозному або альвеолярному септальному амілоїдозі відзначаються поширені депозити амілоїду із залученням дрібних судин та паренхіматозної інтерстиціальної тканини; також можуть бути мультифокальні маленькі вузлики амілоїду. За допомогою КТ високої роздільної здатності виявляється патологічне затемнення сітківки, потовщення міждолькових перегородок, маленькі (2-4 мм в діаметрі) Вузлики і об'єднані затемнення, що зливаються в основному в субплевральних областях. Така картина локалізованого амілоїдозу іноді не відрізняється від системного амілоїдозу. Пацієнти з цією формою дифузного паренхімального легеневого амілоїдозу мають більшу ймовірність загинути від порушення дихання, ніж пацієнти з трахеобронхіальним або вузловим паренхіматозним амілоїдозом.

Локалізоване відкладення амілоїду, обмежене дихальними шляхами, можна резецировать для лікування цієї форми обмеженого амілоїдозу. Інші види амілоїду можуть також відкладатись у дихальних шляхах, але це відбувається рідко і в основному не призводить до розвитку значної патології.

Методи діагностики амілоїдозу

Для ідентифікації системного розподілу амілоїдних відкладень застосовується сцинтиграфія із сироватковим амілоїдом Р. Серійні знімки демонструють прогресування та зворотний розвиток амілоїдного відкладення. Однак ця методика обмежена, оскільки пацієнтів піддають впливу радіоактивного алогенного білка, і вона доступна лише у спеціалізованих центрах.

Єдина широкодоступна техніка візуалізації, яка надає інформацію, специфічну для діагностики системного амілоїдозу, – ехокардіографія. До специфічних ехокардіографічних ознак амілоїдозу відносять розширення передсердя, зменшення лівого шлуночка, потовщення міжшлуночкової та міжпередсердної перегородки та збільшення ехогенності міокарда. У пізнішій стадії відзначаються більш виражені рестриктивні зміни. На жаль, середня тривалість життя після появи ехокардіографічних ознак амілоїдозу становить лише 6 місяців. Також ехокардіографія не виявляє зворотний розвиток амілоїдозу навіть після успішного лікування.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця - швидко прогресуюча сфера досліджень, яка доповнює ехокардіографію в діагностиці амілоїдозу серця. МРТ серця з контрастуванням гадолінієм має високу роздільну здатність (приблизно 2 мм) і забезпечує контрастність тканин, дозволяючи диференціювати уражену область від нормального міокарда. У пацієнтів з амілоїдним ураженням серця серцева МРТ демонструє якісне загальне та субендокардіальне накопичення контрасту після внутрішньовенного введення гадолінію. ендоміокарда, а також для спостереження за природним розвитком амілоїдозу серця.

Оскільки немає жодних ознак, специфічних для системного амілоїдозу, візуалізуючі методи повинні використовуватися як додаток до клінічного огляду та відповідних лабораторних аналізів для оцінки пацієнтів з характерними симптомами. Хоча шлунково-кишковий тракт практично завжди торкнеться системного амілоїдозу, рентгенографічні ознаки шлунково-кишкового амілоїдозу виявляються рідко. Ішемія та , що виникає через відкладення амілоїду в судинах, можуть викликати симетричне потовщення складок слизової оболонки, які виявляються при КТ.

Або КТ допомагають виявити розширення нирок у ранніх стадіях амілоїдозу. Ультрасонографія зазвичай демонструє дифузно збільшену ехогенність ниркової паренхіми зі збереженням корково-мозкового контрасту, тому що архітектура коркового шару на ранніх етапах хвороби залишається макроскопічно нормальною. Прогресування хвороби може супроводжуватися зменшенням нирки та значним витонченням кіркового шару.

При підозрі на амілоїдоз діагноз підтверджують за допомогою біопсії: при мікроскопії матеріалу в поляризованому світлі виявляється характерне світло-зелене подвійне променезаломлення та за допомогою імуногістохімічного дослідження – тип амілоїдного білка. Біопсія може бути взята або з ураженого або з неураженого органу. Останній підхід зазвичай кращий через високий ризик ускладнень та дискомфорту, пов'язаного з біопсією внутрішніх органів. Для діагностики амілоїдозу зазвичай використовується один із трьох методів: біопсія шлунково-кишкового тракту (ректальна або гастродуоденальна), аспірація підшкірного абдомінального жиру та біопсія малої слинної залози.

Ректальна біопсія, виконана за допомогою сигмоїдоскопії або ректороманоскопії, є кращою біопсією шлунково-кишкового тракту через доступність цієї ділянки. Біоптат повинен включати кровоносні судини підслизової оболонки, які, ймовірно, міститимуть амілоїдні відкладення, ніж судини слизової оболонки або м'язових шарів. Хоча найдостовірніші результати можуть бути отримані при ректальній біопсії, при біопсії шлунка або дванадцятипалої кишки можна також діагностувати амілоїдоз, якщо зразок тканини містить кровоносні судини відповідного розміру.

Аспірацію абдомінального жиру було вперше виконано після того, як було помічено, що зразки, взяті при аутопсії пацієнтів з амілоїдозом, часто містять амілоїдні відкладення навколо адипоцитів; найвища щільність амілоїдних відкладень спостерігалася у жирових тканинах волосистої частини голови та черевної стінки. Чутливість аспірації абдомінального жиру варіює між 55 і 75%, але подібна до чутливості ректальної біопсії. Ця техніка корисна для діагностики амілоїдозу АА, АLі АТТR; однак через обмежений розподіл амілоїдних відкладень Аp2М в органах аспірація абдомінального жиру не може бути надійним методом діагностики Ар2М-амілоїдозу.

При біопсії малої слинної залози беруться додаткові слинні залози слизової оболонки губи. Раніше для виявлення амілоїдного відкладення використовувалася біопсія ясен, але виявлено низький рівень чутливості цього методу. При амілоїдозі АА, АТТR і АL чутливість біопсії малої слинної залози можна порівняти з такою ректальною біопсією або аспірацією абдомінального жиру.

Якщо підозра на амілоїдоз значно і жоден із вищезазначених методів не дає позитивних результатів, необхідно виконати біопсію ураженого органу. При ураженні нирок біопсія нирки зазвичай дає діагностичну інформацію. При АТТR та АL амілоїдозі уражається серце та кістковий мозок, тому для підтвердження діагнозу потрібна біопсія цих органів. Хоча може бути уражений литковий нерв, його біопсія менш бажана, оскільки зазвичай ця процедура болюча, рана після біопсії повільно гоїться, до того ж це може призвести до залишкового порушення чутливості. Крім того, осередковий розподіл амілоїдних відкладень перетворює біопсію литкового нерва на менш чутливу процедуру, ніж біопсія інших уражених органів.

При постановці діагнозу «амілоїдоз» особливе значення мають три пункти:

1. Передтестова ймовірність виявлення амілоїду при біопсії визначається клінічними проявами хвороби. Щоб визначити передтестову ймовірність, важливо враховувати анамнез (включаючи повний сімейний анамнез), дані повного клінічного огляду та лабораторної оцінки, що включає електрофорез білків сироватки та сечі, а також загальний аналіз сечі з метою оцінки ступеня протеїнурії.
2. Завжди слід виконувати імуногістохімічне дослідження зразків тканини, які оцінюються на амілоїдні відкладення, щоб ідентифікувати специфічний амілоїдний білок. Іноді у пацієнта із запальним захворюванням може розвинутись АL-амілоїдоз або у пацієнта із сироватковим моноклональним білком може розвинутись АА-амілоїдоз. Оскільки лікування цих хвороб різко відрізняється, необхідно обов'язково встановити точний діагноз.
3. Відкладення амілоїду АА в абдомінальному жирі нерідко спостерігаються при запальних захворюваннях, наприклад, при ревматоїдному артриті або анкілозуючому спондиліті. Проте, навіть після тривалого спостереження у більшості таких пацієнтів не виявляється доказів дисфункції органу. Таким чином, не у всіх людей з відкладеннями амілоїду АА присутній амілоїдоз АА; результати біопсії необхідно інтерпретувати з обережністю.

Показано, що аспіраційна біопсія підшкірної жирової клітковини дозволяє діагностувати вторинний або спадковий амілоїдоз у 50-80% випадків, біопсія прямої кишки – у 50-75%. Особливо важливо, що біопсія цих органів найчастіше інформативна вже в протеїнурічній стадії. Отже, біопсія прямої кишки повинна проводитися у всіх неясних випадках протеїнурії, а також при ознаках неясного ураження кишечника, що особливо протікають з незрозумілою діареєю та/або меленою.

Проблема амілоїдозу вивчається протягом понад 100 років. Загадка цього захворювання, у якому можливе поразка будь-яких органів прокуратури та тканин і, отже, виникнення різноманітної клінічної симптоматики, залишається остаточно не розгаданою і по сьогодні. Свою назву хвороба отримала через те, що патологічна речовина, що утворюється в органах, нагадує крохмаль (внаслідок його здатності фарбуватись йодом). На даний час відомо, що при амілоїдозі в органах випадає особлива субстанція - амілоїд - аномальна еозинофільна білкова речовина, яка осаджується між клітинами різних тканин організму.

Амілоїд у тканинах з'являється або навколо колагенових волокон (периколагеновий амілоїдоз), або на базальних мембранах або навколо ретикулярних волокон (периретикулярний амілоїдоз).

Хімічний склад амілоїду, його антигенні властивості при різних клінічних формах амілоїдозу неоднакові (табл. 2). Розрізняють два основні хімічні класи амілоїду: амілоїд, що складається з легких ланцюгів імуноглобуліну (AL-тип амілоїдозу), та амілоїд з неімуноглобулінових (АА-тип амілоїдозу).

Таблиця 2. Типи амілоїду та відповідні форми амілоїдозу

Первинний амілоїдоз є хворобою, що є наслідком дисразії плазматичних клітин, що призводить до випадання в тканинах органів легких ланцюгів імуноглобулінів. У 90% хворих на амілоїдоз типу AL при імуноелектрофорезі сироватки в ній виявляють моноклональний білок. Однак клон змінених плазматичних клітин при цьому захворюванні значно меншого обсягу та активності, ніж при мієломі.

АА-амілоїд (амілоїд «А») має антигенну подібність із сироватковим білком (a 1-глобуліном), що з'являється в сироватці хворих із запальними захворюваннями. Це пов'язують з тим, що в гострій фазі запалення макрофаги продукують інтерлейкін-1, що призводить до синтезу в печінці білків гострої фази, один з яких сироватковий білок SAA є попередником амілоїду А.

Первинний, або ідіопатичний, генералізований амілоїдоз, вперше описаний Уайлдом в 1886, являє собою генералізований процес з переважним ураженням того чи іншого органу або системи. Виділяють такі його клінічні варіанти: системний, кардіопатичний, нейропатичний, нефропатичний та ін. Домінуюча патологія може змінюватись протягом хвороби.

Вторинний амілоїдоз виникає на тлі тривалих хронічних поточних запальних захворювань (таких, як ревматоїдний артрит, туберкульоз, остеомієліт, неспецифічний виразковий коліт, при лімфогранулематозі, деяких пухлинах і т. д.). У більшості випадків клінічна картина пов'язана з ураженням нирок та хворі гинуть від хронічної ниркової недостатності (ХНН). Крім того, уражаються надниркові залози, печінка, селезінка і шлунково-кишковий тракт. Відповідно до цього деякі автори виділяють нефропатичний, епінефропатичний, печінковий та змішаний варіанти вторинного амілоїдозу.

Спадковий (генетичний, сімейний) амілоїдоз характеризується схильністю етнічних груп до цього захворювання, особливою географічною поширеністю форм цього амілоїдозу, наявністю цього захворювання у родичів однієї сім'ї.

Періодична хвороба (сімейна середземноморська лихоманка) — спадкова нефропатична форма амілоїдозу, що передається аутосомно-рецесивно (16 хромосома) через кілька поколінь сімей. Виявляється переважно у представників про стародавніх націй — насамперед у вірменів, арабів, євреїв-сефардів, хоча приблизно в 50% випадків сімейний анамнез може бути відсутнім. Клінічні прояви складаються із рецидивуючого серозного чи фібринозного запалення вісцеральних оболонок.

Всім формам властиво:

• виникнення переважно у ранньому дитинстві;
• хронічний перебіг із загостреннями та ремісіями;
• стереотипність нападів та їх доброякісність (після нападів болю
• зміни в органах зникають);
• єдність лабораторних показників;
• безуспішність лікування;
• розвиток амілоїдозу з переважним ураженням нирок;
• характерна динаміка ураження нирок із послідовною зміною стадій (преклінічної, протеїнучної, нефротичної, уремічної).

Хвороба протікає з нападами болю в животі, грудній клітці і т. д. Залежно від переважання симптоматики виділяють чотири типи хвороби: абдомінальний, торакальний, суглобовий, гарячковий. Хворих помилково оперують з приводу апендициту, холециститу, панкреатиту і т. д. При гістологічному дослідженні тканин (після операцій та біопсій) знаходять розширені капіляри з проліферацією адвентиції, лейко-лімфоцитарну інфільтрацію строми, випіт з великим вмістом. При повторних операціях знаходять спайки.

Захворювання до розвитку амілоїдозу нирок мало позначається на загальному стані хворих. Багато хто з них знає, що у них «вірменська хвороба», демонструють післяопераційні рубці. Передбачається, що в основі захворювання лежить порушення метаболізму катехоламінів — у хворих на сімейну середземноморську лихоманку поза нападом і під час нього підвищений рівень дофамін-b-гідроксилази, а в перитонеальній рідині у них знижена концентрація інгібітору С5а-фрагменту комплементу, що є фактором хемота. також може грати роль виникнення запалення під час нападу періодичної хвороби.

Вітчизняні дослідники вважають, що амілоїдоз при періодичній хворобі хоч і представлений амілоїдом типу «А», але це не ускладнення, а прояв тієї ж генетичної аномалії, що й сама хвороба. Доказом цього вважають наявність двох самостійних фенотипів хвороби: у випадках, що належать до першого фенотипу, захворювання починається з атак періодичної хвороби, а потім починається амілоїдоз, при другому фенотипі хвороба починається з амілоїдозу, потім приєднуються напади асептичного перитоніту, плевриту.

У той же час є сучасні дослідження, що показують, що за певного гаплотипу гена сімейної середземноморської лихоманки є можливість її перебігу без розвитку амілоїдозу. Амілоїдоз при періодичній хворобі має генералізований характер, але клініка його пов'язана в основному з ураженням нирок.

Інші форми спадкового амілоїдозу, що мають етнічну приналежність, значно рідше зустрічаються в Росії. Таким варіантом спадкового амілоїдозу є сімейний амілоїдоз, показаний Макклем і Уеллсом на прикладі сімейної династії англійських промисловців, але, мабуть, він може зустрічатися і в сім'ях інших національностей. У всіх 9 хворих з чотирьох поколінь сім'ї простежувалося захворювання, що починається в ранньому дитинстві з нападів лихоманки, що періодично повторюються. Крім лихоманки, у період нападу у хворих з'являлися уртикарна висипка у вигляді сверблячих, хворобливих червоних папул, набряк Квінке. Згодом напади частішали, збільшувалася їхня тривалість. До 20 років у членів цієї сім'ї виникала прогресуюча приглухуватість до повної глухоти. Надалі розвивався амілоїдоз нирок з усіма його проявами, а також амілоїдоз селезінки, печінки, надниркових залоз та інших органів.

Таблиця 3. Спадковий амілоїдоз

Старечий амілоїдоз виявляють у людей похилого віку. Показано, що його виявляють більш ніж у 30% осіб віком від 60-70 років, більш ніж у 40% осіб віком від 70-80 років, приблизно у 80% осіб віком від 80-90 років. Амілоїдоз при цьому може бути генералізованим та локальним. У зв'язку з цим виділяють старечий системний (переважно кардіоваскулярний) амілоїдоз, старечий локальний (ізольований) передсердний, церебральний, аортальний, острівців підшлункової залози, передміхурової залози, насіннєвих бульбашок та старечий поліорганний амілоїдоз. Відкладення амілоїду в судинах серця, острівцях Лангерганса та амілоїдоз мозку (так звана тріада Шварца) у багатьох випадках зумовлюють старечу деградацію, хоча нерідко старечий амілоїдоз клінічно не виявляється, і відкладення амілоїду в цих органах знаходять лише на аутопсії.

Локальний амілоїдоз за складом амілоїду є гетерогенною групою. У вигляді вузликових утворень він може з'являтися в легенях, гортані, на шкірі, сечовому міхурі, мові і т.д. Ізольовані депозити амілоїду іноді знаходять у пухлинах APUD-системи, щитовидної залози. Подібні локальні форми амілоїдозу здатні визначати клінічну картину захворювання, наприклад, при локалізації в бронхіальному дереві, кишечнику.

Діалізний амілоїдоз (пов'язаний з діалізом амілоїдоз) в даний час став ускладненням хронічної ниркової недостатності хворих, які тривалий час перебувають на гемо- або перитонеальному діалізі. Основним компонентом фібрил при цій формі амілоїдозу є b 2 -мікроглобулін. Амілоїд відкладається у зв'язковому апараті зап'ясткового каналу, в кістках, викликаючи деструктивну артропатію з утворенням субхондральних ерозій та кіст. Лікування діалізного амілоїдозу полягає в хірургічному видаленні уражених тканин та симптоматичної терапії. Робляться спроби створення нових діалізних мембран, що не пропускають b2-мікроглобулін.

Клінічно значуще ураження нирок спостерігається в основному при вторинному (реактивному) амілоїдозі та при спадкових формах амілоїдозу, насамперед амілоїдозу, що виникає при періодичній хворобі. В обох випадках амілоїдоз відноситься до АА-типу. При первинному генералізованому амілоїдозі, хоча і є випадання амілоїду в нирковій тканині, хворі гинуть від серцевої недостатності або від інших причин, коли нефротичний синдром або ХНН не встигають розвинутися. Проте поява наростаючої протеїнурії при неясній недостатності кровообігу, що протікає з кардіомегалією, може навести на думку про діагноз первинного амілоїдозу, при цьому у багатьох випадках виявляється білок Бенс-Джонса в сечі. У деяких випадках первинного амілоїдозу швидко розвивається нефротичний синдром.

Нефротичний синдром є характерним проявом амілоїдозу нирок при середземноморській сімейній лихоманці. Якщо ж нефротичний синдром розвивається на тлі тривалого хронічного запального захворювання, наприклад ревматоїдного артриту, це є достовірною ознакою приєднання реактивного амілоїдозу з ураженням нирок.

Насправді набрякам передує досить тривалий доклінічний період. Тому протягом амілоїдозу нирок виділяють кілька стадій, які різні автори називають неоднаково.

1. Доклінічна (латентна, безсимптомна) стадія, при якій амілоїд присутня в інтермедіарній зоні і під час прямих судин пірамідок розвивається набряк та осередки склерозу. Стадія триває 3-5 років і більше. У цей період при реактивному амілоїдозі переважають клінічні прояви основного захворювання (наприклад, гнійного процесу у легенях, туберкульозу, ревматоїдного артриту тощо).

2. Протеїнурична (альбумінурична) стадія — амілоїд з'являється насамперед у мезангії, у петлях капілярів, у пірамідах та кірковій речовині гломерул, у судинах. Розвиваються склероз та атрофія нефронів, гіперемія та лімфостаз. Нирки збільшені та щільні, матово-сіро-рожевого кольору. Протеїнурія на початку виражена помірно, може якийсь період бути навіть минущою, зменшуватися і збільшуватися, але потім стає стійкою (стадія протеїнурії, що перемежується). Деякі дослідники виділяють у цій стадії два періоди: селективної та неселективної протеїнурії. Тривалість стадії від 10 до 13 років.

3. Нефротична (набрякова, набряково-гіпотонічна) стадія - амілоїдно-ліпоїдний нефроз - амілоїд у всіх відділах нефрону. Є склероз та амілоїдоз мозкового шару, але кірковий шар без виражених склеротичних змін. Тривалість стадії віком до 6 років. Як у протеїнурічній, так і в нефротичній стадії нирки збільшені, щільні (велика сальна нирка). Клінічно ця стадія проявляється класичним нефротичним синдромом з усіма його ознаками: з розвитком масивної протеїнурії (із втратою білка з сечею понад 3-5 г на добу), гіпопротеїнемії з гіпоальбумінемією, гіперхолестеринемією, ліпідурією з набряками до ступеня анасарки. У сечовому осаді знаходять гіалінові, а з наростання протеїнурії — зернисті циліндри. Можливі мікро- та макрогематурія, лейкоцитурія без ознак пієлонефриту.

Нефротичний синдром при амілоїдозі відрізняється від такого при гломерулонефриті тим, що виникає після періоду тривалої протеїнурії, яка може бути не виявлена ​​лікарем, що знижує цінність цієї ознаки. На відміну від гломерулонефриту для амілоїдозу більш характерний набряковий синдром, що протікає при нормальному або зниженому (у разі інфільтрації надниркових амілоїдів) артеріальному тиску. Проте в даний час відомо, що нефротичний синдром і при амілоїдозі може протікати з гіпертензією.

Однією з клінічних диференціально-діагностичних ознак амілоїдного ураження при нефротичному синдромі є системність ураження – виявлення поряд з протеїнурією та анасаркою збільшених лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, а також ознак ураження кишечника.

За частотою ураження при вторинному (реактивному) амілоїдозі печінка займає третє місце після селезінки та нирок і уражається більш ніж у 90% випадків, при спадковому – у 50%. Для амілоїдного ураження печінки нехарактерна зміна біохімічних показників, крім збільшення лужної фосфатази, іноді значної. Селезінка, як правило, збільшена через відкладення в ній амілоїду та портальної гіпертензії. Подібне поєднання – нефротичний синдром та значне збільшення печінки та селезінки при помірному ізольованому підвищенні лужної фосфатази, ознаки ураження шлунково-кишкового тракту – має наводити на думку про включення до діагностичного алгоритму амілоїдозу.

4. Уремічна (термінальна, азотемічна) стадія – амілоїдна зморщена нирка – зменшена у розмірах, щільна, з рубцями нирка. Хронічна ниркова недостатність мало відрізняється від такої при інших захворюваннях нирок. Вважається, що на відміну від гломерулонефриту, при якому настання ХНН, що протікає з поліурією, може призводити до хоча б часткового сходження набряків, при амілоїдозі азотемія розвивається на тлі низького артеріального тиску та нефротичного синдрому.

Клінічна картина дозволяє запідозрити амілоїдоз. Однак прижиттєва діагностика амілоїдозу заснована на отриманні за допомогою біопсії та дослідженні гістологічного матеріалу різних органів та тканин з забарвленням конго-червоним або тіофлавіном.

Більш інвазивними є аспіраційна біопсія печінки, яка дозволяє діагностувати амілоїдоз, за ​​даними різних авторів, від 50 до 95% і нирки, що інформативно у 85% випадків. При первинному генералізованому амілоїдозі, при якому відбувається переколагенове випадання амілоїду, більш інформативною може бути біопсія ясен або мови.

Препарати забарвлюють конго-червоним та/або тіофлавіном Т або S. Для типування АА- та AL-амілоїдозу гістологічні зрізи органів інкубують у розчині марганцевокислого калію. В результаті АА-білок втрачає спорідненість до конго-червоного, тоді як AL-білок немає. Крім того, AL-амілоїд піддається денатурації після фіксації формаліном, тоді як АА-протеїн не денатурується і тому виявляється иммунопероксидазним методом.

Лікування генералізованих форм амілоїдозу, що протікають з ураженням нирок, насамперед вторинного та амілоїдозу внаслідок періодичної хвороби, починають найчастіше на стадії нефротичного синдрому. Це пов'язано з тим, що їх діагноз майже завжди ставиться вже в період виражених набряків або навіть при нирковій недостатності, що починається. Незважаючи на це, одним із центральних завдань при вторинному амілоїдозі є вплив на основне захворювання - тобто активне терапевтичне або хірургічне лікування гнійних вогнищ або інфекційних процесів. У дієті, крім обмеження прийому натрію хлориду (кухонної солі), пропонується обмежувати продукти, що містять казеїн. При симптоматичному лікуванні нефротичного синдрому та хронічної ниркової недостатності, як і при лікуванні цих синдромів, що виникають внаслідок ураження нирок іншого генезу, показані гіпотензивні, сечогінні препарати, корекція анемії тощо.

До специфічного лікування АА-амілоїдозу відносять застосування колхіцину. Досі достовірно не відомий механізм дії цього препарату — припускають, що він пригнічує синтез SAA-протеїну гепатоцитами. При періодичній хворобі, як сказано, колхицин здатний запобігати її атаки. При амілоїдозі нирок він зменшує протеїнурію і при своєчасному лікуванні здатний повністю виліковувати нефротичний синдром. Препарат може викликати нудоту, блювання, діарею (можлива компенсація за допомогою ферментних препаратів), випадання волосся (у цьому випадку призначають препарати кальцію), лейкопенію, тромбоцитопенію, висипання на шкірі. Тому колхіцин призначають у поступово наростаючому дозуванні (до 2 мг на добу), орієнтуючись на індивідуальну переносимість. Колхіцин приймають у разі успішного лікування та після зменшення або зникнення ниркових симптомів амілоїдозу, можливо, до кінця життя хворого.

Ще одним препаратом, що традиційно застосовується при амілоїдній нефропатії, є унітіол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрію). Препарат пов'язує сульфгідрильні групи білків - попередників амілоїду і таким чином запобігає утворенню амілоїдних фібрил. Унітіол здатний уповільнювати та стабілізувати перебіг вторинного амілоїдозу нирок. До побічних явищ при його застосуванні можна віднести нудоту, запаморочення та тахікардію, тому збільшення дози роблять поступово.

Для лікування вторинного амілоїдозу, що виникає на тлі ревматоїдного артриту, застосовують протизапальний препарат диметилсульфоксид (димексид), який протягом тривалого часу використовувався як зовнішній засіб. При амілоїдозі нирок він призначається у дуже малих дозах (1-5 мг) внутрішньо. Препарат випускається у флаконах у чистому вигляді та розводиться перед вживанням. Через можливість побічних проявів димексиду (нудота, блювання, алергічні висипи) концентрацію нарощують поступово, виходячи із переносимості хворим. Через неприємний запах його перед вживанням розмішують у персиковому або іншому фруктовому соку. Є думка, що ефективність диметилсульфоксиду пов'язана не з його дією на амілоїд, а з його протизапальною дією на первинне захворювання (передусім на ревматоїдний артрит).

Підставою для застосування препаратів 4-амінохінолінового ряду для лікування амілоїдозу є їх інгібуючий вплив на синтез нуклеїнових кислот, гальмування утворення кислих мукополісахаридів, здатність стабілізувати клітинні та лізосомальні мембрани та пригнічувати активність деяких ферментів. З цієї групи препаратів в основному застосовують делагіл та плаквеніл. Обидва ліки застосовують довго. Так само як і при призначенні інших препаратів, при застосуванні 4-амінохінолінового ряду можливі побічні дії (нудота, пронос, шкірні зміни, психози, нейтропенія, у пізнішому періоді - помутніння рогівки з погіршенням зору). Скасування препарату, як правило, призводить до регресу вказаних явищ. Препарати даного ряду мають сенс застосовувати лише на ранніх стадіях амілоїдозу.

Тривала терапія сирою обсмаженою печінкою не має чіткого патогенетичного обґрунтування, проте відомий її позитивний вплив протягом вторинного амілоїдозу. Застосовують від 80 до 120 мг печінки щодня протягом 6 місяців – 1 року. Одним із ускладнень цього виду лікування є еозинофілія крові, тому має проводитися постійний моніторинг лейкоцитарної формули.

Основні принципи терапії АА-амілоїдозу нирок зібрані в табл. 4.

Таблиця 4. Лікування нефротичного синдрому при вторинному амілоїдозі та амілоїдозі при періодичній хворобі

Реактивний амілоїдоз та амілоїдоз при періодичній хворобі часто стають причиною смерті хворого від ХНН. Але перебіг основного захворювання багато в чому визначає прогноз реактивного амілоїдозу – часте загострення запального чи гнійного процесу, застосування кортикостероїдів різко прискорюють настання ХНН. Слід сказати, що не завжди смерть хворого на вторинний амілоїдоз викликана хронічною нирковою недостатністю. Описані хворі на реактивний амілоїдоз внаслідок ревматоїдного артриту, що померли через ураження кишечника від діареї з синдромом мальабсорбції.

У лікуванні хворих на ідіопатичний генералізований амілоїдоз, навіть при своєчасній постановці діагнозу, є великі труднощі. Прогноз у цих пацієнтів поганий — медіана виживання осіб із первинним системним амілоїдозом становить менше 18 місяців від моменту діагностики. Лікування первинного системного амілоїдозу проводиться мельфаланом (0,25 мг/кг маси тіла на добу). В даний час показано, що виживання хворих на первинний системний амілоїдоз становить до кінця першого року 51%, п'ятого року — 16%, десятого — 4,7%, при цьому абсолютна більшість хворих, які прожили десять і більше років, отримували лікування алкілуючі засоби. В даний час робляться спроби продовжити життя цих хворих за допомогою пересадки кісткового мозку.

Амілоїд: морфологічна характеристика

Амілоїд являє собою глікопротеїд, в якому глобулярні та фібрилярні білки скріплені полісахаридами. Ще в 1955 році Леттерер було показано, що амілоїд є сумішшю двох білків, один з яких нагадує глобуліни сироватки, а інший - колаген. Тяжкість і незворотність амілоїдозу пояснюється винятковою міцністю зв'язків білково-полісахаридних компонентів амілоїду між собою і з тими тканинними елементами, в які він випадає.

Морфологічно амілоїд складається з негілкуючихся стрічковоподібної форми фібрил (діаметром 7,5 нм і довжиною 800 нм) і періодичних паличок. Фібрили складаються з двох субфібрил діаметром 2,5 нм. Речовина амілоїду побудована з паралельних фібрил, що складаються з білка та нейтральних полісахаридів, переплетених перпендикулярними до них фібрилами з кислих мукополісахаридів. Періодичні палички становлять 5% усієї маси фібрил. Вони мають діаметр 10 нм та довжину 250 нм, складаються з пентагональних утворень і відрізняються за складом від фібрил. Періодичні палички за своїми властивостями близькі до a-глобулінів плазми.

Амілоїд характеризується спорідненістю до конго-червоного та флюоресцентних барвників, таких як тіофлавін. При фарбуванні конго-червоним амілоїд у поляризованому світлі має подвійне заломлення і на зрізах набуває зеленого світіння (позитивна анізотропія і дихроїзм — подвійне променезаломлення). Анізотропія амілоїду – це наслідок його впорядкованої структури. Після забарвлення тіофлавіном Т або S амілоїд набуває властивість флюоресціювати в ультрафіолетовому світлі.

Амілоїдоз (amyloidosis; грецький amylon - крохмаль, eidos - вид + -?sis), амілоїдна дистрофія - порушення білкового обміну, що виражається у відкладенні та накопиченні в тканинах білкових речовин з характерними фізико-хімічними властивостями. Етіологічно та патогенетично поєднує різні процеси, що ведуть до утворення в тканинах складного глюкопротеїду – амілоїду.

Вивченню амілоїдозу сприяли описи Рокитанським (С. Rokitansky, 1844) «сальної хвороби» та Вірховом (R. Virchow, 1853) амілоїду, а також створення експериментальної моделі амілоїдозу Н. П. Кравковим та Кучинським (М. N. Kuczynski). Найбільш поширена казеїнова модель амілоїдозу, одержувана шляхом введення мишам або кроликам підшкірно 5-10% суспензії або розчину казеїнату натрію. Однак експериментальний амілоїдоз можна викликати також за допомогою культури золотистого стафілококу, синьогнійної та дифтерійної паличок, гонокока, холерного вібріона, скипидару, протеолітичних ферментів, колоїдних розчинів сірки, селену та інше.

Поширення амілоїдозу в різних країнах неоднакове. Частота його в Іспанії – 1,9% розтинів, у Португалії – 1,4%, Ізраїлі – 0,55%, у Японії – лише 0,1%, що деякі автори схильні пояснювати особливостями харчування населення.

Найбільш часта локалізація амілоїдозу - нирки, де він виявляється, за даними А. А.Дьоміна (1970), в 1,4% випадків, за даними Г. П. Шульцева (1970), що охоплює секційні спостереження 60-70-х років, - у 1,9% випадків.

Амілоїд та його властивості

Амілоїд має складну будову. Основним компонентом його є білки, серед яких виявлені як фібрилярні (тканинні) білки типу колагену, так і плазмові білки – α- та γ-глобуліни, фібриноген. Полісахариди амілоїду представлені хондроїтинсерною та гіалуроновою кислотами, гепарином, нейраміновою кислотою, причому переважають хондроїтинсульфати. Амілоїд має антигенні властивості; стійкий до дії багатьох ферментів, кислот, лугів завдяки міцності зв'язків між білковими та полісахаридними компонентами.

Хімічний склад амілоїду неоднаковий при різних формах і типах амілоїдозу, чим пояснюється різне його відношення до барвників (конго червоний, метил-або генціанвіолет, йод і йод-грюн) та різна інтенсивність характерної метахроматичної реакції; у ряді випадків ця реакція відсутня (ахроматичний амілоїд, або ахроамілоїд, параамілоїд). Найбільш специфічною для амілоїду є його люмінесценція з тіофлавіном S або Т.

Амілоїд має фібрилярну паракристалічну структуру. У зв'язку з цим він має дихроїзм і анізотропію (див.); остання найвиразніше виражена при фарбуванні конго червоним (рис. 1). Спектр позитивного подвійного променезаломлення амілоїду лежить у межах 540-560 нм. Ці поляризаційно-оптичні властивості амілоїду дозволяють відрізняти його від колагену, ретикуліну, еластину.

Фібрили амілоїду, що виявляються при електронномікроскопічному дослідженні, мають діаметр 7,5 нм та довжину до 800 нм; вони позбавлені поперечної смугастість. Кожна фібрилла складається з двох субфібрил (філаментів) по 2,5 нм у діаметрі, які розташовані паралельно на відстані 2,5 нм один від одного. Встановлено внутрішньоклітинне утворення фібрил амілоїду, а також причетність до фібриллогенезу мезенхімальних клітин – ретикулярної клітини, фібробласта (рис. 2), що дозволило вважати амілоїд фібрилярним аномальним білком.

На відміну від колагену, структурні білки фібрил амілоїду багаті на триптофан і не містять гідроксипроліну, пов'язані з невеликою кількістю нейтральних Сахарів і сіалової кислоти.

Структурно-хімічні властивості фібрил визначають специфічне фарбування амілоїду конго червоним, молекули якого міцно утримуються між філаментами фібрили водневими зв'язками сульфогруп барвника з основними групами білка.

Крім фібрил, в амілоїді виділені специфічні паличкоподібні структури («періодичні палички», або Р-компонент) діаметром 10 нм та довжиною до 400 нм. Вони складаються з окремих пентагональних утворень діаметром 9-10 нм, що розташовані один від одного на відстані 4 нм. Кожна така освіта представлена ​​п'ятьма триангулярними компонентами до 2,5 нм у діаметрі. Паличкоподібні структури відносяться до глюкопротеїдів сироваткового походження, у них порівняно з фібрилами амілоїду значно вищий вміст нейтральних Сахарів та сіалової к-ти; вони визначають антигенні властивості амілоїду.

Етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез амілоїдоз не цілком зрозумілі. Обговорюються три основні теорії патогенезу амілоїдозу.

I. Теорія локального клітинного генезу Тайлума (G. Teilum, 1954) пояснює амілоїдогенез лише на рівні клітини. При цьому йдеться про синтез клітиною ретикулоендотелію не амілоїду - складної гетерогенної речовини, що складається з фібрилярних та нефібрилярних структур, а лише фібрилярних його попередників. Амілоїд утворюється поза клітиною в тісному зв'язку з волокнистими структурами сполучної тканини. Відповідно до цієї теорії в амілоїдогенезі можна виділити дві фази: перед амілоїдну і власне амілоїдну. До появи амілоїду в ретикулоендотеліальній системі спостерігається проліферація та плазмоцитарна трансформація з утворенням піронінофільних клітин, багатих на РНК. У власне амілоїдну фазу відбувається пригнічення проліферації клітин ретикулоендотелію, виснаження піронінофільних клітин, поява клітин, багатих на полісахариди (PAS-клітини), які «будують» амілоїдну субстанцію. Теорія «локального клітинного генезу» пояснює низку фактів, відомих із клініко-експериментальних спостережень. З позицій цієї теорії можна пояснити, зокрема, вибірковість ураження елементів ретикулоендотеліальної системи при вторинному А., насамперед областей, найбільш активних у функціональному відношенні: маргінальних зон фолікулів селезінки, синусоїдів печінки. Істотним аргументом на користь теорії локального клітинного генезу є роботи, у яких переконливо показано утворення амілоїду у культурі тканини. Однак докази інтрацелюлярної освіти фібрил амілоїду клітиною ретикулоендотелію (PAS-клітиною) не вирішують питання на користь визнання теорії «локального клітинного генезу» універсальною.

ІІ. Відповідно до імунологічної теорії Лешке - Леттерера (Н. Loeschke, Е. Letterer, 1927) утворення амілоїду розглядається як результат реакції антиген - антитіло, де антиген - продукт розпаду тканин або чужорідний білок, а амілоїд - білковий преципітат, що відкладається насамперед у місцях освіти антитіл . Амілоїд виникає за умови поганого вироблення антитіл і надлишку антигену. На користь імунологічної теорії свідчать гіпергаммаглобулінемія на передамілоїдну стадію, падіння імуноглобулінів у період утворення амілоїду, характер морфологічних змін в органах і так далі. Однак ця теорія не пояснює випадків розвитку амілоїдозу у осіб з гіпо-і агаммаглобулінемією. Участь імунологічних механізмів у розвитку амілоїдозу потребує подальшого вивчення.

ІІІ. Теорія диспротеїнозу, або органопротеїдозу Каглі (V. Cagli, 1961), розглядає амілоїд як продукт збоченого білкового обміну. З позицій цієї теорії основна ланка у патогенезі амілоїдоз – диспротеїнемія з накопиченням у плазмі грубодисперсних білкових фракцій та аномальних білків. Гіперфібриногенемія може бути також умовою утворення амілоїду.

Патологічна анатомія

Амілоїдні відкладення мають типову локалізацію у стінках кровоносних та лімфатичних капілярів та судин, в інтимі або в адвентиції; у стромі органів у процесі ретикулярних чи колагенових волокон; у своїй оболонці залізистих структур.

Залежно від відношення амілоїду до різних клітин (ретикулярна клітина, фібробласт) або різних волокон сполучної тканини (ретикулярні, колагенові), серед яких амілоїд випадає, розрізняють периретикулярний та периколагеновий амілоїдоз.

Для периретикулярного амілоїдозу, при якому амілоїд випадає по ходу мембран, що містять ретикулін, судин і залоз, а також ретикулярної строми паренхіматозних органів, характерно переважне ураження селезінки, печінки, нирок (див. кольорові рис. 1-3), надниркових залоз, соків, кишечників, та середнього калібру (так званий паренхіматозний, типовий амілоїдоз). Для периколагенового амілоїдозу, при якому амілоїд випадає по ходу колагенових волокон, характерне переважне ураження адвентиції судин середнього та великого калібру, міокарда, поперечнополосатої та гладкої мускулатури, нервів, шкіри (так званий мезенхімальний, системний амілоїдоз).

Незначні відкладення амілоїду, що виявляються лише при мікроскопічному дослідженні, зазвичай не ведуть до функціональних порушень (клінічно латентна стадія аміоїдозу) та не змінюють зовнішній вигляд органів.

Прогресуючий амілоїдоз, як правило, веде до функціональної недостатності органу, що пов'язано з атрофією його паренхіматозних елементів та склерозом. Орган збільшується в обсязі, стає щільним і ламким, має своєрідний воскоподібний або сальний вид на розрізі (сальна селезінка, воскоподібна печінка). У фіналі розвивається амілоїдне зморщування органу, напр. амілоїдне зморщування нирок (рис. 3). Таким чином, різноманітність причин виникнення амілоїдозу та механізмів утворення амілоїду робить маловиправданими пошуки єдиної теорії амілоїдогенезу. Немає, очевидно, єдиного амілоїдозу як клініко-морфологічного поняття, є амілоїдози. Конкуруючі теорії амілоїдозу пояснюють лише окремі ланки його патогенезу (гуморальні, тканинні, клітинні).

Однак є ряд ознак, загальних для всіх форм амілоїдозу. До них відносяться: диспротеїнемія, що є вираженням порушеного білкового обміну та процесу оновлення білків організму; трансформація клітин ретикулоендотеліальної системи з виникненням фібрилярної структури амілоїду; типові субмікроскопічні зміни, що передують появі амілоїду; єдина субмікроскопічна структура амілоїду.

Загальноприйнятої класифікації амілоїдозу не існує. Любарш (О. Lubarsch, 1929) та Рейманн (Н. A. Reimann, 1935) виділили первинний (ідіопатичний) та вторинний амілоїдоз. Бріггс (G. W. Briggs, 1961) розрізняє такі види амілоїдозу: 1. Первинний: а) генералізований; б) сімейний; в) респіраторний - пухлиноподібний (вузлуватий) та дифузний. 2. Вторинний. 3. Старечий кардіальний. 4. Амілоїдоз при мієломній хворобі. 5. Пухлиноподібний локальний амілоїдоз (виключаючи респіраторний).

За Хеллером (Н. Heller, 1966), існують три групи амілоїдоз, у кожній з яких виділяється ряд форм:

I. Генетичний (спадковий) амілоїдоз: 1) сімейна середземноморська лихоманка (періодична хвороба); 2) сімейний амілоїдоз з лихоманкою, кропив'янкою та глухотою (форма Маккла - Уеллса); 3) нейропатичний з переважним ураженням нижніх або верхніх кінцівок; 4) кардіопатичний.

ІІ. Придбаний амілоїдоз: 1) як ускладнення хронічних інфекцій (бронхоектатична хвороба, туберкульоз, остеомієліт), колагенових хвороб (ревматоїдний артрит та інші), злоякісних пухлин; 2) як прояв множинної мієломи.

ІІІ. Ідіопатичний амілоїдоз: 1) класичний первинний; 2) нефропатичний; 3) нейропатичний; 4) кардіопатичний; 5) локалізований.

При різних формах у кожній групі тип відкладення амілоїду (периретикулярний або периколагеновий) може бути різним.

Класифікація Хеллера проти класифікацією Бриггса більш прогресивна. Вона суворо окреслює групу ідіопатичного амілоїдозу, включаючи до неї, крім генералізованої форми первинного амілоїдозу, різні клінічні його варіанти з переважним ураженням нирок, нервової системи, серця. Виправдано виділення у самостійну групу генетичного амілоїдозу, походження якого пов'язують із спадковою ферментопатією, що визначає дефект синтезу фібрилярних білків організму. Серед форм спадкового амілоїдозу найбільш поширеним є амілоїдоз при періодичній хворобі (сімейній середземноморській лихоманці), що особливо часто описується у вірмен, євреїв, арабів і успадковується за аутосомно-рецесивним типом. При цьому амілоїдоз може бути єдиним проявом цього генетично обумовленого страждання (II фенотип) або розвиватися за періодом лихоманки і нападів болю (I фенотип), приводячи і в тому, і в іншому випадку до ниркової недостатності. Вирізняють також так паз. португальський амілоїдоз, що протікає з переважною периферичною нейропатією і передається за домінантним типом, і амілоїдоз з переважним ураженням серця (кардіопатичний), що закінчується смертю від серцевої недостатності.

Гафні (J. Gafni, 1964) зводить усю різноманітність спадкового амілоїдозу до трьох клініко-морфологічних типів (форм): 1) нефропатичний, що проявляється протеїнурією, нефротичним синдромом та уремією у фіналі захворювання; 2) нейропатичний, що характеризується прогресуючим поліневритом з м'язовою атрофією, імпотенцією, кишковими розладами та кахексією; 3) кардіопатичний, якому властива серцева недостатність, що наростає.

Частою причиною набутого (вторинного) амілоїдозу є хронічні специфічні інфекції (туберкульоз, сифіліс), особливо хронічні нагноєння (остеомієліт, бронхоектатична хвороба), ревматоїдний артрит, рідше неспецифічний виразковий коліт, лімфогранулеоз.

До групи вторинного амілоїдозу відносять також і периколагенові відкладення так звана параамілоїду при мієломній хворобі та макроглобулінемії Вальденстрему, пов'язані зі збоченим синтезом глобулінів пухлинними клітинами.

Показано, що у розвитку вторинного амілоїдозу, що ускладнює хронічні інфекції, колагенові хвороби, хронічний гломерулонефрит, велика роль імунологічних (аутоімунних) реакцій. Механізм утворення параамілоїду зводиться до відкладення у тканині парапротеїну, який вступає в реакцію білок – білок або білок – полісахарид, що веде до преципітації нерозчинного параамілоїду.

Локалізований (місцевий) амілоїдоз, який належать до первинного, має деякі особливості. Випадаючи у слизовій оболонці носа, глотки, голосових зв'язок, трахеї та бронхів, у стінці сечового міхура та сечоводів, у клітковині повік та язику, а також шкірі, амілоїд утворює пухлиноподібні структури (пухлиноподібний А.).

Класифікацію Хеллера слід доповнити старечим амілоїдозом (група набутого амілоїдозу). У старих людей найчастіше зустрічається амілоїдоз мозку, серця та острівців Лангерганса, що, за Швартцем (P. Schwartz, 1970), становить характерну патологоанатомічну тріаду, що зумовлює старечу психічну та фізичну деградацію. Амілоїдні відкладення в інших органах та тканинах старих людей трапляються значно рідше. Швартц розглядає старечий амілоїдоз як хворобу віку і вважає, що у старих людей є безперечний зв'язок А., атеросклерозу та діабету, які поєднують єдині метаболічні порушення.

клінічна картина

Клінічна картина амілоїдозу різноманітна і залежить від локалізації та інтенсивності амілоїдних відкладень в органах, тривалості захворювання, наявності ускладнень. Особливо демонстративною вона стає при ураженні нирок, серця, нервової системи, кишківника.

Амілоїдоз нирок

Нирки уражаються часто як при вторинному амілоїдозі, так і при первинному. Поступове поширення амілоїдних відкладень із залученням судинної стінки призводить до наростаючої протеїнурії з виникненням далі нефротичного синдрому, зниженням ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації, розвитком нефрогенної гіпертонії та азотемії. При цьому можуть спостерігатися, а іноді і переважати прояви основного захворювання, що призвело до амілоїдозу - ревматоїдного артриту, періодичної хвороби, лімфогранулематозу та інші, що ускладнює розпізнавання амілоїдозу.

Хворі на амілоїдоз нирок скаржаться на загальну слабкість, зниження апетиту, набряки, що часто вперше виникають на ногах; надалі вони поширюються по всьому тілу, ускладнюють дихання, травлення, сечовиділення. Бувають болі в ділянці попереку, особливо різкі та гострі, при тромбозі ниркових вен. Розвиваються артеріальна гіпертонія, ниркова недостатність.

При амілоїдозі олігурія періоду великих набряків може змінитися на стадії хронічної ниркової недостатності поліурією, але нерідко олігурія разом з набряками зберігається і в термінальному періоді хвороби. Іноді виникає діарея. При значному ураженні дистальних канальців може спостерігатися надмірне виділення із сечею натрію та води, так само як при амілоїдозі надниркових залоз (нефрогенний інсипідарний синдром), та канальцевий метаболічний ацидоз.

Для амілоїдозу нирок характерна протеїнурія, що розвивається при всіх формах захворювання, але найбільш виражена при вторинному амілоїдозі. При цьому за добу виділяється від 2 до 20 і навіть 40 г білка, в основному альбуміну та в менших кількостях - глобулінів, глікопротеїдів, особливо α1-глікопротеїдів, та ін. Значна протеїнурія зберігається при розвитку хронічної та навіть термінальної ниркової недостатності.

Тривала втрата білка нирками, нерідко разом із меншим прийомом його з їжею, зниженим всмоктуванням, а іноді й посиленим виведенням його через шлунково-кишковий тракт, так само як і підвищений білковий катаболізм, призводить до гіпопротеїнемії та набряків.

Як правило, набряки розвиваються досить рано і набувають поширеного і завзятого характеру. Особливо постійно зниження вмісту в крові альбумінів та підвищення α2- та γ-глобулінів – диспротеїнемія, що посилюється і основним захворюванням (активний туберкульоз, загострення ревматоїдного артриту).

Має місце підвищення вмісту глікопротеїдів та ліпопротеїдів відповідно в α1- та β-фракціях з одночасним зниженням глікопротеїдів в альбумінах, змінюється вміст сироваткових імуноглобулінів та знижується титр комплементу. Часто різко прискорюється РВЕ та змінюються осадові проби. Характерна гіперліпідемія з підвищеним вмістом холестерину та значним переважанням β-ліпопротеїдів крові. Гіперхолестеринемія зберігається зазвичай і у виснажених хворих (наприклад, при кавернозному туберкульозі), так само як і в уремічній стадії разом з різко вираженою протеїнурією і набряками.

Поєднання масивної протеїнурії, гіпопротеїнемії, диспротеїнемії, гіперхолестеринемії та набряків становить досить характерний для амілоїдозу нирок класичний нефротичний синдром, що спостерігається в середньому у 60% хворих після нерідко досить тривалої латентної стадії помірної протеїнурії. Поява розгорнутого нефротичного синдрому може бути спровокована інтеркурентною інфекцією, охолодженням, травмою, вакцинацією, лікарськими впливами, загостренням основного захворювання.

При амілоїдозі зустрічається також гіперфібриногенемія, гіперкоагуляція з розвитком тромбозу ниркових вен та інше. Можна виявити також лейкоцитоз у крові, анемію, кістковомозковий плазмоцитоз, синдром нефрогенного діабету.

Порівняно часто виявляється стійка мікрогематурія, інколи ж і макрогематурія, як і і лейкоцитурія, без супутнього пієлонефриту. Виявляють і ліпоідурію з наявністю двоякозаломлюючих кристалів в осаді сечі.

На думку ряду клініцистів, найбільш типовим для амілоїдозу нирок є перехід раннього, безнабрякового періоду з незначною протеїнурією у набряклу стадію, а потім у кахетичний або уремічний період. Амілоїдоз нирок повторює загалом еволюцію класичної хвороби Брайта.

Амілоїдоз шлунково-кишкового тракту

Відомості про частоту залучення шлунково-кишкового тракту до амілоїдозу суперечливі. Частоту ураження шлунково-кишкового тракту при амілоїдозі визначити складно, оскільки деякі симптоми пов'язані не з власне амілоїдозом, а з тими захворюваннями, на основі яких він розвинувся.

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту (здуття живота, зниження апетиту, дисфункція кишечника) можуть бути вже на початковій стадії амілоїдозу. Показником ураження капілярів кишечника є підвищене виведення з крові альбуміну, міченого I 131 стеаторея.

Синдром мальабсорбції при амілоїдозі описується часто і пов'язаний із відкладенням амілоїду у внутрішній оболонці кишечника (див. синдром Мальабсорбції). Проноси, що виникають в результаті кишкового дисбактеріозу, а також нефротичного набряку слизової оболонки кишечника та уремічних змін її, значно погіршують стан хворих, оскільки ведуть до подальшого зниження харчування, змін у водному та електролітному балансі. Запори, що нерідко відзначаються, пов'язані з розвитком амілоїдозу в стінці кишечника, що призводить до її потовщення і втрати моторної функції.

Дані ректороманоскопії не дають специфічної картини; гістологічне вивчення біопсованої слизової оболонки та знаходження амілоїду – більш цінні діагностичні показники. У літературі описано низку випадків із різко вираженою симптоматикою ураження шлунково-кишкового тракту. До них належить макроглосія, що супроводжується дизартрією (див.), дисфагією (див.), утрудненням акту жування. Описані випадки амілоїдозу з ознаками залучення стравоходу, шлунка, з вираженими порушеннями їх моторики, з болями в «черевній» ділянці, нудотою, анорексією, блюванням. Масивні відкладення амілоїду можуть призвести до обтурації просвіту судин, місцевих інфарктів, виразок з кровотечею. Відомо, що за частотою ураження печінка є третім органом (після селезінки та нирок) при амілоїдозі. Істотної різниці в характері патотопографії амілоїду в печінці та в клінічних проявах при різних типах амілоїдозу немає. Одним із патогномонічних симптомів вважається гепатомегалія. Як правило, печінка буває щільною з загостреним краєм, безболісною при пальпації.

Гепато- та спленомегалія можуть бути пов'язані також і з особливостями перебігу тих захворювань, при яких розвинувся амілоїдоз (наприклад, ревматоїдний артрит, септичний ендокардит, серцева недостатність). Амілоїдоз печінки зазвичай не супроводжується функціональними порушеннями: казуїстично рідкісні жовтяниця та портальна гіпертензія; не змінюється активність ензимів (у тому числі трансаміназ), проба з бромсульфалеїном та сканограми не змінені. При зворотному розвитку амілоїдозу печінка може скоротитися до нормальних розмірів. Пункційна біопсія печінки має діагностичні переваги перед іншими методами.

Амілоїдоз підшлунковоїзалози мало проявляється. Іноді у таких хворих можна виявити минущу невелику глюкозурію та зміни активності деяких ферментів – трипсину та інше.

Ураження нервової системи при амілоїдозі

Виражена неврологічна симптоматика властива окремим формам генетично обумовленого амілоїдозу, коли клінічна картина нагадує важку симптоматику множинного склерозу і включає ранню втрату температурної чутливості, порушення сечовиділення, імпотенцію, прогресуючі паралічі нижніх кінцівок, що поширюються. При вторинному амілоїдозі ураження нервової системи зазвичай виникає у термінальній (уремічній) стадії хвороби.

Спадковий амілоїдоз виділено лише в останні роки, і до цього часу немає цілісного уявлення про клінічну картину хвороби. Є спроби об'єднати спадкові форми групи (див. вище).

Амілоїдоз первинний сечостатевих органів

Крім системного ураження амілоїдоз нирок – вторинного (внаслідок якогось хронічного, патологічного, процесу), зустрічається первинний амілоїдоз сечостатевих органів – ідіопатичний, локалізований, за класифікацією Хеллера (Н. Heller, 1966).

Перші описи його зроблено наприкінці 19 століття патологоанатомами. Хвалла (R. Chwalla, 1932) вперше розпізнав клінічно первинний

Амілоїдоз сечового міхура та простатичного відділу сечівника.

До 1976 року в літературі описано близько 180 спостережень первинного амілоїдозу органів сечостатевої системи. Його виявили в нирковій балії, сечоводі, сечовому міхурі, сечівнику, насіннєвих бульбашках, передміхуровій залозі, яєчку, статевому члені. Найчастіше уражаються сечовий міхур та насіннєві бульбашки. Вік більшості хворих старше 60 років; частіше хворіють чоловіки.

Етіологія локалізованого первинного амілоїдозу багато в чому невідома. Деякі дослідники наголошують на значення сенільного фактора, оскільки частота цього захворювання з віком помітно збільшується; інші автори відзначають часте поєднання пухлини та амілоїдозу. (В. В. Сєров, А. Ю. Грицман, 1975).

Діагностика ґрунтується на пробах з барвниками (конго червоним, метиленовим синім та інше), хоча результати цих проб непостійні, а також біопсії.

Консервативного лікування первинного амілоїдозу сечостатевих органів не існує. Характер оперативного втручання залежить від локалізації процесу.

Прогноз після операції зазвичай сприятливий.

Первинний амілоїдоз ниркової балії зустрічається рідко. Клінічно він проявляється піурією, гематурією. Функція нирки порушена, при двосторонньому ураженні може розвинутись ниркова недостатність. На рентгенограмах відповідно до розташування нирок виявляють тіні, підозрілі на камені (у зв'язку з кальцифікацією амілоїдних відкладень) і дефекти наповнення. Діагноз частіше встановлюють після нефректомії або на аутопсії. У балії знаходять ущільнення та потовщення стінки, вистеленої крихтоподібними відкладеннями. Крім нефректомії, може бути виконана і органозберігаюча операція - видалення кальцифікованого амілоїдного вогнища з балії та нефростомії (див.), про що повідомив Чисхолм (G. D. Chisholm) з співавт. (1967).

Первинний амілоїдоз сечоводу також трапляється рідко. Захворювання може розвинутися у будь-якому віці, частіше у жінок, що вражає виключно тазовий відділ сечоводу.

Діагностичні ознаки: біль у ділянці нирок та гематурія; рентгенологічно - дефект наповнення або визначається стеноз сечоводу, вище яких розширення сечоводу та балії. При цистоскопії - картина геморагічного циститу та набряклість слизової оболонки сечового міхура в колі гирла ураженого сечоводу. Диференціальну діагностику слід проводити з пухлиною, ендометріозом, туберкульозом сечоводу. Під час операції знаходять різке ущільнення та потовщення ураженого сегмента сечоводу. Втручання полягає в резекції сечоводу та накладення уретероцистоанастомозу - прямого або за методом Боарі (див. Боарі операція, Уретероцистонеостомія).

Первинний амілоїдоз сечового міхура вперше описав Соломін (P. Solomin, 1897), який виявив при аутопсії в сечовому міхурі «пухлина», яка при гістол, дослідженні виявилася амілоїдом.

У вітчизняній літературі це захворювання описали Ч. А. Синкевичус та Л. Ю. Люткус (1966). У світовій літературі опубліковано понад 80 спостережень. Амілоїд відкладається переважно у підслизовому шарі сечового міхура, у стінках судин та серед м'язових волокон. Макроскопічно - горбисте утворення з виразкою слизової оболонки, що дуже нагадує злоякісне новоутворення.

Найчастіший симптом – гематурія, обумовлена ​​відкладенням амілоїду у стінках кровоносних судин, що втрачають здатність до скорочення. Рідше спостерігаються дизурія, тупі болі в ділянці нирок. При цистоскопії - бугристі пухлиноподібні утворення жовтого кольору, що поступово набувають темно-червоного забарвлення і піддаються некротичним змінам в центрі з геморагічною зоною по колу. На рентгенограмі – дефект наповнення, характерний для новоутворення.

У більшості хворих помилково ставлять діагноз раку сечового міхура, рідше циститу, ендометріозу, малакоплакії, туберкульозу, гемангіоми.

Основну роль розпізнаванні хвороби грає біопсія (зокрема і эндовезикальная), а під час операції - гистол, дослідження стінки міхура.

Лікування хірургічне: сегментарна резекція сечового міхура. Зрідка – при тотальному ураженні сечового міхура амілоїдозом – виробляють цистектомію (див.).

Первинний амілоїдоз сечівника. Амілоїд відкладається під епітелієм переднього відділу у вигляді дрібних пухлиноподібних вузлів, що звужують просвіт сечовипускального каналу. Симптоми захворювання, як і зміни на уретрограмі, аналогічні до ознак пухлини уретри. У ряді випадків захворювання приймають за рак і лише біопсія вносить ясність у діагноз. Найбільш ефективним способом лікування є кюретаж [Тріпаті, Дезотелс (V. N. Tripathi, R. E. Desautels), 1969].

Амілоїдоз передміхурової залози раніше вважали випадковою патологоанатомічною знахідкою, проте він зустрічається і в клин, практиці. Так звані амілоїдні тільця передміхурової залози (corpora amylacea prostatae) жодного відношення до амілоїдозу не мають і не повинні братися до уваги при діагностиці. Амілоїд відкладається в епітелії проток передміхурової залози або в кровоносних судинах; ураження судин у хворих старшого віку може бути причиною сильної кровотечі при операціях на передміхуровій залозі.

Основний метод діагностики захворювання – біопсія, а найбільш доцільний спосіб лікування – трансуретральна резекція залози (див. Аденома передміхурової залози).

Первинний локальний амілоїдоз насіннєвих бульбашок. Відкладення амілоїду зазвичай значне і набуває пухлиноподібного характеру. Захворювання частіше протікає безсимптомно, але поява гемоспермії в літньому і старечому віці (за відсутності інших причин, що її викликають) може бути пояснена амілоїдозом насіннєвих бульбашок.

Необхідно диференціювати амілоїдоз з пухлиною, туберкульозом, неспецифічним запальним процесом у насіннєвих бульбашках. Лікування симптоматичне. Рідко спостерігається спонтанна регресія патологічних змін.

Первинний амілоїдоз яєчка зустрічається рідко. Необхідно диференціювати його з пухлиною, що досягається за допомогою біопсії яєчка.

Первинний амілоїдоз статевого члена – вкрай рідкісне захворювання (описано лише одне спостереження з локалізацією процесу на головці члена).

Поняття введено в патологічну анатомію мозку Діврі (P. Divry) у 1942 році.

Найважливішим етапом вивчення старечої атрофії мозку стало відкриття 1892 року. Блоком (P. Blocq) та Г. Марінеску розсіяних навколо судин кори головного мозку маленьких вузликів або округлих тілець діаметром близько 60 мкм. Вони отримали назву сенільних бляшок. Амілоїдну природу сенільних бляшок та інші прояви амілоїдозу мозку відкрив та вивчив Діврі. Він показав, що сенільні бляшки мають всі фізико-хімічні властивості амілоїду, пов'язані зі стінкою дрібних судин. Виділено менінговаскулярний та цереброваскулярний сенільний амілоїдоз, а також сенільний амілоїдоз епендими шлуночків та судинних сплетень.

При електронній мікроскопії біопсійного матеріалу, взятого з мозку за допомогою голки, в судинах і сенільних бляшках на ранніх стадіях їх розвитку знайдені фібрили амілоїду, аналогічні таким при вторинному, первинному та експериментальному амілоїдозі.

Маси фібрил амілоїду виявлені в центрі бляшок позаклітинно і прилеглих клітинах мікроглії, що дозволяє припустити їх участь у продукції білка амілоїдних фібрил. Ультраструктура альцгеймерівських клубків нейрофібрил представлена ​​так званими скрученими трубочками. Походження цих утворень залишається незрозумілим (зміна мікротрубочок, утворення нового білка), але зв'язок з амілоїдозом відкидається.

Швартц (P. Schwartz) не відносить церебральний сенільний амілоїдоз до вторинного або первинного, вважаючи його самостійною формою з переважним ураженням мозку, серця, судин та підшлункової залози (так з. тріада Швартца).

Для церебрального сенільного амілоїдозу характерна атрофія кори головного мозку та водянка його. Вага мозку значно зменшується. Водянка призводить до напівпрозорості вирви мозку. Відзначається різко виражена кахексія. Оглядові забарвлення (гематоксилін-еозином та по Нісслю) виявляють рідкісні рожеві та блакитні цятки бляшок. Амілоїд виявляється за допомогою червоного конго в лужному розчині з подальшим вивченням препаратів у поляризованому світлі; вибірковим методом для виявлення амілоїду вважають флюорохромування зрізів тіофлавіном S або тіофлавіном T і червоним тіазиновим за Хайтінгером і Гейзером. Зв'язок сенільних бляшок з капілярами добре виявляється за допомогою імпрегнації зрізів по Снесареву.

Прогноз

Прогноз залежить від характеру захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз, ускладнень, пов'язаних як з основним захворюванням, так і з самим амілоїдозом або з лікуванням (застосування кортикостероїдів). Наявність поширеного лімфогранулематозу, іноперабельної пухлини, мієломи визначає злоякісність перебігу та летальний кінець амілоїдозу вже найближчим часом після виникнення протеїнурії.

Діагноз

Діагноз первинного системного, спадкового амілоїдозу заснований на ретельному генетичному аналізі. Наявність захворювання в інших членів сім'ї чи кількох поколіннях вирішує питання користь спадкового характеру хвороби. Старечий амілоїдоз має поліморфні клінічні прояви залежно від локалізації відкладень амілоїду та порушення функції органів.

Поява та прогресування протеїнурії, виникнення нефротичного синдрому або ниркової недостатності, коли сутність нефропатії залишається неясною або коли є стійка тяжка серцева недостатність, невропатія, не зрозумілі іншими причинами, змушують думати насамперед про амілоїдоз.

Імовірність діагнозу амілоїдозу збільшується при виявленні гепато- та спленомегалії.

Найбільш достовірним методом діагностики амілоїдозу визнається біопсія органів (нирок, слизової оболонки прямої кишки, ясна, лімфатичних вузлів, печінки), що сприяє розпізнаванню та основного захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз (туберкульоз, злоякісна пухлина). Біопсією нирок вдавалося виявити амілоїд у медулярному шарі за кілька років до початку протеїнурії, що дозволило виділити преклінічний період хвороби та висунути питання про своєчасну профілактику амілоїдозу.

Лікування

Лікування амілоїдозу - це найчастіше лікування захворювання нирок, що виявляється у стадії нефротичного синдрому. При достатній азотовидільній функції нирок призначається повноцінний харчовий режим з обмеженням кухонної солі, регулюється порушений баланс електролітів, обережно застосовуються сечогінні та гіпотензивні препарати. У період ниркової недостатності використовується весь арсенал засобів, що застосовуються під час уремії. У стадії термінальної ниркової недостатності показано лікування гемодіалізу. Подальші перспективи лікування амілоїдозу відкриваються із застосуванням трансплантації нирок.

Наявні дані про патогенез амілоїдозу дозволяють намітити такі основні шляхи лікування: 1) усунення факторів, що сприяють утворенню амілоїду; 2) гальмування продукції амілоїду; 3) дії, що призводять до розсмоктування амілоїду.

Слід підкреслити важливе значення активного лікування основного захворювання, у якому розвинувся амілоїдоз. Це відноситься до вторинного амілоїдозу при хронічних інфекціях та нагноєльних процесах.

Видалення вогнища хронічного нагноєння, застосування великих доз антибіотиків та сульфаніламідів іноді настільки покращують стан хворого та показники функцій нирок, що можна говорити про зворотний розвиток амілоїдозу. Наприклад, видалення злоякісної пухлини нирок призводило протягом 20 місяців до скорочення розмірів амілоїдної печінки (діагноз було підтверджено гістологічно). Активне лікування затяжного септичного ендокардиту викликало розсмоктування амілоїду у тканині печінки, констатоване при повторних біопсіях.

Можливо, що патогенетичним методом впливу на амілоїдоз, що розвивається, служить тривале застосування сирої печінки і препаратів 4-ам1шохінолінового ряду. Йдеться про додаткове введення деяких амінокислот, ферментів, а синтетичні протималярійні засоби, такі як хінгамін (делагіл), впливаючи на функцію ретикуло-ендотелію, сприяють гальмування освіти, а можливо, і резорбції амілоїду, що вже випав.

Введення кортикостероїдів, цитостатиків та антплімфоцитарної сироватки при амілоїдозі не показано.

Амілоїдоз шкіри

Амілоїдоз шкіри - відкладення амілоїдних мас у різних шарах шкіри. Розрізняють амілоїдоз шкіри локалізований та системний, первинний та вторинний.

Первинний локалізований амілоїдоз шкіри (уражена тільки шкіра) має такі різновиди:

1. Амілоїдний ліхен - lichen amyloidosus (Freudenthal) або amy-loidosis cutis localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) - численні, дрібні, тісно розташовані, але не зливаються, щільні, частково блискучі, напівпросвічують, конічні або плоскі вузлики -фіолетові. Локалізуються на розгинальній поверхні кінцівок, переважно в області гомілок (цветн. рис. 5). Захворювання супроводжується болісним свербінням. В результаті постійних расчесов виникає різко виражена ліхенізація і нерідко рубцева атрофія ураженої шкіри («біопсуючий свербіж»).

2. Плямистий Амілоїдоз шкіри - amyloidosis maculosa (Palitz, Peck) - поодинокі або множинні, округлі або лінеарні, злегка піднесені рожево-коричневого кольору плями невеликих розмірів, що локалізуються частіше на шкірі кінцівок. Сверблячка не постійна.

3. Пухлиноподібний амілоїдоз шкіри - пухлиноподібні утворення різних розмірів, поодинокі або множинні, розташовуються в дермі та гіподермі, частіше в області обличчя, грудей, геніталій. Шкіра над ними атрофічна, легко збирається в складки, нагадує цигарковий папір; на ній можуть утворюватися бульбашки з млявою покришкою та прозорим вмістом.

Хворіють на первинний локалізований амілоїдоз шкіри частіше літні чоловіки, відомі випадки захворювання в кількох поколіннях.

Вторинний локалізований амілоїдоз шкіри - відкладення амілоїду в шкірі, ураженій раніше іншими дерматозами (себорейні бородавки, кератози, виразки трофічні та піодермічні, Боуена хвороба та інші).

Первинний системний амілоїд шкіри - amyloidosis cutis metabolica (Königstein) - відкладення в шкірі амілоїду при загальному амілоїдозі з ураженням внутрішніх органів (див. вище). Характеризується появою на блідій, фарфороподібній шкірі різноманітних висипань: а) гладких воскоподібних дрібних папул, кольору шкіри або жовтих, на обличчі, особливо в області очних ямок, шиї та геніталіях (цветн. рис.), нерідко з геморагічним компонентом; б) гладких щільних жовтих бляшок різних розмірів, частіше на шкірі кінцівок; в) вузлів та пухлиноподібних утворень з переважним розташуванням на тулуб; г) пурпури (петехії, екхімози), як правило, на обличчі, шиї, слизових оболонках. Крім того, можуть спостерігатися алопеція, зазвичай, універсальна; дистрофія нігтів (нігтьові пластини стають тьмяними, ламкими, можлива аноніхія); білий акантоз (Сорро) - бородавчасті розростання та потовщення шкіри у складках, подібні до acanthosis nigricans (див.), але гіпохромні; еритродермія жовтувато-червоного відтінку [«помаранчева людина» (Gougerot, Grupper)], макрохейлія, макроглоссія, ксеростомія. Сверблячка зазвичай відсутня. Вторинний системний А. шкіри зустрічається дуже рідко.

Гістопатологія. Амілоїдні маси можуть відкладатися в сосочковому шарі дерми, безпосередньо під епідермісом (амілоїдний ліхен, плямистий амілоїдоз шкіри) або розташовуватися дифузно в дермі та гіподермі, навколо сальних залоз і волосяних сумок, вражаючи глибокі судини дерми по периколлановому. ).

Для підтвердження діагнозу амілоїдозу шкіри використовують пробу з конго червоним (Маркіоніні - Джона), для чого в уражену шкіру вводять 1,5% розчин конго червоного (1 мл підшкірно або 0,1 мл внутрішньошкірно). Ділянки з відкладенням амілоїду через 24-48 годин чітко і стійко забарвлюються в червоний колір, а шкіра, що оточує, забарвлюється дуже слабо.

Перебіг амілоїдозу шкіри хронічний. Прогноз при локалізованих формах сприятливий, при системному амілоїдозі шкіри залежить від ступеня ураження внутрішніх органів. Диференціювати амілоїдоз шкіри слід з нейродермітом, червоним плоским лишаєм, склеродермією.

Амілоїдоз у дітей

На загальний амілоїдоз діти хворіють рідко, у новонароджених він майже не зустрічається. У дітей дошкільного та шкільного віку амілоїдоз розвивається як ускладнення (вторинний амілоїдоз) і рідше поза зв'язком з будь-яким захворюванням (первинний).

У сечі уробілін, незначна протеїнурія. Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Підвищення альдолази, трансамінази, змінені осадові проби. Гіпоальбуміяємія, гіпергаммаглобулінемія. Уповільнене виведення бром-сульфалеїну. При пункційній біопсії печінки відсутність відкладення амілоїду

Найчастіше амілоїдоз у дітей зустрічається при ревматоїдному артриті, значно рідше при остеомієліті, туберкульозі, системному червоному вовчаку, злоякісних пухлинах, лімфогранулематозі, періодичній хворобі.

Частота амілоїдозу у дітей, хворих на ревматоїдний артрит, коливається від 2,7 до 15,6%, складаючи в середньому 5%.

За даними Б. М. Каваліва, серед дітей із кістково-суглобовим туберкульозом амілоїдний нефроз був відзначений у 10 разів рідше, ніж у дорослих (приблизно в 0,2%).

Амілоїдоз у дітей протікає важко, прогресує швидше, ніж у дорослих. У хворих із найменшою тривалістю основного захворювання спостерігається ізольоване ураження нирок, селезінки чи печінки.

Діти переважно уражаються нирки. З'являється протеїнурія без патологічних елементів в осаді. Спочатку вона непостійна та незначна, при гломерулонефриті – стійка. Пізніше протеїнурія має тенденцію до наростання, причому осад сечі мізерний, з мікрогематурією, мікролейкоцитурією та одиничними гіаліновими та зернистими циліндрами. Поступово наростає блідість шкірних покривів, з'являється гепатомегалія, спленомегалія, прискорена РОЕ, тромбоцитоз. Спостерігається стійка диспротеїнемія за рахунок збільшення α2-глобулінів. У міру прогресування амілоїдозу наростають набряки, протеїнурія, приєднується поліурія, ніктурія, гіпостенурія. Зростає α-глобулінемія, меншою мірою - β-глобулінемія. Посилюється гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія. У більшості дітей визначається гіпер-ліпідемія, рідше – гіперхолестеролемія. У крові прискорена РВЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, анемія. Надалі наростає азотемія, утворюється геморагічний синдром, розвивається уремія.

При ревматоїдному артриті в міру прогресування амілоїдозу, наростання гуморальних показників активності процесу ексудативні явища в суглобах стихають. При періодичній хворобі часто зустрічається гіпертензія та рідше гепатолієнальний синдром. При інших колагенових захворюваннях амілоїдоз зазвичай не супроводжується нефротичним синдромом або він буває слабко виражений.

Для ранньої діагностики амілоїдозу має велике значення електрофоретичне дослідження білків сироватки крові та біопсія органів. Проба з конго червоним малочутлива, проте для диференціальної діагностики її слід застосовувати.

Диференціальна діагностика амілоїдозу у дітей – див. таблицю.

При амілоїдозі проводиться лікування основного патологічного процесу, що лежить в основі розвитку. Рано розпочате лікування та ліквідація основного захворювання можуть призвести до зворотного розвитку амілоїдозу.

При розвитку нефротичного синдрому застосовують лікування відповідно до клінічних симптомів.

Останнім часом для лікування амілоїдозу використовують препарати 4-амінохінолінового ряду (хлорохін, резохін, делагіл та ін.). Спірним залишається питання застосування стероїдних гормонів. На думку більшості авторів, кортикостероїдні препарати для лікування амілоїдозу мало ефективні.

Бібліографія

Андрєєва Н. Є. та Алексєєв Г. А. Амілоїдоз при мієломній хворобі (параамілоїдоз), Пробл. гематол. та перелив, крові, т. 13, № 3, с. 16, 1968; Виноградова О. М. та ін. Первинний сімейний амілоїдоз, Тер. арх., т. 41, № 2, с. 105, 1969, бібліогр.; Давидовський І. В. Вогнепальна рана людини, т. 2, с. 351, М., 1954; Рукосуєв В. С. Імуноморфологічна ідентифікація фібрину в амілоїдних масах, Арх. патол., т. 27 № 9, с. 32, 1965; Сєров В. В. Деякі спірні питання класифікації амілоїдозу, там же, т. 32, № 6, с. 8, 1970, бібліогр.; Тареєв Є. М. та ін. До проблеми нефротичного синдрому, Тер. арх., т. 35 № 11, с. 9, 1963, бібліогр.; Andrade С. а. о. Hereditary amyloidosis, Arthr. і Rheum., v. 13, p. 902, 1970, bibliogr,; Вriggs G. W. Amyloidosis, Ann. intern. Med., v.55, p. 943, 1961, bibliogr.; Cathcart E. S., Skinner M. a. Cohen A. S. Immunogenicity of amyloid, Immunology, v. 20, p. 945, 1971, bibliogr.; Соhen A. S. а. Сalkins L. E. Electron microscopic observations on fibrous component in amyloid of diverse origins, Nature (Lond.), v. 183, p. 1202, 1959; Cohen A. S., Gross E. a. Shirahama T. Світло і електронні мікроскопічні autoradiographic demonstration з місцевих amyloid формування в сpleen explants, Amer. J. Path., v. 47, p. 1079, 1965, bibliogr.; Druet R. L. a. Janigan D. T. Зміни індукції, lymphocyte depletion and thymic atrophy, ibid., v. 49, p. 911, 1966, bibliogr.; Gafni J., Sonar E. a. Heller H. Inherited amyloidoses, Lancet, v. 1, p. 71, 1964; Glenner G. G. a. o. Amyloid, J. Histochem. Cytochem., v. 16, p. 633, 1968, bibliogr.; Heller H., Sohar E. a. Gafni J. Classification of amyloidosis with special regard to the genetic types. Path, та Microbiol. (Basel), v. 27, p. 833, 1964, bibliogr.; Heller H. a. o. Amyloidosis, J. Path. Bact., v. 88, p. 15, 1964, bibliogr.; Кilpatriсk Т. Р., Horack H. M. a. Moore C. B. "Stiff heart" syndrome, Med. clin. N. Amer., v. 51, p. 959, 1967, bibliogr.; Schmitz-Moormann P. Zur Biochemie des Amyloid, Virchows Arch. path. Anat., Bd 339, S. 45, 1965; Schwartz Ph. Amyloidosis, Springfield, 1970, bibliogr.; Senn H. I. u. a. Zur klinischen Diagnose der Amyloidose, Schweiz. med. Wschr., S. 1363, 1966, Bibliogr.; Shirahama T. a. Cohen A. S. Highresolution electron microscopic analysis of amyloid fibril, J. cell. Biol., v. 33, p. 679, 1967, bibliogr.; Stiller D. u. Катенкоп D. Зур Pathogenese dcr senilen Amyloidose, Virchows Arch. path. Anat., Bd 352, S. 209, 1971; Vazquez J. J. a. Dixоn F. J. Immunohistochemical analysis of amyloid з fluorescence technique, J. exp. Med., v. 104, p. 727, 1956.

А. шкіри

Левер У. Ф. Гістопатологія шкіри, пров. з англ., с. 291, М., 1958; Вanerjее В. N. a. Duttа А. К. Lichen amyloidosis, Int. J. Derm., v. 9, p. 290, 1970, bibliogr.; Brownstein M. H. a. Helwig Е. В. Cutaneous amyloidoses, Arch. Derm., v. 102, p. 8, 1970, bibliogr.; Potter B. S. a. Johnson W. C. Primary localized amyloidosis cutis, ibid., v. 103, p. 448, 1971, bibliogr.

A. у дітей

Думнова А. Г. До клініки амілоїдозу нирок при інфекційному неспецифічному (ревматоїдному) артриті у дітей, Педіатрія, № 8, с. 47, 1968, бібліогр.; Матвєєв М. П. та ін. Про нефротичний синдром при амілоїдозі у дітей, Урол. та нефрол., № 5, с. 23, 1971; Щерба М. Л. Загальний амілоїдів, Л., 1957, бібліогр.; Яковлєва А. А. та Брязгунов І. П. Амілоїдів у дітей, Педіатрія, № 6, с. 81, 1971, бібліогр.; Ansell Ст М. а. Вуwaters E. G. L. Rheumatoid arthritis (Still"s disease), Pediat. Clin. N. Amer., v. 10, p. ., v.74, p.272, 1969, bibliogr.Пытель А.Я. і Шабад А.Л. Про первинний амілоїдоз сечових і чоловічих статевих органів, Урол-і нефрол., № 1, с. Серов В. В. і Грицман А. Ю. Амілоїдоз, тканинний, диспротеїноз або пухлина Сов. мед., № 7, с. , Уроц.і нефрол., № 5, стор. ., v. 1, p. 736, 1967; M a-1 e k R. S«, G r e e n e L. F. a. Farrow G. M. Amyloidosis of urinary bladder, Brit. 1971, bibliogr., Tripathi V. N. a. Desaute 1 s R. E. Primary amyloidosis of urogenital system, J. Urol (Baltimore), y. 102, p. 96, 1969, bibliogr.

Церебральний сенільний амілоїдоз

Сєров Ст Ст і Шамов І. А. Амілоїдоз, М., 1977, бібліогр.; DivryP. De la nature de formations argentophiles des plexus choroides, Acta neurol. belg., t. 55, p. 282, 1955; Schwartz Ph. Amyloidosis, cause and manifestation of senile deterioration, Spring-fjeld, 1970, bibliogr.

B. Ст Сєров (властивості амілоїду, етіол., пат., пат. ан.); Є. М. Тареєв, Н. А. Мухін (кл., прогноз, лік.); С. С. Кряжова (дерм.), Є. І. Щербатова (пед.). А. Я. Питель, А. Л. Шабад, А. І. Ойфа.

Амілоїдоз- захворювання, що характеризується порушенням обміну речовин, внаслідок чого утворюється нова для організму речовина (амілоїд), яка відкладається в органах та порушує їх функції.

Амілоїд є складним глікопротеїдом, в якому фібрилярні та глобулярні білки тісно пов'язані з полісахаридами. Фібрил амілоїду складається з поліпептидних білків; крім фібрилярного білка, до складу амілоїду входить і інший білок - так званий Р-компонент, однаковий за всіх форм амілоїду. Припускають, що Р-компонент є нормальним білком сироватковим, пов'язаним з амілоїдними фібрилами.

Амілоїдоз може виникати як ускладнення будь-яких захворювань або розвиватися як самостійний процес.

В даний час в залежності від етіології виділяють кілька форм амілоїдозу, що мають властивий їм біохімічний склад амілоїдних фібрил.

Первинний (ідіопатичний) амілоїдоз розвивається без видимих ​​причин і вражає різні органи (серце, нирки, кишечник, печінку, нервову систему). Біохімічна форма первинного амілоїдозу - AL-форма, попередником такого амілоїду є Ig та легкі ланцюги імуноглобулінів. За структурою амілоїду та характером ураження внутрішніх органів до первинного (ідіопатичного) амілоїдозу близький амілоїдоз при мієломній хворобі, який в даний час виділяється в окрему групу.

Спадковий (генетичний) амілоїдоз проявляється переважним ураженням нирок, поєднанням ураження нирок та нервової системи. У нашій країні спадковий амілоїдоз зазвичай пов'язаний з періодичною хворобою, яка передається по аутосомно-домі-нантному типу. При цьому захворюванні амілоїдоз може бути єдиним проявом. Біохімічна форма спадкового амілоїдозу - AF (попередником амілоїду є преальбумін). У разі періодичної хвороби біохімічна форма – АА (попередником є ​​білок SAA).

Придбаний (вторинний) амілоїдоз зустрічається найчастіше і розвивається при ревматоїдному артриті, хворобі Бехтерева, туберкульозі, хронічних нагноєннях - остеомієліті, бронхоекта-тіческой хворобі, хронічному абсцесі легені, рідше - при неспецифічному язеном, та ін Біохімічна форма вторинного амілоїдозу - АА (його сироватковий попередник - білок SAA, що синтезується гепатоцитами).

Старечий амілоїдоз - результат інволютивних порушень обміну білка, що виявляється в головному мозку, підшлунковій залозі, серці. Біохімічна формула - AS (попередником є ​​преальбумін).

Локальний амілоїдоз розвивається без видимих ​​причин, його біохімічна формула – АЕ (попередник невідомий).

Патогенез.Добре відомі лише окремі ланки патогенезу (схема 22). Зі схеми випливає, що під впливом мутації генів, а також впливу зовнішніх факторів змінюється імунітет - зменшується

Амілоїдоз - це системне захворювання, що характеризується відкладенням у тканинах амілоїду (складного білково-полісахаридного комплексу).

Амілоїдоз призводить до атрофії, склерозу та недостатності різних органів.

Частота народження - не менше 1:50 000 (в основному виникає після 60 років).

Класифікація

1. Первинний амілоїдоз обумовлений змінами клітин при мієломній хворобі, моноклональній гіпергаммаглобулінемії, макроглобулінемії Вальденстрему.

Амілоїд складається з легких ланцюгів імуноглобулінів, їх синтез різко збільшений при вказаних захворюваннях.

2. Вторинний амілоїдоз виникає внаслідок хронічних запальних захворювань (наприклад, при ревматоїдному артриті, остеомієліті, бронхоектатичній хворобі, малярії, туберкульозі, лепрі).

Амілоїд складається з білка фібрилярного амілоїду і продуктів його розпаду - сироваткового амілоїдного білка.

3. Сімейний (ідіопатичний) амілоїдоз. Зазвичай – уроджений дефект ферментів. Є кілька форм вродженого амілоїдозу, наприклад при середземноморській лихоманці (сімейний пароксизмальний полісерозит – захворювання неясної причини, що проявляється болями в животі, нападами лихоманки, плевритом, артритом та висипаннями на шкірі).

4. Старечий амілоїдоз.

5. Діалізний амілоїдоз розвивається під час проведення гемодіалізу.

Причини

Причини переважного ураження тих чи інших органів (нирок, кишківника, шкіри) невідомі.

Ознаки та перебіг захворювання різноманітні та залежать від локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності в органах, тривалості захворювання, наявності ускладнень.

Найчастіше спостерігають комплекс симптомів, пов'язаних із ураженням кількох органів.

Прояви амілоїдозу:

*шлунково-кишкового тракту

• Збільшення розмірів мови
• Порушення ковтання
• Пухлиноподібні відкладення амілоїду в шлунку або кишечнику (не часто)

Амілоїдоз стравоходу зазвичай супроводжується ураженням інших відділів травної системи. Характерні утруднення ковтання при ковтанні щільної та сухої їжі, відрижка.

Амілоїдоз шлунка зазвичай поєднується з амілоїдозом кишечника та інших органів. Прояви: відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, печія, відрижка, нудота.

Амілоїдоз кишечника виникає часто, проявляється відчуттям дискомфорту, тяжкості, рідше помірними болями в животі, порушеннями випорожнень (запорами або завзятою діареєю). Ізольований пухлиноподібний амілоїдоз кишечника протікає під маскою пухлини (біль, непрохідність кишечника), і зазвичай його виявляють під час операції.

Амілоїдоз печінки спостерігають порівняно часто, характерні збільшення та ущільнення печінки, нерідко з'являються синдром портальної гіпертензії, рідше виникають болі у правому підребер'ї, нудота, відрижка, жовтяниця, крововиливи.

Амілоїдоз підшлункової залози зазвичай протікає під маскою хронічного панкреатиту; характерні тупий біль у лівому підребер'ї, відрижка, нудота, блювання.

*серця

• Стійка до лікування застійна серцева недостатність
• Порушення ритму та провідності
• Вогнищеві ураження міокарда (псевдоінфаркт).

*нервової системи

• Периферична поліневропатія (відчуття печіння, поколювання, «мурашок» у кінцівках, порушення чутливості)
• Порушення вегетативної нервової системи (головний біль, запаморочення, пітливість)
• Ортостатична гіпотензія
• Імпотенція
• Сфінктерні розлади (нетримання сечі, калу).

* Сухожилля, хрящів

• Синдром зап'ясткового каналу (оніміння, поколювання та пульсуючий біль у пальцях)
• Симетричний поліартрит, плечолопатковий періартрит, щільний набряк навколосуглобових.

*тканин

• Збільшення селезінки.

*органів дихання

• Охриплість голосу
• Бронхіт
• Пухлиноподібний легеневий амілоїдоз.

Поразки шкіри – папули, бляшки, вузли, крововиливи навколо очей («симптом окулярів»).

• Залучення щитовидної залози із зниженням її функції.
• Залучення надниркових залоз із їх недостатністю.
• Амілоїдоз нирковий, типовий для всіх форм амілоїдозу.

Діагностика

• У крові анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, майже 80 % випадків на початку захворювання виникають зниження кількості білків, гіперглобулінемія, зниження рівня тромбоцитів, натрію, кальцію.
• При ураженні печінки – підвищення рівня холестерину, у ряді випадків – білірубіну, підвищення активності лужної фосфатази.
• Оцінка функцій щитовидної залози – можливе зниження функцій щитовидної залози
• Оцінка функцій нирок - майже 50% випадків амілоїдоз починається з ниркової недостатності. При дослідженні сечі, крім білка, в осаді виявляють циліндри, еритроцити, лейкоцити.
• При первинному амілоїдозі в плазмі та/або сечі виявляють збільшення вмісту амілоїду
• При вторинному амілоїдозі слід звернути увагу на лабораторні ознаки хронічних запальних захворювань
• У калі – велика кількість жиру, крохмалю, м'язових волокон

Діагностичні заходи

• Ехокардіографія (при підозрі на поразку серця)
• Рентгенологічне дослідження
• Функціональні клінічні проби з конго червоним та метиленовим синім (швидке зникнення барвників при внутрішньовенному введенні із сироватки крові внаслідок їх
• фіксації амілоїдом та значне зниження виділення їх нирками). При первинному амілоїдозі ці проби не завжди інформативні
• Біопсія органів – найбільш інформативний метод.

Лікування амілоїдозу

Загальні принципи терапії

Режим домашній, крім важких станів (виражена серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність)

При первинному амілоїдозі у початкових стадіях процесу - хлорохін 0,25 г 1 р./добу. тривало, поєднання мелфалану та преднізолону, мелфалану, преднізолону та колхіцину або тільки колхіцин

При вторинному амілоїдозі - лікування основного захворювання (туберкульоз, остеомієліт, емпієма плеври та ін), після лікування якого нерідко зникають і прояви амілоїдозу

Переклад пацієнта з діалізним амілоїдозом на перитонеальний діаліз

При амілоїдозі кишечника, що протікає з наполегливою діареєю, - в'яжучі засоби (вісмуту субнітрат, адсорбенти)

При вторинному амілоїдозі – специфічне лікування основного захворювання

При сімейному амілоїдозі – колхіцин (по 0,6 мг 2-3 р./добу)

Симптоматична терапія: вітаміни, діуретичні засоби, препарати, що знижують тиск, переливання плазми тощо.

Хворим на амілоїдоз показаний тривалий (1,5-2 роки) прийом сирої печінки (по 100-120 г/добу).

Обмеження споживання білка, солі пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю

Обмеження солі для пацієнтів із серцевою недостатністю

Хірургічне лікування амілоїдозу

Видалення селезінки може покращити стан внаслідок зменшення кількості амілоїду, що утворюється в організмі.

Прогноз

Прогноз при амілоїдозі визначається основним захворюванням. Середня виживання – 12-14 місяців. Жінки часто живуть довше. Захворювання протікає важче в осіб похилого віку.