Хірургічна анатомія серця. Хірургічна анатомія серця, магістральні судини та клапани серця. Коронарні артерії. Права вінцева артерія, a. coronaria dextra

Хірургічна анатомія серцяКазахський національний медичний
університет ім. С.Д. Асфендіярова
Хірургічна анатомія
серця
Зав.курсом: д.м.н., професор
Єгембердієв Т.Ж.
Виконав: Мереке Алібек

План

Серце

Серце

Серце

Доступи кадрохірургічних операцій

Відео-асистенція торакоскопічна хірургія

Камери серця

Праве передсердя

Праве передсердя

Праве передсердя

Праве передсердя

Ліве передсердя

Правий шлуночок

Лівий шлуночок

Шлуночки серця

Клапани серця

Види клапанів серця

Мітральний клапан

Мітральний клапан

Трикуспідальний клапан

Аортальний клапан

Аортальний клапан

Протягом тривалого у світовій літературі опис анатомії серця був або уривчастим, або вузькоспеціальним, що охоплює окремі питання. Водночас кардіолог та кардіохірург, як правило, мають справу з серцем, відділи якого розвинені нормально. Це стосується хірургії набутих вад, коронарної хірургії. Навіть при вроджених вадах є, як правило, порушення одного відділу при нормальній будові інших. Тому знання нормальної анатомії серця вкрай необхідне. У 1980-1983 рр.. цю прогалину було значною мірою заповнено фундаментальними роботами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опублікованими у вигляді розділів у посібниках з кардіохірургії G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983) , а також у вигляді атласу Cardiac anatomy . Ці роботи швидко набули всесвітнього визнання серед кардіологів та кардіохірургів. Розробляючи реферат про хірургічну анатомію серця, ми виходили головним чином із даних R. Anderson, A. Becker як найбільш сучасних, точних і необхідних у повсякденній практичній діяльності.

Серце розташоване в середостінні та займає всю його передньонижню частину. Довга вісь серця (від середини основи до верхівки) проходить косо зверху донизу праворуч наліво, спереду назад. Спереду серце вкрите краями правої та лівої легені, за винятком невеликої ділянки в області передньонижнього краю, що безпосередньо примикає до грудної стінки. У серці розрізняють основу та верхівку. Основа серця включає передсердя та великі магістральні судини, що впадають і відходять від нього. Верхівка розташована у нижньолівому відділі грудної клітки. Серце фіксоване основою до магістральних судин. Верхівка розташована вільно. Фіксація серця, крім того, забезпечується наявністю перикардіальної порожнини, в яку серце ніби втиснуте основною своєю масою, залишаючись висіти на перехідних складках перикарда, що знаходяться в області його основи.

Ставлення серця до органів грудної клітки та до перикарду досить повно описано в посібниках з топографічної анатомії та спеціальних праць вітчизняних авторів, і ми дозволимо собі не зупинятися на цьому докладно. Вкажемо лише, що верхівка серця та обидва шлуночки розташовані інтраперикардіально, тобто повністю перебувають у порожнині перикардіальної сорочки. Також інтраперикардіально розташовані висхідна аорта, легеневий стовбур, вушка правого та лівого передсердь. Порожнисті вени, обидва передсердя покриті перикардом із трьох сторін, тобто мають мезоперикардіальне положення. Одна з цих стінок (задня) перикардом не покрита. Легеневі вени та обидві легеневі артерії розташовуються екстраперикардіально, тобто перикард покриває лише одну, передню, їхню стінку. У порожнині перикарда розрізняють завороти, тобто місця переходу перикарда з вільної стінки в епікард, що покриває ту чи іншу частину серця та синуси, або порожнини, які перикард вистилає цілком. Таких синусів два: поперечний та косий. Поперечний синус розташований між висхідною частиною аорти та легеневим стовбуром спереду та лівим передсердям та легеневими венами знизу та ззаду. Поперечний синус має праве та ліве отвори, завдяки чому можна вільно провести інструмент або палець під висхідну частину аорти та легеневий стовбур. Косий синус є сліпий мішок, розташований під серцем. Його добре видно, якщо серце підняти за верхівку і відвести вправо та вгору. Цей синус може бути місцем накопичення рідини і крові в порожнині перикарда і зазвичай дренується при операції.

При зовнішньому огляді серце спереду нагадує піраміду, спрямованою вершиною вниз. Верхню частину піраміди утворює основу серця (basis cordis). Розрізняють грудинореберну (передню) поверхню серця-facies sternocostalis (anterior), діафрагмальну (нижню)-facies diaphragmatica inferior) та легеневу (бічна)-pulmonalis (lateralis). Між передньою та бічною поверхнями серця утворюється тупий край (margo obtusus), спрямований вліво. Між передньою та нижньою поверхнями є кут гострий, так званий гострий край (margo acutus), спрямований праворуч. При зовнішньому огляді серця чітко виділяються два нерівні відділи-верхній, або, точніше, верхньоправий, і нижній, або нижньо-лівий. Кордоном між ними є вінцева борозна (sulcus coronarius), що йде зліва направо зверху донизу. У верхньому відділі видатна вперед частина серця включає вушко правого передсердя, яке вільним своїм кінцем прикриває гирла верхньої порожнистої вени та висхідної частини аорти. Вгору і вліво борозна йде під виступає вперед відділ серця-артеріальний конус (conus ar-teriosus), переходить на задню поверхню і продовжується у вигляді задньої частини вінцевої борозни, що оперізує серце в косогорізонтальній площині. Продовженням артеріального конуса є легеневий стовбур (truncus pulmonalis), що приймає горизонтальний напрям і пірнає під нижню поверхню висхідної частини аорти у переходу її в дугу. Важливим орієнтиром передньої поверхні є передня міжшлуночкова борозна (sulcus interventricularis anterior), розташована лівіше за артеріальний конус і йде вздовж серця до його верхівки. Завертаючись тут назад і вгору, вона переходить у задню (нижню) міжшлуночкову борозну-sulcusinterventricularis posterior (inferior), яка вгорі зливається з вінцевої (передсердно-шлуночкової), також оперізуючи серце, але в кососагітальній площині. Таким чином, у серці розрізняють основа, верхівка, три поверхні, два країта дві циркулярні борозни. Важливо, що кожна із зовнішніх утворень є дуже надійним орієнтиром внутрішніх структур, і яке-небудь відхилення від їх нормального розвитку дозволяє запідозрити супутню внутрішньосерцеву аномалію.

Розглянемо анатомію серцевих камер. Складність опису анатомії цих відділів серця полягає в тому, що серце розташоване косо і, говорячи про його поверхні та сторони, поняття «верхньонижній», «переднезадній», «горизонтальний» часто неточно відповідають справжньому просторовому розташуванню структур. Тут буде дано опис здорового серця, що знаходиться у нормальній позиції у грудній клітці; щодо положення тієї чи іншої структури ми виходимо із загальноприйнятих принципів нормальної анатомії. У деяких випадках для практичної зручності ми розглядатимемо серце, перебуваючи праворуч від хворого, що лежить на операційному столі, тобто так, як бачить його хірург. В цьому випадку верхні відділи стають лівими, нижньо-правими. Перш ніж перейти до опису анатомії відділів серця, хотілося б підкреслити три його основні анатомічні правила [Ap-derson R., Becker A., ​​1983], що стосуються просторових відносин камер між собою. По-перше, внаслідок косої спрямованості довгої осі серця шлуночки його розташовані більш-менш ліворуч від відповідних передсердь. По-друге, праві відділи (передсердя та шлуночок) лежать допереду від відповідних лівих відділів. По-третє, аорта та її клапан займають у серці центральне становище, серце як би загортається усіма своїми відділами навколо цибулини аорти, яка у свою чергу перебуває у безпосередньому контакті з кожним із них.

Заняття 11. Топографічна анатомія та оперативна хірургія серця.

Порожнина грудей.

1. Порожнина грудей відмежована внутрішньогрудною фасцією (fascia endothoracica), що покриває ребра та грудину. Порожнина грудей включає 2 плевральні порожнини, порожнину перикарду та середостіння.

2. У середостінні знаходяться верхня порожниста вена, дуга аорти їхньої гілки, жир. Нагноєння жиру середостіння – медіастиніт, смертельно небезпечний. Гнійні процеси проникають у середостіння з боку шиї.

3. Кордоном між переднім і заднім середостінням є фасція на задній стінці трахеї. Трахея лежить у передньому, а стравохід – у задньому середостінні.

4. Над серцем розташовуються праворуч наліво: верхня порожня вена, аорта та легеневий стовбур.

1. Обидва шлуночки серця знаходяться ліворуч. Болі у серці викликані гіпоксією шлуночків. Тому і біль розвивається тільки в лівій руці.

2. Мітральний клапан знаходиться в позиції лівого передсердно-шлуночкового отвору між лівим передсердям і лівим шлуночком. Трикуспідальний клапан – між правими камерами серця.

3. Ліва коронарна артерія ділиться на загальну і передню міжшлуночкову артерію. Права коронарна артерія віддає задню міжшлуночкову артерію. Це середній тип коронарного русла – найчастіший анатомічний варіант.

4. Операції для покращення коронарного кровотоку: аортокоронарне шунтування, маммарокоронарне шунтування, стентування. Показанням для аортокоронарного шунтування є звуження ствола лівої коронарної артерії понад 50%, інших артерій більше 70%.

5. Переважно маммарокоронарне шунтування. У разі багатосудинного ураження коронарного русла аортокоронарне шунтування артерією чи веною.

6. Стентування - це введення протезу всередину коронарної артерії або її гілок. У правій коронарній артерії патологія розвивається після лівої коронарної артерії.

7. Є 5 основних типів коронарного русла: лівий, середньо-лівий, середній, середньо-правий та правий. При лівому типі коронарного русла – права коронарна артерія розташовується лише спереду, серце отримує кров від лівої коронарної артерії. Середньо-лівий тип – задня міжшлуночкова артерія є гілкою лівої коронарної артерії.

8. При правому типі коронарного русла передня міжшлуночкова артерія є гілкою правої коронарної артерії, серце отримує кров від правої коронарної артерії. Середньо-правий тип – загальна артерія є гілкою правої коронарної артерії. Праві типи коронарного русла краще, т.к. при гіпоксії міокарда розвивається спазм лівої коронарної артерії та стенокардія. Чим довша ліва коронарна артерія, тим ризик інфаркту міокарда вищий.

9. У кардіохірургії виділяють інші 3 типи коронарного русла: правий, лівий та збалансований, при якому огинаюча артерія та права коронарна артерія мають однаковий діаметр. Хірургічна та анатомічна класифікація один одному не відповідають. Збалансований тип є найбільш сприятливим, але зустрічається рідко. У хірургічній класифікації збалансований тип визначено лівіше, ніж середній, тому з позиції кардіохірургії правих типів коронарного русла найбільше.

10. Коронарографію проводять визначення місця звуження коронарних артерій. Для проведення коронарографії катетер проводять через променеву артерію, стегнову артерію, потім в аорту та в коронарні артерії.

11. Ускладнення коронарографії: зупинка серця, тромбоз коронарної артерії, інфаркт міокарда та порушення ритму серця.

12. При аортокоронарному шунтуванні післяопераційний інфаркт міокарда спостерігається до 10% випадків. Непрохідність аутовенозних шунтів становить до 20% за рік. Слід пам'ятати, що будь-яке втручання на коронарних судинах лікує слідство, а чи не причину.

13. Операції на серці виконують із застосуванням апарату штучного кровообігу (АІК), кардіоплегії та гіпотермії для захисту міокарда та головного мозку температурою близько 30 градусів.

14. При мітральному стенозі виконують мітральну коміссуротомію. При грубих змінах клапана – протезування.

15. При недостатності чи стенозі аортального клапана виконують протезування. Найчастіше протезують аортальний клапан, рідше за мітральний. При недостатності тристулкового клапана методом вибору є операція Де Вега (звуження 2/3 фіброзного кільця клапана).

16. Найкращий штучний клапан серця – це клапан, що має дві стулки (St.-Jude, Медінж). Найпоширеніший клапан у Росії – це клапан з одним диском (ЛІКС, ЕМІКС).

17. Більшість хворих із вродженою пороком серця потребує хірургічної корекції. 2 вади: зошита Фалло і Боталлов проток потребують операції відразу після встановлення діагнозу.

18. 75% хворих із вродженими синіми вадами мають зошит Фалло. Вада включає порушення положення аорти (декстрапозиція аорти), звуження легеневого стовбура, дефект міжшлуночкової перегородки та гіпертрофія правого шлуночка.

19. Операція при зошиті Фалло - кавопульмональний анастомоз: верхня порожниста вена зшивається з правою легеневою артерією. У праву легеню кров тече без входу до серця. Операцію вважають паліативною, т.к. немає анатомічної корекції пороку.

20. Радикальна операція при зошиті Фалло - пластика дефекту міжшлуночкової перегородки латою усунення стенозу легеневої артерії. Радикальна корекція зошита Фалло повинна проводитись у віці 4 – 5 років. Операція у більш ранньому віці характеризується високою летальністю.

21. При дефекті міжшлуночкової перегородки діаметром до 8 мм виконують ушивання дефекту, а при більшому розмірі – його закриття тефлонової латою. Дефект міжпередсердної перегородки можна ушити до 25 мм, або закрити оклюдером, що вводиться ендоваскулярно.

22. При Боталовій протоці - операція перев'язка протоки, в даний час ендоваскулярним способом. Небезпека наявності Боталової протоки полягає у високому ризику розвитку септичного ендокардиту.

23. Для запобігання тампонаді перикарда виконують пункцію перикарду за Ларреєм, зліва направо з-під лівого реберно-грудинного кута під кутом 45 градусів.

24. Зашивання рани серця – П-подібний шов на прокладці з перикарду. Для запобігання тампонаді перикард не зашивають.

25. Будь-які внутрішньосерцеві маніпуляції призводять до порушення ритму серця або кровопостачання серцевого м'яза.

26. Для підтримки кровообігу до моменту трансплантації донорського серця імплантують один або два штучні шлуночки серця. Цей метод лікування може застосовуватись у новонароджених дітей.

27. Імплантація штучного шлуночка серця дозволяє відновити насосну функцію серця протягом 4 місяців. Можлива імплантація штучного шлуночка серця більш, ніж на три роки.

28. Існують такі штучні шлуночки: пневматичні шлуночки з пульсуючим кровотоком, лопатеві та турбінні шлуночки з постійним кровотоком на тривале або коротке застосування.

29. Екстракардіальний турбінний штучний шлуночок серця - найкращий, при вазі 90 г він перекачує 7 л на хвилину. Впускаюча канюля підшивається до верхівки серця, що випускає – до грудної аорти.

30. Показання для трансплантації серця: кардіогенний шок, асоційований з інфарктом міокарда, кардіотомічний кардіогенний шок, хронічна серцева недостатність у стадії декомпенсації, міокардити, шлуночкова аритмія.

Серце є м'язовим порожнистим органом конусоподібної форми. Серце знаходиться у грудній клітці, укладено у навколосерцеву сумку – перикард. По відношенню до серединної лінії тіла серце розташовується несиметрично - 2/3 зліва від неї і 1/3 - праворуч. Нижньою поверхнею прилягає до діафрагми, ззаду до нього примикають стравохід, аорта, нижня порожня вена. Невелика ділянка передньої поверхні серце безпосередньо стикається з внутрішньою поверхнею грудної стінки; решта серця прикрита легкими. Форма серця наближається до конічної із закругленими верхівкою та основою. Маса серця коливається, не більше 200-400г.

Положення серця буває різним: поперечним, косим чи вертикальним. Вертикальне положення серця найчастіше буває у людей з вузькою та довгою грудною клітиною, поперечне – у людей з широкою та короткою грудною клітиною. Розрізняють основу серця, спрямоване допереду, донизу та вліво. В основі серця знаходяться передсердя. З основи серця виходять: аорта та легеневий стовбур, в основу серця входять: верхня та нижня порожнисті вени, праві та ліві легеневі вени. Таким чином, серце фіксоване на перерахованих вище великих судинах. Своєю задньонижньою поверхнею серце прилягає до діафрагми (перемичка між грудною та черевною порожнинами), а грудино-реберною поверхнею – звернено до грудини та реберних хрящів. На поверхні серця розрізняють три борозни - одну вінцеву; між передсердями та шлуночками і дві поздовжні (передня та задня) між шлуночками. Довжина серця дорослої людини коливається від 100 до 150 мм, ширина в основі 80 - 110 мм, передньозадня відстань - 60 - 85 мм. Вага серця в середньому у чоловіків становить 332 г, у жінок – 253 г. У новонароджених вага серця становить 18-20г.

Серце складається із чотирьох камер: праве передсердя, правий шлуночок, ліве передсердя, лівий шлуночок. Передсердя розташовуються над шлуночками. Порожнини передсердь відокремлюються один від одного міжпередсердною перегородкою, а шлуночки розділені міжшлуночковою перегородкою. Передсердя повідомляються із шлуночками за допомогою отворів.

Праве передсердя має ємність у дорослої людини 100-140 мл, товщину стінок 2-3 мм. Праве передсердя повідомляється з правим шлуночком за допомогою правого передсердно-шлуночкового отвору, що має тристулковий клапан. Ззаду в праве передсердя вгорі впадає верхня порожниста вена, внизу - нижня порожниста вена. Гирло нижньої порожнистої вени обмежене заслінкою. У задньонижню частину правого передсердя впадає вінцевий синус серця, що має заслінку. Вінцевий синус серця збирає венозну кров із власних вен серця.

Правий шлуночок серця має форму тригранної піраміди, зверненої основою догори. Місткість правого шлуночка у дорослих 150-240 мл, товщина стінок 5-7 мм.

Кров правого шлуночка надходить у легеневий стовбур через тристулковий клапан.

Ліве передсердя має ємність 90-135 мл, товщину стінок 2-3 мм. На задній стінці передсердя розташовані гирла легеневих вен (судин, що несуть з легень збагачену киснем кров), по два праворуч і ліворуч. Лівий шлуночок має конічну форму; його ємність від 130 до 220 мл; товщина стінки 11-14 мм. У порожнині лівого шлуночка є два отвори: передсердно-шлуночковий (ліворуч і спереду), з двостулковим клапаном, і отвір аорти (головної артерії організму), з трьохстулковим клапаном. У правому та лівому шлуночках є численні м'язові виступи у вигляді перекладин – трабекули. Роботу клапанів регулюють сосочкові м'язи. Стінка серця складається з трьох шарів: зовнішнього – епікарда, середнього – міокарда (м'язовий шар), та внутрішнього – ендокарда. Як праве, так і ліве передсердя з боків мають невеликі виступаючі частини - вушка. Джерелом іннервації серця є серцеве сплетення – частина загального грудного вегетативного сплетення. У самому серці багато нервових сплетень та нервових вузлів, які регулюють частоту та силу скорочень серця, роботу серцевих клапанів.

Лімфатична рідина через лімфатичні капіляри відтікає з ендокарда та міокарда в лімфатичні вузли, розташовані під епікардом, а звідти лімфа надходить у лімфатичні судини та вузли грудної клітки.

Іннервація С. здійснюється вегетативною нервовою системою.

Парасимпатичні впливи реалізуються через гілки блукаючого нерва, симпатичні - через структури, пов'язані із зірчастим та верхнім.

шийним симпатичними вузлами.

Коронарні артерії серця

Кровопостачання серця здійснюється за двома основними судинами - правою і лівою коронарним артеріям, що починаються від аорти відразу вище півмісячних клапанів (рис.5).

Ліва коронарна артерія.

Ліва коронарна артерія починається з лівого заднього синуса Вільсальви, прямує вниз до передньої поздовжньої борозни, залишаючи праворуч від себе легеневу артерію, а зліва - ліве передсердя і оточене жировою тканиною вушко, яке зазвичай її прикриває. Вона є широким, але коротким стволом довжиною зазвичай не більше 10-11мм.

Перікард- це тканинна оболонка, що оточує серце та частково присердні судини. Розрізняють фіброзний перикард, що переходить на судини. Серозний перикард утворює вісцеральний листок, що прилягає до серця (епікард), і парієтальний листок, між якими розташовується порожнина перикарда. У порожнині перикарда міститься 20-30 мл серозної рідини. Перикард легко розтяжний і при поступовому накопиченні в ньому може бути до 1-2 л ексудату. Перикард утворює три синуси: передньонижній, поперечний (ззаду вгорі), косий - ззаду між нижньою порожнистою веною та легеневими венами.

Харчівникмає у грудній частині верхній, середній та нижній відділи та розташований у задньому середостінні. Три звуження: верхнє на рівні перстневидного хряща – 14 мм, середнє (біфуркаційне) – 14 мм, нижнє (діафрагмальне) – 12 мм. У верхній третині стравохід отримує артеріальні гілки від нижніх щитовидних та перших міжреберних артерій, у середній частині від бронхіальних та міжреберних артерій, у середній частині від бронхіальних та міжреберних артерій, у нижній третині стравохідні артерії відходять від аорти. Венозний відтік від стравоходу здійснюється у верхню порожню вену. На рівні абдомінального відділу стравоходу та шлунка формується портокавальний анастомоз. При цирозі печінки виникає варикозне розширення вен стравоходу - "стравохідний геморой". Вилочкова залоза(Тімус) у дорослих заміщена клітковиною і має вигляд "загрудинного лімфатичного вузла". Капсула залози дуже тонка.

Верхня порожня венаутворюється шляхом злиття плечоголовних вен біля правого краю грудини. Впадає у праве передсердя. Дуга аортиє продовженням висхідної аорти. Від неї послідовно відходять плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія та ліва підключична артерія.

Легковий стовбурвиходить із правого шлуночка і ділиться на праву та ліву легеневі артерії. Стовбур з'єднується з дугою аорти артеріальною зв'язкою (облітерована артеріальна протока).

Непарна та напівнепарна венипроходять з боків від хребта. Напівнепарна вена впадає в непарну, яка у свою чергу впадає у верхню порожню вену. Відня широко анастомозують з гілками нижньої порожнистої та комірної вен (кавальні та портокувальні анастомози).

Біфуркація трахеї та головні бронхирозташовані в середньому середостінні. Правий бронх відхиляється від середньої лінії менше ніж лівий. Сторонні тіла при аспірації зазвичай потрапляють у правий бронх.

Грудна лімфатична протокайде на початку заднього середостіння праворуч від аорти, переходячи поступово на ліву сторону аорти. Впадає у лівий венозний кут. Ушкодження протоки можуть призводити до хілотораксу, частіше лівого.

Блукаючі нерви.Правий нерв на рівні підключичної артерії віддає зворотний гортанний нерв, йде позаду правої плечоголовної та верхньої порожнистої вен до задньої поверхні кореня легені, а потім до стравоходу. Лівий нерв йде попереду підключичної артерії, позаду плечеголовной вени, лише на рівні дуги аорти віддає зворотний гортанний нерв, потім йде задню поверхню кореня легені і стравоходу. Блукаючі нерви проходять разом із стравоходом у черевну порожнину, при цьому лівий нерв розташований на передній поверхні черевної частини стравоходу, а правий на задній.

Симпатичні стовбуричерез діафрагму проходять назовні від непарної та напівнепарної вен, утворюють великий і малий нутрощі нерви та нервові сплетення грудної порожнини.

Рефлексогенні зонигрудної порожнини розташовані в ділянці нервових сплетень: поверхневого лівого серцево-легеневого, глибокого правого серцево-легеневого, стравохідного, передхребетного.

ПУНКЦІЯ ПЕРИКАРДУ

Показання: скупчення рідини в порожнині перикарда (гідроперікардіум, гемоперикардіум, ексудативний перикардит). Втручання може бути здійснено і з діагностичною метою.

Знеболення – місцева анестезія 0,5% розчином новокаїну.

Довгу голку, з'єднану зі шприцом, вводять між мечоподібним відростком і лівою реберною дугою в краніальному напрямку під кутом 45° до поверхні тіла (рис. 9, б). Проколюють шкіру, підшкірну клітковину, прямий м'яз живота з апоневрозом. Підхід до перикарду відчувають по коливаннях голки, що починаються, в ритмі скорочень серця.

Після проколу перикарда через голку евакуюють рідину, кількість якої може досягати 1-2 л.

Рис. 9. Варіанти пункції порожнини перікарда (а, б).

Після перикардектомії залишають дренаж у передньому середостінні.

Пункція порожнини перикарду за Ларреємвиробляється з точки у вершині кута між реберною дугою, та мечоподібним відростком зліва. Голка проходить через діафрагму в ділянці лівого грудино-реберного трикутника (щілина Ларрея) і потрапляє в нижній поперечний синус перикарда.

Пункція серця під час реанімації.Крапка вкола голки розташована в 4 міжребер'ї зліва на 1,5-2 см від краю грудини. Голка зазвичай потрапляє в порожнину правого шлуночка, про що свідчить поява крові в шприці. Швидко вводиться суміш 10 мл 10% хлористого кальцію та 1 мл адреналіну.

Операції під час поранення серця.Передньобічна торакотомія в 5 міжребер'ї зліва. Перикард розсікається поздовжньо, ніж пошкодити лівий діафрагмальний нерв. Рана серця прикривається пальцем. Шви - синтетичною ниткою на атравматичній голці окремі вузлуваті або П-подібні. Можна прошивати усі шари, включаючи ендокард. На рану передсердя та вушка серця зазвичай накладається безперервний шов. Рідкісні шви на перикард. Дренаж лівої плевральної порожнини.

Оперативні доступи до серця:

1. лівостороння торакотомія у 3-4-5-6 міжребер'ях за показаннями

2. поздовжня стернотомія

3. поперечна стернотомія

4. поздовжньо-поперечна стернотомія

Розпил грудини необхідно проводити строго по серединній лінії. При ушиванні рани після стернотомії обов'язково міцне скріплення кісткових країв грудини, ушивання власної фасції з окістям, підшкірної клітковини з поверхневою фасцією, а потім часті шви на шкіру.

Основна література

1. Каган, І. І. Топографічна анатомія та оперативна хірургія [Електронний ресурс]: підручник / І. І. Каган, С. В. Чемезов. - електрон. текстові дані. – М.: ГЕОТАР-МЕДІА, 2011. – 672 с.

Режим доступу: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Миколаїв, Анатолій Віталійович Топографічна анатомія та оперативна хірургія [Електронний ресурс]: підручник: у 2 т. / О. В. Миколаїв. - електрон. текстові дані. – М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. – 2009. – 384 с.

Режим доступу: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

Топографічна анатомія та оперативна хірургія: підручник для студ. мед. вузів: у 2 т. / В. І. Сергієнко, Е. А. Петросян, І. В. Фраучі; за ред. Ю. М. Лопухіна. - М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2010-(XXI століття). Т1.

Режим доступу: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

додаткова література

1. Топографічна анатомія та оперативна хірургія: підручник для студ. мед. вузів: у 2 т. / В. І. Сергієнко, Е. А. Петросян, І. В. Фраучі; за ред. Ю. М. Лопухіна. - М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2001-(XXI століття). Т1.

Режим доступу: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2.

2. База даних наукових медичних 3D ілюстрацій з анатомії “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Електронний ресурс], .

Режим доступу: http://ovidsp.tx.ovid.com

3. Хірургічна анатомія та оперативна хірургія грудної стінки, органів грудної порожнини та середостіння: навчально-методичний комплекс / Башк. держ. мед. ун-т; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова. – Уфа: Вид-во БДМУ, 2009. – 60 с.

Транскрипт

1 Хірургічна анатомія серця ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ СЕРЦЯ Протягом тривалого періоду у світовій літературі опис анатомії серця був або уривчастим, або вузько спеціальним, що охоплює окремі питання. Водночас кардіолог та кардіохірург, як правило, мають справу з серцем, відділи якого розвинені нормально. Це стосується хірургії набутих вад, коронарної хірургії. Навіть при вроджених вадах є, як правило, порушення одного відділу при нормальній будові інших. Тому знання нормальної анатомії серця вкрай необхідне. У мм. цю прогалину було значною мірою заповнено фундаментальними роботами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опублікованими у вигляді розділів у посібниках з кардіохірургії G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983) , а також у вигляді атласу Cardiac anatomy . Ці роботи швидко набули всесвітнього визнання серед кардіологів та кардіохірургів. Включаючи в цей посібник розділ про хірургічну анатомію серця, ми виходили головним чином з даних R. Anderson, A. Becker як найбільш сучасних, точних і необхідних у повсякденній практичній діяльності. Основна частина фотографій запозичена нами із зазначеного атласу з дозволу авторів, за що ми висловлюємо їм глибоку подяку. Загальний огляд. Серце розташоване в середостінні та займає всю його передньонижню частину. Довга вісь серця (від середини основи до верхівки) проходить косо зверху донизу праворуч наліво, спереду назад. Спереду серце вкрите краями правої та лівої легені, за винятком невеликої ділянки в області передньонижнього краю, що безпосередньо примикає до грудної стінки. У серці розрізняють основу та верхівку. Основа серця включає передсердя та великі магістральні судини, що впадають і відходять від нього. Верхівка розташована у нижньолівому відділі грудної клітки. Серце фіксоване основою до магістральних судин. Верхівка розташована вільно. Фіксація серця, крім того, забезпечується наявністю перикардіальної порожнини, в яку серце як би втиснуто основною своєю масою, залишаючись висіти на перехідних складках перикарда, що знаходяться в області його основи. Ставлення серця до органів грудної клітки та до перикарду досить повно описано в посібниках з топографічної анатомії та спеціальних праць вітчизняних авторів, і ми дозволимо собі не зупинятися на цьому докладно. Вкажемо лише, що верхівка серця та обидва шлуночки розташовані інтраперикардіально, тобто повністю перебувають у порожнині перикардіальної сорочки. Також інтраперикардіально розташовані висхідна аорта, легеневий стовбур, вушка правого та лівого передсердь. Порожнисті вени, обидва передсердя покриті перикардом із трьох сторін, тобто мають мезоперикардіальне положення. Одна з цих стінок (задня) перикардом не покрита. Легеневі вени та обидві легеневі артерії розташовуються екстраперикардіально, тобто перикард покриває лише одну, передню, їхню стінку. У порожнині перикарда розрізняють завороти, тобто місця переходу перикарда з вільної стінки в епікард, що покриває ту чи іншу частину серця та синуси, або порожнини, які перикард вистилає цілком. Таких синусів два: поперечний та косий. Поперечний синус розташований між висхідною частиною аорти та легеневим стовбуром спереду та лівим передсердям та легеневими венами знизу та ззаду. Поперечний синус має праве та ліве отвори, завдяки чому можна вільно провести інструмент або палець під висхідну частину аорти та легеневий стовбур. Косий синус є сліпий мішок, розташований під серцем. Його добре видно, якщо серце підняти за верхівку і відвести вправо та вгору. Цей синус може бути місцем накопичення рідини і крові в порожнині перикарда і зазвичай дренується при операції. При зовнішньому огляді серце спереду нагадує піраміду, спрямованою вершиною вниз. Верхню частину піраміди утворює основу серця (basis cordis). Розрізняють грудинореберну (передню) поверхню серця-facies sternocostalis (anterior), діафрагмальну (нижню) - facies diaphragmatica inferior) і легеневу (бічна)-pulmonalis (lateralis). Між передньою та бічною поверхнями серця утворюється тупий край (margo obtusus), спрямований вліво. Між передньою та нижньою поверхнями є кут гострий, так званий гострий край (margo

2 acutus), спрямований праворуч. При зовнішньому огляді серця чітко виділяються два нерівні відділи-верхній, або, точніше, верхньоправий, і нижній, або нижньо-лівий. Кордоном між ними є вінцева борозна (sulcus coronarius), що йде зліва направо зверху донизу. У верхньому відділі видатна вперед частина серця включає вушко правого передсердя, яке вільним своїм кінцем прикриває гирла верхньої порожнистої вени та висхідної частини аорти. Вгору і вліво борозна йде під виступає вперед відділ серця-артеріальний конус (conus arteriosus), переходить на задню поверхню і продовжується у вигляді задньої частини вінцевої борозни, що оперізує серце в косогорізонтальній площині. Продовженням артеріального конуса є легеневий стовбур (truncus pulmonalis), що приймає горизонтальний напрям і пірнає під нижню поверхню висхідної частини аорти у переходу її в дугу. Важливим орієнтиром передньої поверхні є передня міжшлуночкова борозна (sulcus interventricularis anterior), розташована лівіше за артеріальний конус і йде вздовж серця до його верхівки. Завертаючись тут назад і вгору, вона переходить у задню (нижню) міжшлуночкову борозну-sulcusinterventricularis posterior (inferior), яка вгорі зливається з вінцевої (передсердно-шлуночкової), також оперізуючи серце, але в кососагітальній площині. Таким чином, у серці розрізняють основу, верхівку, три поверхні, два краї та дві циркулярні борозни. Важливо, що кожна із зовнішніх утворень є дуже надійним орієнтиром внутрішніх структур, і яке-небудь відхилення від їх нормального розвитку дозволяє запідозрити супутню внутрішньосерцеву аномалію. Розглянемо анатомію серцевих камер. Складність опису анатомії цих відділів серця полягає в тому, що серце розташоване косо і, говорячи про його поверхні та сторони, поняття «верхньонижній», «переднезадній», «горизонтальний» часто неточно відповідають справжньому просторовому розташуванню структур. Тут буде дано опис здорового серця, що знаходиться у нормальній позиції у грудній клітці; щодо положення тієї чи іншої структури ми виходимо із загальноприйнятих принципів нормальної анатомії. У деяких випадках для практичної зручності ми розглядатимемо серце, перебуваючи праворуч від хворого, що лежить на операційному столі, тобто так, як бачить його хірург. В цьому випадку верхні відділи стають лівими, нижньо-правими. Перш ніж перейти до опису анатомії відділів серця, хотілося б підкреслити три його основні анатомічні правила [Ap-derson R. , Becker A., ​​1983], що стосуються просторових відносин камер між собою. По-перше, внаслідок косої спрямованості довгої осі серця шлуночки його розташовані більш-менш ліворуч від відповідних передсердь. По-друге, праві відділи (передсердя та шлуночок) лежать допереду від відповідних лівих відділів. По-третє, аорта та її клапан займають у серці центральне становище, серце як би загортається усіма своїми відділами навколо цибулини аорти, яка у свою чергу перебуває у безпосередньому контакті з кожним із них. Праве передсердя У здоровому серці праве передсердя займає праву передню поверхню «тіла» серця, воно межує ззаду з лівим передсердям (через міжпередсердну перегородку), зі висхідною частиною аорти (через медіальну стінку). Ззаду і зверху в нього впадає верхня порожниста вена, а знизу-нижня порожниста вена. Латеральна і передня поверхні знаходяться в порожнині перикарда, примикаючи через нього до медіальної поверхні правої легені. Більшість передньої поверхні правого передсердя зайнята правим вушкам. Вушко має характерний вигляд трикутника з вершиною у верхівки, широкою основою тіла передсердя і двома гранями. Латерально основа вушка переходить в задню стінку правого передсердя, що просвічує зсередини. Мускулатура її внутрішньої поверхні побудована за трабекулярним типом. Ця частина різко закінчується вздовж лінії, що йде від основи верхньої порожнистої вени до передньої поверхні нижньої порожнистої вени, і зветься прикордонної борозни (sulcus terminalis). Латеральніше і нижче її стінка передсердя має білуватий вигляд. Цей відділ приймає гирла порожнистих вен і називається синусом порожнистих вен (sinus venarum cavarum). Передній відділ, що знаходиться вище за прикордонну борозну, відноситься до власного синусу серця (sinus venosus). Внизу латеральна стінка закінчується перехідною складкою перикарда, що покриває передню поверхню правих легеневих вен, де під гирлами порожнистих вен розташована задня міжпередсердна борозна-борозна Ватерстоуна, що є місцем «впровадження» міжпередсердної перегородки ззаду. Вгорі стінка передсердя «спускається» з медіальної поверхні вушка до задньої стінки висхідної частини аорти. Тут стінка правого передсердя гладка, рівна і відокремлена від аорти пухкою тканиною і може бути легко відпрепарована до фіброзного кільця клапана

3 аорти. Іноді тут виявляється передня міжпередсердна борозна, яка є місцем «використання» міжпередсердної перегородки спереду. Далі вліво стінка правого передсердя перетворюється на передню стінку лівого передсердя. Розкривши або видаливши частину бічної (латеральної) стінки, можна вивчити внутрішню будову правого передсердя. Виділяють верхню, задню, медіальну або перегородкову, і передню поверхні, або стінки правого передсердя. Дно передсердя утворює фіброзне кільце тристулкового клапана. Після розтину порожнини чітко видно її розмежування на верхню та передню стінки, покриті гребінчастими м'язами, та задню, гладку. Межа з-поміж них чітко виражена як прикордонного гребеня (crista terminalis). М'язові трабекули впроваджуються до нього під прямим кутом. Поділ передсердя на два синуси: синус порожнистих вен (гладкостінний, задній) і синус венозний (м'язовий, передній) зсередини видно чіткіше. Прикордонний гребінь має дві ділянки-верхню (горизонтальну) і нижню (вертикальну). Верхня ділянка починається від медіальної поверхні досить постійно вираженою трабекулою, проходить допереду від гирла верхньої порожнистої вени і загортається вниз, переходить у вертикальну частину, прямує вниз до гирла нижньої порожнистої вени, обходить її праворуч, а потім прямує до тристулкового клапана, проходячи нижче гирла вінцевого синусу. Верхня стінка передсердя включає горизонтальну ділянку прикордонного гребеня і гирло верхньої порожнистої вени, що вільно відкривається в порожнину передсердя. Важливо відзначити, що ділянка прикордонного гребеня допереду від гирла містить у своїй товщі синусно-передсердний вузол провідної системи серця і може бути легко травмований під час різних маніпуляцій усередині передсердя. Задня стінка передсердя гладка, медіально вона непомітно переходить у стіну перегородки. Цей відділ приймає гирла обох порожніх вен, які впадають під тупим кутом по відношенню один до одного. Між ними на задній поверхні передсердя є випинання межвенозной горбок- горбок Лоуера (tuberculum intervenosum), що розділяє напрямок двох потоків крові. Гирло нижньої порожнистої вени часто прикрите заслінкою нижньої порожнистої вени (valvula venae cava inferioris)-заслінка Євстахія. Вище прикордонного гребеня латерально задня стінка перетворюється на м'язову. У нижній порожнистій вени тут утворюється кишеня, що має назву суб'євстахієвого синуса. Найбільш важлива для орієнтації усередині порожнини передсердя його медіальна стіна перегородки. Вона розташована майже у фронтальній площині, прямуючи спереду назад зліва направо. Її умовно можна поділити на три відділи: верхній, середній та нижній. Верхній відділ, розташований безпосередньо під гирлом верхньої порожнистої вени, відносно гладкий, дещо вибухає в порожнину передсердя. Це-область контакту стінки передсердя з висхідною частиною аорти, так званий torus aorticus, за описом «старих» авторів. Важливо знати, що ця область не є міжпередсердною перегородкою, а розташована вище за неї. Виразних кордонів тут немає, і верхня ділянка непомітно переходить у середню, утворену власне міжпередсердною перегородкою та її структурами. Тут знаходиться постійна освіта-овальна ямка (fossa ovalis), що є найхарактернішою структурою правого передсердя. Овальна ямка-поглиблення в середній частині медіальної стінки правого передсердя. Її дно утворене клапаном, край якого йде у ліве передсердя. У 25% випадків цей край не зростається, і залишається невеликий отвір-овальне вікно (foramen ovale). Край овальної ямки зазвичай виражений досить добре, являючи собою півкільце, відкрите вниз. Ця освіта називається петлею (перешийком) В'єссена. У ньому розрізняють верхній та нижній краї, або лімби (limbus fossae ovalis). Верхній лімб овальної ямки, відокремлюючи її від гирла верхньої порожнистої вени і утворюючи «вторинну перегородку», поступово втрачається в задній стінці передсердя. Нижній зазвичай більш виражений, відокремлює її від гирла вінцевого синуса, яке у свою чергу від гирла нижньої порожнистої вени. У його м'язовій товщі проходить сухожильне утворення, що прямує вздовж лімба під кутом до передній коміс-сурі перегородкової стулки тристулкового клапана. Воно називається сухожиллям Тодаро і, обмежуючи зверху гирло вінцевого синуса, є важливим орієнтиром для визначення локалізації передсердношлуночкового (атріовент-рикулярного) вузла провідної системи серця. Безпосередньо під сухожиллям Тодаро відкривається вінцевий синус серця третьої великої вени правого передсердя, прикритий заслінкою вінцевого синуса (valvula sinus coronarii) або заслінкою Тебезія. Гирло вінцевого синуса ззаду, сухожилля Тодаро зверху та лінія прикріплення перегородкової стулки тристулкового клапана знизу, що сходяться під гострим кутом, утворюють нижню частину медіальної стінки правого передсердя. Міжпередсердний перегородки, як і у верхньому відділі, тут вже немає. Ця область безпосередньо межує з верхньою

4 частиною міжшлуночкової перегородки, оскільки лінія прикріплення перегородкової стулки тристулкового клапана розташована нижче відповідної лінії мітрального, тобто зсунута вниз і назад. Ця ділянка називається проміжною перегородкою, або передсердношлуночковою (атріовентрикулярною) м'язовою перегородкою. Він має трикутну форму з вершиною біля кута, утвореного лінією прикріплення перегородкової стулки та сухожилля Тодаро. У кутку є невелика зона, де перегородка стоншується. Цей відділ носить назву артріовентрикулярної частини перетинчастої (мембранозної) перегородки серця. її міжшлуночкова частина розташована під передньою комісурою перегородкової стулки, яка ділить перетинчасту перегородку навпіл. Передня стінка правого передсердя утворена його вушком. Воно покрите зсередини множинними трабекулами, що закінчуються у прикордонному гребені. Ліве передсердя. Ліве передсердя займає найбільш задню верхню частину серця. Через міжпередсердну перегородку ліве передсердя спереду межує з правим передсердям, а через свою передню стінку зі висхідною частиною аорти та легеневим стовбуром. При зовнішньому огляді ліве передсердя має два відділи: задній, що приймає гирла легеневих вен, та бічний (латеральний), представлений лівим вушком. На відміну від правого вушко лівого передсердя має витягнуту пальцеподібну форму з кількома перетяжками та вузьким гирлом. Вушко, передня та бічна стінки передсердя знаходяться у порожнині перикарду. Задня стінка з гирлами легеневих вен розташована цілком екстраперикардіально. У порожнині лівого передсердя, незважаючи на виражену м'язову будову лівого вушка і гладку структуру задньої стінки, чіткої межі між ними, на кшталт прикордонного гребеня в правому передсерді, немає. Ліве передсердя має верхню («дах»), задню, передню та перегородкові (септальні) стінки. Дном камери є кільце мітрального клапана. Верхня стінка утворена гладкою поверхнею між гирлами правих та лівих легеневих вен. Ця стінка безпосередньо переходить у задню. Передня стінка досить велика, м'язова, лежить позаду висхідної частини аорти. На межі між передньою і верхньою стінками є гирло вушка, обмежене зверху отворами лівих легеневих вен, а знизу-мітральним клапаном. Перегородкова стінка не має виражених меж. Її характерним орієнтиром є овальна ямка чи заглиблення у цьому місці. На відміну від правого передсердя краю цієї освіти немає. Міжпередсердна перегородка. Це перегородка, що розділяє між собою передсердя, займає значно меншу зону, ніж можна припустити, оглядаючи передгородні поверхні. Ця обставина дуже важлива при маніпуляції всередині передсердя, оскільки розсічені тканини або шви можуть виявитися поза порожниною серця і можна травмувати важливі структури серця. Шлуночки серця. За всієї різниці в анатомічній будові правий і лівий шлуночки серця мають багато загальних ознак. Вхідні отвори в них обмежені передсердношлуночковими (атріовентрикулярними), а вихідні клапаном аорти та легеневого стовбура (напівмісячні клапани). В обох шлуночках прийнято розрізняти три частини: вхідну, або синусну, трабекулярну, або м'язову, та вихідну (вивідну), або правий та лівий артеріальний конуси. Ці частини не мають чітких меж переходу, і розподіл їх достатньо умовно, проте дуже важливо для опису як норми, так і патології. Правий шлуночок. Правий шлуночок займає більшу частину передньої поверхні серця. На горизонтальному розрізі він має форму півмісяця. При зовнішньому огляді межі шлуночка (точніше, його зовнішня та парієтальна стінки) знаходяться між правою вінцевою та передньою міжшлуночковою борознами. Ззаду, на діафрагмальній поверхні, правий шлуночок обмежений відповідно задньою частиною вінцевої борозни та задньою міжшлуночковою борозеною. Спереду шлуночок має форму зрізаної піраміди з основою в області гострого краю серця, цілком утвореного правим шлуночком, і вершиною у артеріального конуса, що переходить у легеневий стовбур. Проекція міжшлуночкової перегородки відповідає передній та задній міжшлуночковим борознам. Місце, де задня міжшлуночкова борозна з'єднується з горизонтальною задньою частиною вінцевої борозни, що відповідає, проекції нижнього прикріплення

5 міжпередсердної перегородки та гирлом вінцевого синуса серця. Ця область перетину перегородок і борозен називається «хреста» серця-crux cordis. Праворуч від нього знаходяться праві камери серця, зліва-ліві, зверху-передсердя, знизу-шлуночки. Передня та задня зовнішні стінки правого шлуночка перетинаються гілками вінцевих артерій. З них найбільш постійна так звана гілка артеріального конуса, що йде поперек артеріального конуса і є орієнтиром для знаходження конусної перегородки. Розкривши або видаливши зовнішню (парієтальну) стінку правого шлуночка, можна вивчити будову його порожнини. У передній проекції вона має форму віяла, що розходиться донизу. Крім того, порожнину здійснює вигин навколо опуклої вперед міжшлуночкової перегородки. Входом у шлуночок є отвір тристулкового клапана, виходом-отвір клапана легеневого стовбура з відповідними фіброзними кільцями. У порожнині шлуночка виділяють три відділи: 1) вхідний, або синусний; 2) м'язовий, чи трабекулярний; 3) вихідний (вивідний), або правий артеріальний конус. Межі між відділами у порожнині шлуночка проходять за умовними площинами перпендикулярно до перегородки. Основа площини, що відокремлює вхідний відділ від м'язового, проходить за місцем прикріплення хорд перегородкової стулки тристулкового клапана до міжшлуночкової перегородки. Вона нерівна, дещо увігнута у бік верхівки. Лінія, що відокремлює м'язовий відділ від вихідного, проходить у горизонтальному напрямку від передньої комісури тристулкового клапана до початку конусної перегородки. 1. Вхідний відділ ззаду обмежений кільцем тристулкового клапана та його стулками, спереду місцем прикріплення хорд до вільної стінки міжшлуночкової перегородки. У верхній частині під передньою комісурою знаходиться міжшлуночкова частина перетинчастої (мембранозної) перегородки. Дещо лівіше за неї, ближче до передньої стулки, тягнеться хорда від постійного невеликого сосочкового м'яза конуса, або медіального сосочкового м'яза (м'яз Лан-чізі). При закритих клапанах цей відділ перетинає вільно лежачий у просвіті шлуночка передній сосочковий м'яз, що йде від передньої стінки шлуночка до передньої стулки. 2. М'язовий відділ. Він умовно обмежений двома площинами і включає основну м'язово-трабекулярну частину шлуночка. Його відмінною рисою є характерне м'язове утворення на перегородковій поверхні, яке вистилає міжшлуночкову перегородку і дає початок перегородково-парієтальним м'язовим пучкам. Воно називається перегородково-крайової трабекулою (trabecula sep-tomarginalis). На перегородці вона має дві ніжки праву (задню), що дає початок м'язу Ланчізі, і ліву (передню), що закінчується під вихідним відділом і зростається тут з конусною перегородкою. Ці ніжки таким чином розходяться у вигляді латинської літери Y. У нижньому відділі, біля верхівки шлуночка, трабекула дає початок передньому сосочковому м'язу, а нижче-задньому, ближче до вихідного відділу-перегородочно-парієтального м'яза, що вільно лежить у просвіті шлуночка і відомої під назвою «модераторного тяжа» (moderator band). Цей тяж може розташовуватись ближче чи далі від вихідного відділу, але, як правило, є обов'язковою структурою м'язового відділу порожнини правого шлуночка. На рівні проксимальної частини «модераторного тяжу» від парієтальної стінки шлуночка до перегородки розташоване м'язове перегородково-парієтальне утворення, що впроваджується між ніжками перегородково-крайової тра-бекули. Це найважливіше утворення правого шлуночка, що відрізняє його від лівого, носить назву надшлуночкового гребеня (crista supra ventricularis). Він відокремлює тристулковий клапан від клапана легеневого стовбура в правому шлуночку і в свою чергу вхідний відділ правого шлуночка від вихідного відділу лівого шлуночка та гирла аорти. За останніми даними, надшлуночковий гребінь утворений за рахунок з'єднання інвагінованої в бік порожнини шлуночка бульбовентрикулярної складки і конусної перегородки, що зросла з нею, тобто складається з двох компонентів. Надшлуночковий гребінь, перекидаючись «аркою» над порожниною шлуночка, разом із лівим краєм перегородково-крайової трабекули, «модераторним тяжом» та ділянкою парієтальної стінки шлуночка утворює м'язове кільце виходу з трабекулярного у вихідний відділ шлуночка. 3. Вихідний відділ. Він обмежений знизу описаним вище м'язовим кільцем, зверху клапаном легеневого стовбура. Стінки його гладкі і утворені власне вихідним відділом перегородки ззаду і праворуч та парієтальною стінкою шлуночка зовні. Зверху та праворуч вихідний відділ перегородки переходить у мускулатуру надшлуночкового гребеня. Клапан легеневого стовбура прикріплюється безпосередньо до м'язової частини вихідного відділу правого шлуночка. Таким чином, правий шлуночок має три чітко виражені відділи, що розташовуються послідовно один за одним. Характерною рисою його є виражена трабекулярність

6 м'язової частини з постійно присутніми перегородково-крайової трабекулою і перегородково-парієтальними пучками м'язів, що йдуть від перегородки до зовнішньої стінки шлуночка. Чітко виражена «арка» надшлуночкового гребеня відокремлює тристулковий клапан від клапана легеневого стовбура. У нижньому відділі ця арка разом із «модераторним тяжем» і перегородково-крайової трабекулою утворює м'язове кільце, що відокремлює вхідний та м'язовий відділи від вихідного. Вихідний відділ представлений добре вираженим правим артеріальним конусом, продовженням якого є легеневий стовбур. Лівий шлуночок. Лівий шлуночок займає задньонижній відділ серця, захоплюючи більшу частину діафрагмальної поверхні. Тупий край серця утворений лівим шлуночком. Зовнішні межі лівого шлуночка проходять по передній і задній міжшлуночковій та вінцевій борозні. Верхівка серця утворена переважно лівим шлуночком. Часто на ній визначається поглиблення міжшлуночкової борозни, що відокремлює верхівки лівого та правого шлуночка. Якщо правий шлуночок спереду має форму усіченої піраміди, а на горизонтальному розрізі півмісяця, то форму лівого можна визначити як два злиті конуси з обома вершинами, розташованими біля верхівки серця, а основою – у мітрального та аортального клапанів. Загалом лівий шлуночок компактніший, ніж правий, а стінки його більш потужні. Найясніше структуру лівого шлуночка можна вивчити на вертикальному зрізі, який проходить через усі його відділи. Як і в правому шлуночку, в ньому можна виділити три відділи: вхідний, м'язовий та вихідний. Однак на відміну від правого, де ці відділи як би розтягнуті навколо перегородки і закінчуються виразним конусом, у лівому шлуночку мітральний (вхідний) та аортальний (вихідний) клапани розташовані поруч один з одним. Між ними немає м'язової тканини надшлуночкового гребеня, що розділяє, а внаслідок близького дотику передньої стулки мітрального клапана з задньою напівмісячною заслінкою клапана аорти утворюється так зване мітрально-аортальне продовження, або мітрально-аортальний «контакт». В результаті в лівому шлуночку відсутня задня частина лівого артеріального (подаортального) конуса, а передня стулка мітрального клапана, вірніше, її вільний край, виявляється тією структурою, якою можна умовно розділити шлуночок на вхідний та вихідний відділи. На відміну від правого шлуночка в лівому шлуночку вхідний та вихідний відділи розташовані під гострим кутом один до одного і продовжуються до верхівки в м'язову зону, відокремлюючись передньою стулкою мітрального клапана. Вхідний відділ охоплює ділянку шлуночка, обмеженого стулками мітрального клапана та їх хордальним апаратом до верхівок сосочкових м'язів. Оскільки будову клапанів ми розглядатимемо в окремому підрозділі, то тут лише зазначимо, що стінки лівого шлуночка на відміну від правого в цьому відділі гладкі. Далі починається м'язовий відділ, який поширюється вниз, до верхівки. У задній своїй частині він представлений потужними м'язовими пучками, які, випнувшись вгору, поступово зливаються, утворюючи дві виразні групи сосочкових м'язів-передню та задню. Будова цих м'язів, особливо м'язів задньомедіальної групи, значно варіює від окремих головок до пучків, що злилися між собою. Хорди від них йдуть вгору і назад до відповідних стулок мітрального клапана. Далі вниз і до верхівки м'язовий відділ представлений окремими тонкими трабекулами, що йдуть вгору паралельно стінці або перегородці. Перегородкова поверхня цього відділу ліворуч гладкіша, ніж праворуч. Вихідний відділ є продовженням передньої частини м'язового відділу і умовно починається там, де його перегородкова стінка стає абсолютно гладкою. Ззаду його обмежує передня стулка мітрального клапана, спереду-міжшлуночкова перегородка, зверху заслінки клапана аорти. Як уже говорилося, що вихідний відділ має тільки передню і бічні м'язові стіни, а задня, фіброзна, представлена ​​зоною мітрально-аортального «контакту». Міжшлуночкова перегородка тут може вдаватися в просвіт виходу, утворюючи значний кут з гирлом висхідної частини аорти і створюючи враження подаортального стенозу. Зона мітрально-аортального «контакту», або фіброзна частина вихідного відділу, представлена ​​частиною стінки аорти під комісурою між задньою та лівою півмісячною заслінками клапана аорти, а праворуч перетинчастою перегородкою. Таким чином, основною відмінністю вихідних відділів правого і лівого шлуночків є те, що задня стінка лівого шлуночка представлена ​​фіброзною структурою. Важливо підкреслити, що міжклапанна фіброзна область утворює дно поперечного синуса серця, і тут вихідний відділ лівого шлуночка відділений від порожнини перикарда тільки цією фіброзною тканиною.

7 Міжшлуночкова перегородка Складається в основному з м'язової тканини, але вгорі має невелику ділянку фіброзної тканини у вигляді перетинчастої (мембранозної) перегородки. Міжшлуночкову перегородку можна розділити на вхідну, м'язову та вихідну частину. Вхідна частина м'язової перегородки розділяє між собою припливні відділи шлуночків і розташовується у сагітальній площині. Внаслідок того, що перегородкова стулка тристулкового клапана прикріплюється до перегородки нижче, тобто ближче до верхівки, ніж аналогічна стулка мітрального клапана, є ділянка міжшлуночкової перегородки, яка вдається вгору, в порожнину правого передсердя, формуючи проміжну, або передсердно-шлунок . Тут лівий шлуночок через перегородку сусідить із порожниною правого передсердя. Вхідна частина переходить у м'язову перегородку, яка захоплює ділянку перетинчастої перегородки, включає верхівку та поширюється до вихідних відділів шлуночків. Задня її частина лежить у площині вхідної частини перегородки, проте далі, ближче до вихідної частини, розташовується вже у фронтальній площині. У верхівки праворуч трабекули виражені, грубі, а ліворуч-тонкі, гладкі. Вихідна частина міжшлуночкової перегородки знаходиться ближче до фронтальної площини. Задня стінка вихідного відділу правого шлуночка не є перегородковою структурою, а відокремлює вихідний відділ від зовнішньої поверхні серця. Безпосередньо вихідна частина перегородки лежить дистально-вихідного відділу правого шлуночка і поділяє вихідні відділи обох шлуночків. Перетинчаста перегородка розташована у верхньому відділі міжшлуночкової перегородки, безпосередньо біля передньої комісури тристулкового клапана. У цьому місці з'єднуються між собою всі три частини міжшлуночкової перегородки: вхідний, м'язовий (трабекулярний) та вихідний. У правому шлуночку перетинчаста перегородка розташована під комісурою, що ділить її на передсердношлуночковий і міжшлуночковий компоненти. У лівому вона повністю знаходиться в порожнині шлуночка, займаючи ділянку в зоні фіброзної частини вихідного відділу між задньою та правою півмісячними заслінками клапана аорти (зверху та спереду) та місцем фіброзного кріплення передньої стулки мітрального клапана (знизу та ззаду). Передсердно-шлуночкові (атріовентрикулярні) клапани. Незважаючи на відмінність у положенні та функції, правий передсердно-шлуночковий (valva atrioventricularis dextra) та лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) (valva atrioventricularis sinistra) клапани мають багато загальних анатомічних рис. Вони складаються із стулок, що являють собою тонку, тришарову структуру. Ділянки з'єднання стулок між собою мають назви комісур. Поверхня стулки є прямим продовженням передсердного ендокарда, що йде до їхнього вільного краю. З боку порожнини шлуночків стулки покриті щільнішою, фіброзною тканиною. З цього боку прикріплюються сухожильні хорди. Між поверхневим (зовнішнім) та внутрішнім шарами укладено тонкий сполучнотканинний, так званий губчастий шар. В основі зона кріплення стулки до відповідного відділу фіброзного кільця добре виражена у мітрального і дуже слабо у тристулкових клапанів. У безпосередній близькості від фіброзного кільця стулки зазвичай дуже тонкі та вільні від хорд. Медіальнішою слідує зона, де сухожильні хорди кріпляться дуже густо, а потім так звана груба, потовщена зона стулки з тонкими сухожильними хордами. Розрізняють три види хорда, що кріпляться до стулки. По-перше, це потужні базальні хорди, що кріпляться до стулки поблизу її основи. Вони зазвичай відходять від головок сосочкових яшц. По-друге, це більш численні та розгалужені хорди «грубою» зони, що впроваджуються у стулку на цій ділянці аж до вільного краю. По-третє, це комісуральні хорди, тонкі, також численні, що віялоподібно кріпляться тільки до вільного краю двох стулок, що звернені один до одного, в області комісур. Крім цього, хорди поділяються на так звані хорди першого, другого, третього порядків залежно від того, чи йдуть вони безпосередньо від м'яза до стулки або є першим або другим відгалуженням хорди, що вже відійшла від м'яза. Важливо підкреслити, що стулки стуляються при систолі шлуночків не по вільному краю, а по лінії «грубої», потовщеної зони, особливо добре видно в серці у людей похилого віку. Зазвичай тристулковий клапан відповідно до назви має три стулки, але іноді деякі з них розщеплені. Розрізняють відповідно до розташування в кільці перегородкову (септальну), передню і задню стулки. Комісури між стулками зазвичай

8 носять назву передньоперегородкової, передньонижньої та задньої. Хорди перегородкової стулки починаються від головок невеликих сосочкових м'язів на міжшлуночковій перегородці. В області передньоперегородкової комісури стулки підтримуються хордами, що йдуть від м'яза Ланчізі. До передньої стулки кріпляться хорди від переднього сосочкового м'яза. Сухожильні хорди задньої стулки відходять від групи задніх сосочкових м'язів м'язової (трабекулярної) частини перегородки. Як правило, мітральний клапан має дві стулки: передню та задню. Стулки розділені переднелатеральною та задньомедіальною комісурами. Лінія прикріплення передньої стулки займає менше половини кола фіброзного кільця. Більшість його кола зайнята задньою стулкою. У той же час площа передньої стулки дещо більша, ніж задньої. Передня стулка має квадратну форму, а задня складається з трьох опуклостей із двома западинами між ними. Задня стулка протягом усього кріпиться до фіброзного кільця мітрального клапана. Передня, навпаки, має спільне кільце із клапаном аорти, від якого вона бере свій початок. Сухожильні хорди обох стулок відходять від двох груп сосочкових м'язів-передньої та задньої, причому хорди від кожної з груп м'язів йдуть як до передньої, так і задньої стулки. Передня стулка має хорди лише до «грубої» зони та дві комісуральні. Іноді їх посилюють хорди першого порядку, що йдуть від головок м'язів сосочкових до вільного краю стулки. Задня стулка отримує, окрім хорд до «грубої», зони, також і базальні хорди. Напівмісячні клапани. Клапани магістральних судин простіше за своєю будовою, ніж передсердношлуночкові клапани. Вони не мають м'язово-хордального апарату та функціонують внаслідок різниці тисків у камерах серця. Клапани аорти та легеневого стовбура складаються з трьох напівмісячних заслінок, які мають півмісячну лінію прикріплення до стінки магістральної судини. Краї заслінок дистальніше з'єднуються між собою, утворюючи комісури. Напівмісячна заслінка складається з двох ендокардіальних шарів з шлуночкової та артеріальної сторін з тонким фіброзним шаром між ними. Фіброзна тканина потовщується до середини заслінки, утворюючи потовщення, які звуться вузликів Аранці для аортальних заслінок і вузликів Морганьи для заслінок легеневого клапана. Як і в передсердно-шлуночкових клапанах, напівмісячні заслінки замикаються не по вільному краю, а дещо прокси-мальніше. Зазвичай зона змикання відповідає ділянці потовщення стулки. Клапан аорти (valva aortae). Клапан має типову тристулкову будову. Назва заслінок визначається відходженням вінцевих артерій від відповідних синусів. Розрізняють праву напівмісячну (коронарну), ліву напівмісячну (коронарну) та задню напівмісячну (некоронарну) заслінки. Задня та частково права напівмісячні заслінки знаходяться у «фіброзному контакті» з передньою стулкою мітрального клапана. Задня напівмісячна заслінка знаходиться також у «фіброзному контакті» з центральним фіброзним тілом та перетинчастою перегородкою. Передня частина цієї заслінки разом із правою та частково лівою напівмісячними заслінками починаються від м'язової поверхні вихідного відділу лівого шлуночка (лівого артеріального конуса). У місцях, де заслінки клапанів примикають до стінки аорти, остання дещо розширена. Ці ділянки звуться синусів Вальсальви і визначаються відповідно назвою стулок. Проміжки між синусами Вальсальви, що мають трикутну форму, звуться просторів Генле. Вони відносяться до фіброзного кістяка серця і будуть розглянуті нижче. Площина, в якій лежить клапан аорти, не горизонтальна, а нахилена зверху вниз, спереду і ліворуч. Клапан аорти так чи інакше ставиться до всіх камер серця, займаючи в ньому центральне положення. Права півмісячна заслінка прилягає до вихідного відділу правого шлуночка. Її задня частина межує з передньою стінкою правого передсердя. Задня напівмісячна заслінка проектується на міжпередсердну перегородку і відноситься, таким чином, до обох передсердь. Через перетинчасту перегородку вона пов'язана з правим шлуночком та передсердям. Ліва півмісячна заслінка знаходиться поруч із передньою стінкою лівого передсердя, а зовні поперечним синусом серця. Клапан легеневого ствола (valva trunci pulmonalis). Клапан має три напівмісячні заслінки, що позначаються як передня, права та ліва та відповідні їм синуси. Коміс-сури між заслінками позначаються як ліва, права та задня. Ліва напівмісячна заслінка відходить безпосередньо від м'язової тканини вихідного

9 відділу правого шлуночка, його перегородки та частково від верхньої частини надшлуночкового гребеня. Права напівмісячна заслінка відходить також від м'язової тканини вихідного відділу правого шлуночка. Задня комісура розташовується точно навпроти комісури між лівою та правою напівмісячними заслінками клапана аорти. Передсердно-шлуночкова сполука та поняття про фіброзний каркас серця. Найбільш важливою та складною областю серця є область з'єднання передсердь та шлуночків. Тут знаходяться передсердно-шлуночкові та аортальні клапанні апарати, що проводить система серця, вінцеві артерії та вени. Площина тристулкового клапана зміщена вниз по відношенню до площини мітрального, а аортальний клапан ніби вклинений між ними. Тканина, що утворює кільця цих трьох клапанів, щільна, фіброзна. Якщо видалити м'язові відділи, тобто висікти повністю шлуночки і передсердя, то можна отримати препарат фіброзного каркаса серця, який включає в себе фіброзні кільця передсердно-шлуночкових і аортальних клапанів та їх з'єднання. Таким чином, у місці з'єднання передсердь та шлуночків між собою розташований фіброзний каркас, або «скелет», серця. Клапан легеневого стовбура, винесений уперед, відокремлений від фіброзного каркасу серця м'язовою перегородкою вихідного відділу правого шлуночка, не має фіброзної основи та не бере участі в утворенні центрального фіброзного каркасу серця. Фіброзний каркас найбільш міцний в зоні, де з'єднані між собою кільця аортального клапана спереду, мітрального зліва і тристулкового справа. Це зона, що зв'язує між собою три кільця, має форму, близьку до чотирикутника, і називається центральним фіброзним тілом. Від нього вліво, відповідно вперед і назад, відходять два щільні фіброзні кільця, що утворюють клапанний каркас аортального і мітрального отворів. Праворуч і назад відходить слабкіше виражене протягом фіброзне кільце тристулкового клапана. Безпосереднім продовженням центрального фіброзного тіла вліво є зона зрощення мітрального та аортального клапанів, або зонамітрально-аортального «контакту». Далі вліво і назовні, де кільця клапанів розходяться, проміжок заповнений потовщенням фіброзної тканини-лівим фіброзним трикутником. Його продовженням вгору на аортальне кільце є фіброзний проміжок між лівою та задньою півмісячними заслінками клапана аорти-лівий простір Генле, або лівий міжстулковий трункус. Праворуч, в області з'єднання міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок, де до центрального фіброзного тіла примикає фіброзне кільце тристулкового клапана, відросток центрального фіброзного тіла позначається як правий фіброзний трикутник і його продовженням є витончена фіброзна перетка. На горизонтальному зрізі добре видно, чому перетинчаста перегородка виявляється між аортальним та тристулковим клапаном, а не між ним та мітральним. Це відбувається внаслідок взаємного розташування клапанних фіброзних кілець у різних площинах та більш заднього положення мітрального кільця. Через те, що правий передсердношлуночковий отвір зміщений до верхівки, перетинчаста перегородка ділиться ним на дві частини-атріо-вентрикулярну та міжшлуночкову. В області отвору аорти вона має тільки міжшлуночкову частину, розташовану під задньою напівмісячною заслінкою. Тут під заслінкою є поглиблення, кишеня, де порожнина лівого шлуночка межує через перегородку із порожниною правого передсердя. Ділянка м'язової перегородки безпосередньо позаду від перетинчастої, що розділяє ці відділи, є атріо-вентрикулярна м'язова перегородка (проміжна перегородка). Центральне фіброзне тіло, таким чином, є передсердно-шлуночковою структурою, фіксує між собою фіброзні клапанні кільця і ​​є зі своїми відростками місцем кріплення мускулатури шлуночків, передсердь і перегородок. Провідна система серця. Спеціалізована провідна система серця складається з синуснопередсердного вузла, передсердно-шлуночкового вузла, що прободає передсердношлуночкового пучка (пучок Гіса) і правої та лівої його ніжки. Синусно-передсердний вузол розташований безпосередньо під епікардом прикордонної борозни на латеральній поверхні місця впадання верхньої порожнистої вени у праве передсердя. Це веретеноподібна структура, довгий хвіст якої поширюється у товщу прикордонного гребеня у його вертикальній ділянці. У порожнині правого передсердя синусно-передсердний вузол проектується на горизонтальну частину прикордонного гребеня, відразу вперед від гирла верхньої порожнистої вени. Хоча в літературі є вказівки на наявність спеціалізованих провідних

10 шляхів від синусно-передсердного вузла до передсердно-шлуночкового,переконливих анатомічних даних на користь цього досі не отримано. Передсердно-шлуночковий (атріовентрикулярний) вузол розташований під ендокардом правого передсердя, у його нижньопередньому відділі. Проекція його визначається трикутником Коха, верхня межа якого утворена сухожиллям Тодаро, а нижня - лінією прикріплення перегородкової стулки тристулкового клапана. У місці з'єднання зазначених ліній біля передньої комісури та перетинчастої перегородки формується кут, в якому знаходиться передсердно-шлуночковий вузол (вузол Ашоффа-Тавари). Для орієнтира можна користуватися меншою областю, обмеженою умовними лініями від нижнього краю гирла вінцевого синуса до середини перегородкової стулки і до її передньої комісури [Синьов А. В., 1982]. Найчастіше вузол прилягає до правої поверхні центрального фіброзного тіла. У верхівці трикутника тіло вузла звужується, стає пучком, що впроваджується в товщу центрального фіброзного тіла. Після його прокидання передсердно-шлунково-чковий пучок під перетинчастою перегородкою ділиться на праву та ліву ніжки. Область поділу стовбура знаходиться з лівого боку міжшлуночкової перегородки і проецируется відразу нижче коміссури між правою і задньою півмісячною заслінками клапана аорти. Звідси, від стовбура, віялом розходяться вниз волокна лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка. Права його ніжка впроваджується у вигляді тонкого пучка в м'язові шари перегородки в області м'яза Ланчизі і продовжується вниз у товщі перегородково-крайової трабекули, перетинаючи порожнину шлуночка у складі «модераторного тяжу». Описані загальні закономірності виключають наявності тих чи інших варіантів нормального ходу провідної системи, як і деталей їх будови. Важливо виділити небезпечні зони під час маніпуляцій усередині серця. Ними є область впадання верхньої порожнистої вени, особливо передньо-латеральна поверхня її гирла, зона трикутника Коха, простір між правою та задньою напівмісячними заслінками клапана аорти, зона центрального фіброзного тіла, область основи м'яза Ланчизі. Ушкодження цих зон може спричинити порушення нормального синусового ритму. Вінцевий (коронарний) кровообіг. Серце постачається кров'ю з вінцевих (коронарних) артерій, перших судин, що відходять від аорти. Венозна кров збирається у вени, що впадають у вінцевий синус, який відкривається у праве передсердя. З анатомічної точки зору, серце кровопостачають дві вінцеві артерії, які беруть початок від правого та лівого синусів Вальсальви висхідної аорти. З точки зору кардіохірурга, таких артерій чотири: 1) стовбур лівої вінцевої артерії; 2) передня міжшлуночкова (низхідна) артерія; 3) обгинальна артерія; Права вінцева артерія разом з обгинаючою артерією, проходячи в товщі жирової клітковини передсердно-шлуночкової борозни, утворює артеріальне коло серця, не замкнене тільки на невеликій ділянці гирла аорти. На рівні міжшлуночкової перегородки (у бік верхівки-спереду та ззаду) з цим колом з'єднується артеріальний півколо, утворений лівою передньою та задньою міжшлуночковими артеріями. Схематично півколо, що огинає міжшлуночкову перегородку, знаходиться в площині, перпендикулярній площині артеріального кола. Гілки основних артерій, які від цих кіл, і є джерелом артеріального постачання міокарда всіх відділів серця. Ліва вінцева артерія (arteria coronaria sinistra). Головний стовбур артерії відходить від лівого синуса Вальсальви, розташовується в проміжку між легеневим стовбуром і вушком лівого передсердя, де починається ліва передсердно-шлункова дочка і передня міжшлуночкова борозни. Довжина ствола від 0 до 40 мм (зазвичай мм). Головний стовбур закінчується розподілом на 2 або 3 гілки. При біфуркаційному типі (зустрічається частіше) від стовбура відходять передня міжшлуночкова гілка та огинаюча гілка. У разі трифу-рації середня артерія називається проміжною гілкою. Передня міжшлуночкова гілка проходить у передній міжшлуночковій борозні, вздовж усієї передньобічної поверхні серця, і є орієнтиром міжшлуночкової перегородки. Вона, як правило, знаходиться під епікардом, але іноді може проникати в товщу міокарда, де покрита зовні так званими м'язовими містками. В області верхівки серця стоншується і, огинаючи верхівку, анастомозує із задньою міжшлуночковою гілкою. Від передньої міжшлуночкової гілки до лівого шлуночка відходять діагональні гілки, які позначаються

11 номерами зверху вниз: 1 я, 2 я, 3 я. Діагональні гілки-постачають міокард передньобокової поверхні лівого шлуночка, а також передньолатеральну групу сосочкових м'язів мітрального клапана. На всьому протязі від передньої міжшлуночкової гілки відходять перегородкові міжшлуночкові гілки, які під прямим кутом проникають у товщу міжшлуночкової перегородки. У передній міжшлуночковій гілки розрізняють три сегменти: прокси-мальний (до 1-ї діагональної артерії), середній (між 1-ю і 3-ю) і дистально-верхівковий. Огинаюча гілка-друга гілка головного ствола. Після відходження зі стовбура прямує в ліву передсердно-шлуночкову борозну і проходить у її клітковині по задній поверхні серця. Огинаючи зовні кільце мітрального клапана, головні її гілки, що відходять під гострим та прямим кутами, кровопостачають міокард бічної та задньої стінок лівого шлуночка, а також задньомедіальну групу сосочкових м'язів мітрального клапана. Вони називаються крайовими, або маргінальними, артеріями і позначаються номерами в міру відходження зліва направо: 1 я, 2 я, 3 я. Огинаюча гілка або закінчується у вигляді останньої крайової гілки, або, дійшовши до задньої міжшлуночкової борозни, йде в неї і утворює задню міжшлуночкову гілку і формує так званий лівий тип вінцевого кровопостачання, який спостерігається в 10-15% випадків. Права вінцева артерія (arteria coronaria dextra). Ця артерія відходить від правого синуса Вальсальви і розташовується в клітковині правої передсердно-шлуночкової борозни. Під правим вушкам її майже горизонтальний хід змінюється вертикальним, і, огинаючи спереду та зовні кільце тристулкового клапана, на задній поверхні стовбур артерії підходить до так званого хреста серця. Тут артерія ділиться на дві кінцеві гілки: задньосторонню та задню міжшлуночкову, формуючи так званий правий тип вінцевого кровопостачання, який спостерігається у 85-90% випадків. Важливо підкреслити, що ці кінцеві гілки кровопостачають задньобазальний сегмент лівого шлуночка. На своєму протязі права вінцева артерія віддає гілки до передсердя, синусно-передсердного вузла, правого шлуночка, а її задня міжшлуночкова гілка живить задній відділ міжшлуночкової перегородки через перегородкові гілки. У правій вінцевій артерії розрізняють три сегменти: проксимальний, середній та дистальний. Зв'язки між областями кровопостачання тією чи іншою артерією виражені по-різному. Зрештою, саме цим фактором визначається ступінь компенсації кровопостачання після звуження або оклюзії різних відділів вінцевих судин. При плануванні операції АКШ важливо визначити той басейн, який потребує реваскуляризації. Тільки в такому разі операція виявляється ефективною. Найбільш часто шунтуються є передня міжшлуночкова, проміжна гілки, 1 і 2 діагональні, 1 і 2 крайові, задня міжшлуночкова, задньокрайова і дистальний відділ правої вінцевої артерії. Відень серця. У серці є дві основні групи вен. Одні дренуються у вінцевий синус, інші безпосередньо в серцеві порожнини. Серед останніх значна кількість вен, що йдуть по передній поверхні серця (передні вени серця), які проходять над правою вінцевою артерією, перетинають її поверхнево і дренуються у праве передсердя. Відня, що дренуються у вінцевий синус, супроводжують вінцеві артерії. Серед них розрізняють велику вену серця, що проходить по передній міжшлуночковій борозні і збирає кров від вен тупого краю. У задній частині лівої вінцевої борозни в області впадання всіх вен формується вінцевий синус. У задній міжшлуночковій борозні у вінцевий синус впадає середня вена серця. По ходу в нього впадають дрібні вени задньої поверхні шлуночків та передсердь. Вінцевий синус впадає у праве передсердя між заслінкою нижньої порожнистої вени та міжпредсердною перегородкою.

Анатомія гомілковостопного суглоба та стопи Глибока фасція стопи: глибока фасція правих нижнього відділу гомілки та стопи (вид спереду та праворуч). Глибока фасція гомілки. утримувач розгиначів. Медіальна

Діяльність. Патологічні (турбулентні) потоки реєструються за тембром звучання як грубі, скреготні, мають великий діапазон зміни частот. Вони або виникають у тій фазі серцевої діяльності,

Тема: Серцево-судинна система. 1-варіант 1. Як називають клапан серця, який знаходиться між правим передсердям і правим шлуночком: 1) напівмісячний 2) мітральний 3) тристулковий 4) одностулковий

Е.І. Борзяк Р. фон Хагенс І.М. Путалова АНАТОМІЯ ЛЮДИНИ ФОТОГРАФІЧНИЙ АТЛАС За редакцією професора Е.І. Борзяка У трьох томах Том. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА. ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА Міністерство освіти

Судинна система. Кровоносна система це серце та судини. Судини поділяються на: Лімфатична система складається з: Серце. Порожнистий м'язовий орган, має форму конуса. Маса чоловічого серця = 300г, жіночого

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Мета: скласти уявлення про топографію верхньої кінцівки. План лекції: 1. Області верхньої кінцівки 2. Фасціальні ложа верхньої кінцівки 3. Клітковинні

ЗАНЯТТЯ 11 М'ЯЗИ І ФАСЦІЇ ЖИВОТА М'язи живота (mm. abdominis) утворюють передню, бічну та задню стінки черевної порожнини і поділяються на три групи: 1 м'язи передньої стінки живота; 2 м'язи бічних стінок

Сахарчук Т.В. ВАРІАНТИ БУДОВА СОСОЧНИХ М'ЯЗІВ І СУХОЖИЛЬНИХ ХОРД ЛІВОГО ШЛУНЬКА ТА ЕТАПИ ЇХ ФОРМУВАННЯ В ЕМБРІОГЕНЕЗІ ЛЮДИНИ Мінський міський клінічний онкологічний диспансер, м. Мінськ, Республіка

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Кафедра анатомії людини МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Навчальна дисципліна АНАТОМІЯ ЛЮДИНИ Модуль 2 Тема заняття Анатомія серця. Великий та малий

Тестові завдання з дисципліни «Анатомія та фізіологія людини» для студентів спеціальності «Акушерська справа», «Сестринська справа» на тему: «Процес кровообігу та лімфообігу» # Маса серця дорослого

І.І. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ПІДРУЧНИК Міністерство освіти і науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московська медична академія імені І.М. Сєченова» як

Лекція 7 Серцево-судинна система Серцево-судинна система організму складається з серця, кровоносних судин - артерій, вен, капілярів і синусоїдів, лімфатичних судин і синусів, що містять

Російський університет дружби народів Кафедра анатомії людини О.О. Гурова Серцево-судинна система План лекції: План будови серцево-судинної системи Кола кровообігу Будова серця Будова

Лекція 8 Серцево-судинна система Серцево-судинна система організму складається з серця, кровоносних судин - артерій, вен, капілярів і синусоїдів, лімфатичних судин і синусів, що містять

USMF N.Testemiţanu Функціональна анатомія серцево-судинної системи Catedra de anatomie a omului Zinovia Zorina План лекції 1. Функціональна анатомія судинної системи. 2. Функціональна анатомія

С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стівенсон ХВОРОБИ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ ФУНКЦІЯ ДІАГНОСТИКА ЛІКУВАННЯ 2-е видання, доповнене 2015 УДК 612.171.3+616.126.42 ББК 28.707.3+54.101 Д30 Д30 Д30

I. Серце 1. Топографія серця, його розміри, межі. 2. Поверхні серця. До чого вони належать та якими камерами утворені? 3. Назвіть борозни серця. Що в них є? 4. Дайте характеристику будови

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра охорони здоров'я 3 лютого 2005 р. Реєстраційний 77 0904 В.В. Колбанов ДІАГНОСТИКА МАЛИХ АНОМАЛІЙ СЕРЦЯ ПРИ АУТОПСІЙНОМУ

ЗАНЯТТЯ 18 ХАРЧОВОД: ТОПОГРАФІЯ, БУДОВА. ОБЛАСТІ ЖИВОТА. ПОРОЖНИНА ЖИВОТА (черевна порожнина), ЇЇ Стінки. ШЛУНОК: ТОПОГРАФІЯ, БУДОВА ХАРЧОВІД Стравник (esophagus) є продовженням глотки і представляє

ЗАНЯТТЯ 8 СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА. СЕРЦЕ. БУДОВА КАМЕР СЕРЦЯ. БУДОВА СТІНКИ СЕРЦЯ. ПРОВІДНА СИСТЕМА СЕРЦЯ. КРУГИ КРОВООБІГУ. ТОПОГРАФІЯ СЕРЦЯ. ПРОЕКЦІЯ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ НА ПЕРЕДНЮ ГРУДНУ

ІІ. ГРУДНА КЛІТИНА І ВЕРХНЯ КІНЦЕВІСТЬ. ТЕСТИ Серцево-судинна система. Загальні положення 1. СS Легкове (мале) коло кровообігу: A. Відіграє роль у кровопостачанні легких та бронхів. B. Починається в

Дихальна система Дихальна система Дихальні шляхи Верхній відділ: Порожнина носа Носова частина глотки Ротова частина глотки Нижній відділ: Гортань Трахея Бронхи Дихальні органи Права та ліва легеня

LOGO Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України Кафедра кардіології та функціональної діагностики НМАПО Вроджені вади серця Носенко Н.М. Визначення: Вроджені

Казанський федеральний університет Інститут фундаментальної медицини та біології Кафедра морфології та загальної патології Анатомія Серцево-судинна система Лекція 5 Артерії. Розвиток артерій. Артеріальні

Фасції та Топографія Доцент Резвяков П.М. ФАСЦІЇ ШИЇ Поверхнева Власна - поверхнева пластина - глибока пластина Внутрішнійна Передхребетна Поверхнева фасція Частина загальної поверхневої

Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії >>> Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії I етап Тримоментний

220 Хірургічна анатомія голови та шиї Скронева ямка Кордони zверхня: по верхній скроневій лінії. zнижня: вилкова дуга (умовне позначення) zее дно складаються з кісток бічної поверхні черепа, включаючи

ГЛАВА.. АНАТОМІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ СЕРДЕВО-СОСУДИНОЇ СИСТЕМИ Серцево-судинна система складається з серця, кровоносних судин, лімфатичних судин і вузлів.

Розділ Магістральні судини та дуга аорти в нормі та при патології Введення Магістральні судини та їх сполуки найкраще візуалізуються в серії зрізів у поперечному перерізі, які фахівець отримує

Північно-Західний федеральний медичний дослідницький центр ім. В.А. Алмазова» МОЗ Росії, м. Санкт-Петербург Можливості застосування уніфікованих стандартних перерізів, орієнтованих

Частина 1. Виберіть одну правильну відповідь 1. До складу стінки камер серця НЕ входить: а)ендокард b)перикард с)міокард 2. Аорта відноситься до судин: а)змішаного типу b)м'язового типу с)еластичного типу

ГБОУ ВПО БДМУ МОЗсоцрозвитку Росії Кафедра анатомії людини імені професора Лукманова С.З. ЗАГАЛЬНІ ЗАКОНОМІРНОСТІ РОЗПОДІЛУ АРТЕРІЙ Лектор: доцент Стрижков Олексій Євгенович www.strizhkov.com

Кровеносна система має мезодермальне походження. Кровоносна система і кров, що циркулює в ній, виконують такі функції: дихальне перенесення від органів

Розділ IV. Кровообіг На дім: 19 Тема: Будова та робота серця Завдання: Вивчити будову, роботу та регуляцію роботи серця Піменов А.В. Серце людини розташовується в грудній клітці.

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Мета: скласти уявлення про топографію нижньої кінцівки. План лекції: 1. Області нижньої кінцівки 2. Фасціальні ложа нижньої кінцівки 3. Клітковинні

ТЕМА: БУДОВА ТА РОБОТА СЕРЦЯ Виконала: Бояринцева С.В. вчитель біології МОУ ЗОШ 36 р.магнітогірська МЕЦІ І ЗАВДАННЯ УРОКУ: Розкрити зв'язок будови серця та його функцій. Дати поняття про серцевий цикл.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГІСТОЛОГІЇ, ЦИТОЛОГІЇ І ЕМБРІОЛОГІЇ БУДОВА ОРГАНІЗМУ, БУДОВА ОРГАНІЗМУ

ГБОУ ВПО БДМУ МОЗ Росії Кафедра анатомії людини імені професора Лукманова С.З. Загальні закономірності розподілу артерій. Морфологічні засади колатерального кровообігу. Лектор: доцент

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА Лімфатична система є частиною судинної. Вона незамкнена, т.к. починається в тканинах сліпими лімфатичними капілярами і, зрештою, впадає у венозну систему. всі

Ì.Ê. Ðûáàêîâà, Â.Â. Ìèòüêîâ Ýõîêàðäèîãðàôèÿ â òàáëèöàõ è ñõåìàõ Íàñòîëüíûé ñïðàâî íèê Èçäàíèå 2-å, èñïðàâëåííîå è äîïîëíåííîå УДК 66.2-0.4(0) ББК 5.6 (54.0) Р 9 Авторы и издательство выражают искреннюю

Кровообіг Органи кровообігу. Функції крові виконуються завдяки безперервній роботі системи кровообігу. Кровообіг це рух крові по судинах, що забезпечує обмін речовин між

ОСНОВИ ВЗАЄМОДІЇ БІОЛОГІЧНИХ ТКАНИН З ШТУЧНИМИ МАТЕРІАЛАМИ Глава 4. Біологічні тканини та рідини. Реакція живої матерії на штучні матеріали 4.10. Судинне русло. Відня. 414 ВІДЕННЯ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра охорони здоров'я 15 липня 2003 р. Реєстраційний 35 0203 В.В. Колбанов ДІАГНОСТИКА АНОМАЛЬНО РОЗМІЩЕНИХ ХОРД СЕРЦЯ

Л Л К Ц І Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГРУДІ Лектор: Кенешбаєв Бекболот Капаєвич План лекції: Загальний огляд топографія грудей Кордони, області грудної стінки Пошарова будова грудної стінки Топографія

ЛЕКЦІЙНІ ПИТАННЯ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 2-ГО КУРСУ ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ З АНАТОМІЇ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ТА ІМУННОЇ СИСТЕМ Тема лекції 22: Введення в ангіологію. Мікроциркуляторне русло. 1. Яке значення має

Гайворонський периферична нервова система Методика >>>

Гайворонський периферична нервова система методичка >>> Гайворонський периферична нервова система методичка Гайворонський периферична нервова система методичка Частина 2 Периферична нервова система

Тести для кваліфікаційного іспиту інтернатури за спеціальністю «Діагностика» (променева діагностика) Серцево-судинна система Нижня дуга правого контуру серця на рентгенограмі у прямій проекції

Шлунок і слизова оболонка Шлунок, передня проекція Печінка (ліва частка) Серповидна зв'язка Дно шлунка Кардіальний відділ шлунка Жовчний міхур Цибулина дванадцятипалої Брамник Тіло шлунка Гілки

В.І. Сергієнко, Е.А. Петросян, І.В. Фраучі ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ Під редакцією акад. РАМН Ю.М. Лопухіна Том 2 Підручник 2014 РОЗДІЛ 12 ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÁÐÞØÍÎÉ ÑÒÅÍÊÅ È ÎÐÃÀÍÀÕ

Розділ IV. Кровообіг На дім: 18 Тема: Рух крові та лімфи Завдання: Вивчити будову та функції кровоносних судин, кола кровообігу та лімфообіг Піменов А.В. Кровеносні судини Стінки судин

1 АНАТОМІЯ І ГІСТОЛОГІЯ ОРГАНУ ЗОРУ Питання 1 Найтоншою стінкою орбіти є: 1 зовнішня стінка (бал - 0) 2 верхня стінка (бал - 0) 3 внутрішня стінка (бал - 9) 4 нижня стінка (бал - 0) 5

А.Р. Ромбальська До питання про будову м'ясистих трабекул серця людини Білоруський державний медичний університет Даний огляд літератури присвячений варіантній анатомії внутрішньошлуночкової поверхні

В О С Т Н І К П Е Р М С К О Г О У Н І В Е Р С І Т Т Т А 2017 Математика. Механіка. Інформатика Вип. 2(37) УДК 539.3 616.314 Експериментальне визначення деформаційних властивостей стінки лівого передсердя

Топографія поперекової області та заочеревинного простору (0582_05_08zip) дата створення: 2017-11-03t11:51:54950 E-mail [email protected]Адреса (база) м Москва, вул Островітянова, буд 1 Зав кафедрою Виконуючий

А.А. Пасюк Вилочкова залоза білого щура в постнатальному онтогенезі Білоруський державний медичний університет Представлені дані щодо нормальної будови, топографії, джерел кровопостачання

Сечостатевий аппарат: сечові органи сечостатевий апарат сечові органи статеві органи (чоловічі та жіночі) ф у н к ц і я продукування сечі відведення сечі з нирок резервуар для сечі виведення сечі з

В.Ф. Учайкін Т.В. Чередніченко О.В. Смирнов ІНФЕКЦІЙНА ГЕПАТОЛОГІЯ КЕРІВНИЦТВО ДЛЯ ЛІКАРІВ 2012 УДК 616.36-002(035.3) ББК 54.13я81+55.141я81 У90 У90 Учайкін В.Ф., Чередніков Інфекційна

ММА ім. І.М. Сеченова Кафедра факультетської терапії 1 ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ 1. Нормальна ЕКГ професор Підзолков Валерій Іванович Походження ЕКГ Струми, що генеруються кардіоміоцитами під час деполяризації

Спосіб асоціативного запам'ятовування щодо теми «Кровообіг». Біологія це один із предметів у школі, що вимагають запам'ятовування великого обсягу інформації. Учні при складання іспиту у формі ЄДІ та