Місця проекції серцевих клапанів на передню грудну стінку. Будова та топографія серця. Межі серця. Анатомія Клапан аорти проектується

Аускультація — це метод обстеження пацієнта, що ґрунтується на вислуховуванні звукових коливань, що створюються роботою того чи іншого органу. Почути подібні звуки можна за допомогою спеціальних інструментів, прототипи яких відомі ще з давніх-давен. Вони називаються стетоскоп та стетофонендоскоп. Принцип їхньої роботи ґрунтується на проведенні звукової хвилі до органу слуху лікаря.

Переваги та недоліки методу

Аускультація серця є цінним методом обстеження пацієнта ще на догоспітальному етапі, коли немає можливості виконати лабораторно-інструментальні дослідження. Методика не вимагає спеціальної апаратури і дозволяє передбачити попередній діагноз, ґрунтуючись лише на знаннях та клінічному досвіді лікаря.

Однак, зрозуміло, ґрунтуватися тільки на даних аускультації при постановці діагнозу не можна. Кожен пацієнт із підозрою на кардіологічну патологію за даними аускультації повинен досліджуватись за допомогою лабораторно-інструментальних методів в обов'язковому порядку. Тобто аускультація допомагає лише припустити, але в жодному разі не підтвердити чи виключити діагноз.

Коли проводиться аускультація серця?

Аускультація серця проводиться кожному пацієнту будь-якого віку при первинному огляді лікаря терапевта, педіатра, кардіолога, аритмолога, пульмонолога або іншого терапевтичного профілю. Окрім цього, аускультація проводиться кардіохірургом, торакальним (грудним) хірургом або анестезіологом перед оперативними втручаннями.

Також «вислуховувати» серце мають уміти лікарі та фельдшери швидкої медичної допомоги при первинному огляді хворого.

Аускультація може бути інформативною при таких захворюваннях, як:

Пороки серця. Звукові феномени полягають у наявності шумів та додаткових тонів, виникнення яких обумовлено грубими порушеннями гемодинаміки (просування крові) усередині серцевих камер.
Перикардит (запалення навколосерцевої сумки). При сухому перикардиті вислуховується шум тертя перикарда, зумовлений тертям запалених перикардіальних листків між собою, а при випітному – ослаблення та глухість серцевих тонів.
Порушення ритму та провідності по серцю характеризуються змінами частоти серцевих скорочень на хвилину.
Інфекційний ендокардит (бак. ендокардит) супроводжується шумами та тонами, характерними для вад серця внаслідок запальних змін клапанів серця.

Як проводиться дослідження?

Алгоритм аускультації серця полягає у наступному. Лікар за сприятливих умов у кабінеті (добре освітлення, відносна тиша) повинен провести попереднє опитування та огляд пацієнта, попросивши його роздягнутися і звільнити грудну клітину. Далі з допомогою фонендоскопа чи стетоскопа після аускультації легеневих полів лікар визначає точки вислуховування серця. При цьому він інтерпретує отримані звукові ефекти.

Точки аускультації серця визначаються положенням клапанів у серцевих камерах і проектуються на передню поверхню грудної клітини і визначаються міжребер'ям праворуч і ліворуч від грудини.

Так, проекція мітрального клапана (1 точка) визначається п'ятому міжреберному проміжку під лівим соском (Mitral valve, «М» малюнку). Для його вислуховування у жінок необхідно попросити пацієнтку притримати ліву молочну залозу рукою.

Наступною вислуховується точка проекції аортального клапана (2 точка) , який проектується на другий міжреберний проміжок правого краю грудини (Aortic valve, «А» малюнку). На цьому етапі лікар звертає увагу на двотональність серцевих скорочень.

Потім фонендоскоп встановлюється в точку проекції клапана легеневої артерії (3 крапки) у другому проміжку між реберним ближче до лівого краю грудини (Pulmonis valve, «Р» на малюнку).

Четвертим етапом аускультації є точка вислуховування трикуспідального, або тристулкового клапана (4 крапки) - на рівні четвертого ребра ближче до правого краю грудини, а також у основи мечоподібного відростка (Trikuspid valve, "Т" на малюнку).

Заключним етапом аускультації є вислуховування зони Боткіна-Ерба (5 крапка, «Е» на малюнку), яка додатково відбиває звукове проведення з аортального клапана. Дана зона знаходиться в третьому міжреберному проміжку від лівого краю грудини.

Вислуховування кожної області повинно здійснюватися із затримкою дихання на кілька секунд після глибокого вдиху та видиху. Також аускультація може проводитися як у положенні лежачи, так сидячи та стоячи, з нахилом тулуба вперед та без.

Розшифровка результатів

Нормальні звукові ефекти при аускультації серця полягають у наявності двох тонів, які відповідають послідовному скороченню передсердь та шлуночків. Також у нормі повинні бути відсутні шуми та патологічні серцеві ритми (ритм перепела, ритм галопу).

Шуми є звуками, які з'являються при патологічному ураженні клапанів - грубі при стенозі (рубцевому звуженні) клапана і м'які, що дмуть при недостатності (неповному змиканні стулок) клапана. І в першому, і в другому випадку шум обумовлений неправильним струмом крові через звужене або, навпаки, розширене кільце клапана.

Так, наприклад, при стенозі мітрального клапана вислуховуватиметься діастолічний шум (між 11 і 1 тонами) під лівим соском, а систолічний шум (між 1 і 11 тонами) у цій же точці характерний для недостатності мітрального клапана. При стенозі аортального клапана вислуховується систолічний шум у другому міжребер'ї праворуч, а за недостатності аортального клапана — діастолічний шум у точці Боткіна-Ерба.

Патологічні ритми у серці полягають у виникненні звуків між двома основними тонами, які загалом дають специфічні співзвуччя. Наприклад, при пороках серця вислуховуються ритм галопу та ритм перепела.

Таблиця: поширені явища, що реєструються за допомогою аускультації

Аускультація серця у дітей

Вислуховування серця у маленьких пацієнтів мало чим відрізняється від такого у дорослих. Аускультація здійснюється в тій же послідовності та за тими ж точками проекції клапанів. Розрізняється лише інтерпретація почутих звукових ефектів. Так, наприклад, для серцевих скорочень новонародженої дитини характерна відсутність пауз між кожним серцевим скороченням, і стукіт серця вислуховується не в звичному всьому ритмі, а нагадує рівномірні удари маятника. Для кожного дорослого пацієнта і для дитини віком від двох тижнів такий серцевий ритм, званий ембріокардією, є ознакою патології — міокардиту, шоку, агонального стану.

Крім цього, у дітей, особливо у віці старше двох років, спостерігається акцент другого тону на легеневій артерії. Це не є патологією у тому випадку, якщо при аускультації відсутні систолічні та діастолічні шуми.

Останні можуть спостерігатися у дітей раннього віку (до трьох років) при вроджених вадах розвитку, а у дітей старших за трирічний вік — при ревматичних хворобах серця. У підлітковому періоді теж можуть вислуховуватись шуми в точках проекції клапанів, але в основному вони обумовлені функціональною перебудовою організму, а не органічним ураженням серця.

Насамкінець слід зазначити, що не завжди нормальна аускультативна картина при вислуховуванні серця свідчить про те, що у пацієнта все в нормі. Це зумовлено відсутністю шумів у серці за деяких видів патології. Тому при найменших скаргах із боку серцево-судинної системи у пацієнта бажано виконати ЕКГ та УЗД серця, особливо в тому випадку, якщо йдеться про дітей.

Відео: навчальний фільм з аускультації серця

Відео: аускультації серця та основні тони

ЕхоКГ - що це таке і кому потрібно тактика виконання процедури

Чим УЗД серця відрізняється від ЕКГ

ЕКГ та ЕхоКГ відносяться до найрезультативніших обстежень серцево-судинної системи. Для них характерні спільні цілі та завдання. Але методи та способи, що використовуються при їх проведенні, суттєво відрізняються один від одного. У чому ж різниця між ЕхоКГ (УЗД серця) та ЕКГ і що дає кожне з цих досліджень?

Методом проведення. Для зняття ЕКГ треба скористатися кардіографом і електродами. При цьому відбувається огляд та фіксація електростатичної діяльності м'яза серця, а потім – переведення підсумків у графічний малюнок. На ньому добре видно:

чи характеризується діяльність органу стабільним ритмом пульсації;
якими є числові показники биття;
наявність чи відсутність аритмії.

Для проведення ЕхоКГ серця необхідне спеціальне електронне обладнання, яке називається перетворювачем. Його необхідно щільно прикласти до грудної клітки, а потім привести до робочого стану. Цей пристрій є генератором хвиль, що належать до ультразвукового спектру. Вони здатні проникати всередину органу, відбиватися від його тканин та повертатися назад.

Особливе обладнання сприяє обробці прийнятих даних та виведенню їх на екран. При цьому на моніторі можна побачити об'ємну картинку.

За допомогою останнього лікарям вдається встановлювати та запобігати виникненню недостатності органу, перевіряти діяльність клапана, визначати місце розташування атрофованих фракцій м'яза серця.

Ехокардіограму використовують для дослідження стану серця хворого, який переніс напад, виявлення серйозних згустків крові, що не рухаються. Крім цього, за допомогою нинішніх луна-перетворювачів можна вивчати роботу життєво важливого органу в 3D-зображенні.

У порівнянні з ЕКГ перетворювач здатний забезпечити більш зрозумілу картину обстеження, оскільки виявляє наявність майже всіх захворювань органу.

Різновиди

Ехокардіограма має кілька видів, розглянемо кожен окремо.

Трансторакальне

Стандартний вид ехокардіограми, який характеризується безболісністю та чимось схожий на рентгенографію, за допомогою цієї процедури проводять оцінку стану здоров'я ще до появи світ.

Для цього виду ЭхоКГ датчик, який здійснює передачу звукових хвиль високої частоти, прикладають до грудей. Серцеві м'язи відбивають ці хвилі. Таким чином відбувається створення зображення та звуків, аналізуючи які лікар визначає наявність або відсутність аномалій та хвороб органу.

Черепищеводне

При чреспищеводном ЕхоКГ датчик у вигляді ковтальної труби, що з'єднує шлунок з ротовою порожниною, вводиться в порожнину стравоходу. Його тісне прихильність до серця сприяє отриманню чіткого зображення будівлі органу.

Стрес із навантажувальним тестом

Ехокардіограма, яку проводять при тесті навантаження, використовуючи добутамін або аденозин, відноситься до стресових ЕхоКГ. Тільки тут застосовується не фізіологічне навантаження орган, а вплив медичних препаратів, стимулюючих роботу органу.

За допомогою цього дослідження можна оцінювати те, в якому стані знаходиться орган у тому випадку, коли відсутня можливість використовувати для цього доріжку або велосипед, переносимість навантажень, можливість виникнення ішемічної хвороби, результативність терапії.

Стресове

Під час спортивних занять пацієнта із використанням доріжки для бігу чи велосипеда проводять стресову ЕхоКГ.

Протягом цієї процедури можна візуалізувати рухи серцевих стінок та аналізувати його насосне функціонування при збільшених навантаженнях на орган.

За допомогою стресової ехокардіограми, на відміну від інших аналогічних досліджень, можна визначити нестачу кров'яного струму.

Внутрішньосудинна

До застосування внутрішньосудинного ультразвуку вдаються при катетеризації серця. При цьому в порожнину судин вводиться спеціальний датчик. Для цього використовується катетер.

Найчастіше ця процедура проводиться у тому, щоб проаналізувати закупорку всередині судини.

Типи ехокардіографії

Ехокардіограми бувають 3 типів:

Одновимірна в М-режимі - хвиля, що подається пристроєм, розміщується вздовж однієї осі. Тому на моніторі показаний вид зверху. При переміщенні лінії ультразвуку можна здійснювати перевірку шлуночка, аорти та передсердя.
Двовимірна ехокардіограма сприяє огляду серця у двох проекціях. Тому за її проведенні можна проводити аналіз руху серцевих структур.
Доплерівську ехокардіограму проводять для того, щоб оцінити такі параметри роботи органу, як швидкість, з якою рухається кров, та її турбулентність. В результаті прийнятих підсумків можна зробити висновок про наявність вад і ступеня наповнення шлуночка.

Показання

Проводити ЕхоКГ треба обов'язково за наявності таких симптомів:

больових відчуттів у грудях чи серце;
шумах та зривів ритму при діяльності органу;
ішемії чи гострого інфаркту міокарда;
симптомів, що свідчать про наявність серцевої недостатності;
задишки, стрімкої стомлюваності, дефіциту повітря, прискорених збліднення шкіри.

Обов'язково проводять процедуру ЕхоКГ хворим, які перенесли операційне втручання на серце, при травмованій грудній клітці. Також направлення на УЗД серця можуть отримати ті, хто має:

головний біль хронічного характеру;
штучний клапан;
атеросклероз;
гіпертонікам;
активно займається спортом.

Підготовка пацієнта до дослідження та особливості проведення

Підготовка до процедури не характеризується незвичною складністю. Пацієнт повинен зняти одяг до пояса і лягти на лівий бік. Така поза забезпечує найближче розташування грудної клітки до верхівки досліджуваного органу. Це сприяє отриманню максимально чіткого зображення.

Після цього розташування датчиків змащуються за допомогою гелю. Їхні різноманітні позиції сприяють максимально наочному визначенню серцевих відділів, а також виміру та фіксації результатів їх діяльності.

Прикріплення цих датчиків не болюче і викликає дискомфорт. Власне, з їх допомогою і направляється ультразвук, що видозмінюється під час проходження через тканини, що відбивається і повертається назад.

Потім відбувається перетворення звуків на сигнали, що потрапляють в ехокардіограф. Звукова хвиля змінюється при вплив модифікацій стану органів.

Після обробки сигналів на моніторі з'являється чітке зображення, згідно з яким лікар робить відповідні висновки про стан пацієнта.

Про те, як роблять УЗД серця, дізнайтеся з відео:

Розшифровка результатів

Продовженням ехокардіографічного дослідження є розшифрування його результатів. Точно та всебічно проаналізувати їх може лише лікар-кардіолог.

У будь-якому висновку проведення ультразвукового дослідження є незмінні, константні параметри, які характерні для нормального стану та функціонування органу. За їх значеннями визначаються особливості функціонування і структури камер серця. До них відносяться дані, що характеризують шлуночки, міжшлункову перегородку, клапани та перикард.

Під час проведення ЭхоГК задаються нормальні показники діяльності шлуночків. Залежно від ступеня відхилення реальних результатів цих показників встановлюється розвиток чи наявність відповідної патології.

Простіший, порівняно з параметрами шлуночків, є розшифрування результатів обстежень серцевих клапанів. У разі ухилення від норми можна говорити про розвиток або недостатність або стенозу. Скорочений діаметр просвіту, при якому суттєво утруднюється перекачування крові, свідчить про наявність стенозу.

Формування недостатності провокує дещо інший процес: стулки, що негерметично закриваються, сприяють поверненню крові назад в камеру, що істотно знижує ефективність роботи серця.

Найпоширенішою патологією перикарда є перикардит – накопичення рідини між перикардом та міокардом, що суттєво ускладнює діяльність органу.

Більше корисного про те, що і як оцінюється лікарем під час дослідження, дізнайтесь з відео:

Вартість ЕхоКГ має дуже широкий діапазон. На її показники дуже впливає кваліфікація та репутація фахівця, який проводить дане дослідження, а також рівень та розташування медичного закладу. Це зумовлено тим, що повністю та правильно розшифрувати отриману інформацію може лише висококваліфікований фахівець.

А оскільки серце є практично найважливішим людським органом, який забезпечує життєдіяльність усьому нашому організму, то й ризикувати його станом не треба. Тому що дуже часто це закінчується летальним кінцем.

За якими ознаками фіксується ішемія на ЕКГ

Ішемія на ЕКГ фіксується за допомогою спеціального датчика – електрокардіографа, який наносить отримані дані на папір у вигляді зубців. Потім лікар інтерпретує результати, зіставляючи їх із показниками, відповідними нормі. Якщо виявлено патологію, що супроводжується характерними симптомами, то призначають курс лікування.

Як виникає ішемія?

Ішемічна хвороба серця (ІХС) виникає у зв'язку з порушенням кровотоку в міокарді. Для визначення всіх ознак захворювання та постановки точного діагнозу використовують такий метод діагностики, як електрокардіограма. Ішемія міокарда на ЕКГ добре проглядається, що дозволяє своєчасно поставити діагноз.

Небезпека розвитку ішемії полягає у раптовості. Тому вона може стати причиною смерті. Найчастіше від ішемічної хвороби страждають чоловіки. Це з тим, що жіночий організм виробляє особливі гормони, які здатні запобігти розвитку атеросклерозу. Але настання менопаузи повністю змінює гормональну картину. Тому розвиток ішемічної хвороби найчастіше зустрічається у жінок та чоловіків у віці.

Лікарі називають п'ять форм ішемічної хвороби серця, кожну з яких можна виявити за допомогою електрокардіограми:

Відсутність больового синдрому. Часто таку форму називають «німою». Симптоми можуть бути відсутніми через високий больовий поріг.
Зупинка серця. Смерть настає у зв'язку із раптовою зупинкою серця. Причиною серцевого нападу у разі часто стає фібриляція його шлуночків. Можливі два варіанти розвитку подій: успішна реанімація пацієнта або смерть.
Стенокардія. Супроводжується сильним болем у ділянці грудей. Часто цю форму захворювання провокують сильні емоційні переживання чи фізичну напругу.
Інфаркт міокарда. Характеризується зупинкою подання крові до відділів серця. Клітини позбавлені кисню та поживних речовин, у результаті починають відмирати.

Кардіосклероз. Захворювання розвивається тривалий час, серце починають формуватися рубці з відмерлих клітин. Прояви гіпертрофії окремих ділянок серцевої тканини призводять до порушення нормальної кількості скорочень міокарда.

Симптоми захворювання

Виділяють такі яскраві симптоми та ознаки ішемії міокарда:

сильний біль у грудній клітці;
тахікардія;
задишка;
стенокардія;
загальне нездужання, слабкість.

Ішемічні зміни у серці завжди супроводжує біль. Вона може набувати гострого і ріжучого характеру, а може ставати гнітючим і пекучим. Але всі неприємні відчуття досить швидко минають. Вже за 15 хвилин її інтенсивність зменшується.

Біль може переміститися в інші частини тіла (руку, плече, щелепу тощо). Задишка може виникнути під час фізичної активності чи руху. Причина її виникнення – нестача кисню в організмі. Почастішає серцебиття, причому удари серця відчуваються дуже сильно. Можуть виникати перебої, коли серце взагалі не прослуховується. У хворого паморочиться в голові, виникає слабкість. З'являється нудота, що переходить у блювоту та підвищене потовиділення.

Всі симптоми викликають дискомфорт і неприємні відчуття, але це набагато краще за їх відсутність.

Діагностика методом ЕКГ

Метод ЕКГ при ішемії є достовірним та безпечним способом встановити її наявність. Тривалість процедури – 10 хвилин. Вона не має жодних протипоказань до проведення.

У ході процедури знімаються показники ритму серця без будь-яких опромінення чи впливу на організм людини.

Етапи проведення процедури ЕКГ при ішемічній хворобі серця:

Пацієнт знімає верхній одяг, повністю звільнивши грудну клітину та гомілку.
На певні місця кріпляться електроди на присосках за допомогою спеціального гелю.
За допомогою електродів біологічна інформація подається на прилад.
Датчик інтерпретує її за допомогою електрокардіографічних даних у вигляді зубців та виводить на стрічку паперу.
Розшифровує отриманий результат лікар.

У разі серце людини грає роль електричного генератора. Оскільки всі тканини організму мають високу провідність, це дозволяє фіксувати електричні імпульси серця. Для цього достатньо розмістити на тілі людини електроди.

Зміни зубця Т при ішемії

Коли розвивається ішемія міокарда, всі біоелектричні значно сповільнюються. Це з тим, що калій залишає клітини. Але у самому міокарді жодних змін не фіксується. Лікарі стверджують, що ішемія частіше виникає в ендокарді, тому що його клітини набагато гірше постачаються кров'ю. Процес реполяризації уповільнюється, що фіксується на ЕКГ як нормального, але кілька розширеного зубця Т.

Нормальна амплітуда зубця Т - від 1/10 до 1/8 висоти амплітуди зубця R. Але вона змінюватиметься залежно від того, де локалізована ішемія. Якщо пошкодження зазнала передня стінка лівого шлуночка, то зубець буде високим і симетричним, гострий кінець позитивний (спрямований вгору від осі). У разі виникнення ішемії в епікарді передньої стінки лівого шлуночка зубець Т негативний. Він також симетричний та має гостру вершину. Такий самий вигляд він матиме при виникненні пошкоджень у зоні епікарда, при трансмутальній ішемії передньої стінки лівого шлуночка, інфаркті міокарда.

Якщо електрод розташувати на периферичній зоні від трансмутальної ішемії, зубець Т буде відображатися двофазним і згладженим. Також проявиться субендокардіальна ішемія, якщо вона локалізована на стінці, протилежній до закріпленого електрода.

Серце є основним органом організму людини. Воно являє собою м'язовий орган, порожнистий усередині та має форму конуса. У новонароджених серце важить близько тридцяти грамів, а у дорослої людини – близько трьохсот.

Топографія серця виглядає так: воно розташовується в грудній порожнині, причому, третя його частина розміщується з правого боку середостіння, а дві третини - з лівої. Основа органу спрямована вгору і кілька назад, а вузька частина, тобто верхівка, прямує вниз, вліво і вперед.

Межі органу

Межі серця дозволяють визначити розташування органа. Їх є кілька:

Верхня. Вона відповідає хрящу третього ребра.
Нижня. Ця межа з'єднує праву сторону з верхівкою.
Верхівка. розташовується в п'ятому міжребер'ї, у напрямку лівої середньоключичної прямої.
Права. Між третім і п'ятим рубом, на пару сантиметрів правіше краю грудини.
Ліва. Топографія серця на цьому кордоні має свої особливості. Вона з'єднує верхівку з верхнім кордоном, а сама проходить по який звернений до лівої легені.

За топографією, серце знаходиться позаду і трохи нижче половини грудини. Найбільші судини розміщені позаду, у верхній частині.

Зміни топографії

Топографія та будова серця у людини змінюються з віком. У дитячому віці орган робить два оберти навколо своєї осі. Змінюються межі серця під час дихання та залежно від положення тіла. Так, у лежачого на лівому боці і при нахилах серце підходить до грудної стінки. Коли ж людина стоїть, вона знаходиться нижче, ніж коли вона лежить. Через цю особливість зміщується. За анатомією, топографія серця змінюється і внаслідок дихальних рухів. Так, на вдиху орган відходить далі від грудей, а на видиху повертається назад.

Зміни функції, будови, топографії серця спостерігаються у різні фази серцевої діяльності. Ці показники залежать від статі, віку, а також від індивідуальних особливостей організму: розташування органів травлення.

Будова серця

Серце має верхівку та основу. Останнє звернене вгору, праворуч і назад. Ззаду основа утворена передсердями, а спереду – легеневим стовбуром та великою артерією – аортою.

Верхівка органу звернена вниз, вперед та вліво. За топографією серця, вона досягає п'ятого міжребер'я. Верхівка зазвичай розташовується на відстані восьми сантиметрів від середостіння.

Стіни органу мають кілька шарів:

Ендокард.
Міокард.
Епікард.
перикард.

Ендокард вистелений орган зсередини. Ця тканина утворює клапани.

Міокард є серцевим м'язом, який мимоволі скорочується. Шлуночки та передсердя так само складаються з м'язів, причому у перших мускулатура розвинена сильніше. Поверхневий шар м'язів передсердь складається з поздовжніх та циркулярних волокон. Вони є самостійними для кожного передсердя. А в шлуночках є такі шари м'язової тканини: глибокі, поверхневі та середні кругові. З найглибшого утворюються м'ясисті перемички та сосочкові м'язи.

Епікард являє собою епітеліальні клітини, що покривають зовнішню поверхню та органу та найближчі судини: аорту, вену, а також легеневий стовбур.

Перикард – це зовнішній листок навколосерцевої сумки. Між листками є щілиноподібне утворення – перикардіальна порожнина.

Отвори

Серце має декілька отворів, камер. В органі є поздовжня перегородка, яка поділяє його на дві частини: ліву та праву. Вгорі кожної частини розташовуються передсердя, а внизу – шлуночки. Між передсердями та шлуночками є отвори.

Перші мають деяке випинання, яке утворює серцеве вушко. Стінки передсердь мають різну товщину: ліве розвинене сильніше ніж праве.

Усередині шлуночків є сосочкові м'язи. Причому у лівому їх три, а правому - дві.

У праве передсердя рідина надходить із верхньої та нижньої статевої вени, вен пазухи серця. У ліве веде чотири З правого шлуночка відходить а з лівого - аорта.

Клапани

У серці є тристулковий і двостулковий клапани, якими закриваються шлунково-передсердні отвори. Відсутність зворотного струму крові та вивернення стінок забезпечується сухожильними нитками, що проходять від краю стулок до сосочкових м'язів.

Двостулковий або мітральний клапан закриває лівий шлуночково-передсердний отвір. Тристулковий - правий шлуночково-передсердний отвір.

Крім того, в серці є Один закриває отвір аорти, а інший - легеневий стовбур. Дефекти клапанів визначаються як вада серця.

Кола кровообігу

У людському організмі є кілька кіл кровообігу. Розглянемо їх:

Велике коло (БКК) починається від лівого шлуночка і закінчується правим передсердям. По ньому кров тече аортою, потім артеріями, які розходяться на прекапіляри. Після цього кров потрапляє до капілярів, а звідти до тканин та органів. У цих дрібних судинах відбувається обмін поживними речовинами між клітинами тканин та кров'ю. Після цього починається зворотний потік крові. З капілярів вона надходить у посткапіляри. Вони утворюють венули, у тому числі венозна кров потрапляє у вени. За ними вона підходить до серця, де судинні русла сходяться в порожнисті вени і входять у праве передсердя. Так відбувається кровопостачання всіх органів та тканин.
Мале коло (МКК) починається від правого шлуночка і закінчується лівим передсердям. Його початком служить легеневий стовбур, який поділяється на пару легеневих артерій. Ними тече венозна кров. Вона заходить у легені та збагачується киснем, перетворюючись на артеріальну. Потім кров збирається у легеневі вени та вливається у ліве передсердя. МКК призначається для збагачення крові киснем.
Ще є вінцеве коло. Він починається від цибулини аорти та правої вінцевої артерії, проходить через капілярну сітку серця і повертається по венулам та вінцевим венам спочатку у вінцевий синус, а потім у праве передсердя. Це коло забезпечує поживними речовинами серце.

Серце, як ви змогли переконатися, – складний орган, що має власне коло кровообігу. Його межі змінюються, а саме серце із віком змінює кут нахилу, повертаючись навколо своєї осі двічі.

Не завжди збігаються з анатомічною локалізацією їх джерел - клапанів і отворів, що закриваються ними (рис. 45). Так, мітральний клапан проектується у місці прикріплення III ребра до грудини ліворуч; аортальний – по середині грудини на рівні III реберних хрящів; легеневої артерії – у II міжребер'ї зліва біля краю грудини; тристулковий клапан - на середині лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини хрящів III лівого та V правого ребер. Така близькість клапанних отворів один до одного ускладнює ізолювання звукових явищ у місці їхньої істинної проекції на грудну клітину. У зв'язку з цим визначено місця найкращого проведення звукових явищ кожного з клапанів.

Рис. 45. Проекція клапанів серця на грудну клітку:
А - аортальний;
Л – легеневої артерії;
Д, Т – дво- та тристулкові.

Місцем вислуховування двостулкового клапана (рис. 46 а) служить область верхівкового поштовху, тобто V міжребер'я на відстані 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичной лінії; клапана аорти - II міжребер'я праворуч біля краю грудини (рис. 46 б), а також 5-а точка Боткіна - Ерба (місце прикріплення III-IV ребра до лівого краю грудини; рис. 46, в); клапана легеневої артерії - II міжребер'я зліва біля краю грудини (рис. 46, г); тристулкового клапана - нижня третина грудини, біля основи мечоподібного відростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Вислуховування клапанів серця:
а - двостулкового в області верхівки;
б, в - аортального відповідно у II міжребер'ї праворуч і в точці Боткіна - Ерба;
г – клапана легеневої артерії;
д - тристулкового клапана;
е – порядок вислуховування тонів серця.

Вислуховування проводиться у певній послідовності (рис. 46, е):

область верхівкового поштовху; II міжребер'я праворуч у краю грудини;
II міжребер'я зліва біля краю грудини;
нижня третина грудини (біля основи мечоподібного відростка);
точка Боткіна - Ерба.

Така послідовність обумовлена частотою ураження клапанів серця.

Порядок вислуховування клапанів серця:

У практично здорових осіб при вислуховуванні серця зазвичай визначаються два тони – перший і другий, іноді третій (фізіологічний) і навіть четвертий.

У нормі I та II тони серця (англ.):

Перший тонскладає сума звукових явищ, що виникають у серці під час систоли. Тому він називається систолічним. Він виникає в результаті коливань напруженого м'яза шлуночків (м'язовий компонент), замкнутих стулок двох- та тристулкових клапанів (клапанний компонент), стінок аорти та легеневої артерії у початковий період надходження в них крові зі шлуночків (судинний компонент), передсердь при їх скороченні (передсердний) компонент).

Освіта та компоненти I тону (англ.):

Другий тонобумовлений захлопуванням і коливаннями клапанів аорти і легеневої артерії, що виникають при цьому. Його поява збігається з початком діастоли. Тому він називається діастолічним.

II тон серця (англ.):

Між першим і другим тонами настає мала пауза (ніяких звукових явищ не прослуховується), а за другим тоном слідує велика пауза, після якої знову виникає тон. Однак студенти-початківці нерідко насилу розрізняють перший і другий тони. Для полегшення цього завдання рекомендується спочатку вислуховувати здорових людей із повільним серцевим ритмом. У нормі перший тон вислуховується голосніше у верхівки серця та у нижній частині грудини (рис. 47, а). Це пояснюється тим, що до верхівки серця краще проводяться звукові явища з мітрального клапана і напруга систоли лівого шлуночка виражена більше, ніж правого. Другий тон голосніше вислуховується біля основи серця (у місцях вислуховування аорти та легеневої артерії; рис. 47, б). Перший тон триваліший і нижчий, ніж другий.

Рис. 47. Місця найкращого вислуховування тонів серця:
а - I тони;
б - II тони.

Вислуховуючи поперемінно опасистих і худорлявих людей, можна переконатися, що гучність серцевих тонів залежить не тільки від стану серця, але і від товщини тканин, що оточують його. Чим більша товщина м'язового або жирового шару, тим менша гучність тонів, причому як першого, так і другого.

Рис. 48. Визначення I тону серця по верхівковому поштовху (a) та по пульсу сонної артерії (б).

Тони серця слід навчитися диференціювати не тільки щодо відносної гучності на верхівці і підставі його, за різною їх тривалістю та тембром, але й збігом появи першого тону і пульсу на сонній артерії або першого тону і верхівкового поштовху (рис. 48). По пульсу на променевої артерії не можна орієнтуватися, оскільки він з'являється пізніше за перший тон, особливо при частому ритмі. Розрізняти перший і другий тони важливо у зв'язку з їх самостійної діагностичної значимістю, а й оскільки вони грають роль звукових орієнтирів визначення шумів.

Третій тонвикликається коливаннями стінок шлуночків, переважно лівого (при швидкому наповненні їх кров'ю на початку діастоли). Він вислуховується при безпосередній аускультації на верхівці серця або кілька всередині від неї, причому краще в положенні лежачи. Цей тон дуже тихий і за відсутності достатнього досвіду аускультації може вловлюватися. Він краще вислуховується в осіб молодого віку (найчастіше поблизу верхівкового поштовху).

III тон серця (англ.):

Четвертий тонє результатом коливань стінок шлуночків при їх швидкому наповненні в кінці діастоли за рахунок скорочення передсердь. Вислуховується рідко.

IV тон серця (англ.):

Послухати тони та шуми серця в нормі та при патології можна на сайті

Місця проекції клапанів на передню грудну стінку.

Проекція лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана - ліворуч від грудини в області прикріпленняIIIребра.

Проекція правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана - на середині відстані між місцем прикріплення до грудини хрящаIIIребра зліва та хрящаVребра праворуч.

Проекція клапана легеневого стовбура - у другому міжребер'ї ліворуч від грудини.

Проекція клапана аорти - серед грудини на рівні хрящівIIIребер.

Схема проекції клапанів серця на передню грудну стінку (А - проекція клапана аорти; Л - проекція клапана легеневого стовбура; М - проекція мітрального клапана; Т - проекція тристулкового клапана) та основні точки вислуховування шумів серця: 1 - верхівка серця (проводяться шуми з мітрального клапана); 2 - друге межреберье у правого краю грудини (клапан аорти); 3 - друге міжребер'я біля лівого краю грудини (клапан легеневого стовбура); 4 - тіло грудини над мечоподібним відростком (трьохстулковий клапан); 5 - точка Боткіна-Ерба - четверте міжребер'я зліва від грудини (проводяться діастолічний шум аортальної недостатності та шуми мітрального клапана); римськими цифрами позначені ребра.

Вислуховування серця в місцях істинної проекції клапанів у зв'язку з дуже близьким їх розташуванням один від одного не дозволяє визначити, який клапан уражений. Сприйняття звуків, що виникають у серці, залежить не тільки від близькості проекції клапанів, де виникають звукові коливання, а й від проведення цих коливань серцевим м'язом і струмом крові. Тому клінічними дослідженнями встановлені точки на грудній клітці, де найбільше добре вислуховуються звукові явища, пов'язані з діяльністю кожного клапана.

Точка аускультації мітрального клапана (1 точка) - область верхівкового поштовху,оскільки коливання добре проводяться щільним м'язом лівого шлуночка, і верхівка серця під час систоли найближче підходить до передньої грудної стінки.

Точка аускультації клапанааорти (2 крапки) - друге міжребер'я праворуч біля краюгрудиниде аорта найближче підходить до передньої грудної стінки.

Точка аускультації клапана легеневого стовбура (3 крапки) - місце найкращого вислуховуваннязбігається з його справжньою проекцією, тобто розташовується у другому міжребер'ї ліворуч від грудини.

Точка аускультації тристулкового клапана (4 крапки) - нижній кінець грудини біля основи мечоподібного відростка грудини(Область правого шлуночка).

При недостатності аортального клапана шум краще вислуховується при аускультації точки, розташованої (5 точка аускультації - точка Боткіна-Ерба)ліворуч від грудиниу місці прикріпленняIII- IVребер.

6. Правила аускультації серця.

1. Серце необхідно вислуховувати в різних положеннях: лежачи, стоячи після фізичного навантаження (наприклад, після повторних присідань).

2. Серце краще вислуховувати при затримці дихання після глибокого вдиху та подальшого глибокого видиху (щоб не заважали дихальні шуми). Рекомендується робити команди при вислуховуванні кожної точки: "Зробіть вдих - видих", "затримайте дихання".

3. Аускультацію серця необхідно проводити в суворій послідовності (з 1-ї по 5-у точки послідовно). Звучання II тону необхідно порівняти у 2-й та 3-ій точках аускультації.

4. При виявленні будь-яких змін у точках аускультації ретельно вислуховують усю область серця.

3. Для покращення аускультації звукових явищ, пов'язаних із патологією мітрального клапана,необхідно надати хворому становище на лівому боці,коли верхівка серця ближче підходить до грудної стінки ; ураження клапана аорти краще виявляються при аускультації хворого у вертикальному положенні зі схрещеними та піднятими над головою руками і в положенні лежачи на правому боці.

серце кровопостачання іннервація лімфовідтікання

Серце (лат. соr, грец. cardia) - порожнистий фіброзно-м'язовий орган, який, функціонуючи як насос, забезпечує рух крові в системі кровообігу.

Серце знаходиться у передньому середостінні у перикарді між листками медіастинальної плеври. Воно має форму неправильного конуса з основою вгорі і зверненою донизу, вліво і вперед верхівкою. Розміри серця індивідуально різні. Довжина серця дорослої людини коливається від 10 до 15 см (частіше 12-13 см), ширина в основі 8-11 см (частіше 9-10 см) і переднезадній розмір 6-8,5 см (частіше 6, 5 -7 см). Маса серця в середньому становить у чоловіків 332 г (від 274 до 385 г), у жінок – 253 г (від 203 до 302 г).

По відношенню до середньої лінії тіла серце розташовується несиметрично - близько 2/3 ліворуч від неї і близько 1/3 - праворуч. Залежно від напрямку проекції поздовжньої осі (від середини його основи до верхівки) на передню грудну стінку розрізняють поперечне, косо і вертикальне положення серця. Вертикальне становище частіше зустрічається у людей з вузькою та довгою грудною клітиною, поперечне – в осіб з широкою та короткою грудною клітиною.

Серце складається з чотирьох камер: двох (правого та лівого) передсердь та двох (правого та лівого) шлуночків. Передсердя перебувають у основі серця. Спереду з серця виходять аорта і легеневий стовбур, у правій частині в нього впадають верхня порожниста вена, в задній - нижня порожниста вена, ззаду і зліва - ліві легеневі вени, а правіше - праві легеневі вени. Розрізняють передню (грудинореберну), нижню (діафрагмальну), яку в клініці іноді називають задньою, та ліву бічну (легеневу) поверхні серця. Виділяють також правий край серця, утворений в основному правим передсердям і примикає до правої легені. Передня поверхня, що прилягає до грудини і хрящів лівих III-V ребер, на більшому протязі представлена правим шлуночком, на меншому - лівим шлуночком і передсердями. Межі між шлуночками відповідає передня міжшлуночкова борозна, а між шлуночками та передсердями - вінцева борозна. У передній міжшлуночковій борозні розташовуються передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії, велика вена серця, нервове сплетення і лімфатичні судини, що відводять; у вінцевій борозні права вінцева артерія, нервове сплетення та лімфатичні судини. Діафрагмальна поверхня серця звернена донизу і прилягає до діафрагми. Вона складена лівим шлуночком, частково правим шлуночком та ділянками правого та лівого передсердь. На діафрагмальній поверхні обидва шлуночки межують один з одним по задній міжшлуночковій борозні, в якій проходять задня міжшлуночкова гілка правої вінцевої артерії, середня вена серця, нерви та лімфатичні судини. Задня міжшлуночкова борозна поблизу верхівки серця з'єднується з передньою, утворюючи вирізку верхівки серця. Силует фронтальної проекції серця на передню грудну стінку має праву, нижню та ліву межі. Права межа утворюється вгорі (II - III ребро) краєм верхньої порожнистої вени, внизу (III - V ребро) - краєм правого передсердя. На рівні V ребра права межа переходить у нижню, яка утворена краєм правого і частково лівого шлуночків і йде косо вниз і вліво, перетинаючи грудину над основою мечоподібного відростка, до міжреберного проміжку зліва і далі, перетинаючи хрящ VI ребра, досягає V міжреберного проміжку ,5 см досередини від середньоключичної лінії. Ліва межа утворена дугою аорти, легеневим стовбуром, лівим вушком серця та лівим шлуночком. Місця виходу аорти та легеневого стовбура проектуються на рівні III міжреберного проміжку: гирло аорти - позаду лівої половини грудини, а гирло легеневого стовбура - біля її лівого краю.

Структура камер серця відповідає його функції як насос. Праве передсердя з правим шлуночком, ліве - з лівим повідомляються відповідно через праве та ліве передсердно-шлуночкові отвори, забезпечені клапанами, що забезпечують напрям струму крові з передсердь у шлуночки при їх діастолі і перешкоджають зворотному струму при систолі шлуночків. Повідомлення порожнин шлуночків з артеріями регулюється клапанами, розташованими в гирлах аорти та легеневого стовбура. Правий передсердно-шлунковий клапан називають тристулковим (трикуспідальним), лівий - двостулковим, або мітральним.

Праве передсердя має неправильну кубічну форму; ємність його у дорослої людини коливається в межах 100-140 мл, товщина стінки становить 2-3 мм. Праворуч передсердя утворює порожнистий відросток - праве вушко. Внутрішня поверхня має ряд гребенів, утворених пучками гребінчастих м'язів. На латеральній стінці передсердя гребінчасті м'язи закінчуються, утворюючи піднесення - прикордонний гребінь (crista terminalis), якому зовнішньої поверхні відповідає прикордонна борозна (sulcus terminalis). Медіальна стінка передсердя - міжпередсердна перегородка - має у центрі овальну ямку, дно якої утворено, зазвичай, двома листками эндокарда. Висота ямки становить 18-22 мм, ширина - 17-21 мм.

Правий шлуночок за формою наближається до тригранної піраміди (навернутої основою догори), медіальна стінка якої відноситься до міжшлуночкової перегородки. Місткість правого шлуночка у дорослих 150-240 мл, товщина стінки 5-7 мм. Вага правого шлуночка 64-74 р. У правому шлуночку виділяють дві частини: власне шлуночок і артеріальний конус, розташований у верхній лівій частині шлуночка і триває в легеневий стовбур. Діаметр отвору легеневого стовбура 17-21 мм. Його клапан складається з 3 напівмісячних заслінок: передньої, правої та лівої. Всередині кожної напівмісячної заслінки є потовщення (вузлики), що сприяють більш герметичному змиканню заслінок. Внутрішня поверхня шлуночка нерівна за рахунок м'ясистих трабекул, що йдуть у різних напрямках і слабо виражені на міжшлуночковій перегородці. Праве передсердно-шлуночкове (атріовентрикулярне) отвір, розташоване вгорі шлуночка (праворуч і ззаду від отвору легеневого стовбура), має овальну форму; його поздовжній розмір становить 29-48 мм, поперечний - 21-46 мм. Клапан цього отвору, як і мітральний клапан, складається з фіброзного кільця; стулок, що прикріплюються своєю основою до фіброзного кільця (вільні краї стулок звернені в порожнину шлуночка); сухожильних хорд, що йдуть від вільних країв стулок до стінки шлуночка, до сосочкових м'язів або м'ясистих трабекул; сосочкових м'язів, утворених внутрішнім шаром міокарда шлуночків. Кількість стулок клапана лише трохи частіше, ніж у половині випадків, відповідає його позначенню "тристулковий"; воно коливається від 2 до 6, причому більше стулок зустрічається при великих розмірах атриовентрикулярного отвору. За місцем прикріплення розрізняють передню, задню та перегородкову стулки та відповідні їм сосочкові м'язи, з верхівками яких стулки з'єднані сухожильними хордами. Велика кількість сосочкових м'язів буває при збільшеній кількості стулок.

Ліве передсердя, що має близьку до циліндричної форми, утворює зліва виріст - ліве вушко. Ємність лівого передсердя 90-135 мл, товщина стінки 2-3 мм. Внутрішня поверхня стінок передсердя гладка, крім стінок вушка, де є валики гребінчастих м'язів. На задній стінці розташовані гирла легеневих вен (по дві праворуч і ліворуч). На міжпередсердній перегородці з боку лівого передсердя помітна заслінка овального отвору (valvula foraminis ovalis), що зросла з перегородкою. Ліве вушко вужче і довге, ніж праве, воно відмежовано від передсердя добре вираженим перехопленням.

Лівий шлуночок має конічну форму. Його ємність від 130 до 220 мл, товщина стінки 11-14 мм. Маса лівого шлуночка 130-150 р. Через закругленість лівого краю С. передня і задня стінки лівого шлуночка нерізко розмежовані, медіальна стінка відповідає міжшлуночковій перегородці. Найближча до отвору аорти ділянка лівого шлуночка називається артеріальним конусом. Внутрішня поверхня шлуночка, крім перегородки, має численні м'ясисті трабекули. Угорі розташовуються два отвори: ліворуч і спереду - овальне ліве передсердно-шлуночкове (його поздовжній розмір становить 23-37 мм, поперечний - 17-33 мм), праворуч і ззаду - отвір аорти. Клапан лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний) має найчастіше дві стулки і відповідно два сосочкові м'язи - передню та задню. Клапан аорти утворений трьома напівмісячними заслінками - задньою, правою та лівою. Початкова частина аорти в місці розташування клапана розширена (діаметр її досягає 22-30 мм) і має три поглиблення - синуси аорти.

Стінки серця утворюються трьома оболонками: зовнішньою - епікардом, внутрішньою - ендокардом і розташованою між ними м'язовою оболонкою - міокардом. Епікард – вісцеральна платівка перикарда – є серозною оболонкою. Він складається з тонкої пластинки сполучної тканини з різним розташуванням еластичних та колагенових волокон, покритої з поверхні мезотелієм. Міокард (рис. 5) становить основну масу стінки серця. Міокард шлуночків відокремлений від міокарда передсердь фіброзними кільцями, від яких починаються пучки волокон міокарда. У міокарді шлуночків умовно можна виділити зовнішній, середній та внутрішній (глибокий) шари. Зовнішні шари міокарда шлуночків загальні. Хід волокон зовнішнього та внутрішнього шарів має вигляд рідкісної спіралі; середній шар пучків міокарда циркулярний. Гістологічно тканина міокарда відрізняється від поперечносмугастої кістякової м'язової тканини поруч ознак, у т.ч. меншими розмірами клітин міокарда (кардіоміоцитів) і саркомер, наявністю в клітині одного ядра, з'єднанням кардіоміоцитів послідовно один з одним за типом кінець в кінець за допомогою вставних дисків та ін. Близько 30-40% обсягу кардіоміоциту займають мітохондрії. Особлива насиченість кардіоміоцитів мітохондріями відображає високий рівень метаболізму тканини, що має безперервну активність. У міокарді є особлива система волокон, що мають здатність проводити імпульси до всіх м'язових шарів С. і координувати послідовність скорочення стінки камер С. Ці спеціалізовані м'язові волокна складають провідну систему серця. Вона складається з синусно-передсердного та передсердно-шлуночкового вузлів та пучків (передсердних, міжвузлових сполучних, передсердно-шлуночкового та його гілок та ін.). У тканині провідної системи С., більш адаптованої до анаеробного метаболізму, ніж скорочувальний міокард, мітохондрії займають близько 10% об'єму клітини, а міофібрили - близько 20%. Ендокард вистилає порожнину С., включаючи сосочкові м'язи, сухожильні хорди, трабекули та клапани. У шлуночках ендокард тонший, ніж у передсердях. Він, як і епікард, складається з двох шарів: субендотеліального та колагеново-еластичного, покритих ендотелієм. Створення клапана серця є складкою ендокарда, в якій є сполучнотканинний прошарок.

Відношення серця та його частин до передньої стінки грудної клітки змінюється залежно від положення тіла та дихальних рухів. Так, при положенні тіла на лівому боці або в похилому перед стані серце прилягає ближче до грудної стінки, ніж при протилежних положеннях тіла; при вдиху воно віддалено далі від грудної стінки, ніж при видиху. Крім того, положення серця змінюється залежно від фаз серцевої діяльності, віку, статі та індивідуальних особливостей. Серце лежить позаду нижньої половини грудної кістки, а великі судини - позаду верхньої половини. Лівий венозний отвір (двостулковий клапан) лежить ліворуч від грудної кістки в третьому міжреберному проміжку; робота клапана вислуховується на верхівці серця. Праве венозне отвір (трьохстулковий клапан) проектується позаду грудної кістки на лінію, проведену від хряща III ребра зліва до хряща V ребра праворуч; робота клапана вислуховується біля краю грудини у четвертому міжреберному проміжку праворуч.