Ожиріння як чинник ризику серцево-судинних катастроф. Ожиріння є фактором ризику виникнення

За механізмом розвитку існує два види ожиріння:

· ендокринне, пов'язане із захворюваннями ендокринних залоз(гіпотиреоз, порушення функції яєчників, хвороба та синдром Іценка-Кушинга);

· Аліментарне, пов'язане з порушенням харчування.

Нині переважає аліментарне ожиріння*. Поширеність ожиріння серед дорослого населення країнах Європи й у РФ становить близько 30%55.

Причиною аліментарного ожиріння є позитивний баланс енергії (див. Розділ 2). Вся енергія, що надмірно надходить в організм, відкладається у вигляді жиру відповідно до співвідношення:

Надлишкова маса тіла = енергія, що надходить - енергія, що витрачається

ВООЗ виділяє такі основні причини, що призвели до глобального поширення ожиріння 56:

1. Глобальна зміна структури харчування. У раціоні сучасної людинипереважають енергоємні продукти харчування з високим вмістом жирів та рафінованих цукров, а також низьким змістомвітамінів та мінеральних речовин. Більшість людей воліє натуральні продукти напівфабрикати і готові страви.

2. Зниження фізичної активності, пов'язане з механізацією та автоматизацією виробництв, урбанізацією, зміною способів пересування тощо.

У міських жителів ризик розвитку ожиріння вищий, ніж у мешканців сільської місцевості.

Ймовірно, чоловіки мають більший ризик ожиріння, ніж жінки. Можливо, що ризик розвитку ожиріння підвищений в осіб, хоча один з батьків страждав від ожиріння.

Ймовірно, ризик розвитку ожиріння підвищується за наявності цукрового діабету типу II.

Ряд досліджень показує, що низький рівень доходів пов'язаний з підвищеним ризикомрозвитку ожиріння. Ймовірно, це пов'язано з мізернішим раціоном харчування в осіб з низьким рівнем доходів.

Особливу тривогуВООЗ викликає поширеність ожиріння серед дітей та підлітків. В даний час в Європі до 20% дітей страждають від надмірної маси тіла і до 6% - від ожиріння. Якщо нинішні тенденції не зміняться, то до 2010 року 10% дітей матимуть ожиріння.

Діти, які страждають на ожиріння, мають більше високий ризикрозвитку цукрового діабету ІІ типу, ніж дорослі. У майбутньому у таких дітей підвищено ризик розвитку. серцево-судинних захворювань, порушень сну та проблем психосоціального характеру У середньому їх тривалість майбутнього життя на 5 років менша, ніж у однолітків, що не мають ожиріння.

Надмірна маса тіла є найпоширенішим порушенням здоров'я у дитинстві. Імовірність розвитку ожиріння у дорослому віці вища у осіб, які мали надмірну масу тіла в дитинстві.

На думку експертів, у дітей додатковими факторами ризику розвитку ожиріння є:

· Незбалансоване або недостатнє харчування матері під час вагітності;

· Припинення грудного вигодовуваннядо 6-місячного віку;

· ранній перекладдітей на "доросле" харчування;

· Недостатня кількість овочів і фруктів в добовому раціоні;

· Підвищене споживання сахарів;

· харчування під час перегляду телевізійних передач;

· Тривалий перегляд телепередач, телефільмів, мультфільмів і т.д.

Зазначимо, що діти діагностувати ожиріння складніше, ніж в дорослих. Це з тим, що наведені вище нормативи з ІМТ і ОТБ визначалися для дорослої популяції. У дитячому віці зв'язок ІМТ та ОТБ із ризиком розвитку хронічних неінфекційних захворювань мало вивчений. ВООЗ лише розробляє граничні критерії ІМТ для дітей.

Проблемою номер один у справі профілактики багатьох поширених захворювань внутрішніх органів прийнято зараз вважати заходи щодо запобігання ожиріння. Частота надлишкової маси серед населення збільшується, і в розвинених країнзахворювання набуває масштабів соціально значимої проблеми. Це пов'язано з особливостями харчування та зниження рухової активностісучасної людини.

Екзогенно-конституційне ожиріння

Ожиріння може бути спричинене різними хворобами. Набагато частіше (75% від числа всіх гладких людей) надлишок маси тіла пов'язаний з енергетичним дисбалансом, тобто з більшим надходженням енергії з їжею та меншим її витрачанням. При цьому частина енергії не утилізується руховою та іншою діяльністю організму. У ряду осіб є спадкова схильність до надмірної повноти. Цей вид ожиріння називають по-різному:

1. екзогенно-конституційним,
2. аліментарно-обмінним,
3. простим.

Інститутом харчування АМН Росії спільно з рядом медичних інститутівбуло обстежено у різних регіонах РФ 38 тис. осіб. Надмірна маса тіла відзначалася у 50%, серед них 26% склали особи з дійсним ожирінням. Ці дані близькі до опасистих людей інших країнах. Так, у Великій Британії у 20-40% жителів з різних групобстежених виявлено надмірну масу тіла, у Франції у 50% населення віком 40 років і старше маса тіла на 10% і більше вище за норму. У США особи з таким перевищенням маси тіла становлять 32%, в Італії – 33%.

Вік

Більшість спостережуваних із надмірною масою та ожирінням - особи старше 45 років. Так, серед неорганізованого населення у віці 40-49 років надмірна маса тіла відзначалася у 15%, а ожиріння - у 20% обстежених, а серед хворих на одну з медсанчастин цієї ж вікової групи - у 27.6 та 37 4% відповідно. Однак досить висока частка гладких людей і більш молодому віці(20-29 років): 7.2 та 6.5% серед неорганізованого населення та 18.0 та 7.0% серед медсанчастин відповідно.

Особливу тривогу викликає велика кількість дітей із ожирінням. За даними різних дослідників, у віці 8-15 років на це захворювання страждають 5-6% дітей, причому коливання цього показника в різних європейських країнах дуже незначні. Ожиріння у дівчаток та хлопчиків спостерігається частіше у сім'ях кваліфікованих працівників фізичної праці та у працівників розумової праці. У дітей із багатодітних сімей, із сімей некваліфікованих працівників фізичної праці надлишок маси тіла зустрічається рідше.

У країнах Західної Європи ожиріння серед підлітків відзначено 15%, а в Росії — 10%. Повсюдно констатується збільшення кількості дітей та підлітків за останні 20-30 років.

Стать

На частоту виникнення ожиріння істотно впливає стать. За результатами різних досліджень, проведених у нашій країні та за кордоном, жінки страждають на захворювання 2.6-3.0 рази частіше, ніж чоловіки.

Місце проживання та професія

Встановити будь-який зв'язок числа осіб із надмірною масою тіла з місцем проживання не вдається. Цілком очевидним є зв'язок цих показників з професією. Особ з надмірною масою менше серед робітників, зайнятих важкою фізичною працею. Так, серед робітників пресового цеху надлишкова маса виявлена ​​лише у 10.05% випадків, а ожиріння — у 10.2%, тоді як у колгоспах, де досить висока механізація праці, поширеність захворювання сягає 23.8%. Ще частіше огрядність зустрічається серед робітниць-операторів, зайнятих високомеханізованою працею (68-88%).

Під час обстеження у 1980 році великої кількості мешканців Львова було виявлено, що на ожиріння страждають 24% неорганізованого дорослого населення віком 18-80 років. Найбільш висока частка осіб із лищною масою тіла була виявлена ​​серед працівників харчової промисловості:

• на Львівському молочному комбінаті огрядність виявлена ​​у 52%,
• на кондитерській фабриці - у 48,
• на м'ясокомбінаті – у 33%.

Слід зазначити, що у м'ясокомбінаті працюючі не мали контакту з готовою продукцією.

Таким чином, на ожиріння страждає близько 25% громадян Росії. Воно виникає особливо часто у жінок, у другій половині життя та в осіб із малою фізичною активністю на роботі.

Як зазначалося вище, основною причиною ожиріння є порушення енергетичного балансу організму, у якому одержувана з їжею енергія перевищує енергетичні витрати організму. При цьому нереалізована надмірна їжа є ресурсом синтезу жиру в адипоцитах, що призводить до збільшення маси тіла.

Залежно від виразності енерговитрат, що виникають на роботі, все доросле працездатне населення нашій країні було поділено на п'ять груп:

1. переважно інтелектуальний працю;
2. фізична праця без виражених енерговитрат;
3. автоматизована фізична праця;
4. автоматизована праця середньої тяжкості;
5. важка ручна праця.

Внутрішньогрупові щодобові потреби в енергії можуть варіювати, що залежить від статі та віку:

1. 2100-2700 ккал,
2. 2250-3100 ккал,
3. 2600-3300 ккал,
4. 3000-3800 ккал,
5. 4000-4500 ккал.

Є дані, що уточнюють необхідну калорійність їжі для дітей, підлітків та людей похилого віку. Однак ці цифри можна вважати лише орієнтовними, тому що при розподілі на групи не враховуються енерговитрати, які відбуваються у вільний від роботи час та бувають дуже значними.

Аналіз характеру та калорійності харчування більшості осіб з надмірною масою тіла показав, що вони вживали з їжею білки, жири та вуглеводи, що за сумарною калорійністю в 1.5-2.0 рази перевищують індивідуальну норму. Харчування осіб із надмірною масою тіла зазвичай характеризується підвищеним споживанням усіх хімічних інгредієнтів їжі, особливо вуглеводів, за рахунок хлібобулочних виробів, цукру, картоплі. Також причинами ожиріння є (зокрема застосування алкогольних напоїв), зловживання гострою, солоною їжею, різними спеціями, які підвищують апетит, а також святкові та недільні застілля, банкети, товариські вечері, на яких буває багато різних страв, гострих та солоних закусок, борошняних виробів.

В останні десятиліття привертає увагу збільшення споживання жиру, що становить у середній смузі Росії 38% загальної калорійності їжі і досягає ще більш високих цифр у деяких інших регіонах СНД. Так, наприклад, у Тбілісі на жири припадає в середньому 48% усієї добової калорійностіщо значно вище рекомендованих норм (30-33%). Слід зазначити особливо, що застосовується переважно тваринний жир разом із високожировими м'ясними продуктамиа кількість споживаних рослинних жирів, що містять необхідні організмуполіненасичені жирні кислоти, у всіх досліджуваних контингентів було знижено і становило не більше 15% замість рекомендованих 30% загального жирового компонента їжі. Одночасно відзначається висока частка вуглеводів у раціонах обстежуваного населення. Для середньої смуги Росії характерно збільшення споживання вуглеводів головним чином за рахунок картоплі та хліба, а для мешканців Кавказу – за рахунок надлишкової кількості пшеничного хліба та національних страв, що містять багато цукру.

Негативний ефект зростання застосування в їжу рафінованих жирів і вуглеводів може бути продемонстрований на прикладі збільшення вживання морозива в США. Багато американські лікарііз тривогою констатують шкідливі наслідкидля здоров'я такого споживання морозива у США, чому сприяло запровадження президентом США Рональдом Рейганом «Дня вершкового морозива». Тепер американець вживає на рік у середньому 30 кг цього легкозасвоюваного висококалорійного продукту. З цим пов'язують значне зростання в США числа людей, які страждають на ожиріння з усіма наслідками, що звідси випливають.

Чинники ризику ожиріння

Хоча основною причиною надлишку маси тіла є надмірне вживання їжі, можна назвати кілька додаткових факторів ризику ожиріння:

• низька фізична активність;
• церебральна мотивація до їжі;
• режим та час прийому їжі;
• матеріальне становище;
• спадкове нахил;
• сімейні звички;
• виховання.

Низька фізична активність

Низька фізична активність суттєво сприяє розвитку ожиріння. Сучасні реаліїтакі, що людиною в умовах наукового прогресу, на тлі звичного ставлення до їжі, витрачається дедалі менша кількість енергії на фізичну активність. Адже за нормами на фізнавантаження потрібно витрачати понад 600 ккал на добу, проте зазвичай енергетичні витрати організму на фізичне навантаження становлять лише 200-300 ккал. Варто зазначити, що у деяких хворих, які не перевищують нормальну щодобову кількість калорій з їжею, але мають малу фізичну активність, спостерігається збільшення маси тіла.

Ожиріння, у свою чергу, призводить до того, що опасисті люди намагаються знайти малорухливу роботу, на якій буде мінімум енерговитрат. Такий вид діяльності сприяє збільшенню маси тіла, яка, у свою чергу, сприяє прогресуванню хвороби — формується порочне коло.

Слід зазначити, що малорухливий спосіб життя поширюється серед школярів. Наприклад, у школярів Естонії відзначається у 75% випадків, причому це особливо характерно для гладких дітей, які протягом дня перебувають у русі на 40-50% часу менше, ніж необхідно. В результаті спеціальних досліджень, проведених в Україні, виявилося, що діти з надмірною масою тіла рідше (у середньому на 20%), ніж діти з нормальною масою, займаються ранковою зарядкою, фізкультурою, більше часу проводять біля телевізорів Погіршує прагнення до гіподинамії в осіб із надмірною масою та обставина, що м'язова робота у них потребує більших, ніж у нормі, витрат енергії.

Харчова церебральна мотивація

Харчова церебральна мотивація, тобто кіркові процеси, які формують в осіб з екзогенно-конституційним ожирінням підвищений апетит надмірна. Вчені досліджували у опасистих осіб наявність і вираженість підвищеної харчової мотивації і дійшов висновку, що можна виділити два типи підвищеної харчової мотивації:

• Перший тип(23.8% хворих) характеризується наявністю стійких та постійних гіперфагічних реакцій, стійким підвищенням апетиту. Обмеження харчового режиму супроводжується вираженим харчовим дискомфортом, що не контролюється вольовими зусиллями.
• Другий тип(76.2% хворих) вирізняється періодичним виникненням гіперфагічних реакцій. Періоди підвищеного апетиту тривають від 2-4 тижнів до 2-3 місяців. Якщо у періоди підвищеного апетиту вольові зусиллящодо подолання харчового дискомфорту, що з'являється при обмеженні харчового раціону, не завжди ефективні, то в періоди нормалізації апетиту обмеження їди легко і стабільно контролюється вольовими зусиллями.

Нейроендокринне впливом геть збільшення маси тіла пов'язані з гиперфагической реакцією на стрес, яка є в 30% людей. Серед них переважно огрядні жінки з високим ступенемневротичних розладів та емоційно-лабільними особливостями особистості. Гіперфагічна реакція на стрес у цих людей виникає внаслідок тривалої та значущої конфліктної ситуації. Неможливість знайти правильний вихідз конфліктної ситуації або використовувати сучасні способи психологічного захистучерез наявні особистісні риси полегшує можливість такого примітивного і в той же час соціально прийнятного захисного механізму, яким є гіперфагічна реакція на стрес. Можлива певна навченість гіперфагічного способу реагування на стресову ситуацію в дитячому віці, коли їжа стає нагородою за виконання будь-якої дії, пов'язаної з , або засобом втіхи під час переляку, дискомфорту, нервової напругиі т.д.

Режим і час їди

Розвитку ожиріння сприяє порушення режиму харчування. Серед осіб, які харчуються 1-2 рази на день, у РФ у 62% виявлено огрядність, ІХС, хронічний холецистит, а при прийомі їжі 3 рази на день і більше – у 38%. У Грузії ці цифри становлять відповідно 66 та 34%.

Матеріальне становище

Аналіз зв'язку матеріального становища з розвитком ожиріння призвів до дещо несподіваного висновку: виявилося, що огрядні люди (особливо жінки) частіше зустрічаються середовище населення з низьким матеріальним рівнем. Ймовірно, це пояснюється тим, що найдешевшими є багаті на вуглеводи продукти, які швидше викликають відкладення жиру, ніж застосування білкової їжі.

Спадковість

Нерідко захворювання, що розбирається, носить сімейний характер. Більш ніж 65% хворих батьки теж мали збільшену масу тіла. Показано, що в сім'ях, де в обох батьків нормальна маса тіла, лише 9% дітей страждали на підвищений ІМТ. У тих сім'ях, де хоча б у одного з батьків огрядний, ймовірність передачі дитині схильності до надмірної маси тіла становить близько 50%, а якщо обоє батьків страждають на огрядність, — 75-80%. Разом про те дослідження однояйцевих близнюків, проведені цьому напрямі, не підтвердили даних про роль спадковості у розвитку ожиріння.

Зв'язок пікнічної конституції з розвитком ожиріння останніми роками критикується. Дедалі більше уваги звертається на традиційну для таких сімей із так званим «сімейним ожирінням» звичку харчуватися з використанням рясної та висококалорійної їжі та перегодовувати дітей з раннього віку.

Механізми розвитку ожиріння

Аналізуючи механізми розвитку екзогенно-конституційного ожиріння, слід почати з того, що в осіб зі схильністю до цього захворювання вчені виявили значне (на кілька годин порівняно з нормою) уповільнення проходження харчової маси по органах травлення, що створює сприятливі умови для посилення всмоктування жиру кишечнику. Засвоєння жиру, що всмоктався з кишечника, здійснюється двома шляхами:

1. Першим шляхом перетворення відбувається в печінці, де з продуктів розщеплення жиру і білка виникають b-ліпопротеїди.
2. Другий шлях полягає в частковому розщепленні ліпопротеїдліпазою тригліцеридів жиру на неестерифіковані жирні кислоти та b-ліпопротеїди.

При ожирінні механізм розвитку захворювання полягає в порушенні обох шляхів перетворення жиру їжі, що всмоктався.

Порушення розщеплення тригліцеридів жиру з їжі ліпопротеїдліпазою призводить до підвищення їх концентрації у сироватці крові, до гіперліпідемії. Слід підкреслити, що надмірне накопичення жиру в організмі здійснюється не стільки за рахунок введених в організм з їжею жирів і ендогенно утворюваних жирів, скільки за рахунок вуглеводів, що потрапляють з їжею, які і перетворюються в жири. Характерне для захворювання переважання ліпогенезу (утворення жиру) над ліполізом (розщепленням жиру) призводить до посиленого відкладення тригліцеридів у жирових клітинах (ліпоцитах). Число ліпоцитів у дорослої людини постійно, тому надмірне відкладення тригліцеридів призводить до збільшення розмірів ліпоцитів, що зрештою збільшує масу тіла. Було встановлено, що розміри ліпоцитів корелюють із масою тіла.

Розщеплення жиру, сконцентрованого в жировій тканині, здійснюється кількома типами ліпазу. Жиромобілізуюча ліпаза виконує гідроліз тригліцеридів, що призводить до надходження в кров неестерифікованих жирних кислот з подальшим використанням їх як енергетичний матеріал.

Екзогенно-конституційне ожиріння призводить до значних метаболічних і обмінним порушенням. Особливе значення для розвитку та прогресування захворювання мають порушення секреції та реагування на інсулін. Поряд із гіперінсулінізмом розвивається інсулінорезистентність, зростає толерантність до глюкози, що також сприяє інтенсивному відкладенню жиру.

Наростання жирової тканини та збільшення маси тіла призводять до великих енергетичних потреб організму, що супроводжується підвищенням апетиту та збільшенням споживання їжі з усіма викладеними вище негативними наслідками для здоров'я. Таким чином, замикається ще одне порочне коло:

ожиріння ⇒ підвищення апетиту ⇒ збільшення споживання їжі ⇒ енергетичне навантаження організму ⇒ надлишкове відкладення жиру

Ступені ожиріння

Екзогенно-конституційне ожиріння в даний час розглядається як хвороба, наявність якої сприяє виникненню багатьох хвороб (див. схему вище). Вони розвиваються практично у всіх органах та системах організму.

Прояв патологічних симптомів залежить від ступеня ожиріння. При визначенні ступеня виразності враховують перевищення фактичної маси тіла порівняно з належною:

1. при ожирінні 1 ступеня надлишкова маса перевищує нормальну на 15-29%,
2. при 2 ступені - на 30-49,
3. при 3 ступені - на 50-100,
4. при 4 ступеня ступеня – більш ніж на 100%.

Симптоми екзогенно-конституційного ожиріння розвиваються поступово. Спочатку самопочуття хворого не змінюється. Потім з'являються стомлюваність, слабкість, іноді апатія, задишка, сонливість, підвищений апетит і спрага. Спочатку відкладення жиру відзначаються на тулубі, в області плечей, на стегнах, обличчі, потім - в області передпліч і гомілок. При різко вираженому надлишку маси тіла складки шкіри з підшкірною жировою клітковиною більшої товщини звисають на животі та спині. Спостерігаються такі симптоми ожиріння, як сухість або пітливість шкіри, грибкові та запальні захворюванняшкіри, попрілості.

Наслідки ожиріння

Ожиріння супроводжується порушенням функції всіх органів та систем організму (схема вище). При недостатньому і надмірному харчуванні спостерігаються різні захворювання. Найчастіше розвиваються атеросклероз, хронічний холецистит, цукровий діабет, остеохондроз, остеоартроз.

Отримано переконливі дані про більшу захворюваність опасистих осіб порівняно з такими, що мають нормальну масу тіла. Серед обстежених в одному з районів Москви захворюваність людей із нормальною масою тіла становила 33%, а у хворих з ожирінням різні захворювання відмічені у 47.8% випадків. У Рязані серед 5 тис. обстежених атеросклероз коронарних та мозкових судин, а також:

• інфаркт міокарда та інсульт були зареєстровані у 16% осіб із нормальною масою тіла та у 25% – із надмірною,
• гіпертонічна хвороба- у 10 та 64,
• жовчнокам'яна хвороба - у 1.5 та 9.0,
• ураження опорно-рухового апарату - у 7.8 та 36.0% відповідно.

Цукровий діабет не був діагностований у жодної людини з нормальною масою тіла і виявлено у 5% опасистих осіб. Подібні дані було отримано в Україні. У тих, хто має надмірну масу тіла набагато частіше, ніж у осіб з нормальною масою, спостерігали:

• захворювання серцево-судинної системи (на 54% у чоловіків та на 11% у жінок),
• сечокам'яної (у 2.0 та 3.4 рази відповідно) хворобою,
• жовчнокам'яною хворобою (у 3.3 та 1.3 рази),
• подагрою (у 4.0 та 4.7 рази).

За будь-якого ступеня ожиріння підвищена енергетична цінністьїжі сприяє приєднанню різних захворювань (див. таблицю нижче).

Аналогічний зв'язок надмірної маси тіла з різними захворюваннями спостерігається повсюдно. Так, проведені дослідження продемонстрували таке: якщо загальна захворюваність серед міського населення із нормальною масою тіла становить 20%, то серед осіб із надмірною вона сягає 80%. При цьому у 90% з них виявлено діабет, у 50% - гіпертонічна хвороба, у 65% - подагра.

Таким чином, наведені вище та багато інших даних з безперечністю свідчать про те, що різні захворювання життєво важливих органівв осіб із підвищеною масою тіла виникають набагато частіше, ніж у тих, хто має нормальну масу.

Тепер зупинимося на такому наслідок надлишкової маси тіла, як вісцеральне ожиріння, яке торкається життєво важливих органів.

Ожиріння серця

Найбільше при захворюванні, що розбирається, страждає серцево-судинна система. За рахунок відкладення жиру в серці його маса збільшується у 1.5-2 рази.

Симптоми

З'являються задишка спочатку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої, короткочасні болі в серці, знижена працездатність. Розміри серця збільшуються, його тони стають приглушеними, часто з'являється систолічний шум функціонального походження. При електрокардіографічному дослідженні визначаються уповільнення електричної провідностісерця, порушення ритму, а при підвищенні артеріального тиску- відхилення електричної осісерця вліво. Всі ці зміни значно оборотні і при зменшенні маси тіла можуть повністю або частково зникнути.

Виразність змін серця та судин перебуває у прямій залежності від огрядності. Так, збільшення маси тіла на 10% веде до зростання систолічного кров'яного тискуна 6,5 мм рт. ст. Внаслідок тривалих досліджень великих групнаселення було зазначено, що ураження коронарних судин серця в осіб із надмірною масою тіла розвиваються на 16 років раніше, ніж у людей без цієї патології. Тісний зв'язок ожиріння серця з інфарктом міокарда була продемонстрована при дослідженні 420 хворих, які перенесли це захворювання, серед яких надлишкова маса тіла була діагностована у 76% жінок та 34% чоловіків.

Ожиріння кишечника та шлунка

Виражені зміни при ожирінні відбуваються у кишечнику та шлунку. Функція шлунково-кишкового тракту змінена у понад 55% хворих. У 64% відзначаються підвищення секреторної активності шлунка та хронічний гастрит, у 20% – хронічний коліт.

Ожиріння та цукровий діабет

У 60% опасистих осіб відзначається цукровий діабет. Це з тим, що з надмірної масі тіла посилена робота бета-клітин острівцевого апарату підшлункової залози. На навантаження глюкозою підшлункова залоза опасистих людей секретує більше інсуліну, ніж у нормі, причому концентрація імунореактивного (недостатньо активного щодо метаболізму глюкози) інсуліну у цих осіб підвищена, що в сукупності створює передумови для розвитку цукрового діабету.

Порушення дихання

При ожирінні порушуються функції органів дихання. Через високе стояння діафрагми зменшується життєва ємність легень, пошкоджуються вентиляція легень та газообмін. Хворі з надлишком маси часто хворіють на гострі респіраторними захворюваннями, пневмонією, бронхітом.

Порушення роботи залоз внутрішньої секреції

При аліментарно-конституційному ожирінні знижено функцію гіпофіза, а у зв'язку з цим – і функцію щитовидної залози.

У більшості хворих підвищені глюкокортикоїдна та мінералокортикоїдна функції кори надниркових залоз, знижена андрогенна функція кори надниркових залоз.

У зв'язку з цим дуже часто у опасистих спостерігаються порушення функції статевих залоз. У чоловіків це проявляється імпотенцією в молодому віці, а у жінок – порушеннями менструального циклу у вигляді та ін. Навіть при регулярному менструальному циклічасто не відбувається зачаття. Більше половини хворих опасистих жінок страждають на безпліддя.

Порушення опорно-рухового апарату

Порушення всіх видів обміну речовин у людей надмірною масою тіла призводить до розладу функції опорно-рухової системи, що проявляється болями в кінцівках та хребті. Через велике навантаження надмірною масою тіла на хребет порушується харчування міжхребцевих хрящів (остеохондроз), здавлюються нервові коріння, відчувається оніміння в кінцівках, вони починають набрякати.

Ожиріння та онкологія

Особливу тривогу викликають роботи, що з'явилися в останні 20 років, в яких простежується зв'язок між ожирінням і онкологією. Результати багатьох новітніх дослідженьвказують на те, що у виникненні та розвитку раку товстого кишечника, підшлункової залози визначальну роль можуть грати надлишкове харчування та надмірне споживанняжирів та тваринного білка. Не менше 50% онкології у жінок та 33% у чоловіків зумовлені надмірним вживаннямїжі. Населення країн із найбільшою поширеністю онкологічних захворювань споживає на 29.5% більше жирів, на 320% більше білків і в 2 рази менше клітковини, ніж жителі країн, де захворюваність на рак найменша.

Багато вчених переконані, що гормоноподібні речовини жирової тканини, якщо вона в надлишку, перетворюються на канцерогенна речовина, Що сприяє виникненню раку, зокрема молочної залози

Дослідження, проведені в США, дозволили дійти висновку, що 60% пухлин у жінок і більше 40% пухлин у чоловіків певним чином пов'язані з харчуванням. Встановлено прямі тісні кореляції між смертністю від раку кишечника та надмірним вживанням в їжу жиру, м'яса, цукру, яєць, пива, а також між смертністю від раку шлунка та споживанням підвищеної кількості цукру та зернових продуктів.

Смерть від ожиріння

Дане захворювання є надзвичайно серйозною медикосоціальною проблемою, оскільки призводить до сумних наслідків — виникають багато захворювань, погіршується якість життя, воно коротшає та збільшується смертність. Ці висновки засновані на численних, виконаних у різних країнахдослідженнях. За даними закордонних страхових компаній, смерть серед опасистих людей порівняно з особами з нормальною масою тіла (прийнятої за 100%) у віці 20-29 років для чоловіків становила 180%, а для жінок - 134%; 30-39 років – 169 та 152, 40-49 років – 152 та 150, 50-64 років – 131 та 138% відповідно.

У 1978 році ВООЗ підтвердила, ґрунтуючись на даних США (див. графік вище), залежність між ожирінням та передчасною смертю. Встановлено, що надмірна маса тіла зменшує очікувану (імовірну) тривалість життя в середньому на 7 років. Це скорочення суттєво вище у випадках, коли індекс маси тіла (ІМТ — відношення маси тіла до зростання) більш ніж на 30% перевищує його середнє значення для норми. У таких людей підвищено показники смертності на 35-42% у чоловіків та на 25-35% у жінок. Причиною смерті при цьому було не саме ожиріння, а захворювання, що виникають у зв'язку з ним або різко обтяжуються. Серед таких хвороб найчастіше зустрічалися інфаркт міокарда, інсульт, діабет та захворювання шлунково-кишкового тракту.

Ліквідація ожиріння призвела б до збільшення середньої тривалостіжиття цілого покоління на 4 роки Для порівняння можна зазначити, що ліквідація онкологічних хвороб продовжила життя покоління лише на 2 роки.

Всі ті тяжкі наслідки для здоров'я, погіршення якості життя у зв'язку з хворобами, що приєдналися, і укорочення життя можуть бути повністю або частково запобігти при відновленні маси тіла до нормального рівня. Основний напрямок профілактики ожиріння – раціональне харчування. Цілком правий академік Н.М. Амосов, коли стверджує:

Відомо, що переважна більшість людей значно корисніше необтяжливе почуття голоду, ніж стан перенасичення. Набагато здоровіше і корисніше трохи недоїсти, ніж переїсти.

Разом з тим надмірно обмежене харчування не може бути засобом профілактики раннього старіння, пов'язаних з ним хвороб та злоякісних новоутворень. Вище були описані основні негативні наслідкинедостатнього харчування. Для підтримки життєдіяльності дорослого здорової людининавіть у стані повного спокою на добу необхідно від 1200 до 1800 ккал.

Про те, наскільки важлива для збереження здоров'я людини нормалізація харчування за калорійністю та складом, свідчить розроблена в США програма в галузі харчування, що включає сім основних завдань:

1. не переїдати;
2. вживати більше складних вуглеводів(З 28% загальної калорійності до 48%);
3. вживати менше рафінованих цукрів (з 45% загальної калорійності до 10%);
4. вживати менше жиру (з 42% загальної калорійності до 30%);
5. вживати менше насичених жирів (до 10% загальної калорійності);
6. вживати менше холестерину (на добу з 500 до 300 мг);
7. вживати менше натрію (на добу не більше 5 г кухонної солі).

Другий напрямок профілактики ожиріння та боротьби з ним не менш важливий, ніж дієтичні заходи. Воно полягає у боротьбі з гіподинамією та нормалізацією рухового режиму.

Таким чином, розумне обмеження харчування, активний руховий режим - шлях до здоров'я та довголіття. Ненажерливість і пов'язане з ним надмірне споживання їжі, лінь і малорухливий спосіб життя - шлях до хвороб, погіршення якості життя, раннього старіннята смерті.

ЦЕНТР ЗДОРОВ'Я ГУЗ РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ ЛІКАРСЬКО-ФІЗКУЛЬТУРНИЙ ДИСПАНСЕР

Школа здоров'я

Лекція №7

«ОЖИРЕННЯ - ФАКТОР РИЗИКУ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАНЬ

І ЯК З НИМ БОРОТИСЯ»
Ожиріння відноситься до поширених захворювань і зустрічається у 35% населення, а після 40 років ожиріння, тією чи іншою мірою виражене має місце у 40-60% населення.

Американські дослідження показують, що у США кількість осіб із надмірною масою тіла серед чоловіків становить 63%, серед жінок - 55%, а кількість осіб з ожирінням у дорослих американців з 1980 року до 1999 року збільшилася з 15 до 27%.

Надмірна маса тіла та ожиріння є актуальними проблемамисучасної медицини. Цифри статистики невтішні: більше третини дорослого населення Росії страждає на цю недугу.

Складна ситуація з ожирінням визначається різким збільшенням числа, у тому числі і молодих, пацієнтів та зниженням загальної тривалості життя через важкі супутні ожиріння захворювання. У 1998р. Всесвітня організаціяохорона здоров'я визнала ожиріння хронічним захворюванням За останнє десятиліття кількість таких хворих збільшилася майже вдвічі. За оцінками фахівців, до 2025 р. кількість хворих на ожиріння у світі становитиме 300 млн. осіб.

До історії питання

Погляди людства на огрядність змінювалися з віками. У далекому минулому здатність накопичувати жир була еволюційною перевагою, що дозволяла людині виживати в періоди вимушеного голодування. Повні жінкислужили символом материнства та здоров'я.

Однак із розвитком медицини поступово змінювалося і ставлення до повноти. Вона вже не здавалася благословенною: тривалі спостереження вчених, лікарів-практиків та й самих пацієнтів за власним самопочуттям показали, що надмірна повнота небезпечна для здоров'я. Жирова тканина, розташовуючись не тільки під шкірою, але, обволікаючи багато внутрішні органи, Ускладнює їх роботу і всього організму в цілому - від найпростіших функцій до роботи на клітинному рівні.

У людини, яка страждає на надмірну масу тіла, часто розвиваються серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, хвороби суглобів, хребта і, як наслідок, зменшується тривалість життя. Крім цього хворі на ожиріння мають і масу соціальних проблем. Причому починаються вони із самого дитинства. Діти нерідко одержують образливі прізвиська, соромляться ходити на заняття фізкультурою, відвідувати пляж. Дорослі часом мають проблеми в кар'єрному зростанні, при влаштуванні особистого життя.

Сьогодні ожиріння розглядається як захворювання, яке потребує серйозного лікування. У розвинених країнах витрати на терапію ожиріння та пов'язаних з ним супутніх захворюваньстановлять близько 10 відс. від усіх річних витрат за охорону здоров'я. Проте досі багато людей вважають надмірну вагу та ожиріння особистою проблемою, яку можна вирішити самостійно, мобілізувавши лише силу волі, і рідко звертаються до лікаря.

Багато хто намагається займатися самолікуванням, «западаючи» на рекламу різноманітних засобів для схуднення. Результат, як правило, плачевний: як тільки закінчується прийом такого засобу, скинуті кілограми повертаються назад, часто у набагато більшій кількості. Зневірившись у лікуванні, багато хто з ожирінням втрачає віру в те, що взагалі колись зможуть схуднути.

«Яблуко» чи «груша»?

Ожиріння можна визначити як надлишок жиру в організмі. Воно розвивається внаслідок порушення енергетичного балансу. Надлишок калорій (переїдання всього на 50-200 ккал на добу веде до повільного, але прогресивного збільшення ваги) використовується для синтезу жиру, який відкладається у жирових депо. Поступово жирові депо зростають, маса тіла неухильно зростає.

Підвищення рівня життя, зміна структури харчування, збільшення вживання висококалорійних продуктів з високим вмістом вуглеводів та жирів, гіподинамія – все це сприяє поглинанню надлишкової енергії, а отже, й зростанню ожиріння.

Певне значення має і стать людини. Жінки частіше страждають надмірною масою тіла, ніж чоловіки (після вагітності, пологів, у період менопаузи). З віком у осіб обох статей ймовірність розвитку ожиріння зростає. У деяких випадках причиною його розвитку можуть стати ендокринні захворювання, застосування окремих лікарських препаратів. Велике значення у виникненні ожиріння має спадкова схильність.

Істотний вплив на поширеність ожиріння багато чинників - соціально-економічні, етнічні, традиційні, особистісні. Цікавим є такий приклад. У Китаї поширеність ожиріння вкрай низька - на цю недугу страждають лише 2 відс. населення. Але якщо взяти китайську діаспору в США, то поширеність ожиріння там набагато вище, ніж у корінних китайців. Ця різниця у вазі пояснюється звичками харчування, які в американців стали іншими, ніж на батьківщині. Отже, лікування ожиріння має бути в першу чергу пов'язане зі зміною способу життя, ставлення до їжі та уявлення про ідеальну масу тіла.

Існують різноманітні методи оцінки ступеня ожиріння. Одним із найпоширеніших показників для оцінки ступеня ожиріння є індекс маси тіла (ІМТ),іноді званий індексом Кутелета, На ім'я вченого, що запропонував його (див. табл.1). Його розраховують так:

Лікування особливо потрібне хворим на ІМТ 30 кг/м 2 або більше і з ІМТ 27 кг/м 2 або більше, ожиріння яких пов'язане з такими факторами ризику, як діабет 2-го типу або дисліпідемія.

Залежно від розподілу жиру в організмі виділяють три типи ожиріння.

Абдомінальний, андроїдний, або верхній тип ожиріння характеризується надмірним відкладенням жирової тканини в області живота і верхньої частини тулуба. Фігура формою стає схожою на яблуко. Ожиріння типу «яблука» частіше зустрічається у чоловіків і є найбільш несприятливим для здоров'я, що зазвичай супроводжується розвитком захворювань серцево-судинної та дихальної систем, цукрового діабету.

Нижній, або стегново-ягідний тип ожиріння характеризується розвитком жирової тканини переважно в області сідниць або стегон. Опливаюча фігура в такому разі все більше нагадує грушу. Ожиріння типу «груші» найчастіше зустрічається у жінок і, як правило, супроводжується розвитком захворювань хребта, суглобів та вен нижніх кінцівок.

Змішаний, або проміжний тип ожиріння характеризується рівномірним розподілом жиру по всьому тілу.

Розрізняють ще гіпоїдний тип, який відрізняється рівномірним розподілом жиру з переважанням його в області сідниць та стегон. При цьому типі ожиріння збільшено кількість жирових клітин, причому часто з раннього дитинства.

Тип ожиріння можна визначити при огляді, але, крім того, можна обчислити по відношенню кола талії до кола стегон (Т/Б): при андроїдному (тулубному) ожирінні Т/Б становить більше 1,0 для чоловіків і більше 0,84 - 0 85 для жінок; при гіпоїдному (периферичному) ожирінні Т/Б становить менше 1,0 для чоловіків та менше 0,84 для жінок.

Збільшення ваги проходить кілька стадій - від стану, званого «надлишкова маса тіла», до ожиріння ІІІ ступеня, яке можна вважати тяжким захворюванням.

Діагноз "ожиріння" визначається строго математичними методами. Обчислюється так званий, індекс маси тіла(ІМТ): маса тіла (кг) ділиться зростання (м) 2 . Наприклад: маса тіла = 70 кг; зростання = 1,6 м. ІМТ = 70: 1,62 2 = 70: 2,56 = 27,34. Це значення ІМТ: більше 25, але менше 30 кг/м 2 свідчить про надмірну масу тіла, але це ще не ожиріння.

При ІМТ більше 30 кг/м 2 говорять про ожиріння, а залежно від того, наскільки більше виділяють три ступені ожиріння.

За іншими джерелами, перевищення ІМТ на 15 - 29% вважається ожирінням

І ступеня, на 30 - 49% - ІІ, на 50 -100% -ІІІ, і більш ніж на 100% - ІV - ступеня.

Таблиця 1а

Маса тіла в залежності від ІМТ (індексу маси тіла)

Класифікація надлишкової маси у дорослих залежно від ІМТ (підготовлено відповідно до доповіді ВООЗ 1998)

Багато фахівців вважають, що ідеальна вага для кожної людини має свою вагу, яка була у 25-річному віці. Все, що набрано пізніше, – це відхилення від ідеальної ваги.

«Надлишкова маса тіла» - це, як правило, перший крок на відомому шляху, вона говорить, по-перше, про схильність до ожиріння, а по-друге, про те, що ця схильність почала реалізовуватися.

Можливо, нічого страшного не відбувається, і не така вже це небезпечна «хвороба», щоб вживати термінових заходів? Можливо, це лише, косметичний дефект, якого, зрештою, можна ставитися по-різному?

Але це, на жаль, не так. По-перше, ожиріння призводить до значного зниження працездатності, погіршення самопочуття та настрою. По-друге, воно є фактором ризику таких захворювань, що легше перерахувати хвороби, ніяк не пов'язані з ожирінням. При надмірній вазі частіше виникають атеросклероз, гіпертонічна хвороба та ІХС. Серед осіб з ожирінням гіпертонічна хвороба зустрічається у 60% (без ожиріння – у 18%), ішемічна хвороба серця – у 47% (без ожиріння – у 25%), атеросклероз – у 52% (без ожиріння – у 24%). Ожиріння ще й ускладнює перебіг цих захворювань, а лікування буває неефективним, поки не вдається знизити масу тіла.

У людей з надмірною вагоютакож частіше розвиваються цукровий діабет, холецистит, жовчнокам'яна хвороба, тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, лімфостази, деструкція суглобів, кісток і хребта, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, подагра, задишка, киснева недостатність та ін. Таким чином, ожир та скорочує її тривалість.

Захворювання, що супроводжують ожиріння

У численних дослідженнях було показано, що ожиріння є самостійним, незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань, що характеризуються високою смертністю.

В результаті 26-річного дослідження було встановлено, що серцево-судинна захворюваність постійно зростає залежно від надлишку маси тіла як у чоловіків, так і у жінок. Збільшення вихідної маси стало незалежним фактором ризику розвитку ІХС, смертей від ІХС, та серцевої недостатності незалежно від віку, рівня холестерину в крові, куріння, величини систолічного артеріального тиску, гіпертрофії лівого шлуночка та порушень толерантності до глюкози.

Симптоми захворювань, що ускладнюють ожиріння, розвиваються вже до 40 років, іноді й раніше, а до 50 років, як правило, повністю формується певна клінічна картина хвороб, що потребують активного медикаментозного лікування.

Найбільш серйозними медичними проблемами, обумовленими ожирінням, які загрожують життю пацієнта або суттєво знижують якість життя та потребують спеціальної терапії, є ІХС, порушення мозкового кровообігу, АГ, ЦД, злоякісні новоутворення, синдром апное під час сну

У осіб з ожирінням частіше виникають різні злоякісні захворювання, серед яких пухлини шлунково-кишкового тракту та нирок, а також деякі гормонозалежні пухлини (рак шийки матки, ендометрію, молочної залози, яєчників, передміхурової залози).

Не викликає сумніву, що ожиріння є складовоюсиндрому апное (зупинки дихання) під час сну.

Більше 70% осіб з ожирінням турбує задишка, яка спостерігається у опасистих осіб як при фізичному навантаженні, так і у спокої.

Підвищене накопичення жиру в черевної порожнинита підвищення внутрішньочеревного тиску призводять до високому стояннюкуполи діафрагми, зниження загальної ємності легень та зниження вентиляції навіть у спокої.

Негативний вплив ожиріння надає також дихальну мускулатуру і енергетичну вартість дихання. Знижується ефективність дихання - ставлення виробленої легкими механічної роботидо використаної при диханні загальної енергії.

Утруднення дихання в осіб з ожирінням може бути обумовлено також здавленням вен заднього середостіння, що веде до венозного застою в плеврі та накопичення рідини плевральних порожнинах. При цьому підвищується внутрішньоплевральний тиск, звужуються повітроносні шляхи, з'являються ателектази, знижується поверхня газообміну.
При фізичних навантаженнях робота легень ще більше зростає, але оскільки вона може збільшуватися лише до певної межі, виникає дихальна недостатністьз відносним зниженням вентиляції легень.

Таким чином, ожиріння супроводжується розвитком вентиляційної недостатності. Гіповентиляція при ожирінні сприяє більш частому розвитку запальних процесів у легенях, більш тяжкому перебігу пневмоній та післяопераційних ускладнень.

Ожиріння сприяє розвитку жирової дистрофії печінки та жовчнокам'яної хвороби.

Більшість медиків сходяться на думці, що надмірна повнота прискорює процеси старіння. Накопичення зайвого жируможе відбуватися внаслідок катаболічних процесів, але водночас воно прискорює процеси старіння. Факторів нагромадження зайвого жиру чимало.

Типи ожиріння

Звичайне ожиріння розвивається і натомість гіподинамії, що супроводжується незбалансованим і непомірним харчуванням. За такого способу життя зайвий жир утворюється з незадіяних у виробництві поживних речовин. А гіподинамія зводить потребу в енергії до мінімуму, сприяючи збереженню та збільшенню жирових відкладень.

Причини ожиріння

Глюкокортикостероїди сприяють переважанню катаболізму над анаболізмом. При цьому катаболічні процеси відбуваються як у м'язах, так і у жировій тканині. Проте розпад білкових структур відбувається інтенсивніше. Організм відповідає на цей процес, різко викидаючи у кров велику кількість гормону інсуліну. Інсулін стримує руйнівну дію глюкокортикостероїдів на білкові структури, посилюючи анаболічні процеси. Разом з тим, інсулін сприяє ще більш інтенсивному анаболізму жирів, що і призводить до ожиріння.

Зниження кількості статевих гормонів у крові, як і втрата до них чутливості клітинних рецепторів, також сприяє ожирінню. Це відбувається тому, що статеві гормони здатні функціонувати подібно до нейромедіаторів, стимулюючи процес розщеплення жирів, а їх відсутність призводить до зворотних наслідків.

Патології ендокринної системи, незалежно від їхнього походження, призводять до надмірного накопичення жиру. До накопичення зайвого жиру призводять такі відхилення: нестача гормону росту в крові, зниження секреції інсуліноподібного фактора росту (спостерігається при захворюваннях печінки), гіпотиреоз, гіперактивність надниркових залоз, інсуліннезалежний діабет.

Чому надлишок жиру в організмі прискорює старіння?

В людини протікає процес, званий ліполізом. Ліполіз – це безперервне розщеплення жиру на гліцерин та жирні кислоти, які потрапляють у кров. Звідси випливає, що чим більшими жировими запасами має організм, тим вище концентрація жирних кислот у крові.

В процесі " перекисного окисненняліпідів» (ПОЛ), при окисленні жирних кислот кисневмісними вільними радикалами, вони розпадаються на вкрай отруйні речовини, набагато небезпечніші, ніж кисневмісні вільні радикали. Продукти перекисного окислення ліпідів вкрай отруйні. Вони реагують із ДНК, провокуючи мутагенез, який скорочує життя ДНК. Розриваючи мембрани клітин, продукти перекисного окиснення ліпідів ушкоджують мітохондрії – виробники енергії. Пошкоджені мітохондрії не можуть розщеплювати жирні кислоти, що робить процес перекисного окислення ліпідів ще інтенсивнішим.

Зважуючи мінуси ожиріння, складається враження, що немає такого захворювання, яке не посилюється у своїй течії внаслідок накопичення зайвих жирових відкладень організмом.

Людина часто потрапляє у порочні кола. Наприклад: кількість інсуліну, що викидається в кров, залежить від кількості спожитої їжі. Інсулін секретується підшлунковою залозою і потрапляє у кров навіть після засвоєння поживних речовин. Він провокує зниження концентрації глюкози у крові. Це спричиняє апетит. Тут вимальовується хибна залежність: чим більше людейє – тим більше він хоче їсти. Вийти з таких порочних кіл буває дуже непросто.

Як уповільнити процес старіння?

З метою мінімізації процесу старіння багато вчених та дієтологи на додаток до здорового способу життя радять щодня вживати нижчеперелічені антиоксиданти (в т.ч. із застосуванням біологічно активних добавок Тяньші):
вітамін Е – 400 МО (міститься у препараті Вейкан);
β-каротин – 250 000 МО (міститься у препараті Вейкан);
цинк – 15 мг (міститься у препараті Біоцинк);
селен – 0,1 мг (міститься у препараті Спіруліна);
магній – 0.25 г (міститься у препараті Спіруліна);

Цей курс антиоксидантів:
вдвічі зменшує ймовірність раптової смерті;
знижує ймовірність смерті від злоякісної пухлини на 14%;
вдвічі зменшує ймовірність серцевої недостатності та інфаркту мозку;
знижує ймовірність розвитку катаракти – на 35–40%.

Наукові дослідження на добровольцях, проведені в КНР, довели, що щоденне вживання 20-30 мг β-каротину разом з токоферолом та селеном знижують ймовірність розвитку злоякісних пухлин у тютюнокурців.

Для цитування:Лупанов В.П. Ожиріння як чинник ризику серцево-судинних катастроф // РМЗ. 2003. №6. С. 331

Інститут клінічної кардіології ім. О.Л. М'ясникова РКНПК МОЗ РФ, Москва

Прожиріння є хронічним поліетіологічним захворюванням, пов'язаним із впливом низки генетичних та неврологічних факторів, зміною функцій ендокринної системи, стилем життя та харчовою поведінкоюпацієнта, а не лише з порушенням енергетичного балансу. Розрізняють аліментарно-конституційну форму ожиріння, що зустрічається найчастіше, і «ендокринне» ожиріння, викликане будь-яким первинно-ендокринним захворюванням - гіпотиреозом, порушенням функції яєчників, надниркових залоз та іншими причинами. Ожиріння можна визначити, як надмірне накопичення жиру в організмі, що становить небезпеку здоров'ю. Воно виникає, коли надходження енергії в організм з їжею перевищує енергетичні витрати (що складаються з основного обміну або обміну речовин у спокої та за фізичної активності). Надмірна маса тіла означає лише те, що маса тіла конкретної людини перевищує ту, яка вважається нормальною для її зростання. Значення ожиріння як фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) Останнім часомзначно зросла, оскільки поширеність ожиріння у світовій популяції збільшилася. У країнах Західної Європи більше половини дорослого населення віком 35-65 років мають або надмірну масу тіла (індекс маси тіла /ІМТ/від 25 до 29,9 кг/м 2 ) або ожиріння (ІМТ понад 30 кг/м 2 ); у США одна третина всього населення має надмірну масу тіла (на 20% і більше, що перевищує ідеальну вагу); у Росії близько 30% осіб працездатного віку мають ожиріння, а 25% мають надмірну масу тіла. У таблиці 1 представлена ​​класифікація ожиріння з ІМТ та ризик супутніх захворювань.

Ожиріння відноситься до факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), цукрового діабету, а наявність ожиріння у хворих на ІХС сприяє її прогресуванню та підвищенню смертності. Взаємозв'язок ІМТ та відносного ризику смертності показано на малюнку 1.

Рис. 1. Взаємозв'язок індексу маси тіла з відносним ризиком смертності (Звіт ВООЗ, 1998).

Підвищений ризик, пов'язаний з ожирінням, обумовлений високою частотою коронарних і церебральних розладіву опасистих людей. Високі показникисмертності та частоти розвитку серцевих ускладнень є в основному наслідком ураження судин, т.к. ожиріння є важливим фактором, що привертають до розвитку дисліпідемії (до 30% осіб з ожирінням мають гіперліпідемію), цукрового діабету 2 типу (до 80% хворих на діабет 2 типу мають надмірну масу тіла або ожиріння), артеріальну гіпертензію (приблизно половина осіб з ожирінням одночасно мають артеріальну гіпертензію) та раптової смерті. Крім того, незалежний ефектожиріння на серцево-судинну системуможе пояснюватись його впливом: на функцію та будову міокарда, підвищення серцевого викиду, розвиток ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), дистрофічних порушень, поява застійної серцевої недостатності. ГЛШ частіше зустрічається у опасистих людей, ніж у худих, незалежно від наявності артеріальної гіпертензії, що підтверджує незалежну роль ожиріння в походження ГЛШ, яка, у свою чергу, є незалежним фактором розвитку застійної серцевої недостатності. гострого інфарктуміокарда, раптової смерті та інших серцево-судинних подій. У хворих на ІХС поєднання вогнищ ураження, зумовлених порушенням жирового обміну, з осередками кардіосклерозу після перенесеного інфаркту міокарда суттєво знижує функціональні можливостісерця.

Ожиріння супроводжує ряд дисліпідемій, що привертають до розвитку ІХС, включаючи гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію, зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПЗЩ), підвищення рівня апопротеїну В та дрібних, щільних частинок ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). При ожирінні також відзначається зниження активності різних тканинних, так і плазмових ліпопротеїнових ліпаз, підвищується рівень фібриногену. Деякі автори знаходять зв'язок ожиріння з рівнем ліпопротеїну а (мале) та С-реактивного білка. Ожиріння супроводжується порушенням дії інсуліну на рівні периферичних тканин. інсулінорезистентністю яка є однією з причин формування артеріальної гіпертонії (за рахунок збільшення реабсорбції натрію). Крім того, розвиток гіпертонії при ожирінні пов'язують із зростанням навантаження на серце та збільшенням об'єму крові, гіперкортизолемією, підвищенням активності ренін-ангіотензинової системи. Ожиріння характеризується гіпертрофією жирових клітин, а при вираженій формі ожиріння збільшується кількість жирових клітин у тканинах жирових депо. Сама жирова тканина виконує та ендокринну функціюсекретуючи речовини, що зменшують чутливість тканин до інсуліну Ще до кінця не вивчена роль лептину (пептидного гормону, що здійснює інформаційний зв'язок між гіпоталямусом та жировою тканиною, що бере участь у регуляції центру голоду та насичення) у патогенезі ожиріння.

Чіткий зв'язок між ожирінням та розвитком серцево-судинних ускладненьбула встановлена ​​за даними, отриманими в Фрамінгемське дослідження . При спостереженні протягом 26 років 5209 чоловіків та жінок без ССЗ при включенні було показано, що ожиріння є незалежним фактором ризику серцево-судинних ускладнень, особливо у жінок. Множинний логістичний аналіз показав, що відносна маса тіла (дійсна маса/ідеальна маса) на початку дослідження грала прогностичну роль у розвитку ІХС (стенокардії, нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, раптової смерті), серцевої смертності, серцевої недостатності у чоловіків. Вплив ожиріння на прогноз не залежав від віку, рівня систолічного артеріального тиску, холестерину, куріння сигарет на день, ступеня ГЛШ та наявності порушень толерантності до глюкози. У жінок значення відносної маси тіла мало статистично достовірний зв'язок із розвитком інфаркту міокарда, мозкового інсульту, серцевої недостатності, а також – з рівнем серцево-судинної смертності. Ожиріння мало довгострокове прогностичне значення для ССЗ, особливо в хворих старше 50 років. Подальше збільшення маси тіла з віком підвищує рівень ризику виникнення ССЗ як у чоловіків, так і у жінок, незалежно від початкової маси тіла або наявності інших факторів ризику, пов'язаних зі збільшенням маси тіла (рис. 2 і 3).

Рис. 2. Результати Фрамінгемського дослідження (26-річне спостереження) показали, що частота серцево-судинних захворювань в цілому, ІХС, інфаркту міокарда зростала в залежності від надлишку маси тіла (у відсотках до ідеальної) у чоловіків та жінок.

Рис. 3. Результати Фрамінгемського дослідження (26-річне спостереження) показали, що частота раптової смерті зростала в залежності від надлишку маси тіла (у відсотках до ідеальної) у чоловіків та жінок.

Хоча ожиріння і є залежним фактором ризику розвитку ССЗ, існує тісний взаємозв'язок між ожирінням та дисліпідемією, артеріальною гіпертонією, порушеною толерантністю до глюкози, ГЛШ У Фрамінгемському дослідженні лише 8% чоловіків та 18% жінок із надмірною масою тіла (на 30% від ідеальної) не мали цих класичних факторів ризику розвитку ССЗ.

Вивчення взаємозв'язку між ожирінням (ІМТ) та смертністю у 115195 жінок віком від 30 до 55 років, без ССЗ при включенні, проводилося протягом 16 років у « Дослідження здоров'я медичних сестер (The Nurses Heаlth Study)». Первинною кінцевою точкою у цьому дослідженні були всі випадки смерті. Вторинними кінцевими точками були: смерть від ІХС, поява ССЗ та раку. Виявлено тенденцію до більш високої смертності від ІХС та інших ССЗ серед жінок із середньою масою тіла та невеликим її надлишком. Найменша смертність спостерігалася серед жінок, які мали масу тіла хоча б на 15% менше, ніж середня маса тіла жінки аналогічного віку США. Відносний ризик між ІМТ та смертністю мав вигляд J-подібної кривої. Жінки, які ніколи не курили та мали ІМТ понад 32 кг/м 2 , мали відносний ризик смерті від ССЗ, що дорівнює 5,8.

У дорослих американців проведено проспективне дослідження з вивчення взаємозв'язку індексу маси тіла та смертності. У дослідженні вивчали вплив віку, статі, куріння та перенесених захворюваньна взаємозв'язок ІМТ та смертності. До нього було включено 4576 785 чоловіків та 588 369 жінок. Основним критерієм «результативності» були смерті, викликані будь-якими причинами. Поряд із цим вивчався взаємозв'язок ІМТ та смертей внаслідок ССЗ, онкологічних захворювань та інших причин. За 14 років спостереження зареєстровано 201622 смертельні наслідки. У 4-х підгрупах, виділених залежно від прихильності до куріння та наявності поточного чи перенесеного у минулому захворювання, досліджувалося співвідношення ІМТ та ризику загальної смертності. Для оцінки зв'язку між ІМТ та смертністю використовували показник відносного ризику. Було показано, що на взаємозв'язок ІМТ та ризику смертності істотно впливали фактори куріння та наявність супутніх захворювань . У здорових осіб, які ніколи не курили, нижча точка кривої залежності смертності від ІМТ знаходилася в діапазоні ІМТ від 23,5 до 24,9 у чоловіків і від 22,0 до 23,4 у жінок. Порівняно з тими особами, чий ІМТ перебував у межах 23,5-24,9, білі чоловіки та жінки з максимальними значеннями ІМТ мали відносний ризик смертності 2,58 та 2,00 відповідно. Високий ІМТ був надійним предиктором смертності від ССЗ, особливо у чоловіків (відносний ризик 2,9; з довірчим інтервалом від 2,37 до 3,56). Підвищений ризик смертності виявлено у гладких чоловіків та жінок усіх основних груп. На підставі отриманих результатів було зроблено висновок, що ризик смертності від будь-яких причин, включаючи серцево-судинні та рак, підвищувався у всьому діапазоні від помірної до значного ступеня ожиріння у чоловіків та жінок усіх вікових груп. Таким чином, результати цього дослідження підтверджують встановлений раніше взаємозв'язок між ризиком смертності та вираженим ожирінням, а також збільшення ризику смертності при помірному надлишку маси тіла.

Для ризику розвитку ССЗ велике значення має лише ступінь ожиріння, а й характер розподілу підшкірно-жирової клітковини. Взаємозв'язок між ожирінням та ССЗ часто простежується за т.зв. центральному або вісцеральному ожирінні (яке найбільше виражено в області живота і грудей), ніж при загальному ожирінні (яке торкається нижньої половини тіла). Вісцеральна жирова тканина характеризується вираженою ліполітичною активністю та метаболічними порушеннями. Клінічний діагнозожиріння центрального типуставиться на підставі зміни кола талії та кола стегон. Окружність талії понад 100 см у віці до 40 років і більше 90 см у віці 40-60 років (як у чоловіків, так і у жінок) є показником вісцерального ожиріння. Якщо відношення кола талії до кола стегон у чоловіків перевищує 0,95, а у жінок 0,85, то можна говорити про патологічне відкладення жиру в ділянці абдомінальної. Визначення порушень накопичення та розподілу підшкірної та інтраабдомінальної жирової тканини (маси або обсягу вісцерального жиру) в останні роки найбільш ефективно здійснюється за допомогою комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, але висока вартість цих методів обмежує їх застосування у широкій практиці.

Поєднання вісцерального (абдомінального) ожиріння, артеріальної гіпертонії, гіперінсулінемії, порушення толерантності до глюкози або цукрового діабету 2 типу; назва метаболічного синдрому та супроводжується підвищеним ризиком розвитку ІХС . Доведено, що більш значуща виразність цього синдрому у чоловіків асоціюється з більшою поширеністю атеросклеротичних уражень у коронарному руслі, збільшенням частоти виявлення оклюзій та гемодинамічно значущих стенозів.

Основною метою лікування ожиріння є зниження ризику розвитку супутніх ожиріння захворювань та збільшення тривалості життя хворого. В даний час прийнято методику поступового (0,5-1,0 кг на тиждень) схуднення протягом 4-6 місяців і утримання результату протягом тривалого часу. У тривалому проспективному дослідженні у білих жінок США, які ніколи не курили, США 40-64 років вивчався зв'язок маси тіла і смертності. Після 12-річного спостереження за 43457 пацієнтками було показано, що зниження маси тіла всього на 5-10% (від 0,5 до 9,0 кг) і потім тривала підтримка маси тіла зменшують смертність і захворюваність, покращують стан здоров'я та прогноз лікування супутніх захворювань (загальна смертність знизилося на 20%, смертність від ССЗ на 9%).

Швидка втрата ваги, особливо у хворих на ССЗ, може призвести до ряду серйозних ускладнень та розвитку аритмій та раптової смерті (недостатнє споживання білка з їжею, атрофія міокарда можуть призводити до подовження інтервалу QT на ЕКГ та розвитку тяжких аритмій). Різкі перепади маси тіла значно збільшують ризик летальних наслідківтому у процесі схуднення необхідний регулярний електрокардіографічний контроль та вимірювання АТ. При лікуванні ожиріння у хворих на хронічну ІХС необхідно: мати на увазі небезпеку як медикаментозних, так і немедикаментозних засобів для швидкого схуднення; виявляти обережність при дачі рекомендацій як щодо обмеження споживання білка, так і основних електролітів; рекомендувати збільшення фізичних навантажень тільки при стабільному стані хворого та ретельному кардіологічному обстеженні (тести з фізичним навантаженням, вимірювання АТ, холтерівське моніторування ЕКГ); уникати форсованого схуднення при нестабільному стані, частих нападах стенокардії напруги, при малих та помірних навантаженнях, наявності частих безболісних епізодів ішемії міокарда або нестабільної стенокардії або перенесеного інфаркту міокарда протягом попередніх 6 місяців; вважати протипоказаним швидке схуднення за наявності супутнього цукрового діабету чи ознак серцевої недостатності; виявляти обережність при призначенні нових фармакологічних препаратівз огляду на можливий високий ризик для хворих на їх побічні впливи на серцево-судинну систему.

Традиційні нелікарські методи лікування ожиріння, що ґрунтуються на дієтотерапії (обмеження калорійності їжі) та підвищенні фізичної активності, не забезпечують стійкого зниження маси тіла протягом тривалого часу. Тільки за їх неефективності можна розглядати питання про медикаментозну терапію. Препарати для лікування ожиріння показані пацієнтам з ІМТ понад 30 кг/м 2 , а також хворим з ІМТ понад 27 та абдомінальним ожирінням, або з іншими факторами ризику (діабет, гіпертензія, дисліпідемія) або з супутніми захворюваннями, за відсутності позитивного впливузміни способу життя протягом 6 місяців. Медикаментозна терапія призначається в комплексі з гіпокалорійним харчуванням та збільшенням фізичної активності.

Один з варіантів терапії ожиріння - дуже низькокалорійна дієта . Вона дозволяє швидко досягти схуднення, що у хворих з помірним та вираженим ожирінням супроводжується зменшенням ускладнень надмірної ваги. Однак підтримати масу тіла на такому зниженому рівні вдається рідко, а у хворих із ССЗ захворюваннями це може призвести до ускладнень. Дієтотерапія повинна проводитися довічно та безперервно. В даний час для лікування ожиріння застосовують такі лікарські препарати.

Фентермін - симпатоміметик, він пригнічує апетит, стимулюючи вивільнення норепінефрину та допаміну нервовими закінченнями в центрі насичення гіпоталямусу. Крім того, препарат пригнічує шлункову секрецію та підвищує витрату енергії. Звичайна доза фентерміну - 8 мг 3 десь у день 30 хвилин до їжі, чи 15-37,5 мг однократно. До найчастіших побічних ефектів фентерміну відносяться нервозність, сухість у роті, запори та артеріальна гіпертензія. У зв'язку з цим призначення фентерміну не рекомендується пацієнтам з артеріальною гіпертонією та супутньою серцево-судинною патологією, аритміями, тривожними станами.

Одним із підходів до лікування ожиріння є прийом лікарських препаратів, що пригнічують всмоктування поживних речовин, насамперед жирів. Жири – основний фактор харчування, відповідальний за зайва вагатому саме їх слід зменшити в першу чергу, коригуючи масу тіла.

Орлістат є інгібітором ліпази шлунково-кишкового тракту. Препарат практично не всмоктується при пероральному прийомі і зменшує всмоктування жирів з кишечника на 30% і більше. У Європейському рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні 743 хворих з ожирінням (з ІМТ 28-43 кг/м 2 ) показано, що поєднання помірно гіпокалорійної дієти з прийомом орлістату (360 мг на добу) протягом 2-х років сприяло стійкому зниженню маси тіла, зменшувало ризик розвитку супутніх захворювань.

В іншому дослідженні в ході 6-місячного випробування 605 хворим з ожирінням та ІМТ 28-43 кг/м 2 призначалися або плацебо, або орлістат у різних дозах (90,180,360 або 720 мг на добу). Було встановлено, що оптимальна доза препарату дорівнює 360 мг на добу (або по 120 мг 3 рази на добу з кожним основним прийомом їжі), а збільшення дози препарату не призводить до посилення його терапевтичного ефекту.

Нами оцінювався вплив препарату орлістат та дієтотерапії у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією, гіперліпідемією та підвищеною масою тіла. У відкритому порівняльному рандомізованому дослідженні вивчено ефективність орлістату та дієтотерапії у 30 хворих з хронічною стабільною стенокардією I-II функціонального класу, віком від 45 до 65 років (середній вік 55±6 років), діагноз яких був верифікований (наявність нападів стенокардії, позитивна пробана велоергометрі з ішемічною депресією сегмента ST на 1 мм і більше, наявність стенозуючого коронарного атеросклерозуза даними коронарографії). У всіх хворих при включенні до дослідження: ІМТ перевищував 25 кг/м 2 та становив у середньому 33,5 кг/м 2 ; визначалася гіперліпідемія (рівень холестерину ЛПНЩ перевищував 4,14 ммоль/л, холестерин ЛПВЩ був менше 0,9 ммоль/л, або рівень тригліцеридів був більше 2,2 ммоль/л, але не вище 4,5 ммоль/л). Хворі дотримувалися гіполіпідемічної дієти і приймали протягом 6міс. орлістат у дозі 360 мг на добу. Якщо хворий при включенні до дослідження отримував антиангінальні препарати, їх прийом не змінювали протягом період прийому орлистата. В обох групах (орлістат+дієта і лише дієта) відзначалося достовірне зниження ІМТ, проте в основній групі, яка приймала орлістат, він зменшився на 9,9%, а в контрольній лише на 4,2% . Важливе значеннямали стабілізацію маси тіла протягом 6міс. лікування і той факт, що сам процес схуднення відбувався повільно та поступово. Орлістат був ефективним засобомлікування ожиріння у хворих на ІХС: наприкінці 1 міс прийому препарату зниження маси тіла склало 4,2%, 3 міс. - 6,6% та 6 міс. – 9,4%. Препарат у дозі 360 мг на добу добре переносився хворими протягом 6 місяців. і не давав серйозних побічних ефектів. Біохімічні показникикрові при лікуванні орлістатом суттєво не змінювалися. Препарат не знижував ефективність антиангінальної терапії у хворих на ІХС, підвищував толерантність до фізичного навантаження за даними повторної велоергометрії наприкінці 6 міс. лікування. Відзначалася також позитивна динаміка показників ліпідного обміну: загальний холестериндо 6 міс. лікування знизився на 10,9%, холестерин ЛПНЩна 12,2% (p<0,05). Уровень холестерина ЛПВП и триглицеридов достоверно не изменялся. Следует отметить отсутствие достоверного влияния орлистата на другие биохимические показатели крови (глюкозу, билирубин, трансаминазы). При соблюдении диеты и потреблении жира не более 30% от суточной калорийности наблюдавшиеся побочные эффекты при приеме орлистата по стороны желудочно-кишечного тракта (жирный стул, учащение дефекации и др.) обычно были минимальными. Было отмечено, что в группе больных, получавших препарат, уровни общего холестерина и ХС ЛПНП в плазме снижаются больше, чем этого можно было бы ожидать только от уменьшения массы тела как таковой. Вероятно, это самостоятельное гипохолестеринемическое действие препарата отражает тот факт, что он уменьшает массу тела именно за счет снижения поступления энергии от жира в организм .

Сибутрамін гідрохлорид - симпатоміметичний препарат, який блокує захоплення рецепторами як норадреналіну, так і серотоніну. Препарат впливає на регуляцію діяльності центру голод/насичення, дозволяє знизити споживання їжі (через швидке насичення) і збільшує термогенез (збільшена витрата енергії), а у поєднанні з гіпокалорійною дієтою та збільшенням фізичної активності призводить до значного зниження маси тіла. Слід зазначити, що препарат підвищує артеріальний тиск на 1-3 мм рт.ст. і збільшує ЧСС у середньому на 3-7 уд/хв., тому сибутрамін не слід приймати при ІХС, інфаркті міокарда та інсульті. Початкова доза сибутраміну 10 мг одноразово вранці, через 4 тижні можливе її збільшення до 15 мг 1 раз на добу. До побічних ефектів належать: підвищення артеріального тиску, тахікардія, сухість у роті, анорексія, безсоння, запори. Збільшення артеріального тиску може бути компенсовано як зниженням маси тіла, так і призначенням b-адреноблокаторів.

Орлістат та сибутрамін є препаратами вибору у хворих з ожирінням і можуть застосовуватись тривало (щонайменше 1 рік).

Висновок

Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) визнала ожиріння новою неінфекційною «епідемією XXI століття». За останніми оцінками ВООЗ, більше мільярда людей на планеті мають надмірну вагу . В останні роки відзначається постійне збільшення кількості осіб із надмірною масою тіла, особливо серед працездатного населення, тому проблема ожиріння є однією з актуальних проблем медицини. Надмірна маса тіла в даний час розглядається як незалежний фактор ризику, оскільки часто веде до збільшення ризику ССЗ. Причому ожиріння за значимістю не поступається таким факторам ризику, як підвищення артеріального тиску або куріння. Ожиріння тісно пов'язане з іншими факторами ризику та впливає на виживання хворих на ІХС; воно сприяє ранній інвалідизації та зниженню як загальної тривалості життя, так і якості життя внаслідок розвитку супутніх захворювань. Стабілізація і далі корекція маси тіла підвищує виживання хворих на ІХС. Епідеміологічні дослідження показали, що поєднання кількох факторів ризику ІХС в одного хворого багаторазово збільшує сумарний ризик ІХС та її фатальних ускладнень у найближчі роки. Вплив ожиріння в розвитку ССЗ є комплексним, т.к. при надмірній масі тіла підвищується як частота розвитку ІХС, а й серцевої, венозної недостатності та інших захворювань.

Традиційні нелікарські методи лікування ожиріння, що ґрунтуються на дієтотерапії та фізичних навантаженнях, як правило, не забезпечують зниження маси тіла протягом тривалого часу, тому багатьом хворим доводиться призначати лікарські препарати. Медикаментозне лікування слід застосовувати як складовий елемент комплексної програми щодо зниження та підтримки маси тіла, що включає дієту, фізичну активність, зміну способу життя. В даний час використовують різні підходи до медикаментозного лікування ожиріння: вплив на центри голоду та насичення (блокада зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну), блокування всмоктування харчового жиру (пригнічення активності кишкової ліпази), стимуляція термогенезу. Деякі з препаратів для лікування ожиріння протипоказані хворим на ІХС та артеріальну гіпертензію. При лікуванні ожиріння важливо, щоб процес похухання проходив повільно, поступово (зниження ваги приблизно на 5-10% від вихідного за 6-12 місяців) – тоді одночасно зі зниженням ваги у хворих з ССЗ, покращуватиметься і стан здоров'я. Розробка адекватних методів профілактики, лікування ожиріння з впливом на інші фактори ризику дозволить суттєво покращити прогноз хворих на ІХС з високим ризиком ускладнень.