Головна · Запор · Варіанти течії та типи вогнищ. Хвороби центральної нервової системи Медицина розсіяний склероз

Варіанти течії та типи вогнищ. Хвороби центральної нервової системи Медицина розсіяний склероз

Розсіяний склероз (розсіяний склерозуючий енцефало-мієліт) - одне з найбільш поширених захворювань головного і спинного мозку, що проявляється демієлінізацією провідних систем з подальшим склерозуванням вогнищ розпаду мієліну і утворенням склеротичних бляшок і характеризується хронічним прогресуючим перебігом.

Етіологія розсіяного склерозу залишається нез'ясованою. Провідну роль розвитку захворювання в даний час надають інфекції та імунологічних зрушень (інфекційно-алергічна теорія). У крові та спинномозковій рідині хворих на розсіяний склероз виявляється часом висока концентрація протикоревих антитіл. Однак виділити вірус розсіяного склерозу зі спинномозкової рідини хворих або з мозку померлих поки що не вдалося. В останні роки виникло припущення про етіологічний зв'язок розсіяного склерозу з повільними вірусами, тобто вірусами, які тривалий час знаходяться в організмі в латентному стані, а потім під впливом якихось несприятливих факторів активізуються та зумовлюють розвиток хронічного прогресуючого захворювання.

Патогенез. Захворювання розглядається як нейроалергічний аутоімунний процес із тривалим перебігом та утворенням проміжних антигенів, що виникають внаслідок життєдіяльності вірусу в зміненій тканині мозку. Остаточно не вирішено, чи грає вірус роль пускового механізму чи захворювання є повільною вірусною інфекцією з тривалим переживанням вірусу в нервовій тканині, порушенням метаболізму нервових структур, появою в сироватці аутоімунних, мієліноушкоджуючих аутоантитіл, що зумовлюють перебіг патологічного процесу.

Провокуючу роль розвитку розсіяного склерозу грає ряд екзо- і ендогенних чинників (вагітність, переохолодження та інших.).

Патоморфологія. Розсіяний склероз належить до демієлінізуючих захворювань нервової системи, при яких основні патоморфологічні зміни розвиваються в білій речовині та характеризуються розпадом мієлінових оболонок провідникових систем у різних відділах головного та спинного мозку. Найчастіше вони локалізуються в бічних і задніх стовпах спинного мозку, в ділянці мосту, мозочку та зорових нервах. Уражаються, головним чином, еволюційно молоді нервові структури - пірамідні провідники, задні стовпи спинного мозку, неперехрещені волокна зорового нерва. Мієлінова оболонка периферичних нервів здебільшого не страждає (за винятком зорового нерва). Патоморфологічні зміни при розсіяному склерозі проходять три стадії розвитку.

Перша стадія - осередковий розпад мієліну, оголення осьового циліндра на тлі помірного набряку та гіперемії нервової тканини; друга - очищення дефекту від продуктів розпаду мієліну гліальними та плазматичними клітинами. Протягом цих двох стадій порушується провідність нервових імпульсів за аксонами, що визначає розвиток у клінічній картині тих чи інших патологічних симптомів. У місцях дефекту мієлінових оболонок може відбутися відновлення мієліну і, отже, провідності нервових волокон. Цьому у клінічній картині захворювання відповідає зникнення патологічних симптомів або значне зниження інтенсивності їхнього прояву (ремісія).

Третя стадіяполягає в склерозуванні дефекту мієлінової оболонки за рахунок проліферації гліальних елементів-астроцитів та гістіоцитів. Склеротичні рубці, або бляшки, бувають від точкових розмірів до розмірів поперечника спинного мозку і в залежності від віку змінюють свій колір від темно-рожевого до сірого. З часом процес розпаду та склерозу поширюється з оболонок на осьовий циліндр, що обумовлює зникнення ремісій протягом захворювання та поступове поглиблення патологічних симптомів.

клініка. Захворюють найчастіше особи віком від 20 до 40 років. Клінічна картина розсіяного склерозу відрізняється надзвичайною поліморфністю та мінливістю патологічних симптомів. Найбільш ранніми ознаками є симптоми ураження пірамідних шляхів: зникають філогенетично молоді шкірні рефлекси (черевні, підошовні, кремастерні), підвищуються сухожильні та періостальні рефлекси, рано з'являється патологічний рефлекс Бабінського (з особливо тривалою екстензією великого пальця стопи). того, з'являється почуття тяжкості в ногах, стомлюваність при тривалій ходьбі.

Пізніше розвиваються грубі рухові розлади у вигляді спастичних парезів або паралічів кінцівок, які можуть поєднуватися з парезом окорухових м'язів (диплопія, птоз, косоокість). Патологія задніх стовпів спинного мозку проявляється порушенням вібраційної чутливості (укорочення до 6-8 с замість 18-24 с у нормі). Спостерігаються порушення з боку зорового аналізатора: минуще відчуття туману або пелени перед очима, зниження зору, аж до амаврозу, внаслідок ретробульбарного невриту зорового нерва, поява на очному дні атрофії скроневих половин дисків зорових нервів за рахунок переважного ураження їх неперехрещених волок.

Нерідко спостерігаються мозочкові розлади: атаксія, утруднення при виконанні координаційних проб, скандована мова, ністагм, адіадохокінез. Порушуються функції тазових органів (затримка сечі, пізніше імперативні позиви, нетримання сечі).

Для розсіяного склерозу характерні клінічні дисоціації,коли при зовні задовільному стані хворого та відсутності рухових розладів викликаються підвищені (до клонусів стоп) ахіллові рефлекси, симптом Бабінського та інші патологічні рефлекси.

Залежно від переважного ураження тієї чи іншої відділу нервової системи виділяють такі клінічні формирозсіяного склерозу: церебральну (кіркову, геміплегічну, псевдобульбарну, зорову), церебеллярну, бульбарну, спинальну (пірамідну і задньостолбову, або паретичну і атактичну) і змішану (цереброцеребелпінальну, церебробульбарну, церебробульбарну, церебробульбарну, ураженням периферичної нервової системи.

Можливо ремітуючий і хронічний прогресуючий перебіг розсіяного склерозу.

При ремиттуючій течіїзахворювання виділяють три стадії: екзацербація – стадія появи нових або відновлення вже колишніх патологічних симптомів; ремісія – стадія регресу цих симптомів; стадія стаціонарного стану.

При прогресуючому перебігуспостерігаються стадія наростання патологічних симптомів та стадія стаціонарного стану.

Згодом настає глибока інвалідизація. Смерг настає переважно від интеркуррентного захворювання (пневмонія, уросепсис та інших.). Можливий смертельний результат у зв'язку з формуванням бляшок на гілках блукаючого нерва.

Спинномозкова рідина – без патологічних змін.

Лікування. Призначають протизапальні, десенсибілізуючі, стимулюючі обмін речовин, симптоматичні та інші засоби: антибіотики, піпольфен, димедрол, супрастин, переливання крові (по 100-150 мл 1 раз на 10 днів-4-5 разів на курс), дезоксирибонуклеазу, нікотинову кислоту групи, прозерин, пирогенал. Призначають також ЛФК, масаж.

У ряді клінік для лікування розсіяного склерозу, особливо на стадії загострення, застосовують кортикостероїдні гормони (пред-нізолон, дексаметазон). Однак гормональна терапія пов'язана зі зміною реактивності, зниженням тонусу симпатоадре-налової системи. Так як в умовах хронічної інфекції має місце вторинна недостатність імунокомпетенхної системи зі виснаженням адаптаційних механізмів організму, гормонотерапія при цьому захворюванні повинна проводитись з певною обережністю.

Кафедрою нервових хвороб Київського медичного інституту запропоновано наступну схему лікування: 1) 10 мл 40 % розчину глюкози, 1 мл 5 % розчину тіаміну хлориду та 2 мл 1 % розчину нікотинової кислоти внутрішньовенно (в одному шприці) протягом 10 днів; 2) потім проводиться лікування пірогеналом, який вводиться внутрішньом'язово в кількості 50 МПД (мінімальних пірогенних доз), кожен наступний день доза пірогеналу збільшується на 50 МПД до 500 МПД (дозу підбирають індивідуально, виходячи зі стану хворого), всього 10-12 ін'єкцій ; 3) із введенням пірогеналу поєднують підшкірні ін'єкції 0,05 % розчину прозерину (починаючи з 0,2 мл до 1-2 мл, щодня збільшуючи дозу на 0,2 мл); 4) біогенні стимулятори (алое, ФіБС, склоподібне тіло або плазмол) протягом 20 днів;

5) ціанокобаламін по 200-300 мкг внутрішньом'язово протягом 20 днів.

Через 6-8 місяців курс повторюють.

Бічний аміотрофічний склероз (хвороба Шарко) – прогресуюче захворювання центральної нервової системи, що характеризується одночасним ураженням рухових нейронів передніх та бічних стовпів спинного мозку та периферичних нервів. Клінічно проявляється розвитком спастичних парезів м'язів рук з подальшим приєднанням м'язової атрофії, підвищенням сухожильних та періостальних рефлексів. Причина невідома.

Патологічна анатомія

Передні рухові коріння спинного мозку атрофічні, вони витончені, сірого кольору, а задні чутливі коріння залишаються незміненими. Бічні кортикоспінальні тракти ущільнені, білуваті кольори і відмежовані від інших трактів чіткою лінією. Можлива атрофія прецеребральної звивини великого мозку. Скелетні м'язи атрофуються.

При мікроскопії передніх рогах спинного мозку відзначаються виражені зміни нервових клітин – вони зморщені чи мають вигляд ниток, виявляються великі поля випадання нейронів. У нервових волокнах спинного мозку визначаються демієлінізація, нерівномірне набухання з наступним розпадом та загибеллю осьових циліндрів. Також цей процес може поширюватись і на периферичні нерви. У пірамідних шляхах відзначається реактивна проліферація клітин глії. Причиною смерті таких хворих є кахексія чи аспіраційна пневмонія.

3. Розсіяний склероз

Розсіяний склероз (множинний склероз) – хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується утворенням у головному та спинному мозку розсіяних вогнищ демієлінізації, у яких відбувається розростання глії з формуванням вогнищ склерозу (бляшок). Причина захворювання невідома, хоча передбачається вірусна етіологія. Зовні поверхневі відділи головного та спинного мозку мало змінені. Іноді можливі набряк та потовщення м'яких мозкових оболонок. На зрізах головного та спинного мозку знаходять велику кількість розсіяних у білій речовині бляшок сірого кольору з чіткими обрисами та діаметром до кількох сантиметрів. Бляшки можуть зливатися між собою. Найчастіше зустрічається локалізація - навколо шлуночків головного мозку, в спинному і довгастому мозку, стовбурі мозку і зорових пагорбах. Часто уражені зорові нерви, хіазму та зорові шляхи. Мікроскопічно в ранню стадію знаходять осередки демієлінізації навколо кровоносних судин. Судини оточені лімфоцитами та мононуклеарними клітинами, аксони відносно незмінені. Мієлінові оболонки набухають, їх нерівні контури з наявністю кулястих потовщень по ходу волокон. Надалі відбуваються фрагментація та розпад мієлінових оболонок. Продукти розпаду утилізуються клітинами мікроглії, які перетворюються на зернисті кулі. У свіжих осередках можна знайти зміни аксонів, які стають вдутими і мають нерівномірну товщину. У стадії прогресування захворювання дрібні периваскулярні осередки демієлінізації зливаються, з'являються проліферати клітин мікроглії, клітини навантажені ліпідами. У результаті формуються бляшки, позбавлені олигодендрита. У період загострення і натомість старих вогнищ з'являються свіжі осередки демієлінізації. Смерть таких хворих зазвичай настає від пневмонії.

4. Енцефаліт

Енцефаліт – запалення головного мозку, пов'язане з інфекцією, інтоксикацією чи травмою. Причиною інфекційних енцефалітів є віруси, бактерії та гриби.

1. Вірусний енцефаліт виникає внаслідок вірусної поразки (арбовірус, вірус герпесу, ентеровірус, цитомегаловірус, вірус сказу тощо). За течією захворювання може бути гострим, підгострим та хронічним. Етіологічна діагностика полягає у проведенні серологічних тестів.

Патологічна анатомія

Характерно мононуклеарне запалення лімфоцитів, плазматичних клітин та макрофагів. Дифузна проліферація мік-роглії та олігодендроглії з утворенням паличкоподібних та амебоподібних клітин. Характерна нейрофагія з утворенням нейрофагічних вузликів, а також внутрішньоядерних та внутрішньоплазматичних включень.

2. Кліщовий енцефаліт – це гостре вірусне природно-вогнищеве захворювання з трансмісивним чи аліментарним шляхом передачі. Викликається вірусом кліщового енцефаліту, який відноситься до арбовірусів. Захворювання характеризується сезонністю. Інкубаційний період – 7-20 днів. Хвороба починається гостро з лихоманки, сильного головного болю, порушень свідомості, іноді можливі епілептичні напади, менінгіальні симптоми, парези та паралічі. Макроскопічно відзначаються гіперемія судин мозку, набухання його тканини та дрібні крововиливи. Мікроскопічно відзначаються (при гострій формі) переважання циркуляторних порушень та запальна ексудативна реакція, часто виникають периваскулярні інфільтрати та нейронофагія. При затяжному перебігу переважають проліферативна реакція глії та осередкова деструкція нервової системи. Хронічне перебіг енцефаліту характеризується фібрилярним гліозом, демієлінізацією, іноді атрофією певних відділів мозку.

Лекція № 20. Інфекційні хвороби

Інфекційними називаються хвороби, які викликаються інфекційними агентами – вірусами, бактеріями, грибами. Інфекційний процес залежить стану макроорганізму, імунної системи, від характеру взаємодії макро- і мікроорганізму, від особливостей мікроорганізму тощо. буд. Співіснування макро- і мікроорганізмів буває трьох видів.

1. Симбіоз – мікро- та макроорганізм співіснують на користь кожного.

2. Комменсалізм - мікро-і макроорганізм не впливають один на одного.

Інфекція може бути екзогенною, коли збудник проникає через вхідні ворота, та ендогенною (аутоінфекція), коли відбувається активація власної мікрофлори.

Класифікація

За біологічним фактором:

1) антропонози – інфекційні хвороби, які у людини;

2) антропозоонози – інфекційні хвороби як людини, і тварин;

3) біоценози – це група антропонозів та антропозоонозів, що передаються через укуси комах.

За етіологічною ознакою:

1) вірусні інфекції;

2) рикетсіози;

3) бактеріальні інфекції;

4) грибкові інфекції;

5) протозойні інфекції;

За механізмом передачі:

1) кишкові інфекції;

2) інфекції дихальних шляхів;

3) трансмісивні чи кров'яні інфекції;

4) інфекції зовнішніх покривів;

5) інфекції з різним механізмом передачі.

За характером клініко-анатомічних проявів розрізняють інфекції з переважним ураженням:

1) шкірних покривів, клітковини та м'язів;

2) дихальних шляхів;

3) травного тракту;

4) нервової системи;

5) серцево-судинної системи;

6) кровоносної системи;

7) сечостатевих шляхів.

За характером перебігу розрізняють гострі, хронічні, латентні (приховані) та повільні інфекції.

Патологічна анатомія та патогенез. Для патоморфологічної картини розсіяного склерозу характерно багатоосередкове ураження головним чином білої, рідше сірої речовини головного та спинного мозку та периферичної нервової системи. Макроскопічно у хворих на розсіяний склероз головний мозок дещо зменшений в об'ємі, спинний мозок тонший за звичайний. Тверда мозкова оболонка головного та спинного мозку потовщена. М'яка мозкова оболонка набрякла, нерідко спаяна з мозковою тканиною, що підлягає. Шлуночки розширені. На розрізі в білій речовині головного та спинного мозку виявляється велика кількість різної величини та форми сіруватих, сірувато-рожевих або синюватих вогнищ (бляшок) з різко окресленими контурами. Бляшки частіше зустрічаються в бічних і задніх стовпах спинного мозку, розташовуючись нерідко симетрично в обох половинах (цветн. таблиця, рис. 1-4), у довгастому мозку, у мосту (мозку), у ніжках мозку, у білій речовині мозочка і в його зубчасте ядро. У меншому числі бляшки зустрічаються в білій речовині півкуль мозку та на межі його з корою. Описуються бляшки у корі. Лехоцький (Т. Lehoczky) часто знаходив бляшки в зорових нервах, шляхах, особливо у галузі хіазми (цветн. таблиця, рис. 5). Марбург (О. Marburg) вказує на часту локалізацію їх у субепендімальних областях бічних шлуночків, особливо передніх його рогів (цветн. таблиця, рис. 6). Рідше бляшки знаходяться в периферичній нервовій системі (у черепно-мозкових та спинномозкових корінцях та в периферичних нервах).

Рис. 1 - 4. Бляшки демієлінізації в спинному мозку різних рівнях. Рис. 5. Демієлінізація в галузі хіазми. Рис. 6. Бляшки демієлінізації в ділянці переднього рогу бокового шлуночка.
Рис. 1. Осередковий набряк ніжок мозку. Розширення периваскулярного простору. Рис. 2. Поздовжній розріз спинного мозку. Окремі мієлінові волокна, що збереглися, в осередку демієлінізації. Внизу в мієлінізованій тканині видно осередки мікронекрозів. Рис. 3. Стегновий нерв. Вогнища демієлінізації. Рис. 4. Хіазма. Осьові циліндри в осередку повної демієлінізації; різна товщина волокон, їх стрічкоподібне потовщення та колбоподібні здуття.

Мікроскопічно основні порушення при розсіяному склерозі полягають у наявності мікронекрозів та демієлінізації нервових волокон. Починається мікронекроз з набряку мозкової тканини (рис. 1), розширення периваскулярних просторів та проліферації олігодендроглії. Мікронекрози (рис. 2) не пов'язані з судинами. Поряд із мікронекрозами морфологічною ознакою розсіяного склерозу є демієлінізація нервових волокон (рис. 3). Осередок демієлінізації не захоплює будь-який провідний шлях загалом, а вражає окремі його пучки сегментарно. Аксони в осередках демієлінізації можуть зберігатися довше, ніж мієлін. При фарбуванні за Більшовським можна відзначити, що аксони мають нерівномірну товщину; поряд з набряклими волокнами зустрічаються витончені, веретеноподібно або лентовидно потовщені (рис. 4). Ці зміни можуть бути оборотними.

Гангліозні клітини при розсіяному склерозі змінюються на кшталт первинного подразнення. У корі виявляються різні стадії тигролізу, атрофії клітин, випадання клітин, у результаті настає атрофія звивин.

М. С. Маргуліс описав запальні зміни в епідуральній клітковині спинного мозку. Інфільтрати складаються з лімфоїдних елементів із невеликою кількістю полінуклеарів. Інфільтрати є в корінцях та периферичних нервах з лімфоїдною інфільтрацією стінок судин епі-, пери- та ендоневрію.

Змін в епідуральній клітковині М. С. Маргуліс надає великого значення, вважаючи, що епідуральна клітковина є резервуаром вірусу в організмі і джерелом періодичного надходження його в нервову тканину. Ця думка М. С. Маргуліса поділяється не всіма. Марбург виділяє три фази у розвитку патологічного процесу при розсіяному склерозі: 1) альтерація мієліну та частково аксона; 2) видалення продуктів розпаду; 3) репаративні процеси.

Для розсіяного склерозу характерні старі осередки та формування свіжих; процес старіння бляшки йде із її центру. Спостерігаються бляшки з гліально-волокнистими розростаннями в центрі і клітинною проліферацією, що ще триває, на периферії.

на правах рукопису

ЧИКУРІВ

Олександр Андрійович

ВАРІАНТИ Плину І ТИПИ осередків

РОСІЙНОГО СКЛЕРОЗУ

(КЛІНІКО-ПАТОМОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.11 – нервові хвороби,

14.03.02 – патологічна анатомія

Дисертації на здобуття наукового ступеня

Кандидат медичних наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2011

Роботу виконано у ФГВОУ ВПО «Військово-медична академія ім. С.М. Кірова» МО РФ

Наукові керівники

доктор медичних наук, доцент Бісага Геннадій Миколайович

Доктор медичних наук,

ст. науковий співробітник Гайкова Ольга Миколаївна

Офіційні опоненти

Лобзін Сергій Володимирович

Доктор медичних наук, професор Насиров Руслан Абдуллаєвич

Провідна організація

Санкт-Петербурзький державний медичний університет імені академіка І.П. Павлова.

Захист дисертації відбудеться «21» грудня 2011р. о __ годині на засіданні ради із захисту докторських та Д 215.002.04 при ФГВОУ ВПО «Військово-медична академія ім. С.М. Кірова» МО РФ за адресою: 194044 р. Санкт-Петербург, вул. Лісовий проспект, буд. 2.

З дисертацією можна ознайомитись у фундаментальній бібліотеці ФГВОУ ВПО «Військово-медична академія ім. С.М. Кірова» МО РФ

Вчений секретар ради

Доктор медичних наук, професор

Шамрей Владислав Казимирович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Розсіяний склероз, як захворювання, має велике медичне та соціально-економічне значення. Це зумовлено його значним поширенням серед захворювань ЦНС та високою вартістю терапії, що становить у деяких країнах Європи від 6600 до 41000 євро у розрахунку на 1 пацієнта на рік (Kobelt G., 2006). Вражаючи саму соціально активну частину населення (як правило, молодих людей віком 20-40 років), захворювання нерідко призводить до важкої інвалідності.

Клінічна діагностика РС часом викликає значні труднощі. Досить часто у процесі спостереження за хворим на РС доводиться відмовлятися від цього діагнозу, або, навпаки, виставляти діагноз РС лише після тривалого спостереження та проведення значної кількості високотехнологічних методів діагностики. За словами О.П. Зінченко (1973) немає такого іншого захворювання в неврології, щодо якого допускалося б стільки діагностичних помилок і в такому діапазоні.

Впровадження МРТ у клінічну практику дозволило з досить високою точністю візуалізувати вогнища РС та здійснювати динамічний нагляд за їх зміною. Однак питання про кореляції між морфологічними, нейровізуалізаційними та клінічними параметрами при РС залишається відкритим через малу кількість подібних досліджень. Відсутність єдиного уявлення про будову осередків РС нерідко призводить до помилкових висновків в описах МР-томограм. Гліоз і демієлінізація, що описуються в висновках фахівців-радіологів, рідко знаходять підтвердження при патоморфологічному дослідженні. Отже, потрібне проведення досліджень, у яких дані МРТ зіставлялися з даними клінічного та патоморфологічного дослідження з метою повнішого розкриття можливостей МРТ як методу прижиттєвої діагностики та моніторингу РС.

Мета дослідження.

Комплексна клініко-морфологічна та МР-томографічна оцінка змін білої речовини головного мозку за різних варіантів клінічного перебігу розсіяного склерозу.

Завдання дослідження:


  1. Оцінити вираженість неврологічних порушень за розширеною шкалою інвалідизації та провести зіставлення клінічних та МР-томографічних даних при рецидивуюче-ремітуючому, первинно- та вторинно-прогресуючих варіантах перебігу РС.

  2. Виділити типи осередків РС за результатами комплексного патоморфологічного дослідження головного мозку, що включає посмертну МРТ, макроскопію, світлову та електронну мікроскопію.

  3. Зіставити клінічні особливості перебігу РС з характеристиками вогнищ на МР-томограмах пацієнтів та патоморфологічними змінами у таких самих осередках. Оцінити вплив кількості та типу вогнищ на клінічну картину та варіанти перебігу РС.
Наукова новизна.

Встановлено, що при розсіяному склерозі ушкоджується вся біла речовина головного мозку, а осередки, що виявляються на МРТ, є лише морфологічним маркером даного захворювання.

Показано, що у хворих з РС частина виявлених при МРТ вогнищ зміненого сигналу, що описуються як осередки гліозу, не мають відповідного морфологічного еквівалента. У більшості ділянок з підвищенням сигналу на Т2 ВІ та зниженням на Т1 ВІ відбувається розрідження нейропіля, що часто супроводжується зменшенням кількості гліоцитів та збільшенням вмісту рідини у міжклітинній речовині.

Вперше у хворих з різними варіантами перебігу розсіяного склерозу, при зіставленні даних МРТ з результатами комплексного клініко-патоморфологічного дослідження головного мозку, виділено 4 типи вогнищ РС, які розрізняються за якісними та кількісними показниками.

У вогнищах РС, а також у макроскопічно незміненій білій речовині (МНБВ) головного мозку морфометрично встановлено значну зміну гліальної «формули»: зменшення кількості мієлінутворюючих ОДЦ, відносне збільшення кількості та гіпертрофія фіброзних астроцитів.

Виявлено факт негативного впливу активованих фіброзних астроцитів та їх відростків на мієлін, мієлінутворюючі клітини, епендимоцити та судини головного мозку.

Встановлено МРТ ознаки кожного типу вогнищ РС, що включають інтенсивність сигналу вогнищ, чіткість та збіг їх меж на Т1 та Т2 зважених зображень (ВІ). Показано, що переважання вогнищ 3 і 4 типу характерне для первинно-і вторинно-прогресуючих варіантів РС.

Практична значимість.

На основі результатів МРТ у порівнянні з клінічними та морфологічними даними запропоновано класифікацію вогнищ РС, що відображає виразність і до певної міри стадію процесів пошкодження речовини мозку. Дана класифікація дозволяє при нейровізуалізаційному обстеженні пацієнтів з РС коректно оцінювати особливості та характер осередкових змін МР-сигналу, а при зіставленні їх з клінічними проявами – вибирати оптимальний напрямок терапевтичного впливу.

На підставі морфологічних та нейровізуалізаційних даних об'єктивно обґрунтовувати необхідність використання нейропротективно-метаболічної, трофічної та ангіопротективної терапії у пацієнтів з РС.

Впровадження результатів дослідження у практику.

Отримані результати використовуються в лекціях, семінарах та практичних заняттях з лікарями, клінічними ординаторами, ад'юнктами, аспірантами та курсантами кафедри нервових хвороб Військово-медичної академії, Центрального Науково-дослідного рентгено-радіологічного інституту (ЦНІРРІ) та Всеросійського центру. у практичній роботі у цих же установах.

Особистий внесок автора у проведені дослідженняполягає у визначенні мети та завдань дослідження, збиранні та аналізі даних вітчизняної та зарубіжної літератури, проведенні комплексного клінічного обстеження пацієнтів, участі в обробці даних нейровізуалізації (спільно з лікарем-рентгенологом), виконанні мікроскопічної оцінки аутопсійного матеріалу, статистичній обробці та аналізі отриманих результатів.

Основні положення, що виносяться на захист:


  1. При РС пошкоджується вся речовина мозку, а виявлені на МРТ вогнища є лише морфологічним маркером цього захворювання.

  2. Первинно-прогресуючий РС порівняно з рецидивуючим-ремітуючим і вторинно-прогресуючим варіантами РС характеризується полісимптомним початком та вищим темпом наростання інвалідизації.

  3. Залежно від ступеня ушкодження тканини мозку та вираженості гліальної реакції патоморфологічно вогнища РС можна розділити на 4 типи, кожен з яких має специфічну МР-томографічну картину. Тяжкість захворювання за шкалою EDSS не корелює із загальною кількістю вогнищ, проте є позитивні кореляції з кількістю вогнищ 3 та 4 типу. Переважна більшість вогнищ 3 і 4 типу характерна для прогресуючих варіантів РС

  4. Морфологічною особливістю вогнищ РС є розрідження нейропіля зі зменшенням загальної кількості гліоцитів та особливо мієлінутворюючих олігодендроцитів, а також збільшенням відсоткового вмісту та гіпертрофією фіброзних астроцитів з їх негативним впливом на стінки судин та епендиму та олігодендроцити.
Апробація дисертації.

Основні результати роботи доповідені на Всеросійських науково-практичних конференціях «Нейроімунологія» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2007, 2009, 2011), IX Всеросійському з'їзді неврологів (Ярославль, 2006), засіданні асоціації -Петербург, 2003), V міжнародній конференції з функціональної нейроморфології «Колосівські читання» (Санкт-Петербург, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми розсіяного склерозу: теорія та практика» (Казань, 2010), підсумкових конференціях -наукового товариства курсантів та слухачів Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2010), міжвузівської конференції «Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини» (Санкт-Петербург, 2003), Benzon symposium No.49. «Розсіяний склероз: генетика, патогенез та терапія» (Копенгаген, 2002).

Публікації.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів, висновків, висновків та практичних рекомендацій, списку літератури. Робота містить 53 малюнки, 14 таблиць. Список літератури включає 172 джерела (55 вітчизняних та 117 зарубіжних). Текст дисертації викладено на 128 сторінках.

Клініко-неврологічне та нейровізуалізаційне обстеження пацієнтів.

У клініці нервових хвороб Військово-медичної академії обстежено 74 пацієнти віком 35,3±12,2 років з достовірним діагнозом РС (жінки склали 60%). Залежно від варіанта перебігу РС, пацієнти були розділені на 3 групи. Першу становили пацієнти з рецидиво-ремітуючим РС (РРРС), другу групу - пацієнти з вторинно-прогресуючим РС (ВПРС) і третю групу склали пацієнти з первинно-прогресуючим РС (ППРС).

Фазу загострення та ремісії РС визначали за критеріями Poser C.M (Poser C.M. et al., 1983). Хронічне прогресування визначали щодо збільшення тяжкості симптомів захворювання протягом не менше 12 місяців як пов'язане, так і не пов'язане з рецидивами. Вважали, що після початку фаза вторинного прогресування тривала протягом усієї наступної хвороби, хоча під час неї могли спостерігатися деяка стабілізація і навіть незначні тимчасові, зазвичай суб'єктивні, поліпшення стану. Ступінь тяжкості захворювання визначалася за шкалою EDSS (Kurtzke JF, 1983). До легкої відносили ступінь ваги від 0 до 3,5 балів шкали EDSS, до середньої – від 4 до 5,5 балів, важкої – 6 і більше балів.

Доброякісність перебігу хвороби оцінювали за шкалою MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score), для чого використовували табличну методику гостроти РС, за допомогою якої визначали співвідношення неврологічного рівня дефіциту за шкалою EDSS і загальною тривалістю хвороби. Сприятливим варіантом перебігу РС вважали, якщо MSSS 5.0. Несприятливий варіант захворювання характеризувався MSSS >5,0. Для підрахунку балів використовували комп'ютерну програму MSSS test.

МРТ мозку пацієнтів з РС виконували на кафедрі радіології Військово-медичної академії томографі з напруженістю магнітного поля 1,5 Т, фірми Сіменс. Усім пацієнтам із групи ППРС та 10 пацієнтам із групи ВПРС та 26 пацієнтам із РРРС було виконано МРТ головного мозку. Протокол МРТ дослідження був стандартним. Параметри МРТ, використані для дослідження головного мозку хворих, представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Параметри МРТ, використані для дослідження головного мозку

Зображення

Параметри (мс)

Розсіяний склероз(множинний склероз) - хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується утворенням у головному та спинному мозку (головним чином у білій речовині) розсіяних вогнищ демієлінізації, в яких відбувається розростання глії з формуванням вогнищ склерозу – бляшок. Розсіяний склероз – часте захворювання нервової системи. Починається зазвичай у віці 20-40 років, частіше у чоловіків; протікає хвилеподібно, періоди покращення змінюються загостреннями хвороби. Відмінності та множинна локалізація вогнищ ураження головного та спинного мозку визначають строкатість клінічних проявів захворювання: інтенційне тремтіння, ністагм, скандована мова, різке підвищення сухожильних рефлексів, спастичні паралічі, розлади зору. Перебіг захворювання по-різному. Можлива гостра та тяжка течія (гострі форми хвороби) зі швидким розвитком сліпоти та мозочковими розладами, можлива й легка течія з незначною дисфункцією центральної нервової системи та швидким її відновленням.

Етіологія та патогенез. Причини захворювання залишаються нез'ясованими. Найбільш вірогідна вірусна природа хвороби, у 80% хворих у крові знаходять противірусні антитіла, проте спектр цих антитіл досить широкий. Вважають, що вірус тропен до клітин олігодендроглії, що має відношення до процесів мієлінізації. Не виключають у розвитку та прогресуванні захворювання та роль аутоімунізації. Отримано докази імунної агресії щодо мієліну та клітин олігодендроглії.

Добре вивчений морфогенез склеротичних бляшок при розсіяному склерозі. Спочатку з'являються свіжі осередки демієлінізації навколо вен, які поєднуються з процесами ремієлінізації. Судини в осередках ураження розширюються та оточуються інфільтратами з лімфоїдних та плазматичних клітин. У відповідь деструкцію відбувається проліферація клітин глії, продукти розпаду мієліну фагоцитуються макрофагами. Фіналом цих змін стає склероз.

Патологічна анатомія.Зовні поверхневі відділи головного та спинного мозку мало змінені; іноді виявляють набряк та потовщення м'яких мозкових оболонок. На зрізах головного та спинного мозку знаходять велику кількість розсіяних у білій речовині бляшок сірого кольору (іноді вони мають рожевий або жовтуватий відтінок), з чіткими контурами, діаметром до кількох сантиметрів. Бляшок завжди багато. Вони можуть зливатись між собою, захоплюючи значні території. Особливо часто їх виявляють навколо шлуночків головного мозку, у спинному та довгастому мозку, стовбурі мозку та зорових пагорбах, у білій речовині мозочка; менше бляшок у півкулях великого мозку. У спинному мозку вогнища ураження можуть розташовуватися симетрично. Часто уражені зорові нерви, хіазму, зорові шляхи.

При мікроскопічному дослідженніу ранній стадії знаходять осередки демієлінізації, зазвичай навколо кровоносних судин, особливо вен і венул (перівенозна демієлінізація). Судини зазвичай оточені лімфоцитами та мононуклеарними клітинами, аксони відносно збережені. За допомогою спеціальних забарвлень на мієлін вдається встановити, що спочатку мієлінові оболонки набухають, змінюються тинкторіальні властивості, з'являються нерівність контурів, кулясті потовщення по ходу волокон. Потім відбуваються фрагментація та розпад мієлінових оболонок. Продукти розпаду мієліну поглинаються клітинами мікроглії, які перетворюються на зернисті кулі. У свіжих осередках можна знайти зміни аксонів - посилену імпрегнацію їх сріблом, нерівномірну товщину, здуття; тяжка деструкція аксонів спостерігається рідко.

При прогресуваннізахворювання (пізня стадія) дрібні периваскулярні осередки демієлінізації зливаються, з'являються проліферати з клітин мікроглії, клітини, навантажені ліпідами. У результаті продуктивної гліальної реакції формуються типові бляшки, в яких олігоден-дрити рідкісні або відсутні.

При загостренніЗахворювання на тлі старих вогнищ, типових бляшок з'являються свіжі вогнища демієлінізації.

Причина смерті. Найчастіше хворі помирають від пневмонії.