Коротке повідомлення на тему поширеності розумової відсталості. Основи олігофренопедагогіки. поширеність розумової відсталості за даними всесвітньої організації охорони здоров'я (віз), розумова відсталість широко. Поширеність розумової від

Розумова відсталість поширена серед населення Земної кулі. За даними ВООЗ, вона виявляється у 1-3% населення різного віку і цей показник незначно варіює в різних країнах [Ковальов В. В., Мариничева Г. С, 1988; Клименко Т. Ст, 1998; Вроно М. Н., 1999]. На даний момент вважається, що на розумову відсталість страждають більше чоловіки, ніж жінки. Відмінності у виявленні розумової відсталості між чоловіками та жінками можуть бути пов'язані з тим, що юнаки частіше, ніж дівчата, скеровуються на обстеження, наприклад, у зв'язку із закликом на військову службу. Встановлено також той факт, що випадки розумової відсталості більш поширені серед соціальних груп з низьким соціально-економічним статусом. Це стосується переважно дітей з легкою розумовою відсталістю; Найважчі ступені розумової відсталості поширені практично однаково у різних регіонах та соціальних групах.

У США налічується 2,5 млн осіб із розумовою відсталістю. За даними А. А. Чуркіна, в Росії налічується 608 осіб з розумовою відсталістю на 100 тис. населення, при цьому вони становлять значну частину (31,3%) психічно хворих, визнаних інвалідами з психічного захворювання [Чуркін А. А., 1998 ]. Останніми роками зростання кількості осіб із розумовою відсталістю характеризується збільшенням її легких форм. Серед причин зростання захворюваності на розумову відсталість відзначається зловживання ПАР, погіршення соціальної та екологічної ситуацій.

З урахуванням ступеня тяжкості та виразності загального психічного недорозвинення у діагностиці розумової відсталості можна відзначити кілька піків виявлення.

Перший пік належить до періоду раннього дитинства та пов'язаний із діагностикою важких форм розумової відсталості. При цьому завжди виявляються складні форми фізичних та соматичних дефектів з ознаками загального психічного недорозвинення, що відображено у медичній документації та даних індивідуального розвитку дитини.

Другий пік виявлення відноситься до віку 6-7 років, коли проводиться оцінка готовності дитини до шкільного навчання. З урахуванням медичних даних про індивідуальний розвиток дитини та психолого-педагогічної характеристики робиться висновок про готовність дитини до навчання або необхідність диференційованої форми її навчання, наприклад у школі для дітей з порушеннями інтелекту. Як правило, при цьому виявляються форми розумової відсталості помірного та частково легкого ступеня загального психічного недорозвинення. При цьому можуть бути відсутні важкі форми фізичних, соматичних дефектів, ознаки загального недорозвинення мови та спостерігаються сформовані навички спілкування та регуляції поведінки.

604 Частина ІІ. Основи загальної психопатології та приватної судової психіатрії

Третій пік виявлення відноситься до підлітково-юнацького періоду. Найактуальніший цей варіант для хлопчиків-підлітків та юнаків призовного віку. Виявляються випадки розумової відсталості легкою мірою, оскільки визначається можливість засвоєння неповнолітнім навчально-професійних навичок чи здатність юнака до такої соціальної діяльності, як військова служба.

У клінічному аспекті найбільше значення має оцінка осіб із розумовою відсталістю переважно легкого та частково помірного ступеня вираженості. При цьому оцінка форм та варіантів загального психічного недорозвинення або розумової відсталості легкого та помірного ступеня проводиться на підставі соціально-клінічного аналізу психічного стану з використанням психопатологічного методу дослідження та експериментально-психологічної діагностики.

Загальні психопатологічні ознаки у діагностиці розумової відсталості

Особи з розумовою відсталістю після народження часто виявляють помітні патологічні ознаки фізичного та соматичного стану: непропорційна статура, зменшена або збільшена форма черепа (мікро- або макроцефалія), деформовані вуха, напіввідкритий рот з нижньою щелепою, що виступає, ущелини губи та піднебіння, кінцівки із порушеннями координації рухів. Часто спостерігаються дефекти слуху, зору, мовлення, вади розвитку внутрішніх органів. Це пов'язано з тим, що багато форм розумової відсталості пов'язані з патологічним генетичним, спадковим фактором або впливом численних органічних, токсичних, інфекційних впливів на плід і організм дитини в перші 3 роки його життя.

Характерним для розумової відсталості є недорозвинення мови, що може бути вираженням недостатнього розвитку моторики та поєднуватись з порушеннями артикуляції. У разі розуміння мови може бути більш сформованим, ніж здатність говорити. Найчастіше розумової відсталості легкого ступеня недостатність мови переважно пов'язані з дефектом вищих, передусім когнітивних, функций. Мова при цьому бідна на запас слів, відзначається неправильне узгодження між окремими частинами речення, аграматичну побудову фраз. Таке мовлення доповнюється неправильною вимовою окремих звуків, бідністю інтонацій. При досить розвиненому мовленні, як правило, спостерігається уповільнене формування здібностей до читання та письма.

p align="justify"> Для розумової відсталості також характерна недостатність розвитку таких передумов інтелекту, як увага і пам'ять, а також вищих функцій: здатність до узагальнень, аналізу та синтезу, до творчого або креативного мислення і самостійності суджень.

Процес сприйняття часто обмежений різними дефектами органів чуття, але і при хорошому зорі та слуху сприйняття зовнішніх вражень утрудняється через недостатність активної уваги. Зазвичай при вираженому психічному напрузі особи з розумовою відсталістю значно швидше, ніж їх здорові в психічному відношенні однолітки, втомлюються і втрачають інтерес до занять.

Глава 19. Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості

Порушення пам'яті в осіб із розумовою відсталістю можуть бути обумовлені нездатністю утримати в пам'яті сприйняті образи або встановлювати зв'язок із минулим досвідом. Навіть при хорошій механічній пам'яті, що як виняток може відзначатися у пацієнтів з розумовою відсталістю, вони виявляють здатність тільки до фрагментарного відновлення окремих деталей, відчувають труднощі при необхідності відтворити цілісну та складну картину подій або складний комплекс вражень, що пов'язано з недостатністю асоціативних процесів і можливості до узагальнення.

Для емоційно-вольових процесів осіб з розумовою відсталістю характерні бідність і мала диференційованість емоційно-чуттєвих реакцій, недостатність їхнього мімічного супроводу, переважання не стільки тонких диференційованих почуттів, скільки афектів. Емоційні переживання відрізняються вираженою егоцентричністю, обмеженістю особистих інтересів. Чим сильніше виражене загальне психічне недорозвинення, тим менш диференційованими і інтенсивнішими є бажання, створені задля задоволення елементарних потреб (вгамувати голод, сексуальний потяг). При цьому вони рідко відчувають невдоволення собою і свідомість вини за вчинене. Недорозвинення та недосконалість вольових процесів проявляються у поєднанні навіюваності, пасивної підпорядкованості з упертістю, імпульсивністю дій.

Внаслідок недорозвинення вищих психічних функцій, пов'язаних із формуванням когнітивних процесів, в осіб з розумовою відсталістю відзначається нерозвиненість процесів узагальнення, домінує нездатність відокремлювати другорядне від головного, робити висновки та висновки і, отже, набувати нових знань, умінь та навичок. Запас загальноосвітніх знань та соціальних уявлень у них завжди обмежений. Внаслідок труднощів у переході від конкретно-наочних до уявлень і міркувань абстрактного характеру особам з розумовою відсталістю завжди складно вловлювати переносний зміст прислів'їв та простих чи складних понять. Їхня нездатність до узагальнень і абстрактних уявлень в елементарній формі може виявлятися вже в тому, що такі операції, як рахунок, вони намагаються робити з опорою на наочні предмети, наприклад, пальці рук. Слабо виражена можливість фантазувати, оскільки вони можуть створювати нові образи з матеріалу старих уявлень. Якщо такі фантазії спостерігаються, то вони вражають бідністю та елементарністю, випадковим та необдуманим змістом.

До суттєвих порушень психічної діяльності в осіб з розумовою відсталістю слід віднести недостатність критичного ставлення до себе та ситуації, нездатність розуміти та давати пояснення своїм вчинкам, передбачати їх наслідки, що має істотне значення при оцінці їхньої здатності розуміти значення своїх дій та керувати ними.

Динаміка розумової відсталості.При загальному психічному недорозвиненні відсутня динаміка, типова для хвороби як патологічного процесу, з видужанням або різним типом результату, наприклад дефект.

Для розумової відсталості, особливо легкого та помірного ступеня, характерна динаміка, пов'язана з процесами компенсації та декомпенсації. Компенса-

606 Частина ІІ. Основи загальної психопатології та приватної судової психіатрії

ція при легких ступенях розумової відсталості може бути пов'язана з дією соціальних факторів, наприклад навчання або стійкої і позитивної сімейної підтримки. Як правило, навчання у спеціальних школах для дітей із порушеннями інтелекту дає їм можливість засвоїти елементарні загальноосвітні знання та навички, освоїти окремі поведінкові норми.

Причини декомпенсацій можуть бути екзогенними (інфекційні хвороби, інтоксикації, травми, перевтома, різного роду психогенії) та ендогенними (вікова гормональна перебудова, вегетативні порушення).

Найчастішими проявами декомпенсацій є:

Посилення церебрастенічної симптоматики (головний біль, підвищена стомлюваність, непереносимість вестибулярних навантажень та метеоколебань);

Поява та посилення аномально-особистісних, психопатоподібних поведінкових реакцій;

Поява та почастішання афективних коливань, частіше дисфоричного характеру (злісність, гнівливість на тлі зниженого настрою з дратівливістю, невдоволенням оточуючим);

Поява чи відновлення судомних станів.

Після вживання алкоголю, наркотичних і токсичних речовин, при захворюваннях, що супроводжуються високою температурою тіла, у осіб з розумовою відсталістю можуть також виникати психотичні розлади, що швидко проходять. Психози можуть протікати з галюцинаціями як зорових чи, рідше, слухових обманів сприйняття, з руховим збудженням, страхами, депресіями. В умовах психотравмуючої ситуації, наприклад після арешту, в ході слідства може спостерігатися посилення ознак інтелектуальної недостатності з наростанням проявів психічної безпорадності та здійсненням імпульсивних дій, іноді у вигляді самоушкоджень.

Судово-психіатрична оцінка.Особи, які страждають на розумову відсталість, становлять 22-29 % від числа минулих ВПЕ у кримінальних справах, у тому числі: з осіб, визнаних неосудними, - 29 %; з осіб, які підпадають під дію ст. 22 КК РФ, - 41,1%; з осіб, які мають психічні розлади та визнані осудними, - 23,7 %. У цивільних справах особи з розумовою відсталістю, переважно помірно вираженої та тяжкої форм, становлять близько 40 % випадків. Цей високий показник частково пов'язані з тим, що у групі цивільних справ найбільший відсоток випадків становлять ВПЕ у зв'язку з оцінкою дієздатності/недієздатності.

Протиправна поведінка характерна переважно для осіб з легкою та помірною формами розумової відсталості. Найчастіше вони схильні чинити злочини з корисливою метою. Зазвичай це дрібні крадіжки, частіше продуктів харчування, спиртного, цигарок з кіосків, магазинів роздрібної торгівлі, рідше крадіжки з автомашин особистих речей або радіоапаратури, ще рідше квартирні крадіжки. Як правило, ці крадіжки відбуваються ситуаційно («йшов повз, побачив у дворі стоїть машина... двері її були напіввідчинені, я відчинив двері, витягнув сумку з про-

Глава 19. Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості 607

дуктами, магнітофон.... продукти вирішив залишити собі, а магнітофон продати сусідові») або під впливом малозначимих зовнішніх стимулів («я приїхав із села до міста... весь день ходив містом, втомився, зголоднів... зайшов до поліклініки ... один кабінет було відкрито, на столі побачив сумку.... взяв її собі, знайшов у ній гроші... коли оглядав сумку, був затриманий»).

У ряді випадків крадіжки особами з розумовою відсталістю відбуваються за їх пасивної участі у групі з кримінальною активністю. Залучення до групи та злочинні дії досить часто в осіб з розумовою відсталістю носить випадковий або ситуаційний характер, а також може визначатися пропозицією друзів з вищою особистісною активністю та самостійністю («сидів удома... до мене прийшов мій друг – неповнолітній К. Я. , Запропонував забратися в магазин і обіцяв за це гроші ... я пішов разом з ним, ми забралися в магазин, він збирав в сумку горілку і шукав гроші, а я побачив запальничку і батарейки ... мені треба було батарейку для годинника, і я взяв її .... Після крадіжки К. Я. грошей мені не дав, через кілька днів нас затримали »).

Протиправні дії з насильницькою спрямованістю (грабіж, розбій) здійснюються найчастіше тими особами з розумовою відсталістю, які додатково відзначають стійкі порушення поведінки у зв'язку зі зловживанням алкоголем, підвищеною конфліктністю при спілкуванні. Насильницькі дії завдаються зазвичай при ситуаціях зовнішнього конфлікту, сварки чи стані сп'яніння. При цьому, як правило, спостерігається невідповідність між провокуючим приводом, який може носити малозначущий, з погляду оточуючих, характер та тяжкістю наслідків.

Обвинувачений Б. А. Ст, 17 років, має другу групу інвалідності з дитинства; після 2-го класу не навчається, час проводить безцільно, не працює, з 14 років постійно зловживає алкоголем. Вдома поводиться агресивно по відношенню до матері, відрізняється неврівноваженим, запальним характером та збудливістю, яка посилюється у стані сп'яніння. Щодо правопорушення пояснив таке: «До мене прийшов друг, разом з ним ми випили... він мені розповів, що в сусідній будинок переїхало хороше дівчисько... ми пішли з нею знайомитися... я підійшов до хвіртки і почав кликати Наталю. .. у двір вийшов її батько і став нас лаяти.... друг втік, а я взяв палицю і почав бити цього чоловіка... потім приїхала міліція». Потерпілому були завдані множинні удари палицею, ногами та руками в життєво важливі частини тіла із заподіянням тяжкої шкоди здоров'ю.

Нерідко насильницькі дії, зокрема і з сексуальної спрямованістю, і навіть злочини проти особистості можуть відбуватися особами з розумової відсталістю поза зв'язки України із якимось мотивом, тобто. протікати на кшталт імпульсивних дій, несподівано що розвиваються оточуючих.

Необхідно виділити такі психопатологічні особливості психічного стану осіб із розумовою відсталістю, що зумовлюють можливість здійснення ООД.

1. Особистісні психологічні особливості, пов'язані з рисами навіюваності та підвищеної підпорядкованості осіб з розумовою відсталістю. Найчастіше цей варіант спостерігається при так званій астенічній формі загального психічного недорозвинення, яка поєднується з ознаками стомлюваності, повільності псі-

608 Частина ІІ. Основи загальної психопатології та приватної судової психіатрії

хічних процесів та утрудненнями в цілісній оцінці ситуації. Особи з такими рисами характеризуються нестерпністю до психічної напруги, тому у новій ситуації, або за наполегливому реченні, або якщо ця пропозиція надходить від емоційно значущих для них осіб, їм важко і навіть неможливо сформулювати свою відмову і вони пасивно погоджуються на вчинення протиправних дій, навіть якщо розуміють їхню неприпустимість.

2. Інший варіант психопатологічних особливостей більше пов'язані з характером впливу емоційно-вольових процесів поведінка осіб із розумовою відсталістю. При цьому варіанті для хворих з розумовою відсталістю типовіші афективно-особистісні особливості реагування. Нерідко вони мають дисфоричний характер, тобто. відрізняються постійним напруженим тлом настрою з ознаками підвищеного невдоволення оточуючими, рисами вираженої афективної збудливості, що проявляється з незначних ситуаційних причин. У цих хворих спостерігаються стійкі порушення поведінки з конфліктністю, що супроводжується руховою розгальмованістю та підвищеною поведінковою активністю. Досить часто у їх поведінці підвищена афективна збудливість може змінюватися проявами безглуздої чи надмірно вираженої дурниці, бездумності вчинків, що посилюються станах алкогольного сп'яніння.

3. Наступний варіант психопатологічних особливостей, визначальних здійснення ООД, більше пов'язані з тяжкістю ознак інтелектуальної дефици-тарности і порушенням здатності критично оцінювати ситуацію та прогнозувати наслідки своїх дій. У цих випадках, опинившись у складній для себе обстановці або перед необхідністю робити вибір, хворі з розумовою відсталістю можуть зробити дії, які становлять суспільну небезпеку.

Хворий з розумовою відсталістю, що характеризується ознаками повільності, асгюн-танним і малосамостійним поведінкою, не мав асоціальних установок, що займався бродяжництвом, проник у нічний час у приміщення дитячого садка. Намагаючись зігрітися, не ввімкнувши обігрівач, який там був, розпалив у вигляді багаття на підлозі знайдений папір. Через задимленість у приміщенні прийшов сторож і почав свистіти у свисток. У відповідь на це випробуваний завдав йому удару пляшкою по голові, а потім уламком пляшкового скла удар в область шиї із заподіянням тяжких тілесних ушкоджень. Під час слідства свої дії пояснив тим, що «забрався до приміщення дитячого садка, щоб переночувати... багаття розвело, бо вночі стало холодно... коли почув свисток, злякався і вдарив пляшкою по голові того, хто увійшов до кімнати». Чому завдав безліч ударів пояснити не зміг.

Хворі з легкою та помірною розумовою відсталістю, у психічному стані яких провідне значення мають ознаки такого ступеня інтелектуальної дефіцитарності, при якій у них порушена здатність до планування дій, страждає цілісна оцінка ситуації, відсутня прогноз наслідків скоєних дій та динаміки розвитку ситуації, як правило, у судово-псі-хіатричному аспекті оцінюються як особи, які не здатні усвідомлювати фактичний характер, суспільну небезпеку своїх дій та/або керувати ними. У судовому порядку вони визнаються неосудними. При СПЭ таких патологічних станів провідним є оцінка інтелектуального критерію неосудності.

Глава 19. Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості 609

В інших випадках легкої розумової відсталості з порушеннями поведінки та помірної розумової відсталості провідними в судово-психіатричній оцінці можуть бути критерії емоційно-вольових розладів, що поєднуються з різним ступенем вираженості інтелектуальної дефіцитарності. Тут провідними психопатологічними ознаками поруч із інтелектуальним дефектом виступають неадекватний за інтенсивністю характер емоційного реагування, стійкість афективних розладів із зміненим настроєм, ситуаційна обумовленість афективних реакцій та імпульсивність скоєних дій. При СПЭ патологічних станів загального психічного недорозвинення з домінуванням емоційно-вольових і поведінкових порушень провідної може стати оцінка ступеня вираженості емоційно-вольових розладів та особливостей їх патологічного на порушення здатності керувати своїми діями. При судово-психіатричному аналізі таких патологічних станів основного значення набуває оцінка вольового критерію неосудності.

У випадках, коли особа, яка страждає на розумову відсталість, у судовому порядку визнається неосудною, їй визначаються заходи медичного характеру. Залежно від суспільної небезпеки, ці заходи можуть здійснюватися в примусовому порядку в умовах психіатричного стаціонару загального або спеціалізованого типу, рідше в умовах амбулаторного спостереження та лікування у психіатра.

У випадках легкої розумової відсталості для обґрунтування судово-психіатричної оцінки порушення чи збереження здатності усвідомлювати фактичний характер, суспільну небезпеку своїх дій та/або керувати ними повною мірою інтелектуальний та вольовий критерії використовуються в іншому контексті. У цьому випадку відповідно до методичних підстав оцінки психічних розладів стосовно ст. 22 КК РФ аналіз інтелектуального та вольового критеріїв здійснюється в тріаді понять «ситуація - особистість - стан».

При цьому в одних випадках особливості розвитку ситуації злочину призводять до того, що особа з легкою розумовою відсталістю, незважаючи на збереження здібностей усвідомлювати фактичний характер, суспільну небезпеку своїх дій та/або керувати ними, не може повною мірою оцінити ситуацію в цілому та пов'язані з ній обставини, планувати і здійснювати вибір дій, що відповідають ситуації, що розвивається, прогнозувати їх наслідки. Отже, інтелектуальна здатність у межах загального психічного недорозвинення за умов швидкості розвитку подій, що з злочинними діями, їх складності стає неспроможною при обмежених інтелектуальних ресурсах особистості. У цій ситуації опосередковані, складні дії спрощуються, набувають характеру ригідних, повторюваних чи імпульсивноподібних, втрачають свою мотивацію.

Інший варіант порушень здатності повною мірою усвідомлювати фактичний характер, суспільну небезпеку своїх дій та/або керувати ними пов'язаний з наростанням інтенсивності емоційно-вольових порушень та ступенем їх впливу на спрямованість поведінки. Провідне значення при цьому мають такі фактори, як конфліктність ситуації, посилення інтенсивності емоційного

610Частина II. Основи загальної психопатології та приватної судової психіатрії

реагування у випадках станів декомпенсації, при алкогольному, наркотичному сп'яніння, які в силу патологічного ґрунту визначають велику вираженість емоційних порушень та інтелектуальних труднощів. Оцінка патологічних станів при розглянутих випадках здійснюється стосовно положень ст. 22 КК РФ.

Експертиза потерпілих та свідків із розумовою відсталістю.Роль потерпілого та свідка під час розслідування кримінальної справи надзвичайно велика. Відповідно до закону вони наділяються певними правами та обов'язками, які у потерпілих набагато ширші, ніж у свідків. Для того що реалізувати свої процесуальні права, потерпілий і свідок повинні мати певну психічну безпеку. p align="justify"> При судово-психіатричній оцінці потерпілих з розумовою відсталістю необхідно визначити глибину інтелектуального дефекту, особливості емоційно-вольових розладів, у тому числі наявність патології потягів, вираженість порушень поведінки.

Питання, які вирішуються в рамках КСППЕ щодо потерпілих і свідків, які страждають на розумову відсталість, зводяться до наступних:

1. Визначення можливості сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про них свідчення.

2. Визначення здатності розуміти характер і значення вчинених щодо потерпілого протиправних дій.

3. Визначення здатності чинити опір, що з попереднім питанням входить у оцінку безпорадного стану.

4. Визначення психічних розладів, які порушують кримінально-процесуальну дієздатність.

Досить часто особи, які страждають на розумову відсталість, стають жертвами різних форм насильства, і насамперед сексуального. За грубого психічного дефекту, яким є загальне психічне недорозвинення, виділяється «патопсихологічний комплекс віктимності» (Н. Б. Морозова). Він характеризується тим, що у неповнолітніх осіб з розумовою відсталістю, які постраждали від сексуального насильства, в результаті взаємодії вікового, дизонтогенетичного та психопатологічного факторів страждає здатність розуміти характер і значення вчинених по відношенню до них сексуально-насильницьких дій, здатність регулювати свою поведінку відповідно із ситуацією. Віктимне чи сприятливе насильству поведінка неповнолітніх у випадках обумовлено, передусім, ступенем вираженості інтелектуальної недостатності разом із емоційно-вольовими розладами. Найбільше постійно в цих ситуаціях у неповнолітніх осіб з розумовою відсталістю відзначається пасивно-підпорядкований тип віктимної поведінки або, що відзначається рідше, псевдопровокуючий тип. Псевдопровокуючі дії можуть спостерігатися при легкій розумовій відсталості з порушеннями поведінки, включаючи ранній початок зловживання алкоголем або розгальмування сексуального потягу (спільне розпивання з ґвалтівником спиртних напоїв, заохочення сексуальних дій).

У судовій практиці у справах про згвалтування стосовно оцінки психічного стану потерпілих важливим є також поняття безпорадного

Глава 19. Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості 611

стану. Стан визнається безпорадним, якщо потерпіла особа в силу фізичного або психічного стану (фізичні недоліки, малолітній вік, розлади психічної діяльності та інший хворобливий або несвідомий стан) не може розуміти характер і значення дій, що здійснюються з нею, або чинити опір. Констатація безпорадного стану відноситься до компетенції суду, виявлення та оцінка психічних розладів та психологічних особливостей, які в момент сексуального насильства зумовлюють порушення, що визначають цю категорію, належать до завдання КСППЕ.

· Психолого-педагогічні: стійке незворотне порушення пізнавальної діяльності та ранні етапи індивідуального розвитку;

· Клінічні: органічне ураження головного мозку (ЦНС).

У разі відсутності в картині розвитку дитини одного з перерахованих вище критеріїв мова вже не може йти про розумову відсталість.

ПОШИРЕНИСТЬ РОЗУМОВНОЇ ВІДСТАЛОСТІ

Вивчення цього питання є важливим моментом у практиці спеціальної психології та педагогіки. Основною метою даного напряму роботи вважатимуться виявлення випадків розумової відсталості у населенні для створення необхідних служб та установ. Виявлення причин та умов виникнення психічного недорозвинення допомагає створити оптимальні умови для профілактики та лікування осіб із розумовою відсталістю. На думку ряду вчених, точна оцінка істинної поширеності залежить від різних діагностичних підходів, нерівномірного розвитку психіатричних та інших служб, які виявляють розумову відсталість, а також культурні та етнічні особливості суспільства, що впливають на цей процес (Д.Н. Ісаєв). Різна поширеність у різних регіонах багато в чому визначається медико-географічними умовами (наприклад, недоліком йоду у питній воді).

Поширеність розумової відсталості у різних країнах у середині ХХ століття, за матеріалами ВООЗ становила приблизно 1— 3%. Такі ж цифри (0,39-2,7%) наводять у різних країнах і зараз.

У СРСР епідеміологічне дослідження у кількох містах виявило від 4,89 до 2,38 «олігофренів» на 1000 населення (Гольдовська Т. І., Тимофєєва А. І., 1970).

У населенні найбільше складають легко розумово відсталі особи (за даними А. А. Чуркіна (1997), нашій країні їх трохи більше 0,47%.

Серед всього контингенту розумово відсталих осіб кількість легко розумово відсталих, за різними даними, коливається від 68,9 до 88,9%.

Внутрішньоутробні інфекції (краснуха, вроджений сифіліс, грип, токсоплазмоз та ін.) Хімічні шкідливості (свинець, алкоголь, лікарські препарати, нікотин, наркотичні речовини)

Спеціальна (корекційна) освітня школа VIII виду Термін навчання: 9 (10-12) років. Прийом до школи здійснюється лише на підставі укладання ПМПК. Основний контингент СКОШ VIII виду: діти з легким ступенем розумової відсталості. СКОШ VIII виду не дає цензової освіти.

Спеціальна (корекційна) освітня школа VIII виду Мета школи: підготовка учнів до самостійного дорослого життя. Основні завдання школи: 1. загальноосвітня та трудова підготовка; 2. формування позитивних якостей особистості; 3.подолання (корекція) наявних порушень у розвитку; 4. соціально-психологічна реабілітація для подальшої інтеграції у суспільстві.

Спеціальні освітні умови: 1. Спеціальні освітні програми. 2.Адекватне середовище життєдіяльності. 3. Проведення корекційно-педагогічного процесу олігофренопедагогами, логопедами. 4.Надання медичних, психологічних та соціальних послуг. 5. Обов'язковий облік особливостей розвитку кожної дитини. 6. Застосування спеціальних методів та засобів навчання та виховання.

Загальноосвітні предмети (не вивчаються хімія, фізика, іноземна мова). Спеціальні предмети: Розвиток мовлення на основі вивчення предметів та явищ навколишньої дійсності; Логопедичні заняття; Ритміка; ЛФК; Соціально-побутове орієнтування (5-9 класи). Професійно-трудова підготовка. Молодші класи

Література Основи олігофренопедагогіки/В.М. Мозговий, І.М. Яковлєва, А.А. Єрьоміна. - М.: Академія, Олігофренопедагогіка / Т.В. Алишева, Г.В. Васєнков, В.В. Воронкова та ін - М.: Дрофа, 2009.

Зміст статті

РОЗУМОВА ВІДСТАЛІСТЬ,недорозвинення інтелекту чи – у ширшому значенні – нижня частина спектра розподілу інтелекту у популяції. Розумова відсталість не є окремим захворюванням або особливим станом, скоріше це загальна назва багатьох відхилень, різних за своєю природою та ступенем виразності. На практиці, наприклад при госпіталізації до психіатричної лікарні або вирішення юридичних проблем розумово відсталим прийнято вважати людину, яка в силу вродженого або прояву в ранньому віці зниження інтелекту не здатна до незалежного існування і потребує сторонньої допомоги. Розумову відсталість слід відрізняти від порушень інтелекту, що виникають у літньому віці, а також внаслідок психічних чи неврологічних захворювань. У разі інтелект знижується від попереднього вищого рівня, тоді як із розумової відсталості він ніколи нормального рівня досягає. Два зазначені типи інтелектуальних порушень розрізняються також характером дефекту і з наявності чи відсутності супутніх емоційних розладів. Найважче диференціювати їх у дитячому віці. Розумова відсталість іноді помилково приписується дітям із психотичними розладами.

Для діагностики розумової відсталості часто застосовують стандартизовані тести, що дозволяють обчислити т.зв. коефіцієнт інтелектуального розвитку (IQ) Показником розумової відсталості вважається IQ нижче 70. Проте це психометричний критерій може бути обов'язково доповнений даними про соціальної зрілості дітей, тобто. про їх побутові навички, здатність до самостійних дій, а також відомості про психічний розвиток, наявність фізичних захворювань, здатність до навчання. У розумово відсталих дітей зазвичай порушується і мовленнєвий розвиток, що ще більше ускладнює як навчання, так і оцінку їхнього інтелекту. Дані про поширеність розумової відсталості дуже різні, проте найретельніші дослідження показують, що частота цього стану серед населення досягає 2%. Суперечливість даних обумовлена відмінностями в умовах (психометричних, соціальних тощо), у виборі межі нормального розвитку та розумової відсталості, а також специфікою досліджуваних регіонів та іншими факторами. Деякі важкі форми розумової відсталості пов'язані зі зниженою тривалістю життя, тому під час обстеження дітей зазвичай виявляється вищу поширеність розумової відсталості, ніж під час обстеження дорослих.

Ступені розумової відсталості.

У звичайній популяції представлені особи з різним рівнем інтелекту, від низького до високого, і чіткої межі між нормальним і низьким інтелектом не існує. Прикордонні випадки, коли IQ коливається від 65 до 85, залежно від тих чи інших обставин, можуть бути віднесені як до норми, так і до розумової відсталості. Традиційний розподіл відсталості на ступеня, що має важливе практичне значення, також є умовним. Відповідно до найпоширенішої класифікації розрізняють три рівні або ступені відсталості: легку (IQ 50-69), помірну (IQ 20-49), важку (IQ нижче 20). Цей поділ приблизно залежить від тих тестів, які використовуються для оцінки інтелекту. Американська асоціація з вивчення розумової недостатності запропонувала іншу класифікацію з п'ятьма рівнями відсталості, від прикордонної до глибокої.

Хоча ступінь розумової відсталості умовно визначають величиною IQ, у кожному даному випадку необхідно враховувати інші характеристики, зокрема соціальну компетентність. Так, згідно з англійським законодавством, важко відсталими вважаються особи, нездатні піклуватися про безпеку свого тіла, помірковано відсталими – нездатні підтримувати своє існування, а легко відсталими – нездатні планувати і влаштовувати своє життя і потребують опіки.

Починаючи з 1950-х років, все більше уваги приділяється навчанню розумово відсталих дітей. У зв'язку з цим виникла потреба диференціювати таких дітей на учнів та тих, хто здатний лише до набуття деяких навичок. Перші можуть засвоювати просту навчальну програму у спеціальних класах, тоді як у других можна лише розвинути за допомогою спеціальних занять (тренінгу) побутові, рухові та, в дуже обмеженому обсязі, мовні навички. Вважається, що дітям як першої, так і другої групи корисно, живучи вдома, відвідувати заняття у школі. Кордони IQ обох груп помітно перекривають одна одну, проте в тих, хто здатний навчатися, IQ у середньому 50, тоді як у здатних лише до набуття навичок – близько 30. У більш важких випадках, коли хворі не піддаються навчанню під час групових занять, необхідні лише догляд та нагляд.

Клінічні форми.

Інші форми розумової відсталості порівняно рідкісні: вони зустрічаються лише у 1% осіб, госпіталізованих у психіатричні стаціонари. Для мікроцефалії характерний маленький клиноподібний череп зі скошеним чолом. При гідроцефалії відбувається накопичення спинномозкової рідини у шлуночках мозку внаслідок порушення її всмоктування чи блокади шляхів відтоку; в результаті мозок розтягується, його звивини згладжуються, а розміри черепа збільшуються. При недостатності гормонів щитовидної залози розвивається кретинізм, який легко діагностувати за такими ознаками, як сплощена, широка особа, груба товста шкіра, короткі криві ноги, низькорослість. За т.зв. вроджених ектодермоз (факоматоз) розумова відсталість поєднується з пухлинами нервової системи і шкірними змінами. Фенілкетонурія призводить до розумової відсталості, обумовленої спадковим порушенням обміну речовин. Іншим прикладом спадкового метаболічного захворювання може бути хвороба Тея - Сакса, що характеризується прогресуючою сліпотою, худорлявістю кінцівок і затримкою розумового розвитку.

Однак найбільшу частину розумово відсталих становлять ті, у яких не виявляється ознак будь-якої специфічної клінічної форми і які зовні не відрізняються від здорових людей. Цю форму називають простою, або субклінічною. Зниження інтелекту в таких осіб зазвичай буває легким або прикордонним між помірною та легкою розумовою відсталістю. У той же час у хворих зі специфічними клінічними формами найчастіше виявляється тяжке або помірне зниження інтелекту.

Причини.

До причин розумової відсталості відносяться в основному ті фактори, що пошкоджують, які діють внутрішньоутробно (пренатальні фактори), під час пологів (перинатальні) і відразу після пологів (ранні постнатальні). До пренатальних факторів належать недостатнє харчування, ендокринні порушення, інтоксикації, радіоактивне опромінення, а також інфекції, на які мати перехворіла під час вагітності (наприклад, краснуха). Перинатальні фактори включають крововилив у мозок, аноксию (кисневе голодування), механічне пошкодження головного мозку під час пологів. Найпоширеніші постнатальні причини – тяжкі інфекційні захворювання новонароджених, переважно менінгіти та енцефаліти, що супроводжуються запаленням головного мозку. Слід зазначити, що далеко не у всіх хворих, які зазнавали дії цих факторів, розвивається розумова відсталість. Крім того, її розвиток більшою мірою залежить від часу, коли діяв фактор, ніж його природа. Інакше кажучи, кожен із низки абсолютно різних чинників, діючи у певний період індивідуального розвитку, може призводити до розвитку однієї й тієї форми розумової відсталості, а той самий чинник, діючи у різні періоди, може викликати різні її форми.

Не виключено, що до причин розумової відсталості відноситься також резус-конфлікт матері та плода. Оскільки під час вагітності деяка кількість плазми крові матері проникає в організм плода, при несумісності за резус-фактором або іншими факторами крові може відбуватися масивне руйнування його кров'яних клітин (еритроцитів) з тяжкими наслідками для організму, що розвивається. Вважають, що навіть за відсутності явних ознак патології пошкодження кров'яних клітин може бути досить вираженим, щоб порушити розвиток мозку та викликати згодом розумову відсталість. Поруч досліджень встановлено, що серед осіб із простою її формою частіше зустрічаються резус-позитивні діти, народжені від резус-негативних матерів, ніж серед здорових чи хворих зі специфічними формами розумової відсталості. У той самий час іншими дослідженнями ці дані підтверджено були, тому остаточне висновок виносити поки не можна.

Спадковість нині вважається менш частою причиною відсталості, як передбачалося раніше. До спадкових належать такі рідкісні її форми, як, наприклад, фенілкетонурія і хвороба Тея - Сакса. Вони пов'язані з метаболічними розладами, основу яких лежить один рецесивний ген. Вважають, що деякі випадки мікроцефалії обумовлені генетичним дефектом. Синдром Дауна, хоч і викликається хромосомною аномалією, не є спадковим захворюванням; причина його - помилка (нерозбіжність однієї з пар хромосом), що виникає в процесі формування статевих клітин у матері і що призводить до того, що дитина отримує додатковий хромосомний матеріал, зазвичай у вигляді третьої 21-ї хромосоми (в нормі їх має бути тільки дві).

Як і раніше точаться суперечки про роль спадковості та органічної патології у розвитку простої форми розумової відсталості. Деякі дослідники пропонують розділити цю форму на екзогенну та ендогенну – залежно від того, виявляється чи ні органічне ушкодження мозку. Існування цих двох варіантів підтверджується даними історій хвороби та психологічними дослідженнями. Екзогенний варіант більш чітко пов'язаний із зовнішніми факторами, тоді як при ендогенному вирішальну роль, мабуть, грають невідомі поки що спадкові фактори. На користь останнього припущення свідчать, зокрема, результати патологоанатомічних досліджень, які часто виявляють ознаки загального недорозвинення нервової системи. З іншого боку, є дані про можливу роль сімейних умов принаймні в деяких випадках. На відміну від хворих зі специфічними формами розумової відсталості, особи з простою формою частіше виховуються у поганих соціально-економічних умовах чи неблагополучних сім'ях. Тому зараз дедалі більше уваги приділяється методам виховання та інших сімейних чинників, які можуть сприяти розвитку розумової відсталості в дітей віком без органічної патології.

Лікування.

Медикаментозні засоби.

Можливості медикаментозної терапії у запобіганні чи лікуванні розумової відсталості дуже обмежені. Добре вивчено ефективність гормонів щитовидної залози при кретинізмі: призначення їх у ранньому віці зазвичай запобігає розвитку як фізичних аномалій, так і інтелектуальних порушень. За деякими даними, гормони щитовидної залози мають сприятливий ефект і при синдромі Дауна. В даний час досліджуються інші варіанти гормональної терапії, проте всі вони знаходяться в стадії розробки. При фенілкетонурії певне поліпшення може бути досягнуто тривалим дотриманням дієти, заснованої на виключенні фенілаланіну. Біохімічні дослідження, що проводяться, відкривають усі більші можливості для попередження наслідків подібних метаболічних розладів, наприклад шляхом своєчасного призначення речовин, що не синтезуються в організмі через генетичний дефект.

Проведено випробування препарату глутамінової кислоти, запропонованого для лікування дітей із розумовою відсталістю. Вважають, що ця кислота – одна із незамінних амінокислот, що входять до складу білків, – може покращувати інтелектуальні функції, впливаючи на метаболізм мозку. Деякі експериментатори відзначають значне збільшення середнього IQ розумово відсталих дітей, які тривало приймали глутамінову кислоту. Однак, інші дослідники не підтверджують ці результати. Але навіть за позитивного результату не ясно, чи пов'язаний він зі специфічною біохімічною дією глутамінової кислоти на мозок або з неспецифічним ефектом загального оздоровлення організму та підвищенням активності дітей. Значний довгостроковий ефект вдається отримати, запобігаючи розвитку дефіциту поживних речовин у внутрішньоутробному періоді. В одному з досліджень матерям, які страждали на соціально-економічні причини хронічної недостатністю харчування, призначалися під час вагітності та годування тіамін та інші вітаміни. Це покращувало інтелектуальний розвиток їхніх дітей: у віці трьох і чотирьох років вони мали значно вищий IQ за даними тесту Станфорд-Біне, ніж діти матерів, які не отримували вітаміни.

Тренінг (навчання)– важлива частина програм лікування розумово відсталих, та її значення постійно зростає. Навчання може проводитись у психіатричних установах, спеціалізованих школах, у домашніх умовах – під контролем спеціально підготовлених вчителів. При тяжкій розумовій відсталості дитині прищеплюють уміння обслуговувати себе, координувати рухи, розпізнавати зовнішні стимули, а також інші прості навички, необхідні у повсякденному житті. Зважаючи на часті мовні розлади, велика увага в таких програмах приділяється мовленнєвому навчанню. У менш тяжких випадках дітям викладають елементарні знання та навчають трудовим навичкам. Деякі спеціалізовані школи мають дошкільні відділення для підготовки розумово відсталих дітей до вступу до звичайної або спеціалізованої школи.

Тривале спостереження за розумово відсталими особами, які здобули освіту в спеціалізованих школах або пройшли реабілітацію в психіатричних установах, виявляє непогані результати: більшість цих осіб у професійному та соціальному плані адаптовані до життя; багато хто набуває побутової самостійності і знаходить стабільну роботу; повторні тестування показують значне зростання IQ у порівнянні з початковим значенням. Крім того, за даними обстеження, у дітей таких осіб розкид результатів IQ виявився приблизно таким самим, як і серед решти населення, а середня величина лише не набагато нижче 100.

Психотерапія.

Дедалі більшу увагу привертають можливості психотерапії розумово відсталих осіб. Хоча ця відсталість сама по собі не пов'язана з неврозами або психозами, які страждають нею схильні до психологічних розладів не меншою мірою, ніж здорові. Більше того, у деяких хворих розчарування, пов'язане з їх обмеженими можливостями, породжує тривогу та агресивну поведінку. Спроби використання деяких форм психотерапії у стаціонарах для розумово відсталих дали обнадійливі результати. З урахуванням поганого мовного розвитку більшості розумово відсталих осіб можуть бути корисні невербальні методи спілкування, включаючи малювання пальцями (фарбами, що змиваються) і моделювання. Трудова терапія - обов'язкова частина освітніх програм. Групова психотерапія з рольовими іграми та спільним обговоренням проблем також знаходить деяке застосування у стаціонарних умовах.

3 9 ..

ПОШИРЕНИСТЬ РОЗУМОВНОЇ ВІДСТАЛОСТІ

Епідеміологічний аналіз розумової відсталості важливий виявлення випадків розумової відсталості у популяції з метою створення необхідних служб і установ. Крім того, він потрібен для виявлення причин та умов виникнення випадків розумової відсталості, що необхідно для профілактики та лікування. Точна оцінка істинної поширеності може залежати від урахування різних діагностичних підходів, нерівномірного розвитку психіатричних та інших служб, які мають виявляти розумову відсталість, а також культурні та етнічні особливості суспільства, що впливають на цей процес. Різна поширеність у різних регіонах багато в чому визначається медико-географічними умовами (наприклад, недоліком йоду у питній воді).

Поширеність розумової відсталості у різних країнах у середині XX століття, судячи з досліджень A. Kushlick (1968); J. Tizard (1953); L. Wing (1970) становить близько 1% популяції. За матеріалами ВООЗ того ж часу, кількість осіб, які відстають у розвитку, більше - 1-3%. Приблизно ці цифри (0,39-2,7%) наводять у різних країнах і в даний час. Фактичне число розумово відсталих індивідів, що виявляються в Данії, становить - 0,43%; у Швеції - 0,32% (Grunewald К., 1969).

У СРСР епідеміологічне дослідження у кількох містах виявило від 4,89 до 2,38 «олігофренів» на 1000 населення (Голь-довська Т. І., Тимофєєва А. І., 1970).

У 1997 року А. А. Чуркін наводить цифри поширеності у Росії - 608,1 на 100 000 (0,6%) і захворюваності - 0,39%. Кількість осіб із розумовою відсталістю постійно зростає. Так, з 1991 по 1995 рік відбулося їх збільшення в абсолютних цифрах на 17,2% та в інтенсивних – на 14,7%. В основному це зростання відбувалося за рахунок найменш легких форм (на 23,7% та на 23,8% відповідно).

У населенні найбільше складають легко розумово відсталі суб'єкти - 0,7-1,2%, згідно з К. Gustavson (1977), і 2,1% - за результатами М. Rutter (1970). За даними А. А. Чуркіна (1997), нашій країні їх трохи більше 0,47%.

Відсоток помірковано, тяжко і глибоко відсталих індивідів у населенні - 0,39%-0,28% (Rutter М., 1970; Gustavson К., 1977). У СРСР

60-70-х роках було - від 11,1% до 31,1% (Гольдовська Т. І., 1970), а в 90-х роках - 0,13% (Чуркін А. А., 1997).

За період із 1991 до 2000 року кількість вперше виявлених розумово відсталих дітей та підлітків зросла з 77,6 до 139,8 на 100 тис. населення, т. е. збільшилося на 80,2%. Амбулаторний контингент розумово відсталих дітей і підлітків за цей час збільшився на 18,1% (Гурович І. Я., Волошин В. М., Голланд В. Б., 2002).

У структурі психічної патології в дітей віком, одержують допомогу у психіатричних установах, розумова відсталість зустрічається у 28,65%, а й у підлітків - в 50,71%. Таке зростання пояснюється виявленням цієї патології переважно у дитячому віці. Значення розумової відсталості - у соціальній дезадаптації, до якої вона наводить дітей та підлітків. Близько 60% всіх молодих інвалідів із психічного захворювання становлять особи з розумовою відсталістю. Вона виявляється тісно пов'язаною з молодіжною злочинністю, раннім алкоголізмом та наркоманією. Частка легкої розумової відсталості загалом даної патології - 80% (Миронов М. Б., 2000).

Інваліди становлять 24,9% серед усіх психічних хворих. На третьому місці (13,3%) серед причин інвалідності – олігофренія (Анашкіна JI. М. із співр., 1995). На думку А. А. Чуркіна (2001), їх кількість більша – 31,3%. За 10 років (1985-1995) кількість інвалідів унаслідок розумової відсталості зросла на 39%. Розумово відсталих – інвалідів 1-ї групи – майже в 3 рази більше, ніж хворих на шизофренію.

За даними J1. О. Прокопенко (1995) серед інвалідів дитинства група розумово відсталих – на першому місці (53,7%). Число дітей-інвалідів збільшилося в 4,8 рази за 15 років, причому серед них 99,4% - діти-олігофрени. З них легко розумово відсталі – 32,9%, важко та глибоко відсталі – 67,1% (Свинцов А. А., Мотора І. В., 1995). У порівнянні з інвалідами внаслідок психічних захворювань розумово відсталі інваліди відрізняються найнижчими рівнями соціальної адаптації.

Причини явного зростання поширеності розумової відсталості різноманітні: поліпшення умов пологової допомоги, роботи служб охорони здоров'я матері та дитини, що забезпечує кращу виживання навіть дітей з тяжкими вадами розвитку. Велике значення мають також алкоголізація, наркотизація та куріння майбутніх матерів, погіршення екологічної ситуації в країні, що призводить до зростання мутагенних факторів і водночас збільшення кількості спадкових форм розумової відсталості. 3. Н. Нургалієв (1995), порівнявши один із сприятливих за екологічними показниками район

з несприятливим районом, показав, що у другому виявляється більше пороків розвитку, психічно хворих дітей, і з ним і розумово відсталих (32 дитини на 30 000 населення, проти 22 - у першому). Це особливо добре видно у регіонах, які постраждали від техногенних катастроф (наприклад, від наслідків Чорнобиля). Г. С. Маринчева (1999) вказує на генетичні фактори, що призводять до збільшення популяції розумово відсталих дітей у зв'язку з тим, що, наприклад, 36,1% народжується від матерів з психічним недорозвиненням.

Поширеність розумової відсталості залежить і від частоти вад розвитку. Так, збільшення числа вад у новонароджених з 1,23% у 1986-1990 роках до 1,50% у 1997 році в Санкт-Петербурзі позначилося в появі більшого випадку розумової відсталості (Буто-мо І. В., Ковальова Н. В.). , 2000).

Незважаючи на зазначену поширеність і великий відсоток важких форм, виявляється лише частина всього контингенту, що погіршує можливості організації своєчасних корекційних і лікувальних заходів. Так, в одній із областей виявляється 19 розумово відсталих на 1000 підлітків (Бризгін М. Б., 1995). В іншій області серед дітей із психічними розладами – 20,9% дітей із розумовою відсталістю. При цьому за три роки відбулося збільшення хворих у півтора рази, що пов'язують з інтеграцією психіатричної служби з педіатричною (Шаліткіна J1. А. зі співр., 1995).

Число розумово відсталих дітей та підлітків у популяції збільшується з віком, досягаючи максимуму до 12 років, а потім зменшується до 22-34 років. В результаті на обліку в диспансерах серед дорослих розумово відсталих понад 60% молодих людей (18-25 років), 12,5% дорослих та 0,75% відсталих віком від 55 років. Ці цифри не відображають справжньої кількості розумово відсталих, оскільки одна значна частина, будучи компенсованими, знімається з обліку, а інша кодифікується під іншими діагнозами: органічна поразка ЦНС - 6,8%, шизофренія - 7,6% (Сухотіна Н. До. ., 1982).

Серед розумово відсталих переважають особи чоловічої статі. Це співвідношення по-різному у різних вікових групах. Мінімальна різниця – у дитинстві, але вже у дошкільному віці вона становить 1,5:1 та вище. У корекційній школі навчаються 80,6% учнів та 75,8% учениць. Максимальна відмінність за статевою ознакою – у 18-24 роки. Співвідношення числа розумово відсталих чоловічої та жіночої статей залежить від ступеня вираженості інтелектуального дефекту, при найважчих ступенях воно найменше, при легких - найбільше.