Що означає високе стояння купола діафрагми праворуч. Що таке релаксація купола діафрагми та які її наслідки? Причини релаксації діафрагми

Діафрагма - тонка м'язово-сухожильна платівка, що розділяє грудну та черевну порожнини. Так як, в черевній порожнині тиск вище ніж у грудній, тому купол діафрагми спрямований вгору (тому при дефектах діафрагми зазвичай органи черевної порожнини зміщуються в грудну клітину, а не навпаки).

Діафрагма має сухожильний центр та м'язову частину з обох боків. У м'язовій частині виділяють відділи прилеглі до грудини, ребер, поперекових м'язів. Діафрагма має природні отвори для стравоходу, аорти, нижньої порожнистої вени. Між відділами м'язової частини діафрагми виділяють «слабкі місця» - попереково-реберний трикутник (Бохдалека) та реберно-грудинний трикутник (щілина Ларрея). Через природні отвори та слабкі місця діафрагми можуть виходити грижі, які називаю діафрагмальні грижі.

Зверху діафрагма покрита внутрішньогрудною фасцією, плеврою, а в центральній частині – перикардом, знизу – внутрішньочеревною фасцією та очеревиною. До заочеревинної частини діафрагми належать підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, оточені жировою капсулою нирки та надниркові залози. До правого бані діафрагми належить печінка, до лівого - селезінка, дно шлунка, ліва частка печінки. Між цими органами та діафрагмою є відповідні зв'язки. Правий купол діафрагми розташований вище (четверте міжребер'я), ніж лівий (п'яте міжребер'я). Висота стояння діафрагми залежить від конституції, віку, наявності патологічних процесів у грудній та черевній порожнинах.

Діафрагма - основний інспіраторний м'яз, в ембріогенезі розвивається з поперечної перегородки та плевроперитонеальних мембран. Моторна іннервація діафрагми здійснюється діафрагмальним нервом (С3-С5), а аферентна - діафрагмальним та нижніми міжреберними нервами. Коли діафрагма скорочується, внутрішньогрудний тиск знижується, а внутрішньочеревний збільшується. При цьому діафрагма має як би присмоктувальну дію на легені (знижується внутрішньогрудний тиск) і розправляє грудну клітину (підвищується внутрішньочеревний тиск), що призводить до збільшення обсягу легень.

Виділяють статичну та динамічну функції діафрагми. Статична полягає у підтримці різниці тиску в грудній та черевній порожнинах та нормальних взаємин між їхніми органами. Динамічна проявляється впливом діафрагми, що рухається при диханні, на легені, серце і органи черевної порожнини. Рухи діафрагми сприяють розправленню легень на вдиху, полегшують надходження венозної крові в праве передсердя, сприяють відтоку венозної крові від печінки, селезінки та органів черевної порожнини, руху газів у травному тракті, акту дефекації, лімфообігу.

Розглянемо основні патологічні процеси, що виникають безпосередньо в діафрагмі та патологічні процеси, пов'язані з її участю.

ГОСТРИЙ ПЕРВИННИЙ ДІАФРАГМАТИТ

Гострий первинний діафрагматитабо синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) спостерігається виключно рідко та характеризується утворенням у діафрагмі інфільтратів. Етіологія діафрагматиту не зрозуміла. При цьому захворюванні завжди діагностують супутнє запалення легені, діафрагмальний плеврит. Вважають, що запалення прилеглих органів – вторинний процес.

Первинний міозит діафрагмиє ще однією формою діафрагматиту, який може виникати під час інфекції, спричиненої вірусом Коксакі. такий діафрагматит описаний під різними назвами: борнгольмська хвороба, плевродіння, епідемічна міалгія.

Клінічна картина обох форм діафрагматиту однакова. Відзначається біль у підлопатковій ділянці та плечі. Особливо виражений біль у ході реберної дуги. Яка стає нестерпною під час кашлю, позіхання і глибокого дихання, також болюча верхня частина живота, може вислуховуватися шум терню плеври. Відзначається високе стояння діафрагми та нерухомість її купола. Плевральний випіт відсутній. У випадках вірусної природи діафрагматиту до патологічного процесу залучаються скелетні м'язи.

Діафрагматит диференціюють із сухим діафрагмальним плевритом, виразкою шлунка, панкреатитом. Діагностичні помилки зустрічаються часто при сухому плевриті.

Не менш рідкісні, ніж гострий первинний діафрагматит, туберкульозні, сифілітичні, еозинофільні та грибкові гранульоми, що викликають місцеву деформацію діафрагми, її потовщення на цій ділянці та нерізкість контурів. Казуїстикою є розвиток пневмоцеле діафрагми при накладенні штучного пневмоперитонеуму. В області протрузії газу фібром'язові елементи дифврагми вимальовується просвітлення у вигляді міхура.

ПУХЛИНИ ДІАФРАГМИ

Доброякісні пухлини діафрагмипоходять з м'язової, фіброзної, жирової чи нервової тканини. Описано також аденоми з ембріонально ектопованої тканини печінки та наднирника. Протікає частіше безсимптомно, а при променевому дослідженні мають бути відмінні від пухлин над- та піддіафрагмальної локалізації. Розпізнавання кіст дермоїдної чи іншої природи (посттравматичні, мезотеліальні) базується на даних сонографії або комп'ютерної томографії.

Первинні злоякісні пухлини, як правило, є різноманітними варіантами сарком. Їх зростання супроводжується болем у зв'язку з ураженням плеври та очеревини. Пухлина виявляється при променевому дослідженні, але має бути відмінна від новоутворення, що проростає в діафрагму із сусіднього органу. При появі випоту в плевральній порожнині її буває непросто розмежувати з раком легені або мезотеліомою плеври.

Що стосується метастазів злоякісної пухлини в діафрагму, то вони утворюють бляшки або напівкулясті утворення, які нелегко розрізнити з метастазами в прилеглу плевру або очеревину.

ДІАФРАГМАЛЬНІ ГРИЖІ

Діафрагмальні грижі можуть бути вродженими та набутими. Через вроджені або травматичні дефекти в діафрагмі в порожнину плеври може випинатися очеревина із сальником, рідше з петлею кишки. При травматичних грижах органи черевної стінки пролабують без очеревини (хибна грижа). Дуже рідко в черевну порожнину випинається легеня. Це виникає у тих випадках, коли органи черевної порожнини зростаються з легким і потім витягують його через грижовий отвір. Найчастіше грижі утворюються в стравохідному отворі діафрагми. За даними Еванса, діафрагмальні грижі зустрічаються у 3,4% людей, які пройшли рентгенологічне обстеження.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Підлісних, В.М. Пилипчук (1993) спостерігали хворого К., 36 років, який вступив до клініки з діагнозом кісти легені, яка була виявлена ​​під час профілактичного огляду. Скарг не висував. Аналізи крові у нормі. При рентгенологічному дослідженні встановлено, що кіста локалізована у передньо-медіальному плевродіафрагмальному синусі. Попередній діагноз: кіста або пухлина легені. Хворому запропоновано операцію, на яку він дав згоду. Після торакотомії та виділення нижньої частки від діафрагми виявлено діафрагмальну грижу. Грижовий мішок виділений і розкритий. У ньому опинився сальник. Він був управлений, а на грижові ворота накладено кисетний шовковий шов. Після операції загальний стан хворого був задовільний, настало одужання.

Великі грижі можуть супроводжуватися симптомами порушення дихання та серцевої діяльності. Дисфункція шлунка та кишечника частіше виникає при лівосторонніх грижах. З'являється тупий біль у надчеревній ділянці, що посилюється після фізичного навантаження. Біль може іррадіювати у підлопаткову область. Крім того, при перегині шлунка може порушуватися апетит, з'являються нудота, дисфагія або відрижка гикавкою. Якщо ж у грижовий мішок входить товста кишка, то це призводить до запору, виникнення задишки та серцебиття.

Найбільш небезпечне ускладнення діафрагмальних гриж – їх утиск. Розвивається клінічна картина гострого живота, що залежить від ущемленого органу. При утиску шлунка або кишок виникає непрохідність. Вирішальним є рентгенодіагностика.

Діафрагмальну грижу слід відрізняти від релаксації діафрагми. Для грижі характерне випинання над куполом діафрагми. Обриси грижі можуть змінюватись при зміні положення тіла.

РЕЛАКСАЦІЯ ДІАФРАГМИ

Релаксація діафрагми – термін запропонував Вайтінг (Wieting); в даний час він прийнятий більшістю авторів для позначення одностороннього стійкого високого стояння вкрай витонченою, але зберігає безперервність діафрагми за наявності прикріплень її на звичайному місці.

Релаксація діафрагми зустрічається рідше, ніж діафрагмальні грижі. Як правило, спостерігаються релаксація лівого бані діафрагми і виключно рідко – правого. На відміну від грижі при релаксації випинається весь купол діафрагми. М'язові елементи у діафрагмі зберігаються, але вони різко атрофовані. Релаксація може бути вродженою та набутою (у разі пошкодження діафрагмального та симпатичного нерва).

Купол діафрагми піднімається і іноді досягає рівня III ребра спереду, стискає легеню, може зміщувати серце. З'являються задишка, серцебиття, аритмія, стенокардія, дисфагія, біль у надчеревній ділянці, шлункові кровотечі. Крім фізичних даних, у діагностиці релаксації важливе значення має рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія. Купол діафрагми при релаксації діафрагми закруглений, а при пневмоперитонеумі повітря рівномірно розподіляється між діафрагмою та шлунком або печінкою. Діагноз також ставлять на підставі наявності симптомів переміщення черевних органів у відповідну половину грудної клітки, здавлення легені, усунення органів середостіння. У зв'язку з відсутністю грижових воріт утиск неможливо. Помилки у диференціальній діагностиці цих двох станів дуже рідкісні і свідчать про неуважність лікаря. Обмежену правосторонню релаксацію диференціюють від пухлин та кіст легені, перикарда, печінки.

Лікування. За наявності виражених клінічних симптомів показано хірургічне лікування. Операція полягає в зведенні переміщених черевних органів у нормальне положення та утворенні дуплікатури витонченої діафрагми або пластичному її зміцненні сіткою із синтетичних нерозсмоктуються матеріалів.

ДИСТОПІЇ, ДИЧСЬКІНЕЗІЇ ТА ДИСТОНІЇ ДІАФРАГМИ

Дистопії діафрагмивиражаються у високому чи низькому положенні всієї діафрагми, однієї половини діафрагми або її частини. Уроджене двостороннє високе стояння діафрагми спостерігається дуже рідко. У фізіологічних умовах підйом діафрагми розвивається під час вагітності, високе положення діафрагми буває при ряді патологічних станів – асциті, вираженому метеоризмі, кишковій непрохідності, розлитому перитоніті, гепатоспленомегалії. Рентгенологічно у своїй відзначається збільшення площі примикання до діафрагми серця, загострення реберно-диафрагмальных кутів.

Так само численні причини високого становища однієї з половин діафрагми. Воно може бути викликане зменшенням обсягу легені на тій же стороні внаслідок ателектазу, колапсу, цирозу, тромбоемболії, гіпоплазії. До нього може призвести діафрагматит, піддіафрагмальний абсцес, велика кіста або пухлина в піддіафрагмальній ділянці, сильно розтягнутий шлунок та роздута селезінкова кривизна. І, звичайно, підйом однієї половини діафрагми яскраво виражений при ураженні діафрагмального нерва. Деякі з цих станів необхідно розглянути докладніше.

Обмежений перитоніт у верхньому відділі черевної порожнини супроводжується розвитком гострого вторинного діафрагматиту. Його ознаки: деформація та високе положення відповідної половини діафрагми, обмеження її рухливості, нерівність і нерізкість обрисів, вгамування та розмитість контурів проміжної ніжки діафрагми, накопичення рідини в реберно-діафрагмальному синусі, вогнища ателектазу та інфільтрації. Ці симптоми вказують на можливе формування абсцесу у піддіафрагмальному просторі та верхньому відділі печінки. утворення абсцесу розпізнається за допомогою снографії, КТ або МРТ, а якщо він містить газ, то рентгенограм.

Поразка діафрагмального нерва незалежно від його природи (родова травма, поранення, поліомієліт, інтоксикація, здавлення аневризмою, проростання пухлиною, хірургічне втручання) веде до втрати активних рухів відповідної половини діафрагми та її підйому. Спочатку спостерігається ослаблення дихальних рухів, потім приєднується їхня пародоксальність, яка демонстративно виявляється при пробі Хітценбергера або Мюллера. При вдиху реєструється підйом ураженої частини бані та зміщення середостіння у здорову сторну. Наголосимо, що у здорових людей невеликі парадоксалі рухи виявляються дуже рідко і лише у передніх відділах діафрагми.

До дискінезій та дистоній діафрагмивідносять різні порушення її тонусу та дихальних рухів. Більшість їх пов'язані з нейром'язовими захворюваннями, гострими запальними і травматичними ураженнями плеври, очеревини, хребта і ребер, інтоксикаціями. Психогенний ефект, наприклад, почуття страху, що раптово настало, може викликати короткочасний спазм діафрагми. При істерії, бронхіальній астмі, тетанії та отруєнні стрихніном спостерігаються тонічні судоми діафрагми: остання розташована низько, сплощена та нерухома при диханні.

Чітко виявляється при рентгеноскопії клонічна судома діафрагми (гикавка, схлипування), що виникає при низці патологічних станів (психічні розлади, наслідки енцефаліту та інсульту, уремія, алкогольне сп'яніння та ін.). На крані спостерігається в момент схлипування швидке опускання діафрагми в момент видиху з подальшим поверненням у вихідне положення.

Багатьма авторами описані прояви тику (хореї діафрагми) та тріпотіння діафрагми. Тиком називають короткі клонічні скорочення різної частоти, а тріпотінням – вкрай часті (до 200-300 за хвилину) пароксизми скорочень, що відзначаються при психопатіях та енцефаліті. До своєрідних порушень належить атетоз - дрібні неправильні скорочення м'язових пучків діафрагми, як на вдиху, так і видиху, що спостерігаються при емфіземі, психічних захворюваннях та енцефаліті.

Низьке розташування діафрагми та обмеження її рухливості характерно для обструктивних уражень легень з тяжкою дифузною емфіземою. Невелике зниження рівня стояння діафрагми відзначається під час двостороннього пневмотораксу. Односторонній пневмоторакс (особливо клапанний) та плевральний випіт (до утворення зрощень) викликають зниження купола на своїй стороні.

СИНДРОМ ХІЛАЇДІТІ

Синдром Хілаїдіті характеризується переміщенням частини товстої кишки плевру. Такий стан спостерігається частіше у чоловіків, ніж у жінок, і лише в окремих випадках у дітей.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Підлісних, В.М. Пилипчук (1993) спостерігали цей синдром в однієї дитини. Серце було зміщене вліво, в анамнезі часті бронхіти. Враховуючи субфебрилітет, порушення апетиту, схуднення, слабкість, пітливість, поставлено діагноз дисемінованого туберкульозу легень, та протягом місяця хворому проводилась протитуберкульозна терапія. На рентгенограмі у правій легені – осередкові тіні та порожнини, ліворуч – зниження прозорості легені. Позитивної динаміки внаслідок лікування не досягнуто. Враховуючи диспепсичний синдром, зроблено контрастне дослідження шлунка та товстої кишки. У правому геміторакс виявлено петлі товстої кишки. З отриманих результатів встановлено правильний діагноз.

Перебіг синдрому Хілаїдіті може бути без клінічних проявів і зазвичай виявляється випадково при рентгенівському дослідженні травного тракту. Але частіше виникає запор, біль у правому підребер'ї, що іррадіює у плече та під лопатку. Іноді спостерігаються порушення серцевого ритму та задишка. Біль також може нагадувати печінкову кольку. Болі, локалізовані в правому підребер'ї, іноді помилково розцінюються як захворювання жовчного міхура. Підозра, що стосується синдрому Хілаїдіті, виникає при виявленні тимпанічного перкуторного звуку в місцях перкуторної тупості печінки. Крім того, можливе зміщення та розширення шлунка.

Діагностика захворювання заснована на даних рентгенологічного дослідження шлунка та кишечника: вирішальним є рентгенологічно встановлена ​​інтерпозиція кишечника між печінкою та правим куполом діафрагми.

ПОШКОДЖЕННЯ ДІАФРАГМИ

Порушення цілісності діафрагми виникає внаслідок поранення вогнепальною або холодною зброєю, кінцем зламаного ребра при травмі грудної клітки, раптового різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. На можливість пошкодження діафрагми вказує локалізація рани (раневого отвору) нижче за рівень 6-го ребра. Закриті ушкодження спостерігаються при транспортній травмі, падінні з висоти, а в окремих випадках при підйомі тяжкості, під час пологового акту, при сильній блювоті та кашлі (так звані спонтанні розриви).

Незалежно від походження розриви діафрагми можуть бути неускладненими та ускладненими. До останніх відносяться ушкодження з трансдіафрагмальним пролапсом (випаданням) черевних органів у грудну порожнину. Багато авторів називають пролапс «хибною діафрагмальною грижею» на відміну від справжніх діафрагмальних гриж, при яких органи, що випали, оточені грижової оболонкою, що включає очеревину і плевру.

Залежно від локалізації та розмірів розриву, наявності або відсутності пневмотораксу, гемотораксу, пошкодження легені та скелета грудної клітини клінічна картина багатолика – від шоку з диспное та циркуляторним колапсом до порівняно скромного порушення дихання, невеликих болів, почуття тяжкості.

При невеликих розривах променева симптоматика небагата. За допомогою сонографії виявляють крововилив у плевральну порожнину та ослаблення рухів діафрагми. рентгенологічно відзначають високий стан ураженої частини діафрагми, обмеження її рухливості; може виявлятися гемоторакс (у деяких випадках – згорнутий), гемопневмоторакс, крововилив у легеню. У поодиноких випадках газ у малій кількості проникає в черевну порожнину. Надалі можуть утворитися плевральні шварти та зрощення, що ускладнюють розпізнавання пролапсу. Виявлення на комп'ютерних томограмах пошкодження верхнього відділу печінки та одночасно гемотораксу також вказує на розрив діафрагми.

Променева картина разюче змінюється при пролапс черевних органів у грудну порожнину, тобто при утворенні діафрагмальної грижі травматичного походження.

Місцева релаксація правого бані діафрагми зазвичай не дає суб'єктивних відчуттів і випадково виявляється при рентгенологічному дослідженні. Правий купол діафрагми при цьому утворює два дугоподібні контури — медіальний за рахунок релаксації, латеральний за рахунок решти відділу.

Кут між цими дугами, як правило, тупий. Контур купола діафрагми не переривається по всьому його протязі. При видиху обидві дуги опускаються донизу, медіальна трохи відстає в кінці фази вдиху і тому стає більш вираженою. Парадоксальний рух відділу діафрагми, що вибухає, спостерігається рідко; але якщо має місце, то виявляється також наприкінці вдиху.

Місцева релаксація правого бані діафрагми

Оглядова рентгенограма (а), рентгенограма (б) та томограма (в) у бічній проекції.

Як показує практика, місцева релаксація правого бані діафрагми іноді є джерелом діагностичних помилок. Найчастіше її приймають за пухлину або кісту печінки.

Відомі випадки, коли з приводу передбачуваного ехінококоз печінки були проведені операції, у той час як у хворих мала місце дана аномалія. Методом вибору при диференціації місцевої релаксації та пухлин печінки, а також пухлин та кіст діафрагми є діагностичний пневмоперитонеум.

Введений у черевну порожнину газ відокремлює діафрагму від печінки та дозволяє оцінити стан обох органів. У тих випадках, коли вибухання печінкової тканини різко виражене і виникає підозра на наявність пухлини або кісти на її верхній поверхні, застосовується радіоізотопне сканування або ехографія, результати яких дозволяють оцінити стан та межі печінки.

При диференціальній діагностиці з діафрагмальною грижею або грижею стравохідного отвору діафрагми питання вирішується шляхом контрастного дослідження травного тракту.

«Диференційна рентгенодіагностика
захворювань органів дихання та середостіння»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Віннер

БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

«Діафрагма. Релаксація діафрагми. Травматичні діафрагмальні грижі»

МІНСЬК, 2008

Діафрагма

Діафрагма (diaphragma від грец. - перегородка), або грудобрюшна перешкода представляє куполоподібну м'язово-сполучнотканинну перегородку, яка розділяє грудну та черевну порожнини. У діафрагмі виділяють дві частини: центральну (сухожильну) і крайову (м'язову - m. phrenicus), що складається з грудинної, двох реберних та поперекового відділів. По всьому колу нижньої апертури грудної клітини діафрагма прикріплюється до дистальної частини грудини, нижнім шести ребрів і першому - другому поперековим хребцям. Найбільш слабка грудинна частина діафрагми відокремлюється від невеликої реберної, трикутної форми, простором, позбавленим м'язової тканини і заповненим клітковиною. Цю вузьку щілину називають грудинно-реберним простором чи трикутником Ларрея. Реберна частина діафрагми відокремлюється від найпотужнішого поперекового відділу за допомогою іншого трикутного простору, також позбавленого м'язових волокон і званого щілиною або трикутником Богдалека. Цей простір також виконаний клітковиною. Ці два парних трикутних щілинних простору розмірами близько 2,5-3,2 см у їх основи і приблизно 1,8-2,7 см висоти утворюються внаслідок порушення зрощення м'язових закладок діафрагми і за секційними даними зустрічаються приблизно в 87% випадків. Вони є слабкими місцями, у яких можуть виникати грижі діафрагми. З боку грудної порожнини діафрагма покрита внутрішньогрудною фасцією, парієтальною плеврою та перикардом, а знизу – внутрішньочеревною фасцією та очеревиною.

У діафрагмі є три природні отвори: стравохідний, аортальний і отвір для нижньої порожнистої вени. Стравохідний отвір (hiatus) діафрагми утворений переважно її правою внутрішньою ніжкою, має форму каналу, ширина якого 1,9-3 см і довжина - 3,5-6 см. Через цей отвір з грудної порожнини в черевну проходять стравохід, лівий і правий блукаючі нерви, а також лімфатичні судини, зокрема, грудна лімфатична протока (d. thoracicus). Стравохідний отвір так само, як згадувані вище щілинні простори, може бути воротами для формування грижі (грижі стравохідного отвору діафрагми).

Діафрагма іннервується двома діафрагмальними нервами (nn. phrenici), гілками шести нижніх міжреберних нервів, волокнами, що виходять із сонячного сплетення. Однак основними нервами діафрагми є діафрагмальні або грудобрюшні нерви.

Діафрагма виконує статичну та динамічну функцію. Вона служить опорою для прилеглих до неї органів грудної та черевної порожнини, а також підтримує різницю тиску в них. Діафрагма є головним дихальним м'язом, що забезпечує основну частину легеневої вентиляції. Її рух сприяє поверненню венозної крові та лімфообігу у зв'язку з негативним тиском у грудній порожнині та компресією печінки, селезінки та інших черевних органів.

Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми є паралічом, різке стоншення і стійке зміщення її в грудну клітину разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини (від лат. relatio). При цьому лінія закріплення діафрагми залишається на звичайному місці.

За походженням релаксація діафрагми буває: 1) уродженою, пов'язаною з аплазією або недорозвиненням її м'язової частини, а також внутрішньоутробною травмою або аплазією діафрагмального нерва і 2) придбаної, на ґрунті вторинної атрофії її м'яза, найчастіше у зв'язку з ушкодженням діафрагмального нерва та, рідше , внаслідок ураження самої діафрагми (запалення, травма) В результаті ураження діафрагмального нерва (травма, операція, проростання пухлиною, здавлення рубцем, запалення та ін.) виникають дистрофічні та атрофічні зміни її м'яза, яка на відміну від того, що мало місце при вродженій релаксації діафрагми, раніше була нормальною. Внаслідок цього діафрагма може складатися лише з плеврального та очеревинного серозних листків, тонкого шару фіброзної тканини між ними та залишків атрофованих м'язових волокон.

Поряд із стійким переміщенням діафрагми догори, тобто релаксацією, може спостерігатися нестійке підвищення її рівня, яке називається елевацією діафрагми, причому без виражених морфологічних змін у її м'язі. Елевація діафрагми зазвичай є вторинною і виникає при перитоніті, вираженому метеоризмі, мегаколон, асциті, спленомегалії, великих пухлинах черевної порожнини, а також при невриті, нетривалих здавленнях, оборотних ушкодженнях діафрагмального нерва або його гілок, іноді при гілок . Після усунення причин, що спричинили елевацію діафрагми, вона повертається в нормальне становище.

Може спостерігатися як повна, так і обмежена релаксація лівого бані або, значно рідше, правого бані діафрагми, що пов'язують з тотальним або частковим ураженням її м'яза. Повна двостороння релаксація важко сумісна з життям, оскільки діафрагма є основним м'язом, що забезпечує вентиляцію легень, і випадання її функції веде до різкого порушення вентиляції легень та їх компресійного колапсу, а також до гемодинамічних порушень через зсув сухожильного центру діафрагми і серця.

При найчастіше зустрічається лівої релаксації діафрагми витончений і ослаблений купол разом з шлунком, що знаходиться під ним, поперечної ободової кишкою, селезінкою, хвостом підшлункової залози і навіть лівою ниркою зміщується високо догори до рівня III-II ребер. При цьому відбувається перегин шлунка та абдомінального відділу стравоходу. Релаксований лівий купол діафрагми здавлює ліву легеню, відтісняє серце і зміщує середостіння вправо. Може наступити колабування та ателектаз нижньої частки лівої легені. У ряді випадків виникають зрощення між діафрагмою та нижньою часткою лівої легені, а також між діафрагмою та органами черевної порожнини. При обмеженій релаксації лівого бані діафрагми відбувається значне зміщення догори переднього чи заднього відділів. Повна правостороння релаксація буває вкрай рідко, і її виникнення пов'язують з інтерпозицією шлунка або поперечної кишки ободової між печінкою і діафрагмою. Обмежена правостороння релаксація спостерігається частіше, ніж лівостороння, і при ній відбувається випинання передньовнутрішньої, центральної або задньозовнішньої частини правого бані діафрагми з утворенням невеликого вибухання прилеглої ділянки правої частки печінки.

Клініка та діагностика

Релаксація одного з куполів діафрагми може не викликати серйозних кардіореспіраторних порушень, особливо в молодих осіб, і тому нерідко проглядається. Поява симптомів можлива у зв'язку з прогресуючим усуненням діафрагми та піддіафрагмальних органів черевної порожнини під впливом фізичної напруги, настання ожиріння, хронічної обструктивної хвороби легень та інших уражень. Це призводить до порушення функції кардіореспіраторної системи та органів черевної порожнини. При лівій релаксації діафрагми симптоми певною мірою аналогічні симптомам, які спостерігаються при хронічній діафрагмальній грижі. Відзначаються шлунково-кишкові симптоми (біль у надчеревній ділянці, лівому підребер'ї, відчуття тяжкості, повноти та дискомфорту після їжі, дисфагія), а також серцево-легеневі (задишка, особливо при фізичному навантаженні, болі в ділянці серця, екстрасистолія, тахікардія, серцебій) . Можливі загальна слабкість, стомлюваність, втрата маси тіла. При правосторонній обмеженій релаксації симптомів, зазвичай, немає. У разі повної правосторонньої релаксації спостерігаються болі у правій половині грудної клітки та правому підребер'ї. У зв'язку з можливим усуненням основи серця і здавленням або перегином нижньої порожнистої вени можуть бути болі в ділянці серця, серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок і гепатомегалія. При фізикальному дослідженні хворих з лівосторонньою релаксацією діафрагми можуть бути виявлені кишкові шуми та шум плескоту в ділянці лівої половини грудної клітини.

У встановленні діагнозу релаксації діафрагми основними інструментальними методами є рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнини. При лівої релаксації діафрагми виявляється тотальне чи обмежене високе стояння купола діафрагми, вершина якої, як згадувалося, може досягати П-Ш межреберья. На рентгенограмах купол діафрагми є дугоподібною лінією, зверненою опуклістю догори, яка поширюється від тіні серця до бічної стінки грудної клітини. Рухи релаксованої діафрагми можуть бути правильними, різко обмеженими, але частіше парадоксальними, що виражається в опусканні релаксованого купола при видиху, підйомі його при вдиху (коромислові рухи діафрагми). Може спостерігатися часткове затінення нижнього легеневого поля через компресійний колапс нижньої частки. Безпосередньо під діафрагмою виявляється газовий міхур шлунка та/або роздутий газами селезінковий вигин ободової кишки. При рентгеноконтрастному дослідженні виявляється перегин та ротація шлунка, іноді затримка контрасту вище стравохідно-шлункового переходу. Селезінковий вигин ободової кишки знаходиться під діафрагмою. На відміну від діафрагмальної грижі відсутня симптом «грижових воріт» - не виявляється втискання в ділянці шлунка та ободової кишки. При правосторонній релаксації діафрагми визначається напівокругле випинання різної величини, що зливається з тінню печінки. З метою уточнення діагнозу іноді доводиться застосовувати додаткові методи дослідження: радіонуклідне сканування печінки, пневмоперитонеум та ін. При правосторонній релаксації – пухлина печінки, діафрагми, легені, плеври, середостіння, парастернальну або параезофагеальну грижу, параперикардіальну кісту.

Ускладнення

Небезпечними ускладненнями є гострий і хронічний заворот шлунка з можливою його гангреною, виразка слизової оболонки шлунка і кровотеча, розрив діафрагми.

При релаксації діафрагми, яка протікає без симптомів, оперативного лікування не показано. У молодих жінок у зв'язку з майбутніми пологами і при цьому різким підвищенням внутрішньочеревного тиску, що може призвести до подальшого зміщення діафрагми та внутрішніх органів, слід рекомендувати оперативне лікування. При встановленні показань до операції в осіб похилого віку слід виявляти обережність через супутні захворювання, що збільшують ризик операції. За наявності клінічних симптомів, викликаних релаксацією діафрагми, та ускладнень показано оперативне втручання.

Операція виконується з торакотомічного доступу. Виробляється діафрагмотомія, ретельна ревізія органів грудної порожнини на боці операції, черевної порожнини та самої діафрагми з можливим забором з неї біопсійного матеріалу. Потім з грудної порожнини зводяться органи черевної порожнини в їхнє нормальне положення. Формується дуплікатура з двох витончених клаптів, внаслідок чого купол діафрагми зменшується до свого звичайного рівня. Іноді для зміцнення діафрагми використовують синтетичний пластичний матеріал. Після операції настає зникнення симптомів, одужання чи значне покращення стану хворих.

Діафрагмальні грижі

Діафрагмальна грижа є пролабіруванням або переміщенням органів черевної порожнини в грудну (плевральну порожнину або середостіння) через наскрізний дефект, розтягнуте слабке місце або розширений природний стравохідний отвір діафрагми. Зміщення внутрішньогрудних органів у черевну порожнину зустрічається вкрай рідко через негативний градієнт тиску.

Класифікація діафрагмальних гриж

1. Залежно від наявності чи відсутності грижового мішка виділяють:

а) справжні грижі, що мають грижовий мішок;

б) хибні, які мають такого.

2. За походженням розрізняють:

а) вроджені хибні грижі, що виникають у наскрізному дефекті діафрагми внаслідок незарощення існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною та черевною порожнинами;

б) травматичні грижі, що майже завжди є помилковими, що виникають в результаті відкритих або закритих пошкоджень всіх шарів діафрагми;

в) придбані справжні грижі слабких місць діафрагми, що локалізуються в ділянці грудипно-реберного, попереково-реберного просторів або трикутних щілин, а також у ділянці слаборозвиненої грудинної частини діафрагми;

г) придбані справжні грижі стравохідного отвору
діафрагми.

Клінічні прояви діафрагмальних гриж залежать від трьох основних факторів: 1) характеру черевних органів, що випали через дефект у діафрагмі в грудну порожнину, та ступеня їх зміщення, здавлення та перегинів у грижових воротах, а також розмірів останніх; 2) компресії легені та зміщення середостіння черевними органами; 3) порушення чи припинення функції самої діафрагми.

Таким чином, всі симптоми діафрагмальних гриж можуть бути поділені на дві групи: 1) стравохідно-шлунково-кишкові, пов'язані з порушенням функції переміщених органів; 2) кардіореспіраторні, що залежать від стискання легень і зміщення середостіння, та порушення функції самої діафрагми.

Нерідко діафрагмальні грижі залишаються безсимптомними та виявляються випадково при рентгенівському дослідженні.

Травматичні діафрагмальні грижі

Причиною розвитку травматичних діафрагмальних гриж може бути будь-яке проникаюче торакоабдомінальне поранення або будь-які тяжкі закриті пошкодження діафрагми, що настають внаслідок забиття або здавлення грудей і живота, падіння з висоти, струсу тіла, множинні переломи ребер.

При закритій травмі відбувається раптове підвищення тиску в черевній та (або) грудній порожнинах і настає розрив діафрагми, переважно сухожильної частини лівого купола діафрагми і порівняно рідше - правого, що майже повністю прикривається знизу діафрагмальною поверхнею печінки, що захищає цей відділ діафрагми при закритій.

При розривах утворюється наскрізний дефект діафрагми лінійної або зірчастої форми різної величини з можливим поширенням на її природні отвори та перикард. Рідше спостерігається відрив діафрагми в місці її прикріплення до ребрів, і при цьому утворюється серповидна дефект у передньобоковій області. При закритій травмі грудей нерідко відбувається перелом ребер, гострі фрагменти яких можуть відразу або через деякий час викликати вдруге розрив Діафрагми. При розриві правого бані печінка, як правило, перешкоджає проникненню інших органів черевної порожнини через дефект будь-якого походження, що виник. При відкритих та закритих ушкодженнях діафрагми нерідко можливі пошкодження паренхіматозних та порожніх органів, кровоносних, судин та інших структур, тобто ураження діафрагми часто є комбінованим.

Постійні дихальні рухи та майже неминуче попадання великого сальника або порожнистого органу в рану діафрагми перешкоджають її загоєнню.

Черевні начинки (шлунок, великий сальник, поперечна ободова кишка, петлі тонкої кишки, рідко печінка) можуть відразу в момент травми проникнути в грудну порожнину і утворити помилкову грижу або прогресивно мігрувати в плевральну порожнину протягом місяців або навіть років після травми. У зв'язку з цим симптоми, характерні діафрагмальної грижі, нерідко з'являються пізно. Про можливість пошкодження діафрагми як причини діафрагмальної грижі слід пам'ятати у всіх випадках проникаючих поранень нижньої частини грудей, забитих місцях і здавлення грудей і живота.

Розпізнавання ушкодження діафрагми в ранньому періоді торакоабдомінальної травми нерідко становить великі труднощі у зв'язку з тяжкими супутніми ушкодженнями. Виконання рентгенографії грудної клітки у вертикальному положенні у зв'язку з тяжким станом потерпілого далеко не завжди можливе. До того ж на рентгенограмах грудної клітки важко встановити наявність рани діафрагми, і навіть випадання внутрішніх органів у плевральну порожнину: вони можуть виявитися прихованими гемотораксом – нерідким ускладненням розриву діафрагми. Комп'ютерна томографія найчастіше дає змогу уточнити діагноз.

У багатьох гострих випадках розриви діафрагми розпізнаються під час виконання необхідної торакотомії чи лапаротомії. При цьому відновлення цілісності діафрагми є самостійним завданням або (частіше) супроводжує втручання інших пошкоджених органах живота і грудей.

Останнім часом велике значення у виявленні пошкодження діафрагми та інших органів грудної порожнини при політравмі надається відеоторакоскопії, що виконується як відразу після надходження потерпілого, так і в більш пізні терміни. Відеоторакоскопія нерідко дозволяє усунути дефект діафрагми, зупинити кровотечу із судин грудної стінки, видалити кров та сторонні тіла з плевральної порожнини.

ЛІТЕРАТУРА

1. Петровський Б.В. Хірургія діафрагми. - М: Медицина, 1995.

2. Анзіміров В. Л., Баженова А. П., Бухарін В. А. та ін. Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцирєва. – М.: Медицина, 2000. – 640 с: іл.

3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М: Медицина, 1976. - 188 с.

4. Філін Ст І., Невідкладна хірургія. Довідник для лікарів – СПб.: Пітер, 2004.

5. Хірургічні хвороби/За ред. Кузіна М.І. - М: Медицина, 1995.

...); 2) параезофагеальна (5-10%); 3) комбінована (10-15%). Разом вони становлять близько 3/4 всіх діафрагмальних гриж. Механізм виникнення хіатальних гриж залишається не зовсім зрозумілим і потребує подальшого вивчення. У більшості випадків грижі стравохідного отвору діафрагми є набутими істинними грижами і розвиваються, як правило, у дорослих осіб переважно жіночої статі. ...

Типових та нетипових рентгенограм 7.Контрольний розбір студентом рентгенограм. 8. Висновок викладача. 9.Рішення типових завдань. 10. Висновок викладача. діафрагмальні грижі та релаксація діафрагми. Діафрагмальні грижі та релаксація діафрагми є найбільш поширеною хірургічною патологією грудобрюшної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалії.

Як у більшості цих хворих травматична діафрагмальна грижа протягом ряду років залишалася невиявленою (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Ренгеногенологічна кількість спостереження, при підозрі на закрите пошкодження діафрагми має починатися з багатоосьової оглядової рентгеноскопії. При цьому картина буде різною залежно від наявності або відсутності випадання в...

Відокремленим від стравоходу шаром м'язової тканини, яка зі збільшенням грижі атрофується і важко помітна під час операції. Комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми Комбінована (ковзаюча і параезофагеальна) або кардіофундальна грижа утворюється в результаті послідовного зміщення вгору через стравохідний отвір діафрагми дна шлунка при ковзній, що вже сформувалася.

Визначення

Релаксація діафрагми - це повна відсутність або різке витончення м'язового шару діафрагми на ґрунті аномалії розвитку або патологічного процесу, що ведуть до мішковидного випинання діафрагми в грудну порожнину.

Перше повідомлення про релаксацію діафрагми, виявленої при патологоанатомічному розтині, було зроблено у 1774 р. Термін «релаксація діафрагми» запровадив у 1906 р. Вітінг.

Термін «релаксація діафрагми» поєднує в одну нозологічну одиницю два різні захворювання, що протікають з однаковими клінічними симптомами, зумовлених прогресуючим підвищенням стояння одного з куполів діафрагми. При вродженій аномалії розвитку діафрагми одна з половин грудобрюшної перешкоди виявляється позбавленою м'язових елементів. При набутій релаксації йдеться про параліч розвитку мускулатури діафрагми з подальшою атрофією м'язових елементів.

Причини

За класифікацією Вальдоні розрізняють три групи зміни діафрагми. До першої групи належать вроджені стоншення діафрагми. При них діафрагма тонка прозора і, в основному, складається з листків плеври та очеревини. До другої групи належать такі ураження, при яких діафрагма повністю втратила тонус, має вигляд сухожильного мішка з вираженою атрофією м'язового шару. До третьої групи входять порушення моторної функції діафрагми при збереженні її тонусу.

Етіологічним моментом, що сприяє виникненню набутих форм релаксації діафрагми, є ураження її нервових елементів. Видалення вузлів прикордонного симпатичного ствола веде до виникнення релаксації діафрагми. При операціях щодо релаксації діафрагми спостерігається значне скорочення діафрагмального нерва. Гістологічне дослідження віддаленої під час оперативного втручання ділянки діафрагми в однієї хворої виявило відсутність у ньому будь-яких нервових елементів.

Вирізняє такі можливі причини виникнення релаксації діафрагми.

1. Причини вродженої релаксації (первинної аплазії м'язів):

• порочне закладання міотомів діафрагми;
• порушення диференціювання м'язових елементів;
• внутрішньоутробна травма або аплазія грудобрюшного нерва.

1. Причини набутої релаксації (вторинної атрофії м'язів):

• ушкодження діафрагми: запальні, травматичні;
• ушкодження діафрагмального нерва (вторинна нейротрофічна атрофія м'язів): травматичні, операційні, ушкодження пухлиною, рубцями при лімфаденіті та запальні.

Вроджена релаксація діафрагми, обумовлена ​​якоюсь із зазначених вище причин, з патогенетичної точки зору є порушенням розвитку м'язової частини діафрагми з первинної сполучнотканинної діафрагми.

Таким чином, грудобрюшна перешкода при цьому стражданні виявляється ембріональною первинною сполучнотканинною діафрагмою, що зупинилася у своєму розвитку, і нездатна витримати механічне навантаження, що лягає на неї після народження дитини. Поступово розтягуючись, вона досягає внаслідок того стану, який вдається діагностувати як релаксацію діафрагми. Розтягнення цієї витонченої сполучнотканинної грудобрюшної перешкоди в залежності від цілого ряду причин відбувається у різних хворих з неоднаковою швидкістю, починаючи виявлятися клінічно іноді у дітей, а іноді й у людей похилого віку.

Багато авторів відзначають деяку схильність уродженої релаксації до поєднання з іншими аномаліями ембріонального розвитку (справжні діафрагмальні грижі, вроджені вади серця, крипторхізм тощо). Описуються випадки, коли в одного хворого виявляється релаксація діафрагми і хвороба Гіршпрунга. Однак, не будучи основною причиною розвитку даного захворювання, релаксація, звичайно, погіршує перебіг хвороби Гіршпрунга, а остання, у свою чергу, сприяє більш швидкому розтягненню тонкої діафрагми.

Придбана релаксація на відміну вродженої характеризується відсутністю м'язових структур діафрагми, лише їх парезом чи паралічем з наступною більш менш вираженою атрофією.

При набутій релаксації не розвивається повний параліч діафрагми з атрофією її м'язових елементів, тому патологоанатомічна виразність цієї хвороби та її клінічних проявів буває меншою, ніж при вродженому захворюванні.

Придбана релаксація може розвинутись у відповідь на перенесений вторинний діафрагматит (при плевриті, піддіафрагмальному абсцесі тощо), а також внаслідок безпосередньої травми діафрагми. Причиною розвитку релаксації може бути розтягнення шлунка при стенозі воротаря. Постійна травма діафрагми з боку шлунка спричиняє дегенеративні зміни діафрагмальних м'язів та їх розслаблення.

Ушкодження діафрагмального нерва є найчастішою причиною розвитку набутої релаксації діафрагми.

Симптоми

Клінічна картина при різних видах релаксації діафрагми неоднакова. Найбільш вираженою вона виявляється при тотальній вродженій релаксації, а при набутій патології, особливо при сегментарній, частковій релаксації, симптоми захворювання можуть бути відсутніми. Це пояснюється, по-перше, тим, що набута тотальна релаксація характеризується, як правило, меншим ступенем розтягування діафрагми, нижчим рівнем її стояння, ніж подібна до вродженої патології, а, по-друге, переважанням правобічної локалізації сегментарної релаксації (справа печінка як б тампонує уражену зону діафрагми). Іноді і зліва обмежена релаксація може виявитися подібним чином прикритою селезінкою.

Симптоми захворювання навіть при вродженій релаксації порівняно рідко починають проявлятися в дитячому віці.

Найбільш характерним для релаксації діафрагми є порівняно пізній та повільний розвиток симптомів захворювання. Скарги у хворих з'являються з 25-30-річного віку і поступово та неухильно прогресують, особливо у людей, які займаються тяжкою фізичною працею.

Причиною появи скарг є переміщення органів черевної порожнини до грудної клітки. Дно і тіло шлунка, зміщуючись нагору, при збереженому звичайному розташуванні абдомінального відділу стравоходу, зумовлюють перегини стравоходу та шлунка, що порушують їхню моторику, що проявляється у вигляді больових нападів. Перегин шляхів венозного крововідтоку від шлунка може призвести до виникнення кровотеч як шляхом діапедезу з набрякуючих судин слизової оболонки шлунка, так і з вен стравоходу, що варикозно розширюються (колатеральний крововідтік). Природно, що зазначені симптоми мають схильність до посилення після їди. Часто біль виникає також і після фізичного навантаження. В даному випадку причиною її виявляються перегини судин, що живлять підшлункову залозу, що зміщуються вгору, нирку, селезінку. Як і інші ішемічні болі, ці напади можуть досягати надзвичайної інтенсивності.

Болі зазвичай з'являються гостро, тривають від 15-20 хвилин до кількох годин і раптово припиняються. У більшості хворих вони не супроводжуються блюванням, але часто передує їм нудота. Деякі хворі скаржаться на утруднення проходження їжі стравоходом і здуття живота, що у деяких випадках займає чільне місце у клініці захворювання.

Часто хворі при релаксації діафрагми відзначають напади болю в ділянці серця, які може обумовлювати як вагусний рефлекс, так і безпосередній тиск на серце, що робиться черевними органами через витончену діафрагму, що змістилася вгору.

Діагностика

Основним методом діагностики релаксації діафрагми, як і діафрагмальних гриж, є рентгенологічне обстеження хворого.

У деяких хворих з релаксацією діафрагми клінічно вдається запідозрити наявність діафрагмальної грижі, але провести диференціальну діагностику між грижею та релаксацією діафрагми без застосування рентгенологічного дослідження практично неможливо. Лише особливості характеру розвитку та перебігу захворювання здатні надати деяку допомогу при вирішенні цього завдання.

При фізикальному обстеженні хворих виявляється: переміщення вгору нижньої межі лівої легені одночасно з поширенням вгору зони піддіафрагмального тимпаніту та прослуховування в цій галузі кишкової перистальтики, іноді шуму плескоту (перегин шлунка ускладнює евакуацію з нього).

Лікування при релаксації діафрагми можливе лише хірургічне. Однак далеко не у всіх хворих є достатні показання для оперативного втручання.

Операція показана для тих хворих, у яких встановлені виражені анатомічні зміни та клінічні симптоми захворювання, що позбавляють хворого на працездатність, що завдають йому значних занепокоєнь, або якщо розвиваються ускладнення, що становлять загрозу для життя хворого (гострий заворот шлунка, розрив діафрагми, шлункова кровотеча).

Діафрагма відокремлює грудну порожнину від черевної. Центр діафрагми утворений сухожильними та еластичними волокнами, решта – м'язова.

У діафрагмі розрізняють грудинний, реберний та поперековий відділи. Грудинний відділ найслабший, прикріплюється до хрящів VII-ХІІ ребер. Реберний відділ складається з пучків, спрямованих нагору і утворює з грудною стінкою кут – вузький реберно-діафрагмальний простір – синуси легень.

Поперековий відділ з кожного боку складається з трьох ніжок – медіальної, середньої та латеральної. Медіальна ніжка бере початок від Тh 12-L III зліва і Тh 12-L IV справа і вплітається в поздовжню зв'язку хребта. Середня ніжка прикріплюється до тіла L II, латеральна ніжка – до голлергівських сухожильних дуг.

У діафрагмі є ряд отворів:

Між медіальними ніжками та хребтом знаходиться аортальний отвір, що пропускає також грудну лімфатичну протоку та аортальне сплетення.

Кпереду від цього отвору, між медіальними ніжками діафрагми знаходиться стравохідний отвір, що пропускає і блукають нерви.

У сухожильній частині діафрагми розташовується отвір нижньої порожнистої вени.

Крім того є дрібні отвори для непарної та напівнепарної вен, великого та малого черевних нервів, прикордонного симпатичного стовбура. Найбільш слабким місцем діафрагми є два сухожильні поля, розташовані між м'язовими волокнами: спереду – грудино-реберний трикутник Лоррея (або Морганьї), ззаду – попереково-реберний трикутник Бохдалека. Це найімовірніші місця гриж.

Рентгенологічно у прямій проекції діафрагма має форму двох дуг, опуклих догори: правий купол зазвичай знаходиться дещо вищим, ніж лівий. Рухливість лівого бані більша, ніж правого приблизно на 5-6 см. При повному вдиху верхня частина діафрагми проектується спереду на 6 ребро по середньоключичній лінії, ззаду - на X-XI ребро. Важливо, щоб рентгенлаборанти та хворі розуміли необхідність зробити глибокий вдих та затримати дихання. Те, що є затемненнями у базальних відділах легень, може зникнути при повторній рентгенограмі на повному вдиху.

Контур нижньої поверхні діафрагми видно лише за наявності вільного повітря в черевній порожнині (при перфорації порожнистого органу, післяопераційних станах, під час проведення пневмоперитонеума).

Задні відділи (скати) куполів діафрагми видно тільки на бічних рентгенограмах, причому правий купол простежується повністю, лівий прихований у передніх відділах тіні серця, що прилягає.

Розташування куполів діафрагми на бічній рентгенограмі органів грудної клітки може бути таким:

Купол діафрагми, що прилягає до екрану або касети, розташований вище, оскільки віддалений купол зображується косим пучком рентгенівських променів і віддалений далі від центру, ніж прилеглий.

У патологічних умовах, якщо один з куполів розташований дуже високо, наприклад, на рівні II або III ребер, його зображення на рентгенограмі буде розташовуватися вище, незалежно від того, яким боком пацієнт прилягає до касети.

При рентгенографії або рентгеноскопії черевної порожнини, коли діафрагма розташовується біля верхньої межі екрана або рентгенівської плівки, купол діафрагми, що прилягає до касети, виявиться нижчележачим, а віддалений від касети – вищележачим (рис. 10.).

Контур діафрагми у нормі гладкий і безперервний, реберно-діафрагмальні синуси – гострі, глибокі, повітряні. Найбільш глибокими є задні синуси, потім слідують зовнішні, передні розташовані вище за інші.

Високе розташування бані діафрагми може спостерігатися при релаксації (повній або частковій), при парезі. Рухливість такого купола діафрагми буде змінена, при парезі виникає парадоксальна рухливість, при релаксації – рухи меншої амплітуди, але аналогічні здоровому куполу. Часткова релаксація передньо-медіального відділу правого купола діафрагми, що часто зустрічається в літньому віці, вимагає проведення диференціальної діагностики з пухлинами та кістами цієї локалізації, з обумовленим базальним плевритом. Причиною усунення купола діафрагми догори можуть бути процеси в легкому (пухлини, цироз) або плеврі. З віком при розвитку емфіземи легень діафрагма сплощується і зміщується донизу, доходячи іноді до VIII ребра.

Рис. 1. Схема легень у прямій передній проекції.

край грудиноключичнососцеподібного м'яза

верхній кут лопатки

тінь складки шкіри над кючицею

трахея та головні бронхи

судини кореня правої легені (вени заштриховані, контури артерій показані крапками)

контур молочної залози або грудного м'яза

задній відрізок ребра

передній відрізок ребра

суглоб горбка ребра

1. рукоятка грудини

   тіло грудного хребця з остистим відростком

2. купол діафрагми

   проміжний бронх

Рис. 2 Схема легень у правій бічній проекції

головка плечової кістки

суглобова западина лопатки

край лопатки

початок низхідної аорти

задня поверхня правої легені

задня поверхня лівої легені

тіла ребер лівої сторони

тіла грудних хребців

задній відділ реберно-діафрагмального синусу

грудиноключичний суглоб

1. проміжний бронх

   правий головний бронх

   нижня порожня вена

   судини кореня легені

   середня пайова артерія

   передній відділ реберно-діафрагмального синусу

Рис. 3 Тіні анатомічних формацій, які можуть бути джерелом діагностичних помилок.

грудиноключичнососцеподібний м'яз

тінь шкірної знижки

рукоятка грудини

тінь жирового прошарку під костальною плеврою

тінь від м'яких тканин стінки грудної клітки

тінь непарної вени при додатковій верхній частці

поперечні відростки хребців

тінь середньої міжчасткової борозни

козирки задніх відділів ребер

грудна залоза

тінь міжчасткової борозни при додатковій нижній частці

хвилеподібний контрур діафрагми

нижня порожня вена

сходовий м'яз

ліва підключична артерія

синостоз ребер

1. обеззелення хрящів ребер

   вилочкоподібне ребро

   окреме ядро ​​окостеніння нижнього кута лопатки

   великий грудний м'яз

   скупчення жирової клітковини

   зубчастий контур діафрагми

Рис. 4. Просторове розташування основних міжчасткових щілин.

А – пряма проекція

Б - права бічна проекція

В - ліва бічна проекція

ВД – верхня частка

ЦД – середня частка

НД – нижня частка

Р

В – верхнє поле

С – середнє поле

Н – нижнє поле

М – медіальна зона

Ср - середня зона

Л – латеральна зона

Рис. 6а. Схеми будови бронхіального дерева.

Міжнародна схема бронхіального дерева та легеневих сегментів (Лондон, 1949 р.)

Схема сегментів легені за К.В. Помельцову

Рис. 6б. Топографія сегментів легені.

Рис. 7. Схематичне зображення додаткових часток легень.

А – права бічна проекція

Б – ліва бічна проекція

В – пряма проекція

1 – частка непарної вени

2 – задня частка

3 – навколосерцева частка

4 – язичкова частка

Рис. 8. Схема лімфатичних вузлів середостіння (Сукенніков В.А. 1920)

паратрахеальні вузли

трахеобронхіальні вузли

біфуркаційні вузли

бронхопульмональні вузли

гілки легеневої артерії

легенева вена

Рис. 9. Просторове розташування складових елементів коренів легень та його відношення до фронтальної площини.

1. правий головний бронх

   лівий головний бронх

   верхньодольовий бронх

   проміжний бронх

   середньочастковий бронх

   нижньодольовий бронх

   язичковий бронх

   легеневі артерії

   легеневі вени

   низхідна гілка правої легеневої артерії

Рис. 10. Схема, що показує розташування куполів діафрагми на рентгенограмах грудної клітки.

ЦЛ - центральний промінь

ЛК – лівий купол

ПК – правий купол