Науковий огляд. Медичні науки УЗД ознаки гострих венозних тромбозів Ультразвукова діагностика гострих венозних тромбозів

Е.А. МАРУЩАК, к.м.н., О.Р. ЗУБАРІВ, д.м.н., професор, А.К. ДЕМІДОВА

Російський науково-дослідний медичний університет ім. Н.І. Пирогова, Москва

Методологія ультразвукового дослідження венозних тромбозів

У статті представлено чотирирічний досвід виконання ультразвукових досліджень венозного кровотоку (12 394 амбулаторних та стаціонарних пацієнтів з гострою венозною патологією Центральної клінічної лікарні Російської академії наук). На великому клінічному матеріалі викладено методологію виконання первинного та динамічних ультразвукових досліджень у пацієнтів при консервативному лікуванні венозних тромбозів та при виконанні різних методів хірургічної профілактики тромбоемболії легеневої артерії. Особливу увагу приділено трактуванню результатів ультразвукових досліджень щодо ймовірності тромбоемболії легеневої артерії. Аналізовано результати застосування запропонованої методології ультразвукового дослідження у практиці багатопрофільного швидкопомічного стаціонару та лікувально-діагностичного центру.

Ключові слова: ультразвукове ангіосканування, вена, гострий венозний тромбоз, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, хірургічна профілактика ТЕЛА

Про Вступ

Епідеміологія гострих венозних тромбозів (ОВТ) характеризується невтішними даними: захворюваність на цю патологію у світі досягає 160 осіб на 100 тис. населення щорічно, а в Російській Федерації - не менше ніж у 250 тис. осіб. За даними М.Т. Severinsen (2010) та Л.М. Лапіє1 (2012), захворюваність на флеботромбоз (ФТ) в Європі щорічно становить 1:1000 і досягає 5:1000 у пацієнтів зі скелетною травмою. Проведений у США в 2012 р. масштабний аналіз захворюваності на тромбоз глибоких вен (ТГВ) показав, що у 300-600 тис. американців щорічно діагностують цю патологію, причому 60-100 тис. з них помирає від тромбоемболії легеневої артерії. Дані показники обумовлені тим, що ОВТ зустрічаються у пацієнтів із найрізноманітнішою патологією і часто є вторинними, ускладнюючи будь-які захворювання, хірургічні втручання.

Наприклад, частота венозних тром-боемболічних ускладнень (ВТЕО) у стаціонарних (в т. ч. хірургічного профілю) пацієнтів досягає 10-40%. В.Є. Барі-нов із співавт. наводять дані про частоту ТЕЛА у авіамандрівників, що дорівнює 0,5-4,8 випадки на 1 млн пасажирів, причому фатальна ТЕЛА є причиною 18% смертей у літаках та аеропортах. ТЕЛА є причиною смерті у 5-10% пацієнтів стаціонару, причому цей показник неухильно зростає. Масивна і, як наслідок, летальна ТЕЛА у частини хворих є єдиним, першим та останнім проявом ОВТ. У дослідженні Л.А. Лаберко зі співавт., присвяченому вивченню ТЕЛА у хірургічних хворих, наводяться дані про летальність від ВТЕО в Європі: їх кількість перевищує сумарну смертність від раку молочної залози, синдрому набутого імунодефіциту та автокатастроф і більш ніж у 25 разів перевищує смертність від інфекцій, викликаних золотистим .

Цікавий той факт, що від 27 до 68% всіх смертей від ТЕЛА потенційно запобіжні. Висока цінність методу ультразвукового дослідження (УЗД) у діагностиці ОВТ обумовлена ​​не-інвазивністю і чутливістю і специфічністю, що наближається до 100%. Фізикальні методи обстеження хворих з підозрою на ОВТ дозволяють поставити правильний діагноз лише у типових випадках захворювання, у своїй частота діагностичних помилок сягає 50%. Таким чином, у лікаря ультразвукової діагностики існує можливість верифікувати або виключити ОВТ, що дорівнює 50/50 .

Інструментальна діагностика ОВТ є одним із актуальних завдань у плані візуальної оцінки субстрату захворювання, тому що від отриманих даних залежить визначення ангіохірургічної тактики, а у разі необхідності хірургічної профілактики ТЕЛА – вибір її способу. Виконання динамічних

УЗД необхідно як при проведенні консервативного лікування ОВТ з метою оцінки змін, що виникають в ураженому венозному руслі, так і в післяопераційному періоді.

Лікарі ультразвукової діагностики перебувають на передовій візуальній оцінці ОВТ. Саме УЗД є методом вибору цієї категорії пацієнтів, що диктує необхідність не тільки виявлення ОВТ, але і правильного опису і трактування всіх можливих характеристик цього патологічного стану. Метою цієї роботи послужила стандартизація методології виконання ультразвукового дослідження при ОВТ, спрямовану мінімізацію можливих діагностичних помилок і максимальну адаптацію до потреб лікарів-клініцистів, визначальних лікувальну тактику.

Про Матеріали

У період з жовтня 2011 р. по жовтень 2015 р. у Центральній клінічній лікарні Російської академії наук (ЦКЛ РАН, Москва) було виконано 12 068 первинних УЗД кровотоку системи нижньої порожнистої та 326 – системи верхньої порожнистої вени (всього 12 394 УЗД). Важливо наголосити, що ЦКЛ РАН цілеспрямовано не приймає гостру венозну патологію каналом «швидка допомога». З 12 394 досліджень 3 181 було виконано амбулаторно пацієнтам лікувально-діагностичного центру, 9 213 - пацієнтам стаціонару при підозрі на гостру венозну патологію або з профілактичною метою у хворих груп ризику за венозними тромбоемболічними ускладненнями, а також. ОВТ були діагностовані у 652 пацієнтів стаціонару (7%) та у 86 амбулаторних пацієнтів (2,7%)

(Всього 738 осіб, або 6%). З них локалізація ОВТ у руслі нижньої порожнистої вени була виявлена ​​у 706 (95%), у руслі верхньої порожнистої вени - у 32 хворих (5%). УЗД судин виконувались на наступних апаратах: Voluson E8 Expert (GE HC, США) з використанням мультичастотних конвексного (2,0-5,5 МГц) і лінійного (5-13 МГц) датчиків у наступних режимах: В-режим, колірне доплерівське картування, енергетичне доплерівське картування, імпульснохвильовий режим та режим недоплерівської візуалізації кровотоку (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, США) з аналогічним набором датчиків та програм плюс режим якісної ультразвукової еластографії.

Про Методологія

Перше завдання при проведенні УЗД – це виявлення субстрату захворювання – власне венозного тромбозу. ОВТ характеризуються індивідуальною та часто мозаїчною анатомічною локалізацією в руслі порожнистих вен. Саме тому необхідно детально і поліпозиційно дослідити не тільки поверхневе і глибоке русло обох нижніх (або верхніх) кінцівок, а й або окувальний сегмент, у т. ч. з нирковими венами. Перед проведенням УЗД необхідно ознайомитись з наявними даними анамнезу захворювання пацієнта, які у ряді випадків допоможуть деталізувати пошук та навести на думку про атипові джерела формування ОВТ. Завжди потрібно пам'ятати про ймовірність білатерального і/або мультифокального тромботичного процесу протягом венозного русла. Інформативність і цінність УЗД для ангіохірургів пов'язана не стільки з самим фактом верифікації ОВТ, скільки з трактуванням отриманих результатів та з їх де-

талізацією. Так, на підставі висновку УЗД, представленого як «неоклюзивний тромбоз загальної стегнової вени», ангіохірург, крім підтвердження факту ОВТ, не отримує жодної іншої інформації і, відповідно, не може детально визначити подальшу тактику. Тому в протоколі УЗД виявленому ОВТ обов'язково повинні супроводжувати всі його характеристики (кордон, характер, джерело, протяжність, довжина флотації, ставлення до анатомічних орієнтирів і т. д.). У висновку УЗД має бути трактування результатів, спрямоване на подальше визначення тактики лікарем-клініцистом. Терміни «іліокавальний», «іліофеморальний» також є клінічними, а не ультразвуковими.

Про Первинне УЗД

Основний прийом для верифікації ОВТ при УЗД – це компресія датчиком зони інтересу (фрагмент візуалізованої судини). Слід зазначити, що сила компресії повинна бути достатньою, особливо при дослідженні глибокого русла, щоб уникнути отримання хибнопозитивної інформації про наявність тромботичних мас там, де їх немає. Чиста судина, що не має патологічних інтравенозних включень, що містить у собі лише рідку кров, при здавленні піддається повній компресії, її просвіт «зникає». За наявності в просвіті тромботичних мас (останні можуть бути різної структури та щільності) стиснути просвіт не вдасться, що можна підтвердити компресією незміненої контрлатеральної вени на аналогічному рівні. Тромбована судина має більший діаметр у порівнянні з вільним контрлатеральним, а його фарбування в режимі кольору

ного доплерівського картування (ЦДК) буде як мінімум нерівномірним або зовсім відсутнім.

Дослідження або окавального сегмента проводиться конвексним датчиком з низькою частотою, проте в ряді випадків у пацієнтів з невеликою масою тіла можливе використання високочастотних лінійних датчиків. У опасистих пацієнтів при вираженому метеоризмі, а також за наявності спайкової хвороби після оперативних втручань візуалізація або окавального сегмента буде різко утруднена. Використання препаратів, що пригнічують та зменшують прояви газоутворення, а також очисних клізм покращує умови візуалізації незначно, а крім того, потребує додаткового часу або може бути протипоказане у пацієнтів з підозрою на ОВТ неоклюзивного характеру. Використання допоміжних режимів, таких як ЦДК, у разі не зменшує ризик діагностичних помилок. Наприклад, при неоклюзивному локальному тромбозі зовнішньої клубової вени у огрядного пацієнта просвіт судини в режимі ЦДК може повністю фарбуватися, а здійснити компресію вени неможливо. Для дослідження вен тазу та деяких фрагментів клубових вен у разі їх поганої візуалізації з трансабдомінального доступу можливе використання внутрішньопорожнинних датчиків (трансвагінальне або трансректальне УЗД). При дослідженні глибокого венозного русла нижніх кінцівок у опасистих пацієнтів, а також за наявності лімфостазу, коли глибина проникнення ультразвукового променя від лінійного високочастотного датчика виявляється недостатньою, необхідно використовувати низькочастотний конвексний. І тут можна визначити

межу тромбозу, але якість візуалізації власне верхівки тромбу у В-режимі буде неважливим. При поганій візуалізації верхньої межі та характеру тромбозу чи венозного сегмента як такого не потрібно у висновку давати цих характеристик, пам'ятаючи головне правило лікаря ультразвукової діагностики: не описувати те, чого не бачив чи бачив погано. У цьому випадку варто зробити запис про те, що отримання даної інформації методом УЗД на момент огляду не можливе з технічних причин. Слід розуміти, що УЗД як методика має свої обмеження та відсутність чіткої візуалізації верхньої межі та характеру тромбозу є привід до використання інших методів дослідження.

У ряді випадків візуалізації верхньої межі і характеру тромбозу допомагають проба Валь-сальві (натужування пацієнта з метою створення ретроградного кровотоку в досліджуваному судині, при якому збільшиться діаметр вени і, можливо, буде видно флотацію тромбу) і проба дис-тальної компресії (перетискання просвіту вище рівня тромбозу, при якій діаметр судини також збільшиться, що покращить візуальну оцінку). На малюнку 1 продемонстрований момент виникнення ретроградного кровотоку в ОБВ при проведенні проби Вальсальві, в результаті чого тромб, що флотує, будучи з усіх боків омиваємо потоком крові, зайняв центральне положення по відношенню до осі судини. Пробу Вальсальві, як і пробу з дистальною компресією, необхідно застосовувати з обережністю, тому що при емболонебезпечному тромбозі вони можуть спровокувати ТЕЛА. Щодо ОВТ найбільшу діагностичну цінність має саме В-режим. При гарній візуалізації достатньо одного се-

рошкального режиму для детального опису всіх характеристик ОВТ. Інші режими (ЦДК, енергетичне картування (ЕК), В-А^, еластографія) є допоміжними. Крім того, додатковим режимам певною мірою притаманні артефакти, здатні ввести лікаря в оману. До таких артефактів можна віднести феномен «заливання» просвіту в режимі ЦДК при неоклюзивному тромбозі або, навпаки, повна відсутність фарбування просвіту судини, що свідомо проходить. Мало шансів діагностувати тромбоз, не розпізнаний у В-режимі, з використанням лише допоміжних. Також не варто під час укладання УЗД повністю покладатися на дані, отримані лише додатковими режимами.

Вище було згадано, що для грамотної побудови ультразвукового укладання одного факту виявлення у просвіті вени тромботичних мас мало. Висновок повинен містити інформацію про характер тромбозу, його джерело, межу по відношенню до ультразвукових та анатомічних орієнтирів і - у разі тромбозу - індивідуальну характеристику його потенційної ембологенності. Детальна оцінка перелічених параметрів дозволяє визначити показання до консервативного лікування або хірургічної профілактики ТЕЛА, у т. ч. з вибором її виду.

Оклюзивні ОВТ і неокклюзивні ОВТ пристінкового характеру, будучи фіксованими до стінок судини повністю або по одній стороні відповідно, мають низький ступінь ембологенності і, як правило, лікуються консервативно. Флотуючий тромб - це тромб, що має єдину точку фіксації та обтікає потоком крові з усіх боків. Це

МАЛЮНОК 1. Застосування проби Вальсальві для покращення візуалізації флотуючої головки тромбу у В-режимі (загальна стегнова вена в проекції сафено-феморальної співусті)

1 - ретроградний потік крові в загальній стегнової вені при напруженні з ефектом «спонтанного контрастування»; 2 - просвіт загальної стегнової вени; 3 - флотуючий тромб; 4 - сафено-феморальне співустя

МАЛЮНОК 2. Флотуючі тромби з різним ступенем ембологенності (вгорі - тромб з низькою загрозою ТЕЛА, внизу - тромб з високою загрозою ТЕЛА)

класичне визначення ФТ. Однак у різних пацієнтів з флотуючими тромбозами, навіть при рівній довжині флотації, ступінь ембологенності буде різним, а тому має визначатися індивідуально в режимі реального часу. Так, у флотуючого тромбу з невеликою довжиною тіла та локалізацією в поверхневій стегнової вені ембологенність буде досить низькою. У довгого флотуючого тромба, що має вигляд «хробака» і розташованого у просвіті загальної стегнової вени і вище, емболонебезпека більша (рис. 2). Нижче ми докладніше розглянемо характеристики флотуючої головки тромбу з позиції визначення його емболоопас-ності.

Необхідність вимірювання довжини флотації, як правило, не викликає сумнівів, як і той факт, що чим отримувана величина більша, тим гірший прогноз у плані можливої ​​фрагментації тромбу. Товщина шийки тромба і відношення її до довжини флотуючої голівки, а також амплітуда і вид коливальних (власне флотуючих) рухів головки в просвіті вени характеризують пружні сили деформації, що діють на тромб, що призводять до відриву. Відлуння-

генність і структура тромбу також дають інформацію про ймовірність фрагментації: чим нижче ехогенність і чим менш однорідна структура тромбу, тим вище ймовірність його фрагментації. Крім характеристик верхівки флотуючого тромбу, для визначення ступеня потенційної ембологенності мають значення верхня межа тромбу (зона, де посудина починає повністю компресуватися і вже не містить тромботичних мас) і його джерело. Чим вище межа тромбозу, тим більша там швидкість кровотоку. Чим більше венозний сегмент має соустий, тим більше там турбулентних потоків, що «підмивають». Чим ближче локалізація головки тромбу до місць природних згинів кінцівки (пах, коліно), тим вища ймовірність перманентної компресії просвіту, що містить тромб. Характеризуючи джерело тромбозу, слід пам'ятати, що типовий ОВТ «зароджується» в дрібних м'язових гілках, що дають початок медіальній групі суральних вен, і прогресує знизу вгору, поширюючись на підколінну (ПВ), далі на поверхневу стегнову (ПБВ), загальну ) і вище. Типовий

Тромбофлебіт формується в розширених великій підшкірній (БПВ) та малій підшкірній (МПВ) венах.

Визначення та опис при УЗД типового ОВТ не викликає труднощів. Тромб з атиповим джерелом у ряді випадків залишається зовсім не діагностованим, а саме атипові тромбози є найбільш емболонебезпечними. Джерелами атипових ОВТ можуть бути: глибокі стегнові вени (ГБВ), вени таза, місця ін'єкцій наркотичних препаратів (т.з. , а також перехід тромбозу на глибокі вени через співустя та комуніканти уражених підшкірних вен (рис. 3). Найчастіше атипові тромбози носять флотуючий характер зі слабкою фіксацією в шийці і розташовуються в стегновому та окувальному сегментах. Інтервенційні ОВТ(постин'єкційні та посткатетерні) формуються у точці пошкодження (альтерації) судини, вона ж - єдина точка фіксації тромбу. Інтервенційні тромбози часто є локаль-

ними, або сегментарними, тобто визначаються тільки в одному венозному сегменті (як правило, ОБВ), тоді як глибокі вени вище і нижче тромбу прохідні. Іншою групою атипових ОВТ є поєднані тромбози глибоких та поверхневих вен. Серед них по ультразвуковій картині можна виділити 3 варіанти: 1. Східний тромбофлебіт у басейні БПВ і тромбоз медіальної групи (найчастіше) сураль-них вен (виникає за допомогою переходу тромбу з поверхневих вен через тромбовані перфорантні вени).

2 Висхідний тромбофлебіт у басейні БПВ та/або МПВ з переходом на систему глибоких вен у місці співустя стовбурів (сафено-феморальний, сафено-плитний флеботромбоз).

3 Різні комбінації зазначених вище варіантів, аж до тромбозу ОБВ кількома головками, що флотують. Наприклад, висхідний тромбофлебіт у басейні БПВ з переходом на ОБВ у місці сафено-феморального співустя (СФС) плюс тромбоз ОБВ при прогресуванні тромбозу з глибоких вен гомілки шляхом переходу тромбу з поверхневих вен через тромбовані перфоранти (рис. 4). Імовірність розвитку поєднан-

них тромбозів систем поверхневих і глибоких вен і білатеральних ФТ ще раз підтверджує необхідність виконання повного УЗД венозного кровотоку системи нижньої порожнистої вени на всьому протязі як при первинному, так і при динамічних дослідженнях.

До атипових тромбозів також належать ОВТ, що ускладнюють перебіг онкологічних захворювань (часті тромбози ниркових вен з переходом на нижню порожню вену). Ще одне атипове джерело - глибокі стегнові вени, що найчастіше уражуються при проведенні операцій на кульшовому суглобі, а також вени тазу, тромбоз в яких настає при ряді захворювань органів цього регіону. Найпідступнішим варіантом атипових тромбозів є тромбози in situ. Це варіант локального сегментарного тромбозу без видимого джерела. Як правило, місцем тромбоутворення в цих випадках є клапанні синуси з низькою швидкістю кровотоку в цій зоні. Часто тромби in situ зустрічаються в здухвинних венах або ОБВ і в більшості випадків діагностуються вже за фактом ТЕЛА, що відбулася, з використанням методів візуалізації другого порядку (комп'ютерно-томогра-

фільна флебографія, ангіографія) або не діагностуються зовсім, будучи тим самим джерелом «ТЕЛА без джерела», повністю відриваючись від стінки судини, не залишаючи жодного субстрату в просвіті вени.

Опис мозаїчного або білатерального ОВТ має містити детальну інформацію з обох нижніх кінцівок та всіх сегментів ураження окремо. Оцінка потенційної емболо-небезпеки флотуючого тромбу проводиться шляхом сукупного аналізу отриманих характеристик. Для полегшення цього процесу кожному з критеріїв флотуючої головки тромбу надається 1 або 0 умовних балів згідно з описаною нижче схемою (табл. 1). Отриманий сумарний бал дає більш точне уявлення про потенційну ТЕЛА. Робота за цією схемою дозволяє уникнути пропуску в оцінці одного або ряду критеріїв і, таким чином, не лише стандартизувати методику УЗД, а й покращити її результативність. При діагностуванні у пацієнта ОВТ із високою загрозою ТЕЛА необхідно розуміти, що, ймовірно, йому буде показано виконання того чи іншого виду хірургічної профілактики цього ускладнення. Основною операцією при ОВТ на

МАЛЮНОК 3. Різні джерела атипових тромбозів (проекція сафено-феморального сполучення загальної стегнової вени)

1 - джерело - стегновий катетер; 2 - джерело - шкірно-судинний свищ (хворі на наркоманію); 3 – джерело – велика підшкірна вена; 4 - джерело - глибока стегнова вена; 5 - джерело - поверхнева стегнова вена

ТАБЛИЦЯ 1. Визначення потенційного ступеня ембологенності флотуючого флеботромбозу

УЗ-критерії Трактування УЗ-критеріїв Бали

Флебогемодинаміка в зоні локалізації флотуючої головки Активна 1

Зона «виходу» тромбу Атиповий тромбоз 1

Типовий тромбоз 0

Співвідношення ширини шийки до довжини флотації (мм, коефіцієнт) Менше 1,0 1

Більше або дорівнює 1,0 0

Флотація при спокійному диханні Є 1

Ефект пружини при пробі Вальсальви Є 1

Довжина флотації Понад 30 мм 1

Менш 30 мм 0

Структура флотуючої головки Неоднорідна, знижена ехогенність, з дефектами контурів або рваною верхівкою 1

Однорідна, підвищена ехогенність 0

Динаміка наростання тромбозу Негативна 1

Відсутня або мінімальна 0

Примітка. Оцінка даних. 0-1 бал – низький ступінь потенційної ембологенності. 2 бали – середній ступінь потенційної ембологенності. 3-4 бали – високий ступінь потенційної ембологенності. Більше 4 балів – вкрай високий ступінь потенційної ембологенності.

На рівні власне нижніх кінцівок є перев'язка ПБВ. Необхідною умовою цього втручання є констатація факту прохідності ГБВ, а також верхня межа тромбозу. Так, якщо флотуюча головка йде з ПБВ в ОБВ, то буде необхідно виконання тромбоектомії з ОБВ. При цьому дуже важливою буде інформація про довжину флотації та анатомічний орієнтир розташування верхівки тромбу (наприклад, щодо пахової складки, СФС, співустя ПБВ з дистальної ГБВ). У разі переходу тромбозу значно вище рівня пахової складки можливе виконання перев'язки зовнішньої клубової вени (НарПВ), для чого також необхідно отримати інформацію про анатомічний орієнтир верхнього кордону

тромбозу (наприклад, її ставлення до соустю з внутрішньою здухвинною веною (ВПВ) або її відстань від пахової складки) та про прохідність ВПВ. Вся ця інформація повинна бути в описовій частині протоколу УЗД.

При локалізації емболонебезпечного ОВТ в або окального сегмента найчастіше виконується імплантація кава-фільтра або плікація нижньої порожнистої вени (НПВ). Кава-фільтр або зона плікації повинні знаходитися під гирлами ниркових

МАЛЮНОК 5. Верхня межа висхідного тромбофлебіту великої підшкірної вени

1 - просвіт загальної стегнової

2 - тромб у просвіті великої підшкірної вени; стрілка - відстань до сафе-но-феморального співустя

вен, щоб унеможливити порушення венозного відтоку по ниркових венах у разі закриття просвіту НПВ дистальніше цієї ділянки. Крім того, необхідно оцінити прохідність власне ниркових вен, а також глибокого русла контрлатеральної сторони та вен системи верхньої порожнистої вени, тому що через ці вени у разі їх прохідності здійснюватиметься доступ для втручання. Необхідно вказати і відстань від верхівки тромбу до найближчої до неї ниркової вени, тому що кава-фільтри бувають різного типу і відрізняються один від одного як мінімум своїми розмірами. Для цих цілей необхідно вказувати діаметр НПВ на вдиху та видиху. При локалізації флотуючої головки тромбу вище гирла ниркових вен слід зазначити, де саме стосовно усть ниркових вен тромбоз змінює свій характер з оклюзивного або пристінкового на власне флотуючий, і виміряти довжину флотації. Якщо флотація починається нижче усть ниркових вен, є можливість виконання ендоваскулярної тром-бектомії з НПЗ. При висхідному тромбофлебіті необхідно вказувати верхню межу тромбозу по відношенню до анатомічних орієнтирів (наприклад, відстань до СФС, рис. 5), а також наявність і діаметр верхніх приток БПВ (у ряді випадків при вираженій варикозній трансформації верхніх приток їх діаметр більше, ніж діаметр БПВ, що може призвести до перев'язки не того судини). Важливо констатувати факт інтактності просвіту судин глибокого русла (ОБВ, ГБВ, ПБВ), виключаючи варіант поєднаного тромбозу. Як правило, показання до оперативного втручання виставляються під час переходу тромбозу на стегно. Слід пам'ятати, що при висхідному тромбофлебіті справжня межа тромбозу прак-

тично завжди вище клінічної зони гіперемії! При тромбофлебіті БПВ з переходом тромбу в просвіт ОБВ (поєднаний сафено-феморальний флеботромбоз) слід пам'ятати про необхідність проведення венотомії та тромбектомії з ОБВ, для чого знадобиться інформація про довжину флотуючої головки тромбу в просвіті ОБВ та русалом . У ряді випадків за наявності поєднаних тромбозів буде необхідно виконання одночасно перев'язки ПБВ та перев'язки БПВ, можливо, у поєднанні з тромбектомією. У цих випадках інформацію необхідно докладно давати по глибокому і поверхневому руслу окремо: по тромбофлебіту (тромбозу поверхневих вен з або без переходу на глибоке русло і по відношенню до анатомічних орієнтирів) і флеботромбозу (тромбозу глибоких вен, також по відношенню до анатом за описаними вище алгоритмами.

Про Повторні УЗД

Ультразвукова динаміка ОВТ при консервативному лікуванні трактується як позитивна при зменшенні довжини флотації та/або рівня тромбозу, а також при появі ознак реканалізації. Також позитивним моментом є підвищення ехогенності та однорідності тромботичних мас, відсутність флотуючих рухів. Негативною динамікою є реєстрація зворотних процесів. Ультразвукова динаміка ОВТ у післяопераційному періоді трактується як позитивна у разі відсутності наявності тромботичних мас вище за рівень перев'язки глибокої вени та за наявності ознак реканалізації тромботичних мас нижче місця перев'язки; при збереженому крово-

струмі по венах вище за рівень перев'язки. Ультразвукова динаміка трактується як негативна у разі наявності тромботичних мас вище місця перев'язки глибокої вени, при ураженні ГБВ або появі білатерального флеботромбозу.

За даними динамічних УЗД, у т. ч. за ступенем реканалізації тромботичних мас у післяопераційному періоді (а також при консервативному лікуванні), оцінюється ефективність антикоагулянтної терапії, що проводиться, проводиться корекція доз препаратів. Виконуючи УЗД після оперативного втручання, слід пам'ятати про можливість прогресування тромбозу. Найбільший ризик цього ускладнення виникає в ситуації, коли, крім перев'язки ПБВ, виконувалася тромбектомія з ОБВ. При прогресуванні тромбозу локуються «свіжі» тромботичні маси вище місця перев'язки вени. Джерелом можуть бути ГБВ, безпосередньо місце перев'язки або місце тромбектомії. Причиною прогресування тромбозу може бути неадекватна антикоагулянтна терапія та/або технічні похибки оперативного втручання (наприклад, при перев'язці вени вище соустья з ГБВ - така ситуація трактується не як перев'язка ПБВ, а як перев'язка ОБВ).

При висхідних тромбофлебітах БПВ може виконуватися перев'язка БПВ у співустя з ОБВ або резекція приустьєва БПВ. Можливою знахідкою при технічних похибках виконання операції може бути резидуальна кукси БПВ, часто - з верхніми притоками, що відкриваються в неї, або наявністю тромбозу кукси. За наявності резидуальної кукси локується т.з. «друге вухо Міккі Мауса», тобто при поперечному скануванні в проекції паху визначаються 3 просвіти

ТАБЛИЦЯ 2. Зниження летальності від ТЕЛА

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Проліковано 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Померло 119 132 110 128 143 105 61

Померло від ТЕЛА б 12 11 0 4 3 3

судини: загальна стегнова артерія, ОБВ і культя БПВ, що відкривається в неї. Культя БПВ, особливо при збереженні верхніх приток, що впадають до неї, може служити джерелом прогресування тромбозу з переходом в ОБВ. Ще однією знахідкою може бути констатація фактичного невиконання операції. Це можливо у разі перев'язки або резекції не самого стовбура БПВ, а одного з її великих варикозних трансформованих приток. Дану УЗ-картину слід диференціювати від верхнього припливу, що окремо впадає в ОБВ, або від подвоєння стовбура БПВ. При одночасному виконанні приустьової резекції БПВ та перев'язки ПБВ (з тромбектомією з ОБВ або без) з приводу поєднаних тромбозів під час післяопераційного УЗД локується кровотік по ОБВ, що виходить тільки з ГБВ. Наявність додаткових потоків у разі може свідчити про технічні похибки операції.

Кава-фільтр локується у вигляді чітких гіперехогенних сигналів, різних за формою, залежно від типу фільтра: типу парасольки або спіралі. Наявність чіткого кровотоку в проекції кава-фільтра, що займає при ЦДК весь просвіт вени, свідчить про повну прохідність. У В-режимі повна прохідність фільтра характеризується відсутністю в ньому тромботичних мас, що мають вигляд позитивних фрагментів.

Існують 3 типи тромботичного ураження кава-фільтра. 1. Емболія фільтра внаслідок відриву флотуючої головки тромбу (залежно від розмірів оклюзує його головки може бути повна або неповна, з повним перекриттям просвіту або з наявністю кровотеча пристінкового).

2. Проростання фільтра внаслідок прогресування або офемо-рального тромбозу. При цьому також необхідно оцінити безпеку або відсутність кровотоку в нижній порожнистій вені.

3. Тромбоз фільтра як нове джерело тромбоутворення (кава-фільтр є стороннім тілом і сам по собі може служити інтравенозною матрицею для тромбоутворення).

Вкрай рідкісними, поодинокими спостереженнями є випадки міграції кава-фільтра вище встановленої позиції та прогресування тромбозу вище рівня ниркових вен через фільтр (останньому перешкоджає кровотік із ниркових вен). В останньому випадку необхідно встановити анатомічні орієнтири верхньої межі тромбозу вже вище за рівень фільтра, встановити його характер, наявність або відсутність флотації і виміряти її довжину, тобто описати всі характеристики, які описуються при первинному дослідженні.

У пацієнтів з імплантованим кава-фільтром або виконаною плікацією нестероїдних протизапальних засобів слід звертати увагу на наявність або відсутність заочеревинної гематоми, а також вільної рідини в черевній порожнині.

Якщо пацієнту було імплантовано кава-фільтр знімної конструкції, то необхідною умовою його видалення буде поєднання двох факторів, що визначаються при УЗД: відсутність у фільтрі фрагментів тромботичних мас і відсутність у руслі нижньої порожнистої вени емболо-небезпечних тромбів. Може мати ме-

сто варіант течії флотуючих ФТ, коли емболії у фільтр не відбувається: голівка не відривається, а протягом кількох днів продовжує перебувати на своєму рівні, зберігаючи загрозу відриву; при цьому з часом під дією антикоагулянтної терапії відбувається її лізис «на місці». Це той випадок, коли кава-фільтр видаляється, не виконавши свого прямого призначення.

0 УЗД при ОВТ системи верхньої порожнистої вени

У більшості випадків ОВТ верхніх кінцівок носять оклюзив-ний характер і не є емболонебезпечними. Авторам не зустрічався флотуючий характер ФТ русла верхньої порожнистої вени в жодного пацієнта. Русло верхньої порожнистої вени добре доступне для УЗД, складнощі можуть виникнути лише при візуалізації деяких фрагментів підключичних вен. Тут, як і при дослідженні або окавального сегмента, можливе застосування низькочастотного конвексного датчика, а також використання допоміжних режимів. Основна інформація, яка вимагається від лікаря ультразвукової діагностики, полягає у верифікації ОВТ поверхневого або глибокого русла, або їх поєднаного ураження, а також в описі оклюзивного або пристінного характеру тромбозу, оскільки тромбози поверхневого та глибокого русла мають різне консервативне лікування. Особливо важливим УЗД стає

при підозрі на ОВТ русла верхньої порожнистої вени у пацієнтів із наявністю інтравенозних катетерів (кубітальних, підключичних). При оклюзивному тромбозі венозного сегмента, що несе катетер, показано його видалення, а при атиповому неоклюзивному катетерному тромбозі, коли тромботичні маси, локалізуючись на катетері, флотують у просвіті, ймовірно виконання венотомії. Сам факт діагностики катетерного тромбозу як ймовірного джерела ангіосепсису може дати додаткову інформацію у від-

носіння тяжкості стану пацієнта та подальшої тактики його ведення.

Про Висновок

УЗД венозного кровотоку є обов'язковим дослідженням з метою первинної діагностики ОВТ, так і протягом усього госпітального етапу лікування пацієнта. Більш широке виконання УЗД з превентивною метою, що враховує ризики венозних тромбоемболічних ускладнень у відповідних категорій пацієнтів, мінімізує наступ як са-

мій ТЕЛА, так і, відповідно, смерть від неї. Представлена ​​у статті методологія виконання УЗД венозного кровотоку в сукупності з високою частотою призначення самого дослідження, а також з активним впровадженням ендоваскулярних методів хірургічної профілактики ТЕЛА (застосовується в ЦКЛ РАН з 2012 р.) призвела до значного зниження летальності від ТЕЛА (2015 р. – дані на момент здачі статті до редакції станом на початок жовтня).

ДЖЕРЕЛА

1. Щеголєв А.А., Аль-Сабунчі О.А., Квітівадзе Г.К., Жданова О.А. Гострі тромбози магістральних вен. Методичні рекомендації. М: РДМУ, 2005. 23 с.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Body height and sex-related differences в incidence of venous thromboembolism: A Danish follow-up study. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21 (4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматичне в-hospital глибокий тягар тромбозіс і pulmonary емблема доповнює hip і клеєної артропластиі серед пацієнтів, що приймають відповідні prophylaxis: а systematic review. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Deep vein thrombosis/pulmonary embolism (DVT/PE). Centers for Disease Control and Prevention. 8 June 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Барінов В.Є., Лобастов К.В., Кузнєцов Н.А. Тромбоз авіамандрівників: фактори ризику, особливості ураження та підходи до профілактики. Флебологія, 2011, 1: 7-12.

6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Барінов В.Є. Епідеміологія венозних тромбоемболії у хірургічних хворих із групи високого ризику та роль сурального синуса в ініціації тромботичного процесу. Хірургія, 2013, 6: 38-43.

7. Марущак Є.А., Зубарєв А.Р. Ультразвукова діагностика інтервенційних флеботромбозів системи нижньої порожнистої вени. Ультразвукова та функціональна діагностика, 2011, 4: 26-36.

8. Марущак Є.А., Зубарєв А.Р. Особливості ультразвукової діагностики гострих венозних тромбозів за умов багатопрофільного стаціонару. Ультразвукова та функціональна діагностика, 2010, 5: 64-72.

9. Покровський А.В. Клінічна ангіологія. М: Медицина. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venous thromboembolism prophylaxis guideline compliance: a pilot study augmented medication charts. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Барінов В.Є., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозний тромбоз як незалежний предиктор смерті. Матеріали 5-го Санкт-Петербурзького венозного форуму. Санкт-Петербург, 7 грудня 2012 року: 3-6.

12. Марущак Є.А., Зубарєв А.Р. Сучасні методи ультразвукової діагностики венозних тромбозів системи нижньої порожнистої вени. Амбулаторна хірургія, 2014, 3-4: 38-47.

13. Барінов В.Є., Лобасов К.В., Щасливців І.В. Предиктори розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у оперованих пацієнтів із групи високого ризику. Флебологія, 2014, 1: 21-30.

14. Шишкевич А.М. Ендоваскулярна профілактика тромбоемболії легеневої артерії. Автореферат дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, Військово-медична академія ім. С.М. Кірова, 2006: 21.

15. Куликов В.П. Ультразвукова діагностика судинних захворювань. М: Стром, 2007. 512 с.

16. Харченко В.П., Зубарєв А.Р., Котляров П.М. Ультразвукова флебологія. М: Енікі, 2005. 176 с.

17. Eftychiou V. ClinicaL diagnosis and management of patient with deep venous thromboembolism and acute pulmonary embolism. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimisation of the diagnostic strategy for suspected deep-vein thrombosis in primary care. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Марущак Є.А., Щеголєв А.А., Зубарєв А.Р., Комраков В.Є., Жданова О.А., Горбенко М.Ю. Ультразвукове дослідження як основа визначення ангіохірургічної тактики в екстреній флебології. Амбулаторна хірургія, матеріали IV з'їзду амбулаторних хірургів РФ (24-25 листопада 2011, Москва), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Марущак Є.А., Щеголєв А.А., Зубарєв А.Р., Папоян С.А., Мута-єв М.М., Жданова О.А. Ультразвуковий контроль за станом венозного кровотоку при хірургічній профілактиці ТЕЛА. Лікувальна справа, 2013, 4: 61-68.

21. Марущак Є.А., Зубарєв А.Р., Горова Н.С. Ультразвукова динаміка протягом гострих венозних тромбозів системи нижньої порожнистої вени. Медична візуалізація, 2011, 6: 118-126.

22. Чуріков Д.А. Принципи ультразвукової діагностики тромбозу глибоких вен. Флебологія, 2007, 1: 18-27.

23. Марущак Є.А., Зубарєв А.Р. Ультразвукова діагностика атипових венозних тромбозів у системі нижньої порожнистої вени як один із методів диференціальної діагностики тромбоемболії легеневої артерії з неясного джерела. Російський медичний журнал, 2013, 3: 33-36.

Гострий венозний тромбоз – поширене та небезпечне захворювання. Згідно зі статистичними даними, його частота у загальній популяції становить близько 160 на 100 000 населення. Тромбоз у системі нижньої порожнистої вени (НПЗ) є найчастішим і найнебезпечнішим різновидом цього патологічного процесу і є основним джерелом емболії легеневих судин (84,5%). Система верхньої порожнистої вени дає 0,4-0,7% тромбоемболій легеневої артерії (ТЕЛА), праві відділи серця – 10,4%. Перед тромбозів вен нижніх кінцівок припадає до 95% випадків всіх тромбозів у системі НПВ. Діагноз гострого венозного тромбозу прижиттєво діагностується у 19,2% хворих. У довгостроковій перспективі тромбоз глибоких вен (ТГВ) веде до формування посттромбофлебітичної хвороби, що виявляється хронічною венозною недостатністю аж до розвитку трофічних виразок, що суттєво знижує працездатність та якість життя пацієнтів.

Основними механізмами внутрішньосудинного утворення тромбів, відомими з часів R.Virchow, є уповільнення струму крові (стаз), гіперкоагуляція, травма стінки судини (ушкодження ендотелію). Гострий венозний тромбоз досить часто розвивається на тлі різних онкологічних захворювань (злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту, жіночої статевої сфери та ін.) через те, що ракова інтоксикація викликає розвиток гіперкоагуляційних змін та пригнічення фібринолізу, а також через механічне здавлення та механічне здавлення її в судинну стінку. Сприятливими факторами ТГВ вважаються також ожиріння, вагітність, прийом оральних гормональних контрацептивів, спадкові тромбофілії (дефіцит антитромбіну III, протеїну C та S, лейденівська мутація та ін.), системні захворювання сполучної тканини, хронічні гнійні інфекції, алергічні реакції. Найбільшого ризику розвитку ТГВ схильні хворі літнього та старечого віку та особи, які страждають на хронічну венозну недостатність нижніх кінцівок, а також пацієнти з інфарктом міокарда, декомпенсованою серцевою недостатністю, інсультом, пролежнями, гангреною нижніх кінцівок. Особливу тривогу викликають травматологічні хворі, оскільки переломи стегнової кістки переважно зустрічаються в осіб похилого та старечого віку, найбільш обтяжених соматичними захворюваннями. Тромбози у травматологічних хворих можуть виникнути при будь-якій травмі нижніх кінцівок, тому що при цьому мають місце всі етіологічні фактори тромбозу (ушкодження судини, венозний застій і зміни властивостей крові, що згортають).

Надійна діагностика флеботромбозу є одним із актуальних клінічних завдань. Фізикальні методи обстеження дозволяють поставити правильний діагноз лише у типових випадках захворювання, у своїй частота діагностичних помилок сягає 50% . Так, наприклад, тромбоз вен литкових м'язів при збереженій прохідності решти вен нерідко протікає безсимптомно. Через небезпеку пропустити гострий ТГВ гомілок клініцисти часто ставлять цей діагноз у кожному випадку появи болю в литкових м'язах. На особливу увагу заслуговують "травматологічні" хворі, у яких наявність болю, набряку та зміни забарвлення кінцівки можуть бути наслідком самої травми, а не ТГВ. Іноді першим і єдиним проявом подібного тромбозу є масивна ТЕЛА.

У завдання інструментального обстеження входять як підтвердження чи спростування наявності тромбу, але й визначення його протяжності і ступеня эмбологенности. Виділення емболонебезпечних тромбів в окрему групу та вивчення їхньої морфологічної структури мають велике практичне значення, оскільки без цього неможливі розробка ефективної профілактики легеневої емболії та вибір оптимальної тактики лікування. Тромбоемболічні ускладнення частіше спостерігаються за наявності флотуючого тромбу з гетерогенною структурою, нерівним гіпо-або ізоехогенним контуром на відміну від тромбів, що мають гіперехогенний контур та гомогенну структуру. Важливим критерієм ембологенності тромбу є його рухливості у просвіті судини. Емболічні ускладнення частіше відзначаються при вираженій та помірній рухливості тромбомас.

Венозний тромбоз – досить динамічний процес. З часом процеси ретракції, гуморального та клітинного лізису сприяють зменшенню розмірів тромбу. Водночас йдуть процеси його організації та реканалізації. Найчастіше прохідність судин поступово відновлюється, клапанний апарат вен руйнується, а залишки тромбів як пристінкових накладень деформують судинну стінку. Труднощі у діагностиці можуть бути при виникненні повторного гострого тромбозу на тлі частково реканалізованих вен у хворих з посттромбофлебітичною хворобою. У цьому випадку досить надійним критерієм є відмінність вен у діаметрі: у пацієнтів з ознаками реканалізації тромбомас відбувається зменшення вени у діаметрі внаслідок стихання гострого процесу; при розвитку ретромбозу знову відбувається достовірне збільшення діаметра вени з нечіткими ("розмитими") контурами стінок і навколишніх тканин. Цими критеріями користуються при диференціальній діагностиці гострого пристінкового тромбозу з посттромботическими змінами вен.

З усіх неінвазивних методів, які застосовуються для діагностики тромбозу, останнім часом все частіше використовується ультразвукове сканування венозної системи. Метод триплексного ангіосканування, запропонований Barber у 1974 р., включає дослідження судин у В-режимі, аналіз доплерівського зсуву частот у вигляді класичного спектрального аналізу та потоку (у швидкісному та енергетичному режимах). Використання спектральної дозволило точно вимірювати кровотік усередині просвіту вен. Застосування методу () забезпечило можливість швидко відрізняти тромбоз, що оклюзує, від неоклюзуючого, виявляти початкові стадії реканалізації тромбів, а також визначати місце розташування і розмір венозних колатералей. При дослідженнях у поступовій динаміці ультразвуковий метод дозволяє забезпечити досить точний контролю над ефективністю тромболітичної терапії. Крім того, за допомогою ультразвукового дослідження можна встановити причини появи клінічної симптоматики, подібної до такої при патології вен, наприклад виявити кісту Бейкера, міжм'язову гематому або пухлину. Використання ультразвукових приладів експертного класу з датчиками частотою від 2,5 до 14 МГц дозволило досягти практично 99% точності діагностики.

Матеріал та методи

Обстеження включало огляд пацієнтів із клінічними ознаками венозного тромбозу та ТЕЛА. Хворі пред'являли скарги на набряк і біль у нижній (верхній) кінцівки, біль у литковому м'язі (частіше розпираючого характеру), біль, що "тягне" в підколінній ділянці, біль і ущільнення по ходу підшкірних вен. При огляді виявлялися помірний ціаноз гомілки та стопи, щільний набряк, болючість при пальпації м'язів гомілки, у більшості пацієнтів – позитивні симптоми Хоманса та Мозеса.

Всім обстежуваним проводилося триплексне сканування венозної системи на ультразвукових сучасних апаратах лінійним датчиком з частотою 7 МГц. При цьому оцінювався стан вен стегна, підколінної вени, вен гомілки, а також великої та малої підшкірних вен. Для візуалізації клубових вен та НПВ використовувався конвексний датчик із частотою 3,5 МГц. При скануванні НПЗ, клубових, великої підшкірної вени, стегнових вен і вен гомілки в дистальному відділі нижніх кінцівок пацієнт перебував у положенні лежачи на спині. Дослідження підколінних вен, вен верхньої третини гомілки та малої підшкірної вени проводилося в положенні пацієнта лежачи на животі з валиком, підкладеним під ділянку гомілковостопних суглобів. Труднощі в діагностиці виникали при візуалізації дистального відділу поверхневої стегнової вени у опасистих пацієнтів, візуалізації вен гомілки при виражених трофічних та індуральних змін тканин. У таких випадках також використовувався конвексний датчик. Глибину сканування, посилення луна-сигналу та інші параметри дослідження підбирали індивідуально для кожного пацієнта і зберігали незмінними під час всього обстеження, включаючи спостереження в динаміці.

Сканування починали в поперечному перерізі для виключення наявності флотуючої верхівки тромбу, про що свідчив повний дотик венозних стінок під час легкої компресії датчиком. Переконавшись без вільно флотуючої верхівки тромба, компресійну пробу датчиком проводили від сегмента до сегмента, від проксимальних відділів до дистальних. Запропонована методика є найточнішою як виявлення тромбозу, а й визначення його протяжності (виключаючи клубові вени і НПВ, де прохідність вен визначалася як ЦДК). вен підтверджувало наявність та характеристики венозного тромбозу. Крім того, поздовжній переріз використовувався для локації анатомічного злиття вен. Під час обстеження оцінювалися стан стінок, просвіт вен, локалізація тромбу, його довжина, ступінь фіксації до судинної стінки.

Ультразвукова характеристика венозних тромбів проводилася по відношенню до просвіту судини: вони відрізнялися як пристінкові, тромби, що оклюзують і флотують. Ознаками пристінкового тромбозу вважалися візуалізація тромбу з наявністю вільного кровотоку в просвіті вени, відсутність повного спадання стінок при компресії вени датчиком, дефект заповнення при ЦДК, наявність спонтанного кровотоку при спектральній доплерографії (рис.1).

Рис. 1.Неоклюзуючий тромбоз підколінної вени. Поздовжнє сканування вени. Огинаючий кровотік у режимі енергетичного кодування потоку.

Ультразвуковими критеріями флотуючих тромбів вважали: візуалізацію тромба як ехогенної структури, розташованої в просвіті вени з наявністю вільного простору, коливальні рухи верхівки тромба, відсутність дотику стінок вени при компресії датчиком, наявність вільного простору при виконанні дихальних проб, кровотоку при спектральній доплерографії При виявленні флотуючого тромбу оцінювався ступінь його рухливості: - при наявності спонтанних рухів тромбу при спокійному диханні та/або затримці дихання; помірна - при виявленні коливальних рухів тромбу під час проведення функціональних проб (кашльова проба); незначна – при мінімальній рухливості тромбу у відповідь на функціональні проби.

Результати дослідження

З 2003 по 2006 р. було обстежено 236 пацієнтів віком від 20 до 78 років, з них 214 з клінікою гострого тромбозу та 22 з клінікою ТЕЛА.

У першій групі у 82 (38,3%) випадках прохідність глибоких та поверхневих вен не була порушена та клінічна симптоматика обумовлена ​​іншими причинами (табл. 1).

Таблиця 1. Стани, що мають подібну до ТГВ симптоматику.

Діагноз тромбозу був підтверджений у 132 (61,7%) хворих, причому в більшості випадків (94%) тромбоз виявлявся в системі НПЗ. ТГВ було виявлено у 47% випадків, поверхневих вен – у 39%, ураження як глибокої, так і поверхневої венозної системи спостерігалося у 14%, у тому числі у 5 хворих із залученням перфорантних вен.

Імовірні причини (чинники ризику) розвитку венозного тромбозу представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Чинники ризику розвитку тромбозу.

У наших спостереженнях найчастіше виявлялися поширена форма тромбозу, а також ураження вен на рівні підколінно-гомілкового та стегново-підколінного сегментів (табл. 3).

Таблиця 3. Локалізація ТГВ.

Найчастіше (63%) мали місце тромбози, що повністю оклюзують просвіт судини, на другому місці за частотою (30,2%) були пристінкові тромби. Флотуючі тромби діагностовані в 6,8% випадків: у 1 пацієнта - в сафенофеморальному співусті при висхідному тромбозі стовбура великої підшкірної вени, у 1 - ілеофеморальний тромбоз з флотуючою верхівкою в загальної клубової вені під 5 сегмента та у 2 - у підколінній вені при ТГВ гомілки.

Протяжність нефіксованої (флотуючої) частини тромбу, за ультразвуковими даними, варіювала від 2 до 8 см. Найчастіше виявлялася помірна рухливість тромботичних мас (5 хворих), у 3 випадках рухливість тромбу була мінімальною. У 1 пацієнта при спокійному диханні візуалізувалися спонтанні рухи тромбу у просвіті судини (високий ступінь рухливості). У наших спостереженнях найчастіше виявлялися флотуючі тромби з неоднорідною ехоструктурою (7 осіб), при цьому в дистальному відділі переважав гіперехогенний компонент, а в області головки тромбу – гіпоехогенний (рис. 2).

Рис. 2.Флотуючий тромб у загальній стегнової вені. В-режим, поздовжнє сканування вени. Тромб гетероехогенної структури з чітким гіперехогенним контуром.

У динаміці з метою оцінки перебігу тромботичного процесу було обстежено 82 пацієнти, їх у 63 (76,8%) відзначалася часткова реканалізація тромботичних мас. У цій групі у 28 (44,4%) хворих спостерігався центральний тип реканалізації (при поздовжньому та поперечному скануванні в режимі ЦДК реканалізаційний канал візуалізувався у центрі судини); у 23 (35%) пацієнтів діагностована пристінкова реканалізація тромботичних мас (частіше кровообіг визначався вздовж стінки вени, що безпосередньо прилягає до однойменної артерії); у 13 (20,6%) хворих виявлялася неповна реканалізація з фрагментарним асиметричним забарвленням у режимі ЦДК. Тромботична оклюзія просвіту вени спостерігалася у 5 (6,1%) хворих, у 6 (7,3%) випадках відзначалося відновлення просвіту вени. Ознаки ретромбозу зберігалися у 8 (9,8%) обстежених.

Висновки

Комплексне ультразвукове дослідження, що включає ангіосканування з використанням спектрального, колірного та енергетичного допплерівських режимів та ехографію м'яких тканин, є високоінформативним та безпечним методом, що дозволяє найбільш достовірно та швидко вирішувати питання диференціальної діагностики та лікувальної тактики в амбулаторній фле. Це дослідження доцільно проводити на амбулаторному етапі для більш раннього виявлення пацієнтів, яким не показана (а іноді й протипоказана) тромболітична терапія, та направлення їх у профільні відділення; при підтвердженні наявності венозного тромбозу необхідно виявляти осіб із високим ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень; спостерігати в динаміці за перебігом тромботичного процесу і цим коригувати лікувальну тактику.

Література

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified necropsy over 30 years. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Савельєв В.С. Тромбоемболія легеневої артерії – класифікація, прогноз та хірургічна тактика. // Грудна та серцево-судинна хірургія 1985. N ° 5. З. 10-12.
3. Баркаган З.С. Геморагічні захворювання та синдроми. Вид. 2-ге, перероб. та дод. М.: Медицина 1988; 525 с.
4. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. // New York 1983. P. 234.
5. Савельєв В.С. Флебологія. М: Медицина 2001; 664 с.
6. Кохан Є.П., Заваріна І.К. Вибрані лекції з ангіології. М: Наука 2000. С. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. та ін. Поєднується з використанням ніг льоду і безперервності plethysmography в характерних ведучих тромбозіс. Як альтернатива до venography. // N.Engl.J.Med. 1977. N 296. P. 1497-1500.
8. Савельєв В.С., Думпе Е.П., Яблоков Є.Г. Хвороби магістральних вен. М., 1972. С. 144-150.
9. Альбіцький А.В., Богачов В.Ю., Леонтьєв С.Г. та ін. Ультразвукове дуплексне ангіосканування в діагностиці ретромбозів глибоких вен нижніх кінцівок. / / Кремлівська медицина 2006. N ° 1. З. 60-67.
10. Харченко В.П., Зубарєв А.Р., Котляров П.М. Ультразвукова флебологія. М: ЗОА "Еніки". 176 с.

Тромботичне поразка венозного русла нижніх кінцівок, передусім глибоких вен, є гострий стан, що розвивається внаслідок комплексної дії низки чинників. За даними статистичних звітів Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, в Україні щорічно реєструється 80 000 нових випадків даного захворювання. У літньому та старечому віці частота тромбозу глибоких вен збільшується у кілька разів. У країнах Західної Європи ця патологія зустрічається у 3,13% населення. Венозні тромбози – основна причина тромбоемболії легеневих артерій. Масивна тромбоемболія легеневих артерій розвивається у 32-45% хворих із гострим тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок і посідає третє місце у загальній структурі раптової смертності.

Тромбоз глибоких вен - Це утворення кров'яного згустку всередині судини. При формуванні тромбів виникає перешкода відтоку крові. Венозний тромбоз може виникнути при порушенні кровообігу (застій крові), пошкодженні внутрішньої стінки судини, підвищеній здатності крові до утворення тромбу, а також поєднанні цих причин. Формування тромбу може розпочатися на будь-якій ділянці венозної системи, але найчастіше – у глибоких венах гомілки.

Ультразвукове компресійне дуплексне ангіосканування – основний метод обстеження при підозрі на венозний тромбоз. Основні завдання - це виявлення тромба, опис його щільності (ця ознака має значення для діагностики терміну тромбозу), фіксації до стінок вени, протяжності, наявність ділянок, що флотують (здатних до відриву від судинної стінки і переміщення зі струмом крові), ступеня обструкції.

Так само ультразвукове дослідження дозволяє здійснювати динамічний нагляд за станом тромбу в процесі лікування. Активний пошук тромбозу глибоких вен за допомогою дуплексного сканування є доцільним у передопераційному періоді, а також у онкологічних пацієнтів. Значимість ультразвукових методів у діагностиці тромбозів сприймається як досить висока: чутливість коливається не більше 64-93%, а специфічність - 83-95%.

Ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок проводиться з використанням лінійних датчиків 7 та 3,5 МГц. Дослідження починається з пахвинної області в поперечному та поздовжньому перерізі по відношенню до судинного пучка. До обов'язкового обсягу дослідження входить огляд підшкірних та глибоких вен обох нижніх кінцівок. При отриманні зображення вен оцінюються такі параметри: діаметр, стисливість (компресія датчиком до припинення кровотоку у вені за збереження кровотоку в артерії), особливості ходу судини, стан внутрішнього просвіту, збереження клапанного апарату, зміни стінок, стан оточуючих тканин. Обов'язково оцінюється кровотік у лежачій артерії. Також оцінюється стан венозної гемодинаміки за допомогою використання спеціальних функціональних проб: дихальної та кашльової проби або проби з напруженням (проба Вальсальви). Застосовуються насамперед для оцінки стану клапанів глибоких і підшкірних вен. Крім того, використання функціональних проб полегшує візуалізацію та оцінку прохідності вен на ділянках із низькою швидкістю кровотоку. Деякі з функціональних проб можуть бути корисними для уточнення проксимальної межі венозного тромбозу. До основних ознак наявності тромбозу відноситься наявність ехопозитивних тромботичних мас у просвіті судини, ехоплотність яких зростає зі збільшенням давності тромбу. Стулки клапанів при цьому перестають диференціюватися, зникає передавальна артеріальна пульсація, збільшується діаметр тромбованої вени в 2-2,5 рази порівняно з контралатеральною судиною, при компресії датчиком вона не здавлюється.

Виділяють 3 типи венозного тромбозу: флотуючий тромбоз, оклюзивний тромбоз, пристінковий (неоклюзуючий) тромбоз.

Оклюзивний тромбоз характеризується повною фіксацією тромбомас до венозної стеки, що перешкоджає перетворенню тромбу на ембол. До ознак пристінкового тромбозу належить наявність тромбу з вільним кровотоком за відсутності повного спаду венозних стінок при компресійній пробі. Критеріями флотуючого тромбу вважаються візуалізація тромбу в просвіті вени з наявністю вільного простору, коливальні рухи головки тромбу, відсутність зіткнення стінок вени при компресії датчиком, наявність вільного простору при виконанні дихальних проб. Для остаточного з'ясування характеру тромбу використовується спеціальна проба Вальсальви, яку слід проводити з обережністю через додаткову флотацію тромбу.

Ультразвукове дослідження є діагностичним методом першої лінії за підозри на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Цьому сприяє відносно низька вартість, доступність та безпека методики. У ГБУЗ «Тамбовська обласна клінічна лікарня імені В.Д. Бабенко» ультразвукове дуплексне ангіосканування периферичних вен проводиться з 2010 року. Щорічно виконується близько 2000 досліджень. Висока якість діагностики дозволяє врятувати життя великої кількості людей. Наша установа єдина в області, в якій є відділення судинної хірургії, що дозволяє відразу після встановлення діагнозу визначати тактику лікування. Висококваліфіковані лікарі успішно використовують сучасні методи лікування венозних тромбозів.

1 ГБУЗ Республіки Мордовія «Республіканська клінічна лікарня №4»

2 ФДБОУ ВО «Саратовський Державний медичний університет ім. В.І. Розумовського МОЗ Росії»

У статті розглядаються результати сонографічної діагностики флеботромбозів нижніх кінцівок у 334 пацієнтів. Головними факторами розвитку тромбозів у чоловіків були політравма, комбіновані хірургічні втручання та кардіоваскулярні захворювання; у жінок – кардіоваскулярні захворювання та пухлини матки та яєчників. Кольорове дуплексне сканування вен дозволяє виявити наявність та рівень флеботромбозу, флотацію тромботичних мас, дати оцінку ефективності антикоагулянтної терапії та хірургічної профілактики легеневої емболії. Тактичні питання при флотуючих тромбозах системи нижньої порожнистої вени повинні вирішуватись індивідуально з урахуванням як локалізації та протяжності проксимальної частини тромбу, так і віку хворого та наявності факторів флеботромбозу. За наявності емболонебезпечних тромбозів на фоні важкої супутньої патології та протипоказань до відкритої операції встановлення кава-фільтра є мірою профілактики ТЕЛА. У пацієнтів молодого віку доцільне відкрите або ендоваскулярне встановлення тимчасових кава-фільтрів. У 32,0% хворих на кава-фільтрі після його імплантації виявлено масивний тромбоз, а у 17,0% - виявлена ​​флотація тромбів нижче рівня плікації, що підтверджує важливість і ефективність термінової хірургічної профілактики ТЕЛА.

сонографія

доплерографія

тромбоз вен

кофе-фільтр

вени нижніх кінцівок

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalence of deep vein thrombosis in patients with low limb trauma // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - Oct-Dec; 7 (Suppl 2). - P. 220-224.

2. Куликов В.П. Ультразвукова діагностика судинних захворювань. За ред. В.П. Куликова. 1-е видання - М.: ТОВ Фірма «СТРОМ», 2007. - 512 с.

3. Махров В.В., Давидкін В.І., Міллер А.А. Флотуючі флеботромбози нижніх кінцівок: діагностика та профілактика емболічних ускладнень // Символ науки. - 2015. - № 9-2. - С. 212-215.

4. Камалов І.А., Аглуллін І.Р., Тухбатуллін М.Г., Сафін І.Р. Періодичність проведення ультразвукових досліджень з метою діагностики емболонебезпечних тромбозів у онкологічних хворих // Казанський медичний журнал. - 2013. - Т. 94, № 3. - С. 335-339.

5. Піксін І.М., Махров В.І., Махров В.В., Табунков С.І., Бякін С.П., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверіна А.В. Зміни системи гемостазу у хворих на тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок при озонотерапії // Сучасні технології в медицині. - 2011. - № 4. - С. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Pulmonary Embolism As Consequence of Ultrasonographic Examination of Extremities for Suspected Venous Thrombosis: A Systematic Review // Semin. Thromb. Hemost. - 2016. - Vol. 42, № 6. - P. 636-641.

8. Савельєв В.С., Кірієко А.І., Золотухін І.А., Андріяшкін А.І. Профілактика післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень у російських стаціонарах (попередні результати проекту «Територія безпеки») // Флебологія. – 2010. – № 3. – З 3–8.

9. Гольдіна І.М. Нові підходи до ультразвукової діагностики ембологічного венозного тромбозу // Журнал ім. Н.В. Скліфосовського Невідкладна медична допомога. – 2013. – № 4. – С. 20–25.

10. Гольдіна І.М., Трофімова Є.Ю., Кунгурцев Є.В., Михайлов І.П. Функціональні проби у визначенні довжини флотуючого тромбу в клубовому стегновому сегменті при ультразвуковому дослідженні // Ультразвукова та функціональна діагностика. – 2014. – № 1. – С. 63–72.

11. Давидкін В.І., Іпатенко В.Т., Яхудіна К.Р., Махров В.В., Щапов В.В., Саврасова Т.В. Інструментальна діагностика та хірургічна профілактика легеневих емболій при флотуючих тромбозах вен нижніх кінцівок// Академічний журнал Західного Сибіру. - 2015. - Т. 11. - № 4 (59). – С. 76–78.

12. Клецькін А.Е., Кудикін М.М., Мухін А.С., Дурандін П.Ю. Тактичні особливості лікування гострих флеботромбозів нижніх кінцівок // Ангіологія та судинна хірургія. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 117-120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Pulmonary Embolism and Intracardiac Type A Thrombus with an Unexpected Outcome // Case Rep. Кардіол. - 2017: 9092576.

14. Власова І.В., Пронських І.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнєцов А.Д. Ультразвукова картина результатів перев'язки стегнової вени у хворих з тромбами, що флотують // Політравма. – 2013. – № 2. – С. 61–66.

15. Гавриленко А.В., Вахратян П.Є., Махамбетов Б.А. Діагностика та хірургічна профілактика тромбоемболії легеневої артерії у хворих з флотуючими тромбами глибоких вен інфраінгвінальної зони // Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова. – 2011. – № 12. – С. 16–18.

16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Є.К., Шишкевич А.М. Флотуючі флеботромбози нижніх кінцівок - сучасні підходи до хірургічного лікування // Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 4. - С. 111-115.

17. Хубутія М.Ш., Гольдіна І.М., Трофімова Є.Ю., Михайлов І.П., Кунгурцев Є.В. Проблеми ультразвукової діагностики ембологічного тромбозу // Діагностична та інтервенційна радіологія. - 2013. - Т. 7, № 2-2. – С. 29–39.

18. Гольдіна І.М., Трофімова Є.Ю., Михайлов І.П., Кунгурцев Є.В. Роль довжини флотуючого тромбу у показаннях до тромбектомії // Ультразвукова та функціональна діагностика. – 2013. – № 6. – С. 71–77.

19. Затевахіна І.І., Шиповський В.М., Барзаєва М.А. Віддалені результати імплантації кава-фільтрів: аналіз помилок та ускладнень // Ангіологія та судинна хірургія. – 2015. – Т. 21, № 2. – С. 53–58.

20. Хрищанович В.Я., Клімчук І.П., Калінін С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування емболонебезпечних тромбозів у системі нижньої порожнистої вени // Екстрена медицина. - 2014. - № 3 (11). – С. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Outcome of Free-Floating Thrombus Formation в Великої extrémity Deep Veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. - 2015. - Vol. 3(1). – P. 121–122.

22. Ведяшкіна О.С., Давидкін В.І., Махров В.В., Паркіна М.І., Щапов В.В. Ультразвукова діагностика гострих венозних тромбозів нижніх кінцівок // Огарьов-Online. - 2014. - № 14 (28). - С. 3.

23. Давидкін В.І., Махров В.І., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Діагностика та лікування флотуючих флеботромбозів нижніх кінцівок // Міжнародний науково-дослідний журнал. - 2014. - № 11-4 (30). – С. 65–66.

24. Lee JH, Kwun WH, Suh B.Y. Результати аспірації тромбокомі в ендосвідуальному поводженні для іліофеморального глибокого глибини тромбозіс // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Vol. 84, № 5. - P.292-297.

25. Савельєв В. С., Кирієнко А. І. Клінічна хірургія: національне керівництво: в 3 т. - М: Геотар-Медіа. - 2010. - Т. 3. - 1008 с.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Правий третій тромбус і його сприйняття, complications, і терапія // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30 № 1. – P. 54–56.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FLOATING THROMBOSIS IN THE SYSTEM OF THE VENA CAVA INFERIOR

1 State budgetary institution of health of the Republic of Mordovia «Republican clinical hospital № 4»

2 Saratov State medical University. V. I. Разумовский

Abstract:

Матеріал містить результати ultrasonic diagnosis acute venous thrombosis of lower extremities in 334 patients. Основні ризики факторів, що ведуть трембозіс в людини, включаючи лихоманки, поєднуються surgery and severe cardiovascular diseases; in women – cardiovascular diseases and tumors of female genitals. Color duplex scanning of veins allows to establishes the presence and level of the thrombotic process, float of blood clot, to evaluate the effectiveness of treatment and surgery prevention of pulmonary embolism. Tactical issues s floating thrombus in inferior Vena cava повинен бути вирішений окремо, беручи в акцій поряд з місцевістю party thrombus і його extent і age of the pacient і factors of phlebothrombosis. У сенсі цієї згоди був тромбозис на фоні severe comorbidity, і протизастережень для агресивної агресії до встановлення Vena cava filter є функція для запобігання pulmonary embolism. У пацієнтів молодого року придатний до монтажу реставрованих Vena cava filtrs, або виконання Open Surgery з temporary Vena Cava Filter. Від 32,0% пацієнтів висловлюються через болісний вена cava filtr після implantation, 17.0% пацієнтів, що тримають floating thrombus нижче рівня plication, які підтверджують важливість і ефективність незмінної агресивної профілактики pulmonary.

Keywords:

venous thrombosis

veins of the lower extremities

Флеботромбози нижніх кінцівок - одна з провідних за клінічною та науковою значимістю проблем практичної флебології. Вони поширені серед дорослого населення, а медикаментозне лікування недостатньо ефективно. При цьому зберігається високий рівень непрацездатності та інвалідності. Відрізняє флеботромбози стертість клінічної картини у перші години та дні захворювання, а першим симптомом стає легенева тромбоемболія (ТЕЛА), що є провідною причиною як загальної, так і хіругічної летальності. У зв'язку з цим гранично важливою є своєчасна та точна діагностика емболонебезпечних венозних тромбозів з використанням інформативних, доступних та неінвазивних способів. Ультразвукове доплерівське сканування (УЗДС) стало основним методом діагностики зазначених флеботромбозів, що є потенційним джерелом розвитку легеневої тромбоемболії.

У літературі небагато публікацій, у яких докладно висвітлюються ультразвукові характеристики ембологенності венозного тромбу. Провідними критеріями ембологенності тромбу вважаються ступінь його рухливості і довжина і ехогенність частини, що флотує, характеристика зовнішнього контуру тромба (рівний, нерівний, нечіткий), наявність циркулярного потоку крові навколо тромба в режимі колірного дуплексного картування як при поздовжньому, так і поперечному.

Профілактика ТЕЛА є невід'ємним компонентом лікування хворих на гострий венозний тромбоз. На жаль, використання непрямих антикоагулянтів не сприяє профілактиці відриву та міграції в легеневі артерії сформованих тромбів. Тому при виявленні протяжного флотуючого та емболонебезпечного тромбозу показано хірургічне втручання, спрямоване на запобігання міграції тромбоемболу (тромбектомія, плікація або ендоваскулярна імплантація кава-фільтра).

Питання хірургічної тактики при флотующем тромбозі глибоких вен кінцівок має вирішуватися індивідуально з урахуванням локалізації проксимальної частини тромбу, її протяжності, флотації, наявності коморбідної та интеркуррентной патології .

За наявності тяжкої інтеркурентної патології та протипоказань до виконання відкритої операції у хворих з емболонебезпечними тромбозами магістральних вен показано встановлення кава-фільтра за абсолютними показаннями (протипоказання до антикоагулянтної терапії, емболонебезпечні тромбози при неможливості виконання хірургічної хірургії). При цьому важливо враховувати факт фіксації тромбів, що флотують (довжина тромбу не більше 2 см) і можливість консервативної тактики лікування.

Непередбачуваність перебігу венозних тромбозів у системі нижньої порожнистої вени доводиться дигностикою флотуючих тромбозів у пацієнтів без будь-яких клінічних ознак венозної патології, виявленням емболонебезпечних тромбозів у хворих з хронічними захворюваннями вен, факти тромбоемболзів легеневої легень.

Мета дослідження:покращення сонографічної діагностики та результатів ургентних втручань у хворих з гострими флеботромбозами.

Матеріали та методи дослідження

Нами проаналізовано результати фізикальної та сонографічної діагностики флеботромбозів нижніх кінцівок у 334 пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні у державній бюджетній установі охорони здоров'я Республіки Мордовія «Республіканська клінічна лікарня №4». Вік пацієнтів становив 20-81 років; 52,4% склали жінки, 47,6% - чоловіки; 57,0% їх були працездатного, а 19,4% - молодого віку (табл. 1).

Таблиця 1

Стать та вік обстежених хворих

Таблиця 2

Розподіл флотуючих тромбів у системі глибоких вен нижніх кінцівок

Найбільшою виявилася група пацієнтів від 61 року і старше (143 особи), серед чоловіків переважали особи віком від 46 до 60 років – 66 (52,3 %) осіб, у жінок – у віці 61 року та старше – відповідно 89 (62) 3%) людина.

Флеботромбози у чоловіків до 45 років частіше зустрічалися в осіб, які зловживають внутрішньовенним введенням психоактивних речовин. У віці 60 років і більше число хворих жіночої статі починає переважати над чоловічим, що пояснюється переважанням у жінок інших факторів ризику: гінекологічні захворювання (міома матки великих розмірів, пухлини яєчників), ішемічна хвороба серця, ожиріння, травми, варикозне розширення вен та інші. Зниження захворюваності у загальній популяції у чоловіків віком 60 років і більше пояснюється зниженням їх частки у відповідних вікових групах, високою летальністю від ТЕЛА, розвитком хронічної венозної недостатності та посттромбофлебітичного синдрому.

Ультрасонографічна діагностика та ехоскопічний моніторинг проводилися на ультразвукових апаратах Vivid 7 (General Electric, США), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Японія), що працюють у режимі реального часу з використанням конвексних датчиків 2-5, 4-6 МГц та лінійних датчиків з частот -12 МГц. Дослідження починали з проекції стегнової артерії (в пахвинній ділянці) з оцінки кровотоку в поперечному і поздовжньому перерізі по відношенню до поздовжньої осі вени. При цьому оцінювали кровотік стегнової артерії. При скануванні оцінювали діаметр вени, її стисливість (шляхом компресії вени датчиком до припинення кровотоку при збереженні кровотоку в артерії), стан просвіту, збереження клапанного апарату, наявність змін на стінках, стан паравазальних тканин. Стан гемодинаміки вен оцінювалося з використанням функціональних проб: дихальної та кашльової проби або проби з напруженням. При цьому оцінювався стан вен стегна, підколінної вени, вен гомілки, а також великої та малої підшкірних вен. Оцінку гемодинаміки нижньої порожнистої вени, а також клубових, великої підшкірної, стегнових вен та вен гомілки в дистальному відділі проводили в положенні пацієнта лежачи на спині. Дослідження ж підколінних вен, вен верхньої третини гомілки та малої підшкірної вени проводилося в положенні пацієнта лежачи на животі з валиком, підкладеним під ділянку гомілковостопних суглобів. Для дослідження магістральних вен і при ускладненнях у дослідженні використовувався конвексний, в іншому – лінійні датчики.

Сканування в поперечному перерізі проводили виявлення рухливості головки тромбу, про що свідчило повний дотик венозних стінок при незначній компресії датчиком. У ході обстеження встановлювався характер флеботромбозу: пристінковий, оклюзійний або флотуючий.

До переліку лабораторних методів діагностики входили визначення рівня Д-димеру, коагулограми, дослідження маркерів тромбофілії. При підозрі на перенесену ТЕЛА до комплексу обстеження також входила комп'ютерна томографія в режимі ангіопульмонографії та дослідження черевної порожнини та малого тазу.

З метою хірургічної профілактики ТЕЛА при гострих флеботромбозах були використані 3 способи операції: імплантація кава-фільтра, плікація сегмента вени та кросектомія та/або флебектомія. У післяопераційному періоді ультразвукова діагностика мала на меті оцінку стану венозної гемодинаміки, ступеня реканалізації або посилення тромботичного процесу у венозній системі, наявності або відсутності фрагментації тромбу, наявності флотації, тромбозу вен контралатеральної кінцівки, тромбозу зони плікації або кава та колатеральний кровотік.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми Statistica. Оцінку відмінностей результатів між групами проведено за критеріями Пірсона (проведено за критеріями Пірсона) та Стьюдента (t). Статистично достовірними вважалися відмінності, рівень значимості яких був понад 95% (р< 0,05).

Результати дослідження та їх обговорення

Провідною ознакою флеботромбозу було наявність ехопозитивних тромботичних мас у просвіті судини, щільність яких посилювалася зі збільшенням давності тромбу. Стулки клапанів при цьому переставали диференціюватися, не визначалася передавальна пульсація від артерії, діаметр тромбованої вени збільшувався в 2-2,5 рази порівняно з контралатеральною судиною, при компресії датчиком вона не стискається. На початку захворювання, коли тромби візуально не відрізняються від нормального просвіту вени, вважаємо особливо важливим проведення компресійної ультрасонографії. На 3-4-й день захворювання відзначалося ущільнення та потовщення венозної стінки за рахунок флебіту, ставали «розмитими» перивазальні тканини.

Пристінковий тромбоз ставили за наявності тромбу, вільного кровотоку за відсутності повного дотику стінок при компресійній пробі, наявність при дуплексному скануванні дефекту заповнення та спонтанного кровотоку при спектральній доплерографії.

Критеріями флотуючого тромбозу вважали візуалізацію тромбу в просвіті вени з наявністю вільного простору і кровотоку навколо головки, руху головки тромбу в такт серцевої діяльності, при проведенні проби натужуванням або компресії датчиком вени, відсутність дотику венозних стінок при компресійній пробі, при спектральній доплерографії. Для остаточного з'ясування характеру тромбу використовували пробу Вальсальви, яка, однак, становить небезпеку через додаткову флотацію тромбу.

Так, за даними кольорового дуплексного сканування флотуючі тромби виявлено у 118 (35,3 %) випадках. Найчастіше вони виявлялися в системі глибоких вен тазу та стегна (у 45,3% - у глибоких венах стегна, у 66,2% - у здухвинних венах), менш часто в системі глибоких вен гомілки та великої підшкірної вени стегна. Різниці у частоті флотацій тромбів у чоловіків та жінок не виявлено.

Частота флотуючого флеботромбозу в останні роки збільшилася, що пов'язано з проведенням кольорового дуплексного сканування у всіх пацієнтів перед хірургічним втручанням, які перебувають у тривалій іммобілізації, а також обов'язково у пацієнтів з травмами кінцівок та після операцій на кістково-суглобовій системі. Вважаємо, що, незважаючи на очевидну клінічну картину наявності поверхневого варикотромбофлебіту, завжди існує необхідність проведення ЦДС для виключення субклінічного тромбозу флотуючого як у поверхневих, так і в глибоких венах.

Як відомо, процеси згортання супроводжуються активацією фібринолітичної системи і ці процеси йдуть паралельно. Для клінічної практики дуже важливим є факт встановлення як флотації тромбу, характеру поширення тромбу у вені, так і ймовірності його фрагментації в процесі реканалізації.

При ЦДС нижніх кінцівок важливо: тромби, що нефлотують, були встановлені у 216 (64,7 %) пацієнтів, з яких оклюзійний тромбоз був виявлений у 181 (83,8 %) хворих, неоклюзійний пристінковий тромбоз - у 35 (16,2 %).

Пристінкові тромби виявлялися як фіксовані до стінок вен маси значному протязі. У цьому зберігався просвіт вени між тромботическими масами і стінкою. У процесі антикоагулянтної терапії пристінкові тромби здатні фрагментуватися, викликати емболонебезпечний стан та рецидивні емболії дрібних гілок легеневої артерії. При рухомих і флотуючих тромбах, спаяних з венозною стінкою лише у дистальному її відділі, створюється реальний і високий ризик відриву тромбу та легеневої емболії.

Серед неоклюзійних форм тромбозу можна виділити куполоподібну форму тромбу, сонографічними ознаками якої є широка основа, рівна діаметру вени, відсутність коливальних рухів у потоці крові і протяжність тромбу до 4 см. Ризик емболії легеневої артерії при такому варіанті тромбозу.

Повторні кольорові дуплексні сканування проводили всім пацієнтам до моменту фіксації флотуючого хвоста тромбу до стінки вени, далі в термін від 4 до 7 діб лікування та обов'язково перед випискою хворого.

Хворим з флотуючими тромбами ультразвукове ангіосканування вен нижніх кінцівок проводилося обов'язково в день операції, а також через 48 годин після імплантації кава-фільтра або виконання плікації вен (рисунок). У нормі при поздовжньому скануванні нижньої порожнистої вени кава-фільтр візуалізується у вигляді гіперехогенної структури, форма якої залежить від моделі фільтра. Типовою вважали позицію кава-фільтра у вені на рівні або трохи дистальніше усть ниркових вен або на рівні 1-2 поперекових хребців. При ЦДС на місці стояння фільтра зазвичай відзначається розширення просвіту вени.

За даними кольорового дуплексного сканування після імплантації кава-фільтрів у 8 (32,0%) з 25 хворих на фільтр виявлено фіксацію масивних тромбів. Сегмент вени в області виконання плікації був прохідний у 29 (82,9%) з 35 хворих, у 4 (11,4%) виявлено продовжений тромбоз нижче місця плікації, у 2 (5,7%) кровотік в області плікації взагалі не вдалося визначити, а кровотік здійснювався лише колатеральними шляхами.

Нижня порожня вена із встановленим датчиком. Видно пофарбований потік крові (синій - припливає до датчика, червоний - відтікає від датчика). На кордоні між ними кава-фільтр, що нормально функціонує.

Встановлено, що імплантація кава-фільтра сприяє прогресуванню тромботичного процесу та збільшує частоту рецидиву тромбозів, що можна пояснити у тому числі не лише прогресуванням процесу, а й знаходженням стороннього тіла у просвіті вени та уповільненням магістрального кровотоку в даному сегменті. Частота випадків прогресування тромбозу у пацієнтів, які перенесли плікацію і лікувалися тільки медикаментозно, практично однакова, проте вона суттєво нижча в порівнянні з аналогічним показником після ендоваскулярних втручань.

Висновки

1. До основних факторів ризику флеботромбозу у чоловіків слід віднести поєднану травму, виконання комбінованих хірургічних втручань та наявність виражених кардіоваскулярних захворювань; у жінок - тяжкі захворювання серцево-судинної системи та геніталій.

2. До переваг кольорового дуплексного сканування слід віднести можливість об'єктивного контролю за наявністю та рівнем тромботичного процесу, флотацією тромбів, оцінки ефективності медикаментозної терапії, проведення моніторингу протягом флеботромбозу після виконання операцій з хірургічної профілактики ТЕЛА. Ультрасонографія дозволяє вирішувати тактичні питання при флотуючих тромбах індивідуально з урахуванням як локалізації проксимальної частини тромбу, її протяжності, характеру тромботичного процесу та факторів флеботромбозу.

3. За наявності емболонебезпечних тромбозів на фоні важкої супутньої патології та протипоказань до відкритої операції встановлення кава-фільтра є мірою профілактики ТЕЛА. У пацієнтів молодого віку доцільне встановлення знімних кава-фільтрів або виконання відкритих операцій із встановленням тимчасового кава-фільтра.

4. У 32,0 % хворих виявлено масивні тромби на кава-фільтрі після її ендоваскулярної імплантації, у 17,0 % випадків нижче місця плікації вени виявлено тромби, що флотують. Ці дані вказують на ефективність профілактики ТЕЛА шляхом хірургічного лікування флотуючих ембологенних тромбозів у системі нижньої порожнистої вени.

Бібліографічне посилання

Ультразвукова діагностика гострих венозних тромбозів

Гострі венозні тромбози системи нижньої порожнистої вени ділять на ембологенонебезпечні (флотуючі або неоклюзивні) та оклюзивні. Неоклюзивний тромбоз є джерелом тромбоемболії легеневої артерії. Система верхньої порожнистої вени дає лише 0,4% тромбоемболії легеневої артерії, праві відділи серця – 10,4%, тоді як нижня порожниста вена є основним джерелом цього грізного ускладнення (84,5%).

Прижиттєвий діагноз гострого венозного тромбозу може бути встановлений лише у 192% хворих, що загинули від тромбоемболії легеневої артерії. Дані інших авторів свідчать, що частота правильної діагностики венозного тромбозу перед розвитком смертельної емболії легеневої артерії низька і становить від 122 до 25%.

Післяопераційні венозні тромбози є дуже серйозною проблемою. За даними B.C. Савельєва, післяопераційний венозний тромбоз розвивається після загальнохірургічних втручань у середньому у 29% хворих, у 19% випадків після гінекологічних втручань та у 38% - черезпухлинних аденомектомій. У травматології та ортопедії цей відсоток ще вищий і сягає 53-59%. Особлива роль приділяється ранній післяопераційній діагностиці гострих венозних тромбозів. Отже, всім хворим, які мають певний ризик у плані післяопераційного венозного тромбозу, слід проводити повне обстеження системи нижньої порожнистої вени як мінімум двічі: перед та після оперативного втручання.

Принципово важливим вважається виявлення порушень прохідності магістральних вен у пацієнтів із артеріальною недостатністю нижніх кінцівок. Особливо це необхідно хворому, у якого припускають оперативне втручання з метою відновлення артеріального кровообігу на кінцівці, ефективність такого хірургічного втручання знижується за наявності різних форм непрохідності магістральних вен. Тому всім пацієнтам з ішемією кінцівок слід обстежити як артеріальні, і венозні судини.

Незважаючи на досягнуті за останні роки значні успіхи в діагностиці та лікуванні гострих венозних тромбозів нижньої порожнистої вени та периферичних вен нижніх кінцівок, інтерес до цієї проблеми за останні роки не лише не зменшився, а постійно зростає. Особлива роль, як і раніше, відводиться питанням ранньої діагностики гострого венозного тромбозу.

Гострі венозні тромбози за своєю локалізації поділяють на тромбози або кавального сегмента, стегново-підколінного сегмента та тромбози вен гомілки. Крім цього, тромботичного ураження можуть бути схильні велика і мала підшкірні вени.

Проксимальна межа гострого венозного тромбозу може перебувати в інфраренальному відділі нижньої порожнистої вени, супраренальному, досягати правого передсердя та перебувати в його порожнині (показана ехокардіографія). Тому обстеження нижньої порожнистої вени рекомендують починати з правого передсердя і потім поступово спускатися вниз до інфраренального її відділу і місця впадання в нижню порожнисту вену клубових вен. Слід зазначити, що пильну увагу необхідно надавати не тільки огляду стовбура нижньої порожнистої вени, але також вен, що впадають в неї. Насамперед до них відносяться ниркові вени. Зазвичай тромботичне ураження ниркових вен зумовлено об'ємним утворенням нирки. Не слід забувати, що причиною тромбозу нижньої порожнистої вени можуть бути яєчникові вени або яєчкові вени. Теоретично вважається, що ці вени через невеликий їх діаметр не можуть призвести до тромбоемболії легеневої артерії, тим більше що поширеність тромбу до лівої ниркової вени і нижньої порожнистої вени по лівій яєчниковій або яєчниковій вені через звивистість останньої виглядає казу. Однак необхідно завжди прагнути огляду цих вен, принаймні їх усть. За наявності тромботичної оклюзії ці вени трохи збільшуються у розмірах, просвіт стає неоднорідним і вони непогано локуються у своїх анатомічних областях.

При ультразвуковому триплексному скануванні венозні тромбози поділяють по відношенню до просвіту судини на пристінкові, тромби, що оклюзують і флотують.

Ультразвуковими ознаками пристінкового тромбозу вважають візуалізацію тромбу з наявністю вільного кровотоку в цій галузі зміненого просвіту вени, відсутність повного спадання стінок при компресії вени датчиком, наявність дефекту заповнення при ЦДК, спонтанного кровотоку при спектральній доплерографії.

Оклюзуючим вважають тромбоз, ознаками якого є відсутність спадання стінок при компресії вени датчиком, а також візуалізація у просвіті вени включень різної ехогенності, відсутність кровотоку та фарбування вени в режимах спектральної доплерографії та ЦДК. Ультразвуковими критеріями флотуючих тромбів вважають: візуалізацію тромба, як ехогенної структури, розташованої в просвіті вени з наявністю вільного простору, коливальні рухи верхівки тромба, відсутність дотику стінок вени при компресії датчиком, наявність вільного простору при виконанні дихальних проб, наявність спонтанного кровотоку при спектральній доплерографії

Постійний інтерес викликають можливості ультразвукових технологій у діагностиці давності тромботичних мас. Виявлення ознак флотуючих тромбів на всіх стадіях організації тромбозу дозволяє підвищити ефективність діагностики. Особливо цінним є рання діагностика свіжого тромбозу, що дозволяє вжити заходів ранньої профілактики тромбоемболії легеневої артерії.

Після зіставлення ультразвукових даних флотуючих тромбів з результатами морфологічних досліджень ми дійшли наступних висновків.

Ультразвуковими ознаками червоного тромбу є гіпоехогенний нечіткий контур, анехогенність тромбу в області верхівки і гіпоехогенність дистального відділу з окремими ехогенними включеннями. Ознаками змішаного тромбу є неоднорідна структура тромбу з гіперехогенним чітким контуром. У структурі тромбу в дистальних відділах переважають гетероехогенні включення, у проксимальних відділах – переважно гіпоехогенні включення. Ознаками білого тромба - флотуючий тромб з чіткими контурами, змішаної структури з величезним переважанням гиперэхогенных включень, і за ЦДК реєструють фрагментарні потоки через тромботичні маси.