Кесарів розтин(лат. caesarea "королівський" і sectio "розріз") - проведення пологів за допомогою порожнинної операції, при якій новонароджений витягується через розріз черевної стінки матки. Раніше кесарів розтин проводився тільки за медичними показаннями, але зараз все частіше операція проводиться за бажанням породіллі.

Трохи з історії кесаревого розтину

Перший достовірний кесарів розтин на живій жінці було зроблено в 1610 хірургом Траутманном ( I. Trautmann) з Віттенберга. Дитина була витягнута живою, а мати померла через 4 тижні (причина смерті не пов'язана з операцією). У Росії її перший кесарів розтин було зроблено 1756 року І. Еразмусом. Одним із перших у Росії кесарів розтин став практикувати хірург Е. Х. Ікавітц.

У 2000 році мексиканка Інес Рамірес Перес зробила кесарів розтин сама собі.

До, під час та після операції

До операції попередньо голять лобок і вставляють катетер у сечовий міхур, щоб згодом уникнути проблем із нирками. Після проведення анестезії жінку укладають на операційний стілі відгороджують верхню частину тулуба ширмою.

Під час операції лікар робить два розрізи: перший розріз – черевної стінки (шкіри, жиру та сполучних тканин), другий – матки. (Черевні м'язи не розрізаються; вони розсуваються убік, що дозволяє їм легше заліковуватися). Обидва розрізи можуть бути вертикальними або горизонтальними (поперечними) або один може бути вертикальним, інший – горизонтальним. Наприклад, розріз шкіри може бути горизонтальним, а матки – вертикальним. Важливо для наступних пологів знати, який розріз матки був раніше, тому потрібно запитати лікаря та записати собі.

Існує два типи розрізів шкіри для кесаревого розтину. Поперечний розріз (або розріз бікіні) застосовується частіше; він робиться горизонтально трохи вище лобкової кістки. Розріз по середній лінії виконується вертикально між пупком та лобковою кісткою. Такий розріз дозволяє швидко отримати плід у надзвичайних обставинах і може бути кращим у деяких інших випадках (наприклад, при ожирінні матері).

Існує три типи розрізів матки. Класичний розріз робиться вертикально у верхній частині матки. В даний час він робиться рідко, крім випадків загрози життю плода, передлежання плаценти та поперечного положення плода. Після класичного розрізу пологи через природні шляхи, зазвичай, не рекомендуються.

Найчастіше зараз практикується нижній поперечний розріз матки. Він пов'язаний з меншою крововтратою та меншим ризиком післяпологової інфекціїале вимагає більшого часу, ніж класичний розріз. Наступні пологи можуть відбуватися через природні родові шляхиоскільки цей розріз заростає добре і залишає міцний рубець.

Вертикальний розріз нижнього сегмента матки виконується лише, коли нижня частина матки нерозвинена або занадто тонка для поперечного розрізу (як у деяких передчасних пологів).

Щоб стримати кровотечу із розрізів, лікар перев'язує або припікає кінці перерізаних кровоносних судин. Потім лікар відсмоктує навколоплідні води з матки, витягує дитину, швидко показує її породіллі та передає на руки медсестрі. Потім лікар вручну відокремлює та видаляє плаценту. У цей момент можна відчути певний тиск. Медсестра прочищає рот і ніс дитини, щоб як і у разі пологів через природні шляхи видалити рідину та слиз. Дитину витирають, оцінюють за шкалою Апгар, оглядають та надають необхідну медичну допомогу.

Після вилучення дитини та плаценти лікар перевіряє матку і починає відновлення. Розрізи матки та черевної стінки зашиваються розчинною хірургічною ниткою. Шкіра з'єднується розчинною або нерозчинною ниткою, затискачами або дужками, що видаляються перед випискою з лікарні.

Зашивання займає зазвичай близько 30-45 хвилин. Поверх розрізів накладається пов'язка. Потім скорочення матки внутрішньовенно вводиться пітоцин. Якщо операції проводилися під місцевою анестезією, до цього часу вас мутитиме і з'явиться нудота. Можливе також тремтіння по всьому тілу. Не зовсім зрозуміло, звідки така реакція, але все відбувається приблизно за годину. Можуть дати медикаменти, від яких породілля спатиме або зануриться в сон на весь цей період. Потрібно запитати заздалегідь про ці медикаменти. Можна відмовитися від них за бажання. Теплі ковдри допоможуть зменшити тремтіння. Якщо застосовувався загальний наркоз, породілля буде непритомним ще протягом години або більше після операції.

Якщо партнер породіллі знаходиться в операційній і стан дитини хороший, він зможе потримати малюка, а потім і обидва зможуть подивитися і доторкнутися до нього. В іншому випадку дитину буде переведено до палати для новонароджених, і щасливі батьки побачать її пізніше. Якщо дитина добре дихає і загалом здорова, її можуть приносити в післяопераційну палату, щоб її могли потримати, зрозуміли і погодувати її грудьми. Медсестри уважно спостерігатимуть дитину протягом кількох годин або днів, особливо при проблемах з диханням, підтримкою температури тіла або підозрою на інші проблеми.

У післяопераційній палатімедсестра перевірить ваш артеріальний тиск, стан швів, щільність матки та закінчення лохій на підкладку. За породіллю спостерігатимуть до кінця дії анестезії (від двох до чотирьох годин).

Якщо породіллі робилася спинномозкова анестезія, може з'явитися спинальна головний більпри піднятті голови. У цьому випадку їй порадять полежати 8-12 годин чи зроблять кров'яну пломбу. Якщо операція проводилася під загальним наркозом, горло і шия можуть хворіти кілька днів через трубку, по якій подавався наркоз.

Показання до кесаревого розтину

Кесарів розтин може бути необхідним у будь-якому з наступних випадків:

Черепно-тазова диспропорція

Голова дитини занадто велика, а таз матері занадто вузький або комбінація того й іншого. Черепно-тазова диспропорція рідко піддається діагностиці (хоча її можна підозрювати) до початку пологів, оскільки навіть у разі великої голови дитини та порівняно невеликого тазу матері голова трохи стискається, а тазовий суглоб розсувається під час пологів. Якщо минуло достатньо часу і сутички були сильні, але прогресу пологів немає, то може бути поставлений діагноз черепно-тазової диспропорції. Іноді важко відрізнити цей випадок від невдалого членорозташування плода.

Невдале передлежання чи членорозташування

Дитина розташована в матці невдало для пологів через природні шляхи. Прикладами можуть бути поперечне положення плода (дитина лежить горизонтально), деякі типи сідничного передлежання (повне або ножне), лицьове та лобове передлежання, стійке заднезатилове передлежання або асинклітизм (голова дитини повернена так, що не потрапляє у вхід тазу). Докладніше у статті про важкі передлежання.

Відсутність прогресу (або пологи, що затягнулися)

Сутички недостатньо сильні чи ні прогресу у розкритті шийки матки та опущенні плоду навіть після спроб розслабити матку чи стимулювати сильніші скорочення. Такий діагноз не може бути поставлений до настання активної фазипологів (після 5 сантиметрів розкриття), оскільки нормальна латентна фаза часто тягнеться дуже довго.

Хвороба плода

Специфічні зміни пульсу плода, виявлені під час прослуховування або за допомогою приладів електронного моніторингу можуть вказувати на проблеми з дитиною. Ці зміни показують, що дитина заощаджує кисень, коли постачання їм обмежене (наприклад, при передавленні пуповини або зменшенні припливу крові до плаценти. Наступні тести - стимуляція головки або аналіз крові - покажуть, чи добре компенсована дитина або почала страждати від нестачі кисню. Якщо дитина не здатний більше справлятися з нестачею кисню, необхідно кесарів розтин.

Основна небезпека нестачі кисню полягає в тому, що він (недолік) може викликати ураження мозку ( церебральний параліч, уповільнений розумовий розвиток, епілепсію). Хоча ураження мозку можливе і під час пологів, численні дослідження показують, що воно частіше відбувається ще до початку пологів під час вагітності. Поразка мозку не виявляється, поки плід перебуває у захисному оточенні матки. Це може виявитися тільки після початку пологів, коли через стреси спостерігаються порушення пульсу плода, або після народження дитини, коли з'являються ознаки неврологічних порушень. Кесарів розтин не може ні запобігти, ні вилікувати порушення, що вже виникли, хоча може позбавити таких малюків від родового стресу, до якого вони не готові.

Випадання пуповини

Коли пуповина опускається в шийку матки до дитини, тіло дитини може защемити пуповину, катастрофічно зменшуючи надходження кисню, і потрібен негайний кесарів розтин.

Передлежання плаценти

Плацента перекриває (цілком або частково) шийку матки. Коли шийка матки розкривається, плацента відокремлюється від стінки матки, викликаючи безболісну кровотечу в матері та позбавляючи дитину кисню. Передлежання плаценти зустрічається приблизно раз на 200 вагітностей. Це стан, коли плацента імплантована (хоча б частково) до шийки матки. Найбільш характерний симптом – вагінальні кровотечі, найчастіше після семи місяців вагітності. Кровотечі, які зазвичай перемежуються, не супроводжуються болем. Лікування може включати постільний режим, постійне медичне спостереження за матір'ю та плодом та кесарів розтин.

Відшарування плаценти

Плацента передчасно відокремлюється від стінки матки. Це може спричинити кровотечу з піхви або приховану кровотечу та постійний біль у животі. Відшарування зменшує постачання плоду киснем і, залежно від ступеня відшарування, може знадобитися кесарів розтин. Відшарування трапляється найчастіше протягом третього триместру або під час пологів. Хоча це іноді трапляється без видимих ​​причин, більший ризик у жінок з високим артеріальним тиском або курців та багато п'ють. Якщо кровотеча невелика, сутички продовжуються і серцебиття плода залишається в нормі, лікарі зазвичай допускають нормальне продовження пологів. В іншому випадку проводиться кесарів розтин.

Загроза розриву матки

Ця ситуація виникає або при повторних пологах, якщо перші проводили за допомогою кесаревого розтину або після інших порожнинних операцій на матці, після яких залишився рубець. При нормальному загоєнні стінки матки м'язовою тканиною розрив матки не загрожує. Але буває так, що рубець на матці виявляється неспроможним, тобто має загрозу розриву.

Неспроможність рубця визначається даними УЗД (товщина рубця менше 3 мм, його контури нерівні та є включення сполучної тканини). На неспроможність рубця на матці може вказувати і ускладнений перебіг післяопераційного періоду після першої операції: підвищення температури тіла, запалення матки, тривале загоєння шва на шкірі.

Робиться кесарів розтин і після двох або більше попередніх операцій кесаревого розтину, тому що ця ситуація теж підвищує ризик розриву матки по рубцю під час пологів. Створювати загрозу розриву матки можуть і численні пологи в анамнезі, що призвели до витончення стінки матки.

Зрозуміло, у кожному випадку стан рубця перевіряється на УЗД індивідуально та неодноразово протягом вагітності. Отже, про неспроможність рубця на матці лікар знає заздалегідь, і може призначити планове кесарево.

Механічні перешкоди

Так само заздалегідь можна визначити таке показання до кесаревого розтину, як механічні перешкоди, що заважають пологам через родові природні шляхи. Це може бути, наприклад, міома матки, розташована в ділянці перешийка, пухлини яєчників і т.д. Найчастіше ця перешкода визначається на УЗД, і на його підставі лікар призначає планове кесареве. Те саме стосується пухлин та деформацій кісток тазу, які теж завадять дитині пройти по родових шляхах.

Хвороба матері

Якщо у майбутньої матері діабет, хворі нирки, бронхіальна астма, гіпертонія, прееклампсія (токсикоз), серцеве чи інше тяжке захворювання, якщо дитина можете не перенести стрес від сутичок та пологів через природні шляхи. Присутність герпесу у піхві або біля нього також є показанням до кесаревого розтину, оскільки дитина може отримати інфекцію при проходженні через родовий канал. Також показанням до операції часто є близькість матері понад 5 діоптрій та небезпека відшарування сітківки, що призводить до сліпоти. В даному випадку для виключення потуг застосовується кесарів розтин.

Багатоплідна вагітність

Імовірність кесаревого розтину при народженні двійнят (або більшої кількості близнюків) вища через можливі ускладнення - такі, як токсикоз, недоношеність, сідничне передлежання та випадання пуповини.

Повторний кесарів розтин

Новий кесарів розтин може виконуватися через те, що причини для першого кесаревого розтину збереглися, або через те, що лікар або пацієнтка воліють кесарів розтин пологів через природні шляхи. Також показанням може бути поганий стан післяопераційного рубцяна матці після попереднього кесаревого розтину.

При наступних пологах розродження через природні шляхи можливе і Останнім часомнавіть рекомендується, якщо немає медичних показань. Якщо такий новий підхід буде сприйнятий, відсоток повторних кесаревих розтинів зменшиться.

Відносні протипоказання до кесаревого розтину з боку матері

Захворювання матері, не пов'язані з вагітністю, при яких навантаження природних пологів загрожує життю та здоров'ю матері.

До таких захворювань відносять будь-які серцево-судинні патології, захворювання нирок, міопія високого ступеня із змінами очного дна, захворювання нервової системи, цукровий діабет, рак будь-якої локалізації та деякі інші хвороби.

Крім того, показаннями до кесаревого розтину є загострення у матері хронічних захворювань статевих шляхів (наприклад, генітальний герпес), коли при природних пологах захворювання може передатися дитині.

Ускладнення вагітності

Відносним показанням до кесаревого розтину є деякі ускладнення вагітності, які можуть створити загрозу життю дитини або самої матері при пологах. природним шляхом.

Насамперед, це гестоз - пізнє ускладнення вагітності, у якому відбувається розлад функції життєво важливих органів, особливо судинної системи та кровотоку.

Тяжкі прояви гестозу - прееклампсія та еклампсія. При цьому порушується мікроциркуляція в центральній нервовій системі, що може призвести до тяжких ускладнень як для матері, так і для плода.

Наполеглива слабкість пологової діяльності

Відносним показанням до кесаревого розтину є наполеглива слабкість родової діяльності, коли пологи, що почалися нормально, з якоїсь причини затихають, або довго йдуть без помітного прогресу, а медикаментозне втручання успіху не приносить. Якщо при цьому прилади показують, що стан плода погіршується (наприклад, через гіпоксію), то можливе оперативне розродження.

Клінічно вузький таз матері

Ситуація, коли розміри тазу жінки не відповідають розміру передлежачої частини дитини – це також відносне показання до кесаревого розтину.

Часто можна чути, що для першородної жінки вік старше 35 років - це теж свідчення до кесаревого розтину. Це не зовсім так. Відносним показанням може вважатися вік старше 35 років у поєднанні з патологією.

Це означає, що в ситуації, коли молодшій жінці можна спробувати ризикнути народити самій, жінці після 35 років краще цього не робити. Справа просто в тому, що після 35 років загальний стан здоров'я жінки, як правило, гірший, ніж у першій молодості. Тим не менш, все вирішується індивідуально, і сам по собі вік не є на заваді природним пологам.

Переваги кесаревого розтину

• за наявності абсолютних показань кесарів розтин сприяє збереженню життя та здоров'я матері та дитини;
• немає ризику виникнення розривів промежини та шийки матки;
• немає розтягування піхви, після якого можуть бути проблеми зі статевим життям;
• відсутня ризик виникнення геморою;
• відсутність хворобливого періоду сутичок.

Недоліки кесаревого розтину

• наркоз – це серйозне випробування організму матері;
• новонароджений також неминуче одержує дозу наркозу;
• тривалий реабілітаційний період, що супроводжується сильними болями;
• ризик занесення інфекції до черевної порожнини;
• у дитини збільшується ризик ускладнень дихальної системи;
• при неправильному визначенні імовірної дати пологів (наприклад, при великому плоді), можливий передчасний кесарів розтин, тобто народження недоношеної дитини;
• проблеми зі становленням лактації;
• при необхідності призначення матері антибіотиків, перше прикладання грудей можливе через 3-5 днів після операції.

Крім перелічених недоліків, на думку медиків, проходження по родових шляхах забезпечує для дитини більш плавний перехід до атмосферного тиску, дає поштовх до запуску самостійного дихання, а також сприяє населенню стерильного кишечника новонародженого необхідними для нормальної роботибактеріями, що є найкращою профілактикою дисбактеріозу.

І на завершення слід зазначити, що ті дівчата, які, за їхнім власним зізнанням, зважилися на кесарів розтин виключно з остраху народжувати самостійно, згодом шкодували про своє рішення. По-перше, реабілітаційний період (що триває приблизно тиждень) вкрай болючий, навіть сходити до туалету – велика проблема. По-друге, після операції у будь-якому випадку залишається негарний шрам. Навіть якщо шов дуже акуратний – привабливості він не додає. Ну і по-третє, необхідність довше затриматися в пологовому будинку після народження малюка також нікого не тішить.

Не існує однакової думки щодо кесаревого розтину. Одні вважають, що це чудовий спосіб уникнути болю, природного при самостійних пологах, інші – панічно бояться подібного хірургічного втручання. Однак, варто уточнити, що - це, перш за все, операція, що проводиться під спеціальним наркозом, а, отже, існують певні медичні показання до кесаревого розтину, згідно з яким лікар призначає майбутній матусіданий спосіб пологової допомоги.

2. Показання до проведення кесаревого розтину та з боку плода

2.1. Неправильне передлежання
2.2. Багатоводдя або зовсім незначна кількість вод
2.3. Гіпоксія
2.4. Багатоплідність
2.5. Передлежання плаценти
2.6. Недостатній розріз на матці

3.Кесарів розтин за бажанням жінки. Чи можна?
4. Відео

До таких можна віднести як показання з боку матері, і з боку плода.

Показання з боку матері

Найпоширенішими причинами для проведення кесаревого розтину є вік матері та наявність у неї різного родузахворювань.

Вік

Сьогодні жінки, які вирішили народжувати після 27 років, автоматично потрапляють у групу ризику (їх іноді ще називають «первородящі» або навіть «старонароджуючі»).

Слабкий зір

А от якщо до нього додати, наприклад, проблеми із зором, тоді – так, питання з операцією вирішено. І якщо донедавна вважалося, що жінку, чий зір досяг позначки – 5 (близорукість) або нижче, необхідно готувати до оперативного втручання, то в даний час необхідний ряд інших показників, пов'язаних із зором: погіршення стану сітківки (її деформація чи відшарування) , а також підвищений тиск очей. За таких показників забороняється навіть потужний період, оскільки у процесі сутичок жінка може втратити зір певний період.

Про те, як їй належить народжувати, жінка дізнається в районі 18-20 тижнів (якщо раніше питання про кесарів розтин не обговорювалося), коли заповнює «бігунок». Лікар повинен дати висновок, у якому буде вказано спосіб пологів: природні або через операцію. На протязі всієї вагітності отримані дані змінюються, тому так важливо проводити огляди якнайчастіше.

Втім, існує й низка інших показників, пов'язаних зі здоров'ям матері та які призводять до оперативного втручання:

Вузький таз

Через анатомічні особливості будови дитина не зможе пройти по родовому шляху; або в процесі пологів він може отримати травми, не сумісні з життям;

різноманітних «перешкоди» – пухлин, міом, рубців від попередніх операцій.

Кесарів розтин при перших пологах

До речі, жінці, якій раніше робили кесарів розтин, повторна операція призначається незалежно від інших показників. В дуже поодиноких випадкахлікарі рекомендують матусі спробувати народити самостійно (звичайно, під пильним наглядом лікарів) але тільки в тому випадку, якщо було усунуто причину, через яку проводилося кесарево при попередній вагітності. Більш страшна і навіть смертельна ситуація, коли матка може розірватися тоді операція неминуча.

Відшарування плаценти

У цьому випадку завжди призначається екстрене кесарів розтин, що допомагає врятувати маму та дитину від коми (або смерті);

випадання пуповини в шийку матки - може настати гіпоксія плода - операція проводиться в екстреному порядку.

за наявності у матері гострих хронічних захворювань: онкології, неврології, захворювань нирок, печінки та серця та особливо – цукрового діабету;

Велика вага дитини

Варикоз

Також може стати причиною для проведення кесаревого розтину, але це захворювання розглядається лише в сукупності з іншими недугами, що виникають протягом вагітності.

Пізній гестоз

Сильні набряки, білок у сечі, підвищений тиск, поява чорних чи білих мушок перед очима, головний біль та іноді – судоми.

Припинення родової діяльності

Коли дитина погано або взагалі не ворушиться, і деякі статеві захворювання, наприклад, генітальний герпес - у цьому випадку операція призначається для зменшення ризику зараження новонародженого (а лікування проводиться після пологів).

Показання до проведення кесаревого розтину та з боку плода

Неправильне передлежання

Як правило, найбільш ймовірною причиноюдля кесарева є тазове передлежання плода, тому що в процесі природних пологів він може задихнутися або отримати травми

Багатоводдя або зовсім незначна кількість вод

НЕ стільки явна причина, проте її беруть до уваги за сукупністю з іншими умовами проведення операції;

Гіпоксія

Кисневе голодування дуже небезпечне для розвитку дитини, тому якщо воно не піддається лікуванню, то приймається рішення про екстрене проведення операції;

різноманітних затримки у розвитку дитини – виявляються у процесі УЗД.

Багатоплідність

кесарів розтин робиться у разі, якщо вагітна виношує 3 і більше дітей.

Як правило, ці фактори з'ясовуються заздалегідь – під час проведення планових обстежень та УЗД. До речі, виявлені аномалії можуть бути показанням не тільки до планового кесаревого розтину, а й до екстреного.

Передлежання плаценти

Наприклад, передлежання плаценти, що супроводжується кровотечею, може стати серйозною причиною проведення позапланової операції.

Недостатній розріз на матці

Ще одна можлива причина травмування як у недоношеного, так і переношеного плода (можливі навіть пошкодження спинного і головного мозку).

Кесарів розтин виконують також за змішаними показаннями. Іншими словами, якщо беруться кілька умов, зазначених вище, кожна з яких окремо не вважається основою для проведення кесаревого розтину, а у своїй сукупності вони представлятимуть реальну загрозуДля життя матері та дитини, то операція неминуча.

Кесарів розтин за бажанням жінки. Чи можна?

Кесарів розтин хоч і є не найважчою порожнинною операцією, але і як будь-яке хірургічне втручання проводитися тільки за наявності показань, але ніяк не за бажанням жінки.

І все ж, сьогодні все частіше у майбутніх матусь виникає питання: а чи можна зробити кесарів розтин за бажанням. Однозначної відповіді на це питання не існує. Лікарі намагаються вберегти організм матері від навантажень та потенційних ризиків, пов'язаних із проведенням порожнинної операції.

анестезію (неприємно, але терпіти можна), коли доведеться вперше після операції встати і вмитися, пройтися коридором і взяти на руки малюка. Крім того, є ймовірність розбіжності чи нагноєння шва, а від наслідків наркозу ще ніхто не застрахований.

Тому перед операцією з породіллю обговорюється час запланованої операції та обговорюються всі можливі ускладнення, зафіксовані письмово. У цьому документі пацієнтки також висловлюють свою згоду проведення операції. У тому випадку, якщо життю вагітної загрожує небезпека, наприклад, вона знаходиться в несвідомому стані, операція кесарів розтин буде проводитися за згодою близьких, або – за медичними показаннями.

Будь-яка жінка, яка виношує малюка, хвилюється за його народження. Багато з них мають показання до кесаревого розтину при вагітності. Деяких заздалегідь сповіщають про це. Інші налаштовані на природні пологи, але при виникненні проблем можливий і оперативний результат як єдино правильне рішення. Ця операція ніколи не призначається просто так відповідальним гінекологом і має обґрунтування. За традицією планове та екстрене втручаннямає різновиди. Розглянемо їх.

Список чинників досить великий і спрямовано здійснення народження дитини за наміченим графіком, чи запобігання критичної ситуації. З розмов з лікарями відомо, що є породіллі, які звертаються до них із проханням зробити механічну дію без рекомендацій медиків. Одні вибирають його, тому що панічно бояться болю. Дехто вважає за зручне обдурити природу і вибрати день народження за своїм бажанням. Треті бояться розірватися та набути сексуального розладу.

Виникає питання, а чи безпечно це для малюка? Точна відповідь передбачає ретельне спостереження за матусею та дитиною. Щоб ухвалити остаточне рішення, треба тверезо оцінити всі обставини загалом.

Спираючись на медицину, список показань до кесаревого розтину поділяється на два види.

Абсолютні показники з боку породіллі

1. Вузький таз- Він не дозволить жінці самостійно народити. Звуження розрізняють за рівнем. Запланований кесарів розтин роблять при 3 – 4 ст. Друга ст. свідчить про прийняття рішення у процесі родової діяльності.

Розміри тазу у нормі чи перша ст. вказують на можливість природного розродження. Але якщо плід виростає великим, є припустимість, що він стане клінічно вузьким. Тазове кільце тоді менше у порівнянні з голівкою плода.

Правильне вимірювання можна здійснити на ультразвуковому огляді або на рентгенограмі.

Бувають випадки, що воно має нормальний обсяг, а немовля повертається. Коли вагінальне обстеження виявляє вставлення головки обличчям чи чолом, то самостійні пологи неприпустимі. Оскільки вона набуває найбільші розміри. Це положення викликає терміновий кесарів розтин (КС).

2. Механічні труднощі, виявлені на УЗД Прикладом можуть бути деформація тазових кісток, новоутворення в яєчниках, міома матки в перешийку.

3. Небезпека розриву матки для жінок, яким раніше робили КС чи якісь операції на жіночому органі Таку можливість лікар встановлює за наявності рубця. Той, хто має товщину менше трьох міліметрів, нерівність контурів, включення сполучної тканини буде небезпечний тим, що розірветься по цьому шву. Для переконання у достовірності його обстежують попередньо та протягом пологів.

Додаткові показання до кесаревого розтину при вагітності представлені двома і більше подібними операціями в минулому, важким перенесенням попереднього після операційного періоду (підвищення температури, маткові запалення, тривале загоєння шва, множинні природні розродження, які витончили маткову стінку).

Абсолютні показники до КС із боку плода

1. Відшарування плаценти раніше строку . Коли вона відокремлюється в ході пологів або до їх початку, то жінка може зазнавати рясної крововтрати, а плід - гострої гіпоксії (нестачі кисню).
2. Передлежання плаценти.Погрозливе становище, яке виявляється на УЗД. Правильно, коли вона прикріплюється до задньої ділянки матки. У цьому випадку знаходиться в нижній її третині або над шийкою і закриває вихід для плода. Така ситуація здатна активізувати сильну кровотечу. Патологія, коли ні кров'яних виділень, являє собою діагноз до планового КС тільки в пізніший час виношування. Раніше паніку розводити не слід, тому що плацента ще здатна прийняти звичайну позицію.
3. Поперечне положення плода. У нормі народження дитини йде головкою чи сідницями вниз. Зазвичай розташування впоперек відбувається у жінок, які повторно народжують. Оскільки м'язи матки та черевної стінки вже ослаблені. Іншими факторами стають багатоводдя та передлежання плаценти.
4. Випадання пуповини.Вона піддається здавленості між головкою та стінкою таза. При цьому ушкоджується кровообіг між матір'ю та дитиною.

Таким чином, показання матусі та немовляти, що свідчать про нереальність природних пологів, називають абсолютними.

Відносні показання до кесаревого розтину при вагітності

1. Екстрагенітальні аномалії- Супровідні жіночі хвороби, які не пов'язані з її здоров'ям у галузі гінекології. Наявні патології при народженні малюка можуть небезпечно загостритися. До них відносяться:

• різні ракові зосередження,
• захворювання серця,
• висока короткозорість із загрозою відшарування сітківки очей,
• цукровий діабет,
• хвороби нервової системи, нирок та інші (наприклад, генітальний герпес).

2. Гестоз вагітної- Відхилення, що загрожує бідою, яке виникає у вагітної в другій половині виношування. Йде порушення у судинах, мозковій діяльності. Майбутня мама має підвищений тиск, білок у сечі, набряклість, головний біль, іноді судоми, поява мушок перед собою.
3. Перші пологиу жінки старше тридцяти п'яти років.
4. Вузький таз у породіллі.Головка дитини не увійде до родового каналу навіть при активних сутичках і повному розкритті шийки матки. З'явиться загроза її розриву та сильної ядухи плоду. Точно визначити обсяг його голівки до пологів неможливо, до того ж вона може відхилитися і неправильно вставлятись. Тому такий параметр діагностується за їх ходом.
5. Рубець на матці.Стає фактором ризику її розриву. Завжди перебуває під особливою медичною увагою. Іноді пов'язаний з попереднім КС і утворюється після штучного аборту або видалення міоми.
6. Наполеглива слабкість родової діяльності.Є її затихання. Сутички йдуть на спад або зовсім пропадають. Підтримка медиків не дає результату. Якщо апарат показує, що немовля страждає, вдаються до оперативного втручання.

Відносні показання до КС з боку дитини

1. Плід вагою понад чотири кілограми.
2. Тазове передлежання у природних пологах. Тут є ризик задухи та травмування. Все ускладнюється, коли новонароджений великий, а мати має анатомічно звужений таз.
3. Хронічне чи гостре голодування кисню малюка. Для виявлення користуються методами: прослуховують стетоскопом акушера, досліджують звернення крові між дитиною, маткою і плацентою, вивчають ворушіння і биття серця, амніотичну рідину.

При виявленні гіпоксії, коли лікувальна дія не дає позитивного результату, призначають КС, щоб зберегти здоров'я дитині.

Окремо взяте відносне показання стає підставою для організації КС. Але приймаючи рішення після завершення вагітності, лікар відповідально підходить до всіх позитивних і негативних моментів будь-якого варіанту. І коли операція стає найбільш безпечним способомрозродження для мами та немовляти, то гінеколог робить обрання на її користь.

Ще є поєднані відомості до проведення КС. Вони поєднують у собі кілька чинників, які разом перетворюються на загрозу життю в самостійних пологах. Насамперед це виявлена ​​гіпоксія та переношування малюка, передлежання тазом і велика вага плода, серйозна хвороба та вік, що перевищує тридцять п'ять років.

Вимоги до проведення операції

Оперативне втручання організується за дотримання таких умов:

• згода жінки на її виконання,
• життєстійкість дитини,
• наявність висококваліфікованого спеціаліста та наявність якісного обладнання;
• відсутність заражень.

Протипоказання до кесаревого розтину

Операція небажана, коли є:

• гнійно-септичне ускладнення у матері,
• патологія розвитку, яка не сумісна з життям малюка,
• загибель плоду в утробі жінки,
• велика недоношеність,
• тривала задуха малюка та виникнення мертвонародження.

Якщо є ймовірність загибелі немовляти, то в розродженні зберігатимуть життя матері. Медична допомога з факторами ризику здатна викликати інфекційно-септичні ускладнення (наприклад, запальні процеси придатків, матки, у очеревині), оскільки загиблий плід стане осередком зараження.

Тепер зрозуміло, що показання до кесаревого розтину при вагітності є приводом для паніки. Як здійсниться - розродження дуже важливо, але головніше життя і здоров'я мами та новонародженого. Тільки вони стають пріоритетом для грамотного лікаря.

Кесарів розтин- Вид оперативного втручання, в ході якого плід витягується з матки вагітної жінки. Вилучення дитини відбувається через розріз на матці та передній черевній стінці.

Статистичні дані з кесаревого розтину відрізняються в різних країнах. Так, згідно з неофіційною статистикою в Росії за допомогою цієї розроджувальної операції на світ з'являється близько чверті ( 25 відсотків) всіх немовлят. Ця цифра зростає з кожним роком у зв'язку зі зростанням кесаревого розтину за бажанням. У Сполучених Штатах Америки та більшості країн Європи за допомогою кесаревого розтину на світ з'являється кожна третя дитина. Найвищий відсоток цієї операції зареєстровано у Німеччині. В окремих містах цієї країни за допомогою кесаревого розтину народжується кожна друга дитина ( 50 відсотків). Найнижчий відсоток зареєстровано у Японії. У країнах Латинської Америки цей відсоток дорівнює 35, в Австралії – 30, у Франції – 20, у Китаї – 45.

Ця статистика йде врозріз із рекомендаціями Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я ( ВООЗ). Відповідно до ВООЗ «рекомендована» частка кесаревого розтину не повинна перевищувати 15 відсотків. Це означає, що проведення кесаревого розтину повинно проводитись виключно за медичними показаннями, коли природні пологи неможливі або пов'язані з ризиком для життя матері та дитини. Кесарів розтин ( з латинського "caesarea" - королівський, і "sectio" - розріз) є однією з найдавніших операцій. Згідно з легендою сам Юлій Цезар ( 100 – 44 до н.) з'явився світ завдяки цієї операції. Також існують відомості, що за його правління було прийнято закон, що наказує в обов'язковому порядку у разі смерті породіллі витягувати з неї дитину шляхом розтину матки та передньої черевної стінки. З цією розроджувальною операцією пов'язано багато міфів і легенд. Також існує безліч давньокитайських гравюр, що зображають проведення цієї операції, причому живою жінці. Проте здебільшого ці операції закінчувалися летально для породіллі. Основною помилкою, яку допускали лікарі, було те, що після вилучення плода вони не зашивали матку, що кровоточить. Внаслідок цього жінка помирала від втрати крові.

Перші офіційні дані благополучного кесаревого розтину датуються 1500 роком, коли Якоб Нуфер, який проживає в Швейцарії, здійснив цю операцію своїй дружині. Його дружина протягом тривалого часу мучилася затяжними пологами і все не могла народити. Тоді Якоб, який займався каструванням свиней, отримав дозвіл від представників влади міста на добування плода за допомогою розрізу на матці. Дитина, яка народилася на світ у результаті цього, прожила 70 років, а мати народила ще кількох дітей. Сам же термін «кесарів розтин» був введений менш ніж через 100 років Жаком Гілльімо. У своїх працях Жак описав цей вид розроджувальної операції і назвав її «кесарів розтин».

Далі, з розвитком хірургії як галузі медицини, цей вид оперативного втручання практикувався дедалі частіше. Після того, як Мортон в 1846 застосував ефір як анестетик, акушерство вийшло на новий етап розвитку. З розвитком антисептики смертність від післяопераційного сепсису знизилася на 25 відсотків. Однак залишався високий відсоток смертельних випадків, зумовлених післяопераційною кровотечею. Щоб усунути його, застосовувалися різні методики. Так, італійським професором Порро було запропоновано після отримання плоду видаляти і матку і тим самим попереджати кровотечу. Такий метод проведення операції знизив смертність породіль у 4 рази. Остаточну точку в цьому питанні поклав Саумлнгер, коли вперше в 1882 здійснив техніку накладання срібних дротяних швів на матку. Після цього хірурги-акушери лише продовжували вдосконалювати цю методику.

Розвиток хірургії та відкриття антибіотиків призвело до того, що вже в 50 роках 20-го століття за допомогою кесаревого розтину на світ з'являлося 4 відсотки дітей, а через 20 років – уже 5 відсотків.

Незважаючи на те, що кесарів розтин є операцією, з усіма можливими післяопераційними ускладненнями, все більша кількість жінок воліє цю процедуру через побоювання природних пологів. Відсутність у законодавстві суворих розпоряджень про те, коли слід проводити кесарів розтин, дає лікареві можливість надходити на свій розсуд і за бажанням самої жінки.

Мода на кесарів розтин була спровокована не лише можливістю «швидко» вирішувати проблему, а й фінансовою стороною питання. Все більше клінік пропонує породіллям оперативне розродження з метою уникнути болю та швидко народити. Берлінська клініка Шаріте у цьому питанні пішла ще далі. Вона пропонує послугу так званого «імператорського народження». На думку лікарів цієї клініки народження по-імператорськи дає можливість відчути красу природних пологів без болісних сутичок. Відмінністю цієї операції і те, що локальна анестезія дозволяє бачити батькам момент появи малюка. У момент вилучення дитини з утроби матері полотно, що захищає матір та хірургів, опускають і тим самим дають матері та батькові. якщо він поруч) можливість спостерігати народження малюка. Батьку дозволяють перерізати пуповину, після чого малюка кладуть матері на груди. Після цієї зворушливої ​​процедури полотно піднімають і лікарі закінчують операцію.

Коли кесарів розтин необхідний?

Слід зазначити, що це показання можуть змінюватися протягом вагітності. Так, низько розташована плацента може мігрувати у верхні відділи матки і тоді необхідність операції зникає. Аналогічна ситуація і з плодом. Відомо, що плід змінює своє становище протягом вагітності. Так, із поперечного положення він може переходити в поздовжнє. Іноді такі зміни можуть відбуватися буквально за кілька днів до пологів. Тому необхідно постійно моніторизувати ( здійснювати безперервне спостереження) стан плоду та матері, а перед призначеною операцією ще раз пройти ультразвукове дослідження.

Кесарів розтин необхідний, якщо присутні такі патології:

• кесарів розтин в анамнезі та неспроможність рубця після нього;
• аномалії прикріплення плаценти ( тотальне або часткове передлежання плаценти);
• деформація кісток тазу чи анатомічно вузький таз;
• аномалії положення плода ( тазове передлежання, поперечне положення);
• великий плід ( більше 4 кг) або гігантський плід ( більше 5 кг), або багатоплідна вагітність;
• важкі патології з боку матері, пов'язані та не пов'язані з вагітністю.

Попереднє кесарів розтин і неспроможність рубця після нього

Те, як сформований рубець, визначається післяопераційним періодом. Якщо після першого кесаревого розтину у жінки були якісь запальні ускладнення ( які нерідкі), то рубець може погано затягуватися. Спроможність рубця перед наступними пологами визначається за допомогою ультразвукового дослідження ( УЗД). Якщо на УЗД товщина рубця визначається менше 3 сантиметрів, краї його нерівні, а в його структурі видно сполучну тканину, то тоді рубець вважається неспроможним і лікар приймає рішення на користь повторного кесаревого розтину. На це рішення також впливає багато інших факторів. Наприклад, великий плід, наявність багатоплідної вагітності ( двійня чи трійня) або патології у матері також будуть на користь кесаревого розтину. Іноді лікар, навіть без наявності протипоказань, але з метою виключити можливі ускладнення, вдається до кесаревого розтину.

Іноді вже в пологах можуть з'явитися ознаки неповноцінності рубця, і виникає загроза розриву матки. Тоді проводиться екстрене кесарів розтин.

Аномалії прикріплення плаценти

Поширеність повного передлежання плаценти не перевищує 1 відсотка від загальної кількості пологів. Природні пологи стають неможливими, оскільки внутрішній зів, через який має проходити плід, перекритий плацентою. Також при скороченні матки ( які найбільш інтенсивно відбуваються у нижніх відділах) плацента відшаровуватиметься, що спричинить кровотечу. Тому при повному передлежанні плаценти пологи шляхом кесаревого розтину є обов'язковими.

При частковому передлежанні плаценти вибір пологів визначається наявністю ускладнень. Так, якщо вагітності супроводжує неправильне положення плода або є рубець на матці, то пологи дозволяються оперативним втручанням.

При неповному передлежанні кесарів розтин здійснюється за наявності таких ускладнень:

• поперечне становище плода;
• неспроможний рубець на матці;
• полігідрамніон та олігогідрамніон ( багатоводдя або маловоддя);
• невідповідність розмірів тазу та розмірів плода;
• багатоплідна вагітність;
• вік жінки старше 30 років.

Деформація кісток таза чи вузький таз

Найпоширенішими причинами деформації кісток тазу є:

• перенесений у дитинстві рахітизм або поліомієліт;
• погане харчування у дитинстві;
• деформація хребта, включаючи куприк;
• пошкодження кісток тазу та їх з'єднань внаслідок травм;
• пошкодження кісток тазу та їх сполук через новоутворення або такі захворювання як, наприклад, туберкульоз;
• уроджені аномалії розвитку кісток тазу.

При наявності вузького тазуголовка дитини спочатку не може увійти до малого тазу. Розрізняють два варіанти цієї патології – анатомічно та клінічно вузький таз.

Вузьким з анатомічної точки зору тазом називається той таз, розміри якого більш ніж на 1,5 – 2 сантиметри менші за розміри нормального тазу. При цьому навіть відхилення від норми хоча б одного із розмірів тазу призводить до ускладнень.

Розмірами нормального тазу є:

• зовнішня кон'югата– відстань між надхрестцевою ямкою та верхньою межею лобкового зчленування не менше 20 – 21 сантиметрів;
• справжня кон'югата- З довжини зовнішньої віднімають 9 сантиметрів, що відповідно дорівнюватиме 11 - 12 сантиметрів.
• межостний розмір– відстань між верхніми здухвинними остями має становити 25 – 26 сантиметрів;
• довжина між найвіддаленішими точками клубових гребенівмає становити не менше 28 – 29 сантиметрів.

Ступені вузького тазу

Аномалії положення плода

Предлежание плода характеризує, який кінець, головний чи тазовий, розташовується біля входу малий таз. У 95 - 97 відсотках випадків відзначається головне передлежання плода, при якому біля входу в малий таз жінки знаходиться голова плода. При такому предлежании при народженні дитини спочатку з'являється її голова, та був інші частини тіла. При тазовому передлежанні народження відбувається навпаки ( спочатку ноги, а потім голова), оскільки біля входу в малий таз розташовується тазовий кінець дитини. Тазове передлежання не є безумовним показанням до кесаревого розтину. Якщо у вагітної відсутні інші патології, її вік менше 30 років, а розміри тазу відповідають передбачуваним розмірам плода, то природні пологи можливі. Найчастіше при тазовому передлежанні рішення на користь кесаревого розтину робиться лікарем в індивідуальному порядку.

Великий плід або багатоплідна вагітність

Підходи до проведення пологів за наявності плода понад 4 кілограми в різних країнах неоднакові. У країнах Європи такий плід, навіть за відсутності інших ускладнень і попередніх пологах, що благополучно вирішилися, є показанням до кесаревого розтину.

Аналогічно фахівці підходять і до пологів при багатоплідній вагітності. Сама по собі така вагітність часто протікає з різними аномаліямипередлежання та положення плода. Найчастіше близнюки опиняються у тазовому предлежании. Іноді один плід розташовується у краніальному передлежанні, а інший у тазовому. Абсолютним показанням до кесаревого розтину є поперечне положення всієї двійні.

Разом з тим, варто зазначити, що як у разі великого плоду, так і у разі багатоплідної вагітності природне розродження часто ускладнюється розривами піхви, передчасним відходженням вод. Одним із самих серйозних ускладненьза таких пологів є слабкість родової діяльності. Вона може виникнути як на початку пологів, так і у процесі. Якщо слабкість пологової діяльності виявляється перед пологами, тоді лікар може перейти до екстреного кесаревого розтину. Також народження великого плода частіше, ніж в інших випадках ускладнюється травматизмом матері та дитини. Тому, як часто буває, питання про спосіб пологів визначається лікарем в індивідуальному порядку.

До позапланового кесаревого розтину у разі великого плоду вдаються, якщо:

• виявляється слабкість пологової діяльності;
• діагностується кисневе голодування плода;
• Розміри таза не відповідають розмірам плода.

Тяжкі патології з боку матері, пов'язані і не пов'язані з вагітністю

Здоров'ю жінки можуть загрожувати не лише патології, спричинені вагітністю, а й захворювання, які не пов'язані з нею.

Проведення кесаревого розтину вимагають такі захворювання:

• тяжка серцева недостатність;
• загострення ниркової недостатності;
• відшарування сітківки у цій або попередній вагітності;
• загострення сечостатевих інфекцій;
• міома шийки матки та інші пухлини.

Дистрофічні зміни з боку сітківки також є найчастішим показанням до проведення кесаревого розтину. Причиною цього є перепади артеріального тиску, які виникають у природних пологах. Через це з'являється ризик відшарування сітківки у жінок з короткозорістю. Необхідно відзначити, що ризик відшарування спостерігається у випадках тяжкої міопії ( короткозорість від мінус 3 діоптрій).

Екстрене кесарів розтин проводиться позапланово через ускладнення, що виникли в самих пологах.

Патологіями, при виявленні яких проводиться позаплановий кесарів розтин, є:

• слабка родова діяльність;
• передчасне відшарування плаценти;
• загроза розриву матки;
• клінічно вузький таз.

Слабка родова діяльність

Передчасне відшарування плаценти

Загроза розриву матки

Клінічно вузький таз

«За» та «проти» кесаревого розтину

Для того щоб оцінити всі «за і проти» кесаревого розтину необхідно пам'ятати, що в 15 – 20 відсотках випадках цей вид оперативного втручання все ж таки виконується по життєвим показанням. За даними ВООЗ 15 відсотків – це патології, які перешкоджають природним пологам.

Плюси кесаревого розтину

Природні пологи неможливі у таких випадках:

• тотальне передлежання плаценти;
• поперечне становище плода;
• вузький таз 3 та 4 ступеня;
• тяжкі, загрожують життю патології матері ( пухлини в малому тазі, тяжкий гестоз).

Плюсом кесаревого розтину також є можливість запобігти таким ускладненням природних пологів як розриви промежини та матки.

Істотним плюсом для статевого життя жінки є збереження статевих шляхів. Адже проштовхуючи крізь себе плід піхви жінки розтягується. Гірша справа, якщо під час пологів виробляється епізіотомія. При цій хірургічній маніпуляції проводиться розтин задньої стінки піхви, щоб уникнути розривів і легше виштовхнути плід. Після епізіотомії подальше статеве життя значно ускладнюється. Це пов'язано як з розтягуванням піхви, так і з швами, що довго не гояться, на ньому. Кесарів розтин максимально знизить ризик опущення та випадання внутрішніх статевих органів ( матки та піхви), розтягувань м'язів тазу та мимовільних сечовипускань, пов'язаних з розтягуваннями.

Важливим плюсом для багатьох жінок є те, що самі пологи проходять швидко та безболісно, ​​а запрограмувати їх можна на будь-який час. Відсутність болю є одним із найбільш стимулюючих факторів, адже страх перед хворобливими природними пологами є практично у всіх жінок. Кесарів розтин також захищає дитину, що народжується. можливих травм, які він легко може отримати при ускладнених і затяжних пологах. Найбільшому ризику дитина наражається, коли в природних пологах застосовуються різні сторонні способи для вилучення дитини. Це можуть бути щипці чи вакуумна екстракція плода. У цих випадках дитина часто отримує черепно-мозкові травми, які згодом позначаються на її здоров'ї.

Мінуси кесаревого розтину для породіллі

Мінуси операції для жінки зводяться як до різних післяопераційних ускладнень, так і до ускладнень, які можуть виникнути під час самої операції.

Мінусами кесаревого розтину для матері є:

• післяопераційні ускладнення;
• тривалий відновлювальний період;
• післяпологова депресія;
• Проблеми початку грудного вигодовування після операції.

Ризик розвитку особливо високий при екстрених, позапланових операціях. Через безпосередній контакт матки з нестерильною довкіллямдо неї потрапляють патогенні мікроорганізми. Ці мікроорганізми згодом є джерелом інфекції, найчастіше – ендометриту.

У 100% випадках при кесаревому перерізі, як при інших операціях, втрачається досить великий обсяг крові. Кількість крові, яку втрачає при цьому жінка, у два, а то й утричі перевищує той обсяг, який втрачає жінка у природних пологах. Це стає причиною слабкості та нездужання у післяопераційному періоді. Якщо жінка до пологів страждала на анемію ( зниженим змістомгемоглобіну), то це ще більше погіршує її стан. Для того щоб повернути цю кров, найчастіше вдаються до трансфузії ( переливання донорської крові в організм), що також пов'язані з ризиками розвитку побічних ефектів.
Найбільш важкі ускладнення пов'язані з проведенням наркозу та дією анестетика на маму та малюка.

Тривалий відновлювальний період
Після оперативного втручання на матці її скорочувальна здатність зменшується. Це, а також порушене кровопостачання ( через пошкодження судин під час операції) стає причиною тривалого її загоєння. Тривалий відновлювальний період обтяжується ще й післяопераційним швом, який часто може розходитися. Відновлення м'язів не може бути розпочато відразу після операції, тому що протягом місяця – двох після неї будь-які фізичні навантаження заборонені.

Все це обмежує необхідний контакт матері та дитини. Жінка не відразу приступає до грудного годування, а догляд за малюком буває скрутним.
Відновлювальний період затягується, якщо у жінки розвиваються ускладнення. Найчастіше порушується перистальтика кишечника, що є причиною тривалих запорів.

У жінок після кесаревого розтину ризик повторної госпіталізації у перші 30 днів у 3 рази вищий, ніж у жінок, які народили природним шляхом. Пов'язано це з розвитком частих ускладнень.

Затяжний відновлювальний період обумовлений дією анестезії. Так, у перші дні після анестезії жінку турбують сильні головні болі, нудота, іноді блювання. Біль у місці введення епідуральної анестезії обмежує рухи мами і негативно позначаються на її загальному самопочутті.

Післяпологова депресія
Крім наслідків, які можуть нашкодити тілесному здоров'ю матері, існує психологічний дискомфортта великий ризик розвитку післяпологової депресії. Багато жінок можуть страждати від того, що не самостійно народили дитину. Фахівці вважають, що виною тому перерваний контакт із дитиною та відсутність безпосередньої близькості під час пологів.

Відомо, що від післяпологової депресії ( частота якої зростає останнім часом) не застрахований ніхто. Однак, ризик її розвитку вищий, як вважають багато фахівців, у жінок, які зазнали оперативного втручання. Депресія пов'язана як із тривалим відновним періодом, так і з відчуттям того, що було втрачено зв'язок з малюком. У її розвитку беруть участь як психоемоційні чинники, і ендокринні.
При кесаревому перерізі зафіксовано високий відсоток ранньої післяпологової депресії, яка проявляється у перші тижні після пологів.

Труднощі початку вигодовування після операції
Після оперативного втручання виникають труднощі із вигодовуванням. Це з двома причинами. Перша полягає в тому, що перше молоко ( молозиво) стає непридатним для годування дитини через проникнення до нього медикаментів для наркозу. Тому першого дня після операції дитини годувати грудьми. Якщо жінка зазнала загального наркозу, то годування дитини відсувається на кілька тижнів, оскільки анестетики, які застосовуються для загального наркозу, є сильнішими, а відтак і виводяться довше. Друга причина полягає у розвитку післяопераційних ускладнень, які перешкоджають повноцінного доглядута годування дитини.

Мінуси кесаревого розтину для дитини

Ще одним істотним мінусом є слабка адаптація малюка до зовнішнього середовища після операції. При природних пологах плід, проходячи через родові шляхи матері, поступово адаптується до змін довкілля. Він пристосовується до нового тиску, світла, температури. Адже протягом 9 місяців він знаходиться в тому самому кліматі. При кесаревому перерізі, коли малюк різко витягується з матки матері, такої адаптації немає. Дитина в цьому випадку зазнає різкого перепаду атмосферного тиску, що, природно, негативно позначається на його нервовій системі. Деякі вважають, що такий перепад є надалі причиною проблем із тонусом судин у дітей ( наприклад, причиною банальної судинної дистонії).

Ще одним ускладненням для дитини є синдром затримки фетальної рідини. Відомо, що дитина, перебуваючи в утробі матері, отримує необхідний кисень через пуповину. Легкі його заповнені не повітрям, а навколоплідною рідиною. При проходженні родовими шляхами ця рідина виштовхується і лише невелика її кількість видаляється за допомогою аспіратора. У дитини, що з'явилася на світ в результаті кесаревого розтину, ця рідина часто залишається в легенях. Іноді вона всмоктується легеневою тканиною, але в ослаблених дітей ця рідина може спричинити розвиток пневмонії.

Як і при природних пологах, при кесаревому перерізі існує ризик травмування дитини при утрудненому витягуванні дитини. Однак ризик травм у цьому випадку набагато нижчий.

Існує безліч наукових публікацій на тему того, що діти, народжені в результаті кесаревого розтину, частіше страждають на аутизм, дефіцит уваги і гіперактивності, є менш стресостійкими. Багато чого з цього заперечується фахівцями, бо хоч пологи й важливі, вважають багато хто, але є лише епізодом у житті дитини. Після пологів слідує цілий комплекс з догляду та виховання, який визначає і психічне та тілесне здоров'я дитини.

Незважаючи на велику кількість мінусів, кесарів розтин іноді – це єдино можливий спосіб вилучення плоду. Він допомагає знизити ризик материнської та перинатальної смертності ( смерть плода під час вагітності та протягом першого тижня після пологів). Також операція дозволяє уникнути безлічі трав, які нерідко при затяжних природних пологах. У той же час, проводитися вона повинна за суворими показаннями, тільки коли зважені всі за і проти. Адже будь-які пологи – і природні та шляхом кесаревого розтину – несуть у собі можливі ризики.

Підготовка вагітної до кесаревого розтину

Лікувати до лікарні необхідно за день – два до проведення операції. Якщо ж у жінки це повторне кесарів розтин, то госпіталізуватися необхідно за 2 тижні до передбачуваної операції. Протягом цього часу жінка оглядається лікарем, здає аналізи. Також готується кров необхідної групи, якою будуть заповнюватися втрати крові під час операції.

Перед проведенням операції необхідно провести:
Загальний аналізкрові
Аналіз крові роблять у першу чергу для того, щоб оцінити рівень гемоглобіну та еритроцитів у крові у породіллі. У нормі рівень гемоглобіну не повинен бути меншим за 120 грамів на літр крові, тоді як вміст еритроцитів має бути в межах 3,7 – 4,7 мільйонів в одному мілілітрі крові. Якщо хоч один із показників нижче, то це означає, що вагітна жінка страждає на анемію. Жінки з анемією гірше переносять операцію і, як наслідок, втрачають багато крові. Лікар, знаючи про анемію, повинен подбати про те, щоб в операційній був достатній обсяг крові необхідної групи для екстрених випадків.

Увага надається і лейкоцитам, кількість яких не повинна перевищувати 9x10 9

Підвищення лейкоцитів ( лейкоцитоз) говорить про запальний процес в організмі вагітної, що є відносним протипоказанням до кесаревого розтину. Якщо в організмі жінки є запальний процес, то це збільшує ризик розвитку септичних ускладнень у десятки разів.

Біохімічний аналіз крові
Основний індикатор, який найбільше цікавить лікаря перед операцією – це глюкоза крові. Підвищений рівень глюкози ( у народі – цукру) у крові говорить про те, що жінка, можливо, страждає на цукровий діабет. Це захворювання є другою після анемії причиною ускладнень у післяопераційному періоді. У жінок, які страждають на цукровий діабет, найчастіше виникають інфекційні ускладнення ( ендометрити, нагноєння ран), ускладнення в ході операції. Тому якщо лікар виявить високий рівеньглюкози він призначить лікування для стабілізації її рівня.

Ризик великого ( більше 4 кг) та гігантського ( більше 5 кг) плода у таких жінок у десятки разів вище, ніж у жінок, які не страждають на цю патологію. Як відомо, великий плід більше схильний до травматизму.

Загальний аналіз сечі
Загальний аналіз сечі проводиться з метою виключити інфекційні процеси в організмі жінки. Так, запалення придатків, цервіцити та вагініти часто супроводжуються підвищеним вмістом лейкоцитів у сечі, зміною її складу. Захворювання генітальної сфери є основним протипоказанням до проведення кесаревого розтину. Тому якщо ознаки цих захворювань виявляються в сечі або крові, лікар може відкласти операцію через підвищений ризик гнійних ускладнень.

УЗД
Ультразвукове дослідження також є обов'язковим обстеженням перед кесаревим розтином. Метою його є визначення положення плода. Дуже важливо виключити аномалії, несумісні з життям, у плода, які є абсолютним протипоказанням до кесаревого розтину. У жінок з кесаревим розтином в анамнезі УЗД проводиться з метою оцінки спроможності рубця на матці.

Коагулограма
Коагулограма – це метод лабораторного дослідження, який вивчає згортання крові. Патології згортання також є протипоказанням до кесаревого розтину, оскільки через те, що кров погано згортається, розвивається кровотеча. Коагулограма включає такі показники як тромбіновий та протромбіновий час, концентрацію фібриногену.
Також повторно визначають групу крові та її резус-фактор.

Напередодні операції

У день операції

Опис операції кесаревого розтину

Операція може бути проведена за різним методикамзалежно від необхідного доступу до матки та до плоду. Існує три основні варіанти хірургічного доступу ( розрізу черевної стінки) до вагітної матки.

Хірургічними доступами до матки є:

• доступ по середній лінії живота ( класичний розріз);
• низький поперечний доступ за Пфанненштилем;
• надлобковий поперечний доступ за Джоел-Кохеном.

Класичний доступ

Доступ до Пфанненштилю

Доступ за Джоел-Кохеном

При операції кесаревого розтину існує кілька варіантів доступу до плода через стінку матки.

Варіантами розрізу стінки матки є:

• поперечний розріз у нижній частині матки;
• серединний розріз тіла матки;
• серединний розріз тіла та нижньої частини матки.

Методики операції кесаревого розтину

• методика поперечного розрізу у нижній частині матки;
• корпоральна методика;
• істмікокорпоральна методика.

Методика поперечного розрізу у нижній частині матки

Варіантами методики поперечного розрізу у нижній частині матки є:

• з розсіченням міхурово-маткової складки ( доступ за Пфанненштилем або малий класичний розріз);
• без розсічення міхурово-маткової складки ( доступ до Джоел-Кохена).

Корпоральна методика

Основними показаннями для корпорального кесаревого розтину є:

• необхідність у гістеректомії ( видалення матки) після розродження – при доброякісних та злоякісних утвореннях у стінці матки;
• рясна кровотеча;
• плід знаходиться у поперечному положенні;
• живий плід у померлої породіллі;
• відсутність досвіду у хірурга у проведенні кесаревого розтину іншими методами.

Істмікокорпоральна методика

Етапи операції кесаревого розтину

Подібності та відмінності етапів операції кесаревого розтину за різних методик

Перший етап

Потім скальпелем розрізається поперечно апоневроз ( сухожилля) прямих та косих м'язів живота. За допомогою ножиць апоневроз відокремлюють від м'язів та білої ( серединний) лінії живота. Верхній та нижній його краї захоплюють спеціальними затискачами та розшаровують до пупка та лобкових кісток відповідно. Обнажені м'язи черевної стінки розсувають за допомогою пальців уздовж ходу м'язових волокон. Далі обережно проводиться поздовжній розріз очеревини ( оболонки, що покриває внутрішні органи) від рівня пупка до верхівки сечового міхура та візуалізується матка.

Другий етап

Далі слідує розтин самої матки. За методикою поперечного розрізу хірург визначає знаходження головки плода та робить невеликий поперечний надріз скальпелем у цій зоні. За допомогою вказівних пальців розширюється надріз у поздовжньому напрямку до 10 – 12 см, що відповідає діаметру головки плода.

Потім скальпелем розкривається плодовий міхур і пальцями відокремлюються плодові оболонки.

Третій етап

Щоб зменшити крововтрати і легше витягти слід у матку шприцом вводяться лікарські засобиякі призводять до скорочення м'язового шару.

До препаратів, що сприяють скороченню матки, належать:

• окситоцин;
• ерготамін;
• метилергометрин.

Четвертий етап

З черевної порожнини видаляють серветки і зшивають очеревину безперервним швом зверху донизу. Далі пошарово зшивають безперервними швамим'язи, апоневроз та підшкірну клітковину. На шкіру накладають косметичний шовтонкими нитками ( з шовку, капрону, кетгуту) чи медичні дужки.

Методи анестезії при кесаревому перерізі

Вибір методу знеболювання залежить від ряду факторів:

• анамнез вагітної ( інформація про попередні пологи, акушерські та гінекологічні патології);
• загальний стан організму вагітної ( вік, супутні хвороби, особливо серцево-судинної системи);
• стан організму плода ( анормальне становище плода, гостра плацентарна недостатність чи гіпоксія плода);
• тип операції ( екстрене чи планове);
• наявність в акушерському відділенні відповідних апаратів та інвентарю для анестезії;
• досвід лікаря анестезіолога;
• побажання породіллі ( бути у свідомості та бачити новонароджену дитину або спокійно спати під час хірургічних маніпуляцій).

Загальна анестезія

Етапами анестезії є:

• вступна анестезія;
• м'язове розслаблення;
• аерація легень за допомогою апарату штучної вентиляції;
• основна ( підтримуюча) анестезія.

Повне м'язове розслаблення досягається шляхом внутрішньовенного введення міорелаксантів ( лікарські засоби, розслаблюючі м'язову тканину ). Основним міорелаксантом, який використовують у акушерській практиці, є сукцинілхолін. Міорелаксанти розслаблюють всю мускулатуру організму, у тому числі і маткову.
За рахунок повного розслаблення дихальних м'язів, пацієнтка потребує штучної аерації легень ( дихання підтримують штучно). Для цього в трахею вводиться трахеальна трубка, приєднана до апарату штучної вентиляції. Апарат постачає суміш кисню та анестетика у легені.

Основна анестезія підтримується введенням газоподібних анестетиків ( закису азоту, десфлюрану, севофлюрану) та внутрішньовенних нейролептиків ( фентанілу, дроперидолу).
Загальна анестезія має низку негативних ефектів на організм матері та плода.

Негативні ефекти загальної анестезії

• вагітній протипоказаний регіональний наркоз ( особливо при патологіях серця та нервової системи);
• життя вагітної та/або плоду знаходиться під загрозою, і операція кесаревого розтину є ургентною ( екстрений);
• вагітна категорично цурається інших видів анестезії.

Регіональна анестезія

Використовуються два варіанти регіональної анестезії:

• спинальна анестезія.

До початку операції вагітної роблять пункцію ( прокол) на рівні попереку спеціальною голкою. Голку поглиблюють до епідурального простору, де виходять усі нерви зі спинномозкового каналу. Через голку вводять катетер ( тонку гнучку трубочку) і видаляють саму голку. За катетером вводяться знеболювальні препарати ( лідокаїн, маркаїн), які пригнічують больову та тактильну чутливість від попереку до кінчиків пальців ніг. Завдяки постійному катетеру під час операції можна додавати анестетик за потребою. Після завершення хірургічного втручання катетер залишається на кілька днів для введення знеболювальних препаратів у післяопераційному періоді.

Спинальний метод анестезії
Спинальний метод анестезії, як і епідуральний, призводить до втрати чутливості у нижній частині тіла. На відміну від епідуральної, при спинальної анестезіїголка вводиться прямо в спинномозковий канал, куди надходить анестетик. У понад 97 – 98 відсотках випадків досягається повна втрата будь-якої чутливості та розслаблення м'язів нижньої частини тіла, включаючи матку. Основним плюсом даного виду анестезії є необхідність у малих дозах анестетиків для досягнення результату, що забезпечує менший вплив на організм матері та плода.

Існує низка умов, за яких регіональний метод анестезії протипоказаний.

До основних протипоказань відносяться:

• запальні та інфекційні процеси в галузі виконання поперекової пункції;
• захворювання крові з порушеним згортанням;
• гострий інфекційний процес у організмі;
• алергічні реакції на знеболювальні препарати;
• відсутність анестезіолога, який має техніку регіональної анестезії, або відсутність інвентарю для неї;
• виражена патологія хребта з його деформацією;
• категорична відмова вагітної.

Ускладнення кесаревого розтину

Ускладнення під час операції

Під час операції можуть виникнути такі ускладнення:

• порушення кровообігу;
• порушення вентиляції легень;
• порушення терморегуляції;
• пошкодження великих судинта прилеглих органів.

Розлади терморегуляції проявляються гіпертермією та гіпотермією. Злоякісна гіпертермія характеризується підвищенням температури тіла на 2 градуси за Цельсієм протягом двох годин. При гіпотермії температура тіла стає нижчою за 36 градусів Цельсія. Гіпотермія, порівняно з гіпертермією, трапляється частіше. Порушення терморегуляції можуть бути спровоковані анестетиками. наприклад, ізофлюраном) та міорелаксантами.
При кесаревому перерізі також випадково можуть пошкоджуватися прилеглі до матки органи. Найчастіше ушкоджується сечовий міхур.

Ускладненнями у післяопераційному періоді є:

• ускладнення інфекційного характеру;
• утворення спайок;
• виражений больовий синдром;
• післяопераційний рубець.

Ускладнення інфекційного характеру

Інфікування післяопераційної рани, незважаючи на всі спроби знизити ризик інфекцій після операції, виникає в одному – двох випадках із десяти. При цьому у жінки спостерігається підвищення температури, з'являється різкий біль та почервоніння в ділянці рани. Далі з місця розрізу з'являються виділення, а краї розрізу самі розходяться. Виділення дуже швидко набувають неприємного гнійного запаху.

Запалення внутрішніх органів поширюється на матку та органи сечової системи. Частим ускладненням після кесаревого розтину є запалення тканин матки чи ендометрит. Ризик розвитку ендометриту при цій операції в 10 разів вищий у порівнянні з природними пологами. При ендометриті також з'являються такі загальні симптоми інфекції як температура, озноб, різке нездужання. Характерним симптомомендометриту є кров'яні або гнійні виділення з піхви, а також різкі болі внизу живота. Причиною ендометриту є занесення інфекції в порожнину матки.

Інфекція може також торкатися сечовивідних шляхів. Як правило, після кесарева ( як після та інших операцій) виникає інфікування сечівника. Пов'язано це з веденням катетера ( тонкої трубки) в уретру під час операції. Робиться це з метою випорожнення сечового міхура. Основним симптомом у цьому випадку є хворобливе, утруднене сечовипускання.

Тромби

Небезпека тромбу полягає в тому, що він може закупорювати кровоносну судину та припиняти доступ крові до того органу, який кровопостачається цією судиною. Симптоми тромбозу визначаються органом, де він відбувся. Так тромбоз легеневої артерії ( легенева тромбоемболія) проявляється кашлем, утрудненим диханням; тромбоз судин нижніх кінцівок – різким болем, блідістю шкірних покривів, онімінням.

Профілактика тромбоутворення при кесаревому перерізі полягає у призначенні спеціальних препаратів, що розріджують кров і запобігають утворенню тромбів.

Освіта спайок

Механізм утворення спайок пов'язаний із процесом рубцювання після операції. У результаті процесу виділяється речовина під назвою фібрин. Ця речовина склеює м'які тканини між собою, таким чином відновлюючи пошкоджену цілісність. Однак склеювання відбувається не лише там, де необхідно, але й у тих місцях, де цілісність тканин не порушувалася. Так фібрин зачіпає петлі кишківника, органи малого таза, спаюючи їх між собою.

Після кесаревого розтину спайковий процес найчастіше зачіпає кишечник і саму матку. Небезпека полягає в тому, що спайки, що зачіпають маткові труби та яєчники, надалі можуть стати причиною трубної непрохідності і, як наслідок, безпліддя. Спайки, які утворюються між петлями кишківника, обмежують його рухливість. Петлі стають ніби «спаяними» між собою. Цей феномен може спричинити кишкову непрохідність. Навіть якщо непрохідність не утворюється, спайки все одно порушують нормальне функціонування кишечника. Наслідком цього є тривалі, болючі запори.

Виражений больовий синдром

Післяопераційний шрам

Ускладнення, пов'язані з наркозом

Найбільшу небезпеку є загальна анестезія. Відомо, що понад 80 відсотків усіх післяопераційних ускладнень пов'язані з наркозом. При цьому виді анестезії ризик розвитку дихальних та серцево-судинних ускладнень максимальний. Найчастіше реєструється пригнічення дихання, зумовлене дією анестетика. При затяжних операціях виникає ризик розвитку пневмонії, пов'язаний із інтубацією легень.
І за загальної, і за місцевої анестезії існує ризик падіння артеріального тиску.

Як кесарів розтин впливає на дитину?

Дія наркозу

Вплив на емоційну сферу

Вплив на шлунково-кишковий тракт

Відновлення жінки ( реабілітація) після кесаревого розтину

Дієта

Щоденними нормами хімічного складута енергетичної цінності харчування після кесаревого розтину є:

• білки ( 60 відсотків тваринного походження) - 1,5 грама на 1 кілограм ваги;
• жири ( 30 відсотків рослинного походження ) - 80 - 90 грам;
• вуглеводи ( 30 відсотків легкозасвоюваних) - 200 - 250 грам;
• енергетична цінність – 2000 – 2000 кілокалорій.

• перші три дні консистенція страв має бути рідкою або кашкоподібною;
• у меню слід включати продукти, які легко засвоюються;
• рекомендована термічна обробка- відварювання у воді або на пару;
• щоденну норму продуктів необхідно поділяти на 5 – 6 порцій;
• температура їжі, що вживається, не повинна бути занадто високою або низькою.

Етапами приготування та правилами вживання бульйону є:

• Покласти м'ясо у воду та довести до кипіння. Після чого необхідно злити бульйон, додати чисту холодну воду і заново злити після закипання.
• Залити м'ясо третьою водою, довести до кипіння. Далі слід додати овочі та довести бульйон до готовності.
• Готовий бульйон поділити на порції по 100 мілілітрів.
• Рекомендована щоденна норма – від 200 до 300 мілілітрів бульйону.

Питний режим після кесаревого розтину
Раціон харчування жінки, що годує, передбачає скорочення кількості вживаної рідини. Відразу після операції лікарі рекомендують відмовитися від прийому води та почати пити через 6 – 8 годин. Норма рідини на день протягом першого тижня починаючи з другого дня після операції не повинна перевищувати 1 літр, за винятком бульйону. Після 7-го дня кількість води або напоїв може бути збільшена до 1,5 літра.

У післяпологовий період можна вживати такі напої:

• слабо заварений чай;
• відвар шипшини;
• компот із сухофруктів;
• морс;
• розведений водою яблучний сік.

Продуктами, які можна включати в меню при відновленні після кесаревого розтину, є:

• йогурт ( без фруктових добавок);
• сир невеликої жирності;
• кефір 1 відсоток жирності;
• картопля ( пюре);
• буряк;
• яблука ( печені);
• банани;
• яйця ( відварені або приготовлені на пару омлети);
• нежирне м'ясо ( відварене);
• риба нежирна ( відварена);
• крупи ( крім рису).

• кава;
• шоколад;
• гострі приправи та спеції;
• сирі яйця;
• ікра ( червона та чорна);
• цитрусові та екзотичні фрукти;
• свіжа капуста, редиска, сира цибуля та часник, огірки, помідори;
• сливи, вишня, груша, полуниця.

Як зменшити біль після кесаревого розтину?

Факторами, які провокують болючі відчуття після кесаревого розтину, є:

• шов після операції;
• дисфункція кишківника;
• скорочення матки.

Зменшення болю, який завдає шов

• Протягом першої доби до зони шва можна прикладати спеціальну прохолодну подушку, яку можна придбати в аптеці.
• Варто зменшити частоту дотиків до шва, а також стежити за його чистотою, щоб запобігти потраплянню інфекції.
• Щодня шов слід мити, після чого насухо підсушувати за допомогою рушника.
• Слід утриматися від підняття важких речей і здійснення різких рухів.
• Щоб дитина не чинила тиск під час годування на шов, слід знайти спеціальну позу. Допомогти в цьому може крісло з низькими підлокітниками для годування, сидячи в положення, подушки ( під спину) та валик ( між животом та ліжком) під час годування лежачи.

Ще одним фактором, який змушує хворіти на шов, є кашель, що виникає через скупчення слизу в легенях після наркозу. Щоб швидше позбутися слизу і при цьому зменшити болючі відчуття, жінці після кесаревого розтину рекомендується зробити глибокий вдих, а потім втягнувши живіт - швидкий видих. Повторити вправу слід кілька разів. Попередньо до області шва потрібно прикласти згорнутий валиком рушник.

Як понизити дискомфорт від поганої роботи кишечника?

продуктами, викликають метеоризм, є:

• бобові ( квасоля, сочевиця, горох);
• капуста ( білокачанна, пекінська, броколі, кольорова);
• редис, ріпа, редька;
• молоко та молочні вироби;
• газовані напої.

Зменшити неприємні відчуття від здуття у животі допоможе наступна вправа. Пацієнтці слід сидячи в ліжку здійснювати рухи, що розгойдуються, вперед і назад. Дихання при розгойдуванні має бути глибоким. Випустити гази жінка може також лежачи на правому або лівому боці та масажуючи поверхню живота. За відсутності випорожнень тривалий час слід попросити медичний персонал поставити клізму.

Як скоротити болючі відчуття внизу живота?

Вправами, які допоможуть впоратися з больовими відчуттями внизу живота, є:

• Погладжування живота долонею круговими рухами– гладити необхідно за годинниковою стрілкою, а також вгору і вниз протягом 2 – 3 хвилин.
• Масажування грудної клітки– праву, ліву та верхню поверхні грудей потрібно погладжувати у напрямку знизу вгору до пахвової западини.
• Погладжування поперекової області– руки потрібно завести за спину та тильною поверхнею долонь масажувати поперек зверху вниз та в сторони.
• Обертальні рухи ступнями- Притискаючи п'яти до ліжка, потрібно по черзі згинати стопи від себе і на себе, описуючи максимально велике коло.
• Згинання ніг- По черзі слід згинати ліву і праву ногу, ковзаючи п'ятою по ліжку.

Чому бувають виділення після кесаревого розтину?

Як виглядає шов після кесаревого розтину?

За наявності ускладнень та неможливості провести поперечний переріз лікарем може бути прийняте рішення про корпоральний кесарів розтин. У такому разі розріз проводиться по передній черевній стінці у вертикальному напрямку від пупка до кістки лобка. Після такої операції існує потреба у міцному з'єднанні тканин, тому косметичний шов замінюють вузловим. Виглядає такий шов неакуратніше і з часом може стати помітнішим.
Зовнішній вигляд шва змінюється у процесі його загоєння, який умовно можна поділити на три етапи.

Фазами рубцювання шва після кесаревого розтину є:

• Початковий етап ( 7 – 14 днів) - Рубець має яскравий рожево-червоний колір, краї шва - рельєфні зі слідами від ниток.
• Другий етап ( 3 – 4 тижні) - Шов починає ущільнюватися, стає менш рельєфним, його колір змінюється на червоно-фіолетовий.
• Завершальний етап ( 1 – 12 місяців) - Зникають хворобливі відчуття, Шов заповнюється сполучною тканиною, в результаті чого стає менш помітним. Колір шва після закінчення даного періоду не відрізняється від кольору навколишньої шкіри.

Чи можливе грудне вигодовування після кесаревого розтину?

Причинами, які перешкоджають налагодженню процесу годування груддю, є:

• Великі крововтрати під час операції– часто після кесаревого розтину пацієнтці потрібен час, щоб відновитись, внаслідок чого перше прикладання до грудей відкладається, що згодом викликає труднощі із вигодовуванням.
• Медичні препарати– у деяких випадках лікар призначає жінці ліки, які несумісні з годуванням.
• Стрес, пов'язаний з операцією– стресовий стан може мати згубний вплив на вироблення молока.
• Порушення механізму адаптації у дитини– при народженні шляхом кесаревого розтину дитина не проходить природний родовий шлях, що може негативно позначитися на його смоктальній активності.
• Затримка появи молока- при кесаревому перерізі в організмі породіллі гормон пролактин, який відповідає за вироблення молозива, починає вироблятися пізніше, ніж при природних пологах. Цей факт може спричинити запізнення приходу молока на 3 – 7 днів.
• Больові відчуттябіль, що супроводжує відновлення після операції, блокує вироблення гормону окситоцину, функцією якого є відділення молока з грудей.

Як прибрати живіт після кесаревого розтину?

Початкові навантаження

Вправами, які можуть виконуватися через кілька днів після операції, є:

• Необхідно зайняти вихідну позу напівлежачи або сидячи на дивані. Збільшити комфорт під час виконання вправ допоможе покладена під спину подушка.
• Далі потрібно приступити до згинання та розгинання стоп. Виконувати вправи потрібно енергійно, не роблячи при цьому рвучких рухів.
• Наступною вправою є обертання ступнями ніг вправо та вліво.
• Потім слід приступити до напруги та розслаблення сідничних м'язів.
• Після декількох хвилин відпочинку потрібно почати почергове згинання та розгинання ніг.

Етапами виконання гімнастики для тазових м'язівє:

• Потрібно напружити, а потім розслабити м'язи ануса, затримавшись на 1-2 секунди.
• Далі потрібно напружити та розслабити вагінальні м'язи.
• Повторити чергування напруги та розслаблення м'язів ануса та піхви кілька разів, поступово збільшуючи тривалість.
• Через кілька тренувань слід спробувати виконувати вправу окремо кожної групи м'язів, поступово збільшуючи силу напруги.

Вправи для м'язів преса після кесаревого розтину

До вправ, які допоможуть привести до норми м'язи преса після кесаревого розтину, відносяться:

• Щоб виконати першу вправу, слід розвести убік коліна, обхопивши у своїй живіт руками хрест на хрест. На видиху потрібно підняти плечі та голову, а долонями натиснути на боки. Затримавшись у такому положенні на кілька секунд, необхідно зробити видих та розслабитися.
• Далі, зайнявши вихідну позицію, слід зітхнути, наповнивши живіт повітрям. На видиху живіт потрібно втягнути, притулившись спиною до підлоги.
• До виконання наступної вправи слід починати поступово. Долоні необхідно покласти на живіт і на вдиху підняти голову, не роблячи при цьому різких рухів. На видиху слід зайняти вихідне становище. Наступного дня голову варто підняти трохи вище. Ще через кілька днів разом з головою потрібно почати піднімати плечі, а через кілька тижнів - піднімати весь корпус до положення сидячи.
• Останньою вправою є почергове підведення до грудей зігнутих у колінах ніг.

Як зробити рубець на шкірі непомітним?

До швидким способамзменшення видимості шва після кесаревого розтину відносяться:

• пластичне висічення шва;
• лазерне шліфування;
• шліфування оксидом алюмінію;
• хімічний пілінг;
• татуювання на рубці.

Висічення шва від кесаревого розтину

Шліфування лазером

Шліфування оксидом алюмінію ( мікродермабразія)

Хімічний пілінг

Татуювання на шрамі

Мазі для зменшення шва після кесаревого розтину

Препаратами, які використовуються для зменшення видимості шва після кесаревого розтину, є:

• контрактубекс- Уповільнює зростання сполучної тканини;
• дерматикс– покращує зовнішній вигляд рубця, розгладжуючи та пом'якшуючи шкіру;
• клірвін- освітлює на кілька тонів пошкоджену шкіру;
• келофібраза- Вирівнює поверхню шраму;
• зерадерм ультра– сприяє зростанню нових клітин;
• ферменкол- Усуває почуття стягування, зменшує рубець у розмірах;
• медерма– ефективний під час лікування шрамів, вік яких вбирається у 1 року.

Відновлення місячних після кесаревого розтину

До обставин, від яких залежить відновлення менструації, належать:

• клінічна картина вагітності;
• спосіб життя пацієнтки, якість харчування; наявність своєчасного відпочинку;
• вік та індивідуальні особливості організму породіллі;
• наявність лактації.

Вплив грудного вигодовування на відновлення місячних

Термінами появи менструації є:

• При активному грудному годуванні- Місячні можуть розпочатися через тривалий період, який нерідко перевищує 12 місяців.
• При вигодовуванні змішаного типу- Менструальний цикл настає в середньому через 3 - 4 місяці після кесаревого розтину.
• При введенні прикормудуже часто менструації відновлюються протягом досить короткого часу.
• За відсутності лактації– місячні можуть настати через 5 – 8 тижнів після народження дитини. Якщо менструація не настає протягом 2-3 місяців, пацієнтці слід звернутися до лікаря.

Інші фактори, що впливають на відновлення менструального циклу

Пацієнтками, у яких може бути затримка менструації після кесаревого розтину, є:

• жінки, у яких вагітність чи пологи проходили з ускладненнями;
• пацієнтки, які народжують вперше, вік яких перевищує 30 років;
• породіллі, здоров'я яких ослаблене хронічними захворюваннями ( особливо ендокринної системи).

Проблемами при відновленні місячних після кесаревого розтину та їх причинами є:

• Тривалість менструації, що змінилася- Короткі ( 12 дня) або занадто тривалі місячні ( перевищують 6 – 7 днів) можуть виникати через такі захворювання як міома матки ( доброякісне новоутворення) або ендометріоз ( розростання ендометрію).
• Нестандартний обсяг виділень– кількість виділень під час місячних, що перевищують норму ( від 50 до 150 мілілітрів), може бути причиною ряду гінекологічних захворювань.
• Мажуючі кров'янисті виділеннятривалого характеру на початку чи наприкінці менструації- можуть бути спровоковані різними запальними процесами внутрішніх статевих органів.

Після народження дитини навантаження на нервову систему матері збільшується. Щоб забезпечити своєчасне становлення менструальної функції, жінка повинна приділяти достатній час повноцінному відпочинку та уникати підвищеної втоми. Також у післяпологовий період необхідно провести корекцію патологій ендокринної системи, оскільки загострення таких хвороб спричиняє затримку місячних після кесаревого розтину.

Як проходить наступна вагітність після кесаревого розтину?

Протягом перших двох місяців після операції жінка повинна унеможливлювати статеві контакти. Далі протягом року вона має приймати протизаплідні засоби. Під час цього періоду жінка має проходити періодичний ультразвуковий контроль, щоб оцінити стан шва. Лікар оцінює товщину та тканину шва. Якщо шов на матці складається з великої кількості сполучної тканини, такий шов називається неспроможним. Вагітність за такого шва небезпечна і для матері, і для дитини. При скорочення матки такий шов може розійтися, що призведе до моментальної загибелі плода. Найбільш точно оцінити стан шва можна не раніше, ніж за 10 – 12 місяців після операції. Повну картину дає дослідження як гістероскопія. Проводиться вона за допомогою ендоскопа, який вводиться в порожнину матки, а лікар візуально оглядає шов. Якщо шов погано гоїться через незадовільну скоротливість матки, лікар може порекомендувати фізіопроцедури для поліпшення її тонусу.

Тільки після того, як шов на матці зажив, лікар може «дати добро» на повторну вагітність. І тут наступні пологи можуть пройти природно. Важливо, щоб вагітність протікала без утруднень. Для цього перед тим, як планувати вагітність, необхідно вилікувати всі хронічні інфекції, підняти імунітет, і якщо є анемія, то приймати лікування. Під час вагітності жінка також має періодично оцінювати стан шва, але вже лише за допомогою ультразвукового дослідження.

Особливості наступної вагітності

Після кесаревого розтину повторна вагітність може ускладнюватись. Так, у кожної третьої жінки виникають погрози переривання вагітності. Найбільш частим ускладненнямє передлежання плаценти. Цей стан обтяжує перебіг наступних пологів періодичними кровотечами зі статевих шляхів. Кровотечі, що часто повторюються, можуть бути причиною передчасних пологів.

Ще однією особливістю є неправильне розташування плода. Зазначено, що з жінок з рубцем на матці поперечне положення плода зустрічається частіше.
Найбільшу небезпеку при вагітності становить неспроможність рубця, частим симптомомякою є біль унизу живота або біль у попереку. Жінки часто не надають значення цьому симптому, припускаючи, що біль пройде.
У 25 відсотків жінок спостерігається затримка розвитку плода і діти часто народжуються з ознаками незрілості.

Такі ускладнення як розриви матки трапляються рідше. Як правило, вони відзначаються тоді, коли були зроблені розрізи над нижньому сегменті матки, а області її тіла ( корпоральне кесарів розтин). У цьому випадку розриви матки можуть сягати 20 відсотків.

Вагітні з рубцем на матці повинні прибути до лікарні на 2 – 3 тижні раніше, ніж зазвичай ( тобто у 35 – 36 тижнів). Безпосередньо перед пологами можливе передчасне вилив вод, а в післяпологовому періоді - проблеми відділення плаценти.

Після кесаревого розтину можуть виникнути такі ускладнення вагітності:

• різні аномалії прикріплення плаценти ( низьке прикріплення або передлежання);
• поперечне положення чи тазове передлежання плода;
• неспроможність шва на матці;
• передчасні пологи;
• розриви матки.

Пологи після кесаревого розтину

Кесарів розтин. Етапи операції. Нові технології накладання швів

Завідуюча кафедрою: Єгорова А.Т., професор, ДМН

Студент: *

Красноярськ 2008

Кесарів розтин - акушерська операція, в ході якої плід і послід витягуються з матки через штучно створений розріз у її стінці. Термін «кесарів розтин» (sectiocaesarea) є поєднанням двох слів: secare-різати іcaceelere-розсікати.

Вилучення дитини з утроби померлої матері шляхом розрізу черевної стінки і матки проводилося ще в давнину. Проте минули століття, як операція стала предметом наукових досліджень про. Наприкінці XVIстоліття була опублікована монографія Fransois Rousset, в якій вперше докладно описувалася техніка та показання до абдомінального розродження. До кінця XIX століття кесарів розтин проводився в поодиноких випадках і майже завжди закінчувався смертю жінки, що значною мірою було пов'язано з помилковою тактикою залишення незашитої рани матки. У 1876 р. Р. Є. Рейн та Є. Рогго запропонували після вилучення дитини видаляти тіло матки, що призвело до істотного зниження материнської смертності. Подальше поліпшення результатів операції було з впровадженням у практику триповерхового маточного шва, вперше використаного F.Kehrerв 1881 р. для ушивання розрізу матки. З цього часу починається частіше застосування кесаревого розтину в акушерській практиці. Зниження післяопераційної летальності призвело до появи повторних операцій, а також розширення показань до абдомінального розродження. У той самий час материнська і особливо перинатальна смертність залишалася високої. Тільки з середини 50-х років XX століття завдяки широкому впровадженню в практику антибактеріальних препаратів, переливанню крові, успіхам анестезіологічного забезпечення операцій, наслідки кесаревого розтину для матері та плоду значно покращилися.

У сучасному акушерстві кесарів розтин - найпоширеніша родоразрешающая операція. Частота її останніми роками становить 10- 15% від загальної кількості пологів. Є повідомлення про вищу частоту кесаревого розтину окремих стаціонарах, особливо там (до 20% і від). На частоту цієї операції впливають багато факторів: профіль і потужність пологової допоміжної установи, характер акушерської та екстрагенітальної патології у госпіталізованих вагітних і породіль, кваліфікація лікарів та ін. що має значення для зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Показання до кесаревого розтину.Виділяють абсолютні та відносні показання до кесаревого розтину. Першими в історії розвитку абдомінального розродження виникли абсолютні показання, якими були такі акушерські ситуації, коли витягти плід через природні родові шляхи неможливо навіть у зменшеному вигляді (тобто після плодоруйнівної операції). У сучасному акушерстві до абсолютних відносяться також показання, за яких інший спосіб розродження через природні родові шляхи небезпечніший для матері, ніж виробництво кесаревого розтину, не тільки щодо життя, але й з погляду інвалідності. Таким чином, серед абсолютних показань можна виділити ті, які виключають вагінальне розродження, і ті, при яких кесарів розтин є методом вибору. Наявність абсолютних показань вимагає безперечного виконання кесаревого розтину, відносні показання потребують значного їх обґрунтування.

У групу відносних показань включені захворювання та акушерські ситуації, які несприятливо відбиваються на стані матері та плода, якщо розродження проводиться через природні родові шляхи.

Класифікація показань до кесаревого розтину

А. Абсолютні свідчення:

I. Патологія, що викидає вагінальне розродження:

звуження тазу III і IV ступенів, коли справжня акушерська кон'югата становить 7,5-8,0 см або менше;

таз із різко зменшеними розмірами та зміненою формою внаслідок переломів або інших причин (косуміщення, асиміляційні, спондилоліс-тетичні фактори та ін);

таз із різко вираженими остеомієлітичними змінами;

камені сечового міхура, що блокують малий таз;

пухлини тазу, міоми шийки, пухлини яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;

виражені рубцеві звуження шийки матки та піхви;

повне передлежання плаценти.

ІІ. Патологія, при якій кесареве сегенія є методом вибору:

неповне передлежання плаценти за наявності кровотечі;

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти за відсутності умов для термінового розродження через природні родові шляхи;

поперечне та стійке косо положення плода;

неповноцінність рубця на матці (рубець на матці після корпорального кесаревого розтину, ускладнений перебіг післяопераційного періоду, свіжий або дуже давній рубець, ознаки витончення рубця на підставі УЗД);

сечостатеві та кишково-статеві нориці у минулому та теперішньому;

клінічна невідповідність розмірів головки плода та тазу матері;

еклампсія (при неможливості вагінального розродження у найближчі 2-3 год);

різко виражене варикозне розширеннявен піхви та зовнішніх статевих органів;

загрозливий розрив матки;

рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура;

стан агонії або смерть матері при живому та життєздатному плоді.

Б. Відносні показання:

анатомічно вузький таз ІІІІ ступенів звуження у поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазове передлежання плода, неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність, мертвіння в анамнезі та ін);

неправильні вставки головки - переднеголовне, лобове, передній вид лицьового вставлення, високе пряме стояння сагіттального шва;

вроджений вивих стегна, анкілози тазостегнового суглоба;

рубець на матці після кесаревого розтину або інших операцій із сприятливим загоєнням за наявності додаткових акушерських ускладнень;

загрозлива або почалася гіпоксія плода;

аномалії пологових сил (слабкість пологової діяльності, дискоординована родова діяльність), що не піддаються консервативної терапіїабо поєднуються з іншими відносними показаннями;

тазові передлежання плода;

випадки неповного передлежання плаценти за наявності інших обтяжливих моментів;

пізній гестоз легкого чи середнього ступеня тяжкості, що вимагає родораз-рішення за відсутності умов його проведення через природні родові шляхи;

переношена вагітність за відсутності готовності організму вагітної до пологів чи поєднані з іншими акушерськими ускладненнями;

загроза утворення сечостатевої або кишково-статевої нориці;

вік першородної понад 30 років у поєднанні з іншими несприятливими для природного розродження факторами;

обтяжений акушерський або гінекологічний анамнез (мертвонародження, невиношування вагітності, тривала безплідність тощо);

великий плід;

випадання пуповини;

вади розвитку матки;

екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження за відсутності умов його проведення через природні родові шляхи.

Більшість показань для операції кесаревого розтину обумовлені турботою про збереження здоров'я як матері, так і плода, тобто змішані. У деяких випадках можна виділити свідчення з урахуванням інтересів матері та інтересів плоду. Наприклад, кровотеча при повному передлежанні плаценти та нежиттєздатному плоді, будь-які показання за наявності мертвого плоду, деякі екстрагенітальні захворювання вимагають виконання кесаревого розтину на користь матері. До показань, зумовлених інтересами плоду, відносяться: гіпоксія плоду, що загрожує або почалася, гемолітична хвороба плода, тазові передлежання, лицьове вставлення головки, багатоплідна вагітність. У сучасному акушерстві є тенденція до розширення показань до кесаревого розтину на користь плода. Успіхи неонатології у виходженні недоношених дітей сприяли появі показань для кесаревого розтину в інтересах недоношеного плода: тазове передлежання плода при передчасних пологах, двійня з масою менше 2500 г та наявністю тазового передлежання одного з плодів.

Розглянемо докладніше деякі найпоширеніші показання до кесаревого розтину.

Вузький тазпродовжує залишатися однією з найчастіших причин виробництва кесаревого розтину. Виражені ступеня анатомічного звуження тазу зустрічаються рідко і, будучи абсолютним показанням для кесаревого розтину, не становлять складності для вибору способу розродження. Питання про виконання кесаревого розтину при III і IV ступенях звуження тазу зазвичай вирішується заздалегідь, і операція проводиться в плановому порядку наприкінці вагітності. Набагато важче вирішити питання про спосіб розродження при ІІІІ ступенів звуження. У випадках поєднання з іншими несприятливими факторами (великий плід, тазове передлежання плода, переношена вагітність, першородна старшого віку тощо) методом вибору стає кесарів розтин. Однак нерідко необхідність закінчення пологів операцією кесаревого розтину виникає лише у процесі пологів, коли виявляється клінічна невідповідність розмірів головки плода та тазу матері. Зволікання з операцією у разі небезпечно важкими ускладненнями: розривом матки, смертю плоду, загрозою утворення сечостатевих нориць. Таким чином, у веденні пологів у породіллі з вузьким тазом визначальне значення має виявлення функціонального, клінічно вузького тазу, а за його наявності - негайне розродження операцією кесаревого розтину. З іншого боку, виникнення під час пологів клінічно вузького тазу потребує з'ясування причини, що у ряді випадків дозволяє виявити гідроцефалію плода та уникнути непотрібного кесаревого розтину, застосувавши плодоруйнівну операцію.

Передлежання плацентив даний час часто є показанням для операції кесаревого розтину. Абсолютним показанням є повне передлежання плаценти, у якому інші способи розродження неможливі. Неповне передлежання плаценти менш небезпечне, і при ньому в багатьох випадках можливе розродження через природні родові шляхи. Визначальним у виборі методу розродження при неповному передлежанні плаценти є ступінь та інтенсивність кровотечі. При значній кровотечі (кро-втрата більше 250 мл) незалежно від стану плоду кесарів розтин стає операцією вибору. Операції, що застосовувалися раніше, при неповному передлежанні плаценти, як поворот плода на ніжку при неповному розкритті маткового зіва по Брекстону Гікс, метрейріз, шкірно-головні щипці, повністю втратили своє значення в сучасному акушерстві. Перевагами кесаревого розтину перед вагінальними способами розродження при передлежанні плаценти є:

можливість його виконання під час вагітності та незалежно від періоду пологів;

кесарів розтин є більш асептичним методом розродження;

велика можливість порятунку як доношених, а й недоношених, але життєздатних дітей;

передлежання плаценти може поєднуватись із справжнім її збільшенням, що вимагає розширення обсягу оперативного лікування аж до екстирпації матки.

Передчасне відшарування нормально розташованої плацентивимагає негайного розродження. У разі відсутності умов для такого через природні родові шляхи показано операцію кесаревого розтину незалежно від стану плода. Запізнена діагностика та відстрочене оперативне втручання ведуть до грізних для життя матері ускладнень: матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера) та коагулопатичної кровотечі, які є основними причинами материнської летальності.

Налігі рубця на матціпісля перенесеного кесаревого розтину, розриву чи перфорації матки, операції з приводу вади розвитку матки часто є показанням для абдомінального розродження. У той самий час рубець на матці не виключає можливість розродження через природні родові шляхи. Повторне кесарів розтин показано в наступних випадках: 1) збереглися показання, які стали причиною попереднього кесаревого розтину; 2) перерва між кесаревим розтином і справжньою вагітністю менше 1 року (несприятливим для стану рубця вважається також тривала перерва понад 4 роки); 3) були ускладнення післяопераційного періоду, що погіршують загоєння рубця на матці; 4) два і більше кесаревого розтину в анамнезі.

Абдомінальне розродження безумовно необхідне за наявності явно неповноцінного рубця (за даними пальпації та ультразвукового дослідження), а також при виникненні під час пологів загрози розриву матки по рубцю. У поодиноких випадках, коли був корпоральний кесарів розтин в анамнезі, показано плановий кесарів розтин у зв'язку зі значною загрозою розриву матки. У сучасному акушерстві після вимушеного корпорального кесаревого розтину зазвичай проводиться стерилізація.

Перенесений розрив матки завжди є показанням до кесаревого розтину в плановому порядку, проте такі операції є рідкісним винятком, оскільки ушивання розриву матки зазвичай виконується зі стерилізацією.

При консервативній міомектомії в анамнезі кесарів розтин є операцією вибору в тих випадках, коли розріз матки торкався всіх її шарів. Наявність рубця після перфорації матки при штучному аборті зазвичай не потребує планового кесаревого розтину. Необхідність в абдомінальному родорозрішенні виникає у разі появи ознак загрози розриву матки в процесі пологів.

Висока перинатальна смертність при косихі поперегних положеннях плодуу випадках розродження через природні родові шляхи обумовлює застосування кесаревого розтину як методу вибору при живому плоді. Абдомінальне розродження провадиться в плановому порядку при доношеній вагітності. Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода з подальшим вилученням використовується тільки у виняткових випадках. Кесарів розтин буває необхідним при запущеному поперечному положенні та мертвому плоді, якщо виробництво плодоруйнуючої операції небезпечне у зв'язку з можливістю розриву матки.

Лобове вставлення, передній вид передньоголовного та лицьового вставляння, задній вид високого прямого стояння сагіттального шває показаннями для абдомінального розродження за наявності доношеного плода. При інших варіантах неправильних вставлень головки питання кесаревому перерізі вирішується позитивно при поєднанні коїться з іншими ускладненнями вагітності і пологів (великий плід, переношена вагітність, вузький таз, слабкість пологової діяльності та інших.). У випадках, коли розродження проводиться через природні родові шляхи, необхідно ретельне спостереження за появою ознак невідповідності між розмірами голівки плода та тазу матері. Диспропорція між розмірами головки плода та розмірами таза матері при неправильних вставленнях головки обумовлюється також і тим, що ці вставки нерідко зустрічаються при різних формах звуження тазу. Виявлення ознак клінічно вузького тазу вимагає негайного абдомінального родорозрішення.

Пологи у тазовому передлежанні плодавідносяться до патологічних. Навіть за відсутності більшості ускладнень, властивих цим пологам, у періоді вигнання плоду завжди загрожує гіпоксія та інтранатальна загибель через здавлення пуповини та порушення матково-плацентарного кровообігу. На сприятливий результат пологів можна сподіватися лише за оптимальних умовах перебігу родового акта (середні розміри плоду, нормальні розміри тазу, своєчасне вилити навколоплідних вод, хороша родова діяльність). При поєднанні тазового передлежання з іншими несприятливими факторами (звуження таза І-ІІ ступенів, старший вік першородної, великий плід, переношена вагітність, передчасне вилив вод, слабкість пологової діяльності, передлежання та випадання пуповини, наявність пізнього гестозу, неповного передлежання плаценти та ін.), коли розродження через природні родові шляхи не гарантує народження живої здорової дитини, тазове передлежання є одним з найважливіших компонентів поєднаних показань до кесаревого розтину.

В даний час гіпоксія плодазаймає одне з провідних місць серед показань до операції кесаревого розтину. Гіпоксія плода може бути основним, єдиним показанням до абдомінального розродження або бути одним із поєднаних показань. У всіх випадках, коли захворювання матері впливає на стан плода, при появі перших ознак гіпоксії плода та відсутності умов для термінового розродження через природні родові шляхи необхідно проводити абдомінальне розродження. Супутнім показанням до кесаревого розтину гіпоксія плода може з'явитися в багатьох акушерських ситуаціях: при невеликих звуженнях тазу, пізньому гестозі, тазових передлежаннях плода і т. д. віку. У цих випадках ще більшою міроювибір методу розродження має схилятися на користь кесаревого розтину. Вирішення питання про абдомінальне розродження при появі ознак гіпоксії плода не повинно бути запізнілим, тому основним у цій проблемі є своєчасна діагностика порушень стану плода. При веденні породіль групи високого ризику необхідно проводити комплексну оцінку стану плода за допомогою кардіотокографії, допплерометрину, амніоскопії, визначення характеру родової діяльності (зовнішня або внутрішня гістерографія), визначення КОС плода та породіллі, дослідження рН навколоплідних вод.

Согітання вагітності та міоми маткизустрічається менш ніж у 1% випадків, але при цьому ускладнений перебіг вагітності та пологів спостерігається приблизно у 60%. Наявність міоми матки часто поєднується з ускладненнями, при яких може знадобитися абдомінальне розродження: поперечні та косі положення плода, передлежання плаценти, слабкість родової діяльності та ін. Крім того, несприятливе (шийково-перешийкове) розташування вузлів створює непереборну перешкоду для розкриття . Абдомінальне розродження може стати необхідним через ускладнення міоми (порушення харчування або некроз вузла), а також при інших показаннях, що потребують хірургічного лікування міоми. Таким чином, тактика ведення пологів у породіллі з міомою матки залежить, з одного боку, від величини, топографії, кількості та стану міоматозних вузлів, з іншого – від особливостей перебігу родового акта.

Аномалії родової діяльностіє частим ускладненням родового акта. Загальновідомо їх несприятливий впливом геть стан плода. Тому вирішення питання про абдомінальне розродження при неефективності консервативної терапії, слабкої або дискоординованої пологової діяльності не повинно бути запізнілим, так як запізнілий розродження різко збільшує частоту асфіксії новонароджених. При неефективності родостимулюючої терапії роль кесаревого розтину значно зросла у зв'язку з тим, що останніми роками на користь охорони плода не використовують вакуум-екстракцію плоду і вилучення плоду за тазовий кінець. Слабкість родової діяльності є частим і суттєвим компонентом у поєднаних показаннях до кесаревого розтину при відносних ступенях звуження таза, у першородних старшого віку, при тазових передлежаннях плода, переношуванні, гіпоксії плода, задньому вигляді потиличного вставлення головки і т.п.

Пізній гестозстановить небезпеку для матері та плода у зв'язку з неминучим розвитком хронічної гіпоксії, хронічного порушення периферичного кровообігу та розвитку дистрофічних змін у паренхіматозних органах, загрозою передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Своєчасне переривання вагітності у хворих з пізнім гестозом, при неефективності його лікування, залишається провідним компонентом заходів у боротьбі з тяжкими наслідками цієї патології. Відсутність умов для швидкого вагінального розродження у випадках, коли показано переривання вагітності (при тяжких формах гестозу, наростанні симптомів на фоні лікування, тривалому перебігу при неефективності терапії), є показанням для абдомінального розродження. У той же час слід враховувати, що кесарів розтин не є ідеальним методом розродження хворих з пізнім гестозом. Звичайна крововтрата при кесаревому перерізі 800-1000 мл небажана для цих хворих у зв'язку з наявним у них дефіцитом об'єму циркулюючої крові, гіпопротеїнемією, циркулятор-ною гіпоксією і т. д. Схильність вагітних з пізнім гестозом до розвитку післяпологових запалень.

Таким чином, кесарів розтин у хворих з пізнім гестозом застосовується як метод дострокового розродження або як компонент реанімаційних заходів при тяжких формах захворювання.

Захворювання внутрішніх органів, хірургічна патологія, нервово-психічні захворюваннявимагають переривання вагітності, якщо перебіг захворювання різко погіршується під час вагітності та створює загрозу життю жінки. Кесарів розтин у цих випадках має переваги перед вагінальним родоразрешением, так як може бути зроблено в будь-який момент, досить швидко і незалежно від стану родових шляхів. Іноді на вибір методу розродження впливає можливість зробити стерилізацію. При екстрагенітальних захворюваннях часто виконується мале кесарів розтин - абдомінальне розродження у терміни вагітності до 28 тижнів, коли плід є нежиттєздатним. Висновок про час і спосіб переривання вагітності або закінчення пологів абдомінальним шляхом виробляється акушером спільно з лікарем тієї спеціальності, до якої відноситься дане захворювання.

До безумовних показань для розродження шляхом операції кесаревого розтину відносяться: ізольована або переважна мітральна або аортальна недостатність, особливо при низьких показниках хвилинного об'єму серця та роботи лівого шлуночка; мітральний стеноз, що протікає з повторними нападами набряку легень або медикаментозними засобами, що не купуються, набряком легень.

Непрямими показаннями до кесаревого розтину є активна фаза ревматизму і бактеріальний ендокардит. Протипоказаннями до абдомінального розродження є вади серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією ІІІ ступенів, кардіомегалією, миготливою аритмією, і вади тристулкового клапана, за наявності яких результат кесаревого розтину несприятливий.

За наявності гіпертонічної хвороби у вагітних або породіллі родо-дозвіл шляхом кесаревого розтину застосовується тільки при появі церебральних симптомів (порушення мозкового кровообігу) та відсутності умов для негайного розродження через природні родові шляхи.

Абдомінальне розродження показано при пневмонії з наявністю легеневого серця, оскільки характерне для цього захворювання збільшення об'єму циркулюючої крові додатково зростає при кожній сутичці за рахунок припливу крові з матки, що може призвести до гострої правошлуночкової недостатності. Питання про застосування кесаревого розтину може постати при розродженні жінок, які перенесли операцію на легенях з видаленням великої кількості легеневої тканини. Однак у більшості випадків вагітність і пологи у жінок, які перенесли лобектомію та пневмонектомію, протікають благополучно.

Розродження вагітних з цукровим діабетом зазвичай проводиться достроково в терміни вагітності 35-37 тижнів, коли плід досить життєздатний і ще незначною мірою зазнав токсичної дії ацидозу. При наявності діабетичної ретинопатії, гестозі, великому плоді, гіпоксії плода, мертвонародженні в анамнезі, відсутності ефекту від лікування цукрового діабету, у першородних, особливо старшого віку, розродження проводиться шляхом операції кесаревого розтину.

У разі раптової смерті жінки під час пологів плід може бути витягнутий живим протягом найближчих хвилин після смерті матері. Операція проводиться лише у випадках, коли плід життєздатний. При цьому виконується корпоральне кесарів розтин з дотриманням правил асептики.

Протипоказання до кесаревого розтину. В даний час більшість кесаревих перерізів проводиться за сукупністю відносних показань, серед яких провідне значення мають свідчення на користь збереження життя дитини. У зв'язку з цим у багатьох випадках протипоказанням до кесаревого розтину є несприятливий стан плода: анте- та інтра-натальна загибель плода, глибока недоношеність, потворності плода, виражена або тривала гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвонародженню або постнатальну загибель.

Іншим протипоказанням для абдомінального розродження за відносними показаннями є інфекція під час пологів. До групи високого ризику щодо розвитку інфекційних ускладнень відносяться породіллі, які мають тривалий безводний період (понад 12 год), неодноразові вагінальні обстеження під час пологів (3 і більше), тривалий родовий акт (понад 24 год). При появі температури, гнійних виділень зі статевих шляхів, змін в аналізах крові, що свідчать про запалення, породілля розцінюється як така, що має клінічно виражену інфекцію під час пологів.

У сучасних умовах принципово позитивно вирішено питання можливості кесаревого розтину при інфікованих пологах. Під час операції першому плані висувається необхідність адекватних профілактичних і лікувальних заходів, вкладених у блокування інфекційного процесу. До них відносяться антибактеріальна та детоксикаційна терапія; дбайлива оперативна техніка з мінімальною травматизацією тканин, добрим гемостазом, правильним накладенням швів; у випадках вираженої інфекції виконується гістеректомія. Під час операції відразу після вилучення дитини можуть бути застосовані внутрішньовенно великі дози антибіотиків широкого спектра дії (наприклад, 2 г клафоран). Крім того, у профілактиці післяопераційних септичних ускладнень найважливіше значення має грамотне ведення післяопераційного періоду: своєчасна корекція крововтрати, водно-електролітних порушень, кислотно-основного стану, адекватна антибактеріальна терапія, імунокорекція тощо.

Таким чином, при з'ясуванні протипоказань до кесаревого розтину треба мати на увазі, що вони мають значення лише у випадках, коли операція проводиться за відносними показаннями. Протипоказання слід також враховувати, якщо розродження операцією кесаревого розтину є методом вибору. При вітальних показаннях до кесаревого розтину на користь матері наявність протипоказань втрачає своє значення.