Інфекція після операції. Внутрішньолікарняна інфекція та післяопераційні ускладнення з позицій хірурга. Наслідки зараження крові - у чому небезпека

Операція є основою сучасного хірургічного лікування.

Розрізняють операції: 1) не криваві (вправлення вивиху, репозиція перелому) та 2) криваві, при яких за допомогою інструментів порушується цілість покривів та тканин тіла. Коли говорять про операцію, то мають на увазі зазвичай другий вид втручання.

Загальне поняття про гнійну інфекцію. Операційна рана, як і будь-яка інша, наприклад, отримана при роботі (виробнича), пов'язана з низкою серйозних небезпек. По-перше, нанесення будь-якої рани викликає сильний біль. Ці болючі подразнення, що надходять через периферичну нервову систему в центральну, можуть викликати тяжке ускладнення - травматичний шок. По-друге, будь-яке поранення супроводжується більшою або меншою кровотечею, і, нарешті, будь-яка рана легко інфікується, тобто в неї можуть потрапити мікроби, що викликають гнійне зараження. Все це може викликати важкі ускладнення і навіть призвести хворого до смерті, незалежно від хвороби, з приводу якої проведена операція.

Проте сучасна наука виробила заходи, що дозволяють майже повністю усунути ці небезпеки. До таких заходів належить, по-перше, знеболювання при операції, по-друге, зупинка кровотечі (гемостаз) і, по-третє, асептика та антисептика. Всі ці заходи звуться хірургічної профілактики (попередження) на відміну, наприклад, від санітарної профілактики, що запобігає за допомогою відповідних санітарно-гігієнічних заходів розвитку загальних заразних захворювань.

Ми почнемо опис хірургічної профілактики з найважливішого відділу, а саме з попередження інфекції.

Думка про те, що гнійно-гнильне протягом ран, що має таку подібність з гниттям, є результатом мікробного зараження, висловлювалася деякими лікарями давно, причому рекомендувалося навіть дотримання чистоти і миття рук як міра боротьби з післяпологовим зараженням, але необхідність цього не була доведена і ці заходи не проводилися у життя.

Вже Н. І. Пирогов пов'язував утворення гнійних процесів з можливістю попадання інфекції (міазм) з навколишнього оточення, вимагав захисту ран від зараження чистоти в госпіталях і застосовував йодну настоянку як антисептичний засіб.

Після робіт французького вченого Пастера, який доказав, що бродіння і гниття залежать від життєдіяльності мікробів, наступний крок вперед зробив англійський вчений Лістер, який дійшов висновку, що запалення та нагноєння залежать від мікробів, що потрапляють у рану з повітря або предметів, що приходять з нею. на дотик. Лістер довів вірність своїх положень, застосовуючи антисептичні речовини. Він досяг у ряді випадків загоєння ран без нагноєння, т. е. результатів, неймовірних на той час і навіть сумніви у тому достовірності. Антисептичний метод лікування ран швидко набув широкого поширення. Відкриття збудників гнійного та гнильного (анаероби) зараження переконало хірургів у необхідності застосування антисептичних засобів.

Гнійні бактерії. Всі подальші дослідження підтвердили вчення про інфекцію, і ми тепер знаємо, що запалення та нагноєння рани залежать від потрапляння та розвитку в рані гнійних бактерій.

Гнійний процес у рані є вираженням боротьби організму (макроорганізму) з інфекцією (мікроорганізмами). Нагноєння можуть викликати різні мікроби, але найчастішою причиною його служать так звані коки - мікроби, що мають при дослідженні їх під мікроскопом вид кульок.

Стафілокок. Найчастіше при гнійних процесах зустрічається стафілокок, або гроздевидний кокк, тобто мікроб, що складається з кульок, що розташовуються купками або у вигляді грон винограду. Велика кількість стафілококів знаходиться в повітрі, в пилу вулиць, будинків, на одязі, на шкірі, волоссі та слизових оболонках, в кишечнику і взагалі майже всюди в природі. Стафілококи переносять висушування і гинуть у киплячій воді лише за кілька хвилин.

Стрептокок. Другим за значенням гнійним мікробом є стрептокок, тобто ланцюжковий кок, який під мікроскопом має вигляд ланцюжка, що складається з кульок. Він зустрічається там же, де і стафілокок, але дещо рідше, і так само переносить висушування та короткочасне перебування у киплячій воді.

Інші мікроби. З інших коків треба відзначити диплококи, тобто коки, розташовані попарно, пневмокок, що зустрічається переважно на слизових дихальних шляхів, і гонокок - на слизових статевих і сечових органів.

З паличкоподібних мікробів іноді викликає нагноєння кишкова та черевнотифозна паличка, а за відомих умов – туберкульозна та паличка синьо-зеленого гною (зараження нею позначається появою синьо-зеленого забарвлення гною).

Анаероби. Величезне значення для перебігу рани, особливо при пораненнях воєнного часу, має попадання в рану анаеробної інфекції. Серед анаеробів (мікробів, що живуть без повітря) особливе значення мають палички правця і мікроби, що викликають газову гангрену і газову флегмону. Зустрічаються ці мікроби у землі, переважно унавоженной. Значна частина цих мікробів утворює при висушуванні зародки (спори), які не бояться висихання та дезінфікуючих речовин (у розчині сулеми 1:1000 вони живуть кілька днів) і переносять навіть кип'ятіння протягом декількох хвилин (спори правця, газової гангрени). При нагноєнні в рані ми знаходимо часто не один вид, а кілька видів бактерій (змішана інфекція).

Шляхи проникнення інфекції в рану та в організм. Розрізняють два шляхи, проникнення інфекції в рану та в організм – екзогенний та ендогенний.

Під екзогенним розуміють проникнення інфекції ззовні, причому вхідними воротами для гнійної інфекції є найчастіше ушкодження шкіри та слизових оболонок (садна, рани, уколи). Лише іноді інфекція потрапляє і через непошкоджену поверхню покривів, наприклад, через сальні залози або волосяні мішечки (фурункул, чирей); взагалі ж неушкоджені шкірні та слизові оболонки перешкоджають проникненню мікробів.

Шляхи застосування інфекції в рану при випадкових пораненнях можуть бути різними. Бактерії заносяться в рану зброєю, що ранить (ніж, голка), з чужорідним тілом, що потрапила в рану (уривки одягу, уламки), а також з навколишньої шкіри, з порожнини рота або кишки при їх пораненні, з одягу, перев'язувального матеріалу, накладеного на рану , з води, якої нерідко обмивають рани, з рук, що перев'язує, з інструментів, якими користуються при перев'язках. При операційних ранах, що наносяться рукою хірурга, інфекція може бути внесена з інструментами, перев'язувальним та шовним матеріалом, руками хірурга та з інфікованих (брудних) органів, наприклад, при операціях на кишечнику. Взагалі бактерії можуть бути внесені всіма тими предметами, які стикаються з місцем поранення; інфекція, що виникає таким чином, називається контактною.

Екзогенний механізм потрапляння інфекції в рану – попадання бактерій із повітря разом із пилом (повітряна інфекція). У величезній своїй частині мікроби, що знаходяться на частинках пилу в повітрі, відносяться до нехворотворних (сапрофітів) і лише деякі з них – до гнійних мікробів.

Можна виділити ще краплинну інфекцію, дещо відрізняється від попередньої. При цьому виді інфекції бактерії розбризкуються разом зі слиною при гучній розмові, кашлі та чханні. Краплинки слини у вигляді невеликих бульбашок, що містять величезну кількість мікробів, часто патогенних (заразних), носяться в повітрі. Особливо небезпечна краплинна інфекція за наявності карієсу зубів та захворюванні горла (грип, ангіна).

Інфекція, внесена з матеріалом для шва (імплантаційна), нерідко проявляється над перші дні після операції, а наступний час, іноді на 2-3-й тижні і навіть пізніше.

Іноді джерелом зараження можуть бути гнійні процеси в організмі хворого, звідки бактерії можуть бути перенесені струмом лімфи чи крові. Такий шлях, коли інфекція поширюється з вогнища, розташованого в будь-якій ділянці тіла, або, потрапивши в одну ділянку тіла, переноситься і викликає захворювання в іншій ділянці, називається ендогенним. Як щойно було зазначено, поширюватися інфекція може як у лімфатичних судинах (лімфогенна інфекція), і струмом крові (гематогенна інфекція). Ця обставина змушує хірургів уникати оперативних втручань, якщо вони не є невідкладними, у хворого, який має якийсь гнійний процес навіть у віддаленій від операційного поля області, особливо за наявності ангіни або невдовзі після перенесеної ангіни, грипу тощо.

У деяких випадках інфекція тривалий час може залишатися в тканинах, не даючи знати про себе, наприклад тоді, коли при загоєнні рани бактерії виявляються як би замуровані сполучною тканиною. Це так звана дрімуча в області рубців або спайок інфекція, яка під впливом забитого місця або повторної операції в області рубця, а також при різкому ослабленні організму може дати тяжке гнійне захворювання.

Для попередження спалахів такої дрімучої інфекції намагаються повторні операції після гнійного процесу робити не раніше ніж через півроку. Протягом зазначеного часу проводять фізіотерапевтичне лікування, що сприяє прискоренню розсмоктування інфекційного вогнища та тим самим зменшенню можливості спалаху інфекції.

Вірулентність мікробів. У розвитку інфекції відіграє роль і неоднакова хвороботворна сила (вірулентність) гнійних бактерій. Гнійні мікроби (наприклад коки), що піддавалися довгому висушуванню і особливо дії світла, наприклад, що були в повітрі світлою і чистою операційною, при попаданні в рану не викликають гнійного захворювання. Їхня вірулентність, здатність жити і розмножуватися, буде така слабка, що вони загинуть перш, ніж розвинеться гнійний процес у рані.

Вірулентність бактерій, що знаходяться в краплі гною з рани хворого з важким гнійним процесом, наприклад з явищами гнійного зараження, така, що вони здатні викликати тяжке, а іноді і згубне захворювання. Це - гнійні мікроби, вірулентність яких посилилася за сприятливих умов розвитку в гнійній рані.

За часів Лістера у перев'язувальних та операційних розбризкувався розчин карболової кислоти, щоб убити бактерій у повітрі. Тепер ми цього не робимо, тому що бактерії, що знаходяться в повітрі сучасної чистої та світлої операційної, становлять невелику небезпеку для ран через їхню слабку вірулентність. Нам доводиться зважати на можливість такої інфекції головним чином при операціях, що вимагають особливо ретельної асептики, а також у тих випадках, коли можливість забруднення повітря значна (наприклад, при операції в перев'язувальній або операційній, коли в ній виробляють і гнійні, і чисті операції).

Велике значення має характер інфекції, що потрапила в рану, так як деякі мікроби мають велику вірулентність. Особливо небезпечними в цьому відношенні вважаються анаероби, потім стрептококи та стафілококи.

Бактерії, що знаходяться на шкірі наших рук, одязі, шкірі хворого та різних предметах, що оточують нас, досить вірулентні, щоб викликати тяжкі зараження; особливо ж небезпечні бактерії з гнійних ран, з інструментів та рук медичного персоналу, що стикалися з гноєм.

Однак попадання в організм мікробів і навіть їх розмноження ще не є захворюванням. Для його виникнення вирішальне значення має загальний стан організму та його реактивні здібності, що визначаються головним чином нервовою системою.

Розвитку гнійного процесу сприяють: виснаження хворого внаслідок тривалого недостатнього харчування, сильна фізична перевтома, недокрів'я, пригніченість психіки хворого та нервові розлади. Величезний вплив на розвиток інфекції мають хронічні захворювання, хвороби обміну, хронічні інфекції (сифіліс, туберкульоз), хронічні інтоксикації (алкоголізм). Дуже бурхливо, швидко і тяжко протікає гнійна інфекція у хворих на діабет.

Особливо важко протікає захворювання при проникненні гнійної інфекції в такі області, тканини і органи, як мозкові оболонки, порожнину суглоба, місце перелому та ін. інших причин. Забиті рани, слабо реагуючи на наявність інфекції, нагноюються набагато частіше, ніж різані рани, при яких тканини мало пошкоджуються. Кров, що скупчилася у місці ушкодження, і навіть мертві, розморожені тканини є сприятливе середовище у розвиток інфекції.

Післяопераційні інфекції можуть бути обумовлені ендогенними та екзогенними факторами.

Ендогенні: імунний статус хворого, аутофлора

Екзогенні: фізичні та хімічні фактори зовнішнього середовища стаціонару, мікрофлора відділення, її якісні та кількісні характеристики, гігієнічний режим ЛПЗ.

Хірургічна рана (як і будь-яка інша – виробнича, побутова, опікова) порушує цілісність шкіри та слизових покривів, ушкоджує хімічні бар'єри, що перешкоджають впровадженню та колонізації нетипових мікроорганізмів, змінює кількісні характеристики нормальної мікрофлори. Розвиток ускладнень спостерігається частіше у груп ризику:

Пацієнти з різними типами імунодефіцитів, хворих на цукровий діабет, порушення харчування та ін.

Післяопераційні хворі, яким імплантовані субстрати із синтетичних матеріалів чи тварин тканин, що може бути середовищем у розвиток мікроорганізмів. При цьому вони, як правило, непроникні для фагоцитів, антитіл та антибактеріальних препаратів.

Пацієнти з різного роду сторонніми тілами тимчасового перебування (катетери, дренажні трубки, шовний матеріал), які можуть спочатку обсіменені мікроорганізмами, є додатковим матеріалом для адгезії деяких бактерій ( P. aеruginosa).

У будь-якому випадку тканини у місці втручання пошкоджені, тут порушено кровообіг, що з одного боку сприяє мікробній інвазії, а з іншого знижує можливість розвитку адекватних запальних та імунних реакцій.

Застосування антибіотиків та антисептиків з профілактичною метою одночасно, пригнічуючи факультативну мікрофлору, полегшує колонізацію патогенними та множинними бактеріями.

Раневі інфекції

Чисті рани: непроникні поранення грудей та живота, нанесені в асептичних умовах або без ознак запалення. Сюди відносяться рани при гастроектомія, холецієектомія, апендектомія (за відсутності первинного запалення). Частота інфікування становить 5-7%.

Умовно-контаміновані рани. Поразки із залученням м'язової стінки порожнистих органів без значного обсіменіння факультативною мікрофлорою: розрізи при втручанні на повітроносних шляхах та органів ШКТ, з мінімальним занесенням бактерій, що контамінують стерильні тканини, частота інфікування не перевищує 11%.

Інфіковані рани - ураження з гострим запальними явищами значною контамінацією мікроорганізмами, головним чином з порожнистих м'язових органів, але без гнійного відділення. До таких контамінованих ран відносять також великі ураження асептичних умовах. Частота інфікування 152-219%.

Гнійні рани - характеризуються рясним гнійним відокремлюваним. До них відносять рани, що виникають при перфорації органів, за наявності вогнищ хронічного запалення (наприклад, виявлення пролежнів). Частота інфікування-22-40%.

Обсіменіння мікроорганізмами не завжди веде до розвитку інфекції, тому його слід розглядати як фактор ризику. Наявність гнійного відокремлюваного свідчить про розвиток інфекції.

Т.о. рани, що відокремлюються, до ознак гнійного ускладнення може досліджуватися з прогностичними цілями: наявність збудника, його вид, штамова характеристика, в т.ч. чутливість до антибіотиків. Дослідження гнійного відокремлюваного має на меті встановити етіологію інфекції, що розвинулася.

Збудники гнійно-запальних процесів: Staphylococcus spp., Streptococcus sp, Pseudomonas spp, Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Haemophilus, Candida, Actinomyces

НТД відбору, дослідження та оцінки: Наказ МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85 р. «Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, що застосовуються у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ».

Післяопераційна інфекція за статистикою спостерігається у 0,25-1,3% випадків кріофакії [Субботіна Т. Ф., Шураєв А. Ф., 1970; Кулжинська Р. І., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine А. Ст, 1974; Allen H. F., 1978]. За нашими даними, це ускладнення зустрічається в 0,8% випадків звичайної кріоекстракції і в 0,7% - при мікрокріофакії.

Післяопераційна інфекція може бути двох видів: екзогенна, що виникає частіше наступного дня після операції, та ендогенна, що починається на 7-9-й день. Інфекцію найчастіше викликають стафілокок, пневмокок, найпростіші. Екзогенна інфекція розвивається при інфікуванні рани з боку кон'юнктиви, слізних шляхів в момент операції і проявляється різкими болями, набряком і гіперемією повік і слизової оболонки очного яблука, гнійною інфільтрацією країв (вони можуть бути сірого кольору) рани та області швів, різким , помутнінням водянистої вологи, гіпопіоном, звуженням зіниці, зміною кольору райдужної оболонки Пізніше в області зіниці з'являється гнійний ексудат, розвивається картина ендо-і панофтальміт [Золотарьова М. М., 1964; Рабінович М. Р., 1965; Fasanella Р. М., 1967].

Ендогенна інфекція розпізнається за появою ексудату в галузі зіниці, гіпопіону та інших симптомів гнійного іридоцикліту, що супроводжується залученням до процесу глибоких середовищ ока. До причин її відносять підвищену сприйнятливість організму до інфекції при діабеті, хворобах печінки, алкоголізмі, бронхіті, тривалому застосуванні кортикостероїдів, зниженій резистентності організму (фурункульоз) у літньому віці. Така інфекція виникає при пневмонії, наявності гнійного вогнища в організмі або фокальної інфекції в ротовій порожнині, носоглотці, придаткових пазухах носа, передміхуровій залозі, гінекологічній сфері.

Приступаючи до лікування у випадках екзогенної інфекції, доцільно негайно зняти шви, які можуть бути не лише джерелом, а й місцем накопичення інфекції. Слід зробити посів з області рани для дослідження патогенної флори на чутливість до антибіотиків [Шмельова Ст Ст, 1976; Fasanella P. М., 1967]. Корисні промивання передньої камери ока, введення під кон'юнктиву і склоподібне тіло розчинів антибіотиків широкого спектра дії, а також наступні часті інстиляції їх у поєднанні з міотиками або мідріатиками в залежності від показань. Особливо ефективні субкон'юнктивально гентаміцин, цепорин та інші антибіотики, що володіють високою проникністю і широким спектром дії. Препарат вводять щодня 10-20 мг протягом 10 днів.

До виявлення результатів посіву слід розпочати інтенсивне загальне лікування антибіотиками широкого спектру дії, сульфаніламідами, уротропіном, кортикостероїдами (місцеве та загальне лікування). Необхідно враховувати проникність гематоофтальмічного бар'єру. Пеніцилін та стрептоміцин при внутрішньом'язовому введенні в порожнину ока майже не проникають. Найкращою проникністю мають сульфаніламіди, антибіотики широкого спектру. Для підвищення проникності гематоофтальмічного бар'єру доцільно вводити внутрішньовенно 5-10 мл 40% розчину уротропіну через 10 хв після ін'єкції антибіотика [Шмельова Ст Ст, 1981]. З антибіотиків слід застосовувати внутрішньовенно морфоциклін по 150 000 ОД 2 рази на добу або гентаміцин по 500 000 - 750 000 ОД також 2 рази на добу. Останній розчиняють у 30-40 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і повільно вводять у вену. При введенні гентаміцину краплинним методом 500000 ОД його розчиняють у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію [Морозов В. І., Яковлєв А. А., 1982].

Для швидкої та ефективної дії антибіотиків рекомендують вводити їх внутрішньоартеріально. Так, А. А. Южаков (1982) пропонує при тяжкій очній інфекції вводити антибіотики широкого спектра дії (цепорин, гентаміцин) безпосередньо до верхньоорбітальної артерії; звідси препарат надходить до очної артерії, а потім у всі тканини ока. У таких випадках автор рекомендує також з урахуванням чутливості до того чи іншого антибіотика виділеної в посівах мікрофлори вводити препарат у передню камеру ока або склоподібне тіло (наприклад, неоміцин в дозі 1000-2000 ОД, мономіцин по 1000-2000 ОД, гентаміцин по 0, 4 мг обсягом 0,1-0,2 мл розчину). Все це дозволяє значно покращити результати тяжкого ускладнення. При затяжному процесі доцільно чергувати антибіотики, додаючи антигрибкові препарати, кортикостероїди, аутогемо- та вітамінотерапію. З антибіотиків у таких випадках найбільш активні беталактаміни або цефалоспорини (цепорин, цепорексин), які малотоксичні та добре проникають у тканини. Застосовують також рифампіцин, який особливо ефективний щодо стафілококу та більшості грамнегативних мікробів, лінкоміцин, торбоміцин, хлорамфенікол. Хороший ефект дає комбінація двох антибіотиків, наприклад, гентаміцину та оксациліну.

За відсутності позитивної динаміки після 3-4-денного лікування необхідно евакуювати гнійний ексудат із порожнини ока [Шмельова В. В., 1976]. В даний час вітреектомія при ендофтальміті проводиться в перші години після його виявлення [Бордюгова Г. Г., 1973; Биков Ст П., 1981]. В. В. Волков та співавт. (1974) вважають, що при виразних ознаках формування внутрішньоочного абсцесу показані розтин його через лімбальний розріз і можливе більш радикальне звільнення ока від гною (вітреопусектомія). У подібних випадках доцільно проводити також вітреектомію ультразвуковими апаратами [Южаков А. М., 1982]. Якщо ексудат у передній камері рецидивує, парацентез з промиванням камери слід повторювати багаторазово. Процес може усунути, але залишаються помутніння рогової оболонки в місці розрізу або плівка в області зіниці, вітреальні шварти, відшарування сітчастої оболонки. Якщо око втрачає зорові функції та атрофується, то для попередження симпатичного запалення його видаляють. При панофтальміті виробляють евісцерацію.

Для попередження післяопераційної інфекції необхідні ретельне обстеження хворого перед операцією та профілактичне лікування вогнищ інфекції, спричинених зазначеними загальними та очними захворюваннями. G. Bonamour та J. Royer (1973) відзначають, що для дотримання асептики важливі повна стерилізація операційної та інструментарію, обстеження хірургів для виключення хронічних захворювань. У попередженні інфекції велика роль відводиться передопераційної та післяопераційної підготовки та лікування хворих.

Швидкий перехід по сторінці

Кров є основною рідкою структурою організму, вона забезпечує життєдіяльність людини, пов'язуючи між собою всі системи, органи та кожну клітину, живлячи їх киснем та корисними речовинами. Порушити цю закономірність можуть різні патогенні організми - віруси, грибкова, або бактеріальна флора, що проникли в кровоносні русла.

Неспроможність імунних функцій, або їх недостатність у боротьбі з мікроорганізмами призводить до стрімкого розмноження та зростання інфекції, викликаючи – септицемію (зараження крові).

Збудники зараження крові є великою патогенною флорою - це і різні групи кокових і паличкоподібних бактерій, і штами віріонів герпесу, або спороутворюючих пліснявих грибів "Аспергіллуса", "Кандиди" та ін.

Розвиток патології різними представниками – дуже рідкісне явище. Зазвичай зараження крові – сепсис, як кажуть у медицині, викликає велике скупчення у крові представників одного роду мікроорганізмів та його токсинів.

Основні фактори зараження крові

Основна причина патологічного процесу обумовлена ​​прямим контактом патогенної флори з кров'ю, коли потрапити до неї, вона може безперешкодно та миттєво. Цьому сприяють:

• наявність великих гнійних ран в організмі;
• процеси фурункульозу або окремі гнійно-некротичні запалення;
• гнійні рани як ускладнення оперативних втручань;
• інфіковані тромби, що у венозних порожнинах.

Формуванню тромбів та його інфікуванню, часто передують недотримання правил установки судинних катетерів, які тривалий час залишаються у венах, сприяючи проникненню збудника у кров ззовні (оптимальний термін проміжків катетеризації ні перевищувати 3-х діб).

Не виключається зараження при переливанні крові (гемотрансфузії). Щоб цього не сталося, донорський матеріал тестується серологічно на антитіла протягом тривалого часу (до півроку).

Існує ризик інфікування крові в процесі операцій, особливо при гінекологічних патологіях, що оперуються в екстреному порядку. Шляхи позалікарняного зараження крові можуть бути обумовлені недоліком обробки інструментарію, рук персоналу або нестерильним перев'язувальним матеріалом. Нерідко діагностують так званий криптогенний сепсис, коли «винуватця» інвазії виявити не вдається.

Підвищують ризикрозвитку зараження крові певні ситуації:

1. Присутність інфекційних вогнищ в організмі, тісно пов'язаних із лімфатичними та кровоносними судинами. Таких як:

• запальні процеси у нирках при пієлонефриті;
• інфекційні осередки стоматологічного характеру;
• інфекційні ЛОР патології.

2. Неспроможність пригніченого імунітету, спричинена:

• вірусом імунодефіциту (ВІЛ);
• використанням у терапії препаратів (стероїдів та цитостатиків), що нейтралізують і пригнічують антитіла та різні ланки імунітету;
• ураженням селезінки, що призвело до спленектомії (її видалення);
• пухлинними патологіями системи кровотворення (різної форми лейкози, лімфогранулематозу);
• онкологічними патологіями в різних органах, першопричиною розвитку яких є і пригнічений імунітет;
• тривалим впливом сонячної інсоляції, здатної згубно впливати на функції вилочкової залози, орган кровотворення та вузли лімф системи.

3. Поєднання наявності хронічної інфекції та ослаблених імунних функцій.

• Таке поєднання є найважчим проявом сепсису. Клініка процесу характеризується від блискавичної (гострої) течії, до млявої хронічної, що виявляється загостренням, при розвитку різних фонових патологій, викликаних імунодефіцитом.

Повне лікування від зараження крові можливе лише за своєчасної терапії антибіотиками.

Перші ознаки зараження крові, що розвивається, проявляються:

1. Фебрильна лихоманка – з дуже високими температурними показниками;
2. Занепадом сил, м'язовим тремтінням і нічною пітливістю, що приходить їй на зміну;
3. Різного характеру шкірних висипів;
4. Апатією до їжі та різким схудненням, порівнянним з кахексією (виснаженням);
5. Міалгією та болями в суглобах – без явних ознак морфологічних порушень;
6. Різким зниженням АТ, що супроводжується септичним шоковим станом та непритомністю.

Вони не завжди проявляються в гострій формі, можливе поступове підвищення температури та повільний розвиток ознак інтоксикації. Однак стан пацієнта швидко погіршується – відзначаються складнощі у пересуванні, труднощі у виконанні будь-якої роботи та повна апатія до їжі.

Симптоми зараження крові за видом інфекції

Прояви специфічних симптомів зараження крові залежить стану імунітету і виду причинного чинника – конкретного збудника, і мають відмінні риси.

1) Симптоми стафілококового зараження крові проявляються дуже тяжким перебігом:

• із сильними ознаками міалгії;
• високими показниками температури тіла;
• появою на шкірі одиничного пухирцевого висипу;
• освітою в органах абсцесів;
• бурхливим проявом ознак інтоксикації.

Одночасно розвивається суха форма кашлю, яка згодом супроводжується виділенням великої кількості жовтого мокротиння.

2) Симптоми менінгококцемії (зараження крові менінгококом) характеризуються дуже бурхливим розвитком. Відмітні ознаки обумовлені швидкою генералізацією процесу та погіршенням стану пацієнтів з наростанням менінгеальних ознак у вигляді:

• значного підвищення температури;
• посилення головного болю;
• наростаючою блідості шкіри;
• розвитку тахікардії та задишки;
• болів у м'язах та суглобах;
• появи шкірних геморагічних висипів;
• геморагічних процесів на слизових покриттях.

Висипання проявляються майже з перших годин захворювання (латентність інфекції до тижня). Геморагічні вогнища можуть досягати величезних розмірів та супроводжуватися шкірним некрозом.

Поряд із шкірним геморагічним висипом відзначаються геморагії кон'юнктиви та очних склер, у слизових покриттях носоглотки та внутрішніх органах. Іноді, захворювання проявляється шлунковими, носовими, маточними макро, мікро та субарахноїдальними крововиливами.

При тяжкому перебігу хвороба ускладнюється:

• серцевими патологіями;
• розвитком тромбозу у великих судинах;
• проявом інфекційно-токсичного шоку;
• синдромом Уотерхауза-Фрідериксена – геморагії у надниркових залозах.

3) При пневмококовому зараженні крові симптоми схожі з проявом і. З проявами високої температури, адинамії, слабкості, ознобу та інтоксикації. При генералізованому розвитку, не характерний розвиток шоку та втрати свідомості.

Незважаючи на всю тяжкість перебігу процесу зараження, для цієї форми сепсису не характерні прояви виражених порушень у функціональній роботі органів, будь-яких висипів та суглобово-м'язових болів.

4) Прояв ознак зараження крові грамнегативною інфекційною флорою супроводжує імунодефіцит, викликаний післяопераційними ускладненнями з розвитком гнійних процесів.

Саме така патогенна флора часто є причинним фактором розвитку у жінок зараження крові після розродження. Відмінна риса грамнегативної інфекції – схильність до шкірних геморагій та розвиток тканинного некрозу.

Ці прояви виражені поодиноким, дуже болючим висипом темно-вишневого кольору в оточенні ущільненого валика з поступовим збільшенням розмірів висипу. Пізніше звернення за лікарською допомогою пояснюється невисокою температурою у разі розвитку патологічного процесу.

5) Симптоми синьогнійного зараження крові розвиваються на фоні імунодефіциту і відрізняється від типових проявів – блискавичним перебігом та швидким розвитком шокового стану (через 2 години після підвищення температурних показників).

6) Герпетична форма зараження крові проявляється внаслідок вираженої неспроможності імунного захисту, що відзначається у період розвитку лімфогранулематозу, різних форм лейкозів, трансплантації органів, СНІДу та ВІЛ інфекції. При генералізованому процесі відзначаються герпетичні пухирцеві висипання на шкірному покриві вздовж зони реберної смуги.

Згодом герпесний висип поширюється на іншу область шкірних покривів, слизовий епітелій повітроносних шляхів та стравоходу, бронхіальних розгалужень та слизової рота.

Пухирцеве розтин та можливе приєднання до них стафілококової інфекції, проявляється розвитком нагноєльних процесів.

Як лікувати зараження крові?

Особливість цього захворювання (зараження крові) обумовлена ​​двома факторами – масованим процесом мікробного обсіменіння крові та порушенням процесів коагуляції. Тому терапія захворювання складається з урахуванням цих порушень. Основний терапевтичний напрямок обумовлено антибіотикотерапією, підібраною у відповідність чутливості бактеріальної флори до певного антибіотика.

Якщо збудника не вдається ідентифікувати за клінічними ознаками, призначаються препарати, що відповідають високим вимогам та мають широку дію. Серед них – препарати «Гентаміцину», «Цефалорідіна» та «Цефазоліну». Якщо за добу не відзначається видимого прогресу, препарати замінюють більш активними.

При ослабленому імунітеті та неспроможності антибіотиків лікування зараження крові ускладнюється. Таким хворим призначається лікування «Ендобуліном» або іншими препаратами гамма-глобулінів, які мають руйнівний вплив на патогенну флору.

При терапії коагуляційних порушень призначаються: «Гепарин», трансфузія свіжозамороженою плазмою (СЗП) та процедури плазмоферезу, які показані за будь-якої тяжкості порушень процесів коагуляції.

Наслідки зараження крові – у чому небезпека?

Тяжкі наслідки, практично у всіх важливих структурах організму, розвиваються за відсутності адекватного негайного лікування, проявляючись:

• судинним тромбозом;
• омертвіння тканин кінцівок;
• великими геморагічні процеси;
• гнійним розплавленням тканин у різних органах;
• порушеннями функцій серцевої діяльності.

Більшість таких порушень становлять смертельну небезпеку і закінчуються летальністю пацієнта.

Деякі питання

Коли після інфікування проявляється зараження крові?

Прояв симптомів зараження крові обумовлений тривалістю латентного періоду певного інфекційного агента. Після прояву перших ознак інфекції, клініка процесу може розвиватися з різною швидкістю, виявляючись:

• блискавичною формою, викликаючи шок і летальність протягом кількох днів;
• гострим перебігом, що триває понад 3 тижні;
• подострой клінікою протягом 4-х місяців;
• рецидивуючими процесами з періодами загострень та ремісії, що тривають до півроку;
• хронічним перебігом (хроніосепсисом), тривалістю до року та більше.

Докладніше дивіться вище опис симптоматики за видом інфекції.

Невідкладне лікування при зараженні крові є дуже важливим, особливо для пацієнтів з ознаками імунного дефіциту.

Які особливості прояву ВІЛ-інфекції в крові після інфікування?

Період латентності ВІЛ-інфекції в організмі може тривати до 4-х тижнів, але в деяких випадках і до півроку. У цей час жодних ознак захворювання не виявляється і аналізи також будуть з негативним показником. Хоча віріони вірусу в крові становлять мінімальну концентрацію, вони вже проникли в структуру Т-лімфоцитів (хелпери) і почали активно розмножуватися.

Поруч із вірусним зростанням, зростає і вироблення щодо нього захисних білків – антитіл. І коли їхня концентрація стає досить високою, настає період сероконверсії, коли в крові вже можна виявити антитіла до ВІЛ за допомогою ВІЛ тесту. Латентний період, найбільш небезпечний у плані інфікування, оскільки в крові та статевих секретах небезпечний вірус присутній, але людина навіть не здогадується, що хвора.

Перша симптоматика ВІЛ зараження проявляється приблизно через два місяці після контакту з інфекцією. Коли концентрація вірусу в лейкоцитарних хелперах підвищується у рази, відбувається викид їх у кров. Фагоцитарний захист імунітету ще здатний протистояти вірусу і розвивається нормальна картина інфекційного процесу з проявом:

• фебрильної лихоманки;
• висипаннями у різних частинах тіла;
• ознаками лімфаденіту;
• розладом випорожнень.

Іноді вже в цьому періоді кількісний рівень лейкоцитарних хелперів знижується, провокуючи зниження фагоцитозу і ранні ознаки ВІЛ поєднуються з всілякими інфекційними патологіями – затяжною пневмонією, грибковим ураженням у системі ШКТ, або .

Післяопераційні інфекції виникають внаслідок порушення цілісності шкірних та слизових бар'єрів під час операції, недотримання правил асептики та антисептики під час операції, а також гігієнічного режиму в операційних та стаціонарах.

При інтубації затримується виділення слизу в повітроносних шляхах, що сприяє розвитку інфекції. Різні катетери (сечові та внутрішньовенні), зонди та дренажні трубки, імп-лантати можуть бути обсіменені мікрофлорою.

Виділяють два типи хірургічних інфекцій: локальні, зумовлені інфікуванням операційної рани та призводять до розвитку місцевих гнійних інфекцій; системні, що характеризуються розвитком септицемії.

Локальні інфекції.Ознака мікробного обсіменіння - гнійне відділення. Рани поділяють на чотири категорії:

чисті рани без ознак запалення;

умовно контаміновані, без значного інфікування, наприклад, при хірургічних розрізах на повітроносних шляхах та органах ШКТ;

інфіковані рани зі значним обсіменінням, але без гнійного відокремлюваного;

гнійні рани з наявністю рясного гнійного відокремлюваного.

Абсцеси - форма локалізованих інфекцій шкіри та м'яких тканин, що розвиваються після хірургічного втручання. Характерно скупчення гнійного ексудату з утворенням нориць. Для абсцесу типова гіперемія, флюктуація та підвищення температури над областю гнійника. Розвиток абсцесу супроводжується лихоманкою та лейкоцитозом.

Системні інфекції.Виникають внаслідок дисемінації збудника гематогенним шляхом. Найчастіше спостерігається сепсис (див. гл. 2).

Клінічне прояв локалізованих поразок починається через 4...6 діб після операції. Найчастіше ці процеси викликають стафілококи – золотистий та епідермальний (коагула-зонегативний).

Інфекції, які зумовлені грамнегативними мікробами, розвиваються через 1...2 тижні після операції і проявляються набряками, еритемою, хворобливістю при пальпації.

Для уражень, викликаних гнійним стрептококом, характерний швидкий розвиток процесу, лімфаденіти та лімфанго-

ити, а також утворення пухирів, заповнених кров'янистою рідиною.

Ентерококи часто знаходяться в асоціації з грамотрицательными бактеріями і здатні викликати сепсис.

Зараження ран ґрунтом або гною призводить до розвитку кло-тридіальної інфекції. Клінічно це виражається набряком м'яких тканин і некрозами.

Дослідження ран, що відокремлюються.Для взяття матеріалу з ран, вмісту карбункулів, нориць використовують стерильні шприци, пінцети або стерильні ватяні тампони (з глибоких відділів). Після зняття пов'язки (наклейки) слід очистити поверхню від мазі, тканин, що відмерли, і тільки потім взяти матеріал.

Під час операції хірург бере шматочки змінених тканин за допомогою стерильних інструментів. Матеріал поміщають у стерильну посуд (пробірки, чашку Петрі або баночку) і доставляють в лабораторію протягом 1 ...2 год. Посів ран, що відокремлюються, з тампона виробляють безпосередньо на кров'яний агар, а для дослідження на анаероби - додатково на тіогліколевий бульйон.

Рідкі проби рекомендується засівати кількісно (див. гл. 4). Наважку шматочків тканини в 1 г подрібнюють у стерильній ступці, а потім роблять 10-кратні розведення бульйоном; з кожного розведення 0,1 мл висівають на чашки. Після 24-годинної інкубації підраховують кількість колоній, що виросли. Рівень про-насіння, рівний 1 · 10 5 КУО / г, приймають за критичний.

Оцінюючи результатів аналізу раневого відокремлюваного необхідно враховувати такі обстоятельства:

1) якщо досліджується матеріал із закритих порожнин або з глибини рани, то виділений мікроорганізм найчастіше є збудником гнійного процесу;

2) якщо ізолюється асоціація мікробів, увагу слід звернути на збудники, які кількісно переважають у цій асоціації.

ДОСЛІДЖЕННЯ ВІДДІЛЕНОГО З ОЧІ ТА ВУХА*

6.1. МІКРОФЛОРА ОЧІ

Мікроорганізми мешкають лише з кон'юнктиві. На відміну з інших слизових оболонок на кон'юнктиві кількість видів бактерій незначно. Регулярно виділяють S. epidermidis, Corynebacterium,представників групи Neisseria,сарцини.

* За С. Нейчева, 1977.

22
В окремих тварин на кон'юнктиві виявляють інші мікроорганізми, патогенність яких вище: Staph, aureus,пневмококи, зелені стрептококи, кишкові стрептококи, гемофільні бактерії, мікоплазми, ентеробактерії. Ці мікроорганізми не належать до резидентної мікрофлори. Вони присутні тимчасово та їх виділяють при контрольних дослідженнях, наприклад, перед оперативним втручанням.

За різних несприятливих зовнішніх умов перелічені мікроорганізми триваліше затримуються у власних очах. Усунення шкідливих факторів призводить до нормалізації мікрофлори, але якщо кон'юнктива не ушкоджена. При стійкому її ураженні кількість видів мікроорганізмів та їх кількість значно зростають. Більш тривале місцеве та загальне застосування антибіотиків створює загрозу заміщення нормальної чутливої ​​флори більш стійкою, тобто має великі хвороботворні можливості.

У слізних шляхах зустрічаються мікроорганізми, які мешкають у носових ходах та на кон'юнктиві. В окремих випадках знаходили мікроорганізми, що належать до складу нормальної флори кон'юнктиви, у передній камері ока за відсутності патологічних змін.

Бактеріологічне дослідження слід починати з вивчення мікроскопічного препарату, забарвленого за Грамом, Ціль-Нільсеном, Нейссером або іншим способом. Щоб простежити динаміку процесу, слід частіше робити препарати та зіставляти результати мікроскопії та дослідження культури.

Кон'юнктива. Матеріал беруть безпосередньо платиновою петлею або шпателем, щоб можна було весь, нерідко мізерний секрет використовувати при дослідженні. Коли секреція рясніша, використовують ватний тампон.

Край вік. Шкірки видаляють пінцетом. Беруть матеріал із виразок у підстави вій. Висмикують кілька вій.

Слізні мішки. Секрет, що виділяється при масажі, беруть піпеткою або ватним тампоном.

Рогівка. Матеріал на дослідження беруть платинової петлею або іншим відповідним інструментом після знеболювання.

Передня камера очі. Пунктувати може лише фахівець.

Захворювання кон'юнктиви.Більшість відомих патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів викликають кон'юнктивіти. При мікробіологічному дослідженні кон'юнктиви виявляють найрізноманітніші мікроорганізми: пневмококи, α- і β-стрептококи, кишкові та анаеробні стрептококи, S. aureus,мікроорганізми групи Neisseria,гемофіли, Moraxella, Klebsiella, Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans.Доречно провести дослідження на не-

мідії, що викликають інклюзійний кон'юнктивіт самостійно або у зв'язку з цервіцитом та уретритом.

Staphylococcus aureus,потрапляючи на здорову кон'юнктиву, може залишатися там деякий час і розмножуватися, не викликаючи порушень. Він викликає кон'юнктивіт у зв'язку з механічними, хімічними подразненнями. У новонароджених стафілокок потрапляє на кон'юнктиву від дорослих носіїв. Його виявляють і в інших органах: у носовій та ротовій порожнинах.

Listeria monocytogenesвиділяють у поодиноких випадках при гострих або підгострих кон'юнктивітах. Уражаються і слізні залози. Викликає експериментальний кон'юнктивіт у піддослідних тварин.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosaвиділяють при кон'юнктивітах у новонароджених, як наслідок інфікування під час пологів та відсутності імуноглобулінів проти цих мікроорганізмів. У дорослих тварин вони зустрічаються за наявності попереднього ураження кон'юнктиви шкідливими хімічними речовинами та фізичними впливами.

Moraxella- мікроорганізми цієї групи часто викликають звані «кон'юнктивіти зовнішніх куточків очей». Вони трапляються частіше, ніж їх діагностують (через складнощі вирощування). Діагностично важливо виявити грамнегативні диплобактерії в мікроскопічному препараті.

Clostridium perfringensіноді виділяють при геморагічному кон'юнктивіті, зазвичай, разом з іншими мікроорганізмами.

Захворювання повік.При інфікуванні залозок краю повік (ячмінь, мейбоміт) частіше виділяють S. aureus.Досліджують гнійний секрет - бажано з нерозкритої залозки.

При блефарит з краю століття або кореня волоска вії найчастіше ізолюють Staph, epidermidisі рідше Staph, aureus,інколи ж кандиди.

При гангрені та некрозі повік із секрету під некротизованою шкірою можна виділити Р-гемолітичні стрептококи, Staph, aureus,пневмококи. Тяжкий розвиток процесу іноді обумовлено якимось основним захворюванням (лейкемія, діабет).

Сибірка виразка також викликає важкий некроз. Порівняно рідко спостерігають інші інфекції - газова гангрена та актиномікоз, які не обмежуються лише охопленням повік очей.

Захворювання рогівки.При них виділяють мікроорганізми, які спричиняють виникнення кон'юнктивітів: частіше пневмококи, рідше - Р-гемолітичні стрептококи, гнійні стафілококи, Klebsiella, Ps. aeruginosa.Важливою умовою розвитку інфекції є порушення цілості рогівки. Припускають, що обмежена кількість мікроорганізмів (наприклад, збудник туляремії) може проникнути через неушкоджену рогівку. Ps. aeruginosaвикликає більш важкий час -

ження рогівки, чим багато мікроорганізмів за рахунок протеолітичних ензимів.

При мікробіологічному дослідженні кератитів необхідно звертати увагу на мікотичні агенти, які зустрічаються все частіше через місцеве застосування антибіотиків і кортико-стероїдних препаратів. Кератити також пов'язані з травмами, вологим кліматом, виникають при забрудненні сіном, соломою, гною та ґрунтом.

Виділяють такі гриби: аспергіли, пеніциліуми, но-кардії, мукори, кандиди та ін. Своєчасне діагностування має велике значення для лікування, тому що на зазначені мікроорганізми, за винятком нокардій та актиноміцетів, антибіотики не впливають. Проти кандиду застосовують ністатин, а при підозрі на дисемінування інфекції – амфотерицин В.

Mycobacterium fortuitiumз групи атипових кислотостійких бактерій може викликати кератити, що важко піддаються лікуванню, після поранення, за наявності виразок або кератоконуса.

Захворювання очного яблука.Інфікування настає при порушенні цілості очного яблука та гематогенним шляхом. Нормальна для кон'юнктиви флора може бути патогенною для внутрішніх відділів ока. Вони можуть проникнути всі мікроорганізми, які викликають кон'юнктивіти і септичні процеси. Небезпека внесення мікроорганізмів існує при операціях після тривалого лікування антибіотиками, при бактеріальних ісептичні стани. Доречно нагадати, що після видалення кришталика очі інфекції трапляються дуже рідко.

Під час проведення мікробіологічного дослідження необхідно враховувати також наявність З. albicans,мікоплазм, Bacteroides,фузіформних бактерій, анаеробних коків. Збудники газової гангрени, як і деякі інші мікроорганізми, можуть утворювати газ у передній камері ока. Мікотичні збудники можуть викликати гранулематозні увеїти.

Використовувані в офтальмологічній практиці антибіотики створюють, особливо при субкон'юнктивальному застосуванні, умови для досягнення хороших лікувальних концентрацій у всіх тканинах, за винятком кришталика ока та частково склоподібного тіла.

Захворювання слізного мішка.У секреті із запаленого слізного мішка найчастіше виявляють S. aureus, S. epidermidis,α - і β-гемолітичні стрептококи, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa,туберкульозні мікобактерії Також іноді виділяють кандиди, нокардії, актиноміцети, плісняві гриби.

Проводити дослідження для виявлення наявності туберкульозних мікобактерій, актиноміцетів, нокардій та кандид необхід-

мо в тих випадках, коли при стійкій запальній реакції виявляють лише нормальну мікрофлору.

У ряді випадків мікробний компонент не відіграє важливу роль. Мікроорганізми, що знаходяться в секреті, кількість якого підвищена, переважно вегетують або ж викликають запальний процес.

Захворювання очної ямки.При інфекції в очниці найчастіше виділяють S. aureusі -гемолітичні стрептококи, анаеробні бактерії, як і грамнегативні бактерії кишкової групи. Нерідко процес пов'язаний із захворюваннями навколоносових порожнин, шкіри, глотки, мозкових оболонок та інших органів, які внаслідок цього підлягають мікробіологічному дослідженню. Необхідно мати на увазі можливість бактеріємії.