Жіночий таз з акушерської точки зору. Таз із акушерської точки зору (розміри, площини). Площина вузької частини порожнини малого тазу

Розрізняють два відділи тазу: великий таз та малий таз. Кордоном між ними є площина входу у малий таз.

Великий тазобмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - останнім поперековим хребцем. Попереду він не має кісткових стінок.

Найбільше значення в акушерстві має малий таз.Через малий таз відбувається народження плода. Немає простих способів вимірювання малого таза. У той же час розміри великого тазу визначити легко, і на їх підставі можна судити про форму та розміри малого тазу.

Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Форма та розміри малого таза мають дуже велике значення в перебігу пологів та визначенні тактики їх ведення. При різких ступенях звуження тазу та його деформаціях пологи через природні родові шляхи стають неможливими, і жінку розроджують шляхом операції кесаревого розтину.

Задню стінку малого таза складають криж і куприк, бічні - сідничні кістки, передню - лобкові кістки з лобковим симфізом. Верхня частина таза є суцільним кістковим кільцем. У середній та нижній третинах стінки малого таза не суцільні. У бічних відділах є велике і мале сідничні отвори, обмежені відповідно великою і малою сідничними вирізками та зв'язками. Гілки лобкової та сідничної кісток, зливаючись, оточують замикальний отвір, що має форму трикутника із заокругленими кутами.

У малому тазі розрізняють вхід, порожнину та вихід. У порожнині малого таза виділяють широку та вузьку частини. Відповідно до цього в малому тазі розрізняють чотири класичні площини.

Площина входу в малий тазспереду обмежена верхнім краєм симфізу та верхньовнутрішнім краєм лобкових кісток, з боків - дугоподібними лініями клубових кісток і ззаду - крижовим мисом. Ця площина має форму поперечно розташованого овалу (або ниркоподібну). У ній розрізняють три розміри: прямий, поперечний та 2 косих (правий та лівий). Прямий розмір є відстань від верхньовнутрішнього краю симфізу до крижового мису. Цей розмір має назву істинної чи акушерської кон'югатиі дорівнює 11 см.

У площині входу в малий таз розрізняють ще анатомічну кон'югату- Відстань між верхнім краєм симфізу і крижовим мисом. Розмір анатомічної кон'югати дорівнює 11,5 див. Поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими ділянками дугоподібних ліній. Він становить 13,0-13,5 див.

Косі розміриплощини входу в малий таз являють собою відстань між крижово-клубовим зчленуванням однієї сторони і здухвинно-лобковим піднесенням протилежної сторони. Правий косий розмір визначається від правого крижово-клубового зчленування, лівий - від лівого. Ці розміри коливаються від 12,0 до 12,5 див.

Площина широкої частини порожнини малого тазуспереду обмежена серединою внутрішньої поверхні симфізу, з боків - серединою пластинок, що закривають вертлужні западини, ззаду - місцем з'єднання II та III крижових хребців. У широкій частині порожнини малого таза розрізняють 2 розміри: прямий та поперечний.

Прямий розмір -відстань між місцем з'єднання II та III крижових хребців та серединою внутрішньої поверхні симфізу. Він дорівнює 12,5 див.

Поперечний розмір- Відстань між серединами внутрішніх поверхонь пластинок, що закривають вертлюжні западини. Він дорівнює 12,5 см. Так як таз у широкій частині порожнини не є суцільним кістковим кільцем, косі розміри в цьому відділі допускаються лише умовно (по 13 см).

Площина вузької частини порожнини малого тазуобмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - остюками сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням. У цій площині також розрізняють 2 розміри.

Прямий розмір- Відстань між нижнім краєм симфізу і крижово-копчиковим зчленуванням. Він дорівнює 11,5см.

Поперечний розмір- Відстань між остями сідничних кісток. Він становить 10,5 див.

Площина виходу з малого тазуспереду обмежена нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - сідничними пагорбами, ззаду - верхівкою куприка.

Прямий розмір- Відстань між нижнім краєм симфізу і верхівкою куприка. Він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода по родовому каналу (через площину виходу з малого таза) через відходження куприка ззаду цей розмір збільшується на 1,5-2,0 см і стає рівним 11,0-11,5 см .

Поперечний розмір- Відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Він дорівнює 11,0 див.

При зіставленні розмірів малого таза в різних площинах виявляється, що в площині входу в малий таз максимальними є поперечні розміри, в широкій частині порожнини малого таза прямі та поперечні розміри рівні, а у вузькій частині порожнини та в площині виходу з малого таза прямі розміри більші за поперечні .

В акушерстві у ряді випадків використовують систему паралельних площин Годжі. Перша, або верхня, площина (термінальна) проходить через верхній край симфізу та прикордонну (термінальну) лінію. Друга паралельна площина називається головною і проходить через нижній край симфізу паралельно до першої. Головка плода, пройшовши через цю площину, надалі не зустрічає значних перешкод, оскільки минула суцільне кісткове кільце. Третя паралельна площина – спинальна. Вона проходить паралельно попереднім двом через ості сідничних кісток. Четверта площина – площина виходу – проходить паралельно попереднім трьом через вершину куприка.

Всі класичні площини малого таза сходяться у напрямку допереду (симфіз) і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середини всіх прямих розмірів малого таза, то вийде вигнута у вигляді рибальського гачка лінія, яка називається провідною віссю тазу.Вона згинається в порожнині малого таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. Рух плода по родовому каналу відбувається за напрямом провідної осі тазу.

Кут способу тазу- це кут, утворений площиною входу в малий таз та лінією горизонту. Величина кута способу тазу змінюється при переміщенні центру ваги тіла. У невагітних жінок кут способу тазу в середньому дорівнює 45-46 °, а поперековий лордоз становить 4,6 см (за Ш. Я. Мікеладзе).

У міру розвитку вагітності збільшується поперековий лордоз через зміщення центру тяжкості з ділянкою II крижового хребця допереду, що призводить до збільшення кута способу тазу. При зменшенні поперекового лордоза кут способу тазу зменшується. До 16-20 тиж. вагітності у постановці тіла жодних змін немає, і кут способу тазу не змінюється. До терміну вагітності 32-34 тиж. поперековий лордоз досягає (за І. І. Яковлєва) 6 см, а кут способу тазу збільшується на 3-4 °, складаючи 48-50 °.

Величину кута способу тазу можна визначити за допомогою спеціальних приладів, сконструйованих Ш. Я. Мікеладзе, А. Е. Мандельштамом, а також ручним способом. При положенні жінки на спині на жорсткій кушетці лікар проводить руку (долоню) під попереково-крижовий лордоз. Якщо рука проходить вільно, то кут нахилу великий. Якщо рука не проходить – кут нахилу таза маленький. Можна судити про величину кута способу тазу за співвідношенням зовнішніх статевих органів і стегон. При великому куті способу тазу зовнішні статеві органи і статева щілина ховаються між зімкнутими стегнами. При малому куті способу тазу зовнішні статеві органи не прикриваються зімкнутими стегнами.

Можна визначити величину кута нахилення таза за положенням обох остюків клубових кісток щодо лобкового зчленування. Кут нахилення таза буде нормальним (45-50 °), якщо при горизонтальному положенні тіла жінки площина, проведена через симфіз і верхні передні остюки клубових кісток, паралельна площині горизонту. Якщо симфіз розташований нижче за площину, проведену через зазначені ості, кут нахилення таза менше норми.

Малий кут способу тазу не перешкоджає фіксуванню головки плода в площині входу в малий таз і просуванню плода. Пологи протікають швидко, без пошкодження м'яких тканин піхви та промежини. Великий кут способу тазу часто становить перешкоду для фіксації головки. Можуть виникати неправильні вставки головки. Під час пологів часто спостерігаються травми м'яких родових шляхів. Змінюючи положення тіла породіллі під час пологів, можна змінювати кут способу тазу, створюючи найбільш сприятливі умови для просування плода по родовому каналу, що особливо важливо за наявності у жінки звуження тазу.

Кут нахилення таза можна зменшити, якщо підняти верхню частину тулуба жінки, що лежить, або в положенні тіла породіллі на спині привести до живота зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах ноги, або підкласти під криж польстер. Якщо польстер знаходиться під попереком, кут нахилу тазу збільшується.

Перебіг пологів залежить від адаптації плода до тазового скелета матері. У жіночому організмі кістковий таз виконує дві специфічні функції: забезпечує опору та захист органів тазової порожнини, а також відносно нерухому вісь родового шляху.

Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових, крижів і куприка.

Тазова (безіменна) кісткадо 16-18 років складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, сідничної та лонної. Після окостеніння хрящі зростаються між собою, утворюючи безіменну кістку.

Клубова кісткамає дві частини: тіло та крило. Тіло становить коротку, потовщену частину здухвинної кістки; воно бере участь в утворенні вертлужної западини. Крило здухвинної кістки представляє досить широку пластинку з увігнутою внутрішньою та опуклою зовнішньою поверхнею. Найбільш потовщений вільний верхній край крила утворює гребінь здухвинної кістки. Спереду гребінь починається виступом, нижче розташовується другий виступ - передньонижня остюка. Під передньонижньою остючкою, на місці з'єднання з лонною кісткою є третє піднесення - клубово-лонний горбок. Між передньоверхньою і передньонижньою здухвинними гостями знаходиться мала здухвинна вирізка, між передньонижньою остюкою і здухвинно-лонним горбком - здухвинна вирізка.

Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задньоверхньою клубової кісткою, нижче якої розташовується другий виступ - задньонижня клубова кістка. Під задньонижньою остюком знаходиться велика сіднична вирізка.

На внутрішній поверхні здухвинної кістки, в області переходу крила в тіло, розташовується гребенеподібний виступ, який утворює дугоподібну прикордонну або безіменну лінію. Ця лінія йде від крижів поперек усієї здухвинної кістки і спереду переходить на верхній край лонної кістки.

Сіднична кісткамає тіло, що бере участь у освіті вертлужної западини, і дві гілки - верхню та нижню. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничним пагорбом. На задній поверхні нижньої гілки є виступ - сіднична ость. Нижня гілка прямує допереду і вгору і з'єднується з нижньою гілкою лонної кістки.

Лонна кісткаутворює передню стінку тазу. Лонна кістка складається з тіла і двох гілок - верхньої (горизонтальна) та нижньої (низхідна). Коротке тіло лонної кістки становить частину вертлужної западини; нижня гілка з'єднується з відповідною гілкою сідничної кістки. На верхньому краї верхньої гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лонним горбком.

Верхні та нижні гілки обох лонних кісток спереду з'єднуються одна з одною за допомогою малорухливого лонного зчленування (з'єднання) – симфізу. Обидві лонние кістки з'єднуються у симфізі проміжним хрящем, у якому нерідко буває маленька щілинна порожнина, заповнена рідиною; при вагітності ця щілина збільшується. Нижні гілки лонних кісток утворюють під симфізом кут, який називається лонною дугою. З'єднуючі гілки лонної і сідничної кісток обмежують досить широке замикання отвір.

Хрестецьскладається з п'яти хребців, що зрослися. Величина їх зменшується у напрямку донизу, тому криж має форму усіченого конуса. Широка частина його (основа крижів) звернена вгору, вузька частина (верхівка крижів) - вниз. Задня поверхня крижів опукла, передня - увігнута, вона утворює крижову западину. На передній поверхні крижів (на западині) помітні чотири поперечні шорсткі лінії, що відповідають окостенілим хрящовим з'єднанням крижових хребців. Основа крижів (поверхня 1 крижового хребця) зчленовується з 5 поперековим хребцем; на середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ - крижовий мис. Між остистим відростком 5 поперекового хребця та початком середнього крижового гребеня вдається промацати западину (надхрестцова ямка), якою користуються при вимірі тазу.

Кіпчикскладається з 4-5 зрослих хребців, є невеликою кісткою, що звужується донизу.

Кістки таза з'єднуються за допомогою симфізу, крижово-клубового та крижово-копчикового зчленувань. У зчленування тазу розташовуються хрящові прошарки. Зчленування таза укріплені міцними зв'язками.

Сімфізє малорухливим зчленуванням, напівсуглобом.

Розрізняють два відділи тазу: верхній – великий таз та нижній – малий таз. Межами між великим та малим тазом є: спереду – верхній край симфізу та лонних кісток, з боків – безіменні лінії, ззаду – крижовий мис.

Великий тазобмежений з боків крилами здухвинних кісток, ззаду - останніми поперековими хребцями, спереду - нижнім відділом черевної стінки. Об'єм великого тазу може змінюватися відповідно до скорочення або розслаблення м'язів живота.

Великий таз доступний дослідження, його розміри визначаються досить точно. За розмірами великого тазу судять про розміри малого тазу, який безпосередньому виміру недоступний.

Вимірювання тазу зовні проводиться спеціальним інструментом - тазоміром.

Distantia spinarum - Відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Гудзики тазомеру притискають до зовнішніх країв передньоверхніх остюків. Розмір цей зазвичай дорівнює 25-26 див.

Distantia cristarum - Відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Після вимірювання distantia spinarum гудзики тазомеру пересувають з остюків по зовнішньому краю гребеня здухвинних кісток до тих пір, поки не визначать найбільшої відстані; ця відстань і буде distantia cristarum; воно у середньому дорівнює 28-29 див.

Distantia trochanterica - Відстань між великими рожнами стегнових кісток. Відшукують найбільш визначні точки великих рожнів і притискають до них гудзики тазомеру. Цей розмір дорівнює 30-31 см.

Conjugata externa - Зовнішня кон'югата, тобто. прямий розмір тазу. Жінку укладають на бік, нижчу ногу згинають у кульшовому та колінному суглобах, вищележачу витягують. Гудзик однієї гілки тазомеру встановлюють на середині верхньозовнішнього краю симфізу, інший кінець притискають до надхрестцевої ямки, яка знаходиться між остистим відростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня (надхрестцова ямка збігається з верхнім кутом поперек). Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см.

Малий тазє кісткову частину родового каналу. Задня стінка малого таза складається з крижів і куприка, бічні - утворені сідничними кістками, передня - лонними кістками та симфізом (рис.2).

Малий та великий таз розділені між собою прикордонною лінією (linea terminalis) . Слід мати чітке уявлення про малий таз, який є важливою складовою родового шляху.

У малому тазі розташовані внутрішні статеві органи, сечовий міхур та пряма кишка. Як правило, вхід у малий таз має серцеподібну форму і його поперечний діаметр більший за передньозадній.

Вихід з малого таза (нижня апертура) спереду обмежений лонним зчленуванням, по краях - сідничними пагорбами, ззаду - куприком. Найбільшим діаметром є передньо-задній.

Уявна лінія, яка проходить через малий таз, є відстань, яка має пройти плід, вона називається провідною віссю таза.

Малий таз має такі відділи: вхід, порожнину та вихід. У порожнині таза розрізняють широку та вузьку частини. Відповідно до цього розрізняють чотири площини малого таза: 1 - площина входу в таз, 2 - площина широкої частини порожнини тазу, 3 - площина вузької частини порожнини таза, 4 -площина виходу тазу.

1. Площина входу у таз має такі межі: спереду - верхній край симфізу і верхньовнутрішній край лонних кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. Площина входу має форму нирки або поперечно розташованого овалу з виїмкою, що відповідає крижовому мису.

У вході в таз розрізняють три розміри: прямий, поперечний і два косих.

Прямий розмір - відстань від крижового мису до видатного пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. Цей розмір називається акушерський , або істинною, кон'югатою . Він дорівнює 11 см. Розрізняють ще анатомічну кон'югату - Відстань від мису до середини верхнього внутрішнього краю симфізу. Анатомічна кон'югата трохи (на 0,3-0,5 см) більша за акушерську кон'югату.

Поперечний розмір – відстань між найбільш віддаленими пунктами безіменних ліній. Він дорівнює 13-13,5 див.

Правий і лівий косі розміри рівні 12-12,5 см. Правий косий розмір - відстань від правого крижово-клубового зчленування до лівого здухвинно-лонного горбка; лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого здухвинно-лонного горбка.

2. Площина широкої частини порожнини таза має такі межі: спереду – середина внутрішньої поверхні симфізу, з боків – середина вертлужних западин, ззаду – місце з'єднання II та III крижових хребців.

У широкій частині порожнини таза розрізняють два розміри: прямий та поперечний.

Прямий розмір - від з'єднання II та III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; він дорівнює 12,5 див.

Поперечний розмір - між серединою вертлужних западин; він дорівнює 12,5 див.

3. Площина вузької частини порожнини таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - острів сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням.

Прямий розмір йде від крижово-копчикового зчленування до нижнього краю симфізу (вершина лонної дуги); він дорівнює 11-11,5 див.

Поперечний розмір з'єднує ости сідничних кісток; він дорівнює 105 см.

4. Площина виходу таза має такі межі: спереду - нижній край симфізу, з боків - сідничні горби, ззаду -верхівка куприка. Площина виходу таза складається з двох трикутних площин, загальною основою яких є лінія, що з'єднує сідничні горби.

а) Прямий розмір виходу таза йде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу; він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода через малий таз куприк відходить на 1,5-2 см і прямий розмір збільшується до 11,5 см.

б) Поперечний розмір виходу таза з'єднує внутрішні поверхні сідничних пагорбів; він дорівнює 11 см.

Крім зазначених вище (класичних) площин тазу, розрізняють паралельні площини Гольджі.

Перша - верхня площина,проходить через термінальну лінію і тому називається термінальноюплощиною.

Друга - головна площина,проходить паралельно першою лише на рівні нижнього краю симфізу. Вона називається головною тому, що головка, пройшовши цю площину, не зустрічає значних перешкод, оскільки вона минула суцільне кісткове кільце.

Третя – спинальна площина,паралельна першій та другій, перетинає таз в ділянці spina ossis ischii.

Четверта - площина виходу,є дно малого таза (його діафрагму) і майже збігається з напрямком куприка.

М'язи тазового дна виконують основну опорну функцію для підтримки тонусу піхви і промежини, а також відіграють важливу роль у процесі пологів - створюють «перешкоду» для головки плоду, що просувається, для дотримання правильного біомеханізму пологів (табл.1).

Таблиця 1. М'язи тазового дна.

Розрізняють два відділи тазу: великий таз та малий таз. Кордоном між ними є площина входу у малий таз.

Великий тазобмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - останнім поперековим хребцем. Попереду він не має кісткових стінок.

Найбільше значення в акушерстві має малий таз.Через малий таз відбувається народження плода. Немає простих способів вимірювання малого таза. У той же час розміри великого тазу визначити легко, і на їх підставі можна судити про форму та розміри малого тазу.

Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Форма та розміри малого таза мають дуже велике значення в перебігу пологів та визначенні тактики їх ведення. При різких ступенях звуження тазу та його деформаціях пологи через природні родові шляхи стають неможливими, і жінку розроджують шляхом операції кесаревого розтину.

Задню стінку малого таза складають криж і куприк, бічні - сідничні кістки, передню - лобкові кістки з лобковим симфізом. Верхня частина таза є суцільним кістковим кільцем. У середній та нижній третинах стінки малого таза не суцільні. У бічних відділах є велике і мале сідничні отвори, обмежені відповідно великою і малою сідничними вирізками та зв'язками. Гілки лобкової та сідничної кісток, зливаючись, оточують замикальний отвір, що має форму трикутника із заокругленими кутами.

У малому тазі розрізняють вхід, порожнину та вихід. У порожнині малого таза виділяють широку та вузьку частини. Відповідно до цього в малому тазі розрізняють чотири класичні площини.

Площина входу в малий тазспереду обмежена верхнім краєм симфізу та верхньовнутрішнім краєм лобкових кісток, з боків - дугоподібними лініями клубових кісток і ззаду - крижовим мисом. Ця площина має форму поперечно розташованого овалу (або ниркоподібну). У ній розрізняють три розміри: прямий, поперечний та 2 косих (правий та лівий). Прямий розмір є відстань від верхньовнутрішнього краю симфізу до крижового мису. Цей розмір має назву істинної чи акушерської кон'югатиі дорівнює 11 см.

У площині входу в малий таз розрізняють ще анатомічну кон'югату- Відстань між верхнім краєм симфізу і крижовим мисом. Розмір анатомічної кон'югати дорівнює 11,5 див. Поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими ділянками дугоподібних ліній. Він становить 13,0-13,5 див.

Косі розміриплощини входу в малий таз являють собою відстань між крижово-клубовим зчленуванням однієї сторони і здухвинно-лобковим піднесенням протилежної сторони. Правий косий розмір визначається від правого крижово-клубового зчленування, лівий - від лівого. Ці розміри коливаються від 12,0 до 12,5 див.

Площина широкої частини порожнини малого тазу спереду обмежена серединою внутрішньої поверхні симфізу, з боків - серединою пластинок, що закривають вертлужні западини, ззаду - місцем з'єднання II та III крижових хребців. У широкій частині порожнини малого таза розрізняють 2 розміри: прямий та поперечний.

Прямий розмір -відстань між місцем з'єднання II та III крижових хребців та серединою внутрішньої поверхні симфізу. Він дорівнює 12,5 див.

Поперечний розмір- Відстань між серединами внутрішніх поверхонь пластинок, що закривають вертлюжні западини. Він дорівнює 12,5 см. Так як таз у широкій частині порожнини не є суцільним кістковим кільцем, косі розміри в цьому відділі допускаються лише умовно (по 13 см).

Площина вузької частини порожнини малого тазу обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - остюками сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням. У цій площині також розрізняють 2 розміри.

Прямий розмір- Відстань між нижнім краєм симфізу і крижово-копчиковим зчленуванням. Він дорівнює 11,5см.

Поперечний розмір- Відстань між остями сідничних кісток. Він становить 10,5 див.

Площина виходу з малого тазуспереду обмежена нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - сідничними пагорбами, ззаду - верхівкою куприка.

Прямий розмір- Відстань між нижнім краєм симфізу і верхівкою куприка. Він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода по родовому каналу (через площину виходу з малого таза) через відходження куприка ззаду цей розмір збільшується на 1,5-2,0 см і стає рівним 11,0-11,5 см .

Поперечний розмір- Відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Він дорівнює 11,0 див.

При зіставленні розмірів малого таза в різних площинах виявляється, що в площині входу в малий таз максимальними є поперечні розміри, в широкій частині порожнини малого таза прямі та поперечні розміри рівні, а у вузькій частині порожнини та в площині виходу з малого таза прямі розміри більші за поперечні .

В акушерстві у ряді випадків використовують системупаралельних площин Годжі. Перша, або верхня, площина (термінальна) проходить через верхній край симфізу та прикордонну (термінальну) лінію. Друга паралельна площина називається головною і проходить через нижній край симфізу паралельно до першої. Головка плода, пройшовши через цю площину, надалі не зустрічає значних перешкод, оскільки минула суцільне кісткове кільце. Третя паралельна площина – спинальна. Вона проходить паралельно попереднім двом через ості сідничних кісток. Четверта площина – площина виходу – проходить паралельно попереднім трьом через вершину куприка.

Всі класичні площини малого таза сходяться у напрямку допереду (симфіз) і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середини всіх прямих розмірів малого таза, то вийде вигнута у вигляді рибальського гачка лінія, яка називається провідною віссю тазу. Вона згинається в порожнині малого таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. Рух плода по родовому каналу відбувається за напрямом провідної осі тазу.

Кут способу тазу - це кут, утворений площиною входу в малий таз та лінією горизонту. Величина кута способу тазу змінюється при переміщенні центру ваги тіла. У невагітних жінок кут способу тазу в середньому дорівнює 45-46 °, а поперековий лордоз становить 4,6 см (за Ш. Я. Мікеладзе).

У міру розвитку вагітності збільшується поперековий лордоз через зміщення центру тяжкості з ділянкою II крижового хребця допереду, що призводить до збільшення кута способу тазу. При зменшенні поперекового лордоза кут способу тазу зменшується. До 16-20 тиж. вагітності у постановці тіла жодних змін немає, і кут способу тазу не змінюється. До терміну вагітності 32-34 тиж. поперековий лордоз досягає (за І. І. Яковлєва) 6 см, а кут способу тазу збільшується на 3-4 °, складаючи 48-50 °.

Величину кута способу тазу можна визначити за допомогою спеціальних приладів, сконструйованих Ш. Я. Мікеладзе, А. Е. Мандельштамом, а також ручним способом. При положенні жінки на спині на жорсткій кушетці лікар проводить руку (долоню) під попереково-крижовий лордоз. Якщо рука проходить вільно, то кут нахилу великий. Якщо рука не проходить – кут нахилу таза маленький. Можна судити про величину кута способу тазу за співвідношенням зовнішніх статевих органів і стегон. При великому куті способу тазу зовнішні статеві органи і статева щілина ховаються між зімкнутими стегнами. При малому куті способу тазу зовнішні статеві органи не прикриваються зімкнутими стегнами.

Можна визначити величину кута нахилення таза за положенням обох остюків клубових кісток щодо лобкового зчленування. Кут нахилення таза буде нормальним (45-50 °), якщо при горизонтальному положенні тіла жінки площина, проведена через симфіз і верхні передні остюки клубових кісток, паралельна площині горизонту. Якщо симфіз розташований нижче за площину, проведену через зазначені ості, кут нахилення таза менше норми.

Малий кут способу тазу не перешкоджає фіксуванню головки плода в площині входу в малий таз і просуванню плода. Пологи протікають швидко, без пошкодження м'яких тканин піхви та промежини. Великий кут способу тазу часто становить перешкоду для фіксації головки. Можуть виникати неправильні вставки головки. Під час пологів часто спостерігаються травми м'яких родових шляхів. Змінюючи положення тіла породіллі під час пологів, можна змінювати кут способу тазу, створюючи найбільш сприятливі умови для просування плода по родовому каналу, що особливо важливо за наявності у жінки звуження тазу.

Кут нахилення таза можна зменшити, якщо підняти верхню частину тулуба жінки, що лежить, або в положенні тіла породіллі на спині привести до живота зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах ноги, або підкласти під криж польстер. Якщо польстер знаходиться під попереком, кут нахилу тазу збільшується.

Плід як об'єкт пологів. Головка доношеного плоду. Ймовірна маса плода.

Наприкінці вагітності (40 тижнів) плід у середньому має довжину 50 см і важить 3000 г, а також має низку ознак, що характеризують його зрілість.

Поняття доношеності плода визначається терміном перебування у матці з моменту зачаття до пологів.

Поняття зрілості плоду визначається низкою характерних ознак фізичного розвитку, властивих цьому стану: певна довжина і вага, достатній розвиток підшкірно-жирового шару, рожевий колір шкіри, певна довжина волосся і форма нігтів, ступінь поширення гармати та сироподібного мастила, гучний крик та активність тощо .д. Отже, зрілість і доношеність поняття нерівнозначні.

Щодо внутрішньоутробного плоду акушери користуються наступною спеціальною термінологією: становище, позиція, вид, передлежання та членорозташування плода.

Становище плоду визначається ставленням його довжини, тобто. довгої осі плода, до довжини матки. Якщо ці довгі осі збігаються, то становище плода поздовжнє, і це становище – нормально. Якщо довга вісь плода та довга вісь матки розташовані взаємно перпендикулярно, тобто. перетинають один одного під прямим кутом, а плід при цьому знаходиться вище за межі великого тазу, то таке положення називається поперечним. Якщо довга вісь плода і довга вісь матки перетинають один одного під гострим кутом і якщо при цьому один з кінців плоду (головний або тазовий) розташований в одній із fossa iliaca великого тазу, таке положення плода - косо.

Поперечні та косі положення плода – патологічні.

Позиція плода визначається ставленням його спинки до правої чи лівої сторони вагітної, точніше її тазу. Якщо спинка звернена до лівої сторони, таку позицію називають першою чи лівою. Якщо ж спинка повернута до правої сторони тазу, така позиція зветься другою або правою. При поперечних і косих положеннях позиція визначається розташуванням голівки: якщо вона розташована вліво, це говорить про те, що плід знаходиться в першій позиції, якщо вправо означає позиція плода друга.

Поняття виду визначається ставленням спинки плода до передньої чи задньої сторони вагітної чи її тазу. Якщо спинка звернена до передньої сторони таза, є передній вигляд, якщо спинка звернена до задньої сторони таза, то задній вигляд; нарешті, якщо спинка звернена до боці таза, є середній вигляд.

Необхідно твердо дотримуватись класичного акушерського становища, що види плода визначаються у напрямку його спинки.

Під предлежанием розуміється ставлення до площині входу у малий таз тієї частини плоду, що під час пологів першої опускається у порожнину малого таза. Ця частина плоду зветься передлежачої частини.

Плід може передлежати будь-якою частиною тіла, проте найтиповішим і найчастіше зустрічається передлежанням вважається головне (96,5% випадків). Тому вивчення особливостей головки плода, її форми та розмірів має особливо важливе значення.

Членорозташуванням плода в матці називається взаємовідносини між дрібними частинами плода та його голівкою з одного боку, та тулубом – з іншого.

Фізіологічним вважається зігнуте членорозташування плода.

Розігнуте членрозташування в одній частині випадків відноситься до галузі патології, в іншій - стоїть на кордоні з нею.

На головці плода розрізняють такі розміри:

а) малий косий розмір, що має напрямок від центру великого джерельця до потиличної ямки (або ligamentum nuchae що те саме). Розмір цей дорівнює середньої 9,5 см;

б) прямий розмір, що має напрямок від тієї частини лобової кістки, яка зветься glabella, до потиличного бугра. Розмір цей дорівнює в середньому 12 см;

в) великий косий розмір, який має напрямок від підборіддя до протилежної видатної частини потилиці головки - верхівки (vertex capitis). Розмір цей дорівнює в середньому 135 см;

г) вертикальний або прямовисний розмір, що має напрямок від підборіддя, точніше від центру os hyoideum до центру великого джерельця. Довжина його, як і малого косого розміру, дорівнює 9,5 див;

д) крім того, потрібно знати напрямок двох поперечних розмірів: великого поперечного і малого поперечного.

Великий поперечний розмір- це відстань між найбільш віддаленими точками тім'яних горбів. Воно дорівнює 9,5 см;

Мінімальний поперечний розмір- це відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва, тобто скроневими ямками, що становить 8 см.

Крім того, на головці плода є шви та джерельця, що служать важливими діагностичними орієнтирами:

а) стрілоподібний шов, розташований між двома краями тім'яних кісток. Цей шов найдовший. Він йде спереду назад, займаючи серединне положення, і розташований між двома тім'ячками великим і малим;

б) лобовий шов, що розділяє лобові, кістки, що має серединний напрямок як і стрілоподібний шов і служить як би його продовженням, виходячи з великого джерельця;

в) потиличний шов, розташований на потиличній частині черепа між задніми краями тім'яних кісток та потиличною кісткою. Торкаючись стрілоподібного шва, він дещо нагадує грецьку букву ”λ” (lambda), звідки і походить його анатомічна назва;

г) вінцевий шов, що має поперечний напрямок. Він розташований між лобовими та тім'яними кістками.

Велике тім'ячко являє собою фіброзно-перетинчасту пластинку, що трохи нагадує ромб і утворює простір по середній лінії головки, між лобовими та тім'яними кістками. Велике тім'ячко - місце з'єднання чотирьох швів: стрілоподібного, лобового, правого та лівого вінцевих.

Мале тім'ячко. Це тім'ячко розташоване на потилиці черепа і є місцем сходження трьох швів: стрілоподібного, правого та лівого відрізків потиличного шва.

Зовнішнє акушерське дослідження: членорозташування плода, положення та передлежання плода, позиція та вид позиції.

Методи обстеження вагітних, породіль та породіль. Дослідження за допомогою дзеркал та вагінальне дослідження.

При обстеженні вагітної жінки або породіллі з метою оцінки загального стану організму використовують дані загального та спеціального анамнезу, проводять загальне об'єктивне та спеціальне акушерське обстеження, лабораторні та додаткові методи дослідження (ультразвукове, рентгенологічне, урологічне та ін.), з яких особливе значення має ультразвукова діагностика. та функціональне дослідження стану плода та матки (кардіотокографія, гістерографія, електро- та фонокардіографія тощо).

Анамнезповинен охоплювати такі питання:

1. Прізвище, ім'я, по батькові, адресу.

2. Місце народження, де протікали дитячі та юні роки.

3. Вік.

4. Перенесені захворювання – у дитинстві, у зрілому віці, протягом справжньої вагітності: інфекційні та неінфекційні захворювання, оперативні втручання.

5. Спадковість: чи не було в сім'ї туберкульозу, сифілісу, психічних захворювань, багатоплідних вагітностей та ін.

6. Умови праці та побуту: професія, професійні шкідливості, санітарно-гігієнічні умови на роботі та у побуті, харчування, відпочинок тощо.

7. Менструальна функція: час появи та встановлення менструацій, характер менструального циклу, кількість крові, що втрачається, болючість менструацій (безболісні, болючі), зміни в менструальному циклі, коли з'явилися, з чим пов'язані, перший день останньої менструації.

8. Статеве життя: з якого віку почалося, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, якщо він не перший, час останніх статевих зносин.

9. Перенесені гінекологічні захворювання: тривалість захворювання, лікування, результат.

10. Генеративна (дітородна) функція: докладні відомості про кожну з попередніх вагітностей: дата, перебіг, результат, ускладнення, перебіг пологів, післяпологового періоду, маса плода, живий чи мертвий, оперативні втручання тощо.

11. Перебіг справжньої вагітності за триместрами: чи не було блювоти, слинотечі, втрати в масі, набряків, задишки, головного болю, підйому артеріального тиску, чи надбавка у вазі в другій половині вагітності за короткий термін більша за норму та ін., коли вагітна вперше звернулася до жіночої консультації, на якому терміні вагітності, чи проходила заняття з психопрофілактичної підготовки до пологів тощо.

12. Ворушіння плоду: коли відчула перше ворушіння плода.

Загальне об'єктивне обстеженнявиробляють з метою виявлення екстрагенітальних захворювань, які можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів. Об'єктивне обстеження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, виділення, нервову та ендокринну системи.

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи:

а) зовнішнє акушерське дослідження: огляд, вимір, пальпація та аускультація.

Огляддозволяє виявити відповідність загального виду вагітної її віку, при цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, молочних залоз та сосків, вгодованість. Особливу увагу звертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності, еластичність шкіри, контур ромба Міхаеліса.

З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у визначенні тактики ведення пологів.

За нормального тазу форма ромба наближається до квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях таза горизонтальна та вертикальна діагоналі мають різні розміри, внаслідок чого буде змінено форму ромба.

Вимірювання проводять сантиметровою стрічкою та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення кола живота, висоти стояння дна матки, розмірів та форми тазу.

Вимірювання.Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки: відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 див.

Вимірювання живота дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану масу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя та багатоплідність.

За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого. Вимір тазу проводять тазомером.

Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї. У зовнішньому тазі виділяють такі розміри:

Distantiaspinarum- відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток; у нормі воно становить приблизно 26 см.

Dislantiacristarum- Відстань між найбільш віддаленими точками гребінців здухвинних кісток в нормі воно близько 28 см.

Dictantiatrochanterica- відстань між великими рожнами стегнових кісток; у нормі цей розмір не менше ніж 30 см.

Conjugataexterna- Відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування. У нормальному тазі зовнішня кон'югата дорівнює 20 см і більше.

Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, ногу, що нижче лежить, згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищележачу витягує. Ззаду гудзик тазомеру треба ставити між остистими відростками V поперекового хребця та I крижового хребця, тобто. у надхрестцеву ямку, що збігається з верхнім кутом ромба Міхаеліса, спереду – на середину верхнього краю лонного зчленування.

Прямий розмір виходу тазу- це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні хвора лежить на спині з розведеними та напівзігнутими в тазостегнових та колінних суглобах ногами. Один гудзик тазомеру встановлюють на середині нижнього краю лонного зчленування, іншу - на вершині куприка: цей розмір, рівний 11 см, більше істинного на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, щоб знайти прямий розмір виходу порожнини малого таза, що дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу тазу- це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Він визначається положення вагітної на спині, коли вона максимально притискає ноги до живота. Вимірювання роблять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладаються не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний обсяг виходу таза дорівнює 11 див.

Індекс Соловйова- коло в області променево-зап'ясткового суглоба, виміряне сантиметровою стрічкою. Оцінюючи результатів вимірювань тазу необхідно враховувати і товщину кісток вагітної; тонкими вважаються кістки, якщо величина індексу Соловйова до 14 див.

Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза його внутрішні розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній коньюгаті: 20 см і індекс Соловйова 12 см треба з 20 см відняти 8, отримаємо справжню кон'югату, рівну 12 см; при індексі Соловйова 14 см треба від 20 см відняти 9 см; при індексі Соловйова 16 см, треба відняти 10 см, справжня кон'югата дорівнюватиме 10 см і т.д.

Пальпації. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження- це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від вагітної обличчя до неї.

1. Перший прийомзовнішнього акушерського дослідження застосовують визначення висоти стояння дна матки та її форми. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

2. Другий прийомзовнішнього акушерського дослідження дозволяє визначити становище плода та її позицію. Для цього акушер поступово спускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода по її широкій та щільній поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цим прийомом можна також визначити круглі маткові зв'язки, їхню напругу, болючість, симетричність.

3. Третій прийомЗовнішнього акушерського дослідження дозволяє визначити прилеглу частину плода. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають це головка або тазовий кінець.

4. Четвертий прийомзовнішнього акушерського дослідження застосовують визначення місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. Якщо при цьому пальці рук підведені під головку, вона знаходиться над входом у малий таз. При голівці, що стоїть у вході в малий таз малим сегментом, пальці обох рук будуть паралельні один одному, якщо головка стоїть у вході в таз великим сегментом, то пальці рук при зворотному долоні будуть сходитися.

Аускультація.При аускультації можна вислуховувати тони серця плода, що дозволяє встановити наявність вагітності, живого плода чи багатоплідної вагітності. Аускультацію серцевих тонів плода проводять акушерським стетоскопом, що має широкий розтруб, стетофонендоскоп або ультразвуковим апаратом, що працює на принципі ефекту Допплера. Щільно притискаючи датчик апарата до передньої черевної стінки і поступово пересуваючи його по всьому животу, знаходять точку найяскравішого серцебиття плода.

Серцебиття внутрішньоутробного плода має три основні аускультативні характеристики: частоту, ритм та ясність. Частота ударів у нормі коливається від 120 до 160 за 1 хв. Серцебиття має бути ритмічним та ясним.

При головних передлежаннях серцебиття плода найкраще прослуховується нижче за пупок, при тазових передлежаннях - вище за пупок. По серцебиття можна визначити позицію, положення і вид позиції плода.

Найчастіше найкраща чутність серцебиття плода відзначається в місці розташування його переднього плічка. Тому рекомендується перед аускультацією пальпаторно знайти це місце, де й вислуховувати серцебиття.

б) внутрішнє акушерське дослідження

Піхвове акушерське дослідженнядозволяє визначити стан родових шляхів, спостерігати за динамікою розкриття шийки матки під час пологів, механізмом вставлення та просування передлежної частини та ін.

При вагінальному дослідженні необхідно дотримуватися таких умов:

1) жінка повинна лежати на спині, зігнувши ноги в колінних та тазостегнових суглобах і розвівши їх убік;

2) таз жінки повинен бути дещо піднятий;

3) сечовий міхур та кишечник спорожнені;

4) зовнішні статеві органи обробляють дезінфікуючим розчином;

5) руки акушера мають бути оброблені як перед хірургічною операцією.

Перед піхвовим дослідженням необхідно провести огляд зовнішніх статевих органів, промежини і області анального отвору, щоб виключити патологічні зміни: набряк вульви, варикозне розширення вен, гострі кондиломи та ін.

Акушерське вагінальне дослідження виробляють, як правило, двома пальцями (вказівним та середнім). Безіменний палець та мізинець зігнуті та притиснуті до долоні, великий палець розігнутий та максимально відведений убік. Вільною рукою акушер розсовує малі статеві губи, оголює та оглядає напередодні піхви. Потім вводить у піхву фалангу середнього пальця, натискає на задню спайку великих статевих губ і вводить другий палець у піхву.

У деяких випадках (акушерська операція) проводять дослідження чотирма пальцями (тобто напіврукою) або всією рукою, введеною в піхву, але для цього необхідний наркоз.

Спочатку визначають стан промежини (її висоту, ригідність, наявність рубців) та піхви (ширина та довжина, стан його стінок, складчастість). Потім обстежують шийку матки: визначають її форму, консистенцію, довжину, наявність на ній рубців і розривів, стан зовнішнього зіва, його форму та ін. Під час пологів визначають згладжування шийки матки, ступінь розкриття зіва в сантиметрах, оцінюють краї зіва , ригідні, добре розтяжні). Визначають стан плодового міхура та передлежної частини, відношення передлежної частини до площин малого тазу. Якщо передлежна частина стоїть високо, обстежують усі доступні пальпації, внутрішні поверхні малого тазу, з'ясовують стан мису, вимірюють діагональну кон'югату.

Діагональна кон'югата- Відстань між мисом (промонторіумом) і нижнім краєм симфізу. У нормі ця відстань дорівнює 13 см.

За розмірами діагональної кон'югати можна будувати висновки про розмірах істинної кон'югати. Для цього з довжини діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см. Якщо індекс Соловйова до 14 см, то віднімають 1,5 см, якщо більше 14 см, то віднімають 2 см.

Справжня чи акушерська кон'югата- найкоротша відстань між мисом і найвидатнішою в порожнину малого таза крапка на внутрішній поверхні симфізу. У нормі ця відстань дорівнює 11 см.

Дослідження з допомогою дзеркал.Виробляють після огляду зовнішніх статевих органів. Ввівши дзеркала у піхву, оглядають слизову оболонку піхви та шийки матки. При цьому звертають увагу на забарвлення слизової оболонки, характер секрету, величину і форму шийки матки, стан зовнішнього зіва, наявність патологічних процесів в області шийки матки та піхви (запалення, травми, виразка, свищі).

Техніка огляду шийки матки вагінальним дзеркалом: лівою рукою розводять великі і малі статеві губи, широко оголюють вхід у піхву, потім, вводять заднє дзеркало (ложкоподібне) відповідно до напрямку піхви (спереду зверху - вниз), заднє дзеркало розташовується на задній стінці піхви язлегка відтісняє дозаду промежину; потім, паралельно йому вводять переднє дзеркало (використовують плоский витяг), яким піднімають догори передню стінку піхви. Якщо потрібно збільшити доступ до шийки, вводять плоскі пластинчасті дзеркала в бічні склепіння піхви. Для огляду крім ложкоподібних дзеркал (Сімпсона) та плоских підйомників застосовують стулчасті дзеркала (циліндричні, Куско), які вводять до склепінь піхви в зімкнутому вигляді, далі, стулки розкривають і шийка матки стає доступною для огляду; стінки піхви оглядають поступово, виводячи дзеркало з піхви.

в) додаткові методи дослідження(Див. пит. «Сучасні методи дослідження в акушерстві»).

Санітарна обробка жінок під час вступу до акушерського стаціонару.

Санітарна обробка породіль(Спрямована на профілактику гнійно-септичних процесів):

1. У кімнаті-фільтрі жінка знімає верхній одяг та отримує знезаражені капці. Оцінюють загальний стан жінки, що надходить, проводять вимірювання температури, огляд шкірних покривів з використанням лампи-рефлектора, зіва за допомогою шпателя, зраховують пульс, вимірюють АТ на обох руках і вирішують питання про госпіталізацію в фізіологічне або обсерваційне акушерське відділення, після чого жінка кімнату (окрему для кожного відділення).

2. Огляд жінки на кушетці, покритій клейонкою і стерильною підкладкою, роблять стрижку нігтів на руках і ногах, обробляють рідким милом за допомогою стерильного ватного тампона на корнцангу область пахвових западин і статевих органів, збривають волосся в пахвових западин обмивають зовнішні статеві органи жінки зі глека розчином калію перманганату 1:10000, породіллям ставлять очисну клізму.

3. Жінка приймає душ з обов'язковим миттям волосся на голові (перед цим вона повинна отримати комплект стерильного білизни, до якого входять сорочка, рушник, пелюшка, халат і мочалка, а також тверде мило в одноразовій упаковці). Після того, як жінка витерлася стерильним рушником, їй змащують соски грудних залоз розчином діамантового зеленого спиртового 2%, нігті на руках та ногах обробляють 1% розчином йодонату.

4. З оглядової у супроводі медичного персоналу жінка переходить до родового блоку чи відділення патології, за показаннями її везуть на каталці.

При переведенні жінки з відділення патології вагітних до пологового відділення санітарна обробка проводиться їй у приймальному відділенні або за наявності умов для санітарної обробки у відділенні патології вагітних.

Крім повної санітарної обробки (описана вище), може проводитися часткова санітарна обробка у таких випадках:

У жінок, які надходять у II періоді пологів

У жінок у суб- та декомпенсованому стані (за екстрагенітальною патологією)

У жінок з тяжкою формою гестозу

У жінок з кров'яними виділеннями зі статевих шляхів

Вона включає: стрижку нігтів на руках і ногах; збривання волосся в пахвових западинах та на лобку; протирання тіла вологою пелюшкою; обробка сосків, обробка ніггових фаланг рук та ніг.

Роль обсерваційного відділення пологового будинку. Правила його змісту. Показання для госпіталізації до обсерваційного акушерського відділення.

2-е (обсерваційно-ізоляційне) акушерське відділення(палати) – 20-25% від загальної кількості акушерських ліжок.

Друге відділення являє собою самостійний пологовий будинок у мініатюрі, тобто має повний набір усіх необхідних приміщень та обладнання.

Показання до прийому до другого акушерського (обсерваційного) відділення пологового будинку:

а) вагітні та породіллі, що мають:

Гостро респіраторне захворювання (грип, ангіну та ін); прояви екстрагенітальних запальних захворювань (пневмонія, отит та ін.)

Гарячковий стан (температура 37, 6° і вище без клінічно виражених інших симптомів)

Тривалий безводний період (вилив навколоплідних вод за 12 і більше годин до надходження до стаціонару)

Внутрішньоутробну загибель плода (за відсутності у місті спеціалізованого відділення, установи)

Грибкові захворювання волосся та шкіри; шкірні захворювання (псоріаз, дерматит, екзема та ін.)

Гнійні ураження шкіри та підшкірної клітковини

Гострий та підгострий тромбофлебіт

Пієлонефрит, пієліт, цистит та інші інфекційні захворювання нирок

Прояви інфекції пологових шляхів

Токсоплазмоз, листеріоз, венеричні захворювання, туберкульоз

б) породілліу ранньому післяпологовому періоді (протягом 24 годин після пологів) у разі пологів поза лікувальним закладом.

Показання до переведення до другого акушерського (обсерваційного) відділення з першого (фізіологічного) відділення:

Перекладу підлягають вагітні, породіллі та породіллі, що мають:

Підвищення температури під час пологів до 38° і вище (при триразовому вимірі через кожну годину)

Підвищення температури після пологів одноразове до 37,6° та вище

Субфебрилітет, що триває понад 1 день

Гнійні виділення, розходження швів, "нальоти" на швах незалежно від температури

Прояви екстрагенітальних запальних захворювань (грип, ангіна, ГРЗ та ін.)

Правила утримання обсерваційного відділення.Прибирання палат проводять 3 рази на добу: 1 раз з миючими засобами та 2 рази з дезінфікуючими розчинами та подальшим бактерицидним опроміненням, 1 раз на 7 днів проводять дезінфекцію палат. Інструменти дезінфікують у відділенні, потім передають центральну стерилізаційну. При переході медперсоналу в обсерваційне відділення – зміна халата та взуття (бахили). Зціджене молоко для годування дітей не використовують.

Визначення готовності організму вагітної до пологів. Провісники пологів.

Оцінка готовності організму жінки до пологів.

В останні 1,5-2 тижні. вагітності закінчується підготовка організму жінки до майбутніх пологів Ця підготовка охоплює всі органи та системи, починаючи з центрів вищої нервової діяльності і закінчуючи виконавчим органом – маткою. Домінанта вагітності змінюється домінантою пологів, а матка з плодовмістилища перетворюється на орган, що виганяє.

Готовність організму жінки до пологів характеризується цілою низкою ознак, поява яких свідчить про можливість початку пологів найближчим часом. Найбільш яскраво виражені зміни відбуваються у статевих органах. На відміну від оцінки стану центральної нервової системи або гормонального статусу, що вимагає залучення спеціальних, як правило, складних методів дослідження, діагностика стану статевого апарату здійснюється за допомогою звичайних клінічних методів обстеження вагітних та нескладних тестів.

Методи визначення готовності організму жінки до пологів.

1. Визначення зрілості шийки матки- Визначається при піхвовому дослідженні. Процес дозрівання обумовлений складними механізмами морфологічної перебудови тканини шийки матки під час вагітності. Клінічно це проявляється розпушенням та укороченням шийки матки, зяєм просвіту цервікального каналу. Процес перебудови починається з області зовнішнього зіва і поступово поширюється до внутрішнього зіва, тому розм'якшення внутрішнього зіва в процесі дозрівання шийки матки відбувається в останню чергу. Прискорення процесів "дозрівання" шийки матки відмічено у вагітних жінок після введення естрогенних гормонів та простагландинів. При пальпаторній оцінці стану шийки матки визначають її консистенцію, ступінь її укорочення, ступінь прохідності шийного каналу, розташування шийки матки в порожнині малого таза, стан нижнього сегмента матки при пальпації через вагінальні склепіння, зміна форми шийного каналу та співвідношення довжини шийного каналу. За сукупністю цих ознак розрізняють 4 різновиди стану шийки матки: "незріла", "дозріває", "не повністю дозріла" і "зріла".

Мета заняття:вивчити зі студентами анатомічні особливості жіночого таза, його площини та розміри. Вивчити плід як об'єкт пологів.

Методика проведення заняття:опитування, обговорення теми, курація та обстеження пацієнток під контролем викладача у відділенні патології вагітних, поточний тестовий контроль.

Будова та призначення кісткового тазу

Родові шляхи включають як кістковий таз, так і м'які тканини родового каналу (матка, піхва, тазове дно і зовнішні статеві органи).

Кістковий таз. (Pelvis)

Є з'єднанням 4 х кісток: 2 х безіменних (ossa innominata), крижів (os sacrum) і куприка (os coccygeum).

Безіменні кістки з'єднані з другом за допомогою лонного зчленування (symphysis), з крижом за допомогою правого та лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Кіпчик з'єднаний з крижом за допомогою крижово-копчикового зчленування (acticulatio sacro-coccygeum).

Таз ділиться на великий та малий.

а) Великий таз – та частина кісткового каналу, яка розташована вище за його безіменну або прикордонну лінію (linea innominata, s. terminalis). Бічні стінки служать клубові ямки безіменних кісток (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереду великий таз відкритий, ззаду – обмежений поперековою частиною хребта (IV та V хребцями).

За розмірами великого тазу судять розміри малого таза.

б) Малий таз - та частина кісткового каналу, яка розташована нижче безіменної або прикордонної лінії. Знання його розмірів необхідне розуміння біомеханізму пологів. Просуваючись у малому тазі, плід зазнає найбільших навантажень – здавлення, обертання. Можлива деформація кісток головки плода.

Стінки малого таза утворені: спереду – внутрішньою поверхнею лонного зчленування, з обох боків – внутрішніми поверхнями безіменних кісток, ззаду – внутрішньою поверхнею крижів.

Класичні площини малого тазу

Площини малого тазу:

а) площину входу у малий таз;

б) площину широкої частини;

в) площину тонкої частини;

г) площину виходу малого тазу.

I. Кордони площини входу у малий таз– мис крижів, безіменна лінія та верхній край симфізу.

Розміри входу в малий таз:

1) Прямий - справжня кон'югата (conjugata vera) - від точки внутрішньої поверхні лона, що найбільш виступає, до мису крижів - 11 см.

2) Поперечний розмір – з'єднує найвіддаленіші точки прикордонної лінії – 13–13,5 см.

3) Два косих розміри: правий - від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка (eminentia-iliopubica sinistra) і лівий - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонного горбка.

Косі розміри дорівнюють 12-12,5 см.

У нормі косі розміри вважаються розмірами типового вставляння голівки плода.

ІІ. Площина широкої частини порожнини малого тазу.

Межі спереду – середина внутрішньої поверхні лонного зчленування, ззаду – лінія з'єднання 2-го і 3-го крижових хребців, з боків – середина вертлужних западин (lamina accetabuli).

Розміри широкої частини порожнини малого тазу:

прямий розмір – від верхнього краю 3-го крижового хребця до середини внутрішньої поверхні симфізу – 12,5 см;

поперечний розмір - між середніми точками вертлужних западин 12,5 см;

косі розміри – умовно від верхнього краю великої сідничної вирізки (incisura ischiadica major) однієї сторони до борозни замикаючого м'яза (sulcus obturatorius) – 13 см.

ІІІ. Площина тонкої частини порожнини малого таза.

Межі: спереду – нижній край лонного зчленування, ззаду – верхівка крижової кістки, з боків – сідничні остюки (spinae ischii).

Розміри вузької частини порожнини малого тазу:

прямий розмір - від верхівки крижів до нижнього краю лонного зчленування (11-11,5 см);

поперечний розмір - лінія, що з'єднує сідничні остюки - 10,5 см.

IV. Площина виходу малого тазу.

Межі: спереду – лонна дуга, ззаду – верхівка куприка, з боків – внутрішні поверхні сідничних пагорбів (tubera ischii).

Розміри виходу малого тазу:

прямий розмір – від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка – 9,5 см., при відхиленні куприка – 11,5 см.;

поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів – 11 см.

Якщо з'єднати між собою центри всіх прямих розмірів таза, виходить увігнута допереду лінія, яка називається провідною віссю, або лінією таза.

Дротова вісь таза спочатку йде у вигляді прямої лінії, поки не досягає площини, що перетинає нижній край симфізу, так званої головної. Звідси трохи нижче вона починає згинатися, перетинаючи під прямим кутом послідовний ряд площин, які йдуть від нижнього краю симфізу до крижів і куприка. Якщо з центру входу в таз цю лінію продовжити догори, вона перетне черевну стінку області пупка; якщо ж її продовжити донизу, вона пройде через нижній кінець куприка. Що стосується осі виходу тазу, то, будучи продовжена вгору, вона перетне верхню частину I крижового хребця.

Головка плода при проходженні через родовий канал прорізує своїм колом ряд паралельних площин, доки досягне провідною точкою дна таза. Ці площини, якими проходить головка, Годжи назвав паралельними площинами.

З паралельних площин найбільш важливими є чотири, які відстоять один від одного майже на рівній відстані (3–4 см.).

Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (linea terminalis) і називається тому термінальною площиною.

Друга площина, паралельна першій, перетинає симфіз у нижнього краю – нижнелонная паралельна площину. Її називають головною площиною.

Третя площина, паралельна першій та другій, перетинає таз у ділянці spinae ossis ischii – це спинальна площина.

Нарешті, четверта площина, паралельна третій, є дно малого таза, його діафрагму і майже збігається з напрямком куприка. Цю площину прийнято називати вихідною площиною.

Нахил тазу – відношення площини входу в таз до горизонтальної площини (55–60 гр.) Кут нахилення можна дещо збільшити або зменшити шляхом підкладання валика під поперек і хрестиною жінці.

Тазове дно

Тазове дно - потужний м'язово-фасціальний пласт, що складається з трьох шарів.

I. Нижній (зовнішній) шар.

1. Цибулинно-печериста (m. bulbocavernosus) стискає вагінальний вхід.

2. Сіднично-печериста (m. ischocavernosus).

3. Поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis).

4. зовнішній жом заднього проходу (m. sphincter ani externus).

ІІ. Середній шар – сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) – трикутна м'язово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лонній дузі. Задня її частина називається глибоким поперечним м'язом промежини (m. transversus perinei profundus).

ІІІ. Верхній (внутрішній) шар - діафрагма таза (diaphragma pelvis) складається з парного м'яза, що піднімає задній прохід (m. levator ani).

Функції м'язів та фасцій тазового дна.

1. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяють збереженню їхнього нормального становища. При скороченні відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки та піхви.

2. Є опорою для нутрощів, беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.

3. Під час пологів при вигнанні всі три шари м'язів тазового дна розтягуються та утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу.

Акушерська (передня) промежина – частина тазового дна між задньою спайкою статевих губ та задньопрохідним отвором.

Задня промежина – частина тазового дна, між задньопрохідним отвором та куприком.

Плід як об'єкт пологів

Особливого вивчення потребує головка доношеного зрілого плода. Вона є овоїдом, широким полюсом якого є череп (в області тім'яних пагорбів), а вузьким – підборіддя. Головка складається з двох нерівних частин: черепа та обличчя. На черепі новонародженого окремі кістки з'єднані швами та джерельцями. Крім того, кістки черепа у новонародженого мають деяку еластичність. Шви та тім'ячки при тиску ззовні дають можливість кісткам черепа зміщуватися і заходити один на одного. Завдяки еластичності черепні кістки у новонародженого легко гнуться. Ці обставини зумовлюють особливу пластичність головки, тобто. здатність її стискатися в одному напрямку, збільшуватись в іншому. Пластичність головки відіграє надзвичайно важливу роль при відомих просторових труднощах у малому тазі. Шви та тім'ячко дуже важливі для уточнення положення головки в малому тазі.

Практичне значення мають такі шви.

Лобний шов (sutura frontalis), що поділяє в сагіттальному напрямку обидві лобові кістки: один кінець його знаходиться у переднього кута великого тім'ячка, інший - у кореня носа.

Вінцевий шов (sutura coronalis), що відокремлює на кожній стороні черепа лобову кістку від тім'яної; шов йде у передньому напрямку.

Стрілоподібний шов (sutura sagillalis); він відокремлює один від одного тім'яні кістки.

Ламбдоподібний шов (sutura lambdoidea у вигляді грецької літери А); проходить між обома тім'яними: кістками з одного боку та потиличною кісткою – з іншого.

З тім'ячків найбільш важливими в акушерському відношенні є два: великий і малий.

Велике тім'ячко має форму ромба і лежить у центрі між чотирма кістками – двома лобовими та двома тім'яними. У цьому тім'ячці сходяться чотири шви: спереду – лобовий, ззаду – стрілоподібний, з обох боків – обидві гілки вінцевого шва.

Мале тім'ячко являє собою невелике заглиблення, в якому сходяться три шви: спереду - стрілоподібний, по обидва боки - обидві ніжки ламбдоподібного.

Для розуміння механізму пологів потрібно знати наступне найважливіші розміри головки.

1. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – від підборіддя до найвіддаленішого пункту на потилиці; дорівнює 13,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), дорівнює 40 см.

2. Малий косий розмір (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) - від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia suboccipito-bregmatica), становить 32 см.

3. Середній косий розмір (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – від потиличної ямки до межі волосистої частини чола, що дорівнює 9,5–10,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia suboccipito-frontalis), становить 3 див.

4. Прямий розмір. (Diameter fronto-occipitalis s. recta) - від перенісся до потиличного бугра (лобно-потиличний), дорівнює 12 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia fronto-occipitalis), становить 34 см.

5. Вертикальний, розмір (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) - від верхівки (маківки) темряви до під'язикової області; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia tracheo-bregmatica), дорівнює 33 см.

6. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis s. transversa major) – найбільша відстань між тім'яними буграми; дорівнює 9,25 см.

7. Малий поперечний розмір (diameter biparietalis s. transversa minor) - відстань між найбільш віддаленими один від одного точками вінцевого шва; дорівнює 8 см.

Плечовий та тазовий пояс плода: ширина плічок більше прямого розміру головки (12,5 см), їх окружність 35 см, ширина стегон (між рожнами) 9,5 см, відповідає великому поперечному розміру головки; коло стегон 27 см.

Оснащення заняття:накази, таблиці, фантом, тазомер, таз, сантиметрова стрічка.

Місце проведення заняття:навчальна кімната, відділення пологового будинку та жіноча консультація.

Час заняття: 200 хвилин.

План проведення заняття

Контрольні питання:

1. Будова та призначення кісткового тазу.

2. Зв'язковий апарат матки.

3. Тазове дно, його призначення. М'язи тазового дна.

4. Таз в акушерському відношенні: великий та малий таз.

5. Площини та розміри малого таза.

6. Дротова вісь таза, спосіб тазу.

7. Плід як об'єкт пологів.