Антианемічні засоби класифікація дія та застосування. Вітамін В12 (кобаламін). Антианемічний вітамін. Які препарати найефективніше при анемії

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА КРОВІТВОРІННЯ.

Антианемічні засобизастосовують для посилення гемопоезу та усунення якісних порушеньеритропоезу.

Анемії можуть розвиватися внаслідок недостатності різних гемопоетичних факторів:

ü заліза (залізодефіцитні анемії);

ü деяких вітамінів (В12-дефіцитна, фолієводефіцитна, Е-дефіцитна);

ü білків (білководефіцитна).

Крім цього, дуже значна роль спадкових порушеньеритропоезу, недостатності міді та магнію. Розрізняють гіпохромні та гіперхромні анемії. Гіперхромні анемії виникають при дефіциті вітамінів групи В ( фолієвої кислоти- Нд і ціанокобаламіну - В12). Всі інші анемії – гіпохромні. Частота анемій висока, особливо серед вагітних.

АНТИАНЕМІЧНІ ЗАСОБИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ГІПОХРОМНИХ АНЕМІЯХ

Найчастіше гіпохромні анемії – залізодефіцитний генез. Дефіцит заліза може бути наслідком:

Недостатнього надходження заліза в організм плода та дитини;

Поганого всмоктування з кишечника (синдром мальабсорбції, запальні захворюваннякишківника, прийом тетрациклінів та інших антибіотиків);

Надлишкові крововтрати (глистна інвазія, носові та гемороїдальні кровотечі);

Підвищена витрата заліза (інтенсивне зростання, інфекції).

Залізо є найважливішим компонентом низки ферментів як гемінової, і негиминовой структури. Гемінові ферменти: - гемо- та міоглобін;

Цитохроми (Р-450);

пероксидази;

Каталази.

Негемінові ферменти: - сукцинатдегідрогеназу;

Ацетил-КоА-дегідрогеназу;

НАДН-дегідрогеназу ін.

При нестачі заліза знижується вміст гемоглобіну ( колірний показникменше одиниці), а також активність дихальних ферментів у тканинах (гіпотрофія).

Залізо всмоктується у дванадцятипалій кишці, а також в інших відділах тонкої кишки. Двовалентне залізо всмоктується добре. Тривалентне залізо, що надійшло з їжею, під впливом соляної кислоти шлунка переходить у двовалентне. Кальцій, фосфати, що містяться в молоці, особливо коров'ям, фітинова кислота, тетрацикліни перешкоджають всмоктуванню заліза. Максимальна кількість заліза (двохвалентного, яке може надійти в організм за добу, дорівнює 100 мг).

Залізо всмоктується у два етапи:

І етап: залізо захоплюється клітинами слизової. Підтримується цей процес фолієвою кислотою.

II етап: транспортування заліза через клітину слизової оболонки та віддача його в кров. У крові залізо окислюється до тривалентного, зв'язується із трансферином.

Чим важча залізодефіцитна анемія, тим менш насичений цей білок і тим більша його ємність та здатність зв'язувати залізо. Трансферин транспортує залізо до органів кровотворення (кістковий мозок) чи депонування (печінка, селезінка).

Для лікування хворих з гіпохромною анемією використовують препарати, що призначаються як внутрішньо, так і в ін'єкціях.

Внутрішньо застосовують переважно препарати двовалентного заліза, т.к. воно краще всмоктується і менше дратує слизову.

У свою чергу препарати, які призначаються внутрішньо поділяють на:

1. Органічні препарати заліза:

Лактат заліза; - феррокаль;

Гемостимулін; - ферроплекс;

Конферон; - фероцерон;

Сироп алое із залізом; - Феррамід.

2. Неорганічні препарати заліза:

Сульфат закисного заліза;

хлорид заліза;

Карбонат заліза.

Найдоступнішим і найдешевшим препаратом є препарат СУЛЬФАТУ ЗАКИСНОГО ЗАЛІЗУ (Ferrosi sulfas; таб. по 0,2 (60 мг заліза)) та порошки в желатинових капсулах по 0,5 (200 мг заліза)). У цьому препараті – висока концентрація чистого заліза.

Крім цього препарату є ще багато інших. ЛАКТАТ ЗАЛІЗУ (Ferri lactas; у желатинових капсулах по 0,1-0,5 (1,0 - 190 мг заліза)).

СИРОП АЛОЕ З ЗАЛІЗОМ (у флаконах по 100 мл) містить 20% розчин хлориду закисного заліза, лимонну кислоту, сік алое. Використовується по одній чайній ложці приймання в чверті склянки води. Серед небажаних ефектів прийому цього препарату часті диспепсії.

ФЕРРОКАЛЬ (Ferrocallum; комбінований офіцинальний препарат, що містить в одній таблетці 0,2 закисного заліза, 0,1 кальцію фруктозодифосфату та церебролецитину). Препарат призначається тричі на день.

ФЕРРОПЛЕКС - драже, що містить сульфат заліза та аскорбінову кислоту. Остання різко підвищує всмоктування заліза.

Препарат ФЕФОЛ представляє комбінацію заліза з фолієвою кислотою.

Більш сучасними вважаються препарати пролонгованої дії (ТАРДІФЕРОН, ФЕРРО – ГРАДУМЕТ), виготовлені за особливою технологією на інертній пластичній губкоподібній субстанції, з якої відбувається поступове звільнення заліза.

Препаратів багато, можна використовувати будь-який, але слід пам'ятати, що терапевтичний ефект розвивається не відразу, а через 3-4 тижні прийому ліків. Часто потрібне проведення повторних курсів. Це означає, що побічні ефекти,насамперед, пов'язані з дратівливою дією іонів заліза на слизову оболонку ШКТ (пронос, нудота). У 10% хворих розвиваються запори, оскільки двовалентне залізо пов'язує сірководень, який є природним подразником ШКТ. Зазначається фарбування зубів. Можливі отруєння, особливо в дітей віком (капсули солодкі, кольорові).

Клініка отруєння препаратами заліза:

1) блювання, пронос ( калові масинабувають чорного кольору);

2) падає АТ, утворюється тахікардія;

3) розвивається ацидоз, шок, гіпоксія, гастроентероколіт.

Боротьба з ацидозом – промивання шлунка (3% розчином соди). Існує антидот, що є комплексоном. Це дефероксамін (десфераль), який використовується також при хронічне отруєнняалюмінієм. Його призначають внутрішньо, внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно по 60 мг/кг на добу. Всередину призначається 5-10 г. Якщо цього препарату немає, можна призначити ТЕТАЦИН-КАЛЬЦИЙ в/в крапельно.

Тільки в самих важких випадкахгіпохромну анемію, при порушенні всмоктування заліза вдаються до препаратів для парентерального введення.

ФЕРКОВЕН (Fercovenum) вводиться внутрішньовенно, містить двовалентне залізо та кобальт. При введенні препарат викликає біль у процесі вени, можливі тромбози та тромбофлебіти, можуть з'явитися болі за грудиною, гіперемія обличчя. препарат дуже токсичний.

При призначенні препарату у вену введення препарату повинно здійснюватися повільно, попередньо вміст ампули необхідно розвести в 10 мл ізотонічного розчину.

При лікуванні хворих на гіпехромні анемії використовують препарати вітамінів:

Вітамін В12 (ціанокобаламіну);

Вітамін Вс (фолієва кислота).

Ціанокобаламін синтезується в організмі мікрофлорою кишечника, а також надходить разом з м'ясною та молочною їжею. У печінці вітамін В12 перетворюється на коензим кобамамід, який входить до складу різних відновлюючих ферментів, зокрема в редуктазу, яка переводить неактивну фолієву кислоту на біологічно активну фолінієву кислоту.

Тим самим вітамін В12:

1) активізує процеси кровотворення;

2) активізує регенерацію тканин; Кобамамід у свою чергу необхідний для утворення дезоксирибози та сприяє:

3) синтезу ДНК;

4) завершення синтезу еритроцитів;

5) підтримці активності сульфгідрильних груп у глутатіоні, що захищає еритроцити від гемолізу;

6) покращення синтезу мієліну.

Для засвоєння вітаміну В12, що надходить з їжею, потрібен у шлунку внутрішній фактор Кастла. За його відсутності у крові з'являються незрілі еритроцити – мегалобласти.

Препарат вітаміну В12 ЦІАНОКОБАЛАМІН (Сianocobalaminum; вип. в амп. по 1 мл 0,003%, 0,01%, 0,02% та 0,05% розчину) - засіб замісної терапії, вводять його парентерально У своїй структурі препарат має групи ціану та кобальту.

Препарат показаний:

Ø при злоякісних мегалобластичних анеміях Аддісона-Бірмера та після резекції шлунка, кишечника;

Ø при дифілоботріозі у дітей;

Ø при термінальному ілеїті;

Ø при дивертикулезі, спру, целіакії;

Ø при тривалих кишкових інфекціях;

Ø при лікуванні гіпотрофій недоношених дітей;

Ø при радикулітах (покращує синтез мієліну);

Ø при гепатитах, інтоксикаціях (сприяє утворенню холіну, що перешкоджає утворенню жиру в гепатоцитах);

Ø при невритах, паралічах.

Застосовується при гіперхромних анеміях та фолієва кислота (вітамін Вс). Основне її джерело – мікрофлора кишечника. Надходить і з їжею (боби, шпинат, спаржа, салат; яєчний білок, дріжджі, печінка). В організмі вона перетворюється на тетрагідрофолієву (фолінієву) кислоту, необхідну для синтезу нуклеїнових кислот та білків. Це перетворення відбувається під впливом редуктаз, що активуються вітаміном В12, аскорбіновою кислотою та біотином.

Особливо важливим є вплив фолінієвої кислоти на поділ клітин швидко проліферуючих тканин - кровотворної та слизової оболонки ШКТ. Фолінієва кислота необхідна для синтезу гемопротеїдів, зокрема гемоглобіну. Вона стимулює еритро-, лейко- та тромбоцитопоез. При хронічній недостатності фолієвої кислоти розвивається макроцитарна анемія, при гострій – агранулоцитоз та алейкія.

Показання до застосування :

a) обов'язково разом з ціанокобаламіном при мегалобластичній анемії Аддісона-Бірмера;

b) при вагітності та лактації;

c) при лікуванні хворих із залізодефіцитними анеміями, оскільки фолієва кислота необхідна для нормального всмоктування заліза та включення його до гемоглобіну;

d) при неспадкових лейкопеніях, агранулоцитозах, деяких тромбоцитопеніях;

e) при призначенні хворим засобів, що пригнічують кишкову флору, яка синтезує цей вітамін (антибіотики, сульфаніламіди), а також засобів, що стимулюють знешкоджуючу функцію печінки (протиепілептичні засоби: дифенін, фенобарбітал);

f) дітям при лікуванні гіпотрофій (білоксинтезуюча функція);

g) при лікуванні хворих на виразкову хворобу (регенераторна функція).

ЗАСОБИ, СТИМУЛЮЮЧІ ЛЕЙКОПОЕЗ

Стимулятори лейкопоезу призначаються при різних видах лейкопеній, агранулоцитозі (при променевих ураженнях, тяжких інфекційних захворюваннях) та протипоказані при злоякісних процесах кровотворної системи.

Нуклеїнат натрію (випускається у вигляді порошків. Призначається по 0,5-0,6 три рази на день після їжі. Курс лікування 10 днів. Стимулює лейкопоез, підвищує активність фагоцитів, збільшує резистентність організму. Практично немає побічних ефектів.

ПЕНТОКСИЛ (у таблетках 0,2). МЕТИЛУРАЦИЛ (порошки, таблетки по 0,5, свічки з метилурацилом по 0,5, 10% метилурацилова мазь 25,0). Пентоксил і метилурацил відносяться до похідних піридину. Препарати мають анаболічну та антикатаболічну активність. Вони прискорюють процеси регенерації, загоєння ран, стимулюють клітинні та гуморальні фактори захисту. Важливим є той факт, що сполуки цього ряду стимулюють еритро-, але особливо лейкопоезу, що є підставою для віднесення цих препаратів до групи стимуляторів лейкопоезу.

Препарати показані:

При агранулоцитарній ангіні;

При токсичних алейках;

При лейкопенії в результаті хіміо- та променевої терапії онкохворих;

При мляво ранах, що гояться, виразках, опіках, переломах кісток;

При виразці шлунка та дванадцятипалої кишки;

При інфекційних захворюваннях, що протікають з нейтропенією та пригніченням фагоцитозу, при легких формах лейкопеній.

Пентоксил не застосовують місцево внаслідок його подразнювальної дії. Більш сучасний засіб відноситься до засобів, які отримують за допомогою рекомбінантної технології.

В цьому сенсі найкращим засобомСтимулюючим різні паростки гемопоезу, є препарат МОЛГРАМОСТІМ (Molgramostimum) або ЛЕЙКОМАКС. Це рекомбінантний людський гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, що активізує зрілі мієлоїдні клітини, що стимулює проліферацію та диференціювання клітин попередників кровотворної системи. Препарат призводить до підвищення вмісту гранулоцитів, моноцитів та Т-лімфоцитів. Після одноразового введення лейкомаксу ця дія проявляється через 4 години і досягає піку через 6-12 годин. Лейкомакс посилює фагоцитоз нейтрофілів.

Препарат використовується для профілактики та корекції нейтропенії:

У хворих, які отримують мієлосупресивну терапію (онкологія);

У хворих із апластичною анемією;

У хворих після трансплантації кісткового мозку;

У хворих з різними інфекціями, включаючи ВІЛ-інфекцію;

При лікуванні ганцикловіром хворих із цитомегаловірусним ретинітом.

ЗАСОБИ ДІЮЧІ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ

Серцеві глікозиди

Серцеві глікозиди (СГ) - складні безазотисті сполуки рослинної природи, що мають вибіркову дію на серці, що реалізується, головним чином, через виражений кардіотонічний ефект.

Препарати цієї групи мають певну перевагу:

Вони підвищують працездатність міокарда, забезпечуючи найбільш економну і, водночас, ефективну діяльністьсерця.

Внаслідок цього виправдано застосування цих засобів для лікування хворих із серцевою недостатністю різної етіології.

До рослин, що містять серцеві глікозиди (загалом їх, приблизно 400), відносять, перш за все, різні види наперстянки.

Ця рослина отримала свою назву через квітки, які схожі з наперстом. Наперстянок, що містять серцеві глікозиди багато, але до теперішнього часу вивчено хімічну структуру 13 серцевих глікозидів з 37 різновидів наперстянки.

У медичної практикинайбільш широко застосовують препарати серцевих глікозидів, що одержуються з наступних рослин цього роду:

Наперстянка пурпурна (червона), Digitalis purpurea.

Серцевий глікозид – дигітоксин.

Наперстянка вовняна, Digitalis lanata. Препарати серцевих глікозидів – дигоксин, ціланід (ізоланід, лантозид).

Крім того, серцеві глікозиди можуть бути одержані з інших рослин:

З насіння африканської багаторічної ліани, Strophanthus gratus і Strophanthus Kombe) отримують строфантин (-G або-К відповідно);

З конвалії травневого (Convallaria majalis) отримують препарат корглікон, що містить конваллязид і конваллятоксин;

З горицвета весняного (Adonis vernalis) отримують препарати (адонізид, настій трави горицвета), до складу яких входить сума глікозидів (цинарин, адонітоксин та ін.) Історія відкриття серцевих глікозидів пов'язана з ім'ям англійського ботаніка, фізіолога та практичного лікаря Wither використання наперстянки для лікування хворих з набряками.

Боткін називав наперстянкову траву "одним із найцінніших, що є у розпорядженні лікаря лікарських засобів".

1865 року Є.П. Пелікан вперше описав дію строфанта на серці. 1983 року Н.А. Бубнов вперше звернув увагу лікарів на горицвіт весняний.

Нині найчастіше використовують хімічно чисті, виділені із рослин препарати серцевих глікозидів.

Усі серцеві глікозиди в хімічному відношенні споріднені один до одного: це складні органічні сполуки, молекула яких складається з нецукрової частини (аглікон або генін) та цукрів (глікон). Основою аглікону є стероїдна циклопентанпергідрофенантренова структура, пов'язана у більшості глікозидів з ненасиченим лактонним кільцем.

Глікон (цукрова частина молекули серцевих глікозидів) може бути представлений різними цукрами: D-дигітоксозою, D-глюкозою, D-цимарозою, L-рамнозою та ін. Число цукрів у молекулі варіює від одного до чотирьох.

Носієм характерної кардіотонічної дії серцевих глюкозидів служить стероїдний скелет аглікону (геніну), причому лактонне кільце виконує роль простетичної групи (небілкова частина складних білкових молекул).

Хоча цукристий залишок (глікон) не має специфічної кардіотонічну дію, від нього залежить розчинність серцевих глікозидів, їх проникність через клітинну мембрану, спорідненість до білків плазми та тканин, а також ступінь активності та токсичності. Проте лише ціла молекула серцевих глікозидів викликає чіткий кардіотропний ефект.

Деякі серцеві глікозиди можуть мати той самий аглікон, але залишки різних цукрів; інші - той самий цукор, але різні аглікони; окремі серцеві глікозиди відрізняються від інших як цукристою частиною, так і агліконом.

Подібну структуру (циклопентанпергідрофенантренову) мають деякі сполуки, що входять до складу отрут жаб, змій (у країнах Азії шкірки цих тварин здавна використовували з лікувальними цілями).

При виборі серцевого глікозиду терапевтичного застосуванняважливе значення мають не лише його активність, а й швидкість настання ефекту, а також тривалість дії, що значною мірою залежить від фізико-хімічних властивостей глікозиду, а також способів його введення.

За фізико-хімічними властивостями серцеві глікозиди поділяються на дві групи: полярні та неполярні. Приналежність до тієї чи іншої групи серцевих глікозидів визначається кількістю полярних (кетонових та спиртових) груп, що містяться у молекулі аглікону.

1. Полярні глікозиди (строфантин, корглікон, конваллятоксин) містять від чотирьох до п'яти таких груп.

2. Щодо полярні (дигоксин, ціланід) – по 2-3 групи.

3. Неполярні (дигітоксин) – не більше однієї групи.

Чим більш полярна молекула серцевих глікозидів, тим більша її розчинність у воді, і тим менша її розчинність у ліпідах. Іншими словами, полярні глікозиди (гідрофільні), основними представниками яких є строфантин і корглікон, мало розчинні в ліпідах, а отже, погано всмоктуються із ШКТ. Це зумовлює парентеральний (внутрішньовенний) спосіб введення полярних глікозидів.

Виведення полярних глікозидів проводиться нирками (гідрофільні), у зв'язку з чим при порушенні функції виділення нирок їх доза (щоб уникнути кумуляції) повинна бути зменшена.

Неполярні серцеві глікозиди легко розчиняються у ліпідах (ліпофільні); вони добре всмоктуються у кишечнику, швидко зв'язуються з білками плазми, головним чином із альбумінами.

Основним представником неполярних глікозидів є дигітоксин. Основна кількість дигітоксину, що всмоктався, надходить у печінку і виділяється з жовчю, потім знову всмоктується. Тому період напіввиведення неполярних глікозидів (наприклад, дигітоксин) становить у середньому 5 днів, а дія припиняється повністю через 14-21 день. Неполярні глікозиди призначаються перорально, а у разі неможливості їх введення per os (блювання) їх можна призначити ректально (свічки).

Щодо полярних серцевих глікозидів (дигоксин, ізоланід) займають проміжну позицію. Тому ці препарати можна вводити як per os, так і внутрішньовенно, що здійснюється на практиці.

Механізм терапевтичної діїсерцевих глікозидів (фармакодинаміка серцевих глікозидів) Практично всім серцевим глікозидам притаманні чотири основні фармакологічний ефект:

I. Систолічна дія серцевих глікозидів.

Клінічна та гемодинамічна дія серцевих глікозидів обумовлена їх первинним кардіотонічним ефектом і полягає в тому, що під впливом серцевих глікозидів систола стає більш сильною, потужною, енергійною, короткою. Серцеві глікозиди, посилюючи скорочення ослабленого серця, призводять до збільшення ударного об'єму. У цьому вони збільшують споживання міокардом кисню, не виснажують його, і навіть примножують у ньому енергетичні ресурси. Тим самим серцеві глікозиди підвищують ККД серця. Цей ефектназивається позитивною інотропною дією (inos - волокно). Біохімічні молекулярні механізмидії серцевих глікозидів пов'язують із їх складним впливом на біоенергетику міокарда (міокардіоциту). Серцеві глікозиди здатні поєднуватися зі спеціальними рецепторами як у міокарді, так і в інших тканинах, зокрема мозковий. У міокарді таким рецептором для серцевих глікозидів є мембранна натрій-калієва АТФаза.

З'єднуючись з рецептором та пригнічуючи цей фермент, серцеві глікозиди змінюють конформацію білкової та фосфоліпідної частин як зовнішньої мембрани кардіоміоцитів, так і мембрани саркоплазматичного ретикулуму. Це полегшує надходження іонів кальцію із позаклітинного середовища та сприяє звільненню іонізованого кальцію з внутрішньоклітинних місць депонування (саркоплазматичний ретикулум, мітохондрії). Внаслідок цього серцеві глікозиди збільшують концентрацію біологічно активних іонів кальцію в цитоплазмі міокардіоцитів. Іони кальцію усувають гальмуючий вплив модулюючих білків - тропоміозину та тропоніну, сприяють взаємодії актину та міозину, активують АТФазу міозину, що розщеплює АТФ. Утворюється енергія, необхідна скорочення міокарда. Крім того, у механізмі позитивної інотропної дії серцевих глікозидів, ймовірно, має значення підвищення ними функції адренергічних структур міокарда. На ЕКГ позитивний інотропний ефект проявляється збільшенням вольтажу, скороченням інтервалу QRS.

ІІ. Діастолічна дія серцевих глікозидів.

Цей ефект проявляється тим, що при введенні серцевих глікозидів хворим із серцевою недостатністю відзначається урізання скорочень серця, тобто реєструється негативний хронотропний ефект. Механізм діастолічного ефекту багатоплановий, але головне те, що є наслідком позитивного інотропного ефекту: під дією збільшеного серцевого викидусильніше збуджуються барорецептори дуги аорти та сонної артерії. Імпульси з цих рецепторів надходять до центру блукаючого нерваактивність якого підвищується. В результаті ритм серцевих скорочень уповільнюється.

Таким чином, при використанні терапевтичних доз серцевих глікозидів посилені систематичні скорочення міокарда змінюються достатніми періодами "відпочинку" (діастол), що сприяють відновленню енергоресурсів у кардіоміоцитах. Подовження діастоли створює сприятливі умови для відпочинку, кровопостачання, яке здійснюється тільки протягом періоду діастоли, та харчування міокарда, для більш повного відновленняйого енергоресурсів (АТФ, креатинфосфат, глікоген). На ЕКГ подовження діастоли виявиться збільшенням інтервалу РР.

Загалом дію серцевих глікозидів можна охарактеризувати фразою: діастола робиться довшою.

Механізм діастолічної дії серцевих глікозидів пов'язаний з видаленням іонів кальцію з цитоплазми за допомогою "кальцієвого насоса" (кальцій-магнієвої - АТФазою) в саркоплазматичний ретикулум і видалення за межі клітини іонів натрію і кальцію за допомогою обмінюючого механізму в її мембрані.

ІІІ. Негативна дромотропна дія.

Наступний ефектсерцевих глікозидів пов'язаний з прямим пригнічуючим їх впливом на провідну систему серця і тонізуючим впливом на блукаючий нерв.

В результаті уповільнюється проведення збудження за провідною системою міокарда. Це так званий негативний дромотропний ефект (dromos - біг).

Уповільнення провідності відбувається протягом усієї провідної системи, але найбільше воно виражене на рівні АВ-вузла.

В результаті цього ефекту подовжується рефрактерний період АВ вузла та синусового вузла. У токсичних дозах серцеві глікозиди викликають передсердно – шлуночковий блок. На ЕКГ уповільнення проведення порушення позначиться подовженням інтервалу РR.

IV. Негативна батмотропна дія.

У терапевтичних дозах серцеві глікозиди знижують збудливість водіїв ритму синусового вузла (негативну батмотропну дію), що в основному пов'язане з активністю блукаючого нерва. Токсичні дози препаратів цієї групи, навпаки, підвищують збудливість міокарда (позитивна батмотропна дія), що призводить до виникнення додаткових (гетеротопних) вогнищ збудження в міокарді та екстрасистолії.

При цьому треба пам'ятати, що під дією серцевих глікозидів кожен іон кальцію обмінюється на два іони натрію, останні завдяки роботі калій-натрієвого насоса обмінюються на іони калію. Серцеві глікозиди підвищують вміст кальцію в цитозолі, але й ведуть до підвищення цитозольного натрію та до зниження калію, що спричиняє електрично нестабільний стан міокардіоцитів.

У здорової людинипід впливом терапевтичних доз СГ описаних змін не буде (завдяки компенсаторним реакціям). Ці ефекти виявляються лише в умовах серцевої декомпенсації, яка може виникати на тлі клапанних вад, атеросклеротичних уражень, інтоксикації, фізичного навантаження, при інфаркті міокарда та ін. При зазначених станах виникає серцево-судинна недостатність. Під впливом СГ у цих умовах збільшення сили скорочень серця та його хвилинного об'єму крові покращує гемодинаміку у всьому організмі та ліквідує наслідки її порушень у хворих із серцевою недостатністю:

Насамперед, зменшується венозний застій, Що сприяє розсмоктування набряків;

Відновлюються порушені функції внутрішніх органів (печінки, шлунково-кишкового тракту, нирок та ін.);

Відбувається збільшення діурезу внаслідок зменшення реабсорбції натрію та втрати калію з сечею;

Зменшується обсяг циркулюючої крові.

Через війну полегшуються умови роботи серця. Поліпшення кровопостачання у легенях сприяє підвищенню газообміну. Поліпшується доставка кисню тканинам, ліквідується тканинна гіпоксія та метаболічний ацидоз. Все це веде до зникнення у хворого ціанозу, задишки, нормалізації артеріального тиску, сну, процесів гальмування та збудження в ЦНС

Серцеві глікозиди – кардіотонічні засоби. Їхню дію необхідно відрізняти від кардіостимуляторів (наприклад, адреноміметиків), під впливом яких на ЕКГ буде реєструватися посилення та почастішання серцевих скорочень. На фоні серцевих глікозидів при посиленні серцевих скорочень відзначається зменшення останніх.

Фармакокінетика серцевих глікозидівЧим менш полярна молекула глікозиду, тим вона краще розчиняється в ліпідах і всмоктується із ШКТ і навпаки. Тому:

ü строфантин практично не всмоктується з кишківника;

ü дигоксин і целанид всмоктується на 30%;

ü дигітоксин – всмоктується на 100%. Відмінності в інтенсивності всмоктування серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту визначають вибір шляху введення цих препаратів в організм:

ü полярні серцеві глікозиди вводять лише парентерально;

ü неполярні серцеві глікозиди призначають внутрішньо;

ü щодо полярні - ентерально та парентерально.

У плазмі препарати цієї групи можуть бути пов'язаними з альбумінами або циркулювати у вільному стані. Полярні глікозиди практично не пов'язані з білками плазми, а неполярні майже пов'язані з ними (дигітоксин, наприклад, зв'язується з білками на 97%).

Пов'язана фракція глікозидів у тканини не надходить, але її величина може бути нижчою за звичайну при зниженні вмісту білка в плазмі крові (захворювання печінки, нирок), за наявності в крові ендогенних (вільні жирні кислоти) або екзогенних (бутадіон, сульфаніламіди та ін.) засобів .

Полярні серцеві глікозиди не проникають у сполучну тканину, тому концентрація строфантину, дигоксину в крові підвищена у осіб з ожирінням, а також у людей похилого віку (підтримуюча доза повинна бути значно меншою).

Вільна фракція серцевих глікозидів надходить майже у всі тканини, але особливо в міокард, печінку, нирки, скелетні м'язи, головний мозок. Особливо інтенсивно препарати накопичуються у міокарді. Основна спрямованість дії серцевих глікозидів пояснюється високою чутливістютканин серця до цієї групи ліків.

Кардіотропний ефект настає за створенням у міокарді необхідних концентрацій серцевих глікозидів. Швидкість розвитку ефекту залежить від легкості проникнення діючих речовин через клітинні мембрани, і від зв'язування з білками плазми крові. Ефект строфантину розвивається через 5-10 хвилин після введення, дигоксину – через 30-40 хвилин (при внутрішньовенному введенні). Після прийому через рот ефект дигоксину відзначається через 1,5 -2 години, а дигітоксин - через 1-1,5 години. Чим більше і міцніше зв'язуються серцеві глікозиди з білками (особливо міцно дигітоксин, дуже легко строфантин і конваллятоксин), тим довше продовжується їхня дія.

Тривалість ефекту препаратів цієї групи визначається також швидкістю їх елімінації. Полярні глікозиди виводяться в основному нирками у незміненому вигляді, а неполярні піддаються біотрансформації у печінці.

За добу з організму елімінує не вся доза серцевого глікозиду:

Строфантину та конваллятоксину – 45-60%;

Дігоксину та ціланіду - 30-33%;

Дігітоксин (на початку лікування) – 7-9%.

Більша частинавведеної дози (різний обсяг у різних глікозидів) залишається в організмі, що є причиною їх кумуляції-накопичення в організмі при повторних введеннях. При цьому чим триваліше діють серцеві глікозиди, тим значніша кумуляція (матеріальна кумуляція, тобто накопичення самого серцевого глікозиду в організмі). Найбільш виражена кумуляція відзначена при використанні дигітоксину, що пов'язано з процесами інактивації, що повільно протікають, і виведення дигітоксину з організму (період напіввиведення дорівнює 160 годин). Приблизно 7/8 дози строфантину виводиться в перші 24 години, тому при його використанні кумуляція виражена незначно.

Серцеві глікозиди в шлунково-кишковому тракті зв'язуються адсорбуючими, в'яжучими, антацидними засобами. Максимальна біодоступність спостерігається при зниженій моториці шлунково-кишкового тракту, а при гіперацидних станах та набряку слизових відбувається зниження всмоктування препаратів.

Показання до застосування:

1. Як засіб швидкої допомоги при гострій серцевій недостатності. З цією метою найкраще призначати внутрішньовенно швидко діючі глікозиди (строфантин, корглікон та ін.)

2. При хронічній серцевій недостатності. У даному випадкудоцільніше призначати тривалі глікозиди (дигітоксин, дигоксин).

3. Серцеві глікозиди призначають при деяких видах передсердних (суправентрикулярних) порушень ритму (як засоби другого вибору при суправентрикулярній тахікардії, миготливій та пароксизмальної тахікардії, а також при тріпотінні передсердь). В даному випадку використовується вплив серцевих глікозидів на провідну систему, в результаті знижується швидкість проведення імпульсу через АВ-вузол.

4. З профілактичною метою серцеві глікозиди застосовують у стадії компенсації у хворих із пороком серця перед майбутньою великою хірургічною операцією, перед пологами тощо.

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ Серцевих глікозидів.

Кожен із препаратів групи СГ має певні відмінності. Це стосується активності, швидкості розвитку ефекту, його тривалості та фармакокінетики препарату.

У медицині застосовують препарати з різних видівнаперстянки: наперстянки пурпурової (Digitalis purpurea), наперстянки шерстистої (Digitalis lanata), наперстянки іржавої (Digitalis ferruginea).

ДИГІТОКСИН (Digitoxinum; таб.по 0,0001 та ректальні супозиторіїпо 0,15 мг) - глікозид, що отримується з різних видів наперстянки (D.purpurea, D.lanata). Білий кристалічний порошок практично нерозчинний у воді. При вживанні всмоктується майже повністю. У крові препарат на 97% зв'язується із білками плазми. На відміну від інших серцевих глікозидів, зв'язок із білками у дигітоксину найбільш міцний. У зв'язку з цим препарат починає діяти не відразу. Після прийому пігулки дигітоксину кардіотропний ефект починає проявлятися через дві години і досягає максимуму через 4-6-12 годин. У нашій країні дигітоксин випускається тільки в таблетках та свічках, за кордоном цей препарат існує і у формі розчину для ін'єкцій.

У печінці дигітоксин піддається біотрансформації. В результаті утворюється до 24 різних метаболітів, у тому числі 7 активних. Елімінує препарат дуже повільно - близько 8-10% протягом доби, отже, має величезну здатність до кумуляції. Це з повільно протікають процесами інактивації і виведення препарату з організму (період напіввиведення дорівнює 160 годин). Тому виражена дія препарату відзначається протягом 1-3 днів, а тривалість терапевтичного ефекту після припинення призначення підтримуючих доз дорівнює 14-21 дню. Це найповільніше і довготривалий серцевий глікозид.

Показання до застосування:

1. При хронічній серцевій недостатності, особливо при схильності до тахікардії, але на фоні внутрішньовенного введення строфантину!

2. Дигітоксин можна призначати з метою профілактики розвитку серцевої недостатності хворим з компенсованими вадами серця перед майбутньою плановою хірургічною операцією, пологами.

При призначенні дигітоксину, як і всіх серцевих глікозидів, слід пам'ятати про можливість взаємодії препаратів цієї групи з іншими засобами. При цьому ряд засобів (фенобарбітал, протиепілептичні засоби, бутадіон), будучи індукторами мікросомальних ферментів печінки, можуть знижувати лікувальна діядигітоксин. Так само діють і рифампіцин, ізоніазид, етамбутол.

Підвищенню ефективності дії серцевих глікозидів сприяють хінідин, НПЗЗ, сульфаніламіди, непрямі антикоагулянти (внаслідок витіснення глікозидів із зв'язку з білками плазми).

У практиці використовують не тільки високоочищені препарати СГ, але й галенові та неогаленові препарати (порошки, настої, настоянки, екстракти) з рослин, що містять глікозиди. Таким чином, використовують порошок з листя наперстянки пурпурової або великоквіткової.

При визначенні активності лікарської сировини та багатьох препаратів СГ використовують біологічну стандартизацію. Найчастіше активність серцевих глікозидів виражають у жаб'ячих одиницях дії (ЛЕД) і котячих одиницях дії (КЕД).

Одна ЛІД відповідає мінімальній дозістандартного препарату, в якому він викликає зупинку серця у більшості піддослідних жаб, котів, голубів. Так, подрібнений порошок листя наперстянки за активністю відповідає такій пропорції: один грам порошку листя дорівнює 50-66 ЛЕД або 10-13 КЕД. У процесі зберігання активність листя зменшується. Один грам дигітоксину дорівнює близько 5000 КЕД.

Основним глікозидом наперстянки шерстистої (D.lanata) є ДИГОКСИН (Digoxinum; таб. по 0,25 мг, амп. по 1 мл 0,025% розчину, "Гедеон Ріхтер", Угорщина). За дією на кровообіг препарат близький до інших серцевих глікозидів, але має і свої фармакологічні особливості:

1. Препарат слабший, ніж дигітоксин, зв'язується з білками плазми. Як відносно полярний серцевий глікозид, він на 10-30% (в середньому, на 25%) пов'язаний з альбумінами крові;

2. При внутрішньому прийомі дигоксин всмоктується в кишечнику на 50-80%. У цього препарату коротший, ніж у дигітоксину латентний період. При внутрішньому прийомі він становить 1,5-2 години, при внутрішньовенному введенні - 5-30 хвилин. Максимальний ефект розвивається при внутрішньому прийомі через 6-8 годин, а при внутрішньовенному введенні - через 1-5 годин. За швидкістю ефекту, особливо при внутрішньовенному введенні, препарат наближається до строфантину.

3. У порівнянні з дигітоксином, дигоксин швидше виводиться з організму (період напіввиведення дорівнює 34-46 годин) і має меншу здатність до кумуляції в організмі.

Повне виведення з організму спостерігається через 2-7 днів.

Показання до застосування:

1. Хронічна серцева недостатність (таблетки).

2.Профілактика серцевої недостатності у хворих з компенсованими вадами серця при великих хірургічних втручань, пологах і т.д. (У таблетках).

3. Гостра серцева недостатність (препарат вводять внутрішньовенно).

4. Тахіаритмічна форма мерехтіння передсердь, пароксизмальна миготлива аритмія, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія (таблетки)

Загалом дигоксин – препарат середньої швидкостіта середньої тривалості дії.

ЦЕЛАНІД (синонім: ізоланід) - дуже близький до дигоксину препарат, що також одержується з листя наперстянки шерстистої.

Випускається целанид у таблетках по 0,00025 та ампулах по 1 мл 0,02% розчину. Активність одного грама препарату становить 3200–3800 КЕД. Будь-яких принципових відмінностей немає.

СТРОФАНТИН (Strophanthinum; ампули по 1 мл 0,025% розчину)

Полярний серцевий глікозид, який отримується з насіння тропічних ліан (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).

Строфантин практично не всмоктується із ШКТ (2-5%) і призначається лише внутрішньовенно. Препарат практично не зв'язується із білками. Кардіотонічний ефект розвивається через 5-7-10 хвилин і досягає максимуму через 30-90 хвилин. Препарат виводиться нирками, період напіввиведення становить 21-22 години, а повне виведення відзначається через 1-3 дні.

Строфантин найшвидше діючий, але і найкоротше діючий серцевий глікозид.

Виразність систолічної дії строфантину значно суттєвіша, ніж його діастолічний ефект. Препарат відносно мало впливає на частоту серцевих скорочень та на провідність за пучком Гіса. Майже не кумулює.

Показання до застосування:

1. Гостра серцева недостатність, у тому числі за деяких форм інфаркту міокарда;

2. Тяжкі формихронічної серцевої недостатності (ІІ-ІІІ ступеня).

Строфантин призначають по 0,5-1,0 мл внутрішньовенно, дуже повільно (5-6 хвилин) або крапельно, попередньо розвівши 10-20 мл ізотонічного розчину. При швидкому введенні висока ймовірність шоку. Препарат вводять зазвичай 1 раз на добу.

З вітчизняної сировини, а саме з листя конвалії, отримують препарат Коргликон (Corglyconum; ампули по 1 мл 0,06% розчину), що містить суму глікозидів.

Корглікон дуже близький до строфантину, але поступається останньому швидкістю дії. Інактивація корглікону відбувається дещо повільніше, тому порівняно зі строфантином, він має більш тривалий ефект, а також більш виражений вагусний ефект. Препарат призначають при:

Гостра та хронічна серцева недостатність ІІ та ІІІ ступенів;

При серцевій декомпенсації з тахісистолічною формою мерехтіння передсердь;

Для усунення нападів пароксизмальної тахікардії.

Перераховані вище препарати серцевих глікозидів при парентеральному використанні необхідно вводити внутрішньовенно, оскільки вони мають різку подразнювальну дію.

Акумульовані розчини глікозидів (строфантину, корглікону, дигоксину) слід розводити в ізотонічному розчиніхлориду натрію або глюкози, але лише 5% (не 40%).

Використання концентрованих розчинів глюкози (20-40%) не є доцільним, оскільки вони можуть частково інактивувати глікозиди ще до введення хворому. Ці концентровані розчини можуть вплинути на ендотелій судин, сприяти їх тромбуванню, підвищити. осмотичний тискплазми, утруднити надходження препаратів у тканини. Повільне введення є обов'язковим, що вказується у рецепті.

ПРЕПАРАТИ ГОРИЦВЕТА Трава горицвіту весняного (Herba Adonis Vernalis) - чорногорка або адоніс весняний. Діючими речовинами горицвіту є глікозиди, основні з яких ЦИНАРИН та АДОНІТОКСИН.

За характером дії глікозиди горицвета близькі до глікозидів наперстянки, проте вони менш активні по систолічному впливу, мають менш виражений діастолічний ефект, менше впливають на тонус вагуса, менш стійкі в організмі, короткочасно діють і не кумулюють. Добре всмоктуються у кишечнику. Препарати горицвіту мають один відмінний ефект.

Вони мають заспокійливу дію на ЦНС.

Показання до застосування:

1. Найлегші форми хронічної серцевої недостатності.

2. Емоційна нестійкість, кардіоневрози, вегетодистонія, легкі неврози (як заспокійливі засоби).

Препарати горицвета зазвичай випускаються у вигляді галенових та новогаленових, входять до складу мікстур (наприклад, адонізид у складі мікстури Бехтерева).

100 рбонус за перше замовлення

Виберіть тип роботи Дипломна роботаКурсова робота Реферат Магістерська дисертація Звіт з практики Стаття Доповідь Рецензія Контрольна робота Монографія Розв'язання задач Бізнес-план Відповіді на запитання Творча роботаЕсе Чертеж Твори Переклад Презентації Набір тексту Інше Підвищення унікальності тексту Кандидатська дисертація Лабораторна роботаДопомога on-line

Дізнатись ціну

Найчастіше гіпохромні анемії – залізодефіцитний генез. Дефіцит заліза може бути наслідком:

Недостатнього надходження заліза в організм плода та дитини;

Поганого всмоктування з кишківника (синдром мальабсорбції, запальні захворювання кишківника, прийом тетрациклінів та інших антибіотиків);

Надлишкові крововтрати (глистна інвазія, носові та гемороїдальні кровотечі);

Підвищена витрата заліза (інтенсивне зростання, інфекції).

Цитохроми (Р-450);

пероксидази;

Каталази.

Негемінові ферменти: - сукцинатдегідрогеназу;

Ацетил-КоА-дегідрогеназу;

НАДН-дегідрогеназу ін.

При нестачі заліза знижується вміст гемоглобіну (колірний показник менше одиниці), а також активність дихальних ферментів у тканинах (гіпотрофія).

Залізо всмоктується у два етапи:

І етап: залізо захоплюється клітинами слизової.

Підтримується цей процес фолієвою кислотою.

II етап: транспортування заліза через клітину слизової оболонки та віддача його в кров. У крові залізо

окислюється до тривалентного, зв'язується із трансферином.

Внутрішньо застосовують переважно препарати двовалентного заліза, оскільки воно краще всмоктується і менше дратує слизову оболонку.

У свою чергу препарати, які призначаються внутрішньо поділяють на:

1. Органічні препарати заліза:

Лактат заліза; - феррокаль;

Гемостимулін; - ферроплекс;

Конферон; - фероцерон;

Сироп алое із залізом; - Феррамід.

2. Неорганічні препарати заліза:

Сульфат закисного заліза;

хлорид заліза;

Карбонат заліза.

Найдоступнішим і найдешевшим препаратом є препарат СУЛЬФАТУ ЗАКИСНОГО ЗАЛІЗУ (Ferrosi sulfas; таб. по 0, 2 (60 мг заліза)) та порошки в желатинових капсулах по 0, 5 (200 мг заліза)). У цьому препараті – висока концентрація чистого заліза.

Крім цього препарату є ще багато інших. ЛАКТАТ ЗАЛІЗУ (Ferri lactas; в желатинових капсулах по 0, 1-0, 5 (1, 0 - 190 мг заліза)).

Препарат ФЕФОЛ представляє комбінацію заліза з фолієвою кислотою.

Препаратів багато, можна використовувати будь-який, але слід пам'ятати, що терапевтичний ефект розвивається не відразу, а через 3-4 тижні прийому ліків. Часто потрібне проведення повторних курсів. Це означає, що побічні ефекти насамперед пов'язані з подразнюючою дією іонів заліза на слизову оболонку ШКТ (пронос, нудота). У 10% хворих розвиваються запори, оскільки двовалентне залізо пов'язує сірководень, який є природним подразником ШКТ. Зазначається фарбування зубів. Можливі отруєння, особливо в дітей віком (капсули солодкі, кольорові).

Клініка отруєння препаратами заліза:

1) блювання, пронос (калові маси набувають чорного кольору);

2) падає АТ, утворюється тахікардія;

3) розвивається ацидоз, шок, гіпоксія, гастроентероколіт.

Боротьба з ацидозом – промивання шлунка (3% розчином соди). Існує антидот, що є комплексоном. Це дефероксамін (десферал), який використовується також при хронічному отруєнні алюмінієм. Його призначають внутрішньо, внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно по 60 мг/кг на добу. Всередину призначається 5-10 г. Якщо цього препарату немає, можна призначити ТЕТАЦИН-КАЛЬЦИЙ в/в крапельно.

Тільки у найважчих випадках гіпохромної анемії, при порушенні всмоктування заліза вдаються до препаратів для парентерального введення.

ФЕРРУМ-ЛЕК (Ferrum-lec; в амп. по 2 та 5 мл) - зарубіжний препарат для внутрішньом'язового та внутрішньовенного введення з вмістом 100 мг тривалентного заліза в комплексі з мальтозою. У ампулах для внутрішньовенного введення міститься 100 мг заліза сахарату. Препарат для внутрішньом'язових ін'єкцій не можна використовувати для внутрішньовенного введення. При призначенні препарату у вену введення препарату повинно здійснюватися повільно, попередньо вміст ампули необхідно розвести в 10 мл ізотонічного розчину.

При лікуванні хворих на гіпехромні анемії використовують препарати вітамінів:

Вітамін В12 (ціанокобаламіну);

Вітамін Вс (фолієва кислота).

Тим самим вітамін В12:

1) активізує процеси кровотворення;

2) активізує регенерацію тканин;

Кобамамід у свою чергу необхідний для утворення дезоксирибози та сприяє:

3) синтезу ДНК;

4) завершення синтезу еритроцитів;

5) підтримці активності сульфгідрильних груп

глутатіоні, що захищає еритроцити від гемолізу;

6) покращення синтезу мієліну.

Препарат вітаміну В12 ЦІАНОКОБАЛАМІН (Сianocobalaminum; вип. в амп. по 1 мл 0,003%, 0,01%, 0,02% і 0,05% розчину) - засіб замісної терапії, вводять його парентерально. У своїй структурі препарат має групи ціану та кобальту.

Препарат показаний:

При злоякісних мегалобластичних анеміях Аддісона-Бірмера та після резекції шлунка, кишечника;

При дифілоботріозі у дітей;

При термінальному ілеїті;

При дивертикулезі, спру, целіакії;

При тривалих кишкових інфекціях;

Лікування гіпотрофій недоношених дітей;

При радикулітах (поліпшує синтез мієліну);

При гепатитах, інтоксикаціях (сприяє утворенню холіну, що перешкоджає утворенню жиру в гепатоцитах);

При невритах, паралічах.

Застосовується при гіперхромних анеміях та фолієва кислота (вітамін Вс). Основне її джерело – мікрофлора кишечника. Надходить і з їжею (боби, шпинат, спаржа, салат; яєчний білок, дріжджі, печінка). В організмі вона перетворюється на тетрагідрофолієву (фолінієву) кислоту, необхідну для синтезу нуклеїнових кислот та білків. Це перетворення відбувається під впливом редуктаз, що активується вітаміном В12, аскорбіновою кислотою та біотином.

Особливо важливим є вплив фолінієвої кислоти на розподіл клітин швидко проліферуючих тканин - кровотворної та слі.

зистої оболонки ШКТ. Фолінієва кислота необхідна для синтезу гемопротеїдів, зокрема гемоглобіну. Вона стимулює еритро-, лейко- та тромбоцитопоез. При хронічній недостатності фолієвої кислоти розвивається макроцитарна анемія, при гострій – агранулоцитоз та алейкія.

Показання до застосування:

Обов'язково разом із ціанокобаламіном при мегалобластичній анемії Аддісона-Бірмера;

При вагітності та лактації;

При лікуванні хворих із залізодефіцитними анеміями, тому що фолієва кислота необхідна для нормального всмоктування заліза та включення його в гемоглобін;

При неспадкових лейкопеніях, агранулоцитозах, деяких тромбоцитопеніях;

При призначенні хворим засобів, що пригнічують кишкову флору, яка синтезує цей вітамін (антибіотики, сульфаніламіди), а також засобів, що стимулюють знешкоджуючу функцію печінки (протиепілептичні засоби: дифенін, фенобарбітал);

Дітям під час лікування гіпотрофій (белоксинтезирующая функція);

При лікуванні хворих на виразкову хворобу (регенераторна функція).

Хімічна будова та властивості.Злоякісна анемія (хвороба Аддісона - Бірмера) залишалася смертельним захворюванням до 1926, коли вперше для її лікування застосували сиру печінку. Пошуки антианемічного фактора, що міститься в печінці, привели до успіху, і в 1955 р. Дороті Ходжкін розшифрувала структуру цього фактора і його просторову конфігурацію за допомогою методу рентгено-структурного аналізу.

Структура вітаміну В12 відрізняється від будови всіх інших вітамінів своєю складністю та наявністю в його молекулі іона металу.

Кобальт. Кобальт пов'язаний координаційним зв'язком з чотирма атомами азоту, що входять до складу порфіриноподібної структури (званої коріновим ядром), та з атомом азоту 5,6-диметилбензіміду-зола. Кобальтсодержащее ядро молекули є площинну структуру з перпендикулярно розташованим до неї нук-леотидом. Останній, крім 5,6-диметилбензімідазолу, містить рибозу та фосфорну кислоту (ціанова група, пов'язана з кобальтом, присутня тільки в очищених препаратах вітаміну, у клітині вона заміщується водою або гідроксильною групою). Через присутність у молекулі вітаміну кобальту та амідного азоту ця сполука отримала назву Кобаламін.

Метаболізм.Вітамін В|2, що міститься в їжі, в шлунковому соку пов'язується з вироблюваним обкладальними клітинами слизової шлунка білком - глікопротеїном, який отримав назву внутрішнього фактора Касла. Одна молекула цього білка вибірково пов'язує одну молекулу вітаміну; далі в клубової кишкицей комплекс взаємодіє зі специфічними рецепторами мембран ентероцитів та всмоктується шляхом ендоцитозу. Потім вітамін звільняється у кров комірної вени. При пероральному призначенні високих доз ціанкобаламіну він може абсорбуватися в тонкому кишечнику шляхом пасивної дифузії без участі внутрішнього фактора, але це повільний процес. При захворюваннях шлунка, що супроводжуються порушенням синтезу внутрішнього фактора, всмоктування кобаламіну не відбувається.

Ціанкобаламін,Використовуваний у медичній практиці, в ентеро-цитах перетворюється на Оксикобаламін,Є транспортною формоювітамін А. Транспорт оксикобаламіну кров'ю здійснюється двома специфічними білками: Транскобаламін I (р-глобулін з молекулярною масою - 120000) та Транскобаламіном І((3-глобулін з молекулярною масою 35000). Другий з цих білків у транспорті вітаміну відіграє головну роль, а транскобаламін I служить своєрідним циркулюючим депо вітаміну. У печінці та нирках оксикоба-ламін перетворюється на свої коферментні форми: Метилкобаламін(метил-В] 2) ідексоксіаденозинкобаламін (д-аденозин-В12). Кофермен-ти зі струмом крові розносяться по всіх тканинах організму

Виводиться з організму вітамін із сечею.

Біохімічні функції. ДоСьогодні відомо ~ 15 різних В12-регульованих реакцій, але тільки дві з них протікають у клітинах ссавців - синтез метіоніну з гомоцистеїну (явно

Не задовольняє потреб організму) і ізомеризація D-метілмалоніл-КоА в сукциніл-КоА. Розглянемо ці реакції.

1. У першій реакціїБере участь Метил-В12, Є Кофермен том метіонінсинтази (гомоцистеїнметилтрансферази).Фермент переносить метильну групу з 5-метил-ТГФК на гомоцистеїн з освітою метіоніну:

При зменшенні вмісту в дієті вітаміну В12 синтез метіоніну метіонінсинтазою знижується, але оскільки при повноцінному харчуванні метіонін надходить з їжею, метаболізм білків порушується не відразу. Разом з тим, падіння активності метіонінсинтази призводить до накопичення 5-метил-ТГФК (див. схему), який утворюється при відновленні 5,10-метилен-ТГФК, тобто вичерпується пул інших коферментів ТГФК. Таким чином, навіть за умови цілком достатнього загального рівня фолатів створюється їх функціональний дефіцит – зменшується вміст форміл – та метиленпохідних ТГФК. Саме ці похідні, а точніше, однорідні вуглецеві радикали, необхідні для синтезу попередників нуклеїнових кислот. Цей феномен отримав назву СеквестраціяПула ТГФК.

Описана реакція є прикладом тісного взаємозв'язку між двома вітамінами - фолієвою кислотою та кобаламіном. Тому не дивна і схожість симптомів захворювання при дефіциті будь-якого з них.

В середині 90-х років з'явилися повідомлення про існування тісного зв'язку між дефіцитом фолату та збільшенням ступеня ризику інфаркту міокарда; при цьому індивідуальний ризик серцевого нападу пов'язаний із ненормально високим рівнем сироваткового гомоцистеїну. Пояснюється це тим, що у фолатдефіцитних індивідуумів підвищений рівенькофакторів ТДФКЛімітує метаболічний потік через метіонінсинтазну реакцію з подальшою акумуляцією гомоцистеїну - субстрату цього ферменту. Передбачається, що гомоцистеїн є метаболітом, відповідальним за пошкодження серця, хоча його механізм токсичної діїне відомий.

2. Друга реакціяВимагає участі іншої коферментної форми вітаміну Д-аденозин-В12. КоферментВходить до складу Метималоніл-КоА-мутази.Особливостями каталізу цього ферменту є утворення вільнорадикальних проміжних продуктів реакції та зміна валентності кобальту. Субстратом для його дії є метилмалоніл-КоА, що утворюється при карбоксилювання про-піоніл-КоА (реакція розглядається на с. 50).

Ця реакція є дуже важливою у метаболізмі пропіонової кислоти (точніше, пропіоніол-SKoA), яка утворюється при окисленні жирних кислотз непарним числом атомів вуглецю, бічного ланцюга холестерину, окислювальному розпаді амінокислот: ізолейцину, метіоніну та серину.

Гіповітаміноз.Недостатність кобаламінів виникає внаслідок низького їх вмісту в їжі при вегетаріанській дієті і тим більше - при голодуванні. Особливе значення має порушення всмоктування вітаміну при гастритах зі зниженою кислотністю (у випадках порушення утворення внутрішнього фактора Касла), оперативному видаленнішлунка або клубової кишки.

Гіповітаміноз проявляється злоякісною мегалобластичною анемією, або анемією Аддісона – Бірмера. Хвороба також називається перніціозною анемією. Порушення кровотворної функції аналогічні спостерігаються при нестачі фолієвої кислоти. Крім цього, уражаються задні та бічні стовпи спинного мозкувнаслідок порушення синтезу мієліну; дегенеративні змінивідзначаються також у периферичній нервової системита головному мозку. Неврологічна симптоматика зводиться до парастезій, відчуття оніміння кистей і стоп, нестійкості ходи, послаблення пам'яті до сплутаності свідомості.

Порушення кровотворення при кобаламіновому гіповітамінозі важко пов'язати безпосередньо з дефектом коферментних функцій вітаміну В12. Однак якщо врахувати тісну «співпрацю» цього вітаміну з фолієвою кислотою, патогенез злоякісної анеміїстає зрозумілішим. Як вже зазначалося, при недостатності вітаміну В12 порушується використання 5-метил-ТГФК у реакції синтезу метіоніну, внаслідок чого вся фолієва кислота поступово поступає у своєрідну пастку (секвестується), що створює функціональний дефіцит її коферментних похідних. Це пояснює порушення біосинтезу нуклеїнових кислот і, отже, пригнічення кістково-мозкового кровотворення.

Вроджені порушення всмоктування, транспорту та обміну вітаміну В12.

Анемія при уродженому дефекті утворення внутрішнього фактора Касла.При цьому порушується всмоктування вітаміну. У крові його концентрація значно знижується. Ефективне парентеральне введення препаратів вітаміну.

Мегалобластична анемія при порушенні всмоктування вітаміну В12 у кишечнику.Порушення обумовлено вродженим дефектом механізму вивільнення вітаміну в кровотік та зв'язування його з транскор-тином (транскобаламіном II). Цікаво, що всмоктування ліпідів та вуглеводів при цьому не порушене. Характерні стійка протеїнурія та збільшення екскреції амінокислот (валіну, ізолейцину, треоніну та метіоніну).

Анемія, обумовлена вродженим дефектом транскобаламінів.За відсутності в крові транскобаламіну II розвивається тяжка анемія з перших тижнів життя дитини. Терапевтичний ефект досягається введенням мегадоз вітаміну В12, що у 1000 разів перевищує фізіологічну. Очевидно, за таких концентрацій кобаламіну транспортну функціюберуть він інші білки.

Уроджені метилмалонатацидемії.При цій патології відзначається високий рівень метилмалонової кислоти та підвищена екскреція її із сечею. Метилмалонатацидемія може викликатись як недостатнім надходженням з їжею вітаміну Вр, так і вродженим порушенням його метаболізму.

Вроджена метилмалонатацидемія проявляється у перший рік життя дитини завзятим блюванням, кетоацидозом, нейтропенією та тромбо-цитопенією, затримкою психомоторного розвитку, зниженою опірністю до інфекційних захворювань. Мегалобласти в крові проте зазвичай не виявляються. Діагноз ставиться на підставі визначення високої концентрації метилмалонової кислоти в сечі, плазмі або спинномозковій рідині; рівень вітаміну в крові залишається нормальним, що вказує на вроджений дефект його утилізації (але не всмоктування). Захворювання має виражений сімейний характер.

Метаболічні порушення при метилмалонатацидемії можуть торкатися різні аспектифункції кобаламінів, а саме:

Може бути порушено освіту Коферментної Форми Вітаміну - дезоксіаденозин-кобаламіну, внаслідок чого утруднюється перетворення метил малоніл-КоА в сукциніл-КоА і метілмалонова кислота в надмірній кількості з'являється в крові.

Може порушуватись освіта Апоферменту Метилмалоніл-КоА-мутази, що також блокує перетворення мегілмалоніл-КоА на сукциніл-КоА.

Поєднаний дефект Може торкатися обидві коферментні форми вітаміну - метил-В12 і д-аденозин-В1Г. . У крові виявляються мегалобласти, відзначаються дегенеративні зміни в нервової тканини.

Накопичення метилмалонової кислоти та Метилмололонил-Ко АГальмує синтез властивих клітин жирних кислот. Використання ацилсин-тазою метилмалоніл-КоА (замість Малоніл-КоА)Приводить до появи жирних кислот незвичайної структури з розгалуженим ланцюгом; крім того, накопичення в тканинах Пропионил-КоА(попередника не використовуваного метил малоніл-КоА) призводить до збільшення образу-

Вання жирних кислот з непарним числом атомів вуглецю. Все це порушує біосинтез складних ліпідів у нервовій тканині, призводить до її деміелінізації та розвитку відповідних важких неврологічних синдромів.

Лікування полягає в зниженні частки білка, що приймається з їжею (або дієти з низьким вмістом ізолейцину, треоніну і метіоніну) і додаткове призначеннягомоцистеїну та холіну, а також високих доз кобаламіну.

Гіпервітаміноз.Введення вітаміну навіть у тисячоразовій, порівняно з фізіологічною, дозі не мало токсичного ефекту.

Оцінка забезпеченості організму вітаміном В12.Для цієї пелі служить визначення вмісту вітаміну в сироватці крові, або визначення добової екскреції метилмалонової кислоти, яка зростає при низькій забезпеченості організму кобаламіном у десятки та сотні разів. Іноді застосовується також метод навантаження за допомогою парентерального введення міченого по кобальту вітаміну О 12.

Добова потреба – харчові джерела.Синтез кобаламінів у природі здійснюється виключно мікроорганізмами. Тварини та рослинні клітини такої здатності не мають. Основні харчові джерела вітаміну - печінка, м'ясо (у ньому кобаламіну в 20 разів менше, ніж у печінці), морські продукти (краби, лососеві, сардини), молоко, яйця. У строгих вегетаріанців, що виключають із пиші не тільки м'ясні, а й молочні продукти, рано чи пізно розвивається ВР-дефіцитна анемія.

Добова потреба – 3 мкг.

Протианемічні засоби включають препарати заліза, групу вітаміну В12, фолієву кислоту, еритропоетин.

Препарати заліза – основа замісної терапії дефіциту заліза під час лікування анемічного синдрому (блідість, стомлюваність, задишка, тахікардія, біль голови).

Використовують дві групи цих препаратів – що містять двовалентне та тривалентне залізо.

У зв'язку з тим, більшість препаратів двовалентного заліза добре всмоктується в кишечнику, зазвичай їх призначають внутрішньо.

При цьому всмоктується не більше 10-12% заліза, що міститься в них. При дефіциті заліза показник всмоктування зростає втричі. Підвищенню біодоступності заліза сприяє присутність аскорбінової та бурштинової кислот, фруктози, цистеїну та ін., а також використання у ряді препаратів спеціальних матриць, що уповільнюють вивільнення заліза у кишечнику.

Всмоктування заліза може зменшуватися під впливом деяких речовин, що містяться в їжі (танін чаю, фосфорна кислота, фітин, солі кальцію та ін.), а також при одночасному застосуванніряду ліків (тетрацикліни, Алмагель®, Фосфалюгель, препарати кальцію, Левоміцетин, пеніциламін та ін.). Вони не впливають на всмоктування тривалентного заліза.

Оптимальна добова дозадля препаратів заліза повинна відповідати необхідної добової дози двовалентного заліза, що становить для дітей віком до 3 років 5–8 мг/кг на добу, старше 3 років – 100–120 мг на добу, дорослих – 200 мг на добу. Застосування менших доз не дає адекватного клінічного ефекту.

Двовалентне залізо часто входить до складу комплексних вітамінних препаратів. Проте доза заліза у разі незначна, тому вони можуть бути використані на лікування залізодефіцитних станів.

Заліза сульфат входить до складу препарату Сорбіфер дурулес (табл., покр. обол.): містить 320 мг сульфату заліза, що відповідає 100 мг Fe2+. Тардиферон (габл. ретард, покр. обол.) містить 256,3 мг сульфату заліза, що відповідає 80 мг Fe2+. Гемофер пролонгатум: драже містить 325 мг сульфату заліза, що відповідає 105 мг Fe2+. Фсрроградумет: табл., покр. обол., 105 мг (містить 105 мг сульфату заліза). Фенюльс: капе (містить 150 мг заліза сульфату).

Заліза сульфат у поєднанні з аскорбіновою кислотою входить до складу препарату Ферроплекс; драже (містить 50 мг сульфату заліза, що відповідає 10 мг Fc2+). Препарат застосовується у дітей. Такий самий склад препарату Фенюльс 100.

Заліза (III) гідроксид полімальтозат входить до складу препарату Фср- рум лек; табл., 100 мг (містить 100 мг Fe3+); сироп д/прийому внутрішньо (флак.), 50 мг/5 мл, 100 мл (5 мл містять 50 мг Fe3+). Фенюльс комплекс містить заліза (ІІІ) гідроксид полімальтозат 50 мг/мл.

Для пероральних препаратів заліза – залізодефіцитна анемія, профілактика недостатності заліза.

Протипоказання: гіперчутливість, гемосидероз, гемолітична анемія, таласемія, сидероахрестична анемія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковий коліт.

Побічні ефекти препаратів заліза при вживанні: анорексія, металевий смак у роті, відчуття переповнення шлунка, тиску в епігастрії, нудота, блювання, запор, коричневе фарбування зубів, темне фарбування ката.

Препарати заліза несумісні з препаратами, що містять 5-групу; призводять до зниження всмоктування ципрофлоксацину, тетрациклінів (інтервал між прийомом заліза сульфату та цих препаратів має становити не менше 2 годин). Солі та оксиди магнію, алюмінію та кальцію порушують всмоктування препаратів заліза.

Парентерально препарати заліза призначають лише за спеціальними показаннями: патологія кишечника з порушенням всмоктування (важкі ентерити, синдром недостатності всмоктування, резекція) тонкого кишечниката ін.); абсолютна непереносимість препаратів заліза при внутрішньому прийомі (нудота, блювання), що не дозволяє продовжувати подальше лікування; необхідність швидкого насиченняорганізму залізом, коли хворим із залізодефіцитною анемією планують оперативні втручання; лікування еритропоетином, коли різко, але на короткий час(2-3 години після введення еритропоетину) зростає потреба в залозі у зв'язку з його активним споживанням еритроцитами.

Заліза (III) гідроксид сахарозний комплекс містить Венофер (р-р для внутрішньовенного введення (амп.), 100 мг/5 мл). Вводять препарат внутрішньовенно дуже повільно; режим дозування визначають індивідуально, і він залежить від ступеня дефіциту заліза, середня разова доза становить перший день 50 мг, максимальна добова доза для дорослих – 200 мг, для дітей з масою тіла до 5 кг – 25 мг на добу, 5–10 кг - 50 мг на добу. Заліза гідроксид олігоізомальтозат (Монофер), заліза гідроксид декстран (КосмоФер), заліза карбоксимальтозат (Ферінжект®).

Дорослим не слід вводити парентерально більше 100 мг заліза на добу, у дітей залежно від віку вища добова доза становить 25–50 мг. Парентеральні препаратизаліза вимагають ретельного дотримання правил їх запровадження. Попередньо препарат розчиняють в ізотонічному розчині NaCl. Кратність застосування препарату зазвичай становить 1-3 рази на педелю.

При парентеральному введенні препаратів заліза можуть виникати реакції:

місцеві (флебіти, венозний спазм, потемніння шкіри на місці ін'єкції, постін'єкційні абсцеси);
загальні ( артеріальна гіпотензія, загрудинні болі, парестезії, біль у м'язах, артралгії, лихоманка та ін).

Поступово при продовженні лікування можливий розвиток гемосидерозу.

Контроль ефективності терапії є обов'язковим компонентом раціонального застосування залізовмісних препаратів.

У перші дні лікування проводиться оцінка суб'єктивних відчуттів, на 5-8-й день обов'язковим є визначення ретикулоцитарного кризу (2-10-кратне збільшенням числа ретикулоцитів порівняно з вихідним значенням). Відсутність ретикулоцитарного кризу свідчить або про помилкове призначення препарату або про неадекватну дозу. На 3-му тижні – визначення приросту НЬ та числа еритроцитів. Нормалізація рівня НЬ, зникнення гіпохромії відбуваються, як правило, до кінця першого місяця лікування (при адекватних дозах препаратів). Однак з метою насичення депо заліза рекомендується застосування половинної дози залізовмісних препаратів (близько 100 мг Fe2+ на добу) протягом 4-8 тижнів.

Можливе утворення осаду при неправильному зберіганні, слід перевіряти ампули перед ін'єкцією. З обережністю застосовувати при хронічних захворюваннях печінки та нирок; можливе застосування під час вагітності.

Фармацевтично несумісні з іншими лікарськими засобами.

Протипоказання: гіперчутливість, гемосидероз, анемія, не пов'язана з дефіцитом заліза, коронарна недостатність, гіпертензія, гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, гепатит, печінкова та (або) ниркова недостатність.

Ціанокобаламін (вітамін В12) р-р д/ін., має високу біологічну активність, необхідний для нормального кровотворення та функції імунної системи. Вітамін В12 у тісній взаємодії з вітаміном С та фолієвою кислотою бере участь у білковому, жировому та вуглеводному обміні. Біохімічні реакції, що протікають в організмі за участю вітаміну В12 та фолієвої кислоти, представлені на рис. 5.2.

Мал. 5.2. Біохімічні реакції, що протікають в організмі за участю вітаміну В 12та фолієвої кислоти

Ціанокобаламін призначають при В12-дефіцитної анемії. Протипоказання: гіперчутливість, гостра тромбоемболія, еритремія, еритроцитоз. Побічні ефекти: психічне збудження, болі в ділянці серця, тахікардія, алергічні реакції; при застосуванні високих дозах- Гіперкоагуляція, порушення пуринового обміну.

При стенокардії застосовувати з обережністю та в менших дозах.

Несумісний (в одному шприці) з тіаміну бромідом, рибофлавіном.

Фолієва кислота (Фолієвої кислоти табл., 0,001 г (Росія); табл., 1 мг). Показання: макроцитарна гіперхромна анемія, спричинена дефіцитом фолієвої кислоти. Протипоказання: гіперчутливість. Побічні ефекти: алергічні реакції. Застереження: призначення фолатів при В12-дефіцитній анемії може спричинити ретикулоцитарний криз, різко погіршити стан хворого, але ніколи не призводить до корекції анемії та усунення неврологічних порушеньтому лікування при неясній мегалобластній анемії та відсутності достатньої інформації починають з призначення вітаміну В12.

При одночасному прийомі фолієвої кислоти з протиепілетичними засобами (Діфенін, Прімідон, Фенобарбітал) можливе взаємне зниження клінічної ефективності препаратів. З лікувальною метоюпризначають дорослим 5 мг на добу, дітям – у менших дозах, залежно від віку, тривалість курсу лікування 20–30 днів; для профілактики дефіциту фолієвої кислоти в організмі добова доза становить 20–50 мкг, у період вагітності та лактації – 300 мкг.

Епоетин бета (Рекормон®) – рекомбінантний препарат, ідентичний еритропоетину людини. Після внутрішньовенного або підшкірного введеннязбільшує кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, стимулює еритропоез. Показання: анемія хронічних захворювань (ниркова у хворих, які перебувають на гемодіалізі, онкологічних хворих). Протипоказання: гіперчутливість, дитячий вік(До 2 років), вагітність, годування груддю. Побічні ефекти: підвищення ЛД, гіпертонічний криз із явищами енцефалопатії (головний біль, запаморочення, слабкість, сплутаність свідомості, тоніко-клонічні судоми, тромбози, прогресування атеросклерозу судин). Необхідно щотижня контролювати АТ та проводити загальний аналізкрові, контролювати функцію печінки, вміст калію та фосфатів у крові. Дію посилюють препарати заліза, фолієва кислота та ціанокобаламін.

Комбіновані препарати. Поєднання препаратів заліза з фолієвою кислотою: заліза фумарат + фолієва кислота (Ферретаб® комп., Гіно-Тардіфсрон®) або заліза сульфат + серин + фолієва кислота (Актиферин композитум) застосовується для лікування залізодефіцитної анемії з супутнім , що супроводжуються підвищеною потребою організму у цих речовинах, у тому числі при вагітності. Це стосується і поєднання заліза гідроксид полімальтозат + фолієва кислота (Мальтофер фол).

Поєднання заліза сульфат + фолієва кислота + ціанокобаламін (Ферро-Фольгамма®) застосовується при поєднаних залізо-фолієво-В, 2 - дефіцитних анеміях, викликаних хронічними крововтратами (шлункова, кишкова кровотеча, кровотеча з сечового міхура, гемороїдальних вузлів, менометрорагії), а також при хронічному алкоколізмі, інфекціях, прийомі протисудомних препаратів та пероральних контрацептивних препаратівпри анемії під час вагітності та годування груддю.

Антианемічні засоби(грец. anti- проти + анемії) - лікарські засоби, що застосовуються для лікування анемій.

Загальноприйнятої класифікації антианемічних засобівні. Серед них умовно розрізняють препарати, що нормалізують утворення еритроцитів та гемоглобіну, та препарати, що перешкоджають руйнуванню еритроцитів. До числа антианемічних засобівпершої групи відносять у першу чергу препарати двовалентного (закисного) та тривалентного (окисного) заліза, що нормалізують еритропоез та синтез гемоглобіну З монокомпонентних препаратів заліза, призначених для перорального застосування, як антианемічних засобіввикористовують солі заліза - сульфат, хлорид, фумарат, глюконат та ін; деякі органічні комплексні сполуки - мальтофер (залізо-гідроксід полімальтозний комплекс), фероцирон (натрієва сіль орто-карбоксибензоїлфероцену) та ін. Застосовуються також численні комбіновані пероральні препарати, компонентами яких можуть бути фолієва кислота та (або) ціанокобаламін; засоби, що покращують всмоктування заліза, - аскорбінова кислота, розведена хлористоводнева кислота, поверхнево-активна речовина діоктилсульфосукцинат натрію; мікроелементи мідь та марганець, що беруть участь в окисно-відновних реакціях. Наприклад, ферроплекс поряд із сульфатом заліза містить аскорбінову кислоту, фефол-фолієву кислоту. Пролонговані препарати заліза, як монокомпонентні (тардиферон, гемофер пролонгум та ін), так і комбіновані (гіно-тардиферон, сорбіфер дурулекс та ін) забезпечують повільне вивільнення заліза шлунково-кишковому тракті, одноразовий прийом їх усередину підтримує терапевтичну концентрацію заліза в крові протягом 12-24 год. До препаратів заліза для парентерального застосування відносять фербітол, ферковен, ферум Лек та ін, що містять залізо у формі сахарату, сорбітолового або мальтозного комплексів.

Як стимулятори еритропоезу використовують вітамінні засоби- ціанокобаламін та фолієву кислоту, а також анаболічні стероїди (див. Анаболічні засоби), літію солі, препарат кобальту коамід, а також людські рекомбінантні еритропоетини - епоетини альфа та омега

Група антианемічних засобів, що перешкоджають руйнуванню еритроцитів, включає преднізолон, тріамцінолон, дексаметазон та інші препарати глюкокортикоїдів (див. Кортикостероїдні гормони), імунодепресивні засоби, наприклад меркаптопурин, азатіоприн, циклофосфан, хлорбутин та ін (див. Імунокоригувальні засоби, Протипухлинні засоби), а також похідні амінохіноліну (хінгамін і плаквеніл), що мають імунодепресивні властивості (див. Протималярійні засоби).

Препарати заліза у сучасній медичній практиці застосовують головним чином для лікування та профілактики залізодефіцитних анемій (ЖДА). Терапію таких анемій рекомендується розпочинати з призначення препаратів заліза, призначених для перорального застосування. Перевагу віддають тим із них, які забезпечують найшвидший добовий приріст кількості гемоглобіну та еритроцитів і не викликають при цьому виражених побічних ефектів. Препарати заліза для парентерального введення доцільно призначати у випадках, коли протипоказані його препарати для перорального застосування: при захворюваннях шлунка і кишечника (наприклад, при виразкової хвороби, синдромі порушеного всмоктування, ентероколітах та ін), непереносимості або відсутності ефекту від їх введення

При лікуванні ЗДА препаратами заліза для перорального застосування спочатку призначають їх у невисоких дозах для з'ясування переносимості. За відсутності реакції на введення пробних доз препаратів дозу збільшують до максимально доцільної, яка визначається кількістю всмоктуваного із шлунково-кишкового тракту заліза та здатністю кісткового мозку його утилізувати. Хоча ці показники індивідуальні, можна виходити із наступних загальних закономірностей. У нормі всмоктується близько 7-10% заліза, що вводиться всередину, при виснаженні його запасів (прелатентний і латентний залізодефіцитний стан) - до 17%, а при залізодефіцитних анеміях - до 25%. Максимальна кількість заліза, що включається до еритробластів і використовується для синтезу гемоглобіну, становить близько 25-30 мгна добу. Збільшення добової дози понад 200 мг(у перерахунку на елементарне залізо) значно підвищує частоту та вираженість побічних реакцій. У зв'язку з цим найдоцільніше призначати 100-200 мгзаліза за добу. Такі добові дози повністю забезпечують потребу організму в залізі відновлення кількості гемоглобіну. При добрій переносимості препарату його кількість може бути збільшена до 300-400 мг(У перерахунку на елементарне залізо), але при цьому швидкість відновлення рівня гемоглобіну не збільшується, хоча загальна тривалість лікування скорочується.

Кількість препарату, необхідне для всього курсу лікування в кожному конкретному випадку, розраховують з урахуванням вмісту в препараті елементарного заліза та ступеня анемії (відповідно до спеціальних інструкцій до препаратів). Зазвичай рівень гемоглобіну відновлюється протягом 15-30 днів.

Загальна тривалість лікування хворих на ЖДА визначається часом, необхідним для нормалізації кількості гемоглобіну, рівня сироваткового заліза та відновлення його запасів в організмі. У зв'язку з тим, що для відновлення запасів заліза необхідно приблизно 2-3 місяці, лікування після нормалізації вмісту гемоглобіну слід проводити ще близько 2 місяців. У разі хронічної крововтрати, що триває, є причиною дефіциту заліза, термін лікування збільшують до 6 міс. и більше. При цьому препарати заліза після закінчення основного курсу лікування призначають у дозах, що підтримують (30-60 мгна добу).

Найбільший лікувальний ефект та найменше побічна діянадають комбіновані препарати, що містять сульфат заліза та органічні кислоти або цукру. Перспективним препаратом є мальтофер. Залізо, включене до складу полімальтозного комплексу, піддається в шлунково-кишковому тракті активної абсорбції, ступінь якої визначається вираженістю дефіциту заліза та величини дози препарату (що вона вища, тим слабша абсорбція). Невсмокталася частина заліза виділяється з калом. Препарат відносно добре переноситься, не має прооксидантних властивостей, що призводить до зниження окислення ліпопротеїнів низької і дуже низької щільності. Може застосовуватися у дітей (в т.ч. новонароджених, недоношених), а також у періоди вагітності та лактації. Залізовмісні препарати пролонгованої дії дозволяють у менших дозах і при кращій переносимості досягти більшої утилізації заліза. Однак подібні препарати можуть застосовуватися тільки у дорослих та дітей віком від 12 років, за винятком спеціальних пролонгованих форм для дітей – наприклад бебе-тардиферону.

При прийомі препаратів заліза всередину їх побічна дія може проявлятися погіршенням апетиту, металевим смаком у роті, нудотою, блюванням, проносом, запором, фарбуванням калу в чорний колір, потемнінням зубів (відкладення на їх поверхні сульфіду заліза), алергічними реакціями. При появі нудоти, блювання, діареї, алергічних реакцій лікування слід на якийсь час припинити або зменшити дозу препарату. Якщо це не допомагає, рекомендується замінити препарат. У разі непереносимості всіх наявних у розпорядженні лікаря сполук заліза для перорального застосування слід призначати препарати для парентерального введення. Дозу цих препаратів підбирають на підставі визначення дефіциту заліза (за спеціальними формулами).

Препарати заліза для парентерального введення можуть спричинити металевий смак у роті, почервоніння шкіри, головний біль, запаморочення, зниження артеріального тиску, тахікардію, судоми, шкірні алергічні реакції, анафілактичний шок. У зв'язку з цим при їх використанні необхідно бути обережними і до початку лікування визначати індивідуальну чутливість пацієнта до препарату, що призначається шляхом його введення в малих (пробних) дозах.

Протипоказання для застосування препаратів заліза: гемохроматоз; анемії, не пов'язані з дефіцитом заліза, підвищена чутливістьдо препаратів заліза Додаткові протипоказання для парентерального застосування: тяжка коронарна недостатність, артеріальна гіпертензія, алергічні захворюванняшкіри, легень та схильність до них, гострий гломерулонефрит, активний пієлонефрит та гепатит, виражені порушення функції печінки та нирок. Обережність слід дотримуватись при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, ентерит, виразковий коліт. Не рекомендується призначати препарати заліза одночасно з антацидами, що містять солі алюмінію, магнію, кальцію (зменшується всмоктування заліза), з тетрациклінами та пеніциламіном (погіршується всмоктування заліза та цих препаратів).

Терапія препаратами заліза повинна проводитись під контролем за станом пацієнта та рівнем сироваткового заліза. При гострих отруєннях препаратами заліза застосовують дефероксамін (див. Залізо, Отруєння).

Вітамінні препарати ціанокобаламін та фолієву кислоту застосовують при мегалобластних анеміях. Ці вітаміни необхідні для нормального біосинтезу пуринових та піримідинових основ. При їх дефіциті порушується нормальне утворення ДНК і РНК, а також білків, що кодуються ними, що проявляється розвитком еритропоезу мегалобластного типу. Вітамінні препаратишвидко нормалізують вміст гемоглобіну. Одночасне призначення ціанокобаламіну та фолієвої кислоти доцільне лише при поєднаному дефіциті цих вітамінів, що зустрічається рідко. У зв'язку з цим при мегалобластних анеміях рекомендується розпочинати лікування з призначення ціанокобаламіну. У деяких випадках лікувальний ефект ціанокобаламіну посилюється при поєднанні його з глюкокортикоїдами. Це зумовлено, мабуть, тим, що глюкокортикоїди пригнічують продукцію антитіл до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка або внутрішньому факторуКасла і цим усувають одну з причин розвитку дефіциту ціанокобаламіну. При окремих видахзалізорефрактерних анемій, що розвиваються внаслідок порушення синтезу гему, лікувальний ефект мають піридоксин і піридоксальфосфат.

Коамід сприяє засвоєнню заліза, стимулює процеси його перетворення, зокрема синтез гемоглобіну, збільшує продукцію еритропоетину нирками. Застосовується при ЗДА, гіпопластичних анеміях, при сидеробластних анеміях, резистентних до препаратів заліза.

Рекомбінантні еритропоетин людини - очищені глікопротеїни, що стимулюють еритропоез. Синтезуються в клітинах ссавців, в які вбудований ген, що кодує еритропоетин людини. За біологічними та імунологічними властивостями ідентичні еритропоетину людини, що виділяється з нирки. Епоетини альфа та омега ефективні при анемії, обумовленій хронічною нирковою недостатністю. Їх вводять парентерально за умов стаціонару. Лікування проводять під контролем показників гемоглобіну, гематокритного числа, феритину. Побічні ефекти: підвищення артеріального тиску, тахікардія, тромбози, алергічні та імунопатологічні реакції. Протипоказання для застосування: неконтрольована артеріальна гіпертензія, вагітність, лактація. Безпека застосування препаратів у дитячому віці не встановлена.

При гіпопластичних анеміях як антианемічних засобівзастосовують преднізолон та інші препарати глюкокортикоїдів, андрогенні препарати, анаболічні стероїди, гормон росту (соматотропний гормон), коамід, препарати літію. Лікувальний ефект глюкокортикоїдів при таких анеміях розвивається зазвичай протягом 1-2 тижнів. За відсутності ефекту у цей термін подальше застосування препаратів цієї групи недоцільно. Механізм дії глюкокортикоїдів при гіпопластичних анеміях пояснюють їх стимулюючим впливом на вихід еритроцитів з депо, подовженням терміну їхньої циркуляції в крові, а також дією препаратів на комітовані стовбурові клітини.

Андрогени та анаболічні стероїди при анеміях посилюють продукцію ендогенного еритропоетину, а також надають пряма діяна еритропоетинреагуючі клітини. Загальними побічними ефектами андрогенів та анаболічних стероїдів є вірилізація, аменорея, аспермія, затримка натрію та води та судоми. При пероральне застосуванняці препарати можуть спричиняти холестатичну жовтяницю. Всі ці ефекти є оборотними при відміні препарату або зменшенні дози.

Протианемічна дія препаратів літію пов'язана, мабуть, з підвищенням вироблення колонієстимулюючого фактора та впливом на вміст цАМФ.

При гемолітичних анеміях, що розвиваються в результаті аутоімунних процесів, використовують переважно препарати з імунодепресивними властивостями. Найбільш швидко та ефективно при таких анеміях діють глюкокортикоїди. За відсутності лікувального ефекту від глюкокортикоїдів та спленектомії доцільно призначення імунодепресантів із групи цитостатиків (меркаптопурину, азатіоприну, хлорбутину, циклофосфану під контролем показників). периферичної кровіта функції печінки. Для підтримуючої імунодепресивної терапії можна використовувати похідні амінохіноліну хінгамін та плаквініл.

Замісна терапія при анеміях у сучасній медичній практиці має обмежене значення та найбільш виправдана при апластичних анеміях. Для замісної терапії рекомендується еритроцитна маса.

При анеміях, що розвиваються при впливі прямих гемолізинів (миш'яковистого водню, свинцю, солей міді, бензолу, токсинів гемолітичного стрептокока, стафілокока та ін.), застосовують відповідні антидоти або хіміотерапевтичні засоби.

Основні антианемічні засоби(Форми випуску, застосування) описані нижче.

Гемостимулін- таблетки, що містять залізо лактат закисного 0,246 г,міді сульфат 0,005 гта крові харчовий сухий 0,123 м.Призначають дорослим по 1 таблетці 3 рази на день під час їжі, запиваючи розчином розведеної хлористоводневої кислоти (10-15 крапель на півсклянки води). Курс лікування – 3-5 тижнів. При виникненні діареї та блювання препарат застосовувати не рекомендується.

Гіно-тардиферон- таблетки ретард, до складу яких входять заліза сульфат 256 мг(80 мг Fe ++), фолієва кислота (0,35 мг), аскорбінова кислота (30 мг), мукопротеозу (50 мг). Застосовують для профілактики та лікування ЗДА з дефіцитом фолієвої кислоти, при прихованому дефіциті заліза з одночасним дефіцитом фолієвої кислоти у жінок у період вагітності. Призначають по 1-2 таблетки 1-2 десь у день.

Заліза глюконат(апо-ферроглюконат) - таблетки, вкриті оболонкою, по 300 мг(33 мг Fe++). Середня терапевтична доза при ЖДА у дорослих – 1,2-1,8 г/добу, профілактична - 600 мг/сут (ділиться на 2-3 прийоми); для дітей 6-12 років - відповідно 300-900 та 300-600 мг/ Добу. Заліза глюконат входить до складу комбінованого препарату "Тотема".

Заліза сульфат(Актиферрин та ін) - капсули по 113, 85 мг(34,5 мг Fe++); краплі для прийому внутрішньо у флаконах по 30 мл(в 1 млабо 18 краплях міститься 47,2 мгзаліза сульфату, 9,8 мг Fe++); сироп у флаконах по 100 мл(в 5 мл 171 мгзаліза сульфату, 34 мг Fe++). Призначають дорослим спочатку по 1 капсулі 2-3 рази на добу, потім при тривалій підтримуючій терапії дозу зменшують до 1 капсули на добу. Дітям віком від 6 років дають по 1 капсулі на добу. Дітям до 6 років препарат призначають у вигляді сиропу або крапель, немовлятамлише у вигляді крапель. Середні дози для дітей першого року життя – 10-15 крапель 3 рази на добу, 2-6 років – 23-35 крапель 3 рази на добу або 5 млсиропу на 12 кгмаси тіла на добу.

Пролонговані форми - пролонгатум гемофер (драже по 325 мгзаліза сульфату, 105 мг Fe ++), тардиферон (таблетки ретард по 256,3 мгзаліза сульфату, 80 мг Fe ++), бебе-тардиферон (драже по 34,5 мгзаліза сульфату, 12 мг Fe ++), фероград, феро-градумет (пігулки, покриті оболонкою, та фільм-пігулки по 525 мгзаліза сульфату, 105 мг Fe++).

Комбіновані препарати, до складу яких входить сульфат заліза - гіно-тардиферон, сорбіфер дурулекс, фероград С, фероград фоллік, ферроплекс, фефол та ін.

Залізо фумарат(Феронат) - таблетки, вкриті оболонкою, по 200 мг; суспензія для прийому внутрішньо у флаконах по 100 мл(в 1 мл 30 мгзаліза фумарату, 10 мгелементарного заліза). Дорослим призначають зазвичай по 1 таблетці 3 рази на добу, до 6 таблеток на добу. або по 10 млсуспензії 3-4 рази на добу. Не рекомендується у І триместрі вагітності. Дітям призначають у вигляді суспензії: до 2 років – по 5 мл 1 раз на добу, 2-6 років – по 5 мл 2 рази на добу, старше 6 років – по 5 мл 3-4 рази на день.

Пролонгований препарат – «Хеферол» (капсули по 350 мгзаліза фумарату, 100 мгелементарного заліза). Призначають дорослим та дітям старше 12 років по 1 капсулі на добу (до 2 капсул на добу в 1-2 прийоми).

Заліза хлорид(гемофер) - краплі для прийому внутрішньо у флаконі по 10 мл(в 1 млабо 30 краплях 157 мгзаліза хлориду, 45 мг Fe++). Застосовується головним чином дітей. Середня добова терапевтична доза – 4-6 мг/кг, профілактична - 2 мг/кг(Ділять на 3-4 прийоми).

Конферон- капсули, що містять по 250 мгзаліза сульфату (50 мг Fe ++) та 35 мгдіоктилсульфосукцинату натрію Середня доза для дорослих та підлітків – 1-2 капсули 3 рази на добу, для дітей 3-6 років – 1 капсула 2 рази на добу, 7-12 років – 1 капсула 3 рази на добу.

Мальтофер- краплі для прийому внутрішньо у флаконах по 30 мл(в 1 мл 50 мг Fe+++ у формі залізо-гідроксід полімальтозного комплексу). Добові дози препарату при клінічно вираженій ЗДА, латентному дефіциті заліза та для профілактики ЗДА становлять: для дітей до 1 року відповідно 10-20; 8-10 та 2-4 краплі, 1 року - 12 років - 20-40; 10-20 та 4-6 крапель, для дітей віком від 12 років та дорослих, у тому числі жінок у період лактації – 40-120; 20-40 та 4-6 крапель, для вагітних жінок – 80-120; 40 та 20-40 крапель. Курс лікування при клінічно вираженій ЗДА 3-5 міс. (потім дозу зменшують), при латентному дефіциті заліза – 1-2 міс. Недоношеним дітямпрепарат призначають із розрахунку 1-2 краплі/ кг (2,5-5 мг Fe+++) протягом 3-5 міс. Мальтофер входить до складу комбінованого препарату"Мальмофер фол".

Мальтофер фол- жувальні таблетки, що містять по 100 мг Fe +++ у формі залізо-гідроксід полімальтозного комплексу та 350 мкгфолієвої кислоти. Застосовують для лікування та профілактики ЖДА у періоди вагітності та лактації. З лікувальною метою призначають по 1 таблетці 2-3 рази на добу до нормалізації показників гемоглобіну периферичної крові, потім 1 таблетці на добу до закінчення вагітності або лактації.

Сорбіфер дурулекс- драже, що містять по 320 мгзаліза сульфату (100 мг Fe ++) та 60 мгаскорбінової кислоти. Дорослим та дітям старше 12 років рекомендується по 1 драже 1-2 рази на добу. При ЖДА у жінок у I та II триместрах вагітності дають по 1 драже на добу, у III триместрі та в період лактації – по 1 драже 2 рази на добу. Не призначають дітям віком до 12 років.

Тотема- Розчин для прийому внутрішньо в ампулах по 10 мл(в 1 мл 5 мгзаліза глюконату, 70 мкгміді глюконату, 133 мкгмарганцю глюконату). Вміст ампул розчиняють у воді або будь-якому напою, що не містить спирту. Приймають натще. Дорослим на лікування ЗДА призначають по 100-200 мгна добу протягом 3-6 місяців. З метою профілактики анемії під час вагітності призначають по 50 мгна добу протягом двох останніх триместрів. Доза для дітей грудного віку (починаючи з 1 міс) – 5-10 мг/кг/сут, курс - 3-6 міс, за необхідності триваліший.

Фербітол(залізосорбітоловий комплекс) - водний розчину флаконах по 2 млдля внутрішньом'язових ін'єкцій (1 млблизько 50 мгзаліза). Вводять дорослим по 2 мл,дітям до 2 років – по 0,5-1 мл,старше 2 років по 1-2 млна день щодня. Курс лікування 15-30 днів, потім вводять із профілактичною метою 2-4 рази на місяць у тих же дозах.

Ферковен(заліза сахарат, кобальту глюконат та розчин вуглеводів) - розчин в ампулах по 5 млдля внутрішньовенного введення (1 млблизько 20 мгзаліза та 90 мкгкобальту). Вводять внутрішньовенно повільно 1 раз на день щодня протягом 10-15 днів, перші 2 ін'єкції - по 2 мл,потім - по 5 мл.

Ферроград С- фільм-таблетки, що містять 325 мгзаліза сульфату (105 мг Fe ++) та 500 мгнатрієвої солі аскорбінової кислоти Призначають дорослим по 1 таблетці на добу.

Ферроград фоллік- Фільм-таблетки, що містять по 325 мгзаліза сульфату (105 мг Fe ++) та 350 мкгфолієвої кислоти. Призначають дорослим по 1 таблетці на добу.

Феррокаль- таблетки, вкриті оболонкою, що містять 0,2 гзаліза сульфату, 0,1 гкальцію фруктозодифосфату та 0,02 гцеребролецитину. Приймають при різних формах вторинних гіпохромних анемій, загальному занепаді сил, після інфекційних захворювань, операцій та ін. Призначають дорослим по 2-6 таблеток 3 десь у день їжі.

Ферроплекс- драже, що містять по 50 мгзаліза сульфату та 30 мгаскорбінової кислоти. Призначають дорослим по 1-2 драже на день (після їжі), дітям з 4-річного віку по 1 драже 3 рази на день.

Ферроцерон- таблетки по 0,1 та 0,3 м.Застосовують при ЗДА, озені. Призначають внутрішньо (після їжі) дорослим по 0,3 г 3 рази на добу, дітям до 2 років – по 0,1 г 1-2 рази на добу, 2-4 років – по 0,1 г 2 рази на добу, 4-6 років – по 0,1 г 3 рази на добу, 6-14 років – по 0,2 г 3 рази на день. Курс лікування – 30 днів. Препарат добре переноситься, можлива нудота. Сеча забарвлюється у червоний колір через часткове виділення препарату нирками. Під час лікування необхідно виключити з раціону кислі продукти, не приймати аскорбінову та хлористоводневу кислоту.

Феррум Лек- Розчин для внутрішньом'язового введення в ампулах по 2 мл,містить в 1 мл 50 мг Fe+++ у формі комплексу з мальтозою; розчин для внутрішньовенного введення в ампулах по 5 мл,містить в 1 мл 20 мг Fe++ у формі сахарату. Внутрішньом'язово вводять через день. Максимальна добова доза для дорослих 4 мл,для дітей із масою тіла до 5 кг - 0,5 мл, 5-10 кг - 1 мл. внутрішньовенно вводять дорослим, в 1-й день зазвичай - 2,5 мл,у 2-й - 5 мл,у 3-й - 10 мл,потім 2 рази на тиждень. по 10 мл. внутрішньовенно препарат необхідно вводити повільно, попередньо розчинивши вміст ампули в ізотонічному розчині натрію хлориду.

Фефол- капсули, що містять по 150 мгзаліза сульфату та 0,5 мгфолієвої кислоти. Застосовують тільки у дорослих, по 1 капсулі на добу.

Фітоферолактол- таблетки, що містять 0,2 гзаліза лактату та фітину. Застосовують при ЗДА, захворюваннях, пов'язаних із виснаженням нервової системи, при гіпотрофії. Призначають внутрішньо дорослим по 1 таблетці 3 рази на добу.

Препарати кобальту та рекомбінантних еритропоетинів людини

Коамід(дихлорнікотинамід-кобальт) - порошок; 1% розчин в ампулах по 1 мл. Вводять дорослим підшкірно по 1 мл 1% розчину щодня або всередину по 0,1 г 3 рази на день. Середній курс лікування – 25-30 днів.

Епоетин альфа(епрекс) – розчин для ін'єкцій у шприцах по 0,3 мл(3000 ОД); 0,4 мл(4000 ОД); 0,5 мл(1000 та 2000 ОД) та 1 мл(10 000 ОД); розчин для ін'єкцій у флаконах по 0,5 мл(1000 ОД) та 1 мл(2000, 4000 та 10 000 ОД у флаконі). Вводять дорослим підшкірно або внутрішньовенно повільно. Разова доза- 30-100 ОД/ кг, кратність введення - 3 рази на тиждень. Максимальна доза- 200 ОД/ кг 3 рази на тиждень.

Епоетин омега(Епомакс) - розчин для ін'єкцій у флаконах по 1 мл(в 1 мл 2000 та 4000 МО). Вводять дорослим підшкірно або внутрішньовенно спочатку по 25-50 МО/ кг 3 рази на тиждень, при необхідності дозу збільшують до 60-75 МО/ кг 3 рази на тиждень. Тижнева доза не повинна перевищувати 180-225 МО/ кг. Підтримуюча доза – 60-100 МО/ кгна тиж. (Ділять на 2-3 введення).