Опис

Підготовка

Показання

Інтерпретація результатів

Документи до заповнення

Опис

Метод визначення

Тандемна мас-спектрометрія з іонізацією в електроспреї.

Досліджуваний матеріал Капілярна кров, зібрана на спеціальну картку-фільтр №903

Аналіз спектру амінокислот та ацилкарнітинів методом тандемної мас-спектрометрії (ТМС)

Що таке порушення метаболізму? Спадкові порушення метаболізму чи інакше обміну речовин - це близько 500 різних захворювань, що з порушенням роботи особливих біохімічних каталізаторів - ферментів. Ферменти забезпечують процеси розщеплення амінокислот, органічних кислот, жирних кислот та інших біомолекул. Багато хто помилково вважає, що оскільки захворювання цієї групи трапляються вкрай рідко, то й виключати їх потрібно в останню чергу. Проте за даними літератури*, спадковими порушеннями метаболізму страждає один із 3000 новонароджених!

Особливе місце серед цих захворювань посідають хвороби, що починаються у ранньому дитячому віці. Ці захворювання часто поєднуються з тяжкою неонатальною патологією та/або протікають під маскою таких станів як сепсис, перинатальне ураження нервової системи, внутрішньоутробна інфекція. Пізніше виявлення захворювань цієї групи може призвести до важкої інвалідності або навіть смерті. Встановлено, що 5% всіх випадків «синдрому раптової смерті немовлят» - наслідок спадкових порушень метаболізму. Однак деякі із цих захворювань ефективно лікуються при своєчасній діагностиці. Одним із сучасних методів діагностики порушень метаболізму є тандемна мас-спектрометрія (ТМС). Цей метод дозволяє визначити у невеликій кількості біологічного матеріалу (крапля висушеної крові), що дозволяє з певною ймовірністю запідозрити спадкове захворювання. У деяких країнах цим методом проводиться обстеження всіх новонароджених на 10-30 спадкових порушень метаболізму. Іншими словами, всі новонароджені піддаються спеціальному біохімічному дослідженню, яке називається скринінг. * Vilarinho L, Rocha H, Sousa C, Marcão A, Fonseca H, Bogas M, Osório RV. Чотири роки expanded newborn screening в Португалії з tandem mass spectrometry. J Inherit Metab Dis. 2010 Feb 23 ** Olpin SE The metabolic investigation of sudden infant death. Ann Clin Biochem, 2004, Jul 41 (Pt4), 282-293. Pediatrics, 2004, V.114, N.4, pp. e506-e512 Що таке скринінг? Скринінг (від англ. Screening - просіювання) - це масове обстеження пацієнтів для виявлення різних захворювань, рання діагностика яких дозволяє запобігти розвитку важких ускладнень та інвалідності. На які захворювання проводиться обов'язкове скринінгове обстеження новонароджених у нашій країні? У Росії існує державна програма, яка включає обов'язкове обстеження (скринінг) всіх новонароджених тільки на 5 спадкових захворювань: фенілкетонурії (ФКУ), муковісцидозу, галактоземії, адреногенітального синдрому і вродженого гіпотиреозу.

Звертаємо Вашу увагу на те, що з цього переліку до складу дослідження «П'ЯТОЧКА» входить лише скринінг на фенілкетонурію (повний перелік спадкових хвороб обміну речовин, що виявляються, за допомогою скринінгу «П'ЯТОЧКА» див. нижче за текстом).

На які захворювання можна обстежити дитину додатково? Скринінгу новонароджених, спрямованого на діагностику порушень метаболізму методом ТМС, в Росії зараз не проводиться. У Росії це дослідження поки проводиться за призначенням лікаря за наявності підозр на спадкові хвороби обміну речовин, хоча багато захворювань цієї групи проявляють себе не відразу після народження, але при цьому вже є у новонародженого. Однак, вже згаданим раніше методом тандемної мас-спектрометрії (ТМС) можна додатково обстежити новонароджену дитину на виключення 37 різних спадкових захворювань, які відносяться до порушень обміну амінокислот, органічних кислот та дефектів β-окислення жирних кислот. Аміноацидопатії Аміноацидопатії розвиваються внаслідок нестачі специфічних ферментів, необхідні метаболізму амінокислот. Це призводить до аномально високого рівня амінокислот та їх похідних у крові та сечі, які надають токсичну дію на клітини та тканини організму. Основні симптоми: затримка розвитку, судоми, коматозні стани, блювання, діарея, незвичайний запах сечі, порушення зору та слуху. Лікування полягає у призначенні спеціальної дієти та вітамінів. Ефективність терапії залежить від того, наскільки рано та точно встановлено діагноз. На жаль, деякі захворювання цієї групи не піддаються лікуванню. Органічні ацидурії/ацидемії Органічні ацидурії/ацидемії є результатом порушення хімічного розщеплення амінокислот через недостатню активність ферментів. Їхні клінічні прояви схожі з проявами аміноацидопатій. Лікування полягає у призначенні спеціальної дієти та/або вітамінів. На жаль, деякі захворювання цієї групи не піддаються лікуванню. Дефекти ß-окислення жирних кислот ß-окислення жирних кислот – багатоступінчастий процес їхнього розщеплення, в результаті якого утворюється енергія, необхідна для життєдіяльності клітини. Кожен крок процесу окислення виробляється під впливом специфічних ферментів. За відсутності одного з ферментів процес порушується. Симптоми: сонливість, кома, блювання, низький рівень цукру в крові, ураження печінки, серця, м'язів. Лікування полягає у призначенні низькожирової дієти з частим і дробовим годуванням, інших спеціалізованих дієтичних продуктів, а також левокарнітину. Повний перелік спадкових хвороб обміну речовин, що виявляються

1. Хвороба із запахом кленового сиропу сечі (лейциноз).
2. Цитрулінемія тип 1 неонатальна цитрулінемія.
3. Аргініносукцинова ацидурія (АСА)/недостатність аргініносукцинат ліази ліази.
4. Недостатність орнітину транскарбамілази.
5. Недостатність карбамілфосфату синтази.
6. Недостатність N-ацетилглютамат синтази.
7. Некетотична гіпергліцинемія.
8. тирозинемія тип 1.
9. Тирозинемія тип 2.
10. Гомоцистинурія/недостатність цистатіонін бета-синтетази.
11. Фенілкетонурія.
12. Аргінінемія/недостатність аргінази.
13. Пропіонова ацидемія (недостатність пропіоніл КоА карбоксилази).
14. Метилмалонова ацидемія.
15. Ізовалеріанова ацидемія (недостатність ізовалерил КоА дегідрогенази).
16. Недостатність 2-метилбутирил КоА дегідрогенази.
17. Недостатність ізобутиріл КоА дегідрогенази.
18. Глутарова ацидемія тип 1 (недостатність глутарил КоА дегідрогенази тип 1).
19. Недостатність 3-метилкротоніл КоА-карбоксилази.
20. Множинна карбоксилазна недостатність.
21. Недостатність біотинідази.
22. Малонова ацидемія (недостатність малонілу КоА декарбоксилази).
23. Недостатність мітохондріальної ацетоацетилу КоА тіолази.
24. Недостатність 2-метил-3-гідроксибутирил КоА дегідрогенази.
25. Недостатність 3-гідрокси-3-метилглутарил КоА ліази.
26. Недостатність 3-метилглутаконіл КоА гідратази.
27. Недостатність середньоланцюгової ацил-КоА дегідрогенази.
28. Недостатність дуже довголанцюгової ацил-КоА дегідрогенази.
29. Недостатність коротколанцюгової ацил-КоА дегідрогенази.
30. Недостатність довголанцюгової 3-гідроксіацил-КоА дегідрогенази (дефект трифункціонального білка).
31. Глутарова ацидемія тип II (недостатність глутарил КоА дегідрогенази тип II), множинна недостатність ацил-КоА дегідрогеназ.
32. Порушення транспорту карнітину.
33. Недостатність карнітин палмітоїл трансферази тип I.
34. Недостатність карнітин палмітоїл трансферази тип II.
35. Недостатність карнітин/ацилкарнітин транслокази.
36. Недостатність 2,4-дієноїл КоА редуктази.
37. Недостатність середньоланцюгової 3-кетоацил-КоА тіолази.
38. Недостатність середньо-/коротколанцюжкової ацил-КоА дегідрогенази.

Матеріал для дослідження: капілярна кров, зібрана на спеціальну картку-фільтр №903.

Література

1. Chace D.H., Kalas TA, Naylor E.W. Застосування тандемової маси spectrometry до неонатального скрінингу для внесених розбійників з взаємного metabolism. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2002; vol. 3; p. 17-45.
2. Leonard J.V., Dezateux C. Скринінг для внесених metabolic disease в новому юнаки, використовуючи тандем маси спектрометрії. BMJ. 2002; vol. 324 (7328); p. 4-5.
3. Millington D., Kodo N., Terada N., Roe D., Chace D. Analysis diagnostic markers of genetic disorders in human blood and urine using tandem mass spectrometry with liquid secondary ion mass spectrometry.1991 Int.J.Mass Spectr . Ion Process. 111:211-28.
4. Chace D.H. Маса спектрометрії в клінічній laboratory. Chem Rev. 2001 Feb;101(2):445-77.
5. Duran M., Ketting D., Dorland L., Wadman S.K. Призначення акилкарнітинів при вивільненні хімічної іонізації маси спектрометрії. J Inherit Metab Dis. 1985; 8 Suppl 2:143-4.
6. Millington D.S., Kodo N., Norwood D.L., Roe C.R. Тандемна маса спектрометрії: новий метод для acylcarnitine profiling з потенційним для неонатального скринінгу для inborn errors metabolism. J Inherit Metab Dis. 1990; 13 (3): 321-4.
7. Chace D.H., DiPerna J.C., Mitchell B.L., Sgroi B., Hofman L.F., Naylor E.W. Clin Chem. 2001; 47 (7): 1166-82.
8. Rashed M.S., Bucknall M.P., Little D., Awad A., Jacob M., Alamoudi M., Alwattar M., Ozand P.T. Скринінгу шпари для inborn errors metabolism electrospray tandem mass spectrometry with microplate batch process and computer algoritm for automated flagging of abnormal profiles. Clin Chem. 1997 Jul; 43 (7): 1129-41.
9. Millington D.S., Terada N., Chace D.H., Chen Y.T., Ding J.H., Kodo N., Roe C.R. Роль tandem mass spectrometry в diagnosis fatty acid oxidation disorders. Prog Clin Biol Res. 1992; 375:339-54.
10. Rashed M.S., Ozan P.T., Harrison M.E., Watkins P.J.F., Evans S. 1994. Rapid Commun. Mass Spectrom. 8:122-33
11. Vreken P., van Lint A.E., Bootsma A.H., Overmars H., Wanders RJ, van Gennip A.H. Швидка diagnosis organických acidemias і fatty-acid oxidation defects з питомим electrospray tandem-MS acyl-carnitine analysis in plasma. Adv Exp Med Biol. 1999; 466:327-37.
12. Griffiths W.J., Jonsson A..P, Liu S., Rai D.K., Wang Y. Electrospray і тандем маси spectrometry в biochemistry. Biochem J. 2001, May 1; 355 (Pt 3): 545-61.
13. Dooley K.C. Тандем маса спектрометрія в клінічній хімічній laboratory. Clin Biochem. 2003 Sep; 36 (6): 471-81.
14. Михайлова С.В., Ільїна Є.С., Захарова Є.Ю., Байдакова Г.В., Бембеєва Р.Ц., Шехтер О.В., Захаров С.Ф. «Множинна карбоксилазна недостатність, обумовлена ​​мутаціями в гені біотинідази// Медична генетика. – 2005. – №2. – C. 633-638.
15. Байдакова Г.В., Букіна О.М., Гончаров В.М., Шехтер О.В., Букіна Т.М., Покровська О.Я., Захарова Є.Ю., Михайлова С.В., Федонюк І .Д., Колпакчі Л.М., Семикіна Л.І., Ільїна Є.С. Діагностика спадкових хвороб обміну речовин на основі поєднання методів тандемної мас-спектрометрії та ензімодіагностики, Медична генетика, 2005, т. 4, №1, с. 28-33.
16. Захарова Є.Ю., Ільїна Є.С., Букіна А.М., Букіна Т.М., Захаров С.Ф., Михайлова С.Ф., Федонюк І.Д., Байдакова Г.В., Семикіна Л .І., Колпакчі Л.М., Зайцева М.М. "Результати проведення селективного скринінгу на спадкові хвороби обміну речовин серед пацієнтів психоневрологічних відділень". Другий Всеросійський Конгрес, "Сучасні технології в педіатрії та дитячої хірургії", Матеріали Конгресу, стор 141-142.
17. Байдакова Г.В., Буукіна А.М., Буукіна Т.М., Шехтер О.В., Michaylova S.V. I'lina E.S, Zakharova E.Yu З'єднання тандемової маси spektrometry і lysosomal enzymes analysis - ефективні інструменти для selective screening for IEM в нейрологічній клініці. SSIEM 41st Annual Symposium, Amsterdam, August 31- September 3, 2004.
18. Mikhaylova S.V., Baydakova G.V., Zakharova E.Y., Il'ina E.S. Перші ситуації з biotinidase deficiency в Росії. European Journal of Human Genetics Vol.13-Supplement1-May, 2005, p. 386.
19. Байдакова Г.В., Захарова Є.Ю., Зінченко Р.А. Недостатність середньоланцюгової ацил-КоА-дегідрогенази жирних кислот. Матеріали V з'їзду Російського товариства медичних генетиків, Уфа, травень 2005 р., Медична Генетика, т. 4, № 4, с. 153.
20. Захарова Є.Ю., Байдакова Г.В., Шехтер О.В., Ільїна Є.С., Михайлова С.В. Тандемна мас-спектрометрія - новий підхід діагностики спадкових порушень обміну речовин, матеріали V з'їзду Російського товариства медичних генетиків, Уфа, травень 2005, Медична Генетика, т. 4, №4, с.188.
21. Mikhaylova S.V., Zakharova E.Y, Baidakova G.V., Shehter O.V., Ilina E.S. J.Inherit. Metab.Dis 2007, v. 30, p. 38 22. Байдакова Г.В., Циганкова П.Г. Diagnosis of mitochondrial β-oxidation defects в Росії. J Inherit Metab Dis (2008) 31 (Suppl 1) p.39

Підготовка

Що робити, якщо потрібно обстежити дитину на спадкові порушення метаболізму?

• За призначенням лікаря або самостійно у будь-якому медичному офісі ІНВІТРО необхідно заздалегідь придбати набір для проведення дослідження, до якого входить:

Підготовка до дослідження та правила взяття крові у новонароджених

1. Взяття зразків крові у новонароджених дітей здійснюється в допоміжних закладах спеціально підготовленим співробітником, а у разі ранньої виписки новонародженого (до 4 дня життя) - спеціально підготовленою патронажною сестрою.
2. При обстеженні новонароджених взяття проби крові слід проводити не раніше 4-х діб у доношених та 7-х діб у недоношених дітей. У новонароджених кров беруть із п'яти, у дітей старше 3 міс – з пальця.
3. У новонароджених від початку повного грудного або штучного вигодовування до взяття крові має пройти щонайменше 4 доби. Взяття крові проводять через 3 години після годування (у новонароджених – перед черговим годуванням).
4. Перед взяттям крові у новонародженої стопи дитини необхідно ретельно вимити милом, протерти стерильним тампоном, змоченим 70% спиртом, а потім оброблене місце промокнути сухою стерильною серветкою!
5. Прокол роблять одноразовим стерильним скарифікатором на глибину 2,0 мм (зони проколу зображені на ). Першу краплю крові видаляють стерильним сухим тампоном.
6. М'яким натисканням на п'яту сприяють накопиченню другої краплі крові, до якої перпендикулярно прикладають спеціальну картку з фільтрувального паперу і просочують повністю і наскрізь 5 зон, окреслених круговою лінією. Плями крові повинні бути не менше зазначеного на бланку розміру, вид плям повинен бути однаковий з обох сторін. Ніколи не використовуйте протилежний бік фільтрувального паперу для заповнення кіл.
7. Після взяття крові осушіть зону проколу стерильним тампоном та наклейте бактерицидний пластир на ділянку проколу. Увага! Від якості взяття крові залежить точність та достовірність дослідження!
8. Спеціальну картку з фільтрувального паперу висушують не менше 2-4 годин при кімнатній температурі. Уникайте потрапляння прямих сонячних променів! Для цього відведіть зовнішній клапан картки і підведіть край під протилежну поверхню фільтра (де не позначені кола), . Після повного висихання крапель крові пересуньте клапан картки над поверхнею фільтра. Підпишіть Прізвище І. О. дитини внизу картки (Name) та вкажіть дату взяття крові (Date), . Картку помістіть у маленький конверт і вкладіть у попередньо підписаний великий конверт. Заповніть направний бланк замовлення та також вкладіть його у великий конверт.
9. Передайте великий конверт до найближчого медичного офісу ІНВІТРО (конверт не запечатується). Співробітник ІНВІТРО у вашій присутності перевірить вміст конверта та правильність заповнення бланка замовлення.

Зберігання та транспортування: до та після взяття крові набір зберігати при кімнатній температурі у сухому місці; уникати контакту із системами опалення; уникати потрапляння прямих сонячних променів; при транспортуванні упаковати набір (набори) в поліетиленовий пакет, що герметично закривається.

Показання до призначення

• Подібні випадки захворювання у сім'ї.
• Випадки раптової смерті дитини в ранньому віці у сім'ї.
• Різке погіршення стану дитини після короткочасного періоду нормального розвитку (безсимптомний проміжок може становити від кількох годин до кількох тижнів).
• Незвичайний запах тіла та/або сечі («солодкий», «мишачий», «вареної капусти», «спітнілих ніг» та ін.).
• Неврологічні порушення – порушення свідомості (летаргія, кома), різні типи судомних нападів, зміна м'язового тонусу (м'язова гіпотонія чи спастичний тетрапарез).
• Порушення ритму дихання (брадіпное, тахіпное, апное).
• Порушення з боку інших органів та систем (ураження печінки, гепатоспленомегалія, кардіоміопатія, ретинопатія).
• Зміни лабораторних показників крові та сечі – нейтропенія, анемія, метаболічний ацидоз/алкалоз, гіпоглікемія/гіперглікемія, підвищення активності печінкових ферментів та рівня креатинфосфокінази, кетонурія.
• Додаткова діагностика 37 спадкових хвороб обміну речовин поряд з обов'язковою державною програмою виявлення 5-ти спадкових захворювань: скринінг новонароджених: «П'ЯТОЧКА».

Інтерпретація результатів

Інтерпретація результатів досліджень містить інформацію для лікаря і не є діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики та самолікування. Точний діагноз ставить лікар, використовуючи як результати даного обстеження, і потрібну інформацію з інших джерел: анамнезу, результатів інших обстежень тощо.

Одиниці виміру в лабораторії ІНВІТРО: мкмоль/літр. Референсні значення для визначених параметрів (деталізована інтерпретація результатів)

Загальна інтерпретація результату

Що робити, якщо в результаті дослідження виявлено зміну показників? Необхідно розуміти, що зміни, виявлені при ТМС, повністю не підтверджують захворювання, а в ряді випадків необхідно пройти додаткові тести, щоб переконатися в достовірності виявлених порушень. Рекомендується консультація лікаря-генетика та педіатра, щоб виробити тактику спільних дій. Використовувана література (референсні значення)

1. Wiley V., Carpenter K., Wilcken B. Newborn screening with tandem mass spectrometry: 12 months' experience in NSW Australia. Acta Paediatrica 1999; 88 (Suppl): 48-51.
2. Rashed MS, Rahbeeni Z, Ozand PT. Application of electrospray tandem mass spectrometry to neonatal screening. Semin Perinatol 1999; 23:183–93.
3. Schulze A., Lindner M., Kohlmüller D., Olgemöller K., Mayatepek E., Hoffmann G.F. Розповсюджені Newborn Скринінги для Inborn Errors Metabolism by Electrospray Ionization-Tandem Mass Spectometry: Results, Outcome, and Implications, Pediatrics, 2003; 111; 1399–1406.
4. Hoffman G., Litsheim T., Laessig R. Implementation of tandem mass spectrometry в Wisconsin's нове програмування. MMWR Morb MortalWkly Rep 2001; 50 (RR-3): 26-7.
5. Lin W.D., Wu J.Y., Lai C.C., Tsai F.J., Tsai C.H., Lin S.P., Niu D.M. А pilot study of neonatal screening electrospray ionization tandem mass spectrometry в Taiwan. Acta Paediatr Taiwan 2001; 42:224–30.
6. Zitkovicz T.H., Fitzgerald E.F., Marsden D., Larson C.A., Shih V.E., Johnson D.M., et al. Тандем маса спектрометричної аналітики для аміно, органічних, і м'яких хімічних дисодерів в новому яблуневому льоді spots: два роки summary від нового англійського нове спорядження програми. Clin Chem 2001; 47: 1945-55.

-- [ Сторінка 2 ] --

Матеріали дисертації застосовуються у навчальному процесі на кафедрі медичної генетики з курсом пренатальної діагностики Державної бюджетної освітньої установи додаткової професійної освіти «Російська медична академія післядипломної освіти» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, а також під час підготовки клінічних ординаторів у ФДБУ «Медико-генетичний науковий центр».

Особова участь дисертанта.

Усі використані у роботі дані отримані з участю автора. Автором було сформульовано мету та завдання дослідження, розроблено методичні підходи до діагностики різних класів НБО. Збір первинних даних та проведення лабораторних досліджень проведено особисто автором або за його безпосередньої участі, обробка, аналіз та узагальнення отриманих результатів при написанні та оформленні рукопису виконано особисто автором.

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 64 наукові роботи, у тому числі 43 статті в журналах, що рекомендуються ВАК МОН РФ, методичні рекомендації для лікарів, патент «Біочип для визначення мутацій у гені галактоза-1-фосфат-уридил трансферази, що викликають ураження печінки у новонароджених дітей» № 2423521 від 27.10.2009, 1 посібник для лікарів, 2 розділи у «Педіатрія: національне керівництво», 1 розділ у «Неврологія: національне керівництво», 3 розділи у «Спадкові хвороби: національне керівництво», 1 розділ у «Клінічна лабораторна діагностика : національне керівництво».

Структура та обсяг роботи.

Дисертаційна робота викладена на 254 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, 6 розділів з описом методики та результатів дослідження, висновків, висновків, бібліографії з 288 джерел (у тому числі 30 російською та 258 іноземною мовами) та 4 додатків. Робота містить 40 малюнків та 52 таблиці.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Характеристика вибірок та матеріалу для досліджень.

В основу роботи покладено результати досліджень, проведених у лабораторії спадкових хвороб обміну речовин у Федеральній державній бюджетній установі "Медико-генетичний науковий центр" Російської академії медичних наук (лаб. НБО ФДБУ "МГНЦ" РАМН). Для оцінки нозологічної структури групи ЛБН проведено аналіз 902 випадків ЛБН, які були діагностовані в лабораторії з 1992 – 2009рр. Характеристика відносної частоти підкласів НБО проведена на вибірці з 370 пацієнтів, виявлених під час обстеження 9875 пацієнтів, спрямованих з підозрою на НБО науково-консультативного відділу ФДБУ «МГНЦ» РАМН, відділень неврології та ендокринології ФДБУ «Російська дитяча клінічна лікарня» хвороб ім. А.Я.Кожевнікова Московського Державного Медичного Університету ім. І.М. Сєченова, ФДБУ «Ендокринологічний науковий центр Міністерства Охорони Здоров'я РФ», ФДБУ «Науковий Центр здоров'я дітей та підлітків» РАМН, ФДБУ "Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ Росії", регіональних медико-генетичних консультацій.

Частота ЛБН у Центральному Федеральному окрузі Росії, розрахована за кількістю нових випадків захворювань, діагностованих у лабораторії НБО ФДБУ «МГНЦ» РАМН за період 2000-2009рр. Дані за кількістю живих новонароджених за цей період по регіонах Російської федерації отримані за даними Росстату на сайті: (http://gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/). Для розрахунку частоти застосовано метод, описаний Poorthuis BJ. із співавт. (1999). Частота розраховувалася як загальна кількість діагностованих пацієнтів стосовно загальної кількості новонароджених у цей період (при цьому період народження був інтервалом між роком народження старшого пацієнта і роком народження молодшого пацієнта у вибірці). Якщо за вказаний період було виявлено лише одного пацієнта, то враховувалася загальна кількість новонароджених за ці роки.

Зразки плям крові (n=113), а також дані концентрації тотальної галактози в крові у новонароджених з підозрою на галактоземію надані Московським центром неонатального скринінгу. Для селективного скринінгу на НБО методом МС/МС проаналізовано 500 зразків плям новонароджених з Московського Центру неонатального скринінгу та 5205 пацієнтів з психо-неврологічних відділень великих дитячих клінічних стаціонарів: ФДМУ підлітків» РАМН. Для відбору пацієнтів на селективний скринінг застосовані загальноприйняті критерії, розроблені раніше (Краснопільська К.Д., 2000).

Матеріалом для біохімічної діагностики були плазма гепаринізованої венозної крові та/або зразки ранкової сечі.

Як матеріал для молекулярно-генетичних досліджень використані зразки ДНК, виділені з цільної крові або плям висушеної крові на фільтрах.

Експериментальні способи.

Аналіз амінокислот та ацилкарнітинів проведено на квадрупольному тандемному мас-спектрометрі PE Sciex API 2000 (PE Sciex, Онтаріо, Канада) з позитивною іонізацією в електроспреї. Пробопідготовка для аналізу амінокислот та ацилкарнітинів методом МС/МС проведена за допомогою набору "NeoGram Amino Acids and Acylcarnitines Tandem Mass Spectometry Kit" (Perkin Elmer Life and Analytical Sciences, Wallac OY, Finland).

Газова хроматографія – мас-спектрометрія виконана на приладі HP5972A, колонка HP-5MS (30м*0,25мм*4мкм). Концентрацію органічних кислот у сечі визначали у вигляді триметилсилілових ефірів.

Для визначення активності ферменту Г-1-ФУТ використано модифікований флюориметричний тест Бутлер (Beutler E., 1968).

Для молекулярно-генетичного аналізу геномну ДНК із цільної крові та плям крові на фільтрах виділяли, використовуючи набір реактивів Diatom DNA Prep (ТОВ Біоком, Росія) за методикою, рекомендованою виробником. Ампліфікацію проводили на багатоканальному термоциклері "МС2" (АТ "ДНК-Технологія", Москва).

Для кожної пари праймерів підібрано умови, що відрізняються необхідною температурою відпалу та концентрацією MgCl2. Аналіз частих мутацій проводили методами ПЛР, рестрикційного аналізу, гель-електрофорезу, використовуючи олігонуклеотидні праймери, послідовності яких підібрані на підставі нуклеотидної послідовності генів, опублікованих у базі даних GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ . Пошук мутацій у генах проведено методом автоматичного секвенування фрагментів ДНК згідно з протоколом фірми виробника на приладі ABI Prism 3100 (Applied Biosystems).

Статистична обробка результатів досліджень

Оцінку статистичної значущості результатів проведено з використанням методів параметричної та непараметричної статистики для множинних порівнянь. Аналізу даних передувала перевірка розподілу значень показників на відповідність їх критеріям «нормальності». У разі нормального розподілу застосовано однофакторний дисперсійний аналіз ANOVA або ANOVA для повторних вимірювань, інакше критерій Крускала-Уолліса та/або критерій Ньюмана-Кейлса. Обробку результатів здійснено за допомогою програмного забезпечення Excel 2000, Statistica 6.0

РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

Спектр та відносні частоти окремих підкласів НБО

Загалом у лабораторії НБО проводиться діагностика 157 різних форм захворювань, що становить близько 30% від усіх відомих НБО. За період 2004-2009 років обстежено 9875 пацієнтів з підозрою на НБО, виявлено 48 різних нозологічних форм з 10 різних підкласів НБО у 370 пацієнтів.

Результати проведеного аналізу показали, що найбільш поширеними формами НБО в обстежуваній вибірці є ЛБН (n=177 – 48%) та МБ (n=69 – 19%), які в сукупності становлять більше половини всіх випадків (рис. 1).

Хвороби, пов'язані з порушенням обміну амінокислот, органічних кислот та дефектами мітохондріального окислення становлять 2%, 7%, 4%, відповідно (до розрахунку не включені випадки фенілкетонурії).

За даними зарубіжних лабораторій відносні частки захворювань цих класів істотніші, ніж у нашій вибірці, що свідчить про необхідність удосконалення методів їх діагностики.

Рис 1. Відносні частоти окремих підкласів НБО у досліджуваній вибірці.

Примітка: МБ-мітохондріальні хвороби, ОА-органічні ацидурії, АА-аміноацидопатії, УГ-порушення обміну вуглеводів, ЛБН-лізосомні хвороби накопичення, ПБ-пероксисомні хвороби, в-окислення-дефекти мітохондріального-окислення жирних

Аналіз нозологічної структури найбільш представлених підкласів НБО

Для оцінки нозологічної структури групи ЛБН проведено аналіз 902 випадків ЛБН, які були діагностовані в лабораторії з 1992 рр. – 2009рр. За цей період було встановлено 25 різних форм ЛБН. Проведений аналіз показує, що найчастішими є мукополісахаридози та ліпідози (сфінголіпідози та гангліозидози), які становлять суттєву частку всіх діагностованих випадків ЛБН. У групі сфінголіпідозів найчастішою формою захворювання є хвороба Гоше (рис. 2). Подібна тенденція спостерігається і в інших країнах Європи – Чехії, Австралії та Німеччині.

Для оцінки нозологічної структури групи МБ проведено аналіз 176 випадків МБ, які діагностовані в лабораторії з 2004 -2009рр. Вибраний часовий інтервал відповідає початку діагностики даних захворювань у лабораторії НБО ФДБУ «МГНЦ» РАМН. У групі МБ найчастіше зустрічаються захворювання, пов'язані з мутаціями мтДНК, у тому числі превалюють мутації, які призводять до синдрому Лебера (n=62).

Рис. 2. Відносна частота нозологічних форм у вибірці хворих на ЛБН

Примітка: Б. Гоше - хвороба Гоше, МЛД - метахроматична лейкодистрофія, МПС - мукополісахаридоз, НЦЛ2 - нейрональний цероїдний ліпофусциноз тип 2, МЛII / III - муколіпідоз II / III типу, Б. Краббе - хвороба Краббе

У нашому дослідженні було зареєстровано велику кількість випадків (n=34), пов'язаних з мутаціями гена SURF1, що призводить до недостатності цитохрому з оксидази (IV комплексу дихального ланцюга мітохондрій). Мутації цього гена є причиною однієї з частих форм МБ, що дебютують у дитячому віці – синдрому Лі.

Частота захворювань із групи лізосомних хвороб накопичення в Росії (Центральний федеральний округ)

ЛБН - одна з найбільш різноманітних та добре вивчених груп НБО, яка включає понад 45 різних нозологічних форм. Підтверджуючою лабораторною діагностикою ЛБН лабораторії НБО ФДБУ «МГНЦ» РАМН займається з 1982 року і є єдиною в РФ лабораторією, яка здійснює точну діагностику більшості ЛБН. У лабораторію надходять зразки з усіх регіонів РФ, але в цьому дослідженні враховані тільки хворі, які проживають у Центральному Федеральному окрузі (ЦФО), яким було встановлено діагноз у лабораторії в період з 2000 по 2009 рр. (табл. 1). Це пов'язано з географічною близькістю до Москви і досить високим рівнем медико-генетичної допомоги в даному регіоні.

Сумарна частота захворювань групи ЛБН визначена в різних країнах Європи і становить від 7,6 до 25 на 100 000 новонароджених (Meikle P.J. et al., 1999; Poorthuis B.J. et al., 1999; Applegarth D.A. et al., 2000; Dioni; С. et al., 2002; Pinto R. et al., 2004). У Росії такі дослідження не проводилися.

Проведений аналіз показує, що сумарна частота ЛБН у РФ (ЦФО) становить 5,22: 100 000 новонароджених (1:19937), в інших країнах Європи значення приблизно в 2-3 рази вище, проте слід враховувати, що всі ці захворювання надзвичайно рідкісні і випадкова варіація в оцінці їх частоти дуже висока, що відображає мінімальне та максимальне граничне значення при 95% довірчому інтервалі, а також різні підходи до розрахунку.

Найбільша частота показана для наступних нозологічних форм: хвороба Гоше -0,93 (95% ДІ 0,790-1,070), МПС I типу - 0,82 (95% ДІ 0,552-1,089), МПС II типу -0,74 (95% ДІ 0,478-1,075), GM1-гангліозидоз -0,58 (95% ДІ 0,117-1,052). Слід зазначити, що на відміну з інших країн РФ діагностовані лише поодинокі випадки хвороби Німанна-Піка тип З (n=3), хвороби Помпе (n=5), що у сукупності також впливає загальну частоту ЛБН. У групі МПС спостерігається менше випадків МПС III типу, проти іншими.

Таблиця 1. Частота деяких форм ЛБН на 100000 новонароджених.

Класифікація 22 підкласу залежно від ураженого метаболічного шляху Підкласи: частота Аміноацидопатії 31% Органічні ацидурії 27% Дефекти циклу сечовини 21% Дефекти дихального ланцюга мітохондрій 12% Глікогенози 8% Дефекти мітохондріального8

Аутосомно-рецесивний тип успадкування Фенілкетонурія1:8 000 Хвороба Тея-Сакса 1: (серед євреїв-ашкеназі)1:3 000 Хвороба Гоше1: Хвороба Краббе1: Х-зчеплений рецесивний тип успадкування Х-зчеплений успадкування Фенілкетонурія1:8 000 Хвороба Тея-Сакса 1: (серед євреїв-ашкеназі)1:3 000 Хвороба Гоше1: Хвороба Краббе1: Х-зчеплений рецесивний тип успадкування Х-зчеплена адренолейкодистрофія1: Мукополіса1: Мукополіса

Навіщо виявляти НБО? НБО – небагато вкрай рідкісних моногенних захворювань. Переважна більшість-невиліковні НБО – великий клас рідкісних моногенних хвороб, сумарна частота яких висока (щонайменше 1:5000 живих новонароджених). Багато хто з НБО піддається лікуванню. Для деяких можлива повна клінічна корекція. При точно встановленому діагнозі можливе проведення допологової (пренатальної) діагностики у ній.

Хроматографічні методи, що застосовуються в діагностиці НБО Амінокислоти АКА, ВЕРХ Аміноацидопатії Органічні кислоти ГХ-МС Органічні ацидурії, Аміноацидопатії Пурини/піримідини ВЕРХ Порушення обміну пуринів/піримідинів ОДЦЖК, фітанова СЛО Катехоламіни, амінокислоти ВЕРХ Хвороби нейротрансмітерного обміну Моно- та дисахаридиВЕРХ Порушення вуглеводного обміну гормони ВЕРХ Спадкові ендокринопатії Карнітин та його ефіри ГХ-МС порушення мітохондріального в-окислення

Тандемна мас спектрометрія- сучасна технологія діагностики НБО Дозволяє аналізувати велику кількість метаболітів, а значить виявляти велику кількість спадкових порушень обміну речовин Час аналізу одного зразка-кілька хвилин Потрібна невелика кількість біологічного матеріалу (пляма висушеної крові)

Контроль m/z, amu 50 % Intensity 100 ВНУТРІШНІ СТАНДАРТИ Gly Ala Val Leu Met-Cit

Хвороба із запахом кленового сиропу сечі m/z, amu 50 % Intensity 100 ВНУТРІШНІ СТАНДАРТИ Gly Ala Val Leu

Тирозинемія m/z, amu 50 % Intensity 100 ВНУТРІШНІ СТАНДАРТИ Gly Ala Val Leu Met-Cit

M/z, amu % Intensity C3C3 ВНУТРІШНІ СТАНДАРТИ C4C4 C5C5 C8 C16 Глутарова ацидурія тип 1 C6C6 C18 C10 C12 C14 С5DC

Тандемна-мас спектрометрія Тандемна-мас спектрометрія Дефекти β-окислення Недостатність SCAD Недостатність MCAD (1:8000) Недостатність VLCAD Недостатність LCAHD Недостатність CPT1 Недостатність CPT2 Інші дефекти β-окислення0 :50 000) Метилмалонова ацидурія (1:48 000) Ізовалерианова ацидурія (1:50 000) Аміноацидопатії Лейциноз (1:) ФКУ (1:8000) Тирозинемія тип 1 (1:) Некетотична Гіпергліцинем0 :)

ДНК-діагностика Діагностика носійства захворювань (вкрай важливо для Х-зчеплених форм хвороб та захворювань частих у певних етнічних групах) Діагностика захворювань з невідомим первинним біохімічним дефектом Діагностика захворювань при яких біохімічні методи складні та вимагають проведення інвазивних процедур діагностика

Генетика Інтерв'ю з експертом

Катерина Захарова: «Щоб уникнути важких інвалідних наслідків, потрібна рання діагностика»

«Ми всі стоїмо на плечах наших предків» — ця приказка стосується не лише сімейних традицій, менталітету, виховання, а й здоров'я. Діти несуть у собі генетичну інформацію попередніх поколінь. На жаль, іноді в цьому «ланцюжку» відбувається збій. Чому виникає цей збій? Як і які хвороби передаються у спадок і чи можна заздалегідь передбачити та запобігти їхньому розвитку? Про це та багато іншого наша розмова із завідувачкою лабораторії спадкових хвороб обміну речовин Медико-генетичного наукового центру, головою правління «Всеросійського товариства рідкісних (орфанних) захворювань» (ВООЗ), доктором медичних наук Катериною Юріївною Захаровою.

— Розкажіть, що робить ваша лабораторія?
— Наша лабораторія — структурний підрозділ Медико-генетичного наукового центру. Ми займаємось діагностикою обміну речовин. Це досить велика група патологій, що включає 500-600 захворювань. Ці порушення з'являються в результаті генних мутацій, що викликають суттєвий зсув метаболізму, тому для їх діагностики разом з молекулярно-генетичними методами застосовують біохімічні тести: різні дослідження метаболітів, активності ферментів.

Загалом підходи до лікування розроблені для 20-30 спадкових хвороб обміну речовин, серед яких галактоземія, лейциноз (хвороба кленового сиропу), тирозинемія, органічні ацидурії та інші.

— Якщо я правильно розумію, більшість спадкових захворювань невиліковна?
— Щоб вилікувати від будь-якого захворювання, треба повністю усунути його причину. При спадковому захворюванні це мутація. Єдиний метод, який може її усунути, — це генна терапія. Однак, незважаючи на великі надії, які покладалися на генну терапію, цей метод поки не дав жодних значних ефектів. На сьогоднішній день існує лише кілька офіційно схвалених протоколів. Особливість спадкових хвороб обміну речовин полягає в тому, що деякі такі захворювання цілком успішно піддаються лікуванню, а для багатьох з них вже існують ефективні способи лікування та корекції, у тому числі дієтотерапія і спеціальне лікувальне харчування, які заповнюють фермент, що бракує в організмі людини.

Загалом підходи до лікування розроблені для 20-30 спадкових хвороб обміну речовин, серед яких галактоземія, лейциноз (хвороба кленового сиропу), тирозинемія, органічні ацидурії та інші. Ферментна замісна терапія використовується при хворобі Гоше, мукополісахаридозах, хворобі Помпі, хворобі Фабрі, а в даний час розробляються лікувальні схеми для інших хвороб з даної групи.

«Незважаючи на великі надії, які покладалися на генну терапію, цей метод поки не дав якихось значних ефектів»

- Наприклад?
— Класичним прикладом є фенілкетонурія, за якої в організмі не вистачає певного ферменту, здатного розщепити та метаболізувати складні молекули у клітині. В даному випадку лікування полягає в довічному дотриманні певної дієти, що обмежує ряд продуктів, що містять тваринний білок. Найголовніше - вчасно розпочати дієтотерапію. Якщо дитина почала отримувати спеціалізовані суміші в перші дні після народження, то надалі вона практично нічим не відрізнятиметься від своїх здорових однолітків. Якщо цього не трапилося, то у нього неминуче розвинуться тяжкі поразки центральної нервової системи, порушення розумового розвитку аж до недоумства.

Для того, щоб уникнути важких інвалідних наслідків, необхідно якомога раніше діагностувати захворювання. Найперспективніший метод для раннього виявлення спадкових хвороб – неонатальний скринінг. Спочатку нашій країні програму неонатального скринінгу було включено 2 захворювання: і вроджений гіпотеріоз. З 2006 року до них додалися ще 3 спадкових захворювання: галактоземія та адреногенітальний синдром.

— Чому вибрали саме ці хвороби? Наскільки я знаю, у США, наприклад, у неонатальний скринінг включено аналізи на 50 спадкових захворювань.
— Причин тому кілька. Насамперед необхідно розуміти, що скринінг — це не просто тест на визначення того чи іншого захворювання. Це ціла система заходів, яка включає, крім тестування, консультування сім'ї, забезпечення хворої дитини лікуванням, постійне спостереження за ним і так далі. Припустимо, що захворювання виявлено. А як лікувати дитину, якщо необхідний для неї лікарський препарат чи спеціалізоване харчування не зареєстровані в Росії і її можна придбати лише за кордоном, якщо немає спеціалістів, які мають досвід ведення таких хворих? Це дуже складні питання, які необхідно вирішувати у комплексі та поступово.

Спочатку в нашій країні до програми неонатального скринінгу було включено 2 захворювання: фенілкетонурія та вроджений гіпотеріоз. З 2006 року до них додалися ще 3 спадкові захворювання: галактоземія, муковісцидоз та адреногенітальний синдром.

Інша серйозна проблема – фінансова. Сьогодні програма неонатального скринінгу фінансується із федерального бюджету, але з 2015 р. її планують передати до регіонів. У експертів ця ситуація викликає велику тривогу. Неонатальний скринінг має охоплювати понад 95% новонароджених, бути безперервним та перебувати під постійним контролем з боку держави. Тільки у цьому випадку він буде ефективним. А якщо якийсь регіон раптом вирішить, що на скринінг він не має грошей? Тоді вся система просто обвалиться, а цього в жодному разі не можна допустити. А на коні здоров'я дітей. Експерти вважають, що було б логічніше зберегти федеральну державну програму.

І, безумовно, скринінг на спадкові хвороби слід розширювати, дотримуючись кращої світової практики. Перші кроки у цьому напрямі вже робляться. У двох російських регіонах — Москві та Свердловській області — запущено пілотних проектів розширеного неонатального скринінгу на 30 спадкових захворювань.

«Передусім необхідно розуміти, що скринінг — це не просто тест на визначення того чи іншого захворювання. Це ціла система заходів»

— Чи можна заздалегідь дізнатися про те, що людина має схильність до того чи іншого генетичного захворювання?
— Є такий метод — геномне секвенування. З його допомогою геном кожної конкретної людини. Поки що це досить дороге задоволення – його вартість близько 10 000 євро. Вважається, що найближчим часом ціна цієї процедури знизиться в десятки разів. Здавалося б, зробив аналіз і все відомо. Однак тут ми вторгаємося до галузі медичної етики та пов'язаних з нею рішень. Можу сказати одне — сучасних наукових знань недостатньо, щоб дати однозначну відповідь на те, як можуть вплинути ті чи інші зміни на якість та тривалість життя людини, чи призведуть генні мутації до розвитку хвороби у даної конкретної людини.

Тут виникає й інше питання: наскільки потрібне людині таке знання? Наприклад, є таке важке спадкове захворювання — хорея Гентінгтона, в його основі лежать неврологічні порушення, які виявляються мимовільними та нерегульованими рухами, нервовим тиком, посмикуванням. Потім розвиваються інтелектуальні зміни, і людина за досить короткий термін перетворюється на тяжкого інваліда. Відбувається зазвичай після 30 років. Вилікувати цю хворобу поки не можна, але визначити ймовірність того, що хвороба розвинеться у конкретної людини, якщо хворіє хтось із її родичів (мати чи батько) — цілком можливо, провівши тестування. Тим не менш, деякі люди, знаючи про потенційний ризик, відмовляються від діагностики. Саме так і вчинили дві сестри, засновниці Фонду боротьби з хореєю Гентінгтона. Провівши колосальну роботу зі збирання інформації, створення банку біоматеріалу, фінансування наукових досліджень щодо пошуку гена, відповідального за захворювання, вони самі так і не зважилися пройти тестування. Це був їхній свідомий вибір. Іноді людина просто не хоче знати, що її чекає в майбутньому, якщо вона не в змозі нічого змінити.

— Одне з найбільш спірних питань, що обговорюються генетиками з етичної точки зору, — моделювання ембріонів, при якому батьки зможуть самі вибирати зовнішність, характер і здібності своєї майбутньої дитини. Наскільки реальні ці футуристичні прогнози?
— З подальшим розвитком науки вони здаються цілком реальними, але чи варто це робити дуже непросте питання. Наприклад, у Китаї заборон, які регламентують генетичне тестування, немає. Як відомо, донедавна китайським сім'ям дозволялося мати лише одну дитину. Звичайно, багато батьків зробили вибір на користь хлопчиків. Сьогодні ці діти виросли, і суспільство зіштовхнулося із серйозною проблемою, пов'язаною із серйозною диспропорцією статей: на одну дівчину припадає семеро юнаків. В результаті багато молодих людей просто не можуть знайти собі пару.

У Китаї заборон, які регламентують генетичне тестування, немає. Як відомо, донедавна китайським сім'ям дозволялося мати лише одну дитину.

Сьогодні в країнах ЄС прийнято низку документів, що регулюють генетичне тестування. Вони чітко прописано, що можна робити, а чого не можна. Зокрема не можна відбирати ембріони за певною ознакою (колір очей, підлога тощо). Крім того, в країнах Європи заборонено тестування дітей на захворювання, яке апріорі вважається невиліковним. Якщо в сім'ї вже є хвора дитина, то тестування другого малюка робити заборонено, поки він маленький. Це робиться з морально-етичних міркувань — велика ймовірність, що батьки сконцентруються на хворій або, навпаки, віддаватимуть всі свої сили здоровій дитині, а права другої будуть ущемлені.

«У країнах Європи заборонено тестування дітей на захворювання, яке апріорі вважається невиліковним»

Нещодавно на одному з британських телевізійних каналів у передачі йшлося про відбір донорів для пересадки кісткового мозку. При алогенній (тобто неспорідненій) пересадці донорський кістковий мозок, який вводиться пацієнту, має генетично відповідати його власному наскільки це можливо. На жаль, знайти такого донора не завжди вдається. І тоді батьки звертаються до генетиків, щоб матері «підсадили» плід, який підійшов би цій хворій дитині як донор. Як у такому разі вчинити? З одного боку, батьки хочуть урятувати життя своїй дитині. При цьому малюк, який народиться, не постраждає, у нього візьмуть пуповинну кров, і все. З іншого боку, щоб він народився саме таким, у процесі відбору доведеться знищити кілька запліднених ембріонів. Як ставитися до народження дитини, яка має стати донором, що станеться з її психікою, коли вона про це дізнається? Повертаючись до вашого питання. Генетика ще дуже молода наука, і ми сьогодні не знаємо, чим може обернутися те чи інше вторгнення в цю тонку сферу.

Кожен із нас є носієм енної кількості різних «шкідливих» мутацій — від 20 до 50 за різними даними.

— Іншими словами, будь-яке вторгнення в природні процеси може призвести до якихось непередбачуваних наслідків?
— В історії людства чимало прикладів, коли такі експерименти закінчувалися повним крахом. Але якщо в Німеччині євгенічні експерименти припинилися відразу після закінчення війни, то в Швеції та інших скандинавських країнах відповідні зміни в законодавстві були здійснені лише в середині 1970 року. Зокрема в цих країнах широко практикувалися програми стерилізації «неповноцінних» (хворих на психічні захворювання, алкоголіків, наркоманів) ). Вважалося, що насильницька стерилізація дозволить знизити кількість населення людей з певними ознаками. Але нічого з цього не вийшло.

- Чому?
— В основу цієї діяльності було покладено хибне посилання про визначальну роль одного спадкового чинника. Насправді, це далеко не так. Багато захворювань є полігенними (мультифакторіальними), тобто за їх розвиток відповідає безліч генів, впливає і зовнішнє середовище. З іншого боку, мутації з'являються знову, й у популяції, за законами генетики, частота носіїв мутацій досить стала. Кожен із нас є носієм енної кількості різних «шкідливих» мутацій — від 20 до 50 за різними даними. І, мабуть, з погляду еволюції це для чогось потрібно.

Так, ще в 30-х роках минулого століття була висловлена ​​гіпотеза про те, що таке важке спадкове захворювання, як, коли його навчаться лікувати, може виявитися дуже корисною ознакою: підвищена кровоточивість у юності компенсуватиметься відсутністю утворення тромбозів у людей старшого віку. Відомий і такий факт, що носії іншого спадкового захворювання – серповидноклітинної анемії – є стійкими до малярії. Таким чином, генотип не існує сам по собі, і якась ознака, що оцінюється як «шкідливий» в одному середовищі, може виявитися цілком корисною в іншому.

Природа завжди пробує різні генні комбінації. Завжди потрібно пам'ятати про те, що коли людина починає штучно звужувати наявну генетичну різноманітність, це може загрожувати серйозними негативними наслідками в майбутньому.

«Вважалося, що насильницька стерилізація дозволить знизити кількість у популяції людей із певними ознаками. Але нічого з цього не вийшло»

— Те саме стосується шлюбів між родичами? Крім того, як відомо, певні генетичні захворювання бувають характерними для конкретних національностей та етнічних груп. Найвідоміший родинний гурт у цьому плані — євреї ашкеназі.
— Близькі люди мають вищий шанс носійства однакових алелів, і, відповідно до укладення шлюбів між родичами, ризик того, що у їхніх дітей можуть розвинутися спадкові хвороби, досить великий. Що ж до етнічних груп, різних популяцій характерні свої генетичні особливості. Наприклад, серед чувашів набагато частіше, ніж в інших популяціях, зустрічається остеопетроз, у росіян – фенілкетонурія та муковісцидоз, а у фінів – особлива форма епілепсії.

Такі особливості можуть виникнути у народів, які пережили різке скорочення чисельності, та був зростання. Саме це сталося з євреями ашкеназі, серед яких висока частота носіїв деяких генетичних захворювань. Одне з найпоширеніших із них – хвороба Тея-Сакса. У загальній популяції вона зустрічається у пропорції 1 на 100 тис. новонароджених, а у євреїв ашкеназі 1 на 3 тис. Сьогодні в Ізраїлі проводиться обов'язкове тестування на цю хворобу. І такий підхід себе виправдовує: за останній рік у країні народилася лише одна дитина з хворобою Тея-Сакса. І це було усвідомлене рішення батьків, ухвалене з релігійних міркувань. Знаючи особливості конкретної популяції, генетики можуть розробляти програми масового скринінгу новонароджених, тестування на носійство тощо.

— Хто найчастіше звертається до вашого медико-генетичного центру?
— Насамперед батьки з дітьми, у яких підозрюється те чи інше спадкове захворювання. Ми проводимо пренатальну діагностику з метою виявлення патології на ранній стадії внутрішньоутробного розвитку. Також до нас звертаються люди, які мають родичів зі спадковими хворобами для того, щоб виключити їх у себе.

— Проведення тестування коштує недешево. Держава якось підтримує центр у цьому плані?
— Сплатити таке дослідження сьогодні далеко не всім під силу. На жаль, складні генетичні тести на сьогоднішній день не включені до жодної системи держгарантій. Деякі захворювання тестуються в рамках наукових досліджень, але це крапля у морі. Вирішувати ці питання, безперечно, необхідно. Адже чим раніше поставити діагноз, тим більше шансів допомогти людині, покращити якість її життя, а іноді просто врятувати її.

— За діагнозом слідує лікування, і воно не для всіх людей із рідкісними (або «сирітськими», як їх ще називають) захворюваннями доступне. Все знову впирається у фінанси.
- На жаль. Іноді людина роками ходить лікарями, щоб йому поставили діагноз. Останніми роками навіть виник такий термін — «діагностична одіссея». І ось нарешті з'ясовується діагноз. І тут починаються нові поневіряння: лікування для цієї хвороби є, але сам пацієнт не може його сплатити — надто дорого, а отримати безкоштовно теж не одразу і не завжди виходить.

«На жаль, складні генетичні тести на сьогоднішній день не включені до жодної системи держгарантій»

— Останнім часом тема рідкісних хвороб на слуху. З 2014 р. планувалося передати фінансування програми «7 нозологій» до регіонів, під тиском громадськості це рішення відклали на рік. Крім того, є ще й особливий перелік, до якого входять 24 життєзагрозливі рідкісні захворювання.
- Так. Держава тією чи іншою мірою намагається знайти способи забезпечити доступ до терапії хворих з рідкісними захворюваннями. Сьогодні повністю покладено на плечі регіонів, і вони з цією ношею не впораються.

Для ефективного вирішення питань забезпечення хворих на рідкісні захворювання лікарськими препаратами і лікувальним харчуванням необхідно дотриматись певного балансу між федеральним і регіональним бюджетами. Знайти його важко, але можливо. Наприклад, за підрахунками експертів, з урахуванням різних нозологій до так званого «переліку 24» входить набагато більше захворювань, близько 58. Половина з них лікується за допомогою дієтотерапії. Порівняно з ліками спеціалізовані суміші коштують відносно недорого, і регіони можуть витримати це фінансове навантаження. Крім того, часто закуповувати лікувальне харчування потрібно в екстреному порядку, щоб в обов'язковому порядку забезпечувати виявлених за результатами неонатального скринінгу маленьких пацієнтів, і регіону це зробити іноді простіше. Що стосується решти рідкісних хвороб, то логічніше їх включити до програми «7 нозологій», адже спочатку ця програма і створювалася для лікування саме .

Наприклад, за підрахунками експертів, з урахуванням різних нозологій, до так званого «переліку 24» входить близько 58 захворювань.

— І тут своє вагоме слово мають сказати громадські пацієнтські організації.
— Безперечно, пацієнти з рідкісними захворюваннями повинні мати доступ до лікування. І наше завдання як громадської організації — допомогти їм це право на життя. В даний час ми спостерігаємо позитивні тенденції у прийнятті рішень: на думку громадськості прислухаються, і проблемам людей з рідкісними захворюваннями стали приділяти більше уваги. При МОЗ РФ створено Раду захисту прав пацієнтів, аналогічні поради організовані і за регіональних МОЗ. До їх складу входять зокрема й громадські пацієнтські організації. Завдяки цій планомірній спільній роботі вдалося досягти певних результатів: внесено зміни до деяких законів та нормативних актів, в окремих випадках пацієнти почали отримувати необхідну терапію.

"Сьогодні фінансування переліку 24 рідкісних захворювань повністю покладено на плечі регіонів, і вони з цією ношею не справляються"

Однак потрібно рухатися далі та сприяти вдосконаленню підходів до лікарського забезпечення хворих із рідкісними захворюваннями. Дуже важливо виробити прозорі та зрозумілі критерії формування списків лікарських засобів у програмах державного фінансування. Експерти впевнені, що списки не повинні бути статичними, вони повинні постійно оновлюватися, в тому числі і з урахуванням появи нових захворювань та нових можливостей лікування для рідкісних хвороб, які вважалися раніше невиліковними, таких, як туберозний склероз, хвороба Помпе, кріопірин-асоційовані захворювання. Цих хворих у країні іноді лише кілька десятків, і вони не отримують лікування, тому що ці захворювання та препарати не включені до жодного переліку.

Наука дає можливість лікувати все більше захворювань, які раніше були невиліковними. Лікарі та пацієнти не втрачають надії на те, що за підтримки держави всі ефективні та інноваційні методи терапії будуть доступні російським хворим незалежно від діагнозу.

Фото з особистого архіву О. Захарової

Розмовляла Ірина Третьякова