Перитонує очі. Цілями внутрішньовенного впливу є. Характер хворобливих відчуттів

Однією з самих небезпечних патологійдля будь-якої людини є запалення очеревини. Перитоніт супроводжується порушенням життєво важливих функцій організму. На цьому тлі може настати смерть.

Запальний процес у черевній порожнині діагностується не так рідко, як здається. У 20% випадків спостерігається розвиток “гострого живота”. Приблизно 40% хворих призначається негайною лапаротомією.

Ймовірність летального результатуваріює від 5 до 60%. При цьому враховується стадія запалення очеревини, її причини, ступінь поширення процесу та вік пацієнта.

Як проявляється патологія

Запалення очеревини характеризується різноманітною симптоматикою. Клініка захворювання залежить від ступеня патології. Зазвичай виділяють такі симптоми:

• здуття живота;
• твердість живота;
• шоковий стан;
• слабкість;
• озноб;
• гарячковий стан;
• посилене виділення поту;
• нудота;
• блювання.

Особливу увагуприділяється людям похилого віку. У них запалення черевної порожнини часто має атипові, стерті симптоми. Усі прояви умовно поєднуються у кілька груп.

Характер хворобливих відчуттів

Ця ознака присутня незалежно від того, як саме розвивається запалення очеревини. Локалізація болю, і навіть їх характер визначаються первинної патологією. Якщо у людини виразкою уражений шлунок, або аналогічні зміни зазнала 12-палої кишки, то хворобливі відчуття мають різкий “кинджальний” характер. На цьому фоні хворий часто непритомніє від болю.

При странгуляционной кишкової непрохідності біль виникає раптово. Стан пацієнта наближається до шокового. Найбільш яскраво больовий синдром виражається на самому початку розвитку патологічного процесу. Його посилення провокується навіть незначними рухами. Коли локалізація первинного вогнища зверху живота, біль віддає за грудину чи області:

• надключичній зони;
• спини;
• лопатки.

Особливості диспепсичного синдрому

При розвитку диспепсичного синдрому і натомість перитоніту людини сильно каламутить, потім починає рвати. Запори чергуються з діареєю. Гази затримуються, що викликає сильний дискомфортвнизу живота. Апетит хворого знижується, іноді з'являються помилкові позиви до дефекації. Напруга черевної стінки, що виникла в зоні первинного запалення, поступово поширюється на весь живіт. Стан людини різко погіршується.

Роздратування черевної порожнини рефлекторно провокує нудоту та блювання. Коли патологія прогресує, з'являються такі симптоми, як кишкова недостатність та ослаблення перистальтики. Якщо запальне вогнище знаходиться в малому тазі, порушується процес сечовиділення, людина страждає від багаторазової діареї. Такі симптоми спостерігаються при гангренозному апендициті.

Особливості перитонеального синдрому

Риси обличчя хворого при перитонеальному синдромі стають загостреними. Обличчя набуває землистий відтінок. Коли патологія прогресує, шкіряний покривхворого набуває ціанотичного кольору. На тлі сильного болю лоба пацієнта покривається великими краплями поту.

Під час огляду живота лікар визначає рухливість черевної стінки. Живіт хворого може не брати участі у процесі дихання. Іноді спостерігається зміна його форми. Часто під час пальпації виявляється твердість передньої черевної стінки.

Чому розвивається патологія

• виразкова хвороба шлунка;
• виразка 12-палої кишки;
• інфекція, що проникла у труби матки;
• цироз;
• дивертикуліт;
• апендицит;
• Червона вовчанка.

Гостра форма перитоніту часто спричиняється туберкульозом. Ще одним пусковим механізмом може виступити перфорація ШКТ, викликана кульовим або ножовим пораненнямчеревної стінки. Розвитку патологічного процесу іноді сприяє операція на шлунку. Найнебезпечнішим провокатором є онкологія товстої кишки.

Уточнення діагнозу

Запальне ураження черевної порожнини передбачає вислуховування скарг хворого та збирання анамнезу. Уточнюється характер хворобливих відчуттіввизначається ступінь інтоксикації. Під час клінічного огляду хворого проводиться пальпація черевної стінки та порожнини живота.

До інструментальних діагностичних процедур відносять такі:

• ультразвукове дослідження;
• рентгенографію;
• пунктування;
• пункцію через заднє склепіння піхви;
• діагностичну лапароскопію;
• комп'ютерну томографію

Ці методи обов'язково застосовуються для підтвердження діагнозу в комплексі з фізикальним обстеженням та аналізом крові.

Як можна допомогти хворому

При перитоніті хворому призначається операція. Вона передбачає вирішення таких завдань:

• усунути первинне вогнище;
• очистити порожнину живота;
• декомпресувати кишечник;
• дренувати порожнину живота.

Спочатку лікар вдається до знеболювання, яке здійснюється поетапно. Наступним кроком є ​​проведення серединної лапаротомії. При цьому хірург робить великий розріз від пупка до грудини. Потім здійснюється усунення джерела ускладнення. Далі, хірург видаляє випіт із черевної порожнини, здійснює промивання антисептиками та ретельно сушить тканини.

Для виведення газів, що скупчилися в порожнині кишечника у хворого, в тонку кишку вводиться спеціальна трубка. Дренаж передбачає видалення випоту за допомогою гумових чи силіконових трубок. Заключним етапом хірургічного втручання є ушивання рани.

Особливості післяопераційного лікування

Після операції хворий ще якийсь час перебуває у стаціонарі. Післяопераційна терапія передбачає наступні способилікування:

• введення болезаспокійливих лікарських засобів;
• інфузійну терапію;
• дезінтоксикаційну терапію;
• прийом антибіотичних препаратів;
• імунокорекцію;
• нормалізацію роботи організму;
• профілактику рецидивів

Інфузійна терапія передбачає вливання хворому ізотонічного розчинухлориду натрію, розчинів глюкози, плазми та кровозамінників. Внутрішньовенно вводяться комбінації метронідазолу з цефалоспоринами та аміноглікозидами. Для профілактики парезу кишківника хворому вводиться прозерин. Для усунення кишкової недостатності показані препарати калію, а також атропін.

У ранньому післяопераційному періодіхворому показано вживання рідкої їжі. Дуже корисні бульйони та рідкі супи. Крім того, дозволяється їсти яйця некруто, овочеве та фруктове пюре. Кількість вершкового маслау своїй слід обмежити.

На 4-й день раціон хворого дозволяється урізноманітнити добре протертим сиром. Можна їсти подрібнену відварену яловичинуабо баранину. Дозволена відварена протерта риба. Корисно включити в меню хворого м'ясо курки чи індички. Акцент слід зробити на курячому філе.

Можна давати людині, яка перенесла перитоніт, каші на воді: найкраще вівсянку та пшонку. Тимчасово слід виключити грубу клітковину, крім того, хворому потрібно відмовитися від продуктів, вживання яких дратує травний тракт. Не можна пити холодну рідину. Як і їжа, вона має бути кімнатної температури.

Важливо тимчасово обмежити надходження в організм хворого на легкозасвоювані вуглеводи. Від солодкого треба поки що відмовитися. На 6-7 день після операції раціон може бути поповнений підсушеним чорним хлібом, але його потрібно їсти в невеликій кількості.

Насамкінець

Перитоніт є запалення очеревини з відділенням ексудату, частіше гострого характеру. Симптоми хвороби виражаються зрушеннями у функціонуванні всіх органів прокуратури та систем, тяжкими порушеннями водно-электролитного обміну. А невчасне лікування запалення черевної порожнининерідко призводить до летального результату.

Симптоми запалення черевної порожнини

Запалення черевної порожнини проявляється ознаками патологічного стану, що призвело до розвитку перитоніту. Після попадання на стінку очеревини мікрооранізмів виникає типова запальна реакція, що проявляється:

• запальною ексудацією,
• гіперемією,
• набряком,
• болем,
• температурної реакції.

Перші симптоми запалення черевної порожнини – це болі, які носять специфічний характер. Природа болю полягає у подразненні рецепторів стінок очеревини запальним ексудатом.

На початку захворювання біль розташований безпосередньо над тим органом, захворювання якого стало причиною розвитку перитоніту. Біль дуже інтенсивний, він постійний, не знімається анальгетиками-антипіретиками, хворі прагнуть прийняти положення, в якому очеревина мінімально піддається тертю і натягу. Часто хворі лежать на спині із зігнутими та підтягнутими до живота колінами, прагнуть лежати максимально нерухомо.

Об'єктивні симптоми запалення черевної порожнини, перевіряти які необхідно за наявності будь-яких скарг на біль у животі, це симптоми Щоткіна-Блюмберга.

Для перевірки необхідно покласти руку на передню стінку очеревини і завантажити її в черевну порожнину, потім різко вийняти. Якщо хворий відчуває біль, симптом позитивний.

При обмеженому запаленні цей симптом може бути позитивним лише над зоною запалення, наприклад, при запаленні червоподібного відростка сліпої кишки. Якщо хворий відчуває настільки інтенсивний біль, який дозволяє провести навіть поверхневу орієнтовну пальпацію, симптом вважається різко позитивним. При огляді відзначається локальна або велика напруга м'язів передньої стінки, причому при розлитому запаленні може відзначатися човноподібне втягування м'язів.

Найбільш сприятливим результатом захворювання, можливі при вираженому неспецифічному захисті організму, є обмеження запалення певному ділянці. Це пояснюється залученням сальника та випаданням ниток фібрину.

У початковій фазі запалення черевної порожнини характеризується блюванням. Спочатку вона має рефлекторний характер, а потім може бути пов'язана з паралітичною необхідністю кишечника, паралітичною дією токсинів на шлунок. Цим пояснюється відсутність шуму перистальтики кишечника при аускультації.

Крім ознак основного захворювання, що спричинило розвиток перитоніту, відзначаються симптоми запалення черевної порожнини, пов'язаних з розвитком великого запального процесу. Це лихоманка з підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, тахікардія.

Діагностичні симптоми запалення черевної порожнини

Для діагностики хвороби тахікардія має дуже велике значення, тому що при цьому захворюванні відзначається характерний симптом – невідповідність тахікардії до рівня температури тіла. При незначній лихоманці тахікардія може бути дуже значною. Зазвичай відзначається часте дихання, причому живіт (чи одна з його половин) в акті дихання не бере участі.

При проведенні лапароскопії на початку запалення очеревина виглядає гіперемованою, набряковою, потовщеною, тьмяною, іноді шорсткою. Зазвичай, максимально ці зміни виражені безпосередньо над зоною запального вогнища. Згодом у порожнині очеревини починає накопичуватися ексудат. Ексудат при симптомах запалення містить значну кількість білка.

Дослідження крові дозволяє виявити лейкоцитоз, спочатку незначний, зі зсувом лейкоцитарної формуливліво, ШОЕ трохи вище за норму.

Біохімічні симптоми запалення черевної порожнини:

• зменшення загального білка сироватки крові,
• підвищення рівня фібриногену,
• С-реактивного білка,
• при запаленні внутрішніх органів може спостерігатися поява специфічних маркерів.

Симптоми запалення черевної порожнини на різних стадіях

Через добу після початку захворювання в кров надходить значна кількість токсичних речовин. Підвищення проникності судинної стінки на 1 стадії запалення в результаті дії на неї токсичних речовин призводить до виходу значної частини плазми крові в тканини. Цьому сприяє зниження рівня білка в крові. Виникають значні розлади гемодинаміки внаслідок збільшення судинного русла (розширення судин).

• Втрати великого об'єму крові з блюванням,
• вихід рідкої частини крові з судинного русла,
• ексудація в порожнину очеревини

призводять до гіповолемії. У цій стадії паралітична непрохідність кишечника призводить до відсутності кишкових шумів при аускультації, наповнення кишечника газами – до появи тимпанічного звуку при перкусії, значного здуття живота, порушення відходження випорожнень.

Симптоми запалення черевної порожнини значно посилюються. Це зумовлює збільшення ступеня вираженості всіх симптомів. Гарячка набуває гектичного характеру, пульс значно частішає, характеризується малим наповненням і напругою. Артеріальний тиск знижується. Значна інтоксикація призводить до появи характерної зовнішнього вигляду, що з'являється під час перитоніту. Воно було описано ще Гіппократом і отримало його ім'я. Обличчя такого хворого бліде, очі запалі, риси обличчя починають загострюватися, на обличчі значно виступають ніс і вилиці. Мова обкладена густим жовтуватим нальотом, суха.

Стан такого хворого можна оцінити як тяжкий, вираз обличчя страждальний, на питання хворий відповідає неохоче.

Наступна стадія запалення розвивається через 3 доби від початку захворювання. Відзначаються найважчі розлади гемодинаміки, порушення діяльності всіх органів та систем організму, яке в кінцевій стадії може призвести дополіорганної недостатності та летального результату.

У цій стадії симптоми запалення черевної порожнини такі:

• хворий блідий,
• шкіра його вкрита холодним липким потом,
• можуть відзначати порушення свідомості,
• психози.
• Пульс ниткоподібний,
• артеріальний тиск різко знижено.
• При аускультації серця спостерігаються глухість серцевих тонів, різні порушення серцевого ритму.
• Кишкові шуми при аускультації не вислуховуються.
• Стілець відсутній, але може відзначатися блювання кишковим вмістом.
• Сечовипускання рідкісне, кількість сечі, що відокремлюється, зменшується.

Лікування запалення черевної порожнини традиційними методами?

Людину, яка має підозри на запалення черевної порожнини, необхідно в короткий термін госпіталізувати до відповідної установи. Переміщення хворих, які перебувають у стані запалення різного ступеня тяжкості, проводиться швидко і щадне. Заздалегідь необхідно знати про можливість лікування процедур, які передбачає початкове лікування запалення черевної порожнини.

Заходи, які необхідно призначити лікарю, при болях у животі залежить в основному від основної хвороби. Тому найчастіше запалення черевної порожнини при різних ступенях тяжкості діагностується за допомогою спеціальних досліджень. Це необхідно для постановки остаточного діагнозу та прийняття рішення про призначення екстреної операції або просто для складання тактики лікування. Слід зазначити, що лікарі забороняють при діагнозі запалення черевної порожнини різного ступеня тяжкості прийом їжі, рідини, а також застосування аналгезують та снодійних засобів.

Лікування запалення черевної порожнини середньої тяжкості

За такої стадії зазвичай призначають комплексне лікування запалення черевної порожнини. Однак часто потрібна швидка медична допомога та хірургічне втручання. Його проводять одразу ж. Оперативне лікування запалення черевної порожнини найчастіше триває близько трьох годин. За цей час проводять корекцію гемодинамічних, електролітних і деяких інших порушень, що з'явилися.

Як лікувати запалення очеревини великого ступеня важкості?

При знаходженні людини в дуже тяжкому стані та появі внутрішньої кровотечі операцію починають робити при вступі на стаціонар. Також одночасно з цим виконують реанімаційні заходи. При дуже ускладненому характері запалення та великому обсязі лікувальних дій найчастіше все координується консиліумом лікарів.

Прогноз лікування часто залежить від ступеня запалення, а також терміну його протікання. Запалення черевної порожнини найчастіше визначається з розвитку хвороби і до появи хворого у стаціонарі, крім цього можуть бути супутні хвороби.

Несприятливі прогнози при діагнозі запалення черевної порожнини найчастіше отримують при перитоніті, який дуже довго не лікували. Так само дуже часто в літньому віці на тлі запалення поступово з'являється непрохідна кишка із занедбаним некрозом, а також тромбоз судин живота. При запаленні від швидкості поставленого діагнозу та проведення всіх необхідних процедур залежить подальше самопочуття хворого.

Причини запального процесу очеревини

Мікроби-збудники запалення різноманітні. До них відносяться:

• стафілококи,
• стрептококи,
• кишкова паличка,
• синьогнійна паличка,
• протей,
• Проте переважає змішана мікрофлора.

Крім неспецифічних, розрізняють і специфічні запалення, наприклад, перитоніт при туберкульозній інфекції організму. Для виникнення запалення очеревини потрібна зміна макроорганізму – порушення неспецифічної резистентності.

Механізм проникнення бактерій в організм буває різним. У жінок порожнина очеревини повідомляється із зовнішнім середовищем через отвори маткових труб та піхву. Це пояснює запалення очеревини через проникнення інфекції.

Крім того, інфекція при діагнозі запалення черевної порожнини проникає в порожнину очеревини при гострих запальних захворюваннях органів очеревини – апендициті, панкреатиті, гнійному холециститі та емпіємі жовчного міхура, запальних захворюваннях кишечника, абсцесах печінки. Зазвичай у разі гнійне запалення черевної порожнини призводить спочатку до підвищення проникності стінки органу і проникненню в черевну порожнину мікроорганізмів і відокремлюваного.

При прогресуванні процесу запалення та відсутності адекватної терапії підвищується ймовірність перфорації органу та проникнення гнійного вмісту у великій кількості у очеревину.

Інша причина, через яку виникає запалення черевної порожнини, це проникнення інфікованого вмісту при перфорації внутрішніх органів, найчастішою причиною є прорив виразки шлунка, розрив інфікованого апендикса або жовчного міхура, неспецифічний виразковий коліт, розрив нагної. Це вкрай небезпечно, оскільки при перфорації порожнистого органу вірулентна мікрофлора потрапляє на очеревину, викликаючи типовий процес запалення.

Інфекційний агент при діагнозі запалення черевної порожнини може проникати в порожнину очеревини безпосередньо при проникаючих пораненнях у живіт після хірургічних операцій при недотриманні правил асептики та антисептики або неправильно накладених швів. У жінок запалення черевної порожнини може бути пов'язане з гінекологічною патологією: ускладненням немедикаментозного аборту або позаматкової (наприклад, трубної) вагітності, гнійно-запальними захворюваннями жіночих статевих органів (такими як сальпінгоофорит, аднексит, ендометрит).

Запалення черевної порожнини може виникати за деяких терапевтичних захворюваннях: системний червоний вовчак, ревматичної хвороби, Деякі васкуліти. Нерідко запалення очеревини зустрічається при пухлинному ураженні очеревини – карциноматозі.

Залежно від етіології процесу ексудат у порожнині очеревини може мати характер серозного, серозно-геморагічного, геморагічного, гнійного, гнильного характерів.

Як розвивається запалення черевної порожнини - патогенез захворювання

Брюшина є серозною оболонкою. Вона має два листки – вісцеральний та парієтальний. Вісцеральний листок покриває внутрішні органичеревної порожнини, а парієтальний зсередини належить до черевної стінки. Між листками міститься мінімальна кількість рідини, що забезпечує ковзання листків один щодо одного. Серозна оболонка має велику кількість рецепторів, у зв'язку з цим ексудат у порожнині очеревини або нитки фібрину подразнюють рецептори, викликаючи інтенсивні болючі відчуття. Брюшина забезпечує обмін речовин і рідини, володіючи здатністю як до поглинання рідини та речовин з очеревини, так і виділення рідини, що містить ексудат і нитки фібрину.

Це забезпечує захисну функцію черевини: випадання ниток фібрину та участь сальника викликають обмеження запального процесу в черевній порожнині. Такі перитоніти звуться запалення черевної порожнини, наприклад піддіафрагмального абсцесу, апендикулярного та ін. Характер ексудату, як і при інших запальних процесах, може бути різним. Це

• серозне,
• гнійне,
• серозно-гнійне,
• іноді геморагічний
• і гнильне вміст.

Обмеження запалення певному ділянці зазвичай здійснюється з допомогою спаювання листків очеревини з допомогою ниток фібрину.

Перитоніт – це запалення очеревини. При перитоніті відбувається порушення функціонування органів унаслідок сильної інтоксикаціїорганізму. Сполучна тканина очеревини обволікає всі внутрішні органи порожнини живота і служить обмежувачем між внутрішнім середовищем черевної порожнини та м'язами живота.

При дії хвороботворних мікроорганізмів або хімічних агентів на поверхню очеревини вона здатна виділяти особливі речовини, які усувають цей процес. Якщо ж кількість патогенних факторів велика, то очеревина залучається до запалення і виникає перитоніт. Перитоніт - це дуже небезпечний для життя стан. При його виникненні потрібна невідкладна допомога лікаря та термінове лікування, інакше можливий летальний кінець.

Що це таке?

Перитоніт – це запалення парієтального та вісцерального листків очеревини, яке супроводжується важким загальним станом організму. Загальне визначення недостатньо відбиває проблемність патології: з погляду практичного хірурга абсцеси черевної порожнини слід виключити з загального визначення. Як правило, перитоніт загрожує життю пацієнта та потребує невідкладної медичної допомоги. Прогноз у разі несвоєчасного чи неадекватного лікування перитоніту прогноз дуже несприятливий.

Причини виникнення

Перитоніт буває первинним, коли захворювання розвивається внаслідок попадання мікроорганізмів у черевну порожнину зі струмом крові чи лімфи, і вторинним, коли захворювання розвивається при запаленні, перфорації, ушкодженні органів, що у черевної порожнини.

Можна виділити такі причини, що призводять до виникнення перитоніту:

1. ушкодження органів черевної порожнини;
2. Операції, проведені на органах черевної порожнини;
3. Гематогенні перитоніти (пневмококові, стрептококові та ін.);
4. Запальні процеси, що протікають в органах черевної порожнини (апендицит, холецистит, сальпінгіт тощо);
5. Запальні процеси будь-якого походження, не пов'язані з органами черевної порожнини (флегмона черевної стінки живота, гнійні процеси, локалізовані в черевній клітковині).
6. Перфорації в органах черевної порожнини (шлунка або 12-палої кишки при виразковій хворобі, апендикса при гангренозному або флегмонозному апендициті, жовчного міхура при деструктивному холециститі, ободової кишки при неспецифічному виразковому коліті).

Розрізняють бактеріальний та асептичний перитоніт. Збудниками бактеріального перитоніту є як аеробні мікроорганізми (кишкова паличка, клебсієли, протей, синьогнійна паличка, стафілококи), так і анаеробні (бактероїди, клостридії, пептококи). Найчастіше перитоніт провокується мікробною асоціацією, тобто поєднанням кількох мікроорганізмів.

Асептичний перитоніт розвивається при контакті очеревини з кров'ю, шлунково-кишковим вмістом, жовчю, панкреатичним соком. Примітно, що через кілька годин у патологічний процес залучається мікрофлора і асептичний перитоніт перетворюється на бактеріальний.

Симптоми перитоніту

Усі симптоми, що спостерігаються при перитоніті, можна поділити на місцеві та загальні. Місцеві симптоми виникають у відповідь на подразнення очеревини ексудатом, жовчю, шлунковим вмістом. До них відносять біль у животі, напругу м'язів передньої черевної стінки, а також позитивні симптоми подразнення очеревини, які вдається виявити лікарю під час огляду.

Загальні симптоми розвиваються і натомість інтоксикації організму. Це такі неспецифічні симптомияк підвищення температури, слабкість, тахікардія, нудота, блювання, сплутаність свідомості. Крім того, у хворого відзначаються не лише ознаки запалення очеревини, а й симптоми основного захворювання, що спровокував перитоніт.

Симптоми перитоніту черевної порожнини за стадіями:

1. Реактивна стадія. Початкова фаза характеризується переважанням місцевих симптомів та початковим розвитком загальних. Тривалість її становить від кількох годин до кількох діб. При гострому гнійному перитоніті її тривалість обмежується 24 годинами. У цій стадії хворий перебуває у вимушеному положенні, як правило, лежачи на спині з наведеними до живота ногами. З'являються такі загальні симптоми як температура та прискорене серцебиття. Температура обумовлена ​​життєдіяльністю бактерій та їх проникненням у кров. Ступінь підйому температури прямо пропорційна патогенності мікроорганізмів. Так, при стрептококовому та стафілококовому перитоніті температура піднімається до 39 – 40 градусів Цельсія. При туберкульозному – 38 градусів. Одночасно з підвищенням температури частішає кількість серцевих ударів. На цьому етапі розвитку хвороби це пов'язано із підвищеною температурою. Відомо, що на кожен піднятий градус серце збільшує кількість своїх скорочень на 8 ударів за хвилину. На цій стадії також з'являється нудота та блювання. Мова у пацієнта стає обкладеною і сухуватою. При огляді пацієнта виявляється поверхневе дихання, що щадить. При помірному больовому синдромі свідомість ясна, при больовому шоці – сплутана. Також на цій стадії виявляються об'єктивні симптоми подразнення очеревини, такі як симптом Щоткіна-Блюмберга.
2. Токсична стадія. Ця стадія триває від 24 до 72 години. У ній починають превалювати загальні симптоми, які обумовлені загальною інтоксикацією, порушеннями водно-електролітного обміну та метаболічними порушеннями Токсини зі струмом крові та лімфи розносяться по всьому організму. Насамперед, вони досягають печінки та легень, внаслідок чого розвивається печінкова недостатністьта дистрес легень. Дихання стає частим, поверхневим, іноді уривчастим. Пацієнта продовжує мучити блювання, блювотні маси при цьому стають смердючими. Основні ускладнення на цій стадії пов'язані з зневодненням та водно-електролітними порушеннями. У зв'язку з порушенням судинного тонусу та зміною проникності судинної стінки (все викликане дією токсинів) рідина просочується в порожнину очеревини. Розвивається стан ангідремії, котрим характерно зниження рівня рідини в організмі. Пацієнта мучить спрага, яка не минає під час пиття. Мова стає сухою, обкладеною бурим нальотом. Артеріальний тиск падає, а частота серцевих скорочень компенсаторно збільшується до 140 ударів за хвилину. У той же час через гіповолемію (знижений артеріальний тиск) серцеві тони стають глухими і слабкими. Часте блювання призводить до втрати не тільки води, а й солей організму. Через гіпокаліємію та гіпонатріємію можуть з'являтися судоми або аритмія. Стан хворого ще більше погіршується, коли розвивається олігурія. У цьому добовий обсяг сечі знижується з норми 800 – 1500 до 500 мл. Відомо, що із сечею з організму виводяться всі продукти обміну. До них належать сечовина, сечова кислота, індикан. Однак за олігурії вони не виводяться, а залишаються в організмі. Це призводить до ще більшої інтоксикації організму. У той самий час місцеві симптоми перитоніту стають стертими. М'язова напруга зникає, а йому на зміну приходить здуття живота. У цій стадії розвивається парез кишківника, для якого характерна відсутність його перистальтики. Також стихає або повністю зникає біль, що пов'язане із накопиченням ексудату в порожнині очеревини. Якщо не вжити екстрених заходів, то ця стадія може перейти в термінальну.
3. Термінальна стадія. Розвивається через 72 години та більше від початку захворювання. Вона характеризується зневодненням організму та розвитком прекоматозного стану. Обличчя пацієнта на цій стадії відповідає описам Гіппократа (facies Hippocratica). Риси такого обличчя загострюються, очі та щоки западають, колір обличчя набуває землистий відтінок. Шкіра стає дуже сухою і стягнутою настільки, що віскі вдавлюються. Свідомість сплутана, пацієнт найчастіше лежить нерухомо. Живіт сильно надутий, пальпація його безболісна. Пульс хворого при цьому ниткоподібний, дихання уривчасте. Сьогодні термінальна стадія, звичайно, зустрічається виключно рідко. Виразність місцевих та загальних симптомів при перитоніті залежить від ступеня його поширення та причини захворювання. Класичний стадійний перебіг спостерігається при розлитому перитоніті. При локалізованих формах симптоми виражені негаразд яскраво.

Діагностика

Діагностика черевного перитоніту включає ретельний збір анамнезу та оцінку скарг пацієнта. Уточнюються хронічна патологія органів травлення, як почалося дане захворювання, його перебіг, вираженість больового та інтоксикаційного синдромів, давність захворювання (до 24 години, дві доби або 72 і більше годин).

Інструментальні методи обстеження:

• УЗД органів черевної порожнини (за показаннями та малого тазу);
• рентгенографія черевної порожнини (при прокиданні виразки – наявність вільного газу, при непрохідності кишечника – чаші Клойбера);
• лапароцентез (пунктування черевної порожнини – отримання потужного випоту);
• пункція через заднє вагінальне склепіння (при запальних процесах малого тазу);
• діагностична лапароскопія.

З лабораторних методів дослідження використовують:

• загальний аналіз крові (зростання лейкоцитів до 12000 і від або зниження лейкоцитів до 4000 і від, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ);
• біохімічний аналіз крові (альбумін, печінкові ферменти, цукор, ферменти підшлункової залози та інше);
• загальний аналіз сечі;
• визначається кислотно-лужний стан.

При клінічному огляді оцінюється пульс (до 120), артеріальний тиск (відзначається зниження), частота дихання та живіт. Пальпується черевна стінка, вислуховується порожнина живота, визначаються ознаки подразнення очеревини.

Ускладнення

Залежать ускладнення від типу запалення. До найпоширеніших відносяться:

1. Вецидивна кишкова непрохідність мають тісний зв'язок з описаними вище спайками, бо вони призводять до утруднення просування вмісту кишечника.
2. внутрішньочеревні спайки (аномальні постійні з'єднання між двома запаленими ділянками поверхні очеревини, іноді спайки можуть виникнути між очеревиною і кишечником);
3. Внутрішньочеревні та піддіафрагмальні абсцеси – є закритими порожнинами, що містять гній, окремими від решти черевної порожнини за допомогою спайки. Їх розтин може бути відправною точкою повторного запалення очеревини.

Лікування полягає, головним чином, в оперуванні та усуненні причини запалення очеревини, наприклад, підшивка виразки шлунка або видалення апендициту. Крім того, може використовуватися лікування у вигляді прийому антибіотиків та анальгетиків.

Як лікувати перитоніт?

Відповідно до сучасних уявлень, одним із головних факторів, що визначають тяжкість та несприятливий результат перитоніту, є синдром ендогенної інтоксикації.

У початкових стадіях розвитку широко та успішно застосовуються хірургічні методи з радикальною санацією первинного вогнища та черевної порожнини. Однак, по-перше, не завжди вдається провести радикальну санацію гнійного вогнища; по-друге, на момент операції запальний процес у черевній порожнині може набути характеру генералізованої інфекції. З сказаного, зрозумілий інтерес сучасної медицини до методів видалення токсичних продуктів із просвіту кишечника.

Цілком логічним є збільшення ефекту детоксикації, що досягається дренуванням шлунково-кишкового тракту у поєднанні з ентеросорбентами. У зв'язку з цим виправдано пошук таких ентеросорбентів, які мали б усіма позитивними якостями гранульованих сорбентів, але відрізнялися від них плинністю і набутою здатністю проходити через різні дренажі. Експериментальні дані та клінічні спостереженнясвідчать, що ентеросорбція за допомогою поліфепану може бути використана в комплексі заходів боротьби з ендотоксикозом при розлитому перитоніті.

За деякими винятками (обмежений перитоніт гінекологічного походження) діагноз «гострий перитоніт» має на увазі необхідність термінового оперативного втручання для визначення та усунення джерела перитоніту, санації.

Про необхідність своєчасного лікуванняще 1926 року висловився З. І. Спасокукоцький: «При перитонітах операція у перші години дає до 90 % одужань, першого дня - 50 %, пізніше третього дня - лише 10 %». Слід зазначити, що у 1926 року був антибіотиків, які різко збільшили відсоток одужань.

Після операції

У післяопераційному періоді можуть виникнути деякі проблеми, пов'язані з нормальним функціонуванням кишківника, сильним больовим синдромом, розвитком гнійних ускладнень. Рекомендовано:

• спостереження за хворим, погодинна оцінка частоти дихання, пульсу, діурезу, центрального венозного тиску, дренажного відокремлюваного;
• проводиться інфузійна терапія колоїдними та кристалоїдними розчинами;
• для зігрівання хворих на інфузійні середовища підігріваються до температури тіла;
• легені вентилюють протягом 72 годин для достатнього постачання киснем органів та тканин;
• вводять розчин глюкози через назогастральний зонд;
• раннє відновлення перистальтики кишківника;
• профілактика больового синдрому Використовуються наркотичні анальгетики разом із нестероїдними протизапальними препаратами. Використовують фентаніл, морфін, кеторолак.

Профілактика

Перитоніт, зазвичай, є ускладненням існуючих захворювань органів черевної порожнини. Він часто розвивається на тлі апендициту, панкреатиту, виразки шлунка. Мета профілактики перитоніту – інформування населення про його небезпеку та своєчасна діагностикаякі ведуть до нього захворювань.

Прогноз

Тривалість лікування перитоніту залежить від причин хвороби та від тяжкості перебігу.

У середньому це 2-4 тижні, але при поширеному та запущеному процесі прогноз несприятливий. При термін до 24 годин прогноз при перитоніті в цілому сприятливий, при терміні вище 24 годин летальність від 20 до 90%.

оцінок, середнє:

Перитоніт– це бактеріальний чи асептичний запальний процес, який розвивається у черевній порожнині. В основі цього процесу лежить запалення серозної оболонки черевної порожнини, що називається очеревиною. Перитоніт відноситься до групи гострих хірургічних станів, об'єднаних під назвою "гострий живіт".

За різними даними, сьогодні перитоніт зустрічається з частотою від 0,05 до 0,3 відсотка серед населення. Смертність за цієї патології дуже висока. Загальні показники смертності при перитоніті донедавна коливалися в діапазоні від 60 до 70 відсотків. на Наразі, завдяки сучасним лікамта організації оперативної швидкої допомоги, кількість летальних наслідків скоротилася, та показники варіюють від 15 до 19,5 відсотків. Перитоніт – захворювання, яке за статистичними даними діагностується у 15 – 20 відсотків пацієнтів, стан яких потребує екстреного хірургічного втручання.

Запалення червоподібного відростка сліпої кишки (

апендицит

) є найбільш поширеною причиною перитоніту. На сьогоднішній день апендикулярний перитоніт є однією з найважчих хвороб гнійно-запального характеру, що розвивається у дітей. За деякими даними ця патологія у 72 відсотках випадків спричиняє розвиток дитячого

та поліорганної недостатності.

Цікаві факти про перитоніти

Запальні процеси у черевній порожнині були відомі медицині за багато століть до нашої ери. Існує достовірна інформація про те, що лікарі Стародавнього Єгипту неодноразово стикалися із цим захворюванням і намагалися його лікувати за допомогою хірургічного втручання. Першим, хто описав повну клінічну картину запущеного перитоніту, був Гіппократ. У Гіппократовому збірнику, що дійшов до наших часів, міститься опис комплексу симптомів, що вказують на перитоніт. Сьогодні ім'я легендарного давньогрецького лікаря використовують визначення ознак прогресуючого перитоніту. Обличчя пацієнтів з такою формою запалення набуває характерного зовнішнього вигляду (

гострі риси обличчя, синюшні губи, запалі очні яблука

), який називають обличчям Гіппократа.

Лікарі Стародавньої Індії проводили операції на

кишечнику

з метою запобігання перитоніту. Широко використовувався «мурашиний шов», у якому краї кишкової рани зближалися, і їх поверхню випускалися бенгальські мурахи. Згодом тіла комах видалялися, а голови і клешні, що залишилися, притримували краї рани і робили шов заможним.

У Росії період середньовіччя запальні процеси черевної порожнини об'єднували в одну групу захворювань, яка називалася «Антонов вогонь» і належала до розряду невиліковних. Першим, хто описав у Росії перитоніт, був військовий хірург Василь Шабанов, який зробив це 1816 року. Перша лапаротомія була проведена в 1879 році, хоча в історії медицини це досягнення присуджують як американському лікарюЕфраїму Макдавеллу (

1809 рік, операція з приводу кісти яєчника, що нагноилася.

), так і російському лікарю Шмідту (

1881, нагноєння селезінки при малярії

Першим, хто став наполягати на хірургічному лікуванні перитоніту, був польсько-австрійський хірург Йоханн Микулич-Радецький, який у 1884 році повідомив про успішне оперативне усунення дифузного перитоніту та про першу спробу ушивання перфорації.

Вжитої кількома роками раніше.

Відмовлятися від попередньої консервативної терапіїпри перитоніті і негайно розпочинати операцію закликав у своїй роботі німецький хірург Вернер Керте в 1892 році. Завдяки цьому лікарю сталося зниження кількості летальних наслідків при перитоніті з 87 відсотків (

1885 – 1904 рік

) до 66 відсотків (

1904 – 1914 рік

Така динаміка спостерігалася й у Росії. Так, у 1913 за даними одного з найбільших хірургів Івана Івановича Грекова, поширення хірургічного лікування перитоніту сприяло зниженню смертності зі 100 до 60 – 70 відсотків (

у період з кінця 19 століття до початку 20 століття

). Наступним знаковим етапом історія перитоніту у Росії був період початку двадцятих до завершення сорокових років 20 століття. Ключовими питаннями на той час були методи хірургічної практики, необхідність очищення та дренування черевної порожнини. На 15-му з'їзді хірургів доктор Сергій Іванович Спасокукоцький був першим, хто запропонував наглухо зашивати черевну порожнину після видалення причини перитоніту та усунення ексудату. Поява та поширення

антибіотиків

вплинуло формування третього періоду історія перитоніту, який характеризується зниженням летальних випадків до 15 відсотків.

Слід зазначити, що застосування антибіотиків не виправдало покладені ними надії. Здатність мікроорганізмів пристосовуватися до умов існування призвела до того, що антибіотики нового покоління поступово втрачали свій ефект під час лікування

інфекцій

Так, досягнуті показники смертності на першому етапі застосування антибіотиків у 15 відсотків на сьогоднішній день збільшились.

Анатомія очеревини

Черевиною називається оболонка, яка вистилає внутрішню поверхню черевної порожнини (

простір нижче грудної клітки, заповнений внутрішніми органами

) та поверхню деяких органів. Складається вона з двох листків, один з яких покриває органи (

вісцеральний листок

), а інший - стінки порожнини (

парієтальний листок

). Між цими листками утворюється порожнина як замкнутого мішка. Ця порожнина називається порожниною очеревини. У нормі вона заповнена невеликою кількістю асептичної рідини. Рідина надає листкам очеревини блискучого вигляду і забезпечує їм ковзання. Листки очеревини ніде не перериваються, а лише переходять один до одного, таким чином, формуючи герметичну, замкнуту порожнину. У місцях, де один листок переходить в інший, утворюються складки та зв'язки, в яких проходять судини та нерви. Ці складки забезпечують фіксацію внутрішніх органів.

Листки очеревини складаються з декількох шарів, на поверхні яких є мікроскопічні отвори (

). Через них рідина всмоктується із черевної порожнини. За добу очеревина може абсорбувати близько 70 л рідини. Таким чином вона підтримує сталість внутрішнього середовища організму (

гомеостаз

). Крім функції фіксації та всмоктування рідини очеревина має бактерицидну функцію. Таким чином, очеревина грає дуже важливу рольу тілі людини, тому її пошкодження чи запалення віддається «луною» по всьому організму.

Причини бактеріальних перитонітів Основна причина перитоніту – це проникнення інфекції в черевну порожнину. Проникнення інфекції може відбуватися первинним чи вторинним шляхом. У першому випадку інфекція безпосередньо проникає в порожнину очеревини зі струмом крові чи лімфи. Така причина перитоніту трапляється рідко, в 1 – 2 відсотках випадків. Найчастіше причиною перитоніту є порушення цілісності органів черевної порожнини чи тазу. У цьому випадку інфекція через дефект, що утворився, в органах потрапляє в порожнину очеревини. Отже, у разі перитоніт є ускладненням, а чи не самостійним захворюванням.

Причинами вторинних бактеріальних перитонітів є:

• запалення червоподібного відростка;
• прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки;
• запалення жіночих статевих органів;
• патології кишечника та жовчних шляхів;
• травми живота.

Запалення червоподібного відростка, або апендицит, є причиною вторинного перитоніту більш ніж у 50 відсотках випадків. При цій патології інфекція торкається всіх шарів апендикса. Отвір між ним та сліпою кишкою закупорюється, а сам відросток набухає. Якщо в цей момент не буде проведена екстрена апендектомія (операція з видалення відростка), апендикс може розірватися. При цьому вся мікробна флора з нього поширюється на очеревину. Такий апендицит називається перфоративним, а ускладнення перфорацією (perforo – пробивати).

Вторинний перитоніт може бути наслідком флегмонозного або гангренозного апендициту. При флегмонозної форми захворювання спостерігається гнійне запалення відростка. Гній може переходити на листок очеревини з розвитком локалізованого перитоніту. При гангренозному апендициті спостерігається процес омертвіння (

) оболонок відростка. Проведення відростка з витіканням гнійного вмісту спостерігається у випадках набагато частіше. Крім цього, може розвиватися відрив відростка від кишечника.

самоампутація

). І тут перитоніт розвивається і натомість абдомінального сепсису.

Проведення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки

Перитоніт, який розвивається внаслідок порушення цілісності шлунка або дванадцятипалої кишки, спостерігається у 15 відсотках випадків.

Виразкою називається глибокий дефект у слизовій оболонці органу. Виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки – дуже часте явище і спостерігається у 5 – 10 відсотків населення. Її частим ускладненнямє перфорування або прободіння. І тут у стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки спостерігається наскрізний дефект. Через цей дефект вміст цих органів виходить за межі і потрапляє в порожнину очеревини. Гастродуоденальний вміст впливає на очеревину як хімічний, фізичний та бактеріальний подразник. Дія кислого вмісту шлунка на листки очеревини подібна

Чим нижча кислотність вмісту, тим сильніший опік, і тим вища швидкість розвитку перитоніту.

Запалення жіночих статевих органів

Патології внутрішніх статевих органів у жінок стають причиною перитоніту у 10% випадків. Вони можуть сприяти як первинному, і вторинному запаленню очеревини.

Патологіями жіночих внутрішніх статевих органів, які можуть стати причиною перитоніту, є:

• сальпінгіт - запалення маткових труб;
• сальпінгоофорит – запалення маткових труб та яєчників;
• піосальпінкс - скупчення гною в маткових трубах;
• розрив кісти яєчника;
• розрив маткової труби.

Первинний шлях зараження розвивається за безпосереднього контакту статевого органу, наприклад, матки, з листком очеревини. Такий механізм можна спостерігати при сальпінгіті. Найчастіший вторинний шлях розвивається при деструкції органів, наприклад, при розриві кісти яєчника або маткової труби. Розвиток гнійного перитоніту у разі відрізняється вкрай важким течією. Перитоніти, що розвиваються при запаленні статевих органів, часто бувають локалізованими.
Патології кишечника та жовчних шляхів

При різних патологіях кишечника (

перфорації виразок чи непрохідності кишечника

) та жовчних шляхів (

холецистит

) перитоніт розвивається у 5 та 10 відсотках випадках відповідно.

Патологіями кишечника та жовчних шляхів, які можуть стати причиною перитоніту, є:

• непрохідність кишечника;
• дивертикули кишківника;
• прорив виразок при хворобі Крона;
• перфорація виразок при колітах;
• холецистити;
• жовчокам'яна хвороба.

У цьому спостерігаються різні механізми інфікування. Так, при перфорованій виразці кишечника спостерігається вилив вмісту кишечника в порожнину очеревини і, як наслідок, її інфікування. Безпосереднє запалення спостерігається при колітах та ентероколітах.

Дещо інший механізм спостерігається при холециститі та жовчнокам'яній хворобі. У цьому випадку розвивається пропотний жовчний перитоніт. У цьому немає деструкція чи розрив жовчного міхура. Основним механізмом є повільне пропотівання жовчі в порожнину очеревини. При цьому реакція очеревини на агресивну дію жовчі.

) пропорційна її кількості. Оскільки жовч не виливається відразу, а повільно пропотіває, її кількість спочатку може бути незначним. Клінічна картина в цьому періоді стерта, а класичні симптоми можуть бути відсутніми. Однак, у міру поступового пропотівання обсяг жовчі збільшується. Коли великий обсяг жовчі чинить на очеревину подразнювальну дію, з'являється класична картина перитоніту.

При одномоментному масивному злитті жовчі, наприклад, при розриві жовчного міхура, перитоніт розвивається швидко із явищем абдомінального шоку. На ступінь реактивного процесу впливає як кількість жовчі і швидкість її излития, а й характер жовчі.

Травми живота

Внаслідок відкритих та закритих травм розвивається посттравматичний перитоніт. При відкритих травмах черевної порожнини відбувається пряме зараження очеревини. Так, через дефект у стінці живота відбувається безпосередній контакт нестерильного навколишнього середовища із порожниною очеревини.

Бактерії

Прониклі з повітря стають джерелом запального процесу. При закритих травмах механізм розвитку перитоніту обумовлений порушенням цілісності внутрішніх органів. Так, закриті абдомінальні травмиможуть супроводжуватися розривом селезінки та інших внутрішніх органів. У цьому випадку їх вміст, що вилився в порожнину очеревини, стає причиною перитоніту.

Крім цього, причиною перитоніту можуть бути патології підшлункової залози.

в одному відсотку випадків

), селезінки та сечового міхура.

Збудники бактеріальних перитонітів

Причиною інфекції при перитоніті можуть бути різні бактерії. Це може бути як специфічна мікробна флора, так і неспецифічна

мікрофлора

кишечника.

Мікроорганізми, які можуть стати причиною перитоніту

Причини асептичних перитонітів

При асептичних перитонітах подразнення на очеревину не бактеріальна флора, а такі агресивні агенти як кров, сеча, шлунковий сік або сік підшлункової залози. Такий перитоніт називається ще токсико-хімічним, тому що дія ферментів і кислот, що містяться в крові або соку підшлункової залози, подібно до хімічного опіку. Варто зазначити, що сам собою асептичний перитоніт існує недовго. Вже через 6 – 8 годин до нього приєднується бактеріальна флора, і він стає бактеріальним.

Особливим видом асептичного перитоніту є барієвий перитоніт. Цей вид перитоніту зустрічається дуже рідко, але летальність при ньому перевищує 50 відсотків. Він розвивається в результаті виходу барію за межі шлунково-кишкового тракту. Це відбувається при проведенні рентгенологічних методів діагностики з контрастуванням за допомогою барію (

наприклад, при іригоскопії

Види перитоніту

Існує безліч різновидів перитоніту, які класифікуються за різними критеріями.

З клінічної точки зору найбільш важлива та інформативна класифікація за ступенем поширення та характером запального вмісту. Розмежування перитонітів на вигляд інфекційного агента дуже важливе для прогнозу захворювання. Знаючи вид мікроорганізму, можна максимально точно підібрати лікування. Однак на практиці виявити етіологічний фактор (

тобто збудника перитоніту

) дуже важко.

Ексудативний перитоніт

Ексудативний перитоніт - це той, при якому в порожнині очеревини накопичується запальна рідина. У нормі в порожнині є невелика кількість рідини, яка забезпечує відсутність тертя між вісцеральним і парієтальним листками очеревини. Ця рідина має асептичні властивості, тобто вона не містить бактерій.

Коли внаслідок різних механізмів у порожнину потрапляє інфекція, відбувається деструкція поверхневого шару очеревини. Це призводить до виникнення інтенсивних ексудативних процесів, що супроводжуються накопиченням запальної рідини. Спочатку обсяг рідини, що накопичується в порожнині очеревини, невеликий. Однак у міру прогресу патологічного процесу він збільшується. Кількість рідини може варіювати від кількох десятків мілілітрів (

) до кількох літрів (

). Основним ключовим моментом у розвитку хвороби є інтоксикація. Відомо, що загальна площа черевного покриву дорівнює загальній площі шкіри, тобто приблизно 2 квадратні метри. Всі токсини, які накопичуються в порожнині, проникають у кров і дуже швидко призводять до інтоксикації організму. Разом із током крові бактерії та їх токсини розносяться до органів, вражаючи їх. Внаслідок такої генералізованої дисемінації інфекції розвивається поліорганна недостатність.

Особливістю ексудативного перитоніту є те, що одночасно з накопиченням рідини у порожнині очеревини відбувається втрата організмом води. Відомо, що вся вода в організмі поділяється на внутрішньоклітинну та позаклітинну рідину. До внутрішньоклітинної відноситься рідина, що міститься у клітинах тканин. До позаклітинної відноситься інтерстиціальна рідина (

рідина між клітинами

) і внутрішньосудинна (

плазма крові

) рідина.

У здоровому організміна внутрішньоклітинний обсяг рідини припадає 60 - 65 відсотків, на позаклітинну частину - 40 - 35. Однак при перитоніті формується патологічний третій простір. Цей простір є чим іншим, як порожниною очеревини. У ньому внаслідок порушення гемодинаміки (

порушеного судинного тонусу, підвищеної проникності судинної стінки

) накопичується рідина як із судинного русла, так і з тканин. Таким чином, організм втрачає воду і відчуває

зневоднення

Цей стан ускладнюється

Разом з якою також втрачається рідина та електроліти.

Залежно від характеру запальної рідини розрізняють серозний, гнійний, геморагічний чи фібринозний перитоніт.

Серозний перитонітПри серозному перитоніті в порожнині очеревини накопичується рідина, яка бідна на білок і клітинні елементи. Таке запалення спостерігається у перші 2 – 3 доби хвороби. Після цього в ньому розжарюється фібрин, і він стає серозно-фібринозним. Якщо активується гнійна флора, то серозний перитоніт еволюціонує в гнійний.

Фібринозний перитонітПри фібринозному перитоніті у запальній рідині накопичується велика кількість фібрину. Це призводить до утворення фібринових плівок, що покривають листки очеревини. Цей вид перитоніту може перейти у ліпливий перитоніт.

Геморагічний перитонітЦя форма перитоніту спостерігається, коли до рідини домішується кров, що проникла в порожнину очеревини. Ця кров може утворюватися при травмах (травматичний перитоніт) або виливатися при перфоруванні органів.

Сухий перитоніт

При сухому перитоніті у порожнині очеревини спостерігається незначна кількість рідини. Відмінністю цієї рідини є великий вміст у ній фібриногену. Фібриноген називається білок, який становить основу

при згортанні. Його концентрація зростає при запальних реакціях, а також травмах епітелію. При зіткненні з листками запаленої очеревини фібриноген перетворюється на фібрин. Фібрин ущільнює запальну рідину, роблячи її густішою, за рахунок своїх фізико-хімічних властивостей. Також на поверхні очеревини він випадає у вигляді ниток та ворсинок, а на поверхні внутрішніх органів утворює плівки. Ці фібринові структури згодом злипаються між собою. З цієї причини сухий перитоніт ще називається ліпким.

З одного боку, цей процес здійснюється організмом із захисною метою. Адже при освіті сліпливих фібринових структур місце запалення відмежовується. Сухий перитоніт рідше буває розлитим. Однак у той же час через масивний сліпчивий процес утворюються

між очеревиною та кишечником. Цей вид перитоніту часто протікає бурхливо. Незважаючи на відсутність великого випоту в порожнині очеревини та обмеженості процесу, він протікає з тяжкою гіповолемією (

зниження об'єму крові

Сухий перитоніт нерідко спостерігається за туберкульозної етіології цієї хвороби. У цьому листки очеревини різко набрякають, але в їх поверхні утворюються туберкульозні горбки. Рідини при цьому в порожнині очеревини практично немає, або вона міститься в невеликій кількості. У міру прогресування горбки починають поширюватися на кишечник та інші органи. Іноді вони настільки товщають і ущільнюються, що деформують орган.

При сухому перитоніті часто розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Гнійний перитоніт

Цей вид перитоніту викликається такою гнильною флорою як стафілококи, гонококи, кишкова паличка, а найчастіше асоціацією з цих мікроорганізмів. Як правило, гнійний перитоніт протікає в ексудативній формі. Але також зустрічається і гнійно-казеозна форма, при якій у порожнині очеревини утворюються численні локалізовані гнійники. Найчастіше гнійний перитоніт розвивається внаслідок перфорації гнійного апендициту чи інших органів.

Гнійний перитоніт протікає дуже швидко та характеризується вираженим інтоксикаційним синдромом. Багато представників гнійної флори виробляють токсини, які тропні (

більш кращі

) до різних видів тканин. Деякі токсини особливо вибіркові до епітелію судинної стінки. Проникаючи в кровотік, вони викликають набряк та розширення судин, призводячи до численних крововиливів в органах. Фази перитоніту за його гнійної форми різко виражені, стертої клініки немає. Превалюють симптоми загальної інтоксикації та порушення водно-електролітного обміну. Часто, особливо при стрептококовому перитоніті, спостерігається сплутаність свідомості, марення. Гнійний перитоніт відрізняється своєю високою летальністю. Вкрай рідко спостерігаються хронічні та мляві форми гнійного перитоніту.

Туберкульозний перитоніт

Перитоніт, спричинений мікобактеріями туберкульозу, називається туберкульозним. Ця найчастіша форма хронічного перитоніту. Туберкульозний перитоніт переважно вражає дітей. Однак і серед дорослих це нерідко. У 99,9% випадків це вторинний перитоніт, який розвинувся при дисемінації збудника з первинного вогнища. У дітей таким осередком є ​​легкі та лімфатичні вузли. У жінок (

співвідношення чоловіків та жінок при цій патології дорівнює 1 до 9

) - це внутрішні статеві органи. Таке співвідношення чоловіків та жінок пояснюється тим, що у жінок матка за допомогою маткових труб повідомляється із порожниною очеревини. Таке повідомлення забезпечує швидке поширення мікобактерій у порожнину очеревини при туберкульозі внутрішніх статевих органів.

Туберкульозний перитоніт може протікати як у сухій формі, так і в ексудативній. Особливість цього виду перитоніту полягає в тому, що він може протікати у стертих клінічних формах без чітко виражених фаз. Симптоми інтоксикації (

температура, слабкість

) можуть існувати тижні та навіть місяці. Такий млявий перебіг перитоніту супроводжується порушенням обмінних, ендокринних та інших функцій організму. До характерним симптомамперитоніту додаються симптоми основного захворювання, тобто туберкульозу. Основними такими симптомами є зниження маси тіла, тривале підвищення температури, підвищена

пітливість

Періодичний

та інші. Гострий перебіг туберкульозного перитоніту спостерігається порівняно рідше.

Крім цих форм перитоніту, існує так званий анаеробний перитоніт, який викликається анаеробною флорою. Він розвивається внаслідок вогнепальних ран або ж як ускладнення

або абортів. Запальна рідина відрізняється смердючим запахом, а в порожнині очеревини розвиваються множинні

абсцеси

Відмінною рисою жовчного перитоніту є слабке подразнення очеревини. Незважаючи на загальні ознаки інтоксикації, класичні місцеві симптоми (

«Доскоподібний живіт», напруга м'язів

) Не виражені.

Місцеві та загальні симптоми перитоніту

Симптоми перитоніту поділяються на місцеві та загальні. До місцевих симптомів відносяться ті, що розвиваються у відповідь на подразнення очеревини (

запальним ексудатом, кров'ю, жовчю

). Ці симптоми розвиваються як захисний механізм, а зона їхньої локалізації залежить від площі та місця патологічного вогнища.

Місцевими симптомами перитоніту є:

• біль;
• напруга м'язів живота;
• симптоми подразнення очеревини, що виявляються під час огляду.

Біль Біль є першим симптомом при перитоніті. Її характер та інтенсивність залежить від причини перитоніту. Найбільш яскравий та інтенсивний біль спостерігається при перфорації внутрішніх органів, наприклад, шлунка або дванадцятипалої кишки. В цьому випадку вона з'являється різко, раптово, а по силі нагадує удар кинджалом (у медичної літературиописується як кинджальний біль). На інтенсивність больового синдрому впливає і склад подразнюючої речовини. Так, найбільш інтенсивний біль спостерігається при панкреонекроз або гострий панкреатит. Ферменти, що містяться в панкреатичному соку, мають максимальний, порівнянний з опіком, дратівливий ефект на очеревину. Сильний біль може призводити до больового шоку та втрати свідомості. Іноді пацієнт може ставати збудженим. Однак найчастіше біль обмежує рух пацієнта, змушуючи його зайняти певну позу. Дихання животом стає утрудненим, рідкісним та поверхневим.

Біль, який при цьому з'являється, спочатку локалізований і обмежений тією ділянкою, де розташоване патологічне вогнище. Проте вже за кілька годин біль набуває розлитого характеру. Пов'язано це з поширенням патологічного вмісту черевної порожнини. У той самий час може бути і зворотне. Спочатку розлитий біль може локалізуватися.

Біль при перитоніті викликаний роздратуванням листків очеревини. Адже очеревина має багату іннервацію і чутлива до будь-якого виду подразників. Перехід місцевого локалізованого болю в розлиту також пояснюється переходом запалення з парієтального листка очеревини на вісцеральний. Парієтальний листокочеревини, що покриває стінки, отримує іннервацію від відповідних стінок живота. Наприклад, листок, що покриває передню черевну стінку, іннервується міжреберними нервами. Тому болі, що при цьому виникають, мають чітку локалізацію. У той же час вісцеральний листок очеревини іннервується вегетативною нервовою системою. Болі, які виникають при подразненні вісцеральної очеревини, не мають чіткої локалізації, а мають розлитий характер.

Іноді біль може просто змінювати локалізацію, що означає перехід запального процесу. Але в цьому випадку запальний процес має не розлитий характер, а локалізований. Наприклад, біль може слабшати на якийсь час і посилюватися при сечовипусканнях. Це означає, що патологічний процес перейшов на очеревину, що покриває сечовий міхур. У діагностиці важливо з'ясувати первинну локалізацію болю.

Зникнення болю є несприятливою ознакою при перитоніті. Це може бути пов'язане з накопиченням великої кількості рідини в черевній порожнині або парезом (

відсутністю перистальтизму

) кишечника.

Напруга м'язів живота

Напруга м'язів живота, або м'язовий захист виникає майже одночасно з болем. Поява цього симптому обумовлена ​​??рефлекторним скороченням мускулатури живота. М'язова напруга також відповідає зоні іннервації. Максимальна м'язова напруга зі зникненням усіх абдомінальних рефлексів спостерігається під час випробовування виразки. Такий живіт у медичній літературі ще називається «дошкоподібним». М'язова напруга у разі видно візуально, ще до пальпації.

Напруга може бути локальною. Наприклад, при випітному жовчному перитоніті стінка живота ущільнюється в області проекції жовчного міхура.

М'язовий захист є раннім місцевим симптомом. У той же час, у міру розвитку парезу кишечника та накопичення ексудату, він зникає. Відсутність м'язової напругиможе спостерігатися у ослаблених пацієнтів, як правило, у людей похилого віку.

Симптоми подразнення очеревини, що виявляються під час огляду

Класичним об'єктивним симптомом подразнення очеревини є симптом Щоткіна-Блюмберга. Симптом виявляє наявність запалення та подразнення у очеревині.

Методика проведенняПацієнт перебуває у положенні лежачи із зігнутими в колінах ногами (для максимального розслаблення черевної стінки). Лікар повільно натискає рукою на область передньої черевної стінки, туди, де передбачається запальний процес. У цьому пацієнт відзначає болючість. При різкому відібранні руки біль різко посилюється. Такий симптом вважається позитивним. Якщо при відібранні руки біль не змінює свою інтенсивність, тоді симптом вважається негативним.

При різко вираженому м'язовому напрузі симптом важко визначити. Також діагностика скрутна у разі, коли розвинувся парез кишечника.

Велике діагностичне значеннямають загальні симптоми при перітоніті. Вони обумовлені проникненням токсинів у кров та загальною інтоксикацією.

Загальними симптомами перитоніту є:

• температура;
• багаторазове блювання;
• прискорене серцебиття;
• низький тиск;
• зниження діурезу;
• сухість шкірних покривів та загострені риси обличчя;
• ознаки ацидозу (підвищення кислотності);
• сплутаність свідомості.

У клініці перитоніту прийнято виявляти кілька стадій, котрим характерні свої симптоми.
Симптоми перитоніту на стадіях Реактивна стадія

Реактивна чи початкова фаза характеризується переважанням місцевих симптомів та початковим розвитком загальних. Тривалість її становить від кількох годин до кількох діб. При гострому гнійному перитоніті її тривалість обмежується 24 годинами.

У цій стадії хворий перебуває у вимушеному положенні, як правило, лежачи на спині з наведеними до живота ногами. З'являються такі загальні симптоми як температура та прискорене серцебиття. Температура обумовлена ​​життєдіяльністю бактерій та їх проникненням у кров. Ступінь підйому температури прямо пропорційна патогенності мікроорганізмів. Так, при стрептококовому та стафілококовому перитоніті температура піднімається до 39 – 40 градусів Цельсія. При туберкульозному – 38 градусів. Одночасно з підвищенням температури частішає кількість серцевих ударів. На цьому етапі розвитку хвороби це пов'язано із підвищеною температурою. Відомо, що на кожен піднятий градус серце збільшує кількість своїх скорочень на 8 ударів за хвилину.

На цій стадії також з'являється

та блювання. Мова у пацієнта стає обкладеною і сухуватою. При огляді пацієнта виявляється поверхневе дихання, що щадить. При помірному больовому синдромі свідомість ясна, при больовому шоці – сплутана. Також на цій стадії виявляються об'єктивні симптоми подразнення очеревини, такі як симптом Щоткіна-Блюмберга.

Токсична стадія

Ця стадія триває від 24 до 72 години. У ній починають превалювати загальні симптоми, які зумовлені загальною інтоксикацією, порушеннями водно-електролітного обміну та метаболічними порушеннями.

Токсини зі струмом крові та лімфи розносяться по всьому організму. Насамперед, вони досягають печінки та легень, внаслідок чого розвивається

печінкова недостатність

та дистрес легень. Дихання стає частим, поверхневим, іноді уривчастим. Пацієнта продовжує мучити блювання, блювотні маси при цьому стають смердючими.

Основні ускладнення на цій стадії пов'язані з зневодненням та водно-електролітними порушеннями. У зв'язку з порушенням судинного тонусу та зміною проникності судинної стінки (

все викликано дією токсинів

) рідина просочується в порожнину очеревини. Розвивається стан ангідремії, котрим характерно зниження рівня рідини в організмі. Пацієнта мучить спрага, яка не минає під час пиття. Мова стає сухою, обкладеною бурим нальотом.

Артеріальний тиск

падає, а частота серцевих скорочень компенсаторно збільшується до 140 ударів за хвилину. У той же час через гіповолемію (

зниженого артеріального тиску

) серцеві тони стають глухими та слабкими.

Часте блювання призводить до втрати не тільки води, а й солей організму. Через гіпокаліємію та гіпонатріємію можуть з'являтися

судоми

Стан хворого ще більше погіршується, коли розвивається олігурія. У цьому добовий обсяг сечі знижується з норми 800 – 1500 до 500 мл. Відомо, що із сечею з організму виводяться всі продукти обміну. До них відносяться

сечовина сечова кислота

Індікан. Однак за олігурії вони не виводяться, а залишаються в організмі. Це призводить до ще більшої інтоксикації організму.

У той самий час місцеві симптоми перитоніту стають стертими. М'язова напруга зникає, а йому на зміну приходить

здуття живота

У цій стадії розвивається парез кишківника, для якого характерна відсутність його перистальтики. Також стихає або повністю зникає біль, що пов'язане із накопиченням ексудату в порожнині очеревини.

Якщо не вжити екстрених заходів, то ця стадія може перейти в термінальну.

Термінальна стадія

Ця стадія розвивається через 72 години та більше від початку захворювання. Вона характеризується зневодненням організму та розвитком прекоматозного стану. Обличчя пацієнта на цій стадії відповідає описам Гіппократа (

facies Hippocratica

). Риси такого обличчя загострюються, очі та щоки западають, колір обличчя набуває землистий відтінок. Шкіра стає дуже сухою і стягнутою настільки, що віскі вдавлюються. Свідомість сплутана, пацієнт найчастіше лежить нерухомо. Живіт сильно надутий, пальпація його безболісна. Пульс хворого при цьому ниткоподібний, дихання уривчасте.

Сьогодні термінальна стадія, звичайно, зустрічається виключно рідко.

Виразність місцевих та загальних симптомів при перитоніті залежить від ступеня його поширення та причини захворювання. Класичний стадійний перебіг спостерігається при розлитому перитоніті. При локалізованих формах симптоми виражені негаразд яскраво.

Симптоми хронічного перитоніту

Класичні симптоми перитоніту при його хронічній формі, як правило, стерті і не виражені. Хворий не скаржиться на гострі болі, блювоту або м'язову напругу. Тому тривалий час цей вид перитоніту може протікати непомітно.

У той самий час основні симптоми пов'язані з тривалої, хронічної інтоксикацією організму.

Симптомами хронічного перитоніту є:

• зниження маси тіла;
• підвищена пітливість;
• тривала субфебрильна температура;
• періодичні запори;
• періодичні біль у животі.

Зниження маси тіла та підвищена пітливість є постійними симптомами при хронічному туберкульозному перитоніті (найчастішій формі хронічного перитоніту). Ці симптоми зумовлені інтоксикацією організму продуктами розпаду мікобактерій.

Інші симптоми хронічного перитоніту обумовлені спайковим процесом. Так, хронічний перитоніт найчастіше протікає у сухій формі, для якої характерний ліпливий процес. Спайки, які утворюються, стягують петлі кишечника і порушують його рухову активність. Отже, розвивається синдром періодичної непрохідності кишечника. Пацієнта мучать періодичні запори, які частішають у міру розвитку хвороби. Також з'являються болі в ділянці живота, періодичні здуття. У міру поширення спайкового процесу симптоми стають частіше та важчими.

Діагностика перитоніту

Діагностика перитоніту ґрунтується на анамнестичних даних та клінічній картині. Дані анамнезу (

історії хвороби

) особливо важливі при хронічні формиперитоніту. Знаючи, на що хворів пацієнт раніше або чим хворіє зараз, можна з найбільшою точністю припустити місце первинної інфекції. При хронічному перитоніті об'єктивні дані, що виявляються під час огляду, мізерні і тому лікар може вдатися до додаткових методів обстеження. Одним із таких досліджень є діагностична

лапароскопія

Цей метод діагностики дозволяє візуально оглянути порожнину очеревини, не роблячи великих розрізів на животі, як із операції. Під час цієї маніпуляції лікар оглядає через трубку, поєднану з об'єктивом, листки очеревини та оцінює їхній стан. Як правило, при хронічному перитоніті очеревина покрита фібриновими плівками, а між її листками утворюються спайки.

При гострому та розлитому перитоніті діагностика не становить труднощів. Як правило, скарги пацієнта та об'єктивні дані, що виявляються під час огляду, є достатніми для діагнозу. Основні симптоми, які виявляє лікар під час огляду, пов'язані з подразненням очеревини. Такими симптомами є м'язова напруга, позитивний симптомЩоткіна-Блюмберга.

Лікування перитоніту медикаментами

Летальність перитонітів на сьогоднішній день, як і раніше, висока, тому проблема лікування дуже актуальна. Оскільки перитоніт у 99 відсотках випадку є вторинним захворюванням, його лікування має починатися з усунення першопричини. Як правило, воно полягає в оперативному втручанні з метою видалення апендикса, що лопнув, ушиванні перфорованої виразки або видаленні гнійного жовчного міхура. Одночасно з цим проводять медикаментозне лікування, спрямоване на корекцію всіх порушень, що розвиваються при перитоніті. Таким чином, лікування перитоніту має бути комплексним і поєднувати різні методи.

Лікування перитоніту медикаментами спрямоване на усунення інфекції.

причиною перитоніту

), на корекцію метаболічних порушень, а також на запобігання розвитку ускладнень.

Лікування перитоніту має бути індивідуальним. Необхідно враховувати особливості перебігу патологічного процесу, форму перитоніту.

сухий або вологий

), і навіть етіологічний чинник. Останній грає вирішальну роль ефективності лікування. Так, при туберкульозному перитоніті призначають протитуберкульозні препарати – ізоніазид, рифампіцин, етамбутол. При підозрі на анаеробну флору – лінкоміцин,

трихопол

Гентаміцин, а також проводять гіпербаричну оксигенацію (

подання кисню під високим тиском

). При асептичному перитоніті, спричиненому гострим панкреатитом, призначаються антиферменти – контрикал. При розлитих формах перитоніту застосовується методика промивання очеревини (

перитонеальний діаліз

Необхідно відзначити, що призначення

знеболювальних препаратів

при перитоніті протипоказано. По-перше, болезаспокійливі змащують клінічну картину, що особливо небезпечно у гострому періоді хвороби. І це стосується всіх патологій, які стосуються розділу «гострого живота» у хірургії. По-друге, більшість болезаспокійливих засобів слабшають рухову активність кишечника, тим самим прискорюючи розвиток парезу кишечника. Також не дозволяється вводити проносні, які сприяють поширенню патологічного процесу.

Коли потрібна операція при перитоніті?

Виявлення перитоніту є абсолютним свідченням у тому, щоб було проведено екстрене хірургічне втручання. Хід процедури залежить від причини, що спровокувала запалення очеревини, але у всіх випадках операція переслідує однакові цілі та проводиться за певним алгоритмом.

Цілями оперативного втручання при перитоніті є:

• усунення ексудату (рідина, що виділяється з кровоносних судин при запаленні) та інфікованих тканин;
• резекція чи ізолювання джерела інфекції;
• декомпресія (звільнення від рідини та газів) шлунково-кишкового тракту;
• санація черевної порожнини.

Етапами операції при запаленні серозного покриву очеревини є:

• передопераційна підготовка;
• забезпечення доступу;
• усунення чи відмежування вогнища інфекції;
• промивання черевної порожнини;
• декомпресія кишківника;
• дренування (створення умов постійного відтоку вмісту) черевної порожнини;
• ушивання рани.

Підготовка до операції Основне завдання передопераційної підготовки полягає у корекції порушених функцій організму.

Етапами підготовчої терапії пацієнта є:

• внутрішньовенне вливання препаратів;
• спорожнення шлунково-кишкового тракту;
• анестезія.

Медикаментозна підготовка пацієнтаХарактер інфузійної терапії залежить від віку та ваги пацієнта та наявності супутніх захворювань. У деяких випадках доцільною є катетеризація вен, яка дозволяє збільшити швидкість вливань і краще контролювати процес.

Цілями внутрішньовенного впливу є:

• Поповнення об'єму циркулюючої крові.
• Корекція порушень центрального та периферичного кровообігу.
• Забезпечення необхідної концентрації антибіотиків у тканинах для меншого поширення інфекції та профілактики септичного шоку. При вираженому синдромі поліорганної недостатності та нестабільному кровообігу пацієнту проводиться штучна вентиляція легень.

Очищення шлунково-кишкового трактуЯкщо діагностовано перитоніт на ранній стадії, проводиться одноразове випорожнення шлунка за допомогою зонда. При більш запущених процесах зонд залишається весь період відновлення після операції. Очищення нижніх відділів кишечника здійснюється за допомогою клізм.

АнестезіяЗнеболення при оперативному лікуванні перитоніту проводиться на базі багатокомпонентної анестезії та використанням м'язових релаксантів. Широко використовується останнім часом спинномозкова анестезія. Обов'язковим етапом знеболювання є новокаїнова блокада. Завдяки цій процедурі знижується потреба в наркотичних анальгетиках. Також новокаїн сприяє поліпшенню трофіки тканин та усунення рефлекторного судинного спазму, що забезпечує раніше відновлення функціональності шлунково-кишкового тракту.

Розріз під час проведення операціїХірургічне втручання при запаленні серозної оболонки очеревини проводиться за допомогою серединної лапаротомії (розріз, який проводиться білою лінією живота, від нижнього кінця грудини до лобка). Даний вид лапаротомії надає доступ до всіх зон черевної порожнини. Залежно від розташування осередку інфекції зроблений розріз можна розширити в необхідному напрямку. Корекція черевної рани за допомогою спеціальних ранорозширювачів надає можливість швидко та з мінімальним рівнем травм отримати доступ до будь-якого відділу черевної порожнини. У випадках коли поширений гнійний перитоніт діагностується тільки в ході операції, яка виконується з іншого розрізу, лікар переходить на серединну лапаротомію.

Видалення чи відмежування причини перитонітуУсунення джерела перитоніту є головною метою операції. Дії лікаря на даному етапіоперації залежить від цього, який саме орган є джерелом інфекції. Якщо причиною запалення є орган, видалення якого надається можливим (апендикс або жовчний міхур), проводиться резекція цього органу. Якщо перитоніт спричинив перфорацію порожнього органу, його вшивають. Також може бути проведено видалення ураженої ділянки шлунково-кишкового тракту з накладенням колостоми або ентеростоми (методи виведення назовні тонкої або ободової кишки) або ізоляція осередку інфекції. При перитоніті, який виникає після операції на кишечнику, через неспроможність швів анастомозу (з'єднання двох порожнистих органів) у деяких випадках проводяться нерадикальні операції. Такі маніпуляції включають відсмоктування гнійного вмісту за допомогою дренажних трубок, ізолювання джерела перитоніту за допомогою тампонування, виведення міжкишкового анастомозу назовні.

Очищення черевної порожниниПромивання черевної порожнини за допомогою спеціальних розчинів дозволяє знизити кількість хвороботворних мікроорганізмів в ексудаті та сприяє більш ефективному усуненню інфекції. Щоб зберегти цілісність серозного шару, виключається використання марлевих серветок видалення гною. Також через небезпеку порушення серозного покриву не усуваються щільні відкладення фібрину (речовина, що утворюється при згортанні крові). Склади, які використовують для промивання, попередньо охолоджують до температури, яка варіює від +4 до -6 градусів. Дана процедура дозволяє досягати звуження судин та зниження інтенсивності обмінних процесів, рівень яких при цій хворобі різко підвищується.

Декомпресія кишечникаДля видалення з кишечника рідини і газів, що скупчилися, в тонку кишку через ротову порожнину проводять довгий зонд з великою кількістю отворів. Також зонд може бути проведений через пряму кишку. Якщо відсмоктування вмісту не є результативним, лікар проводить ілеостомію (виведення частини тонкої кишки назовні через отвір у черевній стінці). Товсту кишку, у разі потреби, дренують через задньопрохідний отвір. У поодиноких ситуаціях для встановлення зонда накладають стому (створений штучним шляхом отвір і виведений на передню стінку черевної області) на шлунок або апендикс.

Очищення черевної порожниниДля дренування черевної порожнини використовуються спеціальні порожнисті трубки. Дренажі вводять у праву та ліву область малого тазу, з обох боків діафрагми та під печінку. Якщо в ході операції було виявлено гнійний перитоніт і причину інфекції усунено, то проводиться перитонеальний лаваж (введення через катетер спеціальних препаратів у черевну порожнину та її видалення через деякий час). Ця процедура дозволяє ефективно очищати черевну порожнину.

Зашивання хірургічної раниМетод завершення операції залежить від того, як проводитиметься лікування залишкової інфекції.

Варіантами ушивання операційного розрізу є:

• Накладання суцільного шва без дренажівцей спосіб використовується при несильному рівні поширення інфекції, коли відсутня ризик виникнення абсцесів. У таких випадках розрахунок йде на те, що організм може самостійно впоратися з інфекційним процесом за допомогою антибіотиків.
• Зашивання розрізу з пасивним дренуванням– дренажі використовуються для відтоку ексудату та введення антибіотиків.
• Зближення країв рани– використовується при встановленні дренажів біля черевної стінки для промивання очеревини та виведення гною.
• Відкритий спосіб– застосовується за наявності великої кількості гною чи великого запалення тканин черевної стінки. За такого методу виведення ексудату проводиться через відкриту рануяка прикривається тампонами.

Післяопераційний період Стан пацієнта після хірургічного втручання при перитоніті вимагає пильної уваги, оскільки до запалення приєднуються такі фактори, як перенесена анестезія, операційна травма та недостатнє харчування.

Напрямками післяопераційної терапії є:

• прийом антибіотиків для зниження кількості шкідливих мікробівв організмі;
• проведення лікувальних заходів, спрямованих на детоксикацію організму;
• корекція метаболічних порушень;
• відновлення функціональності кишківника.

Чи потрібна госпіталізація для лікування перитоніту? Для лікування перитоніту потрібна госпіталізація. Амбулаторне (вдома) лікування перитоніту у будь-якій його формі неприпустимо. Перитоніт є гострою хірургічною патологієюз непередбачуваною течією, летальність якої є дуже високою. На будь-якому етапі цієї хвороби можуть виникати ускладнення, які загрожують життя пацієнта. Тому за найменших підозр на перитоніт необхідна екстрена госпіталізація. Після комплексного лікування в умовах стаціонару потрібне тривале спостереження у лікаря-хірурга.
Харчування при перитоніті

Дієтотерапія є важливою ланкою післяопераційної реабілітаціїпісля перитоніту. Хірургічне втручання викликає порушення функціональності організму, тому запаси

білковжирів

вуглеводів

виснажуються. Тому раціон харчування пацієнта після перитоніту повинен бути збалансованим і включати всі елементи для нормалізації енергетичного обміну. Визначення кінцевої

складу, тривалості

) залежить від причини, що викликала перитоніт. Післяопераційний період поділяється на кілька етапів, що визначають характер харчування пацієнта.

Фазами відновлювального періоду є:

• перша (рання) – триває від 3 до 5 днів;
• друга – тривалість від 2 до 3 тижнів;
• третя (дальня) – закінчується за повного відновлення працездатності пацієнта.

Харчування на першому етапі

Забезпечити повноцінну підтримку пацієнта після операції необхідними живильними інгредієнтами можна лише за допомогою штучного харчування. Для задоволення потреб організму в білку та попередження ускладнень хворому проводиться парентеральне годування.

введення поживних речовин внутрішньовенно

). При появі перистальтики кишечника пацієнта переводять на ентеральне харчування.

введення сумішей за допомогою зонда через рот, ніс або спеціальний отвір у черевній стінці

). Склад харчування та тривалість визначаються медиком в залежності від загального станухворого. Парентеральне та ентеральне годування дозволяють зменшити ймовірність ускладнень та скоротити терміни відновлювального періоду після операції перитоніту.

Харчування на другому етапі

З появою випорожнень і позитивної динаміки стану організму, пацієнта переводять на природне харчування. Головним правилом годівлі є поступове введення нових продуктів та постійний контроль самопочуття пацієнта.

Протягом деякого періоду (

від 2 до 5 днів

) після завершення штучного годуванняпацієнту призначається спеціальна дієта з невисокою енергетичною цінністю (

до 1000 кілокалорій на добу

). На добу хворому необхідно вживати приблизно по 20 г білків і жирів і 200 г вуглеводів. Кількість кухонної солі, що вживається, слід обмежити до мінімуму, а прийом рідини повинен бути не менше 2 літрів на добу. Консистенція страв має бути рідкою або напіврідкою.

• кисіль, желе (овочеві, фруктові, м'ясні);
• слабкий м'ясний бульйон;
• відварені яйця (некруто);
• фруктові та ягідні соки домашнього приготування;
• пюре з овочів із вершковим маслом.

При хорошій переносимості даної дієти та відсутності рідкого випорожнення хворого переводять на різноманітнішу дієту, якої дотримуються протягом усього часу лікування в стаціонарі.

Основна дієта другої фази реабілітації після оперативного лікування перитонітуРаціон харчування повинен задовольняти всі потреби хворого в поживних речовинах та сприяти загоєнню порушених під час операції органів. Також однією з ключових цілей дієти є відновлення функціональності шлунково-кишкового тракту.

Принципи складання меню для хворого після лікування перитонітуПідвищений вміст білка – достатня його кількість входить до складу таких продуктів:

• яйця;
• м'ясо (баранина, яловичина, індичка, кролятина);
• риба (сайра, сьомга, сардина);
• рибні продукти (ікра, печінка тріски);
• молочні продукти (тверді та напівтверді сири, сметана, вершки).

Мінімальна доза легкозасвоюваних вуглеводів – необхідно скоротити споживання таких продуктів, як:

• цукор;
• мармелад;
• варення;
• здобні та інші вироби з пшеничного борошна;
• замінники цукру.

Достатня кількість складних вуглеводів – продуктами, що містять необхідну норму цих елементів, є:

• коричневий рис;
• морква;
• баклажани;
• картопля;
• бобові;
• курага;
• чорнослив.

Збалансоване вживання жирів – рекомендованими після перитоніту джерелами жирів є:

• рослинна олія (кукурудзяна, соняшникова, оливкова);
• вершкове масло;
• сметана, вершки, молоко, сир;
• риба середньої жирності.

Також харчування у післяопераційний період має сприяти підвищенню опірності організму до інфекцій та загоєнню післяопераційної рани.

Правилами основної дієти є:

• Режим харчування- повинен складатися з 5 - 6 прийомів їжі.
• Паузи між їжею- Не більше 4 годин. Вечеря – за 1 – 2 години до відходу до сну.
• Температура страв- Середня. Виключається занадто гаряча чи холодна їжа.
• Консистенція їжі- Рідка, кашкоподібна. У вареному вигляді їжа може мати більш щільну структуру, ніж каша, але повинна подаватися в протертому вигляді.
• Термічна обробка, що рекомендується- варіння або приготування на пару. Також допускається використання духової шафи, але без утворення скоринки на продуктах.
• Відпочинок після їди- по можливості, особливо в обідній годинник, після прийому вживання їжі необхідно приймати горизонтальне положенняна 15 – 30 хвилин.
• Прийом рідини– чай, молоко та інші напої слід вживати через 20 – 30 хвилин після їди. Кількість рідини, що приймається за 1 раз, не повинна перевищувати 1 склянку.

Щоб вживана їжа не чинила агресивного на органи травної системи, необхідно виключити продукти, які є сильними збудниками секреції.

До продуктів, що провокують збільшену секреторну діяльність шлунка, належать:

• насичені м'ясні та овочеві бульйони;
• копчені, в'ялені ковбасні вироби;
• солона, маринована риба;
• консерви промислового виробництва;
• вироби із здоби;
• томатний соус, кетчуп, соєвий соус, Гірчиця, хрін;
• солоні, мариновані овочі;
• кислі, солоні, пряні заправки для страв;
• недостатньо зрілі чи кислі фрукти;
• несвіжі рослинні та тваринні харчові жири;
• шоколад;
• кава, какао;
• напої, що містять вуглекислу кислоту.

До продуктів, вживання яких має бути мінімальним при основній дієті, належать:

• вироби із цільного зерна– хліб із грубо помеленого борошна, макарони твердих сортів, каші із цільнозернових круп;
• овочі– білокачанна капуста, броколі, горох, зелена квасоля, шпинат, сушені гриби;
• фрукти- Фініки, агрус, смородина, яблука, банани, грейпфрути, апельсини, авокадо.

Також слід у мінімальних кількостяхвживати страви, до складу яких входить жилисте м'ясо або груба сполучна тканинатваринного походження (шкіра, хрящі, сухожилля).

Щоденними нормами хімічного складу основної дієти є:

• білки- 100 грам (60 відсотків тваринного походження);
• жири- Від 90 до 100 грам (30 відсотків рослинні);
• вуглеводи- 400 грам;
• калорійність- Від 2800 до 2900 кілокалорій.

Кількість кухонної солі, вживаної пацієнтом щодня, має перевищувати 6 грам.

Раціон харчування хворого з перитонітом має бути багатим

вітамінами

мікроелементами

Нестачу яких можна поповнити за допомогою вітамінно-мінеральних добавок. Основним показником, який слід орієнтуватися при складанні меню, є самопочуття хворого. Якщо при вживанні певних страв у пацієнта виникає дискомфорт в епігастральній ділянці, нудота або блювання, від таких продуктів чи виробів слід відмовитися.

• Хліб– пшеничні вироби вчорашньої випічки або підсушені у духовці.
• Супи– готуються на картопляному чи морквяному відварі. Можуть бути додані такі продукти як крупи (необхідно добре розварити), овочі (треба протерти), молоко. Заправляти перші страви можна вершковим маслом.
• М'ясо- Котлети (парові, відварні), запіканки, суфле. Рекомендована яловичина, баранина (нежирна), свинина (обрізана), курка, індичка.
• Риба– використовують нежирні сортидля відварювання або приготування на пару цілим шматком. Шкіру заздалегідь видаляють. Також можливі котлети або тефтелі із рибного філе, заливне.
• Молочні продукти- молоко, нежирні вершки, некислий кефір, сир, кисле молоко, ряженка. Продукти можуть вживатися самостійно або використовуватися для приготування запіканок, мусів, кремів.
• Яйця– відварені некруто, парові омлети.
• Каші- Варяться на воді або молоці з таких круп як гречка, манка, рис.
• Овочі- Картопля, морква, буряк. Овочі можна просто відварювати, готувати з них пюре, оладки (парові), котлети (парові), суфле.
• Готові вироби– молочна ковбаса, несолона нежирна шинка, дитячі сосиски, сирні сирки.
• Десерти– желе, кисіль, несолодкий компот.
• Напої– розведені водою соки із солодких ягід, чай слабкої заварки, відвар шипшини.

Страви зразкового меню на 1 день є:

• Сніданок- 1 зварене некруто яйце, рисова каша на молоці, чай.
• Пізній сніданок– гранульований (некислий) сир, відвар із шипшини.
• Обід– картопляний суп без м'яса, котлети курячі парові та пюре з моркви, компот їх сухофруктів.
• Полудень- відвар з пшеничних висівокіз підсушеним хлібом.
• Вечеря- Риба відварена, салат з варених овочів, чай з молоком.
• За 1 – 2 години до сну- 1 склянка молока.

Харчування на третьому етапі У більшості випадків третя фаза післяопераційного періоду збігається з випискою з лікарні та переведенням на амбулаторне лікування. Поступово до раціону харчування пацієнта вводять нові продукти, контролюючи при цьому реакцію організму.

Правилами, відповідно до яких здійснюється перехід на різноманітнішу дієту, є:

• зниження обмежень на види термічної обробки, що використовується;
• плавне збільшення калорійності харчування;
• заміна протертої їжі твердими продуктами.

Обмеженнями, яких слід дотримуватись до повного відновлення, є:

• зменшене вживання цукру;
• мінімальне використання гострих приправ та спецій;
• скорочення кількості важкоперетравлюваної їжі (тварини, бобові, жирне м'ясо, сильно смажені продукти).

Необхідно продовжувати дотримуватися принципів дробового харчування, розподіляючи добову нормукалорій (від 2300 до 2500) відповідно до правил здорового раціону.

Принципами розподілу добової калорійності є (дані вказані у відсотках загального обсягу їжі):

• сніданок – 20;
• пізній сніданок – 10;
• обід – 35;
• полуденок – 10;
• вечеря – 20;
• пізня вечеря - 5.

Профілактика дисбактеріозу після перитоніту Велике значення при відновленні після перитоніту має профілактика дисбактеріозу (зменшення корисних та збільшення шкідливих бактерій у кишечнику).

Правилами харчування, які допоможуть відновити мікрофлору кишечника, є:

• Відмова або зниження споживання всіх видів цукру та його замінників (мед, кленовий сироп, кукурудзяний сироп, глюкоза, фруктоза, мальтоза, сорбіт, сахароза).
• Виняток продуктів, приготованих із використанням процесів ферментації (пиво, вино, сидр, імбирний ель).
• Мінімальне споживання харчових виробів, які можуть містити дріжджі та пліснява (сири, оцет, маринади, хлібобулочні вироби, родзинки, квас).
• Вилучення страв, до складу яких входять барвники, ароматизатори, підсилювачі смаку. Велика концентрація цих елементів знаходиться у фаст-фуді.
• Вживання тушкованої морквита буряків. До складу цих овочів входить пектин – речовина, яка має сорбуючу (всмоктувальну) властивість і сприяє виведенню токсинів з організму.
• Включення в меню молочних та молочнокислих продуктів (кефір, сир, йогурт, кумис, молоко). Слід зазначити, що користь організму боротьби з дисбактеріозом приносять кисломолочні продукти, термін яких вбирається у 1 дня. Через 24 години в кефірі і сирі розвиваються сапрофітні бактерії, які пригнічують функцію кишечника і можуть викликати запори.
• Вживання продуктів, збагачених лактобактеріями та біфідобактеріями. Такими елементами збагачені такі кисломолочні продукти, як біфідок, біокефір, кисломолочний лактобактерин.
• Внесення в меню слизових супів та каш, приготовлених із гречаної або вівсяної крупи. Ці страви покращують роботу кишечника та перешкоджають проносам.

Чи можна лікувати перитоніт удома? Перитоніт – це захворювання, яке потребує негайного залучення лікарської допомоги. Від початку розвитку хвороби до термінальної фази минає невеликий період часу, тривалість якого не перевищує 3 діб. Тому невчасна діагностика та операція можуть стати причиною смерті пацієнта.

При перитоніті в черевну порожнину потрапляє кров, сеча, жовч, кал, вміст шлунка, внаслідок чого організм зазнає сильної інтоксикації. Видалити джерело інфекції та усунути наслідки перитоніту можна лише у спеціальних клінічних умовах з використанням медичного обладнаннята широкого спектру лікарських препаратів. У лікарні пацієнту забезпечується адекватна передопераційна підготовка, що дозволяє легше переносити хірургічне втручання. Після завершення операції хворий проходить багаторівневу післяопераційну терапію для запобігання ускладненням. Реалізувати всі стадії лікування перитоніту на відповідному рівні у домашніх умовах неможливо.

Наслідки перитоніту

Наслідки перитоніту полягають у розвитку численних ускладнень як під час самої хвороби, і у відновлювальному періоді.

Ускладненнями перитоніту в гострому періоді хвороби є:

• гостра ниркова недостатність;
• легеневі ускладнення;
• токсичний шок;
• зневоднення організму.

Гостра ниркова недостатність Гостра ниркова недостатність є тяжким наслідком перитоніту, що характеризується різким зниженнямфункції нирок. Відомо, що основна функція нирок полягає у виведенні токсичних продуктів обміну з організму. Через ураження нирок токсинами бактерій, які поширюються зі струмом крові із порожнини очеревини по всьому організму, ця функція різко падає. Результатом є затримка цих продуктів в організмі людини.

Найбільш небезпечним продуктом життєдіяльності нашого організму є сечовина. Підвищений її вміст у крові називається уремією. Небезпека цього стану полягає в тому, що будучи осмотично. активною речовиноювона захоплює за собою воду. Легко проходячи через клітинні мембрани, сечовина, проникаючи у клітину, призводить до клітинної гіпергідратації. Клітина при цьому стає набряклою і набряклою, а функції її втрачаються.

Також сечовина може випадати та утворювати кристали, які згодом відкладатимуться в органах. При нирковій недостатності відбувається затримка азотистих підстав в організмі. Найбільшу небезпеку становить аміак, який завдяки своїй ліпофільності легко проникає у тканину мозку, ушкоджуючи її.

На жаль, ураження тканини нирок часто бувають і необоротним. Тому гостра ниркова недостатність часто може перетікати у хронічну форму. При морфологічному дослідженні у людей, що померли від перитоніту, у нирках виявляються численні некрози (

ділянки омертвіння

) та крововиливу.

Легеневі ускладнення

Легеневі ускладнення розвиваються в токсичній стадії перитоніту, коли токсини та бактерії з порожнини очеревини розносяться зі струмом крові по всьому організму. Потрапляючи у легені, вони викликають застій крові, порушуючи процес перенесення кисню у яких. Головний механізм ушкодження полягає у зниженні синтезу сурфактанту (

речовини, яка не дає легким спадатися

). Результатом цього є гострий дистрес-синдром, який виявляється сильним.

Кашлем та болем у грудній клітці. Його тяжкість пропорційна тяжкості перитоніту. Чим далі прогресує основне захворювання, тим більше наростає дихальна недостатність. Пацієнт стає ціанотичним (

колір шкірних покривів набуває синій колір

), у нього реєструється часте та поверхневе дихання, сильне серцебиття. Без корекції дихальних розладів дистрес-синдром переходить у

набряк легенів

Набряк легень є одним з найважчих ускладнень, який може призвести до смерті. Цей стан характеризується тим, що легеневі альвеоли замість повітря заповнюються рідиною. Внаслідок цього пацієнт починає задихатися, тому що йому не вистачає повітря.

Токсичний шок

Токсичний шок є однією з причин летальних наслідків при перитоніті. Він розвивається у токсичній стадії, коли відбувається поширення токсинів із вогнища запалення по всьому організму. Відомо, що однією з патогенетичних ланок при перитоніті є підвищена судинна проникність. Бактерії та їх токсини легко проходять у кровоносне русло через пошкоджену стінку. Разом із кров'ю вони розносяться по всьому організму, викликаючи поліорганну недостатність. Спочатку вони потрапляють у печінку, потім легені, серце та нирки. При цьому з судин у порожнину очеревини спрямовується вода, внаслідок чого артеріальний тиск падає. Якщо одночасно в кров потрапляє дуже багато токсинів, то всі ці стадії відбуваються дуже швидко. Різко піднімається температура, падає тиск, а в пацієнта виникає сплутана свідомість. Одночасна поліорганна недостатність, що розвинулася, прогресує дуже швидко. У токсичного шоку дуже високий відсоток летальних наслідків, які можуть розвинутися вже за кілька годин.

Зневоднення організму

Зневоднення організму або ексікоз характеризується втратою рідини з організму від 5 відсотків від норми і більше. При ексікозі спостерігається нестача води у кровоносному руслі, а й у всіх клітинах організму. Оскільки вода є джерелом життя, в людини вона бере участь у всіх обмінних процесах. Її недолік позначається роботі всіх органів прокуратури та систем. Тканини, що втратили воду, втрачають свої функції. Розвиваються тяжкі ушкодження мозку, нирок та печінки.

Ускладненнями перитоніту у післяопераційному періоді хвороби є:

• інфікування післяопераційного шва;
• повторний перитоніт;
• парез кишківника;
• спайки.

Ці ускладнення найчастіші у списку численних наслідків перитоніту. Повторний перитоніт розвивається в одному випадку із ста. Таке ускладнення ставить необхідність повторної операції. Воно може розвиватися при недостатньому дренуванні прооперованої порожнини, неадекватної антибіотикотерапії або з інших причин. Як правило, повторний перитоніт протікає важче та ще важче подається лікуванню.

Інфікування післяопераційного шва також є частим ускладненням. Ризик його розвитку максимально підвищений у людей, які страждають надмірною масою тіла або хворіють

цукровим діабетом

Нагноєння шва спостерігається у ранньому післяопераційному періоді. Шов стає червоним, набряклим і болючим. Через кілька діб із нього починає витікати гній. Паралельно у пацієнта з'являється температура,

Погіршується загальне самопочуття.

Парез кишківника проявляється відсутністю рухової активності кишківника. Є грізним ускладненням, оскільки важко піддається корекції. Найчастіше розвивається при розлитому перитоніті або внаслідок тривалих операцій. При цьому пацієнта мучать болісне здуття, тривалі запори. Парез кишечника також може розвиватися і в період хвороби. У цьому випадку він ускладнює діагностику перитоніту, тому що не дає класичних симптомів подразнення очеревини та м'язової напруги.

Спайковий процес практично неминучим при перитоніті. Будь-яке порушення цілісності очеревини, у тому числі її запалення, супроводжується розвитком спайкового процесу. В результаті цього утворюються сполучнотканинні тяжі, які з'єднують між собою петлі кишечника. Спайковий процес розвивається у пізньому післяопераційному періоді. Спайки можуть викликати спочатку часткову, а потім повну непрохідність кишечника. Їх проявом є тривалі болі у сфері живота і запори. Складність спайкового процесу полягає в тому, що в більшості випадків потрібно повторне розкриття черевної порожнини та видалення спайок. Це необхідно з метою відновлення кишкової непрохідності, так як спайковий процес, що далеко зайшов, стягує петлі кишечника настільки, що блокує його непрохідність.

Наслідком перитоніту є тривале виснаження хворого. Його відновлення триває місяці. Пацієнти можуть втрачати значну частину від маси свого тіла. Це відбувається тому, що при перитоніті відбувається посилений розпад всіх будівельних речовин нашого організму.

білків, жирів, вуглеводів

). Цей феномен отримав ще назву "катаболічної бурі". Тому пацієнти, які перенесли перитоніт, максимально виснажені та ослаблені.

Летальність перитонітів, як і раніше, висока. При гнійному та розлитому перитоніті за різними даними вона становить 10 – 15 відсотків випадків. Вихід багато в чому залежить від своєчасної госпіталізації. Сприятливий результат хвороби можливий у 90 відсотках випадків під час операції, проведеної протягом кількох годин після потрапляння шлункового чи кишкового вмісту до черевної порожнини. Якщо хірургічне втручання було здійснено протягом дня, можливість сприятливого результату скорочується до 50 відсотків. При проведенні оперативного лікування пізніше за третій день позитивні шанси хворого не перевищують 10 відсотків.

Ознаки перитоніту завжди протікають найгострішими симптомами, а при гострій формі патологія може викликати серйозні ризики для здоров'я та життя людини. Захворювання не класифікується за гендерними та віковими ознаками, а поява недуги частіше зумовлена ​​різними факторами, що спричиняють. Перитоніт є областю дослідження гастроентерології та практичної хірургії.

Анатомічні особливості очеревини

Особливості патології

Перитоніт є поширеним (дифузним, розлитим) або локальним запальним процесом серозного шару очеревини. Ознаки перитоніту характеризуються важким станом, підвищеним тонусом м'язової структури, проблемним випорожненням, затримкою газовідділення, високою температуроюсимптомами сильної інтоксикації При первинній діагностиці гострого стану часто має місце обтяжений гастроентерологічний анамнез, синдром «гострого живота», інші патологічні станидеяких органів чи систем. Лікування перитоніту завжди екстрене хірургічне, що зумовлено не тільки небезпекою перебігу запального процесу, а й анатомічною структурою очеревинного простору.

Брюшина (з лат. peritoneum) анатомічно утворена серозними пластами (інакше, вісцеральний і парієтальний листи), що переходять один в одного, утворюють своєрідний захист для органів і стінок очеревини. Черевний простір є напівпроникною мембраною, що безперервно функціонує, в основу якої складають численні функції:

• резорбтивна (всмоктування відмерлих тканин, продуктів обміну, ексудату);
• ексудативна (відділення серозної органічної рідини);
• бар'єрний (захист органів епігастрії).

Основною захисною властивістю очеревини є можливість відмежувати запальний процес у черевному відділі, якийсь час перешкоджати його поширенню по всьому організму та суміжні органи. Можливість обумовлена ​​наявністю у структурі очеревини спайкових елементів, фіброзної тканини, клітинних та гормональних механізмів.

Високу летальність від перитоніту клініцисти пояснюють тривалістю перебігу патологічного процесу, збільшенням числа пацієнтів похилого віку, труднощами та специфічністю диференціальної діагностики, неадекватною терапією та тяжкістю ускладнень. За статистикою перитоніт реєструється у 20% пацієнтів із синдромом «гострого живота», майже 43% випадків є причиною висічення тканин практично всіх органів епігастрального простору. Успішність лікування перитоніту не знижує статистику смертності пацієнтів через особливості клінічного анамнезу, тяжкість патології, особливості організму. Перитоніт черевної порожнини після операції потребує особливої ​​уваги через ризики продовження запального процесу.

Симптоми перитоніту

Основна складність первинної діагностики перитоніту полягає в схожості симптомів прояву перитоніту і його захворювання, що провокує. Зовнішні прояви патології можуть свідчити про загострення супутніх захворювань органів шлунково-кишкового тракту, що може помилково сприйматися як пацієнтами, і лікарями. Особливо це актуально за хронічних форм гастроентерологічних захворювань у періоди загострень. Ознаки розвитку перитоніту при гострому стані та хронізації патології різні.

Вимушене становище тіла при перитоніті

Загальні етапи розвитку

Клінічна картина перитоніту повністю залежить від тривалості перебігу недуги, від характеру запального процесу, від віку пацієнта та його хвороби. У хірургічній та гастроентерологічній практиці виділяють стадії перитоніту.

Перша стадія

Перший етап (реактивна стадія) розвивається стрімко та триває близько доби. Симптоми мають місцевий характер, загальний стан пацієнта тяжкий, на обличчі присутній вираз явного страждання. До основних ознак відносять:

• сильна болючість;
• вимушене становище тіла пацієнта;
• блідість чи синюшність шкірних покривів;
• пітливість;
• невгамовне блювання;
• ознаки інтоксикації;
• підвищення температури тіла

Болючість носить постійний характер, часто локалізується у сфері запалення, але має місце генералізація больового вогнища. Іноді пацієнти відчувають уявне благополуччя, завдяки зниженню інтенсивності хворобливості, але наступні напади болю виникають через кілька годин. При пальпації болючість посилюється відразу після відведення руки від очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга). Хворий усіма можливими способами намагається зменшити страждання шляхом ухвалення вимушеного становища тіла. Звичайні пози — на боці чи спині з підведеними ногами до живота.

Друга стадія

Другий етап (токсична стадія) починається через 72 години після перших ознак перитоніту. Місцеві ознаки поступово стираються чи повністю зникають. Риси обличчя пацієнта помітно загострюються, стає вираженою блідість шкірних покривів, нігтьові пластинисиніють. Кінцівки стають прохолодними чи навіть холодними. Пацієнти перебувають у сплутаному свідомості, виявляють повну байдужість до того, що відбувається (рідше виникає надмірне емоційне збудження). Порушення зазвичай характерне для маленьких дітей, для яких крик є єдиним способом привернути увагу до болю та страждань. Відзначається епізодична втрата свідомості. Живіт при пальпації безболісний. Жага і сухість у роті стають болісними, а постійне глибоке блювання не приносить ніякого полегшення. Блювотні маси набувають темно-бурого забарвлення з домішкою крові, мають неприємний запах гниття. Часто спостерігається затримка сечі, аж до повної втрати сечовидільної функції. Температура досягає 42 градусів, пульс ледь промацується.

Третя стадія

Термінальна стадія має незворотний характер. Відлік починається через 3-4 доби після початку хвороби. У ряді випадків третя стадія перитоніту майже завжди закінчується смертю пацієнта. Стан характеру захворювання особливо важке, зовнішні прояви перитоніту єдині всім хворих:

• бліда шкіра з синюшним відтінком;
• гострі риси обличчя;
• відсутність хворобливості;
• відсутність м'язової напруги у очеревині;
• порушення дихання, аж до його відсутності;
• відсутність пульсу та артеріального тиску.

У термінальній стадії перитоніту пацієнти перебувають у реанімаційних боксах, підключені до апаратів штучного життєзабезпечення. На останній стадії розвивається виражена поліорганна недостатність з дисфункцією практично всіх органів прокуратури та систем.

Важливо! Гострий розлитий перитоніт розвивається саме на другій стадії розвитку патології, коли інтоксикація стає більш вираженою. Печінка перестає виконувати свою дезінтоксикаційну функцію, у ниркових структурах відбуваються незворотні зміни.

Перитонеальний діаліз чи гемодіаліз неефективні. У лабораторних аналізах крові виявляються характерні ознаки розлитого перитоніту (збільшується швидкість осідання еритроцитів, виражений лейкоцитоз та інше).

Ознаки хронічного перитоніту

Хронічний перитоніт може виникати в результаті систематичного впливу на структури черевної порожнини інфекційних агентів або у вигляді залишкового ускладнення після розлитого гострого процесу. Хронізація перитоніту частіше відбувається через туберкульоз органів чи систем організму. Ознаки хронічного перитоніту часто змащені, точно час початку загострення визначити неможливо. Зазвичай період загострення визначають по інтоксикації, що почалася. До характерних симптомів відносять:

• швидка стомлюваність;
• емоційна нестабільність;
• погіршення загального самопочуття;
• втрата ваги;
• стійке підвищення температури;
• розлад стільця (діарея поряд із запорами);
• сильні здуття, болючість.

Зверніть увагу! Класичним симптомом стає непрохідність кишечника та виражені проблеми зі стільцем. При хронізації перитоніту важливо провести якісне лікування провокуючих станів, оскільки при видаленні лише гнійного ексудату патологія прогресуватиме. У міру збільшення кількості епізодів погіршується не лише прогноз на якість життя, а й його загроза.

Ознаки постопераційного перитоніту

Післяопераційне запалення очеревини є частим ускладненням після хірургічного втручання в області епігастрії. Основними причинами виникнення є такі:

• неспроможність шовних компонентів;
• некроз шлункових тканин;
• перфорація виразкових вогнищ;
• інфікування під час операції;
• недостатня антисептична обробка після операції.

Велика локалізація хворобливості

Перитоніт після операції виникає досить часто, тому що при розлитому запаленні досягти абсолютного видалення гнійного ексудату з усіх відділів черевного просторубуває проблематично. Клінічна картина післяопераційного перитоніту не виділена в окрему характерну схему, що значно ускладнює діагностику патології. На фоні перенесеної операціїз приводу перитоніту виявити постопераційну форму від запалення, що триває, ще складніше. Додаткові проблемиу точній діагностиці додають знеболювальні препарати, гормони, антибіотики, а пацієнт і так знаходиться у важкому стані. При обтяженому гастроентерологічному анамнезі пацієнта, за наявності супутніх патологійорганів або систем до будь-яких змін в організмі важливо підійти з особливою ретельністю.

Важливо! Результат ускладнень повністю залежить від ступеня догляду за пацієнтами у післяопераційний період, динамічного спостереження, регулярного забору аналізів для виключення наростання ендогенної інтоксикації

Загальні симптоми перитоніту

Достовірною ознакою перитоніту є загальне нездужання та симптоми інтоксикації (блювання, нудота, діарея чи запор). Особливим моментом у діагностиці перитоніту є специфічні загальні ознаки, що характеризують зміни з боку центральної нервової системи та загального стану пацієнта. Серед загальних ознак виділяють:

• озноб, стійка температура (висока або субфебрильна);
• слабкість, байдужість, апатія;
• стрибки артеріального тиску (до 140 та вище мм.рт.ст.);
• загострення характеристик особи;
• блідість та вологість шкірних покривів;
• порушення сну;
• болючість різної інтенсивності.

Ускладнення патології

Гострий локалізований або розлитий перитоніти практично завжди залишають свій слід у житті кожного пацієнта. Це виявляється у ускладненнях різного ступеня тяжкості. Розвиток ускладнень безпосередньо залежить від характеру патології, занедбаності запального процесу, від віку та клінічного анамнезу пацієнта. Серед ускладнень перитоніту виділяють.

Що це таке?

Перитоніт – це запалення очеревини. У потерпілого болить живіт, затримується випорожнення та гази, з'являється блювання та напруга м'язів живота. Він перебуває у важкому фізіологічному станістраждає надлишком тепла в організмі, що веде до швидкого підвищення температури.

Перитоніт черевної порожнини лікують лише хірургічно.

Брюшина – серозний покрив, який захищає органи ШКТ. Брюшина буває парієтальної та вісцеральної.

Перший вид оболонки захищає внутрішню стінку живота. Вісцеральний покриває поверхню органів, що знаходяться всередині парієтального листка.

Причини виникнення перитоніту

Інфекційний перитоніт викликається бактеріями та мікробами. Провокують хворобу такі мікроорганізми:

• фузобактерія;
• ентеробактер;
• протей;
• стрептокок;
• еубактерія;
• пептокок;
• синьогнійна паличка;

У більшості випадків вірусний перитоніт викликається кишковими паличкамита стафілококами.

Крім мікробів, є інші причини появи хвороби:

• процеси запалення, що проходять у очеревині ( , );
• дефект органів травлення;
• поява наскрізних отворів у черевних органах (або шлунка під час виразки, апендикса, відділу товстої кишки);
• хірургічні втручання до органів черевної порожнини;
• запалення флегмона черевного покриву живота; процеси гниття у заочеревинній тканині.

Симптоми

Розрізняють 3 стадії хвороби. Тому симптоми у кожного свої. Основні ознаки перитоніту:

• підвищення температури та артеріального тиску;
• нудота із блюванням;
• посушливість у роті;
• прискорене серцебиття.

Перитоніт у дітей має ті самі ознаки, що і симптоми у дорослих

Симптоми першої стадії захворювання

Це довготривалий біль у животі, що посилюється при зміні положення тіла. Хворий лежить і намагається не чинити рухів. Симптом Щоткіна-Блюмберга дозволяє виявити цю недугу.

Потрібно повільно натискати на стінку живота, тримати руку 3-6 секунд і різко прибрати її. Виникнення різкого болю, говорить про те, що людина страждає на перитоніт.

Також хворобу можна визначити за допомогою симптому Менделя. Потрібно постукувати по всій ділянці живота. Якщо біль посилюється – людина хвора. Цим способом встановлюється місце патології.

Симптоми другої стадії перитоніту

Біль у животі та напруга її м'язів йдуть на спад. Починає з'являтися затримка стільця, часте блюванняіз неприємним запахом.

Також прискорюється серцебиття (більше 115 ударів на хвилину), зменшується тиск, збільшується температура тіла. Виникають інтоксикаційні симптоми.

Симптоми третьої стадії захворювання

Через нестачу води шкіра хворого стає блідою, риси обличчя гострими. Спостерігається швидке серцебиття, низький тиск, неповне дихання, здуття живота.

Відсутня перистальтика – хвилеподібні скорочення стінок органів шлунково-кишкового тракту, що ведуть до пересування їжі.

У хворого різко змінюється психологічний станрахунок інтоксикації (отруєння): від адинамії (занепад сил) до ейфорії (стан блаженства). У поодиноких випадкахз'являється марення, заплутаність свідомості.

Типи та стадії перитоніту

Гострий перитоніт класифікую за трьома стадіями:

• Перитоніт кишечника першої стадії(Реактивна, тривалість – половина доби). Організм починає боротися з інфекцією, що потрапила в очеревину. Це призводить до локалізованого запалення у формі набряку, гіперемії (переповнення кров'ю судин області тіла), скупчення ексудату.

Ексудат – рідина, що виділяється у тканинах органів через кровоносні судини при запальному процесі. Спочатку він серозний, пізніше, рахунок збільшення числа бактерій і лейкоцитів, стає гнійним.

Брюшина обмежує проблемне місце від здорових елементів організму. Тому для цієї стадії характерне утворення спайок у очеревині і поряд органів, що знаходяться.

Поблизу розташованих органів може з'явитися набряклість та інфільтрація. Останнє - це проникнення в тканини речовин, які не є їх нормальною складовою.

• Перитоніт другої стадії(Токсична, тривалість від 3-х до 5-ти діб). Посилюється імунна реакція організму на запалення. Мікроорганізми, їх продукти життєдіяльності (ендотоксини) та білки (поліпептиди, протеази) надходять у кровотік та лімфатичну систему. Ознаки перитоніту 2-ой стадії: пригнічення скорочувальної функції кишечника, дегенерація травних органів, гемодинамічні розлади (зниження артеріального тиску), збій згортання крові. Гнійний перитоніт може призвести до порушення діяльності серцево-судинної системи ( , , ендокардит).
• Перитоніт кишечника третьої стадії(Термінальна, тривалість – 1-3 тижні). Спостерігається стрибкоподібний перепад температури організму, озноб, частий пульс, зниження тиску, блідість епідермічних оболонок (шкіра) Також присутня нудота, що супроводжується блюванням, швидка втрата маси тіла, гострий більу животі, діарея. Погіршується робота зі створення білка. У крові підвищується кількість амонію та гліколю. Клітини головного мозку набрякають, обсяг речовини спинного мозку збільшується.

Через виникнення медицина розрізняє такі види захворювання:

• Ідіопатичний черевний перитоніт. З'являється через попадання бактерій разом з відтоком лімфи, крові або трубками матки при ентероколіті , , туберкульоз статевих органів. Інша назва – вірусний перитоніт.
• Вторинний перитоніт кишківника. Виникає при травмах, запальних захворюваннях органів. Спостерігається при:
  • апендицит;
  • виразкової хвороби шлунка або 12-палої кишки;
  • захворюванні «»;
  • панкреонекроз (порушення функції підшлункової залози);
  • (тяжке хронічне захворювання Шлунково-кишкового тракту);
  • при запаленні жовчного міхура;
  • оклюзії мезентеріальних судин (порушення кровообігу судин, які живлять брижу);
  • дивертикуліті (запалення внутрішнього вистилання товстого кишечника).

Вторинний перитоніт зустрічається частіше, ніж первинний, що виявляється у 2% потерпілих.

З мікробної причини буває:

• інфекційний перитоніт З'являється через агресивні речовини, що потрапили в черевну порожнину. Вони викликають запальний процес;
• вірусний перитоніт. Провокується запаленням, яке спричинили мікроорганізми.

Перитоніти, отримані внаслідок травм, поділяють на:

• що виникають через відкриті або закриті травми, що спонукають дефекти органів очеревини;
• що виникають через хірургічні операції. Супроводжуються порушенням положення швів, неспроможністю місця з'єднання окремих елементів мережі та скупченням крові.

Існують особливі види перитонітів:

За складом речовини, що накопичується в черевній порожнині, розрізняють:

• гнійний (гнійний перитоніт відрізняється високим рівнем смерті);
• геморагічний (кров перемішується з ексудатом);
• серозний (випіт складається з рідини, що має малу концентрацію білкових елементів);
• змішаний (серозно-фібринозний);
• каловий (з'являється при травмах черевної порожнини);
• жовчний (жовч перетікає у вразливе місце);
• фібринозний (волокна фібриногену накривають очеревину, утворюючи спайки).

За формою ураження очеревини виділяють:

• необмежений. Зона запалення дифузна, що не має точних меж;
• обмежений. У проблемному місці з'являється скупчення гною в органах та ущільнення клітин у тканинах організму.

За площею поразки буває:

• Місцевий. Шкода заподіяна одній анатомічній ділянці черевної порожнини;
• Поширений. Уражається 2-5 зон;
• Загальна. Запалюється від 6 та більше областей.

Перитоніт буває гострим та хронічним. Гостра форма хвороби протікає у три стадії, описані вище. Хронічний перитоніт виникає при , .

Перитоніт у дітей

Гострий перитоніт часто трапляється у дітей. Вони уразливі до хвороби, т.к. їхній імунітет починає лише пристосовуватися до навколишнього середовища. Дітям важче поставити правильний діагноз через складність опису симптомів. Гострий перитоніт становить загрозу життю дитини.

Перитоніт у дорослих

Інфекційний перитоніт дорослих мало турбує. Їх більше вражає хронічний чи гнійний перитоніт. Його складніше виявити через відсутність значних симптомів.

Спочатку організм справляється із мікробами. Згодом з'являється втрата ваги, підвищення температури тіла до 37,5 ° C, сонливість, тяжкість.

Діагностика

Початковий етап включає огляд хворого і виявлення симптомів:

• Міделя;
• Бернштейна;
• Воскресенського;
• Щоткіна-Блюмберга.

Пацієнт проходить дослідження:

• Рентгенографія. Під діафрагмою встановлюється симптом серпа. При кишковій непрохідності визначається чаша Клойбер.
• Аналіз крові. Виявляється та збільшення числа лейкоцитів;
• УЗД очеревини.

У поодиноких випадках призначається лапароскопія.

Лікування

Після виявлення перитоніту пацієнту визначається хірургічна операція. Вона спрямована на усунення першопричини. Іншими способами хворобу вилікувати неможливо.

Хірургія

Хворого госпіталізують та проводять доопераційні заходи, спрямовані на лікування перитоніту:

• знімають больовий шок – вводять анестезію;
• приводять тиск у норму рахунок введення продуктів харчування, рідини, медикаментів.

Також це допомагає нормалізувати кількість води в тілі людини та знищити інфекції.

Під час хірургічного втручання проводять лапаротомію, обробляючи весь вміст спеціальним антибактеріальним засобом. Розрізають черевну стінку з метою виявлення наскрізних отворів у шлунку чи кишечнику. Перфорації зашивають, гній разом із частиною порожнистих органів обрізають і видаляють.

У ході екстреної операції, коли перитоніт прогресує на останніх стадіях, хірург усуває виключно причину хвороби. Заходи, що залишилися, призначаються на наступний термін, тому що гнійне запалення перешкоджає їх реалізації.

Декомпресія тонкої кишки здійснюється назоінтестинальною інтубацією. Це введення шланга через ротову чи ніздреву порожнину. Також він застосовується з метою евакуації кишкового вмісту та реалізації штучного надходження поживних речовин.

Дренування – видалення рідини з допомогою гумових трубок – товстого кишечника здійснюється усунення перитоніту через анальний отвір. Захід включає виведення ексудату і введення антимікробних розчинів для знищення шкідливих мікроорганізмів.

Лікування після операції

Перитоніт після операції потребує спеціального лікування. Воно є прийом препаратів, що знищують хвороботворну мікрофлору, що відновлюють діяльність органів ШКТ і нормалізують імунітет.

Також пацієнту приписують дієту, яку він має дотримуватись тиждень. Перитоніт у дітей лікується так само, як і у дорослих.

Медикаментозне лікування

Призначають такі типи ліків:

• антибіотики. Пеніцилін-Тева, бензилпеніцилін, цефтріаксон, гентаміцин та інші;
• сечогінні препарати, діючими речовинами яких є Індапамід (торгова назва - "Аріфон"), Спіронолактон ("Верошпірон"), Торасемід ("Трігрім");
• кошти, створені задля виведення з організму токсичних речовин. До них відносяться "Кальція глюконат", "Спленін", "Унітіол" та ін;
• інфузійні розчини («Гемодез», «Желатиноль», «Реополіглюкін»);
• препарати крові – «Альбумін» (5% та 20% розчини), «протеїн», «фібриноген»;
• нестероїдні протизапальні препарати – «Кетопрофен», «Аркоксія», «Індометацин»;
• засоби, що запобігають блюванню. Містять ондансетрон («Емесет»), домперидон («Мотіліум»);
• препарати, спрямовані на профілактики розвитку парезу кишечника. Це "Неостигмін", "Фізостигмін".

Також використовується:

• ультрафіолетове опромінення крові;
• плазмаферез (очищення та повернення крові назад у частину кровоносної системи);
• внутрішньовенне лазерне опромінення крові;
• гемодіаліз;
• очищення лімфи від токсичних речовин;
• гіпербарична оксигенація (метод використання кисню під високим тиском).

Важливо!При появі болю в животі в жодному разі не можна приймати знеболювальні препарати. Це може призвести до зменшення симптомів. Тоді лікареві буде складніше розпізнати хворобу.

Дієта після операції

Хворому необхідно приймати рідину у пропорції 50-60 мілілітрів на кілограм маси тіла на день.

Після нормалізації роботи травної системи призначають введення вітамінних сумішейза допомогою зонда через рот чи ніс. При одужанні призначають дієтичне харчування тривалий час.

Склад раціону такий:

• нежирні бульйони;
• пюре із овочів;
• фрукти, киселі, ягідні компоти.

Поступово збільшують калорійність за допомогою додавання до дієти вареного та пареного м'яса, курячих яєць, молочні продукти.

Не можна вживати:

• жирні сорти м'яса;
• копчене;
• шоколадні та кондитерські вироби;
• прянощі;
• кавові та газовані напої;
• бобові.

Додаткові та альтернативні методи лікування в домашніх умовах

До приїзду фахівців потрібно надати першу медичну допомогу, використовуючи народні засоби. Інакше ризик смерті збільшується.

• Лід. Потрібно замотати в тканину лід, трохи накласти на живіт. Це дозволить зменшити біль.
• Скипідар. Необхідно приготувати компрес з очищеного скипидару та олії рослинного походження у співвідношенні 1 до 2 відповідно. Прикласти на черево.

Профілактика

Гнійний перитоніт можна уникнути, дотримуючись наступних правил:

• не затягувати із лікуванням хвороб, які можуть призвести до серйозним ускладненням(апендицит, та ін);
• одержувати 50%-60% усієї енергії за день із фруктів, овочів та інших продуктів, багатих на вітаміни та хімічні елементи;
• відмовитися від шкідливих продуктів харчування (фаст-фуд, солодкі газовані напої тощо);
• уникати переохолодження тіла;
• пройти стреси;
• не приймати ліків без консультації лікаря;
• висипатися, не забувати робити відпочинок після роботи;
• ретельно мити фрукти, овочі, ягоди та руки перед їдою.

Прогноз

30% хворих на перитоніт помирають, а при поліорганній недостатності летальний кінець становить 90%. Перитоніт у дітей становить ще більшу небезпеку через їх слабку імунну систему.

Все залежить від виду, ступеня захворювання та від своєчасного звернення на швидку допомогу.

Лікування перитоніту в перші години дозволяє врятувати 90% оперованих. Після доби цей показник досягає 50%, після трьох – 10%.

Відеозаписи на тему

ПЕРЕВІРИТИ СВОЄ ЗДОРОВ'Я:

Чи немає почуття ломоти в суглобах та м'язах?

[("title":"\u0431\u043e\","points":"2"),("title":"" "points":"0")]

Continue >>

Чи ви відчуваєте слабкість, підвищену стомлюваність, почуття розбитості?

[("title":"\u0411\u043e\","points":"0"),("title":"" "points":"1")]

Continue >>

Болить голова, чи відчуваєте запаморочення?

[("title":"\u0411\u043e\","points":"0"),("title":"" "points":"1")]

[("title":"\u0411\u043e\","points":"1"),("title":"" "points":"0")]

Однією з найнебезпечніших патологій для будь-якої людини є запалення очеревини. Перитоніт супроводжується порушенням життєво важливих функцій організму. На цьому тлі може настати смерть.

Запальний процес у черевній порожнині діагностується не так рідко, як здається. У 20% випадків спостерігається розвиток “гострого живота”. Приблизно 40% хворих призначається негайною лапаротомією.

Імовірність смерті варіює від 5 до 60%. При цьому враховується стадія запалення очеревини, її причини, ступінь поширення процесу та вік пацієнта.

Як проявляється патологія

Запалення очеревини характеризується різноманітною симптоматикою. Клініка захворювання залежить від ступеня патології. Зазвичай виділяють такі симптоми:

• здуття живота;
• твердість живота;
• шоковий стан;
• слабкість;
• озноб;
• гарячковий стан;
• посилене виділення поту;
• нудота;
• блювання.

Особлива увага приділяється людям похилого віку. У них запалення черевної порожнини часто має атипові, стерті симптоми. Усі прояви умовно поєднуються у кілька груп.

Характер хворобливих відчуттів

Ця ознака присутня незалежно від того, як саме розвивається запалення очеревини. Локалізація болю, і навіть їх характер визначаються первинної патологією. Якщо у людини виразкою уражений шлунок, або аналогічні зміни зазнала 12-палої кишки, то хворобливі відчуття мають різкий “кинджальний” характер. На цьому фоні хворий часто непритомніє від болю.

При странгуляционной кишкової непрохідності біль виникає раптово. Стан пацієнта наближається до шокового. Найбільш яскраво больовий синдром виражається на самому початку розвитку патологічного процесу. Його посилення провокується навіть незначними рухами. Коли локалізація первинного вогнища зверху живота, біль віддає за грудину чи області:

• надключичній зони;
• спини;
• лопатки.

Особливості диспепсичного синдрому

При розвитку диспепсичного синдрому і натомість перитоніту людини сильно каламутить, потім починає рвати. Запори чергуються з діареєю. Гази затримуються, що викликає сильний дискомфорт унизу живота. Апетит хворого знижується, іноді з'являються помилкові позиви до дефекації. Напруга черевної стінки, що виникла в зоні первинного запалення, поступово поширюється на весь живіт. Стан людини різко погіршується.

Роздратування черевної порожнини рефлекторно провокує нудоту та блювання. Коли патологія прогресує, з'являються такі симптоми, як кишкова недостатність та ослаблення перистальтики. Якщо запальне вогнище знаходиться в малому тазі, порушується процес сечовиділення, людина страждає від багаторазової діареї. Такі симптоми спостерігаються при .

Особливості перитонеального синдрому

Риси обличчя хворого при перитонеальному синдромі стають загостреними. Обличчя набуває землистий відтінок. Коли патологія прогресує, шкірний покрив хворого набуває ціанотичного кольору. На тлі сильного болю лоба пацієнта покривається великими краплями поту.

Під час огляду живота лікар визначає рухливість черевної стінки. Живіт хворого може не брати участі у процесі дихання. Іноді спостерігається зміна його форми. Часто під час пальпації виявляється твердість передньої черевної стінки.

Чому розвивається патологія

Гостра форма перитоніту часто спричиняється туберкульозом. Ще одним пусковим механізмом може бути перфорація ШКТ, викликана кульовим або ножовим пораненням черевної стінки. Розвитку патологічного процесу іноді сприяє операція на шлунку. Найнебезпечнішим провокатором є онкологія товстої кишки.

Уточнення діагнозу

Запальне ураження черевної порожнини передбачає вислуховування скарг хворого та збирання анамнезу. Уточнюється характер болючих відчуттів, визначається ступінь інтоксикації. Під час клінічного огляду хворого проводиться пальпація черевної стінки та порожнини живота.

До інструментальних діагностичних процедур відносять такі:

• ультразвукове дослідження;
• рентгенографію;
• пунктування;
• пункцію через заднє склепіння піхви;
• діагностичну лапароскопію;
• комп'ютерну томографію

Ці методи обов'язково застосовуються для підтвердження діагнозу в комплексі з фізикальним обстеженням та .

Як можна допомогти хворому

При перитоніті хворому призначається операція. Вона передбачає вирішення таких завдань:

• усунути первинне вогнище;
• очистити порожнину живота;
• декомпресувати кишечник;
• дренувати порожнину живота.

Спочатку лікар вдається до знеболювання, яке здійснюється поетапно. Наступним кроком є ​​проведення серединної лапаротомії. При цьому хірург робить великий розріз від пупка до грудини. Потім здійснюється усунення джерела ускладнення. Далі, хірург видаляє випіт із черевної порожнини, здійснює промивання антисептиками та ретельно сушить тканини.

Для виведення газів, що скупчилися в порожнині кишечника у хворого, в тонку кишку вводиться спеціальна трубка. Дренаж передбачає видалення випоту за допомогою гумових чи силіконових трубок. Заключним етапом хірургічного втручання є ушивання рани.

Особливості післяопераційного лікування

Після операції хворий ще якийсь час перебуває у стаціонарі. Післяопераційна терапія передбачає такі способи лікування:

Інфузійна терапія передбачає вливання хворому на ізотонічний розчин хлориду натрію, розчинів глюкози, плазми і кровозамінників. Внутрішньовенно вводяться комбінації метронідазолу з цефалоспоринами та аміноглікозидами. Для профілактики парезу кишківника хворому вводиться прозерин. Для усунення кишкової недостатності показані препарати калію, а також атропін.

У ранньому післяопераційному періоді хворому показано вживання рідкої їжі. Дуже корисні бульйони та рідкі супи. Крім того, дозволяється їсти яйця некруто, овочеве та фруктове пюре. Кількість вершкового масла при цьому слід обмежити.

На 4-й день раціон хворого дозволяється урізноманітнити добре протертим сиром. Можна їсти подрібнену відварену яловичину або баранину. Дозволена відварена протерта риба. Корисно включити в меню хворого м'ясо курки чи індички. Акцент слід зробити на курячому філе.

Можна давати людині, яка перенесла перитоніт, каші на воді: найкраще вівсянку та пшонку. Тимчасово слід виключити грубу клітковину, крім того, хворому потрібно відмовитися від продуктів, вживання яких дратує травний тракт. Не можна пити холодну рідину. Як і їжа, вона має бути кімнатної температури.

Важливо тимчасово обмежити надходження в організм хворого на легкозасвоювані вуглеводи. Від солодкого треба поки що відмовитися. На 6-7 день після операції раціон може бути поповнений підсушеним чорним хлібом, але його потрібно їсти в невеликій кількості.

Насамкінець

Перитоніт -це запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, як правило, вторинного характеру, що супроводжується синдромом інтоксикації, яка призводила до порушення діяльності всіх органів та систем – поліорганної недостатності.

• Частота - 5,5 на 100000
• Ускладнює 4,3 – 20,5% всіх гострих хірургічних та гінекологічних захворювань
• Летальність 20 — 30%

Анатомічні особливості будови очеревини

Брюшина покрита шаром полігональної форми плоских клітин, що називаються мезотелієм. За ним слідують прикордонна (базальна) мембрана, потім поверхневий волокнистий колагеновий шар, еластична (поверхнева та глибока) мережа та глибокий ґратчастий колагеновий шар. Останній шар найбільш розвинений і займає понад половину всієї товщі очеревини, саме тут очеревина рясно пронизана багатою мережею лімфатичних та кровоносних судин.

Брюшина складається з парієтального та вісцерального листків, які є єдиною безперервною оболонкою. Вісцеральний листок покриває органи, парієтальний листок вистилає зсередини передню і задню стінкуживота, стінки малого тазу. Парієтальний листок очеревини багатий на закінчення чутливих нервів, реагує болем на всяке подразнення: хімічне, термічне, механічне. Біль завжди локалізований. Але кількість їх неоднакова – у верхньому поверсі нервових закінченьбільше, а малому тазі помітно менше. Це має велике клінічне значення, - Наприклад скупчення гнійного випоту під правим куполом діафрагми викликає різкі болі, що віддають у плече і шию (френікус-симптом), а скупчення випоту в малому тазі може протікати майже безсимптомно.

А ось вісцеральний листок очеревини майже не чутливий, тому подразнення органів ззовні не має больового характеру. З іншого боку розтягнення внутрішніх органів і очеревини, що покриває їх (наприклад при кишковій непрохідності) призводить до різким болям, які називаються вісцеральними.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИТОНІТУ.

ЗА ХАРАКТЕРОМ ПРОНИКНЕННЯ ІНФЕКЦІЇ

1. Первинний перитоніт (1-3%).Виникає без порушення цілісності або запалення органів черевної порожнини та є результатом спонтанного гематогенного занесення інфекції в черевну порожнину з інших органів. Наприклад це пневмококовий перитоніт у дітей (занесення пневмококів з легень при пневмонії). Як правило, це моноінфекція.
2. Вторинний перитоніт,виникає найчастіше. Його причина – перфорація або запалення органів черевної порожнини, травма (відкрита та закрита) органів черевної порожнини, післяопераційний перитоніт. Наприклад перитоніт при гострому гангренозному апендициті, прободній виразці, некрозі кишки при її завороті та ін.
3. Третичний перитоніт. Його також називають: млявим, рецидивуючим, персистуючим, зворотним.Це затяжна течія перитоніту у ослаблених хворих. Хворий не вмирає протягом кількох тижнів, але й погладшати не може, клінічна картина стерта, реакція з боку очеревини знижується, але не проходить зовсім. Розвивається при різних формах порушення імунітету, у ВІЛ-інфікованих, у виснажених хворих, хворих на кишкові нориці, з супутніми захворюваннями (туберкульоз цукровий діабет, ВКВ та ін.

ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГІЧНОГО АГЕНТУ ТА СПЕЦИФІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ:

1. Жовчний перитоніт
2. Ферментативний (ферменти підшлункової залози) перитоніт
3. Сечовий перитоніт
4. Каловий перитоніт
5. Геморагічний перитоніт
6. Колібацилярний перитоніт
7. Специфічні форми перитоніту: Сифілітичний, Туберкульозний, Кандидомікозний, Карциноматозний та ін.

Усі перитоніти від 1. до 6. незважаючи на різну причину, протікають за єдиним законом. Якщо спочатку вони мають різну клінічну картину, то в результаті всі закінчуються гнійно-фібринозним процесом, важкою інтоксикацією, поліорганною недостатністю і за відсутності адекватного оперативного лікування - смертю хворого.

Перебіг специфічних перитонітів (7) протікає залежно від типу інфекції, практично всі вони є хронічними, вимагають призначення специфічних препаратів (наприклад, протитуберкульозних), а операція зазвичай не потрібна.

ПО ПОШИРЕНОСТІ ПРОЦЕСУ (за Федоровим В.Д.).

Ця класифікація важлива визначення термінів перитоніту та її тяжкості, і навіть визначає вибір операції та післяопераційного ведення.

1). Місцевий:

А. Місцевий обмежений перитонітце абсцеси черевної порожнини. Звідси кожен абсцес черевної порожнини треба розглядати, як перитоніт, нехай обмежений і можливо невеликий за площею, але протікає за всіма законами перитоніту.

Б. Місцевий необмежений перитоніт, це перитоніт, що пустував тільки в одній анатомічній області і не мають причин для обмеження. Зазвичай він просто не встиг поширитись по всій черевній порожнині. Наприклад, у хворого виникла перфорація червоподібного відростка, але йому відразу ж виконали операцію.

2). Поширений

А. Дифузний перитоніт,це перитоніт, що охоплює значну частину черевної порожнини (1 або 2 поверхи черевної порожнини, але не всю). Наприклад надійшов хворий з перфорацією червоподібного відростка, на операції у нього виявлено гній в обох здухвинних областях, він досягнув пупка і вище, але верхній поверх черевної порожнини залишився вільним - такий перитоніт вважатиметься дифузним. Слід зазначити, що у інших класифікаціях слово «дифузний» може мати інше значення, наприклад, бути синонімом слова розлитої.

Б. Розлитий перитоніт,це перитоніт, що охоплює всі три поверхи черевної порожнини.

В. Загальний перитоніт або тотальний,по суті те саме, що й розлитий перитоніт, але підкреслює тотальність ураження черевної порожнини. Нині це термін майже використовується.

Останнім часом розглядаються пропозиції спростити цю класифікацію та розділити її лише на дві форми (Савельєв В.С., Єрюхін Є.А. 2009): 1. Місцевий перитоніт; 2 Поширений (розлитий) перитоніт.

ЗА ХАРАКТЕРОМ ВИПОТУ

1. Серозний перитоніт. Вказує на нетривалі терміни запалення. У черевній порожнині є прозорий світлий випіт без запаху, світло-жовтого або жовтого випоту. Кількість його може бути невеликою або значною.
2. Серозно-фібринозний перитоніт. З'являються згустки білого фібрину, вони плавають у випоті, або знаходяться на очеревині. Зазвичай їх більше там, де є джерело запалення. Їх легко видалити або змити з кишкової стінки або очеревини.
3. Гнійний перитоніт. Випіт перетворюється на гній, згущується, стає непрозорим. Гній у черевній порожнині зазвичай рано чи пізно стає колібацилярним (Гр-) і відрізняється від тих гнійників, які ми бачимо в м'яких тканинах(Коки, Гр +), де гній зазвичай вершкоподібний. У черевній порожнині гнійний випіт рідкий, брудно-сірого кольору, з плямами жиру. Поступово виникає різкий специфічний запах.
4. Гнійно-фібринозний перитоніт. У черевній порожнині не тільки з'являється велика кількість гною та фібрину, але останній починає покривати великі ділянки очеревини. Фібрин проникає глибоко в стінки органів і просто видалити його зі стінок кишок не вдається, якщо докласти зусиль, то з фібрином буде здерта очеревина аж до м'язового шару. Багато покритий інфекцією фібрин склеює кишкові петлі у великі конгломерати у центрі яких формуються гнійники.

Одна з важливих класифікацій перитоніту, ця класифікація за стадіями (за Симоняном К. С.).

Вона насамперед відображає патофізіологічні змінив організмі в залежності від стадії процесу, а також пов'язані з цими процесами клінічніпрояви.

Ця класифікація передбачає три етапи патофізіологічних змін, що відбуваються в організмі. Вона заснована на взаємовідносинах захисних (імунних) сил та сил інфекції, що перебувають у черевній порожнині. При поступовому виснаженні імунних властивостей організму та ураженні внутрішніх органів за рахунок інтоксикації одна стадія перитоніту переходить до іншої. Поділ на стадії часу (24, 24-72 години, 72 години і більше) носить приблизний і умовний характер. Залежно від індивідуальних особливостей організму наявність супутніх імунно-депресивних захворювань (діабет, ВІЛ, туберкульоз), а також від особливостей інфекції ці терміни можуть значно змінюватися в той і інший бік.

Реактивна стадія (24 години)

Місцева та загальна реакція організму на потрапляння до черевної порожнини інфекції. Виявляється бурхливою захисною реакцією організму на інфекцію. З боку очеревини: гіперемія, підвищена проникність судин, ексудація, утворення плівок фібрину, склеювання кишок. Поступове перетворення серозного випоту на гнійний.

Загальна реакція: неспецифічна запальна гіпоталямо-гіпофізарно-адреналова реакція, інтоксикація екзо та ендо токсинами. Гормони (ГКС), катехоламіни та мікробні токсини стимулюють вироблення інтерлейкінів. Але незважаючи на інтоксикацію, всі органи та системи справляються зі своєю функцією. Якщо протягом 24 годин виконати операцію та видалити джерело перитоніту, організм справляється з інфекцією та настає одужання.

Клінічнохворий скаржиться на дуже сильні боліу животі, можливе вимушене становище (поза «ембріона» при прободній виразці). З'являється і наростає інтоксикація: підвищена температурадо субфібрильних цифр, тахікардія, тахіпне, сухість у роті. Іноді блювання. У крові з'являється лейкоцитоз та зсув лейкоформули вліво, переважно за рахунок збільшення паличкоядерних форм нейтрофілів більше 5.

Огляд живота: останній частково або повністю не бере участі в диханні. У будь-якій ділянці або по всьому животу відзначається болючість, напруга м'язів передньої черевної стінки (ригідність, дефанс), позитивні симптоми подразнення очеревини (симптом Щеткіна-Блюмберга, симптом Менделя – лупцювання кінчиками пальців), болючість тазової очеревини при брюшини.

Летальність на цій стадії не характерна і не перевищує 3%.

Токсична стадія (24-72 години).

Виснаження захисних і компенсаторних сил організму, прорив біологічних бар'єрів, що стримують ендогенну інтоксикацію (до них насамперед відносяться печінка, очеревина, кишкова стінка). Тяжка інтоксикація екзо- та ендотоксинами, інтерлікінами, продуктами деструкції клітин призводить до ураження всіх органів і систем та розвитку поліорганної недостатності, яка спочатку носить оборотний характер (мультіорганна дисфункція).

Якщо виконати операцію цієї стадії, одного видалення джерела перитоніту може виявитися недостатньо. Лікування захворювання вимагає комплексу заходів для дренування черевної порожнини, придушення інфекції антибіотиками, корекції інтоксикації та водно-електролітних порушень та ін. При проведенні активних лікувальних заходів порушення діяльності всіх органів поступово зникає, і організм справляється з інфекцією.

Клінічно: Стан важкий. Зазвичай будь-який перитоніт у цю стадію має розлитий характер. Мова суха (як щітка), сухі губи, блювання. М'язи передньої черевної стінки напружені, позитивні симптоми подразнення очеревини. Перкуторно (і УЗД) можна визначити випіт у пологих місцях черевної порожнини.

Розгорнута картина інтоксикації. «Обличчя Гіппократа» змарніло, з запалими очима. Хворий адинамічний і поза його висловлює як би безсилля. Пульс частий, слабкий, знижується артеріальний тиск, гектіческій характер температури, дихання часто, вільне, галасливе.

Поліорганна недостатність поводиться олігурією, парезом кишечника (гробова тиша, здуття), порушення свідомості, (оглушеність або ейфорія). У крові лейкоцитоз, зсув формули вліво до юних форм та мієлоцитів.

Летальність сягає 20%.

Термінальна стадія (понад 72 години).

За відсутності операції гнійний випіт поширюється по всій черевній порожнині. Фібрин, що абсорбував на собі велику кількість інфекції, покриває парієтальну та вісцеральну очеревину, кишкові стінки склеюються між собою з утворенням інфільтратів, у яких зароджуються міжпетлі гнійники. Продукти життєдіяльності мікроорганізмів, продукти розпаду клітин всмоктуються у кров, викликаючи тяжку інтоксикацію. Місцеві та загальні захисні механізми виявляються повністю неспроможними. Можливий розвиток септичного шоку. Через 72 години інтоксикація та гіпоксія призводить до розвитку тяжкого ураження всіх органів і систем, виникає їх тяжка гіпоксія. Зміни, які внаслідок цього виникають у внутрішніх органах, носять тяжкий дистрофічний і незворотний характер(гіаліноз, амілоїдоз кардіоміоцитів, гепатоцитів, некроз епітелію ниркових канальців та ін.). Виникає ниркова недостатність, шокова легеня, порушення (ЦНС), свідомості, руйнування імунітету, токсичне ураження печінки, пригнічення серцевої діяльності, що зрештою і призводить до загибелі хворого.

Одним із проявів поліорганної недостатності є тяжкий парез кишечника. Незважаючи на те, що фізично він залишається герметичним, в умовах термінальної стадії перитоніту він стає проникливим для грам - кишкової мікрофлори, яка у великій кількості вільно надходить із просвіту кишечника в черевну порожнину.

Клінічнотермінальна фаза перитоніту виявляє себе ознаками тяжкої інтоксикації + вираженої поліорганної недостатністю. Стан вкрай тяжкий. Обличчя Гіппократа. Адинамія, прострація, психоз, кома. Можливе блювання з каловим запахом. Тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску. Зниження діурезу чи олігурія. Пригнічення дихання, зниження сутурації (вміст у крові кисню, на які вказують монітори). Для підтримки життєдіяльності та підйому АТ таких хворих часто переводять на інотропну підтримку (постійне внутрішньовенне введення допаміну), для покращення функції дихання хворих переводять на ШВЛ.

Живіт болісний, здуття, при аускультації «гробова тиша», у своїй напруга м'язів не виражено.

У крові різке зрушення формули вліво: велика кількість юних форм і мієлоцитів, кількість паличкоядерних нейтрофілів становить 15-30 од., гіперлейкоцитоз, який у ряді випадків може змінюватися лейкопенією

Принципи лікування перитоніту

• Рання госпіталізація;
• Рання операція, що включає:
  • ліквідацію джерел перитоніту;
  • ретельну санацію черевної порожнини;
  • дренування черевної порожнини;
  • за показаннями – декомпресію тонкої кишки;
• Комплексна інтенсивна післяопераційна терапія, що включає:
  • раціональну антибактеріальну терапію;
  • детоксикаційну терапію;
  • корекцію порушень гомеостазу;
  • лікування та профілактику ентеральної недостатності.

Хірургічне лікування

Передопераційна підготовка Показання – тяжкість фізичного стану, що перевищує значення 12 балів за шкалою APACHE II.

Терміни підготовки до операції повинні перевищувати 1,5-2 год.

Загальна схема передопераційної підготовки поряд із загальноприйнятими гігієнічними заходамивключає: катетеризацію центральної вени, сечового міхура, шлунка - правило "трьох катетерів"; струменеве (при серцево-легеневої недостатності- крапельне) внутрішньовенне введення низькоконцентрованих полііонних кристалоїдних розчинів в об'ємі до 1000-1500 мл; переливання 400-500 мл колоїдних розчинів для заповнення об'єму циркулюючої рідини; корекцію гемодинаміки та транспорту кисню; внутрішньовенне застосування антибіотиків широкого спектра дії

Необхідність внутрішньовенного введення антибіотиків у передопераційному періоді визначається неминучою механічною руйнацією в ході хірургічного втручання біологічних бар'єрів, що відмежовують область інфекційного процесу. Тому операцію слід виконувати на тлі створення у крові та тканинах лікувальної концентрації антибактеріальних препаратівяка для більшості з них досягається через 30-60 хв після внутрішньовенного введення. Здійснити повну корекцію порушень гомеостазу до операції практично неможливо, достатньо досягти лише стабілізації артеріального тиску та ЦВД, збільшення діурезу. Передопераційна підготовка починається відразу після встановлення діагнозу та завершується в операційній, послідовно переходячи в анестезіологічне забезпечення операції.

Етапи операції при перитоніті

• Оперативний доступ;
• Ліквідація джерела перитоніту;
• Евакуація ексудату та туалет черевної порожнини;
• Глухе ушивання рани чи введення дренажів чи тампонів у черевну порожнину.

Найкращий доступ при поширеному перитоніті – серединна лапаротомія, що забезпечує можливість повноцінної ревізії та санації всіх відділів черевної порожнини. Якщо поширений гнійний або каловий перитоніт виявлено тільки в процесі операції, що виконується з іншого розрізу, слід перейти на серединну лапаротомію. Видалення патологічного вмісту та ревізія органів черевної порожнини

Після розтину черевної порожнини максимально повно видаляється патологічний вміст - гній, кров, жовч, калові маси і т.д. Особливу увагу звертають на місця скупчення ексудату - піддіафрагмальні простори, бічні канали, порожнину малого тазу.

Наступний етап - ревізія органів черевної порожнини для виявлення джерела (або джерел) перитоніту. За умови стабільної гемодинаміки хворого цьому може передувати введення в корінь брижі тонкої кишки та під парієтальну очеревину 150-200 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну). Оскільки в умовах перитоніту гідравлічна травма брижі та інфікування її тканини небажані, того ж ефекту можна досягти простим введенням 300-400 мл 0,5% розчину новокаїну в черевну порожнину. За результатами ревізії оцінюють тяжкість перитоніту, можливість одномоментної ліквідації джерела і стан сил хворого перенести необхідний обсяг операції.