Симптоми перитоніту черевної порожнини в дітей віком. Криптогенний перитоніт у дівчаток. Причини перитоніту у дитини

> Лікування у дітей

Запалення очеревини називається перитонітом. Захворювання перитоніт у дітей виникає, як ускладнення після перенесеної операціїнаприклад, коли видалявся апендицит. Класифікується захворювання на два типи: первинний та вторинний. Первинний протікає легше вторинного, але якщо проігнорувати скарги дитини, то наслідки можуть бути дуже важкими, аж до смерті.

Перитоніт у дітей відрізняється від аналогічного захворювання у дорослих, тому що органи сформовані не до кінця, а системи організму працюють на повну силу. Лікування призначає лікар, самолікування неприпустиме.

Дитячий апендикулярний перитоніт має два основні різновиди.

Вільний перитоніт чи поширена форма. Цей різновид включає кілька типів, які визначають, де знаходиться вогнище хвороби:

Локалізація запалення в області сліпої кишки; назва: місцевий необмежений;
Зона запалення не опускається межі нижньої частини очеревини, назва: дифузний;
Процес запалення охоплює низ та середину очеревини, назва: розлитої;
Вся порожнина вражена, назва: загальна.

Дуже часто, вільний перитоніт супроводжує так званий гнійний випіт. Рідина накопичується на місці локалізації, ускладнюючи перебіг хвороби та її лікування.

Абсцедуючий

Абсцедуючий перитоніт або локалізована форма. В цьому випадку можливі:

Апендикулярний інфільтрат, коли зона апендикса ущільнена продуктами запального процесу(Кров, клітини, гнійний випіт);
Періаппендикулярний абсцес трьох ступенів означає тотальне нагноєння;
Форма, що поєднується, коли великий абсцес і гнійний випіт ускладнюють проблему;
Форма тотального запалення - це найнебезпечніший для життя дитини підвид перитоніту, його супроводжують сепсис та інфекційно-токсичний шок.

Тяжкі наслідки другого різновиду іноді бувають невідворотними.

Чому виникає перитоніт

Причини виникнення даного захворювання у дитини різноманітні, список має такий вигляд:

Найчастіше трапляється апендикулярний перитоніт, тому що апендицит у дітей, особливо маленьких, діагностувати дуже складно: симптоми схожі з іншими хворобами.

Стадії апендикулярного перитоніту:

Реактивна. Діє близько доби з локалізації.
Токсична. Триває до 72-ї години.
Термінальна. Ознаки виявляються третій день.

На кожному етапі апендикулярний перитоніт має певні симптоми. Чим раніше розпочати відповідне лікування, тим більше шансів уникнути серйозних ускладнень.

Подобається стаття? Поділися!
Вконтакте
Однокласники

Дорослі повинні звернути увагу на те, що стан малюка погіршується прямо на очах. Варто відзначити, що ознаки захворювання у дітей можуть разюче відрізнятися від відповідних симптомів у дорослих або людей похилого віку. Початкова стадія у перших негаразд виявлена, симптоми згладжені, а ознаки дають себе знати. Тим не менш, перитоніт розвивається і може перейти в гнійний, оскільки осередок запалення зростає.

На які симптоми дорослим обов'язково слід реагувати:

Нудота та блювання;
Висока температура тіла малюка (більше 38 градусів);
Різкий біль у правому підребер'ї, потім поширюється по всій черевної порожнини;
Загальний стан погіршується: дитина вередує, неспокійна, відчуває сильну слабкість;
Порушення роботи кишечника (однаково можливі діарея та непрохідність);
Часте сечовипускання, що нерідко супроводжується болем;
Порушення сну (страхи та безсоння);
Втрата апетиту;
М'язи живота напружені (легко визначити методом пальпації).

На ранній стадії деякі симптоми іноді пропадають, настає хибне покращення здоров'я, але температура тіла залишається високою. Дитина відчуває полегшення, але потім стан різко погіршується, симптоми з новою виявляються з новою силою.

Під час помилкового поліпшення в жодному разі не можна припиняти лікування, оскільки причини виникнення перитоніту не усунуто.

Пізні стадії характеризують наступні симптоми:

Сильне зневоднення організму;
Колір обличчя набуває сірого відтінку;
Очі блищать і сльозяться;
Слизова оболонка сохне, дитина відчуває сильну спрагу;
Мова покривається білим нальотом;
Помітно частішає серцевий пульс;
Відбувається здуття живота;
Пропадає стілець;
Пальпація стає болісною.

Діагностика

Перше, що мають зробити батьки, – це терміново викликати лікаря. Після встановлення діагнозу дитина госпіталізується.

Стаціонарна діагностика включає:

Аналізи крові;
Аналізи сечі;
Ультразвукове обстеження;
Рентгенівські фотографії.

У важких ситуаціях: пункція, лапораскопія (хірургічне обстеження), лапароцентез (проколювання, відкачування гною чи рідини).

Найчастіше, без операції лікування неможливе. Причини виникнення запального процесу може бути різними, але втручання хірурга неминуче.

Операція при запаленні очеревини проходить у кілька етапів:

Підготовка до операційного втручання. Комплекс заходів залежить від того, яка стадія та різновид недуги. Іноді на це йде понад три години.
Операція з усунення причин запалення. Можливе видаленняділянки кишківника.
Промивання зони спеціальним складом, що включає антибіотик та інші антибактеріальні ліки.
Накладення швів. Рану зашивають, вставляють дренаж, через нього після операції, у період відновлення, вводяться розчини для санації.

Паралельно з перерахованим вище проводиться потужна інфузійна терапія:

Уколи з антибіотиками;
Ліки зниження температури тіла;
Засоби для покращення процесу обміну речовин та мікроциркуляції крові.

Реабілітація та профілактика

Після операції дитина перебуває під наглядом лікаря. Необхідно забезпечити правильне положення(підголів'я піднесене). Потрібно запобігти прояву інфекції, подальшому зневодненню та інтоксикації організму.

Якщо малюк відчуває біль, вводять знеболювальні препарати. Дотримується дієта для нормалізації роботи кишечника. Регулярно робляться аналізи.

Перитоніт – небезпечне захворювання. Самолікуванням займатися та відтягувати виклик швидкої допомоги категорично неприпустимо. Важливо, не пропустити початкову стадію та своєчасно звернутися за медичною допомогою. Іноді тільки так можна врятувати дитині життя.

Як профілактика, серед населення проводяться просвітницькі роз'яснення. Дорослі повинні розуміти, що своєчасне звернення до допомоги фахівця допоможе уникнути ускладнень. Запорукою успіху в лікуванні цього захворювання є чітке розуміння того, що відбувається, та оперативне хірургічне втручання. Прогнози на одужання, у разі, завжди позитивні.

Перитонітом називають гостре запалення листків очеревини, яке розвивається внаслідок агресивного впливуна неї різноманітних подразників (інфекційних, неінфекційних). Розвиток перитоніту супроводжується прогресуючим погіршенням стану хворого та сильним больовим синдромом. За медичною статистикою, смерть від перитоніту становить близько 20% випадків смертності від гострої хірургічної патології.

Причин виникнення перитоніту черевної порожнини виділяють безліч, тому існує кілька класифікацій запалення очеревини, в основі яких лежать різні ознаки.

Залежно від наявності інфекції в черевній порожнині розрізняють перитоніт:

Від чого виникає перітоніт? По шляхах занесення інфекції розрізняють:

Первинний перитоніт (коли запалення розвивається після потрапляння інфекції через кров чи лімфу з якогось органу).
Вторинний перитоніт (коли запалення розвивається внаслідок травми чи оперативного втручання). Серед цих перитонітів розрізняють:
перфоративний (при розриві стінки органа, розташованого в черевній порожнині);
травматичний (внаслідок травми, одержаної в живіт);
інфекційно-запальний (при переході патологічного процесу з органа черевної порожнини на очеревину);
післяопераційний (внаслідок оперативних втручань на органах черевної порожнини).
Третичний перитоніт (коли запалення очеревини відбувається на тлі ослабленого імунітету при тяжких генералізованих інфекціях або імунодефіцитних станах).

Залежно від того, в якому обсязі та що запалюється при перитоніті в черевній порожнині, розрізняють:

Відмежований (залучення очеревини відбувається у місці первинного вогнища) - апендикулярний, підпечінковий, піддіафрагмальний, пельвіоперитоніт.
Поширений:
дифузний перитоніт (залучені дві області черевної порожнини);
розлитої (залучено більше двох областей черевної порожнини);
загальний (запалена вся очеревина).

За патогенезу розрізняють перитоніт, який розвивається внаслідок попадання в черевну порожнину інфекції, шлункового вмісту (разом із соляною кислотою), кишкового вмісту (калових мас та мікрофлори), жовчі (при розриві жовчного міхура), сечі (при розриві ниркових балій) , крові (при травмах або закиданні крові при рясних місячних через маткові труби).

Найчастішими причинами розвитку перитоніту є:

розрив апендикса;
прободна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
перфорація стінки кишечника у місці тифоїдної бляшки при черевному тифі;
ушкодження кишкової стінки стороннім тілом;
омертвіння ділянки кишки при утиску грижі;
розрив дивертикулу кишківника;
розрив кишківника при кишковій непрохідності;
прорив стінки органа злоякісною пухлиною.

При деяких станах (наприклад, при синдромі гіпертензії у системі ворітної венипечінки) відбувається випотівання рідини в черевну порожнину з варикозно розширеного венозного русла – асцит. Ця рідина по різних причинможе запалюватися. При внутрішніх кровотечах(З печінки, селезінки, нирок) виникає гемоперитонеум (кров'яний перитоніт).

Як проявляється перитоніт? Симптоматика перитоніту у дорослих дуже яскрава. Перші ознаки перитоніту – сильний больовий синдром та позитивний симптом подразнення очеревини. Больовий синдром у симптоматиці є провідним. Біль нетерпимий і змушує хворих приймати вимушене становище - на боці зі щільно притиснутими до живота ногами. У клінічної терапіїрозрізняють три фази захворювання:

Реактивна (початкова, ексудативна) фаза. Зазвичай протікає у перші дві доби. Перітоніт, що починається, проявляється у вигляді наростаючої симптоматики: від спазмів у животі до нетерпимих сильних болів. При цьому виникає рефлекторна напруга м'язів передньої черевної стінки, внаслідок чого живіт пацієнта стає схожим на дошку. Зі загальних симптомів пацієнт скаржиться на сильну слабкість, у нього підвищується температура тіла.
Токсична фаза перитоніту. Це період уявного поліпшення самопочуття пацієнта. Хворі загальмовані, часто – ейфоричні. У цей період відбувається накопичення токсинів у черевній порожнині та проникнення їх у кров. Часто хворих мучить нудота та блювання (як ознака наростаючої інтоксикації організму). Зовнішній вигляд пацієнтів змінюється: риси обличчя загострюються, шкірні покриви бліднуть. Близько 1/5 частини хворих на перитоніт помирають під час токсичної стадії. Часто це відбувається внаслідок того, що через пару днів після початку захворювання після прийому великої кількості знеболювальних засобів відбувається поліпшення стану хворого, що сприймається як одужання.
Термінальна фаза (поліорганні порушення). Захисні сили організму виснажені. В результаті цього відбувається різке погіршення стану хворого: виснажливе блювання, сильне здуття живота, найменший рух викликає у хворого сильний біль, набрякають внутрішні органи, тому з'являється сильна задишка, серцебиття і перестає відокремлюватися сеча. Шкіра набуває землистий колір, щоки та очі западають. Тільки кожен десятий пацієнт виживає після термінальної стадії навіть у разі проведення оперативного втручання.

Згідно з даними медичної статистики, найчастіше зустрічається ускладнений апендицит із перитонітом. Ускладнення апендициту перитонітом зустрічається у 10-15%, при цьому гангренозний апендицит виявляється майже у 95% випадків розриву. червоподібного відростка.

Дещо інша картина може спостерігатися при жовчному перитоніті. Виникає він внаслідок виливання жовчі із жовчного міхура в черевну порожнину. Перебіг жовчного перитоніту залежить від обсягу жовчі, що вилилася, і її стерильності. Якщо жовч у черевну порожнину надходить у малих кількостях, то перитоніт може носити підгострий або хронічний характерз невираженими болями та перитонеальними ознаками.

Інша клінічна картина розвивається при швидкому надходженні жовчі в порожнину живота. У такому разі симптоматика наростає дуже швидко, розвивається жовчно-геморагічний перитоніт та настає смерть.

Жовчний перитоніт розвивається як ранній наслідок після видалення флегмонозного або гангренозного холециститу в результаті зісковзування ниток зі шва після операції. При постановці діагнозу основним симптомом буде нещодавно проведена операція холецистектомії (видалення жовчного міхура).

Через скільки можна померти від перитоніту, якщо не звернутися за своєчасною допомогою? Чіткої статистики з цього питання немає. Це залежить від багатьох факторів (віку, перебігу захворювання, супутніх захворювань).

Чи є шанси вижити при великому перитоніті? З упевненістю можна сказати, що без відповідної медичної допомоги від великого перитоніту вмирають 100% пацієнтів.

Симптоми та лікування у дорослих перитоніту відрізняється від таких у дітей. Причини перитоніту в дітей віком можуть бути дуже різні. Найчастіше перитоніт виникає внаслідок розриву органів черевної порожнини. Перфоративні перитоніти у дітей у більшості випадків розвиваються після апендициту (апендикулярні перитоніти). Але в дітей віком часто виникають перитоніти, причину яких дуже складно встановити (так звані криптогенні).

Залежно від причини перитоніту та віку дитини змінюються симптоми, перебіг та прогноз перитоніту. У дитячій хірургії розрізняють спеціальні форми перитоніту, які не зустрічаються у дорослих:

криптогенний пельвіоперитоніт у дівчаток;
перфоративний перитоніт, що розвивається на тлі некротичного ентероколіту у новонароджених (частіше виникає у недоношених дітей внаслідок важкої асфіксії пологів під час пологів);
перитоніт на тлі вад розвитку органів травного тракту (хвороби Гіршпрунга, меконієвого ілеуса, атрезії).

Як визначити перитоніт?При огляді та пальпації хворих визначаються такі симптоми:

обмежена рухливість передньої черевної стінки - вона не бере участі в диханні;
передня черевна стінка дуже напружена, може спостерігатися асиметрія чи втягнутість живота;
живіт при пальпації різко болісний;
визначається позитивний симптом подразнення очеревини (симптом Щеткіна-Блюмберга) - при натисканні, а потім різкому відібранні руки від місця локалізації найбільшого болю відзначається посилення болю;
при піхвовому огляді у жінок спостерігається болючість та провисання заднього склепіння піхви;
при ректальне дослідженняможна промацати інфільтрат у малому тазі.

При простукуванні передньої стінки черевної порожнини спостерігається зникнення печінкової тупості та по всьому животу прослуховується тимпаніт (звук удару в барабан). При вислуховуванні кишечника з допомогою фонендоскопа не чути рух кишечника (гробова тиша) чи визначаються патологічні кишкові шуми.

Зазвичай постановка діагнозу перитоніту не становить труднощів. Але для його підтвердження та уточнення потрібні додаткові методи дослідження ( Лабораторна діагностиката інструментальні методи дослідження):

загальний аналіз крові (визначаються ознаки запалення – підвищення кількості лейкоцитів, прискорення швидкості осідання еритроцитів);
біохімічний аналіз крові (виявляє можливу причинурозвитку перитоніту, що визначає ступінь порушення кислотно-лужної рівновагиу крові);
загальний аналіз сечі;
УЗД органів черевної порожнини, якщо необхідно - УЗД органів малого тазу (на УЗД може виявитися первинне вогнище);
рентгенографія черевної порожнини (симптом «серпа» - достовірна ознакапри прободній виразці, чаші Клойбера – при кишковій непрохідності);
пункція через заднє склепіння піхви (часто рідина або гній накопичується саме там, тому що між піхвою і прямою кишкою знаходиться найглибша кишеня з листка очеревини в малому тазі);
лапароцентез (отримання випоту з черевної порожнини);
Комп'ютерна томографія.

Як лікують перитоніт? Лікування перитоніту завжди оперативне. Йому передує передопераційна підготовка, без якої важко досягти хороших результатівпід час операції.

Передопераційна підготовка включає:

катетеризацію хворого через підключичну вену;
випорожнення сечового міхура та встановлення в ньому катетера (для контролю функції нирок під час операції);
випорожнення шлунка за допомогою зонда;
відшкодування об'єму циркулюючої крові через підключичний катетер (вливаються колоїдні та кристалоїдні розчини, антибіотики, усувається олужнення крові);
протиферментну терапію;
медикаментозне підтримання функцій печінки та нирок, діяльності серця;
премедикацію (підготовку до загального наркозу).

Власне оперативне втручанняпроводять після підготовки хворого та після введення його в стан глибокого наркозу. У ході операції при перитоніті необхідно:

виявити та усунути вогнище інфекції;
провести промивання черевної порожнини;
встановити газовідвідну трубку у кишечник;
дренувати черевну порожнину.

Доступ при перитоніті – серединний (по білій лінії живота), від лобка до пупка та грудини. Такий великий доступ необхідний для того, щоб провести ретельне промивання черевної порожнини.

Хід операції багато в чому залежить від причини виникнення перитоніту:

при прободенні органу (наприклад, при прободній виразці шлунка) проводиться його ушивання;
при перитоніті кишечника, який розвивається на фоні кишкової непрохідності, виконується видалення частини кишечника з утворенням штучного співустя або виведенням стоми на передню черевну стінку;
при прободении апендикса проводиться його видалення та ушивання дефекту кишки.

Після виявлення та ліквідації причини розвитку перитоніту проводять промивання усієї черевної порожнини розчинами антисептиків з подальшим її просушуванням. Чим промивати черевну порожнину? Сучасна медицина має вибір сильних антисептиків, розчини яких застосовують для промивання черевної порожнини при перитоніті (Хлоргексидин, Фурацилін).

Щоб видаляти гази з кишечника після операції, під час її проведення тонкий кишечник встановлюють спеціальну газовідвідну трубку.

Перед ушиванням черевної порожнини в кишені, що утворюються листками очеревини, вставляють трубки для дренування, через які в перші дні видалятиметься випіт.

Післяопераційне лікування спрямоване відновлення організму після оперативного втручання і нормалізацію всіх органів прокуратури та систем органів. Післяопераційний відновлювальний періодумовно можна поділити на:

Ранній (до 5 днів). У ранньому періодіпацієнтам проводять:
інтенсивну медикаментозну (інфузійну) терапію – вливають до 10 л рідини на добу;
дезінтоксикацію (виведення токсичних продуктів розпаду з організму);
антибіотикотерапію;
стимулювання діяльності кишківника;
імунокорегуючу терапію;
підтримку серцево-судинної діяльності;
спостереження та попередження ускладнень.
Пізній (до виписки, зазвичай 2-3 тижні).
Віддалений (до повернення до праці або отримання інвалідності).

Скільки лікують перітоніт? Якщо післяопераційний період протікає сприятливо, дренажі можуть зняти на 3-4 добу, а шви - на 8-9 добу. З 5-6 діб хворому можуть дозволити пересуватися лікарнею. Як правило, після зняття швів пацієнтів виписують додому.

Дієта після перитоніту має велике значення для одужання. Незалежно від того, якою була причина перитоніту кишечника, після операції у перші 2-3 доби хворому призначають повний голод. З другого післяопераційного дня розпочинають парентеральне харчування(Розчин глюкози, амінокислоти). Якщо пацієнт добре відновлюється і у нього з'являється перистальтика (рух) кишечника, йому можуть дозволити пиття невеликими ковтками – не більше 1 чайної ложки на годину, поступово збільшуючи об'єм. У той самий час переходять харчування рідкою їжею через зонд.

До харчування звичайним способомпацієнта можуть перевести лише після встановлення нормальної перистальтики кишечника, при самостійному відходженні газів та появі першого випорожнення. Раціон харчування хворого на першому тижні після операції має бути максимально щадним:

харчування не менше 6 разів на добу;
порції невеликі;
температура страв не повинна бути вищою за кімнатну температуру;
переважна кількість страв має бути в рідкому вигляді – перші страви (неміцні бульйони, протерті супи, супи-пюре), картопляне пюре, яйце некруто, киселі;
на 3-4 добу після початку харчування можна додати до раціону відварене м'ясо нежирне або рибу в протертому вигляді, слизові каші, нежирні молочні продукти;
виключаються з меню жирне м'ясо, бобові, капуста, легкозасвоювані вуглеводи, свіжий хліб, спеції;
дієта після виписки також має бути щадною (варто уникати жирної, смаженої, гострої, пряної їжі, здоби, білого хліба, переїдання, алкогольних напоїв).

Як відновитись після операції з приводу перитоніту? Клінічні рекомендації після операції щодо перитоніту включають:

Вага ваг, дозволених до перенесення, не повинна перевищувати 3 кг протягом перших 3 місяців після операції.
Утримання від інтимної близькості терміном щонайменше 1,5 місяців після операції.
Піші прогулянки, лікувальна гімнастика зміцнення м'язів живота.
Плавання.

Після такої великої операції пацієнту слід назавжди змінити свій спосіб життя, оскільки ведення дуже активного життя, особливо в період відновлення, може призвести до появи небажаних наслідків.

Які наслідки можуть виникати у пацієнтів у післяопераційному періоді? Наслідки після операції, проведеної з приводу перитоніту, можуть бути ранніми та віддаленими. Як правило, ранні ускладнення перитоніту виникають у разі пізнього звернення хворого на медичну допомогу. До них відносять стани, які можуть призвести до смерті:

гостра судинна недостатність;
токсичний шок;
кровотеча;
сепсис;
синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВС-синдром).

До віддалених наслідків перитоніту відносяться захворювання або патологічні стани, що виникають після виписки зі стаціонару:

парез кишківника;
кишкова непрохідність;
спайкова хвороба;
жіноча безплідність;
абсцес між петлями кишківника;
грижі.

Чи можна вилікувати перитоніт? Прогноз для здоров'я пацієнта після операції залежить від:

віку хворого;
розлитість процесу;
терміну, що від початку захворювання до операції;
як швидко розвивався перитоніт;
виразності клінічних проявів;
кваліфікації хірургів;
адекватності інфузійної терапії;
супутніх патологій.

Прогноз життя пацієнта також залежить від причини виникнення перитоніту. Наприклад, при раку кишечнику термін життя пацієнта після операції буде меншим, ніж при апендитуциті.

Скільки живе після операції? Якщо операція пройшла успішно, термін життя хворого після операції залежить від нього самого. Смерть хворого після операції може настати лише у разі виникнення ранніх чи віддалених наслідків.

Особливої увагизаслуговує на дитячу смертність від перитонітів. Особливо це виражено у недоношених дітей, наслідки для яких у разі розлитого перитоніту плачевні: практично в 80% випадків перфоративних перитонітів у недоношених новонароджених закінчуються летально.

Прогноз життя пацієнта при великому перитоніті не дуже сприятливий: у 40% випадків такий перитоніт закінчується летальним результатом. А ось смертність при обмежених (місцевих) перитонітах досить низька (не більше 2-3%). Сучасна медицина має великий спектр антибіотиків, за допомогою яких вдається зменшити частоту летальних випадків.

Перитоніт – небезпечна гостра хірургічна патологія, Зволікати при якій не можна. Варіативність клініки перитоніту значно ускладнює його діагностику. Тому при інтенсивних болях у животі всі лікарі хірургічного профілю(Хірурги, дитячі хірурги, гінекологи), в першу чергу, повинні мати настороженість щодо перитоніту.

Перитоніт у дітей – гострий запальний процес, який стався через порушення захисної функції очеревини. Основні причини розвитку недуги екзо- та ендогенний фактор. Клініцисти відзначають, що найчастіше перитоніт у дітей розвивається як наслідок гострого апендициту. Якщо вчасно не надати допомогу дитині, то можуть бути серйозні запальні процеси і навіть летальний кінець.

Клініцисти виділяють такі етіологічні факторирозвитку даного процесуу дітей:

Залежно причини появи недуги можна скласти класифікацію дитячого перитоніту. За поширенням недуги виділяють:

По локалізації перитоніт у дітей може бути наступної форми:

апендикулярний перитоніт у дітей характеризується збиранням крові, гною та рядом ущільнень з клітин навколо апендициту;
криптогенний чи первинний перитоніт в дітей віком найчастіше виникає у віці 4–7 років. Ця форма недуги вражає лише дівчаток, оскільки інфекція потрапляє у очеревину через піхву. Криптогенний тип поділяється ще на дві форми: локальну та токсичну. Їх складно відрізнити від звичайного апендициту, тому хворим роблять апендектомію;
перитоніт новонароджених характеризується перфорацією стінки ШКТ або розвитком вад на кишечнику;
періаппендикулярний абсцес трьох ступенів – виявляється як скупчення гною;
поєднаний перитоніт - гній та скупчення рідини в очеревині;
тотальна форма супроводжується сепсисом та шоком від інфекцій та токсинів.

У новонароджених перитоніт поділяється ще кілька видів. За етіологією:

За ступенем розростання:

За характером розвитку патологічного процесу:

фіброадгезивний;
фібринозно-гнійний;
каловий.

Лікарі виділяють 3 стадії перитоніту:

реактивна – триває максимум 24 години з початку недуги;
токсична – триває 72 години;
термінальна – визначається на 3 добу.

Симптоматика

Гострий біль як перша ознака може виступати винятком, а не правилом. Організм дитини ще формується, тому симптоми захворювання починаються зі звичайного погіршення стану. Ознаки перитоніту в дітей віком не яскраво виражені. Якщо перитоніт спровокований травмами, апендицитом, інфекцією, то можливий прояв таких симптомів:

млявий вигляд;
тривожність та плаксивість;
погіршується апетит;
поганий сон;
висока температура;
проблеми зі стільцем;
локалізований біль у животі;
здуття живота;
шкіра стає сухою і трохи темніє.

Для первинного перитоніту токсичної форми характерний стрімкий розвиток клінічної картини. Спостерігаються такі ознаки:

біль у нижній частині живота;
висока температура;
часте блювання;
рідкий стілець;
загальний тягар у тілі;
шкіра блідого кольору;
очі блискучі;
сухість у роті, язик із білим нальотом.

При локалізованій формі ознаки недуги менш яскраві. Він характеризується:

неприємними відчуттями у правій здухвинній ділянці;
температура тіла максимум 38;
ГРВІ.

Апендикулярний перитоніт характеризується абдомінальним, інфекційно-запальним та адаптаційним синдромами. Абдомінальні ознаки:

видимість ушкодження черевної стінки;
нелокалізований біль у животі;
напруга м'язів на черевній стінці;
відчуття об'ємного утворення або рідини у очеревині.

Інфекційно-запальні симптоми можуть бути такими:

порушення сну;
гіпертермія;
зміни загальної реактивності організму.

Адаптаційні ознаки виявляються у вигляді таких симптомів:

запалюється живіт;
часте блювання;
анорексія;
підвищується щільність сечі;
порушується фільтрація нирок;
жовтіє шкіра та оболонки очей;
гіпоксія;
гіповолемія;
депресія;
кома;
дисметаболічний ознака.

Діагностика

За перших ознак слід негайно звернутися за медичною допомогою. Спочатку, якщо дозволяє стан дитини, проводиться докладний фізикальний огляд із з'ясуванням анамнезу. Обов'язково після прибуття до лікарні призначається здавання аналізів крові та сечі. Поставити точний діагнозможна за допомогою рентгена або УЗД.

З перитонітом у дітей різного віку можна боротися лише одним чином – операцією. Хірург проводить лапаротомію та досліджує стан очеревини. Якщо є потреба, то забирається причина зараження, промивається антибіотиками та антибактеріальними засобами. Під час зашивання рани кріпиться невеликий дренаж для подачі антибіотиків.

У післяопераційний період дитини лікують:

антибіотиками у вену;
жарознижувальними;
таблетками від інтоксикації та для покращення кровообігу;
обмеженням раціону.

Лікування перитоніту в дітей віком займає досить тривалий період. Після операції обов'язкове дотримання дієти. Дитині можна:

курячі бульйони;
йогурт без добавок;
пюре із овочів;
кашу із рису на воді;
фрукти та ягоди.

Без рекомендацій та установок лікаря не варто вживати жодних заходів. Стан дитини може швидко погіршитись. Якщо ж всіх правил післяопераційного періоду було дотримано, то одужання настає досить швидко.

Ускладнення

Перитоніт для неповнолітніх хворих небезпечний рядом ускладнень:

сепсис;
порушення у роботі нирок;
спайкові хвороби;
недуги ШКТ.

Профілактика

Запобігти захворюванню можна, якщо дотримуватися основних правил здорового способу життя. Сюди входить правильне харчування, режим дня, дотримання особистої гігієни За незначних підозр на недугу батьки повинні звернутися за професійною допомогою, а не займатися самолікуванням.

Що це за хвороба – перитоніт? Це гостра стадіязапального процесу, що відбувся через порушення функцій очеревини. Найчастіше перитоніт у дітей виникає при апендициті, після операції з його видалення. Якщо дитині не надати допомогу вчасно, то можуть бути серйозні ускладнення і летальний кінець.

Перитоніт у дітей суттєво відрізняється від дорослого захворювання, тому що внутрішні органи малюків сформовані не до кінця, а системи працюють на повну силу. При захворюванні методику лікування підбирає тільки хірург, абсолютно неприпустиме самолікування та застосування народної медицини.

У статті йтиметься про перитоніти. Що це за хвороба, які у неї симптоми та причини розвитку? Також поговоримо про лікування та прогноз, профілактику та можливі ускладнення.

Причини розвитку захворювання

Лікарі виділяють фактори, які провокують розвиток даного стануу дітей. Основні причини перитоніту:

загострення гострого апендициту;
кровотечі у черевній порожнині;
кишкова непрохідність;
глисти;
запальні процеси у внутрішніх органах або черевній порожнині;
пупковий сепсис;
інфекції;
розриви у черевній порожнині;
травми та поранення в ділянці живота;
наявність меконію в очеревині.

Діти дуже складно діагностувати апендицит. Це захворювання найчастіше поширене серед дорослих. Але саме у дітей найчастіше трапляється апендикулярний перитоніт після операції (апендицит потребує такого лікування). Симптоматика дуже схожа на інші захворювання очеревини. І що молодша дитина, то складніше поставити точний діагноз.

Апендикулярний апендицит проходить наступні стадії:

Реактивний період Триває близько доби.
Токсична стадія – тривалістю 72 години.
Термінальна стадія, з'являються очевидні ознаки захворювання, тримається висока температура.

На кожному етапі спостерігаються свої ознаки та симптоми, чим раніше виявиться захворювання, тим більше шансів уникнути ускладнень.

Класифікація

Залежно від причин перитоніту та його поширення розроблено такі класифікації:

За поширенням перитоніту виділяють: місцевий; розлитою; загальний.
По локалізації захворювання у дітей виділяють такі форми: Апендикулярний – йому властивий збір крові, клітин та гною навколо апендикса; Первинний перитоніт в дітей віком (криптогенний), найчастіше виникає в дітей віком період із 4 до 7 років. Форма захворювання вражає лише дівчаток, коли через піхву інфекція потрапляє у очеревину. Перитоніт новонароджених виникає внаслідок перфорації стінки шлунково-кишкового тракту або при розвитку вад у кишечнику. Поєднаний перитоніт – коли гній та рідина накопичуються безпосередньо у очеревині.

Гострий біль у дітей виникає у дуже поодиноких випадках. Оскільки організм дитини лише формується, симптоми перитоніту у дітей виявляються із загального погіршення стану. Слід зазначити, що все характерні ознакизахворювання виражаються не яскраво.

Основні симптоми перитоніту у дітей, якщо він спровокований апендицитом, травмою чи інфекцією:

плаксивість, тривожність дитини;
млявий зовнішній вигляд;
поганий апетит;
безсоння;
висока температура тіла;
здуття живота;
діарея чи запор;
біль в животі;
сухість шкіри.

Для первинного перитоніту характерний стрімкий розвиток хвороби. Спостерігаються наступні ознаки:

висока температура тіла;
біль у нижній частині живота;
блювання;
діарея;
бліда та суха шкіра;
блискучі очі;
білий налітмовою;
спрага.

При локалізованій формі перитоніту у дітей симптоми менш яскраві, але проявляються таким чином:

неприємні відчуття у правій частині живота;
температура тіла не вище 38 градусів;
стрімко симптоми, що розвиваютьсяГРВІ.

Батьки повинні звернути увагу на те, що симптоми захворювання у дітей суттєво відрізняються від симптомів у дорослих людей. На початковій стадії ознак захворювання можуть взагалі не спостерігатися. Але, тим не менш, перитоніт розвивається далі і може перейти в гнійну формутому що вогнище запалення стрімко збільшується.

Дорослим необхідно обов'язково звернути увагу на такі тривожні симптомиі негайно звернутися за медичною допомогою. Бійте на сполох, якщо у дитини:

блювання та нудота;
температура тіла вище 38 градусів;
різкий біль у правій частині живота;
загальний стан швидко погіршується;
порушення роботи кишківника;
хворобливе та часте сечовипускання;
втрата апетиту;
сильно напружені м'язи живота.

На ранній стадії симптоми іноді зникають і настає тимчасове покращення самопочуття (хибне), але при цьому температура тіла залишається високою. Дитина почувається краще, але потім стан різко погіршується, симптоми починають проявлятися з новою силою. У період помилкового поліпшення не можна припиняти лікування, оскільки причини, що спровокували перитоніт, не усунуто до кінця.

На пізніх стадіях захворювання спостерігаються такі симптоми перитоніту у дітей:

очі постійно сльозяться і блищать;
шкіра стає сірого відтінку;
відсутність випорожнення кишечника протягом кількох днів;
прискорений пульс;
сильний пульсуючий біль у животі.

Діагностика

При перших ознаках захворювання слід негайно звернутися за медичною допомогою. Лікар проводить огляд хворого, бере кров та сечу на аналіз, та проводить УЗД-діагностику.

У важких і занедбаних випадках проводять пункцію та хірургічне втручання, можуть зробити прокол очеревини та відкачати рідину та гній (у разі екстреної необхідності).

Єдиний спосіб лікування тяжкого перитоніту – оперативне втручання. Хірург здійснює лапаротомію та досліджує очеревину. Якщо необхідно, то усувається причина зараження, порожнина очеревини промивається антибактеріальними засобами та антибіотиками. Після зашивання рани кріпиться невеликий дренаж для введення антибіотиків.

У післяопераційний період перитоніту дітей лікують так:

Вводять антибіотики у вену.
Дають дитині жарознижувальні препарати.
Вписують лікарські препарати від інтоксикації та для поліпшення кровообігу.
Садять на строгу дієту.

Дуже важливо дотримуватись особливої дієти після лікування перитоніту. Після операції дитині можна вживати:

бульйони (курячі або індички);
йогурти без добавок (класичні);
пюре із овочів;
рисова кашана воді;
ягоди та фрукти.

Без відома лікаря не варто вживати жодної їжі та лікарських препаратів. Якщо всі правила лікування перитоніту у дітей та клінічні рекомендації лікарів дотримані, то одужання настане дуже швидко.

Ускладнення

Незважаючи на рівень сучасної медицини, перитоніт небезпечний рядом ускладнень:

спайкові хвороби;
сепсис;
порушення роботи нирок;
збої у роботі органів ШКТ.

При цьому ускладнення можуть виникнути не відразу, а за кілька років після первинного перитоніту у дітей. У дитячій хірургії це досить поширені явища.

Реабілітація та профілактика

Запобігти цьому серйозному захворюванню можна, головне дотримуватися здорового способу життя, який має на увазі:

правильне харчування;
дотримання режиму сну та неспання;
дотримання правил особистої гігієни;

Також необхідно запам'ятати два важливі правила:

за перших підозр батьків потрібно звернутися за професійною допомогою;
не займатися самолікуванням, воно може призвести до серйозних ускладнень і навіть смерті малюка.

Запорукою успіху у лікуванні цієї хвороби є своєчасне хірургічне втручання. Прогноз на одужання у таких випадках позитивний.

Хвороба розвивається поступово, початкова стадія перетворюється на стадію компенсовану (коли організм сам здатний впоратися із запаленням). Однак після цього настає стадія декомпенсації (організм вже не здатний боротися, він втратив усі свої сили, пацієнт дуже ослаблений та млявий). І тут лише оперативне втручання може врятувати життя дитині. Величезне значення успіху операції має своєчасне звернення до лікаря та загальний стан здоров'я дитини на момент госпіталізації.

Підведемо підсумки

Перитонітом, у медицині, називають запалення черевної області. Причому це захворювання у дітей має низку відмінних рис. Органи та системи у них продовжують формуватися, тому симптоматика виражена не так чітко. Слід уважно спостерігати за дитиною і при перших симптомах показати її хірургу. Зволікання при цьому захворюванні може коштувати дитині життя. Ризик летального результату при перитоніті в дітей віком становить 50-90 % від усіх випадків.

Батькам слід робити все, щоб не допустити розвитку перитоніту у дітей. Необхідно своєчасно лікувати захворювання внутрішніх органів та інфекції, які можуть спровокувати розвиток перитоніту. Навіть незначне захворювання або простий розлад ШКТ може призвести до серйозних наслідків. Щоб уникнути цього страшного захворюванняНеобхідно намагатися всією сім'єю вести правильний спосіб життя, організувати дитині правильне харчування, стежити за тим, щоб у нього був повноцінний відпочинок. Батьки несуть усі відповідальність за життя та здоров'я своїх дітей. Тільки правильна організація життя може мінімізувати ризик розвитку небезпечних захворювань.

Перитоніт у дітей розвивається частіше як ускладнення апендициту. Причиною перитоніту у дітей може бути перфорація виразки при стафілококовому або черевнотифозному ентероколіті, перфорація меккелева дивертикула. Рідше перитоніт розвивається як наслідок запального процесу у жовчному міхурі, яєчниках. Особливе місцезаймає диплококовий перитоніт; вхідними воротами інфекції може бути слизова оболонка зіва, піхви. Розвитку перитоніту супроводжує блювання, біль у животі; апетит погіршується, дитина стає неспокійною або млявою (адинамічною), температура зазвичай підвищується до 38-38,5 °. У міру залучення очеревини до запального процесу наростає почастішання пульсу, що не відповідає температурі, лейкоцитоз. Стілець найчастіше затриманий, але у дітей раннього віку можливий пронос. Подальше прогресування перитоніту призводить до важкої інтоксикації, стан різко погіршується: наростає адинамія, шкірні покриви набувають сірого відтінку, внаслідок повторного блювання розвивається зневоднення. З'являється спрага, сухість слизових оболонок та шкірних покривів; язик сухий, обкладений. Пульс стає частим, слабким наповненням. Найбільше значення у діагностиці перитоніту у дітей має виявлення місцевих симптомів. Як правило, виявляється виражена розлита болючість при пальпації та перкусії живота, захисна напруга м'язів черевної стінки, симптом Щоткіна – Блюмберга. Перистальтика ослаблена, у випадках, що далеко зайшли, розвивається метеоризм через парез кишечника.

Особливу складність представляє діагностика перитоніту в дітей віком перших 3 років життя, оскільки у цьому віці одні й самі загальні розлади можуть виникати при різних захворюваннях, не вдається достовірно виявити скарги, а дослідження живота часто утруднено поведінкою дитини. У таких випадках слід пальпувати живіт дитини під час сну, який можна викликати штучно (після клізми з хлоралгідратом), але це може бути застосовано лише лікарем у стаціонарі (див. Апендицит, у дітей). На особливу увагу заслуговує перитоніт у новонароджених. Він може розвиватися як вияв сепсису. Меконієві перитоніти виникають на ґрунті уродженої непрохідностікишківника, перфорація може бути також наслідком пороку розвитку кишкової стінки. Клінічна картина в цих випадках характеризується завзятим блюванням, живіт здутий, нерідко визначається набряклість передньої черевної стінки.

Лікування перитонітуполягає у терміновому оперативному втручанні. Дитину потрібно негайно доставити в хірургічний стаціонар, дотримуючись тих же правил, що і при перитоніті у дорослого (див. вище): не давати пити і їсти, не ставити очисних клізм і т.д.

У всіх випадках потрібна передопераційна підготовка (див. Передопераційний періоду дітей) протягом кількох годин. Метою операції є усунення джерела перитоніту та видалення випоту з черевної порожнини. При розлитих апендикулярних перитонітах у дітей післяопераційному періоді з успіхом застосовують тривале промивання черевної порожнини. Антибіотики вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно, а також черевну порожнину. Показано також внутрішньовенне краплинне введення 10% розчину глюкози з інсуліном, плазми, сольових розчинів.

Перитоніт у дітей зустрічається досить часто та відрізняється тяжкістю перебігу, особливо у дітей молодшого віку. Анатомо-фізіологічні особливості очеревинного покриву та сальника у новонароджених та маленьких дітей (слабкі обмежувальні здібності через низькі пластичні властивості очеревини, недорозвиненість сальника) сприяють виникненню розлитого перитоніту. Найважче протікає перитоніт у новонароджених. Летальність серед них до теперішнього часу досягає 75-80% (С. Я. Долецький, А. І. Ленюшкін). Найчастіше перитоніт розвивається вдруге, поширюючись з органів черевної порожнини чи черевної стінки. Первинний перитоніт у дітей зустрічається рідше (частіше пневмококової етіології).

Клінічна картина перитоніту у дітей мало відрізняється від такої у дорослих: біль, блювання, здуття живота, напруга м'язів черевної стінки та інші симптоми подразнення очеревини, підвищення температури, розбіжність з пульсом, токсикоз, підвищення лейкоцитів крові. У новонароджених дітей часто визначають здуття живота без чітко вираженої м'язової напруги.

Діагноз перитоніту у маленьких дітей та новонароджених часто становить великі труднощі. Страх перед лікарем, неспокійна поведінка дитини в момент обстеження, її активний захист, відсутність даних про суб'єктивних відчуттяххворого на момент пальпації живота ускладнюють діагностику. Застосування антибіотиків та знеболювальних засобів (пантопон) робить симптоми перитоніту менш вираженими. Прогноз слід з обережністю. Рання діагностика, своєчасне та правильне лікування роблять його більш сприятливим.

Лікування проводять у хірургічному стаціонарі. У комплексі заходів центральне місце приділяється ранній операції. Консервативні заходи, що проводяться до, під час та після операції, зводяться до боротьби з гнійною інфекцією, інтоксикацією, сенсибілізацією, порушеннями водно-сольового обмінута діяльності шлунково-кишкового тракту, а також передбачають підвищення захисних сил організму, попередження та лікування пневмонії.

У Останнім часомдитячі хірурги все більше уваги приділяють передопераційній підготовці дітей із тяжким перитонітом. Підготовка до операції може тривати від 1 до 5 год. Питання час підготовки і необхідні заходи вирішується у разі індивідуально (вид перитоніту, тяжкість стану, тривалість захворювання). Передопераційна підготовка включає призначення та введення до операції антибіотиків; введення серцевих та знеболювальних засобів (0,1 мл 10% розчину кофеїну та 1% розчину омнопону); навколониркова блокада 0,25% розчином новокаїну (по 10 мл на кожну сторону); промивання шлунка, іноді із залишенням постійного зонда; введення високої газовідвідної трубки, призначення прозерину; венесекція та введення одномоментно 25-30 мл крові або плазми, 10 мл 20% розчину глюкози, по 2-3 мл 10% розчину хлористого натрію та кальцію, 2 мл 0,25% розчину новокаїну; тривале внутрішньовенне краплинне введення рідини (5% розчину глюкози або 10% глюкози та розчину Рінгера у співвідношенні 3:1 з додаванням вітамінів С, В1, фізіологічного розчину); призначення димедролу, піпольфену або супрастину; при гіпертермії – введення 1 % розчину амідопірину та 50 % розчину анальгіну, фізичне охолодження. За виконання заходів за цією схемою користуються віковими дозуваннями зазначених коштів.

Хірургічне втручання при перитоніті зводиться до усунення інфекційного вогнищавидалення (відсмоктуванням) гною з черевної порожнини, введення антибіотиків у черевну порожнину та забезпечення можливості їх подальшого інтраперитонеального введення через тонкий дренаж. Консервативні заходи післяопераційного періоду проводять переважно за тією ж схемою, за показаннями вдаються до повторних операцій.

З видів перитоніту, що не зустрічаються у дорослих, слід виділити меконієвий перитоніт. асептичне запаленняочеревини, спричинене попаданням меконію в черевну порожнину. Виникає зазвичай ще у внутрішньоутробному періоді. Може розвиватися в результаті вродженої непрохідності кишечника з перфорацією його, а також при меконіальній непрохідності, пов'язаної з наявністю вродженого муковісцидозу і прогностично найбільш несприятливою.

Клінічні симптоми: здуття живота та розширення шкірних вен, невгамовне блюванняжовчю, відсутність випорожнень, млява перистальтика. У черевній порожнині іноді промацуються пухлиноподібні утворення. При рентгенологічному дослідженнівизначаються здуття вищих відділів кишечника газами, рівень рідини, вільний газ у черевній порожнині, кальцифікати на тлі кишкових петель.

Лікування хірургічне. Відновлюють прохідність кишечника, вшивають перфораційний отвір, після туалету черевну порожнину вводять антибіотики. У разі меконіальної непрохідності виробляють ентеростомію. Через ентеростому по введеному в неї гумовому катетеру відмивають в'язкий меконій.

Для розрідження вводять 10-15 мл 5% панкреатину. Деякі автори віддають перевагу резекції з виведенням кишкової петлі за Микуличем (С. Я. Долецький, С. Димитров).

Що це за хвороба – перитоніт? Це гостра стадія запального процесу, який стався через порушення функцій очеревини. Найчастіше перитоніт у дітей виникає при апендициті, після операції з його видалення. Якщо дитині не надати допомогу вчасно, то можуть бути серйозні ускладнення і летальний кінець.

Причини розвитку захворювання

Лікарі виділяють фактори, що провокують розвиток цього стану у дітей. Основні причини перитоніту:

загострення гострого апендициту;
кровотечі у черевній порожнині;
кишкова непрохідність;
глисти;
запальні процеси у внутрішніх органах або черевній порожнині;
пупковий сепсис;
інфекції;
розриви у черевній порожнині;
травми та поранення в ділянці живота;
наявність меконію в очеревині.

Діти дуже складно Це захворювання найчастіше поширене серед дорослих. Але саме у дітей найчастіше трапляється апендикулярний перитоніт після операції (апендицит потребує такого лікування). Симптоматика дуже схожа на інші захворювання очеревини. І що молодша дитина, то складніше поставити точний діагноз.

Проходить такі стадії:

Реактивний період Триває близько доби.
Токсична стадія – тривалістю 72 години.
Термінальна стадія, з'являються очевидні ознаки захворювання, тримається висока температура.

Класифікація

Залежно від причин перитоніту та його поширення розроблено такі класифікації:

За поширенням перитоніту виділяють: місцевий; розлитою; загальний.
По локалізації захворювання у дітей виділяють такі форми: Апендикулярний – йому властивий збір крові, клітин та гною навколо апендикса; у дітей (криптогенний), найчастіше виникає у дітей у період з 4 до 7 років. Форма захворювання вражає лише дівчаток, коли через піхву інфекція потрапляє у очеревину. Перитоніт новонароджених виникає внаслідок перфорації стінки шлунково-кишкового тракту або при розвитку вад у кишечнику. Поєднаний перитоніт - коли гній і рідина накопичуються безпосередньо в очеревині.

Симптоми

Гострий біль у дітей виникає у дуже поодиноких випадках. Оскільки організм дитини лише формується, симптоми перитоніту у дітей виявляються із загального погіршення стану. Слід зазначити, що характерні ознаки захворювання виражаються не яскраво.

Основні симптоми перитоніту у дітей, якщо він спровокований апендицитом, травмою чи інфекцією:

плаксивість, тривожність дитини;
млявий зовнішній вигляд;
поганий апетит;
безсоння;
висока температура тіла;
здуття живота;
діарея чи запор;
біль в животі;
сухість шкіри.

Для первинного перитоніту характерний стрімкий розвиток хвороби. Спостерігаються такі ознаки:

висока температура тіла;
біль у нижній частині живота;
блювання;
діарея;
бліда та суха шкіра;
блискучі очі;
білий наліт мовою;
спрага.

При локалізованій формі перитоніту у дітей симптоми менш яскраві, але проявляються таким чином:

неприємні відчуття у правій частині живота;
температура тіла не вище 38 градусів;
симптоми ГРВІ, що стрімко розвиваються.

Батьки повинні звернути увагу на те, що симптоми захворювання у дітей суттєво відрізняються від симптомів у дорослих людей. На початковій стадії ознак захворювання можуть взагалі не спостерігатися. Проте перитоніт розвивається далі і може перейти в гнійну форму, тому що вогнище запалення стрімко збільшується.

Дорослим необхідно обов'язково звернути увагу на наступні тривожні симптоми і негайно звернутися за медичною допомогою. Бійте на сполох, якщо у дитини:

блювання та нудота;
температура тіла вище 38 градусів;
різкий біль у правій частині живота;
загальний стан швидко погіршується;
порушення роботи кишківника;
хворобливе та часте сечовипускання;
втрата апетиту;
сильно напружені м'язи живота.

На пізніх стадіях захворювання спостерігаються такі симптоми перитоніту у дітей:

очі постійно сльозяться і блищать;
шкіра стає сірого відтінку;
відсутність випорожнення кишечника протягом кількох днів;
прискорений пульс;
сильний пульсуючий біль у животі.

Діагностика

Лікування

У післяопераційний період перитоніту дітей лікують так:

Вводять антибіотики у вену.
Дають дитині жарознижувальні препарати.
Вписують лікарські препарати від інтоксикації та для поліпшення кровообігу.
Садять на строгу дієту.

бульйони (курячі або індички);
йогурти без добавок (класичні);
пюре із овочів;
рисова каша на воді;
ягоди та фрукти.

Ускладнення

Незважаючи на рівень сучасної медицини, перитоніт небезпечний рядом ускладнень:

спайкові хвороби;
сепсис;
порушення роботи нирок;
збої у роботі органів ШКТ.

Реабілітація та профілактика

правильне харчування;
дотримання режиму сну та неспання;
дотримання правил особистої гігієни;

Також необхідно запам'ятати два важливі правила:

за перших підозр батьків потрібно звернутися за професійною допомогою;
не займатися самолікуванням, воно може призвести до серйозних ускладнень і навіть смерті малюка.

Прогноз

Підведемо підсумки

Батькам слід робити все, щоб не допустити розвитку перитоніту у дітей. Необхідно своєчасно лікувати захворювання внутрішніх органів та інфекції, які можуть спровокувати розвиток перитоніту. Навіть незначне захворювання або простий розлад ШКТ може призвести до серйозних наслідків. Щоб уникнути цього страшного захворювання, необхідно намагатися всією сім'єю вести правильний спосіб життя, організувати дитині правильне харчування, стежити, щоб у нього був повноцінний відпочинок. Батьки несуть усі відповідальність за життя та здоров'я своїх дітей. Тільки правильна організація життя може мінімізувати ризик розвитку небезпечних захворювань.

13524 0

Ця патологія широко відома у практиці дитячої хірургії під назвою "диплококовий", "пневмококовий", "криптогенний" або "первинний" перитоніт. Захворювання, як правило, виникає у дівчаток і спостерігається найчастіше віком від 3 до 7 років. Встановлено, що інфекція проникає в черевну порожнину через піхву з розвитком ендосальпінгіту.

У більш старшому віці це захворювання трапляється значно рідше. Цей фактпояснюють появою у піхву паличок Дедерлейна, які, створюючи кисле середовище, перешкоджають розвитку патогенної мікрофлори. Широке впровадження лапароскопії дозволило переконливо підтвердити цю точку зору та змінити тактику лікування цих хворих.

При локалізованому процесі в нижньому поверсі черевної порожнини визначається прозорий або мутний слизовий випіт, що тягнеться за маніпулятором. Найбільше його виявляють у порожнини малого таза. Матка, маткові труби дещо набряклі, помірно гіперемовані, яєчники інтактні. Вже в цій ранній стадії захворювання навіть за відсутності гіперемії парієтальної та вісцеральної очеревинивідзначаються виражені запальні зміни у сфері ампулярного відділу маткових труб.

Фімбрії різко гіперемовані, з петехіальними крововиливами, за рахунок вираженого набряку розсунуті у сторони у вигляді віночка. Зазначена ознаканазваний симптомом "червоного віночка" та викликаний наявністю ендосальпінгіту, що вказує на первинну локалізацію запального процесу. У цьому доцільно характеризувати зазначену патологію як первинний ампулярний пельвіоперитоніт.

При прогресуванні захворювання випіт набуває гнійного характеру, кількість його збільшується, проте, як і раніше, зберігається його в'язка слизова консистенція. Ендоскопічновиявляється картина гострого гнійного пельвіоперітоніту. Маточні трубив цей момент різко товщають за рахунок набряку, з'являються виражена гіперемія всіх органів малого тазу, петехіальні крововиливи на очеревині. Навіть за такої виразності процесу яєчники, як правило, залишаються інтактними та явища оофориту спостерігаються вкрай рідко.

Клініка та діагностика

Клінічно розрізняють дві форми первинного ампулярного пельвіоперитоніту - токсичну та локальну. Для токсичної форми характерний гострий і бурхливий початок захворювання. Зазначається сильний більу животі, зазвичай у нижніх його відділах. Температура найчастіше підвищується до 38 – 39°С. Блювота може бути багаторазовою. Нерідко приєднується рідке випорожнення, яке виникає при посиленні перистальтики за рахунок вираженого запального процесу в черевній порожнині.

Спостерігається значна тяжкість загального стану, незважаючи на нетривалий період, що минув від початку захворювання, іноді всього 2 - 6 год. Дитина зазвичай буває неспокійна, стогне, шкірні покриви бліді, очі блискучі. Мова суха, обкладена білим нальотом. При обстеженні живота виявляються всі ознаки вираженого перитоніту: різка болючість і чітка ригідність у всіх відділах передньої черевної стінки, але трохи більша за пупок і праворуч. Симптом Щоткіна – Блюмберга позитивний. Зазначається також помірний парез кишечника.

У багатьох випадках вдається виявити явища вульвовагініту зі слизово-гнійними виділеннями з піхви. При дослідженні периферичної крові встановлюється високий лейкоцитоз – до 20 · 10 · 9/л та вище. Останніми роками у клінічному прояві первинного ампулярного пельвіоперитоніту відбулися зміни, що характеризуються переважною перевагою локалізованих (місцевих) форм. Токсична формазахворювання спостерігається досить рідко (трохи більше 5% випадків)

При локалізованій формі первинного ампулярного пельвіоперитоніту клінічна картина стерту, інтоксикація не виражена, біль часто локалізується в нижніх відділах живота або навіть у правій здухвинній ділянці. При цьому температура не досягає високих цифр і частіше буває не більше 37,5 - 38°С. Однак гостріший раптовий початок захворювання, наявність ГРВІ в момент огляду або ГРВІ, перенесена напередодні, - всі ці ознаки змушують запідозрити первинний ампулярний пельвіоперитоніт.

Однак навіть за типовому проявізахворювання проводять оперативне втручання, оскільки хірург неспроможна повністю виключити діагноз гострого апендициту. Виконують непотрібну апендектомію, яка потенційно небезпечна виникненням серйозних післяопераційних ускладнень, таких як спайкова кишкова непрохідність, прогресування запального процесу та ін.

Лапароскопія дозволяє з високою точністюпідтвердити чи виключити діагноз, а у випадках первинного ампулярного пельвіоперитоніту провести консервативну терапію в залежності від ступеня вираженості процесу.

Лікування

Аспірація гною, введення розчинів антисептиків. Апендектомію в таких випадках не виробляють. Усім хворим призначають антибактеріальну терапію на строк 5-7 днів. Прогноз, зазвичай, сприятливий.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.

У дітей перитоніт має низку специфічних особливостей. Такі поширені причини його виникнення у дорослих, як холецистит, панкреатит, прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, у дітей зустрічаються дуже рідко. У новонароджених майже в 80% випадків перитоніт обумовлений перфорацією стінки шлунково-кишкового тракту (головним чином товстої кишки) при некротичному ентероколіті або пороках розвитку кишечника, значно рідше - гематогенним, лімфогенним або контактним (при періартеріїті та перифлебіті пупкових судин) інфікування очеревини. Серед запальних захворювань органів черевної порожнини, що ускладнюються перитонітом, у дітей, як і у дорослих, перше місце за частотою займає гострий апендицит. Значно рідше виникнення може бути пов'язані з перфорацією дивертикула Меккеля.

Залежно від походження перитоніту, тривалості захворювання та віку дитини значно змінюються перебіг та прогноз. Особливо злоякісно перитоніт протікає в ранньому віці, коли переважно зустрічаються розлиті форми запалення очеревини. Виникнення розлитих форм перитоніту обумовлено анатомо-фізіологічною особливістю дитячого організму, зокрема коротким сальником, що досягає нижніх відділів черевної порожнини лише до 5-7 років і не може сприяти відмежуванню процесу. Відбувається інфікування реактивного випоту, що з'являється дуже швидко та у значній кількості. Відіграють роль також незрілість імунної системи та особливості всмоктувальної здатності очеревини (чим менше вік хворого, тим довше відбувається резорбція з черевної порожнини).

З численних причин порушення гомеостазу при перитоніті у дітей найбільше значеннямають водно-сольовий дисбаланс та гіпертермічний синдром (синдром Омбреданна). Втрата води та солей при перитоніті у дітей, особливо раннього віку, пов'язана з блювотою, рідким випорожненням, скупченням рідини та електролітів у вільній черевній порожнині та в кишечнику внаслідок його парезу. Велике значення має також збільшення невідчутної перспірації – втрати рідини та солей через легені (прискорене дихання) та шкіру, особливо при значному підвищенні температури тіла.

У походження гіпертермічного синдрому має безпосередній вплив на центр терморегуляції токсинів та інших продуктів запалення, зниження тепловіддачі через шкіру в результаті розладу периферичної гемодинаміки.

Найбільше практичне значення мають апендикулярний, криптогенний (первинний) перитоніт та перитоніт новонароджених.

Апендикулярний перитоніт.Під час огляду дитини відзначають значну тяжкість загального стану. Шкірний покрив бліде, іноді має мармуровий відтінок. Очі блискучі, губи та язик сухі, з білим нальотом. Зазвичай є задишка, виражена тим більше, ніж молодша дитина. Живіт здутий, при пальпації визначається розлита м'язова напруга, болючість і позитивний симптом Блюмберга-Щьоткіна, особливо виражені у правій здухвинній ділянці. Іноді бувають тенезми, рідкий прискорений стілець невеликими порціями, хворобливе та прискорене сечовипускання. При ректальному дослідженні можна виявити різку болючість та нависання стінки прямої кишки.

Діти раннього віку загальний стан спочатку може бути порушено незначно, що пов'язані з хорошими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи. На перший план можуть бути явища дихальної недостатності. Через деякий час розвивається декомпенсація серцево-судинної системи, внаслідок чого стан дитини починає прогресивно погіршуватись. Різко стирає гостроту клінічних проявів апендициту застосування антибіотиків, що збільшує ймовірність такого грізного ускладнення, як перитоніт, та ускладнює діагностику не тільки апендициту, а й перитоніту. У ранньому віці при апендикулярному перитоніті часто буває рідке випорожнення, іноді зеленого кольору, зі слизом.

Криптогенний (первинний)Перітоніт виникає частіше у дівчаток, переважно у віці 3-6 років. Він обумовлений проникненням збудників інфекції в черевну порожнину з піхви. У старшому віці у піхві з'являються палички Дедерлейна, які створюють кисле середовище, що перешкоджає розмноженню мікрофлори.

Лікування.При підозрі на перитоніт дитину необхідно терміново доставити до хірургічного відділення. На догоспітальному етапі та під час транспортування проводять наступні заходи: при гіпертермії з метою зниження температури тіла до 38° призначають антипіретики, обтирання тіла спиртом, холодні компреси; проводять інфузійну терапію (крапельно вводять 5-10% розчин глюкози, гемодез, сольові розчини); за показаннями здійснюють оксигенотерапію, застосовують серцево-судинні засоби. На госпітальному етапі проводять обстеження та передопераційну підготовку. Характер оперативного втручання залежить від форми перитоніту, тяжкості захворювання та віку хворого.

У дітей найчастіше зустрічаються перитоніти апендикулярного та криптогенного характеру, крім цього особливо виділяють перитоніт новонароджених. Перитоніти у дітей, що виникли внаслідок запальних процесів жовчного міхура та перфорації виразки дванадцятипалої кишки, зустрічаються вкрай рідко та за клінічною картиною захворювання нічим не відрізняються від перитонітів у дорослих (як і посттравматичні).

Апендикулярний перитоніт.Перитоніт є найважчим ускладненням гострого апендициту в дитячому віці, зустрічається у 6,2-25% випадків гострого апендициту, причому у дітей до 3-11-річного віку у 4-5 разів частіше, ніж у дітей старшого

віку.

Це пояснюється пізньою діагностикою гострого апендициту у зв'язку зі стертістю клінічної картини, переважанням загальних симптомів над місцевими, недостатністю досвіду поліклінічних лікарів, широким призначеннямантибіотиків, що змінюють клінічну картину апендициту, але не запобігають прогресуванню запального процесу в черевній порожнині. У будь-якому випадку вихід запального процесу за межі правої бічної кишені слід вважати розлитим перитонітом.

Анатом про-фізіологічні особливості дитячого організму позначаються протягом апендикулярного перитоніту. Що менше дитина, то швидше гнійний процес поширюється попри всі відділи очеревини. Цьому сприяють низькі пластичні властивості очеревини, функціональне недорозвинення великого сальника. Швидше наростає інтоксикація, розвиваються обмінні

порушення.

Слід зазначити, що в дітей віком до 3-летнего віку захисні механізмишвидко переходять у патологічні, а загальні клінічні симптоми переважають над місцевими.

У реактивній фазі захворювання організм дитини втрачає з олі, білки та воду, проте це не відбивається на клітинному метаболізмі, ферментні системи функціонують нормально, тому в цій стадії у дитини місцева симптоматика переважає над ° загальною. Дитина неспокійна, не спить, відмовляється від їжі, просить

Пити. З'являється блювання. Живіт має звичайну форму, виявляєте активне та пасивне м'язова напруга, симптом Щоткіна-J! Блюмберг стає позитивним. При порівняльній паль пації живота ці симптоми найбільш виражені у правій під зітхання. Стілець, як правило, нормальний.

У токсичній фазі виникають порушення клітинного метаболізму. Крім дефіциту води, солі та білків, відзначають порушення функції ферментної системи, клітинна маса втрачає аніони та катіони. Клінічна симптоматикаобумовлена виступаючими першому плані ознаками інтоксикації. Дитина продовжує турбуватися, часом настає адинамія, риси обличчя загострюються, блювання часто, зеленню. Слизові оболонки порожнини рота та язик стають сухими. Виражено тахікардію. Живіт дещо змінює конфігурацію, стає здутим. Виникає болючість, активний і пасивний м'язовий захист більш виражена у всіх відділах живота. Симптом Щоткіна – Блюмберга різко позитивний. Стілець у маленьких дітей нерідко буває рідким зі слизом та зеленню.

Термінальна фаза характеризується більш глибокими порушеннями функції організму та впливом токсинів на всі органи та системи, включаючи центральну нервову систему. У цей період спостерігаються тяжкі порушення гемодинаміки, кислотно-лужного стану, водно-електролітного балансу.

Основними симптомами є порушення периферичної мікроциркуляції: блідість шкіри та слизових оболонок, мармуровий малюнок шкіри, симптом «блідої плями». Шкіра холодна, волога, із сірим відтінком. Відзначається задишка, дихання поверхневе. У поведінці дитини також настають зміни: з'являються млявість, адинамія, загальмованість, особливо при гіпертермії, марення. Гіпертермія - характерний для перитоніту симптом, що досягає високих цифр (39-40 ° С), погано піддається лікарській терапії.

Порушення гемодинаміки виявляється у тахікардії, зниженні артеріального та центрального венозного тиску, пояснюється гіповолемією.

При огляді живота у дітей старшого віку виявляється виражена поширена м'язова напруга («доскоподібний» живіт). У дітей молодшого віку парез кишечника, що рано розвивається, порівняно легко долає опір м'язів. черевного преса, живіт виглядає здутим. Перистальтичні шуми не вислуховуються. Яскраво виражені симптоми подразнення очеревини. При ректальному дослідженні хворого відзначаються нависання склепіння та різка болючість. Диференціальний діагнозперитоніту особливо важкий у дітей молодшого віку, тому що його симптоми мають значну схожість з клінічною картиною плевропневмонії, важких форм диспепсії, дизентерії та ряду інших соматичних та інфекційних захворювань. У цьому необхідно враховувати початкові прояви захворювання. Якщо у хворого перитоніт апендику-

парного характеру, то спочатку захворювання над усією симптоматикою превалюють біль у животі, потім з'являються й інші симптоми. Основним симптомом перитоніту, що знімає всі сумніви, є, звичайно, пасивна м'язова напруга миші живота, яка залишається, навіть якщо викликати у дитини медикаментозний сон; для цього після очисної клізми у пряму кишку вводять 3% розчин хлоралгідрату. Дози препарату в залежності від віку такі: до 1 року - 10-15 мл; від 1 року до 2 років – 15-20 мл; від 2 до 3 років – 20-25 мл. Дитина через 15-20 хв засинає, зникає рухове збудження, знімаються психоемоційні реакції та активна напруга миші живота. Дослідження дитини під час сну дозволяє не лише віддиференціювати активний деффанс від пасивного, але й отримати достовірні дані про частоту пульсу, дихання, а також полегшує огляд дитини та проведення аускультації живота та грудної клітки.

Якщо діагноз не вдалося уточнити, то рекомендується оперативне втручання, проте доцільніше заздалегідь виконати лапароскопію та встановити точний діагноз. У дітей, які перебувають у тяжкому станіа також молодшого віку лапароскопія повинна проводитися під інтубаційним наркозом.

У план обстеження хворого на перитоніт для визначення тяжкості стану та фази перебігу захворювання обов'язково має бути включений ряд лабораторних та функціональних методівдослідження: визначення показників гемоглобіну, гематокриту, вмісту електролітів. Тахікардія, зниження артеріального та підвищення центрального венозного тиску, зміни реограми свідчать про порушення центральної та периферичної гемодинаміки. Поява алкалозу, пов'язане, як правило, із значною гіпокаліємією, вважається прогностичним несприятливим показником.

Лікування перитоніту складається з трьох основних фрагментів: передопераційної підготовки, оперативного втручання та післяопераційного ведення хворого.

В основі передопераційної підготовки лежить боротьба з гіповолемією, дегідратацією. Для інфузійної терапії використовують розчини гемодинамічної та дезінтоксикаційної дії (гемодез, реополіглюкін, поліглюкін, альбумін, розчин Рін-гера, плазма крові).

Обов'язково внутрішньовенне введенняантибіотиків широкого спектра дії Зондування та промивання шлунка є маніпуляціями, спрямованими на зменшення інтоксикації, поліпшення дихання, профілактику аспірації.

Важливим фактором підготовки хворого до операції та наркозу є боротьба з гіпертермією, що проводиться як фізичними методами (охолодження), так і лікарськими засобами. Показано інтубаційний комбінований наркоз.

Оперативне лікування передбачає два завдання: усунення джерела перитоніту та санацію черевної порожнини.

"4 Пепнтпні! 209

Загальновизнаним доступом для дорослих хворих з поширеним перитонітом вважається серединна лапаротомія. У дитячій хірургії-доступ диктується стадією перитоніту та віком дитини. У реактивній стадії (перші 24 год), особливо у дітей до 3 років, використовується доступ Волковича - Дьяконова [Ісеков Ю. Ф. та ін., 1980; Дрейєр К. Л. та ін., 1982]. Цей доступ при відносно невеликих розмірах черевної порожнини у дітей не перешкоджає виконанню основного завдання оперативного втручання - санації черевної порожнини. При діагностованому перитоніті великої давності (більше 3 діб) показано середню лапаротомію.

Наступними послідовними етапами операції є евакуація ексудату, ліквідація джерела перитоніту, туалет черевної порожнини та ушивання черевної порожнини.

Видалення ексудату здійснюється за допомогою електровідсмоктування. Апендектомія виконується з обов'язковим зануренням кукси в кисетний та z-подібний шви. Туалет черевної порожнини здійснюється промиванням. Основу промивного середовища складають ізотонічні або слабкі гіпертонічні сольові розчини, розчин фурациліну в розведенні 1:5000, які більшість хірургів включають антибіотики (аміноглікозиди) з розрахунку 1 г/л. Загальний об'єм рідини для промивання 2-3 л. Промивання проводиться як остаточна маніпуляція після завершення апендектомії.

Заключний етапоперації викликає найбільші розбіжності як серед дорослих, і серед дитячих хірургів. Питання про те, ушивати черевну порожнину наглухо, залишати дренажі та тампони, остаточно не вирішено. Прихильники глухого шва застосовують при цьому мікроіригатор для введення антибіотиків.

Дренування черевної порожнини здійснюється за допомогою спеціальних дренажів з силіконової гуми, смужкою з гуми рукавички, але в особливо важких випадкахпоширеного перитоніту в термінальній фазі його можна не ушивати серединну лапаротомну рану. Після ретельної санації черевної порожнини проводиться дренування силіконовою трубкою малого тазу. Кишечник прикривається поліетиленовою плівкою з множинними вирізаними ромбоподібними отворами діаметром до 5 мм, а зверху укладаються просочені серветки вазеліновим маслом. Над ними окремими швами без натягу зближується шкіра з апоневрозом, що прикриває краї серветки. Відсутність компресії на кишечник та можливість вільного виходу інфікованого ексудату з черевної порожнини через рану сприяють покращенню мікроциркуляції кишечника, відновленню перистальтики та усуванню запального процесу. Через 2-3 доби проводиться повторна операція: видаляються серветки та плівка, рана черевної стінки ушивається наглухо через усі шари. Краї рани відокремлюються від кишківника настільки, щоб при їх зшиванні не деформувалися петлі кишки.

Перитонеальний діаліз, на жаль, не гарантує від таких ускладнень, як виникнення залишкових гнійників у черевній порожнині, інфільтратів, евентрації, формування свищів. Перитонеальний діаліз у дитячій практиці застосовується за суворими показаннями – при поширеному перитоніті та у термінальній його фазі.

В інших випадках операція повинна закінчуватися ретельною санацією черевної порожнини, введенням мікроірригаторів для антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді. Успіх лікування перитоніту багато в чому вирішує правильне ведення хворого після операції з обов'язковим обліком таких положень: 1) масивна антибактеріальна терапія, корекція метаболічних порушеньта боротьба з інтоксикацією; 2) боротьба відновлення моторно-евакуаторної функції травного тракту.

Перитоніт є в більшості випадків полімікробним захворюванням, при якому висіваються асоціації мікроорганізмів, частіше з явною перевагою кишкової флори, а також протею та синьогнійної палички; анаероби становлять у середньому 30%, а в просвіті гангренозно-зміненого відростка в 100% виявлена неспоротворна анаеробна флора [Кузін М. І., 1983; Рой Ст П., 1983], найчастіше виділяються бактероїди. У процесі лікування мікрофлора може значно змінитись у бік переважання грамнегативної. Найбільшу активність у дітей щодо асоційованої перитонеальної флори із сучасних антибіотиків мають аміноглікозиди (канамі-цин, гентаміцин), цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін), нітрофурани. З огляду на роль анаеробної флори при перитоніті показано призначення метро-нідазолу. Необхідно пам'ятати про вплив антибіотиків на біоценоз організму та розвиток дисбактеріозу, що у свою чергу може спричиняти аутореінфікування хворого у післяопераційному періоді.

Загальноприйняті внутрішньовенне та внутрішньочеревне введення антибіотиків у їх поєднанні, а також внутрішньом'язові ін'єкції. В останні роки в літературі з'явилися роботи з внутрішньоартеріального та ендолімфатичного шляхів введення антибіотиків при перитоніті.

Обсяг інфузійної терапії складається з добової вікової потреби, розрахованої за таблицею Абердіна, дефіциту об'єму циркулюючої крові та патологічних втратпри гіпертермії шляхом перспірації, пропотівання рідини у просвіт кишечника при парезі. Розрахунок здійснюється з 10 мл/(кг-добу) на кожний градус вище 37°С, 10 мг/(кг-добу) на кожні 10 дихань більше норми, 20 мл/(кг-добу) при парезі II ступеня, 40 мл/ (кг-добу) при парезі III ступеня.

Якісний склад розчинів, що вводяться, визначається потребами організму в білках, вуглеводах, електролітах, необхідністю зв'язування і виведення токсинів.

Призначають низькомолекулярні плазмозамінники: гемодез із розрахунку 10 мл/(кг-добу), реополіглюкін 15 мл/кг, консервовану кров, плазму або білкові плазмозамінники з розрахунку 1-2,5 г білка/(кг-добу). Решта об'єму рідини заповнюється 10% розчином глюкози з інсуліном і калієм.

При відновленні ОЦК показники гемоглобіну повинні бути не нижче 100 г/л, гематокриту – не нижче 30%, загального білка – 60 г/л, коефіцієнт А/Г – 1 -1,2, вміст калію - 3,5-4,5 ммоль/л.

Енергетичні витрати поповнюються завдяки переливанню 10-20% розчину глюкози, 6-8 мл 96° спирту на 100 мл 10% глюкози (1 г глюкози-4 калорії; 1 г спирту – 7,5 калорій).

При затяжному тяжкому перебігу перитоніту та неможливості харчування через рот призначають парентеральне харчування із застосуванням амінокислот та жирових емульсій. Відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту є одним з головних завдань інтенсивної терапії хворих на перитоніт у післяопераційному періоді.

Так як у патогенезі парезу кишечника інтоксикація та погіршення регіонарного кровотоку відіграють основну роль, то лікування його обов'язково передбачає дезінтоксикаційну терапію та покращення гемодинаміки. У комплекс боротьби з парезом шлунково-кишкового тракту також входять декомпресія його (зондування шлунка, інтубація кишечника в стадіях, що далеко зайшли), призначення гіпертонічних і сифонних клізм, стимуляція перистальтики 0,05% розчином прозерину або димекаїну (0,1 мл на 1 рік життя , але не більше 1 мл), застосування новокаїнових блокад та перидуральної анестезії. За даними Г. А. Баїрова, наявність апендикулярного перитоніту є показанням для застосування перидуральної анестезії. При катетеризації перидурального простору кінчик катетера повинен знаходитися на рівні IV-V грудних хребців (обов'язково рентгенологічний контроль), тривалість анестезії 4-5 діб, інтервали, між введенням тримекаїну 3 год. У програмі інфузійної терапії повинно бути передбачено . Гарний ефектдля запобігання парезу надає введення сорбітолу.

В останні роки з'явилися роботи, що свідчать про високу ефективність гіпербаричної оксигенаціїпри перитоніті [Горохівський Ст І., 1981; Ісаков Ю. Ф. та ін., 1981]. Поліпшення оксигенації тканин, стимуляція регенеративних процесів, поліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові та клітинних механізмів імунітету пояснюють терапевтичний ефект цього методу.

З детоксикаційною метою у літературі останніх років відзначено застосування гемо- та лімфосорбції. Однак великого досвіду в дитячій хірургічній практиці щодо застосування цих методів лікування немає.

Криптогенний перитоніт.У клінічній практиці у дітей крип-

тогенний перитоніт зустрічається порівняно рідко. Він відомий

в літературі під різними назвами: первинний, гематогенний, пневмококовий, диплококовий та ін. Жодна з назв не є абсолютно точним, тому що шляхи інфікування черевної порожнини не з'ясовані, характер мікрофлори перитонеального ексудату різноманітний, можливо і відсутність зростання мікрофлори.

Найчастіше хворіють на криптогенний перитоніт дівчинки. Так, зі 127 хворих на криптогенний перитоніт, описаних Н. Л. Кушем (1973), 122 були дівчатка. Це свідчить про зв'язок цього захворювання із станом геніталій. Найчастіше хворіють діти віком від 3 до 8 років. Зниження захворюваності у дівчат старшого віку пов'язане зі зміною вагінального середовища в кислу сторону, яка не сприятлива для розмноження пневмокока.

Виділяють три форми перебігу криптогенного перитоніту: токсичну, септикопіємічну, локалізовану. За останні роки найчастіше відзначається легше, часто абортивний перебіг захворювання.

Для важких форм характерний гострий початок захворювання, бурхливо прогресуючий перебіг (2-5 год) з наростанням інтоксикації. Хворі скаржаться на біль у животі, частіше невизначеної локалізації, але іноді локалізуються внизу живота або в першій його половині. Відзначаються висока температура тіла (до 39 і навіть 40 ° С), гіперлейкоцитоз.

Під час огляду відзначаються здуття живота, болючість при пальпації у всіх відділах, позитивний симптом Щеткіна – Блюмберга. Перистальтика не вислуховується. При ректальному дослідженні спостерігається нависання передньої стінки прямої кишки.

Перитонеальний ексудат – рідкий, клейкий, каламутний, без запаху, без фібрину. Кількість випоту по-різному і залежить від тяжкості захворювання. Відзначаються гіперемія петель кишечника, труб, бахромок труб, іноді субсерозні крововиливи. При гістологічному дослідженні червоподібного відростка констатуються ознаки періапендициту.

Про збудника криптогенного перитоніту в літературі є досить однорідні повідомлення, що свідчать про дипло-кокову інфекцію (пневмокок) з великим відсотком стерильних посівів. Лише ретельне бактеріологічне дослідженняз посівом ексудату на різні живильні середовища та динамічним спостереженням за зростанням мікробів протягом 10 днів дозволяє виявити мікроби у 90% хворих на гематогенний перитоніт [Поляк М. С, Жигулін В. П., 1970]. У половини хворих виділені бактерії належать до монокультури, в інших - до асоціацій, що належать до видів, що вегетують у кишечнику: бактерії групи кишкової палички, ентерококи, клостридії, стафілокок. Особливість цих мікробів - схильність до анаеробіозу. Причому у дітей від 1 року до 4 років переважають кокові бактерії: стафілокок, ентерокок, пневмокок. Грамнегативні

Палички поряд з коковою флорою виділяються у дітей віком від 4 років. При важких формах перитоніту частіше виділяються пневмокок, бета-гемолітичний стрептокок, кишкова паличказ гемолітичною активністю.

Більшість авторів вважають, що при криптогенному перитоніті доцільно оперативне втручання переважно через труднощі диференціальної діагностики з гострим апендицитом. Лапароскопія дозволяє встановити правильний діагноз і за наявності криптогенного перитоніту ввести в черевну порожнину антибіотики.

Найбільш доцільним є призначення антибіотиків групи аміноглікозидів, левоміцетину, ампіциліну.

Оперативне втручання закінчується видаленням ексудату, апендектомією та введенням антибіотиків. У післяопераційному періоді продовжуються дезінтоксикаційна та антибактеріальна терапія.

Перитоніт у новонароджених.Перитоніт у новонароджених є серйозним ускладненнямцілого ряду різних захворювань та вад розвитку шлунково-кишкового тракту.

Майже до 40-х років нашого сторіччя діагноз перитоніту у новонароджених ставився лише на розтині. Основною причиною перитоніту вважалися вади розвитку та «спонтанні перфорації».

Подальший розвитокнауки, морфологічні та експериментальні дослідження дозволили встановити, що в генезі багатьох «спонтанних» перфорацій лежить ішемія кишкової стінки – захворювання, яке здобуло у світовій літературі з 60-х років нашого століття назву «некротичний ентероколіт». Перше успішне оперативне втручання з приводу перитоніту новонародженого було виконано в 1943 р.

Перитоніт у новонароджених - захворювання на поліетиологічне і, як показали численні дослідження, причинами його можуть служити: 1) вади розвитку шлунково-кишкового тракту; 2) некротичний ентероколіт; 3) ятрогенні перфорації кишечника; 4) бактеріальне інфікування очеревини контактним, гематогенним чи лімфогенним шляхом при сепсисі.

За нашими даними, у 85% випадків причиною перитоніту є перфорація стінки шлунково-кишкового тракту.

Внутрішньоутробні перфорації кишечника (при пороках розвитку кишечника) призводять до асептичного, адгезивного перитоніту, постнатальні – до розлитого фібринозно-гнійного, калового перитоніту. При некротичному ентероколіті на тлі інтенсивної терапії можливий розвиток обмеженого перитоніту.

Неперфоративний фібринозно-гнійний перитоніт, що розвивається внутрішньоутробно при гематогенному та лімфогенному, трансплацентарному інфікуванні та при висхідній інфекції пологових шляхів, зустрічається рідко. У постнатальному періоді інфікування очеревини частіше спостерігається контактним шляхом при гнійному періартеріїті та перифлебіті пупкових судин, абсцес-

сах печінки, гнійних захворюванняхзаочеревинного простору, флегмона передньої черевної стінки, гнійний омфаліт.

Робочу класифікацію перитоніту у новонароджених ми пропонуємо у такому вигляді.

I. За етіологічними та патогенетичними ознаками. А. Перфоративний перитоніт:

1) при ентероколіті некротичному:

а) постгіпоксичному,

б) септичний;

2) при пороках розвитку шлунково-кишкового тракту:

а) сегментарних пороках стінки палого органу,

б) вади розвитку, що викликають механічну непрохідністьжелу
дочно-кишкового тракту;

1) при гематогенному, лімфогенному інфікуванні очеревини;

2) при контактному інфікуванні бою.
ІІ. За часом виникнення перитоніту:

1) пренатальний,

2) постнатальний.

ІІІ. За ступенем поширення процесу в черевній порожнині:

1) розлитою,

2) обмежений.

IV. За характером випоту в черевній порожнині:

1) фіброадгезивний,

2) фібринозно-гнійний,

3) фібринозно-гнійний, каловий.

Клініка та дагностика перитоніту багато в чому визначаються його етіологією.

Для перфоративного перитоніту характерне різке погіршення стану хворого, що виявляється симптомами перитонеального шоку, млявістю, адинамією, іноді занепокоєнням. Шкірні покриви сірувато-блідого кольору, сухі, холодні. Дихання часто, поверхневе, стогнуте, серцеві тони глухі, тахікардія. Різке здуття живота, напруга, болючість при пальпації. Перистальтика не прослуховується. Печінкова тупість не визначається. Блювота з домішкою жовчі та кишкового вмісту. Стілець ігази не відходять. При рентгенографії у вертикальному положенні визначається вільне повітря під куполом діафрагми. Малі компенсаторні можливості швидко призводять до тяжких порушень гомеостазу та смерті дитини через 12-24 год.

Клінічна картина розлитого неперфоративного перитоніту характеризується більш поступовим наростанням симптомів інтоксикації та парезу кишечника з вираженою гіпертермічною реакцією та змінами гемограми (нейтрофілоз, збільшення ШОЕ та ін.). Як правило, більш виражена реакція з боку передньої черевної стінки: гіперемія, інфільтрація, розширена венозна мережа, набряк зовнішніх статевих органів Значно виражена гепатоспленомегалія. Рентгенологічно відзначається гідроперитонеум.

Яскрава клінічна картина перитоніту у розпалі захворювання, як правило, не викликає діагностичних труднощів.

Причинами перфорації шлунково-кишкового тракту можуть бути такі вади розвитку: 1) вади, що викликають механічну непрохідність кишечника: а) з явищами обтураційної непрохідності (атрезії, меконієвий ілеус, хвороба Гірщ. Прунга); б) з явищами странгуляції (заворот кишок, ущемлена внутрішня грижа); 2) сегментарні вади стінки шлунково-кишкового тракту (дефект м'язового шару ізольованої ділянки стінки порожнього органу, ангіоматоз стінки кишки).

Пороки, що викликають механічну непрохідність шлунково-кишкового тракту, у 50% випадків призводять до внутрішньоутробної перфорації кишки та адгезивного перитоніту. До моменту народження дитини перфорація, як правило, закривається, а меконій, що вилився, кальцинується. Виділяють два типи внутрішньоутробного перитоніту: 1) фіброадгезивний (значний спайковий процесу черевній порожнині); 2) кістозний (формування кістозної порожнини з фіброзними стінками у вільній черевній порожнині, що сполучається з просвітом кишки через перфораційний отвір).

Постнатальні перфорації шлунково-кишкового тракту при вадах розвитку завжди супроводжуються фібринозно-гнійним, каловим перитонітом.

Встановити діагноз внутрішньоутробного адгезивного перитоніту до операції важко. Запідозрити його допомагають помірна болючість і напруга м'язів живота на тлі симптомів атрезії тонкої кишки і рентгенологічно кальцифікати, що виявляються у вільній черевній порожнині. При кістозному перитоніті рентгенологічно визначається кістозна порожнина у вільній черевній порожнині, що частіше прилягає до передньої стінки. Стіни кісти потовщені, кальцифіковані, у її просвіті визначається великий рівень рідини.

Сегментарні вади розвитку шлунково-кишкового тракту у перші дні життя дітей не мають симптомів, що передвіщають катастрофу. Перфорація завжди розвивається гостро, серед повного благополуччя, на 3-6 добу життя проявляється картиною перитонеального шоку. Клінічно та рентгенологічно у цієї групи хворих відзначається велика кількість вільного газу в черевній порожнині, що призводить до тяжким порушеннямдихання та серцевої діяльності.

Особливістю перфоративного перитоніту при некротичному ентероколіті є велика площа ураження кишечника та вираженість спайково-запального процесу у черевній порожнині. Пневмоперитонеум помірний.

Більш сприятливою формою перитонеальних ускладнень некротичного ентероколіту у новонароджених є обмежений перитоніт, що спостерігається в/з випадків. натлі симптомів ентероколіту в черевній порожнині з'являється щільний інфільтрат з чіткими контурами, помірно болючий, що частіше локалізується у правій здухвинній ділянці. При розтині просвіту кишки та абсцедуванні інфільтрату відмі-

чається збільшення його розмірів, наростає занепокоєння дитини, особливо при пальпації живота. Виявляється напруга м'язів черевної стінки, погіршується загальний стан. Нерідко ці симптоми вловити важко, оскільки вони з'являються на тлі важкого, як правило, септичного стану.

Обмежений перитоніт на стадії інфільтрації підлягає консервативному лікуванню, яке у 38% випадків призводить до усунення запального процесу. Ми віддаємо перевагу наступним антибіотикам: групі цефалоспоринів, оксациліну, ген-таміцину. Показано селективну деконтамінацію кишечника, а у найважчих випадках – повну деконтамінацію в умовах гнотобіологічного ізолятора.

Селективну деконтамінацію призначають з моменту ентерального годування введенням антибіотиків, що не всмоктуються слизовою оболонкою кишечника. Найчастіше призначають гента-міцин у дозі 10 мг/(кг-добу), канаміцин по 10-20 мг/(кГ"Сут), невіграмон по 0,1 мг/(кг-добу) -терміном на 7-10 днів з подальшим призначенням біфідум-бактерину по 2,5-5 доз 3-4 рази на день терміном на 2-4 тижні під контролем аналізу калу на дисбактеріоз. , препарати, що купують імунний блок (левамізол, тималін, продігіозан), десенсибілізуючі засоби Вітаміни та ферментні препарати призначають за загальним принципом.

Оперативне лікування некротичного ентероколіту показано: 1) на стадії розлитого перфоративного перитоніту; 2) при гострий інфаркткишківника; 3) на стадії передперфорації при неефективності інтенсивної консервативної терапіїпротягом 6-12 год та наростанні клініко-рентгенологічних симптомів; 4) при абсцедуванні інфільтрату черевної порожнини.

Найчастіше застосовується трансректальний доступ. При розлитому перитоніті операцією вибору є резекція некротизованого відділу кишки з виведенням подвійної кишкової стоми. Після одномоментного промивання черевної порожнини розчинами антисептиків та антибіотиків остання ушивається із залишенням катетера для введення антисептиків (діоксидин). При тотальному ураженні товстої кишки рекомендуємо операцію вимкнення шляхом накладання протиприродного заднього проходуна термінальний відділ клубової кишки (ілеостома).

У випадках абсцедування інфільтрату черевної порожнини необхідна абсцессотомія. Через невеликий розріз передньої черевної стінки максимально щадно здійснюється дренування порожнини абсцесу, що не порушує капсули, що відмежовує. Як правило, формується низька кишкова нориця. Особливістю кишкових нориць у новонароджених є їхнє самостійне закриття при купіруванні основного захворювання.

Оперативний доступ.Доцільно використовувати трансректальний чи поперечний розріз.

У хворих з внутрішньоутробним адгезивним перитонітом необ-

Хоч провести поділ спайок, резекцію атрезованого відділу кишки з наступним накладенням анастомозу кінець в кінець або бік в бік. Ми застосовуємо однорядний П-подібний шовковий серозно-м'язовий шов.

При сегментарних вад товстої кишки операцією вибору є виділення зони перфорації на черевну стінку у вигляді колостоми. Перфорації шлунка ушиваються дворядними швами. Черевна порожнина промивається розчинами антисептиків та антибіотиків та ушивається наглухо. Реконструктивне закриття колостоми проводиться через 3- 4 міс.

Ятрогенний перитоніт.До ятрогенних перфорацій відносяться перфорації шлунково-кишкового тракту, що виникають при порушенні техніки зондування, інструментальних методівобстеження, при очисних клізмах. Механічна травма є основною причиною ятрогенної перфорації стінки порожнистого органу, головним чином прямої кишки, області ректосигмоподібної зони.

У всіх випадках перфорація прямої кишки була проникаючою в черевну порожнину, локалізувалася на передній стінці в зоні перехідної складки очеревини, супроводжувалася розлитим геморагічно-гнійним каловим перитонітом.

Різке погіршеннястан дитини, що супроводжується симптомами перитонеального шоку, зазвичай настає відразу після проведення маніпуляції. Дуже швидко розвивається типова клініка розлитого перитоніту.

Операцією вибору при перфорації прямої кишки є ушивання перфораційного отворуз накладенням проксимальної сигмостоми. Санація черевної порожнини проводиться за загальними правилами.

Неперфоративний перітоніт.Неперфоративний чи септичний перитоніт розвивається у новонароджених при внутрішньоутробному чи постнатальному інфікуванні. За нашими даними, він зустрічається у 16% випадків.

При внутрішньоутробному інфікуванні частіше гематогенно та лім-фогенно розвивається важкий септичний процес із серозно-гнійним перитонітом, плевритом, перикардитом та менінгітом, викликаний як грампозитивною, так і грамнегативною флорою.

У постнатальному періоді перитоніт виникає при контактному переході гнійної інфекції з пупкових судин або з забрюшинного простору.

Неперфоративний постнатальний перитоніт приблизно 50% випадків носить обмежений характер.

У новонароджених у разі внутрішньоутробного інфікування симптоми перитоніту з'являються у першу добу життя. Клінічні симптоми мають загальний та місцевий характер: тяжкий токсикоз, блювання жовчю, здуття іболючість живота, затримка випорожнень. Черевна стінка потовщена, напружена, лисніє, з'являється гіперемія.

Рентгенологічно виявляється значний гідроперитонеум, що затемняє черевну порожнину і призводить до нечіткості конту->ів кишкових петель. Спостерігається затемнення верхнього поверху черевної порожнини за рахунок гепатоспленомегалії.

Клінічна картина постнатального перитоніту розвивається хіба що поступово і натомість вогнища гнійної інфекції. Відзначаються поступове погіршення стану та наростання токсикозу, з'являються симптоми парезу шлунково-кишкового тракту: блювання, здуття живота, затримка випорожнень, потім наростає напруга м'язів черевної стінки та відзначається її набряклість, яка поширюється на зовнішні статеві органи. При обмеженому перитоніті інфільтрат черевної порожнини переходить на передню черевну стінку, частіше у зоні запалення пупкових судин.

Рентгенологічно виявляють гідроперитонеум, парез кишківника; кишкові стінки не потовщені. Потовщення передньої черевної стінки. У разі інфільтрату з'являється затемнення в черевній порожнині, що відтісняє кишкові петлі.

Лікувальна тактика при неперфоративному перитоніті складається спочатку з консервативної антибактеріальної та інфузійної терапії для купірування як первинного вогнища інфекції, так і перитоніту, що починається. За відсутності ефекту впротягом 6-12 год та наростанні клініко-рентгенологічних симптомів рекомендується операція. Одномоментно промивають черевну порожнину розчинами антисептиків та антибіотиків з обов'язковим дренуванням осередку гнійної інфекції.

Н. С. Токаренко (1981) пропонує для лікування септичного перитоніту проведення лапароцентезу з катетеризацією черевної порожнини та фракційним промиванням розчинами антибіотиків.

При обмеженому перитоніті на стадії абсцедування показані абсцессотомія та дренування порожнини абсцесу.