Головна · Хвороби шлунка · Порушення герметичності плевральної порожнини. Травматичні ушкодження плеври. Будова плевральної порожнини

Порушення герметичності плевральної порожнини. Травматичні ушкодження плеври. Будова плевральної порожнини

Ушкодження плеври – наслідок проникаючого поранення чи травми грудини закритого типу. Воно часто супроводжується отвором у грудній клітці, коли повітря проникає у плевральну порожнину, викликаючи небезпечну для життя постраждалого ситуацію.

Розглянемо, що необхідно робити при пораненні плевральної порожнини та сусідніх із нею органів.

Специфіка ушкодження плеври

Травматичні ушкодження плеври відносяться до розряду проникаючих поранень. Слід зазначити, що ізольоване ушкодження плеври відбувається рідко: найчастіше воно супроводжується травмуванням легеневої тканини чи серця.

Специфікою проникаючого поранення грудної клітки є грізні явища:

  • Гемоторакс - певна кількість крові, що зібралася в плеврі;
  • - Скупчення повітря в плевральній порожнині;
  • Емфіземи - ущільнення клітковини середостіння повітрям.

Гемоторакс викликаний травмами судин різної локалізації: легеневих, діафрагмальних, середостіння чи серця. При цьому кількість крові, яка виливається в порожнину легені, повністю залежить від калібру пошкодженої судини: чим вона більша, тим інтенсивнішою буде кровотеча.

Через нетривалий час можливе інфікування процесу. Мікроорганізми проникають через раневий отвір або стінки пошкодженого бронха. Розвиток інфекції завжди супроводжує ножове поранення грудної клітки. Будь-який сторонній предмет, яким було завдано рани – джерело інфікування.

Пневмоторакс буває 3 видів:

  1. Закритий. Повітря, що накопичилося, не може повідомлятися з простором або бронхом, оскільки канал рани відсутній.
  2. Відкритий. Залишається повідомлення плеври із рановим каналом.
  3. Клапанний. Повітря, потрапляючи після поранення в порожнину плеври, не може вийти звідти при видиху. При цьому канал у грудній клітці закритий.

Закритий пневмоторакс за рахунок повністю спав одного легкого компенсує пошкодження плеври посиленою роботою іншого. Відкритий пневмоторакс завжди супроводжується задишкою, порушенням серцевої діяльності та посиненням шкірних покривів. Клапанний вигляд – найважчий. При ньому кількість повітря в плеврі швидко збільшується з кожним зітханням хворого. З кожною хвилиною повітря все більше тисне на легке і відсуває середостіння.

Симптоматична картина

Симптоматичні прояви пневмотораксу після яскраво виражені:

  • різної інтенсивності;
  • Відчуття здавленості;
  • Бліді або посинілі шкірні покриви;
  • Почастішає пульс;
  • Виразно видно напружені вени на шиї;
  • Поверхневе дихання;
  • Дихальні рухи супроводжуються свистом повітря, що рухається;
  • Кров, що виступає з рани, піниться через повітря.

Пневмоторакс і гемоторакс часто розвиваються у грудній порожнині разом. Тому симптомів, що абсолютно точно відповідають опису, може і не бути. Або вони доповняться іншими ознаками, наприклад, у разі підшкірної емфіземи. Це ускладнення розвивається внаслідок інфільтрації повітрям підшкірної клітковини. Найчастіше емфізема з'являється на маленькій ділянці навколо рани, а потім самостійно зникає. Однак при клапанному пневмотораксі її головна ознака – збільшені розміри. Вона може «вирости» на більшу частину тіла, охоплюючи обличчя та шию.

Специфіка невідкладних дій

При пораненні грудної клітки перша допомога починається з виклику медичних працівників. Тільки після цього роблять надання невідкладних дій.

  1. Заспокойте постраждалого. Він відчуває сильний біль та паніку, відчуває страх смерті. Поясніть, що йому незабаром нададуть допомогу.
  2. Поясніть йому, як правильно дихати: не дозволяйте робити глибокі вдихи.
  3. Якщо потерпілий непритомний, поверніть його голову на бік, трохи піднявши підборіддя. Ця дія не дозволить блювотним масам потрапити в легені при блювоті, що відкрилася. До того ж, таке положення забезпечує кращу подачу повітря.

Подальші дії щодо надання першої допомоги при пораненні грудей залежать від стану та виду рани.

  • Що стирчить з рани предмет.

У цьому пошкодженні категорично заборонено звільняти рану від стороннього предмета. Інакше буде спровокована рясна кровотеча та додаткові ушкодження внутрішніх органів. Якщо предмет, що поранює, має великі розміри, постарайтеся вкоротити його. За відсутності такої можливості не ризикуйте здоров'ям пацієнта: залиште все як є.

Щоб під час транспортування предмет, що стирчить, не зміщувався, його потрібно закріпити. Зробити це можна двома способами.

Підготуйте щільні тканинні або бинтові валики. Обкладіть ними предмет, що стирчить з усіх боків. Закріпіть отриману конструкцію скотчем чи бинтом.

Зробіть із бинта петлю. Закиньте її на предмет, що стирчить з рани, кілька разів обкрутіть його і зав'яжіть кінці. Чим важчий і довший предмет, тим більше потрібно зробити кругових рухів.

  • Відсутність у рані предмета.

Якщо при ножовому пораненні перша допомога надається однією людиною, його головне завдання – перекрити попадання повітря в рану. Для закриття отвору використовують долоню. Рятувальник акуратно, але щільно притискає руку до вхідного отвору рани. Якщо рана має другий (вихідний) отвір, перекрити рух повітря потрібно і там. У такому положенні слід залишатися до приїзду медичних працівників.

Якщо допомогу можуть надати 2 особи, дії виконуються так:

  • Попросіть постраждалого зробити видих;
  • 1 рятувальник затискає рану чи рани долонею;
  • 2 рятувальник знаходить та розкриває індивідуальний перев'язувальний пакет для ПРГК;
  • Накладає на рану тканину або бинт, фіксує краї пластиром;
  • Зверху прикриває поліетиленом;
  • Накриває конструкцію шаром вати;
  • Залишилося зафіксувати грудну клітину пов'язкою, що здавлює.

Якщо поранення «представлено» 2 отворами (входу та виходу) закриваються обидві рани аналогічним способом.

Після перекриття доступу повітряного простору в рану під спину постраждалому ставлять опору, щоб він знаходився в положенні, що сидить напівсидячи. Зверніть увагу на ноги: їх потрібно зігнути в колінах.

До приїзду медиків, щоб трохи послабити прояви болю, на забинтовану рану прикладають холодний предмет: грілку з льодом, продукти з морозильної камери тощо.

Небезпека проникливих поранень у живіт

При пораненні абдомінальної області долікарська допомога має першорядне значення, оскільки такі ушкодження є смертельно небезпечними.

Проникні поранення черевної порожнини мають 3 види:

  1. Наявність стороннього тіла;
  2. Відсутність стороннього тіла;
  3. Випадання внутрішніх органів.

До приїзду медиків важливо чітко та швидко допомогти потерпілому із травмованим очеревинним простором. При цьому потрібно знати, що робити цей час забороняється.

При проникаючих пораненнях живота не можна:

  • Напувати;
  • Годувати;
  • Давати будь-які медикаменти;
  • Щупати рану;
  • Вимірювати її глибину, опускаючи до неї палець;
  • Виймати сторонні предмети, що у порожнини живота;
  • Заливати в рану антисептики, воду чи інші рідини;
  • Використовувати аналгетики.

Розглянемо загальний алгоритм надання першої допомоги під час поранення живота.

  • Покладіть потерпілого на рівну поверхню так, щоб його ноги були зігнуті в колінах;
  • Викличте бригаду швидкої допомоги;
  • За відсутності в рані стороннього предмета зупиніть кровотечу;
  • Обробіть краї рани антисептиком;
  • Накладіть стерильну пов'язку;
  • Зігрійте хворого, укутавши його ковдрою;
  • До приїзду медиків постійно розмовляйте з потерпілим, якщо він свідомий.

Якщо проникаюче поранення живота сталося внаслідок травмування об коли або інші нерухомі предмети, знімати потерпілого з них не можна! І тут єдина допомога полягає у виклику бригади швидкої допомоги.

Якщо після ножового поранення в живіт дії невідкладної допомоги проводяться в такому порядку:

  • Покладіть постраждалого на рівну поверхню, злегка зігнувши його ноги в колінах і закинувши голову;
  • Обережно поверніть голову постраждалого на бік;
  • Обробіть рани антисептиком (перекисом водню, фурациліном, алкогольним напоєм) з використанням чистої тканини чи марлі;
  • Обробці підлягають усі отвори, отримані під час поранення;
  • Накладіть пов'язку.

Забруднення видаляються тканиною, рясно змоченою в антисептичному розчині, з країв, охоплюючи весь периметр рани.

Якщо сторонній предмет залишився після поранення живота, перша допомога надається за наведеним вище алгоритмом. Проте слід пам'ятати, що його категорично заборонено виймати з рани. Не має значення, що це за предмет: ніж, куля чи кільк. Розірвавши судини і тканини, предмети, що травмують, не дають розвинутися сильної кровотечі, стримуючи його. Як тільки вони «покинуть» порожнину тіла, почнеться те, що може коштувати людині життя. Тому роблять це лише хірургії за умов операційної.

Якщо поранення супроводжується випаданням внутрішніх органів, важливо знати ряд правил, порушувати які не можна.

Органи, що випали з рани, категорично заборонено вправляти назад у живіт.

Якщо у потерпілого відсутня свідомість, закиньте його голову, трохи повернувши убік. Потім акуратно зберіть органи, що випали, в чисту тканину або пакет. Приклейте його краї скотчем або пластиром до шкіри постраждалого якомога ближче до рани. Важливо максимально швидко ізолювати органи від впливу довкілля, захищаючи їхню відмінність від будь-яких ушкоджень.

Якщо використати такий спосіб із якоїсь причини неможливо, роблять так.

  • Готують тугі валики із бинтів чи чистої тканини;
  • Оточують ними органи, що випали;
  • Накривають тканиною чи бинтом;
  • Акуратно приєднують отриману конструкцію до тулуба за допомогою бинтів.

Під час фіксування органів до тіла слідкуйте за тим, щоб вони не були перетиснуті.

Після того, як органи «під'єднані» до тіла, постраждалого сідають, зігнувши ноги в колінах. У такому положенні його транспортують до медичного закладу.

Під час транспортування органи, що випали, потрібно періодично змочувати водою. Якщо вони «висохнуть», настане некроз тканин.

Щоб трохи полегшити стан хворого, можна прикласти до рани міхур із льодом, загорнутий у тканину. Весь шлях до медичного закладу потрібно зігрівати потерпілого, незалежно від пори року. Якщо він свідомий, розмовляйте з ним. Так ви зможете зафіксувати зміни у його стані.

13460 0

Проблема травми грудей була і залишається у центрі уваги наукової та практичної хірургії. Декілька аспектів роблять її актуальною. По-перше, повсюдно наростає кількість потерпілих від травм, а серед них — питома вага органів грудної клітки, що мають ушкодження. По-друге, серед госпіталізованих зростає частка постраждалих, які мають поєднані поразки.

Саме у цій групі формуються контингенти хворих, які мають пізні ускладнення, серед яких гнійні захворювання на плеври становлять 29,5%.

Крім того, є значна за чисельністю група постраждалих із відносно сприятливим перебігом травми (малий та середній гемопневмоторакс), але потребує оптимізації хірургічної тактики з позицій медико-економічних наслідків.

Сьогоднішні уявлення про анатомію та фізіологію плеври дозволяють розцінювати факт накопичення в плевральній порожнині повітря та крові не тільки як основні синдроми травми грудей, але й розглядати їх як основні ознаки пошкодження самої плеври.

Плевра є серозною оболонкою, що покриває грудну порожнину, середостіння, діафрагму і легені, на які вона переходить в області кореня, повторюючи всі поглиблення борозни і щілини. Таким чином, утворюються 2 замкнуті, не сполучені між собою щілинні порожнини, в яких знаходиться невелика кількість рідини.

Сама собою порожнину є «мікроскопічною», шар рідини — капілярним. Його призначення не має однозначного тлумачення, проте вважають, що він доповнює механізм зчеплення між парієтальним та вісцеральним листками плеври, забезпечуючи вільне «ковзання» поверхні легені щодо грудної стінки.

Відомості про кількість рідини в плевральній порожнині суперечливі (зазвичай вважається, що її не більше 1-2 мл), хімічний склад близький до тканинної рідини. Її сталість у кількісному відношенні підтримується постійною фільтрацією у просвіт плевральної порожнини та евакуацією (резорбцією), при цьому активність резорбції може перевищувати активність фільтрації у 20 разів.

Логічно запропонувати, що в нормальних умовах рециркуляція є головним механізмом, який забезпечує природний захист плеври від інфікування (за аналогією з іншими порожніми утвореннями організму).

Плевральна рідина утворюється в апікальних відділах парієтальної плеври, а евакуація її відбувається через лімфатичні пори (люки), розташовані переважно у медіастинальній та діафрагмальній її зонах. Механізм фільтрації, описаний Старлінгом, забезпечується досить високим гідравлічним тиском у капілярах парієтальної плеври, що належать до системи великого кола кровообігу, а також наявністю субатмосферного тиску в плевральній порожнині.

Що стосується механізмів реалізації дренажної функції плеври, то вона забезпечується генерацією субатмосферного тиску вже всередині лімфатичної системи плеври, за рахунок активності грудної лімфатичної протоки гладких м'язів лімфатичних судин плеври та тиску тканин усередині грудної клітини в період респіраторного циклу (Чучалін А9). .

Інша особливість плевральної порожнини полягає в її участі в реалізації біофізичних механізмів дихання, і, перш за все, вентиляції легень. Зрозуміло, цей механізм забезпечується як плеврою: прохідністю дихальних шляхів, роботою дихальних м'язів, каркасністю грудної стінки.

Останній фактор реалізує себе залежно від герметичності плевральної щілини, відсутності в ній скупчень рідини, крові, згустків, розправлюваності синусів і рухливості діафрагми, які при травмі страждають найбільше як у гострому періоді, так і в період пізніх ускладнень або навіть у віддаленому періоді. Тим паче важливо прогнозувати такий результат і запобігати адекватними лікувальними прийомами.

Вже давно сформульовані головні складові травми грудей: гемоторакс, пневмоторакс, підшкірна емфізема та емфізема середостіння. Однак накопичений досвід торакоскопічних досліджень показав, що майже у 6% постраждалих при закритій травмі грудей виявляються субплевральні гематоми, що вимагають їх спорожнення, а субплевральні крововиливи зустрічаються щоразу при переломах ребер.

Отже, у більшості постраждалих при травмах грудей, особливо закритих, страждають шляхи евакуації рідини з порожнини плеври, на що справедливо вказує І.А. Шаріпов (2003). Питання діагностики ушкоджень плеври начебто вирішені, проте послідовність їх застосування, як і вибір лікувальних заходів, продовжує залишатися предметом пошуку.

Головна проблема, що стоїть перед хірургом при травмі грудей, - це комплексна оцінка всіх складових (ушкодження м'яких тканин грудної стінки, переломи ребер, пошкодження діафрагми, легень, органів середостіння), виявлення життєзагрозних уражень та станів, планування та організація лікувальних заходів з урахуванням можливих варіантів течії кожного з виявлених ушкоджень.

Виділення із загальної маси ушкоджень плеври є цілком своєчасним і актуальним, з одного боку, через наростаючу питому вагу цих поразок (за матеріалами торакального відділення Пермської обласної клінічної лікарні серед госпіталізованих у різні роки від 70 до 83% хворих мали гемо-, пневмо- або гемопневмотора) ), а з іншого - різним підходом до вибору лікувально-діагностичної тактики, від «динамічного» спостереження до термінової торакотомії.

Показання до термінової торакотомії давно визначені та не переглядалися вже близько 25 років. Ними є:

1. Гемостатичні показання: 1) прогресуюча внутрішньоплевральна кровотеча (великий або наростаючий гемоторакс при позитивній пробі Рувілуа-Грегуара); 2) внутрішньоперикардіальна кровотеча з розвитком тампонади серця; 3) крововиливи в клітковину середостіння зі здавленням повітропровідних шляхів, зміщенням та здавленням магістральних кровоносних судин.

2. Аеростатичні показаннявиникають при безуспішному відкачуванні пневмотораксу або безперервному відновленні пневмотораксу, незважаючи на дренажі та постійно діючу ендоплевральну аспірацію. В особливо терміновому порядку треба оперувати постраждалих з напруженим пневмотораксом, що супроводжується зміщенням середостіння, емфіземою останнього, що наростає, і розвитком екстраперикардіальної тампонади серця.

3. Додаткові показання: 1) ушкодження діафрагми; 2) прогресивне погіршення стану потерпілого, незважаючи на застосування комплексу консервативних заходів.

Загальним критерієм, що визначає вибір на користь екстреної операції, є тяжкість пошкодження з формуванням життєзагрозних розладів або безуспішність активних спроб впоратися з ними.

Щодо тактики при малому та середньому гемо- та пневмотораксі такої єдності поглядів немає. Саме цей розділ і потребує більш детального обговорення. Основні клінічні прояви ураження плеври та необхідні для обґрунтування лікувальної тактики відомості можуть бути подані наступною схемою.

Клінічні ознаки ураження плеври та питання, відповіді на які допоможуть сформулювати тактику лікування :

. Гемоторакс:
- Величина;
- Джерела кровотечі;
- Наявність згустків;
- Можлива трансформація скупчень крові та згустків.

. Пневмоторакс:
- Ступінь колапсу легені;
- Джерело надходження повітря в плевральну порожнину;
- Перспективи герметизації плеври.

Величина гемотораксу давно визначена термінами: малий, середній, великий (Купріянов П.А., 1958). Вона може бути оцінена шляхом стандартної прямої оглядової рентгенографії грудної клітки. Труднощі іноді виникають у постраждалих, які мають окремі зрощення та спайки легені з грудною стінкою внаслідок перенесених раніше хвороб або травм.

Для виявлення точної локалізації всіх скупчень цієї категорії хворих іноді доводиться вдаватися до комп'ютерної томографії. Альтернативою може бути ультразвукова ехолокація всіх скупчень крові, яку доводиться виконувати до та після евакуації крові будь-яким із способів. Однак і ця методика буває малоінформативною у постраждалих із підшкірною емфіземою.

Оцінюючи можливості рентгенографічного методу у виявленні малого гемотораксу і особливо у встановленні факту «згорнувся гемотораксу» слід навести такі дані. За матеріалами клініки за останні 5 років виявилося, що у кожного другого постраждалого, госпіталізованого з приводу пневмотораксу, при торакоскопії в момент госпіталізації виявлено гемоторакс обсягом 150-170 мл, а у 6,6% обстежених виявлено згустки, які не визначалися іншими методами.

Ці співвідношення майже не змінювалися незалежно від того, коли було здійснено госпіталізація: у першу добу після травми через 2—4 або 4—10 днів.

Щодо проблеми визначення джерела кровотечіТаким чином можуть бути м'які тканини грудної стінки і міжреберні судини, легкі при їх пошкодженні, губчаста кістка ребра в тих випадках, коли в зоні переломів при вільній плевральній щілині ушкоджується плевра. Клініко-рентгенологічні методики дозволяють припустити лише інтенсивність кровотечі за величиною гемотораксу та часу, що минув після травми.

При дренованій плевральній порожнині і кровотечі, що триває, зазвичай ведуть погодинну реєстрацію відтікає по дренажах крові. При цьому інтенсивність крововтрати в 250 мл/год є показанням до переходу до більш активних методів діагностики та лікування. При менш інтенсивній крововтраті продовжується спостереження, хоча це може бути обумовлено і просто «закупоркою» дренажних отворів згустками крові.

Ставлення до так званого гемотораксу, що згорнувся, в останні роки також змінилося. Поняття, що існувало раніше, про можливість мимовільного або під впливом фібринолітичних препаратів повного «розчинення» згустків не пройшло підтвердження практикою.

Не випадково, у матеріалах міжнародної конференції «Нові технології у військово-польовій хірургії та хірургії ушкоджень мирного часу» (Санкт-Петербург, 2006) серед 26 публікацій на тему травми грудей лише у 2 наведено досвід застосування стрептокінази з метою «розчинення» згустків крові в плевральної порожнини.

У спеціальному дослідженні, виконаному співробітником нашої клініки А.В. Касатовим на початку 90-х років було встановлено, що згустки крові дуже рано (через 3-5 днів) інфікуються як аеробною, так і анаеробною флорою.

Крім того, вже через 10 діб після травми є ознаки вираженого продуктивного запалення плеври, що перешкоджають розправленню легені після видалення згустку та визначають необхідність декортикації легені.

Пневмоторакс, як і гемоторакс, може бути малим, середнім, великим (за Купріяновим П.А.). Частота виникнення кожного з них становить 20-25%, 33-35% і 35-40% відповідно (Шаріпов І.А., 2003).

Обмежені скупчення повітря позначають за місцем компресії легені (верхівковий, пристінковий, базальний, міжчастковий). Як ізольована поразка плеври пневмоторакс зустрічається у 10-15% потерпілих. Набагато частіше, за нашими даними, у 60% госпіталізованих має місце одночасне скупчення у плевральній порожнині повітря та крові.

Джерелом накопичення повітряможе бути рана грудної стінки, пошкодження легеневої тканини або великого бронха, розрив стравоходу. Іноді формується клапанний механізм надходження повітря в плевру, який може створюватися як за рахунок тканин грудної стінки (зовнішній клапан), клітковиною та листком плеври середостіння або тканиною легені (внутрішній клапан).

Наявність клапанного механізму може призводити до формування напруженого пневмотораксу, частота якого досягає 15-20%, головним чином у постраждалих з тяжкою поєднаною травмою.

При накопиченні повітря в плевральній порожнині та плануванні лікувальних заходів щоразу виникає 2 питання: де джерело надходження повітря і які перспективи його герметизації? Традиційно відповідь на ці питання одержують шляхом оцінки ефективності комплексу лікувальних заходів, що складається з дренування плевральної порожнини та налагодження системи активної аспірації.

При цьому мається на увазі, що легеня має високу здатність до регенерації. Це справді так, особливо у молодих осіб та дітей, за відсутності вентиляційних порушень, які сьогодні поєднуються терміном «обструктивний синдром».

В останньому випадку "видих" через рану легені здійснюється "простіше", ніж через природні дихальні шляхи, і терміни відновлення герметичності легеневої тканини подовжуються. При цьому стрімко зростає небезпека інфікування плевральної порожнини.

Сумарний ефект функціональних та анатомічних уражень плеври, зумовлений травмою грудей, може бути зведений до кількох проблем:

а) порушення рециркуляції рідини в плевральній порожнині за рахунок субплевральних крововиливів, гематом, накопичення в ній крові і згустків або кровотечі, що триває;

б) порушення герметизму плевральної порожнини;

в) зменшення обсягу плевральної порожнини при організації фібринозних накладень або згустків крові в синусах, що одночасно обмежує екскурсії діафрагми;


г) порушення цілісності діафрагми з переміщенням органів черевної порожнини до плевральної.

Сучасні діагностичні можливості дозволяють достовірно реєструвати кожне з перерахованих порушень. На жаль, вони розвиваються не одночасно, і сама по собі констатація, наприклад, обмеження рухливості діафрагми, через кілька тижнів після травми вже нічого змінити не може.

Однак накопичений досвід дозволяє визначити підходи до вибору комплексу діагностичних заходів при травму грудей, починаючи з раннього періоду.

В основі діагностики плевральних порушень після загальноприйнятого клінічного обстеження постраждалого лежить рентгенологічне дослідження, Що включає виконання прямий і бічний рентгенограм, іноді доповнюються наступною рентгеноскопією легень або виконанням рентгенограм в латеропозиції хворого.

Все це можливо виконати при відносно неважких травмах, які серед госпіталізованих становлять від 70 до 83%. Внаслідок цього комплексу досліджень вдається встановити наявність пневмотораксу, виявити ознаки напруженого пневмотораксу у 100% випадків. Гемоторакс достовірно виявляється за кількості крові щонайменше 150—250 мл.

Встановити факт наявності згустків крові рентгенологічним дослідженням можна, але, як виявляється, не частіше, ніж у 52% хворих, що мають це ускладнення (Касатов А.В., 1993). При цьому вже через 4-5 діб після травми з'являються рентгенологічні ознаки, які поряд із лихоманкою та змінами в аналізах крові іноді помилково розцінюються як деструктивна нижньодолева пневмонія.

Рентгенологічне дослідження дозволяє достовірно оцінити наявність та характер ураження реберного каркасу, запідозрити формування гематоми грудної стінки або субплевральної гематоми. Використання комп'ютерної томографії дозволяє точніше оцінити плевральні поразки.

Незважаючи на високу інформативність, простоту використання ультразвукової ехолокації, що все частіше застосовується в клінічній практиці, вона все ще недоступна в широкій практиці невідкладної хірургії. Ця методика виявляється незамінною при виявленні локальних відмежованих скупчень рідини в плевральній порожнині, проте характер та обсяг травматичних змін плеври та ускладнень залишається невідомим.

Таким чином, клінічне обстеження з використанням променевих методів візуалізації не дає відповіді на головні питання: що є джерелом кровотечі, чи кровотеча зупинена, чи є згустки крові, які зміни парієтального та вісцерального листків плеври та діафрагми.

При пневмотораксі ми зможемо констатувати лише факт існування. Іноді при пізній госпіталізації хворих до спеціалізованого стаціонару на серії знімків ми можемо відзначити схильність до поступового розправлення легені або, навпаки, відсутність такої тенденції, незважаючи на повторні пункції або навіть налагоджену систему дренування плеври.

Серед інвазивних методів діагностики хоч і залишається пункція плевриале вона має одне призначення: визначити характер вмісту плевральної порожнини в ситуаціях, які до останнього часу позначаються як «гідроторакс» (скупчення рідини в порожнині плеври). У гострому періоді, стосовно травми грудей, ця маніпуляція допомагає визначити: триває кровотеча чи ні?

Якщо в крові, отриманій при пункції, утворюється потік, кровотеча продовжується(проба Ревілуа-Грегуара). В умовах, де немає інших технічних можливостей, і сьогодні цей метод має бути використаний, проте достовірно судити про характер пошкоджень парієтальної та вісцеральної плеври на підставі результатів пункції неможливо.

Вихід із становища останніми роками вирішується на користь відеоторакоскопічних втручань. Переваги торакоскопії у невідкладній грудній хірургії блискуче викладені у монографії О.М. Авілова, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, що вийшла друком рівно 20 років тому. Минулими роками підтвердили всі позиції авторів щодо показань та ефективності методики.

Сьогоднішня ендоскопічна хірургія має в своєму розпорядженні куди більш досконалі комплекси та інструментарій, що дозволяють у ранні терміни після травми отримати об'єктивну достовірну діагностичну інформацію. Насамперед вона стосується характеру пошкоджень вісцеральної та парієтальної плеври, вмісту її порожнини, джерел кровотечі та стійкості гемостазу, «герметичності» легені та характеру його пошкоджень, що призводять до накопичення повітря в плеврі.

Саме тому клінічну практику впроваджується поняття «невідкладна торакоскопія». До цього поняття входить виконання втручання відразу після госпіталізації хворого, попереднього загальноклінічного обстеження та встановлення факту плевральних змін при травмі грудей.

Аналогічно надходять при спонтанному пневмотораксі та ексудативному плевриті. Торакоскопія як діагностична операція використовувалася і раніше, проте переміщення цього етапу до першого ешелону діагностичних заходів переслідує і лікувальні цілі.

Виконання торакоскопії доцільно проводити при задовільному або середньому стані хворого. При тяжкому стані постраждалих, обумовленому масивною внутрішньоплевральною кровотечею, показано термінову торакотомію.

В останні роки ми розширили показання до торакоскопії при обмежених, малих та середніх гемо- та пневмотораксах, що дозволило підвищити точність виявлення плевральних ускладнень травми грудей майже на 34% та встановити точний характер внутрішньогрудних уражень у 96% постраждалих.

Порівняльний аналіз історій хвороби при використанні традиційної методики лікування та при тарокоскопічній діагностиці показав, що у першій групі характер внутрішньогрудних ушкоджень після первинного обстеження (без торакоскопії) залишався незрозумілим у 82% госпіталізованих.

Особливості невідкладної торакоскопії при травму грудей.Загальноклінічне обстеження госпіталізованих у торакальне відділення дозволяє виконувати всі хірургічні втручання, включаючи торакоскопію. Вибір анестезії визначається загальним станом хворого та передбачуваними ушкодженнями внутрішньогрудних органів.

Кращі умови для ревізії всіх відділів плевральної порожнини і виконання торакоскопічних маніпуляцій у різних її відділах (ушивання ран легені, випорожнення субплевральних гематом, клаптева парієтальна плевректомія, великий плевродез трихлороцтовою кислотою та ін) створює наркоз з можливістю виконання.

Не можна виключити і можливість переходу до торакотомії, потреба якої виникла навіть при малому та середньому гемопневмотораксі у 2,8% випадків. Лише в поодиноких випадках при торакоскопіях, які іноді доводиться виконувати з приводу ексудату, що тривалий час накопичується після перенесеної легкої травми грудей, можливе виконання операції під місцевою анестезією.

Величина пневмотораксу не відіграє ролі. Накопичений до сьогоднішнього дня досвід та опубліковані матеріали, що стосуються підготовки та виконання невідкладної торакоскопії, вказують, що вона не вимагає навіть інсуфляції повітря в плевральну порожнину, він до неї надходить сам після введення троакара.

Певні складності виникають за відсутності пневмотораксу в місці його введення (гемоторакс, гемоторакс, що згорнувся). В цьому випадку введенню в плевральну порожнину гільзи троакара передує пункція. Формування ранового каналу до плеври провадиться за допомогою електрохірургічних інструментів, а проникнення в плевральну порожнину здійснюється пальцем.

При пізній госпіталізації хворих із подібними ураженнями плеври (після 10 діб) місце можливого введення інструментів слід спробувати визначити ехолокацією, комп'ютерною томографією, маючи на увазі, що у половини з них від торакоскопії доведеться відмовитися на користь торакотомії.

Характер внутрішньоплевральних втручань має свої особливості при проникаючих пораненнях та закритій травмі грудей. Клініка на сьогодні має досвід торакоскопічних втручань більш ніж у 1000 хворих, переважній більшості з яких операція виконувалася в першу добу або відразу після госпіталізації хворого.

Виконання операції у ранні терміни створює оптимальні умови реалізації внутриплевральных маніпуляцій, т.к. в цей період ще немає запальних змін у легкому та організації згустків крові.

Опубліковані нами раніше матеріали, що стосуються 294 пацієнтів, які мали проникаючі поранення грудей, свідчать, що у 154 з них торакоскопія була спрямована на зупинку кровотечі: коагуляція рани легені (28), коагуляція судин грудної стінки (34), ушивання поверхневих дефектів легко , виконання клаптевої парієтальної плевректомії або плевродез 33% розчином трихлороцтової кислоти (13), видалення крові з порожнини плеври (52).

Двом хворим одночасно виконано ушивання ран діафрагми. Майже так само часто (140) операція закінчувалася ревізією плевральної порожнини та спрямованим дренуванням її. Цим терміном ми позначаємо введення дренажу під контролем торакоскопа в максимально нижньому відділі плевральної порожнини по задній пахвовій лінії таким чином, щоб його перший боковий отвір був не далі 05-10 см від плеври.

Також встановлюється і передньо-верхній дренаж для евакуації повітря та використання його для проточного промивання, якщо в цьому виникає необхідність.

Торакоскопія дозволила виявити внутрішньогрудні, у тому числі позаплевральні, ураження у 96% поранених. Необхідність у торакотомії для ліквідації цих ушкоджень на нашому матеріалі становила 6,6%. Серед хворих, у яких лікування здійснювалось традиційними методами, торакотомію було виконано 23% постраждалих.

При закритій травмі грудей ізольованих плевральних уражень практично немає. Всі вони поєднуються або бувають обумовлені ушкодженнями парієтальної плеври та легкого уламками ребер, скупченням крові під плеврою з утворенням субплевральних гематом, значними руйнуваннями діафрагми з переміщенням шлунка або печінки у плевральну порожнину.

Відносна частота таких маніпуляцій, як видалення крові з порожнини плеври, промивання та дренування плевральної порожнини, тримається на такому ж рівні (18,4%; 49,6%), як і при пораненнях. Інші, такі як коагуляція рани легені, плевродез зони легені, коагуляція судин грудної стінки виконуються вдвічі рідше.

Майже у 6% пацієнтів виникає необхідність розтину та випорожнення субплевральних гематом грудної стінки, і в 2,9% випадків були показання до декомпресії напруженої емфіземи середостіння. У літературі є повідомлення про герметизацію ран легені шляхом ушивання дефектів механічним швом, за допомогою пластин Тахо-Комб, лазерною коагуляцією та ін.

Таким чином, основні складові плевральних уражень травми грудей, такі як кровотеча та скупчення крові в ній, скупчення повітря при ушкодженні легені, ушкодження діафрагми, повинні і можуть бути встановлені в найближчу добу після госпіталізації хворого. Рентгенологічне дослідження і пункція плеври, що використовуються для цього, не можуть дати вичерпної інформації.

Особливе занепокоєння і активність необхідні при обґрунтованих підозрах на наявність гемотораксу, що згорнувся, т.к. можливість евакуації згустків крові шляхом малотравматичних втручань стрімко зменшується і до 10-ї доби практично зникає. Паралельно зростає небезпека розвитку фібротораксу або емпієми плеври, які вимагатимуть значно більших зусиль.

Що ж до відновлення герметичності легкого, то тут простежується також певна закономірність. Помічено, що у здорових до травми осіб молодого віку навіть значні ушкодження легені при налагодженій евакуації повітря із плевральної порожнини досить швидко стають герметичними. У клініці це легко контролюється простою пробою: «продування» дренажами при диханні (1), при розмові (2), при кашлі (3).

Якщо з днів відзначається динаміка від 1 до 3, тобто. є всі підстави очікувати повної герметизації найближчими днями. Затримка на якомусь рівні або «динаміка навпаки» є показанням до тимчасової оклюзії бронха ураженої сторони, оскільки Тривала негерметичність плеври також створює небезпеку емпієми.

Серед лікувальних маніпуляцій при торакоскопії багато хірургів вказують на «туалет» та спрямоване дренування плевральної порожнини. Сенс цієї процедури випливає з розуміння особливостей реципкуляції рідини у плеврі. Поразка парієтальної плеври за рахунок субплевральних гематом, крововиливів в області міжреберій та тканин грудної стінки ушкодження діафрагми, емфізема середостіння різко порушують систему резорбції рідини з порожнини плеври.

Саме тому процес евакуації ексудату в гострому періоді після травми повинен бути змодельований, поки, як показує досвід, кількість рідини, що відтікає по дренажах, за добу не буде 100 і менше мілілітрів.

Досвід показав, що використання торакоскопічних методик санації плевральних ушкоджень при травмі дає змогу скоротити тривалість госпітального етапу лікування майже на 30%. Таким чином, активна тактика виявлення та лікування ушкоджень плеври при травмі грудей з використанням малотравматичних ендохірургічних технологій стає стандартом надання медичної допомоги.

Ушкодження плеври виникають при закритій травмі грудної клітки або проникаючих

її пораненнях, можуть супроводжуватися одночасно пошкодженням грудної стінки,

легеневої тканини або інших органів, скупченням у плевральній порожнині повітря

(пневмото раку), крові (гемоторакс), крові та повітря (гемопневмоторакс),

хілезної рідини (хілоторакс), накопиченням транссудату (гідроторакс), гною

(піоторакс), гною та повітря (піопневмоторакс)

Пневмотораксу.

Розвиток пневмотораксу з подальшим накопиченням крові або

ексудату в плевральній порожнині може статися внаслідок травми, а також при

прорив у плевральну порожнину емфізематозної булли, абсцесу або кісти легені,

руйнуванні стінки бронха при розпаді пухлини або туберкульозного вогнища та ін.

Пневмоторакс може бути результатом негерметичності швів операційної рани або

розходження їх при нагноєнні На кінець, він може бути створений штучно з

діагностичною чи лікувальною метою

За характером сполучення із зовнішнім середовищем гарчать закритий і відкритий

пневмоторакс Як особливі форми виділяють клапанний і напружений

пневмоторакс

Відкритий пневмоторакс. При відкритому пневмотораксі є вільне повідомлення

плевральної порожнини з атмосферним очом хом Здавлення легкого атмосферним

повітрям (колапс легені) на боці пневмотораксу обумовлює розвиток так

званого парадоксального дихання При вдиху повітря в легеню здорового боку

потрапляє не тільки із зовнішнього середовища, а й з легкого на боці ушкодження, при

видиху частина повітря зі здорової легені потрапляє в легеню на стороні

ушкодження, дещо роздмухуючи його Таким чином, при відкритому пневмотораксі

легеня, що спала, здійснює слабкі дихальні рухи, зворотні легені на

здоровій стороні В результаті різко зменшується глибина дихання, порушується

легенева вентиляція та розвивається аноксична гіпоксія.

Внаслідок подразнення великого рецепторного поля плеври наступають тяжкі

рефлекторні порушення дихання та серцевої діяльності, нерідко виникає

флотація середостіння Смерть настає від гіпоксії та порушень серцевої

діяльності.

Лікування: перша допомога зводиться до накладення оклюзійної пов'язки, герметично

що закриває рану, що веде до плевральної порожнини. Необхідним лікувальним

заходом є ушивання рани грудної стінки з наступними аспіраціями

повітря і скупчується в плевральній порожнині ексудату. При одночасному

ушкодження легкого обсяг операції визначається характером цього ушкодження

(ушивання рани легені, резекція легені)

Клапанний пневмоторакс. Виникає при такому вигляді ранового каналу або пошкодження

легені, коли повітря входить у плевральну порожнину, але виходити з неї не може,

оскільки рановий канал при видиху прикривається тканинами країв рани грудної стінки.

(при зовнішньому клапанному пневмотораксі) або тканиною легені (при внутрішньому

клапанному пневмотораксі) В результаті цього в плев ральної порожнини скупчується

повітря, тиск у ній поступово зростає, що призводить до розвитку

напруженого пневмотораксу, що супроводжується здавленням легені, вен

середостіння, зміщенням середостіння у здоровий бік, тяжкими розладами

дихання та гемодинаміки (рис 23, а, б).

Клініка і діагностика: напружений пневмоторакс проявляється швидко наростаючими.

розладами дихання та серцевої діяльності Наростають ціаноз, задишка, пульс

стає частим, мапого наповнення При перкусії на боці напруженого

пневмотораксу визначають високий тимпанічний звук, зміщення органів

середостіння у здоровий бік.

Лікування перша допомога полягає в термінової пункції плевральної порожнини для

зменшення напруги у ній. Наступні лікувальні заходи залежать від

характеру наявного ушкодження та повинні забезпечити ліквідацію клапанного

механізму, аспірацію повітря з плевральної порожнини та розправлення легені.

Спонтанний пневмоторакс. Під спонтанним пневмотораксом розуміють скупчення

повітря в плевральній порожнині, що виникає незалежно від будь-якого

чинного фактора.

Етіологія: зазвичай спонтанний пневмоторакс буває внаслідок розриву

субплевральних кіст або тонкостінних емфізематозних булл, що спостерігаються при

відсутність інших змін у легкому. Зрідка розвиток спонтанного пневмотораксу

обумовлено проривом у плевру туберкульозних каверн, руйнуванням стінки бронха

пухлиною, що розпадається, та іншими причинами. Розрив кісти чи булли може

відбуватися під час нападу кашлю у курців унаслідок підвищення при цьому

внутрішньолегеневого тиску.

Спонтанний пневмоторакс може розвинутись у будь-якому віці. Описують випадки його

розвитку у новонароджених під час проведення ним реанімаційних заходів, пов'язаних

з різким підвищенням внутрішньолегеневого тиску.

Особливо серйозними наслідками загрожує розвиток спонтанного пневмотораксу у

осіб похилого віку за наявності супутніх захворювань: серцевої

недостатності, поширеної емфіземи легень, пневмосклерозу. При розриві

легеневої тканини або плевролегеневих спайок, що містять судини, виникає

крововилив у плевральну порожнину, розвивається гемопневмоторакс.

Клініка та діагностика: при прориві кісти або були в обмежену спайками частину

плевральної порожнини хворі не відзначають будь-яких порушень, якщо кількість

повітря, що надійшла в плевральну порожнину, не перевищує 5-15% її обсягу. При

більш значній кількості повітря виникає колапс легені, порушується

газообмін та розвивається гіпоксія, чому сприяють такі фактори.

1. Колапс (здавлення, спадання) легені призводить до розладів дихання,

оскільки при ньому різко зростає обсяг так званого мертвого дихального

простору

2. При колапсі легені відкриваються нефункціонуючі артеріовенозні шунти,

через які відбувається скидання крові з ле1очних артерій у вени, минаючи

капілярне русло, де вона збагачується киснем.

За наявності клапанного механізму, що утворюється з стінки кісти, що розірвалася.

або булли, повітря через розрив при кожному вдиху купує в плевральну порожнину,

але з неї не виходить. Тиск у плевральній порожнині наростає.

Розвивається напружений пневмоторакс, що характеризується різкими порушеннями

дихання, зміщенням середостіння, зменшенням венозного повернення крові у серце.

Якщо не вжити термінових заходів, хворий при цьому швидко гине.

Залежно від ступеня зазначених розладів хворий може скаржитися на

задишку, серцебиття, іноді болі у боці. При об'єктивному дослідженні видно

ціаноз шкіри обличчя, кистей рук, при тяжких розладах дихання йому супроводжують

блідість, холодний Hoi, тахікардія. При перкусії грудної клітки над областю

скупчення повітря визначають тимпаніт, дихання не проводиться або різко

ослаблене.

Рентгеноскопія уточнює діагноз. При спонтанному пневмотораксі видно

колапс легені, у той час як при кістах, що досягають навіть дуже великих

розмірів, легкість легеневої тканини зберігається.

Лікування: залежить від характеру та обсягу пневмотораксу. При безсимптомному

невеликому пневмотораксі (в межах 5-20% плевральної порожнини) спеціальних

лікувальних заходів не потрібно. Повітря зазвичай всмоктується протягом

Кілька днів і легеня розправляється самостійно. Іноді буває необхідно

прискорити евакуацію повітря 1-2 плевральними пункціями.

Якщо, незважаючи на вироблені пункції, пневмоторакс утримується, необхідно

на 2-3 дні дренувати плевральну порожнину. Гумовий дренаж зазвичай проводять у

другому - третьому межреберьях по среднеключичной лінії з допомогою троакара. Його

з'єднують з опущеною під воду трубкою із клапаном на кінці. Клапан може бути

зроблений із пальця гумової рукавички; він забезпечує скидання повітря з плеври

під воду. Клапан гарантує від присмоктування повітря у зворотному напрямку

плевральну порожнину. Може бути застосований будь-який вакуум-апарат,

забезпечує негативний тиск в 20-30 см вод. ст. Використати

вакуум-аспіратори, що створюють високий негативний тиск, при спонтанному

пневмотораксі не слід, оскільки воно може спричинити набряк легень.

Для запобігання інфікуванню плеври в плевральну порожнину вводять антибіотики

чи антисептики. Більше 4 діб дренаж тримати не рекомендують, тому що після цього

термін він починає служити вхідними воротами для інфекції.

При неуспіху вакуум-аспірації, наявності гемотораксу, що не усувається,

Виявлені рентгенологічно великі зміни в легенях показано операцію.

Вона полягає в широкій торако-томії, ретельному ушиванні дефектів легеневої.

Будова та функції дихальної системи

Основні терміни та поняття, що перевіряються в екзаменаційній роботі: альвеоли, легенів, альвеолярне повітря, вдих, видих, діафрагма, газообмін у легенях та тканинах, дифузія, дихання, дихальні рухи, дихальний центр, плевральна порожнина, регуляція дихання.

Дихальна система

виконує функцію газообміну, доставки в організм кисню та виведення з нього вуглекислого газу. Повітроносними шляхами служать порожнину носа, носоглотка, горло, трахея, бронхи, бронхіоли та легені. У верхніх дихальних шляхах повітря зігрівається, очищається від різних частинок та зволожується. В альвеолах легень відбувається газообмін. У порожнині носа, яка вистелена слизовою оболонкою та покрита війковим епітелієм, виділяється слиз. Вона зволожує повітря, що вдихається, обволікає тверді частинки. Слизова оболонка зігріває повітря, т.к. вона рясно забезпечується кровоносними судинами. Повітря через носові ходи надходить у носоглотку і потім у горло.

Гортань виконує дві функції – дихальну та освіту голосу. Складність її будови пов'язана з утворенням голосу. У гортані знаходяться голосові зв'язки, що складаються з еластичних волокон сполучної тканини. Звук виникає внаслідок коливання голосових зв'язок. Гортань бере участь лише у освіті звуку. У членороздільній мові беруть участь губи, язик, м'яке піднебіння, навколоносові пазухи. Гортань змінюється із віком. Її зростання та функція пов'язані з розвитком статевих залоз. Розміри горла у хлопчиків у період статевого дозрівання збільшуються. Голос змінюється (мутує). З гортані повітря надходить у трахею.

Трахея - Трубка, довжиною 10-11 см, що складається з 16 - 20 хрящових, незамкнутих ззаду, кілець. Кільця з'єднані зв'язками. Задня стінка трахеї утворена щільною волокнистою сполучною тканиною. Харчова грудка, що проходить по стравоходу, що прилягає до задньої стінки трахеї, не відчуває опору з її боку.

Трахея ділиться на два пружні головних бронхів. Головні бронхи гілкуються більш дрібні бронхи – бронхіоли. Бронхи та брохіоли вистелені війчастим епітелієм. Бронхіоли ведуть у легені.

Легкі - парні органи, розташовані у грудній порожнині. Легкі складаються з легеневих бульбашок. альвеол.

Стінка альвеоли утворена одношаровим епітелієм і обплетена мережею капілярів, в які надходить атмосферне повітря. Між зовнішнім шаром легені та грудною клітиною є плевральна порожниназаповнена невеликою кількістю рідини, що зменшує тертя при русі легень. Вона утворена двома листками плеври, один з яких покриває легеню, а інший вистилає грудну клітку зсередини. Тиск у плевральній порожнині менший за атмосферний і становить близько 751 мм рт. ст. При вдихугрудна порожнина розширюється, діафрагма опускається, легені розтягуються. При видихуоб'єм грудної порожнини зменшується, діафрагма розслаблюється та піднімається. У дихальних рухах беруть участь зовнішні міжреберні м'язи, м'язи діафрагми, внутрішні міжреберні м'язи. При посиленому диханні беруть участь усі м'язи грудей, що піднімають ребра та грудину, м'язи черевної стінки.

Дихальні рухиконтролюються дихальним центром довгастого мозку. Центр має відділи вдихуі видиху. Від центру вдиху імпульси надходять до дихальних м'язів. Відбувається вдих. Від дихальних м'язів імпульси надходять у дихальний центр по блукаючий нерв і гальмують центр вдиху. Відбувається видих. На діяльність дихального центру впливають рівень артеріального тиску, температурні, больові та інші подразники. Гуморальне регулюваннявідбувається за зміни концентрації вуглекислого газу крові. Її збільшення збуджує дихальний центр та викликає почастішання та поглиблення дихання. Можливість довільно затримати дихання деякий час пояснюється контролюючим впливом на процес дихання кори головного мозку.

Газообмін у легенях та тканинахвідбувається шляхом дифузії газів з одного середовища до іншого. Тиск кисню в атмосферному повітрі вищий, ніж альвеолярний, і він дифундує в альвеоли. З альвеол з тих самих причин кисень проникає у венозну кров, насичуючи її, та якщо з крові – у тканини.

Тиск вуглекислого газу в тканинах вищий, ніж у крові, а в альвеолярному повітрі вищий, ніж в атмосферному. Тому він дифундує з тканин у кров, потім в альвеоли та в атмосферу.

Кисень транспортується до тканин у складі оксиге-міоглобіну. Від тканин до легень невелика частина вуглекислого газу переноситься карбогемоглобіном. Більша частина утворює з водою вуглекислоту, яка у свою чергу утворює бікарбонати калію і натрію. У складі вуглекислий газ переноситься до легким.

ПРИКЛАДИ ЗАВДАНЬ
Частина А

А1. Газообмін між кров'ю та атмосферним повітрям

відбувається в

1) альвеолах легень 3) тканинах

2) бронхіолах 4) плевральної порожнини

А2. Дихання – це процес:

1) отримання енергії з органічних сполук за участю кисню

2) поглинання енергії при синтезі органічних сполук

3) утворення кисню під час хімічних реакцій

4) одночасного синтезу та розпаду органічних сполук.

А3. Органом дихання не є:

1) горло

3) ротова порожнина

А4. Однією з функцій носової порожнини є:

1) затримка мікроорганізмів

2) збагачення крові киснем

3) охолодження повітря

4) осушення повітря

А5. Гортань від попадання в неї їжі захищає(ють):

1) черпалоподібний хрящ 3) надгортанник

А6. Дихальну поверхню легень збільшують

1) бронхи 3) вії

2) бронхіоли 4) альвеоли

А7. Кисень надходить в альвеоли і з них у кров шляхом

1) дифузії з області з меншою концентрацією газу в область з більшою концентрацією

2) дифузії з області з більшою концентрацією газу в область з меншою концентрацією

3) дифузії з тканин організму

4) під впливом нервового регулювання

А8. Поранення, що порушило герметичність плевральної порожнини, призведе до

1) гальмування дихального центру

2) обмеження руху легень

3) надлишку кисню у крові

4) надмірної рухливості легень

А9. Причиною тканинного газообміну є

1) різниця у кількості гемоглобіну в крові та тканинах

2) різниця концентрацій кисню та вуглекислого газу в крові та тканинах

3) різна швидкість переходу молекул кисню та вуглекислого газу з одного середовища в інше

4) різниця тисків повітря в легенях та плевральній порожнині

Частина В

В 1. Виберіть процеси, що відбуваються під час газообміну в легенях

1) дифузія кисню з крові у тканині

2) утворення карбоксигемоглобіну

3) утворення оксигемоглобіну

Ушкодження плеври та легень поділяються на закриті та відкриті. Закритими називаються ушкодження, що відбулися без порушення цілості шкірних покривів, відкритими - ушкодження, що супроводжуються порушенням їхньої цілості, тобто поранення.

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ (ПОРАНЕННЯ) ПЛЕВРИ І ЛЕГКИХ

Поранення плеври та легень – один із видів проникаючих ушкоджень грудей. У мирний час поранення ці рідкісні. У воєнний час їхня кількість дуже сильно зростає. Серед вогнепальних поранень грудей розрізняють дотичні, часто супроводжуються переломом ребер, наскрізні та сліпі. Ці ушкодження дуже складні і своєрідні та потребують особливого розгляду.

Плевра рідко поранюється ізольовано. Ізольоване пошкодження плеври можливе при дотичних пораненнях або пораненнях запасних плевральних просторів (синусів) під час видиху, поки вони вільні від легень. Поранення плеври майже завжди поєднуються з пораненням легені.



Пораненням плеври та легенів притаманні деякі своєрідні явища: скупчення крові в порожнині плеври – гемоторакс, входження до плевральної порожнини повітря – пневмоторакс та інфільтрація повітрям навколораневої клітковини – тривматична емфізема.

1. Гемоторакс ( haemothorax) . Джерелом кровотечі в порожнину плеври зазвичай служать легеневі судини, рідше судини грудної стінки (міжреберні, a. mammaria interna) і діафрагмальні та ще рідше великі судини середостіння та серця.

Кількість крові, що виливається в плевральну порожнину, перш за все залежить від калібру пошкодженої судини. Негативний тиск у важкій порожнині, виявляючи присмоктувальну дію, підтримує кровотечу. Об'єм гемотораксу, крім того, збільшується за рахунок супутньої асептичної ексудації (гемоплеврит). Великий гемоторакс у кількості 1000-1500 мл сильно здавлює легеню і відсуває в протилежний бік середостіння з ув'язненими німорганами. Останнє веде до значної скрути кровообігу і дихання і іноді закінчується смертю (рис. 78). Що стосується найближчої долі крові, що вилилася в порожнину плеври, то, за спостереженнями Б. Е. Лінберга та інших радянських хірургів, проведених під час Великої Вітчизняної війни, кров у порожнині плеври довго залишається рідкою.

Кров, що вилилася в порожнину плеври, через 5 годин втрачає здатність згортатися. На цьому факті заснована проба, яка з'ясовує, чи кровотеча припинилася в плевральну порожнину. Якщо рідка кров гемотораксу, отримана проколом понад 5 годин після поранення, не згортається, то кровотечу можна вважати таким, що припинився. Якщо ж кров згортається, то кровотеча продовжується.

Надалі рідка частина крові розсмоктується, згортки організуються і порожнина плеври облітерується або гемоторакс інфікується, і розвивається найважче ускладнення гемотораксу - емпієма плеври. Мікроби проникають у порожнину плеври через зовнішню рану або з боку легені із пошкодженого бронха. Особливо часто мікроби заносяться стороннім тілом. Тому інфікований гемоторакс є звичайним супутником сліпих поранень легені. Можливе також гематогенне надходження інфекції з гнійного вогнища, що є в організмі.

Клінічна картина гемотораксу. Симптомами гемоторакс є ознаки внутрішньої кровотечі, тупий звук при постукуванні, переміщення тупості серця внаслідок зміщення середостіння, розширення нижньої частини і згладжування міжреберних проміжків відповідної половини грудної клітини, зникнення або ослаблення дихальних шумів при вислуховуванні, відсутність голосового. Ненасичений гемоторакс у кількості 150-200 мл, що уміщається в запасному плевральному просторі, постукуванням не визначається, а розпізнається рентгенологічно. При значних гемотораксах у хворого відзначається блідість із синюшним відтінком, анемія, утруднення дихання та ін.

Накопичення крові в плевральній порожнині у зв'язку з ексудацією спочатку протягом декількох днів збільшується, а потім, внаслідок розсмоктування, поступово зменшується.

Розпізнавання гемотораксу завершується пробним проколом та рентгенологічним дослідженням.

Швидке підвищення рівня притуплення протягом першого чи другого дня після поранення, що особливо супроводжується зблідненням хворого та почастішанням та ослабленням пульсу, вказує на відновлення кровотечі. Всмоктування неінфікованого гемотораксу триває близько трьох педель та довше і супроводжується помірним підвищенням температури.

При нагноєнні гемотораксу у зв'язку із запальною ексудацією підвищується рівень притуплення, піднімається температура та лейкоцитоз, прискорюється РВЕ та погіршується загальний стан. Діагноз нагноєння ставлять на підставі даних пробного проколу.

У сумнівних випадках на відміну асептичного гемоторакса від інфікованого може бути проба М. М. Петрова. У пробірку вливають кілька крові з плевральної порожнини, отриманої при проколі, і розбавляють п'ятикратною кількістю дестильованої води. У неінфікованій крові через 5 хвилин відбувається повний гемоліз, і рідина стає прозорою. Якщо ж у крові є гній, рідина залишається каламутною, з пластівцевим осадом. У цьому відношенні може допомогти також визначення кількісного співвідношення лейкоцитів і еритроцитів, що містяться в здобутій крові. Нормальне співвідношення дорівнює 1:600-1:800. Співвідношення 1:100 і нижче говорить за нагноєння.

2. Пневмоторакс ( pneumothorax) утворюється внаслідок входження в плевральну порожнину, що має до відкриття негативний тиск повітря. Ранне отвір, що пропускає повітря, може розташовуватися в зовнішній стінці грудей або в бронсі. Таке розрізняють пневмоторакс, відкритий назовні і відкритий всередину. При вільній плевральній порожнині, якщо до неї входить достатня кількість повітря, легеня спадається повністю. У тих випадках, коли між плевральними листками є зрощення, легеня спадается частково. Якщо проникаючий рановий отвір знаходиться в межах зрощень, пневмоторакс не утворюється.

Розрізняють три види пневмотораксу: закритий, відкритий та клапанний.

Закритим пневмотораксом називається скупчення повітря в порожнині плеври, яке не має або, точніше, втратило повідомлення із зовнішнім простором або бронхом, оскільки рановий канал закрився. При відкритому пневмотораксі повідомлення плевральної порожнини із зовнішнім простором, внаслідок зяяння ранового каналу, що триває, залишається. Клапанним пневмотораксом називається відкритий всередину (в бронх) пневмоторакс з таким розташуванням і формою ранового каналу, при якому повітря, що надходить у плевральну порожнину при вдиханні, не може вийти назад при видиханні (рис. 79). Раневий канал у грудній стінці при цьому закритий.

Закритий пневмоторакс не викликає скільки-небудь значного розладу дихання, тому що спадання однієї легені досить компенсується посиленою діяльністю іншого і задишка майже не відчувається. Протягом декількох днів повітря, що міститься в порожнині плеври, і викликаний входженням повітря випіт всмоктуються без залишку.

Відкритий назовні пневмоторакс з великим рановим отвором, що перевищує просвіт головного бронха, викликає сильну задишку, синюшність і зазвичай занепад серцевої діяльності. У походженні задишки відіграє кілька чинників. Першим є випадання дихальної функції легені, що спалася. Однак цей фактор не є основним. Приклад закритого пневмотораксу показує, що спадання однієї легені досить компенсується посиленою діяльністю іншого. Більш істотну роль відіграє другий фактор - зміщення у здоровий бік середостіння, яке спричиняє перегинання та здавлення великих кровоносних судин середостіння і цим ускладнює кровообіг. Ще більший вплив мають дихальні коливання середостіння, яке випинається то у бік пневмотораксу - при вдиху, то в протилежний - при видиху. Коливальні рухи середостіння викликають рефлекторне подразнення нервових вузлів та сплетень середостіння, що може спричинити шок.

Третім фактором є маятникоподібне переміщення містить підвищену кількість вуглекислоти повітря з однієї легені в іншу, що перешкоджає припливу свіжого повітря ззовні. Видихається з легкого, що не спався, «зіпсований» повітря потрапляє частково в легеню, що спалося, а при вдиханні надходить назад у здорову легеню.

Повітря, що входить при відкритому пневмотораксі в плевральну порожнину у великій кількості і безперервно обмінюється, надає на плевру несприятливий вплив, піддаючи її охолодженню і дратуючи нервові закінчення в плеврі і нервові центри кореня легені, що може спричинити плевральний шок.

При широкому раневому каналі разом з вхідним повітрям і пилом, що заноситься ним, і бризками крові з поверхні шкіри в порожнину плеври неминуче проникають мікроби. При вузькому раневому каналі надходження повітря в порожнину плеври супроводжується свистячим звуком («пневмоторакс, що смокче»).

Пневмоторакс, відкритий назовні, з невеликим рановим отвором у грудній стінці (діаметром менше половини головного бронха) за ступенем порушення дихальної функції наближається до закритого пневмоторакса і до того ж, чим менше рановий отвір.

Відкритий у бронх пневмоторакс часто буває клапанним. Клапанний (напружений) пневмоторакс представляє особливо важкий різновид пневмотораксу. Поступове при клапанному пневмотораксі прогресивне скупчення повітря в плевральній порожнині, мабуть, викликається не стільки утворенням в раневому каналі клапана, скільки тим, що вузький рановий канал, внаслідок розправлення легені, розкривається під час вдиху і спадається при видиху і таким чином зворотний вихід повітря стає неможливим (див. рис. 79). Кількість повітря в порожнині плеври, що проникає з кожним вдихом, швидко сягає максимуму. Повітря сильно здавлює легеню і зміщує середостіння. При цьому середостіння та розташовані в ньому великі судини перегинаються та здавлюються з особливою силою. Крім того, різко слабшає або припиняється присмоктувальна діяльність грудної порожнини, що має велике значення для кровообігу. В результаті порушується кровообіг і дихання і настає сильна, швидко прогресуюча задишка, що іноді закінчується задушенням пораненого.

Правосторонній пневмоторакс переноситься важче за лівий. Як показали експерименти та клінічні спостереження, двосторонній пневмоторакс не безумовно смертельний.

Клінічна картина пневмотораксу. Симптомами пневмотораксу є: почуття стиснення в грудях, задишка різної сили в залежності від форми пневмотораксу, блідість і синюшність обличчя у тяжких випадках, особливо при клапанній формі, високий тимпанічний звук при постукуванні, зміщення серцевої тупості у здоровий бік, відсутність голосового тремтіння хворий при рентгенологічному дослідженні.

У більшості випадків гемоторакс і пневмоторакс поєднуються. При гемопневмотораксі в нижньому відділі грудної клітки постукування дає тупий звук, у верхньому – тимпанічний. Струс грудної клітки викликає плескіт (про лікування пневмотораксу див. нижче).

3. Травматична емфіземачасто супроводжує поранення плеври та легень. Зазвичай повітря інфільтрує підшкірну клітковину, і тоді емфізема називається підшкірною. Рідше повітря проникає у клітковину середостіння, і тоді емфізема називається медіастинальною.

У підшкірну клітковину грудної стінки повітря надходить майже виключно з ураженої легені, вкрай рідко через рану грудної клітки і то в незначній кількості. У першому випадку при вільній порожнині плеври появі підшкірної емфіземи передує пневмоторакс і повітря проникає в підшкірну клітковину через отвір у листі пліври.

Коли області поранення є плевральні зрощення, повітря потрапляє у підшкірну клітковину безпосередньо з легкого, минаючи порожнину плеври. Зазвичай підшкірна емфізема займає невелику ділянку навколо рани і швидко зникає, але іноді, особливо при клапанному пневмотораксі, підшкірна емфізема досягає великих розмірів, захоплює значну частину тулуба, поширюється на шию та обличчя, залишаючись водночас поверхневою (рис. 80). Наростаюча травматична емфізема зазвичай розвивається при клапанному пневмотораксі.

При інфільтрації глибокої клітковини, розташованої вздовж бронхів і підплеврально, повітря проникає в клітковину середостіння і здавлює органи, що містяться в ньому, в першу чергу великі вени, і викликає глибоке порушення дихання і кровообігу, іноді закінчується смертю. При емфіземі середостіння повітря, поширюючись претрахеальною клітковині, з'являється на підставі шиї, в яремній і надключичній ямці.

Травматична емфізема легко розпізнається за характерним хрускотом, крепітацією, що відчувається при натисканні на шкіру. Значний вміст повітря у підшкірній клітковині можна виявити постукуванням, яке дає тимпанічний відтінок, а також рентгенографічно.

За підшкірну емфізему іноді приймають анаеробну газову флегмону. При газовій флегмоні, окрім крепітації, є бронзове забарвлення шкіри та дуже важкий загальний стан. Крім того, газова інфекція розвивається не одразу після поранення. Підшкірна емфізема сама по собі майже не впливає на загальний стан хворого, навіть якщо поширюється на дуже велике протягом. При медіастинальній емфіземі є помірна крепітація в яремній та надключичній ямці, тимпанічний звук на грудині при постукуванні та плямисте просвітлення тіні на рентгенівському знімку грудини.

При пораненнях легень повітря, що міститься в грудній порожнині і знаходиться під тиском, іноді проникає у пошкоджені вени легені, а звідти до судин великого кола кровообігу. При вертикальному положенні хворого повітря може потрапити до дрібних мозкових артерій і викликати повітряну емболію мозку. Клінічно емболія мозку проявляється раптовою втратою свідомості, яка або минає, або закінчується смертю. Залежно від розташування емболів можуть спостерігатися ті чи інші вогнищеві мозкові симптоми.

Колото-різані рани грудної стінки і легень дають гладкий рановий канал, який швидко і легко гоїться, якщо не було пошкоджено значного калібру бронх або великої кровоносної судини. Вогнепальні кульові поранення на відомих відстанях і поранення дрібними осколками розривних снарядів також дають вузький рановий канал, що легко гоиться.

Кульові поранення на близькій відстані, поранення великими кулями, розривними кулями або великими осколками розривних снарядів дають більші, складніші і тому важче рани, що гояться. У раневому каналі нерідко містяться сторонні тіла (кулі, уламки снаряда, шматочки одягу та ін.).

Загальна клінічна картина поранень плеври та легенів складається із симптомів загального та місцевого характеру.

До явищ загального характеру відносяться: кашель, блідість слизових оболонок та шкірних покривів, похолодання кінцівок, частий та малий пульс, поверхневе дихання, тобто явища шоку та гострого недокрів'я. Оскільки ці симптоми викликані шоком, вони минущі і здебільшого через 3-4 години зникають. Подальше продовження чи посилення їх свідчить про внутрішню кровотечу. На відміну від гострого недокрів'я для шоку характерно підвищений вміст еритроцитів у крові.

До місцевих явищ, крім рани, відноситься гемоторакс, пневмоторакс, травматична емфізема, а при пошкодженні легені - кровохаркання. Симптоматологія гемотораксу, пневмотораксу та травматичної емфіземи викладена вище. Що стосується самої рани, то першорядне значення має розташування вхідного та вихідного (якщо воно є) отвори та характер поранення. Розташування ранових отворів орієнтує щодо області ушкодження.

При маленькому раневому отворі і вузькому раневому каналі щілина в грудній стінці спадає, плевральна порожнина замикається і в ній залишається гемоторакс більшої або меншої величини, а також закритий пневмоторакс, що незабаром зникає. Задишка невелика чи її немає. Вона значніша лише при рясному гемотораксі. При вузькому, але зяючому раневому отворі повітря зі свистом присмоктується в порожнину плеври та утворюється відкритий пневмоторакс, який спричиняє значну задишку.

При широкому раневому каналі в грудній стінці повітря, змішане з пінистою кров'ю, при диханні то з шумом входить у порожнину плеври, вносячи інфекцію, то з шумом викидається назовні. Широко відкритий пневмоторакс супроводжується найсильнішою задишкою.

Основним симптомом поранення легені є кровохаркання, яке може бути єдиним клінічним симптомом ушкодження легені. Відсутність кровохаркання не доводить відсутність поранення легені. Те саме стосується пневмоторакса. Кровохаркання зазвичай триває 4-10 днів, а за наявності в легкому стороннього тіла нерідко значно довше. Дихальні рухи грудної клітки на боці поранення обмежені, м'язи живота на тій же стороні у зв'язку з пошкодженням або подразненням міжреберних нервів рефлекторно напружені.

При сліпих пораненнях обов'язково рентгеноскопічне дослідження виявлення і визначення розташування сторонніх тіл. Забороняється досліджувати рану зондом або пальцем, тому що при цьому в неінфіковану рану легко занести інфекцію, а рану, що не проникає, зробити проникаючою.

Поранення легені іноді ускладнюються вторинною кровотечею, яка може стати смертельною, а також вторинним пневмотораксом, який утворюється внаслідок вторинного відкриття замкненого раніше оперативним шляхом раневого каналу. Пізнішим, частим і небезпечним ускладненням проникаючих ран грудей є інфекція у формі емпієми плеври, нагноєння по ходу ранового каналу, легеневого абсцесу, рідко гангрени легені, пізніше бронхіальних нориць.

Пророцтво при пораненнях плеври та легені серйозне. Головними причинами смерті є крововтрата, асфіксія та інфекція.

Рани з вузьким рановим каналом, що легко спадається, краще протистоять інфекції, дозволяють давати незрівнянно більш обнадійливі передбачення, ніж широко зяючі рани.

Лікування при пораненнях плеври та легень має три головні цілі: зупинку кровотечі, відновлення нормального механізму дихання та попередження інфекції.

Невелика кровотеча із зовнішньої рани зупиняють накладенням легкої давить. При незначному, «точковому» отворі в результаті поранення дрібнокаліберною гвинтівковою кулею або невеликим уламком снаряда достатньо колодійної або клеолової наклейки. Кровотеча з міжреберних артерій або a. mammaria interna потребує перев'язки цих судин.

Помірний гемоторакс (до рівня середини лопатки) не потребує негайного втручання. При дуже рясному і особливо прогресуючому скупченні крові в порожнині плеври (вище за рівень середини лопатки) для послаблення загрозливого життя надмірного внутрішньоплеврального тиску повільно відсмоктують надлишок крові (200-500 мл).

Лише у разі дуже швидкого наростання гемотораксу з метою зупинки загрозливого життя кровотечі вдаються до широкого розтину плевральної порожнини для обробки рани легені і перев'язки легеневих судин. Порожнину плеври розкривають під місцевою анестезією. Перед операцією роблять ваго-симпатичну блокаду. Це запобігає небезпечному для життя бронхопульмональному шоку.

Ваго-симпатичну блокаду виробляють по Вишневському, впорскуючи в глибоку шийну клітковину 30-60 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну через голку, вколоту позаду грудинно-ключично-соскового м'яза на середині її протягу.

Відшукати судину легені, що кровоточить, вдається нечасто. Тоді доводиться обмежуватися накладенням на рану легкого кровоспинного шва. Після цього легеня підводять до рани і фіксують швом до грудної стінки.

При відкритому гемопневмотораксі принципово показана повна (рання або відстрочена) обробка рани грудної стінки та легені, проте таке втручання виправдане тільки при повній кваліфікації оператора та здійсненності всього комплексу заходів, вжитих для складних внутрішньоплевральних операцій.

Кров, що накопичилася в порожнині плеври, виводять можливо раніше, оскільки тривале перебування великої кількості крові в плевральній порожнині сприяє розвитку інфекції та утворенню занадто потужних запальних нашарувань, що перешкоджають розправленню легені (Б. Е. Лінберг, Н. Н. Єланський та ін.) . Зазвичай відсмоктування починають із 1-2-го дня після поранення. Відсмоктування ведуть повільно, до випорожнення плевральної порожнини. Якщо потрібно, відкачування повторюють через 2-3 дні. Після відсмоктування в порожнину плеври вводять пеніцилін. При великому скупченні в плевральній порожнині кров'яних пакунків, що перешкоджають виведенню крові, може бути зроблена торакотомія для видалення пакунків. Рану зашивають наглухо. Невеликий гемоторакс не потребує активного втручання.

Гемоторакс, що нагноився, лікують, як емпієму.

Закритий пневмоторакс проходить сам собою і тому лікування не потребує. При лікуванні відкритого пневмотораксу прагнуть перевести його в незрівнянно легший – закритий. Як початковий тимчасовий захід вдаються до накладення на отвір у грудній стінці герметичної пов'язки. Однією з найкращих пов'язок цього роду є черепицеподібна пластирна, поверх якої накладають звичайну марлеву.

Для міцного закриття отвору потрібне оперативне втручання, яке виробляють негайно (див. нижче).

При задушливому клапанному пневмотораксі для першої допомоги в плевральну порожнину вводять товсту коротку голку (голку для переливання крові) і фіксують пов'язкою. Зазвичай застосовують або коротку дренажну трубку, на вільний кінець якої надягають палець тонкої гумової рукавички з відрізаним кінцем, або довгу дренажну трубку, кінець якої занурюють у розташовану нижче посудину з рідиною, що дезінфікує. Якщо цього недостатньо, подальше видалення повітря проводять постійним активним відсмоктуванням за допомогою системи двох сулій (мал. 81) або водоструминного або електричного насоса.



Підшкірна емфізема не потребує особливого лікування. У випадках дуже великого та поширеного розвитку емфіземи в крайніх випадках виробляють насічки шкіри. При медіастинальній емфіземі для звільнення середостіння від повітря іноді необхідний глибокий розріз вище яремної вирізки та розтин претрахеальної клітковини, що є продовженням медіастинальної.

Загалом при ранах плеври і легень з вузьким рановим каналом, що спався, і замкненою порожниною плеври, отже, при більшості ран мирного часу (колотих і ножових), при вузьких кульових пораненнях і пораненнях дрібними осколками розривних снарядів у військовий час показано консервативне лікування.

При широких ранах грудей з відкритою порожниною плеври, наприклад, при великокаліберних або дотичних кульових пораненнях, при пораненнях великими уламками розривних снарядів, показано можливе раннє оперативне втручання. Оперують під місцевою анестезією. Операція полягає в активній хірургічній обробці рани та у пошаровому закритті отвору в грудній стінці. Для цього користуються м'язовим клаптем на ніжці, клаптем окістя ребра, підшивають до країв рани легке (пневмопексія) або діафрагму, мобілізують сусідній відділ грудної клітки, резецирують ребро. Рану легені обробляють рідко, зазвичай лише при загрозливій кровотечі. Шкіру у військовій обстановці не зашивають.

Операція переводить відкритий пневмоторакс у закритий, ніж відновлює нормальний механізм дихання. Цим же попереджається інфекція, тому що при операції рану очищають і видаляють уламки кісток та сторонні тіла (уривки тканини, уламки снарядів). Розташування уламків встановлюють попереднім рентгенологічним дослідженням.

Для ослаблення явищ шоку, а також кашлю, який може спричинити вторинну кровотечу, підшкірно вводять морфін або пантопон. При шоці та гострій недокрів'ї хворому підшкірно або внутрішньовенно вливають фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози або, краще, переливають кров крапельним способом. У випадках шоку роблять також вагосимпатичну блокаду. Для ослаблення плевральної інфекції через зроблене нижче ранового каналу невеликий отвір у грудній стінці вводять в порожнину плеври дренажну трубку і встановлюють постійне активне відсмоктування випоту, що накопичується. Хворі з проникаючими пораненнями грудей потребують повного спокою та госпіталізації. Найбільш зручне становище для поранених цього - напівсидяче.

Ступінь втрати працездатності після поранень плеври і легенів залежить від ускладнень, що розвинулися, і залишилися після них наслідків т з боку органів грудної порожнини (зрощення, зміщення серця і великих судин середостіння, наявність свищів і деформацій грудної клітки і викликаних ними функціональних порушень). Більшість хворих із такими змінами зараховують до інвалідів третьої групи.

ПРОФІЛАКТИКА ПНЕВМОТОРАКСУ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ

Розлад дихання при оперативному пневмотораксі можна достатньо попередити. Для цього або попередньо накладають закритий пневмоторакс, або в процесі операції в плевральну порожнину через невеликий отвір у плеврі поступово і дробово вводять повітря, або легене в рану і фіксують його швами до країв рани грудної стінки (пневмопексія). Досвід чересплевральних операцій показав, що і в цих запобіжностях немає абсолютної необхідності.