Огляд per rectum. Гінекологічний огляд. Гінекологічне обстеження. Огляд зовнішніх статевих органів

Гінекологічний огляд проводять у гінекологічному кріслі у такому порядку:

Огляд зовнішніх статевих органів - оглядають лобок, великі та малі статеві губи, задній прохід. Відзначають стан шкіри, характер оволосіння, наявність об'ємних утворень, пальпують підозрілі ділянки. Розсуваючи великі статеві губи вказівним і середнім пальцем одягненої в рукавичку руки, оглядають такі анатомічні структури: малі статеві губи, клітор, зовнішній отвір сечівника, вхід у піхву, незайману плеву, промежину, задній прохід. При підозрі на захворювання малих залоз передодня їх пальпують, натискаючи на нижню частину сечівника через передню стінку піхви. За наявності виділень показано мікроскопію мазків і посів. Якщо в анамнезі є вказівки на об'ємні утвори великих статевих губ, пальпують великі залози присінка. Для цього великий палець розташовують із зовнішнього боку великої статевої губи ближче до задньої спайки, а вказівний вводять у піхву. При пальпації малих статевих губ можна знайти епідермальні кісти. Малі статеві губи розводять вказівним і середнім пальцем, потім хворий пропонують тугіше. За наявності цистоцеле у вході з'являється передня стінка піхви, при ректоцелі – задня, при випаданні піхви – обидві стінки. Стан тазового дна оцінюють під час бімануального дослідження.

Спеціальне гінекологічне дослідження поділяють на три види залежно від обсягу та результатів огляду, які вони можуть надати. До них відносять вагінальне, ректальне та ректовагінальне обстеження. Піхвове та ректовагінальне дослідження за своїми можливостями дають значно більше інформації, ніж одне ректальне. Найчастіше ректальне дослідження використовують у дівчаток або у жінок, які не живуть статевим життям.

ОГЛЯД ЗОВНІШНІХ ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ

Найчастіше однією з ознак нормальної будови та непорушених функцій репродуктивної системи є, як відомо, вид зовнішніх статевих органів. У цьому плані має значення визначення характеру волосяного покриву на лобку, кількість і тип розподілу волосся. Огляд зовнішніх та внутрішніх статевих органів дає значну інформацію, особливо у жінок з порушеннями менструального циклу та безпліддям. Наявність гіпоплазії малих і великих губ, блідість і сухість слизової оболонки піхви є клінічними проявами гіпоестрогенії. "Сочність", ціанотичність забарвлення слизової оболонки вульви, рясний прозорий секрет вважають ознаками підвищеного рівня естрогенів. Під час вагітності внаслідок застійного повнокров'я колір слизових оболонок набуває ціанотичного забарвлення, інтенсивність якого тим більше виражена, чим більше термін вагітності. Гіпоплазія малих губ, збільшення головки клітора, збільшення відстані між основою клітора та зовнішнім отвором сечівника (більше 2 см) у поєднанні з гіпертрихозом вказують на гіперандрогенію. Ці ознаки характерні для вродженої вірилізації, яку спостерігають лише за однієї ендокринної патології  ВГКН (адреногенітальний синдром). Подібні зміни будови зовнішніх статевих органів при різко вираженій вірилізації (гіпертрихоз, огрубіння голосу, аменорея, атрофія молочних залоз) дозволяють виключити діагноз вірилізуючої пухлини (як яєчників, так і надниркових залоз), оскільки пухлина розвивається в постнатальному періоді, антенатально, під час формування зовнішніх статевих органів.

У народжують звертають увагу на стан промежини та статевої щілини. При нормальних анатомічних взаєминах тканин промежини полова щілина зазвичай зімкнута, і тільки при різкому напруженні злегка розкривається. При різних порушеннях цілісності м'язів тазового дна, що розвиваються, як правило, після пологів, навіть легка напруга призводить до помітного зяяння статевої щілини та опущення стінок піхви з утворенням цисто та ректоцеле. Нерідко при напруженні спостерігають випадання матки, а в інших випадках – мимовільне сечовипускання.

При оцінці стану шкірних покривів та слизових оболонок зовнішніх геніталій виявляють різні патологічні утворення, наприклад, екзематозні ураження та кондиломи. За наявності запальних захворювань буває різко змінено вигляд і колір слизових оболонок зовнішніх статевих органів. У цих випадках слизова оболонка може бути інтенсивно гіперемійована, іноді з гнійними нальотами або виразковими утвореннями. Усі змінені ділянки ретельно пальпують, визначаючи їхню консистенцію, рухливість і болючість. Після огляду та пальпації зовнішніх статевих органів переходять до огляду піхви та шийки матки у дзеркалах.

Огляд шийки матки за допомогою дзеркал

При огляді піхви відзначають наявність крові, характер виділень, анатомічні зміни (вроджені та набуті); стан слизової оболонки; звертають увагу на наявність запалення, об'ємних утворень, патології судин, травм, ендометріозу. При огляді шийки матки звертають увагу ті ж зміни, як і під час огляду піхви. Але при цьому потрібно мати на увазі наступне: при кров'янистих виділеннях із зовнішнього маточного зіва поза менструацією виключають злоякісну пухлину шийки або тіла матки; при цервіциті спостерігаються слизово-гнійні виділення зовнішнього маткового зіва, гіперемія та іноді ерозії шийки матки; рак шийки матки не завжди вдається відрізнити від цервіциту або дисплазії, тому при найменшій підозрі на злоякісну пухлину показано біопсію.

Жінкам, що живуть статевим життям, підходять для огляду вагінальні дзеркала Педерсона або Грейва, Куско, що самодержаться, а також ложкоподібне дзеркало і витяг. Створчасті самодержаві дзеркала типу Куско застосовують широко, тому що при їх використанні не потрібен помічник і за їх допомогою можна не тільки оглянути стінки піхви та шийку матки, але й провести деякі лікувальні процедури та операції (рис. 5-2).

Мал. 5-2. Стулчасте дзеркало типу Куско. Для огляду пацієнтки вибирають найменше дзеркало, що дозволяє зробити повноцінний огляд піхви та шийки матки. Стулчасті дзеркала вводять у піхву в зімкнутому вигляді косо по відношенню до щілини. Просунувши дзеркало до половини, повертають його гвинтовою частиною вниз, одночасно просувають углиб і розсувають дзеркало так, щоб піхва частина шийки матки виявилася між розсунутими кінцями стулок. За допомогою гвинта фіксують необхідний ступінь розширення піхви (рис. 5-3).

Мал. 5-3. Огляд шийки матки за допомогою одноразового дзеркала Куско.

Ложкоподібні та пластинчасті дзеркала зручні, коли необхідно виконати будь-які операції у піхві. Спочатку вводять ложкоподібне нижнє дзеркало, відтісняючи кзади промежину, потім паралельно йому плоске (переднє) дзеркало («підйомник»), з допомогою якого піднімають догори передню стінку піхви (рис. 5-4).

Мал. 5-4. Огляд субмукозного міоматозного вузла, що народжується, за допомогою ложкоподібного дзеркала і кульових щипців.

Під час дослідження за допомогою дзеркал визначають стан стінок піхви (характер складчастості, колір слизової оболонки, виразки, розростання, пухлини, вроджені або набуті анатомічні зміни), шийки матки (величину і форму: циліндрична, конічна; форму зовнішнього зіва: у вигляді поперечної щілини у народжували різні патологічні стани: розриви, ектопії, ерозії, ектропіон, пухлини та інше), а також характер виділень.

Оглядаючи стінки піхви та шийку матки при виявленні кров'яних виділень із зовнішнього маточного зіва поза менструацією, слід виключити злоякісну пухлину шийки та тіла матки. При цервіциті спостерігають слизистогнійні виділення із цервікального каналу, гіперемію, ерозії шийки матки. Поліпи можуть бути розташовані як на вагінальній порції шийки матки, так і в її каналі. Вони можуть бути одиничними та множинними. Також при візуальній оцінці шийки матки неозброєним оком визначають закриті залози (ovulae nabothi). Крім того, при огляді шийки матки в дзеркалах можна виявити ендометріоїдні гетеротопії у вигляді «очків» та лінійних структур ціанотичного забарвлення. При диференціальній діагностиці із закритими залозами відмінною особливістю даних утворень вважають залежність їх розміру від фази менструального циклу, а також поява кров'яних виділень з ендометріоїдних гетеротопій незадовго до та під час менструації.

РШМ при гінекологічному огляді далеко не завжди можна відрізнити від цервіциту або дисплазії, тому обов'язково необхідно зробити мазки для цитологічного дослідження, а в деяких випадках – зробити прицільну біопсію шийки матки. Особливу увагу звертають на склепіння піхви: оглядати їх важко, проте тут часто бувають розташовані об'ємні утворення та гострі кондиломи. Після видалення дзеркал проводять бімануальне дослідження піхви.

БІМАНУАЛЬНЕ ВОЛОГІЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вказівний та середній пальці однієї руки, одягненої в рукавичку, вводять у піхву. Пальці повинні бути обов'язково змащені зволожуючим засобом. Іншу руку кладуть на передню черевну стінку. Правою рукою ретельно пальпують стінки піхви, його склепіння та шийку матки. Відзначають будь-які об'ємні утворення та анатомічні зміни (рис. 5-5).

Мал. 5-5. Бімануальне вагінальне дослідження. Уточнення положення матки.

За наявності випоту або крові в черевній порожнині, залежно від їх кількості, визначають сплощення або нависання склепінь. Потім, ввівши палець у заднє склепіння піхви, зміщують матку вперед і вгору, пальпуючи її другою рукою через передню черевну стінку. Визначають розміри, форму, консистенцію та рухливість, звертають увагу на об'ємні утворення. У нормі довжина матки разом з шийкою становить 7-10 см, у жінки, яка не народжувала, трохи менше, ніж у народжуючої. Зменшення матки можливе при інфантильності, у клімактеричному періоді та постменопаузі. Збільшення матки спостерігають при пухлинах (міома, саркома) та при вагітності. Форма матки в нормі грушоподібна, трохи сплощена спереду назад. При вагітності матка куляста, при пухлинах  неправильної форми. Консистенція матки в нормі тугоеластична, при вагітності розм'якшена стінка, при фіброміомах  ущільнена. У деяких випадках матка може флюктуювати, що характерно для гемато та піометрів.

Положення матки: нахил (versio), перегин (flexio), усунення горизонтальної осі (positio), вертикальної осі (elevatio, prolapsus, descensus) - має дуже велике значення (рис. 5-5). У нормі матка розташована в центрі малого тазу, дно її на рівні входу до малого таза. Шийка та тіло матки утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio). Вся матка дещо нахилена допереду (anteversio). Положення матки змінюється при зміні положення тулуба, при переповненні сечового міхура та прямої кишки. При пухлинах в ділянці придатків матка буває зміщена у протилежний бік, при запальних процесах  у бік запалення.

Болючість матки при пальпації відзначають лише при патологічних процесах. У нормі, особливо у жінок, що народжували, матка має достатню рухливість. При опущенні та випаданні матки рухливість її стає надмірною за рахунок розслаблення зв'язкового апарату. Обмежену рухливість спостерігають при інфільтратах параметральної клітковини, зрощенні матки з пухлинами та ін. Після дослідження матки приступають до пальпації придатків яєчників і маткових труб (рис. 5-6). Пальці зовнішньої та внутрішньої рук узгоджено переміщають від кутів матки у праву та ліву сторону. З цією метою внутрішню руку переводять у бічне склепіння, а зовнішню  у відповідну бічну сторону таза на рівень дна матки. Між пальцями, що сходяться, пальпують маткові труби і яєчники. Незмінені маткові труби зазвичай не визначаються.

Мал. 5-6. Вагінальне дослідження області придатків, матки та склепінь.

Іноді при дослідженні виявляють тонкий круглий тяж, болісний при пальпації, або вузлуваті потовщення в ділянці рогів матки та в перешийку маткової труби (сальпінгіт). Сактосальпінкс пальпують у вигляді довгастого утворення, що розширюється в бік вирви маткової труби, володіє значною рухливістю. Піосальпінкс найчастіше менш рухливий або фіксований спайками. Нерідко при патологічних процесах положення труб змінено, вони можуть бути спаяками, що підпаяні, спереду або ззаду матки, іноді навіть на протилежній стороні. Яєчник пальпують у вигляді тіла мигдалеподібної форми завбільшки 3x4 см, досить рухливого та чутливого. Здавлення яєчників для дослідження, зазвичай, безболісно. Яєчники зазвичай бувають збільшені перед овуляцією та при вагітності. У клімактеричному періоді яєчники значно зменшуються.

Якщо при гінекологічному огляді визначають об'ємні утворення придатків матки, оцінюють їх положення щодо тіла та шийки матки, форму, консистенцію, болючість та рухливість. При великих запальних процесах пропальпувати яєчник і трубу не вдається окремо, часто визначають хворобливий конгломерат.

Після пальпації придатків матки досліджують зв'язки. Незмінені зв'язки матки зазвичай не визначаються. Круглі зв'язки зазвичай можна пропальпувати під час вагітності та при розвитку в них міоми. При цьому зв'язки пальпують у вигляді тяжів, що йдуть від країв матки до отвору внутрішнього пахового каналу. Креткоматкові зв'язки пальпують після перенесеного параметриту (інфільтрація, рубцеві зміни). Зв'язки йдуть у вигляді тяжів від задньої поверхні матки на рівні перешийка дозаду, до крижів. Хрестцовоматочні зв'язки краще виявляються при дослідженні per rectum. Біля клітковини (параметрій) і серозну оболонку пальпують тільки за наявності в них інфільтратів (ракових або запальних), спайок або ексудату.

РЕКТОВАГІНАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ректовагіналне дослідження проводять обов'язково в постменопаузі, а також у тих випадках, коли необхідно уточнити стан придатків матки. Іноді цей метод є більш інформативним, ніж стандартне бімануальне дослідження.

Дослідження проводять при підозрі на розвиток патологічних процесів у стінці піхви, прямої кишки або прямокишковопохвальної перегородки. Вказівний палець вводять у піхву, а середній - у пряму кишку (у деяких випадках для вивчення міхурово-маточного простору в переднє склепіння вводять великий палець, а в пряму кишку  вказівний) (рис. 5-7). Між введеними пальцями визначається рухливість або спаєння слизових оболонок, локалізація інфільтратів, пухлин та інші зміни в стінці піхви, прямій кишці у вигляді «шипів», а також у клітковині прямокишковопохвальної перегородки.

Мал. 5-7. Ректовагінальне дослідження.

Ректальне дослідження.Оглядають задній прохід і навколишню шкіру, промежину, крижово-копчикову область. Звертають увагу на наявність слідів розчісування на промежині та в періанальній ділянці, анальні тріщини, хронічний парапроктит, зовнішні гемороїдальні вузли. Визначають тонус сфінктерів заднього проходу та стан м'язів тазового дна, виключають об'ємні утворення, внутрішні гемороїдальні вузли, пухлини. Визначають також болючість або об'ємні утворення прямокишково-маткового заглиблення. У незаймана через передню стінку прямої кишки пальпують всі внутрішні статеві органи. Після вилучення пальця відзначають наявність крові, гною чи слизу на рукавичці.

У тих випадках, коли необхідно визначити зв'язок пухлини черевної порожнини із статевими органами, поряд із бімануальним дослідженням показано дослідження за допомогою кульових щипців. Необхідні інструменти - ложкоподібні дзеркала, витяг та кульові щипці. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють спиртом, на передню губу накладають кульові щипці (можна другі щипці кульові накласти на задню губу). Дзеркала видаляють. Після цього вказівний і середній пальці (або один вказівний) вводять у піхву або в пряму кишку, а пальцями лівої руки через черевну стінку відсувають догори нижній полюс пухлини. Одночасно помічник підтягує за кульові щипці, зміщуючи матку донизу. При цьому ніжка пухлини, що виходить із статевих органів, сильно натягується і стає доступнішою для пальпації. Можна застосувати інший прийом. Рукоятки кульових щипців залишають у спокійному стані, а зовнішніми прийомами пухлину зміщують догори, праворуч, ліворуч. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то рукоятки щипців при переміщенні пухлини втягуються у піхву, причому при пухлинах матки (ММ із субсерозним розташуванням вузла) переміщення щипців виражено більше, ніж при пухлинах придатків матки. Якщо пухлина виходить з інших органів черевної порожнини (нирка, кишечник), щипці не змінюють свого становища.

Змушко Михайло Миколайович Хірург, 2 категорія, ординатор 1 хо ТМО м. Калінковичі, Білорусь.

Зауваження, відгуки та пропозиції надсилайте на адресу:[email protected] Особистий сайт:http ://mishazmushko.at.tut.by

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, що характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту у напрямку від шлунка до прямої кишки. Кишкова непрохідність ускладнює перебіг різних захворювань. Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - синдромна категорія, що поєднує ускладнений перебіг різних за етіологією захворювань та патологічних процесів, що формують морфологічний субстрат ОКН.

Сприятливі фактори гострої кишкової непрохідності:

1. Вроджені фактори:

Особливості анатомії (подовження ділянок кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалії розвитку (незавершений поворот кишки, агангліоз (хвороба Гіршпрунга)).

2. Придбані фактори:

Спайковий процес у черевній порожнині. Новоутворення кишечника та черевної порожнини. Сторонні тіла кишечника. гельмінтози. Жовчнокам'яна хвороба. Грижі черевної стінки. Незбалансоване нерегулярне харчування.

Виробляючі фактори гострої кишкової непрохідності:

Різке підвищення внутрішньочеревного тиску.

ОКН становить 3,8% від усіх невідкладних захворювань черевної порожнини. При віці старше 60 років причиною ОКН 53% є рак товстого кишечника. Частота народження ОКН за рівнем перешкоди:

Тонкокишкова 60-70%

Товстокишкова 30-40%

Частота народження ОКН з етіології:

При гострій тонкокишковій непрохідності: - спайкова 63%

Странгуляційна у 28%

Обтураційна непухлинна генезу в 7%

Інше в 2%

При гострій товстокишковій непрохідності: - пухлинна непрохідність 93%

Заворот товстої кишки в 4%

Інше у 3%

Класифікація гострої кишкової непрохідності:

А. За морфофункціональною природою:

1. Динамічна непрохідність: а) спастична; б) паралітична.

2. Механічна непрохідність: а) странгуляційна (заворот, вузлоутворення, утиск; б) обтураційна (інтраінтестинальна форма, екстраінтестинальна форма); в) змішана (інвагінація, спайкова непрохідність).

В.За рівнем перешкоди:

1. Тонкокишкова непрохідність: а) Висока. б) Низька.

2.Товстокишкова непрохідність.

У клінічному перебігу ОКН виділяють три фази(О.С. Кочнев 1984) :

Фаза "ілеусного крику". Відбувається гостре порушення кишечного пасажу, тобто. стадія місцевих проявів має тривалість 2-12 годин (до 14 годин). У цьому періоді домінуючим симптомом є біль та місцеві симптоми з боку живота.

Фаза інтоксикації (проміжна, стадія благополуччя, що здається), відбувається порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції – триває від 12 до 36 годин. У цей період біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійним і менш інтенсивним. Живіт здутий, часто асиметричний. Перистальтика кишечника слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується шум падаючої краплі. Повна затримка випорожнень та газів. З'являються ознаки зневоднення організму.

Фаза перитоніту (пізня, термінальна стадія) – настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки. Живіт значно здутий, перистальтика не вислуховується. Розвивається перитоніт.

Фази течії ОКН мають умовний характер і при кожній формі ОКН мають свої відмінності (при странгуляционной КН 1 і 2 фази починаються практично одночасно).

Класифікація гострого ендотоксикозу при КН:

 Нульова стадія. Ендогенні токсичні субстанції (ЕТС) потрапляють з патологічного вогнища в інтерстиції та транспортні середовища. Клінічно цьому етапі ендотоксикоз не проявляється.

 Стадія накопичення продуктів первинного афекту. Струмом крові та лімфи ЕТС поширюється у внутрішніх середовищах. На цій стадії можна виявити наростання концентрації ЕТС у біологічних рідинах.

 Стадія декомпенсації регуляторних систем та аутоагресії. Для цієї стадії характерна напруга та подальше виснаження функції гістогематичних бар'єрів, початок надмірної активації системи гемостазу, калікреїн-кінінової системи, процесів перекисного окислення ліпідів.

 Стадія збочення метаболізму та гомеостатичної неспроможності. Ця стадія стає основою розвитку синдрому поліорганної недостатності (або синдрому множиться органної неспроможності).

 Стадія дезінтеграції організму як єдиного цілого. Це термінальна фаза руйнування міжсистемних зв'язків та загибелі організму.

Причини динамічної гострої кишкової непрохідності:

1. Нейрогенні фактори:

А. Центральні механізми: черепно-мозкова травма. Ішемічний інсульт. Уремія. Кетоацидоз. Істеричний ілеус. Динамічна непрохідність при психічній травмі. Спинномозкові травми.

Б. Рефлекторні механізми: перитоніт. Гострий панкреатит. Черевно-порожнинні травми та операції. Травми грудної клітки, великих кісток, поєднані травми. Плеврит. Гострий інфаркт міокарда. Пухлини, травми та поранення заочеревинного простору. Нефролітіаз та ниркова колька. Глистна інвазія. Груба їжа (паралітична харчова непрохідність), фітобезоари, калові камені.

2. Гуморальні та метаболічні фактори: Ендотоксикоз різного походження, у тому числі і при гострих хірургічних захворюваннях. Гіпокаліємія, як наслідок неприборканої блювоти різного генезу. Гіпопротеїнемія внаслідок гострого хірургічного захворювання, ранових втрат, нефротичного синдрому тощо.

3. Екзогенна інтоксикація: отруєння солями важких металів. Харчові інтоксикації. Кишкові інфекції (черевний тиф).

4. Дисциркуляторні порушення:

А. На рівні магістральних судин: Тромбози та емболії мезентеріальних судин. Васкуліти мезентеріальних судин. Артеріальна гіпертензія.

Б. На рівні мікроциркуляції: Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини.

клініка.

Квадрат симптомів при КН.

· Біль в животі. Болі носять нападоподібний, переймоподібний характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів (при странгуляції). Хворі з жахом чекають на наступні напади. Болі можуть вщухати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до зникнення болю, але зникнення болю дуже підступна ознака, тому що при странгуляционной КН відбувається некроз кишки, що веде до загибелі нервових закінчень, отже, пропадає біль.

· Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом 12 п.к. (зазначимо, що блювання жовчю йде з 12 п.к.), потім з'являється блювання з неприємним запахом. Мова при КН суха.

· Здуття живота, асиметрія живота

· Затримка випорожнень і газів - це грізний симптом, що говорить про КН.

Можуть бути чутні кишкові шуми, навіть з відривом, видно посилена перистальтика. Можна промацати роздуту петлю кишки – симптом Валя. Обов'язково треба досліджувати хворих per rectum: ампула прямої кишки порожня – симптом Грекова чи симптом обухівської лікарні.

Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: безконтрастне дослідження - поява чаш Клойбера.

Диференціальний діагноз:

ОКН має ряд ознак, які спостерігаються і при інших захворюваннях, що викликає необхідність проведення диференціальної діагностики між ОКН та захворюваннями, що мають подібні клінічні ознаки.

Гострий апендицит. Загальними ознаками є біль у животі, затримка випорожнень, блювання. Але болі при апендициті починаються поступово і не досягають такої сили, як за непрохідності. При апендициті болі локалізовані, а при непрохідності мають переймоподібний характер, більш інтенсивні. Посилена перистальтика та звукові феномени, що вислуховуються в черевній порожнині, властиві кишковій непрохідності, а не апендициту. При гострому апендициті немає рентгенологічних ознак властивих непрохідності.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Загальними симптомами є раптовий початок, сильний біль у животі, затримка випорожнень. Однак при прободній виразці хворий приймає вимушене становище, а при кишковій непрохідності хворий неспокійний, часто змінює становище. Блювота не характерна для прободної виразки, але часто спостерігається при кишковій непрохідності. При прободній виразці черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, тоді як при ОКН живіт здутий, м'який, малоболісний. При прободній виразці від початку захворювання відсутня перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративній виразці визначається вільний газ у черевній порожнині, а при ОКН – чаші Клойбера, аркади, симптом перистості.

Гострий холецистит. Болі при гострому холециститі мають постійний характер, локалізуються у правому підребер'ї, іррадіюють у праву лопатку. При ОКН болю спазмові, нелокалізовані. Для гострого холециститу характерна гіпертермія, що не буває при кишковій непрохідності. Посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознаки непрохідності відсутні при гострому холециститі.

Гострий панкреатит. Загальними ознаками є раптовий початок сильних болів, тяжкий загальний стан, часте блювання, здуття живота і затримка випорожнень. Але при панкреатиті болі локалізуються у верхніх відділах живота, носять оперізувальний, а не переймоподібний характер. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленої перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого бані діафрагми, а за непрохідності - чаші Клойбера, аркади, поперечна смугастість.

При інфаркті кишечника, як і при ОКН, відзначаються сильні раптові болі в животі, блювання, тяжкий загальний стан, м'який живіт. Проте біль при інфаркті кишечника постійний, перистальтика повністю відсутня, здуття живота невелике, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічній кишковій непрохідності переважає бурхлива перистальтика, вислуховується велика гама звукових феноменів, здуття живота більш значне, часто асиметричне. Для інфаркту кишечника характерні наявність ембологічного захворювання, миготлива аритмія, патогномонічний високий лейкоцитоз (20-30х109/л).

Ниркова колька та ОКН мають подібні ознаки – різко виражені болі в животі, здуття живота, затримка випорожнень та газів, неспокійна поведінка хворого. Але болі при нирковій коліці іррадіюють в ділянку нирок, статеві органи, є дизуричні явища з характерними змінами в сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі у нирці або сечоводі можуть бути видні тіні конкрементів.

При пневмонії можуть з'явитися болі в животі та його здуття, що дає підстави думати про кишкову непрохідність. Однак для пневмонії характерні висока температура, прискорене дихання, рум'янець на щоках, а фізикальне дослідження виявляє хрипи, що кріплять, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку. При рентгенологічному дослідженні можна виявити пневмонічний осередок.

При інфаркті міокарда можуть бути різкі болі у верхній частині живота, його здуття, іноді блювання, слабкість, зниження артеріального тиску, тахікардія, тобто ознаки, що нагадують странгуляційну кишкову непрохідність. Однак при інфаркті міокарда немає асиметрії живота, посиленої перистальтики, симптомів Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцького-Вільмса і відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Електрокардіографічне дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.

Об'єм обстеження при гострій кишковій непрохідності:

В обов'язковому порядку по cito: Загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, глюкоза крові, група крові та резус приналежність, per rectum (знижений тонус сфінктера та порожня ампула; можливі калові камені (як причина непрохідності) та слиз з кров'ю при інвагінації, обтурації пухлини , мезентеральної ОКН), ЕКГ, рентгенографія органів черевної порожнини у вертикальному положенні

За показаннями: загальний білок, білірубін, сечовина, креатинін, іони; УЗД, рентгенографія органів грудної клітки, пасаж барію по кишечнику (виконується для виключення КН), ректороманоскопія, іригографія, колоноскопія, консультація терапевта.

Діагностичний алгоритм при ОКН:

А.Збір анамнезу.

Б.Об'єктивний огляд хворого:

1. Загальний огляд: Нервово-психічний статус. Ps та АТ (брадикардія – частіше країнгуляція). Огляд шкіри та слизових. І т.д.

2. Об'єктивний огляд живота:

а) Ad oculus: Здуття живота, можлива асиметрія, що у диханні.

б) Огляд грижових кілець.

в) Поверхнева пальпація живота: виявлення локальної чи поширеної захисної напруги м'язів передньої черевної стінки.

г) Перкусія: виявлення тимпаніту та притуплення.

д) Первинна аускультація живота: оцінка неспровокованої моторної активності кишечника: металевий відтінок або булькання, у пізній стадії – шум краплі, що падає, ослаблена перистальтика, прослуховування серцевих тонів.

е) Глибока пальпація: визначити патологічні утворення черевної порожнини, пропальпувати внутрішні органи, визначити локальну хворобливість.

ж) Повторна аускультація: оцінити появу чи посилення кишкових шумів, виявити симптом Склярова (шум плескоту).

з) Виявити наявність чи відсутність симптомів властивих ОКН (див. нижче).

Ст.Інструментальні дослідження:

Рентгенологічні обстеження (див. Нижче).

RRS. Колоноскопія (діагностична та лікувальна).

Іригоскопія.

Лапароскопія (діагностична та лікувальна).

Комп'ютерна діагностика (КТ, МРТ, Програми).

р.Лабораторні дослідження.

Рентгенологічне дослідженняє основним спеціальним методом діагностики ГКН. При цьому виявляються такі ознаки:

Чаша Клойбера – горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої догори дном чаші. При странгуляционной непрохідності можуть виявлятися через 1 годину, а при обтурационной непрохідності - через 3-5 годин із моменту захворювання. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді східчастих сходів.

Кишкові аркади. Виходять, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, причому у нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини.

Симптом перистості (поперечна смугастість у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з розтягуванням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової оболонки. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне дослідження пасажу барію. Затримка його до 4-6 годин і більше дає підстави запідозрити порушення рухової функції кишечника.

Рентгенологічна діагностика гострої кишкової непрохідності. Вже через 6 годин від початку захворювання є рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Пневматоз тонкої кишки є початковим симптомом, у нормі газ міститься лише в ободової кишці. Згодом у кишечнику визначаються рівні рідини ( " чаші Клойбера " ). Рівні рідини, локалізовані лише у лівому підребер'ї, говорять про високу непрохідність. Слід розрізняти тонко- та товстокишкові рівні. При тонкокишкових рівнях вертикальні розміри превалюють над горизонтальними, видно півмісячні складки слизової; у товстій кишці горизонтальні розміри рівня превалюють над вертикальними, визначається гаустрація. Рентгеноконтрастні дослідження з дачею барію через рот при кишковій, непрохідності недоцільні, це сприяє повній обструкції звуженого сегмента кишки. Прийом водорозчинних контрастних препаратів при непрохідності сприяє секвестрації рідини (всі рентгеноконтрастні препарати є осмотично активними), їх використання можливе лише за умови їх введення через назоінтестинальний зонд з аспірацією після дослідження. Ефективним засобом діагностики товстокишкової непрохідності та в більшості випадків її причини є іригоскопія. Колоноскопія при товстокишковій непрохідності небажана, оскільки вона призводить до надходження повітря в петлю кишки, що приводить, і може сприяти розвитку її перфорації.

Високі та вузькі чаші у товстій кишці, низькі та широкі – у тонкій; не міняючі положення – при динамічній ОКН, що змінюють – при механічній. Контрастне дослідженняпроводиться у сумнівних випадках, при підгострій течії. Запізнення проходження барію в сліпу кишку понад 6 годинна фоні засобів, що стимулюють перистальтику - свідчення непрохідності (у нормі барій надходить у цекум через 4-6 годин без стимуляції).

Показаннямидо проведення досліджень із прийомом контрасту при кишковій непрохідності служать:

Для підтвердження виключення кишкової непрохідності.

У сумнівних випадках при підозрі на кишкову непрохідність з метою диференціальної діагностики та при комплексному лікуванні.

Спайкова ОКН у хворих, які неодноразово зазнали оперативних втручань, при купіруванні останньої.

Будь-яка форма тонкокишкової непрохідності (за винятком странгуляційної), коли в результаті активних консервативних заходів на ранніх етапах процесу вдається досягти видимого поліпшення. У разі виникає необхідність об'єктивного підтвердження правомірності консервативної тактики. Підставою припинення серії Rg-грам є фіксація надходження контрасту в товсту кишку.

Діагностика ранньої післяопераційної непрохідності у хворих, які перенесли резекцію шлунка. Відсутність пілоричного жому обумовлює безперешкодне надходження розмаїття в тонку кишку. У цьому випадку виявлення феномену стоп-контрасту у петлі, що відводить, служить показанням до ранньої релапаротомії.

Не варто забувати про те, коли контрастна речовина не надходить у товстий кишечник або утримується в шлунку, а у хірурга, який зосередив основну увагу на контролі за просуванням контрастної маси, створюється ілюзія активної діагностичної діяльності, яка виправдовує у власних очах лікувальну бездіяльність. У зв'язку з цим, визнаючи у сумнівних випадках відому діагностичну цінність рентгеноконтрастних досліджень, необхідно чітко визначити умови, що допускають їхнє застосування. Ці умови можуть бути сформульовані так:

1. Рентгеноконтрастне дослідження для діагностики ОКН допустимо використовувати лише за повної переконаності (з урахуванням клінічних даних, і результатів оглядової рентгенографії черевної порожнини) без странгуляционной форми непрохідності, що становить загрозу швидкої втрати життєздатності ущемленої петлі кишки.

2. Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним спостереженням, під час якого фіксуються зміни місцевих фізикальних даних та зміни у загальному стані хворого. У разі посилення місцевих ознак непрохідності або появи ознак ендотоксикозу питання про невідкладну оперативну допомогу має обговорюватися незалежно від рентгенологічних даних, що характеризують просування контрасту по кишечнику.

3. Якщо приймається рішення про динамічному спостереженні за хворим з контролем за пасажем по кишечнику контрастної маси, таке спостереження слід поєднувати з проведенням лікувальних заходів, спрямованих на усунення динамічного компонента непрохідності. Ці заходи полягають, головним чином, у застосуванні антихолінергічних, антихолінестеразних та гангліоблокуючих засобів, а також провідникової (паранефральної, сакроспінальної) або перидуральної блокади.

Можливості рентгеноконтрастного дослідження для діагностики ОКН суттєво розширюються при використанні методики ентерографії. Дослідження проводять з використанням досить ригідного зонда, який після випорожнення шлунка проводять за пілоричний жом у дванадцятипалу кишку. Через зонд по можливості повністю видаляють вміст проксимальних відділів худої кишки, а потім під тиском 200-250 мм вод. ст. в неї вводять 500-2000 мл 20% барієвої суспензії, приготовленої на ізотонічному розчині хлориду натрію. Протягом 20-90 хв проводять динамічний рентгенологічний нагляд. Якщо в процесі дослідження в тонкій кишці знову накопичуються рідина і газ, то видаляють вміст через зонд, після чого контрастну завись вводять повторно.

Метод має низку переваг. По-перше, декомпресія проксимальних відділів кишечника, передбачена методикою, не тільки покращує умови дослідження, але і є важливим лікувальним заходом при ОКН, оскільки сприяє відновленню кровопостачання кишкової стінки. По-друге, контрастна маса, введена нижче пілоричного жому, отримує можливість значно швидше просуватися до рівня механічної перешкоди (якщо вона існує) навіть в умовах парезу, що починається. За відсутності механічної перешкоди час пасажу барію в товстий кишечник нормі 40-60 хвилин.

Тактика лікування гострої кишкової непрохідності.

В даний час прийнято активну тактику лікування гострої кишкової непрохідності.

Всі хворі з виставленим діагнозом ОКН оперуються після передопераційної підготовки (яка повинна тривати не більше 3 годин), а якщо виставлена ​​странгуляционная КН, тоді хворий подається після проведення min обсягу обстеження відразу в операційну, де передопераційну підготовку проводить анестезіолог спільно з хірургом (протягом понад 2 години з моменту надходження).

Екстрена(тобто виконана протягом 2 годин з моменту надходження) операція показана при ОКН у таких випадках:

1. При непрохідності з ознаками перитоніту;

2. При непрохідності з клінічними ознаками інтоксикації та дегідратації (тобто при другій фазі перебігу ОКН);

3. У випадках, коли на підставі клінічної картини складається враження про наявність странгуляційної форми ОКН.

Всім хворим з підозрою на ОКН одразу з приймального спокою треба починати проводити комплекс лікувально-діагностичних заходів протягом 3 годин (при підозрі на странгуляционную КН трохи більше 2 годин) і якщо цей час ОКН підтверджена чи виключена – абсолютно показано оперативне лікування. А проведений комплекс лікувально-діагностичних заходів буде передопераційною підготовкою. Всім хворим, яким виключена ОКН дається барій з метою контролю пасажу кишечника.

Краще прооперувати спайкову хворобу, ніж пропустити спайкову ОКН.

Комплекс лікувально-діагностичних заходів та передопераційна підготовкавключають:

Вплив на вегетативну нервову систему – двостороння паранефральна новокаїнова блокада

Декомпресія шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд та сифонну клізму.

Корекція водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційна, спазмолітична терапія, лікування ентеральної недостатності.

Відновлення функції кишечника сприяє декомпресії шлунково-кишкового тракту, оскільки здуття кишечника тягне за собою порушення капілярного, а пізніше венозного та артеріального кровообігу в стінці кишки та прогресивне погіршення функції кишечника.

Для компенсації водно-електролітних порушень використовується розчин Рінгера-Локка, який містить не тільки іони натрію та хлору, але й усі необхідні катіони. Для компенсації втрат калію до складу інфузійних середовищ включають розчин калію поряд з розчинами глюкози з інсуліном. За наявності метаболічного ацидозу призначають розчин бікарбонату натрію. При ОКН розвивається дефіцит об'єму циркулюючої крові переважно за рахунок втрати плазмової частини крові, тому необхідно вводити розчини альбуміну, протеїну, плазми, амінокислот. Слід пам'ятати, що введення лише кристалоїдних розчинів при непрохідності лише сприяє секвестрації рідини, необхідно введення плазмозамінних розчинів, білкових препаратів у поєднанні з кристалоїдами. Для поліпшення мікроциркуляції призначають реополіглюкін з компламіном та тренталом. Критерієм адекватного обсягу інфузійних середовищ, що вводяться, служить нормалізація об'єму циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску, збільшення діурезу. Погодинний діурез має бути не менше 40 мл/год.

Відходження великої кількості газів і калу, припинення болю та поліпшення стану хворого після проведення консервативних заходів свідчить про дозвіл (виключення) кишкової непрохідності. Якщо консервативне лікування не дає ефекту протягом 3 годин, хворого необхідно оперувати. Застосування засобів, які збуджують перистальтику, у сумнівних випадках скорочують час діагностики, а за позитивного ефекту виключають ОКН.

Протоколи хірургічної тактики при гострій кишковій непрохідності

1. Операція щодо ОКН завжди виконується під наркозом 2-3 лікарською бригадою.

2. На етапі лапаротомії, ревізії, ідентифікації патоморфологічного субстрату непрохідності та визначення плану операції обов'язкова участь в операції найдосвідченішого хірурга чергової бригади, як правило, відповідального чергового хірурга.

3. При будь-якій локалізації непрохідності доступ – серединна лапаротомія, при необхідності – з висіченням рубців та обережним розсіченням спайок при вході в черевну порожнину.

4. Операції з приводу ГКН передбачають послідовне вирішення наступних завдань:

Встановлення причини та рівня непрохідності;

Перед маніпуляціями з кишечником обов'язкове проведення новокаїнової блокади брижі (якщо немає онкологічної патології);

Усунення морфологічного субстрату ОКН;

Визначення життєздатності кишки у зоні перешкоди та визначення показань до її резекції;

Встановлення меж резекції зміненої кишки та її виконання;

Визначення показань до дренування кишкової трубки та вибір методу дренування;

Санація та дренування черевної порожнини за наявності перитоніту.

5. Виявлення зони непрохідності безпосередньо після лапаротомії не звільняє від необхідності систематичної ревізії стану тонкої кишки на всьому її протязі, а також – і товстої кишки. Ревізії передує обов'язкова інфільтрація кореня брижі розчином місцевого анестетика. У разі вираженого переповнення кишкових петель вмістом перед ревізією проводиться декомпресія кишки за допомогою зонду гастроеюнального.

6. Усунення непрохідності є ключовим і найскладнішим компонентом втручання. Воно здійснюється найменш травматичним способом з чітким визначенням конкретних показань для використання різних методів: розсічення множинних спайок; резекції зміненої кишки; усунення заворотів, інвагінацій, вузлоутворень чи резекції цих утворень без попередніх маніпуляцій зміненою кишці.

7. При визначенні показань до резекції кишки використовуються візуальні ознаки (колір, набряклість стінки, субсерозні крововиливи, перистальтика, пульсація та кровонаповнення пристінкових судин), а також динаміка цих ознак після введення в брижу кишки теплого розчину місцевого анестетика.

Життєздатність кишкиоцінюється клінічно на підставі наступних симптомів (головні з них – пульсація артерій брижі та стан перистальтики):

Колір кишки(синюшне, темно-червоне або чорне фарбування кишкової стінки свідчить про глибокі і, як правило, незворотні ішемічні зміни в кишці).

Стан серозної оболонки кишки(В нормі очеревина, що покриває кишку тонка і блискуча; при некрозі кишки вона стає набрякою, тьмяною, матовою).

Стан перистальтики(Ішемізована кишка не скорочується; пальпація та биття не ініціюють перистальтичну хвилю).

Пульсація артерій брижі, Виразна в нормі, відсутня при тромбозі судин, що розвивається при тривалій странгуляції.

При сумнівах у життєздатності кишки на її великому протязі допустимо відкласти вирішення питання про резекцію, використовуючи запрограмовану релапаротомію через 12 годин або лапароскопію. Показанням до резекції кишки при ОКН є її некроз.

8. При вирішенні питання про межі резекції слід користуватися протоколами, що склалися на основі клінічного досвіду: відступати від видимих ​​меж порушення кровопостачання кишкової стінки у бік відділу, що приводить, на 35-40 см, і в бік відвідного відділу 20-25 см. Виняток становлять резекції поблизу зв'язки Трейця або ілеоцекального кута, де допускається обмеження зазначених вимог за сприятливих візуальних характеристик кишки в зоні передбачуваного перетину. При цьому обов'язково використовуються контрольні показники: кровотеча із судин стінки при її перетині та стан слизової оболонки. Можливо також використання | трансілюмінації чи інших об'єктивних методів оцінки кровопостачання.

9. За наявності показань провести дренування тонкої кишки. Покази див. нижче.

10. При колоректальній пухлинній непрохідності та відсутності ознак неоперабельності виконуються одноетапні або двоетапні операції в залежності від стадії пухлинного процесу та вираженості проявів товстокишкової непрохідності.

Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варіанти.

А. При пухлині сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута:

· Без ознак перитоніту показана правостороння геміколонектомія. · При перитоніті та тяжкому стані хворого – ілеостомія, туалет та дренування черевної порожнини. · При неоперабельній пухлині та відсутності перитоніту - ілетотрансверзостомія

Б. При пухлини селезінкового кута та низхідного відділу ободової кишки:

· Без ознак перитоніту проводять лівосторонню геміколонектомію, колостомію. · При перитоніті та тяжких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомія. · Якщо пухлина неоперабельна – обхідний анастомоз, при перитоніті – трансверзостомія. · При пухлини сигмовидної кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладання двоствольної колостоми. Формування двоствольної колостоми виправдане за неможливості резецировать кишку і натомість декомпенсованої ООКН.

11. Усунення странгуляционной кишкової непрохідності. При вузлоутворенні, завороті - усунути вузол, заворот; при некрозі – резекція кишки; при перитоніті – кишкова стома. 12. При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосигмоплікацію Гаген-Торна, при некрозі – резекцію, при перитоніті – ілестому. Якщо інвагінація обумовлена ​​дивертикулом Меккеля – резекція кишки разом із дивертикулом та інвагінатом. 13. При спайковій кишковій непрохідності показано перетин спайок та усунення "двохволок". З метою профілактики спайкової хвороби черевну порожнину промивають розчинами фібринолітиків. 14. Усі операції на ободової кишці завершуються девульсією зовнішнього сфінктера заднього проходу. 15. Наявність розлитого перитоніту вимагає додаткової санації та дренування черевної порожнини відповідно до принципів лікування гострого перитоніту.

Декомпресія ШКТ.

Велике значення в боротьбі з інтоксикацією надається видаленню токсичного кишкового вмісту, яке накопичується в відділі, що приводить, і петлях кишечника. Випорожнення привід ділянок кишкизабезпечує декомпресію кишки, інтраопераційне усунення з її просвіту токсичних субстанцій (детоксикаційний ефект) та покращує умови маніпуляцій – резекцій, ушивання кишки, накладання анастомозів. Воно показано у випадках, коли кишка значно розтягнута рідиною та газом. Переважно евакуювати вміст петлі, що призводить, до розкриття її просвіту. Оптимальним варіантом такої декомпресії є назоінтестинальне дренування тонкої кишки за Вангенштіном. Довгий зонд, проведений через ніс у тонку кишку, дренує її протягом усього. Після видалення кишкового вмісту зонд може бути залишений для продовженої декомпресії. За відсутності довгого зонда можна видалити кишковий вміст через зонд, введений в шлунок або товсту кишку, або зцідити його в кишку, що підлягає резекції. Іноді виконати декомпресію кишки без розтину її просвіту неможливо. У цих випадках накладається ентеротомічний отвір і вміст кишки евакуюється за допомогою електровідсмоктування. При цій маніпуляції необхідно ретельно відмежовувати ентеротомічний отвір від черевної порожнини, щоб запобігти її інфікуванню.

Основними завданнями продовженої декомпресії є:

Видалення із просвіту кишки токсичного вмісту;

Проведення внутрішньокишкової детоксикаційної терапії;

Вплив на слизову оболонку кишки для відновлення її бар'єрної та функціональної спроможності; раннє ентеральне харчування хворого.

Показання до інтубації тонкого кишечника(ІА Єрюхін, ВП Петров) :

Паретичний стан тонкої кишки.

Резекція кишки або ушивання отвору в її стінці за умов парезу або розлитого перитоніту.

Релапаротомія з приводу ранньої спайкової чи паралітичної кишкової непрохідності.

Повторне оперативне втручання щодо спайкової кишкової непрохідності. (Пахомова ГВ 1987 р)

При накладенні первинних товстокишкових анастомозів при ОКН. (ВС Кочурін 1974, ЛА Ендер 1988, ВН Микільський 1992)

Розлитий перитоніт у 2 або 3 ст.

Наявність великої заочеревинної гематоми або флегмони заочеревинного простору у поєднанні з перитонітом.

Загальні правила дренування тонкої кишки :

Дренування здійснюється за стійких показників гемодинаміки. Перед його проведенням необхідне поглиблення наркозу та введення в корінь брижі тонкої кишки 100-150 мл 0,25% новокаїну.

Необхідно прагне інтубації всієї тонкої кишки; просування зонда доцільно здійснювати за рахунок тиску по його осі, а не шляхом ручного протягування просвітом кишки; Для зменшення травматичності маніпуляції до закінчення інтубації не слід випорожнювати тонку кишку від рідкого вмісту та газів.

Після завершення дренування тонка кишка укладається у черевній порожнині у вигляді 5-8 горизонтальних петель, а зверху покривається великим сальником; не слід проводити фіксацію петель кишки між собою за допомогою швів, оскільки саме укладання кишки на ентеростомічній трубці у зазначеному порядку запобігає їх порочному розташуванню.

Для попередження утворення пролежнів у стінці кишки черевна порожнина дренується мінімальною кількістю дренажів, які по можливості не повинні стикатися з інтубованою кишкою.

Існує5 основних типів дренування тонкої кишки

Трансназальне дренування тонкої кишки протягом усього. Цей метод часто називають ім'ям Вангенштіна (Wangensteen)або T.Miller та W.Abbot, хоча є дані, що піонерами трансназальної інтубації кишки зондом Еббота-Міллера (1934) під час операції були G.A.Smith(1956) та J.C.Thurner(1958). Даний спосіб декомпресії найбільш кращий через мінімальну інвазивність. Зонд проводиться в тонку кишку в ході операції і використовується одночасно для інтраопераційної і для продовженої декомпресії тонкої кишки. Недоліком методу вважається порушення носового дихання, яке може призвести до погіршення стану у хворих на хронічні захворювання легень або спровокувати розвиток пневмонії.

Метод, запропонований J.M.Ferris та G.K.Smithу 1956 р. та докладно описаний у вітчизняній літературі Ю.М.Дедерером(1962), інтубація тонкої кишки через гастростому, позбавлений цього недоліку і показаний у пацієнтів, у яких проведення зонда через ніс з якихось причин неможливе або порушення носового дихання через зонд підвищує ризик післяопераційних легеневих ускладнень.

Дренування тонкої кишки через ентеростому, наприклад, метод І.Д.Житнюка, який широко застосовувався в невідкладній хірургії до появи зондів, що промислово випускаються, для назогастральної інтубації. Він передбачає ретроградне дренування тонкої кишки через підвісну ілеостому. (Існує метод антеградного дренування через еюностому по J.W.Baker(1959), роздільне дренування проксимальних і дистальних відділів тонкої кишки через підвісну ентеростому White(1949) та його численні модифікації). Дані методи видаються найменш переважним з можливих ускладнень з боку ентеростоми, небезпеки формування тонкокишкового нориці на місці ентеростоми і т.д.

Ретроградне дренування тонкої кишки через мікроцекостому ( G.Sheide, 1965) може бути використане за неможливості антеградної інтубації. Мабуть, єдиним недоліком методу є складність проведення зонда через Баугінієву заслінку та порушення функції ілеоцекального клапана. Цекостома після видалення зонда, як правило, гоїться самостійно. Варіантом попереднього способу є запропонований І.С.Мгалоблішвілі(1959) метод дренування тонкої кишки через апендикостому.

Трансректальне дренування тонкої кишки застосовується майже виключно у дитячій хірургії, хоча описано успішне використання цього методу у дорослих.

Запропоновано численні комбіновані способи дренування тонкої кишки, що включають елементи та закритих (не пов'язаних із розкриттям просвіту шлунка або кишки) та відкритих методик.

З декомпресійно-детоксикаційною метою зонд встановлюється у просвіті кишки на 3-6 діб, показанням до видалення зонда відновлення перистальтики та відсутність застійного відокремлюваного по зонду (якщо це сталося на першу добу, то і зонд можна видалити на першу добу). З каркасною метою зонд встановлюється на 6-8 діб (трохи більше 14 діб).

Знаходження зонда у просвіті кишки може призвести до ряду ускладнень.Це насамперед пролежні та перфорації стінки кишки, кровотечі. При назоінтестинальному дренуванні можливий розвиток легеневих ускладнень (гнійні трахеобронхіти, пневмонії). Можливі нагноєння ран в області стом. Іноді вузлова деформація зонда в просвіті кишки унеможливлює його видалення і вимагає оперативного втручання. З боку ЛОР-органів (носові кровотечі, некроз крил носа, риніти, гайморити, синусити, пролежні, ларингіти, ларингостеноз). Щоб уникнути ускладнень, що розвиваються при видаленні зонда, запропонований розчинний зонд із синтетичного білка, що розсмоктується на 4 добу після операції ( D.Jung із співавт., 1988).

Декомпресія товстої кишки при товстокишковій непрохідності досягатиметься накладенням колостоми. У деяких випадках можливе трансректальне дренування товстої кишки товстою трубкою.

Протипоказання до назоентерального дренування:

Органічне захворювання верхнього відділу ШКТ.

Варикозно розширені вени стравоходу.

Стріктура стравоходу.

Дихальна недостатність 2-3 ст., Виражена серцева патологія.

Коли виконати назоентеральне дренування технічно неможливо або надзвичайно травматично при технічних труднощах (спайковий процес верхнього відділу черевної порожнини, порушення прохідності носових ходів та верхніх відділів шлунково-кишкового тракту тощо).

Післяопераційне лікування ОКН включає наступні обов'язкові напрямки:

Відшкодування ОЦК, корекція електролітного та білкового складу крові;

Лікування ендотоксикозу, у тому числі обов'язкова антибактеріальна терапія;

Відновлення моторної, секреторної та всмоктувальної функції кишки, тобто лікування ентеральної недостатності.

Література:

Норенберг-Чарквіані А. Є. «Гостра непрохідність кишечника», М., 1969;

Савельєв Ст С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;

Скрипніченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;

Хегглін Р. "Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб", М., 1991.

Єрюхін, Петров, Ханевич «Кишкова непрохідність»

Абрамов А.Ю., Ларіч А.Б., Волков А.В. та ін Місце інтубаційної декомпресії в хірургічному лікуванні спайкової тонкокишкової непрохідності // Тез. доп. IX Всерос. з'їзду хірургів – Волгоград, 2000.-С.137.

Результати лікування гострої кишкової непрохідності // Тез. доп. IX Всерос. з'їзду хірургів.-Волгоград, 2000.-С.211.

Алієв С.А., Ашрафов А.А. Хірургічна тактика при обтураційної пухлинної непрохідності ободової кишки у хворих з підвищеним операційним ризиком / Вестн.хірургії ім.

Наказ МОЗ РФ від 17 квітня 1998 р. N 125 "Про стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих із захворюваннями органів травлення".

Практичний посібник для студентів IV курсу лікувального факультету та факультету спортивної медицини. Проф. В.М.Сєдов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков «Гостра кишкова непрохідність».

Патологія статевого розвитку в дітей віком представлена ​​переважно вродженими порушеннями.

Залежно від генезу можна виділити хромосомні абберації (синдроми Клайнфельтера, Шерешевського-Тернера тощо), ураження гонад (агенезії, дисгенезії гонад, справжній гермафродитизм) та патологію геніталій (варіанти хибного чоловічого та жіночого гермафродит).

Слід враховувати, що спектр патології статі у дітей включає «складні» класичні порушення і «малі» некласичні форми (варикоцеле, крипторхізм, гіпоспадія і т.д.). Значення правильної діагностики варіанта патології надзвичайно важливе для вибору лікувальної тактики, а часто й громадянської статі дитини. Діагностичні складові проблеми різноманітні, але в основі діагностики та розмежування форм патології поряд з лабораторними дослідженнями лежать стандартні для дитячої хірургії та андрології діагностичні процедури: зовнішній огляд, огляд per rectum, ультразвукове дослідження малого тазу та гонад, комплексне рентгенівське дослідження та комп'ютерна і т.д.

Клінічно під час зовнішнього огляду детальної реєстрації підлягають будову зовнішніх статевих органів, області молочних залоз, тип оволосіння тощо. В оцінці вторинних статевих ознак обов'язковим є складання формули статевого розвитку за методикою Таннера (PGMaFAx). При генітометрії проводять визначення розмірів статевого члена, яєчок. Для виявлення урогенітального синусу використовують різні урологічні зонди. При різноманітних варіантах загалом зовнішній огляд полягає у визначенні типу розвитку зовнішніх статевих органів по «чоловічому» або «жіночому», або встановленню ознак двостатевої порожнини. Будь-які відхилення від норми потребують подальшого уточнення.

При огляді per rectum у хлопчиків є можливість пальпувати передміхурову залозу, у дівчаток – визначити стан матки та яєчників. Недорозвиток цих органів є складовою різних варіантів патології статі.

Мал. 179. Зовнішній вигляд хлопчика (синдром Клайнфельтера, 47хху) з двосторонньою гінекомастією (див. кольорове вклеювання)

Діагностика

Ультразвукове дослідження - отримують інформацію про анатомічну структуру, розміри, форму і т.п.

Чоловічих та жіночих гонад, наявності матки, маткових труб; зниження обсягу яєчок свідчить про їхню гіпоплазію, атрофію; наявність кістозної трансформації гонад також є важливим ехо-ознакою дисгенетичних процесів; персистенція Мюллерових проток (матки, маткових

труб і третини піхви) у пацієнтів з каріотипом 46ху є визначальною ознакою дисгенезій гонад

Висхідна уретрографія - у хворих з хибним чоловічим гермафродитизмом і у пацієнтів з членомошоночной гіпоспадією при синдромі неповної маскулінізації визначають вагінальний відросток урогенітального синуса, сім'явивідну протоку яєчка (дуктографія); у дітей зі змішаною формою дисгінезії гонад виявляють контрастування піхви, матки, маткової труби та закінчення контрасту у вільну черевну порожнину.

Комп'ютерна томографія - виявляють розширення пахового каналу з допомогою персистенції pr. vaginalis peritonei та черевно розташовані гонади.

Лапароскопія - визначають анатомічний стан матки та гонад.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2016

Природжені відсутність, атрезія та стеноз заднього проходу зі свищем (Q42.2)

Природжені захворювання, Педіатрія, Хірургія дитяча

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалено
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан
від «27» жовтня 2016 року
Протокол №14

Аноректальні мальформації, що включає атрезію ануса зі свищем і без- вроджена вада розвитку аноректальної області, що вимагає хірургічної корекції на різних етапах залежно від форми.

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9

Класифікація

Класифікація

Нині загальновизнана Погоджувальна Крикенбекська класифікація аноректальних вад (Німеччина, 2005 рік), у якій немає реєстрації таких понять, як «високі», «низькі», «проміжні».

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії:
Скарги:
· Відсутність анусу на типовому місці;
· Наявність свища в області промежини;
· Можливо раніше накладена у неонатальному періоді колостома.

Анамнез життя:
· наявність тератогенних факторів під час вагітності (анемія, інфекційні захворювання матері в І триместрі вагітності, шкідливі звички, застосування лікарських препаратів, що мають тератогенний фактор та інші).

Фізикальні обстеження:
Загальний огляд/perrectum: Анус на типовому місці відсутній, на промежині візуалізується гирло нориці. Анальний рефлекс ослаблений.

Атрезія ануса з ректопроміжним норищем:
· Наявність колостоми (можливо накладеної раннє);
· відсутність ануса в типовому місці;
· Наявність гирла свища на промежині.

Лабораторні дослідження:
· загальний аналіз крові - лейкоцитоз, можливо анемія, прискорена ШОЕ;
· загальний аналіз сечі - лейкоцитурія, пов'язана з вторинним пієлонефритом, у запущених стадіях вторинні зміни нирок зі зниженням функцій, у зв'язку з наявністю нориці у сечовивідну систему;
· Біохімічний аналіз крові – можливі зміни пов'язані з вторинними патологіями нирок (показники креатиніну, кліренс креатиніну, проба Реберга, сечовина).
· бактеріальний посів сечі та на чутливість до антибіотиків - визначення мікробного пейзажу, визначення чутливості до антибіотиків з метою проведення адекватної антибактеріальної терапії.

Інструментальні дослідження:
· ЕКГ/ЕхоКГ - для виключення патології серця, можливого супутнього пороку розвитку серцево-судинної системи з метою передопераційної підготовки
· УЗД органів черевної порожнини та нирок-для виключення можливих супутніх пороків розвитку органів сечовивідної сивтеми;
· оглядова рентгенографія крижів - для визначення сакрального індексу та визначення аномалії розвитку куприка та крижів;
· дистальна стомопроктографія – дозволить візуалізувати анатомоморфологічний стан прямої кишки та діагностувати раніше не виявлений свищевий хід;
· МРТ тазу - може більш точно встановити рівень атрезії кишечника та стан м'язів тазового дна (визначення ступеня енкопрезу);
· КТ прямої кишки та сфінктерного апарату в 3D – дозволити судити про рівень розташування анального каналу та прямої кишки по відношенню до центру лонно-прямокишкового м'яза, визначити її тип та стан відключеного відділу кишечника.

Діагностичний алгоритм:

ПАЦІЄНТ З АНОРЕКТАЛЬНОЮ МАЛЬФОРМАЦІЄЮ (дівчинки)

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні
Скарги, анамнез захворюваннядив. амбулаторний рівень.

Лабораторні та інструментальні дослідження-при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні, а також для контролю перебігу післяопераційного періоду - згідно з пунктом 9 підпункту 1.

Діагностичний алгоритм:див. амбулаторний рівень .

Перелік основних діагностичних заходів:
· ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та нирок;

Перелік додаткових діагностичних заходів:
· рентгенографія крижів у прямій та бічній проекції, визначення крижового індексу та визначення патології крижів та куприка
;
· МРТ тазу;
· Рентгенографія з контрастуванням кишечника (дистальна стомографія, проктографія);
· КТ прямої кишки та сфінктерного апарату в 3D;
· УЗД серця при підозрі на різні пороки та порушення роботи серця;
· нейросонографія за необхідності виключення патології головного мозку;
· ОАК, ОАМ - за показаннями;
· Біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, сечовина, креатинін, залишковий азот, АЛТ, АСТ, глюкоза, загальний білірубін, пряма та непряма фракція, амілаза, калій, натрій, хлор, кальцій);
· Коагулограма (протромбіновий час, фібриноген, тромбіновий час, АЧТВ);
· Визначення групи крові та резус-фактора;
· ЕКГ - за показаннями;
· Аналіз сечі по Нечипоренко – для чого.

Диференціальний діагноз

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:Зводиться до симптоматичної терапії.

Немедикаментозне лікування- режим та дієта за тяжкістю стану пацієнта.
Дієта: Стіл №16,16 б (віковий).

Медикаментозне лікування- залежно від ступеня тяжкості захворювання та клінічних симптомів згідно з принципами ІВБДВ.
Терапія на догоспітальному етапі залежить від наявності того чи іншого синдрому:
· при анемічному синдромі – замісна терапія одногрупної лейкофільтрованої еритроцитарної суспензії (відповідно до Наказу № 666 «Про затвердження Номенклатури, Правил заготівлі, переробки, зберігання, реалізація крові, а також Правил зберігання, переливання крові, її компонентів та препаратів крові від «1» року, Додаток до наказу №417 (Наказ від 29.05.2015 року);
· при геморагічному синдромі - замісна терапія одногрупним лейкофільтрованим, вірусінактивованим тромбоконцентратом, при дефіциті плазмових факторів згортання та ДВЗ синдромі трансфузії СЗП;
· За наявності інфекційних ускладнень - адекватна антибактеріальна, протигрибкова терапія.

Список основних та додаткових лікарських засобів: див. амбулаторний рівень.

Алгоритм дій при невідкладних ситуаціяхзгідно з ІВБДВ – керівництво ВООЗ щодо ведення найбільш поширених захворювань у стаціонарах первинного рівня, адаптоване до умов РК (ВООЗ 2012 р.).

Інші види лікування: ні.

· консультація дієтолога - при доборі поживних сумішей;
· консультація дитячого нефролога – лікування запальних змін нирок;

· консультація дитячого гінеколога - при поєднанні вади зовнішніх та внутрішніх статевих органів;

Профілактичні заходи
Первинна профілактика:зниження на породіллю різних причин ВПР. ВПР розрізняють ендогенні та екзогенні.
· ендогенні причини (внутрішні чинники) - відносяться зміни спадкових структур (мутації), ендокринні захворювання та вік батьків;
· Екзогенні причини (фактори навколишнього середовища) - належать: фізичні фактори (радіаційні, механічні); хімічні фактори (лікарські речовини, хімічні речовини, що застосовуються в побуті та промисловості, ендокринні захворювання, гіпоксія та ін.); біологічні (віруси, найпростіші).

Вторинна профілактика: профілактика післяопераційних ускладнень:
· Перед випискою проведення тренінгу з батьками з догляду за колостомою (практичні навички та теоретичні буклети);
· догляд за колостомою в амбулаторних умовах включає постійну зміну калоприймача, обробку шкіри навколо стоми пастою Лассара або іншими кремами з метою запобігання подразнень (навчені батьки);
· Бужування неоануса бужами Гегара за схемою на 6 місяців;
Бужування неоанусу у хірурга за місцем проживання за схемою на 14 добу після операції до вікового бужу.
· 1 раз на день 1 місяць;
· 1 раз на 2 дні 2-й місяць;
· 1 раз на 3 дні 3-й місяць;
· 1 раз на тиждень з 5-6 місяців.
(Після закінчення бужування неоануса необхідно спостереження хірурга за місцем проживання при необхідності продовження бужування за індивідуальними показаннями)
Основні принципи бужування неоануса:
· атравматичність та безболісність;
· Поступове нефорсоване збільшення діаметра бужа;
· Бужування протягом тривалого часу (в середньому 1 рік після аноректопластики).
Максимальні вікові розміри бужів (Таблиця 1) (рекомендації A.Pena, Колоректальний педіатричний центр, Цинциннаті):

Максимальні вікові розміри бужів.

Моніторинг стану пацієнта:
· Контроль наявності щоденного адекватного віку спорожнення кишечника;
· Контроль основних вітальних функцій;
· Контроль лабораторних показників (ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові, коагулограми).

Індикатори ефективності лікування:аноректальної мальформації слід вважати:
· Щоденну одно-, дворазову дефекацію;
· Мінімальний ступінь енкокопрезу;
· Позиви на дефекацію;
· Наявність неоануса;
· Відсутність рецидиву ректовезикального свища;
· Відсутність стенозу неоануса.

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування
Немедикаментозне лікування- режим та дієта за тяжкістю стану пацієнта. Режим палатний, в ранньому післяопераційному постільний період.
Дієта: Стіл №16,16 б (низько бактеріальна їжа, посилене харчування - висококалорійна дієта з півторною порівняно з віковими нормами кількістю білків, вітамінізована, багата на мінеральні речовини; при призначенні глюкокортикоїдів раціон збагачують продуктами, що містять багато солей калію та кальцію).
· Догляд за центральним катетером, зміна катетера ліскою забороняється;
· Після аноректопластики встановлюється уретральний катетер Фоллея;
· Щоденна перев'язка, 2-3 рази на день;
· NB! підсушування післяопераційної рани для профілактики розбіжності делікатних швів промежини;
· Догляд за сечовим катетером;
· Катетер з сечового міхура видаляється на 7 - 10 добу.

Медикаментозне лікування- залежно від ступеня тяжкості захворювання та клінічних симптомів
· Антибактеріальна терапія з метою профілактики післяопераційних ускладнень
· Антимікотична.

Перелік основних лікарських засобів:
· болезаспокійливість ненаркотичними аналгетиками – для адекватного знеболювання у післяопераційному періоді
· Інфузійна терапія, орієнтована на усунення водно-електролітних розладів у ранньому післяопераційному періоді.

Таблиця порівняння препаратів:

із зазначенням показань для оперативного втручання:

Методи оперативного та діагностичного втручання:
· анопластика за Соломоном;
· Міні заднесагітальна аноректопластика по Пенья.

Мета проведення оперативного втручання:
· усунення патологічного ректопроміжного свища та формування неоанусу

Показання щодо оперативного втручання:
· клінічне та рентгенологічне підтвердження вади розвитку.

Протипоказання:
· гострі запалення верхніх дихальних шляхів;
· гострі інфекційні захворювання;
· Виражена гіпотрофія;
· Гіпертермія неясної етіології;
· Гнійні та запальні зміни шкіри;
· психо-неврологічні порушення;
· Абсолютні протипоказання з боку серцево-судинної системи.

Методика проведення процедури/втручання:
· анопластика за Соломоном: під загальним знеболенням, в асептичних умовах у гінекологічному положенні. Проводиться зондування нориці. Свищ розсікається по зонду. Передню порцію м'язів сфінктера укріплює шляхом накладання швів. Виготовлено анопластику. Гемостаз у процесі операції.
· Міні занесагітальна аноректопластика по Пенья: под загальним знеболюванням, у положенні на животі, після обробки операційного поля, виробляється розріз довжиною до 4-6 см по межягодичной складці. За допомогою електростимулятора виробляється сфінтерорефлексометрія, виявляються волокна зовнішнього сфінктера. Свищ береться на тримки. Пряма кишка мобілізується гострим та тупим шляхом. Виготовляється аноректопластика за методикою Пенья. Гемостаз електрокоагуляцією під час операції.

Показання для консультації фахівців:
· Консультація анестезіолога - для визначення та виключення можливих протипоказань до операцій;
· консультація дієтолога – для підбору дієти;
· консультація дитячого уролога - при поєднанні вад сечовивідної системи;
· консультація дитячого гінеколога - при поєднанні вади зовнішній та внутрішніх статевих органів;
· консультація реаніматолога – ранній післяопераційний період в умовах відділення реанімації, проведення інтенсивної терапії;
· консультація інших вузьких фахівців – за показаннями.

Показання для переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:
· Пригнічення свідомості;
· різке порушення життєво важливих функцій (ЖВФ): гемодинаміки, дихання, ковтання, незалежно від стану свідомості;
· Некупований епілептичний статус або повторні судомні напади;
· Гіпертермія некупована;
· Післяопераційні ускладнення (кровотеча, евентерація кишечника, евагінація кишечника).

Індикатори ефективності лікування.
· Наявність неоануса;
· отсутсвиерецидива свища;
· Відсутність стенозу неоануса.

Подальше ведення:Перехід на черговий етап аноректальної корекції

Медична реабілітація

згідно з клінічним протоколом з реабілітації даної нозології.

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:
· Радикальна операція віком від 1-2 місяців життя. Неможливість забезпечувати адекватну обсягу харчування дефекацію.

Показання для екстреної госпіталізації:клініка гострої кишкової непрохідності

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МЗСР РК, 2016
   1. Ленюшкін А.І., Комісарів І.А. Педіатрична колопроктологія. - М., 2009. - 398с. 2) Ленюшкін А.І., Лукін В.В., Окулов Є.А. Аноректальні вади розвитку// Бюлл. для лікарів. - М, 2004. - №2 (42). - С.19-31. 3) Аіпов Р.Р. Актуальні питання класифікації аноректальних мальформацій у дітей Педіатрія та дитяча хірургія Казахстану, 2008 - №2, стор 30-32 4) Лукін В.В. Ректогенітальні сполучення при нормально сформованому задньому проході у дівчаток. Дис. к.м.н. – М., 1977. – 149 с. 5) Ормантаєв К.С., Ахпаров Н.М., Аіпов Р.Р. Атлас аноректальних мальформацій у дітей – Алмати, 2011 р., 176 стор. 6) Осипкін В. Г., Балаганський Д. А. Хірургічна тактика при аноректальних пороках розвитку// "Сьогодення та майбутнє дитячої хірургії": Матеріали конференції. - Москва, 2001. - З. 193. 7) Турсункулов Б.Ш. Удосконалення діагностики та хірургічного лікування дітей з аноректальними вадами розвитку: дис. к.м.н. - Алмати, 2006. - 89с. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Pathophysiology of chronic constipation на аноректальні malformations. Великі терміни результатів і попередніх анатомічних перетворень. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - № 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorectal Incontinence: Aetiology, Pathophysiology and Evaluation // ActaChir Belg. - 2004, - № 104. Р. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, та ін. Конгенітальна сегментальна дилатація колони з аноректальним malformation. // J Pediatr Surg. - 2004. - № 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. ​​Double termination of alimentic tract in female: report 12 cases and literature review. J PediatrSurg 1984; 19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Three-demensional computed tomographic images pelvic muscle в аноректальні malformations. // J Pediatr Surg. – 2005. – №40. - P.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative pediatric Surgery, USA, 2003, p. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, «The treatment of anorectal malformations» 2006

Інформація

Скорочення, що використовуються у протоколі

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Це найпростіше дослідження, яке не потребує наявності будь-якої апаратури, дозволяє виявити 70% всіх ректальних карцином і визначити ступінь їхнього місцевого поширення. Найбільша і, на жаль, дуже часта помилка в скринінгу - ігнорування цього методу дослідження при профілактичних оглядах. Дослідження прямої кишки пальцем проводять при положенні хворого на спині або на боці з підтягнутими до живота колінами або ж у колінно-ліктьовому положенні. При неможливості досягти пухлини пальцем хворого досліджують у положенні навпочіпки - у момент натужування пухлина дещо зміщується вниз і стає доступною обмацуванню.

Гемоккульт-тест (аналіз калу на приховану кров).

На початку 60-х років був розроблений, а з 1977 року введений у широку клінічну практику метод виявлення прихованої крові у калі пацієнта. Даний метод заснований на відомій гваяковій реакції Вебера, модернізований Грегор і названий «гемоккульт-тест». Гемоккульт-тест містить фільтрувальний папір просочений розчином гваякової смоли. На один бік цього паперу пацієнт завдає калових мас, на зворотний бік фільтрувального паперу наноситься реактив. За наявності в калових масах вільного гемоглобіну фільтрувальний папір забарвлюється в синій колір, оскільки гемоглобін каталізує окислення гваякової смоли перекисом водню. Гваякова смола змінює свій колір у присутності пероксидази гема, проте ця властивість смоли призводить до того, що вона вступає в реакцію з іншими пероксидазами, які можуть бути присутніми в калових масах - такими як пероксидази овочів, фруктів і червоного м'яса. Внаслідок цього необхідно дотримання певної дієти перед дослідженням, щоб уникнути хибнопозитивних результатів.

Маркери колоректального раку.

Пухлинні маркери є групою білків, гормонів, ферментів, рецепторів та інших продуктів клітинного метаболізму, які можуть вироблятися клітинами пухлини в підвищеній кількості. Більшість пухлинних маркерів також виробляються в організмі людини в нормі, але значно менших кількостях.

Серед визначених у плазмі крові маркерів РЕАє єдиним рекомендованим для використання. Його слід визначати з метою моніторингу ефективності лікування та ранньої діагностики рецидивів кожні 2-3 місяці протягом 3 років після встановлення діагнозу (Duffy et al. 2007). Ступінь його підвищення також має прогностичне значення. Крім того, проводиться дослідження наступних маркерів:

· РЕА (раково-ембріональний антиген, англ. CEA).Гетерогенна група глікопротеїнів (щонайменше 13 генетично регульованих різновидів), у невеликій кількості синтезованих багатьма клітинами дорослого організму. У великих кількостях синтезується клітинами плода та клітинами деяких злоякісних пухлин. При злоякісних пухлинах підвищення рівня РЕА корелює з обсягом пухлинної маси (поширеністю процесу). Специфіка РЕА для колоректального раку варіює від 30% до 80%, чутливість - близько 40%. РЕА рідко буває підвищений за ранніх форм КРР, але за наявності дисемінованого захворювання його підвищення відзначається у 85% пацієнтів ( Fletcher. 1986). Є спостереження, що високодиференційовані аденокарциноми та пухлини висхідного відділу ободової кишки частіше призводять до підвищення РЕА. У нормі буває підвищений приблизно в 5% населення, підвищення (зазвичай трохи більше 200% верхньої межі норми) відзначається в курців. Підвищується при ряді доброякісних захворювань, проте значно меншою мірою, ніж при злоякісних: при різних захворюваннях печінки (цироз, гепатит), шлунка (виразкова хвороба), кишечника, підшлункової залози (панкреатит), молочної залози, легеневих інфекціях, емфіземі, нирковій недостатності . Описані випадки підвищення РЕА практично при всіх формах та локалізаціях аденокарцином, проте діагностична цінність та сфера застосування зазвичай обмежується колоректальним раком. Під час вагітності може підвищуватись до 200%-300% верхньої межі норми.

· СА 19-9 (карбогідарт-антиген 19-9, сіальований антиген Льюїса).Онкофетальний антиген, що в нормі визначається у плода і в низьких концентраціях може визначатися на слизовій оболонці органів шлунково-кишкового тракту та в підшлунковій залозі. Виводиться тільки з жовчю, тому його рівень різко підвищується за будь-яких захворювань, що викликають холестаз. При раку ПЗЖ чутливість та специфічність досягають 80% та 90% відповідно. При раку шлунка та колоректальному раку буває підвищений у 20-40% випадків. Буває значно підвищений за наявності холестазу будь-якої природи, помірно підвищується при гострому та хронічному панкреатиті, цирозі печінки, муковісцидозі. Приблизно у 5%-10% населення СА 19-9 не виробляється

· CA 242 (карбогідрат-антиген 242).Глікопротеїн, аналог СА 19-9, що експресується на іншому муциновому апопротеїні. При колоректальному раку чутливість 39%, специфічність – 87%. Буває підвищений при доброякісних захворюваннях печінки, підшлункової залози та інших, а також при аденокарциномах різних локалізаціях.

· TIMP-1 (тканинний інгібітор металопротеїназ-1).Тканинний інгібітор металопротеїназ-1, білок, що експресується різними тканинами організму. Може відігравати роль проліферації клітин і захищати їхню відмінність від апоптоза. При колоректальному раку чутливість 63%, специфічність – 56%.

· TS (тиміділатсинтетаза).Тканинний маркер колоректального раку, що каталізує перетворення дезоксиуридину монофосфату на дезокситимідин монофосфат, який є єдиним джерелом синтезу тимідину. Підвищені рівні TS у дослідженнях були пов'язані з найгіршим прогнозом перебігу колоректального раку та з резистентністю до хіміотерапії 5-ФУ та його похідними.

· MSI (мікросателітна нестабільність). MSI – тканинний маркер колоректального раку. Мікросателіти - короткі (1-5 нуклеотидів) послідовності ДНК, що повторюються. Мікросателітна нестабільність – втрата або додавання такої послідовності алелю мікросателіту, яка виникає через відсутність гена корекційної репарації ДНК (MMR). MSI є сурогатним маркером синдрому Лінча, а також може використовуватися для визначення прогнозу та прогнозу відповіді КРР на ад'ювантну терапію. MSI є позитивним прогностичним маркером, за її наявності результати лікування КРР покращуються на 15% ( Popat та ін. 2005). З іншого боку КРР з MSI рідше відповідає на лікування 5-ФУ та його похідними.

· p53 -тканинний маркер колоректального раку, є геном-супресором пухлини та кодує фактор транскрипції, що бере участь у регуляції апоптозу, ангіогенезу, клітинного циклу. Мутації гена р53 визначаються приблизно у половини хворих на КРР, і, мабуть, виникають порівняно пізно в процесі онкогенезу, на етапі переродження диспластичних поліпів в інвазивний рак. р53 є значним негативним прогностичним фактором, а також відіграє роль у резистентності пухлини до променевої терапії ( Munro et al 2005).

· К-RAS- Тканинний маркер колоректального раку, онкоген, гуанін-зв'язуючий білок, що бере участь у передачі сигналів, що впливають на клітинну проліферацію та індукцію апоптозу. Мутація K-RAS визначається у 40-50% хворих на КРР і пов'язані з найгіршим прогнозом (Andreyev et al.1998) та резистентністю до таргетних препаратів - антитіл до рецептора епідермального фактора росту (EGFR). Прогностичну роль мутації K-RAS не можна вважати остаточно встановленої, оскільки є дані, що лише специфічний її тип, що у лише 10% пацієнтів, пов'язані з гіршим прогнозом (Andreyev et al. 2001).

· DCC (Deleted in Colorectal Carcinoma). DCC – тканинний маркер колоректального раку, білок, що кодується геном DCC. За даними попередніх досліджень, експресія DCC може бути вагомим позитивним прогностичним фактором ( Shibata та ін. 1996). Зустрічається приблизно у половини хворих на КРР.

· DPD (дигідропіримідин дегідрогеназу). DPD - один з основних ферментів, що беруть участь у катаболізмі 5-ФУ, під його впливом останній перетворюється на фтор-5,6-дигідроурацил, а потім на фтор-уреідопропіонат, і, зрештою, на фтор-b-аланін. DPD знаходиться переважно в печінці, де відбувається 80% катаболізму 5-ФУ. Низька експресія DPD визначає хвору ефективність терапії препаратами 5-ФУ, але водночас є негативним прогностичним фактором. Tsuji та ін. 2004). Зниження концентрації DPD під впливом тегафуру або енілурацилу навіть пропонувалося як метод підвищення ефективності 5-ФУ хіміотерапії. З іншого боку, повна відсутність DPD – небезпечний спадковий аутосомно-рецесивний синдром, який може бути пов'язаний з розвитком потенційно летальних ускладнень терапії 5-ФУ (насамперед у результаті нейтропенії). Однак частота народження DPD-синдрому недостатньо висока, щоб рекомендувати рутинне визначення даного ферменту.

· TP (тиміділат фосфорилазу). TP – тканинний маркер КРР, фермент, відповідальний за перетворення ФУ на активну діючу речовину. TP, як і TS, є білком S-фази, який грає одну з ключових ролей у регуляції проліферації клітин та їх проходження через S-фазу. Високі рівні TP блокують дію ФУ ( Metzger та ін. 1998), а також сприяють стимуляції ангіогенезу аналогічно дії VEGF ( Takebayashi et al. 1995).