Первинна хірургічна обробка, або ПХО, рани. Хірургічна обробка рани: етапи та правила їх виконання

Первинна хірургічна обробка, або ПХО, рани є обов'язковим заходом при лікуванні відкритих ран різного характеру. Від того, як буде проведено цю процедуру, часто залежить здоров'я, а часом і життя постраждалої людини. Правильно складений алгоритм дій лікаря – це запорука успішного лікування.

Пошкодження людського тіламожуть мати різноманітний вид та природу виникнення, але основний принцип ПХО рани залишається незмінним – забезпечити безпечні умовидля усунення наслідків поранення шляхом невеликих хірургічних маніпуляцій та знезараження ураженої області. Можуть змінюватись препарати та інструменти, але суть проведення ПХО від цього не змінюється.

Особливості відкритих ран

У загальному випадку ранами називаються механічні пошкодженнятканин організму з порушенням цілісності шкірного покриву, при яких виникає зяяння та які супроводжуються кровотечею та больовим синдромом. За ступенем ураження виділяються ушкодження лише м'яких тканин; ураження тканин, що супроводжується пошкодженням кістки, судин, суглобів, зв'язок, нервових волокон; проникні ушкодження - з ураженням внутрішніх органів. За широкістю розрізняються патології з малою і великою зоноюпоразки.

За механізмом появи рани можуть бути різані, колоті, рубані, рвані, розморожені, укушені, вогнепальні; формою прояви — лінійні, дірчасті, зірчасті, клаптеві. Якщо при пораненні відбулося відшарування значних шкірних клаптів, такі руйнування прийнято називати скальпированными. За наявності вогнепальних травм можливе наскрізне поранення.

Всі відкриті поразки спочатку вважаються інфікованими, оскільки ймовірність потрапляння та розвитку в них хвороботворних мікроорганізмів дуже велика. Більше того, неприйняття заходів протягом 8-10 годин може призвести до сепсису. Попадання землі у місце каліцтва дає початок розвитку правця. Будь-яке відкрите ураження супроводжується ушкодженням кровоносних судинта нервових волокон, що викликає сильна кровотечата больовий синдром. Багато типів руйнувань (рвані, розморожені) викликають некроз прикордонних тканин. Нежиттєздатні клітини тканин з'являються в будь-яких уражених зонах, якщо заходів не вжито в перші години після поранення.

Принцип первинного лікування

Перший етап лікування полягає у зупинці кровотечі, усуненні. больового синдрому, знезараження та підготовки до зашивання. Найважливішим є питання про стерилізацію ураженої ділянки та видалення нежиттєздатних клітин. Якщо травми не мають великого та проникаючого характеру, а заходи вживаються своєчасно, то знезараження може бути проведене шляхом забезпечення туалету рани. В іншому випадку використовуються методи первинної хірургічної підготовки (ПХО рани).

Що таке туалет рани?

Принципи туалету рани засновані на обробці ділянки поразки антисептичним препаратоміз забезпеченням підвищених вимог гігієни. Невеликі та свіжі рани не мають відмерлих тканин навколо ушкодження, тому достатнім буде здійснення стерилізації ділянки та навколишньої зони. Алгоритм туалету гнійної рани:

1. Підготовляються витратні матеріали: серветки, стерильні ватяні кульки, медичні рукавички, антисептичні склади (3% розчин перекису водню, 0,5% розчин перманганату калію, етиловий спирт), некролітичні мазі («Левомеколь» або «Левосин»), 10% розчин хлориду натрію.
2. Знімається раніше накладена пов'язка.
3. Ділянка навколо ураження обробляється розчином перекису водню.
4. Вивчається стан патології та можливі ускладнюючі фактори.
5. Здійснюється туалет шкіри навколо ушкодження за допомогою стерильних кульок, просуваючись від краю ушкодження убік, обробка антисептиком.
6. Здійснюється очищення рани - видалення гнійного складу, протирання антисептиком.
7. Виготовляється дренаж рани.
8. Накладається та фіксується пов'язка з некролітичним препаратом (маззю).

Сутність ПХО рани

Первинна хірургічна обробка є хірургічну процедуру, Що включає розсічення крайової тканини в зоні ушкодження, видалення відмерлих ділянок тканини шляхом висічення, видалення всіх чужорідних тіл, встановлення дренажу порожнини (за потребою).

Таким чином, поряд з медикаментозною обробкою використовується механічна антисептика, а видалення клітин, що відмерли, прискорює процес регенерації нових тканин.

Процедура починається з розсічення ушкодження. Шкіра та тканини навколо руйнування розсікаються розрізом шириною до 10 мм у поздовжньому напрямку (по ходу судин та нервових волокон) на довжину, що дозволяє візуально вивчити наявність відмерлих тканин та застійних зон (кишень). Потім шляхом здійснення дугоподібного надрізу розсікається фасція та апоневроз.

З розширеної рани витягуються залишки одягу, чужорідні тіла, Кров'яні згустки; шляхом висічення видаляються розморожені, забруднені та просочені кров'ю нежиттєздатні ділянки тканин. Усуваються також мляві ділянки м'язів (темно-червоного кольору), судин і сухожиль. Здорові судинита волокна зшиваються. За допомогою кусачок викушуються гострі шипоподібні краї кістки (при переломах). Після повної очистки накладається первинний шов. При лікуванні наскрізних вогнепальних ран ПХО проводиться окремо як з боку вхідного, так і вихідного отвору.

ПХО ран обличчя. Ушкодження в області щелепи є найпоширенішими з ран обличчя. ПХО таких ран має певний алгоритм дій. Спочатку проводиться медикаментозна антисептична обробка шкіри на обличчі та ротовій порожнині.

Навколо ушкодження наноситься розчин перекису водню, розчин нашатирного спирту, йод-бензин. Далі проводиться рясна промивка порожнини рани антисептиком. Шкірний покрив на обличчі ретельно голиться і ще раз знезаражується. Потерпілому вводиться аналгетик.

Після попередніх процедур проводиться безпосередньо ПХО ран особи за індивідуальним планом, але з наступною послідовністю маніпуляцій: обробка кісткової ділянки; обробка м'яких прилеглих тканин; фіксація уламків та уламків щелепи; накладання швів у під'язикової зоні, ротовому переддень та в районі мови; дренаж рани; накладання первинного шва на м'які тканини рани. Процедура проводиться під загальним наркозомабо під місцевою анестезієюзалежно від тяжкості ушкодження.

Алгоритм ПХО укушених ран. Досить частим явищем, особливо у дітей, бувають рани, отримані внаслідок укусів свійських тварин. Алгоритм ПХО в цьому випадку полягає в наступному:

1. Надання першої медичної допомоги.
2. Промивання пошкодженої ділянки струменем води з господарським милом у кількості для повного видалення слини тварини.
3. Обколювання навколо рани розчином лінкоміцину з новокаїном; ін'єкція препаратів від сказу та правця.
4. Обробка меж ушкодження розчином йоду.
5. Проведення ПХО шляхом висічення пошкоджених тканин та очищення рани; первинний шов накладається тільки у разі укусу щепленим тваринам, якщо цей факт реально встановлений; у разі сумнівів накладається тимчасова пов'язка з обов'язковим дренажем.

Первинна хірургічна обробка ран є ефективним способом лікування відкритих ушкодженьбудь-якої складності.

Шкіра людини має колосальний резерв здатності до самовідновлення і додаткове висічення з метою ретельного очищення рани не нашкодить процесу загоєння, а видалення нежиттєздатних тканин прискорить процес регенерації нової шкірної тканини.

Вся подальша долябагато в чому залежить від первинної хірургічної обробки її.

Основні принципи правильного лікуванняран:
1. попередження розвитку інфекції у рані,
2. зменшення кровотечі в залежності від умов,
3. закриття дефектів,
4. відновлення функцій (у міру можливості).

Метою первинної хірургічної обробки ранимирного часу є закриття її шляхом накладання первинного шва; І. П. Павлов у своїх працях писав, що при цьому тільки створюються найбільш сприятливі умови для біологічного процесузагоєння рани у найкоротший термін.

Будь-яка «випадкова» ранамає розглядатися як інфікована. Лятентний період ранової інфекції зазвичай триває 6-8 годин. При первинної обробкирани необхідно створювати сприятливі умови для її загоєння, це досягається шляхом очищення шкіри в колі рани, у разі необхідності висіченням країв рани, накладенням швів та створенням спокою для потерпілої частини тіла.

Дефект шкіридовше 1 см при розбіжності країв сполучається швами. Способи накладання швів на рану наводимо тут лише схематично:
а) первинний шов з висіченням або без висічення країв рани;
б) первинний відстрочений шов,
в) вторинний шов.

Техніка висічення рани при ПХО

Гострим скальпелемпроводиться послідовне висічення однієї половини рани, і тільки після цього можна перейти до висічення іншої половини, причому по можливості новими, чистими інструментами. Ідеальне висічення рани «одним клаптем», запропоноване Фрідріхом, може бути здійснено лише за наявності невеликих ран пензля.

Краї ранисічуться лише на відстані 1-2 мм; висічення шкіри слід уникати або, Крайній мірі, його слід робити вкрай дбайливо, особливо на пальцях. При зашиванні рани треба прагнути отримати гладку поверхню, без залишення порожнини в глибині рани, так як гематома, що заповнює залишену порожнину, створює добрий ґрунт для бактерій. Як висічення рани, так і зашивання її проводиться за дотриманням вимог асептики.

Шкіра в колі ранимає бути поголена, прилегла шкіра - дезінфікована. Хірург проводить операцію стерильними руками, стерильними інструментами та працює в масці. Створення спокою для пошкодженої кінцівкиЦілком необхідно, тому що рух відіграє роль «насоса лімфи», збільшуючи кількість відокремлюваного з рани, що перешкоджає відмежуванню інфекції та загоєнню рани.

Загальнопрактикуючому лікаряне слід братися за лікування ушкоджень сухожиль, нервів, розмозженої рани, шкірних дефектів, ушкоджень суглобів, що супроводжуються кровотечею, а також відкритих переломів. Завдання загальнопрактикуючого лікаря у таких випадках – надання першої допомоги (захисна пов'язка, що давить, іммобілізація, дача болезаспокійливих засобів, заповнення спеціальної картки) та відправлення хворого до спеціальної установи з супроводжуючим персоналом.

У разі так званих банальних, дрібних ушкодженьзагальнопрактикуючий лікар повинен брати до уваги всі обставини. Ушкодження робітників, зайнятих очищенням труб міської каналізації, у шкірянообробній промисловості та взагалі стикаються з розпадом органічними речовинами, розглядаються як інфіковані вкрай вірулентними бактеріями Сюди ж відносяться і вуличні травми, а також ушкодження у ветеринарних лікарівта медичних працівників.

Рани, забруднені ґрунтом(садівники, селяни), повинні насторожити лікаря щодо можливості розвитку правця та газової гангрени. Потрібно пам'ятати, що колоті рани мають схильність до анаеробних інфекцій.

Фліннпісля обробки 618 ушкоджень кисті первинним висіченням рани спостерігав виникнення повзучої інфекції лише у 5 випадках. Після зашивання рани пошкоджена кисть має бути іммобілізована у функціонально вигідному положенні. При будь-якому серйозному пошкодженні кисті хворий залишається у стаціонарі доти, доки є небезпека ранової інфекції.

Профілактика правцяпри пошкодженнях пензля ні в чому не відрізняється від зазначеної у рішеннях Товариства хірургів, прийнятих на засіданні з питання «Про первинну обробку ран». Майже всі поранення пензля, особливо рани, забруднені ґрунтом, гною або предметами міського транспорту, а також колоті, розмозжені, вогнепальні рани, загрожує небезпекою виникнення правця. Ушкодження верхньої кінцівки за частотою виникнення правця стоять друге місці після нижньої кінцівки. Смертність все ще висока: при правця, що розвинувся на ґрунті поранення верхньої кінцівки, вона становить 30-60%.

Тому до профілактиці правцяпри пошкодженні кисті слід ставитися серйозно. Попередньо вакцинованим хворим дається нагадує ін'єкція анатоксину (injection rapell), а решті хворих проводиться комбінована ін'єкція антитоксину і анатоксину. Звичайно, не можна забувати і про хірургічній профілактиціправця, тобто про видалення мертвих, не забезпечених кров'ю тканин та сторонніх тіл, які є гніздами суперечка правця. У тканинах, добре забезпечених кров'ю, палички правця не здатні до розмноження.

Відео техніки накладання пов'язки на пензель

Первинна хірургічна обробка ран обличчя(ПХО) - це сукупність заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, загрозливі для життя(зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість їди, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. В першу чергу надають допомогу з життєвим показанням(Кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім - пораненим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов вказував, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області, які широко застосовувалися під час Великої Вітчизняної війни. Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють первиннухірургічну обробку рани (ПХВ) – це перша за рахунком обробка вогнепальної рани. ВториннаХірургічна обробка рани - це друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона при ускладненнях, що розвинулися в рані. запального характерунезважаючи на проведену первинну хірургічну обробку її.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

- раннюПхо (проводиться до 24 годин з моменту поранення);

- відстроченуПХО (проводиться до 48 годин);

- пізнюПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

ПХО - це хірургічне втручання, Покликане створити оптимальні умови для загоєння вогнепальної рани Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї. (Лук'яненко О.В., 1996). Виходячи із цих завдань автор сформулював принциписпеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургіїта особливостями вогнепальних ран особи, що завдаються сучасною зброєю. До них відносяться:

1. Одномоментна вичерпна первинна хірургічна обробка рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів.

2. Інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію.

3. Інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямована на створення сприятливих умов для її загоєння та включає цілеспрямований селективний вплив на мікроциркуляцію в рані та місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому має бути проведена антисептична (медикаментозна) обробка особи та порожнини рота. Починають найчастіше з шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину додають 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, так як він добре розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Після цього проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчиномщо дозволяє вимити з неї бруд, дрібні вільнолежачі сторонні тіла. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканих клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробкураціонально проводити, ввівши пораненому попередньо анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями лор-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішується питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану пораненого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначається індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі. Сутність радикальної первинної хірургічної обробки передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів: обробка кісткової рани, м'яких тканин, що прилягають до кісткової рани, іммобілізація уламків щелеп, накладання швів на слизову оболонку під'язикової області, язика, напередодні рота, накладання швів (за показаннями) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням(близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених). Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести "туалет" рани. Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (земля, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинні снаряди (уламки зубів), згустки крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Цей елемент слід вважати обов'язковим, оскільки рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують перегляду

(М.Б. Швирков, 1987). Великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів. З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запаленняу рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.

Виходячи з цього, доцільним не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, які містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити. Все це покликане створити передумови повноцінного репаративного остеогенезу. При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо він зберіг зв'язок з м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, гратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи проводять доступом через рановий канал (рану), якщо вона має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи. Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою і вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики місцевими тканинами. Якщо цього не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розміріввиконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуэлл - Люку з доступом із присінку порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в гайморову пазухуперфорований судинний катетер або трубку для промивання антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Слід переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють. Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті 2 - 3 шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, носове дихання і, певною мірою, попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Кісткові уламки носа, після їх репозиції, фіксують у правильному положенніза допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом виличної кістки та дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують та закріплюють за допомогою

кісткового шва або в інший спосіб, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. При показаннях проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації обробляють кісткову рану за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканого клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого неба, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесучерез перехрест зорового нервана протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозного каналу.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях рани до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть на відстані 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину- Дещо більше. Достатність висічення м'язової тканинивизначають як по капілярному кровотечі, а й у скорочення окремих волокон її за механічному подразненні скальпелем.

Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком поранення великих судин або гілок лицьового нерва. Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вдруге снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з виявлення у ньому сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують консервативні та хірургічні методи(остеосинтез) іммобілізації, що і при неогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки зі шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Це також сприяє зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігає утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі робить необхідним проведення багатоетапних кістковопластичних операцій. Застосування компресійно-дистракційного апарату (КДА) дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення у розмірі та дозволяє

розпочати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани – спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати вздовж тіла язика, а не впоперек його. Накладають шви також на рану під'язикової області, що роблять доступ через зовнішню рану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів зашивання рани наглухо розрізняють:

- первинний шов ранній(накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани),

- первинний шов відстрочений(накладають на 4 - 5 добу після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періодупо оптимальному варіанті: без ускладнень Накладають його до появи рани активного зростаннягрануляційної тканини),

- вторинний шов ранній(накладають на 7 - 14 добу на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові),

- вторинний шов пізній(накладають на 15 - 30 добу на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканих клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин може бути накладений пластинковий шов. За функціональним призначенням пластинковий шовділять на:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку він зветься «зближуючим». Після повного очищеннярани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулюючої рани в щільний зіткнення, тобто вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який буде в даному випадкувиконувати функцію "глухого шва". У випадку, коли були накладені звичайні вузлові швина рану, але з деяким натягом тканин додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального». Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке

імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани оптимальне становище(Розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку в рані.

Лавсанова чи поліамідна (або шовкова) нитка може бути зав'язана вузлом у вигляді «бантика» над пробкою, який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальностіпервинної хірургічної обробки рани за сучасними поглядами передбачає висічення тканин у зоні первинного некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 годин після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран обличчя дозволяє знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння раниі розходження швів в 10 разів у порівнянні з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до висіканих тканин.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім м'язи, підшкірно-жирову клітковинута шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцезмінених тканин.

Важливим моментом первинної хірургічної обробки ран особи є їхнє дренування. Використовують два способи дренування:

1. Припливно-відливний спосіб,коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3 - 4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5 - 6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренуваннясуміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію. Причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основних компонентів (А.В. Лук'яненко):

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції.Це досягається проведенням інфузійно-трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні

розчини, альбумін та ін.). У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно важливе значеннядля відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія.

Хороший ефект має введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин – внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдромудорослих та пневмонії.Досягається ефективним знеболюванням, раціональної інфузійно-трансфу-

зійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Провідним попередженням респіраторного дистресс-синдрома дорослих є апаратна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну.

Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше у перші три доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл/кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл/кг маси тіла пораненого.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами.

Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгер-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).

*
а) Визначення, етапи
ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАНИ - це перша хірургічна операція, що виконується пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, при знеболюванні та полягає в послідовному виконанні наступних етапів:

• Розсічення рани.
• Ревізія ранового каналу
• Висічення країв, стінок та дна рани.
• Гемостаз.
• Відновлення цілісності пошкоджених органів та структур
• Накладення швів на рану із залишенням дренажів (за показаннями).

1. Пошарове ушивання рани наглухо

1. Ушивання рани із залишенням дренажу (дренажів)

1. Рану не зашивають

• пізня ПХО,
• рясне забруднення рани землею,
• масивне ушкодження тканин (розморожена, забита рана),
• хвороби, що супруводжують(анемія, імунодефіцит, цукровий діабет),
• локалізація на стопі або гомілки,
• літній вікпацієнта.

в) Показання
Показанням до виконання ПХО рани є наявність будь-якої глибокої випадкової рани протягом до 48-72 годин з моменту нанесення.
ПХО не підлягають такі види ран:

• поверхневі рани, подряпини та садна,
• невеликі рани з розходженням країв менше 1 см,
• множинні дрібні рани без пошкодження глибокорозташованих тканин (дробове поранення, наприклад),
• колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин та нервів,
• у деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.

1. Ознаки розвитку на рані гнійного процесу.
2. Критичний станпацієнта ( термінальний станшок

1. ступеня).

1. ВИДИ ШВІВ

• прискорення загоєння,
• зниження втрат через ранову поверхню,
• зниження ймовірності повторного нагноєння рани,
• підвищення функціонального та косметичного ефекту,
• полегшення обробки рани.

Первинно-відстрочені шви також накладають на рану до розвитку грануляційної тканини (рана гоїться на кшталт первинного натягу). Їх застосовують у тих випадках, коли є певний ризик розвитку інфекції.
Техніка: рану після операції (ПХО) не зашивають, контролюють запальний процес і за його стиханні на 1-5 добу накладають первинно-відстрочені шви.
Різновидом первинно-відстрочених швів є провізорні: після закінчення операції накладають шви, але нитки не зав'язують, краї рани таким чином не зводяться. Нитки зав'язують на 1-5 добу під час стихання запального процесу. Відмінність від звичайних первинно-відстрочених швів у тому, що тут немає необхідності повторного знеболювання та прошивання країв рани.
б) Вторинні шви
Вторинні шви накладають на гранулюючі рани, що гояться вторинним натягом. Сенс застосування вторинних швів – зменшення (або усунення) ранової порожнини. Зниження обсягу ранового дефекту веде до зменшення кількості грануляцій, необхідні його заповнення. В результаті скорочуються терміни загоєння, а зміст сполучної тканиниу рані, що загоїлася, порівняно з ранами, які велися відкритим способом, набагато менше. Це вигідно відбивається на зовнішньому виглядіі функціональних особливостяхрубця, на його розмірах, міцності та еластичності. Зближення країв рани зменшує потенційні вхідні воротадля інфекції
Показанням до накладення вторинних швів є рана, що гранулює, після ліквідації запального процесу, без гнійних затіків і гнійного відділення, без ділянок некротизованих тканин. Для об'єктивізації стихання запалення можна використовувати посів ранового відокремлюваного - за відсутності зростання патологічної мікрофлори можна накладати вторинні шви.
Виділяють ранні вторинні шви (накладення їх виробляють на 6-21 добу) та пізні вторинні шви (накладення виробляють після 21 доби). Принципова відмінність між ними в тому, що до 3 тижнів після операції в краях рани утворюється рубцева тканина, що перешкоджає зближенню країв, так і процесу їх зрощення. Тому при накладенні ранніх вторинних швів (до рубцювання країв) досить просто прошити краї рани та звести їх, зав'язуючи нитки. При накладенні пізніх вторинних швів необхідно в асептичних умовах висікти рубцеві краї рани («освіжити краї»), а після цього накласти шви і зав'язати нитки.
Для прискорення загоєння гранулирующей рани крім накладання швів можна використовувати стягування країв рани смужками лейкопластиру. Метод не настільки повно і надійно ліквідує ранову порожнину, але його можна використовувати ще до абсолютно повного стихання запалення. Стягування країв рани лейкопластир широко застосовується для прискорення загоєння гнійних ран.