Особливості первинної хірургічної обробки ран обличчя пальців. Принципи хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області. Що робитимемо з отриманим матеріалом

Первинна хірургічна обробка ран обличчя(ПХО) - це сукупність заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім - пораненим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов вказував, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни. Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють первиннухірургічну обробку рани (ПХВ) – це перша за рахунком обробка вогнепальної рани. ВториннаХірургічна обробка рани - це друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона при ускладненнях запального характеру, що розвинулися в рані, незважаючи на проведену первинну хірургічну обробку її.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

- раннюПхо (проводиться до 24 годин з моменту поранення);

- відстроченуПХО (проводиться до 48 годин);

- пізнюПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

ПХО - це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї. (Лук'яненко О.В., 1996). Виходячи із цих завдань автор сформулював принциписпеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:

1. Одномоментна вичерпна первинна хірургічна обробка рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів.

2. Інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію.

3. Інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямована на створення сприятливих умов для її загоєння та включає цілеспрямований селективний вплив на мікроциркуляцію в рані та місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому має бути проведена антисептична (медикаментозна) обробка особи та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину додають 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, так як він добре розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканих клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями лор-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішується питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану пораненого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначається індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі. Сутність радикальної первинної хірургічної обробки передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів: обробка кісткової рани, м'яких тканин, прилеглих до кісткової рани, іммобілізація уламків щелеп, накладання швів на слизову оболонку під'язи, показанням) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених). Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести "туалет" рани. Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (земля, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинні снаряди (уламки зубів), згустки крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Цей елемент слід вважати обов'язковим, оскільки рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують перегляду

(М.Б. Швирков, 1987). Великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів. З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.

Виходячи з цього, доцільним не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, які містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити. Все це покликане створити передумови повноцінного репаративного остеогенезу. При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо він зберіг зв'язок з м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи проводять доступом через рановий канал (рану), якщо вона має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи. Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою і вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики місцевими тканинами. Якщо цього не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл - Люку з доступом із передодні порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Слід переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють. Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті 2 - 3 шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, носове дихання і, певною мірою, попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Кісткові уламки носа, після їх репозиції, фіксують у правильному положенні за допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом виличної кістки та дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують та закріплюють за допомогою

кісткового шва або в інший спосіб, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. При показаннях проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації обробляють кісткову рану за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканого клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого піднебіння, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нерва на протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозного каналу.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях рани до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше. Достатність висічення м'язової тканини визначають не лише за капілярною кровотечею, а й за скороченням окремих волокон її при механічному подразненні скальпелем.

Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком поранення великих судин або гілок лицьового нерва. Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вдруге снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з виявлення у ньому сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки із шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі й компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Це також сприяє зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігає утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі робить необхідним проведення багатоетапних кістковопластичних операцій. Застосування компресійно-дистракційного апарату (КДА) дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення у розмірі та дозволяє

розпочати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани – спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати вздовж тіла язика, а не впоперек його. Накладають шви також на рану під'язикової області, що роблять доступ через зовнішню рану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів зашивання рани наглухо розрізняють:

- первинний шов ранній(накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани),

- первинний шов відстрочений(накладають на 4 - 5 добу після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду за оптимальним варіантом: без ускладнень (накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини),

- вторинний шов ранній(накладають на 7 - 14 добу на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові),

- вторинний шов пізній(накладають на 15 - 30 добу на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканих клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин може бути накладений пластинковий шов. За функціональним призначенням пластинковий шовділять на:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку він зветься «зближуючим». Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулюючої рани в щільний зіткнення, тобто вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який в даному випадку виконуватиме функцію «глухого шва». У разі коли були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального». Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке

імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку в рані.

Лавсанова чи поліамідна (або шовкова) нитка може бути зав'язана вузлом у вигляді «бантика» над пробкою, який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальностіпервинної хірургічної обробки рани за сучасними поглядами передбачає висічення тканин у зоні первинного некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 годин після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран обличчя дозволяє знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів в 10 разів у порівнянні з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцезмінених тканин.

Важливим моментом первинної хірургічної обробки ран особи є їхнє дренування. Використовують два способи дренування:

1. Припливно-відливний спосіб,коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3 - 4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5 - 6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренуваннясуміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію. Причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основних компонентів (А.В. Лук'яненко):

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції.Це досягається проведенням інфузійно-трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні

розчини, альбумін та ін.). У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно важливе значення для відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія.

Хороший ефект має введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин – внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії.Досягається ефективним знеболенням, раціональної інфузійно-трансфу-

зійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Ведучим у запобіганні респіраторному дистресс-синдрому дорослих є апаратна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну.

Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше у перші три доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл/кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70 – 80 мл/кг маси тіла пораненого.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами.

Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгер-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).

Розроблена військовими хірургами військово-польова хірургічна доктрина визначає основний, принциповий підхід до надання допомоги пораненим при пошкодженні будь-яких областей людського тіла, у тому числі щелепно-лицьової області.

Основні положення військово-польової хірургічної доктрини:

Усі вогнепальні рани є первинно-бактеріально забрудненими.

Єдино надійним методом попередження розвитку ранової інфекції є якомога рання хірургічна обробка.

Ранньої хірургічної обробки потребує більшість поранених.

4. Прогноз, перебіг та результат поранення сприятливі, якщо хірургічна обробка проводилася ранні терміни.

5. Обсяг медичної допомоги та вибір лікувально-евакуаційних заходів залежать не тільки від суто хірургічних показань, але головним чином від бойової та медичної обстановки.

Раноюназивається пошкодження тканин, що супроводжується порушенням цілісності шкірного покриву чи слизової оболонки. При глибоких ранах пошкоджуються також і тканини, що глибоко лежать, і органи.

Рани характеризуються наявністю трьох основних признаків: біль, кровотеча та зяяння (розбіжність країв рани).

А.В.Лук'яненко, аналізуючи особистий досвід, здобутий у період бойових дій в Афганістані (1985 – 1987 рр.) визначив поняття «рана»і «поранення». Він вважає рануморфологічним результатом впливу снаряда, що ранить, на конкретні органи і тканини щелепно-лицьової області. В свою чергу пораненнярозглядається вже як морфофункціональний результат взаємодії снаряда, що ранить, з конкретним пораненим в щелепно-лицьову область в реальних умовах зовнішнього середовища та надання медичної допомоги. Як випливає з класифікації вогнепальних ушкоджень, рани характером можуть бути наскрізні, сліпі і дотичні.

Наскрізні рани характеризуються наявністю ранового каналу, вхідного та вихідного отворів.

Сліпі рани характеризуються наявністю вхідного отвору, ранового каналу та стороннього тіла.

Дотичні рани характеризуються наявністю ранового каналу та відсутністю вхідного та вихідного отворів.

За даними, отриманими під час аналізу вогнепальних ушкоджень м'яких тканин під час сучасних локальних військових конфліктів, частота в залежності від характеру розподіляється так:

Наскрізні – 14,6%;

Сліпі – 79,7%;

Дотичні – 5,7%;

Переважна більшість сліпих вогнепальних поранень у локальних військових конфліктах порівняно з періодом Великої Вітчизняної війни (46,2%) можна пояснити зростанням питомої ваги осколкових поранень за рахунок широкого застосування мінно-вибухових боєприпасів.

Сторонні тілакласифікуються так:

1. По відношенню до Rg-променів:

а) рентгеноконтрастні;

б) не рентгеноконтрастні.

2. По локалізації знаходження:

а) у підшкірній клітковині, у м'язах;

б) із пошкодженням кісток, у порожнинах;

в) у придаткових порожнинах носа;

г) у глибоких просторах щелепно-лицьової області (у криловиднощелепному, окологлотковому, дна порожнини рота);

д) у товщині мови;

3. На вигляд снаряда, що ранить:

б) уламок;

в) інші.

Показання до видалення сторонніх тіл поділяються на абсолютні, відносні та умовні (І.В. Воячек).

Під час лікування ран щелепно-лицьової області слід виконувати такі положення:

• розрізняють ранню (проводять у перші 24 години), відстрочену (через 24-48 год) або пізню (пізніше 48 год) хірургічну обробку ран;
• первинна хірургічна обробка ран щелепно-лицьової області повинна бути і остаточною, тому потрібно одночасно виконати всі необхідні маніпуляції для забезпечення швидкого загоєння рани;
• видалити з рани нежиттєздатні залишки тканин, сторонні тіла. Однак якщо вони розташовані в місцях, доступ до яких обмежений та їх пошук призведе до додаткового травмування потерпілого, робити це не слід;
• глухі первинні шви на покривні тканини обличчя необхідно накладати протягом 24 годин після поранення;
• обов'язково відновити стінки порожнини носа та очниці;
• ізолювати рани, що проникають у порожнину рота, накладенням нечастих швів на слизову оболонку.

Рану щелепно-лицьової області очищають від забруднення, вільно розташованих сторонніх тіл і кісткових уламків, промивають дезінфікуючими розчинами. Вузькі ранові канали, нанесені різальним або колючим предметом, кулями та уламками, як правило, не розрізають (або частково розрізають). Зупиняють кровотечу в рані шляхом тампонади, перев'язування судин та зовнішньої сонної артерії в ділянці шиї.

Під час обробки м'яких тканин видаляють некротизовані ділянки, уникаючи ушкодження нервів, великих судин та проток привушної слинної залози. Глухі шви накладають на слизову оболонку повік, носа, ротової порожнини протягом 24 год від моменту травми. Не накладають такі шви при пораненнях в області кореня язика, дна ротової порожнини, привушної слинної залози незалежно від часу, який пройшов після нанесення травми. Для зашивання шкірної рани використовують тонкий шовк та синтетичні нитки.

Рани верхньої губи без втрати тканин зашивають пошарово, спочатку м'язовий шар, потім відновлюють лінію червоної облямівки губ, зашивають шкіру і накладають шви на слизову оболонку від червоної облямівки до перехідної складки.

Якщо в результаті поранення верхньої губи відбулася часткова втрата тканин, дефект усувають переміщенням прилеглих тканин.

При ушкодженнях щоки, що не проникають у ротову порожнину, м'язи зашивають кетгутом, а шкіру – поліамідною ниткою. При пораненнях щоки, що проникають у порожнину рота, ретельно оглядають рану, звертаючи особливу увагу на розташування протоки залози щодо рани. Після цього на слизову оболонку та миші накладають кетгутові шви. У разі пошкодження протоки з боку ротової порожнини в нього вводять трубчастий і зашивають, потім накладають шви на шкіру.

За наявності великої рани, що проникає в порожнину рота, і неможливості стягування і зашивання всіх шарів тканини потрібно прагнути перш за все закрити її з боку слизової, а краї шкірної рани з'єднати нечастими швами. У разі значного дефекту м'яких тканин, стягування країв якого може обмежити рухливість нижньої щелепи або призвести до звуження ротової шоли, доцільно пошити по краях рани слизову оболонку ротової порожнини зі шкірою. Надалі необхідно виконати пластику шкіри.

У разі пошкодження кісток видаляють рухомі вільні кісткові уламки, окістя, вибиті зуби. Відновлення лицьового черепа виконують зверху донизу. Кісткові уламки, особливо великі, пов'язані з прилеглими тканинами, зберігають, по можливості фіксують у положенні мінімальної рухливості, після чого закріплюють дротяними шинами, металевими стрижнями, позаротовими апаратами. Видаляють гострі краї та виступи на кінцях кісткових уламків.

12212 0

Хірургічну обробку ран щелепно-лицьової області розпочинають після рентгенологічного обстеження кісткових структур, вивчення локалізації сторонніх тіл, уламків. У тяжко поранених її слід проводити під загальною анестезією. В інших випадках вид знеболювання визначається індивідуально.

Власне хірургічна обробка має бути одномоментною та вичерпною. Її доцільно закінчувати накладенням швів на шкіру, особливо в області природних отворів - рота, носа, очних ямок, вушних раковин. Анатомо-фізіологічні особливості щелепно-лицьової області, зокрема, рясна васкуляризація та іннервація, забезпечують можливість економного розсічення та висічення тканин.

Розсічення тканин при хірургічній обробці ран необхідно проводити з урахуванням косметичних вимог та особливостей анатомічної будови щелепно-лицьової області, зокрема ходу лицьового нерва та інших нервових стовбурів, вивідних проток великих слинних залоз, ліній природних складок та натягу шкіри.

Наскрізні кульові та осколкові поранення м'яких тканин після економного розсічення тканин в області ранових отворів піддають ревізії і, за відсутності ознак кровотечі та явно загиблих тканин, дренують протягом усього дренажами. Незначні за обсягом ушкодження, сліпі поранення піддають первинній хірургічній обробці лише тому випадку, коли сторонні тіла розташовані поблизу життєво важливих органів прокуратури та анатомічних структур, зокрема, у сфері великих судин.

У момент ревізії ран з ранової порожнини видаляють лише уламки кісток, зубів, сторонні тіла, згустки крові, уривки тканин, що вільно лежать. Життєздатні тканини, у тому числі уламки щелеп, що зберегли зв'язок з навколишніми тканинами, укладають на місце і прикривають м'якими тканинами.

При обробці переслідують як мета відтворення правильних анатомічних взаємин пошкоджених тканин, відновлення втрачених фізіологічних функцій щелепно-лицьової області, а й формування умов ефективного тривалого і активного дренування всіх відділів ранового каналу (порожнини).

У процесі хірургічної обробки наскільки можна використовують прийоми місцевої первинної пластики рани. За показаннями використовують утримуючі, напрямні та розвантажувальні, пластинкові шви на клапті або масиви м'яких тканин. На шкіру накладають рідкісні шви.

Особливо ретельно ушиваються та зберігаються пошкоджені тканини в області природних отворів. Для швів на шкіру краще використовувати шовні матеріали із синтетичних ниток. При великих наскрізних дефектах м'яких тканин роблять так зване обшивання рани - з'єднання швами краю шкіри і слизової оболонки порожнини рота між собою з метою попередження розвитку рубцевих деформацій і контрактур.

При контузіях м'яких тканин може виникнути необхідність зробити розрізи, що послаблюють на обличчі, що здійснюють з урахуванням розташування гілок лицьового нерва.

При пораненнях із ушкодженням альвеолярних відростків чи окремих зубів видаляють зруйновані зуби. Кісткові фрагменти альвеолярних відростків щелеп зберігають за наявності широкого зв'язку з навколишніми тканинами та можливості їх надійної іммобілізації.

При обробці вогнепальних ран нижньої щелепи має віддаватися перевага ортопедичним методам закріплення уламків, у тому числі і при невеликих дефектах кісткової тканини, за допомогою стандартних стрічкових або індивідуальних гнутих дротяних назубних шин з зачіпними петлями. До остеосинтезу уламків нижньої щелепи вдаються лише за неможливості застосувати ортопедичні методи. При цьому краще використовувати позавогнищеві методи остеосинтезу апаратами Рудько, Збаржа, які фіксують частини яких розташовуються обов'язково поза зоною ранового каналу. Обробку власне кісткових уламків нижньої щелепи проводять економно і без широкого відшарування окістя в області країв. Зуби, розташовані у щілини перелому, видаляють у процесі хірургічної обробки.

Різні види дротяного шва та інші методики внутрішньоосередкового остеосинтезу при вогнепальних пораненнях можна застосовувати лише поза зоною ранового каналу при «відбитих» або при невогнепальних переломах нижньої щелепи. При дефектах нижньої щелепи понад 2 див під час операції здійснюють заходи, створені задля створення оптимальних умов майбутньої кісткової пластики.

При ізольованих пораненнях верхньої щелепи, що проникають у порожнину носа та її придаткові пазухи, необхідно провести ревізію останніх, видаляючи з них згустки крові, сторонні тіла, уламки кістки, пошкоджені або патологічно змінені ділянки слизової оболонки (уривки, відшаровані клапті, поліпи тощо). .) та забезпечити широке повідомлення рани з нижнім носовим ходом.

У хірургічну обробку вогнепальних ран верхньої щелепи, що проникають у верхньощелепні пазухи та в порожнину рота, обов'язково повинні включатися заходи щодо їх роз'єднання, у тому числі методи пластики місцевими тканинами.

Репозицію та іммобілізацію неогнепальних переломів верхньої щелепи здійснюють за допомогою ортопедичних, ортопедо-хірургічних або хірургічних методів, віддаючи перевагу першим.

При переломах вилицевої кістки та дуги зі зміщенням спостерігаються порушення зору (диплопія) та іннервації, обмеження функції нижньої щелепи, пошкодження верхньощелепних пазух, що є абсолютними показаннями до вправлення кістки з її подальшою фіксацією, у тому числі і на йодоформному тампоні, введеному у верхньощелепну пазуху після останньої ревізії.

Переломи кісток носа репонують і фіксують введенням у верхні носові ходи гумових трубок, обгорнутих шаром йодоформної марлі, змоченої у вазеліновому маслі.

При комбінованих опіках та пораненнях обличчя спочатку виробляють хірургічну обробку ран, а потім – туалет опікової поверхні. Опіки обличчя лікують у відкритий спосіб. Після очищення обпаленої поверхні гранулюючі ділянки тканин закривають вільними шкірними клаптями.

При комбінованих радіаційних ураженнях хірургічну обробку проводять у можливі ранні терміни. Найчастіше слід використовувати хірургічні методи закріплення уламків.

У всіх випадках лікування вогнепальних ран особи суворо стежать за порожниною рота (спеціальний догляд), повноцінним харчуванням та поповненням рідини.

У процесі лікування поранених може виникнути необхідність проведення повторних хірургічних обробок та ревізій оброблених ран за первинними та вторинними показаннями.

У процесі медикаментозної терапії гнійно-запальних ускладнень постраждалим необхідно призначати антибіотики та анаеробоцидні препарати у зв'язку з широкою і постійною присутністю різноманітної неспороутворюючої анаеробної мікрофлори в ротовій порожнині, яка може спричинити важкі ураження тканин з обшир.

Вказівки з військово-польової хірургії

Первинна хірургічна обробка ран особи - це сукупність хірургічних і консервативних заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.
ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.
При надходженні поранених в обличчя до спеціалізованого шпиталю (спеціалізоване відділення) лікування їх починаю! вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім постраждалим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.
Н.І. Пирогов зазначав, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».
Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран ЧЛО, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни.
Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Опушення до тканин має бути дуже щадним.
Розрізняють:

• первинну хірургічну обробку рани - першу за рахунком обробку огпе\.трельноц рани;
• вторинну хірургічну обробку рани - друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона за

розвинених у рамс ускладненнях запальної характеру, попри проведену раніше первинну хірургічну обробку.
Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

• ранню ПХО (проводиться до 24 год. з моменту поранення);
• відстрочену ПХВ (проводиться до 48 год);
• пізню ПХО (проводиться через 48 год після поранення).

1. одномоментна вичерпна ПХО рапи з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних просторів клітин;
2. інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію;
3. інтенсивна терапія післяопераційної рапи, спрямовану створення сприятливих умов її загоєння і включає цілеспрямоване селективне вплив на мікроциркуляцію у рані і місцеві протеолигические процеси.

• обробка кісткової рани;
• обробка м'яких тканин* прилеглих до кісткової рани;
• іммобілізація уламків щелеп;
• накладання швів на слизову оболонку під'язикової області, язика, присінка рота,
• накладання швів (за показанням) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

1. 4 мм від краю рани, жирову клітковину – трохи більше.

Тільки після такого висічення тканин будь-яка ріпа палиці може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вторинні снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.
Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з метою виявлення в них сторонніх тіл.
Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків Для цього використовують ті ж консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі на зубні), накісткові пластинки із шурупами, позаротові аппарати , в тому числі і компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.
При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Вони також сприяють зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігають утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.
Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі унеможливлює проведення багатоетапних кістково-пластичних операцій.
Застосування компресійно-дистракційного апарату дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті рахунок її зменшення у розмірі і дозволяє почати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.
Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани. Спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати
уздовж тіла язика, а не поперек його. На рану під'язичної області шви накладають доступом через зовнішню оану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від порожнини рота, що має істотне значення для попередження розвинута ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладаю! шви на червону облямівку, м'язи, нодшкір.гую жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.
Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна множити на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо гак званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. матрацні, вузлові; з метою лише зблизити краї рани.
Залежно від термінів накладання глухих швів на рану розрізняють:

• ранній первинний шов (накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани);
• відстрочений первинний шов (накладають на 4-5 діб після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду по оптимальному варіанту: без ускладнень (накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини);
• ранній вторинний шов (накладають на 7-14 діб на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові);
• пізній вторинний шов (Накладають на 15-30 діб на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць V

За функціональним призначенням розрізняють пластинковий шов:

• зближуючий;
• розвантажуючий,
• напрямний;
• глухий (на гранулюючу рану).

1. Профілактичне дренування суміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікро-диркуляції Це досягається проведенням інфузійно-
   трансфузійної терапії. У перші 3 суг переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні розчини, альбумін та ін.) У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилкшия, що має виключно велике значення для відновлення мікроциркуляції в гравованих тканинах.
2. Післяопераційна аналгезія. Хороший ефект дає введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин внутрішньовенно).
3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії. Досягається ефективним знеболюванням, раціональною інфузіонню-"гаансфузійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові і штучною вентиляцією легень. Ведучим у попередженні респіраторного дистрес-синдрому дорослих є апаратна штучна вентиляція легень. Вона спрямована на зниження об'єму , усунення мікооателектазів.
4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну. Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим пучом. Найчастіше в перші 3 доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл на 1 кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл на 1 кг маси пораненого тіла.
5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами. Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища до вікна включають розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В і С), альбумін, електроліти.