3 верхньощелепні гайморові пазухи остаточно розвиваються. Будова гайморових пазух. Функції верхньощелепної пазухи

Найбільша з повітроносних пазух. Об'єм її становить 15 мл. Парні верхньощелепні пазухи часто розвиваються асиметрично, і в результаті відмінність у товщині стінок може стати причиною неправильної інтерпретації рентгенівських знімків при обстеженні.

Пазуха зазвичай складається з однієї камери, але вона може мати кишені або навіть бути багатокамерною, що може ускладнити діагностику та лікування.

Отвір верхньощелепної пазухирозташоване у верхній частині її медіальної стінки; вона відкривається в порожнину носа не безпосередньо, а через сагіттально розташоване тривимірне утворення, зване ґратчастою лійкою. Гратчаста вирва відкривається в середній носовий хід напівмісячною ущелиною.

Верхня, або очна, стінка верхньощелепної пазухибере участь також у освіті дна очниці. Через неї проходить підочноямковий нерв.

Медіальна стінка верхньощелепної пазухиодночасно є латеральною стінкою порожнини носа. У передній стінці є підочноямковий отвір.

Задня стінка верхньощелепної пазухивідокремлює пазуху від крилопіднебінної ямки. У крилоподібно-верхньощелепної щілини розташовуються верхньощелепна артерія, крилопіднебінний вузол, гілки трійчастого нерва та вегетативні нервові волокна.

Дно верхньощелепної пазухимежує з корінням зубів, розташованих у луночках альвеолярного відростка верхньої щелепи; особливо близько до порожнини розташовані 2-й премоляр та 1-й моляр. Таке близьке розташування зубів до верхньощелепної пазухи може спричинити одонтогенний синусит.

До прорізування постійних зубів, тобто. приблизно до семирічного віку верхньощелепні пазухи зазвичай дуже маленькі, так як верхня щелепа містить зачатки постійних зубів. Остаточну форму і розміри верхньощелепна пазуха набуває лише після прорізування постійних зубів.

Околоносові пазухи є порожнечами, заповненими повітрям, які розташовуються в кістках лицьового черепа. Вони мають деякі протоки в носову порожнину. Всього у людини виділяють 4 групи порожнин, гайморові та лобові порожнини розташовані симетрично, тобто по обидва боки носа. Їхня внутрішня поверхня вистилається епітелієм з деякими клітинами, які мають можливість виробляти слизовий вміст. Слиз подібного роду за допомогою вій просувається до проток і зганяється.

Навколоносові пазухи оточують ніс людини з усіх боків, вони представлені у вигляді порожнин, до яких відносять і гайморові. За місцем локалізації їх називають верхньощелепними пазухами носа, а свою першу назву вони отримали на честь англійського медика, який вперше описав хворобу гайморит. У внутрішніх частинах таких порожнин знаходяться судини та нервові закінчення. Подібні складові зганяються в носову порожнину за допомогою співустя.

Особливості будови верхньощелепної пазухи

Гайморові пазухи формуються набагато раніше, ніж повітроносні порожнини, що знаходяться в лицьовій частині черепа. У немовлят вони мають вигляд деяких ямочок малих розмірів. Процес формування повністю завершується до 12-14 років.

Цікаво знати, що у людей похилого віку часто відбувається розпад кісткових тканин, і саме тому верхньощелепна пазуха у них збільшується.

Анатомічно будова гайморових пазух має такий вигляд. Вони поєднуються з носовою порожниною за допомогою з'єднувального каналу вузької форми, який отримав назву співустя. Анатомічна особливість їхньої будови полягає в тому, що в спокійному стані вони заповнюються киснем і пневмотизуються. Усередині ці виїмки складаються з тонких слизових оболонок, на яких розташована деяка кількість нервових сплетень та еластичних утворень. Саме тому, що локалізується в носових порожнинах, досить часто протікає у прихованій формі, і лише потім з'являються виражені симптоми.

Гайморові пазухи складаються з верхніх, зовнішніх, внутрішніх, передніх та задніх стінок. Для кожної їх притаманні індивідуальні характеристики. Помітити прояв захворювання можна самостійно, але робити будь-які дії, спрямовані на лікування, не варто. Самолікування – досить небезпечне заняття, яке часто стає причиною негативних наслідків. Людина має звернутися до фахівця, який підбере лікування.

Співусть та її будова

Ця частина носа відповідає за вільну циркуляцію повітря всередині порожнини. Соустье верхньощелепних пазух розташовується в їх задніх стінках. Йому властива кругла чи овальна форма. Розмір сполучення від 3-5 мм. Воно покрите слизовими оболонками, в яких знаходиться мінімум закінчень нервів та судин.

Співсть має особливість розширюватися і звужуватися. Воно збільшується через відплив слизу, який захищає його. Спровокувати звуження сполучення можуть такі причини:

• вірусні та інфекційні захворювання;
• особливості будови організму;
• різні патології верхніх дихальних шляхів

У співусті розташовано безліч дрібних частинок, іменованих віями, які постійно знаходяться в русі і просувають слиз, що накопичилася до виходу. Якщо соустье має значний діаметр, слизовий вміст, як правило, не встигає накопичуватися. Евакуація вмісту забезпечується у разі навіть у момент вірусних захворювань.

Зміна зміни соустья, безумовно, впливає в розвитку захворювань. Якщо співусть зменшується, слиз, що виробляється, накопичується в порожнині, і потім відбувається її застій. Таким чином створюється максимально сприятливе середовище для розвитку та розмноження патологічних бактерій. Трапляється, і діагностують гайморит.

Розширення судин також часто стає причиною патології, в деяких випадках виникають кісти. Це відбувається через те, що при кожному вдиху в порожнину проникає струм холодного повітря. Утворення подібного роду в більшості випадків не потребують терапії, але постійне спостереження за ними просто необхідне. Головне завдання пацієнта лише полягає в регулярному відвідуванні отоларинголога.

Верхня та нижня стінки

Товщина верхніх стінок пазух гайморових не перевищує 1,2 мм. Вони межують із очницею, і саме тому запальний процес у такій порожнині часто надає негативний вплив на очі та функцію зору загалом. Варто зауважити, що наслідки в цьому випадку можуть бути непередбачуваними. З огляду на гаймориту найчастіше розвивається кон'юнктивіт та інші, найнебезпечніші патології органів зору.

Товщина нижньої стінки досить невелика, на певних ділянках кістки вона зовсім відсутня, і проходять в подібних місцях судини і нервові закінчення відокремлюються тільки окістя. Саме цей фактор підвищує ризик виникнення гаймориту через захворювання зубів. Це відбувається через те, що коріння зубів верхньої щелепи розташовується досить близько і не огорожується.

Внутрішня стінка

Внутрішню стінку також називають медіальною, розташовується вона поруч із середнім та нижнім носовими ходами. Суміжна зона часто буває з'єднаною, але досить тонкою. Саме через неї часто проводять.

Стінка, що приєднується до нижнього ходу, здебільшого має перетинчасту будову. У цій галузі знаходиться отвір верхньощелепної пазухи, крізь яке трапляється з'єднання гайморових пазух і носових порожнин, у разі закупорювання якого формується запальний процес. Саме тому варто пам'ятати про те, що звичайна нежить має бути приводом для звернення до лікаря, тому що тривале самолікування часто стає причиною негативних наслідків.

Слід зазначити, що верхньощелепна пазуха має співустя, довжина якого сягає 1 сантиметра. Через розташування його у верхньому відділі гайморит набуває хронічної форми. Це відбувається через те, що відтік рідини дуже утруднений.

Передня та задня стінки

Лицьова стінка верхньощелепних пазух характеризується як щільна. Її закривають тканини щоки, і лише вона доступна для прощупування. На її передній стінці розташовується ікла ямка, орієнтир на яку тримають при розтині нижньощелепної порожнини.

Поглиблення такого роду може мати різну глибину. У деяких випадках вона досягає значних розмірів і при пункції пазух з боку нижнього носового ходу голка має можливість проникати в очницю або м'які тканини щоки. Це часто стає причиною гнійних ускладнень, тому дуже важливо для виконання маніпуляції залучати лише досвідченого фахівця.

Задня стінка гайморових пазух часто прилягає до верхньощелепного пагорба. Назад вона повернута до крилопіднебінної ямки, в якій розташовується якесь специфічне венозне сплетення. Не слід забувати про те, що при запальних процесах у придаткових пазухах можливе зараження крові.

Гайморова пазуха виконує найважливіші внутрішні та зовнішні функції. Серед внутрішніх виділяють вентиляційну та дренажну, серед зовнішніх – бар'єрну, секреторну та всмоктувальну.

Анатомічні особливості

Гайморові пазухи не мають постійних розмірів і форми протягом усього життя людини, а значно змінюються разом з кістками черепа, що ростуть, тобто безпосередньо прив'язані до вікових особливостей. Найчастіше зустрічається форма цих важливих утворень, що нагадує неправильну піраміду з чотирма гранями. Частини цієї піраміди називають:

• Очна (є верхньої);
• Лицьова (є передньою);
• Задня;
• Внутрішня.

Гайморові пазухи

Піраміда базується на донній частині або, як її ще називають, нижній стінці. Часто з'ясовується, що дно піраміди має далекі від симетрії контури.

Стіни цих анатомічних утворень відповідають за їх обсяг. Природно, що менше товщина конкретної частини, там більший розмір матиме порожнину, і навпаки – що більше товщина, то обсяг менше.

Якщо анатомічний розвиток лицьового кістяка не порушено, то гайморові синуси безпосередньо пов'язуються з носовою порожниною.

У внутрішній частині утворень є спеціальний отвір, який відкривається в середину носа.

Донна структура гайморових синусів утворена за участю відростка верхньощелепної кістки, який зветься альвеолярним. Завдяки цьому ж невеликому прошарку кісткової тканини відбувається поділ синусів та порожнини рота.

Стінка порожнин, розташована знизу, знаходиться в безпосередній близькості від верхніх зубів, чим і пояснюється часте поширення запального процесу від коренів зубів у порожнині, а потім і далі до очних ямок і мозкових оболонок.

Цікаво! Ще одна істотна особливість дна цього анатомічного утворення в тому, що в його слизовій оболонці є невелика кількість рецепторів, через що запалення на ранніх стадіях йде без вираженої симптоматики та виявляється у вже запущеній формі.

Очна стінка

Стіни цієї структури характеризуються невеликою товщиною. Задній відділ цієї структури найтонший у порівнянні з іншими частинами.

Основною особливістю задньої стінки ока є те, що в безпосередній близькості від неї розташовується не тільки канал, в якому йде подглазной нерв, а й кілька великих судин.

Важливо! Запалення, що стосується очної стінки, небезпечне, перш за все, загрозою ураження підочноямкового нерва і поширенням запалення в очну орбіту.

Внутрішня стінка

Ця структура близько розташована до двох важливих носових ходів – середнього та нижнього. Ще одна важлива анатомічна характеристика забезпечується за рахунок товщини структури – вона нерівномірна у різних відділах, збільшуючись зверху донизу.

Ближче до дна очної ямки, тобто у верхній частині стінки є невеликий круглий отвір, що забезпечує з'єднання порожнини носа і порожнин синусів.

Задня частина внутрішньої структури усіяна гратчастими осередками, а місці переходу внутрішньої носової стінки в передню розташовується носослезный канал.

Внутрішня стінка гайморових синусів

Лицьова стінка

Ближче до альвеолярного відростка верхньощелепної кістки формується лицьова стінка пазух. Участь у освіті цієї структури бере також підочковий край. Ця частина має найбільшу товщину, чим і виділяється серед інших.

З боку обличчя синуси закриті м'якими тканинами щік, тому за бажання їх можна промацати.

Особливістю лицьової частини є те, що по її поверхні проходить одна з гілок трійчастого нерва.

Задня стінка

Верхньощелепний бугор визначає місце розташування задньої сторони. Тильна поверхня цієї частини щільно контактує з крилопіднебінною ямкою, через що при гайморитах завжди існує ризик розвитку зараження крові, тому що там знаходиться одне з венозних сплетень організму.

Як гайморові пазухи співвідносяться із зубами

Гайморові пазухи та зуби

Виділяють три варіанти можливого відношення гайморових синусів до зубів, розташованих у верхній щелепі:

1. Донна поверхня порожнини носа знаходиться нижче ніж нижня частина анатомічного утворення;
2. Донна поверхня порожнини носа та дно пазух знаходяться на одному рівні;
3. Донна поверхня порожнини носа височіє над дном анатомічного утворення, через що коріння зубів верхньої щелепи близько підходять до нижньої стінки пазух.

Які функції виконують пазухи

Гайморові пазухи є важливою анатомічною освітою. Вони виконують такі функції:

1. Зігрівання, зволоження та очищення повітря, яке потрапляє в носові порожнини з навколишнього середовища, отже, забезпечення дихальної функції.
2. Резонансна активність під час розмови. Гайморові пазухи забезпечують індивідуальні особливості голосового звучання. Саме ці синуси та інші порожнини лицьової частини черепа відповідають за різноманітність тембру та звуку голосів, властивих різним людям.
3. Нюхальна функція. Завдяки цим порожнинам формується здатність людини до відчуття та відмінності різних запахів.
4. Функція фільтра, за яку відповідає епітелій, що вистилає гайморові пазухи.

Розташування гайморових синусів дуже близько до інших важливих анатомічних утворень, таких як очниця, черепні нерви, великі судини. Саме тому важливо своєчасно займатися лікуванням захворювань цих пазух, щоб запобігти поширенню запалення і не допустити розвитку небезпечних для життя наслідків.

Верхньощелепна пазуха - це парний орган, порожнина, розташована праворуч і зліва від носа. Інші назви ─ гайморова пазуха, верхньощелепний синус. Вона є найбільшою з усіх придаткових порожнин носа. Займає більшу частину кістки, об'єм у середньому 10-12 см 3 . Вигляд пазух залежить від індивідуальної конституції людини, що може змінюватися з віком.

Як влаштована підрядна пазуха

Синус верхньої щелепи нагадує чотиригранну піраміду, що складається з 5 внутрішніх стінок:

• верхня;
• нижня;
• передня (лицьова);
• задня (заднізовня);
• внутрішня (медіальна).

Верхня стінка середньої товщини (не більше 1,2 мм) розташовується під очницею. Підходячи до відростка вилиць і підочноямкового краю, вона потовщується. У товщі проходить подглазничний нерв. При інфекційному запаленні зростає ризик залучення до патологічного процесу органу зору.

Нижня стінка є найтоншою. Вона сформована альвеолярним відростком нижньої щелепи, який утворює межу між синусом та ротовою порожниною. У деяких людей на ділянках перегородки може бути відсутня кісткова тканина. Є тільки окістя, яка захищає нерви та судини від епітеліальної оболонки. Це дно пазухи, що анатомічно відповідає лункам останніх 4 зубів на верхній щелепі. Через лунку зуба можна розкрити пазуху при скупченні ексудату. Гострий запальний процес може охопити зуби, ясна.

Медіальна стінка стикається з носовою порожниною. Вона повністю складається з губчастої кісткової тканини. Товщина у серединній частині 0,7-2,2 мм, до краю передньонижнього кута до 3 мм. Вгорі і вздовж на стінці є ущелина - отвір, що з'єднує гайморову пазуху з носовим проходом. Вона локалізується високо, під дном очниці. Така анатомія сприяє застою слизу та розвитку запалення. До передньої частини медіальної стінки прилягає нососльозний канал, до задньої - осередки гратчастого лабіринту.

Анатомія лицьової верхньощелепної пазухи охоплює район верхньої щелепи між альвеолярним відростком та краєм під очницею. Це найтовстіша стінка придаткової пазухи. Зовні її блокує м'язова тканина обличчя. Тут синус можна пальпувати. У центрі є поглиблення ─ «кликова ямка» (тонке місце лицьової стінки). По верхньому краю розташовується отвір, де виходить подглазничний нерв. Тут також переплітаються гілки трійчастого нерва та велика підочкова артерія.

Задня стінка розташована паралельно верхньощелепному пагорбу, має вигляд компактної пластини. Вона розширюється і формує альвеолярний і вилицевий відростки, що складаються з губчастої речовини. Товщина варіюється від 0,8 до 4,7 мм. У стінці проходить безліч капілярів та альвеолярних канальців. При надмірному наповненні пазухи повітрям або внаслідок деструктивних процесів стінки канальців стоншуються. Це призводить до того, що епітеліальна оболонка впритул прилягає до нервів і кровоносних судин. З тильного боку вона прилягає до крилопіднебінної ямки та сплетення лімфатичних, венозних судин. Тому при запаленні створюється ризик зараження крові.

Усередині всі стінки верхньощелепної пазухи вистелені миготливим епітелієм. Він відрізняється невеликою чисельністю судин, нервів, келихоподібних клітин, які продукують слиз для нормального функціонування органу. Тому запально-інфекційні захворювання можуть тривалий час протікати без явних симптомів і переходити до хронічної стадії. Пневматизація (наповнення пазух повітрям) є фізіологічною нормою.

Фізіологія пазух верхньої щелепи

Основні функції верхньощелепних пазух:

• дихальна;
• захисна;
• нюхова;
• мовленнєва (резонаторна).

Верхньощелепна пазуха бере активну участь у носовому диханні. При вдиху повітря потрапляє у синус, де проходить очищення, зволоження, взимку зігрівання. Ці дії виконує миготливий епітелій. Він затримує дрібні сторонні частки, шкідливі речовини. Мукоциліарна система (війчастий апарат) забезпечує захист від патогенних мікробів (слиз має бактерицидні властивості), переохолодження органів дихання. Сухе повітря зволожується в пазухах і запобігає пересиханню гортані, трахеї, бронхів.

Синуси також мають барорецепторні властивості, стабілізують тиск повітря в носових проходах при зовнішньому коливанні атмосферного тиску.

При захворюваннях пазух порушується нюховий аналізатор носа. Порушується сприйняття запахів у спеціальній області – від нюхової щілини до низу середньої носової раковини. Під час закладеності порушується форсування та дифундування (проникнення) повітря.

Повітряні синуси разом із гортанню, ковткою беруть участь у формуванні голосу. При проходженні пазухами повітря резонує, що надає певний індивідуальний тембр звуків, що видаються. При запаленні слизова оболонка товщає, об'єм пазухи скорочується. Це частково змінює голос людини. Якщо пошкоджено нерв, що спричинило парез чи параліч, розвивається відкрита чи закрита гугнявість.

Об'єм повітря верхньощелепних синусів сумарно становить 30-32 см 3 . Наповнюючись повітрям, пазухи полегшують вагу черепних кісток. Вони також надають індивідуальної форми, особливо будови лицьової частини голови. При фізичному вплив синуси виконують функцію амортизаторів, зменшуючи силу зовнішнього удару, знижуючи ступінь травми.

Хвороби гайморових синусів

Захворювання, що діагностується найчастіше - це запалення верхньощелепної пазухи. За формою, хвороба буває гострою та хронічною, за місцем локалізації гайморит ділиться на односторонній (правий чи лівий), двосторонній.

Причини запалення за рівнем спадання:

• віруси;
• бактерії;
• алергічні агенти;
• механічні травми; хімічні опіки;
• вроджені аномалії носової перегородки та лицьових кісток;
• поліпи, злоякісні пухлини, стороннє тіло.

Залежно від перерахованих факторів запалення пазухи буває інфекційне, алергійне, вазомоторне (порушення тонусу судин).

У дітей часто діагностуються травми слизової оболонки синуса, пов'язані з потраплянням стороннього тіла. Тяжкі наслідки трапляються при механічних пошкодженнях цілісності кісток під час удару гойдалок, падіння. Найбільш небезпечна автомобільна травма, при якій відбуваються серйозні усунення кісткових уламків з пошкодженням магістральних судин та нервів.

Вроджені та набуті аномалії, які згодом призводять до катара:

• викривлення хрящової перегородки носа;
• нори носової спинки (вроджений або після неправильного видалення зуба);
• кісти, що містять сальну масу та пучки волосся.

Поверхне розташування пазух верхньої щелепи робить їх доступними для медикаментозного лікування, операцій, усунення дефектів методами пластичної хірургії.

Верхньощелепний синусит (гайморит)- це захворювання, обумовлене запальним процесом у слизовій оболонці верхньощелепної пазухи.

Поширення запалення на слизову оболонку верхньощелепних пазух здебільшого походить із порожнини носа через природні сполучення. Однак тісні топографо-анатомічні взаємини верхньощелепної пазухи із зубами верхньої щелепи є причиною розвитку одонтогенних верхньощелепних синуситів.

Верхньощелепна пазуха (sinus maxillaries) розташовується у тілі верхньої щелепи і є найбільшою повітроносною порожниною черепа. Вона утворюється в результаті вростання слизової оболонки середнього носового ходу до губчастої кісткової тканини верхньої щелепи.

(по Racoveanu V. [та ін.], 1964)
Стадії розвитку верхньощелепної пазухи:
1 – у новонародженого; 2 – у віці 1 року; 3 - у 4 роки; 4 – у 7 років; 5 – у 12 років; 6 – у дорослих; 7 - у старих; 8 – середня носова раковина; 9 – перегородка носа; 10 - нижня носова раковина

Одночасно з формуванням верхньощелепних пазух у тканині проростають нервові стовбури, що їх іннервують, закладається і розвивається мережа артеріальних, венозних і лімфатичних судин, утворюється складний слизово-залізистий і ретикулярний апарат. За даними А. Г. Лихачова (1962), обсяг пазухи у дорослого становить від 3 до 30 см 3 в середньому 10-12 см 3 . Внутрішня, або носова, стінка верхньощелепної пазухи є латеральною стінкою носа і відповідає більшій частині нижнього та середнього носових ходів. Верхньощелепна пазуха відкривається в порожнину носа отвором, розташованим у задній частині півмісячної вирізки в середньому носовому ході під середньою носовою раковиною. Приблизно в 10% випадків, крім основного отвору, є додатковий (hiatus accessorms maxillaries). Медіальна стінка верхньощелепної пазухи за винятком нижніх її відділів досить тонка, що дозволяє легко виробляти її прокол (у середній третині склепіння нижнього носового ходу під нижньою носовою раковиною), проте нерідко її товщина в цьому місці настільки значна, що проколоти її дуже важко. У середньому носовому ході кісткова стінка стоншується або може бути відсутнім. В цьому випадку верхні відділи пазухи відокремлені від порожнини носа дублікату – рій слизової оболонки.

Верхня, або очна, стінка верхньощелепної пазухи найбільш тонка, особливо в задньому відділі, де часто спостерігаються кісткові ущелини або навіть кісткова тканина відсутня зовсім. У товщі очної стінки проходить канал нижньоглазичного нерва, що відкривається

Отвором у верхнього краю собачої ямки передньої стінки верхньощелепної пазухи (foramen infraorbitale). Іноді кістковий канал відсутній, при цьому нижньоочний нерв і супутні йому кровоносні судини безпосередньо належать до слизової оболонки пазухи. Така будова стінки верхньощелепної пазухи підвищує ступінь ризику виникнення внутрішньоочних та внутрішньочерепних ускладнень при запальних захворюваннях цієї пазухи (Onodi A., 1908).

Нижня стінка, або дно, верхньощелепної пазухи знаходиться поблизу задньої частини альвеолярного відростка верхньої щелепи і зазвичай відповідає лункам чотирьох верхніх задніх зубів, коріння яких іноді відокремлені від пазухи лише м'якими тканинами. Варіанти бухт верхньощелепної пазухи, що виникають в онтогенезі в процесі резорбції спонгіозної кістки тіла верхньої щелепи при формуванні пазухи показано на малюнку.

(По Portmann G., 1966):
1 - піднебінна бухта; 2 - очно-решітчаста бухта; 3 – молярна бухта; 4 - верхньощелепна пазуха; 5 - альвеолярна бухта

При пневматичному типі нещелепної пазухи її дно розташоване низько, може опускатися в альвеолярний відросток і утворювати альвеолярну бухту.

Низьким розташуванням дна обумовлюється розташування коренів зубів та їх луночок поблизу або навіть усередині верхньощелепної порожнини. Луни коренів молярів, особливо першого і другого, а іноді й другого премоляра своїм рельєфом вдаються у верхньощелепну порожнину, або відокремлюючись від неї тонким прошарком кісткової речовини дна луночки, або безпосередньо прилягаючи до слизової оболонки, що вистилає дно. Лунки зубів, що вдаються в пазуху, мають отвори, через які окістя кореня приходить у зіткнення зі слизовою оболонкою пазух. При цьому одонтогенна інфекція у відповідних зубах легко поширюється на слизову оболонку верхньощелепної пазухи.

При низькому стоянні дна верхньощелепної пазухи вона може бути розкрита при видаленні зуба.

Іннервація верхньощелепних пазух здійснюється складною системою нервових закінчень, представлених чутливими, симпатичними та парасимпатичними нервами. Чутлива іннервація верхньощелепних пазух здійснюється другою гілкою (nervus maxillaries - верхньощелепний нерв) трійчастого нерва (V пара черепних нервів).

Верхньощелепний нерв виходить з порожнини черепа через круглий отвір 4 в крилопіднебінну ямку.

(за Криловою Н. В., Неміцно І. А., 1986):
А - крилопіднебінні нерви; Б - виличний нерв; 1 - трійчастий вузол; 2 - верхньощелепний нерв; 3 – середня гілка мозкової оболонки; 4 - круглий отвір; 5 - крилоподібнопіднебінний вузол; 6 - великий кам'янистий нерв; 7 – парасимпатичні волокна – секреторні; 8 - нижня очна щілина; 9,10 - вилицьова і вилицьова гілки вилицевого нерва; 11 - сполучна гілка; 12а, 12б, 12в - верхні лункові нерви; 13 - верхнє зубне сплетення; 14 - нижньоочниковий отвір; 15 - гілки нижньої повіки; 16 - зовнішні носові гілки - іннервують шкіру бічної поверхні носа; 17 - гілки верхньої губи

Тут же відходять крилопіднебінні нерви А, які вступають у крилоподібнопіднебінний вузол 5. У складі цих нервів проходять постгангліонарні парасимпатичні волокна (пунктирна лінія), які приєднуються до верхньощелепного нерва 2, потім у складі вилицьового нерва Б і далі з'єднуються та симпатичними волокнами з очного сплетення та забезпечують секреторною іннервацією слізну залозу. Вилицевий нерв ділиться на дві гілки: вилицьову 9 і вилицювату 10. Обидві гілки виходять із вилицевої кістки через однойменні отвори 13 і іннервують шкіру латеральної частини чола, скроневої області, щоки, латерального кута ока.

Нижньоочниковий нерв (n. infraobritalis), як і виличний нерв, входить в порожнину очниці через нижню очничну щілину 8, йде по її нижній стінці в нижньоочниковій борозні і каналі (sulcus et canalis infraorbital), в якому від нерва відходять верхні лункові нерви (nn .alveolares superiores). До шкіри обличчя нижньоочниковий нерв виходить через нижньоочниковий отвір 14, яким закінчується нижньоочниковий канал. По виході з каналу нижньоочний нерв розгалужується і іннервує шкіру нижніх повік (ramipalpebrales inferiores) 15, шкіру бічної поверхні носа (rami nasales externi) 16 і шкіру крил носа і верхньої губи, слизову оболонку ясен і верхньої губи (rami.

Велика рефлексогенна зона верхньощелепної пазухи з її численними артеріальними, венозними та лімфатичними сплетеннями, багатим залізистим апаратом, забезпечується парасимпатичною та симпатичною іннервацією.

Парасимпатична іннервація верхньощелепних пазух здійснюється периферичною частиною парасимпатичної нервової системи; її волокна йдуть у складі великого кам'янистого нерва, що відходить від лицьового нерва і входить у крилопіднебінний вузол. Це парасимпатичний вузол, що забезпечує збудження холінореактивних структур верхньощелепних пазух, що виявляється розширенням судин, збільшенням секреції слизових залоз, збільшенням проникності судинної стінки, що призводить до набряку тканин. Ці ознаки притаманні вазомоторно-алергічної синусопатії.

Симпатична іннервація верхньощелепних пазух, збуджуючи відповідні адренергічні структури, забезпечує їхню трофіку.

Вона здійснюється двома шляхами: 1) по нервових сплетеннях, що оточують численні судинні розгалуження основоположної та ґратчастої артерій (див. нижче); 2) по гілці внутрішнього сонного сплетення (plexus caroticus internus), що становить глибокий кам'янистий нерв (n. petrosus profundus), який разом з великим кам'янистим нервом 6 утворює нерв крилоподібного каналу (n. canalis pterygoidei), що вступає через однойменний канал в криловидний ямку.

Таким чином, верхньощелепний нерв іннервує тверду мозкову оболонку (ТМО), шкіру щоки, нижньої повіки, верхньої губи, бічної поверхні та крил носа; слизову оболонку задніх відділів порожнини носа, верхньощелепної пазухи, піднебіння, верхньої губи та ясен верхньої щелепи; верхні зуби. Через зв'язок з VII парою забезпечує пропріоцептивну іннервацію мімічних м'язів.

Кровопостачання верхньощелепних пазух забезпечує ряд первинних та вторинних фізіологічних процесів у них. До перших належать постачання тканин поживними речовинами, киснем, факторами імунітету і т. д. До других відносяться ті вторинні функції кровопостачання, які створюють певні умови для оптимізації дихальної функції, в якій беруть участь верхньощелепні пазухи (зволоження, зігрівання, регуляція швидкості повітря сторонніх частинок з пазух війчастим епітелієм).

Головною судиною, що забезпечує тканини верхньощелепних пазух, є клиновидно-піднебінна артерія (a. sphenopalatina) - гілка верхньощелепної артерії (a. maxillaris). Вона входить у порожнину носа через крилопіднебінний отвір у супроводі однойменних вен та нерва. Головний стовбур крилопіднебінної артерії ділиться на медіальну та латеральну гілки, що васкуляризують верхньощелепні пазухи. Говорячи про кровопостачання верхньощелепних пазух, слід зазначити наявність анастомозів між системою зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, що здійснюють кровопостачання очних ямок і передньої черепної ямки.

Венозна мережа верхньощелепних пазух також пов'язана зі згаданими вище анатомічними утвореннями. Відня верхньощелепних пазух повторюють перебіг однойменних артерій, а також утворюють велику кількість сплетень, що з'єднують вени верхньощелепних пазух з венами очних ямок і обличчя. Відня верхньощелепних пазух також пов'язані з венами крилоподібного сплетення, кров з якого вливається в кавернозний синус та вени твердої мозкової оболонки. Все це відіграє виняткову роль у виникненні та реалізації запальних процесів у цій галузі, розвитку внутрішньоочних та внутрішньочерепних ускладнень при особливо вірулентних та хронічних інфекціях верхньощелепних пазух. Лімфатичні судини верхньощелепних пазух, поряд із венами, відіграють важливу фізіологічну роль у процесах трофіки, метаболізму та імунного захисту тих анатомічних областей, колекторами яких вони є. Лімфатична система верхньощелепних пазух складається з поверхневого та глибокого шарів. Напрямок лімфатичних судин, що відводять, слизової оболонки верхньощелепних пазух відповідає ходу основних стовбурів і гілок артерій, що живлять слизову оболонку.

(за Denker A., ​​Kaller O., 1912):
1 – носолобна; 2 - кутова; 3 - анастамоз між нижньою орбітальною веною та крилоподібним сплетенням; 4 – передня лицьова; 5 - підборіддя; 6 загальна лицьова; 7 - внутрішня яремна; 8 – задня лицьова; 9 - поверхнева скронева; 10 - крилоподібне сплетення; 11 - нижня очна; 12 - кавернозне сплетення; 13 - верхня очна

Спільність іннервації, артеріальних, венозних і лімфатичних судин верхньощелепної пазухи та альвеолярного відростка верхньої щелепи і лунками чотирьох задніх верхніх зубів, що знаходяться в ній, сприяє переходу запалення з одонтогенних вогнищ на слизову оболонку верхньощелепної пазухи.

Перехід запалення з одонтогенних вогнищ на слизову оболонку верхньощелепної пазухи може відбуватися лімфатичними шляхами без безпосереднього зіткнення її слизової оболонки з вогнищем шляхом залучення нервових гілок через верхнє зубне сплетення, яке інтимно пов'язане зі слизовою оболонкою пазухи. Багатство артеріальної мережі судин верхньої щелепи та багатство анастомозів між окремими гілками обумовлює також можливість поширення одонтогенних процесів уздовж кровоносних судин.

Верхньощелепні пазухи вистелені слизовою оболонкою, покритою багаторядним призматичним миготливим епітелієм. Основними морфофункціональними одиницями епітелію в пазухах є війчасті, вставні та келихоподібні клітини.

(за Maran A., Lund V., 1979):
1 - війчаста клітина; 2- базальна клітина; 3 - келихоподібна клітина; 4 – вставкова клітина; 5 - вії; 6 - мікровіли; 7 - мітохондрії; 8 – гранули слизу; 9 - ядро ​​клітини

Ріснітні клітини мають на своїй поверхні 50-200 вій довжиною 5-8, діаметром 0,15-0,3 мкм (Ріхельман Г., Лопатін А. С., 1994). Кожна вія має власний руховий пристрій - аксонему, що є складним комплексом, що складається з 9 пар (дублетів) периферичних мікротрубочок, розташованих у вигляді кільця навколо двох непарних центральних мікротрубочок. Рух вій здійснюється завдяки міозиноподібному білку, що міститься в них (Винников Я. Л., 1979). Частота биття вій - 10-15 помахів за хвилину, рухова активність вій миготливого епітелію забезпечує пересування носового секрету і частинок пилу, що осіли на ньому, і мікроорганізмів у верхньощелепних пазухах у напрямку від їх дна у бік вивідних співустей.

(за Fred S., Herzon М., 1983):
1 – циліарна мембрана;
2 - центральна пара мікротрубочок;
3 - периферична пара мікротрубочок (дуплет); 4, 5, 6 - субодиниці периферичного дуплета

Сучасні уявлення про рух вій миготливого епітелію базуються на результатах досліджень А. М. Lucas та L. С. Douglas, опублікованих у 1934 р.

(за Lucas А. та Douglas L., 1934):
а - ефективна фаза руху вій; б – фаза зворотного руху; 1 - верхній в'язкий шар слизу; 2 - нижній менш в'язкий (перициліарний) шар слизу; 3 - мікроорганізми та сторонні тіла

За даними А. М. Lucas та L. С. Douglas (1934), кожен цикл цього руху нагадує гребний удар і складається з двох фаз: ефективної та зворотної. У першу фазу вії рухаються як прямий регидний стрижень, верхній кінець якого описує дугу в 180°, досягаючи поверхні шару слизу, що покриває її. У другу фазу руху вії зміщуються як гнучкі нитки, притискаючись вільним кінцем поверхні клітини.

Мутації, що викликають зміни у структурі білків вій, призводять до порушення їхньої функції. Так, при синдромі Картагенера, що є аутосомно-рецесивним спадковим захворюванням, що супроводжується тріадою симптомів: 1) бронхоектазією з хронічною бронхопневмонією; 2) хронічним поліпозним риносинуситом і 3) інверсією внутрішніх органів, має місце нерухомість вій миготливого епітелію всього респіраторного тракту. Останнє викликано відсутністю дененінових ручок (субодиниць периферичних дублетів) аксонеми вій (Бикова В. П., 1998). Така відсутність нормальної фізіологічної локомоції миготливого епітелію призводить до порушення дренажної функції верхньощелепної пазухи та викликає її численні захворювання.

Під дією різних несприятливих факторів (аерозолі, токсини, концентровані розчини антибіотиків, зміни рН в кислу сторону, зниження температури повітря, що вдихається, а також наявність контакту між протилежними поверхнями миготливого епітелію) рухи вій уповільнюються і можуть повністю припинитися.

У нормі війчасті клітини оновлюються через кожні 4-8 тижнів. (Herson F. S., 1983). При дії патологічних чинників вони швидко піддаються дегенерації.

Вставні клітини, розташовуючись між війчастими, мають на своїй поверхні, зверненій у просвіт респіраторного органу, 200-400 мікроворсинок. Разом з війчастими клітинами вставні клітини здійснюють і регулюють продукцію перицилиарной рідини, визначаючи в'язкість секрету слизової оболонки верхньощелепної пазухи.

Келихи є модифікованими циліндричними клітинами епітелію і являють собою одноклітинні залози, що виробляють в'язкий слиз (Baslanum С. В., 1986). Миготливі клітини співвідносяться з келихоподібними, як 5: 1 (Naumann Н., 1996; Herzon F., 1983).

У власній платівці слизової оболонки розташовані залози, які продукують серозний та слизовий секрет. У секреті, що покриває епітелій верхньощелепних пазух, виділяють два шари: менш в'язкий перициліарний, прилеглий до поверхні епітеліальних клітин, і більш в'язкий - верхній, що знаходиться на рівні кінчиків вій (Reissing М. A., 1978; Kaliner М. A.), 19 .

Миготливі та слизові клітини утворюють так званий мукоциліарний апарат, нормальне функціонування якого забезпечує захоплення, обволікання слизом та переміщення більшості частинок діаметром до 5-6 мк, у тому числі частинок, що містять віруси, бактерії, аерозолі, з порожнини пазухи у вивідний отвор. Порушення функції мукоциліарного апарату розглядається як один із важливих факторів, що сприяють впровадженню в слизову оболонку інфекційного збудника, що дає початок розвитку верхньощелепного синуситу (Drettner В., 1984).

Носовий слиз у здорових людей має лужну реакцію (рН 74 ± 03). Вона містить цілу низку неспецифічних (лізоцим, комплемент, протеази-інгібігори) та специфічних (імуноглобуліни) захисних факторів (Naumann Н., 1978).

Верхньощелепні пазухи відкриваються в носову порожнину за допомогою отворів, відомих як ostium. Отвори верхньощелепних пазух знаходяться на бічних стінках порожнини носа в ґратчастих лійках середнього носового ходу. Область у порожнині носа, куди відкривається верхньощелепна пазуха, називається остиомеатальним, або кістково-канальним комплексом.

Остіо-меатальний комплекс - це область бічної стінки порожнини носа, де знаходяться гачкоподібний відросток, верхньощелепний отвір, середня носова раковина, пляшечка гратчастої кістки і гратчаста вирва.

Гачкоподібний відросток - це маленький і тонкий шматочок кістки з окістям, покритий слизовою оболонкою, що йде паралельно і медіально до бічної стінки носа в передній частині середнього носового ходу.

Спереду та знизу кістка з'єднується з боковою стінкою носа. Задня верхня кромка закінчується вільно, не поєднуючись з іншими структурами. Ця задня кромка має увігнуту форму і проходить паралельно передній поверхні кулястого виступу решітчастої кістки. Плоска щілина між великою бульбашкою гратчастої кістки і гачкоподібним відростком відома під назвою напівмісячної щілини (hiatus semilunaris). Вона є входом у порожнину, пов'язану медіально з гачкоподібним відростком і латерально – з боковою стінкою носа. Ця тривимірна порожнина відома під назвою ґратчастої вирви (ethnzoid infimdibulurri). Верхньощелепна пазуха, а також лобова пазуха і передні клітини пазухи ґратчастої кістки виходять у ґратчасту вирву, а потім – у півмісячну щілину.

Комплекс важливий, оскільки всі пазухи дренуються через дуже вузькі щілини. При ущільненні слизової оболонки або за будь-якої вродженої аномалії дуже велика ймовірність виникнення закладеності, застою та потрапляння зворотної інфекції у верхньощелепну пазуху. Функціональна ендоскопічна хірургія верхньощелепних пазух ґрунтується на концепції, що цей комплекс необхідно дренувати, щоб відновити нормальну дренажну функцію пазух.

Запальні захворювання навколоносових пазух (синусити) належать до найчастіших захворювань верхніх дихальних шляхів. За літературними даними, хворі синуситами становлять близько 1/3 загальної кількості госпіталізованих в ЛОР-стаціонари (Козлов М. Я., 1985; Солдатов І. Б., 1990; Піскунов Г. 3. [та ін.], 1992; Ареф'єва Н . А., 1994). Більшість авторів за частотою залучення в запальний процес ставлять на перше місце верхньощелепну пазуху (верхньощелепний синусит). За течією розрізняють гострий та хронічний синусит. В етіології як гострих, і хронічних синуситів, основне значення має інфекція, що проникає в пазухи. Найчастіший шлях - через природні сполучення, що повідомляють пазуху з порожниною носа. При гострих інфекційних захворюваннях (тифи, дифтерія, скарлатина, кір) зараження пазух можливе гематогенним шляхом. В етіології верхньощелепних синуситів відіграють роль і гнійні осередки зубощелепної системи, особливо великих і малих корінних зубів, що прилягають до нижньої стінки пазухи. Найбільш частою причиною виникнення одонтогенного верхньощелепного синуситу є сторонні тіла, що проникають у пазуху з порожнини рота, пломбувальний матеріал, фрагменти стоматологічних інструментів, що зламалися, корені зубів, що провалилися, турунди. Гранулеми у кореня зуба, субперіостальні абсцеси, пародонтоз також можуть призводити до виникнення одонтогенного верхньощелепного синуситу (Овчинніков Ю. М., 1995).

Гострий одонтогенний верхньощелепний синусит(Гайморит) відноситься до найбільш відомих захворювань околоносових пазух. При цьому синусит хворих турбує головний біль, що локалізується в області проекцій верхньощелепної пазухи. Однак у багатьох випадках її розповсюдження відмічено в області чола, виличної кістки, скроні. Вона може іррадіювати і в очні ділянки і у верхні зуби, тобто практично болем охоплюється вся половина обличчя.

Дуже характерно посилення і відчуття як би «припливу» тяжкості у відповідній половині обличчя при нахилі голови допереду. Головний біль пов'язаний із вторинною невралгією трійчастого нерва та порушенням барофункції пазухи внаслідок набряку слизової оболонки та закупорки співустя. Можлива поява припухлості щоки на ураженому боці.

Пальпація в області проекції пазухи посилює болючі відчуття. Виражений набряк особи, і навіть століття більш уражає ускладненого синуситу. Хворі відзначають закладеність носа та слизові або гнійні виділення, а також зниження нюху на боці запалення.

Передня риноскопія дозволяє встановити гіперемію та набряк слизової оболонки нижньої та особливо середньої носової раковини. Характерна наявність серозних або гнійних виділень (гнійної доріжки) в середньому носовому ході, що також може бути встановлене при задній риноскопії. У тих випадках, коли гнійна доріжка не виявляється (при вираженому набряку слизової оболонки, що перекриває співустя), рекомендується також анемізувати область середнього носового ходу і повернути голову пацієнта в здорову сторону. При такому положенні вивідний пазухний отвір виявляється внизу, і гній (за його наявності) з'явиться в середньому носовому ході.

Діагноз гострого одонтогенного синуситу встановлюється на підставі скарг, аналізу описаної симптоматики та результатів променевого обстеження. Рентгенівське дослідження нині продовжує залишатися провідним серед променевих та інших неінвазивних діагностичних методів. При рентгенологічному дослідженні верхньощелепних пазух застосовують носолобне та носопідборідне укладання, а також проводиться ортопантомограма та прицільні знімки зубів. Більш інформативним рентгенологічним дослідженням є лінійна томографія. Ще більш інформативна комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

. Фронтальна (коронарна) проекція. Зріз проходить через верхньощелепні пазухи (1) та клітини ґратчастого лабіринту (2):
а - добре видно співустя верхньощелепних пазух з порожниною носа (стрілка), гачкоподібний відросток (дві стрілки), що формують остиомеатальний комплекс; б - у лівій верхньощелепній пазусі та лівому ґратчастому лабіринті є запальний процес із залученням структур остиомеатального комплексу. Відзначається гаперостоз лівої верхньощелепної пазухи, що вказує на хронічне запалення (стрілка)

Рентгенівські та КТ-методи дослідження виробляють відоме променеве навантаження. Тому в тих випадках, коли вона не бажана (наприклад, особам, які отримали променеву поразку), доцільно застосування методів, які не ґрунтуються на іонізуючому випромінюванні. Таким найбільш відомим та простим методом є діафаноскопія. Діафаноскоп є малогабаритним приладом, що дозволяє локально висвітлювати навколоносові пазухи. У темній кімнаті освітлювач діафаноскопа вводять у рот хворого. У нормі добре висвітлюються повітросодержащі верхньощелепні пазухи, які видаються у вигляді рожевих полів під очницями. За наявності гною чи пухлини у цих пазухах вони не просвічуються. Результати дослідження при діафаноскопії мають орієнтовний характер. В останні роки в амбулаторну практику впроваджуються методи ультразвукової біолокації, термографії та теплобачення. Ці методи відрізняються безпекою та швидкістю отримання результатів. Однак їх інформативність поступається рентгенологічним, КТ та МРТ дослідженням.

При дослідженні верхньощелепних пазух застосовують також пункцію та трепанопункцію.

Найбільш поширеною маніпуляцією є пункція верхньощелепної пазухи. Пункція проводиться під епімукозною (аплікаційною) анестезією 2% розчином дикаїну або 3-5% розчином кокаїну з додаванням кількох крапель 0,1% розчину адреналіну. Прокол пазухи проводиться голкою Куликовського, яка вводиться під нижню носову раковину, відступивши 2 см від її переднього кінця у місці прикріплення раковини до латеральної стінки, де її товщина – найменша. Можливі при цьому ускладнення (серед них попадання голки в очницю) описані в монографії І. Я. Темкіна (1963). Пункція може бути зроблена троакаром, через який є введення ендоскопа для огляду пазухи.

Для гострих синуситівхарактерно гомогенне затемнення пазух, залучених у запальний. Якщо знімок роблять у вертикальному положенні обстежуваного, то за наявності в пазусі ексудату можна спостерігати рівень рідини. Лікування неускладнених гострих одонтогенних верхньощелепних синуситів, як правило, консервативне. Воно може проводитися амбулаторно та у стаціонарних умовах. Полісинусити, а також верхньощелепні одонтогенні синусити, що супроводжуються сильним головним болем, набряком м'яких тканин обличчя та загрозою розвитку очних та внутрішньочерепних ускладнень, повинні лікуватися у стаціонарі. Лікування гострих одонтогенних синуситів, як і інших осередкових інфекцій, складається з поєднання загальних та місцевих методів. В основі місцевого лікування гострих синуситів лежить відомий принцип "ubi pus bi evacuo" (якщо гній - удалині).

Всі лікувальні заходи, що лежать в основі цього принципу, спрямовані на лікування зубів, прилеглих до нижньої стінки верхньощелепних пазух та покращення відтоку гнійного секрету з пазух. Першим і найпростішим є анемізація слизової оболонки порожнини носа, яку можна здійснити, використовуючи офіцинальні судинозвужувальні засоби (нафтизин, санорин, галазолін). Найефективніше цілеспрямоване промазування лікарем слизової оболонки у сфері середнього носового ходу 3-5 % розчином кокаїну чи анестетика - 2 % розчину дикаїну з 3-4 краплями 0,1 % розчину адреналіну на 1 мл препарату. Анемізація слизової оболонки та зменшення її об'єму сприяють розширенню пазух і полегшують відтік ексудату. Цьому також сприяють теплові процедури (солюкс, діатермія, УВЧ). Однак призначатися вони повинні за умови гарного відтоку з пазух. Не втратив свого значення компрес. Правильно накладений на відповідну половину обличчя, компрес покращує мікроциркуляцію в ділянці запального процесу, зменшує набряк м'яких тканин обличчя та слизової оболонки порожнини носа, відновлюючи прохідність соустей та дренаж пазух. УВЧ погано переноситься хворими на судинні порушення, у тому числі з вегетативно-судинною дистонією.

Останніми роками діапазон фізіотерапевтичних засобів розширився. З'явилися нові апарати для мікрохвильової терапії (наприклад, «Промінь-2»), що дозволяють не тільки збільшити нагрівання тканин, а й локалізувати точно дозовану енергію на обмежену ділянку, що знижує небезпеку небажаних побічних ефектів. Цим вимогам задовольняють і такі нові методи, як лазеротерапія, магніто- та магнітолазеротерапія.

Пункція верхньощелепних пазух, незважаючи на відомі небезпеки (Темкіна І. Я., 1963), продовжує залишатися одним із найпоширеніших методів консервативного лікування та застосовується як у стаціонарній, так і в амбулаторній практиці.

При необхідності повторних пункцій верхньощелепних пазух вдаються до постійних дренажів, що є тонкими поліетиленовими або фторопластовими трубочками, які вводяться в пазуху на весь період лікування, позбавляючи хворого від неприємних маніпуляцій.

Через введену дренажну трубку проводять систематичне промивання пазухи ізотонічним або фурациліновим (1: 5000) розчином і вводять інші лікарські препарати (найчастіше антибіотики).

Введення лікарських розчинів у верхньощелепні пазухи можливе за методом «переміщення» за Проєтцем. При цьому методі порожнини носа за допомогою хірургічного відсмоктування створюється розрідження. Воно дозволяє видаляти з пазух патологічний вміст, і після вливання в порожнину носа лікарських розчинів останні спрямовуються в пазухи, що відкрилися.

Більш успішно безпункційний метод лікування запальних захворювань приносових пазух, особливо при полісинуситах, проводиться за допомогою синукатетера «ЯміК» (Марков Г. І., Козлов В. С., 1990; Козлов В. С., 1997). Даний апарат дозволяє створювати керований тиск в порожнині носа і приносових пазухах і за рахунок цього евакуювати патологічний ексудат з пазух з подальшим введенням в них лікарських розчинів через співусті, що відкрилися.

Як загальне лікування хворих на гострий одонтогенний верхньощелепний синусит призначають анальгетики, жарознижувальні, антигістамінні та антибактеріальні препарати. В даний час у зв'язку з відомими несприятливими побічними ефектами антибіотиків (дисбактеріоз, розвиток грибкової флори, алергізація, пригнічення вироблення антитіл) спостерігається тенденція до звуження показань до їх застосування. Однак, у разі потреби, може бути призначений пеніцилін по 500 000 ОД 4-6 разів на добу, а також інші антибіотики, які мають ширший спектр дії (цепорин, кефлін, кефзол та ін.). Призначення антибіотиків слід коригувати відповідно до чутливості мікрофлори, отриманої з осередку запалення. Сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, сульфален, бісептол та ін.) призначаються як самостійно, так і у поєднанні з антибіотиками. Враховуючи ймовірність наявності анаеробної флори, зазвичай при гострих синуситах з вираженою клінічною формою антибактеріальну терапію рекомендується посилити препаратами, що мають етіотропну дію на анаеробну інфекцію (трихопол, метрагіл).

При одонтогенних верхньощелепних синуситах, коли доводиться видаляти «причинні» зуби (ускладнений карієс, пародонтит), можливе небажане розкриття верхньощелепної пазухи. Утворений канал, що з'єднує пазуху з ротовою порожниною (ороантральний свищ), може закритися самостійно або після повторних змащування йодною настойкою. В іншому випадку вдаються до пластичного закриття свища шляхом переміщення клаптя, викроєного з м'яких тканин ясен, що є непростою операцією, що найбільш успішно виконується щелепно-лицьовими хірургами.

Останнім часом для закриття свіжих ороантральних повідомлень застосовують імплантаційні матеріали (колагенові плівки з метилурацилом та композиції «гідроксіапатит-хонсурид»), що значно скорочує терміни та підвищує ефективність його лікування (Різдвяна Є. Д., 1998). Р. Г. Анютін (1999) з цією метою застосовує інші композитні матеріали, створені з урахуванням гидроксиапатита, - гидроксиапол і колапол.

Хронічні одонтогенні верхньощелепні синуситизазвичай виникають у результаті неодноразово повторюваних і недостатньо вилікуваних гострих синуситів. Істотне значення в їх розвитку має поєднання несприятливих факторів загального та місцевого характеру – таких, як зниження реактивності організму, порушення дренажу та аерації пазухи, спричинених анатомічними відхиленнями та патологічними процесами у порожнині носа, а також захворюваннями зубів.

Різноманітність патоморфологічних змін при хронічних синуситах, що є різними варіантами ексудативних, проліферативних і альтернативних процесів визначає строкатість клініко-морфологічних форм і труднощі їх класифікації.

Нині найбільш прийнятною продовжує залишатися класифікація хронічних синуситів, запропонована Б. З. Преображенським (1956). Відповідно до цієї класифікації, розрізняють ексудативні (катаральна, серозна, гнійна) та продуктивні (пристінково-гіперпластична, поліпозна) форми синуситів, а також холестеатомний, некротичний (альтеративний), атрофічний та алергічний синусити.

При ексудативних формах спостерігається картина дифузної запальної інфільтрації лімфоцитами, нейтрофілами та плазматичними клітинами. Вона більш виражена при гнійній, ніж при катаральній та серозній формах. У цих випадках епітелій сплощений, подекуди метаплазований. Набряк спостерігається в осередках найбільшого запалення.

При гіперпластичних формах потовщення слизової оболонки більш виражене, ніж попередніх формах. Патоморфологічні зміни носять переважно проліферативний характер за рахунок розростання сполучнотканинних елементів власного шару слизової оболонки. Відзначається утворення грануляційної тканини та поліпів. Розвиток сполучної тканини в одних ділянках може поєднуватися зі склерозом та ущільненням слизової оболонки в інших її місцях (Воячек В. І., 1953). Запальний процес поширюється попри всі її верстви, захоплюючи часом і періостальний шар. Це призводить до періоститу, а при несприятливому розвитку процесу та до остеомієліту. Внаслідок розвитку склерозу слизової оболонки та затримки резорбтивних процесів при захворюванні кістки можливе утворення псевдохолестеатоми, що є згущеним слизом без холестеринових включень і з великою кількістю лейкоцитів, а також колоній гнильних мікробів. Накопичення псевдохолестеатомних і казеозних мас і тиск на стінки верхньощелепних пазух приводять до резорбції кісткової тканини і утворення свищів (Хілов К. Л., 1960). В даний час встановлено, що такі форми синуситів можуть розвиватися і внаслідок пазух грибкових уражень (Дайняк Л. Б., Кунельська Н. Я., 1979; Лопатін А. С., 1995). Особливе місце займають алергічні форми синуситів, які поєднуються з аналогічними процесами в порожнині носа та називаються алергічними риносинуситами (риносинусопатіями). Для цієї форми характерна поява у верхньощелепних пазухах утворень округлої форми. Вони є локальний набряк слизової оболонки і часто неправильно називаються кістами. У цих випадках при пункції верхньощелепної пазухи голка проколює це кістоподібне утворення і в шприц виливається серозна рідина бурштинового кольору, а стінки міхура спадають.

Принципова відмінність такої псевдокісти від істинної кісти одонтогенного походження полягає в тому, що вона має лише зовнішню епітеліальну вистилку, утворену слизовою оболонкою пазухи. Порожнина псевдокісти утворюється в результаті розщеплення власного шару слизової оболонки транссудатом, що накопичується в її товщі. Справжня кіста одонтогенного походження має ще й внутрішню епітеліальну оболонку, що виходить з пародонту.

:
1 - внутрішня епітеліальна оболонка, що виходить із пародонту; 2 - слизова оболонка, що вистилає пазуху

Величина псевдокісти (алергічного набряку слизової оболонки) може змінюватися під дією гіпосенсибілізуючої терапії та призначення глюкокортикоїдів.

На рентгенограмах у випадках одонтогенних кіст може бути помічений тонкий, частково резорбований кістковий шар, що контурує кісту. Він утворений в результаті зміщення нижньої стінки верхньощелепної пазухи розвивається кістою.

Клінічні симптоми при хронічних одонтогенних верхньощелепних синуситах поза стадією загострення менш виражені, ніж при гострих. В окремих хворих можливе зниження працездатності. Характер симптомів та його вираженість багато в чому залежить від форми синуситу, локалізації процесу та її поширеності. Головний біль при хронічних синуситах менш сильний, він може мати невизначений характер. Однак у ряді випадків хворі точно локалізують біль у ділянці ураженої пазухи. Закладеність носа зазвичай помірна, більш виражена при поліпозних алергічних та грибкових формах синуситу, що пов'язано з аналогічними ураженнями слизової оболонки порожнини носа. Нерідко хворі відзначають порушення нюху.

Характер виділень із носа також залежить від форми синуситу. При грибкових ураженнях вони мають певні характерні відмінності. Так, при цвілевих мікозах відокремлюване зазвичай в'язке, іноді желеподібне, має білувато-сіре або жовте фарбування. При аспергільозі виділення сірого кольору, можливі чорнуваті вкраплення, які можуть бути густими, нагадуючи холестеатомні маси. При кандидозі виділення подібні до сирої маси білястого кольору.

При грибкових синуситах нерідко спостерігаються неврологічні болі в ділянці ураженої пазухи. Частіше, ніж при інших формах синуситу, спостерігається припухлість м'яких тканин обличчя, зазвичай в області пазухи верхньощелепної (Дайняк Л. Б., Кунельська В. Я., 1979).

При загостренні хронічних верхньощелепних одонтогенних синуситів клінічна картина нагадує гострий процес ураження пазухи і нерідко залежить від наявності або відсутності ускладнень. Необхідно звернути увагу на здатність хронічних синуситів протікати у маловиразній латентній формі, коли клінічні симптоми недостатньо зрозумілі. Такий стан свідчить про наявність відомої рівноваги у розвитку патологічного процесу – рівноваги між організмом та хворобою. Викликаючи перенапругу та виснаження імунних механізмів, воно призводить, як правило, до розвитку тих чи інших, нерідко дуже серйозних ускладнень. Саме таку особливість латентних синуситів вказав А. І. Фельдман (1929), давши їм як бездоганне визначення, а й підкресливши їх приховану небезпеку. «Латентними синуситами», за словами автора, називаються такі, що проходять потай, непомітно для хворого і навіть лікаря; їх фізичні симптоми майже відсутні, і лише якесь ускладнення з боку сусідніх органів змушує і хворого, і лікаря звернути увагу на носа. Цікаво зазначити, що ще 1857 р. професор Медико-хірургічної академії Заблоцький-Десятовський у своїй роботі «Про хвороби носа та носових порожнин» зазначав, що їхні хронічні захворювання часто протікають безсимптомно чи малосимптомно.

Діагноз хронічного одонтогенного верхньощелепного синуситу встановлюється на підставі клінічних та рентгенологічних даних. Рентгенологічні, а також КТ- та МРТ-дослідження є найважливішими діагностичними методами виявлення різних форм хронічних синуситів. Вони доповнюються пункціями пазух та лабораторними дослідженнями отриманого вмісту.

Необхідно відзначити, що проведення описаних діагностичних процедур вимагає від лікаря гарної орієнтації у глибоких відділах носа та високої техніки маніпуляцій.

Тактика лікування хронічних одонтогенних верхньощелепних синуситів визначається клінічною формою захворювання. При загостренні хронічного синуситу його ексудативні форми (катаральна, серозна, гнійна) лікуються, як правило, консервативно. При цьому використовуються ті ж засоби та методи лікування, що застосовуються при лікуванні гострих синуситів. Продуктивні форми хронічних одонтогенних верхньощелепних синуситів (поліпозні, поліпозно-гнійні) лікуються оперативно. Незалежно від форми хронічного синуситу за наявності зорових та внутрішньочерепних ускладнень, основним методом має бути оперативне лікування.

При поліпозному синуситі, що поєднується з поліпозом носа, показана попередня поліпотомія носова.

Основна мета хірургічного лікування при хронічних одонтогенних верхньощелепних синуситах полягає у видаленні уражених зубів та створенні умов для відновлення нормальної функції ураженої верхньощелепної пазухи. Для цього, незалежно від варіанта оперативного підходу, створюється заново або відновлюється порушене пазухове співустя з порожниною носа, що забезпечує її вільний дренаж і вентиляцію. Таким чином, йдеться про відновлення порушеної функції остиомеатального комплексу.

Сучасні уявлення про функціональну значущість слизової оболонки (транспортної функції миготливого епітелію) визначають максимальне щадіння тканин. У зв'язку з цим деякі автори (Proetz, 1953) порівнюють вишкрібання пазухової слизової оболонки під час операції з приводу хронічного синуситу з видаленням слизової оболонки бронхів при бронхіті. Аналогічної позиції дотримуються та інші автори (Воячек Ст І., 1953; Хілов К. Л., 1960; Піскунов С. З., Піскунов Г. З., 1991).

Відомо значне число різних варіантів та модифікацій оперативних втручань на верхньощелепних пазухах, запропонованих для лікування синуситів. Всі вони, залежно від підходу, поділяються на екстраназальні та ендоназальні.

Характер анестезії при операціях на пазухах залежить від віку хворого, його загального стану, наявності супутніх захворювань, ускладнень та обсягу оперативного втручання. Анестезія може бути місцевою (поєднання епіхмукозної, інфільтративної та провідникової) та загальної.

Екстраназальні операції – операції на верхньощелепній пазусі. Найбільш поширеними в клінічній практиці є операції по Калдвелл-Люку, А. І. Іванову та Денкер, які проводяться через переддень рота.

Операція з Калдвелл-Люку. Після відтягування тупими гачками верхньої губи роблять розріз слизової оболонки та окістя по перехідній складці, починаючи від другого різця (відступивши 3-4 мм від вуздечки) і закінчуючи на рівні другого великого корінного зуба.

:
а – розріз слизової оболонки по передній стінці пазухи; б - розширення трепанаційного отвору; в - накладання співустя пазухи з нижнім носовим ходом

Слизова оболонка і окістя відсепаровуються догори до оголення fossa canina. Жолобуватою стамескою Воячека або жолобуватим долотом у найтоншому місці передньої стінки пазухи робиться невеликий отвір, що дозволяє провести попереднє обстеження пазухи гудзиковим зондом. Після орієнтування воно розширюється за допомогою щипців Гаека або ширших стамесок Воячека до розміру, необхідного для детальної ревізії пазухи та подальших маніпуляцій. Видаляється патологічний вміст (гнійні та некротичні маси, грануляції та поліпи), а також слизова оболонка на обмеженій ділянці медіальної стінки пазухи, де передбачається накладення сполучення з порожниною носа. Більшість малозміненої слизової оболонки пазухи зберігається. Стамескою або долотом видаляється частина кісткової стінки між пазухою та порожниною носа. Утворюється еліпсоподібний отвір. Верхній край його не повинен перебувати вище за прикріплення нижньої носової раковини. Нижній край отвору згладжується гострою ложкою таким чином, щоб між дном носа та дном пазухи не було порога. У нижній носовий хід вводиться вигнутий гудзичний зонд, яким випинають слизову оболонку бічної стінки носа у верхньощелепну пазуху. Гострим очним скальпелем з боку пазухи викроюють П-подібний клапоть, який укладається на нижній край сформованого співустя. Однак у більшості випадків при збереженні слизової оболонки в пазусі необхідність у П-подібному клапті відпадає і він видаляється. Для запобігання післяопераційній кровотечі порожнина пазухи пухко тампонується довгим тампоном, просоченим антисептиком з вазеліновим маслом. Кінець тампона виводиться назовні через утворене співустя і фіксується ватним «якірком» разом із петлевими тампонами відповідної половини носа. Рана ушивається кетгутові шви. Тампони видаляються через 2 діб.

Операції на верхньощелепній пазусі по А. Ф. Іванову і Денкер є варіантами операцій по Калдвелл-Люку. А. Ф. Іванов пропонує робити отвір на передній стінці пазухи дещо латеральніший, а Денкер, навпаки, медіальніший. При цьому видаляється частина стінки грушоподібного отвору. Операція по Денкер проводиться у тих випадках, коли необхідний ширший підхід не тільки до верхньощелепної пазухи, але і до глибших відділів порожнини носа і носоглотки.

Слід зазначити, що більшість щелепно-лицьових хірургів при хірургічному лікуванні одонтогенного верхньощелепного синуситу, особливо за наявності стійкого ороантрального повідомлення, оперують із застосуванням традиційної методики радикальної максиллотомії та пластики повідомлення.

Однак аналіз вивчення скарг хворих у віддалені терміни після операції показує, що найчастіше хворі скаржаться на виділення з носа на боці операції, на почуття тяжкості та дискомфорту в області оперованої верхньої щелепи, на порушення чутливості шкіри та слизової оболонки верхньої губи на відповідній стороні, на оніміння слизової оболонки ясен і почуття оніміння в зубах верхньої щелепи (Цвігайло Д. А., 2001). При цьому важливу роль відіграють післяопераційні рубцеві зміни в слизовій оболонці, що вистилає, верхньощелепної пазусі, внаслідок яких утворюються зони застою, що перешкоджають просуванню секрету в синусі, в нормі направленого до природної співустю за рахунок коливальних рухів ворсинок миготливого епітелію. Все це створює сприятливий ґрунт для розвитку хронічного запального процесу в оперованій пазусі. У подібній ситуації набряк слизової оболонки порожнини носа, що виникає при застудних захворюваннях, є пусковим моментом загострення хронічного верхньощелепного одонтогенного синуситу.

Тому в даний час хірургічне лікування хронічних одонтогенних верхньощелепних синуситів з наявністю стійкого ороантрального повідомлення в спеціалізованих клініках проводяться за щадною ендоскопічною методикою максиллотомії з одномоментною пластикою ороантрального повідомлення.

Ендоназальні операції приносових пазух розроблялися практично одночасно з екстраназальними. Однак тільки з появою сучасних ендоскопів з волоконною оптикою, довгофокусних операційних мікроскопів ендоназальні операції стали впроваджуватись у клінічну практику.

Сучасні ендоназальні синусотомії базуються на оперативній техніці, розробленій ще на початку XX ст. Галле, О. Гіршем, А. Ф. Івановим, Ф. С. Бокштейном та ін Доречно додати, що ендоназальні операції є реальним втіленням щадного принципу В. І. Воячека в оториноларингології, що пропагується ним протягом усієї його тривалої клінічної діяльності.

Наводимо опис сучасної ендоназальної полісинусотомії. Операція починається з попереднього огляду порожнини носа з використанням ендоскопа торцевого (з оптикою 0°). Виробляється детальна середня риноскопія з визначенням усіх анатомічних утворень та розпізнавальних пунктів. Потім распатор медіально відтісняється середня носова раковина. Виробляється ідентифікація гачкоподібного відростка, заводячи за нього кінчик зонда гудзикового. Ззаду від відростка розташовується передня стінка ґратчастої булли. Ці утворення формують напівмісячну щілину. Серповидним ножем рухом зверху донизу відсікається гачкоподібний відросток і видаляється носовими щипцями. Цими ж щипцями перфорується передня стінка ґратчастої булли, при цьому інструмент проникає в її порожнину. Видаляючи кісткові перемички, послідовно розкриваються всі клітини ґратчастого лабіринту. Голий його дах, який є основою черепа. Кістка в цій галузі має, як правило, більш білий відтінок. Слід пам'ятати, що надто медіальне маніпулювання на підставі черепа може спричинити пошкодження ситоподібної платівки та призвести до проникнення інструменту в передню черепну ямку. З іншого боку, надто латеральний напрямок інструменту може призвести до пошкодження паперової пластинки та вмісту очниці, для розширення співустя верхньощелепної пазухи, після попереднього видалення гачкоподібного відростка, переважно користуватися ендоскопом з оптикою 30°. Він підводиться до середнього носового ходу. За допомогою гудзикового зонда ідентифікується природне сполучення верхньощелепної пазухи. Використовуючи кусачки для антротомії, так званий зворотний викушувач або гостру ложку (кюретку), розширюють співусть.

:
а - носові щипці-кусачки (зворотний викушувач) для антротомії (розкриття верхньощелепної пазухи); б – ложка типу Siebermann – Ю. Б. Преображенського; в – ложка з гострими краями (т.з. зубатка), запропонована на кафедрі отоларингології академії

Воно має поширюватися ззаду від верхнього краю нижньої носової раковини і допереду до рівня слізного горбка, маючи діаметр 5-7 мм. Слід при цьому враховувати, що розширення співустя допереду далі за рівень слізного горбка може призвести до пошкодження сльозових шляхів, а ззаду до рівня заднього кінця середньої носової раковини небезпечне пошкодженням a. sphenopalatina. Надмірне розширення співустя догори може призвести до травмування орбіти.

"Захворювання, пошкодження та пухлини щелепно-лицевої області"
за ред. А.К. Йорданішвілі