Правила дотримання асептики та антисептики. Асептика та антисептика. Види асептики та антисептики. Етапи гігієнічної обробки рук

Перед будь-якими операційними та перев'язувальними маніпуляціями необхідно проведення заходів щодо усунення та попередження зараження.

Існує два основні види хірургічноїінфекції: ендогенний (або внутрішній) та екзогенний (зовнішній). Як ви вже здогадалися, ендогенна інфекція знаходиться в організмі хворого, тоді як екзогенна інфекція міститься у зовнішньому середовищі: хірургічних інструментах, одязі лікарів, повітрі приміщення. Як ендогенний, і екзогенний види інфекції підлягають усунення. Зовнішні осередки зараження знищуються за допомогою комплексу специфічних заходів, які називаються асептичними. Попередження та усунення внутрішньої інфекції проводиться антисептичними методами.

Асептика

Асептика - це сукупність заходів, спрямованих на запобігання потраплянню патогенних збудників у рану, тканини, органи та порожнини тіла хворого при виконанні хірургічних операцій та діагностичних процедур. Природно, у різний час вимоги до асептичних методик та параметрів умовної стерильності приміщень змінювалися. У той же час донині збереглися два базові принципи асептики:

1. Все, що стосується рани (медичні інструменти) має бути стерильним.

2. Усі хворі хірургічного відділення мають бути поділені на "чистих" та "гнійних".

Головна мета асептичних заходів – це знищення мікробів, а також їх суперечка фізичними та хімічними методами.

Боротьба з повітряною інфекцією

Антисептика

Антисептика – це сукупність лікувально-профілактичних заходів, спрямованих усунення патогенних мікроорганізмів у ранах, інших патологічних утвореннях чи організмі загалом. Розрізняють профілактичну та лікувальну антисептику.

Профілактична антисептика здійснюється для запобігання потраплянню мікроорганізмів у рану або організм хворого (наприклад, обробка місця ін'єкції антисептиком).

Лікувальна антисептика має ряд методик, за допомогою яких вдається знищити популяцію патогенних збудників у рані або в організмі загалом. До поширених методів лікувальної антисептики належать:

механічні – видалення заражених та омертвілих тканин, видалення чужорідних тіл, розтин затіків, кишень, хірургічна обробка ран та інші маніпуляції;
фізичні – застосування гігроскопічних пов'язок, тепловий вплив, ультразвук, застосування розчинів із великим осмотичним тиском;
хімічні – застосування бактерицидних та бактеріостатичних засобів;
біологічні - застосування антибіотиків, бактеріофагів (вірусів бактерій), ферментів, антитоксинів та інших біологічних агентів у боротьбі з патогенною флорою.

Залежно від того, який саме метод антисептики застосовується, розрізняють місцеву та загальну антисептику. Під місцевою антисептикою розуміють поверхневе застосування дезінфікуючих засобів, наприклад використання присипок, мазей, аплікацій, розчинів. Також місцева антисептика може бути глибокої: ін'єкції знезаражувальних препаратів углиб рани, проведення блокади і так далі.

Загальна антисептика – це насичення організму антисептичними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами), які поступово поступають у осередок інфекції і знищують його.

При застосуванні антисептичних засобів лікарю необхідно розуміти, що в деяких випадках вони можуть бути небезпечними для пацієнта, викликаючи ряд побічних ефектів, таких як інтоксикація, алергія,дисбактеріоз, дерматит, кандидоз та інші порушення.

Асептика ("а" - без, "septicus" - гниття)- сукупність методів та прийомів роботи, спрямованих на запобігання потраплянню інфекції в рану створення безмікробних, стерильних умов для всієї хірургічної роботи шляхом використання організаційних заходів, активних знезаражувальних хім. речовин, а також технічних засобів та фізичних факторів.

Антисептика ("anti" - проти, "septicus" - гниття)- система заходів, спрямованих на знищення мікроорганізмів у рані, патологічному вогнищі, в органах та тканинах, а також в організмі хворого в цілому, що використовує активні хім. речовини та біологічні фактори, а також механічні та фізичні методи впливу.

Джерела інфекції: ендогенна та екзогенна інфекція.

Ендогенної - інфекція, джерело якої знаходиться в організмі хворого.

Шляхи влученняендогенної інфекції в рану: гематогенний шлях, лімфогенний

Профілактика:виявлення та санація вогнищ ендогенної інфекції.

Екзогенної - інфекція, яка потрапляє в рану із зовнішнього середовища.

Шляхи проникненняекзогенної інфекції в рану:

Повітряно-краплинний,

Контактний,

Імплантаційний.

Обробка рук хірурга:

Механічна та хімічна обробка

Вплив антисептики засобів

Дублення

Сучасні методи обробки рук хірурга:

Першомур (використовується 2,4% розчин, приготовлений ex temporo; миття рук про
виводиться в тазу протягом 1 хвилини);

хлоргексидином (використовується 0,5% спиртовий розчин, руки двічі обробляються тампоном, змоченим антисептиком, протягом 2-3 хвилин);

Дегміном та дегміцидом (виробляється в тазу протягом 5-7 хвилин);

Церигель – плівкоподібний антистатик

Євросепт, АХД, АХД-спеціаль-етанол, ефір поліольної рідкої кислоти, хлоргексангін.

СТЕРІЛЬНІ РУЧАТКИ!

Способи стерилізації:

Фізичні:

¶ випалювання та кеп'ячення

¶ пором під тиском (автоклав)

¶ гарячим повітрям (сухим жаром)

¶ променева стерилізація (заводськ)

Хімічні:

¶ газова (формальдегід, окис етилену)

¶ розчини антисептиків (3-й р-р, 96 етиловий спирт, 6% пер вод)

Види укладання біпсу:

1. Універсальна – розділена на сектори

2. Цілеспрямована – для типових маніпуляцій, процедур та операцій

3. Видова – в операційних

Види антисептики:

¶ механічна,

¶ фізична,

¶ хімічна,

¶ біологічна,

¶ змішана.

Механічна антисептика - Знищення мікроорганізмів механічними методами. Основними заходами, що належать до механічної антисептики, є: туалет рани, первинна хірургічна обробка рани, вторинна хірургічна обробка рани, пункція та розтин гнійників, кишень та затіків.

Первинна хірургічна обробка (ПХВ) -перша хірургічна операція, що виконується пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, при знеболюванні і полягає в послідовному виконанні наступних етапів:

Розсічення рани,

Ревізія ранового каналу

Висічення країв, стінок і дна рани,

Гемостаз,

Відновлення цілісності пошкоджених органів і структур,

Вирішення питання про накладення швів

Вторинна хірургічна обробкавиконується за наявності рани, де вже розвинулася інфекція.

Показання:наявність гнійного вогнища, відсутність адекватного відтоку з рани, утворення великих зон некрозу і гнійних затіків.

Завдання вторинної хірургічної обробки рани:розтин гнійного вогнища та затіків, висічення нежиттєздатних тканин, здійснення адекватного дренування рани.

Фізична антисептика - Знищення мікроорганізмів фізичними методами. Основні заходи:

Гігроскопічний перев'язувальний матеріал (вата, марля),

Гіпертонічні розчини,

Дренування

Сорбенти (поліфепан, різне вугілля),

Чинники зовнішнього середовища (промивання, висушування),

Дренування.

а) Пасивне.Відтік йде за принципом сполучених судин, тому дренаж повинен знаходитися в нижньому кутку рани, а вільний його кінець нижче рани. Засоби пасивного дренування: смужки гуми рукавички, «сигароподібний дренаж», коли всередину гумової рукавички вводиться марлевий тампон (відтік ранового відокремлюваного під дією сили тяжіння доповнюється капілярними всмоктуючими властивостями марлі), гумові та поліхлорвінілові трубки. Останнім часом широке застосування знайшли двопросвітні трубки, за якими через закони капілярності відтік рідини відбувається активніше.

б) Активний.При цьому в області зовнішнього кінця дренажу створюється негативний тиск за допомогою пластмасової гармошки, гумового балончика або спеціального електричного відсмоктування. Обов'язкова умова – герметичність рани.

в) Проточно-промивне дренування.При проточно-промивному дренуванні в рану встановлюється не менше двох дренажів. По одному (або декільком) із них постійно протягом доби здійснюється введення рідини (краще антисептичного розчину), а по іншому (іншим) вона витікає.

Введення в дренаж здійснюється на кшталт внутрішньовенних краплинних вливань. Спосіб дуже ефективний і дозволяє в ряді випадків наглухо зашивати навіть інфіковані рани, що згодом прискорює процес загоєння. Подібний метод може бути використаний при лікуванні перитоніту і називається тоді перитонеальним діалізом.

Хімічна антисептика- це знищення мікроорганізмів у рані, патологічному осередку або організмі хворого та в середовищі навколо нього за допомогою різних хімічних речовин.

Класифікація хімічних засобів за призначенням та способом застосування:

Ó Дезінфікуючізасоби. Використовуються в асептиці дляобробки інструментів, миття стін, підлог, обробки предметів догляду та ін.

Ó Антисептичніречовини. Застосовуються зовнішньо для обробки шкіри, рук хірурга, промивання ран та слизових оболонок.

Ó Хіміотерапевтичнізасоби. Вводяться всередину і надають резорбтивну дію в організмі хворого, пригнічуючи ріст бактерій у різних патологічних осередках.

Асептика та антисептика – що це таке? У сучасній медицині це питання залишається одним із найпоширеніших. Знання з питань асептики та антисептики залишаються одним із головних розділів у медичній спеціальності.

Асептика - це комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникненню інфекційних агентів у рану, тканини організму, органи та порожнини тіла пацієнта. Дані заходи проводяться при маніпуляціях хірургічного профілю та діагностування.

Асептика - це знищення мікроорганізмів способом здійснення дезінфекційного та стерилізаційного процесів із застосуванням фізичних впливів та хімічних засобів.

Види джерел хірургічних інфекцій

Поділяють два види джерела хірургічної інфекції: ендогенний та екзогенний. Перший вид розташований безпосередньо в організмі пацієнта, другий — у середовищі, що оточує хворого.

У профілактиці ендогенного зараження основне значення відводять антисептиці, екзогенного – асептиці.

Попередження ендогенного зараження рани передбачають виявлення та санація інфекційних вогнищ у хворого, якого готують до графікового оперативного втручання. Така операція підлягає перенесенню у разі, коли хворого лихоманить, у нього виявлено наявність гнійного ураження шкіри (асептика в дерматології), ангін, карієсу в зубах (асептика у стоматології) або інших гнійних вогнищ.

Коли в зоні, що наближається до операційного поля, існує контаміноване пошкодження, її обмежують стерильними серветками, спеціальними плівками від операційного розрізу, заклеюють медичним пластиром, в деяких випадках вдаються до зашивання з ретельним обробленням операційної зони. І тільки потім виконують саму маніпуляцію, суворо дотримуючись правил асептики.

Профілактика екзогенного зараження

Методи асептики використовують у боротьбі з екзогенною інфекцією. Джерелами останньої виступають хворі та бактеріологічні носії, особливо якщо вони серед медичного персоналу.

Профілактиці крапельної інфекції в операційних залах і перев'язувальних кабінетах сприяють облаштування їх спеціальною системою вентиляції (переважанням припливу повітряних мас над витяжкою, встановленням ламінарного потоку кондиціонованого повітря), організація особливого режиму роботи в них, проведення заходів, що спрямовані на знищення існуючих збирання, опромінення повітряних мас за допомогою бактерицидних ламп, а також суворе дотримання медперсоналом необхідних санітарних норм.

Профілактика контактного обсіменіння забезпечується стерилізацією білизни для операції, перев'язувального та шовного матеріалів, гумових рукавичок, інструментарію, спеціальною обробкою рук хірурга та поля для операції. Все, що стикається з раною, має бути звільнено від бактерій, або, іншими словами, має бути стерильним. У цьому полягає основний принцип асептики. Стерилізація матеріалу для швів має особливе призначення у профілактиці зараження рани. Відповідальність за правильно проведену стерилізацію покладено на операційну медичну сестру.

Режим операційних блоків

Відвідування операційних залів сторонніми особами максимально обмежується, рух персоналу скорочується. Особи, які беруть участь в операційному процесі, повинні бути одягнені у спеціальний медичний одяг (стерильні халати, ковпаки, маски, бахіли). Рівень обсіменіння повітряних мас в операційному залі та перев'язувальному кабінеті оцінюється через бактеріологічні дослідження, що проводяться з певною систематичністю.

Підготовка до проведення операції передбачає чітко встановлений порядок передопераційних дій. Операційна сестра має приготуватися першою до проведення операції. Процес цей полягає в наступній послідовності: надягання маски, обробка рук, надягання стерильного халата, вдаючись до допомоги молодшого медперсоналу, потім - стерильних рукавичок. Далі слідує розкладання на стерильному столі білизни, стерильного інструментарію, шовного матеріалу. Далі оперуючий хірург з помічниками обробляють свої руки, залучаючи медсестру операційного блоку, одягаються в стерильний медичний одяг і приступають до підготовки зони для операції, огородженої попередньо стерильною білизною.

Коли створюються умови асептики, одним із основних заходів виступає санація медперсоналу установи. І лише в тих випадках, коли вона не приносить позитивного ефекту, вдаються до трудового переведення носіїв за межі відділень хірургічного профілю.

Антисептика та її види

Антисептика (і як частина її — асептика) — це комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на знищення мікроорганізмів у рані, іншому патологічному вогнищі або в цілому організмі.

Виділяють такі види асептики та антисептики:

1. Профілактична антисептика – спрямована на запобігання проникненню мікроорганізмів через ранову поверхню або в організм хворого (обробка рук медперсоналу, обробка антисептичним препаратом місць передбачуваних ушкоджень шкіри та ін.).

2. Лікувальна антисептика, яка поділяється на такі способи:

механічний (видалення заражених та нежиттєздатних тканин, первинна хірургічна обробка рани та ін.);
фізичний (вбирають пов'язки, гіперосмотичні розчини, дія УЗ та ін);
хімічний (застосування бактерицидних та бактеріостатичних засобів);
біологічний (антибактеріальні препарати, антитоксини, бактеріофаги, протеолітичні ферменти та ін.);
змішаний.

Зі сказаного вище випливають загальні принципи асептики:

Все, що має контакт із раною (медичний інструментарій), має бути стерильним.
Класифікація всіх хворих відділень хірургічного профілю на "чисті" та "гнійні".

Роль рук медичного персоналу

Руки медпрацівників, які беруть безпосередню участь у здійсненні медичної допомоги, можуть стати фактором перенесення хвороботворних та умовно хвороботворних мікроорганізмів. Мікрофлора шкіри верхніх кінцівок може бути двох видів: постійною та транзиторною. Перша розвивається в роговому шарі шкіри, сальних і потових залозах, волосяних фолікулах, і її представниками є епідермальний стафілокок та ін. Склад постійної мікрофлори стабільний більш-менш і утворює захисну функцію шкірних покривів. У місцях навколонігтьових складок і на міжпальцевих поверхнях додатково можуть бути золотистий стафілокок, псевдомонада, різного виду ешерихії коли, клебсієли та інші умовно патогенні мікроорганізми.

Транзиторна мікрофлора потрапляє на шкірні покриви через спілкування з контамінованими ділянками тіла пацієнта або обсімененими об'єктами зовнішнього середовища. Вона зберігається на поверхні шкіри до доби, представлена патогенними та умовно патогенними мікробами, подібно до постійної мікрофлори, це залежить від профілю медичного закладу.

Різного виду впливу на роговий шар шкіри, які призводять до дисбалансу постійної мікрофлори (застосування щіток, миючого засобу для рук із лужним середовищем, агресивних антисептичних засобів, відсутність пом'якшуючих складових у спиртовмісних антисептиках), сприяють формуванню дисбактеріозу шкірних покривів. Характерним показником його є переважання у постійному штамі грамнегативної умовно хвороботворної мікрофлори, у тому числі й госпітальних штамів, які стійкі до антибактеріальних, антисептичних препаратів та дезінфектантів. Таким чином, руки медпрацівників можуть стати фактором передачі інфекційного початку, так і їх джерелом.

Якщо транзиторну мікрофлору можна видалити механічним способом (миттям рук і застосуванням антисептичних препаратів), постійна популяція практично не підлягає знищенню таким способом. Стерилізація шкіри неможлива і небажана, оскільки збереження рогового шару та постійної популяції мікроорганізмів попереджає заселення небезпечнішими мікробами.

Сучасна методика обробки рук хірурга

У зв'язку з вищеописаною фізіологією в країнах Західної Європи зазнали зміни та вдосконалення основні способи обробки рук хірурга (за Альфельдом-Фюрбрінгерам, Спасокукоцьким-Кочергіном).

З великої кількості способів, що використовуються на сучасному етапі, дезінфекція шкірних покривів рук лише одна проводиться за стандартом Європи, і зафіксована у встановленому законодавством порядку як "Європейська норма 1500" (EN 1500). Цією нормою користуються дві третини країн європейського континенту: Бельгія, Ірландія, Німеччина, Нідерланди, Франція, Греція, Ісландія, Фінляндія, Люксембург, Голландія, Норвегія, Португалія, Австрія, Італія, Швеція, Іспанія, Швейцарія, Чеська Республіка, Англія.

Вона визнана найбільш підходящою для гігієнічної та хірургічної обробки рук персоналу медустанов. У РФ діє інструкція № 113-0801 від 5 вересня 2001 року, яка передбачає методики різних видів обробки шкірних покривів кистей, передпліч хірургів, що оперують.

Гігієнічна обробка кистей

Показання для проведення такої обробки наступні:

спілкування з пацієнтами з інфекційними хворобами з достовірною чи ймовірною причиною;
контакт з фізіологічними виділеннями пацієнтів (гній, кров, випорожнення та ін.);
мануальні та інструментальні дослідження та дії;
після відвідин боксу інфекційного стаціонару;
після відвідування туалетної кімнати;
наприкінці робочої зміни.

Особливі вимоги до проведення обробки рук:

антисептик наноситься винятково на суху шкіру;
використання ліктьових дозаторів, щоб уникнути надлишків антисептика;
забороняється використовувати додаткові предмети нанесення антисептичного засобу;
обов'язкове чергування антисептиків, які містять речовини, що діють, з різними механізмами антибактеріальної дії;
дотримання встановленої послідовності дій, дози засобу та експозиції при виконанні кожного ступеня обробки.

Етапи гігієнічної обробки рук

1. Антисептичний засіб наноситься на шкіру в кількості 3 мл і ґрунтовно втирається протягом 30-60 секунд до повного висихання. Далі необхідно провести такі маніпуляції:

потерти долонними площинами одне одного;
потерти долонею правої руки по тильній площині лівої кисті та у зворотному порядку;
потерти долонні поверхні, схрестивши та розчепіривши пальці;
потерти тильною поверхнею зігнутих пальців по долонях іншого пензля;
круговими кроками потерти великі пальці кистей;
круговими кроками по черзі потерти долонні поверхні кінчиками пальців та у зворотному порядку.

2. Забруднення біологічними матеріалами видаляють стерильним ватним тампоном або серветкою, змоченою антисептичним розчином. Потім на поверхню кистей наносять 3 мл антисептичного засобу і втирають у шкіру до повного висихання, приділяючи особливу увагу міжпальцевим, долонним та тильним поверхням не менше ½ хвилини, і змивають проточною водою з наступним миттям.

Хірургічна обробка кистей та її етапи

Хірургічна обробка рук - спосіб підготовки кінцівок для проведення операційних дій, перев'язок та інших хірургічних маніпуляцій з метою знезараження шкірних покривів та запобігання проникненню мікробів на стерильні предмети та на ранову поверхню.

Хірургічній обробці руки піддаються у разі контакту (прямого чи опосередкованого) із стерильними утвореннями організму (катетеризація кровоносних судин, пункції тощо).

Етапи хірургічної обробки:

Двохвилинне миття кистей рук та передпліч без застосування додаткових засобів теплою проточною водою, милом з нейтральним рН.
Висушування стерильним рушником.
5-хвилинне втирання антисептичного засобу в шкірну поверхню кистей та передпліч стандартним способом.
Висушування шкіри повітря.
Надягання стерильних рукавичок.
Після закінчення маніпуляцій хірургічного призначення зняття рукавичок та промивання у теплій воді з рідким милом протягом двох хвилин. Потім – змащування живильним кремом.

Види антисептики

Види асептики залежить від методу використання антисептичних препаратів. Виділяють місцеву та загальну антисептику. Перша підрозділяється на поверхневу (застосування мазей, промивання ран і порожнин і т. д.) та глибоку (введення препарату в рану або запальне вогнище).

Загальна асептика - це насичення всього організму антисептичним препаратом (антибактеріальний засіб, сульфаніламіди), який згодом потрапляє в інфекційне вогнище з кров'ю або впливає на мікроорганізми, що містяться в самій крові.

Застосовуючи той чи інший вид асептики, необхідно пам'ятати про його можливі побічні ефекти: інтоксикація (використання хімічних антисептичних засобів), пошкодження важливих анатомічних утворень (механічна), фотодерматити (фізична), алергія, дисбактеріальні реакції, приєднання грибкових уражень (біологічна) та ін.

Вимоги до антисептичних засобів

Препарати, які застосовуються для антисептичної обробки, повинні відповідати таким вимогам:

широкий спектр дії;
швидкість дії;
повна дезінфекція (асептика) транзиторних мікроорганізмів;
зниження контамінації резидентної мікрофлори до рівня;
тривала дія після обробки (не менше 3 годин);
відсутність шкірно-подразнюючої, алергенної, канцерогенної, мутагенної та іншої побічної дії;
повільний розвиток стійкості мікрофлори;
цінова доступність.

Насамкінець можна сказати, що комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникненню мікроорганізмів у рану, називається "асептика". Цього можна досягти повним знезараженням всіх предметів, що використовуються, що стикаються з раневою поверхнею.

Асептика та антисептика – що це таке? Це питання залишається одним із актуальних питань у медичній сфері.

Асептика (а -без, septicus -гниття) - безгнильний метод роботи.

Асептика- сукупність методів та прийомів роботи, спрямованих на запобігання потраплянню інфекції в рану, в організм хворого, створення безмікробних, стерильних умов для хірургічної роботи шляхом використання організаційних заходів, активних знезаражувальних хімічних речовин, а також технічних засобів та фізичних факторів.

Слід особливо наголосити на значення організаційних заходів: саме вони стають визначальними. У сучасній асептиці зберегли своє значення два основні її принципи:

Все, що стикається з раною, має бути стерильним;

Усіх хірургічних хворих необхідно розділяти на два потоки: «чисті» та «гнійні».

Антисептика(anti- Проти, septicus- гниття) - протигнильний метод роботи. Термін «антисептика» у 1750 р. ввів англійський хірург Дж. Прінгл, який описав антисептичну дію хініну.

Антисептика- система заходів, спрямованих на знищення мікроорганізмів у рані, патологічному осередку, органах та тканинах, а також в організмі хворого в цілому, що використовує механічні та фізичні методи впливу, активні хімічні речовини та біологічні фактори.

Таким чином, якщо асептика попереджає попадання мікроорганізмів у рану, то антисептика знищує їх у рані та організмі пацієнта.

Працювати без дотримання правил асептики та антисептики у хірургії неможливо. Впровадження у внутрішнє середовище організму хворого – основна відмінність хірургічних методів. Якщо при цьому у хворого виникне ускладнення інфекційного характеру у зв'язку з тим, що ззовні в організм потрапили мікроби, то в даний час його вважатимуть ятрогенним ускладненням, оскільки його розвиток пов'язаний із недоліками діяльності хірургічної служби.

Асептика

Основні шляхи поширення інфекції

Щоб запобігти потраплянню інфекції в рану, насамперед потрібно знати її джерела та шляхи поширення (рис. 2-1).

Інфекцію, що потрапляє в рану із зовнішнього середовища, називають екзогенної.Основні її джерела: повітря з частинками пилу, у яких осідають мікроорганізми; виділення з носоглотки та верхніх дихальних шляхів хворих, відвідувачів та медперсоналу; ранове відокремлюване з гнійних ран, різні побутові забруднення.

Рис. 2-1.Основні шляхи поширення інфекції

У рану хворому екзогенна інфекція може проникнути трьома основними шляхами: повітряно-краплинним, контактним та імплантаційним.

Інфекцію, що потрапляє в рану з організму хворого, називають ендогенний.Основні її джерела: шкіра пацієнта, внутрішні органи, патологічні вогнища.

Профілактика повітряно-краплинної інфекції

При повітряно-краплинному шляху розповсюдження інфекції мікроорганізми потрапляють у рану з навколишнього повітря, де вони знаходяться на частинках пилу або в краплях виділень з верхніх дихальних шляхів або раневого відокремлюваного.

Для профілактики повітряно-крапельної інфекції застосовують комплекс заходів, головні з них – організаційні заходи, пов'язані з особливістю роботи хірургічних відділень та стаціонару загалом.

Особливості організації та влаштування хірургічного стаціонару

Принцип дотримання правил асептики та антисептики є основою організації хірургічного стаціонару. Це необхідно для профілактики ранової інфекції, створення максимуму умов для виконання операцій, обстеження та післяопераційного догляду за хворими.

Основні структурні підрозділи хірургічного стаціонару включають приймальне відділення, лікувально-діагностичні відділення та операційний блок.

Приймальне відділення

Прийомне відділення (прийомний спокій) призначене для прийому пацієнтів, спрямованих з амбулаторних лікувальних закладів (поліклініки, здравпункту та ін.), доставлених машинами швидкої або невідкладної допомоги, або звертаються за допомогою самостійно.

Загальні положення, визначення

Асептика (а -без, septicus -гниття) - безгнильний метод роботи.

Все, що стикається з раною, має бути стерильним;

Усіх хірургічних хворих необхідно розділяти на два потоки: «чисті» та «гнійні».

Асептика

Щоб запобігти потраплянню інфекції в рану, насамперед потрібно знати її джерела та шляхи поширення (рис. 2-1).

Рис. 2-1.Основні шляхи поширення інфекції

Профілактика повітряно-краплинної інфекції

Особливості організації та влаштування хірургічного стаціонару

Приймальне відділення

Влаштування приймального відділення

Приймальне відділення повинне мати такі приміщення: вестибюль, реєстратура, довідкове бюро, оглядові кабінети. У великих багатопрофільних лікарнях, крім цього, мають бути

лабораторія, ізолятори, діагностичні кабінети, палати, де хворих лікують та обстежують протягом кількох годин для уточнення діагнозу, а також операційні, перев'язувальні та реанімаційні зали (протишокова палата). Організація роботи

У приймальному відділенні проводять реєстрацію хворих, лікарський огляд, обстеження, при необхідності лікування у короткий період, санітарно-гігієнічну обробку. З нього хворих транспортують до лікувально-діагностичних відділень. У приймальному спокої працюють лікар та медична сестра.

Обов'язки медичної сестри

Оформлення історії хвороби на кожного хворого (заповнює титульний лист, вказує точний час надходження, діагноз установи, що направила). Медична сестра робить відповідний запис у журналі надходження хворих.

Вимірювання температури тіла, огляд шкірних покривів та волосистих частин тіла хворого виявлення педикульозу.

Виконання призначень лікаря. Обов'язки лікаря приймального відділення

Огляд хворого та його обстеження.

Заповнення історії хвороби, постановка діагнозу на час вступу.

Визначення потреби санітарно-гігієнічної обробки хворого.

Госпіталізація до профільного відділення із зазначенням виду транспортування.

У разі відсутності показань до госпіталізації надання необхідної амбулаторної медичної допомоги.

Необхідно відзначити, що існують відмінності при плановій та екстреній госпіталізації.

При плановій госпіталізації лікар повинен на підставі направлення або попереднього запису визначити, до якого профільного відділення госпіталізувати хворого, та виявити відсутність протипоказань до госпіталізації (інфекційні захворювання, лихоманка неясного походження, контакт з інфекційними хворими та ін.).

При екстреній госпіталізації лікар повинен сам оглянути хворого, надати йому необхідну першу допомогу, призначити додаткове обстеження, поставити діагноз та направити хворого на профільне відділення або на амбулаторне лікування.

Санітарно-гігієнічна обробка

Санітарно-гігієнічна обробка включає такі заходи.

Гігієнічна ванна або душ.

Перевдягання хворого.

При виявленні педикульозу проводять спеціальну обробку: миття з милом під душем, стрижка волосся, обробка 50% мильносольвентовою пастою, дезінфекція, дезінсекція білизни, одягу та взуття.

Транспортування хворого

Спосіб транспортування лікар обирає залежно від тяжкості стану пацієнта та особливостей захворювання. Можливі три варіанти: пішки, на кріслі (сидячи) та на каталці (лежачи).

Лікувально-діагностичне відділення хірургічного профілю (хірургічне відділення)

З приймального відділення хворі потрапляють до лікувально-діагностичного. Особливості влаштування лікувально-діагностичних відділень хірургічного профілю передусім підпорядковані правилам асептики та антисептики. При плануванні багатопрофільних лікарень враховують особливості контингенту хворих, своєрідність обладнання хірургічних відділень, призначених для обстеження та лікування пацієнтів із певними захворюваннями. Крім загальних хірургічних, виділяють спеціалізовані відділення (кардіохірургічні, урологічні, травматологічні, нейрохірургічні та ін), що дозволяє лікувати більш ефективно та попередити можливі ускладнення.

Особливості будівництва та дотримання санітарних норм. Більшість лікарень будують у зелених, найбільш екологічно чистих районах. Хірургічні відділення повинні розташовуватись не на нижніх поверхах, по можливості палати повинні бути на одну або дві особи. На одного хворого у стаціонарі покладено не менше 7,5 м 2 площі при висоті приміщення не менше 3 м та ширині не менше 2,2 м. Орієнтація вікон палат та лікувально-діагностичних кабінетів хірургічного відділення будь-яка, але співвідношення площі вікон та підлоги має становити 1:6-1:7. Температура повітря в палатах має бути в межах 18-20 ° С, а вологість 50-55%.

Пристрій.У хірургічному відділенні повинні бути обладнані палати для хворих, пост палатної медичної сестри, процедурний кабінет, чиста та гнійна перев'язувальні, санітарна кімната, лікувальні та діагностичні кабінети, кабінети завідувача

відділенням та старшою медичною сестрою, ординаторською, сестринською.

Особливості збирання, меблів. Хірургічне відділення має бути пристосоване для ретельного багаторазового збирання, причому обов'язково вологого та із застосуванням антисептичних засобів. Щодня вранці та ввечері проводять вологе прибирання приміщення. Стіни миють і протирають вологою ганчіркою 1 раз на 3 дні. Очищають від пилу верхні частини стін, стелі, плафони, протирають віконні та дверні рами 1 раз на місяць.

У зв'язку з необхідністю частого вологого прибирання підлога повинна бути кам'яною або заливною, або покритою лінолеумом або кахлем. Стіни викладені плиткою або пофарбовані фарбою. В операційній та перев'язувальні такі ж вимоги пред'являють і до стелі. Меблі зазвичай бувають виготовлені з металу або пластмаси, вони повинні бути легкими, без складної конфігурації поверхонь, мати коліщатка для пересування. Кількість меблів слід максимально обмежити відповідно до потреб.

Пропускний режим. У хірургічному відділенні не може бути постійної вільної присутності відвідувачів. Крім того, необхідно контролювати їхній зовнішній вигляд, одяг, стан.

Провітрювання.У відділеннях існує графік провітрювання приміщень, що значно (до 30%) знижує обсімененість повітря.

Спецодяг.Використання спецодягу у відділенні є обов'язковим. Раніше це завжди асоціювалося з білими халатами, що у багатьох установах збереглося й досі. Усі працівники повинні мати змінне взуття, халати або спеціальні костюми з легкої тканини, які регулярно проходять прання. Оптимальне використання санпропускників: співробітники, приходячи на роботу, приймають душ, знімають із себе повсякденний одяг та одягають костюми (халати). Вихід у спецодязі за межі відділення заборонено. У перев'язувальній, процедурному кабінеті, операційній, післяопераційних палатах та відділенні реанімації необхідне носіння ковпаків. Носіння ковпаків є обов'язковим і для постових медичних сестер, що виконують різні процедури біля ліжка хворого (ін'єкції, забір крові на аналіз, постановка гірчичників, дренажів та ін.).

Операційний блок

Операційний блок – найбільш чисте, «святе» місце хірургічного стаціонару. Саме в операційному блоці необхідно най-

суворіше дотримання правил асептики. Минули часи, коли операційна була прямо у відділенні. Операційний блок завжди повинен розташовуватися окремо, а в деяких випадках його навіть виносять у спеціальні прибудови, з'єднані переходом із основним лікарняним комплексом.

Пристрій операційного блоку, принцип зональності Для запобігання забрудненості повітря в безпосередній близькості від операційної рани при організації операційного блоку дотримуються принципу зональності. Існує чотири зони стерильності в операційній.

Зона абсолютної стерильності.

Зона відносної стерильності

Зона обмеженого режиму.

Зона загального лікарняного режиму (нестерильна). Основні приміщення операційної та їх розподіл за зонами стерильності представлені на рис. 2-2.

Порядок роботи

Основний принцип у роботі операційного блоку - найсуворіше дотримання правил асептики. У зв'язку з цим виділяють різні види операційних: планові та екстрені, чисті та гнійні. При складанні розкладу операцій у кожній операційній їх порядок визначають відповідно до ступеня інфікованості: від менш інфікованої до більш інфікованої.

В операційній не повинно бути непотрібних меблів та техніки, до мінімуму скорочують обсяг рухів і ходінь, що спричиняють виникнення турбулентних потоків повітря.

Важливим вважають обмеження розмов. У спокої за 1 год людина виділяє 10-100 тис. мікробних тіл, а при розмові - до 1 млн. В операційній не повинно бути зайвих людей. Після операції кількість мікроорганізмів в 1 м 3 повітря зростає у 3-5 разів, а за присутності, наприклад, групи студентів з 5-6 осіб – у 20-30 разів. Тому для перегляду операцій влаштовують спеціальні ковпаки, які використовують систему відеотехніки.

Види прибирання операційної

В операційній, як і в перев'язувальній, існує кілька видів прибирання.

На початку робочого дня - витирання пилу з горизонтальних поверхонь, підготовка стерильного столу та необхідних інструментів.

Поточна- періодичне видалення під час операції використаного перев'язувального матеріалу та білизни з тазів, перемі-

Рис. 2-2.Планування операційного блоку

щення резецованих органів у спеціальні ємності та винесення їх з операційної, постійний контроль за чистотою приміщення та усунення виникаючих забруднень: витирання підлоги, столів та ін.

Після кожної операції - винесення з операційної всіх відпрацьованих матеріалів, протирання операційного столу розчином антисептика, зміна білизни, звільнення кидалок, за необхідності

Миття підлоги, горизонтальних поверхонь, підготовка інструментів та стерильного столика для наступної операції.

Наприкінці робочого дня - Додатково до попереднього пункту обов'язково проводять миття підлог і горизонтальних поверхонь, виносять весь перев'язувальний матеріал і білизну, включають бактерицидні лампи.

Генеральна- 1 раз на тиждень операційний зал або перев'язувальну миють з використанням антисептичних розчинів, обробляють усі поверхні: підлогу, стіни, стелі, лампи; пересувне обладнання вивозять та обробляють в іншому приміщенні, а після збирання встановлюють на робоче місце.

Поділ потоків хворих

Поділ «чистих» та «гнійних» хворих – основний принцип асептики. Застосування всіх найсучасніших способів профілактики інфекції буде зведено нанівець, якщо в одній палаті чистий післяопераційний хворий лежатиме поруч із гнійним!

Залежно від потужності стаціонару є різні способи вирішення цієї проблеми.

За наявності в лікарні лише одного хірургічного відділення у ньому спеціально виділяють палати для гнійних хворих, має бути дві перев'язувальні: чиста та гнійна, причому гнійна повинна розташовуватися в тому ж відсіку, що й палати для гнійних хворих. Бажано також виділити палату для післяопераційних хворих

У протилежній частині відділення.

Якщо у лікарні кілька хірургічних відділень, їх поділяють на чисті та гнійні. У масштабі великих міст можливий навіть поділ стаціонарів на чисті та гнійні. При цьому при госпіталізації хворих лікар швидкої допомоги знає, які чисті та які гнійні стаціонари надання екстреної хірургічної допомоги сьогодні чергують, і відповідно до характеру захворювання вирішує, куди везти хворого.

Методи боротьби з інфекцією у повітрі

Якими ж методами можна знищити мікроорганізми в повітрі або запобігти їх попаданню туди? Це носіння масок, використання бактерицидних ламп та вентиляції, дотримання особистої гігієни хворими та медичним персоналом.

Носіння масок

Маски використовує медичний персонал для зменшення виділення при диханні крапель секрету з носоглотки та ротової порожнини у зовнішнє середовище. Існує два типи масок: фільтруючі та відбивні.

До фільтруючих насамперед відносяться марлеві маски. Трьох-шарові марлеві маски, що закривають ніс і рот, затримують 70% мікроорганізмів, що видихаються, чотиришарові - 88%, шестишарові - 96%. Однак чим більше шарів, тим хірургові важче дихати. При зволоженні марлі фільтруюча здатність маски падає. Через 3 год 100% тришарових марлевих масок рясно обсіменені мікрофлорою. Для надання маскам більшого ефекту їх просочують антисептиком (наприклад, хлоргексидином), висушують та автоклавують. Властивості таких масок зберігаються 5-6 год. Сучасні одноразові маски з целюлози зазвичай ефективні протягом 1 год.

У масках, що відбивають, конденсат з видихуваного повітря стікає по стінках маски в спеціальні ємності. Оперувати у таких масках важко, зараз їх практично не використовують.

Носіння масок обов'язково в операційній (причому щоразу

нової стерильної маски) та перев'язувальної, при епідемії грипу

У палатах, у частині випадків - у післяопераційній палаті. Маски необхідно використовувати при виконанні будь-яких маніпуляцій, пов'язаних із порушенням покривних тканин (перев'язка в палаті, катетеризація судин тощо).

Бактерицидні лампи

Існують спеціальні лампи, що випромінюють ультрафіолетові промені з певною довжиною хвилі, що мають максимальний бактерицидний ефект. Подібні промені шкідливі для людини. Тому лампи мають певний захист. Крім того, існує режим їх роботи - режим кварцювання (лампи включають у приміщенні, де в цей час немає персоналу та пацієнтів). Одна бактерицидна лампа протягом 2 годин стерилізує до 30 м 3 повітря та знищує мікроорганізми на відкритих поверхнях. Бактерицидні лампи обов'язково мають бути в операційних, перев'язувальних, процедурних кабінетах, післяопераційних палатах та палатах для гнійних хворих.

Вентиляція

Провітрювання та вентиляція приміщень на 30% знижують забрудненість повітря мікроорганізмами. Якщо додатково використовують кондиціонери з бактеріальними фільтрами, ефективність цих заходів зростає до 80%. В особливо «чистих» місцях, наприклад, в операційних, вентиляція має бути припливною.

Особиста гігієна хворих та медичного персоналу

При надходженні хворі проходять через санпропускник у приймальному відділенні (санобробка, перевдягання одягу, контроль на педикульоз). Потім пацієнти повинні дотримуватись правил особистої гігієни. Тяжким хворим у цьому допомагають медичні сестри (умивання, обробка порожнини рота, гоління, перестилання ліжка). Постільна та білизна потрібно міняти кожні 7 днів.

У хірургічному відділенні існують певні правила щодо медперсоналу. Насамперед, це контроль за дотриманням правил особистої гігієни, відсутності простудних та гнійничкових захворювань. Крім того, 1 раз на 3 місяці персонал проходить обстеження на носійство стафілокока в носоглотці. При позитивному результаті аналізу співробітника усувають від роботи, протягом 3-4 днів він закопує в ніс антисептик (хлоргексидин), регулярно проводить полоскання зіва, після чого у нього беруть повторно мазок з носоглотки.

Поняття про надчисті операційні, бароопераційні, палати з бактеріальним середовищем

У частині випадків розвиток інфекції після операції особливо небезпечний. Насамперед це стосується пацієнтів після трансплантації органів, які отримують імуносупресивні препарати, а також опікових хворих, які мають велику площу вхідних воріт для інфекції. Для таких випадків існують надчисті операційні, бароопераційні та палати з бактеріальним середовищем. Надчисті операційні з ламінарним струмом повітряЧерез стелю операційної постійно нагнітають стерильне повітря, що пройшло через бактеріальний фільтр. У підлогу вмонтовано пристрій, що забирає повітря. Так створюється постійний ламінарний (прямолінійний) рух повітря, що перешкоджає вихровим потокам, що піднімає пил та мікроорганізми з нестерильних поверхонь (рис. 2-3).

Рис. 2-3.Операційна з ламінарним струмом повітря (схема): 1 – фільтр; 2 - напрямок струму повітря; 3 – вентилятор; 4 - розмежувач потоків повітря; 5 – отвір для зовнішнього повітря; б - отвори в підлозі

Бароопераційні

Бароопераційні – барокамери з підвищеним тиском, пристосовані для виконання хірургічних операцій. Вони мають особливі переваги: підвищена стерильність, покращення оксигенації тканин. У цих операційних хірург одягнений у спеціальний герметичний костюм, а на голові у нього - апарат для дихання по замкнутому контуру (вдих і видих здійснюються за допомогою спеціальних трубок ззовні). Таким чином, персонал повністю ізольований від повітря операційною.

Найбільший бароцентр розташований у Москві. Але зараз такий підхід вважають економічно недоцільним, оскільки будівництво та утримання бароопераційних дуже дорогі, а умови роботи у них важкі.

Палати з бактеріальним середовищем

Такі палати використовують у опікових центрах та відділеннях трансплантації. Їхня особливість - наявність бактеріальних фільтрів, через які здійснюється нагнітання стерильного повітря з дотриманням принципу ламінарного руху. У палатах підтримують відносно високу температуру (22-25 ° С), а також низьку вологість (до 50%).

Профілактика контактної інфекції

Профілактика контактної інфекції, по суті, зводиться до здійснення одного з головних принципів асептики: «Все, що торкається рани, має бути стерильним».

Що ж стикається з раною?

Хірургічні інструменти.

Перев'язувальний матеріал та хірургічна білизна.

Руки хірурга.

Операційне поле (шкіра хворого).

Загальні принципи та способи стерилізації

Стерилізація (Sterilis- безплідний, лат.) - повне звільнення будь-якого предмета від мікроорганізмів та його суперечка шляхом на нього фізичними чи хімічними чинниками.

Стерилізація – основа асептики. Методи та засоби стерилізації повинні забезпечувати загибель усіх, у тому числі високостійких, мікроорганізмів (як патогенних, так і непатогенних). Найбільш стійкі суперечки мікроорганізмів. Тому можливість застосування для стерилізації певних засобів оцінюють наявністю у них спороцидної активності, що виявляється у прийнятний термін.

Методи і засоби стерилізації, що використовуються в практиці, повинні мати наступні властивості:

Знищувати мікроорганізми та їх суперечки;

бути безпечними для хворих та медичного персоналу;

Чи не погіршувати робочі властивості виробів.

У сучасній асептиці використовують фізичні та хімічні методи стерилізації.

Вибір того чи іншого способу стерилізації залежить насамперед від властивостей виробу. Основними вважають фізичні методи стерилізації.

Фізичні методи стерилізації

До фізичних методів відносять термічні способи - стерилізацію парою під тиском (автоклавування), стерилізацію гарячим повітрям (сухим жаром), а також променеву стерилізацію.

Стерилізація парою під тиском (автоклавування)

При цьому способі стерилізації діючим агентом є гаряча пара. Стерилізацію просто текучим парою нині використовують, оскільки температура пари у нормальних умовах (100 ?С) недостатня знищення всіх бактерій.

В автоклаві (апарат для стерилізації парою під тиском) можливе нагрівання води при підвищеному тиску (рис. 2-4). Це підвищує точку кипіння води і відповідно температуру пари до 132,9 ° С (при тиску 2 атм).

Рис. 2-4.Автоклав (схема). Аі Б - зовнішня та внутрішня стінки автоклава; 1 – термометр; 2 – водомірне скло; 3 - впускний кран; 4 – випускний кран; 5 – манометр; 6 - запобіжний клапан

Хірургічні інструменти, перев'язувальний матеріал, білизна та інші матеріали завантажують у автоклав у спеціальних металевих коробках – біксах Шіммельбуша (рис. 2-5). Бікси мають бічні отвори, які перед стерилізацією відчиняють. Кришку бікса щільно закривають.

Рис. 2-5.Бікс Шіммельбуша

Після завантаження біксів автоклав закривають герметичною кришкою та проводять необхідні маніпуляції для початку його роботи у певному режимі.

Роботу автоклава контролюють за допомогою показників манометра та термометра. Існує три режими стерилізації:

При тиску 1,1 атм (t = 119,6 ° С) – 1 год;

При тиску 1,5 атм (t = 126,8 ° С) – 45 хв;

При тиску 2 атм (t = 132,9 ° С) – 30 хв.

Після закінчення стерилізації бікси деякий час залишаються в гарячому автоклаві для просушування при трохи відкритих дверцятах. При вилученні біксів з автоклава закривають отвори в стінках біксів і відзначають дату стерилізації (зазвичай на шматочку клейонки, що прикріплена до бікса). Закритий бікс зберігає стерильність предметів, що знаходяться в ньому, протягом 72 год.

Стерилізація гарячим повітрям (сухим жаром)

Чинним агентом при цьому способі стерилізації служить нагріте повітря. Стерилізацію здійснюють у спеціальних апаратах – сухожарових шафах-стерилізаторах (рис. 2-6).

Інструменти укладають на полиці шафи-стерилізатора і спочатку висушують протягом 30 хв при температурі 80 ° С з відкритими дверцятами. Стерилізацію здійснюють при закритих дверцятах протягом 1 год при температурі 180 °С. Після цього при охолодженні шафи-стерилізатора до 60-70 °С дверцята відчиняють, при остаточному охолодженні розвантажують камеру зі стерильним інструментарієм.

Рис. 2-6.Сухожарова шафа-стерилізатор (схема): 1 - корпус, 2 - пульт управління з термометрами та терморегуляторами; 3 - підставка

Стерилізація в автоклаві та сухожаровій шафі в даний час стала головним, найбільш надійним способом стерилізації хірургічних інструментів.

У сучасних стаціонарах зазвичай виділяють спеціальні центральні стерилізаційні відділення, де за допомогою цих двох методів стерилізують найбільш прості та часто використовувані предмети та інструменти всіх відділень лікарні (шприци, голки, прості хірургічні набори, зонди, катетери та ін.).

Променева стерилізація

Антимікробну обробку можна здійснити за допомогою іонізуючого випромінювання (γ-промені), ультрафіолетових променів та ультразвуку. Найбільшого застосування в наш час отримала стерилізація γ-променями. Використовують ізотопи 60 і Cs 137 . Доза проникаючої радіації має бути дуже значною - до 20-25 мкГр, що потребує дотримання суворих заходів безпеки. У зв'язку з цим променеву стерилізацію проводять у спеціальних приміщеннях, це

заводський метод (безпосередньо у стаціонарах її не проводять).

Стерилізацію інструментів та інших матеріалів здійснюють у герметичних упаковках, при цілісності останніх стерильність зберігається до 5 років. Завдяки герметичній упаковці зручно зберігати та використовувати інструменти (необхідно просто розкрити упаковку). Метод вигідний для стерилізації нескладних одноразових інструментів (шприців, шовного матеріалу, катетерів, зондів, систем для переливання крові, рукавичок тощо) і набуває все більшого поширення. Багато в чому це пояснюється тим, що за променевої стерилізації не змінюються властивості стерилізованих об'єктів.

Хімічні методи стерилізації

До хімічних методів відносять газову стерилізацію та стерилізацію розчинами антисептиків.

Газова стерилізація

Газову стерилізацію здійснюють у спеціальних герметичних камерах. Стерилізуючими агентами є пари формаліну (на дно камери кладуть таблетки формальдегіду) або окис етилену. Інструменти, покладені на сітку, вважають стерильними через 6-48 годин (залежно від компонентів газової суміші та температури в камері). Відмінна риса методу - його мінімальний негативний вплив на якість інструментарію, тому спосіб використовують насамперед для стерилізації оптичних, особливо точних та дорогих інструментів.

В даний час все більшого поширення знаходить спосіб стерилізації в озоново-повітряній камері. Вона складається з генератора озону та робочої частини, куди поміщають стерилізовані предмети. Активним агентом є озон, який змішується з повітрям. У камері підтримують температуру 40? Час стерилізації 90 хв. Перевага цього методу полягає в його надійності, швидкості, збереженні всіх властивостей оброблюваних матеріалів та абсолютної екологічної безпеки. На відміну від променевої стерилізації, метод використовують у стаціонарах.

Стерилізація розчинами антисептиків

Стерилізацію розчинами хімічних антисептиків так само, як променеву та газову стерилізацію, відносять до холодних способів стерилізації. Вона не призводить до затуплення інструментів, у зв'язку з чим її передусім застосовують обробки різальних хірургічних інструментів.

Для стерилізації найчастіше використовують 6% розчин перекису водню. При замочуванні перекису водню інструменти вважаються стерильними через 6 год.

Стерилізація хірургічних інструментів

Обробка всіх інструментів включає послідовне виконання двох етапів: передстерилізаційної обробки та власне стерилізації. Спосіб стерилізації насамперед залежить від виду інструментів.

Передстерилізаційна підготовка

Передстерилізаційна підготовка складається з знезараження, миття та висушування. Їй піддають усі види інструментів.

Вигляд та обсяг передстерилізаційної обробки нещодавно залежав від ступеня інфікованості інструментів. Так, раніше суттєво відрізнялася обробка інструментів після чистих операцій (перев'язок), гнійних операцій, операцій у хворих, які перенесли гепатит та відносяться до групи ризику за СНІДом. Однак нині, враховуючи високу небезпеку розповсюдження ВІЛ-інфекції, правила передстерилізаційної підготовки ужесточені та прирівняні до способів обробки інструментів, що передбачають безумовну гарантію знищення ВІЛ. Слід зазначити, що інструменти після гнійних операцій, операцій у хворих, які протягом останніх 5 років перенесли гепатит, а також при ризику ВІЛ-інфекції обробляють окремо від інших.

Усі процедури передстерилізаційної обробки обов'язково виконують у рукавичках!

Знезараження

Безпосередньо після використання інструменти занурюють у ємність із дезінфікуючими засобами (накопичувач). При цьому вони мають бути повністю занурені у розчин. Як дезінфікуючі засоби використовують 3% розчин хлораміну (експозиція 40- 60 хв) або 6% розчин перекису водню (експозиція 90 хв). Після знезараження інструменти промивають проточною водою.

Миття

Інструменти занурюють у спеціальний миючий (лужний) розчин, до його складу входять миючий засіб (пральний порошок), пероксид водню та вода. Температура розчину 50-60 ° С, експозиція 20 хв. Після замочування інструменти миють щітками у тому ж розчині, а потім – у проточній воді.

Висушуванняможна здійснювати природним шляхом. Останнім часом, особливо при подальшій стерилізації гарячим повітрям, інструменти сушать у сухожаровій шафі при температурі 80 °С протягом 30 хв. Після висушування інструменти готові до стерилізації.

Власне стерилізація

Вибір методу стерилізації насамперед залежить від виду хірургічних інструментів.

Усі хірургічні інструменти можна умовно поділити на три групи:

Металеві (ріжучі та неріжучі);

Гумові та пластмасові;

Оптичні (рис. 2-7).

Рис. 2-7.Основні види хірургічних інструментів

Стерилізація нерізальних металевих інструментів

Основний метод стерилізації нерізальних металевих інструментів - стерилізація гарячим повітрям у сухожаровій шафі або автоклаві за стандартних режимів. Деякі види простих інструментів (пінцети, затискачі, зонди та ін.), призначені для одноразового використання, можна стерилізувати променевим способом.

Стерилізація різальних металевих інструментів

Проведення стерилізації різальних інструментів за допомогою термічних методів призводить до їх затуплення та втрати необхідних властивостей. Основний метод стерилізації різальних інструментів – холодний хімічний спосіб із застосуванням розчинів антисептиків.

Найкращими способами стерилізації вважають газову стерилізацію (в озоново-повітряній камері) та променеву стерилізацію у заводських умовах. Останній метод набув поширення при використанні одноразових лез для скальпеля та хірургічних голок (атравматичний шовний матеріал).

Стерилізація гумових та пластмасових інструментів

Основний метод стерилізації гумових виробів – автоклавування. При багаторазовій стерилізації гума втрачає свої еластичні властивості, тріскається, що визнано деяким недоліком методу. Пластмасові вироби разового використання, а також катетери та зонди піддають променевої заводської стерилізації.

Особливо слід сказати про стерилізацію рукавичок. Останнім часом найчастіше використовують одноразові рукавички, що зазнали променевої заводської стерилізації. При багаторазовому використанні основним методом стерилізації стає автоклавування в режимі, що щадить: після передстерилізаційної обробки рукавички висушують, пересипають тальком (попереджає злипання), загортають в марлю, укладають в бікс. Автоклавують за 1,1 атм протягом 30-40 хв, при 1,5 атм - 15-20 хв.

Після надягання стерильних рукавичок зазвичай їх обробляють марлевою кулькою зі спиртом для зняття з поверхні тальку або інших речовин, що перешкоджали злипанню гуми.

В екстрених випадках для стерилізації рукавичок можливий наступний прийом: хірург одягає рукавички та протягом 5 хв обробляє їх тампоном, змоченим 96% етиловим спиртом.

Стерилізація оптичних інструментів

Основний метод стерилізації оптичних інструментів, що вимагають обережної обробки з виключенням нагрівання, - газова стерилізація. Цим способом обробляють всі інструменти для проведення лапароскопічних і торакоскопічних втручань, що пов'язано зі складним пристроєм.

При стерилізації фіброгастроскопів, холедохоскопів, колоноскопів можливе застосування холодної стерилізації з використанням хімічних антисептиків (хлоргексидину).

Слід зазначити, що найкращим способом профілактики контактної інфекції визнано використання одноразового інструментарію, що зазнав променевої заводської стерилізації!

Стерилізація перев'язувального матеріалу та білизни Види перев'язувального матеріалу та операційної білизни

До перев'язувального матеріалу відносять марлеві кульки, тампони, серветки, бинти, турунди, ватно-марлеві тампони. Перев'язувальний матеріал зазвичай готують безпосередньо перед стерилізацією, використовуючи спеціальні прийоми для запобігання обсипанню окремих ниток марлі. Для зручності підрахунку кульки укладають по 50-100 штук у марлеві серветки, серветки та тампони пов'язують по 10 штук. Перев'язувальний матеріал не використовують повторно, після застосування його знищують.

До операційної білизни відносять хірургічні халати, простирадла, рушники, підкладні. Матеріалом для їх виготовлення слу-

жат бавовняні тканини. Операційна білизна багаторазового застосування після використання проходить прання, причому окремо від інших видів білизни.

Стерилізація

Перев'язувальний матеріал та білизну стерилізують автоклавуванням за стандартних режимів. Перед стерилізацією перев'язувальний матеріал та білизну укладають у бікси. Існує три основні види укладання бікса: універсальна, цілеспрямована та видова укладання.

Універсальне укладання. Зазвичай використовують під час роботи в перев'язувальній і за малих операціях. Бікс умовно поділяють на сектори, кожен з них заповнюють певним видом перев'язувального матеріалу або білизни: в один сектор поміщають серветки, в інший - кульки, третій тампони і т.д.

Цілеспрямоване укладання. Призначена для виконання типових маніпуляцій, процедур та малих операцій. Наприклад, укладання для трахеостомії, катетеризації підключичної вени, перидуральної анестезії та ін. У бікс укладають усі інструменти, перев'язувальний матеріал та білизну, необхідні для здійснення процедури.

Видове укладання. Зазвичай використовують в операційних, де потрібна велика кількість стерильного матеріалу. При цьому в один бікс, наприклад, укладають хірургічні халати, в іншій - простирадла, в третій - серветки і т.д.

У невеликій кількості використовують перев'язувальний матеріал в упаковках, що пройшов променеву стерилізацію. Існують і спеціальні набори операційної білизни одноразового використання (халати та простирадла), виготовленого з синтетичних тканин, що також зазнали променевої стерилізації.

Обробка рук хірурга

Обробка (миття) рук хірурга – дуже важлива процедура. Існують певні правила миття рук.

Класичні методи обробки рук Спасокукоцького-Кочергіна, Альфельда, Фюрбрінгера та інші мають лише історичний інтерес, їх нині не застосовують.

Сучасні методи обробки рук хірурга

Обробка рук хірурга складається з двох етапів: миття рук та дії антисептичними засобами.

Миття рук.Застосування сучасних способів передбачає первинне миття рук з милом або за допомогою рідких миючих засобів (за відсутності побутового забруднення рук).

Вплив антисептичних засобів. Хімічні антисептики, що використовуються для обробки рук, повинні мати такі властивості:

Мати сильну антисептичну дію;

бути нешкідливими для шкіри рук хірурга;

Бути доступними та дешевими (оскільки їх застосовують у великих обсягах).

Сучасні способи обробки рук не вимагають спеціального дублення (використовують плівкоутворювальні антисептики або антисептики з елементом дублення).

Руки ретельно обробляють від кінчиків пальців до верхньої третини передпліччя. При цьому дотримуються певної послідовності, в основі якої лежить принцип - не торкатися обробленими ділянками рук менш чистої шкіри та предметів.

Основними сучасними засобами обробки рук є першомуур, хлоргексидин, дегмін (дегміцид), церигель, АХД, євросепт та ін.

Обробка рук першомуром

Першомур (запропонований у 1967 р. Ф.Ю. Рачинським та В.Т. Овсипяном) – суміш мурашиної кислоти, перекису водню та води. При з'єднанні компонентів утворюється надмурашина кислота - потужний антисептик, що викликає утворення найтоншої плівки на поверхні шкіри, що закриває пори і виключає необхідність дублення. Використовують 2,4% розчин, виготовлений ex temporo.

Методика: миття рук проводять у тазах протягом 1 хв, після чого руки висушують стерильною серветкою. Перевага методу – його швидкість. Недолік: можливий розвиток дерматиту на руках хірурга.

Обробка рук хлоргексидином

Використовують 0,5% спиртовий розчин хлоргексидину, що виключає необхідність додаткового впливу спиртом з метою дублення, а також висушування внаслідок швидкого випаровування спиртового розчину.

Методика: руки двічі обробляють тампоном, змоченим антисептиком протягом 2-3 хв. Відносний недолік методу – його тривалість.

Обробка дегміном та дегміцидом

Ці антисептики відносять до групи поверхнево-активних речовин (детергентів).

Методика: обробку проводять у тазах протягом 5-7 хв, після чого руки висушують стерильною серветкою. Недолік методу – його тривалість.

Обробка АХД, АХД-спеціаль, євросептом

Початком цих комбінованих антисептиків служить етанол, ефір поліольної жирної кислоти, хлоргексидин.

Методика: препарати перебувають у спеціальних флаконах, їх при натисканні на спеціальний важіль певна доза препаратів виливається на руки хірурга, і він втирає розчин у шкіру рук протягом 2-3 хв. Процедуру повторюють двічі. У додатковому дубленні та висушуванні немає необхідності. Метод практично позбавлений недоліків, нині його вважають найпрогресивнішим і найпоширенішим.

Незважаючи на існуючі способи обробки рук, нині всі операції та маніпуляції при контакті з кров'ю хворого хірурги повинні виконувати лише у стерильних рукавичках!

При необхідності виконання невеликих маніпуляцій чи критичних ситуаціях допускають надягання стерильних рукавичок без попередньої обробки рук. При виконанні звичайних хірургічних операцій так робити не можна, оскільки будь-яке пошкодження рукавички може призвести до інфікування операційної рани.

Обробка операційного поля

Попередньо проводять санітарно-гігієнічну обробку (миття у ванні або під душем, зміну постільної та нижньої білизни). У день операції збривають волосяний покрив області операційного поля (сухе гоління). На операційному столі операційне поле обробляють хімічними антисептиками (органічними йодовмісними препаратами, хлоргексидином, першомуром, АХД, стерильними плівками, що клеяться). При цьому дотримуються таких правил:

Широке оброблення;

Послідовність «від центру – до периферії»;

Забруднені ділянки обробляють в останню чергу;

Багаторазова обробка в ході операції (правило Філончикова-Гроссиха): обробку шкіри виконують перед відмежуванням

стерильною білизною, безпосередньо перед розрізом, а також перед накладенням шкірних швів та після нього.

Правила підготовки до виконання операції

Крім знання основ обробки рук хірурга, операційного поля, стерилізації інструментів тощо, необхідно дотримуватись певної послідовності дій перед початком будь-якої хірургічної операції. Зазвичай підготовку до хірургічного втручання проводять в такий спосіб.

Першою до операції готується операційна сестра. Вона перевдягається у спеціальний операційний костюм, одягає бахіли, ковпак та маску. Потім у передопераційній вона проводить обробку рук по одному із зазначених вище способів, після чого входить в операційну, відкриває бікс зі стерильною білизною (користуючись спеціальною підаллю для відкривання кришки бікса) і надягає на себе стерильний халат, одночасно потрапляючи обома руками в його рукави, не торкаючись при цьому ні халатом, ні руками сторонніх предметів, що може спричинити порушення стерильності. Після цього сестра зав'язує на рукавах халата зав'язки, а ззаду халат зав'язує санітар, його руки нестерильні, тому він може торкатися тільки внутрішньої поверхні халата та тієї його частини, яка опиняється на спині сестри і надалі вважається нестерильною.

Взагалі протягом усієї операції стерильним вважають халат сестри та хірурга спереду до пояса. Стерильні руки не можна піднімати вище за плечі і опускати нижче пояса, що пов'язано з можливістю порушення стерильності при необережних рухах.

Після одягання в стерильну одяг сестра одягає стерильні рукавички і накриває стерильний стіл для виконання втручання: малий (або великий) операційний столик покривають чотирма шарами стерильного білизни, потім на нього у певній послідовності викладають необхідні для операції стерильні інструменти та перев'язувальний.

Хірург та асистенти перевдягаються та обробляють руки аналогічним чином. Після цього один із них отримує з рук сестри довгий інструмент (зазвичай корнцанг) з серветкою, змоченою антисептиком, і робить обробку операційного поля, кілька разів змінюючи серветку з антисептиком. Потім сестра одягає на хірурга та помічника стерильні халати, накидаючи їх на витягнуті стерильні руки, і зав'язує зав'язки на зап'ястях. Позаду халати зав'язує санітар.

Після одягання в стерильні халати хірурги обмежують операційне поле стерильною хірургічною білизною (простирадлами, підкладними або рушниками), закріплюючи його спеціальними затискачами або цапками. Сестра вдягає на руки хірургів стерильні рукавички. Ще раз проводять обробку шкіри та виконують розріз, тобто починають проведення хірургічної операції.

Способи контролю стерильності

Усі дії з обробки та стерилізації інструментів, білизни та іншого підлягають обов'язковому контролю. Контролюють як ефективність стерилізації, і якість передстерилізаційної підготовки.

Контроль стерильності

Методи контролю стерильності ділять на прямі та непрямі. Прямий метод

Прямий метод контролю стерильності - бактеріологічне дослідження: спеціальною стерильною паличкою проводять по стерильним інструментам (шкірі рук хірурга або операційного поля, операційній білизні та ін.), після чого поміщають її в стерильну пробірку і відправляють до бактеріологічної лабораторії, де проводять посів живильні середовища та таким чином визначають бактеріальну забрудненість.

Бактеріологічний метод контролю стерильності найточніший. Негативний момент – тривалість проведення дослідження: результат посіву буває готовий лише через 3-5 діб, а використовувати інструменти потрібно безпосередньо після стерилізації. Тому бактеріологічне дослідження проводять у плановому порядку і за його результатами судять про методичні похибки в роботі медичного персоналу або дефекти устаткування, що використовується. За існуючими нормативами, які дещо різняться для різного виду інструментарію, бактеріологічне дослідження необхідно проводити 1 раз на 7-10 днів. Крім того, 2 рази на рік подібні дослідження у всіх підрозділах лікарні проводять районні та міські санітарно-епідеміологічні служби.

Непрямі методи

Непрямі методи контролю використовують переважно при термічних способах стерилізації. З їхньою допомогою можна визначити величину температури, при якій проводили обробку, не даючи точ-

відповідь на запитання про присутність або відсутність мікрофлори. Перевага непрямих методів у швидкості одержання результату та можливості їх використання при кожній стерилізації.

При автоклавуванні в бікс зазвичай укладають ампулу (пробірку) з порошкоподібною речовиною, що має температуру плавлення в межах 110-120 °С. Після стерилізації при відкритті бікса сестра насамперед звертає увагу на цю ампулу: якщо речовина розплавилася, то матеріал (інструменти) можна вважати стерильними, якщо ні - нагрівання було недостатнім і користуватися таким матеріалом не можна, оскільки він нестерильний. Для подібного методу найчастіше використовують бензойну кислоту (температура плавлення 120 ° С), резорцин (температура плавлення 119 ° С), антипірин (температура плавлення 110 ° С). Замість ампули в бікс можна помістити термоіндикатор або максимальний термометр, яким також можна визначити, яка була температура під час обробки.

Аналогічні непрямі способи використовують при стерилізації в сухожаровій шафі. Однак тут застосовують речовини з більш високою температурою плавлення (аскорбінова кислота - 190 °С, янтарна кислота - 190 °С, тіомочевина - 180 °С), інші термоіндикатори або термометри.

Контроль якості передстерилізаційної обробки

Для контролю за якістю передстерилізаційної обробки використовують хімічні речовини, за допомогою яких можна виявити на інструментах сліди невідмитої крові або залишки миючих засобів. Реактиви зазвичай змінюють свій колір у присутності відповідних речовин (крові, лужних миючих засобів). Методи використовують після проведення обробки перед стерилізацією.

Для виявлення так званої прихованої крові найчастіше застосовують бензидинову пробу.

Для виявлення слідів миючих речовин використовують кислотно-лужні індикатори, найбільш поширена фенолфталеїнова проба.

Профілактика імплантаційної інфекції

Імплантація - впровадження, вживлення в організм хворого штучних, чужорідних матеріалів та пристосувань з певною лікувальною метою.

Особливості профілактики імплантаційної інфекції

Профілактика імплантаційної інфекції - забезпечення найсуворішої стерильності всіх предметів, що впроваджуються в організм хворого. На відміну від контактного шляху поширення інфекції, при імплантаційному відмічають практично 100% контагіозність. Залишаючись в організмі хворого, де є сприятливі умови (температура, вологість, поживні речовини), мікроорганізми довго не гинуть і часто починають розмножуватися, викликаючи нагноєння. При цьому впроваджене в організм стороннє тіло надалі довго підтримує запальний процес. У частині випадків відбувається інкапсуляція колоній мікроорганізмів, які не гинуть та можуть стати джерелом спалаху гнійного процесу через місяці чи роки. Таким чином, будь-яке імплантоване тіло - можливе джерело так званої дрімучої інфекції.

Джерела імплантаційної інфекції

Що ж хірурги залишають в організмі хворого? Насамперед шовний матеріал. Без цього не обходиться практично жодне втручання. У середньому під час порожнинної операції хірург накладає близько 50-100 швів.

Імовірним джерелом імплантаційної інфекції стають дренажі - спеціальні трубки, призначені для відтоку рідин, рідше повітря (плевральний дренаж) або призначені для введення ліків (катетери). Враховуючи цей шлях поширення інфекції, існує навіть поняття «катетерний сепсис» (сепсис – важке загальне інфекційне захворювання, див. розділ 12).

Крім шовного матеріалу та дренажів, в організмі хворого залишаються протези клапанів серця, судин, суглобів тощо, різні металеві конструкції (дужки, скріпки із шовних апаратів, гвинти, спиці, шурупи та пластинки для остеосинтезу), спеціальні пристосування (кава- фільтри, спіралі, стенти та ін.), синтетична сітка, гомофасція, а іноді трансплантовані органи.

Усі імплантати, безумовно, мають бути стерильними. Спосіб стерилізації залежить від того, з якого матеріалу вони виконані. Багато протез мають складну конструкцію та строгі спеціальні правила стерилізації. Якщо гумові дренажі та катетери можна стерилізувати в автоклаві або кип'ятити, деякі вироби з пластмаси, а також з різнорідних матеріалів слід стерилізувати за допомогою хімічних методів (в розчинах антисептиків або газовому стерилізаторі).

У той же час нині основним, практично найбільш надійним та зручним методом визнана заводська стерилізація γ-променями.

Основним можливим джерелом імплантаційної інфекції залишається шовний матеріал, який постійно використовується хірургами.

Стерилізація шовного матеріалу

Види шовного матеріалу

Шовний матеріал неоднорідний, що з різними його функціями. В одному випадку найбільш важлива міцність ниток, в іншому – їх розсмоктування з часом, у третьому – інертність по відношенню до навколишніх тканин тощо. Під час операції хірург для кожного конкретного шва вибирає відповідний вид нитки. Існує достатня різноманітність видів шовного матеріалу.

Шовний матеріал природного та штучного походження

До шовного матеріалу природного походження відносять шовк, бавовняну нитку та кетгут. Походження перших двох видів загальновідоме. Кетгут виготовляють із підслизового шару кишки великої рогатої худоби. Шовний матеріал штучного походження в даний час представлений величезною кількістю ниток, створених із синтетичних хімічних речовин: капрон, лавсан, фторлон, поліестер, дакрон та ін.

шовний матеріал, що розсмоктується і не розсмоктується

Розсмоктуються нитки використовують для зшивання тканин, що швидко зростаються в тих випадках, коли не потрібна висока механічна міцність. Таким матеріалом зшивають м'язи, клітковину, слизові оболонки органів шлунково-кишкового тракту, жовчних та сечових шляхів. В останньому випадку накладання швів, що розсмоктуються, дозволяє уникнути утворення конкрементів внаслідок осідання солей на лігатурах. Класичний приклад шовного матеріалу, що розсмоктується, - кетгут. Кетгутові нитки повністю розсмоктуються в організмі через 2-3 тижні. Подовження термінів розсмоктування, а також збільшення міцності кетгуту досягають імпрегнацією ниток металами (хромований кетгут, рідше срібний кетгут), у цьому випадку терміни розсмоктування збільшуються до 1-2 міс.

До синтетичних матеріалів, що розсмоктуються, відносять дексон, вікрил, оксцилон. Терміни їх розсмоктування приблизно такі ж, як у хромованого кетгуту, але вони мають підвищену міцність, що дозволяє використовувати більш тонкі нитки.

Всі інші нитки (шовк, капрон, лавсан, поліестер, фторлон тощо) називають такими, що не розсмоктуються - вони залишаються в організмі хворого на все життя (крім шкірних швів, що знімаються).

Шовний матеріал з різною будовою нитки

Розрізняють плетений та кручений шовний матеріал. Плетений важче виготовляти, але він міцніший. Останнім часом успіхи хімії призвели до можливості використання нитки у вигляді моноволокна, що має високу механічну міцність при малому діаметрі. Саме мононитки застосовують у мікрохірургії, косметичній хірургії, при операціях на серці та судинах.

Травматичний та атравматичний шовний матеріал

Протягом багатьох років під час хірургічної операції операційна сестра безпосередньо перед накладенням шва надягала відповідну нитку в роз'ємне вушко хірургічної голки. Такий шовний матеріал нині називають травматичним.

В останні десятиліття стала вельми поширеною атравматичний шовний матеріал. Нитка у заводських умовах міцно з'єднана з голкою та призначена для накладання одного шва. Основна перевага атравматичного шовного матеріалу - зразкова відповідність діаметра нитки діаметру голки (при використанні травматичного матеріалу товщина нитки значно менша за діаметр вушка голки), таким чином, нитка практично повністю закриває собою дефект у тканинах після проходження голки. У зв'язку з цим саме атравматичний шовний матеріал необхідно використовувати при судинних та косметичних швах. Враховуючи також гостроту одноразових голок та зручність у роботі, слід вважати, що найближчим часом атравматичний шовний матеріал поступово повністю витіснить травматичний.

Товщина ниток

Для зручності в роботі всім ниткам залежно від їхньої товщини присвоєно номери. Найтонша нитка має ?0, найтовстіша - ?10. При загальнохірургічних операціях зазвичай використовують нитки

від?1 до?5. Нитку?1, наприклад, можна використовувати для прошивання або перев'язки дрібних судин, накладання сіро-серозних швів на стінку кишки. Нитки?2 і 3 - для перев'язки судин середнього калібру, накладання серозно-м'язових швів на кишку, ушивання очеревини та ін. Нитка?5 зазвичай застосовують для зшивання апоневрозу.

При виконанні судинних операцій, особливо мікрохірургічних втручань, необхідні ще тонші нитки, ніж нитка?0. Таким ниткам стали присвоювати? 1/0, 2/0, 3/0 і т.д. Найтонша нитка, що використовується зараз в офтальмології та при операціях на лімфатичних судинах, має?10/0. Слід зазначити, що нитки відрізняються і за іншими властивостями: одні краще ковзають і схильні до розв'язування, інші пружини при натягу, більш-менш інертні по відношенню до тканин, більш-менш міцні і т.д.

Останнім часом набули поширення нитки, які мають антимікробну активність за рахунок введення до їх складу антисептиків та антибіотиків (летилан-лавсан, фторлон та ін.).

Декілька особняком стоять металеві скріпки, клеми, кліпси, що виготовляються з нержавіючої сталі, титану, танталу та інших сплавів.

Цей вид шовного матеріалу використовують у спеціальних апаратах, що зшивають.

Способи стерилізації шовного матеріалу

В даний час основний спосіб стерилізації шовного матеріалу – променева стерилізація у заводських умовах. Це повною мірою стосується атравматичного шовного матеріалу: голку з ниткою поміщають в окрему герметичну упаковку, на якій вказані розміри, кривизна та вид (колюча або ріжуча) голки, матеріал, довжина та номер нитки. Шовний матеріал стерилізують, потім він в упаковці надходить до лікувальних закладів.

Також можна стерилізувати та просто нитки. Крім того, відрізки ниток можна помістити в герметичні скляні ампули зі спеціальним антисептичним розчином, а котушки з нитками - спеціальні герметичні контейнери з таким же розчином.

Класичні способи стерилізації шовку (метод Кохера) і кетгута (метод Сітковського в парах йоду, методи Губарєва і Клаудіуса в спиртовому та водному розчинах Люголя) в даний час заборонені для використання через їх тривалість, складність і не завжди достатню ефективність.

Стерилізація конструкцій, протезів, трансплантатів

Спосіб стерилізації імплантатів повністю залежить від матеріалу, з якого вони виготовлені.

Металеві конструкції для остеосинтезу (пластинки, шурупи, гвинти, спиці) стерилізують разом з металевими неріжучими інструментами в автоклаві або сухожаровій шафі.

Більш складні протези (протези клапанів серця, суглобів), що складаються не тільки з металевих, а й із пластмасових деталей, краще стерилізувати хімічними способами – у газовому стерилізаторі або шляхом замочування у розчинах антисептиків.

Останнім часом провідні фірми-виробники протезів випускають їх у герметичних упаковках, стерилізованих променевим методом.

Крім різних конструкцій та протезів, джерелом імплантаційної інфекції можуть стати алогенні органи, вилучені з іншого організму під час операції трансплантації. Стерилізація трансплантатів неможлива, тому при заборі органів необхідно дотримуватись найсуворішої стерильності: операції забору виконують з дотриманням тих же правил асептики, що й звичайні хірургічні втручання. Після вилучення з організму донора та промивання стерильними розчинами орган поміщають у спеціальний герметичний контейнер, де він перебуває до трансплантації в стерильних умовах.

Ендогенна інфекція та її значення в хірургії

Ендогенною називають інфекцію, джерело якої знаходиться в організмі хворого (див. рис. 2-1). Її джерела – шкіра хворого, шлунково-кишковий тракт, ротова порожнина, а також осередки інфекції за наявності супутніх захворювань. Найчастішими з них бувають каріозні зуби, запальні захворювання сечовивідних шляхів, хронічний тонзиліт, аднексит, хронічний бронхіт.

З вогнища інфекції в рану мікроорганізми можуть потрапляти по кровоносних судин (гематогенно), лімфатичних судин (лімфогенно) і безпосередньо (контактно).

Профілактика ендогенної інфекції – обов'язковий компонент сучасної хірургії. Розрізняють профілактику ендогенної інфекції при плановій та екстреній операціях.

Профілактика під час планової операції

Планову операцію слід виконувати максимально сприятливому тлі. Тому одне із завдань передопераційного періоду – виявлення можливих вогнищ ендогенної інфекції. Існує мінімум обстеження, що проводиться всім хворим, навіть найміцнішим, нічим, крім основного захворювання, яке раніше не хворіло. Він включає клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, флюорографію грудної клітини, електрокардіографію, аналіз крові на RW (реакція Вассермана – виявляє захворювання на сифіліс) та форму 50 (аналіз на антитіла до ВІЛ), висновок стоматолога про санацію порожнини рота, для жінок – висновок гінеколога. Якщо при обстеженні виявлено джерело ендогенної інфекції (карієс, аднексит та ін.), планову операцію не можна виконувати доти, доки запальний процес не буде ліквідований. В епідемію грипу важливо стежити за тим, щоб не взяти в операційну пацієнта, який перебуває у продромальному періоді. Після перенесеного гострого інфекційного захворювання не можна оперувати у плановому порядку ще протягом 2 тижнів після повного одужання.

Профілактика перед екстреною операцією

Інша ситуація складається при наданні екстреної допомоги. Тут повноцінне обстеження в короткий час неможливо, та й у разі скасувати життєво необхідну операцію не можна. Але все ж таки слід знати про існування вогнищ ендогенної інфекції для того, щоб безпосередньо перед операцією та в післяопераційному періоді призначити додаткове лікування (антибіотики та ін.).

Госпітальна інфекція

Госпітальна інфекція - захворювання чи ускладнення, розвиток якого пов'язані з інфікуванням хворого, що сталося під час перебування у стаціонарі.

Госпітальну інфекцію останнім часом називають нозокоміальною (noso -хвороба, komos- придбання), підкреслюючи те, що у всіх випадках захворювання або ускладнення розвинулося в стаціонарі в результаті проведення лікувально-діагностичного процесу.

Госпітальна інфекція залишається найважливішою проблемою хірургії, незважаючи на постійне вдосконалення методів асептики та антисептики.

Загальна характеристика

Госпітальна інфекція має характерні риси.

Збудники інфекції стійкі до основних антибіотиків та антисептичних засобів. Це пов'язано з пасеруванням мікрофлори в умовах хірургічного стаціонару, де в повітрі, на різних поверхнях, в організмі хворих є низькі концентрації антимікробних засобів.

Збудники інфекції - зазвичай умовно-патогенні мікроорганізми, найчастіше це стафілокок, клебсієли, кишкова паличка, proteus vulgarisта ін.

Інфекція виникає у ослаблених внаслідок хвороби чи операції пацієнтів, часто вона буває суперінфекцією.

Часто виникають масові ураження одним штамом мікроорганізму, що проявляються подібною клінічною картиною захворювання (ускладнення).

З представлених характеристик ясно, що захворювання, що виникають, або ускладнення бувають важкими, лікувати їх складно. Тому особливе значення має профілактика госпітальної інфекції.

Профілактика

Основні заходи профілактики госпітальної інфекції:

Скорочення кількості передопераційних ліжко-днів;

Облік при госпіталізації особливостей заповнення палат (в одній палаті повинні бути хворі з приблизно однаковою тривалістю перебування в стаціонарі);

Рання виписка з контролем вдома;

Зміна антисептичних засобів та антибіотиків, що використовуються у відділенні;

Раціональне призначення антибіотиків;

Бажано закриття хірургічних стаціонарів на провітрювання (1 місяць на рік); цей захід є обов'язковим для гнійних відділень і при спалаху госпітальної інфекції.

Проблема СНІДу у хірургії

З поширенням синдрому хронічного імунодефіциту (СНІД) хірургія постала перед новими проблемами. Враховуючи, що у хірургічних хворих є рани, існує можливість контакту з кров'ю та іншими рідкими середовищами організму, найважливішою

стало завдання попередження попадання в лікарняне середовище в організм хворого вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ).

Усю профілактику СНІДу в хірургії можна розділити на чотири самостійні напрямки: виявлення вірусоносіїв, виявлення хворих на ВІЛ-інфекцію, дотримання техніки безпеки медперсоналом та зміну правил стерилізації інструментів (рис. 2-8).

Рис. 2-8.Основні напрями профілактики ВІЛ-інфекції у хірургії

Виявлення вірусоносіїв

Ці заходи необхідні виявлення хворих хірургічного відділення - можливих джерел передачі збудника. Усіх хворих, які відносяться до групи ризику (наркомани, гомосексуалісти; пацієнти, які перехворіли на гепатит В або С, венеричними захворюваннями тощо), а також зазнали інвазивних методів діагностики та лікування, необхідно обстежити на ВІЛ (аналіз крові - форма 50). Крім того, 1 раз на 6 місяців всі працівники хірургічних відділень, операційних блоків, відділень переливання крові, гемодіалізу, лабораторій, тобто всіх служб, де можливий контакт з кров'ю хворого, здають кров на біохімічний аналіз, аналіз на австралійський антиген, RW і форму 50.

Виявлення хворих на СНІД

Існує комплекс характерних проявів ВІЛ-інфекції. Щоб не пропустити це захворювання за наявності навіть одного з представлених на схемі симптомів (див. рис. 2-8), лікар завжди зобов'язаний провести дослідження крові пацієнта (форма 50). Слід пам'ятати, що дві практично абсолютні ознаки СНІДу - пневмоцистна пневмонія та саркома Капоші.

Техніка безпеки медперсоналу

Перше і найголовніше: всі маніпуляції, при яких можливий контакт із кров'ю, необхідно виконувати у рукавичках!

Це стосується забору крові на аналіз, ін'єкцій, постановки крапельниць, досліджень крові в лабораторії, введення зонда, катетеризації сечового міхура та ін. Жодних, навіть найменших, операцій без рукавичок!

Окрім цього, існує перелік певних заходів безпеки. Ось лише деякі з них (Наказ? 86 від 30.08.89 МОЗ СРСР):

Носіння спеціальних масок (окулярів) під час операції;

При попаданні на шкіру або слизову оболонку (кон'юнктиву) будь-яких рідин хворого необхідно провести обробку антисептиками згідно з інструкцією;

При попаданні біологічних рідин на столи, мікроскопи та інші інструменти їхня поверхня обов'язково підлягає дезінфекції;

Пробірки з лабораторії можна повторно використовувати тільки після стерилізації.

Зміна правил стерилізації інструментів

По-перше, це максимальне використання одноразових інструментів, насамперед шприців. Заборонено використання систем для внутрішньовенного вливання багаторазового застосування.

По-друге, хірургічні інструменти після використання перед проходженням звичайної передстерилізаційної підготовки та подальшої стерилізації спочатку необхідно замочувати у сильних антисептиках (дезінфікувати). Для цього можна використовувати лише 3% розчин хлораміну (замочування на 60 хв) та 6% розчин перекису водню (замочування на 90 хв).

Антисептика

На відміну від асептики, де основним мірилом ефективності заходів вважають їх потужний бактерицидний ефект, надійність і тривалість стерилізації, в антисептиці, коли препарати та методи знищують інфекцію всередині живого організму, дуже важливо, щоб вони були нешкідливими, не токсичними для різних органів та систем, не викликали серйозних побічних ефектів. Крім того, використовуючи антисептичні методи можна не просто знищувати мікроорганізми, а стимулювати різні механізми в організмі хворого, спрямовані на придушення інфекції.

Виділяють види антисептики залежно від природи використовуваних методів: механічна, фізична, хімічна та біологічна антисептика.

У практиці зазвичай поєднують різні види антисептики. Наприклад, у гнійну рану вводять тампон з марлі, що сприяє відтоку ранового матеріалу, що відокремлюється завдяки гігроскопічності (фізична антисептика), і змочують його борною кислотою (хімічна антисептика). При плевриті для евакуації ексудату плевральну порожнину пунктують (механічна антисептика), після чого вводять розчин антибіотика (біологічна антисептика). Таких прикладів дуже багато.

Механічна антисептика

Механічна антисептика – знищення мікроорганізмів механічними методами. Звичайно, в буквальному сенсі механічно видалити мікроорганізми технічно неможливо, але можна вдало

лити ділянки тканини, насичені бактеріями, інфіковані згустки крові, гнійний ексудат. Механічні методи визнані основними: важко боротися з інфекцією хімічними та біологічними методами, якщо не видалено вогнище інфекції.

На схемі (рис. 2-9) представлені основні заходи, що належать до механічної антисептики.

Туалет рани

Туалет рани виконують практично при будь-якій перев'язці і в дещо зміненому вигляді - при першій лікарській допомозі при випадковому пораненні.

Під час перев'язки знімають просочену пов'язку, що відокремлюється, обробляють шкіру навколо рани, знімаючи при цьому епідерміс, що відшаровується, сліди ранового ексудату, залишки клеолу (див. розділ 3). При необхідності пінцетом або затискачем з марлевою кулькою видаляють гнійний ексудат, інфіковані згустки, що вільно лежать

Рис. 2-9.Основні заходи механічної антисептики

некротичні тканини та ін. Заходи прості, але дуже важливі. Їх дотримання дозволяє ліквідувати близько 80-90% мікроорганізмів у рані та навколо неї.

Первинна хірургічна обробка рани

Наступний і найважливіший захід механічної антисептики – первинна хірургічна обробка рани. Детально її етапи, показання та протипоказання до проведення розглянуті у розділі 4.

Первинна хірургічна обробка рани дозволяє перетворити інфіковану рану на рану стерильну (асептичну) рахунок висічення країв, стінок і дна рани разом із сторонніми тілами і зонами некрозу.

Таким чином, видаляються всі тканини, що стикалися з нестерильним предметом і зовнішнім середовищем, в яких можуть бути мікроорганізми. Такий хірургічний метод – основний спосіб лікування інфікованих ран.

Вторинна хірургічна обробка рани

На відміну від первинної, вторинну хірургічну обробку виконують за наявності вже інфікованої рани. У цьому випадку маніпуляції менш агресивні: видаляють некротичні тканини, що становлять гарне живильне середовище для життєдіяльності мікроорганізмів. Крім того, необхідно виявити, чи немає в рані заглиблень, кишень або затіків, з яких утруднено витікання ексудату. За наявності вузького ходу, що веде до порожнини з гноєм, самостійне дренування зазвичай буває недостатнім: порожнина з гнійним ексудатом збільшується в розмірах, прогресує запальний процес. Якщо ж хід розсікти та забезпечити вільний відтік гною, швидко починається купірування запального процесу.

Інші операції та маніпуляції

До антисептичних заходів відносять і низку оперативних втручань. Це насамперед розтин гнійників: абсцесів, флегмон та ін. "Uvi pus - ubi es"(бачиш гній – випусти його) – основний принцип гнійної хірургії. Поки не зроблено розріз і не евакуйовано гній із вогнища, ніякі антибіотики та антисептики не дадуть можливості впоратися із захворюванням.

У хірургії не прийнято називати антисептичними такі операції, як апендектомія при гострому апендициті, холецистектомія при гострому холециститі і подібні, хоча, по суті, при них видаляють орган, що містить величезне скупчення мікроорганізмів, тобто якоюсь мірою їх теж можна вважати. антисептики.

У деяких випадках ефективна пункція гнійника. Так чинять, наприклад, при гнійному гаймориті (пунктують гайморову пазуху), плевриті (пунктують плевральну порожнину). При гнійниках, що у глибині організму, здійснюють пункцію під контролем ультразвукового дослідження (УЗД).

Таким чином, по суті, механічна антисептика – лікування інфекції істинно хірургічним методом, за допомогою хірургічних інструментів та скальпеля.

Фізична антисептика

Фізична антисептика – знищення мікроорганізмів за допомогою фізичних методів. Основні їх представлені на рис. 2-10.

Гігроскопічний перев'язувальний матеріал

Введення в рану гігроскопічного матеріалу значно збільшує обсяг евакуйованого ексудату. Зазвичай використовують марлю у вигляді тампонів, кульок та серветок різних розмірів. Крім того, застосовують гігроскопічну (білу) вату або ватно-марлеві тампони.

Існує метод Микулича: у рану укладають серветку, до неї прив'язують довгу нитку, що виводиться назовні, всю порожнину всередині серветки наповнюють кульками. Потім при перев'язках кульки виймають і замінюють новими, а серветку тримають до кінця фази гідратації.

Введений у рану марлевий тампон в середньому зберігає свої властивості «висмоктувати» ранове відділення, що відокремлюється близько 8 год, а потім просочується ексудатом і стає перешкодою для відтоку. Перев'язувати хворих 3 рази на добу неможливо, та й не потрібно. Тому, щоб тампон не став обтуратором, його потрібно вводити в рану пухко, щоб через 8 год відтік відокремлюваного міг йти повз самий тампон.

Гіпертонічні розчини

Для поліпшення відтоку з рани використовують гіпертонічні розчини - розчини, осмотичний тиск діючої речовини кото-

Рис. 2-10.Основні заходи фізичної антисептики

рих вище, ніж у плазмі крові. Найчастіше використовують 10% розчин хлориду натрію (офіцинальний гіпертонічний розчин). У дитячій хірургії застосовують 5% розчин хлориду натрію. При змочуванні тампонів гіпертонічним розчином рахунок різниці осмотичного тиску відтік рідини з рани відбувається активніше.

Дренування

Дуже важливий елемент фізичної антисептики – дренування. Цей метод застосовують при лікуванні всіх видів ран, після біль-

Рис. 2-11.Види дренування: а – пасивне; б – активне; в - проточно-промивне

шинства операцій на грудній та черевній порожнинах, він заснований на властивостях капілярності та сполучених судин.

Розрізняють три основні види дренування: пасивне, активне та проточно-промивне (рис. 2-11).

Пасивне дренування

Для пасивного дренування використовують смужки гуми рукавички, так званий «сигароподібний дренаж» (коли всередину гумової рукавички або її пальця вводять тампон, змочений антисептиком), гумові та поліхлорвінілові трубки. Останнім часом широке застосування знайшли двопросвітні трубки: за ними через закони капілярності відтік рідини відбувається активніше. При пасивному дренуванні відтік йде за принципом сполучених судин, тому дренаж повинен знаходитися в нижньому кутку рани, а другий вільний його кінець - нижче за рану.

На дренажі зазвичай додатково роблять кілька бічних отворів (на випадок закупорювання основного). Для запобігання усуванню дренажів їх слід фіксувати до шкіри спеціальними швами. Мимовільне випадання дренажної трубки з рани небажано (порушується процес дренування). Однак ще небезпечніша міграція дренажу всередину, особливо в грудну або черевну порожнину, що вимагає згодом досить складних заходів.

Зовнішній кінець дренажу або залишають у пов'язці, або опускають у флакон з антисептиком або спеціальний поліетиленовий герметичний пакет (щоб відокремлюване не стало джерелом екзогенної інфекції для інших хворих).

Активне дренування

При активному дренуванні області зовнішнього кінця дренажу створюють негативний тиск. Для цього до дренажів прикріплюють спеціальну пластмасову гармошку, гумовий балончик або електричне відсмоктування. Активне дренування можливе при герметичності рани, коли на неї протягом усього накладені шкірні шви.

Проточно-промивне дренування

При проточно-промивному дренуванні в рану встановлюють не менше двох дренажів. По одному (або декільком) з них постійно протягом доби здійснюють введення рідини (краще антисептичного розчину), а по іншому (іншим) вона витікає.

Введення рідини в дренаж здійснюють на кшталт внутрішньовенних краплинних вливань. Спосіб дуже ефективний і дозволяє в частині випадків наглухо зашивати навіть інфіковані рани, що згодом прискорює процес загоєння. Важливо стежити за тим, щоб у рані не було затримки рідини: кількість рідини, що відтікає, повинна дорівнювати кількості введеної. Подібний метод можна використовувати для лікування перитоніту, тоді його називають перитонеальним діалізом. Якщо, крім антисептика, рану вводять протеолітичні ферменти, такий метод називають проточним ферментативним діалізом. Це ще один із прикладів змішаної антисептики – поєднання фізичного, хімічного та біологічного методів.

Сорбенти

Останнім часом все частіше застосовують сорбційний спосіб лікування ран: у рану вводять речовини, що адсорбують токсини та мікроорганізми. Зазвичай це вуглецевмісні речовини у вигляді порошку або волокон. Найбільш часто використовують гідролізний лігнін і різні вугілля, призначені для гемосорбції і гемодіалізу, наприклад СМУС-1.

Чинники зовнішнього середовища

У лікуванні ран із метою боротьби з мікроорганізмами можна використовувати і фактори довкілля. Найбільш поширені промивання та висушування рани.

При промиванні рани разом із розчином виводяться ділянки некротичних тканин, сторонні тіла, вимивається гнійний ексудат.

Рани можна промити рясно змоченим тампоном, шприцом або вводячи рідину через дренаж. Більшість гнійних ран промивають під час перев'язування. Метод постійного промивання рани (проточно-промивне дренування) був описаний раніше.

Висушування ран (хворі перебувають у палатах з високою температурою повітря та малою вологістю) зазвичай застосовують при опіках. На ранах утворюється струп - своєрідна біологічна пов'язка, і мікроорганізми гинуть під впливом чинників місцевого імунітету.

Технічні кошти

Використання технічних засобів – важливий розділ сучасної фізичної антисептики.

Ультразвук

Ультразвук використовують під час лікування гнійних ран. У рану наливають розчин антисептика і вводять до неї наконечник приладу з низькочастотними ультразвуковими коливаннями. Метод називають ультразвуковою кавітацією рани. Коливання рідини сприяють покращенню мікроциркуляції у стінках рани, відторгненню некротичних тканин. Крім того, відбувається іонізація води, а іони водню та гідроксил-іони порушують окисно-відновні процеси в мікробних клітинах.

Лазер

Лазерне випромінювання малої потужності (зазвичай використовують газовий вуглекислий лазер) активно застосовують у гнійній хірургії. Бактерицидна дія на стінки рани забезпечує успіх операцій у тих випадках, коли зазвичай розвивається гнійний процес.

Ультрафіолетові промені

Бактерицидну дію ультрафіолетового опромінення (УФО) використовують для знищення мікроорганізмів на рановій поверхні: опромінюють ділянку рани, трофічних виразок тощо.

Останнім часом лазерне випромінювання та УФО використовуються для опромінення крові як екстракорпорально, так і всередині судин. Для цього створені спеціальні апарати, проте ці методи доречніше віднести до біологічної антисептики, тому що тут основну роль відіграє не бактерицидна дія, а стимуляція захисних сил організму хворого.

Рентгенотерапія

Рентгенівське випромінювання застосовують для придушення інфекції в невеликих, глибоко розташованих вогнищах. Так можна лікувати кістковий панарицій та остеомієліт, запалення після операцій у черевній порожнині та ін.

Хімічна антисептика

Хімічна антисептика - знищення мікроорганізмів у рані, патологічному осередку або організмі хворого та в середовищі навколо нього за допомогою різних хімічних речовин. Хімічна антисептика набула широкого поширення в хірургії. Створюють, виробляють та з успіхом застосовують величезну кількість препаратів, що мають бактерицидну активність.

Класифікація антисептиків

за призначенням та способом застосування

Виділяють дезінфікуючі засоби, антисептичні речовини зовнішнього застосування та хіміотерапевтичні засоби.

Дезінфікуючі засоби використовують в асептиці для обробки інструментів, миття стін, підлог, обробки предметів догляду та ін.

Антисептичні речовини застосовують зовнішньо для обробки шкіри, рук хірурга, промивання ран та слизових оболонок.

Хіміотерапевтичні засоби вводять усередину, вони мають резорбтивну дію в організмі хворого, пригнічуючи ріст бактерій у різних патологічних осередках.

Основні групи хімічних антисептиків

Поділ антисептиків за хімічною будовою традиційно та найбільш зручно. Виділяють 16 груп хімічних антисептиків.

1. Група галоїдів

Йод- 1-5% спиртова настойка, антисептичний засіб зовнішнього застосування. Використовують для обробки шкіри навколо рани при перев'язці, для обробки подряпин, подряпин, поверхневих ран. Має виражену дублячу дію.

Йод + калію йодид - 1% розчин, "синій йод". Антисептик для зовнішнього застосування: для промивання ран, полоскання зіва.

Повідон-йод- органічна сполука йоду (0,1 - 1% вільного йоду). Антисептичний засіб зовнішнього застосування. Використовують для обробки шкіри при перев'язках та операціях, а також для обробки ран (аерозоль).

Розчин Люголюмістить йод та йодид калію. Можна використовувати водний та спиртовий розчини. Препарат комбінованої дії. Як дезінфікуючий засіб застосовують для стерилізації кетгуту, як хіміотерапевтичний засіб – для лікування захворювань щитовидної залози.

Хлорамін Б- 1-3% водний розчин. Дезинфікуючий засіб. Використовують для дезінфекції предметів догляду, гумових інструментів, приміщень.

2. Солі важких металів

Сулема -у концентрації 1:1000 для дезінфекції рукавичок, предметів догляду як етап у стерилізації шовку. Нині у зв'язку з токсичністю практично не застосовують.

Оксиціанід ртуті - дезинфікуючий засіб. У концентрації 1:10000, 50000 придатний для стерилізації оптичних інструментів.

Нітрат срібла- Антисептичний засіб зовнішнього застосування. У вигляді 0,1-2,0% розчину використовують для промивання кон'юнктиви та слизових оболонок. 5-20% розчини мають виражену припікаючу дію і служать для обробки надлишкових грануляцій, прискорення рубцювання пупка у новонароджених та ін.

Срібла протеїнат - антисептичний засіб зовнішнього застосування, має в'яжучу дію. Використовують для змащування слизових оболонок, промивання сечового міхура при запальному процесі у ньому.

Оксид цинку -антисептичний засіб зовнішнього застосування. Входить до складу багатьох присипок і паст, що мають протизапальний ефект, запобігає розвитку мацерації шкіри.

3. Спирти

Етиловий спирт- дезінфікуючий засіб (стерилізація шовного матеріалу, обробка інструментів) та антисептичний засіб зовнішнього застосування (обробка рук хірурга та операційного поля, країв рани при перев'язках, для компресів та ін.). 70% спирт має антисептичну дію, а 96% - ще й дублячу. В даний час широке застосування для обробки рук хірурга

та хірургічних інструментів знайшли препарати АХД-2000 (активні речовини - етанол та ефір поліольної жирної кислоти) та АХД-2000-спеціаль (до складу додатково входить хлоргексидин).

4. Альдегіди

Формалін- 37% розчин формальдегіду. Сильне дезінфікуючий засіб. 0,5-5,0% розчини використовують для дезінфекції рукавичок, дренажів, інструментів. Ефективний проти ехінокока. Застосовують також за фіксації препаратів для гістологічного дослідження. У сухому вигляді придатний для стерилізації в газових стерилізаторах, зокрема оптичних інструментів.

Лізол- сильний дезінфікуючий засіб. 2% розчин служить для дезінфекції предметів догляду, приміщень, замочування забруднених інструментів. В даний час практично не застосовують через високу токсичність.

5. Барвники

Діамантовий зелений - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. 1-2% спиртовий (або водний) розчин використовують для обробки поверхневих ран та саден слизової оболонки порожнини рота та шкіри.

Метилтіонінія хлорид - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. 1-2% спиртовий (або водний) розчин служить для обробки поверхневих ран і саден слизової оболонки порожнини рота та шкіри, 0,02% водний розчин - для промивання ран.

6. Кислоти

Борна кислота -антисептичний засіб зовнішнього застосування. 2-4% розчин - один з основних препаратів для промивання та лікування гнійних ран. Можна використовувати у вигляді порошку, входить до складу присипок та мазей.

Саліцилова кислота - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. Має кератолітичну дію. Застосовують у вигляді кристалів (для лізису тканин), входить до складу присипок, мазей.

7. Луги

Нашатирний спирт - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. Раніше 0,5% розчин використовували для обробки рук хірурга (метод Спасокукоцького-Кочергіна).

8. Окислювачі

Перекис водню - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. 3% розчин – основний препарат для промивання гнійних ран при перев'язках. Властивості: антисептик (активний агент – атомарний кисень), гемостатик (сприяє зупинці кровотечі), дезодорант, викликає піноутворення, що покращує очищення рани. Входить до складу першомуру (засоби для обробки рук хірурга та операційного поля). 6% розчин перекису водню - дезінфікуюча речовина.

Перманганат калію - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. 2-5% розчин використовують для лікування опіків і пролежнів (має коагулюючу і дублячу дію). 0,02-0,1% розчином промивають рани та слизові оболонки. Має виражений ефект, що дезодорує.

9. Детергенти (поверхнево-активні речовини)

Хлоргексидинантисептичний засіб зовнішнього застосування. 0,5% спиртовий розчин придатний для обробки рук хірурга та операційного поля. 0,1-0,2% водний розчин - один з основних препаратів для промивання ран та слизових оболонок, лікування гнійних ран. Входить до складу розчинів для обробки рук та операційного поля (пливасепт, АХД-спеціаль).

«Астра» «Новина» - компоненти миючих розчинів для дезінфекції інструментів

10. Похідні нітрофурану

Нітрофурал- Антисептичний засіб зовнішнього застосування. Розчин 1:5000 – один з основних препаратів для лікування гнійних ран, промивання ран та слизових оболонок.

«Ліфузоль» -містить нітрофурал, лінетол, смоли, ацетон (аеро-золь). Антисептичний засіб зовнішнього застосування. Наноситься у вигляді плівки. Застосовують для захисту післяопераційних ран та дренажних отворів від екзогенної інфекції, а також для лікування поверхневих ран.

Нітрофурантоїн, фуразідин, фуразолідон - Хіміотерапевтичні засоби, так звані «уроантисептики». Крім терапії інфекцій сечовивідних шляхів використовують при лікуванні кишкових інфекцій.

11. Похідні 8-оксихіноліну

Нітроксолін- Хіміотерапевтичний засіб, уроантисептик. Застосовують при інфекціях сечовивідних шляхів.

Лоперамід, аттапулгіт - Хіміотерапевтичні засоби, що застосовуються при кишкових інфекціях.

12. Похідні хіноксаліну

Гідроксиметилхіноксіліндіоксид - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. 0,1 - 1,0% водний розчин використовують для промивання гнійних ран, слизових оболонок, особливо при неефективності антибіотиків та інших антисептиків. При сепсисі та важких інфекціях можна вводити і внутрішньовенно крапельно.

13. Дігті, смоли

Дьоготь березовий - Антисептичний засіб зовнішнього застосування. Входить як компонент до складу мазі Вишневського, яка використовується при лікуванні гнійних ран (крім антисептичної дії, що стимулює зростання грануляцій).

Іхтаммол- використовують у вигляді мазей, має протизапальну дію.

14. Похідні нітроімідазолу

Метронідазол- Засіб широкого спектра дії. Ефективний щодо найпростіших, бактероїдів та частини анаеробів.

15. Антисептики рослинного походження

Хлорофіліпт, ектерицид, баліз, календула. в основному використовують як антисептичні засоби зовнішнього застосування для промивання поверхневих ран, слизових оболонок, обробки шкіри. Мають протизапальний ефект.

16. Сульфаніламіди

Сульфаніламідні препарати - Хіміотерапевтичні засоби, що мають бактеріостатичну дію. Служать для придушення різних осередків інфекції в організмі, зазвичай таблетовані препарати. Входять також до складу мазей та присипок для зовнішнього застосування. Таблетовані препарати мають різний термін дії: від 6 годин до 1 доби.

Сульфаніламід, сульфаетидол, сульфадимидин- Короткого дії.

Сульфагуанідин- Середній термін дії.

Сульфален- Довгої дії.

Ко-тримоксазол- комбінований препарат, до його складу входять сульфаніламід і похідне діамінопірімідіна - триметоприм. Дуже поширений лікарський засіб для лікування різних запальних процесів.

Біологічна антисептика

Види біологічної антисептики

На відміну від видів антисептики, розглянутих раніше, біологічна антисептика – не просто біологічні методи знищення мікроорганізмів. Біологічну антисептику поділяють на два види:

Біологічна антисептика прямої дії – використання фармакологічних препаратів біологічного походження, що безпосередньо впливають на мікроорганізми;

Біологічна антисептика опосередкованої дії - використання фармакологічних препаратів та методів різного походження, що стимулюють здібності макроорганізму у боротьбі з мікроорганізмами.

Основні фармакологічні препарати та методи

Основні препарати та методи біологічної антисептики представлені в табл. 2-1.

Протеолітичні ферменти

Протеолітичні ферменти самі не знищують мікроорганізми, але лізують некротичні тканини, фібрин, розріджують гнійний ексудат, мають протизапальну дію.

Трипсин, хімотрипсин - препарати тваринного походження, їх одержують із підшлункової залози великої рогатої худоби.

Терилітин - продукт життєдіяльності пліснявого грибка Aspergillis terricola.

Іруксол - мазь для ферментативного очищення; комбінований препарат, до складу якого входять фермент клостридилпептидаза та антибіотик хлорамфенікол.

Застосування ферментів для лікування гнійних ран і трофічних виразок дозволяє швидше домогтися їх очищення від некротичних тканин.

Таблиця 2-1.Основні препарати та методи біологічної антисептики

ній, насичених мікробами; такі тканини стають для патогенних мікроорганізмів гарним живильним середовищем. У ряді випадків, по суті, провадиться некректомія без застосування скальпеля.

Препарати для пасивної імунізації

З препаратів пасивної імунізації найчастіше використовують такі.

Протиправцева сироватка та протиправцевий γ-глобулін - для профілактики та лікування правця. Протигангренозну сироватку застосовують для профілактики та лікування анаеробної інфекції.

В арсеналі хірургів існують антистафілококовий, антистрептококовий та антиколі-бактеріофаги, а також полівалентний бактеріофаг, що містить кілька вірусів, здатних репродукуватись у бактеріальній клітині та викликати її загибель. Бактеріофаги використовують місцево для промивання та лікування гнійних ран та порожнин після ідентифікації збудника.

Антистафілококова гіперімунна плазма – нативна плазма донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином. Призначають при різних хірургічних захворюваннях, спричинених стафілококом. Використовують також антисинегнійну гіперімунну плазму.

Методи стимуляції неспецифічної резистентності

До методів стимуляції неспецифічної резистентності відносять такі прості заходи, як кварцювання, вітамінотерапія і навіть повноцінне харчування, оскільки вони покращують функції імунної системи.

Більш складними методиками визнано УФО та лазерне опромінення крові. Методи призводять до активації фагоцитозу та системи комплементу, покращують функцію перенесення кисню та реологічні властивості крові, що також важливо для усунення запального процесу. Ці способи застосовують як у гострій фазі інфекційного процесу, так і для профілактики рецидивів, наприклад, при бешихі і фурункульозі.

Останнім часом все більше застосування в клініці знаходять препарати ксеноселезенка (селезенка свині). При цьому використовують властивості лімфоцитів і цитокінів, що містяться в ній. Можлива перфузія через цільну або фрагментовану селезінку. Існують методики приготування ксеноперфузату та суспензії клітин селезінки.

Важливим методом стимуляції імунної системи є переливання крові та її компонентів, насамперед плазми та суспензії лімфоцитів. Однак ці способи використовують тільки при важких інфекційних процесах (сепсисі, перитоніті та ін.).

Препарати, що стимулюють неспецифічний імунітет

До лікарських речовин, що стимулюють неспецифічний імунітет, відносять препарати вилочкової залози. Їх одержують із вилочкової залози великої рогатої худоби. Вони регулюють співвідношення Т-і В-лімфоцитів, стимулюють фагоцитоз.

Левамізол переважно стимулює функції лімфоцитів, лізоцим посилює бактерицидну активність крові. Але останнім часом замість них стали використовувати інтерферони та інтерлейкіни, які мають більш цілеспрямований вплив на імунну систему. Особливо ефективними є нові препарати інтерферон альфа-2а, інтерлейкін-2 та інтерлейкін-1b, отримані методом генної інженерії.

Препарати, що стимулюють специфічний імунітет

З препаратів для стимуляції активного специфічного імунітету в хірургії найчастіше використовують стафілококовий та правцевий анатоксини.

Антибіотики

Антибіотики - речовини, які є продуктом життєдіяльності мікроорганізмів, що пригнічують зростання та розвиток певних груп інших мікроорганізмів. Це найважливіша група фармакологічних препаратів, що використовуються для лікування та профілактики хірургічної інфекції.

Історія антибіотиків починається у XIX столітті. У 1871 р. професор Санкт-Петербурзької Військово-медичної академії В.А. Монассеїн описав здатність цвілевих грибів пригнічувати розвиток бактерій. У 1872 р. А.Г. Полотебнов повідомив про позитивний результат застосування плісняви для лікування гнійних ран, а трохи пізніше І.І. Мечников, досліджуючи явище фагоцитозу, вперше припустив можливість використання сапрофітних бактерій знищення патогенних мікроорганізмів.

У 1896 р. італійський лікар Б. Гозіо виділив із культури грибка Penicilliumмікофенолову кислоту, що надає бактеріостатичну дію на збудника сибірки. Це був фактично перший у світі антибіотик, але широкого застосування не отримав. На початку XX століття були виділені антибіотики з культури синьогнійної палички, але їхній ефект був непостійний, речовини були нестійкими. Далі настала «ера пеніциліну».

У 1913 р. американці Альсберг та Блек виділили з грибка роду Penicilliumантимікробна речовина - пеніцилінову кислоту, але виробництво та клінічне застосування препарату не відбулося через світову війну. У 1929 р. англієць Флемінг виростив грибок Penicillium notatum,здатний знищувати стрептококи та стафілококи, а 1940 р. група вчених Оксфордського університету на чолі з Говардом Флорі виділила з цього грибка в чистому вигляді речовину, названу ними пеніциліном. У 1943 р. США вперше було розпочато промислове виробництво антибіотика пеніциліну.

Перший вітчизняний пеніцилін було отримано 1942 р. академіком З.В. Єрмолевої з грибка Penicillium crustosum,продуктивність якого була вищою за англійську.

Поява пеніциліну викликала справжню революцію в хірургії та й у медицині взагалі. Після кількох ін'єкцій препарату одужували хворі, ще недавно приречені. Здавалося, всі види захворювань, викликаних мікроорганізмами, переможені. У медиків почалася деяка ейфорія, але незабаром з'ясувалося, що багато штами мікроорганізмів стійкі до пеніциліну, причому ці штами стали виявляти дедалі частіше.

Вчені почали відкривати нові групи антибіотиків. У 1939 р. Дюбо отримав граміцидин. У 1944 р. Шатц, Буги і Ваксман виділили стрептоміцин, що дозволило різко знизити смертність від туберкульозу. У 1947 р. Ерліх отримав хлорамфенікол. У 1952 р. Мак Гупре – еритроміцин. У 1957 р. Умізава - канаміцин. У 1959 р. Сенен – рифампіцин. У 50-х роках у лабораторії Г. Флорі було отримано перший антибіотик з грибка Cephalosporum,який започаткував велику групу сучасних антибіотиків - цефалоспоринів. Однак з усіма антибіотиками була відзначена аналогічна картина – все частіше починали утворюватися резистентні до них штами бактерій. В останні десятиліття створено нові групи антибіотиків, більш ефективних у боротьбі із сучасною хірургічною інфекцією (фторхінолони, карбапенеми, глікопептиди).

Основні групи антибіотиків

Нижче наведені основні групи антибіотиків. У дужках вказано механізм та спектр дії, можливі ускладнення. I. Бета-лактами

1. Пеніциліни (пригнічують синтез клітинної стінки, в основному широкий спектр дії):

напівсинтетичні:оксацилін, ампіцилін, амоксицилін;

пролонговані:бензатину бензилпеніцилін, бензатину бензилпеніцилін + бензилпеніцилін прокаїну + бензилпеніцилін, бензатину бензилпеніцилін + бензилпеніцилін прокаїну;

комбіновані:амліцилін + оксацилін, амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам.

Клавуланова кислота та сульбактам – інгібітори пеніцилінази, що синтезується мікроорганізмами.

2. Цефалоспорини (порушують синтез клітинної стінки, широкий спектр дії, нефротоксичні у високих дозах):

I покоління:цефалексин, цефазолін;

ІІ покоління:цефамандол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим;

ІІІ покоління:цефтріаксон, цефотаксим, цефіксім, цефтазидим;

IV покоління:цефепім.

3. Карбопенеми (порушення синтезу клітинної стінки, широкий спектр дії):

Меропенем;

комбінований:іміпенем + целастатин натрію. Целастатин – інгібітор ферменту, що впливає на метаболізм антибіотика у нирках.

4. Монобактами (порушують синтез клітинної стінки, широкий спектр дії):

ІІ. Інші

5. Тетрацикліни (пригнічують функції рибосом мікроорганізмів, широкий спектр дії):

Тетрациклін;

напівсинтетичні:доксициклін.

6. Макроліди (порушують синтез білка в мікроорганізмах, гепатотоксичні, вплив на шлунково-кишковий тракт):

Еритроміцин, олеандоміцин, азитроміцин, кларитроміцин.

7. Аміноглікозиди (порушують синтез клітинної стінки, широкий спектр дії, ото- та нефротоксичні):

I покоління:стрептоміцин, канаміцин, неоміцин;

ІІ покоління:гентаміцин;

ІІІ покоління:тобраміцин, сізоміцин;

напівсинтетичні:амікацин, нетілміцин.

8. Лівоміцетини (порушують синтез білка в мікроорганізмах, широкий спектр дії, пригнічують гемопоез):

Хлорамфенікол.

9. Рифампіцини (порушують синтез білка в мікроорганізмах, широкий спектр дії, викликають гіперкоагуляцію, гепатотоксичні):

Рифампіцин.

10. Протигрибкові:

Леворин, ністатин, амфотерицин, флуконазол.

11. Поліміксин В (впливає на грамнегативні мікроорганізми, у тому числі на сингнойну паличку).

12. Лінкозаміни (порушують синтез білка в мікроорганізмах):

Лінкоміцин, кліндаміцин (в анаеробному середовищі).

13. Фторхінолони (пригнічення ДНК-гірази мікроорганізмів, широкий спектр дії):

ІІІ покоління:норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, енофлоксацин;

IV покоління:левофлоксацин, спарфлоксацин.

14. Глікопептиди: (змінюють проникність та біосинтез клітинної стінки, синтез РНК бактерій, широкий спектр дії, мають нефротоксичність, впливають на гемопоез):

Ванкоміцин, тейкопланін.

Одні з найпоширеніших антибіотиків – бета-лактамні. При контакті з цими антибіотиками деякі мікроорганізми починають синтезувати фермент, що їх розщеплює (пеніциліназ, цефалоспориназ або β-лактамаза 1, 3, 5 та ін.).

Найменш часто бактерії синтезують подібні ферменти на нові препарати останніх поколінь, що визначає їхню високу активність і широкий спектр дії. Крім того, антибіотики додатково вводять інгібітори лактамаз (клавуланову кислоту, сульбактам).

Окрім представленої класифікації за групами, антибіотики поділяють на препарати. широкого та вузького спектрів дії.

Вирізняють антибіотики першої черги,або першого ряду (пеніциліни, макроліди, аміноглікозиди), другий черги,або другого ряду (цефалоспорини, напівсинтетичні аміноглікозиди, амоксицилін + клавуланова кислота тощо), та резервні(Фторхінолони, карбапенеми).

Вирізняють антибіотики короткогоі пролонгованогодії. Так, для підтримки бактерицидної концентрації в плазмі крові бензилпеніцилін слід вводити кожні 4 години, а цефтріаксон (цефалоспорин III покоління) – 1 раз на добу.

За токсичністю виділяють ото-, нефро-, гепато- та нейротоксичніантибіотики. Існують антибіотики із строго регламентованою дозою застосування (лінкозаміни, аміноглікозиди та ін.) та препарати, дозу яких можна збільшувати залежно від вираженості інфекційного процесу (пеніциліни, цефалоспорини).

Ускладнення антибіотикотерапії

Лікування антибіотиками має особливості. Насамперед це пов'язано з можливістю розвитку певних ускладнень. Основні ускладнення антибіотикотерапії такі:

Алергічні реакції;

Токсична дія на внутрішні органи;

Дисбактеріоз;

Формування стійких штамів мікроорганізмів. Алергічні реакціїможуть мати типові прояви: алергічна висипка (кропив'янка), набряк Квінке, порушення дихання, бронхоспазм - аж до розвитку анафілактичного шоку. Відносно більша частота таких ускладнень пов'язана з тим, що препарати мають біологічне походження і найчастіше викликають відповідну реакцію макроорганізму.

Основні варіанти токсичної діїна внутрішні органи вказані у наведеній вище схемі основних груп антибіотиків. Найчастіше порушуються слух, функції нирок та печінки.

Розвиток дисбактеріозуНайчастіше виникає у дітей, а також при тривалому застосуванні антибіотиків у високих дозах, особливо широкого спектра дії.

Найбільш непомітне, але дуже неприємне ускладнення. формування стійких штамів мікроорганізмів,що призводить до неефективності подальшої антибіотикотерапії цими фармакологічними препаратами.

Класичні засади раціональної антибіотикотерапії

Особливості лікування антибіотиками пов'язані з впливом виду препарату, дози, кратності введення та тривалості його застосування на ефективність лікування та можливість розвитку ускладнень. Не останнє значення мають доступність та вартість лікарського засобу. Основні класичні принципи раціональної антибіотикотерапії такі:

Застосовувати антибіотики лише за суворими показаннями.

Призначати максимальні терапевтичні або при важких інфекціях субтоксичні дози препаратів.

Дотримуватись кратності введення протягом доби для підтримки постійної бактерицидної концентрації препарату в плазмі.

Застосовувати антибіотики курсами з тривалістю від 5-7 до 14 діб.

При виборі антибіотика ґрунтуватиметься на результатах дослідження чутливості мікрофлори.

Міняти антибіотик за його неефективності.

Враховувати синергізм та антагонізм при призначенні комбінації антибіотиків, а також антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

При призначенні антибіотиків звертати увагу на можливість побічних ефектів та токсичність препаратів.

Для профілактики ускладнень алергічного характеру ретельно збирати алергологічний анамнез.

При тривалих курсах антибіотиків призначатимуть протигрибкові препарати для профілактики дисбактеріозу, а також вітаміни.

Використовувати оптимальний шлях запровадження. Існує поверхнева (промивання ран), внутрішньопорожнинна (введення в грудну, черевну порожнини, порожнину суглоба) і глибока (внутрішньом'язове, внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне та ендолімфатичне введення) антибіотикотерапія, а також пероральний спосіб.

Сучасні принципи антибіотикотерапії

Останніми роками класичні принципи раціональної антибіотикотерапії суттєво доповнені. З'явилося поняття тактика (або алгоритм) антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій.В основному це стосується так званої емпіричної терапії, тобто призначення антибіотиків, коли ще не висіяно штам мікроорганізмів і не визначено його чутливість до антибіотиків.

При емпіричноїтерапії дотримуються двох принципів:

принцип максимального спектра;

Принцип розумної достатності.

Принцип максимального спектрупередбачає призначення антибіотиків максимального спектра дії та найбільшої ефективності для забезпечення найбільшої ймовірності знищення збудника захворювання. У той же час при цьому висока ймовірність формування резистентних штамів мікроорганізмів та неефективності застосування в подальшому курсів інших антибіотиків.

Принцип розумної достатностіпередбачає призначення препарату не найширшого спектра дії, але досить ефективного щодо передбачуваного збудника. Імовірність досягнення клінічного ефекту дуже висока, і в той же час менш ймовірний розвиток резистентності, а в резерві залишаються потужніші сучасні препарати.

Вибір підходу та поєднання цих двох принципів індивідуальні і залежать від ступеня тяжкості інфекції, стану пацієнта, вірулентності мікроорганізму. Дуже важливо враховувати і економічний бік питання (на антибіотики припадає приблизно 50% бюджету хірургічного відділення).

Якщо у хворого тяжке інфекційне захворювання, при емпіричній терапії доцільно призначати або комбінацію антибіотиків першої черги (наприклад, напівсинтетичний пеніцилін ампіцилін та аміноглікозид гентаміцин), або проводити монотерапію антибіотиком другої черги (зазвичай це цефалоспорини II і цефалоспорини II). Лише при особливо важкій інфекції та неефективності інших препаратів використовують антибіотики резерву – фторхінолони та карбапенеми. При емпіричній терапії необхідно враховувати місцеві (регіональні) особливості частоти поширення мікроорганізмів та їх резистентності. Важливий чинник - розвинулася інфекція у стаціонарі (нозокоміальна інфекція) або поза нею.

При етіотропнийТерапії вибір препарату залежить від результату мікробіологічного дослідження (виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків).

У сучасній хірургії доведено високу ефективність так званої ступінчастої терапії -раннього переходу з парентерального введення антибіотиків на пероральні форми препаратів тієї ж групи або близьких до спектру дії.

Антибіотикопрофілактика

Ще недавно саме існування такого терміну було неможливим, оскільки одним із принципів антибіотикотерапії була неприпустимість застосування антибіотиків у профілактичних цілях. Однак зараз це питання переглянуте. Більше того, останнім часом антибіотикопрофілактики надають особливого значення.

Для профілактики післяопераційних ускладнень найбільш важливо створити бактерицидну концентрацію препарату в плазмі крові та зоні операції на момент виконання розрізу та протягом 1-2 діб після втручання (залежно від виду операції за ступенем інфікованості). Тому антибіотики вводять з премедикацією або при вступному наркозі і продовжують вводити протягом 1-2 діб післяопераційного періоду. Такі короткі курси є високоефективними та економічно вигідними. Препаратами вибору для антибіотикопрофілактики є цефалоспорини II і III поколінь, амоксицилін + клавуланова кислота.