Ентеральне та парентеральне. Ентеральне та парентеральне харчування. Фізіологічні потреби. Білкове парентеральне харчування

Повноцінне харчування є основою життєдіяльності організму людини і є важливим фактором забезпечення резистентності організму дитини до патологічних процесів різного генезу. Стресові стани (хірургічне втручання, політравма, отруєння, гострі інфекції) призводять до різкого зрушення обмінних процесів у бік підвищеного катаболізму. Операційна травма викликає суттєві метаболічні розлади в організмі оперованого: порушення білково-амінокислотного, вуглеводного та жирового обмінів, водно-електролітного балансу, метаболізму вітамінів.

Вже через 24 години без поживної підтримки практично повністю вичерпуються запаси власних вуглеводів і організм отримує енергію з жирів і білків. Відбуваються як кількісні, а й якісні зміни метаболізму. У хворих із вихідним порушенням харчування життєві резерви особливо знижені. Все це вимагає додаткової нутритивної підтримки у загальній програмі лікування тяжкохворих.

Особливості функції кишечника у післяопераційному періоді. За відсутності ентериту у новонароджених та дітей раннього віку проникність кишкової стінки у післяопераційному періоді може залишатися незмінною. Наявність запального ураження найімовірніше супроводжується підвищенням проникності деяких нутрієнтів. Це робить небажаним використання продуктів з потенційно алергійним ефектом.

При резекції кишки у дітей раннього віку підвищується секреція речовин у порожнину шлунково-кишкового тракту. Особливо виражений дисбаланс між рідиною, що секретується і адсорбується при резекції відділів, відповідальних за всмоктування солей і води (термінального відділу клубової та товстої кишки). Найбільш значущі порушення секреції відзначаються ранньому післяопераційному періоді, надалі ці явища може бути компенсовані.

При ізольованій резекції худої кишки адаптація протікає зазвичай успішно, відзначається лише деяке зниження засвоєння вуглеводів та ліпідів. Ізольована резекція клубової кишки, особливо термінального її відділу характеризується зниженням всмоктування жовчних солей, підвищенням секреції та одночасним зниженням всмоктування ліпідів, підвищенням втрат натрію та води, зниженням всмоктування жиророзчинних вітамінів, зниженням бактеріальної ферментації.

При поєднаній резекції худої та клубової кишки зміни, характерні для резекції клубової кишки посилюються, відзначається також зниження всмоктування вуглеводів, збільшується втрата жирних кислот, підвищується ризик лактат-ацидозу.

Зміни перетравлення та всмоктування тісно взаємопов'язані зі зміною моторики кишківника. Як відомо, у ранньому післяопераційному періоді, а також за наявності локального запалення спостерігається парез кишківника. Надалі у найскладніших випадках – при резекції термінального відділу клубової та товстої кишки відзначається прискорення часу пасажу харчових речовин по кишечнику. Пострезекційне прискорення пасажу не означає активізації нормальної моторної активності, а лише відображає скорочення довжини кишки та активізації перистальтики у відповідь на збільшення секреції.

Нутритивна підтримка відноситься до категорії високоефективних методів інтенсивної терапії та спрямована на запобігання у хворих, які перебувають у тяжкому (або вкрай тяжкому) стані, втрати маси тіла та зниження синтезу білка, розвитку імунодефіциту, електролітного та мікроелементного дисбалансу, дефіциту вітамінів та інших нутрієнтів.

Нутритивною підтримкою називають процес забезпечення повноцінного харчування за допомогою низки методів, відмінних від звичайного прийому їжі.

Відповідно до наказу МОЗ РФ № 330 від 05.08.2003р. «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації» використовувані види нутритивної підтримки включають:

ентеральне харчування;

парентеральне харчування;

систему стандартних дієт;

лікувальне харчування із застосуванням сумішей ентерального харчування.

2906 0

Інтерес до питань харчування хірургічних хворих стимулювався в останні два десятиліття досягненнями в галузі ентерального та парентерального харчування. Найбільш значною віхою на цьому шляху, безсумнівно, було введення Dudrick та його колегами в 1У68 р. парентерального харчування у клінічну практику, що змусило лікарів звернути увагу на особливості перебігу захворювання, знижені з харчуванням. Питання потреб у харчуванні продовжують постійно пересуатріватися досі з розробкою проблем лікування різних видів патології.

У Сполучених Штатах найбільш висока частота порушень харчування відзначається серед стаціонарних хворих, що, поза сумнівом, негативно позначається на процесі їх одужання. Особливо тяжкі зміни харчування, зокрема білкова недостатність, нерідко виникають після травм та великих хірургічних втручань.

Питання харчування дітей, порівняно з дорослими, представляють складну проблему, що пов'язано з особливою специфікою потреб організму, що зростає, найбільш вираженої у грудних немовлят. Тому саме дітям молодшої вікової групи буде присвячено цей розділ.

Фізіологічні потреби

Рис. 2-1. Загальна кількість води (OBT - загальна статі тіла) та екстрацелюлірної рідини (ЕЦЖ) в організмі зменшується але мірою зростання дитини, кількість іктрацелюлярної рідини (ІЦЖ) зростає.

Таблиця 2-1. Добові потреби у рідині

Кілокалорії. Енергетичні потреби дітей істотно різняться залежно від віку та інших обставин (табл. 2-2). Добре збалансована дієта повинна включати 15% білка, 35% жиру і 50% вуглеводів. Доросла людина потребує 150 небілкових кілокалорій на кожен грам отриманого азоту.

Таблиця 2-2. Потреби в енергії та білках

Білки. Потреби в білках у немовлят визначаються необхідністю як підтримки організму, а й зростання. Білки становлять 20% маси тіла дорослої людини, азот – 2% МТ у маленької дитини та 3% – у дорослої.

Найбільше зростання вмісту азоту в організмі відбувається протягом першого року життя. Поживна цінність білка визначається вмістом у ньому як азоту, а й амінокислот. З 20 відомих амінокислот 9 є есенціальними, тобто необхідними немовляті (табл. 2-3).

Таблиця 2-3. Есенціальні амінокислоти


Нова тканина не може утворюватися в організмі, якщо всі есенціальні амінокислоти не надходять одночасно. Відсутність навіть однієї з них призводить до негативного азотистого та білкового балансу. Загальний рівень білків плазми коливається у здорових дітей від 60 до 75 г/л, з дещо нижчими показниками у новонароджених та недоношених.

Вуглеводи. Найбільша частина енергетичних потреб забезпечується вуглеводами, запаси яких складаються головним чином із глікогену в печінці та м'язах. Однак, оскільки у немовляти відносна маса печінки та м'язів значно менша, ніж у дорослої, то і глікогенні запаси істотно знижені в порівнянні з дорослими. Глікоген перетворюється на глюкозу в печінці і потім перетворюється в тканинах, або анаеробним шляхом на молочну кислоту або аеробним - на вуглекислоту і воду. Внаслідок аеробного метаболізму утворюється значно більше енергії у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ).

Жири – ще один вид суттєвих запасів небілкових калорій. Жири, які перебувають у організмі, і надходять з жебраку, складаються переважно з простих ліпідів, переважно григліцеридів. Натуральні жири містять жирні кислоти, насичені та ненасичені.

Людський організм не синтезує лінолеву кислоту, тому вона вважається незамінною і відповідно повинна утримуватися в їжі. Її дефіцит проявляється сухістю та потовщенням шкіри з типовими висипаннями та лущенням. Якщо дитина отримує 1-2% кілокалорій у вигляді лінолевої кислоти, недостатність її не виникає.

Питання про необхідність для організму ліноленової кислоти продовжує залишатися спірним, хоча діти, які перебувають на тривалому парентеральному харчуванні жировими емульсіями, що містять 78% лінолевої кислоти і лише 0,5% ліноленової, можуть давати неврологічні розлади, які вдається купірувати введенням емульс кислоти та 8% ліноленової.

Мінерали та вітаміни. Дитина, що швидко зростає, потребує більшої кількості мінералів, ніж доросла, особливо це стосується фосфору і кальцію. Зміст мінералів в організмі плода низький, на момент народження вони становлять лише 3% маси тіла, поступово збільшуючись протягом усього дитинства. При цьому зростає як абсолютна, так і відносна кількість мінералів, у результаті у дорослої людини їх у 40 разів більше, ніж у новонародженого, тоді як маса тіла дорослого лише у 23 рази перевищує МТ новонародженого. На кожен грам білка в організмі відкладається близько 0,3 г мінералів.

Найважливіші електроліти, необхідні організму — кальцій, магній, калій, натрій, фосфор, сірка, хлор (табл. 2-4). Залізо, йод та кобальт є в організмі у складі різних органічних комплексів. Що ж до мікроелементів, то характер участі у метаболізмі деяких із них відомий, наприклад фтору, міді, цинку, марганцю. У той же час селен, кремній, бор, нікель, алюміній, миш'як, молібден і стронцій потрібні для організму, але їхня специфічна метаболічна дія недостатньо вивчена (табл. 2-5).

Вітаміни для нормального клітинного метаболізму необхідні у мінімальних кількостях. Вони мають поставлятися повністю або частково ззовні. Вітаміни групи В діють як коензими в різних біохімічних реакціях, специфічний тип дії інших вітамінів поки ще недостатньо відомий. До жиророзчинних вітамінів відносяться А, Д, К і Е, до водорозчинних - тіамін, рибофлавін, фолієва кислота, віт. О 12. піридоксин, нікотинова кислота, біотин, пантотенова кислота та віт. Оскільки у людини є запаси жиророзчинних вітамінів, їх надмірне введення може викликати різні розлади. Крім того, до дефіциту жиророзчинних вітамінів спричиняє порушення абсорбції жиру (табл. 2-6).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Всі шляхи введення лікарських речовин в організм ділять на дві групи: 1) ентеральні (кишки), тобто через травний тракт; 2) парентеральні.

Т . е. з використанням всіх інших шляхів введення, крім травного тракту.

До еінтеральнім шляхів відноситься введення ліків: I) через рот;плі всередину; 2) під мова; 3) через пряму кишкуу.

До найбільш поширених шляхів п арентеральнийпро введення ліків відносяться: I) підшкірний: 2) внутрішньом'язовій: 3) внутрішньовенний. Менш поширені шляхи парентерального введення ліків: I) інгаляційний; 2) внутрішньокістковий; 3) вну триартеріальний; 4) внутрисердковий; 5) нашкірний та ін.

Введення ліків через рот - природний, зручний і простий спосіб, що не вимагає стерилізації ліків , спеціального медичного персоналу та технічного оснащення. Однак прийняті всередину таким чином ліки піддаються обробці травними соками шлунка і кишечника, а потім, всмоктуючи в кров, потрапляють у печінку, де також піддаються подальшим змінам і хімічним перетворенням. В результаті активність прийнятих ліків знижується в кілька разів у порівнянні з введенням його методом ін'єкцій, а деякі прийняті таким способом ліки повністю руйнуються (адреналін, інсулін та ін.). Труднощі у застосуванні цього методу виникають іноді в ранньому дитячому віці, у хворих з пошкодженням щелепно-лицьової області, у несвідомому стані, за наявності неприборканої блювоти, порушенні акта ковтання, непрохідності стравоходу і т. д. зазвичай через 15-30 хв, тому при необхідності негайно надати медичну допомогу цей шлях введення непридатний.

Метод введення ліків під мову, або сублінгвально , використовується для високоактивних речовин (нітрогліцерин, валідол, статеві гормони), що застосовуються в малих дотах через невелику всмоктувальну поверхню цієї області. Цей Метод має переваги перед прийомом ліків внутрішньо, оскільки всмоктування йде швидко і лише через кілька хвилин, минаючи печінку, ліки потрапляють у кров.

Ректальний шлях введення, або введення ліків у пряму кишку, маємо переваги перед введенням через рот, оскільки всмоктування йде швидше і сила дії ліків зростає на 1/4-1/3. Ч внаслідок надходження до крові, минаючи печінку. Для ректального введення використовують супозиторії та рідкі ліки у клізмах. Рідкі ліки вводяться підігріти до температури тіла об'ємом 50 мл. Для ослаблення перистальтики та утримання у прямій кишці в ліки додають 3-5 крапель настоянки опію, Перед лікарською клізмою обов'язково слід поставити очисну.

Підшкірний, внутрішньом'язовий та внутрішньовенний шляхи запровадження ліків дають швидкий ефект, щодо прості, проте вимагають спеціальних навичок у медичного персоналу. Введення малих кількостей рідких ліків називають впорскуванням, а великих обсягів - вливаннями. При підшкірному та внутрішньом'язовому введенні дія ліків починається через 5-15 хв. при внутрішньовенному – у момент ін'єкції. Швидкий настання ефекту дії дозволяє використовувати ці способи при наданні швидкої та невідкладної допомоги. Ці способи застосовуються для введення таких ліків, які руйнуються травними соками.

Підшкірні ін'єкції болючіші, ніж внутрішньом'язові. Підшкірно вводять головним чином ізотонічні водні розчини лікарських препаратів, лише зрідка масляні розчини та гази (кисень). При внутрішньомиші чному введенні лекурства швидше всмоктуються в дорів, що дозволяє широко використовувати цей спосіб для введення не тільки водних, але також масляних розчинів та суспензий. Внутрішньом'язові ін'єкції масляних розчинів і суспензій виконуються у два етапи: спочатку вводять голку, а потім, переконавшись, що голка не потрапила до кровоносної судини – ліки. Влученняолійних розчинівта суспензій у кровоносні судини викликає емболію та тромбоз. Найчастіше таке ускладнення виникає у легенях. Внутрішньом'язові ін'єкції виробляють у зовнішню поверхню середньої третини стегна і верхньозовнішній квадрат сідниці, подумки розділеної на чотири квадранти вертикальною лінією, що проходить через сідничний бугор, і горизонтальною - через великий вертлюг стегнової кістки.

При підшкірних та внутрішньом'язових Ін'єкція частина лікарської речовини довго затримуємося в тканинах на місці введення і поступово там інактивується. Цей недолік виключається при внутрішньовенних ін'єкціях: вся лікарська речовина відразу потрапляє у кров, створюючи там високу концентрацію. Внутрішньовенно вводять водні розчини лікарських засобів.

Масляні розчини та суспензії для внутрішньовенних введень непридатні через небезпеку емболії. Вводять ліки у вену повільно протягом декількох хвилин, а при краплинному способі навіть кількох годин. У вену можна вливати гіпертонічні розчини, що мають подразнюючу дію (хлорид кальцію та ін), які протипоказані для підшкірних та внутрішньом'язових ін'єкцій. Великі об'єми розчинів вливають внутрішньовенно дуже повільно за допомогою крапельниці зі швидкістю 20-60 крапель на хвилину, щоб уникнути токсичної та дії через швидке підвищення концентрації лікарської речовини в крові.

Інгаляційний спосіб (від латів. inhalare - вдихати) застосовуємося для введення в організм шляхом вдихання газоподібних лікарських речовин, призначених для наркозу (закис азоту, ефір, фторотан та ін.) та відновлення функції дихання (кисень, карбоген), аерозолів бронхорозчинних речовин, антибіотиків та деяких інших проти вомікробних засобів.

Внутрішньокістковий спосіб можемо використовуватися для ін'єкцій новокаїну та інших засобів місцевого знеболювання під час операцій на кінцівках.

Внутрішньоартеріальний спосіб застосовують, якщо необхідно створити в органі високу концентрацію лікарської речовини або добитися сильного судинорозширювального ефекту при ендартеріїтах кінцівок. Ліки вводять в артерію, яка забезпечує кров'ю даний орган або кінцівку.

Внутрішньосерцевий Спосіб введення ліків використовується при раптовій зупинці серця.

Для нашкірного застосування ліків є такі методи:

1 ) втирання мазей плі рідин у здорові ділянки шкіри з метою їхньої резорбтивної плі рефлекторної дії: 2) обтирання спиртовими розчинами значних ділянок шкіри при лікуванні шкірних хвороб, а також для профілактики гнійничкових захворювань; 3) змащування мазями, пастами і мікстурами, що збовтуються, при обмежених або великих вогнищах ураження в практиці лікування шкірних хвороб; 4) накладення пов'язок мазевих, клейових та вологовихихають при лікуванні обмежених по протяжності уражених ділянок шкіри.

Крім розглянутих, є й інші шляхи введення лікарських речовин: у черевну та плевральну порожнини, у кон'юктивальний мішок ока, у зовнішній слуховий прохід у трахею та бронхи тощо. Використовуються ці шляхи введення головним чином з метою місцевого впливу при проведенні антибактеріальної терапії, а іноді і при лікувально-діагностичних процедурах.

Біотрансформація лікарських речовин, або зміна та перетворення їх в організмі, настає внаслідок процесів окислення, відновлення, гідролізу та синтезу. Ці процеси, що спричиняють інактивацію, або руйнування лікарських препаратів, відбуваються у всіх тканинах. Однак основна маса їх протікає у печінці, що виконує в організмі бар'єрну функцію. У печінці затримуються і піддаються npевращениям все властиві організму речовини, продуктитканинного обміну, бактеріальні токсини і т.д. У печінкових клітинах з них утворюються нешкідливі для організму продукти, які набувають здатності до виведення. При захворюваннях печінки її бар'єрна функція, отже, і процеси біотрансформації речовин порушуються, дія лікарських засобів подовжується.

Виведення лікарських речовин з організму відбувається головним чином як продуктів біотрансформації, а частково й у незміненому вигляді. Переважна більшість добре розчинних лікарських речовин виводиться нирками. Лікарські речовини, які введені ентерально погано всмоктуються слизовими оболонками, виводяться з організму з екскрементами. Крім того, частина лікарських речовин, введених парентерально, виділяється слизовими оболонками шлунково-кишкового тракту разом із травними соками і також виводиться з організму разом із випорожненнями. Частково деякі лікарські речовини виділяються через легені (летючі), разом із секретом потових, слізних, слинних та молочних залоз. Іноді одна й та сама лікарська речовина виводиться з організму різними шляхами.

Щоб вони якнайшвидше та ефективніше впливали на організм. Володіючи знаннями про переваги та недоліки тих чи інших способів введення ліків, для кожного пацієнта можна підібрати найоптимальніший варіант.

Часто лікарські засоби призначаються та використовуються ентерально. "Це як?" - Запитайте ви. Інакше можна сказати: через травний тракт. Цей спосіб поділяється на такі введення.

Букальний (за щоку)

Терапевтична дія ліків при защільному введенні розвивається швидко, і водночас збільшується час всмоктування за рахунок використання спеціальних форм препаратів: диски, пластири, які приклеюють до внутрішньої поверхні щоки. Однак часте застосування цього способу призводить до подразнення слизових оболонок.

Сублінгвально – що це означає?

Здійснюється швидке всмоктування лікарських засобів у слизовій оболонці ротової порожнини при прийомі їх під язик. Переваги цього способу: діюча речовина потрапляє прямо в кров, минаючи агресивну дію травного соку та ферментів печінки; швидкий судинорозширювальний ефект при гіпертонічних кризах; купірування нападів стенокардії. Недоліки: при ковтанні частини лікарського препарату знижується терапевтична дія; лікарську форму (драже, таблетки, гранули) треба тримати під язиком до повного розчинення; розвиток побічної дії – подразнення слизової рота. Отже, сублінгвально – що це означає? А значить це прийом препарату під язик.

Вагінальний (у піхву) та уретральний (в уретру)

Ці шляхи введення використовують в основному для терапії інфекційних захворювань жіночих та чоловічих статевих органів. Вагінально вводять лікарські форми: суспензії, креми, таблетки, емульсії, мазі, свічки. Дані методи знайшли своє застосування і в діагностичних цілях для введення контрастних засобів.

Пероральний (через рот)

Це найпоширеніший ентеральний шлях запровадження медикаментів. Через рот приймають багато лікарських форм препаратів. Діючі речовини, що містяться в шлунково-кишкового тракту надходять у кров. Терапевтична концентрація досягається у крові в середньому через 10-15 хвилин після прийому ліків. Взаємодія із травним соком, ферментами, фрагментами їжі здійснюється при прийомі лікарських засобів ентерально. Це як прийом препаратів безпосередньо після їжі, так і під час їди.

Таким чином, ліки піддаються атаці різних хімічних речовин у кислому середовищі. Найбільш сприятливим часом прийому препаратів вважається період тридцять хвилин до їжі. У цей час вони не будуть піддаватися впливу шлункового соку і відсутність харчових речовин всмоктуються в кров у максимальному обсязі. Існують лікарські форми, покриті спеціальним складом, завдяки якому препарат у незмінному вигляді проходить через шлунок і розчиняється тільки в тонкій кишці, що має слабке лужне середовище.

Ректальний (у пряму кишку)

Особливе місце серед ентеральних шляхів запровадження препаратів відводиться цьому способу. При ректальному способі введення відбувається швидке всмоктування і в короткий термін досягається максимальна терапевтична концентрація речовини, що діє, в організмі людини. Через пряму кишку вводять препарати у різних лікарських формах. Внаслідок такого введення вони не руйнуються ферментами печінки та травним соком. У порівнянні з пероральним прийомом лікувальний ефект вищий утричі.

Перевага ентерального шляху введення через пряму кишку - це єдиний спосіб допомогти пацієнтові у випадках його нездатності до ковтання або перебування в несвідомому стані, блювоті, ураженнях шлунково-кишкового тракту. А також до переваг цього способу введення можна віднести:

• відсутність алергічних реакцій та побічних дій, або вони мінімальні;
• доведена ефективність ректальних засобів для лікування дитячого населення, громадян похилого віку, вагітних (під час токсикозу);
• широкий асортимент пропонованих лікарських форм лікування різних патологічних станів.

Недоліками цього ентерального шляху введення є:

• при ректальному введенні відбувається лише місцева дія;
• слизова оболонка прямої кишки піддається подразненню;
• незручно застосовувати;
• психологічно не кожен пацієнт може використати цей шлях запровадження.

Ентеральний шлях введення: переваги та недоліки

Препарати, введені в такий спосіб, надають на організм як місцеве, так і

Переваги цього способу введення лікарських засобів:

• зручність і простота прийому для всіх вікових груп;
• найпоширеніший метод;
• пацієнти не потребують допомоги медичних працівників;
• виключаються ускладнення, характерні для парентерального застосування медикаментів;

Недоліки ентерального шляху введення:

• у шлунково-кишковому тракті затримуються діючі речовини, внаслідок всмоктування у кров уповільнюється;
• лікарські засоби піддаються сильному впливу кислого середовища;
• у печінці відбувається дезактивація препаратів;
• на всмоктування препаратів впливає стан шлунково-кишкового тракту та слизових оболонок;
• на фармакологічну дію лікарських засобів впливає вік хворого, наявність захворювань.

Інший спосіб введення лікарських засобів – це парентеральний шлях.

Введення препаратів цим методом здійснюється в обхід травного тракту та поділяється на наступні введення.

Внутрішньовенне

Переваги цього методу:

• Швидкий ефект.
• Можна точно розрахувати необхідну концентрацію препарату для конкретного пацієнта, що особливо важливо для хворих, які отримують хіміотерапевтичне лікування.
• Вводяться препарати, які дратують слизові оболонки, швидко розкладаються або вступають у хімічні реакції із травним соком.

Внутрішньоартеріальне

Застосовується для проведення перфузії деяких органів активними речовинами, що містяться в лікарських препаратах. Тромбоз вени – найсерйозніша побічна дія парентерального шляху введення препарату.

Внутрішньом'язове

Терапевтична концентрація лікарського засобу в організмі досягає піку протягом 20 хвилин, залежно від фармакологічної групи введеного препарату. Об'єм препарату, допустимий для введення цим способом, не повинен перевищувати 10 мл. Недоліки: неприємні та болючі відчуття під час та після введення препарату; можливий розвиток абсцесу, попадання в кровоносну судину голки, пошкодження нервових волокон.

Підшкірне

Для цього виду запровадження підходять не всі лікарські засоби.

Терапевтичний ефект настає повільніше, ніж при внутрішньовенному або внутрішньом'язовому способі введення, але триває більш тривалий час.

Інгаляційне

При цьому виді введення препарат у формі аерозолю, порошку чи газу досить швидко всмоктується. Він має локальну, а іноді і загальну дію.

Інтратекальне

При цьому виді введення препарат вводиться безпосередньо в субарахноїдальний простір та використовується у випадках:

• анестезії: спинномозковій або спинальній;
• створення високої концентрації антибактеріальних чи гормональних препаратів.

При місцевому застосуванні препарат наноситься на слизові оболонки (нос, око, шкіру) або поверхню шкірного покриву з метою створення як локалізованого, так і системного ефекту.

Недоліки: при тривалому застосуванні, особливо гормональних препаратів, часто розвиваються побічні реакції як подразнення.

За допомогою фізіотерапевтичної процедури електрофорезу ліки з поверхні під дією струму переносяться у глибокі шари шкіри, надаючи необхідну фармакологічну дію.

Спеціальні суміші

Ентеральні суміші призначаються та використовуються для лікування різних захворювань:

• цукрового діабету;
• нирковій, печінковій, дихальній недостатності;
• дисбактеріозу та інших хвороб органів травлення.

Поживні суміші завдяки наявності пребіотиків благотворно впливають на організм людини:

• нормалізують роботу шлунка та товстої кишки;
• покращують моторику кишечника та процес всмоктування активних речовин;
• сприяють регенерації епітеліальної тканини товстого кишківника;
• зменшують швидкість всмоктування глюкози;
• впливають зниження холестерину.

Правильно підібраний спосіб введення лікарського засобу для конкретного пацієнта з урахуванням розвитку побічних ефектів, мінімального періоду настання фармакологічної дії препарату, а також урахування його стану є одним із завдань, які стоять перед медичним працівником.

При проведенні парентерального харчування ще зовсім недавно домінувала стратегія так званої «традиційної дотації нутрієнтів», яка передбачає початок надходження амінокислот з 2-3 діб життя з подальшим додаванням жирових емульсій та поступове (протягом першого тижня життя) досягнення кінцевих цільових значень не надходження всіх нутрієнтів. що відповідає витратам недоношеної дитини на пластичні та енергетичні потреби. Дефіцит нутрієнтів, що при цьому виникає, здатний призвести до затримки росту і порушення формування ЦНС.

Щоб уникнути зазначених недоліків і досягти внутрішньоутробної швидкості зростання у глибоконедоношеної дитини, останніми роками використовується стратегія «форсованої дотації нутрієнтів», основні принципи якої викладені нижче.

1. У новонароджених у стабільному стані дотацію амінокислот починають у першу добу у стартовій дозі 1,5-2 г/кг/добу. Додаючи по 0,5-1 г/кг/сут, досягають рівня 3,5-4 г/кг/сут. У новонароджених з сепсисом, асфіксією, вираженими порушеннями гемодинаміки, декомпенсованим ацидозом початкова доза амінокислот становить 1 г/кг/добу, темпи збільшення - 0,25-0,5 г/кг/сут під контролем КОС, показників гемодинаміки, діурезу. Абсолютними протипоказаннями для початку та продовження інфузії амінокислот є: шок, ацидоз із рН менше 7,2, гіперкапнія * понад 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального засвоєння білка кожен грам амінокислот, що вводяться, по можливості забезпечують енергією із співвідношення 25 небілкових ккал/г білка, оптимально - 35-40 ккал/г білка. Як енергетичний субстрат використовується комбінація глюкози та жирових емульсій 1:1.

3. Стартова швидкість внутрішньовенної інфузії глюкози повинна становити 4-6 мг/кг/хв, що відповідає швидкості ендогенної утилізації глюкози у плода. Якщо виникає гіперглікемія, швидкість надходження глюкози знижують до 4 мг/кг/хв. При гіперглікемії, що зберігається, необхідно проконтролювати наявність надходження амінокислот в адекватному дозуванні і розглянути можливість зменшити швидкість інфузії жирової емульсії. Якщо гіперглікемія персистує, починають інфузію інсуліну зі швидкістю 0,05-0,1 ОД/кг/год одночасно з підвищенням швидкості введення глюкози до 6 мг/кг/хв. Швидкість інфузії інсуліну регулюють кожні 20-30 хвилин до сироваткового рівня глюкози 4,4-8,9 ммоль/л.

4. Верхня межа кількості внутрішньовенно вводиться глюкози - 16-18 г/кг/сут.

5. У дітей з ЕНМТ у стабільному стані дотація жиру може бути розпочата на 1-3 день життя (як правило, не пізніше 3-ї доби) у дозі 1 г/кг/добу, для вкрай незрілих новонароджених - з 0,5 г /кг/добу. Дозу збільшують ступінчасто на 0,25-0,5 г/кг/добу до досягнення 3 г/кг/добу. Ступінчасте підвищення дози жирів не збільшує їх переносимість, проте дозволяє моніторувати рівень тригліцеридів, що відображає швидкість утилізації субстрату. Як індикатор може також використовуватися тест на прозорість сироватки. У новонароджених у критичному стані (сепсис, важкий РДС), а також при рівні білірубіну понад 150 мкмоль/л у перші три доби життя дозування жирових емульсій не повинно перевищувати 0,5-1 г/кг/добу. Будь-які зміни у дотації жиру у цих випадках повинні моніторуватися вимірюванням сироваткового рівня тригліцеридів. Жирові емульсії призначаються як пролонгованої інфузії 20% розчину рівномірно протягом доби. Максимальна доза введених внутрішньовенно жирів становить 4 г/кг/добу.

6. Цільові показники дотації білка та енергії при повному парентеральному харчуванні у дітей з ЕНМТ становлять: 3,5-4 г/кг амінокислот та 100-120 ккал/кг енергії.

7. Повне парентеральне харчування у дітей з ЕНМТ завжди по можливості поєднується з мінімальним ентеральним харчуванням.

Ентеральне харчування

Загальноприйнятим при виходженні дітей ЕНМТ є принцип раннього (оптимально - у перші 24 години) «мінімального» ентерального (трофічного) харчування, що призначається в обсязі, що не перевищує 5-25 мл/кг/добу. Доведено, що навіть невеликі обсяги харчування здатні позитивно впливати на функціональне дозрівання шлунково-кишкового тракту, не збільшуючи при цьому ризик розвитку ентероколіту. Перевагами раннього «мінімального» ентерального харчування перед пізнім є зменшення тривалості повного парентерального харчування, вираженості ознак холестазу і краща толерантність новонародженого до харчового навантаження протягом неонатального періоду.

Ознаки, що свідчать про готовність дитини з ЕНМТ до ентерального харчування, включають: відсутність здуття живота, наявність перистальтики, відсутність жовчі в шлунковому вмісті, відсутність ознак шлункової кровотечі.

Протипоказаннями до раннього початку ентерального харчування є: шок, шлункова кровотеча, підозра на атрезію стравоходу та інші вади розвитку, несумісні з ентеральним вигодовуванням.

Наявність фарбування шлункового вмісту жовчю або зеленню без інших ознак непереносимості харчування не є протипоказанням до початку та нарощування об'єму ентерального харчування.

Допустимий обсяг залишкового вмісту шлунка визначається як обсяг, що надходить протягом однієї години краплинного годування (або 50% обсягу одного годування). Вимірювання обсягу залишкового вмісту при краплинному годівлі проводиться через 1 годину з припинення інфузії.

Пролонговане краплинне надходження харчового субстрату має при вигодовуванні дітей з ЕНМТ переваги перед болюсним харчуванням. Надходження молока розподіляється рівномірно протягом доби без перерви або - з одно-двогодинними перервами між годуваннями. Канюля шприца при проведенні краплинного живлення повинна бути піднята на 45 градусів для запобігання втраті жирів.

Оптимальним субстратом для ентерального харчування ЕНМТ є материнське нативне молоко. Серед переваг нативного молока можна відзначити: швидшу евакуацію зі шлунка, краще всмоктування жирів, більшу частоту випорожнень, зниження ризику виникнення сепсису та некротизуючого ентероколіту, кращий психомоторний та інтелектуальний розвиток новонароджених. Необхідною умовою використання нативного материнського молока у дітей із ОНМТ та ЕНМТ є його мультикомпонентне збагачення.

В останні роки широкого поширення набула двоетапна система штучного вигодовування глибоконедоношених новонароджених, яка передбачає підвищене надходження нутрієнтів у дітей найнижчого гестаційного віку та маси тіла менше 1800 г з наступним переходом на менш багате нутрієнтами харчування відповідно до спадних потреб. Двоетапна система передбачає наявність двох спеціалізованих сумішей - стартової для дітей до 1800 г і наступної - для дітей від 1800 р. свого віку. При тривалому застосуванні спеціалізованої наступної суміші у недоношених дітей віком 1 року відзначаються вищі показники мінералізації кісткової тканини.

Широке застосування сумішей на основі гідролізу білка в даний час не довело значних клінічних переваг у дітей з ОНМТ та ЕНМТ. Використання сумішей - гідролізатів у дітей з ОНМТ та ЕНМТ допустиме лише в тому випадку, якщо такий продукт спеціально розроблений для вигодовування недоношених.