ГОУ ВПО Іжевська державна медична академія МОЗсоцрозвитку Росії

Кафедра госпітальної хірургії

з курсом реанімації та анестезіології

лікування РАН

Навчальний посібник

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Укладачі:к.м.н., асистент кафедри госпітальної хірургії С.В. Сисоєв; д.м.н., доцент, завідувач кафедри госпітальної хірургії Б.Б. Капустін; к.м.н., доцент кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії А.М. Романів.

Рецензенти:завідувач кафедри загальної хірургії ГОУ ВПО «Башкирський державний медичний університет Росздраву», д.м.н., професор М.А. Нартайлаков; завідувач кафедри хірургічних хвороб із курсами урології, ендоскопії, рентгенології ФПК та ППС ГОУ ВПО «Тюменська державна медична академія Росздраву», д.м.н., професор А.М. Машкін.

У навчальному посібнику розглянуті питання хірургічного лікування ран та поранень м'яких тканин та порожнин. Запропоновано класифікації раневого процесу, первинна хірургічна обробка ран в умовах мирного та воєнного часу Обговорено питання профілактики хірургічної інфекції. Навчальний посібник призначений для студентів лікувального та педіатричного факультету.

Лікування ран:Навчальний посібник / Упоряд. С.В. Сисоєв, Б.Б. Капустін, А.М. Романів. – Іжевськ, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Загальна характеристика та основні принципи хірургічної обробкиран

Рана– пошкодження тканин, що супроводжується порушенням цілості шкірних та слизових покривів. Під пораненнямрозуміють процес ушкодження тканин, всю складну і багатогранну сукупність тих патологічних змін, які неминуче виникають як у області ранового каналу, і у всьому організмі внаслідок відкритого ушкодження.

Реакція організму на поранення: біль; крововтрата (кровотеча); шок; резорбтивна лихоманка; ранова інфекція; ранове виснаження.

Мікробне забруднення неминуче при кожному пораненні: первинне, вторинне, шпитальне.

Інфекція рани – патологічний процес, спричинений розвитком мікробів. Розвитку мікробів сприяють: згустки крові, мертві тканини, асоціація бактерій, погана аерація, поганий відтік; гіпоксія тканин; поразка БІВ; променева хвороба; крововтрата, шок; виснаження; гіповітаміноз.

За ступенем інфікованості прийнято виділяти асептичні, свіжоінфіковані (забруднені) та гнійні рани.

Інфіковані (бактеріально забруднені) рани– рани, нанесені поза операційною протягом 48-72 годин із моменту ушкодження. Мікроорганізми потрапляють у рану з предметом, що ранить, або з шкірних покривівпостраждалого. Висока ймовірність інфікування вогнепальних ран та ран із забрудненням землею, а також ран із значним розмноженням тканин. Кількість мікроорганізмів у свіжоінфікованій рані вбирається у «критичного рівня», тобто. 10 5 -10 6 мікробних клітин, а точніше колонієутворюючих одиниць (КОЕ) в 1 г тканини, 1 мл ексудату або в 1 см 3 ранової поверхні. У такій тканині є клінічні ознаки запалення, нерідко спостерігається системна запальна реакція організму. При цьому рановий процес може розвиватися двома шляхами: або запалення купірується і рана гоїться первинним натягом, або в зоні травматичного дефекту відбувається мікробна кумуляція, обсіменіння досягає і часто перевищує «критичний рівень». Така рана називається вторинної гнійної. Про первинної гнійноїРані говорять у тих випадках, коли вона утворюється після хірургічної обробки гнійного вогнища при гострих гнійних захворюваннях м'яких тканин (абсцес, флегмона).

Гнійні ранивідрізняються від свіжоінфікованих наявністю в них інфекційного процесу з усіма класичними ознаками запалення (біль, набряк, гіперемія, підвищення температури та порушення функцій пошкодженої зони).

Основним методом лікування ран є їхня хірургічна обробка. Під цим розуміють оперативне втручання, спрямоване на створення найбільш сприятливих умов для загоєння ран та попередження ранової інфекції, яке може виникнути та розвинутися. Практично хірургічна обробка ран складається з розтину рани та висічення нежиттєздатних і забруднених ділянок пошкоджених тканин, зупинки кровотечі з видаленням з порожнини рани крові, що вилилася, кров'яних згустків і сторонніх тіл.

Розрізняють первинну та вторинну хірургічну обробку ран.

Первинна хірургічна обробка рани (ПХВ)- Перше за рахунком оперативне втручання, що виробляється за первинним показанням, тобто. щодо самого пошкодження. Головним завданням є створення несприятливих умов для розвитку ранової інфекції та забезпечення швидкого загоєннярани.

Первинна хірургічна обробка залежно від терміну операції поділяється на ранню, відстрочену та пізню. Під ранньої ПХОрозуміють операцію, проведену до розвитку інфекційного раневого процесу, тобто. протягом першої доби (24 години) з моменту травми. Хірургічну обробку, проведену протягом другої доби (від 24 до 48 годин) називають відстроченої ПХВрани. У випадках, коли первинна хірургічна обробка проводиться за наявності ранової інфекції, що розвивається (частіше після 48 годин з моменту поранення), операцію називають пізньої ПХОР.

Вторинна хірургічна обробка рани- Оперативне втручання, що по вторинним показанням, тобто. у зв'язку із змінами в рані, спричиненими рановою інфекцією (інфільтрація, набряк, нагноєння, флегмона).

Рани. Первинна хірургічна обробка. Дренування ран.

Рани. Класифікація ран.

Рана

Основні ознаки рани

Кровотеча;

Порушення функцій.

Елементами будь-якої раниє:

Дно рани.

Рани класифікуютьсяза різними ознаками.

Колоті рани

Колоті рани небезпечні тим, що через малу кількість симптомів можуть бути переглянуті ушкодження глибоколежачих тканин і органів, тому необхідно особливо ретельне обстеження хворої рани також тим, що з зброєю, що ранить, в глибину тканин вносяться мікроорганізми, а ранове відокремлюване, не знаходячи виходу назовні , служить їм хорошої живильним середовищем, що створює особливо сприятливі умови у розвиток гнійних ускладнень.

Різані рани

Рублені рани

Скальповані рани клаптевої.

Укушені рани

Отруєні рани

Вогнепальні рани

- зона раневого каналу

- зона забиття

Зона вторинного некрозу;

3. За інфікованістю

Перебіг ранового процесу

При загоєнні ран відбувається розсмоктування мертвих клітин, крові, лімфи та внаслідок запальної реакції здійснюється процес очищення рани. Наближені одна до одної стінки рани склеюються (первинна склейка). Поряд з цими процесами в рані відбувається розмноження сполучнотканинних клітин, які зазнають ряду перетворень і перетворюються на волокнисту. сполучну тканину- Рубець. З обох боків рани йдуть зустрічні процеси новоутворення судин, які вростають у фібринний потік, що склеює стінки рани. Одночасно з утворенням рубця та судин відбувається розмноження епітелію, клітини якого розростаються з обох боків рани та поступово покривають рубець тонким шаром епідермісу; надалі повністю відновлюється весь шар епітелію.

Ознаки нагноєння ран відповідають класичним ознакам запалення як біологічної реакції організму на чужорідний агент: dolor (біль);

calor (температура);

tumor (пухлина, набряк);

rubor (почервоніння);

functio lesae (порушення функції);

ЗАПАЛЕННЯ

Етап характеризується наявністю всіх ознак гнійного ранового процесу. У гнійній рані є залишки нежиттєздатних і відмерлих власних тканин, сторонні предмети, забруднення, скупчення гною в порожнинах та складках. Життєздатні тканини набряклі. Йде активне всмоктування всього цього та мікробних токсинів з рани, що обумовлює явища загальної інтоксикації: підвищення температури тіла, слабкість, головний біль, відсутність апетиту тощо.

Завдання лікування етапу: дренування рани з метою видалення гною, некротичних тканин та токсинів; боротьба з інфекцією. Дренування рани може бути активним (із застосуванням пристосувань для аспірації) та пасивним (дренажні трубки, гумові смужки, марлеві серветки та турунди, змочені водно-сольовими розчинами антисептиків. Лікувальні засоби для лікування:

Гіпертонічні розчини:

Найчастіше застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію (так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є інші гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% р-р цукру, 30% р-р сечовинита ін Гіпертонічні розчини покликані забезпечити відтік ранового відокремлюваного. Однак встановлено, що їх осмотична активність триває не більше 4-8 год. після чого вони розбавляються рановим секретом, і відтік припиняється. Тому в останнім часомхірурги відмовляються від гіпертонічного розчину.

У хірургії застосовуються різні мазіна жировій та вазелінланоліновій основі; мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а/б - тетрациклінова, неоміцинова та ін Але такі мазі гідрофобні, тобто не вбирають вологу. Внаслідок цього тампони із цими мазями не забезпечують відтоку ранового секрету, стають лише пробкою. У той самий час антибіотики, що у складі мазей, не звільняються з композицій мазей і надають достатнього антимикробного дії.

Патогенетично обґрунтовано застосування нових гідрофільних водорозчинних мазей – Левосин, левоміколь, мафенід-ацетат, офлокаїн. Такі мазі містять у своєму складі антибіотики, які легко переходять зі складу мазей у рану. Осмотична активність цих мазей перевищує дію гіпертонічного розчину в 10-15 разів, і триває протягом 20-24 годин, тому достатньо однієї перев'язки на добу ефективної діїна рану.

Ензимотерапія (ферментотерапія):

Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некролітичні препарати. Широко використовуються протеолітичні ферменти – трипсин, хімопсин, хімотрипсин, террилітин. Ці препарати викликають лізис некротизованих тканин та прискорюють загоєння ран. Однак ці ферменти мають і недоліки: у рані ферменти зберігають свою активність не більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікуваннягнійних ран пов'язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. Усунути такий недолік ферментів можна включенням їх у мазі. Так, мазь "Іруксол" (Югославія) містить фермент пентидазу та антисептик хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом їх іммобілізації в перев'язувальні матеріали. Так, трипсин, іммобілізований на серветках, діє протягом 24-48 годин. Тому одна перев'язка за добу повністю забезпечує лікувальний ефект.

Використання розчинів антисептиків.

Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борної кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не мають достатньої антибактеріальної активності щодо найчастіших збудників хірургічної інфекції.

З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, що містить йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) та обробки ран (0,5-1%); діоксидин 0,1-1%, розчин гіпохлорид натрію.

Фізичні методилікування.

У першій фазі ранового процесу застосовують кварцювання ран, ультразвукову кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербаричну оксигенацію.

Застосування лазера.

У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергетичний, або хірургічний лазер. Помірно розфокусованим променем хірургічного лазера виконують випарювання гною і некротизованих тканин, таким чином можна досягти повної стерильності ран, що дозволяє в ряді випадків накладати первинний шов на рану.

ГРАНУЛЯЦІЯ

Етап характеризується повним очищенням рани та виконання порожнини рани грануляціями (тканина яскраво-рожевого кольору із зернистою структурою). Вона спочатку виконує дно рани, та був заповнює всю порожнину рани. На цьому етапі її зростання слід зупинити.

Завдання етапу: протизапальне лікування, захист грануляцій від пошкодження, стимуляція регенерації

Цим завданням відповідають:

а) мазі: метилурацилова, троксевазінова – для стимуляції регенерації; мазі на жировій основі – для захисту грануляцій від пошкодження; водорозчинні мазі – протизапальна дія та захист ран від вторинного інфікування.

б) препарати рослинного походження- сік алое, масло обліпихи і шипшини, каланхое.

в) застосування лазера - у цій фазі ранового процесу використовують низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, які мають стимулюючу дію.

Епітелізація

Етап настає після виконання дна рани та її порожнини грануляційною тканиною. Завдання етапу: прискорити процес епітелізації та рубцювання ран. З цією метою використовують масло обліпихи і шипшини, аерозолі, троксевазин - желе, низькоенергетичне лазерне опромінення. На цьому етапі не рекомендується використання мазей, стимулюючих зростання грануляцій. Навпаки, рекомендується знову перейти на водно-сольові антисептики. Корисно домогтися присихання пов'язки до рани. Надалі відривати її слід, лише обрізати з обох боків, у міру її відшарування у зв'язку з епітелізацією рани. Зверху таку пов'язку рекомендовано зволожувати йодонатом чи іншим антисептиком. У такий спосіб добиваються загоєння рани невеликих розмірівпід струпом з дуже добрим косметичним ефектом. Рубець при цьому не утворюється.

При великих дефектах шкірних покривів, довго не гояться ранах і виразках у 2 і трьох фазах ранового процесу, тобто. після очищення ран від гною та появи грануляцій, можна проводити дермопластику:

а) штучною шкірою

б) розщепленим переміщеним клаптем

в) крокуючим стеблом по Філатову

г) аутодермопластика повношаровим клаптем

д) вільна аутодермопластика тонкошаровим клаптем по Тіршу

На всіх етапах лікування гнійних ран слід пам'ятати про стан імунітету та необхідність його стимуляції у пацієнтів цієї категорії.

Першим і основним етапом лікування ран медичній установіє первинна хірургічна обробка.

Первинна хірургічна обробка ран (ПХВ).Основним у лікуванні ран є їхня первинна хірургічна обробка. Її мета - видалити нежиттєздатні тканини, що міститься в них мікрофлору і тим самим запобігти розвитку ранової інфекції.

Первинна хірургічна обробка ран:

Проводиться зазвичай під місцевою анестезією. Етапи:

1. Огляд рани, туалет шкірних країв, їх обробка аеісептиком (настоянка йоду 5%, не допускати попадання в рану);

2. Ревізія рани, висічення всіх нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл, дрібних уламків кісток, розтин рани при необхідності, для усунення кишень;

3. Остаточна зупинка кровотечі;

3. Дренування рани, за показаннями;

4. Первинний шоврани (за показаннями);

Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, що проводиться в першу добу після поранення, відстрочену протягом другої доби і пізню через 48 годин після поранення. Чим раніше проведена первинна хірургічна обробка, тим більша ймовірність запобігти розвитку в рані інфекційних ускладнень.

У роки Великої Вітчизняної війнине піддавалися хірургічній обробці 30% ран: дрібні поверхневі рани, наскрізні рани з невеликими вхідними та вихідними отворами без ознак ушкодження життєво важливих органів, судин, множинні сліпі рани.

Первинна хірургічна обробкаповинна бути одномоментною і радикальною, тобто вона повинна виконуватися в один етап і в процесі її мають бути повністю видалені нежиттєздатні тканини. У першу чергу оперують поранених з накладеним кровоспинним джгутом і обширними осколковими пораненнями, із забрудненням ран землею, при якому є значна небезпека розвитку анаеробної інфекції.

Первинна хірургічна обробка раниполягає у висіченні країв, стінок і дна її в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень.

Первинна хірургічна обробка починається з розсічення рани. Розрізом, що облямовують, шириною 0,5 - 1 см січуть шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і розріз шкіри продовжують уздовж осі кінцівки по ходу. судинно-нервового пучкапротягом достатньому для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і висікти нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розрізу шкіри розтинають фасцію та апоневроз. Це забезпечує хороший огляд рани та зменшує здавлення м'язів внаслідок їх набряку, що особливо важливо при вогнепальних ранах.

Після розсічення рани видаляють уривки одягу, згустки крові, чужорідні тіла, що вільно лежать, і приступають до висічення розморожених і забруднених тканин.

М'язи січуть у межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі і не скорочуються при торканні пінцетом.

Неушкоджені великі судини, нерви, сухожилля при обробці рани мають бути збережені, з їхньої поверхні обережно видаляють забруднені тканини. (вільно лежачі в рані дрібні кісткові осколки видаляють, гострі, позбавлені окістя, виступаючі в рану кінці кісткових уламків скуштують кусачками. При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожиль відновлюють їх цілісність. При проведенні обробки рани необхідна ретельна обстановка. нежиттєздатні тканини та сторонні тіла повністю видалені, рану зашивають (первинний шов).

Пізня хірургічна обробкавиконується за тими самими правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розтину затіків, кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити хороші умови для відтоку ранового відокремлюваного.

Висічення тканин, як правило, не виробляють через небезпеку генералізації інфекції.

Завершальним етапом первинної хірургічної обробки ран є первинний шов, що відновлює анатомічну безперервність тканин. Метою його є попередження вторинного інфікування рани та створення умов для загоєння рани первинним натягом.

Первинний шов накладають рану протягом доби після поранення. Первинним швом, зазвичай, закінчують також оперативні втручання при асептичних операціях. За певних умов первинним швом закривають гнійні рани після розтину підшкірних абсцесів, флегмон та висічення некротизованих тканин, забезпечивши в післяопераційному періоді хороші умови для дренування та тривалого промивання ран розчинами антисептиків та протеолітичних ферментів.

Первинно-відстрочений шов накладають у строки до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран до появи грануляцій за умови, що не відбулося нагноєння рани. Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних: операцію закінчують зашиванням країв рани і затягують через кілька днів, якщо не сталося нагноєння рани.

У ранах, зашитих первинним швом, запальний процес слабо виражений і загоєння відбувається первинним натягом.

У Велику Вітчизняну війну первинна хірургічна обробка ран через небезпеку розвитку інфекції виконувалася над повному обсязі − без накладання первинного шва; застосовувалися первинно-відстрочений, провізорний шви. Коли стихали гострі запальні явища та з'являлися грануляції, накладали вторинний шов. Широке застосування первинного шва у мирний час навіть при обробці ран у пізні терміни (12 - 24 год) можливе завдяки цілеспрямованій антибактеріальної терапіїта систематичному спостереженню за хворим. При перших ознаках розвитку інфекції у рані необхідно частково чи повністю зняти шви. Досвід Другої світової війни та подальших локальних воєн показав недоцільність застосування первинного шва при вогнепальних ранах не тільки через особливості останніх, але й у зв'язку з відсутністю можливості систематичного спостереження за пораненими у військово-польових умовах і на етапах медичної евакуації.

Заключним етапом первинної хірургічної обробки ран, відстроченим деякий час, є вторинний шов. Він накладається на гранулюючу рану в умовах, коли небезпека нагноєння рани минула. Термін застосування вторинного шва від декількох днів до декількох місяців. Застосовується він для прискорення загоєння ран.

Ранній вторинний шов накладають на рани, що гранулюють, у терміни від 8 до 15 днів. Краї рани зазвичай рухливі, висічення їх не виробляють.

Пізній вторинний шов накладають у пізніші (через 2 тижні) терміни, коли відбулися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливе, тому роблять мобілізацію країв та висічення рубцевої тканини. У випадках, коли має місце великий дефект шкіри, роблять пересадку шкіри.

Показаннями до застосування вторинного шва є: нормалізація температури тіла, складу крові, задовільний загальний стан хворого, а з боку рани-зникнення набряку та гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною та некротизованих тканин, наявність здорових, яскравих, соковитих грануляцій.

Застосовуються різні види швів, але незалежно від виду шва необхідно дотримуватись основних принципів: у рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв і стінок рани повинна бути максимальною. Шви повинні бути знімними, і в зашитій рані не повинні залишатися лігатури не тільки з матеріалу, що не розсмоктується, але і з розсмоктується, так як наявність сторонніх тіл в подальшому може створити умови для нагноєння рани. При ранніх вторинних швах грануляційну тканину необхідно зберігати, що спрощує техніку операції та зберігає бар'єрну функцію грануляційної тканини, що перешкоджає поширенню інфекції у навколишні тканини.

Загоєння ран, вшитих вторинним швом і загоєних без нагноєння, прийнято називати загоєнням на кшталт первинного натягу на відміну справжнього первинного натягу, оскільки, хоча рана гоїться лінійним рубцем, у ній відбуваються процеси утворення рубцевої тканини через дозрівання грануляцій.

Дренування ран

Важливу рольу створенні сприятливих умов для перебігу ранового процесу грає дренування ран. Воно здійснюється не завжди, а показання до цієї процедури визначає хірург. За сучасними уявленнями дренування рани в залежності від його виду повинно забезпечувати:

Видалення з рани надмірної кількості крові (раневого вмісту) і тим самим профілактику ранової інфекції (будь-які вила тренування);

Щільне зіткнення ранових поверхонь, що сприяє зупинці кровотечі з дрібних судин(вакуумне дренування просторів, розташованих під клаптями);

Активне очищення рани (при дренуванні з постійним післяопераційним зрошенням).

Розрізняють два основні виду дренування:активне та пасивне (рис. 1).

Види дренування ран та їх характеристика

Мал. ліворуч. Види дренування ран та їх характеристика

Пасивне дренування

Припускає видалення ранового вмісту безпосередньо через лінію шкірних швів і здатне забезпечити дренування лише поверхневих відділів рани. Це передбачає накладання, насамперед, вузлового шкірного шва з відносно широкими та негерметичними міжшовними проміжками. Саме через них встановлюють дренажі, як яких можуть бути використані частини дренажних трубок та інший підручний матеріал. Розсуваючи краї рани, дренажі покращують відтік ранового вмісту. Цілком зрозуміло, що таке дренування найбільше ефективно при встановленні дренажів з урахуванням дії сили тяжіння.

Загалом пасивне дренування ран відрізняється простотою, зворотним боком якої є його мала ефективність. Дренування шматком рукавички на фото зліва. Очевидно, що пасивні дренажі не здатні забезпечити дренування ран, що мають складну форму, і тому можуть застосовуватися насамперед при поверхневих ранах, розташованих у тих зонах, де вимоги до якості шкірного шва можуть бути знижені.

Активне дренування

Є основним видом дренування ран складної форми і передбачає, з одного боку, герметизацію шкірної рани, а з іншого, наявність спеціальних дренажних пристроїв і інструментів для проведення дренажних трубок (рис. 2).

Стандартні пристрої для активного дренування ран із набором провідників для проведення дренажних трубок через тканини.

Рис 2. Стандартні пристрої для активного дренування ран із набором провідників для проведення дренажних трубок через тканини.

Важливою відмінністю методу активного дренування ран є його висока ефективність, і навіть можливість поверхового дренування рани. При цьому хірург може скористатися прецизійним шкірним швом, якість якого повністю зберігається при виведенні дренажних трубок осторонь від рани. Місця виходу дренажних трубок доцільно вибирати в прихованих зонах, де додаткові точкові рубці не погіршують естетичних характеристик ( волосиста частинаголови, пахвова западина, область лобка та ін.).

Активні дренажі зазвичай видаляють через 1-2 доби після операції, коли обсяг добового раневого відокремлюваного (через окрему трубку) не перевищує 30-40 мл.

Найбільший ефект дренування дають трубки, виготовлені з матеріалу, що не змочується (наприклад, з силіконового каучуку). Просвіт трубки з полівінілхлориду може швидко заблокуватися внаслідок утворення пакунків крові. Підвищити надійність такої трубки може її попереднє (перед встановленням у рані) промивання розчином, що містить гепарин.

Дренітрування панариція: а) дренажна трубка; б) введення трубки у рану; в) промивання; г) вилучення трубки.

Відмова від дренування або його недостатня ефективність можуть призвести до накопичення в рані значного обсягу ранового вмісту. Подальший перебіг ранового процесу залежить багатьох чинників і може призвести до розвитку нагноения. Однак, навіть без розвитку гнійних ускладнень рановий процес за наявності гематоми суттєво змінюється: всі фази формування рубця подовжуються за рахунок більш тривалого процесу організації внутрішньораневої гематоми. Дуже несприятливою обставиною є тривале (кілька тижнів і навіть місяців) збільшення обсягу тканин гематоми. Зростають масштаби рубцювання тканин, може погіршитися якість шкірного рубця.

Чинники, що сприяють загоєнню ран:

загальний стан організму;

Стан харчування організму;

Вік;

Гормональний фон;

Розвиток ранової інфекції;

стан кисневого забезпечення;

Зневоднення;

Імунний статус.

Види загоєння ран:

Загоєння первинним натягом- Зрощення країв рани без видимих ​​рубцевих змін;

Загоєння вторинним натягом- загоєння через нагноєння;

- загоєння під струпом -під скоринкою, яку не слід знімати передчасно, додатково травмуючи рану.

Етапи перев'язки рани:

1. Зняття старої пов'язки;

2. Огляд рани та навколишньої області;

3. Туалет шкіри, що оточує рану;

4. Туалет рани;

5. Маніпуляції в рані та підготовка її до накладання нової пов'язки;

6. Накладення нової пов'язки;

7. Фіксація пов'язки (див. розділ Десмургія)

Рани. Класифікація ран.

Рана(vulnus) - механічне пошкодженнятканин чи органів, що супроводжується порушенням цілісності їх покривів чи слизової оболонки. Саме порушення цілісності покривних тканин (шкіри, слизової) відрізняє рани від інших видів ушкоджень (забиті місця, розрив, розтягування). Наприклад, розрив тканини легені, що виникла при тупій травмі грудної клітки, вважають розривом, а у разі пошкодження при ударі ножем – раною легені, тому що є порушення цілісності шкірних покривів.

Слід розрізняти поняття "рана" та "поранення". По суті, рана – це кінцевий результат пошкодження тканин. Під поняттям поранення (vulneratio) розуміють сам процес ушкодження, всю складну і багатогранну сукупність патологічних змін, які неминуче виникають при взаємодії тканин і снаряда, що ранить як в області пошкодження, так і в усьому організмі. Однак у повсякденній практиці терміни рана та поранення найчастіше підмінюють один одного і часто використовуються як синоніми.

Основні ознаки рани

Основними класичними ознаками ран є:

Кровотеча;

Порушення цілісності тканин;

Порушення функцій.

Виразність кожної ознаки обумовлюється характером поранення, об'ємом пошкоджених тканин, особливостями іннервації та кровопостачання зони ранового каналу, можливістю поранення життєво важливих органів.

Елементами будь-якої раниє:

Ранева порожнина (рановий канал);

Дно рани.

Ранева порожнина (cavum vulnerale) – це простір, обмежений стінками та дном рани. Якщо глибина ранової порожнини значно перевищує її поперечні розмірито її називають рановим каналом (canalis vulneralis).

Рани класифікуютьсяза різними ознаками.

1. За характером ушкодження тканин:

Колоті ранинаносяться колючою зброєю (штик, голка та ін.). Анатомічною особливістю є значна глибина при невеликому пошкодженні покривів. При цих ранах завжди є небезпека пошкодження життєво важливих структур, розташованих у глибині тканин, у порожнинах (судини, нерви, порожнисті та паренхіматозні органи). Зовнішній вигляд колотих ран і виділення їх Не завжди забезпечують достатньо даних для постановки діагнозу. Так, при колотій рані живота можливе поранення кишки або печінки, але виділення кишкового вмісту або крові з рани зазвичай виявити не вдається. При колотій рані в області з великим масивом м'язів може бути пошкоджена велика артерія, Але й зв'язку зі скороченням м'язів та зміщенням ранового каналу зовнішня кровотеча може бути відсутнім. Утворюється внутрішньотканинна гематома з подальшим розвитком хибної аневризми.

Колоті рани небезпечні тим, що через малу кількість симптомів можуть бути переглянуті ушкодження глибоколежачих тканин та органів, тому необхідно особливо ретельне обстеження хворих. е рани також тим, що з зброєю, що ранить, в глибину тканин вносяться мікроорганізми, а ранове відокремлюване, не знаходячи виходу назовні, служить для них гарним поживним середовищем, що створює особливо сприятливі умови для розвитку гнійних ускладнень.

Різані ранинаносять гострим предметом. Вони характеризуються невеликою кількістю зруйнованих клітин; навколишні Пиші не ушкоджуються. Зяяння рани дозволяє провести огляд пошкоджених тканин і створює хороші умови для відтоку відділяється. При різаній рані є найбільш сприятливі умови для загоєння, тому обробляючи будь-які свіжі рани, їх прагнуть перетворити на різані рани.

Рублені рани наносять важким гострим предметом (шашка, сокира та ін.). Для таких ран характерні глибоке пошкодження тканин, широке зяяння, забій і струс оточуючих тканин, що знижує їх опір і регенеративні здібності.

Забиті та рвані рани(розмозжені)є наслідком впливу тупого предмета. Вони характеризуються великою кількістю розім'ятих, забите, просочених кров'ю тканин з порушенням їх життєздатності. Забиті кровоносні судини нерідко ромбуються. У забитих ранах створюються сприятливі умови у розвиток інфекції.

Скальповані ранидотичні до поверхні тіла рани, нанесені гострим ріжучим предметом. Якщо при цьому клапоть залишається на ніжці - то така рана називається клаптевої.

Укушені ранихарактеризуються не стільки великими та глибокими ушкодженнями, скільки тяжкою інфікованістю вірулентною флорою рота людини чи тварини. Перебіг цих ран частіше, ніж інших, ускладнюється розвитком гострої інфекції. Укушені рани можуть бути заражені вірусом сказу.

Отруєні рани- це такі рани, в які потрапляє отрута (при укусі змії, скорпіона, проникненні отруйних речовин) та ін.

Вогнепальні рани особливі серед ран. Вони відрізняються від усіх інших характером зброї, що ранить (куля, уламок); складністю анатомічної характеристики; особливістю пошкодження тканин із зонами повного руйнування, некрозу та молекулярного струсу; високим ступенем інфікування; різноманітністю характеристики (наскрізні, сліпі, дотичні та ін.).

Розрізняю такі елементи вогнепальної рани:

- зона раневого каналу- зона безпосереднього впливу снаряда, що травмує;

- зона забиття- зона первинного травматичного некрозу;

- зона молекулярного струсу- Зона вторинного некрозу;

Особливий підхіді в лікуванні таких ран, причому дуже різний у мирний час і в воєнний часна етапах медичної евакуації.

2. Через пошкодження раниділять на операційні (навмисні) та випадкові.

3. За інфікованістювиділяють рани асептичні, свіжоінфіковані та гнійні.

Гнійна рана (опікова) з ділянками некрозу

4. По відношенню до порожнин тіла(Порожнини черепа, грудей, живота, суглобів та ін) розрізняють проникаючі та непроникні рани. Проникні рани становлять велику небезпеку у зв'язку з можливістю пошкодження або залучення в запальний процес оболонок, порожнин і в них органів.

5. Виділяють прості та ускладнені рани, при яких є якесь додаткове пошкодження тканин (отруєння, опік) або поєднання поранень м'яких тканин з пошкодженням кістки, порожнистих органів та ін.

Перебіг ранового процесу

Розвиток змін у рані визначається процесами, що відбуваються в ній, і загальною реакцією організму. У будь-якій рані є тканини, що гинуть, крово- і лімфовиливи. Крім того, у рани, навіть чисті, операційні, потрапляє та чи інша кількість мікробів.

Первинна хірургічна обробка ран обличчя(ПХО) - це сукупність заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. В першу чергу надають допомогу з життєвим показанням(Кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім - пораненим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов вказував, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області, які широко застосовувалися під час Великої Вітчизняної війни. Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють первиннухірургічну обробку рани (ПХВ) – це перша за рахунком обробка вогнепальної рани. ВториннаХірургічна обробка рани - це друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона при ускладненнях запального характеру, що розвинулися в рані, незважаючи на проведену первинну хірургічну обробку її.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

- раннюПхо (проводиться до 24 годин з моменту поранення);

- відстроченуПХО (проводиться до 48 годин);

- пізнюПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

ПХО - це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї. (Лук'яненко О.В., 1996). Виходячи із цих завдань автор сформулював принциписпеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:

1. Одномоментна вичерпна первинна хірургічна обробка рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів.

2. Інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію.

3. Інтенсивна терапіяпісляопераційної рани, спрямована на створення сприятливих умов для її загоєння та включає цілеспрямований селективний вплив на мікроциркуляцію в рані та місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому має бути проведена антисептична (медикаментозна) обробка особи та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину додають 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, так як він добре розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканих клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями лор-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішується питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану пораненого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначається індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі. Сутність радикальної первинної хірургічної обробки передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів: обробка кісткової рани, м'яких тканин, що прилягають до кісткової рани, іммобілізація уламків щелеп, накладання швів на слизову оболонку під'язикової області, язика, напередодні рота, накладання швів (за показаннями) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених). Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести "туалет" рани. Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (земля, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинні снаряди (уламки зубів), згустки крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Цей елемент слід вважати обов'язковим, оскільки рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують перегляду

(М.Б. Швирков, 1987). Великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів. З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запаленняу рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.

Виходячи з цього, доцільним не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, які містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити. Все це покликане створити передумови повноцінного репаративного остеогенезу. При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо він зберіг зв'язок з м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, гратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи проводять доступом через рановий канал (рану), якщо вона має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи. Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою і вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики місцевими тканинами. Якщо цього не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл - Люку з доступом із присінку порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Слід переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють. Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті 2 - 3 шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, носове дихання і, певною мірою, попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Кісткові уламки носа, після їх репозиції, фіксують у правильному положенніза допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом виличної кістки та дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують та закріплюють за допомогою

кісткового шва або в інший спосіб, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. При показаннях проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого неба, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації обробляють кісткову рану за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканого клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого піднебіння, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить до щелепно-лицьового відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест. зорового нервана протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозного каналу.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях рани до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше. Достатність висічення м'язової тканини визначають не лише за капілярною кровотечею, а й за скороченням окремих волокон її при механічному подразненні скальпелем.

Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком поранення великих судин або гілок лицьового нерва. Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вдруге снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з виявлення у ньому сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки із шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі й компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Це також сприяє зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігає утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі робить необхідним проведення багатоетапних кістковопластичних операцій. Застосування компресійно-дистракційного апарату (КДА) дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення у розмірі та дозволяє

розпочати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани – спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати вздовж тіла язика, а не впоперек його. Накладають шви також на рану під'язикової області, що роблять доступ через зовнішню рану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини(навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів зашивання рани наглухо розрізняють:

- первинний шов ранній(накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани),

- первинний шов відстрочений(накладають на 4 - 5 добу після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду за оптимальним варіантом: без ускладнень. Накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини

- вторинний шов ранній(накладають на 7 - 14 добу на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові),

- вторинний шов пізній(накладають на 15 - 30 добу на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканих клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин може бути накладений пластинковий шов. За функціональним призначенням пластинковий шовділять на:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку він зветься «зближуючим». Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулюючої рани в щільний зіткнення, тобто вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який буде в даному випадкувиконувати функцію "глухого шва". У разі коли були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального». Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке

імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани оптимальне становище(Розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку в рані.

Лавсанова чи поліамідна (або шовкова) нитка може бути зав'язана вузлом у вигляді «бантика» над пробкою, який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальностіпервинної хірургічної обробки рани за сучасними поглядами передбачає висічення тканин у зоні первинного некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 годин після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран обличчя дозволяє знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів в 10 разів у порівнянні з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцезмінених тканин.

Важливим моментом первинної хірургічної обробки ран особи є їхнє дренування. Використовують два способи дренування:

1. Припливно-відливний спосіб,коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3 - 4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5 - 6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренуваннясуміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію. Причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основних компонентів (А.В. Лук'яненко):

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції.Це досягається проведенням інфузійно-трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні

розчини, альбумін та ін.). Надалі провідною ланкою інфузійної терапіїбуде гемодилюція, що має виключно важливе значення для відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія.

Хороший ефект має введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин – внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдромудорослих та пневмонії.Досягається ефективним знеболенням, раціональної інфузійно-трансфу-

зійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Провідним попередженням респіраторного дистресс-синдрома дорослих є апаратна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну.

Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше у перші три доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл/кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70 – 80 мл/кг маси тіла пораненого.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами.

Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні містити розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В і С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгер-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН- оперативне втручання, що полягає у широкому розсіченні рани, зупинці кровотечі, висіченні нежиттєздатних тканин, видаленні сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани.

А. Паре, мабуть, першим сформулював вимогу про те, щоб при пораненні хірург негайно розширив рану, якщо область її поширення це дозволяє. Перші операції, які можна як прототип сучасної хірургічної обробки ран, описані французьким хірургом JIe Драном (H. F. Le Dran, 1685-1770) і названі їм попереджувальним розсіченням ран. Тактика превентивного розтину ран знайшла підтримку відомих військово-польових хірургів 18-19 столітті, зокрема Більгера (Bilger), П. Персі та Д. Ларрея. Розсічення та очищення ран від забруднення рекомендував

А. А. Чаруковський у багатотомному керівництві «Військово-похідна медицина» (1836–1837). У розробці питань оперативного лікуванняран на війні велика заслуга належить Н. І. Пирогову, який пропонував при розсіченні рани виробляти широку фасциотомию і висікати нежиттєздатні тканини у великій рані. Активну хірургічну тактику при вогнепальних пораненнях пропагував та застосовував під час російсько-турецької війни 1877 -1878 К. К. Рейєр. У 1898 році Фрідріх (P. Friedrich) повідомив про експерименти на тваринах, згідно з якими забруднені садовою землею рани, посічені і зашиті в перші 6 годин після забруднення, гоилися первинним натягом. Незважаючи на це під час першої світової війни 1914-1918 роки превентивну операцію проводили лише окремі хірурги. Так, К. Гарре та А. Полікар намагалися висікати рани за методом Фрідріха;

А. Бір, Е. Пайр, Леметр (Lemettre), Тюфф'є (Th. Tuffier), Грей (Н. Gray) та ін обробляли рани на кшталт попереджувального розсічення або доповнювали його частковим висіченням стінок рани. До хірургічної обробки ран в окремих випадках вдавалися В. А. Оппел, Н. Н. Бурденко, М. І. Ростовцев, В. І. Іванов та ін. Досвід першої світової війни довів неспроможність концепції Е. Берг манна, який вважав вогнепальну рану первинно стерильної, тобто не потребує превентивної операції. Однак до кінця війни в жодній з армій, що билися, єдині підходи до хірургічної обробки ран не були розроблені.

У роки, що передували Великої Вітчизняної війни, в СРСР велося глибоке і всебічне вивчення патології вогнепальної рани (див. рани, поранення), методів її хірургічної обробки, профілактики та лікування ранових інфекційних ускладнень, були сформульовані принципи організації хірургічної допомоги військових надходження поранених. Ці організаційні та хірургічні принципипройшли перевірку та були відкориговані на підставі досвіду бойових дій у районі озера Хасан (1938) та біля річки Халхін-Гол (1939), а також під час радянсько-фінського конфлікту 1939-1940 роки.

На відміну від так зв. ідеального висічення рани за Фрідріхом, М. Н. Ахутін (1940, 1941) висунув принцип розсічення-висічення рани, підтриманий С. І. Банайтісом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневським, С. С. Гірголавом, П. А. Купріяновим, В. Н. Шамовим та ін., на основі якого були розроблені показання до хірургічної обробки ран та вимоги до її техніки. Була створена струнка система лікування ран, що виправдала себе під час Великої Вітчизняної війни і зберегла в основних рисах значення совр. умовах як для військово-польової, так і для невідкладної хірургіїмирного часу. За цією системою всі рани поділяють на хірургічній обробці, що підлягають і не підлягають. До ран, що не підлягають хірургічній обробці, відносять: вогнепальні рани м'яких тканин з невеликими (точковими) вхідними та вихідними отворами, що не супроводжуються кровотечею, утворенням великих гематом; множинні поверхневі рани, які, як правило, гояться без ускладнень; колоті, різані та неглибокі (нанесені гострими предметами) рубані рани без ознак кровотечі, на які у ряді випадків допустимо накладати первинні шви з обов'язковою інфільтрацією антибіотиками тканин, що оточують рану. Інші рани - з блискучими вхідними і вихідними отворами, рвані, забите, розморожені, скальповані, з ознаками поранення великої судини, руйнування кістки та ін. - підлягають хірургічній обробці.

Розрізняють два види хірургічної обробки ран – первинну та вторинну.

Первинна хірургічна обробка ран проводиться за первинними показаннями, безпосередньо пов'язаними з травмою. Основним завданням хірургічної обробки є створення найсприятливіших умов загоєння рани, насамперед - профілактика ранової інфекції. Первинна хірургічна обробка рани включає її розсічення, що забезпечує широке зяяння рани, хороший доступ в рановий канал, ліквідацію напруги тканин, викликаного травматичним набряком, і вільний відтік відокремлюваного, видалення з рани зруйнованих тканин, вогнищ первинного некрозу, чужинних тіл, ретельну зупинку кровотечі (див.). Первинна хірургічна обробка ран із висіченням її країв, стінок і дна також використовується у хірургічній практиці.

Розрізняють ранню, відстрочену та пізню первинну хірургічну обробку ран. Досвід військового часу та дослідження, проведені в мирних умовах, показали, що ранова інфекція рідко виникає раніше 24 годин після поранення, за допомогою активної антибактеріальної терапії можна продовжити інкубаційний період ще на 24 години. На цьому ґрунтується виділення ранньої (не пізніше першихдіб) та відстроченої (не пізніше другої доби, неодмінно під захистом антибактеріальних засобів) первинної хірургічної обробки. Рання та відстрочена первинна хірургічна обробка розцінюються як втручання запобіжного характеру. Первинна хірургічна обробка, виконана після 24 годин пораненому без «захисту» антибіотиками і після 48 годин під «захистом», приймається за пізню, позбавлену превентивного значення. Ця класифікація, за визначенням

А. А. Вишневського, що має в основному організаційно-планову, а не клінічну спрямованість, використовується при розрахунку сил і засобів, необхідних для надання хірургічної допомоги у майбутній бойовій операції. Для клінічних цілей ця класифікація не може служити підставою, так як рання за терміном обробка нерідко проводиться при інфекції, що вже бурхливо розвинулася (наприклад, анаеробної) і, навпаки, пізня (на четверту-п'яту добу) обробка може забезпечити неускладнене загоєння рани вторинним натягом. Тому хірург, оцінюючи значення своїх заходів із обробці рани, повинен виходити насамперед із стану рани і з клінічної картини загалом, а чи не з терміну, що минув із поранення. Проведення відстроченої та пізньої хірургічної обробки ран є вимушеним заходом при несприятливій медико-тактичній обстановці та масовому надходженні поранених, коли неможливо виконати хірургічну обробку в ранні термінивсім нужденним.

При перенесенні первинної хірургічної обробки рани більш пізні терміни повинні проводитися заходи, що зменшують ризик виникнення інф. ускладнень. До них насамперед належить правильна організаціямедичного сортування (див. Сортування медичне), при якій виділяються поранені, які потребують негайної хірургічної обробки рани (поранені з триваючою кровотечею, накладеними джгутами, відривами і великими руйнуваннями кінцівок, ознаками гнійної або анаеробної інфекції). У групу поранених, яких хірургічна обробка рани може бути відстрочена, відносять постраждалих з пошкодженнями м'яких тканин стійкими в польоті кулями, дрібними осколками, кульковими, голчастими та стрілоподібними елементами без ознак сильної кровотечі. Максимально сприятливі умови для відстроченої хірургічної обробки можуть бути досягнуті за допомогою різних антибактеріальних засобів, переважно антибіотиків, якщо в організмі, особливо в рані, створюють високу концентраціюпрепарату широкого спектру та пролонгованої дії. Найбільш ефективним є інфільтрація розчином антибіотиків тканин, що оточують рану (паравульнарне введення).

Первинну хірургічну обробку рани роблять із найменшим ризиком для пораненого. Пораненим у стані травматичного шоку(Див.) Перед операцією проводять комплекс протишокових заходів для заповнення крововтрати (див.), Стабілізації АТ, пульсу і дихання, поліпшення загального стану. Тільки при кровотечі, що триває, допустимо виконувати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні інтенсивної терапії.

Перед оперативним втручанням ретельно вивчають характер рани з метою з'ясування напряму ранового каналу, наявності ушкодження кісток, суглобів, магістральних судин (визначення пульсу на периферії кінцівок, аускультація в процесі судинного пучка обов'язкові за будь-яких умов). Зіставлення локалізації вхідного та вихідного отворів при наскрізних пораненнях дозволяє досить точно визначити напрямок ранового каналу та анатомічні освітичерез які він проходить. При показаннях слід робити рентгенографію області ушкодження. За обсягом оперативного втручання, співвідношенням розсічення та висічення тканин усі рани можуть бути поділені на чотири групи: 1) рани з незначним пошкодженням тканин, але з утворенням гематом або кровотечею, підлягають тільки розсіченню з метою зупинення кровотечі та декомпресії тканин; 2) рани великих розмірів, при яких можна зробити обробку без додаткового розтину тканин (наприклад, великі дотичні рани, що наносяться кулями або великими уламками), підлягають тільки висіченню; 3) наскрізні та сліпі рани (особливо з переломом кісток), нанесені з тимчасовими малокаліберними кулями та великими осколками, підлягають розсіченню та висіченню; 4) рани зі складною архітектонікою раневого каналу, великими ушкодженнями м'яких тканин і кісток розсікають і січуть; при таких ранах виробляють також додаткові розрізи та контрапертури для забезпечення повноцінного дренування.

Операція розсічення-висічення рани проводиться при строгому дотриманні всіх правил асептики та антисептики. Метод анестезії вибирають на підставі оцінки характеру, тяжкості та локалізації рани, ймовірної тривалості та травматичності операції у порівнянні із загальним станом пораненого. При легких і нескладних ранах перевага повинна надаватися місцевій анестезії (див. Анестезія місцева), при важких і складних ранах - загальному знеболюванню (див. Наркоз).

Техніка первинної хірургічної обробки ран. Розсічення шкіри виробляють через рану, а при наскрізних вогнепальних ранах – з боку вхідного та вихідного отворів. Після того як краї шкірної рани розійшлися, ножицями або скальпелем економно січуть забите ділянки шкіри і підшкірної клітковини. Висічення рани обрізним розрізом, що проводиться на відстані 1 -1,5 см від її країв, далеко не завжди доцільно, так як воно не має істотних переваг перед економним висіченням; що утворюються при цьому великі шкірні дефекти можуть призвести в подальшому до формування великих тривалих ран і грубих рубців. Довжина шкірного розрізу має забезпечити хороший доступ обробки раневого каналу. Далі широко розтинають апоневроз через рановий отвір. Краї ранового отвору ощадливо січуть ножицями, після чого апоневроз додатково розсікають в області кутів розрізу в поперечному напрямку так, щоб розріз апоневрозу прийняв Z-подібну форму. Це необхідно для того, щоб краї апоневрозу не зімкнулися та апоневротичний футляр не здавлював набряклі м'язи після операції.

Після розтину апоневрозу краї рани розводять гачками і пошарово січуть осередки некрозу та ділянки нежиттєздатних тканин. Про життєздатність м'язів судять за наявності в них кровоточивості, скорочувальної здатності та характерної опірності (пружності), що відзначається при їх висіченні. М'язи січуть до здорових тканин. Особлива увагазвертають на ділянки м'язів, просочені кров'ю, які можуть зберегти на момент обробки кровоточивість, якоюсь мірою - скорочувальну здатністьі навіть гнучкість, але, зазвичай, пізніше гинуть. У міру висічення нежиттєздатних тканин з рани видаляють сторонні тіла і дрібні кісткові уламки, що вільно лежать; кишені, що відгалужуються від ранового каналу, розкривають і при необхідності обробляють як і раневий канал. Не слід намагатися вести пошук кісткових фрагментів (особливо дрібних) або снарядів, що ранять, розташованих далеко від основного раневого каналу, з метою їх видалення, оскільки це призводить до додаткового розсічення, розшарування і травмування м'язів, збільшення розмірів рани і в кінцевому підсумку - до створення несприятливих умов її загоєння. Якщо при висіченні м'язів виявляються великі судини або нервові стволи, їх обережно тупими гачками тимчасово відтісняють убік.

Фрагменти пошкодженої кістки, як правило, не обробляють, за винятком гострих кінців, здатних викликати вторинну травматизацію м'яких тканин. Такі кінці економно обпилюють або скуштують кістковими щипцями (див. Xірургічний інструментарій). Кісткові уламки, пов'язані з м'язами, укладають у кісткову рану і на прилеглий шар здорових м'язів накладають рідкі шви для прикриття оголеної кістки з метою профілактики ранового остеомієліту (див.). М'язами прикривають також оголені судини та нерви, щоб уникнути тромбозу судин (див. Тромбоз) та загибелі нервів.

При довгому раневому каналі з наявністю відгалужень і кишень, які не вдається обробити з боку вхідного і вихідного отворів, роблять додатковий розріз шкіри і апоневрозу. За наявності показань накладають контрапертуру в зручному для дренування рани місці.

При хірургічній обробці ран обличчя, волосистої частини голови і кистей рук виробляють дуже економне висічення нежиттєздатних тканин, яке дозволило б накласти шви на рану (див. Шви хірургічні) без натягу тканин і деформації пошкодженої області і отримати хороший косметичний і функціональний ефект.

В умовах війни доповнювати первинну хірургічну обробку ран реконструктивно-відновними операціями - накладенням швів на судини та нерви (див. Судинний шов, Нервовий шов), фіксацією перелому кісток металевими конструкціями (див. Остеосинтез), шкірною аутопластикою (див. Шкірна пластика обстановці і у випадках, коли характером поранення можна з упевненістю розраховувати на сприятливий результат операції. В умовах мирного часу відновно-реконструктивні операції зазвичай є складовою первинної хірургічної обробки ран (див. Відновна хірургія).

За всіх варіантів хірургічної обробки ран першорядне значення надають ретельній зупинці кровотечі (див.). Для ревізії великої судини та оперативного втручання на ньому допустимо використовувати розсічену рану тільки за її зручного для цього розташування; частіше потрібно типовий класичний доступокремим розрізом. Туга тампонада рани марлевими тампонами для зупинки так зв. паренхіматозної кровотечі неприпустима, оскільки вона сприяє розвитку ранової інфекції (див.). Операцію завершують інфільтрацією стінок рани розчинами антибіотиків, дренуванням або (за наявності показань) накладанням швів.

Для дренування рани іноді доводиться вдаватися до її тампонади як вимушеного і тимчасового заходу. При цьому частіше використовують марлеві тампони, змочені 10% розчином натрію хлориду або 0,02% розчином фурациліну. Марлеві тампони вводять у рану добре розправленими та укладають на її стінки у вигляді прямих (не гофрованих) ґнотів. Марля досить швидко втрачає капілярність, і надалі тампони лише ускладнюють очищення рани. Більше ефективно застосування трубчастих, головним чином поліхлорвінілових або силіконових дренажів. Використовують одно- та двопросвітні трубки діаметром від 5 до 10 мм з множинними перфораційними отвораминаприкінці. У рану, залежно від її розмірів, вводять чи кілька дренажів. Двопросвітні дренажні трубки дозволяють періодично промивати рану. антисептичними розчинамиабо вводити до неї розчини антибіотиків без зняття пов'язки. Перспективні для дренування ран дренажі, що виготовляються з вугільних сорбентів, широко застосовуються для гемосорбції (див. том 10, додаткові матеріали) при токсикозах. Найбільш прийнятними є волокнисті або плетені (у вигляді тканинних виробів) вугільні сорбенти. Маючи високу гідрофільність і сорбційну здатність, вони дуже добре сорбують з рани рідкий ексудат, дрібні згустки фібрину, тканинний детріт та ін., сприяють очищенню рани, зменшенню набряку тканин і скорочення періоду гідратації. протягом ранового процесу (див. рани, поранення).

У мирний час широке поширення в клин, практиці знаходить метод активної аспірації ранового відділення, що відокремлюється за допомогою силіконових перфорованих трубок, підключених до водоструминного відсмоктування або іншим апаратам, що створюють у цих трубках вакуум (див. Аспіраційне дренування). Нерідко активна аспірація доповнюється постійним або періодичним зрошенням ран антисептичним розчином. Цей ефективний метод передбачає можливість накладення на рану первинного шва (див.), який у сучасній клин, практиці у мирний час знаходить дедалі більше широке застосування. У бойових умовах показання до застосування первинного шва після первинної хірургічної обробки при масовому надходженні поранених надзвичайно обмежені, тому найчастіше вдаються до накладення відстрочених первинних чи вторинних швів (див.). Накладення первинного шва дозволяється лише після хірургічної обробки нескладних (без явного забруднення) ран обличчя, волосистої частини голови, кисті, поверхневих ран тулуба та верхніх кінцівок розчином та інфільтрації країв антибіотиками.

До найбільш суттєвих помилок при первинній хірургічній обробці ран відносяться зайве висічення незміненої шкіри в ділянці рани; недостатнє розтин рани, особливо фасцій і підлягають м'язів, що позбавляє можливості зробити надійну ревізію ранового каналу та повне висічення нежиттєздатних тканин; неповне висічення нежиттєздатних тканин; недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі та зайва - у пошуках сторонніх тіл; туга тампонада рани з метою гемостазу при невиявленому джерелі кровотечі або невпинному кровотечі з дрібних судин; розтин рани за відсутності до нього показань; застосування для дренування ран марлевих тампонів у гофрованому вигляді.

Превентивний ефект первинної хірургічної обробки рани зростає, якщо їй передує і її завершує промивання ранової порожнини пульсуючим струменем насиченого киснем антисептичного розчину під тиском до 3 атм, а в ході самої операції стінки рани обробляють тим же розчином з використанням спеціального аспіратора, захоплення .

Вторинна хірургічна обробка ран застосовується у поранених, яким первинна обробка не дала ефекту. Показаннями служать: розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної); гнійно-резорбтивна лихоманка, викликана затримкою відокремлюваного, затіками, навколораневим абсцесом або флегмоною, вторинним некрозом тканин; прояви різних форм сепсису. Показання можуть виникати найближчими днями після поранення.

Залежно від характеру гнійного вогнища, обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. При локалізації запального процесу в процесі ранового каналу його широко (іноді з додатковим розсіченням рани) розкривають під наркозом, видаляють скупчення гною, січуть вогнища некрозу. Рану пухко тампонують або дренують. При великих і глибоких некрозах, коли омертвілі тканини повністю висікти неможливо, вдаються до послідовного їх висічення під час чергових перев'язок і до впливу на них протеолітичних ферментів (див. Пептидгідролази), а також до використання пов'язок (див.), що володіють сорбційними властивостями, у поєднанні з парентеральним введеннямантибіотиків. Після повного очищення рани, при хорошому розвитку грануляцій, допустиме накладання вторинних ранніх або вторинних пізніх швів (див. вторинний шов). У разі затіку, абсцесу чи флегмони осторонь раневого каналу їх розкривають. Дренування рани в цих випадках здійснюють за допомогою перфорованих одно- і двопросвітних трубок, через які порожнину гнійника промивають антисептичними розчинами і видаляють з неї відокремлюване ранове. При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка рани проводиться найбільш радикально (див. Анаеробна інфекція).

Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться за загальними правилами з використанням антибактеріальних засобів, імунотерапії, загальнозміцнюючої терапії, протео-літичних ферментів, ультразвуку та ін (див. рани, поранення); ефективне лікування поранених за умов гнотобіол. ізоляції, а при анаеробній інфекції - із застосуванням баротерапії (див.).

В умовах мирного часу існує велика кількість напрямків та методичних підходів до вмісту хірургічної обробки ран, у тому числі застосування додаткових механічних та хімічних методівочищення ран, профілактики ранових ускладнень, накладення первинних швів та ін., що відображає науковий пошук найефективніших методів лікування ран.

У військово-польових умовах дуже важко виконання ранньої (в 1-у добу) первинної хірургічної обробки ран усім пораненим, яким вона показана. Існуючий розрив у часі та місці надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги(див. Етапне лікування) може призводити до необхідності оперувати багатьох поранених двічі, виробляючи, наприклад, обробку рани м'яких тканин на передовому етапі (зазвичай у МСБ, ОМО), а обробку наявного у нього кістково-суглобового ушкодження – у спеціалізованому госпіталі.

Бібліогр.: А х у т і н М. М. Хірургічна роботапід час боїв біля озера Хасан, М-Л., 1939; він же, Хірургічний досвіддвох бойових операцій, Куйбишев, 1940; Банайтіс С. І. Військово-польова хірургія, За досвідом Великої Вітчизняної війни, М., 1946; Беркутов А. Н. Особливе сучасних вогнепальних ран, Вестн. АМН СРСР № 1, с. 40, 1975; Бурденко H. Н. Сучасна проблема вчення про рану, Праці Третьої сес. АМН СРСР, с. 3, М., 1947; Г і р г о л а в С. С. Вогнепальна рана, Л., 1956; Д а ви-д о в с к і й І. В. Вогнепальна рана людини, т. 1-2, М., 1950 -1954; Д о-лінін Ст А. і Б і с е н к о Н. П. Операції при пораненнях і травмах, Л., 1982; Ісаков Ю. Ф. та ін. Абак-теріальний принцип у хірургії, Вестн. хір., Т. 122, № 5, с. 3, 1979; До уз ин М. І. і д р. Рани та ранова інфекція, М., 1981; Багатотомне посібник з хірургії, під ред. Б. В. Петровського, т. 1, с. 647, М., 1962; Про ппель Ст А. Нариси хірургії війни, Л., 1940; Охотський В. П., Кау-лен Д. Р. і Клопов Л. Г. Застосування методу вакуумування при первинній хірургічній обробці відкритих пошкоджень кінцівок, Рад. мед., №1, с. 17, 1973; Пирогов Н. І. Початки загальної військово-польової хірургії, ч. 1 - 2, М.- Л., 1941; У h a s k a r S. а. о.Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds, Milit. Med., v. 136, p. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898; Gross A., Outright D. a. Larson W. Діяльність антисептичних agents і pulsating jet lavage on contaminated wounds, Milit. Med., v. 137, p. 145, 1972; Hernandez-Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

І. І. Дерябін, А. В. Алексєєв.

Лікування нових ран починається з профілактики ранової інфекції, тобто. з проведення всіх заходів, що запобігають розвитку інфекції.
Будь-яка випадкова рана – первинно-інфікована, т.к. мікроорганізми в ній швидко розмножуються та викликають нагноєння.
Випадкова рана має бути піддана хірургічній обробці. В даний час для лікування випадкових ран застосовується оперативний методлікування, тобто. первинна хірургічна обробка ран. Будь-яке поранення має бути піддане ПХО рани.
За допомогою ПХО ран може бути вирішена одна з наступних 2-х завдань:

1. Перетворення бактеріально забрудненої випадкової або бойової рани на практично асептичну операційну рану(«Стерилізація рани ножем»).

2. Перетворення рани з більшою зоною ушкодження навколишніх тканин на рану з малою зоною ушкодження, простішу за формою і менш забруднену бактеріально.

Хірургічна обробка ран – це оперативне втручання, що полягає у широкому розсіченні рани, зупинці кровотечі, висіченні нежиттєздатних тканин, видаленні сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани. Розрізняють два види хірургічної обробки ран – первинну та вторинну.

Первинна хірургічна обробка рани - перше оперативне втручання щодо пошкодження тканин. Первинна хірургічна обробка рани повинна бути одномоментною і вичерпною. Вироблена в 1-у добу після поранення, вона називається ранньою, на 2-у добу - відстроченою, через 48 годз моменту поранення – пізньої.

Розрізняють такі види хірургічної обробки ран:

· Туалет рани.

· Повне висічення рани в межах асептичних тканин, що дає можливість при успішному виконанні загоєння рани під швами первинним натягом.

· Розсічення рани з висіченням нежиттєздатних тканин, чим створюються умови для неускладненого загоєння рани вторинним натягом.

Туалет рани проводиться за будь-якого поранення, але як самостійний захід проводиться при незначних поверхневих різаних ранах, особливо на обличчі, на пальцях, де інші методи зазвичай не застосовуються. Під туалетом рани мається на увазі очищення, за допомогою марлевої кульки, змоченої спиртом або іншим антисептиком країв рани та її кола від бруду, видалення сторонніх сторонок, що пристали, змазування країв рани йодонатом і накладання асептичної пов'язки. Необхідно врахувати, що очищаючи

коло рани, слід робити рухи від рани зовні, а не навпаки, щоб уникнути занесення вторинної інфекції в рану. Повне висічення рани з накладенням первинного або первинно відстроченого шва на рану (тобто проводиться операція – первинна хірургічна обробка ). Висічення рани ґрунтується на вченні про первинну інфікованість випадкової рани.

1 етап- Висічення та розсічення країв та дна рани в межах здорових тканин. Слід зазначити, що розтинаємо ми рану не завжди, а січаємо майже завжди. Розсікаємо у тих випадках, коли потрібно провести ревізію рани. Якщо рана розташована в області великих м'язових масивів, наприклад: на стегні, то січуться всі нежиттєздатні тканини, особливо м'язи в межах здорових тканин разом із дном рани, шириною до 2 см. Не завжди це вдається виконати досить повно та суворо. Цьому заважає іноді звивистий перебіг рани чи функціонально важливі органита тканини, розташовані по ходу раневого каналу. Рана після висічення промивається розчинами антисептиків, проводиться ретельний гемостаз і не слід промивати антибіотиками – алергізація.

2 етап- рана пошарово ушивається із залишенням дренажів. Іноді ПХО рани перетворюється на досить складну операцію і до цього треба бути готовим.

Кілька слів про особливості ПХО ран, що локалізуються на обличчі та кисті. На обличчі та пензлі широка ПХО ран не виробляється, т.к. ці області мають мало тканин, а нас цікавлять косметичні міркування після операції. На обличчі та пензлі досить мінімально освіжити краї рани, зробити туалет її та накласти первинний шов. Особливості кровопостачання цих областей дають змогу це зробити. Показання до ПХО рани: у принципі всі свіжі рани повинні піддаватися ПХО. Але багато залежить від загального стану хворого, якщо хворий дуже важкий, перебувати у стані шоку, то ПХО відстрочується. Але якщо у хворого рясна кровотеча з рани, то незважаючи на тяжкість його стану ПХО проводиться.

Там, де за анатомічними труднощами не вдається повністю висікти краї та дно рани, слід провести операцію розсічення рани. Розсічення при сучасній його методиці зазвичай поєднують з висіченням нежиттєздатних та явно забруднених тканин. Після розтину рани з'являється можливість її ревізії та механічного очищення, забезпечується вільний відтік відокремлюваного, покращується кров та лімфообіг; рана стає доступною аерації та лікувальним впливам протибактеріальними засобами, як введеними в

порожнину рани, і особливо циркулюючими у крові. У принципі розтин рани має забезпечити її благополучне загоєння вторинним натягом.

Якщо пацієнт перебуває у стані травматичного шоку перед хірургічною обробкою рани проводять комплекс протишокових заходів. Тільки при кровотечі, що триває, допустимо виконати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні протишокової терапії.

Обсяг оперативного втручання залежить від характеру поранення. Колоті та різані рани з незначними ушкодженнями тканин, але з утворенням гематом або кровотечею підлягають лише розсіченню з метою зупинення кровотеч та декомпресії тканин. Рани великих розмірів, обробку яких можна провести без додаткового розсічення тканин (наприклад, великі дотичні рани), підлягають тільки висіченню, наскрізні та сліпі рани, особливо з переломами кісток багатооскольчатими, - розсічення і висічення.

Найбільш суттєвими помилками, які допускають при здійсненні хірургічної обробки ран, є зайве висічення незміненої шкіри в області рани, недостатнє розсічення рани, що позбавляє можливості зробити надійну ревізію ранового каналу і повне висічення нежиттєздатних тканин, недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі. гемостазу, застосування для дренування ран марлевих тампонів.

Строки ПХО ран. Найбільш оптимальні терміни для ПХО це перші 6-12 годин після поранення. Чим раніше надходить хворий і чим раніше проведена ПХО рани, тим сприятливіший результат. Це рання ПХО ран. Тимчасовий фактор. В даний час дещо відійшли від поглядів Фрідріха, який обмежив термін ПХО 6 годин від моменту поранення. ПХО, проведена через 12-14 год., це зазвичай вимушена обробка у зв'язку з пізнім надходженням хворого. Завдяки застосуванню антибіотиків ми можемо подовжити ці терміни навіть до кількох діб. Це пізня ПХО ран. У тих випадках, коли ПХО рани виробляється пізно, або посічені не всі нежиттєздатні тканини, то на таку рану можна не накладати первинні шви, або не вшивати таку рану наглухо, а залишити хворого під наглядом у стаціонарі на кілька днів і якщо надалі дозволить стан рани, то вшити її наглухо.
Тому розрізняють:

· Первинний шов , коли шов накладається відразу після поранення і ПХО ран.

· Первинно – відстрочений шов, коли шов накладається через 3-5-6 днів після поранення. Шов накладається на попередньо оброблену рану до появи грануляцій, якщо рана хороша, без клінічних ознак інфекції, загалом хорошому станіхворого.

· Вторинні шви, які накладаються задля попередження інфекції, а щоб прискорити загоєння інфікованої рани.

Серед вторинних швів розрізняють:

а) Ранній вторинний шов, що накладається через 8-15 днів після поранення. Цей шов накладається на рану, що гранулює, з рухомими, нефіксованими краями без наявності рубців. Грануляції при цьому не січуться, краї рани не мобілізуються.

Б) Пізній вторинний шов через 20-30 днів і пізніше після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після висічення рубцевих країв, стінок і рани дна і мобілізації країв рани.

ПХО ран не виробляється:

а) при наскрізних ранах (напр., кульових)

б) при дрібних, поверхневих ранах

в) при ранах на кисті, пальцях, обличчі, черепі не проводиться висічення рани, а проводиться туалет та накладаються шви

Г) за наявності гною в рані

д) у разі, якщо повне висічення неможливе, коли до складу стінок рани входять анатомічні утворення, цілість яких необхідно щадити (великі судини, нервові стовбури тощо)

е) за наявності у постраждалого шоку.

Вторинна хірургічна обробка рани проводиться у випадках, коли первинна обробка не дала ефекту. Показаннями до вторинної хірургічної обробки рани є розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної), гнійно-резорбтивної лихоманки або сепсису, викликаного затримкою тканинного відокремлюваного, гнійними затіками, навколораневим абсцесом або флегмоною.

Обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. Повна хірургічна обробка гнійної рани має на увазі висічення її в межах здорових тканин. Часто, однак, анатомічні та оперативні умови (небезпека ушкодження судин, нервів, сухожиль, суглобових сумок) дозволяють виконати лише часткову хірургічну обробку такої рани. При локалізації запального процесу в процесі ранового каналу останній широко (іноді з додатковим розсіченням рани) розкривають, видаляють скупчення гною, січуть вогнища некрозу. З метою додаткової санації рани проводять її обробку пульсуючим струменем антисептика, променями лазера, ультразвуком низької частоти, а також вакуумування. Надалі застосовують протеолітичні ферменти, вугільні сорбенти у поєднанні з парентеральним введенням антибіотиків. Після повного очищення рани при хорошому розвитку грануляцій допустимо накладення вторинних швів. При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка проводиться найбільш радикально, а рану не вшивають. Обробку рани завершують дренуванням однієї або кількома силіконовими дренажними трубками і накладенням швів на рану.

Система дренажів дозволяє у післяопераційному періоді промивати порожнину рани антисептиками та активно дренувати рану при підключенні вакуум-аспірації. Активне аспіраційно-промивне дренування рани дозволяє значно скоротити терміни її загоєння.

Таким чином, первинна та вторинна хірургічна обробка ран має свої показання до проведення, терміни виконання та обсяг хірургічного втручання.

Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться з використанням антибактеріальних засобів, імунотерапії, загальнозміцнюючої терапії, протеолітичних ферментів, антиоксидантів, ультразвуку та ін. Ефективне лікування поранених в умовах гнотобіологічної ізоляції (див. гіпербаричної оксигенації

Серед ускладнень ран виділяютьранні:пошкодження органів, первинні кровотечі, шок (травматологічний або геморагічний) та пізні:сероми, гематоми, ранні та пізні вторинні кровотечі, ранова інфекція (піогенна, анаеробна, бешиха, генералізована - сепсис), розбіжність країв рани, ускладнення рубців (гіпертрофічні рубці, келоїди)

До ранніхускладненням відносяться первинні кровотечі, поранення життєво важливих органів, травматичний або геморагічний шок.

До пізніхускладненням відносяться ранні та пізні вторинні кровотечі; сероми - скупчення ранового ексудату в ранових порожнинах, які небезпечні можливістю нагноєння. При утворенні сірки необхідно забезпечити евакуацію та відтік рідини з рани.

Раневі гематомиутворюються в ранах, закритих швом, внаслідок неповної зупинки кровотечі під час операції або внаслідок ранніх вторинних кровотеч. Причинами таких кровотеч можуть бути підйоми артеріального тиску або порушення у системі гемостазу у пацієнта. Раневі гематоми також є потенційними

осередками інфекції, крім того, стискаючи тканини, призводять до їхньої ішемії.
Гематоми видаляють за допомогою пункції або відкритої ревізії рани.

Некрози навколишніх тканин- розвиваються при порушенні мікроциркуляції у відповідній ділянці при операційній травматизації тканин, неправильному накладенні швів та ін. Вологі некрози шкіри необхідно видаляти через небезпеку їхнього гнійного розплавлення. Поверхневі сухі некрози шкіри не видаляють, оскільки вони відіграють захисну роль.

Ранева інфекція- її розвитку сприяють некрози, сторонні тіла у рані, скупчення рідини чи крові, порушення місцевого кровопостачання та загальні чинники, що впливають протягом ранового процесу, і навіть висока вірулентність ранової мікрофлори. Розрізняють піогенну інфекцію, яка викликається стафілококом, синьогнійною паличкою, кишковою паличкою та ін. аеробами. Анаеробну інфекцію, залежно від виду збудника, поділяють на неклостридіальну та клостридіальну анаеробну інфекцію ( газову гангренуі правець). Пика - вид запалення, що викликається стрептококом та ін. Через укушені рани в організм може проникати вірус сказу. При генералізації ранової інфекції може розвинутись сепсис.

Розбіжності країв ран зустрічаютьсяза наявності місцевих або загальних факторів, що ускладнюють загоєння, і за дуже раннього видалення швів. При лапаротомії розбіжність рани може бути повною (евентрація - вихід назовні внутрішніх органів), неповною (зберігається цілісність очеревини) і прихованою (зберігається шкірний шов). Розбіжність країв рани усувається оперативним шляхом.

Ускладнення рубцювання ранможуть бути у вигляді утворення гіпертрофованих рубців, що з'являються при схильності до надмірного утворення рубцевої тканини і частіше при розташуванні рани перпендикулярно лінії Лангера, і келоїдів, які на відміну гіпертрофованих рубців мають особливу структуру і розвиваються межі меж рани. Такі ускладнення призводять не лише до косметичних, а й до функціональних дефектів. Хірургічна корекціяКелоїдів часто призводить до погіршення місцевого статусу.

Для вибору адекватної тактики лікування при описі стану рани необхідна комплексна клінічна та лабораторна оцінкабагатьох факторів, при цьому враховується:

· локалізація, розмір, глибина рани, захоплення підлягають структур, таких як фасції, м'язи, сухожилля, кістки та ін.

· Стан країв, стінок і дна рани, наявність і вид некротичних тканин.

· кількість та якість ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).

· Рівень мікробної контамінації (обсіменіння). Критичним рівнем є значення 105 - 106 мікробних тіл на 1 г тканини, при якому прогнозується розвиток ранової інфекції.

· Час, що минув з поранення.

Подібна інформація.