Патофізіологія болю при запаленні. Патофізіологія болю (ВолгГМУ) Нервові клітини, що передають больовий сигнал, види нервових волокон

Біль є основною скаргою, з якою пацієнти звертаються за медичною допомогою. Біль - особливий вид чутливості, що формується під дією патогенного подразника, що характеризується суб'єктивно неприємними відчуттями, а також суттєвими змінами в організмі, аж до серйозних порушень його життєдіяльності та навіть смерті (П.Ф. Литвицький).

Біль може мати як сигнальне (позитивне), і патогенне (негативне) значення для організму.

Сигнальне значення. Відчуття болю повідомляє організму про дію на нього шкідливого агента, викликаючи тим самим реакції у відповідь:

Захисна реакція (безумовні рефлекси у вигляді відсмикування руки, вилучення стороннього предмета, спазму периферичних судин, що перешкоджає кровотечі),

Мобілізація організму (активація фагоцитозу та проліферації клітин, зміна центрального та периферичного кровообігу та ін.)

Обмеження функції органу або організму в цілому (зупинка та завмирання людини при вираженій стенокардії).

Патогенне значення. Надмірна больова імпульсація може призвести до розвитку больового шоку, спричинити порушення функціонування серцево-судинної, дихальної та інших систем. Біль викликає місцеві трофічні розлади, що при тривалому існуванні може призводити до психічних порушень.

Біль викликають такі етіологічні фактори:

1. Механічні: удар, розріз, здавлення.

2. Фізичні: підвищена чи знижена температура, висока доза ультрафіолетового опромінення, електричний струм.

3. Хімічні: потрапляння на шкіру чи слизові оболонки сильних кислот, лугів, окислювачів; накопичення у тканині солей кальцію або калію.

4. Біологічні: висока концентрація кінінів, гістаміну, серотоніну.

Почуття болю формується на різних рівнях ноцицептивної (больової) системи: від сприймають болючі відчуття нервових закінчень до провідних шляхів і центральних аналізаторів.

Патогенні агенти, що викликають біль (алгогени), призводять до вивільнення з пошкоджених клітин ряду речовин (медіаторів болю), що діють на нервові чутливі закінчення. До медіаторів болю відносять кініни, гістамін, серотонін, високу концентрацію Н+ та К+, субстанцію Р, ацетилхолін, норадреналін та адреналін у нефізіологічних.

концентраціях, деякі простагландини.

Больові подразники сприймаються нервовими закінченнями, природа та функціонування яких досі є дискутабельним питанням. При цьому слід зазначити, що поріг збудження больових рецепторів не є однаковим і постійним. У патологічно змінених тканинах (запалення, гіпоксія) він знижений, що позначається як сентизація (фізіологічні впливи можуть викликати виражені болючі відчуття). Протилежний ефект - десентизація ноцицепторів виникає при дії тканинних анальгетиків та місцевоанестезуючих засобів. Відомим фактом є і більший больовий поріг у жінок.

Больовий імпульс, що виник унаслідок пошкодження шкіри та слизових оболонок, проводиться по швидкопровідних тонких мієлінових волокнах групи А-гама та А-дельта. При пошкодженні внутрішніх органів - по повільно провідних безмієлінових волокнах групи С.

Дане явище дозволило виділити два види болю: епікритичну (ранню, що виникає відразу після больового впливу, чітко локалізовану, короткочасну) і протопатичну (виникає із затримкою в 1-2 с, більш інтенсивна, тривала, погано локалізується). Якщо перший вид болю активує симпатичну нервову систему, то другий – парасимпатичну.

Процес усвідомлення болю як відчуття, локалізація його стосовно певної області тіла відбуваються за участю кори великих півкуль. Найбільша роль цьому належить сенсомоторної корі (у людини - задня центральна звивина).

Цілісне відчуття болю у людини формується за одночасної участі кіркових та підкіркових структур, які сприймають імпульсацію про протопатичний та епікритичний біль. У корі мозку відбуваються відбір та інтеграція інформації про больовий вплив, перетворення почуття болю в страждання, формування цілеспрямованої, усвідомленої «больової поведінки». Мета такої поведінки: швидко змінити життєдіяльність організму для усунення джерела болю або зменшення його ступеня, для запобігання ушкодженню або зниження його виразності та масштабу.

Характер болючих відчуттів (інтенсивність, тривалість) залежить від стану і функціонування антиноцицептивної (протибольової) системи (ендорфіни, енкефаліни, серотонін, норадреналін та ін.). Активацію антиноцицептивної системи можна викликати штучним шляхом: подразнення тактильних (рефлекторне тертя місця забитого місця) або холодових рецепторів (прикладання льоду).

Клінічні варіанти болю. Біль поділяють на гострий і хронічний.

Гострий біль виникає з моменту впливу больового подразника та закінчується з відновленням пошкоджених тканин та/або порушеної функції гладких м'язів.

Хронічний біль – це біль, який триває і після відновлення пошкоджених структур (психогенні болі).

На підставі механізмів формування розрізняють ноцицептивний та невропатичний біль. Ноцицептивний (соматичний) біль виникає при подразненні периферичних больових рецепторів, чітко локалізується і досить точно описується пацієнтом; як правило, стихає відразу після припинення подразнення больових рецепторів, що добре піддається лікуванню анальгетиками.

Невропатичний (патологічний) біль пов'язаний з патофізіологічними змінами, зумовленими ураженням периферичної або центральної нервової системи, із залученням структур, що мають відношення до проведення, сприйняття та модуляції болю.

Головною біологічною відмінністю її є дизадаптивний або прямий патогенний вплив на організм. Патологічний біль зумовлює розвиток структурно-функціональних змін та пошкоджень у серцево-судинній системі; дистрофію тканин; порушення вегетативних реакцій; зміна в діяльності нервової, ендокринної та імунної систем, психоемоційної сфери та поведінки.

Клінічно значущими варіантами болю є таламічний біль, фантомні болі та каузалгія.

Таламічний біль (таламічний синдром) виникає при пошкодженні ядер таламуса і характеризується минущими епізодами сильних, важко переносимих, виснажливих політопних болів; відчуття болю поєднується з вегетативними, руховими та психоемоційними розладами.

Фантомний біль виникає під час подразнення центральних кінців перерізаних при ампутації нервів. Там утворюються потовщені ділянки (ампутаційні невроми), містять переплетення (клубок) регенеруючих відростків (аксонів). Роздратування нервового стовбура або невроми (наприклад, при натисканні в ділянці кукси, скороченні м'язів кінцівки, запаленні, утворенні рубцевої тканини) викликає напад фантомного болю. Виявляється неприємними відчуттями (свербіж, печіння, біль) у відсутній частині тіла, найчастіше – у кінцівках.

Причини каузалгії: патологічне підвищення чутливості ноцицепторів у зоні пошкоджених товстих мієлінізованих нервових волокон, формування вогнища посиленого збудження в різних ділянках проведення больового імпульсу. Виявляється каузалгія нападом пекучою болем у ділянці пошкоджених нервових стовбурів (найчастіше - трійчастого, лицьового, язикоглоткового, сідничного).

Серед особливих форм болю виділяють проектований біль та відбитий біль. Проектований біль - больове відчуття в зоні проекції рецепторів, спричинене прямим (механічним, електричним) подразненням аферентних нервів та опосередкованим ЦНС. Типовим прикладом є болючі відчуття в області ліктя, передпліччя і кисті при різкому ударі по ліктьовому нерві в зоні olecranon. Відбитий біль - ноцицептивне відчуття, викликане роздратуванням внутрішніх органів, але локалізується над ньому (чи у ньому) самому, а й у віддалених поверхневих ділянках тіла. Вона відбивається на ділянки периферії, иннервируемые тим самим сегментом спинного мозку, як і уражений внутрішній орган, тобто. відбивається на відповідному дерматомі. Такі зони одного чи кількох дерматомів отримали назву зон Захар'їна-Геда. Наприклад, біль, що виникає в серці, сприймається як би виходить від грудей та вузької смужки вздовж медіального краю лівої руки та лівої лопатки; при розтягуванні жовчного міхура вона локалізується між лопатками; при проходженні каменю сечоводом біль іррадіює з попереку в пахвинну область. Як правило, зазначені зони проекції характеризуються гіперестезією.

ПРЕДМЕТ, ЗМІСТ І МЕТОДИ ПАТОЛОГІЇ(В.Т.Довгих) ... 3 1. Патологія та її місце серед медико-біологічних та клінічних

Розділ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ БОЛІ

Біль як відчуття

Відчуття болю є функцією великих півкуль. Однак у житті, поряд із роздратуванням больових рецепторів збуджуються й інші рецептори. Тому біль виникає у комплексі з іншими відчуттями.

1. Відчуття можуть впливати один на одного. Почуття болю можна зняти іншим сильним роздратуванням: харчовим, статевим тощо. (І. П. Павлов).

2. Відчуття болю значною мірою визначається вихідним станом кори мозку. Біль болісний при очікуванні його. Навпаки, при гнобленні кори біль слабшає і навіть втрачається. Особи, що у стані афекту (різкого збудження) не відчувають болю (бійці на фронті).

Леріш Р., розглядаючи еволюцію болю протягом останніх 100 років, відзначає зниження стійкості до болю (анальгетики, знеболювання, інше виховання нервової системи). Ірасек говорив: "Сучасна людина не хоче страждати від болю, боїться її і не має наміру переносити". На думку Геда, почуття болю дифузне та локалізується лише завдяки одночасному подразненню тактильних утворень. Внутрішні органи, очевидно, одержують лише волокна нелокалізованої грубої больової чутливості. Цим пояснюється нездатність пацієнтів до точної локалізації болючого вогнища. Цим пояснюється наявність відбитих болів (зони Геда).

Шляхи сприйняття та проведення больових відчуттів

Більшість вітчизняних та зарубіжних учених дотримується тієї точки зору, яка допускає існування спеціалізованих нервових приладів, що сприймають біль та пов'язані з ними шляхи проведення. Друга точка зору - специфічні види подразнення (температурна, тактильна та ін), переростаючи певні порогові значення, стають руйнівними і сприймаються як больові (заперечення - при місцевій анестезії усувається почуття болю, але зберігається відчуття дотику та тиску). Прямим доказом наявності відокремлених шляхів больової чутливості є спостереження Лючиані. Один швейцарський лікар мав виняткову здатність оцінювати стан пульсу і внутрішніх органів з допомогою пальпації, тобто. тактильна чутливість була добре розвинена. Водночас цей лікар зовсім не знав почуття болю. При дослідженні його спинного мозку виявилося, що групи дрібних клітин у задніх рогах сірої речовини були повністю атрофовані, що було причиною відсутності больової чутливості.

Сприйняття болю пов'язане з наявністю вільних нервових закінчень у різних морфологічних структурах організму. Особливо багато їх у шкірі (до 200 на 1 см 2). Вільних закінчень нервів не знайдено в речовині мозку, вісцеральній плеврі та легеневій паренхімі.

Будь-яка дія, що веде до денатурації цитоплазми, викликає спалах імпульсів у вільних нервових закінченнях. При цьому порушується тканинне дихання, і виділяються Н-речовини (апетилхолін, гістамін тощо). Ці речовини виявлені в біологічних рідинах і, мабуть, сприяють появі больових відчуттів (отрута комарів, кропива). Проведення болю здійснюється волокнами двох груп: тонкими міеліновими (В) та тонкими безміеліновими (С). Так як швидкість проведення імпульсу в цих волокнах різна, то при короткому подразненні больове відчуття проявляється у два етапи. Спочатку виникає точно локалізоване почуття короткого болю, за яким слідує “луна” у вигляді спалаху дифузного болю значної інтенсивності. Інтервал між цими фазами сприйняття тим більше, чим далі відстоює місце роздратування від головного мозку.

Подальший шлях больового подразнення проходить через задні коріння в дорзолатеральний тракт Ліссауера. Піднімаючись догори, болючі шляхи досягають зорових чертогів і закінчуються на клітинах задніх вентральних ядер. В останні роки отримані дані на користь того, що частина волокон, що передають біль, втрачається в ретикулярній освіті та гіпоталамусі.

Нагадаю, що ретикулярна формація тягнеться від верхніх сегментів спинного мозку до зорових горбів, суб-і гіпоталамічних областей. Найважливішою анатомо-фізіологічною особливістю ретикулярної формації є те, що вона збирає всі аферентні роздратування. Завдяки чому вона має високий енергетичний потенціал і надає висхідну дію, що активує, на кору головного мозку. У свою чергу, кора головного мозку має низхідний гальмівний вплив на ретикулярну формацію. Це динамічна кірко-підкіркова рівновага і підтримує стан людини, що не спить. Кора знаходиться в тісних взаєминах з ядрами більшості черепно-мозкових нервів, дихальним, судинно-руховим і блювотним центрами, спинним мозком, таламусом і гіпоталамусом.

Таким чином, болючі імпульси надходять у кору великих півкуль двома шляхами: через систему ретикулярна формація і за класичним чутливим трактом. Особливо тісно ставлення дифузної таламічної проекції до так званих асоціативних полів плаща (лобові частки). Це дозволяє думати, що ця область отримує найбільшу кількість больових стимулів. Частина больових провідників надходить у область задньої центральної звивини.

Отже, шляхи проведення болю на периферії більш-менш відомі. Що стосується внутрішньоцентральної передачі, то тут потрібна подальша перевірка та уточнення. Однак, факт, що найбільше імпульсів надходить у лобові частки, можна вважати доведеним.

Нервові центри, які отримують імпульси з периферії, функціонують на кшталт домінанти А. Л. Ухтомського. Домінантне вогнище не тільки гасить ефекти інших подразнень, але збудження в ньому посилюється за їх рахунок і може набувати стійкого характеру. Якщо таким осередком стає центр, що передає больові імпульси, то болі набувають особливої ​​інтенсивності та стійкості (читай нижче).

Реакція організму на біль

Потік больових імпульсів викликає у організмі ряд характерних зрушень. Психічна діяльність зосереджується на організації заходів захисту від болючого впливу. Це викликає напругу скелетних м'язів та потужну голосову та оборонну реакцію.

Зміна серцево-судинної системи: виникає тахікардія, знижується артеріальний тиск, може бути брадикардія та зупинка серця при дуже сильному болю, спазм периферичних судин, централізація кровообігу із зменшенням ОЦК. Больове роздратування часто викликає пригнічення та зупинку дихання, що змінюється прискореним та аритмічним диханням, порушується постачання киснем (за рахунок гіпокапнії порушується дисоціація оксигемоглобіну) – кисень погано віддається у тканині.

Зміна функції шлунково-кишкового тракту та сечовиділення: найчастіше відзначається повне гальмування секреції травних залоз, пронос, мимовільне сечовипускання, анурія, остання часто змінюється поліурією. Змінюються всі види обміну речовин. Виникає метаболічний ацидоз. Порушується водний, електролітний, енергетичний обмін.

Гормональні зрушення: кров'яне русло наповнюється адреналіном, норадреналіном, гідрокортизоном. На думку Сельє у відповідь надзвичайний вплив (біль) в організмі створюється стан загальної системної напруги - "стрес". У ньому розрізняють три фази:

1. Аварійна (тривоги), виникає безпосередньо після впливу агента (на перший план виступають симптоми збудження симпатико-адреналової системи).

2. Фаза опору (адаптації) – адаптація оптимальна.

3. Фаза виснаження, коли адаптація втрачається - пригнічення всіх функцій та загибель.

Важко собі уявити, що організм із його доцільним пристроєм залишив беззахисною кору головного мозку. Хворий у тяжкому шоці тверезо оцінює обстановку. Очевидно, больова травма створює осередок гальмування десь нижче. Експериментально доведено (роздратування сідничного нерва), що гальмування розвивається у ретикулярній формації, а кора зберігає свою функціональну здатність. Добре (для захисту хворого від болю) поглибити гальмування в ретикулярній формації, якби вона не була так інтимно пов'язана з дихальним і судинно-руховим центрами.

Кожна людина у своєму житті відчувала біль - неприємне відчуття з негативними емоційними переживаннями. Часто біль виконує сигнальну функцію, попереджає організм про небезпеку та захищає його від можливих надмірних ушкоджень. Таку більназивають фізіологічної.

Сприйняття, проведення та аналіз больових сигналів в організмі забезпечують спеціальні нейрональні структури ноцицептивної системи, що входять до складу соматосенсорного аналізатора. Тому біль можна розглядати як одну із сенсорних модальностей, необхідну для нормальної життєдіяльності та попереджуючу нас про небезпеку.

Водночас існує і патологічний біль.Цей біль робить людей непрацездатними, знижує їхню активність, викликає психоемоційні розлади, призводить до регіональних та системних порушень мікроциркуляції, є причиною вторинних імунних депресій та порушення діяльності вісцеральних систем. У біологічному сенсі патологічний біль становить небезпеку для організму, викликаючи цілий комплекс дезадаптивних реакцій.

Біль завжди суб'єктивний. Кінцева оцінка болю визначається місцем та характером ушкодження, природою ушкоджуючого фактора, психологічним станом людини та її індивідуальним допитом.

У загальній структурі болю виділяють п'ять основних компонентів:

1. Перцептуальний – дозволяє визначити місце ушкодження.
2. Емоційно-афективний – відбиває психоемоційну реакцію на ушкодження.
3. Вегетативний - пов'язаний із рефлекторною зміною тонусу симпатоадреналової системи.
4. Двигун - спрямований на усунення дії стимулів, що ушкоджують.
5. Когнітивний - бере участь у формуванні суб'єктивного ставлення до болю на основі накопиченого досвіду.

За тимчасовими параметрами виділяють гострий та хронічний біль.

Гострий біль- новий, недавній біль, нерозривно пов'язаний з ушкодженням, що викликав її. Як правило, є симптомом будь-якого захворювання, травми, оперативного втручання.

Хронічний біль- часто набуває статусу самостійної хвороби. Триває тривалий час. Причина цього болю часом може не визначатися.

Ноцицепція включає 4 основні фізіологічні процеси:

1. Трансдукція - шкідливий вплив трансформується у вигляді електричної активності на закінчення чутливих нервів.

2. Трансмісія - Проведення імпульсів по системі чутливих нервів через спинний мозок в таламокортикальну зону.

3. Модуляція - Модифікація ноцицептивних імпульсів у структурах спинного мозку.

4. Перцепція - фінальний процес сприйняття переданих імпульсів конкретною особистістю з її індивідуальними особливостями, та формування відчуття болю (рис.1).

Рис. 1. Основні фізіологічні процеси ноцицепції

Залежно від патогенезу больові синдроми поділяються на:

1. Соматогенні (ноцицептивний біль).
2. Нейрогенні (нейропатичний біль).
3. Психогенні.

Соматогенні больові синдромивиникають унаслідок стимуляції поверхневих чи глибоких тканинних рецепторів (ноцицепторів): при травмі, запаленні, ішемії, розтягуванні тканин. Клінічно серед цих синдромів виділяють: посттравматичний, післяопераційний, міофасціальний, біль при запаленні суглобів, біль у онкологічних хворих, біль при ураженні внутрішніх органів та багато інших.

Нейрогенні больові синдромивиникають при пошкодженні нервових волокон у будь-якій точці від первинної аферентної провідної системи до кортикальних структур центральної нервової системи. Це може бути результатом дисфункції нервової клітини або аксона внаслідок компресії, запалення, травми, метаболічних порушень або дегенеративних змін.

Приклад: постгерпетична, міжреберна невралгія, діабетична нейропатія, розрив нервового сплетення, фантомно-больовий синдром.

Психогенні- у розвитку провідне значення відводиться психологічним чинникам, які ініціюють біль за відсутності будь-яких серйозних соматичних розладів. Часто болі психологічної природи виникають унаслідок перенапруги будь-яких м'язів, що провокується емоційними конфліктами чи психосоціальними проблемами. Психогенний біль може бути частиною істеричної реакції або виникати як марення або галюцинація при шизофренії та зникати при адекватному лікуванні основного захворювання. До психогенних відносять болі пов'язані з депресією, які передують їй і немає жодної іншої причини.

Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP - International Association of the Stady of Pain):
«Біль – це неприємне відчуття та емоційне переживання, пов'язане з реальним чи потенційним ушкодженням тканин чи описуване у термінах такого ушкодження».

Це визначення свідчить про те, що відчуття болю може виникати не тільки при пошкодженні тканини або в умовах ризику пошкодження тканини, але навіть за відсутності будь-якого пошкодження. Іншими словами, інтерпретація людиною больового відчуття, її емоційна реакція та поведінка можуть не корелювати з тяжкістю ушкодження.

Патофізіологічні механізми соматогенних больових синдромів

Клінічно соматогенні больові синдроми виявляються наявністю постійної болісності та/або підвищенням больової чутливості в зоні пошкодження або запалення. Пацієнти легко локалізують такі болі, чітко визначають їх інтенсивність та характер. Згодом зона підвищеної больової чутливості може розширюватись і виходити за межі пошкоджених тканин. Ділянки з підвищеною больовою чутливістю до стимулів, що ушкоджують, називають зонами гіпералгезії.

Виділяють первинну та вторинну гіпералгезію:

Первинна гіпералгезіяохоплює пошкоджені тканини. Характеризується зниженням больового порога (БП) та больової толерантності до механічних та термічних стимулів.

Вторинна гіпералгезіялокалізується поза зоною ушкодження. Має нормальний БП та знижену больову толерантність лише до механічних подразників.

Механізми виникнення первинної гіпералгезії

У зоні пошкодження виділяються медіатори запалення, що включають брадикінін, метаболіти арахідонової кислоти (простагландини та лейкотрієни), біогенні аміни, пурини та ряд інших речовин, які взаємодіють з відповідними рецепторами ноцицептивних аферентів (ноцицепторами) і підвищують стимулам (рис.2).

В даний час велике значення у прояві гіперальгезії відводиться брадикініну, що надає пряму та непряму дію на чутливі нервові закінчення. Пряма дія брадикініну опосередковується через Бета 2-рецептори і пов'язана з активацією мембранної фосфоліпази С. Непряма дія: брадикінін впливає на різні тканинні елементи - ендотеліальні клітини, фібробласти, опасисті клітини, макрофаги і нейтрофіли, стимулює утворення в них міді які, взаємодіючи з рецепторами на нервових закінченнях, активують мембранну аденілатциклазу Аденілатциклаза та фосфоліпаза-С стимулюють утворення фрементів, що фосфорилюють білки іонних каналів. В результаті змінюється проникність мембрани для іонів - порушується збудливість нервових закінчень і здатність генерувати нервові імпульси.

Сенситизації ноцицепторів при пошкодженні тканин сприяють не тільки тканинні та плазмові алгогени, але і нейропептиди, що виділяються з С-аферентів: субстанція Р, нейрокінін-А або кальцитонін-ген-споріднений пептид. Ці нейропептиди викликають розширення судин, збільшують їх проникність, сприяють вивільненню з опасистих клітин та лейкоцитів простогландину Е 2 , цитокінінів та біогенних амінів.

На сенситизацію ноцицепторів та розвиток первинної гіпералгезії впливають також аференти симпатичної нервової системи. Підвищення їхньої чутливості опосередковується двома шляхами:

1. За рахунок підвищення судинної проникності в зоні ушкодження та збільшення концентрації медіаторів запалення (непрямий шлях);

2. За рахунок прямого впливу норадреналіну та адреналіну (нейротрансмітерів симпатичної нервової системи) на альфа 2 -адренорецептори, розташовані на мембрані ноцицепторів.

Механізми розвитку вторинної гіпералгезії

Клінічно область вторинної гіпералгезії характеризується підвищенням больової чутливості до інтенсивних механічних стимулів поза зоною ушкодження і може розташовуватися на достатній відстані від місця ушкодження, у тому числі і на протилежному боці тіла. Цей феномен можна пояснити механізмами центральної нейропластичності, що призводять до стійкої гіперзбудливості ноцицептивних нейронів. Це підтверджують клініко-експериментальні дані, що свідчать про те, що зона вторинної гіпералгезії зберігається при введенні місцевих анестетиків у ділянку ушкодження та усувається у разі проведення блокади нейронів заднього рогу спинного мозку.

Сенситизація нейронів задніх рогів спинного мозку може бути спричинена різними видами ушкоджень: термічними, механічними, внаслідок гіпоксії, гострого запалення, електричної стимуляції С-аферентів. Велике значення в сенситизації ноцицептивних нейронів задніх рогів надається збуджуючим амінокислотам та нейропептидам, які вивільняються з пресинаптичних терміналів під дією ноцицептивних імпульсів: нейромедіатори – глутамат, аспартат; нейропептиди - субстанція Р, нейрокінін А, кальцитонін-ген-споріднений пептид та багато інших. Останнім часом важливе значення в механізмах сенситизації надається оксид азоту (NO), який в мозку виконує роль нетипового внесинаптичного медіатора.

Сенситизація ноцицептивних нейронів, що виникла внаслідок пошкодження тканин, не потребує додаткового підживлення імпульсами з місця пошкодження і може зберігатися кілька годин або днів і після припинення надходження ноцицептивних імпульсів з периферії.

Пошкодження тканин викликає також підвищення збудливості та реактивності ноцицептивних нейронів та у вищих центрах, включаючи ядра таламуса та соматосенсорну кору великих півкуль. Таким чином, периферичне ушкодження тканин запускає каскад патофізіологічних та регуляторних процесів, що стосуються всієї ноцицептивної системи від тканинних рецепторів до коркових нейронів.

Найбільш важливі ланки патогенезу соматогенних больових синдромів:

1. Роздратування ноцоцепторів у разі пошкодження тканин.
2. Виділення алгогенів та сенситизація ноцицепторів у галузі ушкодження.
3. Посилення ноцицептивного аферентного потоку із периферії.
4. Зенситизація ноцицептивних нейронів на різних рівнях центральної нервової системи.

У зв'язку з цим патогенетично обґрунтованим при соматогенних больових синдромах вважається застосування засобів, спрямованих на:

1. придушення синтезу медіаторів запалення- використання нестероїдних та/або стероїдних протизапальних препаратів (пригнічення синтезу алгогенів, зниження запальних реакцій, зменшення сенситизації ноцицепторів);
2. обмеження надходження ноцицептивної імпульсації із зони ушкодження до ЦНС- різні блокади місцевими анестетиками (запобігають сенситизації ноцицептивних нейронів, сприяють нормалізації мікроциркуляції в зоні пошкодження);
3. активацію структур антиноцицептивної системи- для цього залежно від клінічних показань може бути використаний цілий спектр засобів, що знижують больову чутливість та негативне емоційне переживання:

1) медикаментозні засоби - наркотичні та ненаркотичні анальгетики, бензодіазепіни, агоністи альфа 2 -адренорецепторів (клофелін, гуанфацин) та інші;

2) немедикаментозні засоби - надшкірна електронейростимуляція, рефлексотерапія, фізіотерапія.

Рис. 2. Схема провідних нервових шляхів та деяких нейротрансмітерів, що беруть участь у ноцицепції

Патофізіологічні механізми нейрогенних больових синдромів

Нейрогенні болючі синдроми виникають при пошкодженні структур, пов'язаних з проведенням ноцицептивних сигналів незалежно від місця пошкодження біль провідних шляхів. Доказом цього є клінічні спостереження. У пацієнтів після пошкодження периферичних нервів у сфері постійної болісності, крім парестезії та дизестезії, відзначається підвищення порогів на укол та больовий електричний стимул. У хворих з розсіяним склерозом, які страждають також на напади больових пароксизмів, склеротичні бляшки виявлені в аферентах спиноталамічного тракту. У пацієнтів з таламічними болями, що виникають після цереброваскулярних порушень, також відзначається зниження температурної та больової чутливості. При цьому осередки ушкоджень, виявлені комп'ютерною томографією, відповідають місцям проходження аферентів соматичної чутливості у стовбурі мозку, середньому мозку та таламусі. Спонтанні болі виникають у людей при пошкодженні соматосенсорної кори, що є кінцевим кірковим пунктом висхідної ноцицептивної системи.

Симптоми, характерні для нейрогенного больового синдрому

Постійний, спонтанний або пароксизмальний біль, сенсорний дефіцит у зоні хворобливості, алодинію (поява больового відчуття при легкому неушкодженні: наприклад, механічне подразнення пензликом певних шкірних ділянок), гіпералгезія і гіперпатія.

Поліморфізм больових відчуттів у різних пацієнтів обумовлений характером, ступенем та місцем ушкодження. При неповному, частковому пошкодженні ноцицептивних аферентів частіше виникає гострий періодичний пароксизмальний біль, подібний до удару електричного струму і триває всього кілька секунд. У разі повної денервації болі найчастіше мають постійний характер.

У механізмі аллодинії велике значення надається сенситизації нейронів широкого динамічного діапазону (ШДД-нейрони), які одночасно отримують аферентні сигнали від низькопорогових "тактильних" альфа-бета-волокон і високопорогових "больових" С-волокон.

При пошкодженні нерва виникає атрофія та загибель нервових волокон (переважно гинуть немієлінізовані С-аференти). Після дегенеративними змінами починається регенерація нервових волокон, що супроводжується утворенням невром. Структура нерва стає неоднорідною, що є причиною порушення проведення порушення щодо нього.

Зони демієнізалізації та регенерації нерва, невроми, нервові клітини дорзальних гангліїв, пов'язані з пошкодженими аксонами, є джерелом ектопічної активності. Ці локуси ненормальної активності отримали назву ектопічних нейрональних пейсмекерних місць, що володіють активністю, що самопідтримується. Спонтанна ектопічна активність спричинена нестабільністю мембранного потенціалу внаслідок збільшення на мембрані кількості натрієвих каналів. Ектопічна активність має не лише збільшену амплітуду, а й більшу тривалість. В результаті виникає перехресне збудження волокон, що є основою дизестезії та гіперпатії.

Зміна збудливості нервових волокон при пошкодженні відбувається протягом перших десяти годин і значною мірою залежить від аксонального транспорту. Блокада аксотока затримує розвиток механочутливості нервових волокон.

Одночасно зі збільшенням нейрональної активності на рівні задніх рогів спинного мозку в експерименті реєструється посилення активності нейронів у таламічних ядрах – вентробазальному та парафасцикулярному комплексах, у соматосенсорній корі великих півкуль. Але зміни активності нейронів при нейрогенних больових синдромах мають низку принципових відмінностей у порівнянні з механізмами, що призводять до сенситизації ноцицептивних нейронів у пацієнтів із соматогенними больовими синдромами.

Структурною основою нейрогенних больових синдромів є агрегат взаємодіючих сенситизованих нейронів з порушеними гальмівними механізмами та підвищеною збудливістю. Такі агрегати здатні розвивати тривалу патологічну активність, що самопідтримується, для якої не обов'язкова аферентна стимуляція з периферії.

Формування агрегатів гіперактивних нейронів здійснюється синаптичними та несинаптичними механізмами. Однією з умов утворення агрегатів при пошкодженні нейрональних структур є виникнення стійкої деполяризації нейронів, яка обумовлена:

Виділення збуджуючих амінокислот, нейрокінінів та оксиду азоту;

Дегенерацією первинних терміналей та транссинаптичною загибеллю нейронів заднього рогу з подальшим їх заміщенням гліальними клітинами;

Дефіцит опіоїдних рецепторів та їх лігандів, що контролюють збудження ноцицептивних клітин;

Підвищення чутливості тахікінінових рецепторів до субстанції Р та нейрокініну А.

Велике значення в механізмах утворення агрегатів гіперактивних нейронів у структурах ЦНС приділяється придушенню гальмівних реакцій, які опосередковуються гліцином та гаммааміномасляною кислотою. Дефіцит спинального гліцинергічного та ГАМК-ергічного гальмування виникає при локальній ішемії спинного мозку, що призводить до розвитку вираженої алодинії та нейрональної гіперзбудливості.

При формуванні нейрогенних больових синдромів діяльність вищих структур системи больової чутливості змінюється настільки, що електростимуляція центральної сірої речовини (одна з найважливіших структур антиноцицептивної системи), яка ефективно використовується для усунення болю в онкологічних хворих, не приносить полегшення пацієнтам з нейрогенними больовими синдромами (БС).

Таким чином, в основі розвитку нейрогенних БС лежать структурно-функціональні зміни у периферичних та центральних відділах системи больової чутливості. Під впливом шкідливих факторів виникає дефіцит гальмівних реакцій, що призводить до розвитку в первинному ноцицептивному релі агрегатів гіперактивних нейронів, які продукують потужний аферентний потік імпульсів, який сенситизує супраспінальні ноцицептивні центри, дезінтегрує їхню нормальну роботу і залучає до нормальної роботи.

Основні етапи патогенезу нейрогенних больових синдромів:

Утворення невром та ділянок демієнізалізації у пошкодженому нерві, що є периферичними пейсмекерними осередками патологічного електрогенезу;

Виникнення механо- та хемочутливості в нервових волокнах;

Поява перехресного збудження у нейронах задніх гангліїв;

Формування агрегатів гіперактивних нейронів із самопідтримуваною активністю в ноцицептивних структурах ЦНС;

Системні порушення у роботі структур, що регулюють больову чутливість.

Враховуючи особливості патогенезу нейрогенних БС, виправданим при лікуванні цієї патології буде використання засобів, що пригнічують патологічну активність периферичних пейсмекерів та агрегатів гіперзбудливих нейронів. Пріоритетними нині вважаються:

• антиконвульсанти та препарати, що підсилюють гальмівні реакції у ЦНС-бензодіазепіни;
• агоністи рецепторів ГАМК (баклофен, фенібут, вальпроат натрію, габапентин (нейронтин);
• блокатори кальцієвих каналів, антагоністи збудливих амінокислот (кетамін, фенцеклідин мідантан ламотриджин);
• периферичні та центральні блокатори Nа-каналів.

Біль - визначається як багатокомпонентний психофізіологічний стан людини, що включає: 1) власне почуття болю; 2) певні вегетативні реакції (тахікардія, зміни артеріального тиску); 3) емоційний компонент (негативні емоції: стеничні та астенічні (депресія, страх, туга); 4) моторні прояви (рефлекс уникнення - відсмикування руки); 5) вольові зусилля (психогенна установка зниження гостроти відчуття болю).

Класифікація болю:

I. За походженням:

• А) «Фізіологічна» - викликана певним зовнішнім впливом;
• - залежить від сили та характеру подразника (адекватна йому);
• - мобілізує захисні сили організму;
• є сигналом небезпеки (можливість пошкодження).
• Б) Патологічна = нейропатична – викликана ушкодженням нерв. системи;
• - не адекватна певному впливу;
• - не мобілізує захисні сили організму
• - є сигналом патології, характерною для захворювань нервової системи.

ІІ. По локалізації ноцицепторів та характеру больових відчуттів:

• 1. Соматична:
  • а) поверхнева:
    • - епікритична (рання, швидка);
    • - протопатична (пізня, повільна).
  • б) глибока.
• 2. Вісцеральна: (пов'язана із зонами Захар'їна-Геда)
• а) справжня;
• б) відбита.

Соматичний біль пов'язаний із пошкодженнями шкіри, м'язів, ОДА в цілому.

Поверхневий біль виникає при подразненні ноцицепторів шкіри,

Епікритичний (ранній) біль називається швидким тому, що:

виникає через частки секунди;

має короткий латентний період;

точно локалізується;

швидко минає;

гостре швидке минуще відчуття.

Протопатичний (пізній) біль характеризується:

більш тривалим латентним періодом (кілька секунд);

більш дифузна;

більш тривала;

супроводжується неприємним больовим відчуттям.

Такий поділ пов'язаний з проведенням збудження - по мієлінових волокнах А (швидкий біль); по безмієлінових волокнах С (повільний біль).

Волокна групи А - товсті мієлінові волокна (Vпров. 50-140 м/сек).

Волокна групи В - меншого діаметра, В1 та В2 (Vпров. 15-30; 10-15 м/сек).

Волокна З - безмієлінові - меншого діаметра (V=0,6-2 м/сек).

Безмієлінові волокна більш стійкі:

• - до гіпоксії (т.к. знижено активність метаболізму);
• - швидше регенерують;
• - характеризуються більш дифузним розподілом волокон у зоні іннервації.

При здавленні нервових волокон в першу чергу страждають мієлінові волокна, анестетик при проведенні анестезії швидше впливає на безмієлінові волокна.

Глибокий біль пов'язаний із подразненням рецепторів глибоких тканин (сухожилля, кістки, окістя).

Характер болю: - Тупі;

• - ниючі;
• - Тривалі;
• - дифузні;
• - схильні до іррадіації.

Причини глибокого болю:

• - Розтягування тканин;
• - сильний тиск на тканини;
• - Ішемія;
• - Дія хімічних подразників.

Вісцеральний біль виникає при подразненні рецепторів внутрішніх органів.

Характер болю: - тупі;

• - ниючі;
• - болючі;
• - Тривалі;
• - Висока здатність до іррадіації.

Причини вісцерального болю:

• - Розтягнення порожнистих органів;
• - спастичні скорочення порожнистих органів;
• - Розтягнення (спастичне скорочення кровоносних судин органів);
• - Ішемія;
• - хімічне подразнення оболонок органів (при ВХ);
• - Сильне скорочення органів (скорочення кишечника).

Основні механізми формування болю.

Біль - результат взаємодії двох систем: больовий (алгічну, ноцицептивну), протибольову (аналгетичну; антиноцицептивну).

Больова система включає 3 ланки:

Рецептор.

Провідникова ланка.

Центральна ланка.

Рецептори: Згідно з сучасними уявленнями - спеціальні, високодиференційовані рецептори, призначені для сприйняття різної модальності.

Групи больових рецепторів:

Механічні

Спеціально для сприйняття швидких ушкоджуючих стимулів (дія гострих предметів), що породжують епікритичну біль, пов'язані з А волокнами, менше з З волокнами.

Пошкодження гострим предметом натягу рецептора активація іонних каналів вхід Na збудження рецептора.

Полімодальні

• - пов'язані з З волокнами, менше з Аволокнами, сприймають дію подразників більше 1 модальності при шкідливому значенні енергії:
  • а) механічні подразники ушкоджуючого значення (тиск);
  • б) нагрівання ушкоджуючого значення;
  • в) деякі хімічні подразнення (капсаїцин – речовина червоного перцю, брадикінін).

Механізм активації рецепторів пов'язаний з активацією іонних каналів, і з активацією вторинних посередників.

Теплові рецептори

• - пов'язані з волокнами, активуються завдяки спеціальним катіонним каналам, налаштованим на температуру градації; сприймають і тепловий і холодовий вплив, що пошкоджує.
• 4) Мовклі рецептори
• - у звичайних умовах не залучаються до процесу, активуються за запального процесу. Наприклад: брадикінін, Pg - підвищують чутливість рецепторів, тому при запаленні болючі відчуття посилюються - явище периферичної сенситизації.

Відповідно до сучасних уявлень виділяють 2 механізми

активності ноцицепторів:

Первинна - відбувається у місці ушкодження у зв'язку з тим, що руйнація клітин супроводжується збільшенням кількості іонів К+, освітою Pg, брадикініну відбувається зниження порогів полімодальних рецепторів, їх активація та виникнення імпульсів, що у ЦНС. При запаленні роль медіаторів болю можуть грати LT, ІЛ-1, ІЛ-8, ФНОL.

Вторинна - імпульс від нерва проводиться у ЦНС, а й паралельно, за іншими терміналям, ретроградно (тобто. назад у місце ушкодження). На закінчення цих терміналей виділяється речовина Р.

Його ефекти:

Розширення судин;

Активація опасистих клітин виділення гістаміну подразнення ноцицепторів;

Активація кров'яних платівок; виділення серотоніну; активація ноцицепторів.

Провідникова частина - збудження йде чутливими волокнами в задні роги, де відбувається перемикання збудження на другий нейрон шляху.

Можливі 2 варіанти проведення:

При нормальній, не надто частої імпульсації, в закінченнях виділяється -глютамат, який активує рецептори 2 нейрона, що містять пропіонат, швидкий біль.

Часта імпульсація аферентним шляхом виділення нейтротрасмейтерів -глютамату і речовини Р активація містить аспартат рецептора 2 нейрона повільний і сильний біль (це явище центральної больової сенситизації).

Зорові горби - 3 нейрони шляху - звідси збудження піднімається у відповідну сенсорну зону кори головного мозку. Активація ретикулярної формації необхідна відчуття формування болю. Колатералі больового шляху піднімаються до структур лімбічної системи емоційне забарвлення болю.

Порушення кіркової зони необхідне усвідомлення болю та її точної локалізації.

Перше відчуття болю – невизначене, недиференційоване, але дуже обтяжливе. Виникає завдяки збудженню ядер зорових пагорбів - таламічний біль між зоровими буграми та корковою зоною, за рахунок включення неспецифічних таламічних ядер відбувається циркуляція збудження = ревербація.

Антиноцицептивна система (АС)

включає 2 відділи:

Певні центри головного мозку з низхідним антиноцицептивним шляхом;

Сегментарні механізми або механізми сенсорного болючого потоку на вході (воротні механізми).

А.С., що дає низхідний шлях, має центри - це сіра речовина, що оточує сильвіев водопровід (біля сіра речовина), деякі ядра шва; сіра речовина, що прилягає до стінок III шлуночка та серединний передньо-мозковий пучок у центральній частині гіпоталамуса.

Від сірої речовини спускаються перші еферентні волокна (енкефалінсекретуючі волокна), вони закінчуються в ядрах шва. Наступний нейрон – (2) – це нейрон ядер шва (серотонінергічний) – ці волокна закінчуються в задніх рогах спинного мозку на 3 нейроні низхідного шляху (енкефалінергічний), 3 нейрон утворює синапси на пресинаптичних терміналях аферентного нейрона.

Ефекти енкефаліну:

Зменшення амплітуди потенціалу на пресинаптичних мембранах.

Зниження секреції медіатора больового шляху (глютамату, речовини Р).

Гальмування/блокування больової імпульсації рахунок пресинаптичного гальмування.

Сегментарні механізми болю:

Основа комірного механізму регуляції больового потоку – взаємодія між больовою імпульсацією та імпульсацією по шляхах тактильного, температурного почуття через нейрони (SG) желатиноподібної субстанції.

Ці нейрони збуджуються потоком температурної та тактильної чутливості та викликають пресинаптичне гальмування другого нейрона больового шляху.

Серед нейронів О.С. багато нейронів секретують опіоїдні пептиди (енкефаліни, лей- та мет-) та ендорфіни (29-31 АК).

Раніше було відкрито опиатные рецептори, тобто. рецептори, що взаємодіють з морфіном (чужорідний алкалоїд).

Опіоїдні пептиди та рецептори до них розподілені у різних галузях мозку (гіпоталамус, лімбічна система, кора великих півкуль).

Основні ефекти опіоїдних пептидів:

Відіграють роль нейтротрансмітерів А.С.

Порушують центр насолоди, викликають відчуття ейфорії.

Є модуляторами (пристосовують організм).

Є компонентами антистресора або стрес лімітуючої системи.

Особливі види болю:

Проектований біль

При пошкодженні нервового стовбура виникає відчуття болю у відповідній ділянці поверхні тіла, хоча ця ділянка не роздратована.

Механізм: обумовлений жорстко закріпленою у кірковому представництві схемою тіла.

Невралгії

• - Болі, пов'язані з ушкодженнями нервових стовбурів.
• 3) Каузалгії
• - болісний, стійкий біль, що виникає при неповному пошкодженні сенсорних волокон нервових стовбурів, що включають і симпатичні нервові волокна. Порушення больових волокон часто відбувається за механізмом штучних синапсів (ефапсів) - неповне ушкодження нервових стовбурів та поява струмів ушкодження.
• 4) Фантомні болі
• - Болі в ампутованій кінцівці.
• 2 гіпотези їх розвитку:
• 1. Посилена імпульсація з кукси перерізаного або розірваного нерва у відповідний з проекцією в корі будь-якої зони біль.
• 2. Стійка циркуляція збудження між таламусом та кірковою зоною – збуджується проекція ампутованої частини тіла.
• 5) Відбиті болі
• - Зони Захар'їна-Геда.

Механізм: В основі лежить принцип іннервації кожного сегмента тіла із відповідного сегмента спинного мозку.

• 2 гіпотези:
• 1. Гіпотеза конвергенції шляхів.
• -в основі лежить явище сумації збудження на II нейроні
• 2. Гіпотеза полегшення.

Тема 3. Патологія моторних функцій ЦНС

Класифікація:

Ослаблення моторних функцій до повної втрати (парези, паралічі).

Посилення моторної функції (гіперкінезії).

Атаксії (порушення координації рухів у спокої та під час руху).

Парези або паралічі з'являються при пошкодженні пірамідальної системи, що забезпечує точні, тонко координовані рухи, у т.ч. та набуті рухові навички (лист).

Центральні паралічі розвиваються при:

ушкодження тіла піраміди.

пошкодження волокон кіркових клітин.

Периферичні паралічі розвиваються при:

пошкодження тіла-мотонейрону.

пошкодження його волокон.

Ознаки центральних паралічів:

Втрата довільних рухів на протилежному боці тіла.

Гіпертонус у відповідних м'язах.

Клонус – ритмічні скорочення кінцівки при різкому раптовому подразненні.

Збереження та посилення сухожильних рефлексів на пошкодженій стороні.

Немає порушення трофіки м'язів.

Ослаблення чи припинення поверхневих рефлексів.

Існує 2 основні регуляторні системи:

• 1) Пірамідальна система.
• 2) Екстрапірамідальна система.

Збереження гіпертонусу та сухожильних рефлексів відбувається тому, що сухожильні рефлекси – спиномозкові, а дуга спинального рефлексу збережена, тому вони зберігаються при центральних паралічах. Дистрофії та атрофії м'язів немає, т.к. нерв м'язовий не порушується, г-мотонейрон – іннервує скорочувальні елементи інтрафузарного волокна.

Механізми посилення сухожильного рефлексу:

Посилення збудження г-мотонейрону спинного мозку внаслідок припинення низхідних супраспінальних впливів, переважно гальмівних посилення скорочення м'язових елементів інтрафузарного волокна та посилення розтягування аннулоспінальних закінчень посилення аферентного потоку до мотонейронів посилення скорочення м'язу гіпертонус.

Клонус – це результат посилення сухожильних рефлексів із посиленням ефектів віддачі.

Ослаблення шкірних рефлексів - результат ушкодження сенсорних нейронів, розсіяних у ділянках моторної кори, і навіть можливе ушкодження сенсорної зони.

Рефлекс Бабінського – це результат порушення супраспінальних впливів (віялоподібна розбіжність пальців стопи у відповідь на штрихове подразнення).

Ознаки периферичних паралічів:

Відсутність довільних рухів в окремій кінцівці, що відповідає пошкодженому сегменту.

Відсутність сухожильних рефлексів, т.к. ушкоджується рефлекторна дуга.

Гіпотонія м'язів внаслідок втрати впливів з пропріорецепторів м'язових веретен.

Атрофія/дистрофія м'язів внаслідок її денервації та порушення її зв'язку з трофічним центром.

Зміна збудливості м'язової тканини, зокрема. порушення електричної збудливості тканин (збільшення реобази та збільшення тривалості хроноксії).

Синдром Броун-Секара:

(при перерізанні правої чи лівої половини спинного мозку).

Розлад больової та температурної чутливості на протилежному боці.

Розлад глибокої та тактильної чутливості на стороні пошкодження.

Рухові розлади на кшталт центральних паралічів за пошкодження спинного мозку.

Гіперкінези.

Надмірні, насильницькі рухи, які не підкоряються волі людини, незвичайні, химерні.

Класифікація (залежно від походження):

Спіномозкові.

Пірамідні.

Екстрапірамідні.

• 1. Спіномозкові (судоми) - посмикування (фасциляції) м'язів. Вони не супроводжуються рухом кінцівки загалом.
• 2. Пірамідні (судоми):

За характером: клонічні;

Тонічні.

Клонічні – характеризуються швидким поперемінним скороченням та розслабленням груп м'язів, їх можна викликати при точковому дотику до моторної зони кори.

Тонічні - повільні скорочення груп м'язів та частин тіла, причому тіло може застигати у незвичайному становищі, у зв'язку з одночасним скороченням м'язів-антагоністів. Вважають, що тонічні судоми виникають у результаті порушення кортикальних впливів на підкіркові утворення, базальні ганглії, тобто. на елементи екстрапірамідної системи

Судоми самі по собі не болючі, це симптоми, що виникають при різних хворобах, що супроводжуються порушенням функцій та взаємодій мозкових структур.

Судоми бувають первинні (ідіопатичні; генуїнна епілепсія) та вторинні (при різних захворюваннях: лихоманка у дітей, алкалози, інфекційно-запальні захворювання мозку, травми > утворення гліальних рубців > виникнення посттравматичної епілепсії).

Загальні механізми патогенезу судом:

Порушення нейротрансмітерного балансу.

Пряме подразнення нейронів під час утворення рубця.

Ослаблення гальмування у ЦНС.

Зміна балансу електролітів.

Загальна ланка патогенезу – утворення популяції гіперактивних нейронів.

Індивідуальна схильність до судом різна.

• 3. Екстрапірамідальні (судоми).
• а) Хорея.
• б) Атетоз.
• в) Хвороба Паркінсона.
• г) Балізм.

Пов'язані з ураженням екстрапірамідальної системи (ЕПС).

ЕПС - велика система ядер та шляхів.

• 1) Базальні ганглії: стріопалідарна система – хвостове ядро; putamen (подушка); блідий шар.
• 2) Чорна субстанція.
• 3) Льюїсове ядро.
• 4) Червоне ядро.
• 5) Ретикулярна формація стовбура мозку.
• 6) вестибулярні ядра.

Східний шлях представлений шляхами:

Ретикулоспінальний.

Руброспінальний.

Вестибулоспінальний.

• а) Хорея.
• 1) Виникає при ушкодженні неостріатум зниження секреції ГАМК розгальмовування чорної субстанції (SN) підвищення продукції дофаміну гальмування неостріатум гіпотонію.
• 2) Пошкодження хвостового ядра та putamen (подушки) розрив кільця зворотного зв'язку розгальмовування премоторної зони кори гіперкінези.

Характер гіперкінезів:

• - скорочення проксимальних частин кінцівок та мімічних м'язів гримасування, буває набуте (ревматизм у дитячому віці) та спадкове (вроджене – хорея Гатчингтона).
• б) Атетоз.

Виникає при пошкодженні латерального відділу блідої кулі. Гіперкінези мають характер червоподібних рухів кінцівок і тулуба, внаслідок скорочення м'язів-антагоністів дистальних груп м'язів та елементів пластичного тонусу.

в) Балізм.

Характеризується рухом кінцівок типу молотьби (згинання, розгинання).

г) Хвороба Паркінсона.

Виникає за первинного пошкодження чорної субстанції (SN).

• 1. Пошкодження SN зниження виділення допаміну розгальмовування стріопалідарної системи посилення низхідних впливів на мотонейрони підвищення м'язового тонусу, ригідність.
• 2. Симптом "Зубчастого колеса".
• 3. Акінезія проявляється як особлива складність починати рух, рухи повільні з відсутністю додаткових рухів у рухових комплексах.
• 4. Маскоподібна особа.
• 5. Тремор (тремтливий параліч). Проявляється у спокої, характеризується як швидке чергування м'язів-антагоністів у дистальних відділах.

У основі тремору лежить посилене збудження стриопаллидарной системи, т.к. послаблюються гальмівні впливи, але зберігаються активні кіркові впливи, відбувається прорив збудження в премоторну зону кори, гіперкінезів немає через підвищену ригідність.

Мозочковий тремор - динамічний.

Це порушення координації рухів при стоянні та ходьбі.

Види атаксій:

• 1) Спіномозкова – порушення аферентації з пропріорецепторами.
• 2) Церебральна (лобова) – при кортикальних ушкодженнях.
• 3) Мозочкова.
• 4) Лабіринтна – у разі порушення контролю рівноваги.

Атаксія буває статична (при стоянні) чи динамічна (при ходьбі).

Тема 4. Патофізіологія ВНД

ВНД - поведінка навченої людини, що поєднує вроджені поведінкові акти (інстинкти) та навчання.

Базується ВНД на вищих функціях мозку:

Сприйняття.

Увага.

Здатність до навчання.

Мова. вегетативний нервовий розлад

В основі патології ВНД лежить порушення вищих функцій мозку та субкортикальних структур.

Порушення ВНД можуть бути результатом функціональних розладів (динаміки нервових процесів у певних відділах мозку); можуть бути органічними, внаслідок пошкодження різних відділів мозку.

Класичний приклад функціональних порушень.

Неврози - це психогенні, нервово-психічні розлади, що виникли внаслідок порушення взаємодії людини із зовнішнім середовищем, коли вимоги довкілля перевищують можливості людини і виявляються у певних клінічних симптомах, але без психотичних розладів (без симптомів).

Неврози - хвороба особистості, що виникла внаслідок конфлікту людини із зовнішнім середовищем.

Етіологія:

Надмірна нервово-психічна перенапруга:

• а) соціальні неблагополуччя,
• б) особистісні неблагополуччя (виробнича діяльність),
• в) інтимні неблагополуччя (нещасливе кохання),
• г) екстремальні стани (війни, землетруси).

Існує 3 концепції походження неврозів, простежується зв'язок між конкретними обставинами та результатом надмірної напруги.

Теорії неврозів:

Біологічна (Петро Кузьмич Анохін).

Причиною психо-емоційного напруження людини є неузгодженість між запланованим досягненням та реальним результатом. Чим важливішою є мета, мотив дії, тим більша напруга викликає це неузгодженість.

ІІ. Інформаційна (Павло Васильович Симонов).

Основною причиною надмірної напруги є дефіцит необхідної інформації, особливо на тлі надлишкової, надлишкової інформації.

Формула ступеня нервово-психічної напруги:

н – необхідні: інформація, час, енергія;

с – існуючі: інформація, час, енергія.

Чим важливіша кінцева мета і чим більша різниця між реальними та необхідними умовами, тим більший ступінь нервового перенапруги.

Ступені нервово-психічної напруги:

Мобілізація уваги, активності людини, підвищення РС.

Зростання напруги до появи емоційного супроводу (виникають активні стеничні негативні емоції – гнів, лють, агресія).

Розвиток астенічних негативних емоцій (страх, депресія, туга).

Ці 3 ступеня нервово-психічного напруження оборотні і при усуненні психотравмуючої ситуації все приходить до норми.

Виникнення неврозу, що вже потребує спеціального лікування.

Ш. Теорія дефіциту адаптаційної енергії - вольовий енергії = дефіциту соціального спілкування під час формування людини.

Схильні до неврозів – діти, які ростуть в умовах ізоляції від однолітків.

Чинники ризику розвитку неврозів:

Вік (юнаки, люди похилого віку - підвищення астенізації нервової системи у зв'язку з ендокринними змінами).

Харчування (має бути достатня кількість білків у їжі, особливо у перші 3 роки життя, дефіцит білка незворотні зміни мозку та ВНД).

Гіподинамія (зниження збудливості та активності мозку, т.к.:

• а) зниження імпульсації до мозку, активація через ретикулярну формацію стовбура мозку;
• б) обмеження кровопостачання мозку через детренованість міокарда;
• в) гіпоксія мозку).
• 4) Куріння, алкоголь.
• 5) Робота людини, пов'язана з підвищеним перенапругою (люди розумової праці).
• 6) Зміна умов життя (урбанізація населення).
• 7) Певний тип ВНД (і біологічний та особисто людський).

Тип ВНД - важлива природно-обумовлена ​​характеристика людини, основою якої покладено властивості нервових процесів.

Принципи класифікації ВНД:

Співвідношення нервових процесів та їх властивостей:

сила – врівноваженість – рухливість

Вперше – умовно-рефлекторний метод (об'єктивізація нервових процесів) запропонував І.П. Павлов:

Виділено основні 4 типи, які можна порівняти з класифікацією темпераментів Гіппократа.

Темперамент - природно-обумовлена ​​характеристика людини, що включає динамічні властивості психіки, що виявляються у всіх реакціях людини.

Темперамент пізніше було описано Кантом, Галеном.

• *1 тип по Павлову - сильний неврівноважений тип з величезним переважанням збудження (холерик по Гіппократу).
• 2 тип за Павловим - сильний, врівноважений, рухливий (сангвінік).
• 3 тип за Павловим - сильний, врівноважений, інертний (флегматик).
• *4 тип за Павловим - слабкий тип (меланхолік).
• * - Спадкова схильність до виникнення неврозів.
• 2) Власне людські типи ВНД.
• 1 принцип – загальнобіологічні типи.

Людські типи - відображення людиною зовнішнього світу, що залежить від 1 та 2 сигнальної системи.

• а) сенсорний - гарний розвиток 1 сигнальної системи, образність, промовистість мислення людини.
• б) абстрактний - гарний розвиток 2 сигнальної системи, у мисленні широко використовується понятійний апарат.

Залежно від співвідношення 1 та 2 сигнальної системи виділяють:

• 1) художній (артистичний тип).
• 2) розумовий (абстрактний тип).
• 3) змішаний (середній тип).

Якщо схильність до розвитку неврозів залежить від природно-обумовленого біологічного типу, клінічна форма залежить від специфічного людського типу ВНД.

Основні клінічні форми неврозів:

Неврастіння.

Невроз нав'язливих станів.

Розвивається у людей змішаного типу, пов'язаного із тривалою перевтомою психічна травматизація.

• 1. Гіперстенічна – підвищена реактивність, дратівливість (швидко спалахує, швидко згоряє).
• 2. Гіпостенічна – зниження сили нервових процесів.
• 3. Астенічна – ослаблення нервових процесів, адинамічність тощо.

Виникає у людей художнього типу із зниженим інтелектом. Характеризується підвищеною вимогливістю людини до довкілля, демонстративністю поведінки; сенсорними порушеннями до повної сліпоти та глухоти; моторними порушеннями; вегетативними реакціями з боку серцево-судинної системи (аритмії, зміни артеріального тиску).

Виникають у людей з величезним переважанням понятійного мислення. Цей невроз проявляється фобіями, тривожністю, ритуальними діями; нозофобіями.

Патофізіологічні аспекти порушення ВНД при неврозах:

Порушення процесів збудження.

Порушення процесів гальмування.

Види неврозів.

2 види залежно від порушення процесів: 1) збудження, 2) гальмування та 3) рухливості нервових процесів.

Причини отримання неврозів:

Застосування надмірних подразників.

Механізм: перенапруга процесів збудження.

Посилення дії гальмівного подразнення.

Механізм: перенапруга процесів гальмування.

Перенапруження рухливості нервових процесів (переробка сигнального значення подразника).

Одночасне застосування позитивних та негативних подразників «зшивання» нервових процесів порушення рухливості та врівноваженості процесів.

Вироблення складної диференціювання (порівняння кола та еліпса).

Патогенез неврозів:

Астенізація нервових клітин – зниження РС.

Зменшення сили процесів гальмування та збудження.

Порушення врівноваженості процесів.

Порушення рухливості нервових процесів:

• а) підвищенням рухливості (підвищена лабільність процесів);
• б) зі зниженням рухливості (підвищена інертність).
• 5) Розвиток фазових явищ (див. парабіоз).
• 6) Вегетативні порушення (порушення з боку серцево-судинної системи).

Лікування неврозів.

Усунути психічну травматизацію.

Медикаментозна корекція нервових процесів (транквілізатори, седативні, снодійні).

Правильний режим праці та відпочинку.

Вторинні неврози (соматогенні) – неврози, що виникають під впливом соматичних захворювань.

Механізм розвитку соматогенних неврозів:

Несприятлива дія самої хвороби (психогенна).

Незвичайна аферентна імпульсація із уражених органів (больова імпульсація та хронізація болю).

Порушення доставки тканини мозку необхідних поживних речовин, О2 гіпоксія порушення харчування.

Тема 5. Патологія вегетативної нервової системи

симпатична нервова система (с.н.с.);

Парасимпатична нервова система (п.с.н.с.).

Симпатична нервова система – эрготропная, т.к. симпатична активація здійснює універсальну катаболічну дію, забезпечує енергетичне забезпечення активності організму та ефективне використання енергії.

ВНС – 2-х нейронна, нейрони перериваються у вегетативних гангліях.

Преганглиальные волокна - короткі, постганглиальные волокна - довгі дифузний характер розподілу волокон генералізовані реакції. Секретуючі особливості прегангліальних нервових волокон – всі холінергічні.

Постгангліальні волокна у своїй більшості адренергічні виділяють норадреналін, крім потових залоз і деяких судинних оболонок (холінергічних).

Ефекти с.н.с.:

• - Стимуляція серцево-судинної системи,
• - Розширення бронхів і т. д.

Парасимпатична нервова система – трофотропна, т.к. стимулює процеси анаболізму та відновлення запасів та утворює депоживних речовин.

Прегангліонарні волокна (з краніобульбарних та сакральних відділів) в органах перемикаються в інтрамуральних гангліях, постгангліонарні волокна короткі > парасимпатичні реакції локальні (холінергічні).

Ефекти п. с. н.с.:

Протилежні с.м.с.

Між симпатичним та парасимпатичним відділом нервової системи існують взаємоактивуючі впливи.

Симпатична нервова система підтримує активацію

парасимпатичного відділу через такі механізми:

Центральний.

Рефлекторні.

Периферичний.

• а) посилення енергетичного обміну переважають у всіх нервових центрах;
• б) пригнічення активності холінестерази;
• в) підвищення вмісту Ca2+ у крові активація п.с. центрів.

Підвищення артеріального тиску симпатичний ефект посилення подразнення барорецепторів підвищення тонусу блукаючих нервів.

Основне: пригнічення активності холінестерази, руйнування АцХ.

Парасимпатична нервова система сприяє активації

симпатичного відділу через такі механізми:

Рефлекторна активація із рефлексогенних зон.

Периферичні механізми надлишок іонів К+.

Вважають, що продукти обміну А і НА (адренохроми) мають ваготропну активність.

Взаємодія систем забезпечує певний баланс симпатичних та парасимпатичних ефектів, але цей баланс може порушуватися у бік переважання тієї чи іншої системи.

Розлади функцій ВНС включають:

Функціональні розлади пов'язані зі зміною стану центрів.

Периферичні розлади – ушкодження нервових волокон.

Центрогенні розлади (ушкодження діенцефальної ділянки мозку).

Див. підручник Зайко.

Виділяють підвищення тонусу вегетативних центрів та порушення їх збудливості (тонічність).

Основні порушення тонусу:

Симпатотонія - підвищення тонусу симпатичних центрів, що супроводжується посиленням еферентної імпульсації та масивним виділенням медіаторів. При цьому посилення синтезу медіаторів не супроводжується збільшенням синтезу ферментів, що руйнують його, пролонговану дію медіаторів тонічність.

Ваготонія – підвищення тонусу парасимпатичних центрів.

Амфотонія – підвищення тонусу обох центрів.

Симпатоергія - підвищення збудливості симпатичного відділу реакції, посилені, але короткочасні, т.к. посилення синтезу медіатора поєднується з підвищенням синтезу ферментів, що інактивують його. (НА інактивує МАО, ВАТ).

Вагоергія – підвищення збудливості парасимпатичного відділу. Багато AцX, багато холінестерази.

Амфоергія – підвищення збудливості обох відділів вегетативної нервової системи.

Периферичні синдроми виявляються найкраще на поверхні тіла і пов'язані з ушкодженням симпатичних нервових волокон, включають:

Синдром випадання симпатичної іннервації:

• а) припинення потовиділення сухість шкіри;
• б) втрата пиломоторного рефлексу;
• в) протягом перших 10 днів – гіперемія внаслідок паралітичної артеріальної гіперемії, пізніше з'являється ціаноз у результаті спазму артеріол та зменшення кровотоку.

Синдром роздратування:

• а) гіпергідроз внаслідок активації потових залоз;
• б) посилення пиломоторного рефлексу;
• в) зміна шкірних покривів – потовщення, лущення шкіри, утворення «рубчастих», «кігтеподібних» нігтів;
• г) симпаталгія;
• д) утворення виразок на ділянці, що залучається до синдрому подразнення.

Синдром денерваційної гіперчутливості.

• а) судинний спазм. Механізм: підвищення чутливості денерваційної тканини (її рецептів) до гуморальних стимулів;
• б) підвищення чутливості. Механізм: підвищення кількості вільних від взаємодії з лігандом рецепторів, збільшення загальної кількості рецепторів.

трофіка. Дистрофія.

Трофіка - сукупність процесів, що забезпечують:

підтримка метаболізму клітини;

підтримка структурної та морфологічної організації клітини;

забезпечення оптимальної діяльності клітини.

Ця сукупність процесів включає:

надходження поживних речовин і газів у клітину,

утилізацію клітиною речовин, що надходять,

збалансованість процесів асиміляції та дисиміляції,

синтез макромолекул та пластичного матеріалу,

виведення із клітини продуктів метаболізму.

Нормальний трофічний стан клітини – ейтрофія.

Види порушення трофіки:

Кількісні: - Гіпертрофія;

• - Гіпотрофія;
• - Атрофія.

Якісні: дистрофія.

Дистрофія – порушення трофіки, яке супроводжується порушенням метаболізму клітини; порушенням властивостей клітинних утворень (мембран); порушенням властивостей мітохондрій. Зміна клітинного геному та антигенних властивостей клітини.

Загальний результат - це порушення здатності клітини до самооновлення та самопідтримання.

Механізми регуляції трофіки:

Гуморальний, включаючи ендокринний.

Це міжклітинні взаємодії.

Нервовий контроль - здійснюється за рефлекторним принципом і аферентні та еферентні нерви беруть участь.

Механізми нервового контролю:

Метаболічні ефекти медіаторів, вони найбільш демонстративні при здійсненні безперервної тонічної імпульсації, яка сприяє квантовому виділенню медіаторів. Фазична імпульсація = дискретна, пов'язана із конкретною реакцією ефекторів. Медіатори в невеликій кількості можуть стимулювати метаболізм клітини, не досягаючи вираженості ефекту органу.

Судинний – зміна кровопостачання органу.

Підвищення проникності гістогематичних бар'єрів.

Аферентні нерви здійснюють трофічні впливу зоні іннервації через антидромний струм аксоплазми, тобто. аксоплазма рухається у бік рецептора.

Ендокринний контроль – вплив на метаболізм.

Дистрофії, спричинені захворюванням нервової системи – нейрогенні дистрофії.

Виділяють 4 групи нейрогенних дистрофій, відповідно

з характером ушкодження:

Пошкодження аферентних волокон.

Пошкодження еферентних волокон.

Пошкодження адренергічних волокон.

Пошкодження нервових центрів – центрогенні дистрофії.

Особливості центрогенних дистрофій:

Швидкий розвиток дегенерації аферентних волокон.

Збереження еферентних впливів.

Зміна адренергічних впливів.

Зміна виділення нейрогормонів.

Патогенез центрогенних дистрофій:

Припинення аферентної імпульсації до центрів, анестезія тканин.

Посилена імпульсація до нервових центрів внаслідок подразнення проксимального кінця пошкодженого нерва.

Підвищена травматизація денервованого органу.

Незвичайна імпульсація з еферентних волокон.

Зміна а/г властивостей тканин із включенням аутоімунних процесів.

Незвичайна чутливість ефектору.

Прояви центрогенних дистрофій:

дедиференціювання тканин, загибель комбіальних елементів (втрата здатності до регенерації);

рання загибель клітин;

утворення виразок;

імунні та аутоімунні пошкодження тканин та лейкоцитарна інфільтрація.

Технологічна картка для самостійного вивчення теоретичного матеріалуТема: «Патофізіологія болю» 1.Основні питання вивчення:

1. Патофізіологія болю.

3. Поняття про «фізіологічний» та «патологічний» біль.

4. Поняття про антиноцицептивну систему.

5. Патофізіологічні основи знеболювання

2. Цільова установка.Вивчити основні механізми розвитку патологічного болю та основи знеболювання.

3. Формулювані поняття.

Біль це інтегративна функція, яка мобілізує найрізноманітніші функціональні системи для захисту організму від впливу ушкоджуючого фактора і включає такі компоненти, як свідомість, відчуття, пам'ять, мотивації, вегетативні, соматичні та поведінкові реакції, а також емоції (П.К. Анохін, І . В. Орлов).

Класифікація болюважлива для діагностики багатьох захворювань. Локалізація, інтенсивність, періодичність болю разом із іншими симптомами нерідко дозволяє поставити точний діагноз. Незважаючи на практичну значущість, загальноприйняті принципи класифікації болю все ще складають стрункої системи. В основі лежать скарги хворого, які включають додаткові характеристики болю: тягнучий, рвучий, стріляючий, ниючий та ін. Англійський невролог Гед в аутоексперименті з перерізанням нерва виявив певну послідовність відновлення чутливості. Спочатку виникав тупий, сильний, погано локалізований біль, який залишався після припинення дії подразника і був названий протопатичне. При остаточній консолідації нерва з'явилася гостра, локалізована і швидко проходить епікритичний біль. Ця класифікація загальноприйнята і має значення як розуміння механізмів больового порушення, так діагностики деяких захворювань. Виділяють також соматичний та вісцеральний біль. Соматичний біль поділяють на поверхневий і глибокий. Поверхневий соматичний біль виникає на подразнення шкіри, наприклад укол, і складається з первинного та вторинного відчуттів. Глибокий біль формують рецептори сухожиль, м'язів та суглобів. Вісцеральний біль пов'язаний із захворюваннями внутрішніх органів і, як правило, має властивості протопатичного болю. При ряді патологічних станів виникає біль, не пов'язаний із дійсним пошкодженням. Одна формується на основі минулого, тяжкого болю (фантомний біль), інша має психогенну природу (емоційний конфлікт, істерична реакція, складова частина галюцинацій або депресивного стану). Останню називають психогенним болем. Крім того, враховуючи патогенез болю, виділяють соматогенний біль, пов'язану з травмою, запаленням, ішемією та іншими, та окремо нейрогенну, або нейропатичний, біль, обумовлену пошкодженням структур центральної або периферичної нервової системи (невралгія, аллодінія, каузалгія, таламічний синдром та ін.) Існує поняття відбитий біль, який виникає в досить віддаленій від зони ураження області. У ряді випадків вона створює специфічний симптомокомплекс, характерний для конкретних форм патології. В її основі лежить іррадіація порушення в ЦНС. Для розуміння механізму відбитого соматогенного та нейрогенного болю слід враховувати класичні уявлення про зони Захар'їна-Геда. Чарлз Шеррінгтон ввів поняття ноцицептія – універсальне для тварин та людини почуття ушкодження тканин. Однак термін «ноцицептивна реакція» доцільно застосовувати для пацієнтів, коли їхня свідомість значно порушена. Міжнародним комітетом експертів рекомендовано визначати біль як «неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з справжнім пли потенційним пошкодженням тканини». Це визначення підкреслює сигнальне значення болю - симптом можливого початку хвороби.

Больові відчуття сприймаються специфічними больовими рецепторами - ноцицепторами, які являють собою вільні неінкапсульовані нервові закінчення дереворозгалужених аферентних волокон, розташованих у шкірі, м'язах, суглобових капсулах, окістя, внутрішніх органах. Відомі ендогенні речовини, які впливаючи на ці рецептори, здатні викликати болючі відчуття. Виділяють три типи таких речовин: тканинні

(серотонін, гістамін, ацетилхолін, простагландини, наприклад Е2, іони калію та водню); плазмові (брадикінін, каллідін) і що виділяються з нервових закінчень (субстанція Р). Пошкодження тканин означає насамперед порушення цілісності клітинних мембран, що супроводжується викидом ендогенних алгогенів (іони калію, субстанція Р, простагландини, брадикінін та ін.). Усі вони активують або сенсибілізують хемоноцицептори. Деякі дослідники вважають, що метаболічні фактори гіпоксії є універсальними алгогенами. Крім того, при запальних процесах, крім руйнування тканини, виникає набряк, що веде до перерозтягування капсули внутрішніх органів або механічного впливу на аферентні нерви. Деякі тканини (рогівка ока, пульпа зуба) містять лише такі аферентні структури, і будь-яка дія певної інтенсивності викликає виключно почуття болю. Виділяють механо-, хемо-і термоноцицептори. Ці рецептори містяться у шкірних покривах, які виконують функцію першої лінії захисту та реагують на будь-який вид загрози чи реальної руйнації. Шкірні рецептори досить швидко адаптуються. Внутрішні органи забезпечені переважно механо- та хемоноцицепторами. Термоноцицептори є в ротовій порожнині, стравоході, шлунку, прямій кишці. Больові рецептори який завжди вузько спеціалізовані стосовно виду фізичного впливу. У шкірі містяться нервові закінчення, які поруч із болем формують відчуття нагрівання чи охолодження. Механоноцицептори внутрішніх органів містяться в їх капсулах, а також у сухожиллях м'язів та суглобових сумках. Хемоноцицептори розташовані у зовнішніх покривах та внутрішніх органах (слизові оболонки та судини). Паренхіма внутрішніх органів немає больових рецепторів. В даний час загальновизнано, що основними провідниками імпульсів больової чутливості є мієлінізовані А-дельта-волокна та немієлінізовані С-волокна, рецепторні зони яких представлені вільними нервовими закінченнями та гломерулярними тільцями. А-дельта-волокна забезпечують головним чином епікритичну чутливість, а С-волокна – протопатичну.

Переміщені в доцентровому напрямку по тонких А-дельта і С-волокна больові імпульси досягають спочатку розташовані в спинномозкових гангліях перші чутливі нейрони, а потім досягають тіл других нейронів, тобто Т-клітин, розташованих у задніх рогах спинного мозку. Крім того, від аксонів першого чутливого нейрона відходять колатералі, що закінчуються на клітинах желатинозної субстанції, аксони яких також закінчуються на Т-клітинах. Нервові імпульси, що надходять по колатералям тонких мієлінізованих А-дельта-волокон надають гальмівну дію на Т-клітини, в той же час імпульсація, що приходить в спинний мозок по немиелинизированным С-волокнам, нейтралізує цей гальмівний вплив на Т-клітини, викликаючи їх стійке больове відчуття. Мелзаком і Уоллом у 1965 році було висловлено припущення, що посилення імпульсації по товстих волокнах (А-альфа) може загальмувати це стійке збудження та призвести до полегшення болю. Таким чином, першою центральною ланкою, яка сприймає аферентну інформацію, є нейрональна система заднього рогу спинного мозку.

Звідси збудження поширюється рядом шляхів, одне з них - висхідні аферентні тракти (неоспинноталамический шлях і палеоспинноталамический шлях). Вони проводять збудження до вищележачих відділів: ретикулярної формації, гіпоталамусу, таламусу, до базальних ганглій, лімбічної системи та кори великих півкуль.

Функціонування нейронів задніх рогів спинного мозку регулюється супраспінальною антиноцицептивною системою, яка представлена ​​комплексом структур, що мають низхідний гальмуючий вплив на передачу больових імпульсів з первинних аферентних волокон на вставні нейрони. До цих структур відносяться ядра середнього мозку (близьководопровідна сіра речовина), довгастого мозку (велике ядро ​​шва, великоклітинне, гігантоклітинне, парагігантоклітинне та латеральне ретикулярне ядра; блакитна пляма). Дана система має складну будову та гетерогенна за своїми механізмами. В даний час найбільш вивчені три її механізми: опіоїдний, серотонінергічний та адренергічний, кожен з яких має свої морфологічні та фізіологічні особливості.

Основними медіаторами антиноцицептивної системи є опіатоподібні нейропептиди

Енкефаліни та ендорфіни. Структури антиноцицептивної системи містять велику кількість опіатних рецепторів, які сприймають не тільки адекватні ендогенні медіатори, але й хворі на наркотичні препарати, що мають з ними хімічну подібність. При цьому наркотичні анальгетики активують багату на опіатні рецептори.

антиноцицептивну систему, сприяючи в такий спосіб придушенню почуття болю. У процесі вивчення ендогенних опіатоподібних нейропептидів уточнювалася їхня будова. Це дозволило створити препарати, які є антогоністами (налоксон, налтраксон).

Іншим класом нейромедіаторів, виявлених у структурах антиноцицептивної системи, виявилися біогенні аміни, які впливають сприйняття болю. Їх продукують серотонінергічні та норадреналінергічні нейрони, зокрема клітини lokus coeruleus. Ідучі від них імпульси прямують до Т-клітин задніх рогів, що мають альфаадренергічні рецептори. В даний час визнано, що кора великих півкуль бере участь не тільки у здійсненні просторово-часового аналізу та мотиваційно-афективної оцінки болю і сенсорної пам'яті, але також бере участь у формуванні низхідної інгібуючої, антиноцицептивної системи, що контролює больову імпульсацію, що надходить з периферії. Антиноцицептивну (анальгетичну) систему головного мозку складають його зони, електрична стимуляція яких може зумовити знеболювання.

З біологічної точки зору слід розрізняти фізіологічний та патологічний біль.

Фізіологічний більмає значення адаптивного, захисного механізму. Вона сигналізує про дії ушкоджуючих агентів, про пошкодження, що вже виникли, і про розвиток патологічних процесів у тканинах.

Патологічний більмає дезадаптивне та патогенне значення для організму. Вона викликає розлад функцій ЦНС, психічні та емоційні порушення.

Розрізняють периферичний та центральний патологічний біль.

Центральний біль, за визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP), характеризується як біль, зумовлений ураженням ЦНС. Однак на відміну від ноцицептивного (фізіологічного) болю, пов'язаного з постійною трансмісією больової імпульсації по неушкодженим больовим структурам або недостатністю антиноцицептивних впливів, центральний біль виникає в результаті структурних порушень у системі, що забезпечує породження больового відчуття. Джерелом центрального болю може бути будь-який процес, що призводить до ураження соматосенсорних структур, що беруть участь у проведенні аферентної імпульсації, а також утворень головного мозку, що контролюють сенсорну інформацію, що надходить. Таламус є центральною ланкою больової інтеграції, поєднує всі види ноцицептивної імпульсації та має численні зв'язки з ростральними утвореннями. Ушкодження і втручання лише на рівні таламуса найбільш різко позначаються сприйнятті болю. З цією структурою пов'язують формування таламічного больового синдрому та фантомного болю.

До основних проявів патологічного хронічного болю відносяться:

- Каузалгія (інтенсивний, пекучий, нестерпний біль).

- Гіперпатія (збереження сильного болю після припинення стимулюції, що провокує).

- Гіпералгезія (інтенсивний біль при легкому ноцицептивному подразненні зони ушкодження або віддалених ділянок).

- Алодинія (провокація болю при дії неноцицептивних, різних за модальністю подразнень, виникнення нападів болю при дії дистантних подразників (наприклад, сильний звук).

- Відбиті болі.

- Постійний біль, що не проходить.

- Спонтанні напади болю без провокації та деякі інші прояви.

Теорії формування больових синдромів.

До цього часу єдиної теорії болю, що пояснює різні її прояви, немає. Найважливіше значення розуміння механізмів формування больових відчуттів мають такі сучасні теорії болю:

- Теорія «воротного контролю» Р. Мелзака та П.Д. Волла.

- Теорія генераторних та системних механізмів Г.М. Крижанівського.

- Теорії, що розглядають нейрональні та нейрохімічні аспекти формування болю. Відповідно до теорії «воротного контролю», у системі аферентного входу в спинному мозку діє механізм контролю за проходженням ноцицептивної імпульсації з периферії. Такий контроль здійснюється гальмівними нейронами желатинозної субстанції, які активуються імпульсацією з периферії по товстих волокнах, а також низхідним впливом з боку супраспінальних відділів, у тому числі кори головного мозку. Цей контроль є, образно кажучи, «воротами», які регулюють потік ноцицептивної

імпульсації.

Патологічний біль, з позицій даної теорії, виникає при недостатності гальмівних механізмів Т-нейронів, які розгальмовуючись і активуючись різними стимулами з периферії та інших джерел, посилають інтенсивну висхідну імпульсацію.

В даний час гіпотеза про систему "воротного контролю" поповнилася багатьма деталями, при цьому важлива для клініциста сутність закладеної в цій гіпотезі ідеї зберігається і має широке визнання. Проте теорія «воротного контролю», за визнанням самих авторів, неспроможна пояснити патогенез болю центрального походження.

Найбільш прийнятною для розуміння механізмів центрального болю є теорія генераторних та системних механізмів болю, розвинена Г.М. Крижановським, який вважає, що сильна ноцицептивна стимуляція, що надходить з периферії, викликає у клітинах задніх рогів спинного мозку каскад процесів, які запускаються збуджуючими амінокислотами (зокрема, глутаміном) та пептидами (зокрема субстанцією Р). Крім того, больові синдроми можуть виникати внаслідок діяльності в системі больової чутливості нових патологічних інтеграції - агрегату гіперактивних нейронів, який є генератором патологічно посиленого збудження та патологічної алгічної системи, що представляє собою нову структурно-функціональну організацію, що складається з первинно та вторинно змінених ноцицептивних нейронів, та є патогенетичною основою больового синдрому.

Кожен центральний больовий синдром має свою алгічну систему, до структури якої зазвичай включається ураження трьох рівнів ЦНС: нижній стовбур, проміжний мозок (таламус, поєднане ураження таламуса, базальних гангліїв та внутрішньої капсули), кора та прилегла біла речовина мозку. Характер больового синдрому, його клінічні особливості визначаються структурно-функціональною організацією патологічної алгічної системи, а перебіг больового синдрому та характер нападів болю залежать від особливостей її активації та діяльності. Сформована під впливом больової імпульсації ця система сама, без додаткової спеціальної стимуляції здатна розвивати та посилювати свою активність, набуваючи стійкості до впливів з боку антиноцицептивної системи та до сприйняття загального інтегративного контролю ЦНС.

Розвиток та стабілізація патологічної алгічної системи, а також формування генераторів пояснюють той факт, що хірургічна ліквідація первинного джерела болю далеко не завжди ефективна, а іноді призводить лише до короткочасного зменшення болю. В останньому випадку через деякий час активність патологічної алгічної системи відновлюється та виникає рецидив больового синдрому.

Серед можливих механізмів виникнення центрального болю найважливіше значення мають:

- втрата центрального інгібуючого впливу на мієлінізовані первинні аференти;

- реорганізація зв'язків у галузі аферентних структур;

- спонтанна активність у спинальних нейронах больової чутливості;

- дефіцитарність (можливо генетична) ендогенних антиноцицептивних структур (зниження рівня енкефалінових та серотонінових метаболітів у цереброспінальній рідині).

Існуючі патофізіологічні та біохімічні теорії доповнюють одна одну і створюють цілісне уявлення про центральні патогенетичні механізми болю. Так, наприклад, крім опіоїдних є інші нейромедіаторні механізми придушення болю. Найбільш потужним із них є серотонінергічний, пов'язаний з додатковою активацією інших структур мозку (велике ядро ​​шва та ін.). Стимуляція цих структур викликає аналітичний ефект, а антагоністи серотоніну його усувають. В основі антиноцицептивної дії лежить прямий, низхідний, гальмівний вплив цих структур на спинний мозок. Є дані, що знеболювальна дія акупунктури реалізується через опіатні та, частково, серотонінергічні механізми.

Існує також норадренергічний механізм антиноцицепції, опосередкований емоціогенними зонами гіпоталамуса та ретикулярної формації середнього мозку. Позитивні та негативні емоції здатні посилювати чи пригнічувати біль. Крайні межі емоційної напруги (стрес) зазвичай призводять до придушення почуття болю. Негативні емоції (страх, гнів) блокують біль, що дозволяє активно боротися за збереження життя, незважаючи на можливу травму. Цей вид нормальної стрессаналгезії іноді відтворюється на

фоні патологічного афективного стану. Аналгетичний ефект стимуляції емоціогенних зон у тварин не блокується антагоністами опіоїдів та серотоніну, але пригнічується адренолітичними засобами та полегшується адреноміметиками. Препарати цього класу, зокрема клофелін та його аналоги, застосовують для лікування певного виду болю. Ряд неопіодних пептидів (нейротензин, ангіотензин II, кальцитонін, бомбезин, холецистотонін), крім своїх специфічних гормональних впливів, здатні надавати аналгетичну дію, виявляючи при цьому певну вибірковість по відношенню до соматичного та вісцерального болю.

Окремі структури мозку, що беруть участь у проведенні больового збудження і формують певні компоненти больової реакції, мають підвищену чутливість до певних речовин і препаратів. Застосування таких засобів може вибірково регулювати ті чи інші біль.

Лікування болю спрямоване насамперед лікування основного захворювання. У кожному разі необхідно враховувати патофізіологічні механізми болю. Існують ситуації, коли біль є не так симптомом, як самостійною хворобою, що супроводжується стражданням або створює загрозу для життя (приступ стенокардії, інфаркт міокарда, больовий шок та ін.).

Принципи усунення болю.

Хірургічні методи. В основі лежить принцип переривання висхідного ноцицептивного збудження на різних рівнях або руйнування структур мозку, що мають пряме відношення до болю. До недоліків методу слід віднести супутні порушення інших функцій та можливе повернення болю у різні терміни після операції. Фізіотерапевтичні процедури.До них відносяться різні варіанти теплового місцевого та загального впливу, масаж, грязелікування та ін. Показання до застосування окремих методів та механізми болезаспокійливості можуть бути різні. Теплові процедури сприяють покращенню мікроциркуляції, що веде до вимивання алгогенних субстратів та чинить протизапальну дію. Електростимуляція активує механізм "воротного" контролю болю. Акупунктура поряд з вищезгаданим механізмом стимулює опіатний компонент антиноцицептивної системи.

Фармакологічні засобиє основними серед інших методів лікування болю. Серед них виділяють наркотичні, не наркотичні аналгетики та інші засоби. Умовно можна виділити дві групи препаратів, аналгетичний ефект яких зумовлений переважно центральною чи периферичною дією.

До першої групи належать насамперед наркотичні анальгетики. Механізм дії наркотичних анальгетиків та опіатної ланки антиноцицептивної системи становить єдине ціле. До складу першої групи входять і неопіатні препарати з вираженим седативним ефектом та супутньою властивістю придушення емоційно-афективного компонента болю. До них відносяться нейролептики з широким спектром впливу на нейромедіаторні механізми (адрен-, холін-, дофамін-, серотонін-, ГАМК-ергічні та пептидні).

Друга група препаратів - транквілізатори, що пригнічують емоційно-афективний та мотиваційний компоненти больової реакції, а їхня центральна міорелаксуюча дія послаблює рухові прояви. Транквілізатори мають додаткові властивості: посилюють дію багатьох знеболювальних засобів і виявляють протисудомну активність. Протисудомні препарати, до яких належать транквілізатори та багато інших засобів, переважні для лікування тригемінальної невралгії, мігрені, діабетичної полінейропатії та низки хронічних больових синдромів. При хронічному болю з успіхом застосовують препарати з групи амантадинів, які блокують NMDA-рецептори, які беруть участь у трансмісії ноцицептивних збуджень.

До третьої групи препаратів з яскраво вираженим периферичним типом дії належать деякі місцеві анестетики, які при зовнішньому застосуванні проникають через шкірні покриви та блокують ноцицептори (лідокаїн та ін.). Найбільшого поширення набули ненаркотичні анальгетики, родоначальником яких є ацетилсаліцилова кислота. З того часу синтезовано безліч сполук різної хімічної природи, які змінюють свідомості і впливають на психічні функції. Препарати цього ряду мають протизапальну та жарознижувальну активність (наприклад, анальгін). Болезаспокійлива дія обумовлена ​​пригніченням ферменту циклоксигенази, який сприяє синтезу

простагландинів - провідних медіаторів запалення та болю. Крім того, порушується синтез іншого алгогену – брадикініну.

При болі ішемічного походження (гіпоксія тканин) або тривалому спазмі гладкої мускулатури судин та внутрішніх органів (ниркова колька, спазм мускулатури шлунка, жовчних та сечових шляхів, судин серця та головного мозку) доцільно застосування спазмолітиків.

Це далеко не повний перелік методів та засобів, що пригнічують ті чи інші компоненти больової реакції. Анальгетична дія багатьох препаратів зумовлена ​​їх центральним впливом на різні нейрохімічні механізми ноцицептивної та антиноцицептивної ендогенної системи організму, які нині інтенсивно досліджуються. Аналгетичний ефект препаратів центральної дії нерідко поєднується з впливом на інші інтегративні функції мозку, що пов'язано з участю тих самих медіаторів у різних процесах.

4. Значення матеріалу, що вивчається для подальшого використання.

Медичні аспекти. Знання про патогенез больових синдромів та основи знеболювання необхідні для роботи стоматолога

5. Питання, що підлягають перевірці під час проміжної та екзаменаційної атестації.

1. Біологічне значення болю як сигналу небезпеки та ушкодження. Вегетативні компоненти болючих реакцій.

3. Генераторні механізми больових синдромів периферичного та центрального походження.

4. Больові синдроми в стоматології (тригемінальний, темпоромандибулярний та міофасціальний біль).

6. Література

а) основна література

1. Литвіцький П. Ф. Патофізіологія: підручник для мед. вузів / Литвицький П. Ф. . - 4-те вид., Випр. та дод. - М.: Геотар-Медіа, 2007 . – 493 с. : іл.. – Режим доступу: ЕБС «Консультант студента»

2. Практикум з патологічної фізіології: навч. посібник: для спец.: 06010165 - Лік. справа; 06010365 - Педіатрія; 06010565 - Стоматологія / [уклад: Л. Н. Рогова, Є. І. Губанова, І. А. Фастова, Т. В. Замітник, Р. К. Агаєва, В. Н. Повєткіна, Н. І. Шумакова, Т. Ю. Каланчина, Н. В. Чемордакова]; МОЗ соцрозвитку РФ, ВолгДМУ. - Волгоград:Вид-во ВолгДМУ, 2011 . – 140 с.

3. Новицький В. В. Патофізіологія: кер. до практ. занять / Новицький Ст Ст, Уразова О. І., Агафонов Ст І. та ін ; за ред. В. В. Новицького, О. І. Уразової. - М.:Геотар-Медіа, 2011 . – 333, с. : іл. – Режим доступу: ЕБС «Консультант студента»

б) додаткова література:

1. Патофізіологія: підручник для студ., що навчаються за спец.: "Ліч. справа", "Педіатрія",Медико-профілакт. справа", "Стоматологія", "Сестр. справа", "Мед. біохімія", "Мед. біофізика", "Мед. кібернетика" / [авт. кільк.: А. І. Воложин, Г. В. Порядін та ін.] . - 3-тє вид., стер. . - М. : Академія, 2010 . - 304 с.: іл. .- Вища професійна освіта.

2. Патологічна фізіологія: навч. посібник для студ. мед. вузів / ГОУ ВПО СаратДМУ ФА зі здоров. та соц. розвитку; за заг. ред. В. В. Моррісона, Н. П. Чеснокової; [сост.: Г. Є. Брель, В. В. Моррісон, Є. В. Понукаліна та ін; рец. В. Б. Мандріков] . - Саратов:Вид-во Сарат. мед. ун-ту, 2007 . – 664 с.: іл.

3. Тель Л. З. Патологічна фізіологія: інтерактив. курс лекцій / Тель Л. З., Лисенков С. П., Шастун С. А. . - М.: МІА, 2007. – 659 с.

4. Прощаєв К. І. Біль. Молекулярна нейроімуноендокринологія та клінічна патофізіологія / Прощаєв К. І., Ільницький А. Н., Князькін І. В. та ін. - СПб. :Вид-во ДЕАН, 2006. – 304 с. . - Наук. сірий. Молекулярна нейроімуноендокринологія

5. Подчуфарова Є.В. Біль: сучасні засоби допомоги/Підчуфарова Є.В. // Нова Аптека (Аптечний Асортимент). - 2008. - № 12. -С.65-70

6. Мілешина С.Є. Біль у м'язах / Мілешина С.Є. // Вісник сімейної медицини. - 2008. - № 1. -С.28-32

7. Біль при діабетичній нейропатії – психосоматичні аспекти // Пробл. ендокринології. - 2007. - № 6. -С.43-48

8. Голубєв В.Л. Біль – міждисциплінарна проблема / Голубєв В.Л. // Рус. мед. журн. . - 2008

Больовий синдром (Спецвипуск). - С.3-7

9. Парфьонов А. І. Біль у животі в практиці терапевта / Парфьонов А. І. // Терапевтичний архів. - 2008. – Том 80. – № 8. – С. 38-42

10. Шахова Є. Г. Біль у горлі: сучасні аспекти етіології, діагностики та лікування

/Шахова Є. Г.// Фарматека. - 2011. - №5. – С. 62-66 11. Стояновський Д.М. Біль у ділянці спини та шиї. / Стояновський Д.М. . - Київ: Здоров'я, 2002. - 392с.:іл.

в) методичні посібники:

1. Тестові завдання з курсу патологічної фізіології з патофізіологією щелепно-лицевої області (для стоматологічного факультету): Навчальний посібник / Упоряд. Л.Н.Рогова, Є.І.Губанова, І.Ф.Ярошенко та ін.- Волгоград:Вид-во ВлогДМУ, 2010.-128 с.

2. Тези лекцій з патологічної фізіології. Навчальний посібник / Автори Є.І. Губанова, І.А.Фастова.-Волгоград: ВолгДМУ, 2011.-76 с.

3. Неспецифічні механізми розвитку хвороб: Навчальний посібник/Упоряд. Є.І.Губанова, Л.Н.Рогова, Н.Ю.Дзюбенко; за ред.Е.І.Губанової.-Волгоград: Вид-во ВолгДМУ, 2011 - 76 с.

г) програмне забезпечення та Інтернет-ресурси:

програмне забезпечення:

Загальна патофізіологія. Електронний курс В.А.Фролов, Д.П. Білібін. - М. 2006., 172с.

бази даних, інформаційно-довідкові та пошукові системи медичні пошукові системи:

www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html(“Навігатор з інформаційно-бібліотечних ресурсів Інтернет”) на сайті ДПТНБ Сибірського відділення РАН. Є загальним метаресурсом, що інтегрує посилання інші бібліотеки.)

it2med.ru/mir.html (“СВІТ - Медичні інтернет-ресурси”) на сайті "МедІнформКонсалтингу" (Москва). Є спеціалізованим метаресурсом, що інтегрує посилання на медичні бібліотеки та інші медичні ресурси. www.scsml.rssi.ru/ (Центральна наукова медична бібліотека (ЦНМб) ММА ім. І. М. Сєченова), база даних "Російська медицина" - містить інформацію про першоджерела, що надійшли до ЦНМб після 1988 р. за розділами)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU - книги (за багатьма медичними спеціальностями), програмне забезпечення, довідники, атласи, тести, реферати, історії хвороби статті, пошук ліків в аптеках різних міст.)

medlib.ws/ (Medlib.ws - новий проект (відкритий 1 серпня 2008 р.), що пропонує книги та статті з багатьох медичних спеціальностей, з народної медицини та здорового способу життя. Крім того, на сайті розміщені електронні довідники, тести та відеоматеріали) . ucm.sibtechcenter.ru/ (“Зведений каталог періодики та аналітики з медицини”)-

реалізується з березня 2003 р. та об'єднує 12 медичних бібліотек Росії різної відомчої власності. Основна мета проекту – створення зведеного каталогу періодики та аналітичного розпису з медицини. В якості лінгвістичного забезпечення ресурсу виступають тезаурус MeSH та база даних "Медики Росії".)

7. Запитання для самоконтролю.

1. Сучасні уявлення про ноцицептивну систему. Антиноцицептивна система.

2. Біологічне значення болю як сигналу небезпеки та ушкодження. Вегетативні компоненти болючих реакцій.

3. Поняття про «фізіологічний» та «патологічний» біль.

4. Генераторні механізми больових синдромів периферичного та центрального походження.

5. Больові синдроми у стоматології.

6. Патофізіологічні основи знеболювання у стоматології.

Зав кафедрою

Технологічна картка для самостійного вивчення теоретичного матеріалу Тема: «Патофізіологія болю» 1.Основні питання для вивчення: Патофізіологія болю. Поняття про антиноцицептивну систему. Патофізіологічні основи знеболювання ^ 2. Цільова установка. Вивчити основні механізми розвитку патологічного болю та основи знеболювання. 3. Формулювані поняття. Біль це інтегративна функція, яка мобілізує найрізноманітніші функціональні системи для захисту організму від впливу ушкоджуючого фактора і включає такі компоненти, як свідомість, відчуття, пам'ять, мотивації, вегетативні, соматичні та поведінкові реакції, а також емоції (П.К. Анохін, І . В. Орлов). Класифікація болю важлива діагностики багатьох захворювань. Локалізація, інтенсивність, періодичність болю разом із іншими симптомами нерідко дозволяє поставити точний діагноз. Незважаючи на практичну значущість, загальноприйняті принципи класифікації болю все ще складають стрункої системи. В основі лежать скарги хворого, які включають додаткові характеристики болю: тягнучий, рвучий, стріляючий, ниючий та ін. Англійський невролог Гед в аутоексперименті з перерізанням нерва виявив певну послідовність відновлення чутливості. Спочатку виникав тупий, сильний, погано локалізований біль, який залишався після припинення дії подразника і був названий протопатичне. При остаточній консолідації нерва з'явилася гостра, локалізована і швидко проходить епікритичний біль. Ця класифікація загальноприйнята і має значення як розуміння механізмів больового порушення, так діагностики деяких захворювань. Виділяють також соматичний та вісцеральний біль. Соматичний біль поділяють на поверхневий і глибокий. Поверхневий соматичний біль виникає на подразнення шкіри, наприклад укол, і складається з первинного та вторинного відчуттів. Глибокий біль формують рецептори сухожиль, м'язів та суглобів. Вісцеральний біль пов'язаний із захворюваннями внутрішніх органів і, як правило, має властивості протопатичного болю. При ряді патологічних станів виникає біль, не пов'язаний із дійсним пошкодженням. Одна формується на основі минулого, тяжкого болю ( фантомний біль), інша має психогенну природу (емоційний конфлікт, істерична реакція, складова частина галюцинацій чи депресивного стану). Останню називають психогенним болем. Крім того, враховуючи патогенез болю, виділяють соматогенний біль, пов'язану з травмою, запаленням, ішемією та іншими, та окремо нейрогенну, або нейропатичний, біль, обумовлену пошкодженням структур центральної або периферичної нервової системи (невралгія, аллодінія, каузалгія, таламічний синдром та ін.) Існує поняття відбитий біль, Що виникає в досить віддаленій від зони ураження області. У ряді випадків вона створює специфічний симптомокомплекс, характерний для конкретних форм патології. В її основі лежить іррадіація порушення в ЦНС. Для розуміння механізму відбитого соматогенного та нейрогенного болю слід враховувати класичні уявлення про зони Захар'їна-Геда. Чарлз Шеррінгтон ввів поняття ноцицептія - Універсальне для тварин і людини відчуття пошкодження тканин. Однак термін «ноцицептивна реакція» доцільно застосовувати для пацієнтів, коли їхня свідомість значно порушена. Міжнародним комітетом експертів рекомендовано визначати біль як «неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з справжнім пли потенційним пошкодженням тканини». Це визначення підкреслює сигнальне значення болю - симптом можливого початку хвороби. Больові відчуття сприймаються специфічними больовими рецепторами - ноцицепторами, які являють собою вільні неінкапсульовані нервові закінчення деревоподібно-розгалужених аферентних волокон, розташованих у шкірі, м'язах, суглобових капсулах, окісті, внутрішніх органах. Відомі ендогенні речовини, які впливаючи на ці рецептори, здатні викликати болючі відчуття. Виділяють три типи таких речовин: тканинні (серотонін, гістамін, ацетилхолін, простагландини, наприклад Е2, іони калію та водню); плазмові (брадикінін, каллідін) і що виділяються з нервових закінчень (субстанція Р). Пошкодження тканин означає насамперед порушення цілісності клітинних мембран, що супроводжується викидом ендогенних алгогенів (іони калію, субстанція Р, простагландини, брадикінін та ін.). Усі вони активують або сенсибілізують хемоноцицептори. Деякі дослідники вважають, що метаболічні фактори гіпоксії є універсальними алгогенами. Крім того, при запальних процесах, крім руйнування тканини, виникає набряк, що веде до перерозтягування капсули внутрішніх органів або механічного впливу на аферентні нерви. Деякі тканини (рогівка ока, пульпа зуба) містять лише такі аферентні структури, і будь-яка дія певної інтенсивності викликає виключно почуття болю. Виділяють механо-, хемо-і термоноцицептори. Ці рецептори містяться у шкірних покривах, які виконують функцію першої лінії захисту та реагують на будь-який вид загрози чи реальної руйнації. Шкірні рецептори досить швидко адаптуються. Внутрішні органи забезпечені переважно механо- та хемоноцицепторами. Термоноцицептори є в ротовій порожнині, стравоході, шлунку, прямій кишці. Больові рецептори який завжди вузько спеціалізовані стосовно виду фізичного впливу. У шкірі містяться нервові закінчення, які поруч із болем формують відчуття нагрівання чи охолодження. Механоноцицептори внутрішніх органів містяться в їх капсулах, а також у сухожиллях м'язів та суглобових сумках. Хемоноцицептори розташовані у зовнішніх покривах та внутрішніх органах (слизові оболонки та судини). Паренхіма внутрішніх органів немає больових рецепторів. В даний час загальновизнано, що основними провідниками імпульсів больової чутливості є мієлінізовані А-дельта-волокна та немієлінізовані С-волокна, рецепторні зони яких представлені вільними нервовими закінченнями та гломерулярними тільцями. А-дельта-волокна забезпечують головним чином епікритичну чутливість, а С-волокна – протопатичну. Переміщені в доцентровому напрямку по тонких А-дельта і С-волокна больові імпульси досягають спочатку розташовані в спинномозкових гангліях перші чутливі нейрони, а потім досягають тіл других нейронів, тобто Т-клітин, розташованих у задніх рогах спинного мозку. Крім того, від аксонів першого чутливого нейрона відходять колатералі, що закінчуються на клітинах желатинозної субстанції, аксони яких також закінчуються на Т-клітинах. Нервові імпульси, що надходять по колатералям тонких мієлінізованих А-дельта-волокон надають гальмівну дію на Т-клітини, в той же час імпульсація, що приходить в спинний мозок по немиелинизированным С-волокнам, нейтралізує цей гальмівний вплив на Т-клітини, викликаючи їх стійке больове відчуття. Мелзаком і Уоллом у 1965 році було висловлено припущення, що посилення імпульсації по товстих волокнах (А-альфа) може загальмувати це стійке збудження та призвести до полегшення болю. Таким чином, першою центральною ланкою, яка сприймає аферентну інформацію, є нейрональна система заднього рогу спинного мозку. Звідси збудження поширюється рядом шляхів, одне з них - висхідні аферентні тракти (неоспинноталамический шлях і палеоспинноталамический шлях). Вони проводять збудження до вищележачих відділів: ретикулярної формації, гіпоталамусу, таламусу, до базальних ганглій, лімбічної системи та кори великих півкуль. Функціонування нейронів задніх рогів спинного мозку регулюється супраспінальною антиноцицептивною системою, яка представлена ​​комплексом структур, що мають низхідний гальмуючий вплив на передачу больових імпульсів з первинних аферентних волокон на вставні нейрони. До цих структур відносяться ядра середнього мозку (близьководопровідна сіра речовина), довгастого мозку (велике ядро ​​шва, великоклітинне, гігантоклітинне, парагігантоклітинне та латеральне ретикулярне ядра; блакитна пляма). Дана система має складну будову та гетерогенна за своїми механізмами. В даний час найбільш вивчені три її механізми: опіоїдний, серотонінергічний та адренергічний, кожен з яких має свої морфологічні та фізіологічні особливості. Основними медіаторами антиноцицептивної системи є опіатоподібні нейропептиди – енкефаліни та ендорфіни. Структури антиноцицептивної системи містять велику кількість опіатних рецепторів, які сприймають не тільки адекватні ендогенні медіатори, але й хворі на наркотичні препарати, що мають з ними хімічну подібність. При цьому наркотичні анальгетики активують багату на опіатні рецептори антиноцицептивну систему, сприяючи таким чином придушенню почуття болю. У процесі вивчення ендогенних опіатоподібних нейропептидів уточнювалася їхня будова. Це дозволило створити препарати, які є антогоністами (налоксон, налтраксон). Іншим класом нейромедіаторів, виявлених у структурах антиноцицептивної системи, виявилися біогенні аміни, які впливають сприйняття болю. Їх продукують серотонінергічні та норадреналінергічні нейрони, зокрема клітини lokus coeruleus. Ідучі від них імпульси направляються до Т-клітин задніх рогів, що мають альфа-адренергічні рецептори. В даний час визнано, що кора великих півкуль бере участь не тільки у здійсненні просторово-часового аналізу та мотиваційно-афективної оцінки болю і сенсорної пам'яті, але також бере участь у формуванні низхідної інгібуючої, антиноцицептивної системи, що контролює больову імпульсацію, що надходить з периферії. Антиноцицептивну (анальгетичну) систему головного мозку складають його зони, електрична стимуляція яких може зумовити знеболювання. З біологічної точки зору слід розрізняти фізіологічний та патологічний біль . Фізіологічний більмає значення адаптивного, захисного механізму. Вона сигналізує про дії ушкоджуючих агентів, про пошкодження, що вже виникли, і про розвиток патологічних процесів у тканинах. ^ Патологічний біль має дезадаптивне та патогенне значення для організму. Вона викликає розлад функцій ЦНС, психічні та емоційні порушення. Розрізняють периферичний та центральний патологічний біль. Центральний біль, за визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP), характеризується як біль, зумовлений ураженням ЦНС. Однак на відміну від ноцицептивного (фізіологічного) болю, пов'язаного з постійною трансмісією больової імпульсації по неушкодженим больовим структурам або недостатністю антиноцицептивних впливів, центральний біль виникає в результаті структурних порушень у системі, що забезпечує породження больового відчуття. Джерелом центрального болю може бути будь-який процес, що призводить до ураження соматосенсорних структур, що беруть участь у проведенні аферентної імпульсації, а також утворень головного мозку, що контролюють сенсорну інформацію, що надходить. Таламус є центральною ланкою больової інтеграції, поєднує всі види ноцицептивної імпульсації та має численні зв'язки з ростральними утвореннями. Ушкодження і втручання лише на рівні таламуса найбільш різко позначаються сприйнятті болю. З цією структурою пов'язують формування таламічного больового синдрому та фантомного болю. До основних проявів патологічного хронічного болю відносяться: - Каузалгія (інтенсивний, пекучий, нестерпний біль). - Гіперпатія (збереження сильного болю після припинення провокуючої стимуляції). - гіпералгезія (інтенсивний біль при легкому ноцицептивному подразненні зони ушкодження або віддалених областей). - Алодинію (провокація болю при дії неноцицептивних, різних за модальністю подразнень, виникнення нападів болю при дії дистантних подразників (наприклад, сильного звуку)). - Відбиті болі. - Постійний, непрохідний біль. - Спонтанні напади болю без провокації та деякі інші прояви. ^ Теорії формування больових синдромів. До цього часу єдиної теорії болю, що пояснює різні її прояви, немає. Найважливіше значення розуміння механізмів формування больових відчуттів мають такі сучасні теорії болю: - Теорія «воротного контролю» Р. Мелзака та П.Д. Волла. - Теорія генераторних та системних механізмів Г.М. Крижанівського. - Теорії, що розглядають нейрональні та нейрохімічні аспекти формування болю. Відповідно до теорії «воротного контролю», у системі аферентного входу в спинному мозку діє механізм контролю за проходженням ноцицептивної імпульсації з периферії. Такий контроль здійснюється гальмівними нейронами желатинозної субстанції, які активуються імпульсацією з периферії по товстих волокнах, а також низхідним впливом з боку супраспінальних відділів, у тому числі кори головного мозку. Цей контроль є, образно кажучи, «воротами», які регулюють потік ноцицептивної імпульсації. Патологічний біль, з позицій даної теорії, виникає при недостатності гальмівних механізмів Т-нейронів, які розгальмовуючись і активуючись різними стимулами з периферії та інших джерел, посилають інтенсивну висхідну імпульсацію. В даний час гіпотеза про систему "воротного контролю" поповнилася багатьма деталями, при цьому важлива для клініциста сутність закладеної в цій гіпотезі ідеї зберігається і має широке визнання. Проте теорія «воротного контролю», за визнанням самих авторів, неспроможна пояснити патогенез болю центрального походження. Найбільш прийнятною для розуміння механізмів центрального болю є теорія генераторних та системних механізмів болю, розвинена Г.М. Крижановським, який вважає, що сильна ноцицептивна стимуляція, що надходить з периферії, викликає у клітинах задніх рогів спинного мозку каскад процесів, які запускаються збуджуючими амінокислотами (зокрема, глутаміном) та пептидами (зокрема субстанцією Р). Крім того, больові синдроми можуть виникати внаслідок діяльності в системі больової чутливості нових патологічних інтеграції - агрегату гіперактивних нейронів, який є генератором патологічно посиленого збудження та патологічної алгічної системи, що представляє собою нову структурно-функціональну організацію, що складається з первинно та вторинно змінених ноцицептивних нейронів, та є патогенетичною основою больового синдрому. Кожен центральний больовий синдром має свою алгічну систему, до структури якої зазвичай включається ураження трьох рівнів ЦНС: нижній стовбур, проміжний мозок (таламус, поєднане ураження таламуса, базальних гангліїв та внутрішньої капсули), кора та прилегла біла речовина мозку. Характер больового синдрому, його клінічні особливості визначаються структурно-функціональною організацією патологічної алгічної системи, а перебіг больового синдрому та характер нападів болю залежать від особливостей її активації та діяльності. Сформована під впливом больової імпульсації ця система сама, без додаткової спеціальної стимуляції здатна розвивати та посилювати свою активність, набуваючи стійкості до впливів з боку антиноцицептивної системи та до сприйняття загального інтегративного контролю ЦНС. Розвиток та стабілізація патологічної алгічної системи, а також формування генераторів пояснюють той факт, що хірургічна ліквідація первинного джерела болю далеко не завжди ефективна, а іноді призводить лише до короткочасного зменшення болю. В останньому випадку через деякий час активність патологічної алгічної системи відновлюється та виникає рецидив больового синдрому. Серед можливих механізмів виникнення центрального болю найважливіше значення мають: - Втрата центрального інгібуючого впливу на мієлінізовані первинні аференти; - реорганізація зв'язків у галузі аферентних структур; - спонтанна активність у спинальних нейронах больової чутливості; - дефіцитарність (можливо генетична) ендогенних антиноцицептивних структур (зниження рівня енкефалінових та серотонінових метаболітів у цереброспінальній) рідини). Існуючі патофізіологічні та біохімічні теорії доповнюють одна одну і створюють цілісне уявлення про центральні патогенетичні механізми болю. Так, наприклад, крім опіоїдних є інші нейромедіаторні механізми придушення болю. Найбільш потужним із них є серотонінергічний, пов'язаний з додатковою активацією інших структур мозку (велике ядро ​​шва та ін.). Стимуляція цих структур викликає аналітичний ефект, а антагоністи серотоніну його усувають. В основі антиноцицептивної дії лежить прямий, низхідний, гальмівний вплив цих структур на спинний мозок. Є дані, що знеболювальна дія акупунктури реалізується через опіатні та, частково, серотонінергічні механізми. Існує також норадренергічний механізм антиноцицепції, опосередкований емоціогенними зонами гіпоталамуса та ретикулярної формації середнього мозку. Позитивні та негативні емоції здатні посилювати чи пригнічувати біль. Крайні межі емоційної напруги (стрес) зазвичай призводять до придушення почуття болю. Негативні емоції (страх, гнів) блокують біль, що дозволяє активно боротися за збереження життя, незважаючи на можливу травму. Цей вид нормальної стрессаналгезії іноді відтворюється і натомість патологічного афективного стану. Аналгетичний ефект стимуляції емоціогенних зон у тварин не блокується антагоністами опіоїдів та серотоніну, але пригнічується адренолітичними засобами та полегшується адреноміметиками. Препарати цього класу, зокрема клофелін та його аналоги, застосовують для лікування певного виду болю. Ряд неопіодних пептидів (нейротензин, ангіотензин II, кальцитонін, бомбезин, холецистотонін), крім своїх специфічних гормональних впливів, здатні надавати аналгетичну дію, виявляючи при цьому певну вибірковість по відношенню до соматичного та вісцерального болю. Окремі структури мозку, що беруть участь у проведенні больового збудження і формують певні компоненти больової реакції, мають підвищену чутливість до певних речовин і препаратів. Застосування таких засобів може вибірково регулювати ті чи інші біль. ^ Лікування болюнаправлено насамперед на лікування основного захворювання. У кожному разі необхідно враховувати патофізіологічні механізми болю. Існують ситуації, коли біль є не так симптомом, як самостійною хворобою, що супроводжується стражданням або створює загрозу для життя (приступ стенокардії, інфаркт міокарда, больовий шок та ін.). ^ Принципи усунення болю. Хірургічні методи . В основі лежить принцип переривання висхідного ноцицептивного збудження на різних рівнях або руйнування структур мозку, що мають пряме відношення до болю. До недоліків методу слід віднести супутні порушення інших функцій та можливе повернення болю у різні терміни після операції. ^ Фізіотерапевтичні процедури. До них відносяться різні варіанти теплового місцевого та загального впливу, масаж, грязелікування та ін. Показання до застосування окремих методів та механізми болезаспокійливості можуть бути різні. Теплові процедури сприяють покращенню мікроциркуляції, що веде до вимивання алгогенних субстратів та чинить протизапальну дію. Електростимуляція активує механізм "воротного" контролю болю. Акупунктура поряд з вищезгаданим механізмом стимулює опіатний компонент антиноцицептивної системи. ^ Фармакологічні засоби є основними серед інших методів лікування болю. Серед них виділяють наркотичні, не наркотичні аналгетики та інші засоби. Умовно можна виділити дві групи препаратів, аналгетичний ефект яких зумовлений переважно центральною чи периферичною дією. До першої групи належать передусім наркотичні анальгетики. Механізм дії наркотичних анальгетиків та опіатної ланки антиноцицептивної системи становить єдине ціле. До складу першої групи входять і неопіатні препарати з вираженим седативним ефектом та супутньою властивістю придушення емоційно-афективного компонента болю. До них відносяться нейролептики з широким спектром впливу на нейромедіаторні механізми (адрен-, холін-, дофамін-, серотонін-, ГАМК-ергічні та пептидні). Друга група препаратів - транквілізатори, пригнічують емоційно-афективний та мотиваційний компоненти больової реакції, а їхня центральна міорелаксуюча дія послаблює рухові прояви. Транквілізатори мають додаткові властивості: посилюють дію багатьох знеболювальних засобів і виявляють протисудомну активність. Протисудомні препарати, до яких належать транквілізатори та багато інших засобів, переважні для лікування тригемінальної невралгії, мігрені, діабетичної полінейропатії та низки хронічних больових синдромів. При хронічному болю з успіхом застосовують препарати з групи амантадинів, які блокують NMDA-рецептори, які беруть участь у трансмісії ноцицептивних збуджень. До третьої групи Препаратів з яскраво вираженим периферичним типом дії належать деякі місцеві анестетики, які при зовнішньому застосуванні проникають через шкірні покриви та блокують ноцицептори (лідокаїн та ін.). Найбільшого поширення набули ненаркотичні анальгетики, родоначальником яких є ацетилсаліцилова кислота. З того часу синтезовано безліч сполук різної хімічної природи, які змінюють свідомості і впливають на психічні функції. Препарати цього ряду мають протизапальну та жарознижувальну активність (наприклад, анальгін). Болезаспокійлива дія обумовлена ​​пригніченням ферменту циклоксигенази, який сприяє синтезу простагландинів – провідних медіаторів запалення та болю. Крім того, порушується синтез іншого алгогену – брадикініну. При болі ішемічного походження (гіпоксія тканин) або тривалому спазмі гладкої мускулатури судин та внутрішніх органів (ниркова колька, спазм мускулатури шлунка, жовчних та сечових шляхів, судин серця та головного мозку) доцільно застосування спазмолітиків. Це далеко не повний перелік методів та засобів, що пригнічують ті чи інші компоненти больової реакції. Анальгетична дія багатьох препаратів зумовлена ​​їх центральним впливом на різні нейрохімічні механізми ноцицептивної та антиноцицептивної ендогенної системи організму, які нині інтенсивно досліджуються. Аналгетичний ефект препаратів центральної дії нерідко поєднується з впливом на інші інтегративні функції мозку, що пов'язано з участю тих самих медіаторів у різних процесах. ^ Значення матеріалу, що вивчається для подальшого використання. Медичні аспекти . Знання про патогенез больових синдромів та основи знеболювання необхідні для роботи стоматолога Питання, що підлягають перевірці під час проміжної та екзаменаційної атестації. Біологічне значення болю як сигналу небезпеки та ушкодження. Вегетативні компоненти болючих реакцій. Поняття про «фізіологічний» та «патологічний» біль. Генераторні механізми больових синдромів периферичного та центрального походження. Больові синдроми в стоматології (тригемінальний, темпоромандибулярний та міофасціальний біль). Література а) основна література Литвіцький П. Ф. Патофізіологія: підручник для мед. вузів / Литвицький П. Ф. . - 4-те вид., Випр. та дод. - М.: Геотар-Медіа, 2007 . – 493 с. : іл.. – Режим доступу: ЕБС «Консультант студента» Практикум з патологічної фізіології: навч. посібник: для спец.: 06010165 - Лік. справа; 06010365 - Педіатрія; 06010565 - Стоматологія / [уклад: Л. Н. Рогова, Є. І. Губанова, І. А. Фастова, Т. В. Замітник, Р. К. Агаєва, В. Н. Повєткіна, Н. І. Шумакова, Т. Ю. Каланчина, Н. В. Чемордакова]; МОЗ соцрозвитку РФ, ВолгДМУ. - Волгоград: Вид-во ВолгДМУ, 2011 . – 140 с. Новицький В. В. Патофізіологія: кер. до практ. занять / Новицький Ст Ст, Уразова О. І., Агафонов Ст І. та ін ; за ред. В. В. Новицького, О. І. Уразової. - М.: Геотар-Медіа, 2011 . – 333, с. : іл. – Режим доступу: ЕБС «Консультант студента» б) додаткова література: Патофізіологія: підручник для студ., що навчаються за спец.: "Ліч. справа", "Педіатрія", Медико-профілакт. справа", "Стоматологія", "Сестр. справа", "Мед. біохімія", "Мед. біофізика", "Мед. кібернетика" / [авт. кільк.: А. І. Воложин, Г. В. Порядін та ін.] . - 3-тє вид., стер. . - М. : Академія, 2010 . - 304 с.: іл. .- Вища професійна освіта. Патологічна фізіологія: навч. посібник для студ. мед. вузів / ГОУ ВПО СаратДМУ ФА зі здоров. та соц. розвитку; за заг. ред. В. В. Моррісона, Н. П. Чеснокової; [сост.: Г. Є. Брель, В. В. Моррісон, Є. В. Понукаліна та ін; рец. В. Б. Мандріков] . - Саратов: Вид-во Сарат. мед. ун-ту, 2007 . – 664 с.: іл. Тель Л. З. Патологічна фізіологія: інтерактив. курс лекцій / Тель Л. З., Лисенков С. П., Шастун С. А. . - М.: МІА, 2007. – 659 с. Прощаєв К. І. Біль. Молекулярна нейроімуноендокринологія та клінічна патофізіологія / Прощаєв К. І., Ільницький А. Н., Князькін І. В. та ін. - СПб. : Вид-во ДЕАН, 2006. – 304 с. . - Наук. сірий. Молекулярна нейроімуноендокринологія Подчуфарова Є.В. Біль: сучасні засоби допомоги/Підчуфарова Є.В. // Нова Аптека (Аптечний Асортимент). - 2008. - №12. - С.65-70 Мілешина С.Є. Біль у м'язах / Мілешина С.Є. // Вісник сімейної медицини. - 2008. - №1. - С.28-32 Біль при діабетичній нейропатії – психосоматичні аспекти // Пробл. ендокринології. - 2007. - №6. - С.43-48 Голубєв В.Л. Біль – міждисциплінарна проблема / Голубєв В.Л. // Рус. мед. журн. . - 2008. - больовий синдром (спецвипуск). - С.3-7 Парфьонов А. І. Біль у животі в практиці терапевта / Парфьонов А. І. // Терапевтичний архів. - 2008. – Том 80. – № 8. – С. 38-42 Шахова Є. Г. Біль у горлі: сучасні аспекти етіології, діагностики та лікування / Шахова Є. Г. // Фарматека. - 2011. - №5. – С. 62-66 Стояновський Д.М. Біль у ділянці спини та шиї. / Стояновський Д.М. . - Київ: Здоров'я, 2002. - 392с.:іл. в) методичні посібники: Тестові завдання з курсу патологічної фізіології з патофізіологією щелепно-лицьової області (для стоматологічного факультету): Навчальний посібник/Упоряд. Л.Н.Рогова, Є.І.Губанова, І.Ф.Ярошенко та ін. - Волгоград: Вид-во ВлогДМУ, 2010.-128 с. Тези лекцій з патологічної фізіології. Навчальний посібник / Автори Є.І. Губанова, І.А. Фастова.-Волгоград: ВолгДМУ, 2011.-76 с. Неспецифічні механізми розвитку хвороб: Навчальний посібник/Упоряд. Є.І.Губанова, Л.Н.Рогова, Н.Ю.Дзюбенко; за ред. Е.І.Губанової.-Волгоград: Вид-во ВолгДМУ, 2011 - 76 с. г) програмне забезпечення та Інтернет-ресурси: програмне забезпечення: Загальна патофізіологія. Електронний курс В.А.Фролов, Д.П. Білібін. - М. 2006., 172с. бази даних, інформаційно-довідкові та пошукові системи медичні пошукові системи : www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html (“Навігатор з інформаційно-бібліотечних ресурсів Інтернет”)на сайті ДПТНБ Сибірського відділення РАН. Є загальним метаресурсом, що інтегрує посилання інші бібліотеки.) it2med.ru/mir.html (“СВІТ - Медичні інтернет-ресурси”)на сайті "МедІнформКонсалтингу" (Москва). Є спеціалізованим метаресурсом, що інтегрує посилання на медичні бібліотеки та інші медичні ресурси. www.scsml.rssi.ru/ (Центральна наукова медична бібліотека(ЦНМб) ММА ім. І. М. Сєченова), база даних "Російська медицина" - містить інформацію про першоджерела, що надійшли до ЦНМб після 1988 р. за розділами) www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU- Книги (за багатьма медичними спеціальностями), програмне забезпечення, довідники, атласи, тести, реферати, історії хвороби статті, пошук ліків в аптеках різних міст. medlib.ws/ (Medlib.ws- новий проект (відкритий 1 серпня 2008 р.), який пропонує книги та статті з багатьох медичних спеціальностей, з народної медицини та здорового способу життя. Крім того, на сайті розміщено електронні довідники, тести та відеоматеріали). ucm.sibtechcenter.ru/ (“Зведений каталог періодики та аналітики з медицини”)- реалізується з березня 2003 р. та об'єднує 12 медичних бібліотек Росії різної відомчої власності. Основна мета проекту – створення зведеного каталогу періодики та аналітичного розпису з медицини. В якості лінгвістичного забезпечення ресурсу виступають тезаурус MeSH та база даних "Медики Росії".) Запитання для самоконтролю. Сучасні уявлення про ноцицептивну систему. Антиноцицептивна система. Біологічне значення болю як сигналу небезпеки та ушкодження. Вегетативні компоненти болючих реакцій. Поняття про «фізіологічний» та «патологічний» біль. Генераторні механізми больових синдромів периферичного та центрального походження. Больові синдроми у стоматології. Патофізіологічні основи знеболювання у стоматології. Зав.кафедрою Рогова Л.М. Поділіться у соціальних мережах! Оцініть статтю: (1оцінок, у середньому: 5,00із 5) Loading... Корисні статті Перенесення збитку з податку на прибуток Різниця між веганом та вегетаріанцем, особливості харчування веганів Єгор Лігачов про перебудову