Загальне знеболювання, або наркоз, - це стан організму, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості людини, її больової чутливості та рефлексів, а також розслабленням м'язів скелетної мускулатури, спричинене дією наркотичних анальгетиків на ЦНС. Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.

1. Теорії наркозу

Нині немає теорій наркозу, які чітко визначали наркотичний механізм дії анестетиків. Серед наявних теорій наркозу найбільш значущими є такі. Наркотичні засоби здатні викликати специфічні зміни у всіх органах та системах. У період, коли відбувається насичення організму наркотичним аналгетиком, відзначається певна стадійність у зміні свідомості, дихання та кровообігу пацієнта Тому виділяють стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо чітко ці стадії проявляють себе під час проведення ефірного наркозу. Розрізняють

4 стадії:

1) аналгезія;

2) збудження;

3) хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні;

4) стадія пробудження.

Стадія аналгезії

Хворий у свідомості, але відзначається якась його загальмованість, він дрімає, питанням відповідає односложно. Поверхнева та больова чутливість відсутні, але щодо тактильної та теплової чутливості, то вони збережені. У цю стадію виконують короткочасні оперативні втручання, такі як розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження тощо. Стадія короткочасна триває 3-4 хв.

Стадія збудження

У цій стадії здійснюється гальмування центрів кори великого мозку, а підкіркові центри в цей час перебувають у стані збудження. При цьому свідомість пацієнта повністю відсутня, відзначається виражене рухове та мовленнєве збудження. Хворі починають кричати, роблять спроби встати з операційного столу. Відзначається гіперемія шкірних покривів, пульс стає частішим, систолічний артеріальний тиск підвищується. Очна зіниця стає широкою, але реакція на світ зберігається, відзначається сльозотеча. Часто виникають кашель, збільшення бронхіальної секреції, іноді блювання. Хірургічне втручання і натомість порушення проводити не можна.

У цей період слід продовжувати насичення організму наркотичним засобомдля посилення наркозу. Тривалість стадії залежить від загального станупацієнта та досвідченості анестезіолога. Зазвичай тривалість збудження становить 7-15 хв.

Хірургічна стадія

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає спокійним та рівномірним, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до норми. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні та III стадії наркозу. Перший рівень: пацієнт спокійний, кількість дихальних рухів, кількість серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до вихідних величин. Зіниця поступово починає звужуватися, його реакція світ збережена. Спостерігається плавний рух очних яблук, ексцентричне розташування. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси збережені. Тонус м'язової мускулатури збережено, тому порожнинні операції на даному рівніне проводять. Другий рівень: рух очних яблук припинено, вони фіксуються у центральному положенні. Зіниці розширюються, які реакція світ слабшає. Активність рогівкового та глотково-гортанного рефлексів починає слабшати з поступовим зникненням до кінця другого рівня. Дихальні рухи спокійні та рівні.

Величини артеріального тиску і пульсу набувають нормальних значень. Тонус м'язів знижується, що дозволяє проводити черевно-порожнинні операції. Наркоз, як правило, проводять у період першого та другого рівня. Третій рівень – характеризується як глибокий наркоз. При цьому зіниці очі розширені з наявністю реакції на сильний світловий подразник. Щодо рогівкового рефлексу, то він відсутній. Розвивається повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні м'язи.

Внаслідок останнього дихальні рухистають поверхневими чи діафрагмальними. Нижня щелепа відвисає, тому що розслабляються її м'язи, корінь язика западає та закриває вхід у горло. Все перераховане призводить до зупинки дихання. Щоб попередити це ускладнення, нижню щелепу виводять уперед і притримують її у такому положенні. На цьому рівні розвивається тахікардія, а пульс стає малого наповнення та напруження. Знижується рівень артеріального тиску. Проведення наркозу цьому рівні небезпечне життя хворого. Четвертий рівень; максимальне розширення зіниці з відсутністю реакції на світло, рогівка тьмяна і суха. Враховуючи, що розвивається параліч міжреберних м'язів, дихання стає поверховим та здійснюється шляхом рухів діафрагми.

Характерна тахікардія, при цьому пульс стає ниткоподібним, частим і важковизначуваним на периферії, артеріальний тиск різко знижений або зовсім не визначається. Наркоз на четвертому рівні є небезпечним для життя пацієнта, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Стадія пробудження

Як тільки припиняється введення наркотичних медикаментів, їх концентрація у крові зменшується, і пацієнт у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, настає пробудження.

2. Підготовка хворого до наркозу

Анестезіолог бере безпосередню і найчастіше головну участь у підготовці пацієнта до анестезії та оперативного втручання. Обов'язковим є огляд хворого перед операцією, але при цьому важливе значеннямає не тільки основне захворювання, з приводу якого має бути оперативне втручання, а й наявність супутніх захворювань, про які докладно розпитує анестезіолог Необхідно знати, чим лікувався хворий щодо даних захворювань, ефект від лікування, тривалість лікування, наявність алергічних реакцій, час останнього загострення. Якщо хворому проводиться хірургічне втручання у плановому порядку, то за потребою проводять корекцію наявних супутніх захворювань. Важлива санація ротової порожнини за наявності зубів, що хитаються і каріозних, оскільки вони можуть бути додатковим і небажаним джерелом інфекції. Анестезіолог з'ясовує та оцінює психоневрологічне стан хворого.

Приміром, при шизофренії протипоказано застосування галюциногенних медикаментів (кетамін). Проведення оперативного втручанняу період психозу протипоказано. За наявності неврологічного дефіциту попередньо проводять корекцію. Велике значення для анестезіолога має алергологічний анамнез, для цього уточнюється нестерпність лікарських препаратів, а також продуктів харчування, побутової хіміїта ін. За наявності у пацієнта обтяженого алергоанемнезу навіть не на медикаменти при проведенні наркозу може розвинутись алергічна реакція аж до анафілактичного шоку. Тому в премедикацію вводять десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин) у великій кількості. Важливим моментом є наявність у хворого у минулому операцій та наркозів. З'ясовується, які були наркози та чи не було ускладнень.

Звертається увага на соматичний стан хворого: форма обличчя, форма та тип грудної клітки, будова та довжина шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини, наявність набряків. Все це необхідно для того, щоб правильно підібрати метод анестезії та наркотичні засоби. Першим правилом підготовки пацієнта до знеболювання при проведенні будь-якої операції та при використанні будь-якого наркозу є очищення шлунково-кишковий тракт(Через зонд промивають шлунок, проводять очисні клізми). Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення активності блукаючого нерва перед оперативним втручанням пацієнту проводять медикаментозну підготовку – премедикацію. На ніч призначають феназепам внутрішньом'язово.

Пацієнтам із лабільною нервовою системою призначають транквілізатори (седуксен, реланіум) за добу до операції. За 40 хв до оперативного втручання внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2%-ного розчину промололу або 1 мл пентозоцину (лексиру), 2 мл фентанілу, або 1 мл 1%-ного морфіну. Для придушення функції блукаючого нерва та зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1%-ного розчину атропіну. Безпосередньо перед операцією оглядають ротову порожнину на наявність знімних зубівта протезів, які витягують.

3. Внутрішньовенний наркоз

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезіїє швидке введення пацієнта до наркозу. При цьому виді наркозу відсутнє збудження, і хворий швидко засинає. Але наркотичні медикаменти, які застосовуються при внутрішньовенному введенні, створюють короткочасну анестезію, тому їх неможливо використовувати в чистому виглядіяк мононаркоз для тривалих операцій. Барбітурати – тіопентал натрій та гексенал – здатні швидко викликати наркотичний сон, при цьому стадія збудження відсутня, а пробудження швидке. Клінічні картини наркозу, що проводиться тіопентал-натрієм та гексеналом, схожі. Гексенал має меншу пригнічуючу дію на дихальний центр. Застосовують свіжоприготовлені розчини похідних барбітурової кислоти. Вміст флакона (1 г препарату) розчиняють перед початком наркозу 100 мл ізотонічного розчинухлориду натрію (1%-ний розчин). Пунктують периферичну або центральну (за показаннями) вену та повільно вводять приготований розчин зі швидкістю 1 мл протягом 10-15 секунд. Коли ввели розчин в обсязі 3-5 мл, протягом 30 с визначають чутливість пацієнта до похідних барбітурової кислоти. Якщо алергічної реакції немає, то продовжують введення препарату до хірургічної стадії наркозу. З моменту настання наркотичного сну при одноразовому введенні анестетика тривалість наркозу становить 10-15 хв. Для підтримки наркозу барбітурати вводяться фракційно по 100-200 мг препарату до загальної дози не більше 1 г. Під час введення барбітуратів медична сестра веде облік пульсу, артеріального тиску та дихання. Анестезіолог контролює стан зіниці, рух очних яблук, наявність рогівкового рефлексу визначення рівня анестезії. Наркоз барбітуратами, особливо тіопентал-натрієм, властиве пригнічення дихального центру, тому необхідна наявність апарату штучного дихання. Коли виникає зупинка дихання (апное), за допомогою маски дихального апарату проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску та пригнічення діяльності серця. У даному випадкуприпиняється введення препарату. У хірургії наркоз барбітуратами як мононаркоз застосовується при короткочасних операціях, які тривалістю не перевищують 20 хв (наприклад, розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, діагностичні маніпуляції, при репозиції кісткових уламків). Похідні барбітурової кислоти також застосовуються для вступного наркозу.

Віадрил (предіон для ін'єкцій) використовується у дозі 15 мг/кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Віадрил в основному застосовують у малих дозах разом із закисом азоту. У великих дозах препарат може викликати зниження артеріального тиску. Ускладненням його застосування є розвиток флебітів та тромбофлебітів. З метою попередження їх розвитку рекомендується вводити препарат повільно центральну венуу вигляді 2,5%-ного розчину.

Віадрил використовують для проведення ендоскопічних дослідженьяк вступний вид наркозу. Пропанідид (епонтол, сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5%-ного розчину. Доза препарату 7-10 мг/кг, вводять внутрішньовенно швидко (вся доза 500 мг за 30 с). Сон настає одразу – «на кінці голки». Тривалість наркозного сну становить 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропанідиду спричиняє гіпервентиляцію, яка виникає одразу після втрати свідомості. Іноді може з'явитися апное. У цьому випадку слід проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату. Негативною стороною є можливість формування гіпоксії і натомість введення препарату. Необхідний контроль артеріального тиску та пульсу. Препарат застосовують для вступного наркозу в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза становить 100-150 мг/кг. Препарат створює поверхневу анестезію, тому часто використовується у поєднанні з іншими наркотичними препаратами, наприклад, барбітуратами – пропанідидом. Найчастіше застосовується для вступного наркозу.

Кетамін (кеталар) може бути використаний для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може застосовуватися для мононаркозу та для вступного наркозу. Препарат викликає поверхневий сонстимулює діяльність серцево судинної системи(Підвищується артеріальний тиск, частішає пульс). Введення препарату протипоказане хворим на гіпертонічну хворобу. Широко застосовується при шоці у хворих на гіпотензію. Побічними діями кетаміну можуть бути неприємні галюцинації наприкінці анестезії та при пробудженні.

4. Інгаляційний наркоз

Інгаляційний наркоз здійснюється за допомогою рідин, що легко випаровуються (летючих) - ефіру, фторотану, метокси флюрану (пентран), трихлоретилену, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту, циклопропану.

При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить із наркозного апарату в організм через трубку, введену в трахею. Перевага методу полягає в тому, що він здійснює вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватись при операціях на шиї, обличчі, голові, що виключає можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшує кількість застосовуваного наркотичної речовини; покращує газообмін за рахунок зменшення "мертвого" простору.

Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання у невеликих дозах кількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожного з них. Сучасний змішаний наркоз застосовується задля забезпечення аналгезії, виключення свідомості, розслаблення. Аналгезія та виключення свідомості здійснюються шляхом застосування однієї чи кількох наркотичних речовин - інгаляційних чи неінгаляційних. Наркоз проводять першому рівні хірургічної стадії. М'язове розслаблення, або релаксація, досягається дрібним введенням м'язових релаксантів.

5. Етапи наркозу

Існує три етапи наркозу.

1. Введення у наркоз. Вступний наркоз може бути проведений будь-яким наркотичним речовиною, і натомість якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. Головним чином, використовують барбітурати, фентаніл у комбінації із сомбревіном, промолол із сомбревіном. Часто використовують і тіопентал натрій. Препарати використовують у вигляді 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти та проводять інтубацію трахеї.

2. Підтримка наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який здатний забезпечити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролептаналгезію. Наркоз підтримують на першому та другому рівнях хірургічної стадії, а для усунення м'язової напругивводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп скелетних м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка чи хутра або за допомогою апарату штучного дихання.

У Останнім часомНайбільшого поширення набула нейролептаналгезія. При цьому методі наркозу використовують закис азоту з киснем, фентаніл, дроперидол, м'язові релаксанти.

Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, дробовим внутрішньовенним введеннямфентанілу та дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, при підвищенні артеріального тиску – дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

3. Виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РВ2, РСО2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та транспортувати його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

6. Методи контролю проведення наркозу

У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, а також при торакальних операціях необхідно проводити постійне моніторне спостереження за функцією серцевого м'яза.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін у ході наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, у якій обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання, параметри ШВЛ У цій карті відбувається фіксація всіх етапів анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин та м'язових розслаблюючих засобів. Відзначаються всі препарати, які використовуються протягом наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час всіх етапів операції та введення лікарських засобів. Наприкінці операції вказується сумарна кількість всіх застосованих коштів, що також знаходить свій відбиток у наркозної карті. Робиться запис про всі ускладнення протягом наркозу та операції. Наркозна карта вкладається в історію хвороби.

7. Ускладнення наркозу

Ускладнення під час наркозу можуть виникати через неправильну техніку проведення анестезії або вплив анестезуючих засобів на життєво важливі органи. Одне з таких ускладнень – блювання. На початку введення наркозу блювота може бути пов'язаною з характером домінуючого захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація - попадання шлункового вмісту в трахею та бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму, внаслідок чого може виникнути порушення дихання з подальшою гіпоксією – це так званий синдром Мендельсона, що супроводжується ціанозом, бронхоспазмом тахікардією.

Небезпечною може стати регургітація – пасивне закидання шлункового вмісту у трахею та бронхи. Це відбувається зазвичай на тлі глибокого наркозу за допомогою маски при розслабленні сфінктерів та переповненні шлунка або після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

Попадання у легеню при блюванні або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, призводить до важких пневмоній, часто зі смертельними наслідками. Щоб уникнути появи блювоти та регургітації, потрібно перед наркозом видалити зі шлунка за допомогою зонда його вміст.

У хворих на перитоніт і кишкову непрохідність зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу, при цьому необхідне помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна застосувати метод Селіка - натискання на перснеподібний хрящ назад, що викликає перетискання стравоходу. Якщо з'явилося блювання, необхідно швидко видалити шлунковий вміст із порожнини рота за допомогою тампона та відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений у трахею та бронхи. Блювота з подальшою аспірацією може виникнути не лише під час наркозу, а й під час пробудження хворого. Для запобігання аспірації у таких випадках необхідно хворому прийняти горизонтальне положенняабо положення Тренделенбурга, голову повернути на бік. Потрібно вести спостереження за хворим.

Ускладнення з боку дихальної системи можуть відбуватися через порушення прохідності дихальних шляхів. Це може бути з дефектами наркозного апарату. Перед початком наркозу необхідно перевірити функціонування апарату, його герметичність та прохідність газів по дихальних шлангах. Обструкція дихальних шляхів може виникнути внаслідок заходження мови при глибокому наркозі (III рівень хірургічної стадії наркозу). Під час анестезії у верхні дихальні шляхиможуть потрапити тверді сторонні тіла (зуби, протези). Для запобігання цим ускладненням необхідно на тлі глибокого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу. Перед наркозом слід видалити протези, оглянути зуби пацієнта.

Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані таким чином:

1) пошкодження зубів мечем ларингоскопа;

3) введення інтубаційної трубки в стравохід;

4) введення інтубаційної трубки у правий бронх;

5) виходження інтубаційної трубки з трахеї або її перегин.

Описані ускладнення можуть бути попереджені чітким володінням методикою інтубації та контролем стояння трубки інтубації в трахеї над її біфуркацією (за допомогою аускультації легень).

Ускладнення органів кровообігу. Зниження артеріального тиску як у період введення в наркоз, так і під час анестезії може наступити внаслідок впливу наркотичних речовин на діяльність серця або судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (найчастіше фторотану). Гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким ОЦК за оптимального дозування наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення треба перед наркозом заповнити дефіцит ОЦК, а під час операції, що супроводжується крововтратою, переливати кровозамінні розчини та кров.

Порушення ритму серця ( шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин:

1) гіпоксії та гіперкапнії, що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ШВЛ під час наркозу;

2) передозування наркотичних речовин – барбітуратів, фторотану;

3) застосування на тлі фторотану адреналіну, що підвищує чутливість фторотану до катехоламінів.

Для визначення серцевого ритмупотрібний електрокардіографічний контроль. Лікування проводиться залежно від причини ускладнення та включає ліквідацію гіпоксії, зниження дози наркотику, використання лікарських засобів хінінового ряду.

Зупинка серця стає найнебезпечнішим ускладненням під час наркозу. Причиною його найчастіше є невірний контроль за станом хворого, помилки у техніці проведення анестезії, гіпоксія, гіперкапнія. Лікування полягає у негайному здійсненні серцево-легеневої реанімації.

Ускладнення з боку нервової системи.

Під час загальної анестезії допускається помірне зниження температури тіла внаслідок впливу наркотичних речовин на центральні механізмитерморегуляції та охолодження хворого в операційній. Організм хворих із гіпотермією після анестезії намагається відновити температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому фоні в кінці наркозу і після нього з'являється озноб, який спостерігається після фторотанового наркозу.

Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21-22 °С), приховувати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати зігріті до температури тіла розчини, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів. Набряк головного мозку є наслідком тривалої та глибокої гіпоксії під час наркозу.

Лікування має бути негайним, необхідно дотримуватись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

Ушкодження периферичних нервів.

Це ускладнення виникає за добу і більше після наркозу. Найчастіше ушкоджуються нерви верхніх та нижніх кінцівокі плечове сплетення. Це є результатом неправильного положення хворого на операційному столі (відведення руки більш ніж на 90 ° від тулуба, заведення руки за голову, фіксація руки до дуги операційного столу, укладання ніг на тримачі без прокладки). Правильне становище хворого столі виключає натяг нервових стовбурів. Лікування проводиться невропатологом та фізіотерапевтом.

Розрізняють 4 стадії:

1) аналгезія;

2) збудження;

3) хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні;

4) стадія пробудження.

Стадія аналгезії

Хворий у свідомості, але відзначається якась його загальмованість, він дрімає, питанням відповідає односложно. Поверхнева та больова чутливість відсутні, але щодо тактильної та теплової чутливості, то вони збережені. У цю стадію виконують короткочасні оперативні втручання, такі як розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження тощо. Стадія короткочасна триває 3–4 хв.

Стадія збудження

У цій стадії здійснюється гальмування центрів кори великого мозку, а підкіркові центри тим часом перебувають у стані збудження. При цьому свідомість пацієнта повністю відсутня, відзначається виражене рухове та мовленнєве збудження. Хворі починають кричати, роблять спроби встати з операційного столу. Відзначається гіперемія шкірних покривів, пульс стає частішим, систолічний артеріальний тиск підвищується. Очна зіниця стає широкою, але реакція на світ зберігається, відзначається сльозотеча. Часто виникають кашель, збільшення бронхіальної секреції, іноді блювання. Хірургічне втручання і натомість порушення проводити не можна. У цей час слід продовжувати насичення організму наркотичним засобом посилення наркозу. Тривалість стадії залежить від загального стану пацієнта та досвідченості анестезіолога. Зазвичай тривалість збудження становить 7-15 хв.

Хірургічна стадія

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає спокійним та рівномірним, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до норми. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні та III стадії наркозу.

Перший рівень: пацієнт спокійний, кількість дихальних рухів, кількість серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до вихідних величин. Зіниця поступово починає звужуватися, його реакція світ збережена. Спостерігається плавний рух очних яблук, ексцентричне розташування. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси збережені. Тонус м'язової мускулатури збережено, тому порожнинні операції цьому рівні не проводять.

Другий рівень: рух очних яблук припинено, вони фіксуються у центральному положенні. Зіниці розширюються, які реакція світ слабшає. Активність рогівкового та глотково-гортанного рефлексів починає слабшати з поступовим зникненням до кінця другого рівня. Дихальні рухи спокійні та рівні. Величини артеріального тиску і пульсу набувають нормальних значень. Тонус м'язів знижується, що дозволяє проводити черевно-порожнинні операції. Наркоз, як правило, проводять у період першого та другого рівня.

Третій рівень – характеризується як глибокий наркоз. При цьому зіниці очі розширені з наявністю реакції на сильний світловий подразник. Щодо рогівкового рефлексу, то він відсутній. Розвивається повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні м'язи. Внаслідок останнього дихальні рухи стають поверхневими або діафрагмальними. Нижня щелепа відвисає, тому що розслабляються її м'язи, корінь язика западає та закриває вхід у горло. Все перераховане призводить до зупинки дихання. Щоб попередити це ускладнення, нижню щелепу виводять уперед і притримують її у такому положенні. На цьому рівні розвивається тахікардія, а пульс стає малого наповнення та напруження. Знижується рівень артеріального тиску. Проведення наркозу цьому рівні небезпечне життя хворого.

Четвертий рівень; максимальне розширення зіниці з відсутністю реакції на світло, рогівка тьмяна і суха. Враховуючи, що розвивається параліч міжреберних м'язів, дихання стає поверховим та здійснюється шляхом рухів діафрагми. Характерна тахікардія, при цьому пульс стає ниткоподібним, частим і важковизначуваним на периферії, артеріальний тиск різко знижений або зовсім не визначається. Наркоз на четвертому рівні є небезпечним для життя пацієнта, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Стадія пробудження

Як тільки припиняється введення наркотичних медикаментів, їх концентрація у крові зменшується, і пацієнт у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, настає пробудження.

При введенні в організм загальних анестетиків встановлено закономірну стадійність клінічній картинізагальної анестезії, яку найчіткіше простежують при використанні ефіру. Прояви наркотизації іншими анестетиками розвиваються аналогічно, але поділ проявів на стадіях менш виражено. Знання клінічної картини кожної із стадій допомагає анестезіологу під час проведення загальної анестезії. Найбільшого поширення набула класифікація стадій наркозу Гведєла А., модифікована Жоровим І.С. (Рис. 2.1).

Класифікація стадій наркозу (за Гведєлом А.):

I. Стадія аналгезіїпочинається з моменту вдихання парів ефіру. Через кілька хвилин настає втрата свідомості: мова стає безладною, з'являється сонливість. Шкіра обличчя гіперемована. Зіниці вихідної величини або розширені, реагують світ. Дихання прискорене, неритмічне. ЧСС збільшено, АТ дещо підвищено. Тактильна та температурна чутливості зі збережені, больова – ослаблена, що дозволяє проводити короткочасні маніпуляції.

II. Стадія збудженняпочинається відразу після втрати свідомості і характеризується мовним та руховим збудженням. Шкіра гіперемована. Повіки зімкнуті, зіниці розширені, фотореакція збережена, війний рефлекс відсутній; з'являються сльозотеча та плавальні рухи очних яблук. Дихання часто, аритмічне. ЧСС та АТ підвищені. Кашльовий та блювотний рефлексзусилля ни. М'язи напружені, тризм. При стимуляції гортані та глотки можливий ларингоспазм. Під час цієї стадії може розвинутися фібриляція шлуночків серця, рідко – мимовільне сечовипускання, блювання.

ІІІ. Хірургічна стадія

III1. На тлі спокійного сну ще збережені м'язовий тонус та гортанно-глоткові рефлекси. Зіниці звужені, реагують світ; рогівковий рефлекс збережений; повільний рух очних яблук. Дихання рівне, дещо прискорене. ЧСС підвищена, АТ на початковому рівні.

2 . Шкіра рожева, слизові вологі. Зіниці звужені, фотореакція збережена; рогівковий рефлекс відсутній; очні яблука фіксовані. Дихання рівне. ЧСС та АТ на вихідному рівні. Гортанний та глотковий рефлекси відсутні. М'язовий тонус знижений.

III3. Поява ознак токсичної дії анестетика.Шкіра блідо-рожева. Зіниці розширені, фотореакція ослаблена; сухість рогівки. Дихання діафрагмальне, прискорене. ЧСС збільшено, АТ знижено. М'язовий тонус знижений.

Ш 4 . Поява ознак передозування анестетика.Шкіра блідо-ціанотична. Зіниці різко розширені, фотореакція відсутня. Збережено лише діафрагмальне дихання – поверхневе, аритмічне. ЧСС різко підвищена, пульс частий, ниткоподібний; АТ різко знижений. У разі продовження надходження анестетика відбувається подальше пригнічення дихання та кровообігу та розвивається термінальний стан. Цей рівень неприпустимий у клінічній практиці.

IV. Стадія пробудження настає після припинення надходження анестетика та характеризується поступовим відновленням рефлексів, м'язового тонусу, чутливості та свідомості у зворотному порядку.

Мал. 2.1.Класифікація стадій наркозу (за Гведєлом А.)

2.3. КОНЦЕПЦІЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦІЙ

Будь-яке оперативне втручання, яке виконується за життєвими показаннями з найкращими намірами, є певною формою агресії, яку організм реагує комплексом складних гоме-остатических процесів. Загальний адаптаційний синдром, як підсумковий прояв стрес-реакції, розвивається за будь-яких операціях і проявляється різною мірою.

До певного історичного періоду головним завданням анестезії вважали лише усунення больових відчуттів. Довгий час цього було цілком достатньо, оскільки хороше знеболювання дозволяло хірургам значною мірою розширити спектр операцій, що виконуються. Надалі, коли оперативні доступидо більшості органів людського тіла були розроблені виникла необхідність вирішувати проблеми не тільки анатомічні, а й анатомо-функціональні. При цьому вже стало можливим розраховувати не лише на сили хворого, а й штучно допомагати організму долати небезпечні функціональні розлади, що виникають під час операції та найближчого післяопераційного періоду. Анестезія стала включати в себе елементи функціональної терапії, які набули вирішального значення при більшості великих операцій, а у тяжко хворих - за будь-яких втручань. Саме ці факти дозволили наркотизаторам (ефіродавцям) трансформуватися у фахівців широкого профілю.

Численними дослідженнями встановлено, що нейрофізіологічні механізми болю досить складні. Виявилося, що усунення лише перцептуального компонента больової реакції (психоемоційного відчуття болю) далеко не вичерпує всієї повноти наслідків, які розвиваються у відповідь на пошкодження; неможливо попередити розвиток нейрогуморальних реакцій у відповідь на важку травму (операцію) за рахунок локальної активації тієї чи іншої структури нервової системи, оскільки вплив на кіркові та підкіркові утворення, відповідальні за формування ноцицептивної імпульсації (суп-расегментарний рівень), не виключає реалізації сегментарної відповіді через мотонейрони задніх рогів спинного мозку. Периферична (первинна) гіпералгезія знижує ефективність вузьких сегментарних (спінальних) впливів та блокує проведення імпульсації за первинними аферентами (регіонарні методи анестезії). Все це призвело до розуміння необхідності надання анестезії багаторівневого характеру,що передбачає вплив на різні ділянки нервової системи: рецепторного поля, первинних аферентів, сегментарного та супрасегментарного рівнів.

Повне придушення ноцицепції за допомогою медикаментозних засобів у живої людини, в принципі, є недосяжним. Анестезіологу підвладні лише модуляція ноцицептивного потоку, а також зниження інформаційного патерну інших факторів агресії (крововтрати, гіпоксемії, ацидозу тощо) з метою зменшення вираженості реакції реакції організму на травму. Отже, при сильному збудливому початку реакція у відповідь неминуча і вона назад пропорційна ефективності захисту. Прикладом крайнього варіанту поганої захисту може бути розвиток шоку при пораненнях і травмах. У той же час виконання планових хірургічних втручань у лікарняних умовах, які за тяжкістю агресії можна прирівняти до поранень та травм, на тлі адекватної анестезії не супроводжуються критичними розладами систем життєзабезпечення, хоч і виявляються загальним адаптаційним синдромом. Відповідно, погіршення якості анестезії зміщує вектор стрес-реакції в ст -рону вкрай негативних проявів.

При визначенні повноцінності анестезії було б помилкою обмежувати її адекватністю аналгетичного компонента. Необхідно враховувати, що загальний потік збурюючої імпульсації, що йде в ЦНС при пошкодженні, стоїть з мультимодальної аферентації від ноцицепторів, баро-, хемо- та інших-рецепторів, що реагують на зміну внутрішнього середовища організму при травмі.

(розрізі) тканин, кровотечі, зміні кровотоку, кислотно-основного стану і т. д. Це диктує необхідність комплексного підходу до захисту який орієнтований на підтримку різних гомеостатичних процесів під час операції, тим більше у випадках, коли в результаті патологічного процесу настало виснаження адаптаційних можливостей організму, тому в процесі анестезії важливо не лише зменшувати або усувати гемодинамічні розлади та забезпечувати антиноцицептивний захист, а й здійснювати реалізацію плану інтенсивної терапії, якщо її проводили у передопераційний період.

Відомо, що прояви стрес-реакції реалізуються у вигляді нейрогенної та гуморальної відповідей. Модуляція обох без усунення причин малоефективна. Накопичено дані щодо первинної периферичної сенситизації та вторинної центральної гіпералгезії (за термінологією академіка Крижановського Г.М. - патологічної алгічної системи), що передбачають можливість повторної стимуляції ноцицептивних рецепторів. Ці фактори є базисними для запобіжного підходу в анестезіологічній практиці, спрямованого на запобігання надмірній активації нейрогуморальних механізмів.

Таким чином, сучасні уявлення про патофізіологію болю та формування стрес-реакції у відповідь на травму (операцію) зумовлюють ряд положень, що мають принципове значення для обґрунтування тактики анестезії:

основні зусилля анестезіолога мають бути спрямовані на аферентну ланку рефлекторної дуги, а також на зменшення ятрогенної активації механізмів, відповідальних за еферентну імпульсацію;

усунення психоемоційного відчуття болю необхідно поєднувати з блокадою вегетативного нейронального та рухового компонентів ноцицептивної аферентації та з активацією антиноцицептивної системи шляхом поєднаного використання загальних та місцевих анестетиківз аналгетиками;

у процесі анестезії необхідно мінімілізувати пригнічення фізіологічних механізмів антиноцицепції та реактивності основних регуляторних систем;

розглядаючи дії хірурга в операційній рані як додаткове ушкодження, та враховуючи здатність ноцицептивної системи до самоактивації, слід добиватися деаферентації та включення антиноцицептивної системи до нанесення травматичної дії;

анестезію у тяжко хворих необхідно поєднувати єдиною тактикою та стратегією з інтенсивною терапією, що проводиться анестезіологом у перед-і після операційного періоду.

Цілі сучасної анестезіологічної допомоги:забезпечити психічний (емоційний) спокій хворого, виключити "присутність пацієнта на власній операції", запобігти супутнім болям емоційних реакцій; усунути перцептуальний компонент болю, знизити до безпечного (нестресового) рівня інтенсивності ноцицептивний потік операційної ранипо всьому шляху його проходження (від периферичних рецепторів до центральних структур мозку); попередити небажані патологічні рефлекси та надмірну напругу діяльності функціональних систем; підтримати та, за необхідності, відкоригувати діяльність систем життєзабезпечення; створити зручні умови хірургу для роботи (становище хворого на операційному ст-лі, м'язове розслаблення, колабування легені тощо).

Для вирішення цих цілей використовують наркоз ("знедушення"), аналгезію, нейровегетативний захист, виключення рухової активності, різні

методи інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійно-трансфузійну, кардіотроп-ну. судинну терапію та ін, у тому числі специфічні, що застосовуються в спеціалізованих областях хірургії). Повнота використання цих прийомів та способи досягнення кінцевого результату залежать від конкретної ситуації (захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта та його стану, характеру оперативного втручання тощо). У сукупності ці фактори визначають принцикл виборчого регулюванняфункцій у процесі анестезії, що становить основу концепції багатокомпонентності анестезії(За кордоном використовують термін "концепція мультимодальності"). Відповідно до цієї концепції, анестезіологічне забезпечення складається з окремих компонентів, кожен з яких може бути застосований (або не застосований) анестезіологом залежно від проблем, що виникають перед майбутньою операцією. Такий підхід забезпечує гнучкість тактики, дозволяє легше і якісніше вирішувати конкретні завдання шляхом застосування кількох засобів, що надають більш менш спрямовану і вибіркову дію.

Концепція багатокомпонентності прийшла на зміну що домінувала протягом багатьох років концепція глибини анестезії.Вона передбачала вирішення кількох завдань (виключення свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів) за рахунок послідовного поглиблення анестезії одним анестетиком і була багато в чому зумовлена ​​превалюванням в арсеналі анестезіологів препаратів інгаляційної дії. Реалізація її практично завжди супроводжувалася небезпекою передозування анестетика з поширенням гальмування на життєво важливі регуляторні центри. В даний час концепція глибини анестезії застаріла, але це не означає, що застаріла сама інгаляційна анестезія. Орієнтація на багатокомпонентність дозволяє використовувати інгаляційну анестезію як компонент загальної анестезії та застосувати інші засоби та прийоми як компоненти для підвищення її ефективності та безпеки.

Нові знання в галузях нейрофізіології болю та формування загального адаптаційного синдрому дозволяють деталізувати дії анестезіолога у перед-, інтра- та найближчий післяопераційний період.

Передопераційний період.Неусунений передопераційний емоційний стрес може призвести до значного зниження больового порогу, викиду стрес-гормонів з подальшою активацією гемодинамічних та ендокринних реакцій, підвищення толерантності до дії анестезуючих засобів (Осі-пова Н.А. та ін., 1994). Одним з найважливіших моментіву тактиці анестезіолога є створення психологічного спокою для пацієнта шляхом знаходження з ним взаєморозуміння, роз'яснення суті майбутньої анестезії, адекватної премедикації з використанням седативних препаратів (особливо бензодіазепінів). Виключають біль при виконанні передопераційних інвазивних досліджень і маніпуляцій, особливо безпосередньо перед анестезією (у тому числі при катетеризації периферичних і центральних вен, епідурального простору). Травматичні операції передують використанням засобів, здатних зменшити ефект периферичної та центральної сенситизації, - нестероїдними протизапальними аналгетиками, що гальмують виділення простагландину Е 2 , за показаннями - наркотиками.

Інтраопераційний період.Застосовують максимально інтенсивні дії для запобігання виходу потоку ноцицептивної імпульсації за розумні межі. Анестезіолог наділений широкими повноваженнями щодо корекції стресових гемодинамічних та інших реакцій. Це дозволяє використовувати найбільш

ефективні дози атарактиків, нейролептиків, центральних аналгетиків (опіатів та опіоїдів) та інших засобів, не побоюючись їх побічної дії (депресії дихання, зниження артеріального тиску тощо). При цьому, згідно з випереджальним підходом, досягають належної глибини анестезії до нанесення травмуючого впливу (включаючи інтубацію трахеї), а не в міру появи гемодинамічних ознак неадекватності анестезії.

Сучасний арсенал засобів дозволяє анестезіологу досягати зменшення ноцицепції шляхом використання інгібіторів простагландино- і кініногенезу (апротинін), блокаторів NMDA-рецепторів (малі дози кетаміну), а також за рахунок блокади первинних аферентів (місцева інфільтраційна та регіонарна). Приділяють увагу корекції підвищеної активності стрес-лімітуючих систем шляхом запровадження природних метаболітів медіаторів, їх синтетичних аналогів, антиоксидантів, адренопозитивних засобів. Багаторівневий характер анестезії дозволяє реалізувати поєднану анестезію.

Післяопераційний період. Використовують методи, що дозволяють забезпечити деаферентацію, наприклад, продовжену епідуральну та інші види блокад, медикаментозну протибольову терапію. По можливості уникають застосування засобів, що мають супрасегментарну дію (синтетичних аналогів ендогенних опіатів), щоб не заважати центральним механізмам регуляції забезпечувати координуючу роль над гомеостатичними функціями. Природа післяопераційного больового синдрому багато в чому обумовлена ​​надлишковим простагландино- і кініногенезом в тканинах, що зазнали травмування. Ці процеси можуть стати причиною патологічної течії раневого процесу(надмірний набряк, асептичне запаленняоперованих тканин) з розвитком ускладнень (анастомозити, неспроможність швів анастомозів, некрози), тому препаратами першого ряду при виборі медикаментозного знеболювання є нестероїдні протизапальні засоби, застосування яких у подібних ситуаціях є патогенетично виправданим.

Висока кваліфікація анестезіолога допомагає розібратися в широкому спектрі можливостей впливу на організм пацієнта та не допустити перетворення багатокомпонентності на поліінградіентність та поліпрагмазію.

Усе види знеболюванняділять на 2 групи:

1). Загальне знеболювання (наркоз).

2). Місцева анестезія.

Наркоз - штучно викликане оборотне гальмування ЦНС, викликане введення наркотичних препаратів, що супроводжується втратою свідомості, всіх видів чутливості, м'язового тонусу, всіх умовних і деяких безумовних рефлексів.

З історії наркозу:

У 1844 р. H.Wells застосував інгаляцію закису азоту при видаленні зубів. У цьому року Я.А.Чистович застосував ефірний наркоз при ампутації стегна. Перша публічна демонстрація використання наркозу під час операції відбулася р. Бостон (США) в 1846 р.: стоматолог W.Morton дав ефірний наркоз хворому. Незабаром W. Squire сконструював апарат для ефірного наркозу. У Росії її вперше ефір застосував 1847 р. Ф.И.Иноземцев.

• 1857 р. - C.Bernard продемонстрував дію курарі на нейром'язовий синапс.
• 1909 - вперше був застосований внутрішньовенний наркоз гедоналом (Н.П.Кравков, С.П.Федоров).
• 1910 - вперше застосована інтубація трахеї.
• 1920 - Опис ознак анестезії (Guedel).
• 1933 - Тіопентал натрію введений в клінічну практику.
• 1951 р. - Suckling синтезував фторотан. У 1956 р. його вперше застосували у клініці.
• 1966 - Вперше застосований енфлюран.

Теорії наркозу

1). Коагуляційна теорія(Кюн, 1864): наркотичні речовини викликають згортання внутрішньоклітинного білка в нейронах, що веде до порушення їх функції.

2). Ліпідна теорія(Германн, 1866, Мейєр, 1899): більшість наркотичних речовин ліпотропні, внаслідок чого блокують мембрани нейронів, порушуючи в них обмін речовин.

3). Теорія поверхневого натягу(Адсорбційна теорія, Траубе, 1904 р.): анестетик знижує силу поверхневого натягу на рівні мембран нейронів.

4). Окисно-відновна теорія(Ферворн, 1912): наркотичні речовини гальмують окислювально-відновні процеси в нейронах.

5). Гіпоксична теорія(1920): анестетики викликають гіпоксію ЦНС.

6). Теорія водних мікрокристалів(Полінг, 1961 р.): наркотичні речовини в водному розчиніутворюють мікрокристали, які перешкоджають утворенню та поширенню потенціалу дії з нервових волокон.

7). Мембранна теорія(Хобер, 1907, Вінтерштейн, 1916): наркотичні речовини викликають порушення транспорту іонів через мембрану нейронів, тим самим блокуючи виникнення потенціалу дії.

Жодна із запропонованих теорій повністю не пояснює механізм наркозу.

Сучасні уявлення : в даний час більшість вчених, ґрунтуючись на навчаннях Н.Є. Введенського, А.А. Ухтомського та І.П. Павлова вважають, що наркоз є своєрідним функціональним гальмуванням ЦНС ( фізіологічна теорія гальмування ЦНС- В.С.Галкін). На думку П.А. Анохіна до дії наркотичних речовин найбільш чутлива ретикулярна формація головного мозку, що призводить до зниження її висхідного впливу на кору великих півкуль.

Класифікація наркозу

1). За факторами, що впливають на ЦНС:

• Фармакодинамічний наркоз- Дія наркотичних речовин.
• Електронаркоз- Дія електричного поля.
• Гіпнонаркоз- Дія гіпнозу.

2). За способом введення препарату в організм:

• Інгаляційний:

Масочні.

Ендотрахеальний (ЕТН).

Ендобронхіальний.

• Неінгаляційний:

Внутрішньовенний.

внутрішньом'язовий (застосовується рідко).

Ректальний (зазвичай лише в дітей віком).

3). За кількістю наркотичних препаратів:

• Мононаркоз- Використовується 1 препарат.
• Змішаний наркоз– одночасно використовуються кілька наркотичних препаратів.
• Комбінований наркоз- Використання на різних етапахоперації різних наркотичних речовин; або поєднання наркотиків з препаратами, що вибірково діють на інші функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики та ін.).

4). Залежно від етапу операції:

• Вступний наркоз- короткочасний, настає без фази збудження. Використовується для швидкого введення наркозу.
• Підтримуючий наркоз- використовується протягом усієї операції.
• Базисний наркоз- це ніби фон, на якому проводять основний наркоз. Дія базис-наркозу починається незадовго до операції та триває деякий час після її закінчення.
• Додатковий наркоз- на фоні наркозу, що підтримує, вводять інші препарати, що дозволяють знизити дозу основного анестетика.

Інгаляційний наркоз

Препарати для інгаляційного наркозу

1). Рідкі анестетики- випаровуючись, мають наркотичну дію:

• Фторотан (наркотан, галотан) – використовується у більшості вітчизняних апаратів.
• Енфлуран (етран), метоксифлуран (інгалан, пентран) – використовуються рідше.
• Ізофлюран, севофлюран, десфлюран – нові сучасні анестетики (використовуються за кордоном).

Сучасні анестетики мають сильну наркотичну, антисекреторну, бронхорозширювальну, гангліоблокуючу та міорелаксуючу дію, швидке введення в наркоз з короткою фазою збудження та швидке пробудження. Не мають дратівливої ​​дії на слизову оболонку дихальних шляхів.

Побічні ефекти фторотану: можливість пригнічення дихальної системи, падіння артеріального тиску, брадикардія, гепатотоксичність, підвищує чутливість міокарда до адреналіну (тому ці препарати при фторотановому наркозі застосовувати не слід).

Ефір, хлороформ і трихлоретилен нині не застосовуються.

2). Газоподібні анестетики:

Найпоширенішим є оксид азоту, т.к. вона викликає швидке введення в наркоз практично без фази збудження та швидке пробудження. Використовується лише у поєднанні з киснем: 1:1, 2:1, 3:1 та 4:1. Зменшувати вміст кисню в суміші нижче 20% не можна через розвиток тяжкої гіпоксії.

Недолікомє те, що вона викликає поверхневий наркоз, слабко пригнічує рефлекси та викликає недостатнє розслаблення м'язів. Тому її застосовують лише при короткочасних операціях, що не проникають у порожнини організму, а також як вступний наркоз при великих операціях. Можливе застосування закису азоту для наркозу, що підтримує (у комбінації з іншими препаратами).

Циклопропан в даний час практично не застосовується у зв'язку з можливістю пригнічення дихання та серцевої діяльності.

Принцип влаштування наркозних апаратів

Будь-який наркозний апарат містить у собі основні складові:

1). Дозиметр – служить для точного дозування наркотичних речовин. Найчастіше застосовуються ротаційні дозиметри поплавкового типу (зміщення поплавця вказує на витрату газу в літрах за хвилину).

2). Випарник - служить для перетворення рідких наркотичних речовин на пару і є ємністю, в яку наливають анестетик.

3). Балони для газоподібних речовин- кисню (блакитні балони), закису азоту (сірі балони) та ін.

4). Дихальний блок- складається з кількох частин:

• Дихальний мішок- використовується для ручної ШВЛ, а також як резервуар для накопичення надлишку наркотичних речовин.
• Адсорбер- служить для поглинання надлишку вуглекислого газу з повітря, що видихається. Потребує заміни через кожні 40-60 хвилин роботи.
• Клапани- служать для одностороннього руху наркотичної речовини: клапан вдиху, клапан видиху, запобіжний клапан (для скидання надлишку наркотичні речовини в зовнішнє середовище) і нереверсивний клапан (для поділу потоків вдихуваного та видихуваного наркотичні речовини)
  За хвилину до пацієнта має надходити щонайменше 8-10 л повітря (з них щонайменше 20% - кисню).

Залежно від принципу роботи дихального блоку розрізняють 4 дихальних контури:

1). Відкритий контур:

Вдих – з атмосферного повітря через випарник.

Видих - у зовнішнє середовище.

2). Напіввідкритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих - у зовнішнє середовище.

Недоліками відкритого та напіввідкритого контурівє забруднення повітря операційної та велика витрата наркотичних речовин.

3). Напівзакритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих – частково у зовнішнє середовище, частково – назад в апарат.

4). Закритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих – в апарат.

При використанні напівзакритого та закритого контурів повітря, пройшовши через адсорбер, звільняється від надлишку вуглекислого газу та знову надходить до пацієнта. Єдиним недолікомцих двох контурів є можливість розвитку гіперкапнії через виходу з ладу адсорбера. Його працездатність потрібно регулярно контролювати (ознакою його роботи є деяке нагрівання, тому що процес поглинання вуглекислого газу йде з виділенням тепла).

В даний час використовуються наркозні апаратиПолінаркон-2, -4 та -5, які забезпечують можливість дихання за будь-яким із 4 контурів. Сучасні наркозні поєднані з апаратами для ШВЛ (РВ-5, РВ-6, ФАЗА-5). Вони дозволяють регулювати:

• Дихальний та хвилинний обсяг легень.
• Концентрацію газів у повітрі, що вдихається і видихається.
• Співвідношення часу вдиху та видиху.
• Тиск на виході.

З імпортних апаратів найпопулярнішими є Omega, Draeger та інші.

Стадії наркозу(Гведел, 1920 р.):

1). Стадія аналгезії(триває 3-8 хвилин): поступове пригнічення свідомості, різке зниження больової чутливості; однак уловні рефлекси, а також температурна та тактильна чутливість збережені. Дихання та показники гемодинаміки (пульс, АТ) у нормі.

У стадії аналгезії виділяють 3 фази (Артузіо, 1954):

• Початкова фаза- аналгезії та амнезії поки немає.
• Фаза повної аналгезії та часткової амнезії.
• Фаза повної анальгезії та повної амнезії.

2). Стадія збудження(триває 1-5 хвилин): особливо була виражена за часів використання ефірного наркозу. Відразу після втрати свідомості починається рухове та мовленнєве збудження, що пов'язано зі збудженням підкірки. Дихання частішає, АТ злегка підвищується, розвивається тахікардія.

3). Стадія наркотичного сну (хірургічна стадія):

У ній виділяють 4 рівні:

I - У рівень руху очних яблук:очні яблука здійснюють плавні рухи. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Збережено рефлекси та м'язовий тонус. Показники гемодинаміки та дихання в нормі.

II - Рівень відсутності рогівкового рефлексуОчні яблука нерухомі. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Рефлекси (зокрема рогівковий) відсутні. М'язовий тонус починає знижуватися. Дихання сповільнене. Показники гемодинаміки гаразд.

III - Рівень розширення зіниць: зіниці розширені, реакція їх світ слабка. Різке зниженням'язового тонусу, корінь язика може запасти та перекрити дихальні шляхи. Пульс прискорений, тиск знижується. Задишка до 30 за хвилину (починає переважати діафрагмальне дихання над реберним, видих довше вдиху).

IV - Рівень діафрагмального дихання: зіниці розширені, реакцію немає. Пульс частий, ниткоподібний, тиск різко знижений. Дихання поверхневе, аритмічне, повністю діафрагмальне. Надалі настає параліч дихального та судинно-рухового центрів головного мозку. Таким чином, четвертий рівень є ознакою передозування наркотичних речовин і часто призводить до смерті.

Глибина наркозупри використанні інгаляційного мононаркозу не має перевищувати I-II рівеньхірургічної стадії, лише на короткий часйого можна поглибити до рівня III. При використанні комбінованого наркозу його глибина зазвичай не перевищує 1 рівня хірургічної стадії. Запропоновано оперувати в стадію анестезії (рауш-наркоз): можна виконувати короткочасні поверхневі втручання, а при підключенні міорелаксантів практично будь-які операції.

4). Стадія пробудження(триває від кількох хвилин до кількох годин, залежно від отриманої дози та стану пацієнта): настає після припинення подачі наркотичної речовини та характеризується поступовим відновленням свідомості інших функцій організму у зворотній послідовності.

Ця класифікація рідко використовується при внутрішньовенному наркозі, оскільки хірургічна стадія досягається дуже швидко, а премедикація наркотичними анальгетиками або атропіном може суттєво змінити реакцію зіниць.

Масочний наркоз

Масочний наркоз застосовується:

• При нетривалих операціях.
• При неможливості здійснити інтубацію трахеї ( анатомічні особливостіпацієнта, травми).
• При введенні наркозу.
• Перед інтубацією трахеї.

Техніка проведення:

1). Голову пацієнта закидають (це необхідно для забезпечення більшої прохідності верхніх дихальних шляхів).

2). Накладають маску так, щоб вона затуляла рот і ніс. Анестезіолог протягом усього наркозу має підтримувати маску.

3). Хворому дають зробити кілька вдихів через маску, потім підключають чистий кисень і лише після цього починають подачу наркотичної речовини (поступово збільшуючи дозу).

4). Після того, як наркоз увійде до хірургічної стадії (1-2 рівень), дозу препарату перестають збільшувати і зберігають на індивідуальному для кожної людини рівні. При поглибленні наркозу до 3-го рівня хірургічної стадії анестезіолог повинен вивести нижню щелепу пацієнта вперед і утримувати в такому положенні (для профілактики заходження мови).

Ендотрахеальний наркоз

застосовується частіше за інших, в основному при тривалих порожнинних операціях, а також при операціях на органах шиї. Інтубаційний наркоз вперше застосував в експерименті Н.І.Пирогов у 1847 р., при операціях - К.А. Раухфус у 1890 р.

Перевагами ЕТН перед іншими є:

• Чітке дозування наркотичних речовин.
• Надійна прохідність верхніх дихальних шляхів.
• Аспірацію практично виключено.

Техніка інтубації трахеї:

Обов'язковими умовами для початку інтубації є відсутність свідомості, достатнє розслаблення м'язів.

1). Виробляють максимальне розгинання голови пацієнта. Нижню щелепувиводять уперед.

2). У рот пацієнта, збоку від язика, вводять ларингоскоп (з прямим або вигнутим мечем), за допомогою якого піднімають надгортанник. Огляд: якщо голосові зв'язки рухаються, то інтубацію проводити не можна, т.к. можна їх поранити.

3). Під контролем ларингоскопа в горло, а потім у трахею вводиться інтубаційна трубка необхідного діаметра (для дорослих зазвичай №7-12) і фіксується там шляхом дозованого роздування спеціальної манжетки, що входить до складу трубки. Занадто сильне роздування манжетки може призвести до пролежня стінки трахеї, а надто слабке – порушить герметичність.

4). Після цього необхідно за допомогою фонендоскопа вислухати подих над обома легенями. При надто глибокій інтубації трубка може потрапити у більш товстий правий бронх. В цьому випадку дихання зліва буде ослаблене. У разі упору трубки в біфуркацію трахеї дихальних шумівне буде ніде. У разі потрапляння трубки в шлунок на фоні відсутності дихальних шумів починається роздмухуватися епігастрій.

Останнім часом все частіше застосовують ларингеальну маску. Це спеціальна трубка із пристосуванням для підведення дихальної суміші до входу в горло. Основною перевагою її є простота використання.

Ендобронхіальний наркоз

використовується при операціях на легенях, коли необхідно вентилювати лише одну легеню; або обидва легені, але в різних режимах. Застосовується інтубація як одного, і обох головних бронхів.

Показання :

1). Абсолютні (анестезіологічні):

• Загроза інфікування дихальних шляхів із бронхоектазів, абсцесів легенічи емпієми.
• Витік газів. Вона може виникнути при розриві бронха.

2). Відносні (хірургічні): поліпшення хірургічного доступудо легкого, стравоходу, передньої поверхні хребта і крупним судин.

Спадання легеніна боці оперативного втручання покращує хірургічний доступ, знижує травматизацію легеневої тканини, дозволяє хірургу працювати на бронхах без витоку повітря і обмежує поширення інфекту з кров'ю і мокротинням в протилежну легеню.

Для ендобронхіального наркозузастосовуються:

• Ендобронхіальні обтуратори
• Двопросвітні трубки (правосторонні та лівосторонні).

Розправлення легені, що спалася після операції:

Бронхи легкої, що спалася, до кінця операції повинні бути очищені від мокротиння. Ще при відкритій плевральній порожнині в кінці операції необхідно за допомогою ручної ШВЛ зробити роздування спала легені під візуальним контролем. На післяопераційний період призначають фізіотерапію та оксигенотерапію.

Поняття про адекватність анестезії

Основними критеріями адекватності анестезії є:

• Повна втрата свідомості.
• Шкірні покриви сухі, звичайного забарвлення.
• Стабільна гемодинаміка (пульс та тиск).
• Діурез не нижче 30-50 мл/годину.
• Відсутність патологічних змінна ЕКГ (якщо ведеться моніторинг).
• Нормальні об'ємні показники вентиляції легень (визначають за допомогою наркозного апарату).
• Нормальний рівень кисню та вуглекислого газу крові (визначають за допомогою пульс-оксиметра, який надягають на палець пацієнту).

Премедикація

Це введення лікарських засобів перед операцією з метою зниження ймовірності інтраопераційних та після операційних ускладнень.

Завдання премедикації:

1). Зниження емоційного збудження, почуття страху перед операцією. Використовуються снодійні засоби (фенобарбітал) та транквілізатори (діазепан, феназепам).

2). Стабілізація вегетативної нервової системи. Використовуються нейролептики (аміназин, дроперидол).

3). Профілактика алергічних реакцій. Використовуються антигістамінні препарати(Дімедрол, супрастин, піпольфен).

4). Зменшення секреції залоз. Використовуються холінолітики (атропін, метацин).

5). Посилення дії анестетиків. Використовуються наркотичні анальгетики (промедол, омнопон, фентаніл).

Запропоновано багато схем премедикації.

Схема премедикації перед екстреною операцією:

• Промедол 2% – 1 мл в/м.
• Атропін - 0,01 мг/кг підшкірно.
• Димедрол 1% - 1-2 мл внутрішньом'язово або (за показаннями) дроперидол.

Схема премедикації перед плановою операцією:

1). Напередодні ввечері перед сном - снодійне (фенобарбітал) або транквілізатор (феназепам).

2). Вранці, за 2-3 години до операції – нейролептик (дроперидол) та транквілізатор (феназепам).

3). За 30 хвилин до операції:

• Промедол 2% – 1 мл в/м.
• Атропін - 0,01 мг/кг підшкірно.
• Димедрол 1% – 1-2 мл в/м.

Внутрішньовенний наркоз

Це наркоз, викликаний внутрішньовенним введенням наркотичних препаратів.

Основними перевагами внутрішньовенного наркозу є:

1). Швидке введення в наркоз, приємне для хворого практично без стадії збудження.

2). Технічна простота проведення.

3). Можливість суворого обліку наркотичних речовин.

4). Надійність.

Однак метод не позбавлений і недоліків:

1). Триває короткочасно (зазвичай 10-20 хвилин).

2). Не дає повного розслаблення м'язів.

3). Більша ймовірність передозування порівняно з інгаляційним наркозом.

Тому внутрішньовенний наркоз рідко застосовується самостійно (у вигляді мононаркозу).

Механізм дії практично всіх препаратів для внутрішньовенного наркозу полягає у виключенні свідомості та глибокого гальмування ЦНС, пригнічення ж чутливості настає вдруге. Винятком є ​​кетамін, дія якого характеризується достатнім знеболенням при частково або повністю збереженій свідомості.

Основні препарати, що застосовуються для внутрішньовенного наркозу

1). Барбітурати:

• Тіопентал натрію – основний препарат.
• Гексенал, тіамінал – використовуються рідше.

Використовуютьсядля вступного наркозу та для нетривалого наркозу при невеликих операціях. Механізм дії пояснюється впливом, що гальмує, на ретикулярну формацію головного мозку.

Розчин готують перед операцією: 1 флакон (1 грам) розчиняють у 100 мл фізрозчину (виходить 1% розчин) і вводять внутрішньовенно зі швидкістю приблизно 5 мл за хвилину. Через 1-2 хвилини після початку введення зазвичай настає невиражене мовленнєве збудження (розгальмовування підкіркових структур). Двигун збудження не характерне. Ще через 1 хвилину свідомість повністю відключається і хворий вступає у хірургічну стадію наркозу, що триває 10-15 хвилин. Велика тривалість наркозу досягається дробовим введенням 0,1-0,2 г препарату (тобто 10-20 мл розчину). Загальна доза препарату – не більше 1 г.

Можливі побічні ефекти: пригнічення дихання та серцевої діяльності, падіння АТ. Барбітурати протипоказані при гострій печінковій недостатності.

2). Кетамін (кеталар, каліпсол).

Використовуєтьсядля короткочасного наркозу, а також як компонент при комбінованому наркозі (у фазі підтримки наркозу) та при атаральгезії (спільно з транквілізаторами).

Механізм діїцього препарату заснований на тимчасовому роз'єднанні нервових зв'язківміж різними відділами мозку. Має малу токсичність. Вводити можна як внутрішньовенно, і внутрішньом'язово. Загальна доза - 1-2 мг/кг (внутрішньовенно) або 10 мг/кг (внутрішньом'язово).

Через 1-2 хвилини після введення настає аналгезія, проте свідомість збережена і з хворим можна розмовляти. Після операції хворий нічого не пам'ятає внаслідок розвитку ретроградної амнезії.

Це єдиний анестетик, що стимулює серцево-судинну системутому може використовуватися у хворих з серцевою недостатністю та гіповолемією; протипоказаний хворим на гіпертонію.

Можливі побічні ефекти: підвищення АТ, тахікардія, підвищення чутливості серця до катехоламінів, нудота та блювання. Характерні жахливі галюцинації (особливо при пробудженні). Для їх профілактики у передопераційному періоді вводять транквілізатори.

Кетамін протипоказаний при підвищенні ВЧД, гіпертензії, стенокардії, глаукомі.

3). Депріван (пропофол). Ампули 20 мл 1% розчину.

Один із найсучасніших препаратів. Має коротку дію і тому зазвичай вимагає комбінації з іншими препаратами. Є препаратом вибору для вступного наркозу, проте може використовуватися і для тривалого наркозу. Разова доза – 2-2,5 мг/кг, після введення наркоз триває 5-7 хвилин.

Можливі побічні ефекти дуже рідкісні: короткочасне апное (до 20 секунд), брадикардія, алергічні реакції.

4). Оксибутират натрію(ГОМК - гамма-оксимасляна кислота).

Використовується для введення наркозу. Препарат малотоксичний, тому є препаратом вибору у ослаблених та літніх хворих. Крім того, ГОМК має і антигіпоксичним впливом на головний мозок. Вводити препарат треба дуже повільно. Загальна доза – 100-150 мг/кг.

Недоліком його є лише те, що він не викликає повної аналгезії та розслаблення м'язів, що змушує комбінувати його з іншими препаратами.

5).Этомидат - застосовується переважно для запровадження наркоз і для короткочасного наркозу. Разова доза (її вистачає на 5 хвилин) становить 0,2-0,3 мг/кг (повторно можна вводити трохи більше 2 раз). Перевагою цього препарату є те, що він не впливає на серцево-судинну систему.

Побічні ефекти: нудота та блювання у 30 % дорослих та мимовільні рухивідразу після введення препарату.

6). Пропанідид (епонтол, сомбревін).

Використовується в основному для введення наркозу, а також при короткочасних операціях. Анестезія настає "на кінці голки", пробудження - дуже швидко (через 5 хвилин).

7). Віадріл (предіон).

Використовується у поєднанні із закисом азоту – для введення в наркоз, а також під час проведення ендоскопічних досліджень.

Пропанідид і віадрил останні кілька років практично не застосовуються.

Міорелаксанти

Розрізняють 2 групи міорелаксантів:

1). Антидеполяризуючі (тривалої дії- 40-60 хвилин): диплацин, анатруксоній, діоксоній, ардуан. Механізм їхньої дії полягає в блокаді холінорецепторів, внаслідок чого деполяризації не відбувається і м'язи не скорочуються. Антагоністом цих препаратів є інгібітори холінестерази (прозерин), т.к. Холінестераза припиняє руйнувати ацетилхолін, який накопичується в кількості, необхідної для подолання блокади.

2). Деполяризуючі (короткої дії- 5-7 хвилин): дитилін (листенон, міорелаксин). У дозі 20-30 мг викликає міорелаксацію, у дозі 40-60 мг – вимикає дихання.

Механізм дії подібний до ацетилхоліну, тобто. вони викликають тривалу стійку деполяризацію мембран, що перешкоджає реполяризації. Антагоністом є псевдохолінестераза (міститься у свіжоцитратній крові). Прозерин застосовувати не можна, т.к. він за рахунок пригнічення холінестерази посилює дію дитиліну.

Якщо одночасно застосовувати обидві групи міорелаксантів, то можливий подвійний блок - у дитиліну з'являються властивості препаратів першої групи, в результаті чого відбувається тривала зупинка дихання.

Наркотичні анальгетики

знижують збудливість больових рецепторів, викликають ейфорію, протишокову, снодійну, протиблювоту дію, зниження секреції ШКТ.

Побічні ефекти:

пригнічення дихального центру, зниження перистальтики та секреції ШКТ, нудота та блювання. Швидко виникає залежність. Для зниження побічних ефектів поєднують із холінолітиками (атропін, метацин).

Використовуютьсядля премедикації, післяопераційному періоді, а також як компонент комбінованого наркозу.

Протипоказання:загальне виснаження, недостатність дихального центру. Для знеболювання пологів не застосовують.

1). Омнопон (Пантопон) - суміш алкалоїдів опію (містить до 50% морфіну).

2). Промедол – у порівнянні з морфіном та омнопоном має менше побічних ефектів і тому є препаратом вибору для премедикації та центральної аналгезії. Знеболюючий ефект триває 3-4 години.

3). Фентаніл – має сильну, але короткочасну (15-30 хвилин) дію, тому є препаратом вибору для нейролептанальгезії.

При передозуванні наркотичних аналгетиків застосовують налоксон (антагоніст опіатів).

Класифікація внутрішньовенного наркозу

1). Центральна аналгезія.

2). Нейролептанальгезія.

3). Атаральгезія.

Центральна аналгезія

За рахунок введення наркотичних аналгетиків (промедол, омнопон, фентаніл) досягається виражена аналгезія, якій відводиться основна роль. Наркотичні анальгетики зазвичай комбінують із міорелаксантами та іншими препаратами (деприван, кетамін).

Однак високі дозинаркотики можуть призвести до пригнічення дихання, що часто змушує перейти на ШВЛ.

Нейролептанальгезія (НЛА)

Метод заснований на комбінованому застосуванні:

1). Наркотичні анальгетики (фентаніл), які забезпечують знеболювання.

2). Нейролептиків (дроперидол), які пригнічують вегетативні реакції та викликають почуття байдужості у хворого.

Використовується також комбінований препаратмістить обидві речовини (таламонал).

Перевагами методу є швидкий наступ байдужості до всього навколишнього; зменшення вегетативних та метаболічних зрушень, викликаних операцією.

Найчастіше НЛА застосовується у поєднанні з місцевою анестезією, а також як компонент комбінованого наркозу (фентаніл з дроперидолом вводять на тлі наркозу закисом азоту). У останньому випадкупрепарати вводять дробово через кожні 15-20 хвилин: фентаніл – при почастішанні пульсу, дроперидол – при підвищенні артеріального тиску.

Атаральгезія

Це метод, за якого використовуються комбінація препаратів 2 груп:

1). Транквілізаторів та седативних засобів.

2). Наркотичні анальгетики (промедол, фентаніл).

В результаті настає стан атараксії ("знедушення").

Атаральгезія зазвичай використовується для невеликих поверхневих операцій, а також компонент комбінованого наркозу. В останньому випадку до вищевказаних препаратів додають:

• Кетамін – для потенціювання наркотичної дії.
• Нейролептики (дроперидол) – для нейровегетативного захисту.
• Міорелаксанти – для зниження м'язового тонусу.
• Закис азоту – для поглиблення наркозу.

Поняття про комбінований наркоз

Комбінований інтубаційний наркоз в даний час є найнадійнішим, керованим і універсальним способомнаркозу. Використання кількох препаратів дозволяє знизити дозу кожного з них і зменшити ймовірність ускладнень. Тому він є методом вибору при великих травматичних операціях.

Переваги комбінованого наркозу:

• Швидке введення наркоз практично без фази збудження.
• Зниження токсичності наркозу.
• Підключення міорелаксантів та нейролептиків дозволяє оперувати на 1 рівні хірургічної стадії наркозу, а іноді навіть у стадію аналгезії. У цьому знижується доза основного анестетика і знижується ризик ускладнень наркозу.
• Ендотрахільне введення дихальної суміші також має свої переваги: ​​швидке управління наркозом, хороша прохідність дихальних шляхів, профілактика аспіраційних ускладнень, можливість санації дихальних шляхів.

Етапи проведення комбінованого наркозу:

1). Вступний наркоз:

Зазвичай використовуються один із таких препаратів:

• Барбітурати (тіопентал натрію);
• Оксибутират натрію.
• Деприван.
• Пропанідид у поєднанні з наркотичним анальгетиком (фентаніл, промедол) – використовується рідко.

Наприкінці вступного наркозу може настати пригнічення дихання. У цьому випадку необхідно розпочати ШВЛ за допомогою маски.

2). Інтубація трахеї:

Перед інтубацією внутрішньовенно вводять міорелаксанти короткої дії (дитилін), при цьому продовжуючи ШВЛ через маску протягом 1-2 хвилин чистим киснем. Потім виробляють інтубацію, припиняючи цей час ШВЛ (дихання у своїй відсутня, тому інтубація має займати понад 30-40 секунд).

3). Основний (підтримуючий) наркоз:

Основний наркоз здійснюється 2 основними способами:

• Застосовують інгаляційні анестетики (фторотан; або закис азоту у поєднанні з киснем).
• Використовують також нейролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом), самостійно або у поєднанні із закисом азоту.

Наркоз підтримують на 1-2 рівні хірургічної стадії. Для розслаблення м'язів не поглиблюють наркоз до 3 рівня, а вводять міорелаксанти короткої (дитілін) або тривалої дії (ардуан). Однак міорелаксанти викликають парез усіх м'язів, у тому числі дихальних, тому після їх введення завжди переходять на ШВЛ.

Для зниження дози основного анестетика додатково використовують нейролептики та оксибутират натрію.

4). Виведення з наркозу:

До кінця операції поступово припиняють запровадження наркотичних препаратів. Хворий починає дихати самостійно (у цьому випадку анестезіолог видаляє інтубаційну трубку) і приходить до тями; поступово відновлюються всі функції. Якщо самостійне дихання довго не відновлюється (наприклад, після використання міорелаксантів тривалої дії), то проводять декурарізацію за допомогою антагоністів – інгібіторів холінестерази (прозерин). Для стимуляції дихального та судинно-рухового центрів вводять аналептики (кордіамін, бемегрід, лобелін).

Контроль за проведенням наркозу

Під час проведення наркозу анестезіолог постійно контролює такі параметри:

1). Кожні 10-15 хвилин вимірюють артеріальний тиск і частоту пульсу. Бажано контролювати і ЦВС.

2). У осіб із захворюваннями серця проводять моніторинг ЕКГ.

3). Контролюють параметри ШВЛ (дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання і т.д.), а також парціальна напруга кисню і вуглекислого газу у повітрі, що вдихається, видихається і в крові.

4). Контролюють показники кислотно-лужного стану.

5). Кожні 15-20 хвилин анестезіолог проводить аускультацію легень (для контролю над положенням інтубаційної трубки), і навіть перевіряє прохідність трубки спеціальним катетером. При порушенні герметичності прилягання трубки до трахеї (внаслідок розслаблення м'язів трахеї) необхідно підкачати повітря в манжетку.

Анестезіологічна медсестра веде наркозну карту, де відзначаються всі перелічені параметри, а також наркотичні препаратита їх дози (з огляду на те, в яку стадію наркозу вони були введені). Наркозну карту вкладають у історію хвороби пацієнта.

У клінічній картині ефірного наркозу можна виділити 4 стадії:

1 стадія- стадія аналгезії (гіпнотична за В. С. Галкіном). Настає через 3-5 хвилин від початку наркозу. Характеризується поступовим затемненням свідомості (аж до його виключення), безладною мовою, неправильними відповідями на питання і т.д.

Тактильна, температурна чутливість та рефлекси збережені, а больова – різко ослаблена. Шкіра обличчя гіперемована, зіниці такі ж як до наркозу або дещо розширені, реагують на світ. Пульс і дихання дещо частішають, АТ стабільний.

У стадії аналгезії проводять короткочасні хірургічні операції та втручання (розтин гнійників, вправлення вивиху та ін.). Ця стадія відповідає оглушенню (рауш-наркозу).

В 1954 Артузіо запропонував підрозділити 1 стадію наркозного сну на 3 фази. I початок присипання – немає повної аналгезії та немає амнезії. II - повна аналгезія та часткова амнезія, III - повна аналгезія та повна амнезія. При цьому на відміну від глибокого наркозу (ІІІ ступеня) зберігаються компенсаторні реакції організму. Застосування м'язових релаксантів дозволяє у стадії аналгезії проводити більш тривалі операції. Однак, негативною стороною є виснаження компенсаторних механізмів, і навіть повного збереження свідомості.

Якщо перервати наркоз у цій стадії, то хворий швидко прокидається. Якщо продовжувати дачу ефіру із киснем, настає друга стадія.

2 стадія -стадія збудження. 1,5-3 про. % ефіру. Настає через 6-8 хвилин від початку наркозу. Тривалість цієї стадії 1-12 хвилин. Зумовлена ​​розвитком гальмування в корі головного мозку, внаслідок чого настає гальмування умовно-рефлекторної діяльності та розгальмовування підкіркових центрів, можливо, з їхньою позитивною індукцією (В. С. Галкін).

Поведінка хворого на цій стадії нагадує сильний ступінь алкогольного сп'яніння: свідомість вимкнено, різко виражено рухове збудження. Обличчя різко червоніє, вени шиї напружені, щелепи стиснуті, повіки зімкнуті, зіниці розширені, реакція світ збережена. Пульс прискорений, АТ підвищено. Кашльовий та блювотний рефлекси посилені. Внаслідок гіпервентиляції розвитку гіпокапнії можлива зупинка дихання. Можливе мимовільне відходження калу та сечі.

Іноді рухове збудження настільки сильне, що кілька людей важко утримують хворого на столі.

При поглибленні наркозу хворий заспокоюється, м'язи розслаблюються, дихання стає рівним, зіниці звужуються, хворий перетворюється на наступну стадію сну третю.

3 стадія -стадія наркозного сну ( хірургічних операцій). Виникає внаслідок розвитку гальмування у корі та підкірці.

Клінічно 3 стадія характеризується повною втратоюсвідомості, чутливості, м'язового тонусу, пригнічення рефлексів. Чутливість спочатку зникає на спині, на кінцівках, грудях, животі і, в останню чергу, на обличчі.

Дуже важливим для цієї стадії є стан зіниці: якщо зіниця вузька, на світ не реагує, то наркозний сон протікає нормально, без ускладнень. Розширення зіниці та поява реакції на світло є першим і важливим сигналом про загрозливу зупинку дихання хворого, тобто має місце передозування наркотичної речовини.

У 3 стадіїнаркозу виділяють 4 рівні:

Перший рівень(III 1 – рівень руху очних яблук). Порушення, яке було у II стадії припиняється, настає спокійний сон на тлі глибокого і рівномірного дихання. Очні яблука здійснюють повільні кругоподібні рухи або фіксовані ексцентрично. Зіниця звужена до нормальних розмірів, чітко реагує на світ. Зберігається активний рогівковий і глотково-гортанний рефлекси, останні ускладнюють інтубацію трахеї. Рефлекси з повік та шкірні рефлекси згасають. ПЕКЛО пульс близькі до норми. М'язовий тонус збережено, тому порожнинні операції без міорелаксантів утруднені.

Другий рівень(III 2 - рівень рогівкового рефлексу). Рухи очних яблук зникають, вони вологі, погляд, ніби спрямований уперед. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Рогівковий рефлекс зникає до кінця III 2 - рівня. Дихання рівне і глибоке з тенденцією до уповільнення. АТ та пульс на доопераційному рівні. Слизова волога, шкіра обличчя рожева. М'язовий тонус знижений - можна робити порожнинні операції в нормальних умовах. Якщо застосовувати м'язові релаксанти, можна проводити наркоз лише на рівні III 1 (перший рівень).

Третій рівень(III 3 - рівень розширення зіниці). На цьому рівні починає чітко виявлятися токсична діяефіру на організм. Зіниці до кінця III рівня розширюються, на світло не реагують, що говорить про параліч гладких м'язів райдужної оболонки і на гіпоксію, що почалася.

Очі стають сухими. Дихання поверхневе, діафрагмальне переважає, прискорене. Виражена тахікардія, артеріальний тиск падає. М'язовий тонус гранично знижений, збережено лише тонус сфінктерів. Виявляється блідість шкірних покривів. Доводити до III 3 рівня допустимо в крайній ситуації і на короткий час, не більше 10 хвилин. Необхідна штучна вентиляція легень.

Четвертий рівень(III 4 – рівень діафрагмального дихання). Зіниці гранично розширені, рогівка суха, тьмяна. Настає параліч усіх сфінктерів. Реберне дихання відсутнє, збережено лише діафрагмальне. Дихання поверхневе, короткий вдих, видих подовжений, за ним пауза. ПЕКЛО низький, пульс слабкий, ниткоподібний. На тлі збліднення шкірних покривів утворюється ціаноз.

На цьому рівні наркозу хворий не повинен перебувати за жодних обставин, тому що хворий перебуває на межі життя та смерті!

Найменше поглиблення або найменше продовження наркозу на цьому рівні III може призвести до останньої, агональної стадії наркозу, коли настає параліч дихального і судинно-рухового центрів у довгастому мозку.

IV ступінь -Атональна стадія. Ця стадія характеризується припиненням дихання, зникає пульс, АТ не визначається, липкий піт, сірий колір шкірних покривів, зяяння сфінктера, мимовільне відходження калу та сечі. Після зупинки дихання через 2-3 хвилини зупиняється серце та настає клінічна, потім біологічна смерть.

У разі клініки наркоз будь-коли доводять до надглибокого рівня, підтримуючи його лише на рівні III 1- III 2 . Тому, з погляду практичного застосуванняу клініці, необхідно виділити стадію пробудження (замість агональної).

Стадія пробудження.Після припинення наркотичних речовин хворий починає прокидатися і проходить стадії наркозу у зворотному порядку: III 2 – III 1 – (без стадії збудження) – I – повернення свідомості.

Залежно від низки факторів (тривалість та глибина наркозу, вік хворого, характер захворювання) тривалість та характер стадії пробудження може бути різним: від кількох хвилин до кількох годин, навіть доби. Після пробудження хворий потребує ретельного спостереження.

Ускладнення при ефірному наркозі:Можна поділити на дві групи:

• 1. Під час наркозу
• 2. У післянаркозному періоді

Ускладнення під час наркозу можуть виникнути внаслідок:

• 1. Неправильна техніка наркозу.
• 2. Несправності наркозного апарату.
• 3. Тяжкого станухворого.

Ускладнення

1. Асфіксія – зупинка дихання. Асфіксія внаслідок механічних порушень прохідності дихальних шляхів – механічна асфіксія; асфіксія внаслідок паралічу дихального центру – центрального походження.

Механічна асфіксія може виникнути при попаданні в дихальні шляхи сторонніх тіл: блювота, тампони, кров, слиз, зубні протези, западання язика.

Клініка асфіксії – різкий ціаноз, припинення дихання, розширення зіниць із втратою реакції на світло, падіння артеріального тиску, зупинка серцевої діяльності.

Лікування: усунути перешкоду в дихальних шляхах (видалити стороннє тіло, відсмоктувати кров, слиз і т. д., аж до трахеостомії).

Асфіксія- Вкрай тяжке ускладнення наркозу. При планових та екстрених операціяхважливо забезпечити її профілактику: шлунок хворого спорожняють до операції зондом та активним відсмоктуванням. Для попередження рясного виділенняслизу та слини вводять 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну.

Асфіксія може бути результатом ларингоспазму чи бронхоспазму. Виникає спочатку наркозу через дратівливу дію наркотичної речовини. У цих випадках припинити дачу наркотичної речовини, дати киснем, внутрішньовенно 0,1% атропіну 0,5-1мл, м'язові релаксанти.

Асфіксія центрального походження – це результат передозування ефіру.

• 1. Припинити подачу ефіру.
• 2. Штучне дихання з достатнім припливом кисню та повітря.
• 3. В/в запровадити засоби, які збуджують дихальний центр (лобелін, цититон та ін.).
• 4. Серцево-судинні засоби.

Методи штучного дихання:

• 1. Метод Сільвестру.Хворий лежить на спині, руки відводять нагору і ззаду за передпліччя-вдих, через 3 секунди руки піднімають і опускають на грудну клітку - видих, 14-16 рухів за хвилину.
• 2. Метод Лаборда.Дратують дихальний центр ритмічним підтягуванням язика 12-16 разів на хвилину.
• 3. Ефективний спосіб штучного дихання - вдування повітря у легені хворого «рот у рот», «рот у ніс»,через інтубаційну трубку. При цьому методі вдих активний, вуглекислота в повітрі, що видихається, дратує дихальний центр.

У клінічних умовах, як штучне дихання, ефективно апаратне дихання, що забезпечує активний вдих.

Дихальні апарати типу ДП-1, ДП-2, ДП-3, РВ1, РВ-2 і т.д.

Зупинка серця

Найважче ускладнення ефірного наркозу. Причини різноманітні:

• 1) передозування ефіру, ураження мозкових центрів;
• 2) дистрофічний процесу міокарді з ураженням м'язів та нервових шляхівсерця;
• 3) рефлекторна зупинка серця при подразненні блукаючого нерва під час операції;
• 4) фібриляція шлуночків серця;

Клініка: зникнення пульсу, тони серця не прослуховуються, зіниці розширюються, м'язи розслаблюються, рана перестає кровоточити.

• 1. Припинити подання ефіру
• 2. Масаж серця (закритий, відкритий)
• 3. Продовжувати штучне дихання, забезпечуючи хорошу оксигенацію
• 4. Строфантин внутрішньовенно, хлористий кальцій, стрихнін, кордіамін
• 5. Внутрішньосерцево 1 мл 0,1% адреналіну
• 6. При фібриляції шлуночків - електричний дефібрилятор
• 7. В/в, в/а - 5% глюкозу, кровозамінні рідини, судино-тонізуючі - мезатон, норадреналін та ін.
• 8. Внутрішньо-артеріальне нагнітання крові за В. А. Неговським під тиском 200-250 мм. рт. ст. Сильне підвищення тиску в аорті та серці є подразником, який викликає серцеві скорочення.

Блювота - Нерідке ускладнення наркозу - рефлекс зі слизової оболонки шлунка, куди потрапляє ефір, дратуючи викликає блювоту.

Блювота небезпечна можливістю аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи (регургітація) та розвиток асфіксії, бронхоспазму.

Заходи: опустити головний кінець столу; повернути голову на бік; відсмоктувати вміст із порожнини рота та носоглотки; поглибити наркоз.

Ускладнення через несправність наркозного апарату

• 1. Вузький і довгий дихальний шланг створює погану прохідність дихальної суміші.
• 2. Погано працюють дихальні клапани
• 3. Погана герметичність сполук вузлів дихального контуру наркозного апарату
• 4. Занадто високий тиск(15-20 мм. рт. ст.), яким подається наркотична суміш, здавлює легеневі судинита погіршує газообмін, створює небезпеку розриву паренхіми легені

Необхідно усунути несправності або замінити апарат.

Ускладнення через тяжкість стану хворого

Можуть бути найрізноманітніші. Профілактика: ретельне вивчення стану хворого до операції та проводити передопераційну підготовку. Наприклад, захворювання з боку серцево-судинної та дихальної систем.

Ускладнення у післяопераційному періоді.

1. З боку органів дихання (бронхіт, запалення легень, тромбоемболії легеневої артерії та її гілок).

При ускладненнях, що розвинулися, необхідно додаткове лікування. Профілактика: активне ведення післяопераційного періоду, заняття лікувальною фізкультурою, дихальна гімнастика, відкашлювання мокротиння, застосування антибіотиків, інгаляція бронхолітичними засобами

• 2. З боку серця (гостра серцева недостатність). Причини – токсична дія ефіру на міокард.
• 3. З боку печінки (гостра печінкова недостатність або тяжка дистрофія печінки).
• 4. З боку нирок (олігурія, альбумінурія). Збільшується питома вагасечі, з'являються еритроцити, лейкоцити.
• 5. Порушення обміну речовин. Особливо страждає вуглеводний обмін, розвивається ацидоз Клінічно проявляється головним болем, нудотою, блюванням, сплутаністю свідомості. Необхідно внутрішньовенно вводити 3-4% розчину соди, глюкози з інсуліном.

Страждає водно-сольовий обмін (багате потовиділення), розвивається зневоднення організму та гіпохлоремія.

Необхідно хворому вводити достатня кількістьрідини у вигляді 5% глюкози, сольових розчинів, що містять іони До, Са, Na. Стежити за діурезом – добовою кількістю сечі.