51. Стадії алкоголізму (І, ІІ стадії, справжні запої) Перша стадія (стадія психічної залежності). Головним серед початкових ознак є патологічний потяг до алкоголю. Для таких осіб алкоголь є постійно необхідним засобом, що піднімає настрій,

52. Стадії алкоголізму (хибні запої, III стадії) Хибні запої з'являються на II стадії алкоголізму і виникають у результаті соціально-психологічних факторів (кінець робочого тижня та отримання грошей), тобто пияцтво є періодичним. Тривалість запоїв різна;

1. Засоби для наркозу Засоби для наркозу в терапевтичних дозах викликають оборотне пригнічення спинномозкових рефлексів, втрату свідомості, всіх видів чутливості, зниження тонусу скелетної мускулатури із збереженням діяльності дихального та

2. Засоби для інгаляційного наркозу Ефір для наркозу (Aether pro narcosi, діетиловий ефір). Застосування: для хірургічного втручання, тривалого знеболювання. В даний час використовується вкрай рідко. Фторотан Phtorothanum (Halothanum, Narcotan). Потужний наркотичний засіб

3. Засоби для неінгаляційного наркозу Тіопентал-натрій (Thiopentalum-natrium). Надає снодійну, а у великих дозах наркотичну дію. Застосовують для вступного наркозу, при ендоскопічних дослідженнях, невеликих за обсягом хірургічних процедур.

12. Стадії ефірного наркозу. Перша стадія. Аналгезія (гіпнотична фаза, рауш-наркоз). Клінічно ця стадія проявляється поступовим пригніченням свідомості хворого, яке, однак, повністю у цю фазу не зникає. Найголовніша зміна цієї стадії стосується больовий

13. Окремі види наркозу Масочний наркоз. При цьому виді наркозу анестетик у газоподібному стані подається у дихальні шляхи пацієнта через маску спеціальної конструкції. Пацієнт може дихати сам, або газова суміш подається під тиском. При проведенні

3. Стадії ефірного наркозу Перша стадія Анальгезія (гіпнотична фаза, рауш-наркоз). Клінічно ця стадія проявляється поступовим пригніченням свідомості хворого, яке, однак, повністю у цю фазу не зникає. Мова хворого поступово стає безладною. Шкіра

4. Окремі види наркозу Масочний наркоз. При цьому виді наркозу анестетик у газоподібному стані подається у дихальні шляхи пацієнта через маску спеціальної конструкції. Пацієнт може дихати сам, або газова суміш подається під тиском. При проведенні

Засоби для наркозу ГексеналЗакис

Наркоз - стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, больової чутливості, рефлексів та розслабленням скелетних м'язів, спричинене впливом наркотичних речовин на ЦНС.

Виділяють 4 стадії: I - аналгезія, II - збудження, III - хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні, та IV- пробудження.

Стадія аналгезії (І). Хворий у свідомості, але загальмований, спить, на запитання відповідає однозначно. Відсутня поверхнева больова чутливість, але тактильна та теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження (ІІ). У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, тоді як підкіркові центри перебувають у стані збудження: свідомість відсутня, виражено рухове та мовленнєве збудження. Хворі кричать, намагаються підвестися з операційного столу. Шкірні покриви гіперемовані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниця широка, але реагує на світ, відзначається сльозотеча. Часто з'являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можливе блювання. Хірургічні маніпуляції на фоні порушення проводити не можна. У цей час необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв.

Хірургічна стадія (ІІІ). З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу та артеріальний тиск наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні III стадії наркозу.

Перший рівень (III, 1): хворий спокійний, дихання рівне, артеріальний тиск і пульс досягають вихідних велич. Зіниця починає звужуватися, реакція світ збережена. Відзначається плавний рух очних яблук, ексцентричне їхнє розташування. Зберігаються рогівковий і глотково-гортанний рефлекси. М'язовий тонус збережено, тому проведення порожнинних операцій утруднено.

Другий рівень (III, 2): рух очних яблук припиняється, вони розташовані в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція зіниці на світ слабшає. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси слабшають і до кінця другого рівня зникають. Дихання спокійне, рівне. Артеріальний тиск та пульс нормальні. Починається зниження м'язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Зазвичай наркоз проводять лише на рівні III, 1- III, 2.

Третій рівень (III, 3) – це рівень глибокого наркозу. Зіниці розширені, реагують лише на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей час настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи межреберные. Дихання стає поверхневим, діафрагмальним. В результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, у таких випадках корінь язика западає та закриває вхід у горло, що призводить до зупинки дихання. Для запобігання цьому ускладненню необхідно вивести нижню щелепу вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс у цьому рівні прискорений, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні є небезпечним для життя хворого.

Четвертий рівень (III, 4): максимальне розширення зіниці без реакції на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до четвертого рівня небезпечно для життя хворого, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Агональна стадія (IV): є наслідком надмірного поглиблення наркозу і може призвести до незворотних змін у клітинах ЦНС, якщо її тривалість перевищує 3-5 хвилин. Зіниці гранично розширені, без реакцію світло. Роговичний рефлекс відсутній, рогівка суха і тьмяна. Легенева вентиляція різко знижена, дихання поверхневе, діафрагмальне. Скелетна мускулатура паралізована. Артеріальний тиск різко падає. Пульс частий і слабкий, нерідко не визначається.

Виведення із наркозу, яке І.С. Жоров визначає як стадію пробудження, що починається з моменту припинення подачі анестетика. Концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить, всі стадії наркозу і настає пробудження.

Ознаки першого рівня або стадії збережених рефлексів:

• 1. Відсутні тільки поверхневі рефлекси, гортанний та рогівковий рефлекси збережені.
• 2. Дихання спокійне.
• 4. Зіниці дещо звужені, реакція на світ жива.
• 5. Очні яблука плавно рухаються.
• 6. Скелетні м'язи перебувають у тонусі, тому за відсутності міорелаксантів операції у черевної порожнини цьому рівні проводять.

Другий рівень характеризується такими проявами:

• 1. Слабшають і потім повністю зникають рефлекси (гортанно-глоточний та рогівковий).
• 2. Дихання спокійне.
• 3. Пульс та артеріальний тиск на донаркозному рівні.
• 4. Зіниці поступово розширюються, паралельно з цим відбувається послаблення їхньої реакції на світло.
• 5. Руху очних яблук немає, зіниці встановлюються центрально.
• 6. Починається розслаблення кістякових м'язів.

Третій рівень має такі клінічні ознаки:

• 1. Рефлекси відсутні.
• 2. Дихання здійснюється тільки за рахунок рухів діафрагмою, тому неглибоке та прискорене.
• 3. Артеріальний тиск знижується, частота пульсу зростає.
• 4. Зіниці розширюються, та його реакція на звичайний світловий подразник практично відсутня.
• 5. Скелетні м'язи (зокрема міжреберні) повністю розслаблені. Внаслідок цього часто відбувається відвисання щелепи, можуть пройти западання язика та зупинка дихання, тому анестезіолог у цьому періоді завжди виводить щелепу вперед.
• 6. Перехід пацієнта на цей рівень наркозу небезпечний для його життя, тому при виникненні такої ситуації слід скоригувати дозу наркотизатора.

Четвертий рівень раніше називали агональним, оскільки стан організму цьому рівні, власне справи, критичний. У будь-який момент через параліч дихання або припинення кровообігу може настати смерть. Пацієнт потребує комплексу реанімаційних заходів. Поглиблення наркозу на цій стадії – показник низької кваліфікації анестезіолога.

• 1. Відсутні всі рефлекси, немає реакції зіниці світ.
• 2. Зіниці максимально розширені.
• 3. Дихання поверхневе, різко прискорене.
• 4. Тахікардія, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск значно знижений, може не визначатися.
• 5. Тонус м'язів відсутня.

Вихід із наркозу. Вихід із наркозу чи пробудження - щонайменше відповідальний етап, ніж вступний наркоз і підтримання наркозу. Під час виходу з наркозу у хворих відновлюються рефлекси, проте поступово і деякий час вони можуть бути неадекватні. З цим пов'язано виникнення ряду ускладнень наркозу, що змушує анестезіологів продовжувати спостереження за хворим та після закінчення операції.

Ускладнення наркозу. У ряді випадків пацієнт може відчувати нудоту, блювання, головний біль протягом трьох днів з моменту виведення зі стану наркозу. Можливі підвищена збудливість, безсоння, незрозуміла паніка.

Інтранаркозне пробудження – пробудження під час хірургічної операції. Може бути непоміченим анестезіологом. У різних випадках пацієнт може відчувати болючі відчуття, чути звуки, а також запам'ятовує події, що відбуваються з ним (під час операції). Інтранаркозне відновлення свідомості є ускладненням анестезії, що не несе безпосередньої загрози життю людини, проте може викликати психологічні проблеми, аж до психічних розладів.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Автор: Аверіна Олеся Валеріївна, к.м.н., лікар-патолог, викладач кафедри патологічної анатомії та патологічної фізіології

Сьогодні жодна хірургічна операція не проводиться без адекватного знеболювання. У ряді випадків виникає необхідність усунення не тільки чутливості в місці втручання, а й у виключенні свідомості пацієнта, а також розслаблення м'язів. На допомогу хірургам у такій ситуації приходить загальний наркоз, який має кілька різновидів та забезпечується широким переліком медикаментів та додатковою апаратурою, у тому числі – для контролю життєвих функцій оперованого.

Анестезіологічне забезпечення будь-якої операції – найважливіша її складова, без якої неможливо досягти позитивного результату лікування. Багато в чому сучасна оперативна хірургія зобов'язана саме розвитку знань у галузі анестезіології, які уможливили масштабні порожнинні операції, що застосовуються в абдомінальній хірургії, онкології, урології тощо.

Словосполучення «загальний наркоз», що міцно узвичаїлося обивателю, не використовується анестезіологами, тому що не відображає суті самої процедури знеболювання і взагалі не несе під собою будь-якого сенсу. Правильною вважається інша назва цього типу анестезіологічного забезпечення – загальна анестезія. Загальна - тому що препарати діють насамперед на центральну нервову систему,за рахунок чого досягається не тільки глибоке знеболювання, а й короткочасна відсутність свідомості та пам'яті на подію в операційній.

Загальна анестезія - це усунення больової чутливості. У процесі її проведення пацієнт на якийсь час втрачає свідомість, м'язи можуть бути розслаблені, і тоді процедура анестезії вимагатиме ще й штучної вентиляції легень – багатокомпонентна анестезія. Залежно від шляху введення медикаментів, розрізняють інгаляційну анестезію, коли ліки подаються через органи дихання, та неінгаляційну – препарати вводять у вену.

Загальний наркоз (анестезія) супроводжує різним за тривалістю та обсягом втручань на органах черевної порожнини, малого таза, опорно-руховому апараті. Пластична хірургія часто вимагає саме такого способу анестезії через травматичність втручань.

Правильне проведення загальної анестезії представляє складне завдання, що вимагає від фахівця-анестезіолога глибоких знань патогенетичних механізмів розвитку самої різної патології, дозувань та особливостей застосування безлічі лікарських засобів, а також швидкості прийняття рішень у разі непередбачених реакцій або раптово розвинених ускладнень.

Багатьох пацієнтів необхідність загального наркозу лякає навіть більше, ніж саме втручання, адже передбачити, як відреагує організм на введення токсичних анестетиків досить складно, а в разі екстрених операцій зовсім неможливо.

Незалежно від способу введення препаратів, загальна анестезія передбачає ретельну підготовку пацієнта та його всебічне обстеження, оскільки недостатня оцінка протипоказань, наявність тяжких супутніх захворювань, літній чи дитячий вік можуть негативно вплинути на наслідки оперативного лікування.

Не секрет, що не тільки похибки у проведенні анестезії, але й індивідуальні особливості організму пацієнта можуть призвести до трагедії, коли невелика за обсягом і короткочасна операція закінчується загибеллю кори мозку, важким анафілактичним шоком, що не купується, і смертю хворого.

Однак навіть ймовірні ризики анестезіологічної допомоги та нерідкі ускладнення не дають можливості відмовитися від анестезії, адже це буде рівносильно відмові від хірургічного лікування в принципі. Щоб операція пройшла безболісно та без наслідків від дії анестетиків, проводити наркоз повинен грамотний, досвідчений фахівець, який враховує всі можливі фактори ризику та індивідуальні особливості організму хворого.

Анестезіолог - той фахівець, якого пацієнт бачить лише кілька разів до і після операції, але без нього не може обійтись жоден хірург. Від нього залежить, як почуватиметься хворий під час та після втручання, тому анестезіологу важливо повідомити абсолютно всю відому пацієнту інформацію про ліки, що приймаються,реакціях на наркоз у минулому, наявності алергії, хронічних захворювань внутрішніх органів

Показання та протипоказання до загальної анестезії

Показання до проведення загального наркозу обмежуються необхідністю оперативного втручання. Глибина анестезії залежить від запланованої операції та її травматичності, передбачуваної тривалості, ступеня міорелаксації, налагодження штучної вентиляції легень та інших особливостей хірургічного лікування.

Основна мета загальної анестезії - адекватний рівень знеболювання та відсутність свідомості,що виключає ефект присутності на операції як у разі спинномозкової чи місцевої анестезії. Наркоз повинен бути досить глибоким для комфортного проведення операції, і, в той же час, не повинен бути глибшим за прийнятний і безпечний рівень.

Протипоказання до загального наркозу бувають абсолютними лише у разі планових операцій, коли є можливість або скоригувати стан пацієнта, або вибрати інший спосіб анестезії. При екстрених операціях, коли йдеться про порятунок життя хворого, загальний наркоз проводиться у будь-якому разі.

Перешкодою до проведення загальної анестезії у плановому порядку вважаються:

• Захворювання внутрішніх органів та ендокринної системи у стадії декомпенсації;
• аритмії незалежно від причинного фактора;
• Тяжкий перебіг бронхіальної астми;
• Перенесений інфаркт міокарда чи інсульт у найближчі півроку;
• Гостра алкогольна, наркотична інтоксикація;
• Повний шлунок – відносне протипоказання.

У педіатричній практиці до необхідності наркозу ставляться дуже обережно. Якщо операція може бути перенесена більш пізній термін, то від неї тимчасово відмовляться. Безпечніше проводити наркоз дітям, які досягли чотириріччя. В екстрених випадках вибору не залишається, і малечі вводять анестетики навіть у період новонародженості, ретельно розраховуючи безпечне дозування.

Стадії загальної анестезії

Препарати, що використовуються для проведення наркозу, мають складний механізм дії, здатні викликати своєрідні зміни в органах, що укладаються в декілька фаз, що відповідають ступеню насичення тканин анестетиками. Застосування комбінацій анестетиків дозволяє не тільки знизити їх токсичний ефект за рахунок нижчої дози, але й зробити введення та вихід з анестезії комфортнішим для пацієнта.

По глибині анестезії розрізняють кілька стадій наркозу:

1. Стадія аналгезії.
2. Порушення.
3. Хірургічний наркоз.
4. Пробудження.

У першу стадію блокується больова чутливість у нервових центрах мозку. Пацієнт все ще у свідомості, але ніби оглушений, може бути загальмований, рідше – виявляє занепокоєння. У стадію аналгезії відзначається почастішання пульсу, можливе підвищення тонусу м'язів, зникає больова чутливість. Подальше запровадження анестетиків призведе до поглиблення наркозу. Стадії аналгезії достатньо проведення короткочасних маніпуляцій - дренування абсцесів, деякі інвазивні методи обстеження тощо. буд. Тривалість першої стадії загального наркозу - лише кілька хвилин.

У міру подальшого введення препаратів свідомість пацієнта зникає, проте рухові реакції посилюються, що пов'язано із порушенням підкіркових мозкових центрів. На тлі відсутньої свідомості відзначаються рухове збудження, збільшення тонусу мускулатури, безладні рухи кінцівками і навіть спроби самостійно встати та залишити операційну.

У стадії збудження дихання та пульс частішають, характерно збільшення артеріального тиску, почервоніння шкіри, розширення зіниць, посилення продукції слизу бронхіальними залозами, пітливість, слино- та сльозотеча. У цю фазу можливе блювання з ризиком аспірації вмісту шлунка, рефлекторна зупинка дихання, тяжка аритмія та смерть.

На відміну від першої стадії, що дозволяє провести невеликі втручання без додаткового поглиблення наркозу, друга стадіядії анестетиків не підходить для жодних маніпуляцій і вимагає продовження насичення тканин препаратами. Тривалість її у середньому становить 7-15 хвилин.

Третя фаза загального наркозу - хірургічна, яка має кілька рівнів залежно від концентрації анестетиків та глибини анестезії. На цьому етапі пацієнт заспокоюється, відновлюється правильний ритм та частота дихання та серцебиття, тиск близький до нормальних цифр. Повна втрата чутливості і відключення свідомості дозволяють в стадію хірургічної анестезії проводити різні операції.

Хірургічний наркоз має 4 рівні:

Операції проводять у І чи ІІ стадії хірургічного наркозу, а після їх закінчення пацієнта поступово виводять із цього стану – стадія пробудження. Анестезіолог припиняє вводити медикаменти, фази наркозу проходять у зворотному порядку.

Підготовка до загальної анестезії

На етапі підготовки до лікування під загальним наркозом головну роль грає анестезіолог, який з'ясовує максимум інформації щодо всіх захворювань, які можуть так чи інакше позначитися на ході анестезії. Важливо розпитати, коли були останні загострення хронічної патології, чим пацієнт лікується постійно, чи є алергії, чи були в минулому операції, які потребували анестезії, і якою була реакція пацієнта на неї.

При плановому лікуванні у розпорядженні лікаря є час для корекції розладів, приведення патології в стан компенсації. Особлива увага приділяється ротовій порожнині, оскільки карієс може розцінюватися як можливе джерело інфікування.

Важливо оцінити психічний статус пацієнта, оскільки багато анестетики можуть посилити перебіг хронічних психічних захворювань. При шизофренії протипоказані анестетики, які викликають галюцинації. Що стосується психозу операція під наркозом неможлива у принципі.

З'ясовуючи алергологічний анамнез, анестезіолог обов'язково розпитає, чи немає алергії не лише на ліки, а й на продукти харчування, засоби побутової хімії, рослини. У разі алергії на будь-що, підвищується ризик анафілактичних реакцій на анестетики, тому для їх профілактики застосовуються антигістамінні засоби у високих дозах (супрастин, димедрол).

Для анестезіолога мають також значення анатомічні особливості будови обличчя та грудної клітини, довжина шиї, перенесені в минулому травми або захворювання, що деформували шийний та грудний відділи хребта, ступінь розвитку підшкірного жиру. Деякі особливості можуть змінити характер передбачуваної анестезії та перелік ліків, що вводяться, унеможливити інтубацію трахеї, обмежити глибину наркозу першою його стадією.

Одним з основних правил підготовчого етапу вважається санація та очищення травного тракту.Пацієнту промивають шлунок зондом (за показаннями), всім напередодні операції скасовується їжа та пиття за 10-12 годин, призначається очисна клізма.

Попередня медикаментозна підготовка проводиться з вечора перед операцією. Вона спрямована на нормалізацію психоемоційного стану, придушення тонусу блукаючого нерва. На ніч у м'яз вводять феназепам, при сильному хвилюванні емоційно лабільним суб'єктам показані заспокійливі.

За 40 хвилин до призначеного втручання у м'яз або підшкірно вводять наркотичні анальгетики. Зменшити слиновиділення та придушити блювотний рефлекс допомагає атропін. Після премедикації анестезіолог ревізує ротову порожнину, знімні стоматологічні конструкції витягуються.

Особливості різних видів наркозу

Після попереднього етапу безпосередньо перед операцією анестезіолог починає введення оперованого в наркоз, ретельно контролюючи пульс, тиск, дихання. Тільки з дозволу анестезіолога хірург зможе приступити до розрізів тканин та маніпуляцій у вогнищах патології, порожнинах тіла, на внутрішніх органах.

Загальний наркоз може бути:

1. внутрішньовенний - препарати вводять у вену;
2. Інгаляційним – анестетики вдихаються.

Внутрішньовенний наркоз подібний до короткочасного сну з втратою больової чутливості. Плюсом його вважаєтьсяшвидкість досягнення анестезії, відсутність збудження, коли пацієнт просто швидко засинає. Недолік внутрішньовенної анестезії – короткочасність, тому для тривалих операцій потрібні комбінації препаратів та постійна підтримка необхідної їх концентрації, що обмежує проведення внутрішньовенного наркозу при тривалих втручаннях.

Препарати, які найчастіше застосовують для загальної внутрішньовенної анестезії, – це тіопентал-натрій та гексенал.Ці засоби сприяють швидкому засинанню без фази збудження, а потім швидкому виходу з наркотичного сну. Розчини анестетиків вводять у вену повільно, контролюючи реакцію них пацієнта.

Одноразове застосування цих препаратів забезпечує анестезію протягом приблизно чверті години. При необхідності вводять анестетики до максимально можливого дозування, постійно вимірюючи тиск і пульс оперованого. Лікар стежить за зіницями та рефлексами.

На тлі введення тіопенталу-натрію можлива зупинка дихання, тому наявність в операційному апараті штучної легеневої вентиляції – обов'язкова умова загальної анестезії.

Загальний внутрішньовенний наркоз, коли вводиться лише один препарат, можливий при короткочасних втручаннях, тривалість яких не більше 15-20 хвилин (вправлення вивихів, вишкрібання матки, розтин гнійників, накладання швів після пологів тощо).

Як засіб для загальної анестезії застосовується кетамін, що вводиться в м'яз або вену. Цей препарат може запам'ятатися пацієнтам своїм галюциногенним ефектом, який проявляється в кінці наркозу або при виході з нього. Кетамін сприяє тахікардії та підвищенню тиску, тому протипоказаний при гіпертонії, але вводиться при шоках.

Інгаляційний наркоз має на увазі вдихання анестетиків, які легко випаровуються або газоподібні - фторотан, хлороформ, закис азоту.Потрапляючи в дихальні оперовані крізь трубку, анестетики підтримують стан сну.

Плюсом інгаляційного наркозувважається менша, порівняно з внутрішньовенним, доза наркотичного засобу, відсутність ризику влучення вмісту шлунка, крові в трахею, прохідність якої забезпечується інтубаційною трубкою.

Цей різновид наркозу успішно використовується при втручаннях на голові та шиї, становить один з етапів комбінованого наркозу при травматичних порожнинних операціях. Комбінація внутрішньовенних та інгаляційних препаратів дозволяє застосовувати менші дози ліків, що знижує їхню токсичну дію. Аналгезуючий ефект і відключення свідомості досягаються поєднанням наркотичних засобів, при необхідності розслаблення м'язів роблять міорелаксанти.

Загальний наркоз проводять триетапно:

Протягом загального наркозу анестезіолог ретельно стежить станом кровообігу, регулярно визначає артеріальний тиск, пульс. При патології серця та судин, операціях на органах грудної клітки необхідний постійний моніторинг діяльності серця.

Забезпечення пацієнта киснем та характер метаболічних процесів на фоні введення токсичних анестетиків показують дослідження рН крові, ступеня насичення її киснем, рівня вуглекислоти тощо, які проводять протягом усієї операції. Всі показники фіксує медсестра у спеціальній карті, куди також вписуються найменування та дозування препаратів, що вводяться, реакція на них, виниклі ускладнення.

Відео: загальна анестезія - трансляція з операційної

Ускладнення та наслідки від загальної анестезії

Страхи пацієнтів щодо наркозу небезпідставні. Цей захід несе у собі ризик досить серйозних ускладнень, найнебезпечнішим у тому числі вважається смерть пацієнта. У наші дні ускладнення рідкісні, хоча виключити їх повністю, особливо, у хворих із низкою супутніх ускладнень неможливо.

Наркоз небезпечний на будь-якому етапі анестезії через дію препаратів або порушення техніки його проведення. Найчастішим наслідком його вважається блювання, яке може призвести до потрапляння вмісту шлунка в дихальні шляхи, що може спровокувати спазм бронхів і гортані.

Пасивне потрапляння харчових мас можливе при глибокій загальній анестезії без інтубації або після введення релаксантів м'язів перед введенням інтубаційної трубки. Пневмонії, що згодом виникають, можуть спричинити смерть.

Для профілактики вищеописаних ускладнень проводиться випорожнення шлунка,а в деяких випадках зонд залишається на весь період наркозу. Блювота можлива також при пробудженні, тому пацієнту повертають голову на бік і ретельно стежать за його станом.

Наслідки з боку органів дихання пов'язані з:

1. Утрудненням прохідності дихальних шляхів;
2. Несправність апаратури штучної вентиляції;
3. Заходом язика, що закриває горло, патологією зубо-щелепного апарату.

При запровадженні ларингоскопа можливі травми зубів, структур гортані. Порушення техніки інтубації здатне спричинити встановлення трубки в стравохід, бронх, в окремих випадках вона виходить із трахеї, перегинається. Ці ускладнення спричинені технічними похибками у діях анестезіолога.

Наслідки провокуються також негативним впливом наркозу на систему кровообігу:

• Гіпотонія до колапсу;
• Розлади ритму серця – тахікардія, екстрасистолія, смертельно небезпечна фібриляція шлуночків;
• гіпертензія;
• Інфаркт міокарда;
• Набряк легенів.

Найбільш небезпечне ускладнення - асистоліяяка виникає при недостатньо ретельному контролі за пацієнтом, технічних помилках, неправильному розрахунку дозувань анестетиків, наявності тяжкої супутньої патології. Цей стан потребує термінової реанімації.

Нервова система також відчуває у собі дію анестетиків. Так, у пацієнта може трохи знизитись температура, а після застосування фторотану з'являється озноб. Тяжким наслідком вважається набряк мозку при глибокому і тривалому наркозі.

Серйозним ускладненням може стати алергія на препарати, що вводяться у вигляді анафілактичного шоку, який супроводжується різкою гіпотонією, набряком слизових дихальних шляхів, бронхоспазмом та потребує невідкладних лікувальних заходів.

Наслідки для організму після будь-якого виду анестезії бувають різними. Якщо знеболювання було адекватним, ускладнень не виникло, то пацієнт швидко відновлюється і не має жодних складнощів у зв'язку з перенесеним наркозом. Рідко проблеми виникають через необхідність застосування високих доз препаратів, технічних похибок, ускладнень.

Дуже рідко пацієнти прокидаються до кінця операції, причому це ускладнення анестезіолог може не помітити. Якщо введено релаксанти, то подати хоч якийсь сигнал хворий не зможе. У кращому разі він не відчуває біль, у гіршому – його відчуває, чує все, що відбувається в операційній.

Больовий шок може призвести до смерті, а якщо оперований впорається з відчуттями під час втручання, то після операції практично неминучі проблеми психологічного характеру – важкі неврози, депресія, боротися з якими доведеться довго та за участю психотерапевта.

Деякі пацієнти відзначають погіршення пам'яті, забудькуватість, складнощі під час звичних інтелектуальних завдань. Ці випадки зазвичай пов'язані з частими наркозами, надмірно глибокою анестезією, індивідуальною реакцією на препарати. Зрозуміло, що будь-яка анестезія потенційно небезпечна, але прийнято вважати, що загальний наркоз можна робити стільки разів, скільки потребує захворювання. Якщо анестезіолог досить кваліфікований, пацієнт обстежений, можливі ризики враховані, навіть багаторазовий наркоз може проходити благополучно і без наслідків.

Після загальної анестезії пацієнти відходять по-різному. Це залежить від індивідуальних особливостей нервової системи, препаратів, що застосовуються, тривалості анестезії. Деякі ліки (кетамін, наприклад) здатні викликати барвисті галюцинації та збудження в період виходу з наркозу, після інших пацієнти можуть відзначати почуття розбитості, тяжкість у голові, сонливість, відчуття, схоже на алкогольне сп'яніння. Ці симптоми зазвичай зникають найближчими годинами після виходу з наркозу, повністю пропадаючи до вечора втручання.

Відновлення після наркозу включає ранню активізацію,боротьбу з больовим синдромом у перші дні після операції, профілактику тромбоембічних ускладнень. Чим раніше пацієнт залишить клініку, тим швидше закінчиться реабілітаційний період і тим раніше він забуде про те, що проводилася анестезія. Якщо ж наслідки були тяжкими, призначається відповідне медикаментозне лікування ускладнень, проводяться консультації психотерапевта, при необхідності призначаються антидепресанти.

Одним із найпоширеніших міфів щодо наркозу вважається поширена серед обивателів думка, що наркоз забирає роки життя та порушує інтелект. Із цим навряд чи можна погодитися. Анестезія не вкорочує життя і не порушує мозкову діяльність, а ось сильний біль або відмова від операції можуть коштувати життя.

Щоб наркоз пройшов благополучно, а зазвичай це так і відбувається, важливо, щоб його здійснював грамотний анестезіолог, який ретельно стежить за станом хворого, має достатньо відомостей про його захворювання і суворо підбирає найменування та дозування препаратів. Вважається, що будь-який наркоз переноситься добре, якщо правильно проведено кваліфікованим лікарем. Не варто панікувати, якщо має бути загальне знеболювання. Це необхідний та обов'язковий компонент більшості операцій, тому відмовлятися від лікування зі страху безглуздо.

Відео: лікар про види наркозу, що застосовуються під час проведення операцій

Відео: дитина під загальним наркозом

Кожна стадія має свої особливості та обумовлена ​​залученням до гальмування певних структур головного спинного мозку.

Вступний наркоз є самим відповідальним періодом загальної анестезії. За аналогією з авіацією, де зліт і посадка літака найбільш небезпечні, в анестезіології такими вважаються періоди введення наркоз і виведення з нього.

Найбільшого поширення у нашідні отримав неінгаляційний внутрішньовенний шлях введення наркоз. Він привернув увагу анестезіологів, тому що при цьому методі стадія збудження клінічно не виявляється. З лікарських засобів для внутрішньовенного вступного наркозу застосовують барбітурати ультракороткої дії – 1-2% розчини гекссналу або тіопентал-натрію. Введення (повільне) цих препаратів припиняють, як тільки хворий непритомний. Зазвичай загалом витрачається 200-400 мг препаратів.

Велике поширення за останні роки набула методика нейролептанальгезії, при якій для введення хворого на наркоз застосовують дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закис азоту з киснем у співвідношенні 2:1 або 3:1. Багато прихильників має також метод атаралиезії, при якому замість нейролептика дроперндолу використовують атарактнк седуксен (діазепам) у дозі 10-25 мг.

У педіатричній анестезіології для цілей вступного наркозушироко використовують масочний інгаляційний спосіб. З анестетиків перевагу віддають фторотану (0,5-2% за обсягом), за допомогою якого швидко, за 2-3 хв легко і спокійно, без видимого збудження, дітей вводять у наркоз. Заслуговує на увагу також кетаміновий наркоз. Препарат вводять внутрішньом'язово (5-7 мг/кг) або внутрішньовенно (2 мг/кг).

Для короткочасного наркозу, особливо в амбулаторній практиці при штучному перериванні вагітності та при броіхологічних дослідженнях, широко користуються пропанідидом (епонтол, сомбревін). Препарат вводять внутрішньовенно з розрахунку 8-10 мг/кг зі швидкістю 30-50 мг/с, тобто 500 мг препарату вводять протягом 15-30 секунд. Ця доза викликає наркотичний сон тривалістю 4-6 мні. Для продовження анестезії вводять половину початкової дози.

Таким чином, у анестезіологає достатній вибір коштів для вступного наркозу. Зуміти обрати найбільш оптимальний для кожного хворого спосіб вступного наркозу - це вже половина успіху майбутньої анестезії та операції.

Для першої аналгетичної стадіїхарактерно зовні виражений стан оглушення. Пацієнт перебуває ніби в заціпенінні або виявляє деяке занепокоєння. Дихання глибоке та ритмічне, пульс прискорений, рух очного яблука довільний. Тонус м'язів залишається тим самим або дещо підвищений. Рефлекси збережено. Больові відчуття притуплюються або зникають, тоді як тактильна та температурна рецепції не порушені. Анальгезія розвивається у зв'язку з виключенням центрів больової чутливості у стовбуровій частині ретикулярної формації та зорових пагорбах, тоді як біоелектрична активність кори мозку навіть підвищується. Перебіг вступного наркозу може бути ускладнений неможливістю висування щелепи при мікрогенії, анкілозі скронево-нижньощелепного суглоба. Це викликає западання кореня язика, надгортанника. Для боротьби з цим використовується максимальне розгинання голови, витягування наскільки можна мови, введення носового катетера, допоміжна вентиляція.

Друга стадія – рухове збудженнянастає при подальшому надходженні кошти. Воно проявляється підвищенням тонусаскелетних м'язів, безладними скороченнями кінцівок, спробами стати чи некоординованими переміщеннями у просторі. Дихання та пульс нерівномірні. Кров'яний тиск підвищено. Спостерігається «блукання» очних яблук. Зіниця розширена. Посилюється секреція слинних, слізних, бронхіальних та потових залоз. Часте ковтання. На цьому фоні спостерігається поглиблення аналгезії. Можливі сечовипускання, блювання, рефлекторна зупинка дихання, фібриляція шлуночків серця і навіть смерть.

У міру посилення дії наркозного засобу настає третя стадія-хірургічного наркозу.В анестезіології цю стадію поділяють на 4 рівні:

1. Поверхневий наркоз.Повністю зникає больова та тактильна чутливість. Припиняється ковтання. Рогівковий рефлекс (змикання повік на торкання волоском до рогівки) зникає. Очні яблука відхиляються в ексцентричному положенні, зіниці звужуються. Дихання глибоке, ритмічне, що хропе через розслаблення голосових зв'язок. Кров'яний тиск стабілізується, пульс прискорено. Скелетні м'язи не розслаблені. Збережено рефлекси анального сфінктера, а також вісцеро-вісцеральні на розтягування очеревини та брижі.

2. Легкий наркоз.Очні яблука встановлюються у центральному положенні. Зіниці звужені і слабко реагують світ. Скелетні м'язи розслаблені, але з повністю. Втрата рефлексу на розтягування очеревини. Дихання та пульс ритмічні. Можна виконувати поверхневі операції.

3. Повний наркоз.Дихання рівне, поверхневе, що частішає при додаванні до повітря, що вдихається СO 2 . Пульс ритмічний, але його наповнення зменшується, кров'яний тиск знижено. Рефлекси з поверхні та порожнин тіла не виявляються, зате зберігаються з аортальної та синокаротидних зон, забезпечуючи функціонування центрів дихання та кровообігу. Можна викликати ослаблені рефлекси сечового міхура та прямої кишки. Зіниці очі починають розширюватися. Скелетні м'язи розслаблені, можливі западання язика, якщо він не фіксований, і асфіксія через закриття ним проходження повітря в горло.

4. Надглибокий наркоз- стан на межі життя та смерті. Дихання поверхневе, поштовхоподібне, діафрагмальне. Пульс слабкий, малого наповнення, кров'яний тиск низький. Ціанозслизових оболонок. Рухи очних яблук не виявляються і вони знаходяться у звичайному положенні, суха рогівка, зіниця розширена.

Інгаляційний наркоз підтримують на потрібному рівні спеціальними пристроями (випарники, ротаметри-прилад визначення об'ємного витрати газуабо рідинив одиницю часу), що дають можливість точно регулювати концентрацію парів рідких (пароутворюючих) анестетиків або газоподібних засобів для наркозу дихальної суміші. Наркозно-дихальні апарати дозволяють контролювати різні параметри штучної вентиляції легень - ШВЛ, а сучасні анестезіологічні монітори - концентрацію газів (кисень, закис азоту, вуглекислий газ і пари анестетика) у газі, що вдихається і видихається.

5. Вихід із наркозу чи пробудження- Не менш відповідальний етап, ніж вступний наркоз та підтримання наркозу. Під час виходу з наркозу у хворих відновлюються рефлекси, проте поступово, і деякий час вони можуть бути неадекватними. З цим пов'язано виникнення ряду ускладнень наркозу, що змушує анестезіологів продовжувати спостереження за хворим та після закінчення операції.

По закінченні операції, перед екстубацією, анестезіолог повинен перевірити надійність гемостазу в ротовій порожнині, хорошу фіксацію тампонів, захисних пластинок, шин і т. д. щоб уникнути обструкції дихальних шляхів і аспіраційних ускладнень.

Післяопераційний період для хворих стоматологічного профілю небезпечний великими набряками, інфільтратами в зонах, де це становить небезпеку через порушення прохідності дихальних шляхів. Це є предметом особливої ​​уваги анестезіолога, як і питання догляду за порожниною рота.

В даний час широко застосовується нейролептаналгезія (НЛА) - вид комбінованої загальної анестезину, при якій використовують препарати, що викликають нейролепсію та аналгезію. Метод особливо показаний у дитячій хірургії. Нейролептаналгезія(грец. Neuron нерв + lepsis хапання, напад + грецьк. запереч. приставка ana- + algos біль) - комбінований метод внутрішньовенної загальної анестезії, при якому пацієнт перебуває у свідомості, але не відчуває емоцій (нейролепсія) та болю (анальгезія). Завдяки цьому відключаються захисні рефлекси симпатичної системи та зменшується потреба тканин у кисні. До переваг нейролептанальгезії також відносяться: велика широта терапевтичної дії, мала токсичність та пригнічення блювотного рефлексу

Найбільшого поширення набули три види НЛА:

з використанням фентанілу, дроперидолу. закису азоту з киснем, багаторелаксантів, ШВЛ (штучна вентиляція легень);

як допоміжний засіб при інгаляційній загальній анестезії;

у комбінації з місцевою анестезією за збереження спонтанного дихання.

Відносно новим видом загальної анестезії є комбінована електроанестезія., При якій використовують генератори імпульсного, синусоїдального струму і т.п. Переваги такої анестезії такі:

Наркотичний стан можна спричинити, виключивши зі схеми комбінованого знеболювання всі наркотичні засоби.

Електричний струм не має прямої токсичної дії та впливає лише на ЦНС.

Проведення анестезії відрізняється простотою, наркотизацію можна перервати будь-якої миті, немає кумуляції, метод вибухобезпечний та економічний.

Однак незалежно від застосовуваного струму та апарату метод має суттєву нестачу: струм викликає біль у місці його проходження, у зв'язку з чим для введення в електроанестезію необхідно використовувати медикаментозні засоби. Тому він не має широкого застосування у практичній діяльності лікаря-стоматолога.

При забезпеченні загального знеболювання анестезіологу та хірургу слід враховувати особливості найважливіших систем організму дитини, що відрізняються від таких у дорослих, анатомо-фнзіологічні та психологічні характеристики дітей різного віку, специфіку оперативних втручань у щелепно-лицьовій ділянці та порожнини рота. Обсяг та розміри різних органів та анатомічних утворень у дитини значно менші, ніж у дорослих, що потребує спеціальних інструментів та апаратури. Уявлення про те, що діти (особливо молодшого віку) менш чутливі до болю та психічних травм, є хибним. Вони потребують адекватного знеболювання.

Щоб уникнути несподіванок під час анестезії, пов'язаних з індивідуальною підвищеною чутливістю або непереносимістю будь-яких лікарських препаратів (особливо наркотичних), лікар повинен ретельно з'ясувати анамнез дитини у батьків, уточнити наявність у неї незвичайних реакцій на прийом різних лікарських засобів, харчових продуктів, вираженого алергічного. статусу, схильності дитини до непритомності, втрати свідомості у відповідь такі чинники, як біль, страх.

Має значення й сімейний анамнез: дані про непереносимість найближчими родичами будь-яких препаратів, оскільки виключено, що непереносимість фармакологічних засобів генетично передалася дитині. Важливо з'ясувати, чи дитина на диспансерному обліку перебуває у інших фахівців. Ясне уявлення про загальний стан дитини та життєво важливі функції організму визначає правильний вибір виду та способу анестезії і є профілактикою можливих ускладнень при проведенні місцевого та загального знеболювання.

Система диханняу дітей молодшого віку має низку особливостей. Вузькі верхні дихальні шляхи легкораними і схильні до набряку слизової оболонки; гіпертрофовані піднебінні мигдалики, гіперглоссія та підвищена секреція слизових залоз – все це збільшує загрозу порушення їхньої прохідності. Екскурсія грудної клітки у маленьких дітей зменшена внаслідок обмеження рухливості діафрагми, ребер та грудини. Аеродинамічний опір дихальних шляхів, а також потреба у споживанні кисню підвищені. У зв'язку з цим дихальна система навіть здорової маленької дитини для забезпечення нормального газообміну значно напружена і мінімальні порушення дихання призводять до дихальної недостатності. Накопичення секрету в трахеобронхіальному дереві, набряк слизової оболонки, підвищення опору в системі "легке - наркозний апарат", больова гіповентиляція викликаю різке порушення дихання.

У новонароджених вхід у трахею між голосовими зв'язками становить близько 14 мм, а діаметр трахеї в ділянці хряща - 4 мм. Легкі маленькі дитини більш повнокровні і менш еластичні, функціонує альвеолярна поверхня втричі менше, ніж у дорослих, по відношенню до масі тіла. Ребра у грудних дітей розташовані горизонтально, міжреберні та допоміжні дихальні м'язи розвинені слабо, обсяг черевної порожнини збільшений, кишки часто містять багато газів, наслідком чого є підвищений внутрішньочеревний тиск та високе стояння діафрагми. Все це визначає функціональні особливості легеневої системи маленьких дітей, а саме підвищену потребу в кисні (на 25-30%) при підвищенні температури тіла. Компенсується цей стан збільшенням частоти вдихів, поверхневим диханням, що, у свою чергу, призводить до неправильного співвідношення вдиху та видиху.

Анатомо-фізіологічні особливості дихальних шляхів дитини, а також частота гіперергічної реакції у відповідь на подразник призводять до одного з найгрізніших ускладнень – швидкого розвитку набряку. І якщо у дорослого це викликає роздратування у горлі, то у маленької дитини – ларингоспазм. Так потовщення слизової оболонки дихальних шляхів у новонароджених на 1 мм зменшує їх просвіт на 75%, а у дорослого – лише на 19 %. Тому будь-які фактори, які можуть порушити дихання, є загрозливими з можливих серйозних порушень вентиляції, газообміну та всього гомеостазу дитини, особливо раннього віку.

Серцево-судинна системадитину стабільніше, ніж дихальна. Анатомічні особливості забезпечують її функціональну рівновагу.

Серцево-судинна система дитини не реагує так різко на стресові ситуації, як дихальна. Щоправда, серцевий м'яз більше схильний до інфекційних захворювань, але повне відновлення функції міокарда у де гей настає частіше і швидше, ніж у дорослих. Переважна більшість симпатичної іннервації викликає у дітей молодшого віку частий пульс і схильність до тахікардії. Так, пульс у маленьких дітей значно частішає при крику, напруженні.

Діти молодшого віку артеріальний тиск нижче, ніж в дорослих. Це пов'язано з великим просвітом судин, еластичністю їх стінок і меншою здатністю нагнітальної серця. Складна регуляція судинного тонусу маленької дитини пов'язана з недостатньою блокувальною дією блукаючого нерва. Це разом із характерною для маленьких дітей централізацією кровообігу (майже 2/3 капілярного русла в нормі не бере участі в циркуляції) призводить до частих коливань пульсу та артеріального тиску. Підвищене споживання кисню та вищий порівняно з дорослими рівень обміну визначають інтенсифікацію деяких гемодинамічних процесів. У дитини об'єм крові у мілілітрах на 1 кг маси тіла більше на 20-30 %, ніж у дорослих; швидкість кровотоку в 2 рази більша, серцевий викид та ударний об'єм також відносно більший, ніж у дорослих.

Хірург повинен знати про те, що маленька дитина дуже чутлива до крововтрати. Гіпергідратизація через загрозу порушення серцевої діяльності, набряку мозку та легень у нього так само небезпечна, як і важка гіповолемія. Якщо крововтрата становить понад 12-15 % ОЦК (обсяг циркулюючої крові), доцільно відновити її за допомогою гемоделюції (60-70% кров'ю та 30-40% - рідиною).

Нервова системадитини має низку особливостей. Однією з головних є та, що кора великого мозку ще не виявляє необхідного регулювального впливу на нижчі відділи нервової системи, у зв'язку з чим більшість рефлексів дитини молодшого віку здійснюється через підкіркові відділи ЦНС та має рефлекторно-стереотипний та атетозоподібний характер.

Це призводить до таких функціональних порушень:

У дітей раннього віку відповідь на багато зовнішніх і внутрішніх подразників різного характеру буває відносно стереотипною - судоми. Схильність до судомних реакцій вони пояснюється вищим обміном і більшою гідрофільністю тканин мозку.

Дифузної та генералізованої реакції нервової системи у відповідь на різноманітні подразнення, зокрема болючі. Тому у дитини, навіть після незначних стресових впливів (переохолодження, незначний біль, незначна травма тощо), може бути бурхлива реакція з гіпертермічним та судомним синдромами, різкою зміною дихання та іншими порушеннями.

3. Компенсаторні реакції у новонароджених та дітей молодшого віку швидко згасають. Під дією різноманітних подразників у дітей першого року життя швидко настає "перевтома" дихального та судинно-рухового центрів.

4. У зв'язку з особливостями вегетативної нервової системи серцево-судинна система дитини до моменту народження та в ранньому віці регулюється значно краще, ніж дихальна. При різноманітних критичних, стресових та інших ситуаціях дихання у дитини порушується набагато швидше та значніше, ніж функції інших систем.

У багатьох лікарів склалося враження, що виражена больова чутливість у дітей молодшого віку у зв'язку з недостатньо розвиненою та диференційованою корою великого мозку відсутня. Це не правильно. Діти мають виражена, хоча й типова для дорослих реакція біль: швидке порушення функції дихання, виснаження компенсаторних механізмів, прихована слідова реакція. Відомо, що у дітей, яким навіть у ранньому віці проводили травматичні маніпуляції без адекватного знеболювання, значно частіше спостерігалися нічні страхи, заїкуватість тощо. Тому подовження вуздечки язика, хірургічна обробка невеликих за розміром та глибиною ран, видалення тимчасових зубів, що здійснюються без знеболювання, - це:

негуманне, нелікарське ставлення до беззахисного пацієнта;

ризик отримання непередбачених, до непоправних, ускладнень;

найнижча оцінка теоретичної підготовки та кваліфікації лікаря.

Факт незнання анатомо-фізіологічних і функціональних особливостей дитячого організму не виправдовує таких дій.

Обмін речовин.Основний обмін в дітей віком значно підвищений. У зв'язку з цим їм вводяться різноманітні лікувальні речовини щодо більших дозах, ніж дорослим. Велика витрата енергії потребує адекватного поповнення. Тому інфузійна терапія із запровадженням необхідної кількості білка, електролітів - найважливіше завдання під час проведення інтенсивної терапії. Маленькі діти вимагають більшої, ніж дорослі, кількості нуклеїнових кислот. При нестачі вуглеводів чи їх значній втраті вони швидко зменшується жирове депо. Для дітей характерна гідролабільність – швидкі втрата та поповнення води. Чим менший вік дитини, тим нижчий поріг витривалості до кисневого голодування.

Сечовидільна системана фоні підвищеного водного обміну функціонує максимально на межі можливого. Діти молодшого віку спостерігається виражена тенденція до метаболічного ацидозу. У них велика схильність до затримки натрію та утворення набряків. До гіперсолемії та сольової інтоксикації призводить надмірне введення хлору. І навпаки, наслідками блювоти та проносу є втрата хлору, зниження осмотичного тиску плазми та розвиток ексикозу.

Терморегуляція.Хірургу важливо знати особливості терморегуляції дітей. Теплопродукція вони відстає від тепловіддачі (менше відношення маси м'язової тканини до поверхні тіла). Підшкірної жирової клітковини, що затримує тепло, недостатньо, судинний центр ще не регулює тепловіддачу шляхом звуження та розширення судин. У зв'язку з цим температура тіла дитини значно залежить від температури довкілля. Охолодження маленького пацієнта призводить до різких порушень метаболізму та гемодинаміки. Компенсувати втрату тепла підвищеною м'язовою діяльністю дитина не може, а енергетичних запасів у неї дуже мало. У зв'язку з цим при проведенні загального знеболювання у маленьких дітей одним із найважливіших завдань є створення умов підтримки нормальної температури тіла.

В умовах стаціонару можуть бути з успіхом використані та адаптовані до цього контингенту хворих усі сучасні досягнення загальної анестезіології.

Що стосується умов поліклініки, то вже давно немає сумнівів у доцільності та перспективності використання наркозу у дитячій стоматологічній практиці.

Наркоз дозволяє забезпечити лікування неконтактних та малоконтактних дітей, створює комфорт для хворого та зручність для лікаря, скорочує терміни лікування та покращує його якість.

Проте впровадження загального знеболювання в поліклініки пов'язане з об'єктивними труднощами, зумовленими нестачею кадрів анестезіологів та стоматологів, спеціально підготовлених до роботи в дитячому стоматологічному відділенні, та деякими іншими організаційними проблемами.

На даному етапі розвитку стоматологічної допомоги дітям більш виправдана та безпечна централізація анестезіологічної служби.

Лікар-анестезіолог виділяється з-поміж не тільки досить досвідчених фахівців, але бажана його спеціалізація з анестезіології в стоматології.

Особливості наркозу в амбулаторнихумовах:

незвичне сидяче положення хворого, що утруднює спостереження за ним анестезіолога, що стоїть за спиною хворого;

робота в роті, що створює передумови для механічної обструкції дихальних шляхів - засув тампона, що розташовується в області зіва,

захід мови,

відвисання нижньої щелепи,

затікання слини та крові,

сторонні тіла в роті у вигляді вати, пломбувального матеріалу, зубного пилу, видалених зубів та ін.),

носова маска, яка використовується при масочному наркозі з можливим введенням під маску в носовий хід короткої інтубаційної трубки за наявності у дитини ущелини піднебіння, аденоїдних розростань та інших причин, що змінюють характер дихання.

під час лікування анестезіолог повинен правильно фіксувати н/год задля забезпечення вільного спонтанного дихання. Н/год утримується у висунутому положенні, уникаючи її бічних зсувів. Зміщення язика та н/год походить не тільки від розслаблення жувальної мускулатури під дією наркотику, а й від різних маніпуляцій стоматолога, особливо при видаленні зубів н/год, коли розвивається значний тиск на неї. При лікуванні молярів н/год стоматолог часто віддавлює ватними валиками або дзеркалом мову взад і в бік, що може несприятливо позначатися на диханні.

Лікар-стоматолог повинен бути висококваліфікованим терапевтом, який освоїв методи ендодонтії, що володіє також видаленням зубів і здатним надати невідкладну і повну хірургічну допомогу при гострих запальних гнійних процесах і травмі.

Умови роботи стоматолога також незвичайні:

утруднена діагностика захворювань через відсутність під наркозом реакції хворого,

виключається звична багатоетапність лікування, частіше використовуються односеансові методи лікування,

складна оцінка ефективності ендодонтичних заходів,

відсутня можливість рентгенологічного контролю на етапах лікування.

Спеціально підготовлений стоматолог, який постійно працює в бригаді, поступово долає ці труднощі в роботі.

Медична сестра-анестезист

допомагає у проведенні наркозу та забезпечує спостереження за станом дитини, що фіксується в наркозній карті.

здійснює спостереження за дитиною у післянаркозному періоді,

своєчасно готує необхідні інструменти та лікарські препарати,

якісно та вчасно готує пломбувальні матеріали.

Медична сестра стоматолога, працюючи постійно з одним лікарем, добре освоює не тільки послідовність лікувальних маніпуляцій, а й техніку та особливості лікування, властиві даному лікарю, має добре підготовлене робоче місце зі зручним для неї розміщенням всього необхідного на столі.

Усі члени бригади повинні бути навченими та швидко реєструвати найменші зміни у стані дитини: порушення спонтанного дихання, зміна забарвлення слизової оболонки, салівацію, поглиблення наркозу чи несвоєчасне пробудження хворого тощо.

Повинна бути вироблена злагоджена тактика всіх членів бригади для швидкої корекції цих короткочасних порушень. Це можливо лише за умови абсолютного взаєморозуміння та взаємодії персоналу, який постійно працює разом. Це суттєво зменшує ризик лікування стоматологічних захворювань під наркозом. Усі члени бригади повинні мати методи догоспітальної серцево-легеневої реанімації.

Показання до амбулаторного наркозу стоматологіїможна узагальнити у три групи.

I. Показання, зумовлені групою здоров'я та психоемоційним станом дитини:

вади розвитку та захворювання центральної нервової системи;

аномалії конституції з передбачуваною непереносимістю місцевих анестетиків;

психоемоційна збудливість, страх перед лікуванням у стоматолога:

а) у здорових дітей;

б) у дітей із супутніми захворюваннями у стадії компенсації, зокрема із групи серцево-судинних захворювань та захворювань дихальних шляхів з алергічним компонентом.

ІІ. Показання, зумовлені віком дитини (всі операції в дітей віком до 3 років).

ІІІ. Показання, зумовлені стоматологічними захворюваннями:

Невідкладні стани у дітей, пов'язані з гострими одонтогенними та не-одонтогенними запальними процесами органів ротової порожнини та ЩЛД (лікування періоститів, лімфаденітів, абсцесів), особливо в ранньому віці.

Планові санаційні операції з приводу хронічних періодонтитів, радикулярних та фолікулярних кіст щелеп, подовження коротких вуздечок язика та губ.

неадекватність місцевої анестезії.

Протипоказання до наркозу в умовах поліклініки:

важкі або декомпенсовані форми загальних супутніх захворювань серця, ендокринних захворювань, зокрема цукрового діабету, рахіту, гепатиту, нефриту тощо. . Ці протипоказання треба мати на увазі стоматологам, які працюють у соматичних стаціонарах.

Частішими протипоказаннями при лікуванні під наркозом в амбулаторних умовах є:

гострі інфекційні захворювання, включаючи гострий герпетичний стоматит, ГРВІ (інтервал між перенесеним захворюванням та лікуванням під наркозом має бути не менше 2 тижнів);

аномалії конституції, що супроводжуються гіпертрофією вилочкової залози;

утрудненість чи неможливість носового дихання, обумовлена ​​викривленням носової перегородки, аденоїдними розростаннями, хронічним ринітом та ін. (Для інгаляційного наркозу);

діти з наповненим шлунком (що недавно поїли). У разі потреби надання їм екстреної стоматологічної допомоги треба почекати після їжі щонайменше 4 год. Якщо ж втручання не можна відкладати, видалення шлункового вмісту здійснюється через шлунковий зонд.

Важливо враховувати локалізацію патологічного процесу. Амбулаторні операції в галузі зіва, щелепно-мовного жолобка загрожують аспіраційними та дислокаційними (зміщення мови, тампона та ін.) ускладненнями. Тому потрібна особлива увага при їх виконанні або відмова від операції в амбулаторних умовах.

Плануючи певний обсяг лікувальних заходів для даного хворого, треба орієнтуватися на тривалість лікування, яка має перевищувати у середньому 40 хв, з допустимою межею подовження наркозного часу до 60 хв. Ці терміни обумовлені тим, що тривалість післянаркозного відновлення адекватності поведінки дитини прямо пропорційна тривалості наркозу. Для амбулаторних умов важливо забезпечити можливість ритмічного потоку хворих, щоб спостереження за одним пацієнтом не накладалися на час лікування наступного.

За 40 хв наркозного часу можна виконати великий обсяг роботи, зважаючи на спокійну поведінку дитини, роботу без перерв навіть на сплювування, високу кваліфікацію лікаря та гарне стоматологічне оснащення.

Поліклінічні умови лікування, необхідність швидкого відновлення адекватності поведінки дитини та можливості відпустити її додому вимагають максимального полегшення поліклінічного наркозу. Тому з великого арсеналу видів та способів наркозу дляполіклініки відбираються такі, які не лише забезпечуютьефективну анестезію, амнезію, релаксацію м'язів щелепно-лицьової області, але й добре керовані, що супроводжуютьсямінімальними неприємними відчуттями для хворого, не даюними вираженого пригнічення у післянаркозному періоді.Адекватність поведінки дитини, яка йде з поліклініки після лікування, повинна бути такою, щоб бути абсолютно впевненою у відсутності ускладнень або побічних реакцій у пізньому післянаркозному періоді.

Вибір наркозу вирішується лише анестезіологом, який його проводитиме залежно від його особистої підготовки.

В умовах поліклініки віддають перевагу масочному наркозу сумішшю фторотану, закису азоту та кисню. Однак широкого застосування в поліклінічних умовах набули речовини, які анестезіолог вводить внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Залежно від виду втручання, віку дитини, від того, де проводитиметься втручання (у ротовій порожнині або поза нею), та ще від багатьох причин (обладнання анестезіологічної служби поліклініки, вибору медикаментозних засобів, досвіду анестезіолога та хірурга-стоматолога) вибирається вид наркозу оскільки кожен з них має свої переваги та недоліки. Так, внутрішньовенне введення моноанестетика, наприклад, кетаміну, кеталару, каліпсолу, дуже зручно: дитина швидко і спокійно входить у наркоз, не потрібна дорога апаратура, яку використовують для інгаляційного наркозу, відсутні гіпотензивна та блювота реакції, є можливість продовжити час наркозу за рахунок повторного введення анестезуючого засобу у дозі 1/4-1/2 від первинної. Останнім часом широко використовується рекофол (пропофол) – швидкодіючий внутрішньовенний анестетик. Порівняно з іншими аналогічними препаратами, пропофол скорочує час виходу з наркозу та потребу у протиблювотних засобах після нього.

Недоліками є: загроза передозування; індивідуальна непереносимість препарату через відсутність ефективних цілеспрямованих антидотів; відсутність можливості швидкого виведення з наркозу за необхідності; заходження мови з виникненням асфіксії та утрудненого дихання. Якщо всі ці недоліки, крім останнього, - пряма турбота анестезіолога, то заходження мови є не тільки загрозою, а й великою незручністю для хірурга-стоматолога. У такому разі під час маніпуляції в порожнині рота асистент постійно повинен стежити за положенням прошитого лігатурою або зафіксованого інструментом мови, а також за роботою слиновідсмоктувача для профілактики аспірації кров'ю, слиною, вмістом кіст, обтурації уламками зубів, кісток, кінчиків голок. Це, безумовно, ускладнює проведення щодо тривалих операцій у ротовій порожнині.

Інгаляційний наркоз, якщо виключити ряд недоліків внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення анестетиків, має наступні переваги:

1) під час інтубації трахеї проводиться надійна штучна вентиляція легень, що забезпечує навіть порівняно з масочним наркозом більш адекватний газообмін;

є надійний захист дихальних шляхів від затікання крові та слини, що дозволяє спокійно оперувати у ротовій порожнині;

легко керувати наркозом, його глибиною, забезпечувати відносно швидке виведення з наркозу.

Ці переваги не зменшують недоліків інгаляційного наркозу, основними умовами проведення якого є:

використання дорогих апаратів, пристроїв та інструментів загального знеболювання;

необхідність тривалого спостереження за станом дитини на післяопераційний період;

3) можливість появи у дітей набряку підв'язного простору після ендотрахеального наркозу та наступні у зв'язку з цим ускладнення.

Правильніше у поліклінічній стоматології ендотрахеальний наркоз застосовувати за умов так званого стаціонару одного дня або денного стаціонару. В іншому випадку, якщо в поліклініці немає умов для виділення окремого операційного дня, а лікарі - можливості стежити за станом організму дитини необхідну кількість часу, комбінована загальна анестезія з м'язовими релаксантами та інтубацією трахеї в амбулаторних умовах збільшує ризик ускладнень.

Після закінчення операції та виведення дитини з наркозу правильність дій хірурга набуває дуже великого значення. Принципово важливими є ефективність та послідовність таких етапів та маніпуляцій:

при проведенні оперативного втручання у ротовій порожнині необхідно після закінчення операції переконатися у ретельному гемостазі у рані. Без цього проводити заходи щодо виведення дитини з наркозу недоцільно;

необхідно уважно та ретельно оглянути операційне поле та порожнину рота та переконатися у відсутності шматочків зубів, кісток, голок, інструментів, тампонів, гумових прокладок, дренажів поза раною, залишків лігатурного дроту тощо;

при проведенні операцій на м'якому піднебінні, піднебінно-мовних і піднебінно-глоточних дужках, в області кореня язика асистент фіксує широко відкритий рот роторозширювачем, надмірна дія якого може призвести до переднього вивиху нижньої щелепи, вивиху (частіше) тимчасових зубів у змінну. необхідно передбачити;

при ларингоскопії можуть бути ушкодження фронтальної групи зубів в/год, їх травматичне видалення, що не виключає можливості при виведенні з наркозу обтураційної асфіксії;

при накопиченні в ротовій порожнині слини, слизу, кров'яних згустків необхідно видалити їх слиновідсмоктувачем, оскільки в цей період дратівливий вплив будь-яких сторонніх тіл може спровокувати блювання, ларингоспазм та інші ускладнення.

Нині немає теорій наркозу, які чітко визначали наркотичний механізм дії анестетиків. Серед наявних теорій наркозу найбільш значущими є такі. Наркотичні засоби здатні викликати специфічні зміни у всіх органах та системах. У період, коли відбувається насичення організму наркотичним анальгетиком, відзначається певна стадійність у зміні свідомості, дихання та кровообігу пацієнта. Тому виділяють стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо чітко ці стадії проявляють себе під час проведення ефірного наркозу. Розрізняють 4 стадії:

1) аналгезія;

2) збудження;

3) хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні;

4) стадія пробудження.

Стадія аналгезії

Хворий у свідомості, але відзначається якась його загальмованість, він дрімає, питанням відповідає односложно. Поверхнева та больова чутливість відсутні, але щодо тактильної та теплової чутливості, то вони збережені. У цю стадію виконують короткочасні оперативні втручання, такі як розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження тощо. Стадія короткочасна триває 3–4 хв.

Стадія збудження

У цій стадії здійснюється гальмування центрів кори великого мозку, а підкіркові центри тим часом перебувають у стані збудження. При цьому свідомість пацієнта повністю відсутня, відзначається виражене рухове та мовленнєве збудження. Хворі починають кричати, роблять спроби встати з операційного столу. Відзначається гіперемія шкірних покривів, пульс стає частішим, систолічний артеріальний тиск підвищується. Очна зіниця стає широкою, але реакція на світ зберігається, відзначається сльозотеча. Часто виникають кашель, збільшення бронхіальної секреції, іноді блювання. Хірургічне втручання і натомість порушення проводити не можна. У цей час слід продовжувати насичення організму наркотичним засобом посилення наркозу. Тривалість стадії залежить від загального стану пацієнта та досвідченості анестезіолога. Зазвичай тривалість збудження становить 7-15 хв.

Хірургічна стадія

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає спокійним та рівномірним, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до норми. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні та III стадії наркозу. Перший рівень: пацієнт спокійний, кількість дихальних рухів, кількість серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до вихідних величин. Зіниця поступово починає звужуватися, його реакція світ збережена. Спостерігається плавний рух очних яблук, ексцентричне розташування. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси збережені. Тонус м'язової мускулатури збережено, тому порожнинні операції цьому рівні не проводять. Другий рівень: рух очних яблук припинено, вони фіксуються у центральному положенні. Зіниці розширюються, які реакція світ слабшає. Активність рогівкового та глотково-гортанного рефлексів починає слабшати з поступовим зникненням до кінця другого рівня. Дихальні рухи спокійні та рівні. Величини артеріального тиску і пульсу набувають нормальних значень. Тонус м'язів знижується, що дозволяє проводити черевно-порожнинні операції. Наркоз, як правило, проводять у період першого та другого рівня. Третій рівень – характеризується як глибокий наркоз. При цьому зіниці очі розширені з наявністю реакції на сильний світловий подразник. Щодо рогівкового рефлексу, то він відсутній. Розвивається повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні м'язи. Внаслідок останнього дихальні рухи стають поверхневими або діафрагмальними. Нижня щелепа відвисає, тому що розслабляються її м'язи, корінь язика западає та закриває вхід у горло. Все перераховане призводить до зупинки дихання. Щоб попередити це ускладнення, нижню щелепу виводять уперед і притримують її у такому положенні. На цьому рівні розвивається тахікардія, а пульс стає малого наповнення та напруження. Знижується рівень артеріального тиску. Проведення наркозу цьому рівні небезпечне життя хворого. Четвертий рівень; максимальне розширення зіниці з відсутністю реакції на світло, рогівка тьмяна і суха. Враховуючи, що розвивається параліч міжреберних м'язів, дихання стає поверховим та здійснюється шляхом рухів діафрагми. Характерна тахікардія, при цьому пульс стає ниткоподібним, частим і важковизначуваним на периферії, артеріальний тиск різко знижений або зовсім не визначається. Наркоз на четвертому рівні є небезпечним для життя пацієнта, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Стадія пробудження

Як тільки припиняється введення наркотичних медикаментів, їх концентрація у крові зменшується, і пацієнт у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, настає пробудження.

Анестезіолог бере безпосередню і найчастіше головну участь у підготовці пацієнта до анестезії та оперативного втручання. Обов'язковим моментом є огляд хворого перед операцією, але при цьому важливе значення має не тільки основне захворювання, з приводу якого має бути оперативне втручання, але і наявність супутніх захворювань, про які докладно розпитує анестезіолог. Необхідно знати, чим лікувався хворий щодо даних захворювань, ефект від лікування, тривалість лікування, наявність алергічних реакцій, час останнього загострення. Якщо хворому проводиться хірургічне втручання у плановому порядку, то за потребою проводять корекцію наявних супутніх захворювань. Важлива санація ротової порожнини за наявності зубів, що хитаються і каріозних, оскільки вони можуть бути додатковим і небажаним джерелом інфекції. Анестезіолог з'ясовує та оцінює психоневрологічне стан хворого. Приміром, при шизофренії протипоказано застосування галюциногенних медикаментів (кетамін). Проведення оперативного втручання у період психозу протипоказано. За наявності неврологічного дефіциту попередньо проводять корекцію. Велике значення для анестезіолога має алергологічний анамнез, для цього уточнюється непереносимість лікарських препаратів, а також продуктів харчування, побутової хімії та ін. Тому в премедикацію вводять десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин) у великій кількості. Важливим моментом є наявність у хворого у минулому операцій та наркозів. З'ясовується, які були наркози та чи не було ускладнень. Звертається увага на соматичний стан хворого: форма обличчя, форма та тип грудної клітки, будова та довжина шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини, наявність набряків. Все це необхідно для того, щоб правильно підібрати метод анестезії та наркотичні засоби. Першим правилом підготовки пацієнта до знеболювання при проведенні будь-якої операції та при використанні будь-якого наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (через зонд промивають шлунок, проводять очисні клізми). Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення активності блукаючого нерва перед оперативним втручанням пацієнту проводять медикаментозну підготовку – премедикацію. На ніч призначають феназепам внутрішньом'язово. Пацієнтам із лабільною нервовою системою призначають транквілізатори (седуксен, реланіум) за добу до операції. За 40 хв до оперативного втручання внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2% розчину промололу або 1 мл пентозоцину (лексиру), 2 мл фентанілу, або 1 мл 1%-ного морфіну. Для пригнічення функції блукаючого нерва та зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1%-ного розчину атропіну. Безпосередньо перед операцією оглядають ротову порожнину на наявність знімних зубів і протезів, які витягують.

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення пацієнта до наркозу. При цьому виді наркозу відсутнє збудження, і хворий швидко засинає. Але наркотичні медикаменти, які застосовуються при внутрішньовенному введенні, створюють короткочасну анестезію, тому їх неможливо використовувати як мононаркоз для тривалих операцій. Барбітурати – тіопентал-натрій та гексенал – здатні швидко викликати наркотичний сон, при цьому стадія збудження відсутня, а швидке пробудження. Клінічні картини наркозу, що проводиться тіопентал-натрієм та гексеналом, схожі. Гексенал має меншу пригнічуючу дію на дихальний центр. Застосовують свіжоприготовлені розчини похідних барбітурової кислоти. Вміст флакона (1 г препарату) розчиняють перед початком наркозу в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (1% розчин). Пунктують периферичну або центральну (за показаннями) вену та повільно вводять приготований розчин зі швидкістю 1 мл протягом 10-15 с. Коли ввели розчин в обсязі 3-5 мл, протягом 30 с визначають чутливість пацієнта до похідних барбітурової кислоти. Якщо алергічної реакції немає, то продовжують введення препарату до хірургічної стадії наркозу. З моменту настання наркотичного сну при одноразовому введенні анестетика тривалість наркозу становить 10-15 хв. Для підтримання наркозу барбітурати вводяться фракційно по 100-200 мг препарату, до загальної дози не більше 1 г. Під час введення барбітуратів медична сестра веде облік пульсу, артеріального тиску та дихання. Анестезіолог контролює стан зіниці, рух очних яблук, наявність рогівкового рефлексу визначення рівня анестезії. Наркоз барбітуратами, особливо тіопентал-натрієм, властиве пригнічення дихального центру, тому необхідна наявність апарату штучного дихання. Коли виникає зупинка дихання (апное), за допомогою маски дихального апарату проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску та пригнічення діяльності серця. У разі припиняється введення препарату. У хірургії наркоз барбітуратами як мононаркоз застосовується при короткочасних операціях, які тривалістю не перевищують 20 хв (наприклад, розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, діагностичні маніпуляції, при репозиції кісткових уламків). Похідні барбітурової кислоти також застосовуються для вступного наркозу. Віадрил (предіон для ін'єкцій) використовується у дозі 15 мг/кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Віадрил в основному застосовують у малих дозах разом із закисом азоту. У великих дозах препарат може викликати зниження артеріального тиску. Ускладненням його застосування є розвиток флебітів та тромбофлебітів. З метою запобігання їх розвитку рекомендується вводити препарат повільно до центральної вени у вигляді 2,5 %-ного розчину. Віадрил використовують для проведення ендоскопічних досліджень як вступний вид наркозу. Пропанідид (епонтол, сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5%-ного розчину. Доза препарату 7-10 мг/кг, вводять внутрішньовенно швидко (вся доза 500 мг за 30 с). Сон настає відразу - "на кінці голки". Тривалість наркозного сну становить 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропанідиду спричиняє гіпервентиляцію, яка виникає одразу після втрати свідомості. Іноді може з'явитися апное. У цьому випадку слід проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату. Негативною стороною є можливість формування гіпоксії і натомість введення препарату. Необхідний контроль артеріального тиску та пульсу. Препарат застосовують для вступного наркозу в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза 100-150 мг/кг. Препарат створює поверхневу анестезію, тому часто використовується у поєднанні з іншими наркотичними препаратами, наприклад, барбітуратами – пропанідидом. Найчастіше застосовується для вступного наркозу.

Кетамін (кеталар) може бути використаний для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може застосовуватися для мононаркозу та для вступного наркозу. Препарат спричиняє поверхневий сон, стимулює діяльність серцево-судинної системи (підвищується артеріальний тиск, частішає пульс). Введення препарату протипоказане хворим на гіпертонічну хворобу. Широко застосовується при шоці у хворих на гіпотензію. Побічними діями кетаміну можуть бути неприємні галюцинації наприкінці анестезії та при пробудженні.

Інгаляційний наркоз здійснюється за допомогою рідин, що легко випаровуються (летючих) - ефіру, фторотану, метокси-флюрану (пентран), трихлоретилену, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту, циклопропану.

При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить із наркозного апарату в організм через трубку, введену в трахею. Перевага методу полягає в тому, що він здійснює вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватись при операціях на шиї, обличчі, голові, що виключає можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшує кількість застосовуваної наркотичної речовини; покращує газообмін за рахунок зменшення "мертвого" простору.

Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання у невеликих дозах кількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожного з них. Сучасний змішаний наркоз застосовується задля забезпечення аналгезії, виключення свідомості, розслаблення. Аналгезія та виключення свідомості здійснюються шляхом застосування однієї чи кількох наркотичних речовин – інгаляційних чи неінгаляційних. Наркоз проводять першому рівні хірургічної стадії. М'язове розслаблення або релаксація досягається дробовим введенням м'язових релаксантів.

Існує три етапи наркозу.

1. Введення в наркоз. Вступний наркоз може бути проведений будь-яким наркотичним речовиною, і натомість якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. Головним чином, використовують барбітурати, фентаніл у комбінації із сомбревіном, промолол із сомбревіном. Часто використовують і тіопентал-натрій. Препарати використовують у вигляді 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти та проводять інтубацію трахеї.

2. Підтримка наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який здатний забезпечити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролептаналгезію. Наркоз підтримують на першому та другому рівнях хірургічної стадії, а для усунення м'язового напруження вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп кістякових м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка чи хутра або за допомогою апарату штучного дихання.

Останнім часом найбільшого поширення набула нейролептаналгезія. При цьому методі наркозу використовують закис азоту з киснем, фентаніл, дроперидол, м'язові релаксанти.

Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу та дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, підвищення артеріального тиску – дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

3. Виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РВ 2 РСО 2 рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та транспортувати його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, а також при торакальних операціях необхідно проводити постійне моніторне спостереження за функцією серцевого м'яза.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін у ході наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, де обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій карті відбувається фіксація всіх етапів анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин та м'язових розслаблюючих засобів. Відзначаються всі препарати, які використовуються протягом наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час усіх етапів операції та введення лікарських засобів. Наприкінці операції вказується сумарна кількість всіх застосованих коштів, що також знаходить свій відбиток у наркозної карті. Робиться запис про всі ускладнення протягом наркозу та операції. Наркозна карта вкладається в історію хвороби.

Ускладнення під час наркозу можуть виникати через неправильну техніку проведення анестезії або вплив анестезуючих засобів на життєво важливі органи. Одне з таких ускладнень – блювання. На початку введення наркозу блювота може бути пов'язаною з характером домінуючого захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація – потрапляння шлункового вмісту до трахеї та бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму, внаслідок чого може виникнути порушення дихання з подальшою гіпоксією – це так званий синдром Мендельсона, що супроводжується ціанозом, брон.

Небезпечною може стати регургітація – пасивне закидання шлункового вмісту у трахею та бронхи. Це відбувається зазвичай на тлі глибокого наркозу за допомогою маски при розслабленні сфінктерів та переповненні шлунка або після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

Попадання у легеню при блюванні або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, призводить до важких пневмоній, часто зі смертельними наслідками.

Щоб уникнути появи блювоти та регургітації, потрібно перед наркозом видалити зі шлунка за допомогою зонда його вміст. У хворих на перитоніт і кишкову непрохідність зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу, при цьому необхідне помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна застосувати метод Селіка - натискання на перснеподібний хрящ назад, що викликає перетискання стравоходу. Якщо з'явилося блювання, необхідно швидко видалити шлунковий вміст із порожнини рота за допомогою тампона та відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений у трахею та бронхи. Блювота з подальшою аспірацією може виникнути не лише під час наркозу, а й під час пробудження хворого. Для запобігання аспірації в таких випадках необхідно хворому прийняти горизонтальне положення або положення Тренделенбурга, повернути голову на бік. Потрібно вести спостереження за хворим.

Ускладнення з боку дихальної системи можуть відбуватися через порушення прохідності дихальних шляхів. Це може бути з дефектами наркозного апарату. Перед початком наркозу необхідно перевірити функціонування апарату, його герметичність та прохідність газів по дихальних шлангах. Обструкція дихальних шляхів може виникнути внаслідок заходження мови при глибокому наркозі (III рівень хірургічної стадії наркозу). Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть потрапити тверді сторонні тіла (зуби, протези). Для запобігання цим ускладненням необхідно на тлі глибокого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу. Перед наркозом слід видалити протези, оглянути зуби пацієнта.

Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані таким чином:

1) пошкодження зубів мечем ларингоскопа;

3) введення інтубаційної трубки в стравохід;

4) введення інтубаційної трубки у правий бронх;

5) виходження інтубаційної трубки з трахеї або її перегин.

Описані ускладнення можуть бути попереджені чітким володінням методикою інтубації та контролем стояння трубки інтубації в трахеї над її біфуркацією (за допомогою аускультації легень).

Ускладнення органів кровообігу. Зниження артеріального тиску як у період введення в наркоз, так і під час анестезії може настати внаслідок впливу наркотичних речовин на діяльність серця або судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (найчастіше фторотану). Гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким ОЦК за оптимального дозування наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення треба перед наркозом заповнити дефіцит ОЦК, а під час операції, що супроводжується крововтратою, переливати кровозамінні розчини та кров.

Порушення ритму серця (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин:

1) гіпоксії та гіперкапнії, що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ШВЛ під час наркозу;

2) передозування наркотичних речовин – барбітуратів, фторотану;

3) застосування на тлі фторотану адреналіну, що підвищує чутливість фторотану до катехоламінів.

Для визначення серцевого ритму потрібний електрокардіографічний контроль. Лікування проводиться залежно від причини ускладнення та включає ліквідацію гіпоксії, зниження дози наркотику, використання лікарських засобів хінінового ряду.

Зупинка серця стає найнебезпечнішим ускладненням під час наркозу. Причиною його найчастіше є невірний контроль за станом хворого, помилки у техніці проведення анестезії, гіпоксія, гіперкапнія. Лікування полягає у негайному здійсненні серцево-легеневої реанімації.

Ускладнення з боку нервової системи.

Під час загальної анестезії допускається помірне зниження температури тіла внаслідок впливу наркотичних речовин на центральні механізми терморегуляції та охолодження хворого на операційній. Організм хворих із гіпотермією після анестезії намагається відновити температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому фоні в кінці наркозу і після нього з'являється озноб, який спостерігається після фторотанового наркозу. Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21–22 °C), приховувати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати зігріті до температури тіла розчини, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів. Набряк головного мозку є наслідком тривалої та глибокої гіпоксії під час наркозу. Лікування має бути негайним, необхідно дотримуватись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

Ушкодження периферичних нервів.

Це ускладнення виникає за добу і більше після наркозу. Найчастіше ушкоджуються нерви верхніх та нижніх кінцівок та плечове сплетення. Це є результатом неправильного положення хворого на операційному столі (відведення руки більш ніж на 90 ° від тулуба, заведення руки за голову, фіксація руки до дуги операційного столу, укладання ніг на тримачі без прокладки). Правильне становище хворого столі виключає натяг нервових стовбурів. Лікування проводиться невропатологом та фізіотерапевтом.