Хірургічний доступ під час поранення серця. Поранення серця та перикарда. Поранення у спину

Основні питання теми.

1. Історія хірургії поранень серця.
2. Частота поранень серця.
3. Класифікація поранень серця.
4. Клініка поранень серця.
5. Методи діагностики.
6. Диференційна діагностика.
7. Показання та принципи хірургічного лікування.

Знаменитий французький хірург Рене Леріш у книзі «Спогади про моє минуле життя» писав так: «Я любив усе, що було потрібно в невідкладній хірургії – рішучість, відповідальність і включення цілком і повністю в дію». Найвищою мірою ці вимоги необхідні для допомоги постраждалим із пораненнями серця. Навіть виконання всіх цих вимог далеко не завжди приводять до позитивних результатів при пораненнях серця.

Перші згадки про фатальні наслідки поранення серця описані грецьким поетом Гомером у 13-й книзі «Іліади» (950 р. до н.е.).

Особливе враження справляє спостережливість Галена: «Коли перфорується один із шлуночків серця, то гладіатори вмирають відразу ж на місці від втрати крові, особливо швидкої при пошкодженні лівого шлуночка. Якщо ж меч не проникає в порожнину серця, а зупиняється в серцевому м'язі, то деякі з поранених виживають протягом цілого дня, а також, незважаючи на рану, і наступну ніч; але потім вони вмирають від запалення».

Наприкінці ХІХ століття, коли рівень виживання при пораненнях серця становив приблизно 10%, авторитетні хірурги, зокрема, Т. Більрот, стверджували, що хірургічним лікуванням поранень серця намагаються займатися недосвідчені хірурги, без солідної репутації.

Вперше шов на колото-різану рану серця наклав Cappelen в Осло 5 вересня 1895, проте поранений помер через 2 дні від перикардиту. У березні 1896 р. Farina в Римі наклав шви на рану правого шлуночка, але через шість діб поранений помер від пневмонії.

Перша вдала така операція була виконана 9 вересня 1896 р. L.Rehn, який продемонстрував хворого на 26-му з'їзді німецьких хірургів у Берліні (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). У 1897 р. російський хірург А.Г. Підріз уперше у світі успішно ушив вогнепальну рану серця. У 1902 р. L.L. Hill першим у США успішно наклав шви на ножову рану серця у 13-річного хлопчика (на кухонному столі при світлі двох гасових ламп). Однак у міру накопичення досвіду романтичне забарвлення цього розділу невідкладної хірургії почало зникати, і вже 1926 р. К. Beck у своїй класичній монографії, яка не втратила значення до нашого часу, писав: «Успішне ушивання рани серця не є особливим хірургічним подвигом».

Класифікація.

Поранення серця ділять на невогнепальні (ножеві та ін.) і вогнепальні: на проникні в порожнини серця і непроникні. Проникаючі, своєю чергою, – на сліпі та наскрізні. Це локалізація поранень стосовно камер серця: поранення лівого шлуночка (45-50%), правого шлуночка (36-45%), лівого передсердя (10-20%) та правого передсердя (6-12%). Вони у свою чергу – з ушкодженням та без ушкодження внутрішньосерцевих структур.

В даний час поранення серця становлять від 5 до 7% від числа всіх проникаючих поранень грудей, у тому числі серед вогнепальних поранень – не більше 0,5-1%. При ножових пораненнях серця та перикарда ізольовані ушкодження перикарду становлять 10-20%. Самі по собі поранення перикарда не становлять небезпеки для життя потерпілого, проте кровотеча з пересічених перикардіальних судин може призвести до тампонади серця.

Тампонада серця - стан, при якому кров, що проникає в порожнину перикарда, як би душить серце.

Гостра тампонада серця зустрічається у 53-70% всіх поранень серця. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі із серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарда. Невеликі ножові рани перикарду швидко закриваються пакунком крові або прилеглим жиром і швидко настає тампонада серця. Накопичення в порожнині серцевої сорочки більше 100-150 мл крові призводить до здавлення серця, зниження скорочувальної здатності міокарда. Наповнення лівого шлуночка та ударний об'єм стрімко падає, виникає глибока системна гіпотонія. Ішемія міокарда посилюється внаслідок компресії коронарних артерій. За наявності 300-500 мл у більшості спостережень настає зупинка серця. Слід пам'ятати, велика рана перикарда перешкоджає виникненню тампонади, т.к. Кров вільно виливається в плевральну порожнину або назовні.

Як вважає S. Таvares (1984), летальність при пораненнях серця пов'язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, а також супутніми пошкодженнями та тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації та лікування. Останніми роками відзначається підвищення летальності, що насамперед, зумовлено тяжкістю ушкоджень серця.

На прогноз також впливає порушення ритму. Так, наприклад, при синусовому ритмі виживання становить - 77,8%. За даними J. P. Binet (1985), лише 1/3 постраждалих із пораненням серця надходять у стаціонар, а решта гинуть на місці події або дорогою до лікарні. Передбачувані причини смерті на догоспітальному етапі, за спостереженнями В.М. Вульф (1986), такі: 32,8% гинуть від потужної крововтрати, 26,4% – поєднання потужної крововтрати і тампонади серця, 12,7% – ізольованої тампонади серця. Крім того, на рівень летальності впливають такі фактори, як тривалість гострої тампонади серця, ступінь крововтрати, а також наявність ушкодження коронарних артерій та внутрішньосерцевих структур.

Найбільш висока летальність спостерігається при вогнепальних пораненнях.

Діагностика

За даними літератури у діагностиці поранень серця визначальним є локалізація рани грудей у ​​проекції серця та ступінь крововтрати. Важлива та достовірна ознака поранення серця – локалізація зовнішньої рани у проекції серця, що за спостереженнями В.В. Чаленко та співавт., (1992) – зустрілося у 96%, М.В. Гриньова, А.Л. Большакова, (1986) – у 26,5% випадків.

Складності у діагностиці виникають за відсутності типових клінічних ознак. За даними Д.П. Чухрієнко та співавт., (1989), тампонада серця зустрічається у 25,5% спостережень поранень серця. В.М. Вульф (1986) виділяє дві стадії тампонади серця: перша - АТ на рівні 100-80 мм рт. ст., у своїй гемоперикард вбирається у 250 мл; друга, коли АТ менше 80 мм рт. ст., що відповідає гемоперикард більше 250 мл. Ж.Х. Васильєв (1989) вважає, що раптове скупчення 200 мл рідини у порожнині перикарда викликає клінічну картину компресії серця, скупчення близько 500 мл призводить до зупинки серця.

Причиною тампонади серця може бути також і пневмоперикард.

Тріада Бека, за даними A.K. Benyan і співавт. (1992), спостерігалася у 73% випадків, за висновком D. Demetriades (1986) – у 65%, за свідченням M. McFariane та співавт. (1990) – у 33%.

Рентгенологічні дослідження при пораненні серця проводять у 25% і 31,5%. На підставі рентгенограм можна судити про об'єм крові у порожнині перикарда - об'єм крові від 30 мл до 85 мл не виявляється; за наявності 100 мл – спостерігаються ознаки ослаблення пульсації; при об'ємі крові понад 150 мл відзначається збільшення меж серця зі згладжуванням "дуг".

Для діагностики поранення серця застосовують додаткові методи дослідження – УЗД, перикардіоцентез [Чухрієнко Д.П. та співавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. та співавт., 1990], перикардіотомію [Васильєв Ж.Х., 1989; Grewal Н. та співавт., 1995].

Слід наголосити, що при виконанні пункції перикарда хибнонегативні результати були отримані у 33% [Чаленко В.В. та співавт., 1992] та у 80% випадків.

ЕКГ виконується досить часто: 60%. У той же час такі ознаки поранення серця, як великовогнищеві ушкодження зі змінами зубця Т, зниженням інтервалу RST виявлено у 41,1%, порушення ритму – у 52%.

Діагноз поранення серця до операції встановлено у 75,3%.

На думку авторів, прогрес у діагностиці очевидний, але здебільшого за рахунок «класичного» клінічного підходу. Цю думку поділяють також K.K.Nagy та співавт., (1995), вони відносять клінічні ознаки ушкодження та активне хірургічне втручання до найнадійніших методів діагностики.

Характерними ознаками поранення серця слід вважати наступну тріаду симптомів:

1. локалізація рани у проекції серця;
2. ознаки гострої крововтрати;
3. ознаки гострої тампонади серця

При розташуванні рани в межах наступних кордонів: зверху - рівень другого ребра, знизу - епігастральна область, зліва - передня пахва лінія і справа - парастернальна лінія, завжди є реальна небезпека поранення серця. Таку локалізацію ран мали 76,8% потерпілих.

При локалізації рани в епігастральній ділянці та напрямку удару знизу вгору рановий канал, проникаючи в черевну порожнину, йде далі через сухожильний центр діаграми в порожнину серцевої сорочки і досягає верхівки серця.

Класичну клінічну картину тампонади серця описав До. Beck (1926): глухість тонів серця; низький артеріальний тиск із малим частим пульсом (і малим пульсовим тиском); високий венозний тиск із набуханням шийних вен.

Якщо стан хворого є стабільним, діагноз поранення серця можна підтвердити при рентгенологічному обстеженні.

В даний час найбільш точним та швидким методом неінвазивної діагностики є метод ехокардіографії. При цьому протягом 2-3 хвилин чітко виявляється розбіжність листків перикарда (більш ніж на 4 мм), наявність у порожнині серцевої сорочки рідини та ехонегативних утворень (згорток крові), зон акінезії в ділянці рани міокарда, а також зниження скорочувальної здатності міокарда.

Останнім часом хірурги для діагностики поранення серця іноді почали застосовувати такий малоінвазивний метод як торакоскопія. Варто зазначити, що показання до цього методу виникають досить рідко, наприклад, у клінічно неясних випадках тоді, коли неможливо діагностувати поранення серця при ехокардіографії, коли з одного боку, небезпечно продовжувати спостереження та обстеження в динаміці, а з іншого боку, небезпечно виконувати класичну торакотомію (наприклад, у хворих на декомпенсований цукровий діабет).

Лікування.

При пораненні серця чи перикарда після розтину плевральної порожнини добре видно, як крізь стінки напруженого перикарда просвічує кров. Подальші маніпуляції хірурга та його помічників, всієї чергової бригади, включаючи анестезіолога, повинні бути чітко узгодженими. Хірург накладає дві нитки-трималки на перикард, широко розкриває його паралельно та попереду від діафрагмального нерва.

Помічник за тримачки широко розводить рану перикарда, і, одночасно, звільняє порожнину перикарда від рідкої крові і згортків, а хірург, орієнтуючись по пульсуючій струмені крові, відразу тампонує невелику рану серця другим пальцем лівої руки, або, якщо розміри рани перевищують пальцем, підводячи долоню під задню стінку серця.

У разі більш широких ран для досягнення тимчасового гемостазу можна використовувати катетер Фолея. Введення катетера в камеру серця та роздування балона з обережним натягом дозволяє тимчасово зупинити кровотечу. Це завдання може бути виконана введенням пальця в рану міокарда. Останній прийом був з успіхом використаний нами у чотирьох спостереженнях. При накладанні швів на рану серця використовують шовний матеріал, що виключно не розсмоктується, переважно на атравматичній голці. Слід пам'ятати, що тонкі нитки легко прорізуються при накладанні швів на в'ялу стінку, особливо в області передсердь.

У цих випадках краще використовувати більш товсті нитки та підкладати під них латки, вирізані у вигляді смужок із перикарду. У випадках поранення вушка серця замість накладання швів краще просто перев'язати вушко біля основи, попередньо наклавши на нього затискач Люера.

Щоб уникнути інфаркту міокарда при небезпечної близькості до рани гілок коронарних артерій, слід накладати вертикальні вузлові шви з обходом коронарної артерії.

Важливе значення для післяопераційного перебігу має ретельна санація та правильне дренування порожнини серцевої сорочки. Якщо цього не зробити, то неминуче розвивається післяопераційний перикардит, що призводить до збільшення тривалості стаціонарного лікування, та, у ряді випадків, до зниження працездатності пацієнта.

Тому порожнину серцевої сорочки ретельно промивають теплим ізотонічним розчином, в задній стінці перикарда січуть ділянку близько 2-2,5 см в діаметрі, роблячи так зване вікно, яке відкривається у вільну плевральну порожнину, а на передню стінку перикарда накладають рідкісні вузлові шви попередження вивихання серця та «утискання» його в широкій рані перикарда.

У випадках абдоміно-торакальних поранень з пошкодженням серця знизу вгору рану серця зручніше вшити черездіафрагмально-перикардіальний доступ, без виконання бічної торакотомії.

Заслуговує на увагу запропонована Trinkle J.К. (1979) субксіфоїдна фенестрація перикарда. Вона полягає у розсіченні м'яких тканин у ділянці мечоподібного відростка, резекції останнього, досягненні перикарда, накладення на нього тримок, розтину та евакуації згортків крові відкритим способом. Ця операція може бути виконана під місцевою анестезією і є рятівною у тих випадках, коли необхідно виграти час, а виконати торакотомію немає можливості.

Серед проникаючих поранень грудної клітки поранення серця і перикарда зустрічаються в 10-15% випадків, чим пояснюється значний інтерес до цієї проблеми з боку лікарів-хірургів, які надають невідкладну допомогу.

Вперше вдало зашив рану правого шлуночка, нанесену ножем, німецький хірург Rehn у 1886 р.: на XXVI з'їзді німецьких хірургів у Берліні він продемонстрував першого хворого, що видужав, після ушивання рани серця. Аналогічну операцію при пораненні лівого шлуночка зробив у 1897 р. Pcrrozzani. У Росії вперше ушив зі сприятливим результатом колото-різані рани серця В. Шаховський в 1903 р. Потім були зроблені операції Г. Цейдлер, І. Грековим та іншими хірургами. Особлива роль розвитку хірургії поранень серця нашій країні належить Ю. Ю. Джанелидзе, який на підставі великого особистого досвіду хірургічного лікування ран серця 1927 р. видав монографію «Про поранення серця». Основні положення цієї монографії є ​​важливими і в даний час.

Найбагатший досвід у лікуванні поранень серця набули радянські хірурги під час Великої Вітчизняної війни. Б. В. Петровський. А. П. Купріянов, А. А. Вишневський, використовуючи військовий досвід. розробили низку організаційних принципів хірургії органів грудної порожнини, у тому числі хірургії серця та великих судин. Удосконалення організації медичної допомоги, сучасні інструментарій та апаратура, які застосовуються в анестезіології та реаніматології, нові діагностичні засоби дозволили виконати операції при ушкодженнях серця в умовах неспеціалізованих хірургічних відділень.

Частота поранень серця у мирний час.

Ушкодження серця і перикарда при проникаючих пораненнях грудної клітки дуже частое явище, що не має тенденції до зменшення. За даними О. Є. Ніфантьєва та співавт. (1984), поранення серця відзначені протягом 1976-1980р. у 23,6-24,7% постраждалих з проникною травмою грудної клітки. Частота поранень серця та перикарду серед хворих, що надходять до стаціонару з пораненнями грудної клітки, становить від 5,1 до 13,4%.

Непоодинокі поєднані ушкодження серця та інших внутрішніх органів. Постраждалі з поєднаними ураженнями відносяться до найважчої категорії хворих. Значну частоту поєднаних поранень із ушкодженням серця відзначають Ю. Є. Березов та співавт. (1968) 22%, І. А. Пєтухов і співавт. (1981) 48%, О. Є. Ніфантьєв і співавт. (1984) 36%. Характер зброї, що ранить, локалізація і розміри ран нерідко визначають тяжкість травми. Найбільш частими у мирний час є колото-різані рани, рідше вогнепальні.

Патологічна анатомія.

В основному колото різані рани локалізуються на передній поверхні грудної клітки, частіше зліва. Це можна пояснити тим, що нападник, як правило, тримає ніж у правій руці і прагне завдати удару в ділянку серця. При нанесенні удару спереду ліворуч можуть пошкоджуватися як лівий, так і правий шлуночок. Ліве передсердя частіше ушкоджується при ударі ріжучим або колючим предметом ззаду, праве передсердя-при нанесенні удару справа або області грудини. Дещо частіше ушкоджуються праві відділи серця, ніж ліві. Одночасно з проникаючим пораненням стінки серця може бути пошкодження міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок. Такі поранення зустрічаються рідко та супроводжуються дуже високою летальністю. За даними Ю. Ю. Джанелідзе, при розтині поранення міжшлуночкової перегородки відзначено у 2,4% померлих.

Розміри ран серця можуть бути різними від точкових до великих - довжиною 3 см і більше. Поранення шлуночків трапляються частіше, ніж передсердь.

Коронарні судини уражаються досить рідко, причому ліва коронарна артерія ушкоджується вп'ятеро частіше, ніж права. Найчастіше спостерігаються поодинокі поранення серця, але іноді трапляються й множинні ушкодження.

Опис розташування ран на грудній стінці, при яких можливе пошкодження серця, дано І. І. Грековим. На його думку, всі рани, що знаходяться в області, обмеженій зверху другим ребром, ліворуч середньою пахвовою лінією, праворуч навкологрудинною лінією, а знизу лівим підребер'ям, можуть супроводжуватися пошкодженням серця. При колото-різаних ранах можливі пошкодження серця та при локалізації вхідного отвору поза областю, описаною І. І. Грековим. Атипове розташування вхідного отвору ускладнює діагностику поранення серця, що іноді призводить до запізнілого хірургічного втручання.

Патологічна фізіологія.

Патофізіологічні зміни, що розвиваються при пораненні серця та перикарда, пояснюються надходженням крові в порожнину останнього, що ускладнює діяльність серця. При цьому внаслідок одночасного стискання коронарних судин різко порушується харчування серцевого м'яза. Скупчення крові в перикарді впливає на велике і мале коло кровообігу, обмежуючи приплив крові до передсердя і знижуючи відтік із шлуночків. Тампонада серця супроводжується різким зниженням серцевого викиду. Крім того, причинами циркуляторних порушень при пораненнях серця можуть бути скупчення повітря і крові в плевральних порожнинах, зміщення середостіння, перегин судинного пучка і т.д.

Травматичний шок, що спостерігається при відкритих ушкодженнях серця, розвивається внаслідок крововтрати, гіпоксії, переподразнення чутливих рецепторів плеври, перикарда, гальмування ЦНС, що наростає, і пригнічення дихального центру.

Тяжкі розлади внутрішньосерцевої гемодинаміки відбуваються при пошкодженні міжшлуночкової перегородки, що викликає скидання крові зліва направо, значно підвищує навантаження на обидва шлуночки серця, посилюючи тяжкість стану хворого. Ушкодження провідної системи серця може призвести до різного ступеня атріовентрикулярної блокади, блокадів гілок передсердно-шлуночкового пучка.

Клініка та діагностика.

Хворі вступають до лікувального закладу, як правило, у тяжкому стані.

Однак відомі випадки і про них необхідно пам'ятати, коли поранення серця протікають зі стертою клінічною картиною, і протягом тривалого часу майже ніщо крім зовнішньої рани не вказує на пошкодження серця. Такі хворі можуть ходити без сторонньої допомоги, почуваються досить непогано, мало на що скаржаться, поки у них поступово чи раптово не розвинуться грізні явища тампонади серця. У цьому демонстративно наступне спостереження Є. А. Вагнера.

Чоловік 36 років звернувся до поліклініки через 60 хв після ножового поранення у груди зі скаргами на біль у лівій половині грудної клітки. Дихання дещо прискорене, помірна тахікардія, пульс ритмічний, гарного наповнення. На рану, розташовану на рівні IV ребра по серединно-ключичній лінії зліва, накладена пов'язка та внутрішньом'язово введено 1 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду. Стан покращився-припинилися болі, зникли тахікардія та задишка. Лікар вирішив, що показань до направлення хворого до хірургічного відділення немає. Через 3 години стан потерпілого різко погіршився: до клініки його було доставлено вже в передагональному стані з явищами тампонади серця. При терміновій торакотомії та розтині переростяного синюшного перикарда виявлено рану шлуночка довжиною до 1 см, яка була вшита двома швами. Хворий видужав.

Таким чином, незнання лікарем варіантів клінічного перебігу поранень серця мало не призвело до трагічного результату.

Розташування рани в проекції серця є об'єктивною ознакою, що дає можливість запідозрити проникне поранення серця. При такій проекції вхідного отвору слід звернути увагу на загальний стан пораненого. Блідість, ціаноз шкірних покривів, холодний піт, непритомний чи сопорозний стан повинні насторожити лікаря. Часто поранені в серці відчувають почуття страху, тривоги, почуття «наближення смерті».

Хворі зі збереженою свідомістю скаржаться насамперед на слабкість, запаморочення, задишку, кашель. Хворий неспокійний, збуджений, швидко втрачає сили. У міру наростання тампонади серця посилюється задишка, знижується артеріальний тиск, частішає і стає ниткоподібним пульс. Артеріальний тиск може не визначатися у хворих, які доставлені в термінальному стані. Велике значення має характер кровотечі. Кров зазвичай виливається в перикард, а потім у плевральну порожнину. Значної зовнішньої кровотечі немає.

Вже при наявності в порожнині перикарда 200 мл крові з'являються симптоми здавлення серця підвищення венозного тиску. При значному гемонерікарді тони серця дуже глухі, можуть прослуховуватися.

Електрокардіографія має суттєву діагностичну цінність. Ознакою тампонади серця може бути зниження вольтажу зубців ЕКГ. Зміни на ЕКГ, що нагадують при інфаркті міокарда, виявляються при пораненні шлуночків. При цьому є монофазний характер комплексу QRST з подальшим зниженням інтервалу S-Т до ізоелектричної лінії та появою негативного зубця Т.

Швидко погіршення стану хворого при тампонаді серця часто не залишає часу для рентгенологічного обстеження, проте воно дає цінну інформацію.

При рентгеноскопії тінь серця збільшена, згладжена талія, різко знижена пульсація контурів серцевої тіні. Таким чином, клінічно гостра тампонада серця проявляється так званою тріадою Бека, що включає різке зниження артеріального тиску, швидке та значне підвищення центрального венозного тиску, відсутність пульсації серця при рентгеноскопії грудної клітки.

Дуже цінним діагностичним прийомом є пункція перикарда, що дозволяє виявити кров у порожнині.

Таким чином, у діагностиці поранень серця слід ґрунтуватися на ймовірних та достовірних ознаках. До ймовірних ознак відносяться: кровоточива рана грудної клітки в області серця, тяжкий стан при невеликих розмірах рани грудної стінки, задишку, зниження артеріального тиску, почастішання і слабке наповнення пульсу, блідість шкірних покривів, тривожний або напівнесвідомий стан, глухі непрослуховувані кордонів, зниження вмісту гемоглобіну та гематокриту.

Достовірними ознаками поранення серця слід вважати тампонаду серця та зміни на ЕКГ на кшталт інфаркту міокарда. Слід зазначити, що огляд та обстеження хворого повинні проводитися максимально швидко та чітко.

Хірургічне лікування.

При підозрі на поранення серця та перикарда показання до операції є абсолютними.

І. І. Греков (1952) вказував на «особливу важливість швидкого втручання, від якого не повинні утримувати ні відсутність пульсу, ні ознаки агонії або наступу смерті, так як розтин перикарду, видалення з нього згустків і крові, нарешті, накладання швів і масаж можуть повернути до життя часто вже безнадійно хворих і змусити скорочуватися серце, яке вже перестало битися».

Підготовка до операції повинна обмежуватися найнеобхіднішими гігієнічними заходами та виконанням життєво важливих маніпуляцій дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі, катетеризація центральних вен.

Хірургічний комплекс. реанімаційних та анестезіологічних заходів має проводитися одночасно. Методом вибору є інтубаційний ендограхеальний наркоз із застосуванням міорелаксангів.

Операція

Починається з торакотомії. Первинна хірургічна обробка рани проводиться перед зашиванням торакотомного розрізу.

Нині найчастіше виробляється переднебокова торакотомія в четвертому чи п'ятому межреберьях. Цей доступ забезпечує необхідні умови для ревізії внутрішньогрудних органів. Як правило, в плевральній порожнині знаходиться велика кількість крові, перикард розтягнутий і напружений, пульсація млява. Перикард розкривають поздовжньо, попереду від діафрагмалію нерва. У момент розтину перикарда з його порожнини при тампонаді виділяється під тиском велика кількість крові та згустків. Рану серця знаходять по пульсуючій струмені крові і прикривають пальцем для зупинки кровотечі. Шви на рану серця найкраще накладати атравматичними голками з монолітною ниткою. Можна використовувати вузлові чи матрацні шви на тефлонових прокладках. Вкол і викол голки роблять на відстані 0,5-0,8 см від країв рани. Зав'язувати шви слід обережно, без зайвого натягу, щоб уникнути прорізування міокарда. Рани передсердь можна ушивати безперервним швом, а при пошкодженні вушка передсердь на його підставу слід накласти гуру кругову ліга. Існує небезпека перев'язки коронарних артерій при розташованих поруч із ними ранах. У цих випадках накладають матрацні шви під коронарною артерією.

При раптово зупинці або фібриляції серця роблять прямий масаж серця, виутрисердечно вводять 0,1 мл адреналіну і проводять дефібриляцію.

Після ушивання рани серця здійснюють ревізію нею задньої поверхні для виключення можливих поранень у цій галузі. Потім порожнину перикарда ретельно звільняють від крові та згустків та промивають теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Перикард вшивають рідкими вузловими швами, залишаючи невеликі вікна в нижньому відділі. Слід враховувати можливість реінфузії крові, що вилилася в перикард.

Операцію закінчують ревізією плевральної порожнини, ушиванням ран легені та оглядом діафрагми, оскільки нерідкі випадки торакоабдомінальних поранень.

Плевральну порожнину надійно дренують двома дренажами, особливо при пошкодженні легені. Рану грудної клітки вшивають наглухо, дренажі підключають до аспіраційної системи.

Основними завданнями післяопераційного періоду є своєчасне поповнення крововтрати, збереження адекватного рівня гемодинаміки, покращення периферичного кровообігу, нормалізація функції печінки та нирок.

Результати хірургічного втручання.

Незважаючи на успіхи, досягнуті у лікуванні відкритих ушкоджень серця, летальність у цій групі хворих залишається високою.

За даними Е. А. Вагнера (1981), R. Fulton (1978), в даний час госпітальна летальність складає 8,3 20,3%, що залежить від рівня організації швидкої медичної допомоги в цілому, готовності хірургічних бригад до роботи в екстремальних умов.

О.Є.Ніфантьєв та співавт. (1984) вважають, що причинами летальних наслідків при пораненнях серця є: 1) профузна кровотеча із серця в плевральну порожнину або у зовнішнє середовище при великих ранах у перикарді та грудній стінці; 2) тампонада серця; 3) несумісні з життям поранення серця та інших органів; 4) незворотні зміни у центральній нервовій системі внаслідок тривалої ішемії.

Дуже важливою є настороженість лікаря щодо вторинних ушкоджень серця, що виявляються в післяопераційному періоді. Йдеться про травми перегородок серця, сосочкових м'язів, псевдоаневризми лівого шлуночка.

Такі ускладнення описані Є. Н. Мешалкіним та співавт. (1979), Б. А. Корольовим та співавт. (1980), Н. Whiseunand та співавт. (1979), М. Fallahneiad та співавт. (1980). Ці ускладнення вимагають хірургічного лікування за умов ІЧ.

Наведемо клінічний приклад.

Хворий Р., 53 років, вступив до ІССГ ім. А. Н. Бакульова АМН СРСР через 4 місяці після ножового поранення серця. У районній лікарні під час екстреної операції, здійсненої у зв'язку з тампонадою серця, що розвивається, рана правого шлуночка у вихідному відділі вшита двома П-обраеними швами на прокладках. Вже під час операції над правим шлуночком визначалося систолічне тремтіння. Післяопераційний період протікав з явищами декомпенсації по великому колу кровообігу, при аускультації вислуховувався грубий систолічний шум з максимумом звучання в четвертому п'ятому міжребер'ї зліва від грудини. Було запідозрено травматичний ДМЖП і хворого направлено до інституту для вирішення питання про операцію. При обстеженні, що включає зондування порожнин серця та ліву вентрикулографію, виявлено ДМЖП у м'язовій частині зі скиданням крові зліва направо у кількості 6,6 л/хв, а також гіпертензія малого кола кровообігу з тиском у стовбурі легеневі 69,24 мм рт. ст.

Під час операції, виконаної в умовах гіпотермічного ІЧ та фармакохолодової кардіоплегії, виявлено дефект м'язової частини міжшлуночкової перегородки щілинної форми (3 х 1 см) з дещо омозолілими краями. Дефект закритий тефлонової латою. Після корекції тиск у легеневому стовбурі знизився до 10-15 мм рт. ст. Післяопераційний період гладкий. Одужання.

Подібна двоетапна хірургічна тактика єдино можлива і виправдана в тих випадках (а їхня більшість), коли хворий з пораненням серця доставляється у звичайне хірургічне відділення. Зашивання зовнішньої рани серця рятує життя хворому, а подальша корекція ушкоджень внутрішньосерцевих структур проводиться за умов спеціалізованого закладу.

У більшості хворих, які вижили після операції, травма компенсується такою мірою, що патологічні зміни серця не виявляються. В. А. Павлишин (1968), дослідивши 106 хворих, зазначає, що у перший рік після операції частина хворих потребують обмеження трудової діяльності, після чого 81.1% продовжують виконувати роботу, якою займалися до операції.

СЕРЦЕ

Серце – порожнистий м'язовий орган. Серцевий м'яз поєднує в собі властивості як поперечно-смугастої, так і гладкої мускулатури і виділяється в окремий вид м'яза. Серцевий м'яз називають міокардом. У грудях серце розташоване дещо вліво та оточене навколосерцевою сумкою, яку називає перикард. Говорять, що розмір серця відповідає розміру кулака кожної людини. У середньому маса серця становить 500 г. Проте, індивідуальні коливання може бути дуже значними. Багато в чому це залежить від способу життя. При малорухливому способі життя серце зменшується. м'яз ставати в'ялим. При фізичних тренуваннях серцевий м'яз зміцнюється та маса серця зростає. Середня маса серця – 500 г, у дорослої людини маса серця становить 0,5% від маси тіла, а новонародженого – 0,9%. Розмір серця по вертикальній осі 13-15 см, горизонтальної осі - 8-11 см. Нормальний об'єм серця у здорової людини 600-750 мл. Об'єм серця спортсмена може досягати 800-1600мл. Об'єм серця у знаменитого велогонника Еді Мерцха 1660 мл.

У чоловіків маса серця після 30 років збільшується щорічно на 1 г, у жінок на 1,4 г. Серце досягає вершини своєї продуктивності до 58 років.

Після 90 років маса серця починає знижуватися ("Дорога до довголіття"). Відомо, що починати зміцнювати серцевий м'яз ніколи не пізно. Можна починати це робити у будь-якому віці.

Були проведені експерименти на вагітних кролицях: одна група жила у звичних умовах, в іншій групі кролиць обмежили в русі, а третю - змушували постійно рухатися. В результаті у новонароджених кроленят у другій групі розмір серця був менший за контроль, а в третій достовірно більше, ніж у контролі. Отже, фізичне навантаження вагітних сприятливо позначається серце плода.

У людини чотирикамерне серце: ліве та праве передсердя та лівий та правий шлуночки. У ліве передсердя надходить збагачена киснем кров із легень і перетворюється на лівий шлуночок. Звідти вона потрапляє в аорту, яка розгалужується на артерії, артеріоли та артеріальні капіляри. Інший кінець капіляра називається венозним. Венозні капіляри зливаються у венули, вени і, нарешті, нижню та верхню порожнисті вени. Венозна кров впадає у праве передсердя. Звідти в правий шлуночок. З правого шлуночка кров надходить у легені. Рух крові відбувається завдяки скороченню серцевого м'яза. Скорочення серцевого м'яза на стінках артерій відбивається, як артеріальна хвиля чи пульс.

У дорослої людини кількість таких скорочень - 70 за хвилину, у дитини - 140.

За 5 скорочень серце перекачує 1 л крові, протягом 7-9 тис. л. Напружена робота збільшує об'єм кровообігу на 2500 л на годину. Є дані, що в аорті швидкість поштовху крові - 4 км/год, у капілярах вона рухається міліметровими кроками. За 60 років звичайного, не дуже напруженого та схвильованого життя людське серце здійснює понад 2 мільярди скорочень і виконує таку ж роботу, яку проробив би тягач, якби підняв від рівня моря на висоту 5500 м (майже висота Ельбрусу) величезний валун масою 65 тонн. За цей час серце перекачує 224 мільйони літрів крові, що еквівалентно водоносності такої річки, як Сени за 10 хвилин.

Імпульси, що викликають скорочення серцевого м'яза, виходять з, так званих, водіїв ритму, здатних працювати в системі аутогенерації, розташованих у м'язі передсердя і проходять м'язовими волокнами всього серця. Діяльність цих центрів залежить від нашої волі. Радянський розвідник Ріхард Зорге був схоплений і повішений японцями в 1944 році. Серце його працювало після страти в автоматичному режимі, без підтримки мозку ще майже 29 хвилин.

Ще 400 років тому люди думали, що у серці кров "вариться" і тим самим обігріває весь організм.

У 1551 р. "святі" отці церкви наказали спалити на багатті 42-річного Мігеля Сервета за його різні ідеї, у тому числі й ту, що кров циркулює у легенях.

У Норвегії 8-річному хлопчику Йонасу Б'єрнсу з вродженою пороком серця лікарі пересадили донорське серце в праву частину грудей. Власне серце пацієнта лікарі залишили на колишньому місці, воно скорочується і змушує скорочуватися донорське серце. Тепер у світі є людина з двома одночасно функціонуючими серцями.

Знання про організм людини накопичувалися у європейських, а й інших країнах. Однак при дослідженні історії науки у нас, як правило, посилаються в основному на відкриття європейських учених, а пізніший період - американських учених. Але вже у 7 р.н.е. китайці описали велике і мале коло кровообігу. На Заході це відкриття приписується англійцю Гарві, яке він зробив набагато пізніше, побувавши попередньо в Китаї.

Було встановлено, що стан кровоносної системи схильний до сезонних і добових коливань. Просвіт капілярів уранці менший, ніж увечері.

У період між вереснем та січнем спостерігаються спазми капілярів. Вважають, що саме це явище лежить в основі сезонного прояву хвороб, зокрема гіпертонії.

Серцево-судинним захворюванням та їх профілактиці у суспільстві приділяється велика увага. Дуже часто з'являються нові рекомендації, які спростовують уявлення, що раніше встановилися. Так, вважали, що алкоголь є ворогом номер один для серцево-судинної системи. Але останнім часом все частіше почали говорити про користь невеликої кількості виноградного вина та коньяку для серця. Наприклад, у журналі Medical News було опубліковано повідомлення про те, що між споживанням вина та ішемічною хворобою серця виявлено зворотну залежність.

В 1959 Стефан Фагар з Праги показав в експерименті, що людина зусиллям волі може викликати підйом артеріального тиску в іншої людини.

Дуглас Дін з Інженерного коледжу в Ньюарку з'ясував, що тривалі завзяті думки про друга ведуть до того, що в останнього піднімається артеріальний тиск незалежно від того, де він знаходиться ("Помилка Ромео").

Американський психолог Майкл Аргайл вважає, що циніки частіше страждають на серцево-судинні захворювання. Потенційних "сердечників" відрізняє прагнення успіху за будь-яку ціну, конкурентність, жорсткий, агресивний образ дій, бажання все робити у прискореному темпі, висока працездатність.

Ці особи, на думку Майкла Аргайла, вдвічі частіше наражаються на небезпеку серцевих нападів ("Дієна" Рига).

Норман Канзіс у книзі "Лікарське серце" писав, як він вижив після інфаркту: віра, надія, любов, рішучість вижити, бадьорість духу, почуття гумору, потреба вірити, здатність дуріти - всі ці якості цінні для здоров'я. Вони збуджують позитивні емоції, допомагають вижити та зберегти здоров'я.

Людина є істота суспільна. Але спілкування не в базіканні, а вчинках. Людина, яка веде замкнутий спосіб життя, швидко погіршує свій стан, як розумовий, так і фізичний. У мало товариських людей частіше розвиваються захворювання серцево-судинної системи.

Як було сказано, дуже небезпечний для людей постійний стрес. Вчені встановили, що до 80% жителів розвинених країн перебувають у стані хронічного стресу (депресії). При депресіях рівень ендоорфінів у крові виявився неймовірно низьким. Економісти в США встановили, що масові стреси підривають економіку США і коштують фірмам 150 мільярдів доларів на рік. Теж відноситься і до Японії. За даними ВООЗ до кінця 80-х Японія вийшла на перше місце у світі з придбання ліків на душу населення, що становить 116 доларів на рік, а в США люди витрачають на ліки по 110 доларів на рік на кожного мешканця незалежно від віку.

Ця інформація має бути настільною для редакторів більшості українських видань: вони мають подумати, що важливішим є легкий успіх від публікації гарячих фактів, чи здоров'я нації.

Зняти стрес допомагають: домашні тварини кішки собаки, папуги, рибки; арт-терапія: малювання, скульптура, колекціонування, каліграфія. Встановлено, що з виписування ієрогліфів частота пульсу знижується.

Лікар та художник Микола Токманов запропонував 250 акварельних мініатюр. З різною кольоровою гамою. Розкладені перед пацієнтом у порядку, вони допомагають зняти втому.

Для усунення причини стресу П.В.Симонов пропонує "розпелювати качан капусти", дійти до першопричини, шукати ланцюг подій, які призвели до стресу, а як тільки буде знайдена першопричина, стане ясно, що потрібно усувати.

Фізична активність зокрема біг здатна перетворити людину, зняти стрес. При навантаженнях у кров виділяються ендоорфіни, але це дає різке поліпшення як психічного, і фізичного стану людини.

Для боротьби зі стресом можна використати і акупунктуру. Хороший фахівець знає магічні точки на тілі людини. Часто можна спостерігати, як після введення голок у певні точки пацієнт засинає практично миттєво. Показано, що акупунктура веде до виділення до крові ендоорфінів. Тому може бути ефективним засобом у профілактиці стресів та серцево-судинних захворювань.

Вирішити багато проблем, можна уникнувши дріб'язкових конфліктів. Вийти без втрат – не вплутуватися. Розвивати у собі почуття гумору. Не слід поспішати і не закінчивши одного братися за інше. Потрібно навчитися говорити "НІ".

У порівнянні з людьми врівноваженими у людей, що бурхливо реагують на стресовий подразник інфарктів, у 4 рази більше. Заспокоїти нервову систему допомагає настойка кореня валеріани. У ній є речовини, які уповільнюють передачу нервових імпульсів у ЦНС, що дозволяє заспокоїтися.

Для запобігання ситуаціям, що ведуть до інфаркту, потрібно користуватися психологічними тестами і за цими тестами визначати, що потрібно робити в даний момент. Займатися аутотренінгом. Дуже ефективним у профілактиці серцево-судинних захворювань для всіх просоночний вплив на підсвідомість: навіювання в момент відходу до сну або пробудження.

Впливати на емоційні стани можна за допомогою міміки, а також викликати певні психофізіологічні стани, уявляючи себе.

Можна регулювати власний стан за допомогою кольору, вважає Ю.А. Андрєєв. Потрібно уявити собі лист салату, що просвічується на сонці. Його колір, прожилки тощо. Потім уявіть собі пелюстка червоного тюльпана з усіма подробицями, прожилками, відтінками.

Порівняйте, що вам було легше уявити. Якщо салат, то ви стомлені, якщо тюльпан, то у вас переважає збудження. Але в будь-якому випадку необхідно уявляти те, що вам зараз уявити важко. Якщо вам легше було уявити салат, потрібно підбадьорити нервову систему.

І ви протягом деякого часу дуже ретельно намагаєтеся уявити квітку тюльпана з переходом червоного кольору в чорну внизу пелюстки, тичинки тощо.

Виявилося, що серце та кровоносні судини дуже чуйно реагують на музику, причому різна музика може викликати різний ефект.

Як і серце, шлунок не переносить гучної жорсткої музики. Показано, що поп музиканти часто страждають від серцево-судинних захворювань та виразки шлунка. Один з інформаційних бюлетенів США навів дані, що в озвученій пшениці містилося у 20 разів більше вітаміну А, у 5 разів більше вітаміну С та В6 порівняно з контрольними. Збільшується загальний урожай зеленої маси люцерни. Листя рослин добре реагують як на музику, а й щебетання птахів. Музика та спів птахів можуть використовуватися для лікування серцево-судинних захворювань. Однак ліс лісу різний. Встановлено, що багато сердечників погано сприймають сусідство соснових лісів. Це, мабуть, пов'язане з наявністю у повітрі соснового лісу великої кількості озону.

Згідно з дослідженнями головного кардіолога Волгоградської області Юрія Лопатіна, в області мешкає 5 осіб із серцем, розташованим з правого боку. На їхнє здоров'я це не відбивається. Лопатін вважає, що з таким розташуванням серця народжується 1 на 10 тисяч осіб.

Одним із найважливіших показників стану серцево-судинної системи є величина артеріального тиску. Однак слід зауважити, що це динамічний показник, який постійно змінюється. Навіть коли людина каже її кров'яний тиск підвищується, а коли слухає – знижується (Sciens News).

Тонус судин та робота серця визначають величину кров'яного тиску. За величиною кров'яного тиску в організмі стежить нейроендокринна система. Нещодавно було з'ясовано, що у виробленні регуляторних гормонів беруть участь не лише залози внутрішньої секреції, а й саме серце, в якому виробляється гормон, що регулює кров'яний тиск (Агентство ДПА, Гамбург). Рецептори цього гормону зосереджені у фільтрувальному апараті нирок – клубочках. Основна функція гормону - посилювати здатність нирок, що фільтрує, тобто. посилювати виведення з організму води, а з нею та іонів натрію. Гормон виділяється у кров у разі підвищення тиску в передсердях. Після початку його дії збільшується виділення сечі та знижується кров'яний тиск ("J. of Biological Chemistry").

Збільшення кров'яного тиску (гіпертонія) різко погіршує постачання тканин киснем, у людини погіршується самопочуття, погіршується працездатність. Але найстрашніше, що все може закінчитися інсультом чи інфарктом.

Американські дослідники показали, що у молодих людей, схильних до гіпертонії, після того, як вони п'ють чорну каву в плазмі, підвищується вміст кортизолу, що в кінцевому підсумку сприяє розвитку гіпертонії.

Американські кардіологи встановили, що люди маленького зросту (до 154 см) більше схильні до інфарктів, ніж люди вище 183 см. Причому найгірше становище у людей, чиє зростання сповільнилося в дитинстві через погані умови життя.

Якби кисень був розчинений у крові, а чи не пов'язаний гемоглобіном в еритроцитах, то серце, щоб забезпечити дихання тканин, мало битися в 40 разів швидше, ніж воно б'ється (Таємна мудрість людського організму).

Особливо важливим сьогодні постало питання пожвавлення органів. Так, ізольоване серце жаби вдається оживити за кілька десятків годин. Серце теля можна оживити через 6 годин. Це питання стало актуальним у зв'язку з розвитком пересадки органів. Але він також важливий і у випадках реанімації людини. У клініці вдалося запустити серце двадцятирічної канадки Джин Джобоун, яке 3 години 32 хвилини було без руху, перш ніж його роботу було відновлено бригадою медиків, що складається з 26 осіб з Вінніпезького медичного центру (Книга рекордів Гіннеса).

Іноді трапляється, що при пораненнях серця людина залишається живою. З історії відомо, що один дуелянт, який отримав поранення в серці, гнався за своїм противником 200 метрів.

До однієї з обласних лікарень звернувся школяр дванадцяти років, поскаржився на слабкість та запаморочення. Під час обстеження було з'ясовано, що хлопчик має вогнепальне поранення серця. У процесі операції було з'ясовано, що куля пройшла через праву легеню, поранила правий шлуночок серця, і пробивши серцеву перегородку, опинилася в лівому шлуночку. Потоком крові кулю винесло в аорту. Рухаючись із кров'ю, куля потрапила до сонної артерії, де й зупинилася.

В історії медицини описано близько 30 випадків, коли поранене серце викидало з себе сторонні тіла, що потрапили в нього. Їх знаходили потім у різних ділянках тіла.

Григорій Ольховський отримав наскрізне кульове поранення у серці під час Другої світової війни та вижив.

Фронтовика Василя Олексійовича Брюханова було поранено в серці. Лікарі встановили, що куля була в серці, але витягти її не змогли. Протягом кількох десятиліть після війни Брюханов прожив з кулею в серці.

Михайло Мізанов живе 50 років з німецькою кулею, що потрапила в його серце. Куля застрягла у м'язі лівого шлуночка. Поранення Михайло отримав у віці 19 років. Після цього неодноразово лягав у шпиталь, але до операції справа не дійшла ("Робоча газета").

Куля може подорожувати тілом навіть у тому випадку, якщо потрапляє і в інші частини тіла, що не мають великих артерій.

44 роки блукала куля в тілі китайця Гао Жунка. Випадково він виявив її біля щиколотки. Гао було поранено під час війни в пах, але тоді лікарі кулю не знайшли.

Я знав російського солдата Мойсея Васильовича Тарасенка, у якого протягом 30 років після Вітчизняної війни куля промацувалась у різних місцях тіла, поки її не видалили.

Григорія Івановича Четковського Героя Радянського Союзу було поранено в серці під час Другої світової війни. Вважався загиблим.

Через 20 років після Перемоги побачив своє ім'я в одному із музеїв серед загиблих панфілівців. Проте ще 2001 року був живий та жив у селі на Луганщині (Україна).

У Московському інституті швидкої допомоги ім. Скліфасовського підраховано, що у разі поранення серця та своєчасного надання медичної допомоги потерпілому помирає лише 22% потерпілих, понад 2/3 таких поранених виживало. Це відбувається завдяки високій життєстійкості серця людини.

Відкриті та закриті травми серця давно привертали увагу практичних лікарів через велику тяжкість постраждалих та високу летальність. Спроби оперативного лікування ушкоджень серця ще недалеко часто закінчувалися сумними наслідками. Тому консервативна терапія тривалий час залишалася єдиним засобом, яким хірурги покладали деяку надію.

Поступове накопичення досвіду дозволило збільшити хірургічну активність при пораненнях серця та значно знизити післяопераційну смертність. Цьому багато в чому сприяли досягнення останніх десятиліть у біології та медицині, бурхливий розвиток анестезіології, реаніматології та кардіохірургії, оснащення новітніми засобами клінік, відділень госпіталів, травматологічних центрів тощо.

Проте досі низка питань патогенезу, клініки та діагностики ушкоджень серця залишаються недостатньо вивченими. Звідси страждають нерідко своєю недосконалістю та методи лікування хворих. Зокрема це стосується оцінки ролі метаболічних порушень у генезі патологічних розладів, що виникають у серці, питання про вибір правильної тактики лікування; не можна вважати досконалою та оперативну техніку.

Цілком очевидно, що при наданні допомоги доводиться диференційовано підходити до оцінки стану постраждалих, враховуючи низку специфічних особливостей відкритих та закритих ушкоджень серця. Кожна з цих груп має свої характерні риси клініки, механізму розладів, діагностики та специфіки лікування, що змушує розглядати постраждалих цих двох категорій окремо.

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕРЦЯ

Відкриті ушкодження серця нерідко закінчуються летальними наслідками до надходження потерпілого до лікувального закладу. За характером зброї, що ранить, вони діляться на колото-різані і вогнепальні. У воєнний час переважають вогнепальні (важчі) ушкодження серця, а у мирний час – нанесені холодною зброєю.

Залежно від глибини проходження снаряда, що ранить, виділяють непроникні (дотичні) і проникаючі в порожнину серця рани, які в свою чергу можуть бути сліпими і наскрізними. Сліпі вогнепальні поранення зустрічаються значно частіше, ніж дотичні та наскрізні; прогноз за цих травм більш сприятливий.

У роки Великої Вітчизняної війни летальність при сліпих пораненнях серця становила 13,5%, а за наскрізних-39,1% [Колесников І. С., Смирнова А. П., 1950]. Загальна летальність у поранених з ушкодженнями серця за даними воєнних дій в Афганістані становила 25,5% [Бісенко Л. Н., Тинянкін Н. А., 1989].

У більшості спостережень поранення серця супроводжуються ушкодженнями легень та плеври з розвитком гемотораксу або гемопневмотораксу. Позаплевральні ізольовані поранення серця зустрічаються значно рідше. Ми спостерігали 43 постраждалих із пораненнями серця. Більш ніж у половини пацієнтів (35 осіб) поранення серця поєднувалися з ушкодженнями легені, у 7 постраждалих було виявлено відкритий пневмоторакс, гемопневмоторакс відмічено у 38 осіб.

Вхідний рановий отвір найбільш часто розташовується на передній поверхні лівої половини грудей між парастернальною і середньою пахвовими лініями. Можливі й інші локалізації ран, включаючи верхню половину живота, проте зустрічаються значно рідше. З 43 постраждалих шкірні рани, переважно поодинокі, розташовувалися у 38 - на лівій половині грудей, зазвичай, у третьому-сьомому межреберьях. Лише у 5 пацієнтів відзначено правосторонню локалізація ран.

Розміри ранових дефектів грудної стінки, як правило, невеликі (1-2 см у діаметрі), зазвичай немає значних пошкоджень кісток грудей.

За даними Інституту швидкої допомоги ім. Ю. К). Джанелідзе з усіх постраждалих більшість (70-80%) мали поранення шлуночків серця, головним чином лівого (40-45%). Рідше траплялися пошкодження передсердь. Численні травми серця виявлено у II % випадків.

Слід підкреслити, що характер ножових та вогнепальних ран серця має суттєву відмінність [Бісенков Л. Н. та співавт., 1989]. При ножових ушкодженнях, зазвичай, відзначаються лінійні рани міокарда розмірами трохи більше 0,8-1,5 див. У той самий час при вогнепальних пораненнях-до 1,5-2 див у діаметрі і зазвичай неправильної форми. Саме у таких постраждалих відзначається більш тяжкий стан у зв'язку з широкістю ушкодження міокарда та значною крововтратою.

Клініка та діагностика.На думку більшості вітчизняних та зарубіжних хірургів, діагностика відкритих ушкоджень серця не становить великих труднощів [Магомедов А. 3. та співавт., 1977; Потьомкіна Є. Ст і співавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. У гострому періоді загальна симптоматика зазвичай складається з ознак внутрішньої чи зовнішньої кровотечі та тампонади серця. Виражене занепокоєння потерпілого, різка слабкість, біль у серці, утруднене дихання, блідість і ціаноз шкірних покривів, частий малий пульс, прогресивне зниження артеріального тиску за наявності шкірної рани лежить на поверхні грудей дають підстави вважати діагноз поранення серця цілком обгрунтованим.

Слід зауважити, що при всій подібності загальної симптоматики поранень серця уважне спостереження за хворими все ж таки виявляє деякі суттєві особливості, що залежать від характеру та локалізації ран міокарда, інтенсивності кровотечі. Розмір травматичного дефекту в перикарді має у своїй безпосереднє значення. При порівняно невеликих ранових отворах у перикарді кров, накопичуючись у серцевій сумці, спричиняє здавлення серця чи тампонаду. Такі ушкодження зустрічаються зазвичай при ножових колотих ранах, вогнепальних пораненнях дрібними осколками. Діагноз тут, зазвичай, не викликає сумнівів. Швидке погіршення загального стану пацієнтів на тлі різкої гіпотонії, наростаюча задишка, синюшно-багряний колір обличчя, набряклі вени шиї, підвищення венозного тиску, розширення меж серця в поперечнику, що перкуторно визначається, разом з іншими ознаками вказують на прогресуюче здавлення серця.

За нашими даними, у 65% постраждалих з великими перикардіальними дефектами (2-3,5 см) кров вільно витікала в плевральну порожнину і не викликала утруднення серця. На перший план при. цьому виступала клінічна картина вираженої внутрішньої кровотечі, що триває. Тому лише у незначної частини пацієнтів цієї групи діагноз ушкодження серця вдається встановити до операції. Хірурги в таких випадках не ставлять собі завдання уточнення джерела кровотечі, а зазвичай вирішують питання про показання до невідкладної торакотомії.

Для уточнення діагнозу, окрім клінічних ознак відкритої травми серця, дуже корисними можуть бути рентгенографія грудей, електрокардіографія та ультразвукова ехолокація. Однак крайня тяжкість стану багатьох пацієнтів та необхідність надання їм термінової хірургічної допомоги часто не дозволяють широко використовувати ці методи діагностики.

На рентгенограмах відзначається рівномірне розширення тіні серця у поперечнику та гемопневмоторакс. Помітних електрокардіографічних змін у пацієнтів із колото-рваними ранами серця зазвичай не виявляється. Навпаки, при вогнепальних пораненнях серця майже завжди реєструються ознаки ушкодження міокарда та провідних шляхів. Характер змін на ЕКГ завжди залежить від локалізації травми серця та величини забої зони міокарда внаслідок бічного удару кулі або осколка. У більшості цих постраждалих відзначається синусова тахікардія, підйом або зниження сегмента ST, зниження вольтажу та деформація зубця Р. Іноді реєструються групові шлуночкові або передсердні екстросистоли, тріпотіння передсердь.

Перспективним методом, що істотно доповнює дані інших досліджень, при пораненнях серця є ультразвукова ехолокація. Вона проводиться у будь-якому положенні хворого без спеціальної підготовки. На екрані ехоскопа можна встановити навіть невелику кількість рідини у порожнині перикарда, визначити зони дискінезії та акінезії міокарда, пролабування стулок клапана, зменшення амплітуди пульсації стінки лівого шлуночка. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити і рентгенонеконтрастні сторонні тіла.

Лікування поранень серця.Усі постраждалі з підозрою на поранення серця, минаючи приймальне відділення, повинні доставлятися до операційної, де їм проводять необхідні лікувальні та діагностичні заходи.

Лікування поранень серця має бути лише оперативним. Невідкладне втручання є не тільки основним, а й єдиним лікувальним заходом, що рятує життя пораненому. Протипоказань до операції немає. Навіть украй тяжкий стан не повинен бути приводом для відмови від термінового оперативного втручання.

Тільки в тих випадках, коли діагноз поранення серця викликає сумнів, а стан хворого з проникаючим пораненням грудної клітки відносно задовільний і немає значного розладу гемодинаміки, можлива так звана вичікувально-паліятивна тактика динамічного спостереження за хворим [Вагнер Е. А., 1981; Булинін Ст І., 1989], використання гемостатичної та гемо-трансфузійної терапії, пункції плевральної порожнини і т. д.

В останні роки окремі закордонні хірурги пропонують при пораненнях серця не торакотомію та кардіорафію, а постійне дренування перикарда або систематичні пункції серцевої сорочки. Проте вітчизняні хірурги та більшість зарубіжних авторів віддають перевагу операції.

Термінова торакотомія з ушиванням рани серця забезпечує надійну зупинку кровотечі, сприяє виведенню хворого з тяжкого стану та попереджає розвиток у подальшому аневризми серця та сліпчивого процесу в перикарді.

У випадках встановленого факту поранення серця показано ушивання рани (кардіорафія). Інтенсивна терапія, що включає насамперед внутрішньовенне введення плазмо-замінних розчинів, крові та вазоактивних засобів, проводиться в ході підготовки пацієнта до втручання і далі під час операції.

Перед введенням у наркоз у всіх постраждалих з ознаками тампонади серця та гемоперикарда обов'язково необхідна попередня пункція перикарду, яка покращує серцеву діяльність та попереджає можливу асистолію. Декомпресія перикарда потрібна тому, що під час вступного наркозу та інтубації змінюється внутрішньо-грудний тиск, посилюється ефект тампонади, що нерідко в цей момент викликає зупинку серця. Видалення із порожнини перикарда навіть дуже невеликої (20-30 мл) кількості крові попереджає асистолію.

Техніка пункції зводиться до наступного. Під місцевою анестезією в положенні пораненого лежачи проколюють поверхневий шар і прямий м'яз живота в кутку, утвореному лівою реберною дугою та мечоподібним відростком. Потім шприц опускають до черевної стінки і просувають голку до правого плечового суглоба під кутом 45º до горизонтальної поверхні. Після влучення голки в порожнину перикарда відсмоктують кров.

За наявності у пацієнта гемопневмотораксу, особливо при одночасному пошкодженні легені, обов'язково також дренувати плевральну порожнину широкопросвітною трубкою з наступною реінфузією крові.

Найкращим доступом до серця є лівостороння передньо-бічна торакотомія у четвертому або п'ятому міжребер'ї. Цей розріз зазвичай виконується протягом декількох хвилин і забезпечує хороший підхід майже до всіх відділів серця. У разі необхідності розріз грудей може бути розширений за рахунок перетину одного або двох реберних хрящів або грудини у поперечному напрямку. Після розтину плевральної порожнини краю рани широко розлучаються розширювачем. Оглядають перикард, орієнтуючись у локалізації рани, і розтинають його довгим поздовжнім розрізом (не менше 15 см) паралельно діафрагмальному нерву і кпереду від нього на 1,5-2 см. Швидко видаляють з порожнини згустки та кров. Далі починають огляд серця. Рану міокарда знаходять по пульсуючого струменя на передній або бічній поверхні, хоча іноді при утворенні тромбу в порівняно невеликому раневому каналі її може і не бути. Кровотеча зупиняють пальцевим притисканням. Для повноцінного огляду міокарда та зручності накладання швів хірург. вводить ліву руку в порожнину перикарда так, щоб серце своєю задньою поверхнею лежало на долоні, а великий палець утримував його спереду.

На рану серця накладають вузлові або П-образні шви круглими голками з синтетичними нитками, захоплюють всю товщу серцевої стінки. Вкол і вилучення голки виробляють з відривом 0,6-0,8 див від країв раневого отвори. Зав'язують лігатури туго, але обережно, щоби не прорізати м'яз серця.

Таку ж рану передсердя зручніше та надійніше закривати кисетним швом. При цьому може бути використаний як описаний вище прийом, так і захоплення країв рани передсердя закінченим затиском або затиском типу Федорова і Сатинського. Поверх затягнутого і зв'язаного кисетного шва добре накласти ще одну, вже непрошивну лігатуру, що підкріплює, що зменшує ймовірність кровотечі з місця вколу.

У момент зашивання рани слід усіляко оберігати вінцеві судини, оскільки перев'язка їх спричинить важку ішемію міокарда. Більш переважними в цих випадках є П-подібні шви, що проходять під судинними стовбурами, розташованими поблизу рани.

Практично завжди потрібна ревізія задньої поверхні серця. Для цього лівою рукою серце обережно піднімають та виводять із порожнини перикарда. Виявлені тут рани також ушивають. При прорізуванні швів або у разі значного дефекту міокарда вдаються до пластики клаптем, взятим з великого грудного м'яза, діафрагми або перикарда. З цією метою може бути використана тефлонова прокладка.

Необхідно пам'ятати про можливість поєднаного пошкодження серця, великих легеневих судин та порожнистих вен. Тому після обробки рани міокарда треба ретельно оглянути всі підозрілі гематоми, розташовані на судинних стінках.

Дуже важливо наголосити, що під час операції можуть виникати тяжкі порушення ритму, аж до зупинки серця. У таких випадках після швидкого ушивання рани міокарда необхідно перейти до безперервного, але щадного прямого масажу, який можна припинити лише переконавшись, що серцеві скорочення стали сильними та стійкими. Серцева діяльність стає повноцінною лише за умови достатнього заповнення циркулюючої плазми.

Після закінчення основного етапу втручання порожнину перикарда звільняють від згустків та промивають теплим фізіологічним розчином. Далі обов'язково проводять ретельний гемостаз електрокоагуляцією або прошиванням судин, що кровоточать, перикарда або навколоперикардіальної клітковини. Залишені неперев'язаними навіть невеликі судинні стволики дають кровотечі, що вимагають виконання реторакотомії.

Операцію закінчують ревізією плевральної порожнини та ушиванням рани грудної клітки з залишенням у плевральному синусі дренажу для аспірації повітря, плеврального випоту та найшвидшого розправлення легені. На перикард накладають рідкісні шовкові шви.

Післяопераційне лікування.Післяопераційне ведення постраждалих із пораненнями серця поряд із загальними лікувальними заходами, характерними для перенесли операцію на органах грудей, має деякі відмінні риси.

У частини пацієнтів у перші години після торакотомії із ушиванням рани серця розвивається гостра серцева недостатність, пов'язана із виснаженням компенсаторних механізмів. Критичні ситуації, що виникають, вимагають своєчасної діагностики даного стану та невідкладної реаніматологічної допомоги. Виходячи з генезу гемодинамічних розладів, для поліпшення нагнітальної функції серця та збільшення його продуктивності інтенсивна терапія має бути розширена за рахунок призначення додаткових кардіотропних засобів. При появі перших ознак ослаблення серцевої діяльності найбільш вигідно повторне введення дробових доз серцевих глікозидів швидкої дії (строфантин, корглікон) у поєднанні з препаратами, що підтримують енергетичний обмін у міокарді (препарати калію, кокарбоксилазу, вітаміни С, концентрований розчин глюкози). При стійкій гіпотонії внутрішньовенно вводять стероїдні гормони (300-400 мг преднізолону на добу) та В-адреноміметики (новодрин, допмін). Їх скасовують лише після виразної стабілізації гемодинаміки.

Внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів цим пацієнтам (за умови адекватного відшкодування ОЦК) має бути обмежене. Застосування вазопресорів можливе лише за глибокої гіпотензії для попередження зупинки серця, коли всі інші медикаментозні засоби виявляються малоефективними.

Перебіг травматичної хвороби у потерпілих із пораненнями серця визначається механізмом травми, характером та локалізацією рани міокарда та інтенсивністю кровотечі. Колото-різані рани серця майже завжди відрізняються меншою зоною ушкодження міокарда та менш вираженою крововтратою. Вогнепальні поранення серця характеризуються значно більшими розмірами ран і завжди супроводжуються великою крововтратою. Навколо ранового каналу в м'язі серця часто виявляються великі зони контузійних ушкоджень, які відіграють важливу роль у перебігу травматичної хвороби. Сукупність цих факторів визначає тяжкість стану таких постраждалих та високу летальність.

Ми спостерігали 24 постраждалих із вогнепальними пораненнями серця. У 15 з них під час операції були виявлені різного ступеня вираженості контузійні ушкодження серцевого м'яза навколо ранового каналу. При цьому діаметр забої зони міокарда коливався від 2 до 4,5 см. Більш ніж у половини таких поранених (11 осіб) в ході операції відзначалася нестабільна гемодинаміка з різноманітними порушеннями ритму серця, які часто не вдавалося усунути медикаментозними засобами. На операційному столі від прогресуючої серцево-судинної недостатності загинуло 4 із 11 пацієнтів. У поранених з вогнепальними ушкодженнями серця без значного забитого місця міокарда (13 осіб) показники гемодинаміки під час операції були на рівні 70-80 мм рт. ст., але добре стабілізувалися введенням плазмозамінних розчинів, кардіотропних, вазотонічних засобів. Усі вони благополучно перенесли втручання. У післяопераційному періоді від прогресуючої серцево-судинної недостатності померли 8 з 24 постраждалих з вогнепальними пораненнями серця.

Пацієнти з проникаючими колото-різаними ранами серця (19 осіб) перенесли операцію краще, особливо якщо попередньо було виконано повноцінну декомпресію перикарда. Гемодинаміка вони залишалася щодо стабільної весь період оперативного втручання. У цій групі хворих у післяопераційному періоді померли 2 пацієнти від різних гнійних ускладнень.

Закриті ушкодження серцяпорівняно рідко бувають ізольованими. Ушкодження серця складні для прижиттєвого розпізнавання. Занадто швидко наростає клініка серцевої недостатності, занадто мало часу для диференціальної діагностики. Провідною ознакою розриву стін серця є тампонада. Зазвичай постраждалий перебуває у несвідомому стані внаслідок тяжкої гіпотонії та гіпоксії. Пульс слабкий, аритмічний, іноді змінюється його наповнення при вдиху та видиху. Венозний тиск підвищується. Межі серця швидко розширюються, що в окремих випадках вдасться зафіксувати рентгенологічно. Через крайню тяжкість стану хворих використовувати багато методів діагностики не вдасться. За найменшої підозри на тампонаду серця слід зробити діагностичну пункцію перикарда. Виявлення в порожнині перикарда крові залишає сумнівів у порушенні цілісності серця і вимагає негайного хірургічного втручання.

Поранення серця та перикардустановлять 10-15% проникаючих поранень грудей. Найбільше поранень серця спостерігається, безумовно, під час військових дій. Однак і в мирний час травма цього органу не є рідкісним спостереженням. Ушкодження серця класифікують за видом зброї, якою наноситься поранення, локалізація рани та вираженість клінічної картини. Поранення можуть бути нанесені холодною та вогнепальною зброєю. Пошкодження серця може бути не проникаючим і його порожнину і проникаючим. У свою чергу проникні поранення діляться на наскрізні з ураженням передньої та задньої стінки, і сліпі, у тому числі з наявністю стороннього тіла на міокарді або порожнині серця. Переважають поранення шлуночків серця, головним чином лівого.

Клінічна картина пораненнявключає наступні характерні ознаки: наявність рани у проекції серця, симптоми гострого недокрів'я, симптоми тампонади серця.
Хворі, у яких збережено свідомість, скаржаться на слабкість, запаморочення, здавлене в грудях, задишку. Вони часто неспокійні, відчувають страх смерті. При огляді постраждалих привертає увагу блідість шкірних покривів. Пульс на променевій артерії частий, слабке наповнення, артеріальний тиск на низьких цифрах.

Більшість хворих спостерігаються ознаки здавлення (тампонади) серцящо є дуже патогномонічними для його поранення. Причинами тампонади можуть бути кровотеча з рани серця в порожнину серцевої сорочки, поранення судин перикарда та, нарешті, пошкодження коронарних судин. У свою чергу, наростаюче скупчення крові в перикарді веде до порушення серцевої діяльності аж до її зупинки. При тампонаді серця з'являється характерний синювато-червоний колір обличчя, набухають шийні вени, серцевий поштовх різко ослаблений чи визначається. Тони серця дуже глухі. При цьому можна прослухати особливий шум, що булькає, пов'язаний зі скупченням крові в порожнині перикарда.

Діагностика поранень серцяздебільшого не становить особливих труднощів. Іноді вона ускладнюється у зв'язку з поєднаними поразками інших органів і при нетиповій локалізації рани.

Якщо дозволяє стан хворого, а діагноз поранення серцянеясен, слід виконати рентгенологічне дослідження. При пораненні серця втрачає талію і набуває форми кулі або трикутника з основою вниз. Подібна рентгенологічна картина характерна при тампонаді серця. Пульсація серця, зазвичай, ослаблена чи зовсім не виявляється.

Лікування поранень серцяможе бути лише хірургічним. Операцію виконують під ендотрахеальний наркоз. Найчастіше виробляють лівосторонню передньобокову торакотомію в четвертому або п'ятому міжребер'ї (за певної ситуації доступ може бути виконаний праворуч). Перикард розкривають поздовжнім розрізом по всій довжині вперед або назад від діафрагмального нерва. Аспірують рідку кров та видаляють кров'яні згустки. При виявленні рани серця, що кровоточить, вказівним пальцем лівої руки притискають рану і зупиняють кровотечу. Правою рукою хірург накладає вузлові шви, а помічник зав'язує їх. При зашиванні великих ран серця доцільно накласти широкий кисетний або П-подібний шов.

Після зупинки кровотечі (ушивання рани)необхідно ретельно обстежити серце, щоб унеможливити поранення в іншому місці і і першу чергу на задній стінці. При накладанні швів не можна допускати прошивання непошкоджених великих гілок коронарних артерій, оскільки це неминуче призведе до розвитку інфаркту міокарда або навіть зупинки серця. Зашивання перикарда роблять рідкісними вузловими швами. Не можна забувати, що хірургічне втручання з приводу поранення серця слід виконувати одночасно з переливанням крові. При необхідності треба вводити препарати, що покращують серцеву діяльність (строфантин, гідрокортизон та ін.).