Ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини. Підшкірно жирова клітковина: будова та функції. Порушення жирового обміну

Морфологічні особливості шкіри, їхня клінічна характеристика.

Особливості розвитку та функціонування придатків шкіри.

Цей розділ лекції повно та послідовно викладено у підручнику "Пропедевтика дитячих хвороб" (М., Медицина, 1985, стор 71-73). Нижче наведено коментар до матеріалу підручника.

Шкіра розвивається з ектодермального та мезодермального зародкових листків. Вже до 5-го тижня внутрішньоутробного життя епідерміс представлений двома шарами епітеліальних клітин, причому нижній зародковий шар надалі дасть розвиток іншим шарам епідермісу, а верхній (перидерма) до 6 місяців відокремлюється і бере участь в утворенні шкірного змащення плоду - "vernix ". На 6-8 тижнях внутрішньоутробного розвитку в дерму впроваджуються епітеліальні зачатки, з яких з 3-го місяця розвивається волосся, сальні та потові залози. Зародковий шар клітин еккринових потових залоз виявляється лише на 5-6 місяцях внутрішньоутробного життя. Базальна мембрана утворюється на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку.

До моменту народження основне диференціювання шарів шкіри вже відбулося і в ній можна розрізнити епідерміс, дерму, гіподерму.

Епідерміс складається з:

1) рогового шару без'ядерних клітин-пластинок, що містять кератин. Роговий шар особливо розвинений на підошвах та долонях;

2) склоподібного блискучого шару, що також складається з плоских без'ядерних клітин, які містять білкову речовину елеїдин;

3) зернистого кератогіалінового шару, що складається з 1-2 рядів

4) потужного шипуватого шару (4-6 рядів клітин);

5) паросткового базального шару, що складається з 1 ряду полісадоподібно розташованих клітин. Тут відбувається безперервне розмноження клітин, що йдуть на формування вищих шарів.

Епідерміс не містить кровоносних судин. Між клітинами в базальному та шипуватому шарах є міжклітинні містки, утворені протоплазматичними відростками клітин, у проміжках між ними циркулює лімфа, що живить епідерміс.

Власне шкіра - дерма складається з поверхневого шару (сосочкового) та глибшого (ретикулярного або сітчастого). Дерма містить:

а) сполучну тканину (пучки колагену, еластину, ретикуліну);

б) клітинні елементи (фібробласти, гістіоцити, плазмоцити, пігментні клітини, огрядні клітини);

в) безструктурна проміжна (або основна) речовина.

Дерма збільшується у розмірах до 16-30-річного віку за рахунок розростання та потовщення колагенових та еластинових волокон. З 60-70 років шкіра починає стоншуватися.

Шкіра дітей відрізняється рясним кровопостачанням, що з добре розвиненою мережею капілярів. На одиницю поверхні шкіри у дитини капілярів припадає у 1,5 рази більше, ніж у дорослої. Кровоносні судини утворюють у шкірі поверхневу мережу, розташовану в підсосочковому шарі дерми та глибоку мережу на межі мезодерми з гіподермою. Крім того поверхневі судини у дитини (особливо новонародженої) великі, широкі; артеріальні та венозні капіляри мають однаковий діаметр, розташовані горизонтально. З 2-х до 15-ти років відбувається диференціювання шкірних капілярів: зменшується кількість широких капілярів із 38 до 7,2 %, а кількість вузьких збільшується з 15 до 28,7%.

Судини шкіри немовляти відрізняються і особливостями реакції на теплові та холодові подразники. І на ті, і на інші подразники вони відповідають розширенням із тривалим латентним періодом та більшою тривалістю. Ось чому в холодному приміщенні дитина погано утримує тепло (не відбувається звуження судин) і легко переохолоджується. З віком, поруч із реакцією розширення утворюється і реакція звуження судин. До 7-12 років закріплюється двофазна реакція: спочатку звуження, а потім розширення.

Шкіра багато забезпечена нервами цереброспінальної (чутливі) і вегетативної (судиннорухові та забезпечують гладку мускулатуру волосяних фолікулів і потові залози) нервової системи. Рецепторами шкіри є дотичні клітини Меркеля, розташовані в епідермісі, тільця Мейснера, Гольжді-Маццоні, Фатер-Паччіні, Руффіні, колби Краузе.

У шкірі є гладкі м'язові волокна, розташовані або у вигляді пучків (м'язи волосся) або у вигляді шарів (м'язи сосків, навколососкового кружка, статевого члена, мошонки). Але що молодша дитина, тим м'язи у шкірі розвинені в нього слабше.

Сальні залози, розташовані у шкірі, належать до групи альвеолярних. Кожна залоза складається з часточок, секрет її утворюється за рахунок руйнування клітин та є результатом дегенерації епітелію; складається із води, жирних кислот, мил, холестерину, білкових тіл. Частина сальних залоз відкривається безпосередньо на поверхню шкіри, частина – у верхній відділ волосяного мішечка. Сальні залози починають функціонувати внутрішньоутробно безпосередньо перед народженням, секреція їх посилюється та їх секрет разом із частинками жирового переродження поверхневого шару епідермісу утворює мастило. Після народження функція сальних залоз дещо знижується, проте протягом першого року життя залишається досить високою. Нове посилення функції сальних залоз відзначається з початком статевого розвитку та досягає максимуму до 20-25 років. Цей період характеризується також посиленою "фолікулярною кератинізацією" (Achne vulgaris).

Слід зазначити, що у постнатальном періоді немає закладки нових сальних залоз, тому із віком їх кількість зменшується (на одиницю площі) як із збільшення поверхні шкіри, і через дегенерації частини їх. на 1см. поверхні шкіри носа припадає у новонародженого 1360-1530 сальних залоз, у 18-річних – 232-380, у 57-76-річних – 112-128.

Закладка потових залоз відбувається у зародка і до моменту народження багато потових залоз вже здатні функціонувати. Структурно потові залози оформляються до 5-ти місяців життя (до цього замість центрального отвору є суцільна маса осередків) і досягає повного розвитку до 5-7 років життя.

Розрізняють примітивні (апокринові) потові залози пахвової та лобкової областей та еккрінові залози на долонях, підошвах та на всій поверхні тіла. Причому на тілі еккрінові залози є тільки у людини, а примітивні залози є і тварин. Еккриновий апарат тулуба має виключно терморегулююче значення. Екринові залози долонь та підошв, на думку фізіологів, відображають емоційну та інтелектуальну діяльність людини. У процесі еволюції ці залози мали пристосувальне значення (хапання, відштовхування, навіщо потрібно було змочування лап). Апокринові примітивні потові залози починають функціонувати в пре-і пубертатному віці.

Потооділення починається найчастіше наприкінці 3-4-го тижня, але найбільше виражено до 3-х місяців. З віком збільшується загальна кількість потових залоз, що функціонують, від 1,5 мільйонів у віці 1 місяць до 2,5 мільйонів у юнаків 17-19 років.

Основне значення потових залоз у дитини полягає у терморегуляції. У дитини першого місяця життя на 1 кг. ваги на добу випаровується через шкіру 30-35 р води, а у однорічного - 40-45 р. Кількість виділеного поту на одиницю площі шкіри у дітей в 2 рази більше, ніж у дорослих. Тепловіддача через випаровування з 1 м поверхні тіла на добу в 1-місячному віці становить 260 ккал, а до року - 570 ккал. (відповідно 40 та 57% всіх тепловтрат). При надмірному потовиділенні дитина втрачає багато води і може зневоднюватись.

Волосся розвивається з покривного епітелію. Вони з'являються до кінця 3-го місяця внутрішньоутробного життя і спочатку покривають всю шкіру за винятком долонь та підошв. Це пушкове, м'яке безбарвне волосся. В інтервалі від 4х до 8 місяців внутрішньоутробного розвитку з'являються довге волосся на голові і щетинисте волосся на бровах і віях. Здорова доношена дитина народжується з помірною пушковою рослинністю на тілі (у недоношених вона рясна - lanugo). Швидкість росту волосся у новонароджених становить 0,2 мм. на добу. Зростання волосся стимулюється щитовидною залозою, тому відзначається недостатній ріст волосся (сухе, ламке) при гіпотиреозі і густе волосся і брови при гіпертиреозі. До моменту статевого дозрівання починається третинне оволосіння - зростання волосся на лобку, в пахвових западинах - це сексуальне оволосіння, що залежить від андрогенної функції надниркових залоз. Тому при гіперфункції надниркових залоз можуть бути явища гірсутизму (гіпертрихозу).

Функції шкіри

Основними особливостями шкіри, від яких залежить якість її функції є: тонкість рогового шару, нейтральна реакція, хороше кровопостачання, пухкість базальної мембрани, слабка функціональна активність потових залоз у перші місяці та роки життя, поступове збільшення кількості колагенових та еластичних волокон у дермі.

1. Захисна функція шкіри.

Шкіра оберігає тканини, що глибше лежать, і організм дитини в цілому від механічних, фізичних, хімічних, променевих і інфекційних факторів. Проте, захисна функція шкіри щодо механічних впливів вкрай недосконала, особливо в новонароджених та дітей першого року життя. Це з тонкістю рогового шару (2-3 ряду клітин), низькою опірністю на розрив. Дуже чутлива шкіра дитини до хімічних подразників. Це зумовлено як тонкістю рогового шару, а й відсутністю так званої кислотної мантії. Справа в тому, що рН шкіри дорослої людини 3-3,5 (тобто реакція різко кисла), а дитини – 7 (нейтральна). Відсутність або слабкість кислотної мантії шкіри зумовлює її підвищену чутливість дитини до води та лужних розчинів, тому діти погано переносять звичайне мило та лужні мазі (виникає подразнення шкіри). Шкіра дитини має також слабкі буферні властивості. У дорослого рН шкіри відновлюється через 15 хвилин після миття, а у дитини через кілька годин. Ті ж фактори забезпечують, поряд з добре розвиненою судинною мережею шкіри, хорошу всмоктування ліків при їхньому зовнішньому, нашкірному застосуванні. Тому при попрілості, ексудативному діатезі потрібно з великою обережністю і за суворими показаннями застосовувати мазі, що містять сильнодіючі речовини, гормони, антибіотики.

З нейтральною реакцією шкіри пов'язана низька її бактерицидність. Шкіра дитини легко та швидко інфікується, причому наявність широкої мережі шкірних капілярів сприяє швидкій генералізації інфекції, проникненню її в кровоносне русло, тобто до сепсису. Місцеві запальні реакції на шкірі дитини також своєрідні.

Завдяки пухкості основної мембрани, розташованої між епідермісом і дермою, інфікований епідерміс злущується з утворенням великих бульбашок, наповнених серозно-гнійним вмістом (бульбашка - pemphigus). При рясному злущуванні епідермісу на великих ділянках розвивається ексфоліативний дерматит (dermatitis exfoliafiva). У дорослих інфікування шкіри стафілококом протікає у вигляді обмежених вогнищ нагноєння (impetigo).

Що стосується впливу сонячних променів, то шкіра дорослої людини охороняється від опіків товстим роговим шаром та утворенням захисного пігменту – меланіну. Дитина дуже легко отримує термічні опіки при неправильному користуванні сонячним промінням.

2. Дихальна функція шкіри у дітей грудного віку має велике значення у зв'язку з тонкістю рогового шару та багатим кровопостачанням. Ось чому особливо важливо стежити за станом шкіри при респіраторних захворюваннях та пневмонії. Дітям призначаються гарячі лікувальні ванни для розширення судин шкіри та збільшення її дихальної функції. У дорослих ця функція дуже незначна, оскільки шкірою поглинається кисень у 800 разів менше ніж легкими.

3. Функція терморегуляції в дітей віком недосконала, що з тонкістю і ніжністю шкіри, великою кількістю кровоносних капілярів, недостатністю потових залоз, недорозвиненням центральних механізмів терморегуляції. Теплопродукція відбувається за рахунок виділення енергії в процесі обміну речовин та при м'язовій діяльності. Тепловіддача здійснюється шляхом проведення тепла (конвекції) та шляхом потовиділення. З одного боку дитина легко віддає тепло за рахунок тонкої шкіри та широких судин. Вище говорилося, що судини шкіри реагують розширенням навіть на охолодження. Тому він легко охолоджується. І це треба враховувати при контролі температурного режиму приміщень (+20-22,5 ° С) та організації прогулянок (одяг "по погоді"). З іншого боку, при високих температурах навколишнього середовища віддача тепла проведенням значення практично не має. А потовиділення у перші тижні та місяці життя недостатньо. Тому дитина легко і перегрівається (тепловий удар). Для збереження температури тіла дитина повинна утворити тепла у 2-2,5 рази більше, ніж доросла.

4. Вітаміноутворювальна функція шкіри. Під впливом ультрафіолетових променів з провітаміну утворюється активний антирахітійський вітамін Д430.

5. Гістаміноутворювальна функція шкіри. Під дією ультрафіолетових променів утворюється гістамін, який всмоктується в кров. Ця властивість шкіри застосовується при лікуванні деяких алергічних захворювань (наприклад, бронхіальної астми, коли проводиться десенсибілізація шляхом опромінення окремих ділянок шкіри).

6. Шкіра – орган почуттів. У ній закладено рецептори тактильної, больової, температурної чутливості.

Анатомо-фізіологічні особливості

підшкірно-жирової клітковини

Підшкірно-жирова клітковина виявляється у плода на 3-му місяці внутрішньоутробного життя у вигляді крапель жиру в мезенхімальних клітинах. Але особливо інтенсивно йде накопичення підшкірно-жирового шару у плода останні 1,5-2 місяці внутрішньоутробного розвитку (з 34 тижня вагітності). У доношеної дитини до моменту народження підшкірно-жировий шар добре виражений на обличчі, тулубі, животі та кінцівках; у недоношеного ж підшкірно-жировий шар виражений слабо і чим більший ступінь недоношеності, тим більший недолік підшкірного жиру. Тому шкіра недоношеної дитини виглядає зморшкуватою.

У постнатальному житті накопичення підшкірно-жирового шару йде інтенсивно до 9-12 місяців, іноді до 1,5 років, потім інтенсивність накопичення жиру зменшується і стає мінімальною до 6-8 років. Потім починається повторний період інтенсивного жиронакопичення, який відрізняється і за складом жиру і його локалізації від первинного.

При первинному жироотложении жир щільний (зумовлена пружність тканин) з допомогою переважання у ньому щільних жирних кислот: пальмитиновой (29%) і стеариновой (3%). Ця обставина у новонароджених дітей іноді призводить до виникнення склереми та склередеми (ущільнення шкіри та підшкірної клітковини іноді з набряком) на гомілках, стегнах, сідницях. Склерема та склередема виникають зазвичай у незрілих та недоношених дітей при охолодженні, супроводжується порушенням загального стану. У добре вгодованих дітей, особливо під час вилучення їх щипцями, у перші дні після народження на сідницях з'являються інфільтрати, щільні, червоного або ціанотичного кольору. Це осередки некрозу жирової клітковини, що виникають внаслідок травмування під час пологів.

Жир дитини включає багато бурої (гормональної) жирової тканини). З погляду еволюції це - ведмежа жирова тканина, що становить 1/5 всього жиру і розташована на бічних поверхнях тіла, на грудях, під лопатками. Вона бере участь у теплоутворенні за рахунок реакції естерифікації ненасичених жирних кислот. Теплоутворення за рахунок обміну вуглеводів – це другий "запасний" механізм.

При вторинному відкладанні жиру склад жиру наближається до дорослого, з різною локалізацією у хлопчиків і дівчаток.

Схильність до відкладення жирового шару генетично обумовлена (закодована кількість жирових клітин), хоча велике значення має фактор живлення. Жирова тканина є енергетичним депо, причому у жир трансформуються і білки, і жири, і вуглеводи.

Витрата жиру визначається тонусом симпатичної нервової системи, тому діти-симпатикотоніки рідко бувають повними. При голодуванні в організмі людини утворюються "гормони голоду", які регулюють витрати жиру.

Докладніше з матеріалом цього розділу лекції

План та методика дослідження шкіри та

підшкірної жирової клітковини

I. Розпитування включає аналіз скарг, анамнез хвороби та життя.

Найбільш характерними скаргами при ураженнях шкіри є зміна її кольору (блідість, гіперемія, жовтяничність, ціаноз), поява висипів різного характеру, зміна вологості шкіри (сухість, пітливість), свербіж. Поразки підшкірної жирової клітковини характеризуються скаргами на схуднення, збільшення маси тіла, появу осередкових ущільнень, набряків.

Для того, щоб чітко представляти пріоритетні моменти анамнезу життя хворих з ураженнями шкіри та підшкірної клітковини, необхідно мати на увазі оптимальний перелік найчастіших захворювань та синдромів, що мають клінічні симптоми з боку шкіри та підшкірної жирової клітковини. У педіатричній практиці це:

алергічні захворювання (ексудативно-катаральний та атопічний діатези, алергічний дерматит, нейродерміт, екзема),

проявляються сухістю шкіри, мокнутим, свербінням, висипом;

екзантемні інфекції (кір, корова та скарлатинозна краснухи, вітряна віспа, скарлатина) та інші інфекційні захворювання (менінгококцемія, черевний та висипний тифи, сифіліс, короста, інфекційний гепатит), що виявляються висипом, зміною кольору;
гнійно-септичні захворювання, які проявляються піодермією, флегмонами, омфалітом тощо;
захворювання системи крові (анемії, геморагічні діатези, лейкоз), що виявляються блідістю або жовтяничністю шкірних покривів та геморагічною висипкою;
вроджені та набуті захворювання серцево-судинної системи (кардити, вади серця), що виявляються блідістю, ціанозом, набряками.

Отже, типовий план вивчення анамнезу у разі реалізується так:

1. Генеалогічні дані дозволили виявити сімейно-спадкову схильність до алергічних захворювань, підвищеної кровоточивості, ожиріння, серцево-судинної патології. Прикладами можуть бути екзема, гемофілія, вроджені вади серця.

2. Відомості про стан здоров'я батьків, їх вік, професійну приналежність, соціальну орієнтованість допоможуть виявити фактори, що реалізують генетичну схильність до тих чи інших захворювань, або причини набутих хвороб. Прикладами є професійні шкідливості, які провокують алергічні реакції.

3. Акушерський анамнез матері - відомості про попередні вагітності, викидні, аборти, мертвонародження дозволяють запідозрити несумісність матері та плода по Rh- та інших факторів крові, внутрішньоутробне інфікування плоду персистуючої в організмі жінки цитомегаловісіной, внутрішньоутробному гепатит з жовтяничним або анемічним синдромом.

4. Перебіг вагітності даною дитиною, ускладнений токсикозом, гострими інфекціями, загостренням хронічних захворювань, анемією вагітної також може виявити передбачувані причини анемії (блідості), жовтяниці, ціанозу, висипів у дитини, тому що плід, інфікований, що переніс хронічну гіпоксію, недоношеним, незрілим, хворим на анемію, порок серця, гепатит, внутрішньоутробну інфекцію і т.д.

5. Ускладнений перебіг пологів у плода може клінічно проявитися блідістю (анемією) у зв'язку з великою крововтратою у матері, жовтяницею у зв'язку з розсмоктуванням кефалогематоми або внутрішньошлуночкового крововиливу, ціанозом, у зв'язку з дихальними та серцево-судинними розладами при пологах.

6. Порушення санітарно-гігієнічного режиму при догляді за новонародженою дитиною може стати причиною пітниці, попрілостей, гнійничкової висипки, пухирчатки, омфаліту, флегмони, псевдофурункульозу.

7. У постнатальному житті має значення нераціональне вигодовування та догляд, неблагополучні матеріально-побутові умови як причина дефіцитних анемій, що супроводжуються блідістю шкіри та контакти з хворими на екзантемні та інші інфекції, що супроводжуються висипом.

Анамнез захворюванняпередбачає аналіз динаміки шкірних проявів, з'ясування їхнього зв'язку з попередніми захворюваннями та контактами, з характером їжі, ефективності застосовуваного раніше лікування.

ІІ. Об'єктивне дослідження:

Оглядшкіри необхідно проводити в теплому, світлому (освітлення краще природне) приміщенні, в бічному світлі, що проходить. Дітей грудного та раннього віку роздягають повністю, а старших дітей – поступово у міру огляду. Огляд роблять у напрямку зверху донизу. Особлива увага приділяється огляду шкірних складок (за вушними раковинами, у пахвових западинах, пахвинних областях, у міжпальцевих проміжках, між сідницями). Обов'язково оглядається шкіра волосистої частини голови, долонь, підошв, область заднього проходу. Під час огляду оцінюється:

1. Колір шкірних покривів. У нормі у дітей колір шкірних покривів залежить від кількості шкірного пігменту (меланіну), товщини рогового шару, ступеня кровопостачання тобто кількості та стану шкірних капілярів, складу крові (вмісту в ній еритроцитів та гемоглобіну), пори року та кліматичних умов (ступінь опромінення шкіри) ультрафіолетовими променями), національності. У здорових дітей колір шкіри зазвичай рівномірно блідо-рожевий, іноді смаглявий. У патологічних умовах може бути блідість шкірних покривів, ціаноз, гіперемія, жовтяничність, бронзовий колір.

2. У новонароджених дітей особливо ретельно необхідно оглядати область пупкового кільця та пупкову ранку. До 5-7 дня має місце різною мірою муміфікації (усихання) залишок пуповини. Потім він відпадає і протягом 2 тижнів пупкова ранка епітелізується. До моменту повної епітелізації з пупкової ранки може бути незначне серозне виділення (вологість). У патологічних умовах може бути рясне серозно-гнійне відділення, гіперемія пупкового кільця і черевної стінки, виражена венозна судинна мережа в навколопупковій ділянці, що зазвичай свідчить про інфікування пупкової ранки (омфаміт, fungus, флебіт пупкових вен, флег.

3. У новонароджених дітей під час огляду важливо правильно оцінити фізіологічні зміни шкіри: первісне мастило, фізіологічний катар (гіперемію), фізіологічну жовтяницю, milia, фізіологічний гіперкератоз, фізіологічне нагрубання молочних залоз.

4. У дітей, особливо грудного та раннього віку, дуже важливо виявити зміни шкіри, характерних для аномалій конституції – діатезів. Розрізняють:

себоррейну схильність, що характеризується сухістю шкіри, схильністю до лущення (десквамації). Така шкіра легко дратується від води та мила, але рідко інфікується;
ексудативну (лімфофільну) схильність, що характеризується блідістю, пастозністю, вологістю шкіри, що створює хибне уявлення повноти дитини. У таких дітей часто відзначається мокнення та інфікування шкіри;
ангіоневротичну схильність, характерну для дітей старшого віку. Такі діти мають схильність до "гусячої шкіри", кропивниці, набряків Квінке, свербіння. Відзначається загальна невропатична налаштованість дітей.

5. Ступінь розвитку венозної судинної мережі. У здорових дітей вени можуть бути помітні лише на верхній частині грудної клітки у дівчаток пубертатного віку та у хлопчиків, які займаються спортом. У патологічних умовах венозна добре видно на черевній стінці при цирозах печінки (голова медузи), на голові при гідроцефалії та рахіті, на верхній частині спини при збільшенні бронхопульмональних вузлів. При хронічних захворюваннях легень, печінки, можуть бути "судинні зірочки" (жучки, павуки) на верхній частині грудей та спини. Від них необхідно відрізняти ангіоми - судинні пухлини, які можуть мати розміри від кількох міліметрів до кількох десятків сантиметрів і проростати у тканини, що підлягають.

6. Тільки в патологічних умовах у дитини можуть бути висипи, виразки, рубці, тріщини, попрілості. При виявленні цих елементів необхідно з'ясувати час появи, динаміку розвитку.

Пальпаціяшкіри має бути поверхневою, обережною, а руки лікаря - теплими, чистими та сухими. За допомогою пальпації визначають товщину та еластичність шкіри, її вологість, температуру, проводять ендотеліальні проби, досліджують дермографізм.

Для визначення товщини та еластичності шкіри необхідно вказівним та великим пальцями захопити шкіру (без підшкірно-жирової клітковини) у невелику складку в місцях, де мало підшкірного жирового шару – на тильній поверхні кисті, на передній поверхні грудної клітки над ребрами, у ліктьовому згині, потім пальці треба відібрати. Якщо шкірна складка розправляється відразу після відібрання пальців, еластичність шкіри вважається нормальною. Якщо розправлення шкірної складки відбувається поступово, еластичність шкіри знижена.

Вологість шкіри визначається шляхом погладжування шкіри тильною поверхнею кисті лікаря на симетричних ділянках тіла. Особливо важливим є визначення вологості на долонях і підошвах у дітей препубертатного віку; Поява підвищеної вологості цих ділянок шкіри називають дистальним гіпергідрозом. Визначення вологості шкіри на потилиці має особливе діагностичне значення в дітей віком грудного віку. У нормі шкіра дитини має помірну вологість. При захворюваннях може бути сухість шкіри, підвищена вологість та посилена пітливість.

Для визначення стану кровоносних судин, особливо їхньої підвищеної ламкості, використовується кілька симптомів: джгута, щипка, молоточковий. Для проведення симптому щипка необхідно захопити шкірну складку (без підшкірного жирового шару), краще на передній або бічній поверхні грудей, великим і вказівним пальцями обох рук (відстань між пальцями правої та лівої рук має бути близько 2-3 мм.) та зміщувати її частини упоперек довжини складки у протилежному напрямку. Поява дома щипка крововиливів - позитивний симптом.

Дослідження дермографізмупроводиться шляхом проведення зверху донизу кінчиком вказівного пальця правої руки або рукояткою молоточка по шкірі грудей та живота. Через деякий час на місці механічного подразнення шкіри утворюється біла (білий дермографізм), рожева (нормальний дермографізм) або червона (червоний дермографізм) смуга. Відзначають вид дермографізму (білий, червоний, рожевий), швидкість його появи та зникнення, розміри (розлитої чи нерозлитої).

Під час огляду підшкірно-жирової клітковинизвертають увагу на:

розвиненість та розподіл підшкірної жирової клітковини;
показники фізичного розвитку (нормотрофія, дефіцит маси, надлишок маси);
наявність видимих на око деформацій, припухлостей, набряків.

Пальпація підшкірно-жирової клітковинипередбачає визначення:

а) товщини шкірно-підшкірної складки (на животі, грудях, на спині, на внутрішньо-задній поверхні плеча та стегна, на обличчі). Але орієнтирами є такі показники: у немовлят на животі (у новонароджених 0,6 см., в 6 місяців - 0,8 см., до 1 року - 1,5-2 см. -до 2,5 см. - по А.Ф.Туру, у старших дітей - на рівні кута лопатки 0,8-1,2 см;

б) тургору тканин, що визначається шляхом обмацування (здавлювання великим і вказівним пальцями) складки, що складається зі шкіри, підшкірно-жирової клітковини та м'яза, на внутрішній поверхні стегна та плеча;

в) суміші підшкірно-жирового шару. У недоношених та незрілих новонароджених дітей може бути склерема (ущільнення підшкірно-жирової клітковини) та склередема (ущільнення з набряком підшкірно-жирової клітковини);

г) набряків та їх поширеності (на обличчі, повіках, кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка) або локалізованими). Для визначення набряків на нижніх кінцівках необхідно натиснути вказівним та середнім пальцями правої руки в області гомілки над великогомілкової кісткою. Якщо при натисканні виходить ямка, що зникає поступово, це істинний набряк. Якщо ямка не зникає, це свідчить про "слизовому" набряку при гіпотиреозі. У здорової дитини ямка не утворюється.

Семіотика зміни кольору шкіри

1. Блідість шкіри є дуже характерним симптомом багатьох захворювань. Розрізняють 10-12 відтінків блідості. Але блідими можуть бути і здорові діти ("хибна блідість") завдяки глибокому розташуванню шкірних капілярів. Такі діти бліді завжди і на морозі та при підвищенні температури. Крім того, у здорових людей блідість може бути проявом виражених емоційних реакцій (страх, переляк, тривога) через спазму периферичних судин. Справжня блідість найчастіше пов'язана з анемією, але навіть при значному зниженні числа еритроцитів та гемоглобіну діти рожевіють при підвищенні температури та на морозі. Іншими причинами блідості є: спазм периферичних судин при захворюваннях нирок, гіпертонічної хвороби; - ексудативно-лімфатична конституція, що характеризується надмірною гідрофільністю тканин. При цьому блідість має матовий відтінок, як і при ниркових набряках; - шок, колапс та інші стани з різким падінням артеріального тиску, гостра серцева недостатність. При цьому блідість супроводжується холодним потом і має сірий відтінок; - набуті та вроджені вади серця та зменшення ОЦК у великому колі кровообігу: недостатність мітрального клапана, стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвору, стеноз гирла аорти ДМЖП, ОАП, ДМПП. Зниження обсягу циркулюючої крові при цих захворюваннях компенсується спазмом периферичних судин; - гострі та хронічні інтоксикації (тонзилогенна, туберкульозна, глистова, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту та інші); - новонароджені відразу після народження можуть бути блідими внаслідок глибокої ("білої") асфіксії; - блідість спостерігається при хворобах крові (лейкоз, гемофілія, тромбоцитопенія), онкологічних та колагенових захворюваннях через анемію та інтоксикацію.

2. Гіперемія (почервоніння) шкіри. Крім фізіологічної еритеми новонароджених почервоніння шкіри у дітей зустрічається при запальних процесах (пика), деяких інфекційних захворюваннях (скарлатина), при опіках (сонячні, термічні), попрілості, еритродермії, психоемоційному збудженні, підвищенні температури тіла.

3. Жовтянне фарбування шкіри обумовлено гіпербілірубінемією. Виявляється при рівні білірубіну у сироватці крові вище 160-200 ммоль/л (норма до 20 мкмоль/л). Жовтяниця оцінюється при природному освітленні та при натисканні на шкіру склом.

Гіпербілірубінемія та порушення обміну жовчних пігментів можуть бути обумовлені: гемолізом еритроцитів (гемолітична жовтяниця), ураженням паренхіми печінки (паренхіматозна "печінкова" жовтяниця), порушенням відходження жовчі по жовчних шляхах при їх закупорці (механічна. Патогенез гіпербілірубінемії при різних варіантах жовтяниць, природно, різний. При гемолізі еритроцитів утворюється велика кількість вільного гемоглобіну, потім у РЕМ розпадається його порфіринове кільце зі звільненням вердоглобіну, від якого відщеплюється залізо та утворюється глобін-білірубін або непрямий білірубін. У печінці за допомогою глюкуронілтрансферази глобін відщеплюється і непрямий білірубін перетворюється (кон'югується) у прямий. У звичайних умовах у здорової людини при фізіологічному гемолізі еритроцитів непрямого білірубіну утворюється небагато і за достатньої активності глюкуронілтрансферази він повністю кон'югується. Прямий білірубін у складі жовчі через жовчні шляхи виділяється на кишечник, де перетворюється на уробіліноген і стеркобілін. При масивному гемолізі непрямий білірубін не кон'югується, тому в крові хворого при лабораторному дослідженні виявляється саме непрямий білірубін. Він токсичний, вражає ретикулоендотеліальну та нервову системи (завдяки жиророзчинності) та насамперед ядерні субстації головного мозку з розвитком гемолітичної енцефалопатії ("ядерної жовтяниці"). Частина непрямого білірубіну все-таки кон'югується в печінці з утворенням прямого білірубіну і звичайним вмістом уробіліногену та стеркобіліну. Тому сеча та кал при гемолізі мають звичайне забарвлення.

При ураженнях печінкових клітин (гепатит) у крові збільшується кількість прямого білірубіну та уробіліногенових тіл. Сеча набуває інтенсивного забарвлення (колір "пива"). Стілець може бути знебарвленим у зв'язку з дефіцитом утворення стеркобіліну.

При закупорці жовчних шляхів у крові підвищено вміст прямого білірубіну та знижено вміст уробіліногену. Знижено вміст жовчних пігментів у сечі (сеча світла). Стілець також знебарвлений.

Від справжньої жовтяниці необхідно відрізняти каротинову пігментацію шкіри при вживанні великої кількості морквяного соку, гарбуза, апельсинів. Стан дитини при цьому не страждає. Слизові оболонки та склери мають звичайне забарвлення. Жовтяниця шкіри може бути при прийомі акрихіну, отруєння пікриновою кислотою ("хибна жовтяниця").

Причини паренхіматозної жовтяниці:

гострі та хронічні інфекційно-запальні вроджені та набуті захворювання печінки (гепатити);
гепатодистрофія при отруєннях та інтоксикаціях;
інфекційні захворювання із токсичним ураженням печінки (сепсис, мононуклеоз);
галактоземія.

Причини механічної жовтяниці:

4. Ціанотичне фарбування шкіри. Поява ціанозу пов'язана з накопиченням у крові значних кількостей недоокисленого гемоглобіну або його патологічних форм.

Нормальний рожевий відтінок шкіри у здорової дитини залежить від достатнього насичення крові киснем та від хорошої серцево-судинної діяльності. Тому ціаноз може виникнути при порушеннях дихання центрального та легеневого походження, при серцево-судинних захворюваннях, а також при переході гемоглобіну в деякі патологічні форми (метгемоглобін, сульфгемоглобін) або при накопиченні великої кількості гемоглобіну, пов'язаного з вуглекислотою.

Можна виділити такі патогенетичні групи причин ціанозу:

Ціаноз "центрального" походження внаслідок пригнічення або паралічу дихального центру та паралічу дихальної мускулатури, внаслідок чого розвивається гіповентиляція легень та гіперкапнія. Такі явища можуть спостерігатися при анте- та інтранатальній асфіксії, при внутрішньочерепному крововиливі у новонароджених, при набряку мозку (інфекційний токсикоз, менінгоенцефаліти), черепно-мозкових травмах, пухлинах.
Ціаноз "дихального" походження з'являється або внаслідок порушення проходження повітря через дихальні шляхи або внаслідок порушення дифузії газів альвеолярні мембрани. Прикладами можуть бути аспірація стороннього тіла, їжі, обструктивний бронхіт і бронхіоліт, пневмонія, набряк легень, стенозуючий ларинготрахеїт (круп), гідроторакс, емпієма плеври, пневмоторакс, ексудативний плеврит.
Ціаноз "серцево-судинного" походження може виникати від шунтування венозної крові в артеріальне русло при деяких вроджених вадах серця (2-х або 3-х камерне серце, транспозиція магістральних судин, загальний артеріальний стовбур, зошит Фалло). Це так звані "сині" вади серця. При них загальний ціаноз виражений у дитини від народження. Крім того, ціаноз може виникнути при розвитку серцево-судинної декомпенсації та інших пороках серця: недостатність мітрального клапана, стеноз аорти, ДМПЗ та інші, які в період компенсації супроводжуються лише блідістю. У цих випадках має акроціаноз "застійного" характеру.
Ціаноз "кров'яного" походження в результаті утворення метгемоглобіну при отруєнні чадним газом, деякими барвниками.

Більш рідкісні причини ціанозу внаслідок утруднення функції дихання є спазмофілія, афективно-респіраторні напади, об'ємні процеси в середостінні, діафрагмальна грижа, перелом ребер, заглотковий абсцес.

Семіотика висипів

Висипи можуть бути первинними (пляма, папула, горбок, вузлик, вузол, пухирі, бульбашка, міхур, гнійничок) і вторинними, що з'являються в результаті еволюції первинних елементів (лусочка, гіперпігментація, депігментація, кірка, виразка, рубець, ліхен ). Первинні елементи можуть бути порожнинними, тобто такими, що мають порожнину з серозним, геморагічним або гнійним вмістом (міхур, бульбашка, гнійничок) і безпорожнистими (пляма, папула, вузол, пухир, горбок).

Первинні елементи висипу (див. також підручник стор. 77-79):

1. Пляма (macula) - зміна кольору шкіри на обмеженій ділянці, що не піднімається над поверхнею шкіри і не відрізняється по щільності від здорових ділянок шкіри. Залежно від розміру розрізняють такі елементи плямистого висипу:

розеоли - плямистий висип розміром до 5 мм., Розеоли розміром 1-2 мм. називають дрібноточковим висипом;
множинні плямисті елементи розміром 5-10 мм. утворюють дрібнопляму, а розміром 10-20 мм. - великоп'ятнистий висип;
плями розміром 20 мм. і більше називають еритемою.

Перелічені елементи мають у своїй основі запальні зміни у шкірі та зумовлені розширенням судин шкіри, тому при натисканні вони зникають. Характерна плямиста висипка для кору, краснухи, скарлатини. Але можуть бути плями, зумовлені крововиливами у шкіру. Геморагічний висип характерний для геморагічних діатезів (геморагічний васкуліт, тромбоцитопенія, гемофілія), менінгококцемії, лейкозу, сепсису. При натисканні склом елементи висипки не зникають. До них відносяться:

петехії - точкові крововиливи діаметром 1-2 мм.;
пурпура - множинні геморагії розміром 2-5 мм.;
екхімози - крововиливи діаметром понад 5 мм.;
гематоми – великі крововиливи діаметром від 20-30 мм. до кількох сантиметрів, що проникають у підшкірну клітковину.

2. Папула (papula) – елемент, що височить над поверхнею шкіри, розміром від 1 до 20 мм. Великі папули називаються бляшками.

3. Горбок (tubercullum) - обмежений щільний безпорожнинний елемент, що виступає над поверхнею шкіри, діаметром 5-10 мм., В основі якого зазвичай лежить утворення в дермі запальної гранульоми. Клінічно схожий на папулу, але є більш щільним утворенням і при зворотному розвитку нерідко некротизується з результатом виразки або рубця. Ці елементи притаманні туберкульозу, лепри, грибкових уражень шкіри.

4. Вузол (nodus) - щільне, що виступає над поверхнею шкіри і йде в її товщу, утворення діаметром понад 10 мм. Може мати як запальну, і незапальну природу. У процесі еволюції нерідко покривається виразками і рубцюється. Прикладом вузлів запальної природи є вузлувата еритема (синьо-червоні вузли, частіше на гомілках, болючі при пальпації), а незапальною – фіброма, міома.

5. Пухир (urtica) - островозапальний елемент, що має в своїй основі обмежений набряк сосочкового шару шкіри, що піднімається над поверхнею шкіри, діаметром 20 мм. и більше. Схильний до швидкого та зворотного розвитку, при цьому слідів (вторинних елементів) не залишає. Особливо характерна уртикарна висипка для аллергодерматозів, зокрема, найбільш типовим її представником є кропив'янка.

6. Пухирець (vesicula) - поверхневе порожнинне утворення, що виступає над поверхнею шкіри, з серозним або серозно-геморагічним вмістом, діаметром 1-5мм.; в процесі еволюції воно послідовно замінюється скоринкою, після відходження якої залишається мокнуча поверхня шкіри з подальшою її тимчасовою депігментацією. Рубців зазвичай не залишається або вони неглибокі та з часом зникають. Якщо ж пляшечку інфікується, то утворюється гнійничок - пустула (pustulae). Це глибший елемент і після нього залишається рубчик.

Везикульозні та пустульозні висипи характерні для вітряної та натуральної віспи, бульбашкового лишаю, екземи, стафілококової піодермії, герпетичної інфекції.

7. Пухир (bulla) – порожнинний елемент розміром 3-15 мм. и більше. Розташовується у верхніх шарах епідермісу та наповнений серозним, геморагічним або гнійним вмістом. Після розтину міхура утворюються кірки та нестійка пігментація. Виникає при опіках, гострому дерматиті, герпетиформному дерматиті Дюрінга, ексфоліативному дерматиті Ріттера.

Вторинні елементи висипу:

1. Луска (sguama) - рогові пластинки епідермісу, що відторгаються, розміром більше 5 мм. (Листоподібне лущення), від 1 до 5 мм. (Пластинчасте лущення) і дрібні (висівкове лущення). Лушпиння характерне для сходження скарлатинозної та корової висипки, псоріазу, себорреї.

2. Корка (crusta) - утворюється внаслідок підсихання ексудату бульбашок. бульбашок та пустул. Корки можуть бути серозними, гнійними, кров'яними. Зокрема, кірки на щоках дитини при ексудативно-катаральному діатезі називаються молочним струпом.

3. Виразка (ulcus) - глибокий дефект шкіри, що іноді досягає підлягають органів. Виникає внаслідок розпаду первинних елементів висипу, при порушеннях крово- та лімфообігу, травмах.

4. Рубець (cicatrix) – грубоволокниста сполучна тканина, що виконує глибокий дефект шкіри, свіжі рубці мають червоний колір, але потім вони бліднуть.

Висипи у дітей можуть бути у будь-якому віці, вони мають нерідко визначальне діагностичне значення при багатьох неінфекційних та інфекційних захворюваннях.

Семіотика висипів при інфекційних захворюваннях

Для черевного тифу характерний розеолезний висип, блідо-рожевого кольору з улюбленою локалізацією на передній черевній стінці.

При скарлатині висип дрібноточковий на загальному гіперемованому фоні шкіри, що зникає при натисканні, розташований на грудях, тулубі, сідницях, кінцівках, найбільш густий на згинальних поверхнях кінцівок і в природних складках шкіри. На обличчі висипу немає, виділяється блідий носогубний трикутник та яскравий рум'янець щік. Після зникнення висипу відзначається велике лущення стоп і кистей (як рукавички). Іншими симптомами скарлатини є "палаючий зів" (ангіна), "малиновий" язик, білий дермографізм.

При корі висип плямистий, поліморфний, відрізняється етапністю висипання (обличчя, тулуб, кінцівки), зникає в тому ж порядку, залишаючи пігментацію бурого кольору і дрібне лущення. На слизовій оболонці рота є енантема і плями Філатова-Бєльського. Висипання супроводжуються вираженими катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, кон'юнктивітом, світлобоязню.

Для вітряної віспи характерний везикульозний висип, що проходить у своєму розвитку ряд стадій: папула-везикула-корочка-рубчик. Елементи вітряної віспи відрізняються від елементів натуральної віспи. Вони поверхневі (займають лише епідерміс), везикули однокамерні, із серозним вмістом, рубчики неглибокі, через 3-4 тижні після хвороби вони зникають у зв'язку із лущенням епідермісу. При натуральній віспі елементи розташовані глибоко, багатокамерні з гнійним вмістом, рубці глибокі, залишаються на все життя.

При коровій краснусі висип плямистий, але дрібніший, ніж при кору, розташований на сідницях і розгинальних поверхнях кінцівок, немає чіткої етапності висипання, подальшої пігментації і

лущення. Часто збільшені потиличні лімфовузли.

Висип спостерігається також при корості, сифілісі, токсоплазмозі, псоріазі та інших шкірних захворюваннях. З ними ви познайомитеся щодо курсу дерматовенерології.

Семіотика висипу при геморагічних діатезах

Геморагічні діатези – захворювання, об'єднані загальним симптомом – кровоточивістю. До них відносяться, зокрема, гемофілія, тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха). Для гемофілії (порушення зсідання крові) характерна поява великих екхімозів і гематом при найменших травмах (гематомний тип кровоточивості). Для тромбоцитопенії характерні поліморфні геморагії - пурпури та екхімози на кінцівках, тулубі, сідницях у поєднанні зі спонтанними носовими, матковими та іншими кровотечами (петехіально-плямистий або мікроциркуляторний тип кровоточивості). Для геморагічного васкуліту характерна дрібноточкова геморагічна висипка, в основному на кінцівках у ділянці суглобів, симетрична, часто з припухлістю та болісністю в суглобах. Нерідко спостерігається абдомінальний та нирковий синдром через порушення проникності судин шлунково-кишкового тракту та нирок (васкулітно-пурпуровий тип кровоточивості).

Семіотика висипів при алергічних дерматитах

У дітей першого року життя з ексудативно-катаральним діатезом дерматит проявляється такими симптомами:

завзяті попрілості в природних складках шкіри навіть при гарному догляді;
гіперемія та сухість шкіри щік, сідниць;
наявність папульозного або везикульозно-пустульозного висипу на щоках та сідницях;
кірки, що утворюються в результаті підсихання ексудату порожнинних елементів ("молочний струп");
"гнейс" - сухість шкіри та десквамація епітелію на волосистій частині голови;
пастозність тканин.

У дітей старшого віку при алергічних дерматитах частіше спостерігається кропив'янка, уртикарний висип, сухість шкіри, білий дермографізм, свербіж, розчісування.

Семіотика змін вологості, температури,

чутливості, пігментації шкіри, дермографізму

Сухість шкіричасто супроводжується лущенням і характерна для іхтіозу, гіповітамінозу А, В, гіпотиреозу (мікседеми), діабету, скарлатини.

Підвищена вологістьзустрічається при рахіті, хронічній туберкульозній інтоксикації, вегетосудинній дистонії за ваготонічним типом, невропатії, періоду рековалесценції після інфекційних захворювань та пневмонії (вагус-фаза хвороби).

Температура шкірипідвищена при перегріванні, інфекційних захворюваннях, місцевих запальних процесах, механічних травмах (потертості), а знижена у дітей з дистрофією, ексікозом, при шоці та колапсі, після тривалих захворювань, при переохолодженні.

Шкірна гіперестезіяхарактерна для захворювань центральної нервової системи з підвищеним внутрішньочерепним тиском: нейротоксикоз, гідроцефалія, менінгіт, пухлини мозку, внутрішньочерепні крововиливи. Шкірна гіпостезія й у поразки периферичної нервової системи.

Гіперпігментаціяшкіри характерна для хронічної надниркової недостатності (хвороба Аддісона), ксантоматозу, колагенозів, пігментної кропив'янки, кору.

Депігментаціяшкіри характерна для вітіліго, лейкодерми, стрії. Крім того, на шкірі можуть бути виявлені телеангіектазії, невуси, ангіоми, "монгольські плями", родимі плями.

Білий дермографізмхарактерний для скарлатини, гіпертонічної хвороби, невропатії, вегетосудинної дистонії за симпатикотонічним типом, менінгітом.

Семіотика зміни волосся

Сухе ламке волосся характерне для гіпотиреозу.

Рідкісне волосся і загальне облисіння (алопеція) може бути вродженим дефектом, але часто розвивається вдруге під впливом цитостатичної та променевої терапії, після тяжких інфекційних (тифи) та соматичних захворювань (вовчак). Крім того, випадання волосся характерне для трихофітії, рахіту (облисіння потилиці). Вогнищева алопеція, гніздова плішивість розвивається при грибкових ураженнях волосся, отруєннях тілієм, неврозах, целіакії.

Надмірне зростання волосся (гіпертрихоз) може бути сімейно-конституційним або розвиватися при гіперкортицизмі (у тому числі, ятрогенному – при тривалому лікуванні кортикостероїдними препаратами), мукополісахаридозі. Раннє вторинне оволосіння свідчить про ендокринну патологію, передчасне статеве дозрівання.

Семіотика змін підшкірно-жирової клітковини

I. Гіпотрофія - захворювання, що клінічно характеризується зменшенням товщини підшкірно-жирового шару (при I ступеня - на животі, при II ступеня - на животі та кінцівках, при III ступеня - на тулубі, кінцівках та обличчі), різним ступенем зниження еластичності шкіри та тургору тканин. Для гіпотрофії ІІ та ІІІ ступенів характерно погіршення апетиту та емоційного тонусу, зниження показників природного імунітету, схильність до інфекційних захворювань та їх тривалого перебігу. Залежно від вираженості захворювання розрізняють гіпотрофію І ступеня з дефіцитом маси в 10-19%, гіпотрофію ІІ ступеня з дефіцитом маси 20-29% та гіпотрофію ІІІ ступеня з дефіцитом маси більше 30%.

ІІ. Розлади (недолік) жировідкладення нерідко викликаються ендокринними захворюваннями:

1) гормональна дистрофія чи паратрофія;

2) гіпофізарна кахексія (недостатність гіпофіза);

3) схуднення при гіпертиреозі та наднирниковій недостатності.

ІІІ. Аліментарне ожиріння:

1) жир відкладається рівномірно на тулубі та кінцівках;

2) хороший стан м'язового тонусу (хоча при ожирінні II ступеня можливо зниження м'язового тонусу).

За відсотком перевищення маси від вікових нормативів розрізняють 4 ступеня ожиріння: І ступінь - маса перевищує нормальні для даного віку та статі показники на 15-25%, ІІ ступінь - на 26-50%, ІІІ ступінь - на 51-100%, ІV ступінь - на 100% та більше.

IV. Діенцефальне та ендокринне ожиріння.

Розвивається при гіпотиреозі, надмірній функції кори надниркових залоз. При цьому жир відкладається нерівномірно, переважно на обличчі, черевній стінці; кінцівки стають худими.

Клінічно схуднення виражається стоншенням шкірної складки, а ожиріння її потовщенням. Товщина шкірної складки на рівні пупка наступна: до 3 місяців - 6-7 мм., До року - 10-12 мм., У 7-10 років - 7 мм., 11-16 років - 8 мм. у хлопчиків та 12-15 мм. у дівчаток.

Фізіологічні особливості шкіри новонародженої дитини

1. Перворідне жирове мастило (vernix caseosae) - захищає шкіру від травмування, зменшує втрату тепла, має імунні властивості.

2. Milia - скупчення секрету в шкірних сальних залозах (білувато-жовті утворення розміром з просяне зерно на крилах і кінчику носа).

3. Фізіологічний катар шкіри новонароджених – з'являється на 1-2 добу після народження та тримається 1-2 тижні, а у недоношених дітей – значно довше.

4. Фізіологічне лущення (гіперкератоз).

5. Фізіологічна жовтяничність шкіри новонародженого як наслідок фізіологічного гемолізу еритроцитів та недостатності ферментативної активності печінки (недостатність глюкуронілтрансферази).

Фізіологічна жовтяниця з'являється на 2-й день життя, наростає до 4-го дня і зникає до 7-го дня. У недоношених дітей жовтяниця утримується до 3-4 тижнів. Для жовтяниці новонародженого характерна відсутність ахоличного випорожнення та інтенсивного фарбування сечі. Фізіологічна жовтяниця спостерігається у 80% новонароджених.

Зміни шкіри у новонародженої дитини

1. Вроджені зміни:

а) телеангіоектазії - червонувато-синюшні судинні плями, локалізуються на спинці носа, на верхніх повіках, на межі волосистої частини голови та задньої поверхні шиї. Зникають без лікування до 1-1,5 років;

б) "монгольські плями" - плями синюшного кольору в області крижів та сідниць у дітей монголоїдної раси. Зникають до 3-5 років;

в) родимі плями – коричневого або синюшно-коричневого кольору, будь-якої локалізації. Залишаються на все життя як косметичний дефект.

2. Родові ушкодження шкіри та підшкірної клітковини - садна, подряпини, екхімози та інше.

3. Набуті зміни шкірних покривів неінфекційної природи (внаслідок дефектів догляду):

а) пітниця - дрібноточковий червоний висип, що локалізується найчастіше в області природних складок на шкірі тулуба або

кінцівок. Поява пітниці може бути пов'язана з недостатнім

доглядом за шкірою чи перегріванням новонародженого;

б) потертості - виникають частіше у гіперзбудливих новонароджених або при неправильному сповиванні. Локалізуються на внутрішній кісточці, рідше – на шиї. Проявляються обмеженою гіперемією чи мокнутим;

в) попрілості - локалізуються в області сідниць, внутрішніх поверхнях стегон, природних складках та за вухами. Причиною виникнення можуть бути дефекти догляду або ексудативно-катаральний діатез. Розрізняють 3 ступені попрілості: I – помірне почервоніння шкіри без видимого порушення її цілісності; II - яскрава почервоніння з великими ерозіями; III - яскрава почервоніння шкіри і мокнути в результаті ерозій, що злилися, можливе утворення виразок.

4. Інфекційні ураження шкіри:

а) Везикулопустульоз - захворювання стафілококової етіології, що проявляється запаленням у ділянці еккринових потових залоз. На шкірі сідниць, стегон, голови та в природних складках з'являються дрібні поверхневі бульбашки діаметром до кількох міліметрів, наповнених на початку прозорим, а потім каламутним вмістом. Течія доброякісна. Пухирці мимоволі розкриваються через 2-3 дні, утворюються маленькі ерозії, потім сухі скоринки, після відпадання яких не залишається рубців або пігментацій.

б) Бульбашка новонароджених (пемфігус) – має дві форми – доброякісну та злоякісну. При доброякісній формі на шкірі з'являються еритематозні плями, потім бульбашки та бульбашки діаметром 0,5-1 см з серозно-гнійним вмістом. Локалізуються частіше на шкірі живота, біля пупка, на кінцівках та у природних складках. Бульбашки мимоволі розкриваються без утворення кірок. Температура тіла новонародженого може бути субфебрильною, інтоксикація незначна у вигляді занепокоєння або млявості із уповільненням збільшення маси тіла. При активній антибактеріальній та місцевій терапії одужання настає через 2-3 тижні. Злоякісна течія характеризується більш вираженою інтоксикацією, фебрильною температурою, нейтрофільним лейкоцитозом зі зсувом формули вліво, збільшенням ШОЕ. Бульбашки на шкірі мляві, діаметром 2-3 см. Захворювання може закінчитися сепсисом.

в) Ексфоліативний дерматит Ріттера – найважча форма стафілококової піодермії. Клінічно характеризується великими еритематозними плямами і млявими бульбашками, після розтину яких залишаються ерозії та тріщини. Виражено гіпертермію, інтоксикацію, ексікоз, супутні стафілококові захворювання (отит, омфаліт, кон'юнктивіт, пневмонія). Захворювання закінчується сепсисом.

г) Псевдофурункульоз Фігнера – ураження потових залоз з розвитком запальних інфільтратів з гнійним вмістом. Локалізуються на шкірі волосистої частини голови, шиї, спині, сідницях. Може супроводжуватися гіпертермією, інтоксикацією, реакцією регіонарних лімфатичних вузлів та характерними змінами крові.

д) Мастит новонароджених – розвивається на тлі фізіологічного нагрубання молочних залоз. Клінічно проявляється інфільтрацією залози, гіперемією шкіри, хворобливістю, інтоксикацією. З вивідних проток залози при натисканні або спонтанно виділяється гнійний вміст. Можливі метастатичні гнійно-септичні ускладнення.

е) Некротична флегмона новонароджених - починається з появи червоної плями щільної на дотик, надалі пляма збільшується в розмірах, запальний процес переходить на підшкірну клітковину з її розплавленням і наступним відторгненням відмерлої шкіри та клітковини. Загоєння проходить через грануляцію та епітелізацію з утворенням рубців. Захворювання супроводжується інтоксикацією, лихоманкою, метастазуванням осередків інфекції.

ж) Поразки пупкової ранки при інфікуванні проявляються катаральним та катарально-гнійним омфалітом, виразкою пупка, тромбофлебітом пупкових вен, гангреною пупкового канатика (пуповинного залишку). Катаральний омфаліт характеризується серозним пупковою ранки, що відокремлюється, і уповільненням її епітелізації, стан новонародженого не порушено. При катарально-гнійному омфаліті ураження більш поширене (пупкове кільце, підшкірно-жирова клітковина, судини), гнійне, що відокремлюється; може бути підвищення температури та симптоми інтоксикації. Виразка пупка є ускладненням омфаліту. Тромбофлебіт пупкових вен зазвичай супроводжує омфаліту або може бути самостійним та діагностується пальпацією еластичного тяжу над пупком. Гангрена пупкового канатика починається у перші дні життя і викликається анаеробною паличкою. Муміфікація пуповинного залишку припиняється, він стає вологим, набуває брудно-бурого відтінку і випромінює неприємний гнильний запах. Відпадання пуповинного залишку запізнюється, у пупковій ранці відразу з'являється гнійне відокремлюване. Стан хворих порушено, характерними є гіпертермія, симптоми інтоксикації, зміни в аналізах крові. Зазвичай розвивається сепсис.

з) Стрептодермії проявляються розвитком пики, паронихій, інтертригінозної та папулоерозивної стрептодермій, вульгарної ектими. Первинне ураження при бешихі частіше локалізується на шкірі обличчя або в області пупка і швидко поширюється на інші ділянки шкіри захворювання починається з фебрильної температури, ознобу, появи локальної гіперемії та інфільтрації шкіри та підшкірної жирової клітковини. Краї вогнища ураження фестончасті, неправильної форми, відмежувальний валик відсутня, змінена шкіра тепла на дотик, можлива гіперестезія. Перебіг захворювання тяжкий, стан дітей швидко погіршується, дитина стає млявою, відмовляється від грудей, з'являються диспептичні розлади, явища міокардиту, менінгіту та ураження нирок. Пароніхії - інфекційне ураження нігтьових валиків, що викликається стрептококами з нашаруванням стафілококової інфекції. На тлі гіперемії та набряку в ділянці нігтьових валиків з'являються бульбашки з подальшим розвитком ерозій. Можливий регіональний лімфаденіт.

і) Мікоз шкіри - збудниками найчастіше є дріжджоподібні гриби Candida albicans, що викликають розвиток кандидозу ротової порожнини та язика (молочниці). На слизових оболонках з'являються невеликих розмірів острівці білого кольору, пухкі, тампоном, що добре знімаються. Надалі утворюються білі нальоти, що приймають потім сірий, а іноді - жовтуватий відтінок. Наліт може перетворитися на суцільну сіро-білу плівку. Стан новонародженого не порушено, проте при рясній молочниці нерідко відзначається погіршення ссання та зменшення надбавки маси тіла, іноді з'являється дратівливість.

Санітарно-епідеміологічний режим пологового будинкуздійснюється за Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР N 55 від 9 січня 1986 року "Про організацію роботи пологових будинків (відділень)" та передбачає:

медичний контроль за станом здоров'я персоналу (первинне обстеження під час вступу на роботу, планові обстеження та щоденні огляди);
дотримання санітарно-гігієнічних вимог, що висуваються до приміщень пологового будинку (генеральне прибирання, поточна та повна дезінфекція);
контроль за виконанням санітарно-гігієнічних нормативів, що висуваються до догляду за новонародженою дитиною (первинний туалет новонародженого, догляд за новонародженим у палатах відділення).

Первинний туалет новонародженого

Після народження головки дитини відсмоктують слиз із верхніх дихальних шляхів новонародженого за допомогою електровідсмоктування або гумового балона. Дитину акушерка кладе на лоток, покритий стерильною пелюшкою, поставлений біля ніг матері. До відділення дитини від матері бере з розгорнутого пакета для первинної обробки новонародженого піпетку і за допомогою ватних тампонів (для кожного ока окремо), притримуючи повіки дитини, закапує в очі, а дівчаткам на зовнішні статеві органи по 2-3 краплі розчину сульфацилу-натрію 30 %. Потім акушерка накладає один затискач Кохера на пуповину на відстані 10 см від пупкового кільця і другий затискач Кохера на відстані 8 см від пупкового кільця. Ділянка пуповини між першим і другим затискачами Кохера акушерка обробляє кулькою зі спиртом етиловим 95% і перетинає ножицями. Зріз дитячої кукси пуповини змащує розчином йодонату 1%. Це – первинна обробка пуповини. Вторинна оботи пуповини проводиться методом Роговина: за допомогою стерильної марлевої серветки віджимають пуповинний залишок від основи до периферії і протирають його марлевою кулькою зі спиртом етиловим 95%. Потім на пуповинний залишок насувають розкритий затискач із попередньо вкладеною в нього дужкою так, щоб край дужки знаходився на відстані 3-4 мм. від шкірного краю пупкового кільця. Далі затискач замикають до належного замикання, знову відкривши, знімають. Стерильними ножицями пуповину відсікають з відривом 3-5 мм. від верхнього краю дужки. Поверхня зрізу, основа пуповини та шкіру навколо пупкового залишку обробляють паличкою з ватою, змоченою розчином перманганату калію 5%. Після цього на пупковий залишок накладають стерильну марлеву пов'язку – трикутник. Потім переходять до первинної обробки шкірних покривів: стерильним ватним тампоном, змоченим стерильним рослинним або вазеліновим маслом з індивідуального флакона, відкритого перед обробкою дитини, акушерка легкими рухами видаляє з голови і тіла дитини кров, первісне мастило, слиз, меконій. Після обробки шкіру осушують стерильною пелюшкою. Потім зважують дитину, загорнуту в іншу стерильну пелюшку, на лоткових вагах. Вагу пелюшки віднімають. Вимірювання дитини здійснюють за допомогою стерильної стрічки.

Підшкірний жировий шар досліджується практично одночасно із шкірою. Ступінь розвитку жирової клітковини частіше знаходиться відповідно до маси тіла і визначається величиною шкірної складки на животі в ділянці пупка; при різкому її зменшенні шкіру легше взяти у складку, при значному відкладенні жиру цього часто зробити не вдається.

Велике клінічне значення має виявлення набряків.

Набряки

Набряки (затримка рідини) виникають насамперед саме в підшкірній клітковині через її пористу структуру, особливо там, де клітковина більш рихла. Гідростатичні та гідродинамічні фактори пояснюють появу набряків у низько розташованих ділянках тіла (нижні кінцівки). Останній фактор відіграє важливу роль у розвитку набряків при хворобах серця, що супроводжуються застійною серцевою недостатністю. Набряки з'являються частіше до кінця дня, при тривалому стані хворого у вертикальному положенні. У той же час при хворобах нирок невеликі набряки найчастіше з'являються насамперед на обличчі (в області повік) і зазвичай вранці. У зв'язку з цим хворому може бути поставлене питання про те, чи не відчуває він вранці тяжкість, набряклість повік. Вперше на появу такої набряклості можуть звернути увагу родичі хворого.

При захворюваннях серця, нирок, печінки, кишечника, ендокринних залоз набряки можуть мати поширений характер. При порушенні венозного та лімфатичного відтоку, алергічних реакціях набряки нерідко асиметричні. У поодиноких випадках у людей похилого віку вони можуть з'являтися при тривалому перебуванні у вертикальному положенні, що (як і набряки у жінок у спеку) не має великого клінічного значення.

Хворі можуть звертатися до лікаря зі скаргами на припухання суглобів, набряки обличчя, ніг, швидке збільшення маси тіла, задишку. При загальній затримці рідини набряки виникають передусім, як говорилося, у низько розташованих частинах тіла: в люмбо-сакральной області, що особливо помітно в осіб, які займають вертикальне чи напівлежаче положення. Така ситуація типова для застійної серцевої недостатності. Якщо хворий може лежати в ліжку, набряки виникають насамперед на обличчі, руках, як це буває у молодих людей із захворюванням нирок. До затримки рідини призводить підвищення венозного тиску в будь-якій ділянці, наприклад, при набряку легень у зв'язку з лівошлуночковою недостатністю при виникненні асциту у хворих з підвищенням тиску в системі ворітної вени (портальна гіпертензія).

Зазвичай розвиток набряків супроводжується збільшенням маси тіла, але початкові набряки на ногах і попереку легко виявляються при пальпації. Найзручніше двома - трьома пальцями притиснути тканину до щільної поверхні великогомілкової кістки, і через 2-3 з за наявності набряків виявляються ямки в підшкірній жировій клітковині. Слабка ступінь набряклості іноді позначається як "пастозність". Ямки на гомілки утворюються при натисканні лише в тому випадку, якщо маса тіла збільшилася не менше ніж на 10-15%. При хронічному лімфоїдному набряку, мікседемі (гіпотиреоз) набряки мають більш щільний характер, і при натисканні ямка не утворюється.

Як за загальних, і місцевих набряках важливе значення у розвитку грають чинники, що у освіті інтерстиціальної рідини лише на рівні капілярів. Інтерстиціальна рідина утворюється в результаті її фільтрації через капілярну стінку - своєрідну напівпроникну мембрану. Деяка її частина повертається назад до судинного русла завдяки дренажу інтерстиціального простору по лімфатичних судинах. Крім гідростатичного тиску всередині судин на швидкість фільтрації рідини впливає осмотичний тиск білків в інтерстиціальній рідині, що має значення при утворенні запальних, алергічних та лімфатичних набряків. Гідростатичний тиск у капілярах варіює у різних ділянках тіла. Так, середній тиск у легеневих капілярах близько 10 мм рт. ст., тоді як у ниркових капілярах близько 75 мм рт. ст. При вертикальному положенні тіла внаслідок сили тяжіння тиск у капілярах ніг вищий, ніж у капілярах голови, що створює умови для появи легких набряків ніг до кінця дня в деяких людей. Тиск у капілярах ніг у людини середнього зросту в положенні стоячи досягає 110 мм рт. ст.

Виражені загальні набряки (анасарка)можуть виникати при гіпопротеїнемії, при якій падає онкотичний тиск, в основному пов'язаний із вмістом у плазмі альбуміну, і рідина затримується в інтерстиціальній тканині, не надходячи до судинного русла (нерідко при цьому відзначається зменшення кількості циркулюючої крові – олігемія, або гіповолемія).

Причинами гіпопротеїнемії можуть бути різні стани, що об'єднуються клінічно розвитком набрякового синдрому. До них належать такі:

недостатнє споживання білка (голодування, неякісне харчування);
порушення травлення (порушення секреції ферментів підшлунковою залозою, наприклад, при хронічному панкреатиті, інших травних ферментів);
порушення всмоктування продуктів харчування, насамперед білків (резекція значної частини тонкої кишки, ураження стінки тонкої кишки, глютена ентеропатія тощо);
порушення синтезу альбуміну (захворювання печінки);
значна втрата білків із сечею при нефротичному синдромі;
втрата білка через кишечник (ексудативні ентеропатії).

Зменшення внутрішньосудинного об'єму крові, пов'язане з гіgопротеїнемією, може зумовити вторинний гіперальдостеронізм через систему ренін – ангіотензин, що сприяє затримці натрію та утворенню набряків.

Серцева недостатність обумовлює набряки внаслідок таких причин:

порушення венозного тиску, що може бути виявлено щодо розширення вен на шиї;
ефект гіперальдостеронізму;
порушення ниркового кровообігу;
підвищення секреції антидіуретичного гормону;
зниження онкотичного тиску у зв'язку із застоєм крові в печінці, зниженням синтезу альбуміну, зменшенням споживання білка через анорексію, втратою білка із сечею.

Ниркові набрякинайбільш яскраво виявляються при нефротичному синдромі, коли у зв'язку з вираженою протеїнурією втрачається значна кількість білка (насамперед альбуміну), що призводить до гіпопротеїнемії та гіпоонкотичної затримки рідини. Остання посилюється гіперальдостеронізмом, що розвивається, з підвищенням реабсорбції нирками натрію. Більш складний механізм розвитку набряків при остронефритичному синдромі (наприклад, у розпал типового гострого гломерулонефриту), коли, мабуть, більш істотну роль відіграє судинний фактор (підвищення проникності судинної стінки), крім того, має значення затримка натрію, що призводить до збільшення обсягу циркулю крові, «набряку крові» (гіперволемія, або плетора). Як і при серцевій недостатності, набряки супроводжуються зменшенням діурезу (олігурія) та наростанням маси тіла хворого.

Місцеві набрякиможуть бути обумовлені причинами, пов'язаними з венозним, лімфатичним або алергічним факторами, а також з місцевим запальним процесом. При здавленні вен зовні, тромбозі вен, недостатності венозних клапанів, варикозному розширенні підвищується капілярний тиск у відповідній ділянці, що призводить до застою крові та появи набряку. Найчастіше тромбоз вен ніг розвивається при хворобах, потребують тривалого постільного режиму, зокрема станах після операції, і навіть при вагітності.

При затримці відтоку лімфи вода і електроліти реабсорбуються назад в капіляри з інтерстиціальної тканини, проте білки, що профільтрувалися з капілярної в інтерстиціальну рідину, залишаються в інтерстиції, що супроводжується затримкою води. Лімфатичні набряки виникають також внаслідок обструкції лімфатичних шляхів філяріями (тропічна хвороба). При цьому можуть уражатися обидві ноги, зовнішні статеві органи. Шкіра в ураженій ділянці стає грубою, потовщеною, розвивається слоновість.

При місцевому запальному процесі внаслідок пошкодження тканини (інфекція, ішемія, дія деяких хімічних речовин, таких як сечова кислота) відбувається звільнення гістаміну, брадикініну та інших факторів, що зумовлюють вазодилатацію та підвищення проникності капілярів. Запальний ексудат містить велику кількість білка, внаслідок чого порушується механізм переміщення тканинної рідини. Нерідко одночасно спостерігаються класичні ознаки запалення, такі як почервоніння, біль, місцеве підвищення температури.

Збільшення проникності капілярів спостерігається також при алергічних станах, проте на відміну від запалення немає болю і відсутня почервоніння. При набряку Квінке – особливій формі алергічного набряку (частіше на обличчі та губах) – симптоми зазвичай розвиваються так швидко, що створюється загроза життю внаслідок набряку язика, гортані, шиї (асфіксія).

, , , , ,

Порушення розвитку підшкірно-жирової клітковини

При дослідженні підшкірної жирової клітковини зазвичай звертається увага підвищений її розвиток. При ожирінні надлишок жиру відкладається у підшкірній клітковині досить рівномірно, але переважно у сфері живота. Можливе і нерівномірне відкладення надлишку жиру. Найбільш характерним прикладом є синдром Кушинга (спостерігається при надмірній секреції кортикостероїдних гормонів корою надниркових залоз), часто відзначається кушінгоїдний синдром, пов'язаний з тривалим лікуванням кортикостероїдними гормонами. Надлишок жиру в цих випадках відкладається переважно на шиї, обличчі, а також верхній частині тулуба, обличчя зазвичай виглядає округлим, а шия повною (так зване місяцеподібне обличчя).

Шкіра живота нерідко значно розтягується, що проявляється утворенням ділянок атрофії та рубців багряно-синюшного кольору на відміну від білих ділянок атрофії шкіри від розтягнення після вагітності або великих набряків.

Можливі прогресуюча ліподистрофія та значна втрата підшкірного жирового шару (як і жирової клітковини мезентеріальної області), яка спостерігається при низці важких захворювань, після великих оперативних втручань, особливо на шлунково-кишковому тракті, при голодуванні. Локальна атрофія підшкірного жиру спостерігається у хворих

12097 0

Підшкірна жирова клітковина

При дослідженні підшкірної жирової клітковини звертають увагу на рівень розвитку, місця найбільшого відкладення жиру і наявність набряків.

Ожиріння - Надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини, що призводить до збільшення маси тіла. Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини в даний час прийнято оцінювати, розраховуючи так званий індекс маси тіла (ІМТ), який визначають як приватне від розподілу маси тіла (у кілограмах) на площу поверхні тіла (м2), яку визначають за спеціальними формулами або номограмами. У табл. 1 представлена класифікація надлишкової маси тіла та ожиріння залежно від величини ІМТ.

Таблиця 1. Класифікація надлишкової маси тіла та ожиріння залежно від величини ІМТ (ВООЗ, 1998)

У міру наростання ІМТ збільшується ризик розвитку тяжких захворювань серцево-судинної системи, ускладнень та летального результату. Найбільш високий ризик спостерігають при абдомінальному типі ожиріння, для виявлення якого читають відношення кола талії до кола обох стегон. У нормі це ставлення у чоловіків становить 1,0, а в жінок – 0,85.

Набряки можуть виникати за різних захворювань внутрішніх органів. Виразність набрякового синдрому може бути різною: від невеликої пастозності підшкірної клітковини до анасарки з вираженими набряками та скупченням рідини в серозних порожнинах (асцит, гідроторакс та ін.). Слід пам'ятати, що в організмі дорослої людини може затримуватися до 3-5 л рідини без появи видимих на око і набряків, що встановлюються пальпаторно ("приховані набряки").

Способи виявлення набряків:

Метод пальпації - натискання великим пальцем на шкіру та підшкірну клітковину в ділянці кісточок, гомілок, крижів, грудини, де за наявності набряків залишаються ямочки;

Спостереження за динамікою маси тіла;

Вимірювання кількості випитої рідини та виділеної сечі (діурез).

Останні два способи найбільше придатні для встановлення прихованих набряків.

Набухання шийних вен

Це важлива ознака застою крові у венозному руслі великого кола кровообігу та підвищення центрального венозного тиску (ЦВД). Орієнтовне уявлення про його величину можна скласти під час огляду вен шиї. У здорових осіб у положенні лежачи на спині зі злегка піднятим узголів'ям (приблизно під кутом 45°) поверхневі вени шиї не видно або бувають наповненими тільки в межах нижньої третини шийної ділянки вени приблизно до рівня горизонтальної лінії, проведеної через рукоятку грудини на висоті кута Людів II ребро). При підніманні голови та плечей наповнення вен зменшується та зникає у вертикальному положенні. При застої венозної крові у великому колі кровообігу наповнення вен істотно вище за рівень кута Людовіка, зберігаючись при підніманні голови і плечей і навіть у вертикальному положенні.

Позитивний венний пульс найчастіше виявляють при недостатності тристулкового клапана, коли під час систоли частина крові з правого шлуночка (ПЗ) закидається у праве передсердя (ПП), а звідти – у великі вени, у тому числі вени шиї. При позитивному венному пульсі пульсація вен шиї збігається із систолою шлуночків та пульсом сонної артерії.

Абдомінально-яремний (або гепато-яремний) рефлюкс

Його наявність свідчить про підвищене ЦВД. Абдомінально-яремну пробу проводять при спокійному диханні шляхом нетривалого (протягом 10 с) натискання долонею руки на передню черевну стінку в навколопупковій ділянці. Натискання на передню черевну стінку та збільшення венозного припливу крові до серця в нормі при достатній скорочувальній здатності ПШ не супроводжується набуханням шийних вен та збільшенням ЦВД. Можливе лише невелике (не більше 3-4 см вод.ст,) та нетривале (перші 5 з тиску) зростання венозного тиску. У хворих з бівентрикулярною (або правошлуночковою) ХСН, зниженням насосної функції ПЗ та застоєм у венах великого кола кровообігу при виконанні проби відбувається посилення набухання вен шиї та зростання ЦВД не менше ніж на 4 см вод.ст. Позитивні результати проби свідчать про наявність застою у венах великого кола кровообігу, зумовленого правошлуночковою недостатністю. Негативний результат проби виключає серцеву недостатність як причину набряків.

Таким чином, зовнішній вигляд хворих з бівентрикулярною (ліво- та правошлуночковою) ХСН дуже характерний. Вони зазвичай займають положення ортопное з опущеними ногами вниз. Їх характерні виражені набряки нижніх кінцівок, акроціаноз, набухання шийних вен, помітне збільшення живота обсягом з допомогою асциту, іноді набряк мошонки і статевого члена в чоловіків. Обличчя у хворих з правошлуночковою та тотальною серцевою недостатністю одутле, шкіра жовтувато-бліда з вираженим ціанозом суб, кінчика носа, вух, рот напіввідкритий, очі тьмяні (обличчя Корвізара).

А.В. Струтинський
Скарги, анамнез, фізикальне обстеження

Тема: вікові особливості шкіри, підшкірної клітковини, лімфатичної системи у дітей та підлітків.

Мета заняття: Вивчивши цю тему, студенти повинні знати:

морфологічні особливості шкіри дитини та їх значення у фізіології та патології дитячого віку;

функції шкіри та їх вираженість у дітей по відношенню до дорослого;

біохімічні особливості підшкірно-жирової клітковини у дітей та їх значення у фізіології та патології дитячого віку;

особливості розподілу підшкірно-жирового шару в дітей віком раннього віку;

особливості будови лімфовузлів у дітей та їх розвиток у процесі зростання дитини;

функціональні особливості лімфатичної системи

Студенти повинні вміти:

провести огляд, пальпацію шкіри дитини;

провести огляд, пальпацію підшкірно-жирового шару дитини, оцінити тургор м'яких тканин, еластичність шкіри;

провести огляд, пальпацію лімфатичних вузлів дитини;

виявити симптоми ураження шкіри, підшкірної клітковини, лімфовузлів у дитини.

Короткий виклад теоретичного матеріалу.

Анатомо-фізіологічні особливості шкіри.Шкіра – одна з основних бар'єрних систем організму, що має морфологічні та функціональні відмінності в різні періоди дитинства і відображає стан внутрішніх органів та інших систем здорової та хворої дитини.

Шкіра є індикатором віку внутрішньоутробного розвитку. Так, шкірні борозни на підошвах з'являються на 32-34 тижні у верхній частині підошви і йдуть поперечно. Близько 37 тижнів. борозни займають приблизно 2/3 площі стопи, переважно у верхніх відділах. До 40 тиж. вся стопа викреслена борознами. Пушкове волосся приблизно з 20 тижнів внутрішньоутробного розвитку покриває все тіло плода. Приблизно з 33 тиж. вони починають поступово зникати, спочатку з обличчя, потім з тулуба та кінцівок. До 40 тиж. пушкове волосся залишається лише в області лопаток, а до 42 тижнів. зникають повністю. Соски та ареоли грудних залоз починають виступати над шкірою з 34-го тижня, з 36-го тижня можна промацати вузлики залізистої тканини (1-2мм), розміри яких швидко збільшуються.

У шкірі дитини, як і у дорослої, розрізняють епідерміс та дерму, між якими розташовується базальна мембрана. Епідерміс складається з поверхневого тонкого рогового шару, представленого 2-3 рядами слабко пов'язаних між собою і постійно злущуються епітеліальних клітин, а також базальним шаром, в якому відбувається розростання клітин епітелію, що забезпечують поповнення елементів, що зроговують. Дерма, або власне шкіра, складається з сосочкової та ретикулярної частин. У детмі слабо розвинені сполучна тканина, еластичні та м'язові елементи. У дорослої людини гарний розвиток сполучної та еластичної тканини базальної мембрани забезпечує тісний зв'язок шарів шкіри. У дитячому віці, особливо у новонароджених, базальна мембрана дуже ніжна та пухка, що визначає слабкий зв'язок між епідермісом та дермою.

У момент народження дитини шкіра його покрита досить товстим шаром сироподібного мастила. Іноді вона дуже рясна, що, мабуть, пов'язане з конституційними особливостями дитини. Сироподібне мастило складається з жиру, холестерину, у ньому багато глікогену. Вона містить також епідерміс, що злущується. Після зняття мастила та очищення шкіри від випадкових забруднень при проходженні через родові шляхи шкіра новонародженого дещо набрякла, бліда. Початкова блідість потім змінюється реактивною почервоніння з дещо ціанотичним відтінком – «фізіологічний катар шкіри» новонароджених; у недоношених дітей фізіологічний катар шкіри виражений особливо різко. Червоність досягає максимуму протягом 1-2-го дня життя, а потім змінюється дрібним лущенням епідермісу, що зазвичай збігається з появою деякої жовтяничності шкірних покривів і склер («фізіологічна жовтяниця» новонароджених) у 80% дітей. Жовтяничне забарвлення шкіри досягає найбільшої інтенсивності на 2-3 день життя і зазвичай до 7-10-го дня зникає. Іноді жовтяниця покривів затягується до 3-4 тижнів, що порівняно часто буває у недоношених дітей. Жовтяниця, що затягнулася, у недоношеної дитини вимагає додаткового дослідження. Вона може бути проявом імунологічного конфлікту при несумісності крові матері та плода за резус-або АВО-системами, проявом гіпотиреозу, вродженого гепатиту, гемолітичної анемії, сепсису, атрезії жовчних шляхів. Розвиток фізіологічної жовтяниці новонароджених пов'язане з підвищеним руйнуванням еритроцитів та незрілістю ферментних систем печінки – дефіцитом глюкуронілтрансферази, що перетворює вільний білірубін крові на розчинний білірубін. Шкіра новонароджених та дітей першого року життя має добре розвинену мережу капілярів. Сальні залози активно функціонують вже в період внутрішньоутробного розвитку, рясно виділяючи секрет, що утворює сирне мастило, яке покриває тіло дитини при народженні. Потові залози, сформовані на момент народження, протягом перших 3-4міс функціонують недостатньо і мають недорозвинені вивідні протоки, закриті епітеліальними клітинами. Подальше дозрівання структур потових залоз, вегетативної нервової системи та терморегуляційного центру в ЦНС забезпечує вдосконалення процесу потовиділення.

Волосся у доношених новонароджених мають такі особливості. Вони досить розвинені, але не мають волосяного фолікула, що обумовлює їхнє легке випадання і не дозволяє формуватися фурункулам з гнійним стрижнем. Шкіра, особливо на плечах і спині, покрита пушковим покривом (лануго), помітнішим у недоношених дітей; брови та вії слабо розвинені, надалі їх зростання посилюється.

Нігті у доношених новонароджених добре виражені та доходять до кінчиків пальців. У перші дні життя настає тимчасова затримка росту нігтів, що проявляється появою на нігтьовій пластинці поперечної фізіологічної риси.

Сальні залози поширені по всій шкірі, за винятком долонь та підошв. Вони повністю оформляються морфологічно та починають функціонувати вже на 7місяці внутрішньоутробного періоду та гістологічно не відрізняються від структури у дорослих. Сальні залози у новонароджених можуть перероджуватися в кісти, особливо на шкірі носа та на сусідніх ділянках обличчя, утворюючи дрібні біло-жовті утворення. Вони можуть бути поверхневими і зникають разом із родовим мастилом або розташовуватися під роговим шаром шкіри. На волосистій частині голови рахунок їх підвищеної секреції можуть утворюватися «молочні кірки».

Кількість потових залоз до народження дитини така ж, як у дорослої людини. Тому зі зростанням поверхні тіла число потових залоз на одиницю поверхні прогресивно зменшується. Недорозвитком вивідних проток потових залоз пов'язано недосконалість потовиділення. Формування вивідних проток потових залоз частково відзначається вже на 5-му місяці життя, повністю закінчується лише після 7 років. Раніше закінчується формування потових залоз на лобі та голові. При цьому нерідко виникає посилене потовиділення, що супроводжується занепокоєнням дитини та облисінням потилиці. Пізніше виникає потовиділення на шкірі грудей та спини. У міру дозрівання структури потових залоз та вегетативної нервової системи змінюється і поріг потовиділення. Адекватність потовиділення складається протягом перших 7 років життя. Маленькі діти нерідко відповідають потовиділенням на зниження температури навколишнього повітря і, як правило, нездатні гальмувати потовиділення при зниженні температури. Апокринні потові залози у дітей раннього віку взагалі не функціонують. Початок їхньої активності виявляється лише близько 8-10 років.

Функціїшкіри дуже різноманітні. Найважливішою є захисна, що оберігає організм від несприятливих зовнішніх впливів (механічних, хімічних, інфекційних та ін.). Захисну функцію виконує також пігмент меланін, який захищає організм від надлишку ультрафіолетових променів. У новонароджених та дітей раннього віку у зв'язку зі слабким розвитком рогового шару, низькою активністю місцевого імунітету ця функція розвинена недостатньо, що визначає легшу ранимість шкіри.

Тонкість рогового шару, наявність добре розвиненої судинної системи забезпечують підвищену резорбційну функцію шкіри. У той же час функція виділення, пов'язана з потовиділенням, розвинена недостатньо. На цьому засноване протипоказання до застосування деяких мазей, кремів, паст, тому що замість терапевтичного можлива загальнотоксична дія. З цих причин небезпека проникнення інфекції через неушкоджену шкіру в дітей віком раннього віку набагато більше, ніж в старших дітей.

Терморегулююча функція шкіри розвинена слабо, тому що становлення центрів температурної регуляції відбувається лише до 3-4 місяців; потові залози функціонують недостатньо. Внаслідок цього легко відбувається перегрівання чи переохолодження дитини.

Дихальна функція шкіри у сотні разів сильніша, ніж у дорослих. Вона забезпечена великою кількістю кровоносної капілярної мережі, тонким шаром епідермісу, своєрідною будовою судинної стінки, що дозволяє досить легко дифундувати газам через стінку судини. Правомірне твердження: новонароджені «дихають» шкірою. Забруднення шкіри вимикає її з процесу дихання, що негативно позначається на самопочутті здорової дитини, що погіршує перебіг захворювання.

Перелічені функціональні особливості вимагають суворо дотримання правил догляду за шкірою, створення оптимального температурного режиму, щоденного купання.

Чутлива функція. Шкіра відіграє важливу роль у забезпеченні механічної, дотикової, температурної та больової чутливості у зв'язку з наявністю у ній великої кількості різноманітних рецепторів. Це дозволяє вважати шкіру одним із п'яти органів чуття. У перший місяць життя у зв'язку з недостатнім розвитком органів зору та слуху дитина «пізнає» руки матері за допомогою тактильного сприйняття. У той же час надмірне подразнення шкіри (наприклад, мокрими та брудними пелюшками) може спричинити занепокоєння новонародженого, порушення його сну, апетиту, розвитку гіпотрофії.

Синтетична функція шкіри. Шкіра бере активну участь в утворенні пігменту меланіну та антирахітичного вітаміну D3 під впливом ультрафіолетового випромінювання.

Підшкірна клітковинаскладається з окремих жирових клітин - адипозоцитів, розташованих у вигляді жирових скупчень (відкладень).

Підшкірна жирова клітковина починає формуватися на 5-му місяці внутрішньоутробного життя і відкладається у плода переважно протягом останніх 1,5-2 міс. вагітності. У дітей раннього віку у підшкірному жирі переважають тверді жирні кислоти з вищою точкою плавлення (пальмітинова, стеаринова), що зумовлює легше застигання його при значному зниженні температури.

До народження підшкірна жирова клітковина більш розвинена на обличчі (жирові тільця щік – грудочки Біша), кінцівках, грудях, спині; слабше – на животі. У дітей раннього віку підшкірний жировий шар становить у середньому 12% маси тіла, у дорослих у нормі – не більше 5%.

Підшкірний жировий шар краще виражений у доношених новонароджених. У недоношених дітей його тим менше, що більший ступінь недоношеності. Жирова тканина виконує різні функції: механічний захист, теплоізоляція, термогенез, енергетична, депонування розчинних жирів. У новонароджених та грудних дітей підшкірно-жирова тканина відрізняється низкою особливостей: жирові клітини дрібніші та містять ядра, відношення підшкірно-жирового шару у дітей 1 року до маси тіла відносно більше, ніж у дорослого. У грудній, черевній порожнинах, у заочеревинному просторі скупчення жирової клітковини майже відсутня. У підшкірній клітковині цих дітей зберігаються ділянки тканини ембріонального характеру, що володіють жиронакопичуючою та кровотворною функцією.

Особливістю підшкірної жирової клітковини плода та новонародженого є бура жирова тканина (1-3% від маси тіла). Її диференціювання відбувається з 13 тижня внутрішньоутробного розвитку. Гістологічно клітини бурої жирової тканини відрізняються від клітин білою чисельністю жирових вакуолей, їх малими розмірами. Найбільші скупчення її знаходяться в задньошийній, аксілярній областях, навколо щитовидної та зобної залоз, у супраілеоцекальній зоні та навколо нирок. Основною функцією бурої жирової тканини є так званий нескорочувальний термогенез, тобто теплопродукція, не пов'язана з м'язовим скороченням. Максимальну здатність до теплопродукції бура жирова тканина має в перші дні життя: у доношеної дитини протягом 1-2 днів вона забезпечує захист від помірного охолодження. З віком здатність бурої жирової тканини до теплопродукції знижується. Діти, які зазнали тривалого охолодження, може повністю зникнути. При голодуванні спочатку зникає біла жирова тканина і тільки за великих термінів і ступеня голодування – бура. Тому діти із дистрофією легко замерзають. У глибоко недоношених дітей малий запас бурої жирової тканини є одним із факторів, що ведуть до швидкого охолодження. Діти «не тримають тепло», тому їм потрібна більш висока температура довкілля (фізичні методи зігрівання, кувез тощо).

До 5-7 років, а в основному в період статевого дозрівання, з'являються скупчення жирової клітковини в грудній, черевній порожнинах і заочеревинному просторі.

Лімфатичні вузли.Периферичні лімфатичні вузли є частиною захисної лімфатичної системи організму, до якої входять також вилочкова заліза, селезінка, скупчення лімфоїдних клітин у мигдаликах, гранулах глотки, червоподібному відростку і групових лімфатичних фолікулах (пейєрових солішах і плієрах і бляшках) лімфе лімфоцити .

Лімфатичні вузли є овальні утворення різного розміру, розташовані зазвичай у місці злиття великих лімфатичних судин.

Зовні кожен лімфатичний вузол покритий сполучнотканинною капсулою, від якої в глиб вузла відходять перегородки - трабекули. Безпосередньо під капсулою знаходиться крайовий синус, куди надходить лімфа з аферентних судин. З крайового синуса лімфа надходить у проміжні синуси, що пронизують всю товщу лімфатичного вузла.

Лімфоїдна тканина вузла ділиться на кірковий шар та мозкову речовину. Корковий шар складається з округлих скупчень В-лімфоцитів. У паракортикальній зоні в основному розташовані Т-лімфоцити, а в мозковій – плазматичні клітини, що активно секретують імуноглобуліни. Очищена лімфа витікає з лімфатичного вузла через еферентну судину, що виносить.

Лімфатичні вузли розташовані групами, через них здійснюється дренаж чітко визначених анатомічних зон. Завдяки своїй структурі та локалізації периферичні лімфовузли виконують роль захисних бар'єрів на шляху інфекції, перешкоджаючи її генералізації. Крім того, вони фільтрують частинки, що мають антигенні властивості, а лімфоцити і плазматичні клітини, що містяться в них, беруть активну участь в антитілоутворенні. Лімфоїдний апарат респіраторного та шлунково-кишкового трактів відіграє істотну роль у синтезі імуноголобулінів та місцевому імунітеті.

Формування лімфатичних вузлів починається з 2-го місяця внутрішньоутробного життя, а закінчується у постнатальному періоді.

На момент народження дитини в нього визначається 220 лімфатичних вузлів. Разом з тим розвиток лімфатичних вузлів продовжується і в постнатальному житті. У літературі є відомості, що основне формування лімфатичних вузлів у постнатальному періоді відбувається в перші роки життя та закінчується лише до 8-10 років. У дорослого налічується приблизно 460 лімфатичних вузлів, маса яких становить близько 1% від маси тіла (500-1000г).

Активна діяльність лімфатичних вузлів проявляється дуже рано. У плоду 9 тижнів гестації в лімфатичних вузлах можна виявити лімфоцити, 11 тижнів – еритробласти та макрофаги, 12 тижнів – гранулоцити та моноцити.

У новонароджених капсула лімфатичних вузлів дуже тонка та ніжна, трабекули недостатньо розвинені, тому їх пальпація утруднена. Лімфатичні вузли м'які, потопають у пухкій підшкірній жировій клітковині. До одного року лімфатичні вузли пальпуються вже в більшості дітей. Разом із поступовим збільшенням обсягу відбувається їхнє подальше диференціювання. До 3 років тонка сполучнотканинна капсула добре виражена, містить ретикулярні клітини, які дають ледь помітні розростання. До 7-8 років у лімфатичному вузлі, багатому на ретикулярну основу, починають поступово утворюватися трабекули, які, проростаючи в певних напрямках, складають його кістяк. До 12-13 років лімфатичний вузол має закінчену будову з добре розвиненою сполучнотканинною капсулою, трабекулами, фолікулами, з вужчими синусами і менш вираженою ретикулярною тканиною. У період статевого дозрівання зростання вузлів зупиняється, нерідко вони частково зазнають зворотного розвитку. Максимальна кількість лімфатичних вузлів утворюється до 10 років. У дорослого налічується приблизно 460 лімфатичних вузлів, маса яких становить близько 1% від маси тіла (500-1000г).

Реакція лімфатичних вузлів на різні агенти, найчастіше інфекційні, виявляється у дітей зазвичай із 3-го місяця життя. Діти перших двох років життя бар'єрна функція лімфатичних вузлів низька, ніж пояснюється часта у цьому віці генералізація інфекції (розвиток сепсису, менінгітів, генералізованих форм туберкульозу тощо.). Недостатній розвиток лімфоїдного апарату травного тракту на момент народження зумовлює легку сприйнятливість дітей, особливо першого року життя, до кишкових інфекцій, ранню алергізацію організму ентеральним шляхом. У переддошкільному періоді лімфатичні вузли вже можуть бути механічним бар'єром відповідати запровадження збудників інфекційних хвороб запальною реакцією. У дітей цього віку часті лімфаденіти, у тому числі гнійні та казеозні (при туберкульозній інфекції). До 7-8 років з'являється можливість імунологічного придушення інфекції у лімфатичному вузлі. У старших дітей патогенні мікроорганізми надходять до лімфатичних вузлів, але не викликають нагноєння або інших специфічних змін.

Розрізняють такі групи периферичних лімфатичних вузлів, доступних пальпації.

1.Потиличні лімфатичні вузли розташовані на пагорбах потиличної кістки і збирають лімфу зі шкіри волосистої частини голови та задньої частини шиї.

2. Соскоподібні лімфатичні вузли знаходяться за вухами в ділянці соскоподібного відростка, а найподушніші – попереду вуха на привушній слинній залозі. Вони збирають лімфу із середнього вуха; зі шкіри, навколишнього вуха, вушних раковин та зовнішнього слухового проходу. Разом вони визначаються як привушні.

3. Підщелепні лімфатичні вузли, розташовані під гілками нижньої щелепи, збирають лімфу зі шкіри обличчя та слизової оболонки ясен.

4. Підборіддя лімфатичні вузли (зазвичай по одному з кожного боку) збирають лімфу зі шкіри нижньої губи, слизової оболонки ясен і області нижніх різців.

5. Передньошийні та тонзилярні лімфатичні вузли знаходяться допереду від грудинно-ключично-соскоподібного м'яза переважно у верхньому шийному трикутнику. Вони збирають лімфу зі шкіри обличчя, привушної залози, слизових оболонок носа, зіва і рота.

6. Задній лімфатичні вузли розташовані ззаду від грудино-ключично-соскоподібного м'яза, перед трапецеподібним м'язом переважно в нижньому шийному трикутнику. Вони збирають лімфу зі шкіри шиї та частково гортані.

7. Надключичні лімфатичні вузли, що виявляються в області надключичних ямок, збирають лімфу зі шкіри верхньої частини грудей, плеври та верхівок легень.

8. Підключичні лімфатичні вузли розташовані в підключичних областях. Вони збирають лімфу зі шкіри грудної клітки, плеври.

9. Пахвові лімфатичні вузли знаходяться в пахвових ямках. Вони збирають лімфу зі шкіри верхньої кінцівки, за винятком 5,4 та 3 пальців та внутрішньої поверхні кисті.

10. Торакальні лімфатичні вузли, що розташовуються всередині від передньої пахвової лінії під нижнім краєм великого грудного м'яза, збирають лімфу зі шкіри грудної клітки, парієтальної плеври, частково легких та молочних залоз.

11. Ліктьові, або кубітальні лімфатичні вузли розташовані в жолобку двоголового м'яза. Вони збирають лімфу від 3, 4, 5 пальців та внутрішньої поверхні кисті.

12. Пахвинні лімфатичні вузли, що знаходяться по ходу пахової зв'язки, збирають лімфу зі шкіри нижніх кінцівок, нижньої частини живота, сідниць, промежини з статевих органів і заднього проходу.

13. Підколінні лімфатичні вузли, що знаходяться в підколінній ямці, збирають лімфу зі шкіри стопи.

Знання локалізації лімфатичних вузлів та напрямки лімфатичних судин, що відводять та приводять лімфу, має велике значення для визначення вхідних воріт інфекції та джерела вогнищевих уражень, оскільки на місці впровадження інфекції іноді неможливо виявити жодних патологічних змін, у той час як регіонарні вузли виявляються збільшеними та болючими. .

Вилочкова залозаяк самостійний орган утворюється з 3 зародкових листків – екто-, мезо- та ендодерми. Зачатки тимусу спостерігаються вже у 8 тижневого ембріона. У 10 тижневого ембріона можна розрізнити кірковий та мозковий шари. У мозковому шарі є ретикулоендотеліальні клітини та виявляються тільця Гассаля. У 8-тижневого плода у вилочковій залозі з'являються перші лімфоцити. Число їх поступово збільшується і вже у 10 тижневого ембріона їх кількість у тимусі досягає 15000. До цього терміну лімфоцитопоетична функція тимусу значно зростає і вже до 14 тижня гестації тимусу можна виявити зрілі лімфоцити. У цей період на тимоцитах мозкового шару вилочкової залози визначається експресія HLA 1 (А, В, С) та 2 класів (DR).

Встановлено, що у процесі онтогенезу тимус бере участь у формуванні репертуару Т-лімфоцитів, а й у еритро- і гранулоцитопоэзе. У вилочковій залозі є особливий шлях дозрівання мігрованих гемопоетичних стовбурових клітин (ГСК) CD34+, що зумовлено дією тимічного мікрооточення та впливом гуморальних факторів, зокрема, цитокінів, що з'являються тут вже на ранніх стадіях онтогенезу. Дозрівання тимоцитів у тимусі залежить від вмісту в цьому органі не тільки ГСК, а й дендритних клітин, а також макрофагів та еозинофілів.

Вже на ранніх етапах онтогенезу деякі клітини CD34+ у вилочковій залозі експресують антиген CD4+, інші ж цією функцією не мають. У той самий час обидві фракції клітин – CD34+CD4+ і СD34+CD4– здатні підтримувати зростання та розвитку Т-лимфоцитов.

Невелика кількість ГСК у ембріона знаходиться в стромі вилочкової залози. Більшість ГСК утворює еритроїдні та гранулоцитарні колонії в міжлобулярній сполучній тканині залози в тісному контакті з фібробластами, здатними презентувати Аг. При цьому тимоцити, що диференціюються, також утворюють колонієстимулюючі фактори.

Після пересадки вилочкової залози плода на ранніх термінах гестації реципієнтам із вродженими імунодефіцитними станами відбувалася нормалізація імунітету. Разом з тим, пересадка вилочкової залози від ембріонів 14 тижневого віку та старше завжди закінчувалася повною невдачею і навіть загибеллю хворих через реакцію «трансплантат проти господаря». Ці дані говорять про те, що плід людини стає імунокомпетентним вже до 14-тижневого віку.

Тимоцити у вилочковій залозі 8-тижневого ембріона мають ядра неправильної форми і не містять Т-Аг та рецептори до еритроцитів барана. Але у віці 11 – 12 тижнів гестації у тимоцитах плоду виявляються ці специфічні структури.

Основні етапи ембріогенезу вилочкової залози людини представлені у таблиці 11.