Верхній поверх черевної порожнини

Суть операції при уроджених пахових грижахполягає не у видаленні мішка, а в закритті повідомлення його з черевною порожниною.

Етапи оперативного лікування вродженої пахвинної грижі:

1. знеболювання (загальний наркоз);

2. оперативний доступ до грижового мішка;

3. оголення грижового мішка з навколишніх тканин до шийки;

4. розтин мішка в області шийки та вправлення його вмісту;

5. обробка шийки грижового мішка (прошивається внутрішнім кисетним швом);

6. розсічення грижового мішка до дна, його вивертання та зшивання позаду яєчка (профілактика водянки – операція Вінкельмана);

7. пластика грижових воріт, як за звичайної косої грижі. Операції при грижах пупкового канатика

Діти з уродженою грижеюпупкового канатика підлягають терміновому оперативному лікуваннюпротягом першої доби після народження. Затримка з операцією веде до інфікування оболонок, що покривають грижове випинання, їх розплавлення та розвитку перитоніту.

Операцію можна виконувати одномоментно (при невеликих і середніх грижах до 5-8 см у діаметрі) з відновленням анатомічної цілісності передньої черевної стінки та двомоментно (при великих грижах та невідповідності розмірів грижі та об'єму) черевної порожнини). На першому етапі операції виконується переведення грижі пупкового канатика у вентральну грижу, а на другому етапі проводиться ліквідація вентральної грижі.

Не завжди виробляють хірургічне втручанняпри невеликих грижахпупкового канатика, які зі зростанням дитини можуть зникнути самі собою, або їх можна оперувати надалі, коли дитина підросте та зміцніє. Операції при вроджених норицях пупка При повному незарощенні жовткової протоки з виділенням зі нориці рідкого калу закриття його проводять у перші тижні життя дитини, при частковому незарощенні протоки операцію виконують на 5-6 місяці життя дитини. У разі сечового свища хірургічне втручання проводять не раніше 10-го місяця життя.

Лекція №6. Топографічна анатомія верхнього поверху черевної порожнини. Операції на шлунку

Топографічна анатомія верхнього поверху черевної порожнини

Порожнина живота- простір, вистелений зсередини внутрішньочеревної фасції.

Межі:

1. зверху – діафрагма

2. знизу – прикордонна лінія

3. спереду – передньобокова стінка

4. ззаду – задня стінка живота.

Відділи:

1. черевна (очеревинна) порожнина– простір, обмежений парієтальним листком очеревини;

2. заочеревинний простір– простір, що знаходиться між парієтальної очеревиноюі внутрішньочеревної фасції, що вистилає зсередини задню стінку живота.

Брюшина

Брюшина- серозна оболонка, що зсередини вистилає стінки живота і покриває більшість його органів.

Відділи:

1. Парієтальна (пристінкова) очеревина- Вистилає стінки живота.

2. Вісцеральна очеревина- Покриває органи черевної порожнини.

Варіанти покриття органів очеревиною:

1. інтраперитонеальне- з усіх боків;

2. мезоперитонеальне- З трьох сторін (одна сторона не покрита);

3. екстраперитонеальне- з одного боку.

Властивості очеревинивологість, гладкість, блиск, еластичність, бактерицидність, склеюваність.

Функції очеревини:фіксуюча, захисна, видільна, всмоктувальна, рецепторна, провідникова, депонуюча (кров).

Хід очеревини

З передньої черевної стінки очеревина переходить на нижню увігнуту поверхню діафрагми, далі – на верхню поверхню печінки та утворює дві зв'язки: одну в сагітальній площині – серпоподібну, другу у фронтальній площині – коронарну зв'язку печінки. З верхньої поверхні печінки очеревина переходить на нижню її поверхню і, підійшовши до воріт печінки, зустрічається з листком очеревини, що йде до печінки із задньої черевної стінки. Обидва листки йдуть до малій кривизнішлунку і точніше частини дванадцятипалої кишкиутворюючи малий сальник. Покриваючи шлунок з усіх боків, листки очеревини з великої кривизни спускаються вниз і, завертаючись, повертаються і підходять попереду поперечно-ободовоїкишки до тіла підшлункової залози, утворюючи великий сальник. В ділянці тіла підшлункової залози один листок піднімається вгору, утворюючи задню стінку черевної порожнини. Другий листок йде до поперечно-ободової кишки, покриває її з усіх боків, повертається назад, формуючи брижу кишки. Потім листок спускається вниз, покриває тонку кишку з усіх боків, формує її брижу і брижу сигмовидної кишкиі спускається у порожнину малого тазу.

Поверхи черевної порожнини

Порожнина очеревини поперечної ободової кишкою та її брижею ділиться на два поверхи:

1. Верхній поверх- розташований вище за поперечну ободової кишкита її брижі.

Вміст:печінка, селезінка, шлунок, частково дванадцятипала кишка; права та ліва печінкові, підпечінкова, передшлункова та сальникова сумки.

2. Нижній поверх – розташований нижче поперечної ободової кишки та її брижі.

Вміст – петлі худої та клубової кишок, сліпа кишка та апендикс, ободова кишка, бічні канали та брижові синуси.

Корінь брижі поперечної ободової кишки йде праворуч наліво від правої нирки, трохи нижче її середини, до середини лівої. На своєму шляху він перетинає: середину низхідної частини 12-палої кишки, головку підшлункової залози і йде верхнім краєм тіла залози.

Сумки верхнього поверху черевної порожнини

Права печінкова сумкарозташована між діафрагмою та правою часткою печінки та обмежена ззаду правою вінцевою зв'язкою печінки, ліворуч – серповидною зв'язкою, а праворуч та знизу відкривається у підпечінкову сумку та правий бічний канал.

Ліва печінкова сумкалежить між діафрагмою та лівою часткою печінки та обмежена ззаду лівою вінцевою зв'язкою печінки, праворуч – серповидною зв'язкою, зліва – лівою трикутною зв'язкою печінки, а спереду повідомляється з передшлунковою сумкою.

Передшлункова сумкарозташовується між шлунком і лівою часткою печінки та обмежена спереду нижньою поверхнею лівої частки печінки, ззаду – малим сальником і передньою стінкою шлунка, зверху – воротами печінки та повідомляється підпечінковою сумкою та нижнім поверхом черевної порожнини через передсальникову щілину.

Підпечінкова сумкаобмежена спереду та зверху нижньою поверхнею правої частки печінки, знизу – поперечною ободової кишкою та її брижею, зліва – воротами печінки та праворуч відкривається у правий бічний канал.

Сальникова сумкаутворює замкнуту кишеню позаду шлунка і складається з присінка та шлунково-підшлункового мішка.

1. Напередодні сальникової сумкиобмежено зверху хвостатою часткою печінки, спереду – малим сальником, знизу – 12-палої кишкою, ззаду – пристінковою частиноюочеревини, що лежить на аорті та нижній порожній вені.

2. Сальниковий отвіробмежено спереду печінково-дванадцятипалою зв'язкою, в якій закладено печінкову артерію, загальний жовчна протокаі ворітна вена, знизу – дванадцятипало-нирковою зв'язкою, ззаду – печінково-нирковою зв'язкою, зверху – хвостатою часткою печінки.

3. внизу– поперечна ободова кишка та її брижа.

Зв'язки шлунка:

1. Печінково-шлункова зв'язка– між воротами печінки та малою кривизною шлунка; містить ліву та праву шлункові артерії, вени, гілки блукаючих стовбурів, лімфатичні судинита вузли.

2. Діафрагмально-стравохідна зв'язка– між діафрагмою, стравоходом та кардіальною частиною шлунка; містить гілка лівої шлункової артерії.

3. Шлунково-діафрагмальна зв'язкаутворюється в результаті переходу парієтальної очеревини з діафрагми на передню стінку дна та частково кардіальну частину шлунка.

4. Шлунково-селезінкова зв'язка– між селезінкою та великою кривизною шлунка; містить короткі артерії та вени шлунка.

5. Шлунково-ободова зв'язка- між великою кривизною шлунка та поперечною ободової кишкою; містить праву та ліву шлунково-сальникові артерії.

Лекція на тему:

« ТОПОГРАФІЯ ЧЕРЕВИНИ»

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1.Ембріогенез очеревини.

2. Функціональне значення очеревини.

3. Особливості будови очеревини.

4. Топографія очеревини:

4.1 Верхній поверх.

4.2 Середній поверх.

4.3 Нижній поверх.

Ембріогенез очеревини

В результаті ембріонального розвитку вторинна порожнина тіла – в цілому ділиться на ряд відокремлених замкнутих серозних порожнин: так грудної порожниниформується – 2 плевральні порожнини та 1 порожнину перикарда; у черевній порожнині – порожнина очеревини.

У чоловіків є ще одна серозна порожнина між оболонками яєчка.

Усі ці порожнини герметично замкнуті, крім жінок – з допомогою маткових труб під час овуляції і менструації черевна порожнина повідомляється з довкіллям.

На цій лекції ми торкнемося будови такої серозної оболонки, як очеревини.

Черевина (peritoneum) - це серозна оболонка, яка ділиться на парієтальний та вісцеральний листки, які покривають стінки та внутрішні органи черевної порожнини.

Вісцеральний лист очеревини покриває внутрішні органи, розташовані в черевній порожнині. Розрізняють кілька видів відношення органу до очеревини або покриття очеревиною органу.

Якщо орган покритий очеревиною з усіх боків, то говорять про інтраперитонеальне положення (наприклад, тонка кишка, шлунок, селезінка тощо). Якщо орган покритий очеревиною з трьох сторін, то мають на увазі мезоперитонеальне положення (наприклад, печінка, висхідна і низхідна кишка ободової). Якщо орган покритий очеревиною з одного боку, це екстраперитонеальне або ретроперитонеальне положення (наприклад, нирки, нижня третина прямої кишки і т. д.).

Парієтальний листок очеревини вистилає стінки черевної порожнини. У цьому треба дати визначення черевної порожнини.

Черевна порожнина - це простір тулуба, розташований нижче діафрагми і заповнений внутрішніми органами, переважно травної та сечостатевої систем.

Черевна порожнина має стінки:

верхня – це діафрагма

нижня - діафрагма тазу

ззаду - хребетний стовпта задня черевна стінка.

передньобічна - це м'язи живота: пряма, зовнішня та внутрішня косі та поперечна.

Парієтальний листок вистилає ці стінки черевної порожнини, а вісцеральний – покриває внутрішні органи, розташовані в ній, і між вісцеральним та парієтальним листками очеревини формується вузька щілина – порожнина очеревини.

Таким чином, підбиваючи підсумок сказаного, відзначити, що у людини є кілька відокремлених серозних порожнин, у тому числі й порожнину очеревини, вистелених серозними оболонками.

Говорячи про серозні оболонки, не можна не торкнутися їх функціонального значення.

ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ЗНАЧЕННЯ ЧЕРУНИ

1. Серозні оболонки зменшують тертя один про одного внутрішніх органів, тому що виділяють рідину, що змащує поверхні зіткнення.

2. Серозна оболонка має транссудуючу та екссудуючу функцію. Брюшина виділяє на добу до 70 літрів рідини, і вся ця рідина всмоктується очеревиною протягом доби. Різні ділянки очеревини можуть виконувати одну з перерахованих вище функцій. Так, переважно всмоктувальною функцією має діафрагмальна очеревина, транссудуюча здатність має серозний покрив. тонкої кишкидо нейтральних ділянок відносять серозний покрив передньобічної стінки черевної порожнини, серозний покрив шлунка.

3. Для серозних оболонок характерне виконання захисної функції, т.к. є своєрідними бар'єрами в організмі: серозно-гемолімфатичний бар'єр (наприклад, очеревина, плевра, перикард), серозно-гематичний бар'єр (наприклад, великий сальник). У серозних оболонках локалізовано велика кількістьфагоцитів.

4 Брюшина має великі регенераторні здібності: пошкоджена ділянка серозної оболонки спочатку покривається тонким шаром фібрину, а потім одночасно на всьому протязі пошкодженої ділянки - мезотелієм.

5. Під впливом зовнішніх подразнень змінюються як функції, а й морфологія серозного покриву: з'являються спайки – т. о. для серозних оболонок характерні відмежувальні можливості; але водночас спайки можуть призводити до низки патологічних станів, потребують повторних оперативних втручань. І, незважаючи на високий рівеньрозвитку хірургічної техніки, внутрішньоочеревинні спайки є частими ускладненнями, що змусило виділити це захворювання у вигляді окремої нозологічної одиниці – спайкової хвороби.

6. Серозні оболонки є основою, в якій залягають судинне русло, лімфатичні судини та величезна кількість нервових елементів.

Таким чином, серозна оболонка є потужним рецепторним полем: максимальна концентрація нервових елементів, зокрема рецепторів, на одиницю площі серозного покриву називається РЕФЛЕКСОГЕННОЮ ЗОНОЙ. До таких зон відносять пупочну область, ілеоцекальний кут із червоподібним відростком.

7. Сумарна площа очеревини становить близько 2 кв. метрів і дорівнює площі шкірного покриву.

8. Брюшина виконує фіксаційну функцію (прикріплює органи та фіксує їх, повертає у початкове положення після зміщення).

Т. о. серозні оболонки виконують кілька функцій:

захисну,

трофічну,

фіксаційну,

відмежувальну і т.д.

ГІСТОЛОГІЧНЕ БУДОВА ЧЕРУНИ

Заслуговує на увагу гістологічну будову очеревини: розглянемо його на прикладі парієтального листка.

Якщо спиратися на нову номенклатуру, то в очеревині виділяють три основні морфологічно виражені шари:

Мезотелій

Прикордонна базальна мембрана

Власна платівка.

За старою номенклатурою у очеревині виділяють шість шарів.

1. Мезотелій – є частиною серозних покривів. Існують два погляди на природу мезотелію: одні відносять мезотелій до епітеліальних тканинІнші вважають мезотелій різновидом сполучної тканини. (Це одношаровий ряд клітин, що пропускає через себе серозну рідину; мезотелій може злущуватися, має високим ступенемреактивності).

2. До мезотелію примикає шар фібрилярних волокон - базальна мембрана - вона має вигляд або суцільного пласта, або остаточну будову. Базальна мембрана перешкоджає утворенню складок на поверхні мезотелію.

3. Поверхневий волокнистий колагеновий шар складається з односпрямованих пучків колагенових волокон. Цей шар сприяє розтягуванню очеревини.

4. Поверхнева еластична неорієнтована мережа складається з тонких і товстих еластичних волокон без певної орієнтації. Ця мережа сприяє поступовому розпусканню складок при натягу очеревини.

5. Глибока орієнтована еластична мережа побудована з паралельно орієнтованих пучків. Ця мережа пристосована до розтягування очеревини лише у якомусь одному напрямі.

6. Глибокий ґратчастий колагеновий еластичний шар досягає товщини 50-60 мкм. Основу шару складають колагенові та еластичні волокна. У цьому шарі очеревини залягають кровоносні та лімфатичні судини, а також нервові елементи.

У деяких областях парієтальної очеревини до цього шару може примикати шар пухкої заочеревинної клітковини.

Таким чином, очеревина має складну будову та складається з 6 морфологічно виражених шарів, гістологічні особливості яких зумовлюють функцію цього покриву.

Як вже було зазначено, очеревина покриває стінки та органи черевної порожнини. При переході зі стінки на частини кишкової трубки формуються серозні складки, що мають назву брижок (mesenterium), а при переході зі стінки на орган, або органу на орган (паренхіматозний) – зв'язки.

Зв'язки очеревини бувають ПЕРВИННИМИ та ВТОРИНИМИ.

ПЕРВИННІ походять з вентральної та дорсальної брижок і складаються з двох листків: lig. hepatoduodenale, lig. falciforme hepatis

ВТОРИННІ зв'язки утворюються під час переходу очеревини з органу на орган: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.

Для зручності вивчення та засвоєння топографії, синтопії, голотопії органів черевної порожнини, особливостей перебігу очеревини черевну порожнину поділяють на поверхи:

ВЕРХНИЙ ПОВЕРХ - у ньому залягають печінка, селезінка, шлунок, нирки, надниркові залози, підшлункова залоза.

СЕРЕДНИЙ ПОВЕРХ - там розташовуються петлі тонкої і товстої кишки, нирки, великі судини.

НИЖНИЙ ПОВЕРХ - органи сечовидільної системи ( сечовий міхур), кінцевий відділ травної трубки (rectum), внутрішні статеві органи.

ВЕРХНІЙ ПОВЕРХ обмежений:

вгорі - діафрагма,

спереду - парієтальна очеревина передньої черевної стінки,

ззаду - задня черевна стінка,

внизу - colon transversum та її брижа.

У верхньому поверсічеревної порожнини розташовуються три сумки:

1. bursa pregastrica

   bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Має 6 стінок:

1. Верхня стінка – хвостата частка печінки.

2. Нижня стінка - брижа поперечно-ободової кишки.

3. Ліва стінка – lig. gastrolienale, lig. френіколієнале.

4. Права - foramen epiploicum (Винслово отвір).

5. Задня - парієтальна очеревина, що покриває підшлункову залозу, нижню порожнисту вену, аорту.

6. Передня стінка

верхня третина – оmentum minus: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum.

середня третина – задня стінка шлунка

нижня третина – lig. gastrocolicum

На правій стінці сальникової сумки знаходиться foramen epiploicum. За допомогою цього отвору сальникова сумка повідомляється з загальною порожниноюочеревини, при ревізії органів черевної порожнини хірурги через цей отвір виробляють пальцеве дослідження сальникової сумки.

СТІНКИ ВІНСЛОВА ВІДТВЕРДЖЕННЯ

Спереду – обмежено lig.hepatoduodenales у цій зв'язці праворуч наліво залягає ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.

Ззаду – парієтальна очеревина, що покриває v.cava inferior., lig hepatorenale.

Зверху – хвостата частка печінки.

Знизу – pars superior duodeni.

Уursa hepatica

Вгорі – діафрагма, lig. сoronarium, lig triangulare.

Зліва – серпоподібна зв'язка печінки.

Спереду та праворуч – парієтальна очеревина передньої стінки.

Ззаду – права нирка та наднирник.

Містить праву часткупечінки.

Вона повідомляється із сальниковою сумкою та з правим латеральним каналом (розташовується в середньому поверсі черевної порожнини)

Bursapregatrica

Охоплює ліву частку печінки.

Вгорі - обмежена діафрагмою;

Спереду – парієтальна очеревина, що покриває передню черевну стінку;

Зліва-lig. gastrolienale, lig. френіколієнале;

Позаду – шлунок, його передня стінка.

Ця сумка повідомляється із порожниною очеревини. У верхньому поверсі бере свій початок великий сальник, складається з 4 листків очеревини і досягає іноді до лобкових кісток.

СЕРЕДНИЙ ПОВЕРХ черевної порожнини обмежений

вгорі mesocolon transversum

з боків та спереду парієтальної очеревиною до linea bispinata (зовні) або linea terminalis (всередині).

У ньому залягають петлі тонкої та товстої кишок, прикриті сальником.

У середньому поверсі між брижею і безпосередньо кишечником розташовуються два брижового синуса: правий та лівий.

Правий брижовий синус обмежений:

справа - висхідною ободової кишкою;

ліворуч і знизу - брижкою тонкої кишки;

вгорі - брижкою поперечно-ободової кишки.

Він є замкнутим, абсцеси не поширюються.

Лівий брижовий синус обмежений:

праворуч і зверху - брижкою тонкої кишки;

зліва - низхідної ободової кишки;

знизу - перетворюється на порожнину малого таза.

Крім синусів у середньому поверсі є і два бічні канали.

ПРАВИЙ БІЧНИЙ КАНАЛ розташований між висхідною ободовою кишкою (ліворуч) і парієтальною очеревиною передньобічних стінок черевної порожнини (праворуч).

ЛІВИЙ БІЧНИЙ КАНАЛ розташований відповідно між низхідною кишкою(праворуч) та парієтальної очеревиною (ліворуч).

З правим бічним каналом повідомляються дві сумки верхнього поверху: b.omentalis, b. hepatica; і закінчується він у правій здухвинній ямці.

Лівий канал починається сліпо: угорі розташовується зв'язка lig. рhrenicocolicum, а внизу відкривається в порожнину малого тазу.

Крім синусів та каналів на задньому пристінковому листку очеревини відзначається ряд очеревинних заглиблень:

Вони мають практичне значення: іноді є місцем виходу ретроперитонеальної грижі.

НИЖНІЙ ПОВЕРХ.

Спускаючись у нижній поверх черевної порожнини, очеревина покриває органи малого таза: сечовий міхур та rectum; у жінок - матку та маточні труби. При переході з органу на орган очеревина утворює поглиблення чи кишені:

У жінок має практичне значення excavation rectouterina, з боку піхви воно відповідає задньому його склепенню. При проведенні пункції заднього склепіння піхви потрапляють у excavatio rectouterina - при патологічних процесаху черевній порожнині (наприклад, позаматкова вагітність) кров накопичується там.

Черевною порожниною називається частина порожнини живота, покрита парієтальною очеревиною. У чоловіків вона замкнута, а у жінок повідомляється з порожниною матки через отвори маткових труб.

Вісцеральний лист очеревини покриває органи, розташовані в черевній порожнині. Органи можуть бути покриті очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально), з трьох сторін (мезоперитонеально) та екстраперитонеально (з одного боку або лежать позаочеревинно). Органи, покриті очеревиною інтраперитонеально, мають значну рухливість, яка збільшується за рахунок брижі або зв'язок. Зміщення мезо-перитонеальних органів незначна (рис. 123).

Особливістю очеревини є те, що мезотелій (перший шар очеревини) утворює гладку поверхню, що забезпечує ковзання органів при їх перистальтиці та зміні об'єму. У порожнині очеревини при нормальних умовахзнаходиться мінімальна кількістьпрозорої серозної рідини, яка зволожує поверхню очеревини та заповнює щілини між органами та стінками. Переміщення органів по відношенню один до одного та до черевній стінціздійснюються легко і без тертя завдяки тому, що всі поверхні, що стикаються, гладкі і вологі. Між передньою стінкою живота та внутрішніми органами є прокладка-сальник. «

В ділянці діафрагми очеревина витончується в місці «насмоктувальних люків». Просвіт люків змінюється під час дихальних рухів діафрагми, що й забезпечує їхню насмоктувальну дію. «Насмоктувальні люки» є також у очеревині прямокишково-міхурового заглиблення у чоловіків і прямокишково-маткового заглиблення у жінок.

Розрізняють транссудуючи, всмоктують та індиферентні до порожнинної рідини ділянки очеревини. Транссудуючі ділянки - тонка кишката широкі зв'язки матки. Всмоктують відділи парієтальної очеревини - діафрагма та клубові ямки.

Черевна порожнина брижої поперечної ободової кишки ділиться на два поверхи: верхній та нижній, які повідомляються між собою спереду через передсальникову щілину і з боків – через правий та лівий бічні канали. Крім того, виділяють очеревинний поверх малого тазу

Верхній поверх черевної порожнини розташований між діафрагмою та брижею поперечної ободової кишки. У ньому покриті інтраперитонеально лежать шлунок, селезінка та ме- зоперитонеально – печінка, жовчний міхур та верхня частина дванадцятипалої кишки. Підшлункова залоза відноситься до верхнього поверху черевної порожнини, хоча лежить заочеревинно, а частина головки розташована нижче кореня брижі поперечної ободової кишки. Перелічені органи, їх зв'язки та брижа поперечної ободової кишки обмежують у верхньому поверсі черевної порожнини відокремлені простори, щілини та сумки.

Сумки верхнього поверху Простір між діафрагмою та печінкою розділено серповидною зв'язкою на два відділи: лівий та правий.

Права печінкова сумка, або bursa hepatica dextra, - це щілина між правою часткою печінки та діафрагмою. Зверху вона обмежена діафрагмою, знизу - правою часткою печінки, ззаду - правою частиноювінцевої зв'язки та ліворуч - серповидною зв'язкою печінки. У ній виділяють правий піддіафрагмальний простір та підпечінковий.

Праве піддіафрагмальне простір розташоване найбільш глибоко між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою та вінцевою зв'язкою. Саме в піддіафрагмальному просторі, як у найглибшому місці печінкової сумки, може затримуватися рідина, що вилилася в черевну порожнину. Піддіафрагмальний простір у більшості випадків безпосередньо переходить у правий бічний канал нижнього поверху черевної порожнини. Тому запальний ексудат з правої здухвинної ямки безперешкодно може переміщатися у бік піддіафрагмального простору і призводити до утворення осумкованого гнійника, що називається підціафрагмальним абсцесом. Він найчастіше розвивається як ускладнення прободної виразкишлунка та дванадцятипалої кишки, деструктивного апендициту, холециститу.

Підпечінковий простір є нижнім відділом i фавою печінкової сумки та розташований між нижньою поверхнею правої частки печінки, поперечною ободовою кишкою та її брижею, праворуч від воріт печінки та печінково-дванадцятипалої зв'язки. У підпечінковому просторі виділяють передній та задній відділи. У передній відділ цього простору звернена майже вся очеревинна поверхня жовчного міхура, верхньозовнішня поверхня дванадцятипалої кишки. Задній відділ, розташований біля заднього краю печінки, є найменш доступною частиною підпечінкового простору - поглиблення, зване нирково-печінковою кишенею. Абсцеси, що виникають внаслідок прориву виразки дванадцятипалої кишки або гнійного холециститу, частіше розташовуються в передньому відділі, Розповсюдження ж періаппендикулярного абсцесу відбувається переважно в задній відділ підпечінкового простору.

Лівий піддіафрагмальний простір складається з сумок, що широко сполучаються: лівої печінкової і передшлункової.

Ліва печінкова сумка являє собою щілину між лівою часткою печінки та діафрагмою, обмежена праворуч серповидною зв'язкою печінки, ззаду- лівийчастиною вінцевої зв'язки та лівою трикутною зв'язкою печінки. Ця сумка має набагато меншу ширину та глибину, ніж права печінкова сумка, і зазвичай не виділяється як особлива частина піддіафрагмального простору.

Передшлункова сумка обмежена ззаду малим сальником і шлунком, сверхулевой часткою печінки, діафрагмою, спереду-передньої черевної стінкою, справа-серповидної і круглої зв'язками печінки, зліва передшлункова сумка вираженої межі немає. У зовнішньозадньому відділі лівого піддіафрагмального простору розташована селезінка зі зв'язками: шлунково-селезінкової та діафрагмально-селезінкової. ()т лівого бічного каналу вона відділена лівою діафрагмально-ободової зв'язкою. Ця зв'язка нерідко буває широкою, вона охоплює нижній полюс селезінки і називається зв'язкою селезінки, що підвішує. Таким чином, ложе селезінки добре відмежовано від лівого бічного каналу, це сліпа кишеня (saccus caecus lienalis). Ліве піддіафрагмальне простір грає значно меншу роль, ніж праве, як місце утворення абсцесів. Гнійні процеси, що рідко розвиваються в цьому просторі, мають тенденцію поширюватися між лівою часткою печінки і шлунком вниз до поперечно-ободової кишки або вліво до сліпого мішка селезінки. Повідомлення між правою печінковою та передшлунковою сумками здійснюється за допомогою вузької щілини між печінкою та пілоричною частиною шлунка, попереду малого сальника.

Сальникова сумка (bursa omentalis) є значними розмірами замкнутий щілиноподібний простір черевної порожнини, найбільш ізольований і глибокий.

Передню стінку сальникової сумки утворюють малий сальник, задня стінка шлунка та шлунково-ободова зв'язка (початкова частина великого сальника). Малий сальник - це три зв'язки, що переходять одна в одну: печінково-дванадцяти-пале, печінково-шлункова та діафрагмально-шлункова. Нижню стінку сальникової сумки утворює поперечна ободова кишка та її брижа. Зверху сальникова сумкаобмежена хвостатою часткою печінки і діафрагмою, задню стінку утворює парієтальна очеревина, що покриває спереду підшлункову залозу, аорту, нижню порожнисту вену, верхній полюс лівої нирки з наднирковою залозою, зліва обмежена селезінкою зі шлунково-селезінковою зв'язкою.

У сальниковій сумці виділяють поглиблення, або завороти: верхній - розташований за хвостатою частки печінки і досягає діафрагми, нижній - в області брижі поперечно-ободової кишки і селезінковий.

Вхід у сальникову сумку можливий тільки через сальниковий отвір, обмежений спереду - печінково-дванадцяти-пертним зв'язуванням, ззаду - печінково-нирковою зв'язкою, в товщі якої лежить нижня порожня вена, зверху - хвостатою часткою печінки, знизу - нирково-дванадцятипалою зв'язкою.

Сальниковий отвір пропускає один-два пальці, але у разі утворення спайок може бути закрито і тоді сальникова сумка є повністю ізольованим простором. У сальниковій сумці може накопичуватися вміст шлунка при прободенні виразки, на його задній стінці можуть розвиватися.
нігся гнійні процеси як результат запальних захворювань підшлункової залози.

Існує три оперативні доступи до сальникової сумки для огляду, ревізії органів та операцій на них (рис. 124):

1. Через шлунково-ободову зв'язку, що найбільш переважно, так як вона може бути розсічена широко. Застосовується для огляду задньої стінкишлунка та підшлункової залози мри запаленні та травмі.

2. Через отвір у брижі поперечно-ободової кишки в безсудинному місці можна оглянути порожнину сальникової сумки, накласти шлунково-кишковий анастомоз.

3. Через печінково-шлункову зв'язку доступ більш зручний при опущенні шлунка. Застосовують при операціях на черевній артерії.

Канали та синуси нижнього поверху. Нижній поверх черевної порожнини займає простір між брижею поперечної ободової кишки та малим тазом. Висхідна та низхідна ободові кишки, корінь брижі тонкої кишки ділять нижній поверх черевної порожнини на чотири відділи: правий та лівий бічні канали та правий та лівий (брижкові синуси (рис. 125).

Правий бічний канал розташований між висхідною кишкою ободової і правою бічною стінкою живота. Вгорі канал перетворюється на під- шафрагмальний простір, унизу - у праву клубову ямку, та був у малий таз.

Лівий бічний канал обмежений низхідною ободової кишкою і лівою бічною стінкою живота і переходить у
ліву здухвинну область. Найбільш глибокими при горизонтальному положенні є верхні відділиканалів.

Правий брижовий синус праворуч обмежений висхідною кишкою ободової, зверху - брижею поперечної ободової кишки, зліва і знизу - брижкою тонкої кишки. Цей синус значною мірою відмежований від інших відділів черевної порожнини. При горизонтальному положеннінайбільш глибоким виявляється верхньоправий кут синуса.

Лівий брижовий синус за величиною більше правого. Зверху обмежений брижкою поперечної ободової кишки, зліва-низхідною ободової кишкою і сигмоподібною брижею, праворуч брижкою тонкої кишки. Знизу синус не обмежений і безпосередньо повідомляється із порожниною малого таза. При горизонтальному положенні найглибшим виявляється верхньоліний кут синуса. Обидва брижові синуси повідомляються між собою через щілину між брижею поперечної ободової кишки і початковою частиною худої кишки. Запальний ексудат із брижових синусів може поширюватися в бічні канали черевної порожнини. Лівий брижовий синус більший за правий, і у зв'язку з відсутністю анатомічних обмежень у його нижніх відділах нагнолюючі процеси, що розвиваються в синусі, мають тенденцію опускатися в порожнину малого таза значно частіше, ніж з правого брижового синуса.

Поряд з тенденцією поширення запальних ексудатів по всіх щілинах черевної порожнини існують анатомічні передумови до утворення осумкованих перитонітів як в бічних каналах, так і в синусах брижових, особливо в правому, як більш замкненому. При операціях на органах черевної порожнини, особа 11 ю при перитонітах, важливо відвести петлі тонкої кишки спочатку вліво, потім праворуч і видалити з брижових синусів гній, кров, щоб запобігти формуванню осумкованих гнійників.

Кишені черевної порожнини. Брюшина, переходячи з органу на орган, утворює зв'язки, поруч із якими перебувають поглиблення, які отримали назви кишень (recessus).

Recessus duodenojejunalis утворюється біля місця переходу дванадцятипалої кишки в худу, recessus iliocaecalis superior утворюється біля місця впадання клубової кишкив сліпу в ділянці верхнього наддухвинно-сліпокишкового кута, recessus iliocaecalis inferior утворюється в ділянці нижнього клубового-гнепокишкового кута, recessus retrocaecalis знаходиться за сліпою кишкою, recessus intersigmoideus- воронкоподібний глиб початок його перетворено на лівий бічний канал.

Кишені очеревини можуть стати місцем утворення вну- гренних гриж. Кишені очеревини при внутрішніх грижах можуть досягати великих розмірів. Внутрішні грижі можуть ущемлятися та викликати кишкову непрохідність.

Топографічна анатоміяшлунку. Шлунок є державним органом травної системиі є містичним мішковидним розширенням травного тракту, розташоване між стравоходом та дванадцятипалою кишкою.

Голотопія. Шлунок проектується на передню черевну стінку в лівому підребер'ї та власній надчеревній ділянці.

Відділи. Вхідний отвір шлунка називається кардіальним, а виходило-пілоричним. Перпендикуляр, опущений з стравоходу до великої кривизни, ділить шлунок на кардіальний відділ, що складається з дна і тіла, і пілоричний відділ, що складається з переддень та пілоричного каналу. У шлунку виділяють велику та малу кривизну, передню та задню поверхні.

Синтопія. Вирізняють поняття «синтопічні поля шлунка». Це місця, де шлунок стикається з сусідніми органами. Синтопічні поля шлунка необхідно враховувати при поєднаних пораненнях, пенетрації виразок та проростанні пухлин шлунка. На передній стінці шлунка виділяють три синтопічні поля: печінкове, діафрагмальне та вільне, яке стикається з передньою стінкою живота. Це поле називають ще шлунковим трикутником. Цю ділянку зазвичай використовують для гастротомій та гастростомій. Розміри шлункового трикутника залежить від наповнення шлунка. На задній стінці шлунка виділяють п'ять синтопічних полів: селезінкове, ниркове, наднирникове, підшлункове та кишково-ободове.

Становище. У черевній порожнині шлунок займає центральне положення у верхньому поверсі. Більша частинашлунка знаходиться в лівому піддіафрагмальному просторі, обмежуючи ззаду передшлункову сумку, а спереду - сальникову. Положення шлунка відповідає ступеню способу поздовжньої осі шлунка. Шевкуненко відповідно до розташування осі шлунка виділив три види положень: вертикальне (форма гачка), горизонтальне (форма рога), косопродольне. Вважається, що положення шлунка перебуває у прямій залежності від типу статури.

Ставлення до очеревини. Шлунок займає інтраперитонеальне становище. У місцях переходу листків очеревини на малій та великій кривизні утворюються зв'язки шлунка. Зв'язки шлунка поділяються на поверхневі та глибокі. Поверхневі зв'язки:

1) шлунково-ободова (частина великого сальника);

2) шлунково-селезінкова, в ній проходять короткі шлункові судини, позаду зв'язки розташовані селезінкові судини;

3) шлунково-діафрагмальна;

4) діафрагмально-стравохідна, в ній проходить стравохідна гілка від лівої шлункової артерії;

5) печінково-шлункова, в ній по малій кривизні йде ліва шлункова артерія та вена;

6) печінково-брамникова - продовження печінково-/шлункової зв'язки. Має форму вузької смуги, натягнутої між воротами печінки і воротарем, складає проміжну частину між печінково-шлунковою та печінково-дванадцятипалої г ії псам і служить правою кордоном при розсіченні зв'язок шлунка.

Глибокі зв'язки:

1) шлуночно-підшлункова (при переході очеревини з верх- I icro краю підшлункової залози на задню поверхню шлунка);

2) при комірцево-підшлунковій (між пилоричним otic юм шлунка і правою частиною тіла підшлункової залози);

3) бічні діафрагмально-поїцеводні.

Кровопостачання шлунка. Шлунок оточений кільцем

широкоанастомозуючих судин, що віддають внутрішньостіноч- гілку і утворюють густу мережу в підслизовій оболонці (рис. 126). Джерело кровопостачання - черевний стовбур, від якого відходить ліва шлункова артерія, що йде безпосередньо і малій кривизні шлунка. Від загальної печінкової артерії відходить права шлункова артерія, яка анастомозує з лівої на малій кривизні шлунка, утворюючи артеральну дугу малої кривизни. Ліва та права шлунково-сальникові артерії формують дугу великої кривизни, також є короткі шлункові артерії.

Іннервація шлунка. Шлунок має складний нервовий апарат. Основні джерела іннервації - блукаючі нерви, черевне сплетення та його похідні: шлункове, печінкове, селезінкове, верхнє брижове сплетення. Блукаючі нерви, розгалужуючись на стравоході, утворюють стравохідне сплетення, де гілки обох нервів перемішуються і багаторазово з'єднуються. Переходячи з стравоходу на шлунок, гілки стравохідного спле- I сипя концентруються в кілька стовбурів: лівий переходить па передню поверхню шлунка, а правий-на задню поверхню шлунка, віддаючи гілки до печінки, сонячного сплетення, нирки та інших органів. Від лівого блукаючого нерва до пілоричного відділушлунка відходить довга гілка Лятарже. блукаючі нерви є складною провідниковою системою, що лунає до шлунка та інших органів нервові волокна різних функціональних призначень. Між лівим і правим нервами є велика кількість зв'язків у грудній та черевній порожнинах, тут відбувається обмін волокнами. Тому не можна говорити про виняткову іннервацію лівим блукаючим нервом передньої стінки шлунка, а правим - задньою. Правий блукаючий нерв йде частіше як єдиного стовбура, а лівий формує від однієї до чотирьох гілок, частіше буває дві.

Лімфатичні вузли жщ>дка. Регіонарні лімфатичні вузли шлунка розташовані вздовж малої та великої кривизни, а також вздовж лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової та черевної артерій. По А. В. Мельникову (1960) лімфовідтік зі шлунка відбувається за чотирма основними колекторами (басейнами), кожен з яких включає 4 етапи.

I колектор лімфовідтоку збирає лімфу від пилороан- грального відділу шлунка, що належить до великої кривизни. 11Срвим етапом є лімфатичні вузли, розташовані в товщі шлунково-ободової зв'язки по великій кривизні, приблизно- парааортальні лімфатичні вузли

У 7/ колектор лімфовідтоку відтікає лімфа від частини пилоро-антрального відділу, що прилягає до малої кривизни, і частково від тіла шлунка. Першим етапом є ретропіло- річні лімфатичні вузли, другим - лімфатичні вузли в малому сальнику в дієтальній частині малої кривизни, в області воротаря і дванадцятипалої кишки, відразу ж за воротарем, третім етапом-лімфатичні вузли, розташовані в товщі печінково-. Четвертим етапом А В. Мельников вважав лімфатичні вузли у воротах печінки.

III колектор збирає лімфу від тіла шлунка та малої кривизни, прилеглих відділів передньої та задньої стінок, картин, медіальної частини склепіння та абдомінального відділу стравоходу. Перший етап - лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу малої кривизни в клітковині малого сальника. Верхні вузлицього ланцюжка називаються паракардіальними; при раку кардії вони уражаються метастазами насамперед. Лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин, у товщі шлунково-підшлункової зв'язки, є другим етапом. I третій етап - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози та в ділянці її хвоста. Четвертий етап - лімфа-I ічні вузли в параезофагеальної клітковині вище і нижче діафрагми.

У IVколектор відтікає лімфа від вертикальної частини великої кривизни шлунка, прилеглих передньої та задньої стінок та значної частини склепіння шлунка. Лімфатичні вузли, розташовані у верхньо-лівому відділі шлунково-ободової зв'язки, є першим етапом. Другий етап - лімфатичні вузли по ходу коротких артерій шлунка, третій етап - лімфатичні вузли у воротах селезінки. Четвертим етапом А. В. Мельников вважав поразку селезінки.

Знання анатомії регіонарних лімфатичних вузлів усіх колекторів має надзвичайно важливе значеннядля правильного оперування шлунка із дотриманням онкологічних принципів.

Топографічна анатомія дванадцятипалої кишки. Дванадцятипала кишка (duodenum)- початковий відділтонкої кишки. Спереду її прикриває права частина печінки і брижа поперечної ободової кишки, сама вона охоплює головку підшлункової залози, таким чином, дванадцятипала кишка лежить глибоко і ніде до передньої черевної стінки безпосередньо не примикає. У дванадцятипалій кишці виділяють чотири частини. Вона складається з верхньої горизонтальної, низхідної, нижньої горизонтальної та висхідної частин. Знання синтопії дванадцятипалої кишки допомагає пояснити напрямок пенетрації виразки, проростання пухлини та поширення флегмони при заочеревинному розриві органу.

Верхня частинадванадцятипалої кишки довжиною 4-5 см розташовується між воротарем шлунка і верхнім вигином дванадцятипалої кишки і йде праворуч і назад правою поверхнею хребта, переходячи в низхідну частину. Це найбільш рухливий відділ кишки, покритий з усіх боків очеревиною. Решта відділів кишки покрита очеревиною тільки спереду. У початковому відділі дванадцятипалої кишки визначається розширення, яке називається цибулею дванадцятипалої кишки. Верхня частина дванадцятипалої кишки зверху; стикається з квадратною часткою печінки, спереду - з жовчною бульбашкою, ззаду - з ворітною веною, шлунково-дванадцятипалоїартерією, загальною жовчною протокою. Знизу та зсередини до кишки прилягає головка підшлункової залози.

Низхідна частина дванадцятипалої кишки довжиною 10-i 2 см знаходиться між flexura duodeni superior і flexura duodeni inferior. Ця частина дванадцятипалої кишки малорухлива і покрита очеревиною лише спереду. Східна частина дванадцятипалої кишки спереду межує з правою часткою печінки, брижею поперечно-ободової кишки, ззаду - з воротами правої нирки, нирковою ніжкою, нижньою порожнистою веною. Зовні прилягає висхідна частина і печінковий вигин ободової кишки, зсередини-головка підшлункової залози. У низхідну частину дванадцятипалої кишки відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Вони прободають задньомішальну стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки в середньому її відділі і відкриваються на великому (фатеровому) сосочку дванадцятипалої кишки. Вище за нього може розташовуватися непостійний малий дуоденальний сосочок, на якому відкривається додаткова протока підшлункової залози

Від нижнього вигину дванадцятипалої кишки починає-1" і її горизонтальна частина довжиною від 2 до 6 см, покрита спереду очеревиною. Горизонтальна (нижня) частина лежить на рівні III і IV поперекових хребців, нижче брижі поперечної ободової кишки, частково за коренем брижі тонкої I оріюнтальна частина дванадцятипалої кишки переходить у висхідну довжиною 6-10 см. Висхідна частина закінчується 13-персто-щещекишечним вигином, покритим очеревиною спереду і з боків.До цих відділів дванадцятипалої кишки примикають наступні органи: спереду – поперечно-ободова кишка, петлі гонких кишок, корінь брижі тонких кишок та верхні брижові судини. поперековий м'яз, нижня порожня німа, аорта, ліва ниркова вена.

Зв'яжі дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипале зв'язування знаходиться між воротами печінки і початковим Hi (слом верхньої частини дванадцятипалої кишки. Вона фіксує I початковий відділ кишки і обмежує сальниковий отвір< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

У верхній частині дванадцятипала кишка покрита з чох сторін очеревиною. Східна і горизонтальна частини рас- іо южени заочеревинно, висхідна частина займає інтраперитонсальне становище.

Кровопостачання дванадцятипалої кишки (див. рис. 126) I а"у стоїть із системи черевного стовбура і верхньої брижової іргернн. Верхня і нижня підшлунково-дванадцятипалі артерії мають передні і задні гілки. артеріальні дуги, які йдуть між увігнутою півколо дванадцятипалої кишки і головкою підшлункової залози, що унеможливлює поділ їх при операції і змушує видаляти їх єдиним блоком - панкреатодуоденальна резекція, що виконується, наприклад, при раку фатерового соска або пухлини головки підшлунку.

Великі залозитравного тракту

Топографічна анатомія печінки. Печінка відноситься до великих залоз травного тракту. Печінка відрізняється чотирма морфофункціональними особливостями: 1) є найбільшим органом; 2) має три системи кровообігу: артеріальну, венозну та портальну; 3) через неї проходять усі речовини, що потрапляють у шлунково-кишковий тракт; 4) служить величезним депо крові; 5) бере участь у всіх видах обміну речовин, синтезує альбуміни, глобуліни, фактори системи згортання крові, грає важливу рольу вуглеводному та жировому обмініі детоксикації організму, відіграє велику роль у лімфопродукції та лімфозверненні.

Гаютопія. Печінка дорослої людини розташована у правому підребер'ї, власне надчеревної області, і частково - у лівому підребер'ї. Проекція печінки на передню черевну стінку має вигляд трикутника і може бути побудована за трьома точками: верхня точка- праворуч лише на рівні 5-го реберного хряща по среднеключичной лінії, нижня точка - 10-й міжреберний проміжок по среднеподмышечной лінії, ліворуч - лише на рівні 6-го реберного хряща по парастернальної лінії. Нижня межа печінки збігається з реберною дугою. Позаду печінка проектується на грудну стінку, праворуч від 10-11 грудних хребців.

Становище печінки. Печінка по відношенню до фронтальної площини може бути: 1) при дорсопетальному поло- жені, діафрагмальна поверхня печінки закинута назад і передній її край може розташовуватися вище реберної дуги; 2) при вентропетальному положенні, діафрагмальна поверхня звернена вперед, а вісцеральна – назад. При вентропетальному становищі утруднений хірургічний доступдо нижньої поверхні печінки, а при дорсопетальному положенні – до верхньої.

Печінка може займати правостороннє становище, тоді права частка сильно розвинена, а розміри лівої частки зменшено. ()рган займає майже вертикальне положення, іноді розташовується тільки в правій половинічеревної порожнини. Лівостороннє положення печінки характеризується розташуванням органу в горизонтальній площині та з добре розвиненою лівою часткою, яка в деяких випадках може заходити за селезінку.

Синтопія печінки. Діафрагмальна поверхня правої юлі печінки межує з плевральною порожниною, лівої частки - з перикардом, від яких відокремлена діафрагмою Вісцеральна поверхня печінки стикається з різними органами, від ко-юрих на поверхні печінки утворюються втискання. Ліва частка печінки межує з нижнім кінцем стравоходу та шлунком. До ква-іратної частки належить пилорічна частина шлунка. Права частка печінки в області старанності шийки жовчного міхура межує з верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки. 11рівніше стикається з поперечно-ободової кишкою і печінковою кривизною ободової кишки. Кзади від цього вдавлення поверхню правої частки печінки межує з правою ниркою та наднирковою залозою. Синтопію печінки необхідно враховувати в оцінці можливих варіантів комбінованих ушкодженьорганів черевної та грудної порожнин.

Ворота печінки – це анатомічна освіта, яке складають поперечна та ліва поздовжня борозни вісцеральної поверхні печінки. Тут у печінку входять судини та нерви та виходять жовчні протоки та лімфатичні судини. У воротах печінки судини та протоки доступні хірургічній обробці, оскільки вони знаходяться поверхнево, поза паренхімою органу. Практичне значення має форма воріт: відкрита, закрита та проміжна. При відкритої форміворіт печінки поперечна борозна повідомляється з лівою сагітальною та додатковими борознами, тим самим створюються сприятливі умови для доступу до пайових та сегментарних проток. При закритій формі воріт печінки немає повідомлення з лівою сагітальною борозеною, немає додаткових борозен, розміри воріт зменшено, тому виділити сегментарні судини та протоки у воротах печінки без розсічення її перенхіми неможливо.

Ворота печінки можуть розташовуватись посередині між краями печінки або зміщуватися до заднього або переднього краю печінки. У разі зміщення воріт назад створюються більш важкі умови для оперативного доступудо судин та проток портальної системи при виконанні резекцій печінки та операцій на жовчних шляхах.

Ставлення до очеревини – мезоперитонеальне, тобто печінка покрита очеревиною з трьох сторін. Не покрита очеревиною печінки задня поверхня, її називають позаочеревинне поле печінки або pars m.ida.

Зв'язковий апаратпечінки прийнято ділити на справжні зв'язки та очеревинні зв'язки. Справжні зв'язки: 1) вінцева, що міцно фіксує задньоверхню поверхню печінки до діафрагми, що по краях переходить у трикутні зв'язки; 2) серповидну, розташовану в сагітальній площині на межі правої та лівої часткою і переходить у круту зв'язку, яка прямує до пупка і містить частково облітеровану пупкову вену. Від вісцеральної поверхні печінки вниз до органів направляються очеревинні зв'язки: печінково-шлункова та печінково-дуоденальна. Найбільш важливою вважається печінково-дуоденальна зв'язка (зв'язка життя), тому що в ній проходять загальна жовчна протока (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена, лежить між ними і взад. Перетискання печінково-дванадцятипалої зв'язки пальцями або спеціальним інструментом використовується для тимчасової зупинки кровотечі з печінки.

Фіксуючий апарат печінки. У правильному анатомічному положенні печінку утримують: 1) позачеревне поле (частина задньої поверхні печінки, не вкрита очеревиною); 2) нижня порожниста вена, що лежить на задній поверхні печінки і приймає печінкові вени. Вище печінки вена фіксована в отворі діафрагми, нижче міцно пов'язана з хребтом; 3) внутрішньочеревний тиск, тонус м'язів передньої черевної стінки та дію діафрагми, що присмоктує; 4) зв'язки печінки.

Кровопостачання печінки. Кров до печінки приносять дві судини: печінкова артерія та ворітна вена, відповідно 25 та 75 %. Артеріальне постачання печінки походить із загальної печінкової артерії, яка після відходження від неї шлунково-дванадцятипалої називається власною печінковою артерією і ділиться на праву та ліву печінкові артерії.

Воротна вена, v. porta, формується позаду головки підшлункової залози. Це перший відділ вени, який називається pars pancreatica. Другий відділ ворітної вени знаходиться за верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки і навивається парів retroduodenalis. Третій відділ вени розташовується в голщі печінково-дванадцятипалої зв'язки над верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки і називається pars supraduodenaiis. Воротна вена збирає кров від непарних органів черевної порожнини: кишечника, селезінки, шлунка, формується з трьох великих стовбурів: селезінкової вени, верхньої брижової та нижньої брижової вен.

У воротах печінки печінкова артерія, ворітна вена та жовчна протока утворюють портальну тріаду - тріаду Гліссона.

Ієни печінки, vv. hepatic i, збираються з центральних часточкових вен і, зрештою, формують три великі стовбури, праву, ліву та середню печінкові вени, які виходять з гкані печінки на задній поверхні у верхнього краю (кавальні ворота печінки) і впадають у нижню порожню вену лише на рівні переходу її через діафрагму.

Структура печінки, сегментарний поділ. Прийняте в класичній анатомії розподіл печінки на праву, ліву, хвостату і квадратну частки малоприйнятно для хірургії, так як зовнішні межі часток не відповідають внутрішній архітектоніці судинної і жовчної систем. В основі сучасного поділу печії на сегменти лежить принцип збігу ходу гілок першого порядку трьох систем печінки: портальної, артеріальної та жовчої, а також розташування головних венозних стовбурів печінки. Воротна вена, печінкова артерія та жовчні протоки називаються портальною системою (портальна тріада, тріада Гліссона). Хід всіх елементів елементів портальної системи всередині печінки відносно збігається. Печінкові вени називаються кувальною системою. Хід судин та жовчних проток портальної системи печінки не збігається з напрямком судин кавальної системи. Тому в даний час найбільш поширеним є розподіл печінки за портальною ознакою. Розподіл печінки за портальною системою має для хірурга більше значення, оскільки саме з виділення та перев'язки судинно-секреторних елементів у воротах печінки починається резекція цього органу. Однак при виконанні резекції на основі поділу печінки за портальною системою необхідно враховувати і перебіг печінкових вен (кувальну систему), щоб не порушити венозний відтік. У клінічній практицівелике поширення набула схема сегментарного поділу печінки по Куїно, 1957 (рис. 127). За цією схемою печінка ділиться на дві частки, п'ять секторів та вісім сегментів. Сегменти розташовуються по радіусах навколо воріт. Часткою, сектором і сегментом називається ділянка печінки, що має відокремлені кровопостачання, жовчний відтік, іннервацію та лімфообіг. Частки, сектори та сегменти печінки відокремлюють один від одного чотири основні щілини.

Черевина, peritoneum,представляє замкнутий серозний мішок, який тільки у жінок повідомляється із зовнішнім світом за допомогою дуже маленького черевного отвору маткових труб. Як всякий серозний мішок, очеревина складається з двох листків: пристінкового, парієтального, peritoneum parietale, і вісцерального, peritoneum viscerale. Перший вистилає черевні стінки, другий покриває начинки, утворюючи їх серозний покрив на більшому або меншому протязі. Обидва листки тісно стикаються один з одним, між ними знаходиться при невикритій черевній порожнині тільки вузька щілина, звана порожниною очеревини, cavitas peritonei, в якій міститься невелика кількість серозної рідини, що зволожує поверхню органів і полегшує, таким чином, їх переміщення один біля одного. При попаданні повітря під час операції, або розтину трупа, або при скупченні патологічних рідин обидва листки розходяться і тоді порожнину очеревини набуває вигляду справжньої, більш менш об'ємної порожнини.

Парієтальна очеревинавистилає безперервним шаром зсередини передню та бічні стінки живота і потім продовжується на діафрагму та задню черевну стінку. Тут вона зустрічається з нутрощами і, завертаючись на останні, безпосередньо переходить у їхню покривальність. вісцеральну очеревину. Між очеревиною і стінками живота розташовується сполучнотканинний шар, зазвичай з більшим або меншим вмістом жирової тканини, tela subserosa, - підочеревинна клітковина, яка не скрізь однаково виражена. В області діафрагми вона, наприклад, відсутня, на задній стінці живота вона розвинена найбільше, охоплюючи нирки, сечоводи, надниркові залози, черевну аортуі нижню порожню вену з їхніми гілками.

По передній черевній стінці на великому протязі підочеревинна клітковина виражена слабо, але внизу, в regio pubica, кількість жиру в ній збільшується, очеревина тут з'єднується зі стінкою живота більш рихло, завдяки чому сечовий міхур при своєму розтягуванні відсуває очеревину від передньої черевної стінки поверхня на відстані близько 5 см вище лобка приходить у зіткнення з черевною стінкою без очеревини. Черевина в нижній частині передньої черевної стінки утворює п'ять складок, що сходяться до пупка, umbilicus; одна серединна непарна, plica umbilicalis mediana, та дві парні, plicae umbilicales mediales та plicae umbilicales laterales. Перераховані складки відмежовують на кожній стороні над пахвинною зв'язкою по дві fossae inguinales, що стосуються пахового каналу. Зараз під медіальною частиною пахової зв'язки є fossa femoralis, яка відповідає положенню внутрішнього кільця стегнового каналу.

Догори від пупка очеревина переходить із передньої черевної стінки та діафрагми на діафрагмальну поверхню печінки у вигляді серповидної зв'язки, lig. falciforme hepatis, між двома листками якої у її вільному краї закладена кругла зв'язка печінки, lig. teres hepatis (заросла пупкова вена). Брюшина позаду серповидного зв'язування з нижньої поверхні діафрагми загортається на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи вінцеву зв'язку печінки, lig. coronarium hepatis, яка по краях має вигляд трикутних платівок, що мають назву трикутних зв'язок, lig. triangulare dextrum та sinistrum.

З діафрагмальної поверхні печінки очеревина через нижній гострий крайпечінки перегинається на вісцеральну поверхню; звідси вона відходить від правої частки верхній кінець правої нирки, утворюючи lig. hepatorenale, а від воріт - до малої кривизни шлунка у вигляді тонкої lig. hepatogastricum і на найближчу до шлунка частину duodeni у вигляді lig. hepatoduodenale. Обидві ці зв'язки являють собою дуплікатури очеревини, так як в ділянці воріт печінки зустрічаються два листки очеревини: один - що йде до воріт з передньої частини вісцеральної поверхні печінки, а другий - з задньої її частини. Lig. hepatoduodenale і lig. hepatogastricum, будучи продовженням одна одної, складають разом малий сальник, omentum minus. На малій кривизні шлунка обидва листки малого сальника розходяться: один листок покриває передню поверхню шлунка, інший - задню. На великій кривизні обидва листки знову сходяться і спускаються вниз попереду поперечної кишки ободової і петель тонкої кишки, утворюючи передню пластинку великого сальника, omentum majus. Спустившись донизу, листки великого сальника на більшій або меншій висоті загортають назад, утворюючи його задню пластинку (великий сальник, таким чином, складається з чотирьох листків). Досягши поперечної ободової кишки, два листки, що становлять задню пластинку великого сальника, зростаються з colon transversum і з її брижею і разом з останньою потім йдуть назад до margo anterior підшлункової залози; звідси листки розходяться; один – вгору, інший – вниз. Один, покривши передню поверхню pancreas, йде на діафрагму, а інший - покривши нижню поверхню залози, перетворюється на брижу colon transversum. У дорослого при повному зрощенні передньої та задньої пластинок великого сальника з colon transversum на tenia mesocolica виявляються таким чином зрощеними 5 листків очеревини: чотири листки сальника та вісцеральна очеревина кишки. Простежимо тепер хід очеревини від того ж листка передньої черевної стінки, але не в напрямку нагору на діафрагму, а в поперечному напрямку.

З передньої черевної стінки очеревина, що вистилає бічні стінки порожнини живота і переходячи на задню стінку праворуч, оточує з усіх боків caecum з її червоподібним відростком; останній отримує брижу - mesoappendix. Брюшина покриває colon ascendens спереду та з боків, потім нижню частинупередній поверхні правої нирки, що переходить у медіальному напрямку через m. psoas і сечовод і у кореня брижі тонкої кишки, radix mesenterii, загинається в правий листок цієї брижі. Забезпечивши тонку кишку повним серозним покривом, очеревина переходить у лівий листок брижі; у кореня брижі лівий листок останньої переходить у пристінковий листок задньої черевної стінки, очеревина покриває далі вліво нижню частину лівої нирки і підходить до colon descendens, яка відноситься до очеревини, так само як і colon ascendens; далі очеревина на бічній стінці живота знову загортається на передню черевну стінку. Вся порожнина очеревини з метою легшого засвоєння складних відносинможе бути поділена на три області, або поверхи:

1. верхній поверх обмежений зверху діафрагмою, знизу брижею поперечної ободової кишки, mesocolon transversum;
2. середній поверх простягається від mesocolon transversum донизу до входу в малий таз;
3. нижній поверх починається від лінії входу в малий таз і відповідає порожнини малого таза, якою закінчується донизу черевна порожнина.

Верхній поверх порожнини очеревинирозпадається на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica та bursa omentalis. Bursa hepatica охоплює праву частку печінки та відокремлюється від bursa pregastrica за допомогою lig. falciforme hepatis; позаду вона обмежена lig. coronarium hepatis.

У глибині bursa hepatica, йод печінкою, промацується верхній кінець правої нирки з наднирковою залозою. Bursa pregastrica охоплює ліву частку печінки, передню поверхню шлунка та селезінку; по задньому краю лівої частки печінки проходить ліва частинавінцевої зв'язки; селезінка з усіх боків покрита очеревиною, і тільки в ділянці воріт її очеревина переходить із селезінки на шлунок, утворюючи lig. gastrolienale, і діафрагму - lig. френіколієнале.

Bursa omentalis, сальникова сумка,є частиною загальної порожнини очеревини, що лежить позаду шлунка і малого сальника. До складу малого сальника, omentum minus, входять, як було зазначено, дві зв'язки очеревини: lig. hepatogastricum, що йде від вісцеральної поверхні та воріт печінки до малої кривизни шлунка, і lig. hepatoduodenale, що сполучає ворота печінки з pars superior duodeni. Між листками lig. hepatoduodenale проходять загальну жовчну протоку (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена (ззаду і між цими утвореннями), а також лімфатичні судини, вузли та нерви. Порожнина сальникової сумки повідомляється із загальною порожниною очеревини лише за допомогою порівняно вузького foramen epiploicum. Foramen epiploicum обмежено зверху хвостатою часткою печінки, спереду - вільним краєм lig. hepatoduodenale, знизу - верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду - листком очеревини, що покриває нижню порожнисту вену, що проходить тут, а більш назовні - зв'язкою, що переходить з заднього краю печінки на праву нирку, Ліг. hepatorenale. Частина сальникової сумки, що безпосередньо примикає до сальникового отвору і розташована позаду lig. hepatoduodenale, зветься напередодні - vestibulum bursae omentalis; зверху воно обмежене хвостатою часткою печінки, а знизу - duodenum і головкою pancreas. Верхньою стінкою сальникової сумки служить нижня поверхня хвостатої частки печінки, причому processus papillaris висить у самій сумці.

Парієтальний листок очеревини, що утворює задню стінку сальникової сумки, покриває розташовані тут аорту, нижню порожнисту вену, підшлункову залозу, ліву ниркута наднирник. По передньому краю pancreas парієтальний листокочеревини відходить від pancreas і продовжується вперед і вниз як передній листок mesocolon transversum або, точніше, задньої пластинки великого сальника, зрощеною з mesocolon transversum, утворюючи нижню стінку сальникової сумки. Ліву стінку сальникової сумки складають зв'язки селезінки: шлунково-селезінкова, lig. gastrolienale, і діафрагмально-селезіночпа, lig. френікоскопічне. Великий сальник, omentum majus, у вигляді фартуха звисає вниз від colon transversum, прикриваючи на більшому або меншому петлі тонкої кишки; свою назву отримав від наявності в ньому жиру. Він складається з 4 листків очеревини, зрощених у вигляді платівок. Передньою платівкою великого сальника служать два листки очеревини, що відходять вниз від великої кривизни шлунка і проходять попереду colon transversum, з якої вони зростаються, причому перехід очеревини зі шлунка colon transversum носить назву lig. gastrocolicum. Зазначені два листки сальника можуть опускатися попереду петель тонкої кишки майже рівня лобкових кісток, потім вони загинаються в задню пластинку сальника, отже вся товща великого сальника складається з чотирьох листків; з петлями тонких кишок листки сальника нормально не зростаються. Між листками передньої пластинки сальника і листками задньої є щілиноподібна порожнина, сполучена вгорі з порожниною сальникової сумки, але у дорослого листки зазвичай зростаються один з одним, так що порожнину великого сальника на великому протязі облітерується. За великою кривизною шлунка порожнина іноді й у дорослого на більшому чи меншому протязі продовжується між листками великого сальника. У товщі великого сальника розташовуються лімфатичні вузли, nodi lymphatici omentales, що відводять лімфу від великого сальника та поперечної кишки ободової.

Середній поверх порожнини очеревинистає доступний огляду, якщо підняти великий сальник і поперечну кишку догори.

Користуючись як межі висхідної та низхідної ободовими кишками з боків і брижею тонких кишок у середині, його можна поділити на чотири відділення: між бічними стінками живота і colon ascendens і descendens розташовуються правий і лівий бічні канали, canales laterales dexter et sinister; простір, охоплений ободової кишкою, ділиться брижею тонкої кишки, що йде навскіс зверху вниз і зліва направо, на два брижових синуси, sinus mesentericus dexter і sinus mesentericus sinister. На задньому пристінковому листку очеревини відзначається ряд очеревинних ямок, що мають практичне значення, оскільки вони можуть бути місцем утворення ретроперитонеальних гриж. У місця переходу дванадцятипалої кишки в худу утворюються невеликі ямки - поглиблення, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки ці обмежені праворуч вигином кишкової трубки, flexura duodenojejunalis, ліворуч - складкою очеревини, plica duodenojejunalis, яка йде від верхівки вигину до задньої черевної стінки живота відразу нижче тіла підшлункової залози і містить v. mesenterica inferior.

В області переходу тонкої кишки в товсту є дві ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, нижче і вище plica ileocaecalis, що переходить від ileum до медіальної поверхні caecum. Поглиблення пристінного листка очеревини, в якому лежить caecum, носить назву ямки сліпої кишки і помітно при відтягуванні сліпої кишки та найближчої ділянки ileum догори. Складка очеревини, що утворюється при цьому, між поверхнею m. iliacus та латеральною поверхнею caecum носить назву plica caecalis. Позаду caecum в ямці сліпої кишки іноді знаходиться невеликий отвір, що веде в recessus retrocaecalis, що тягнеться догори між задньою черевною стінкою та colon ascendens. На лівій стороні є recessus intersigmoideus; ця ямка помітна на нижній (лівій) поверхні брижі сигмовидної кишки, якщо відтягнути її догори. Латерально від низхідної ободової кишки іноді зустрічаються очеревинні кишені – sulci paracolici. Вище, між діафрагмою та flexura coli sinistra, тягнеться складка очеревини, lig. phrenicocolicum; вона знаходиться якраз під нижнім кінцем селезінки і носить ще назву селезінкового мішка.

Нижній поверх.Спускаючись в порожнину малого таза, очеревина покриває його стінки і органи, що лежать у ньому, в тому числі і сечостатеві, тому відносини очеревини тут залежать від підлоги. Тазовий відділ сигмовидної кишки і початок прямої покриті очеревиною з усіх боків і мають брижу (розташовані інтраперитонеально). Середній відділпрямий кишки покритий очеревиною тільки з передньої та бічних поверхонь (мезоперитонеально), а нижній не покритий нею (екстраперитонеально). Переходячи у чоловіків із передньої поверхні прямої кишки на задню поверхню сечового міхура, очеревина утворює поглиблення, розташоване позаду сечового міхура, excavatio rectovesicale. При ненаповненому міхурі на його верхньозадній поверхні очеревина утворює поперечну складку, plica vesicalis transversa, яка згладжується при наповненні міхура.

У жінок хід очеревини в тазі інший завдяки тому, що між сечовим міхуром і rectum розташовується матка, яка також покрита очеревиною. Внаслідок цього в порожнині тазу у жінок є дві очеревинні кишені: excavdtio rectouterina – між rectum та маткою та excavatio vesicouterina – між маткою та сечовим міхуром. У обох статей відзначається передміхуровий простір, spatium prevesicale, утворений спереду fascia transversalis, що покриває позаду поперечні м'язи живота, і сечовим міхуром і очеревиною ззаду. При наповненні сечового міхура очеревина відсувається догори, а сечовий міхур прилягає до передньої черевної стінки, що дозволяє проникати під час операції сечовий міхур через його передню стінку, не пошкоджуючи очеревини. Парієтальна очеревина отримує васкуляризацію та іннервацію від пристінкових судин і нервів, а вісцеральна - від судин і нервів, що розгалужуються в органах, що покриваються очеревиною.

До яких лікарів звертатися для обстеження Брюшини:

Які захворювання пов'язані з Брюшиною:

Які аналізи та діагностики потрібно проходити для Брюшини:

Ренген органів черевної порожнини

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Брюшина або Вам потрібен огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікаріоглянуть Вас, проконсультують, нададуть необхідну допомогуі поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

Порожнина животаподіляється на очеревинну порожнинута заочеревинний простір. Черевну порожнинуобмежує парієтальний листок очеревини. Заочеревинний простір - частина порожнини живота, що лежить між парієтальною фасцією живота біля її задньої стінки та парієтальною очеревиною.

Обидві ці частини черевної порожнинитісно пов'язані між собою насамперед тому, що саме із заочеревинного простору до органів очеревинної порожнинипідходять судини та нерви. Більшість органів живота розташовується в очеревинної порожнини. У той же час є органи, розташовані і в очеревинної порожнини, і в заочеревинному просторі.

Черевна порожнина. Брюшина. Парієтальна очеревина. Вісцеральна очеревина. Хід очеревини

Брюшина- серозна оболонка, що покриває зсередини стінки порожнини живота ( парієтальна очеревина) або поверхню внутрішніх органів ( вісцеральна очеревина).

Обидва листки очеревини, переходячи один до одного, утворюють замкнутий простір, що є очеревинну порожнину.

У нормі ця порожнина є вузькою щілиною, заповненою невеликою кількістю серозної рідини, що грає роль мастила для полегшення рухів органів. черевної порожнинищодо стін або один одного.

Кількість серозної рідини зазвичай не перевищує 25-30 мл, тиск приблизно дорівнює атмосферному. У чоловіків порожнина очеревини замкнута, у жінок через маткові труби повідомляється з порожниною матки. При скупченні рідини, крові або гною обсяг очеревинної порожнинизбільшується, іноді значно.

Залежно від ступеня покриття внутрішнього органу вісцеральною очеревиноюрозрізняють органи, покриті очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально), з трьох сторін (мезоперитонеально) та з одного боку (екстраперитонеально).

Слід, однак, пам'ятати, що інтраперитонеально розташовані органи насправді покриті очеревиноюне абсолютно з усіх боків. Кожен такий орган має хоча б вузьку смужку, не вкриту очеревиною. Саме до цього місця підходять судини та нерви через особливі утворення очеревини – брижі або зв'язки. Ці утворення є дуплікатурою очеревини (два листки), яка, як правило, з'єднує вісцеральну очеревину органу з парієтальною очеревиною. У щілину між цими листками і входять судини та нерви із заочеревинного простору. У деяких випадках очеревинні зв'язки з'єднують між собою вісцеральну очеревину двох сусідніх органів.

Зрозуміло, що до мезо- та екстраперитонеально розташованих органів судини та нерви підходять з боку, не покритого. очеревиною.

Це загальне становище надзвичайно важливо: слід твердо запам'ятати, що жодна судина або нерв не прободає очеревину і не проходить просто в очеревинної порожнини- всі вони розташовуються спочатку в заочеревинному просторі, а потім підходять до органу через ту чи іншу брижу або зв'язку.