Зараження крові у собак симптоми. Сепсис. Загальна гнійна інфекція

Пошуки нових засобів лікування бактеріальних інфекцій стикаються з багатьма проблемами. Терапевтичні засоби, що мають на меті блокувати ендотоксин, добре виконують свою роботу, проте аж ніяк не сприяють збільшенню життя старіючої людської популяції. Ліки, які блокують запальні медіатори, іноді спричиняють збільшення смертності, що можна пояснити придушенням ними імунної системи. Ці та їм подібні фатальні казуси змушують дослідників більш детально вивчати хворих на сепсис, щоб досконаліше зрозуміти, як посилити імунну відповідь організму на інфекцію, що вторглася в нього. Поточні терапевтичні рекомендації напрочуд традиційних. приймати антибіотики, забезпечувати належну підтримку серцево-судинної діяльності, збільшувати постачання тканин киснем, захищати організм від кисневих радикалів, видаляти вогнище інфекції та лікувати захворювання. окремих органів. На цьому тлі навіть такий метод, як посилення очищення організму від ендотоксинів без впливу на каскад запалень, може здатися багатообіцяючим.

У разі сепсису найголовнішим є оперативність його розпізнавання та лікування. 92% людей, лікування яких розпочалося вчасно, вижили. З пацієнтів, які мали септичний шок, а гіпотонія зберігалася попри адекватну інфузійну реанімацію, виживало 54%. Недавнє дослідження, проведене на собаках, показало, що завдяки лише двом із чотирьох клінічних критеріїв(див. таблицю 1) при діагностуванні сепсису вдається досягти 97%-ної чутливості і 64%-ної специфічності. Друге дослідження на собаках і кішках продемонструвало, що рівень pH менше 7,2, Рсс>2 понад 55 мм Hg, концентрація глюкози менше 50 мг/дкл та концентрація солі молочної кислоти понад 5,5 ммоль/л у зразку черевної рідинимають чутливість від 71 до 86% і 100%-вою специфічністю при діагностуванні бактеріального перитоніту в порівнянні з небактеріальним крововиливом.

Антибіотики

Численні медичні дослідження продемонстрували, що чим раніше починається прийом потрібних антибіотиків, тим більше у пацієнта шансів залишитися живими. При лікуванні перитонітів один антибіотик виявляється таким же ефективним, як комбіновані препарати, якщо він знищує Bacteroidesspp. та Enterobacteriaceae.Для пацієнтів з сепсисом через змінену фармакокінетику часто бувають необхідні підвищені дози. Оптимальний режим терапії поки не встановлений, проте дозування препаратів, які традиційно використовувалися при лікуванні сепсису, зазнали значних змін (див. таблицю 2).

У процесі знищення мікроорганізмів деякі антибіотики тією чи іншою мірою сприяють вивільненню ендотоксинів, що – і це показали ретроспективні дослідження на людях – може завдати шкоди. Коли інші фактори врівноважені, лікування пацієнтів з септичними травмами подібних антибіотиків (азтреопам, цефтазидимін, цефотаксин натрію) призводить до більш високої смертності, ніж лікування антибіотиками, що не допускають вивільнення ендотоксинів. Тому антибіотиків першого роду слід уникати Крайній мірідо тих пір, поки наукові дослідження, що продовжуються, не встановлять істину.

Два мікроорганізми заслуговують на спеціальну згадку. По-перше, точаться суперечки з приводу того, чи є Enterococcus сильним патогеном при внутрішньочеревній інфекції. Було виявлено, що наявність Enterococcus в організмі людини при внутрішньочеревній інфекції є вірною ознакою того, що лікування зазнає невдачі. Ймовірно, це відбувається тому, що у старих пацієнтів дана бактерія є сильним патогеном, місцем походження якого є товстий відділкишківника. Тому при лікуванні перитоніту у таких пацієнтів слід використовувати препарати, ефективні проти стійких грампозитивних мікроорганізмів. Друга проблема пов'язана зі стрептококами групи G, які викликають у собак синдром токсичного шоку. Неправильне лікуванняерофлоксацином може відіграти фатальну роль у швидкому розвитку захворювання. Собакам із подібним синдромом (некротизуючим фасцитом, респіраторними порушеннями) слід призначати бета-лактамні або макролідні антибіотики.

Підтримка серцево-судинної діяльності

При сепсисі для підтримки обсягу судин без супутнього набряку тканин зазвичай використовуються колоїди (див. таблицю 3). При цьому гідроксиетиловий крохмаль (ГЕК) має перевагу перед іншими колоїдами, включаючи альбумін людини. Він запобігає коагуляції ендотеліальних клітин та зменшує плазмову концентрацію розчинних молекул у пацієнтів із сепсисом. Крім того, він покращує вісцеральну перфузію. Кішки та собаки реагують на ГЕК по різному. У кішок великі дози ГЕК викликають блювоту та гіпотонію, тому болюсні обсяги препарату необхідно вводити поступово. Після початкової реанімації кішкам потрібно 0,5-1,5 мл/кг препарату на годину протягом 1-2 днів, внаслідок чого капіляри швидко закриваються, що призводить до збільшення об'єму кровотоку. Собаки більш толерантні до швидкого введення ГЕК, проте їм потрібно більше часу для відновлення цілісності судин, тому доза, що рекомендується, - 0,8-1 мл/кг на годину протягом 3-4 днів.

Якщо відновлення об'єму кровотоку не вирішує проблеми гіпотонії, то для підвищення кров'яного тиску пацієнтам із сепсисом призначають інотропні та судинозвужувальні препарати. Однак фахівці сперечаються з приводу моменту початку даної терапії - до виникнення гіпотонії або вже тоді, коли вона є - і з приводу того, який препарат слід використовувати першим. Як і допамін, добутамін збільшує постачання киснем усіх тканин тіла, а норепінерфін покращує вісцеральну утилізацію кисню (див. таблицю 3). Хоча епінефрін гарантовано підвищує кров'яний тиск, при сепсисі він викликає посилення лактатного ацидозу, тому до нього слід вдаватися лише у крайніх випадках.

Насичення тканин киснем

При лікуванні сепсису необхідно забезпечувати оптимальне постачання тканин киснем. Ця мета досягається завдяки максимально-можливому поліпшенню функціонування серцево-судинної системи, забезпеченню еритроцитами або гемоглобіном для транспортування кисню, збільшенню концентрації кисню, що вдихається, і запобіганню розвитку мікротромбів (див. таблицю 3). Для тварин із сепсисом це може виявитися не дуже добре. Інтенсивна інфузійна терапія може призвести до набряку легень та тканин. Ця проблема гаряче обговорюється, і до тих пір поки не досягнуто згоди, ветеринарні лікарі можуть помилятися щодо побічних ефектів даного лікування. Учасники нещодавнього круглого столу дійшли висновку, що концентрація гемоглобіну має перевищувати 10 г/дцл у людей, внутрішньосудинний обсяг яких вже приведений у норму. Цей рівень має відповідати щонайменше 20% значенню гематокриту, хоча багато ветеринарних лікарів доводять цю цифру до 25%. Вивчення заражених сепсисом мишей може допомогти розібратися у проблемі наслідків збагачення тканин киснем. Миші, яких піддавали короткочасній гіпероксії (тобто 4-8 годин вони дихали чистим киснем), демонстрували поліпшення виживання в короткостроковий період, проте це не позначалося їхньому віддаленому майбутньому. Якщо ж 8 годин вони дихали 100% киснем, а потім ще 5 днів 40%, то у них покращувалося функціонування кишкового бар'єру, зменшувалася міграція бактерій і підвищувалася виживання в довгостроковий період часу.

Проводиться інтенсивне вивчення того, як запобігати чи своєчасно виявляти утворення мікротромбів, оскільки саме загадка тромбозу є головною перешкодою на шляху запобігання численним дисфункціям. внутрішніх органів. У заражених сепсисом щурів одночасне введення гепарину та антитромбіну III запобігало тромбоцитопенії, зменшувало ураження органів та сприяло покращенню виживання. Проте антитромбін III дуже дорогий, тому є сенс замінювати його гепарином (див. таблицю 3) чи плазмою.

Поки що не визначено найкращий спосіб вимірювання ступеня постачання кисню хворих на сепсис. Рсс>2 слизової шлунка та pH; є чутливими індикаторами, проте на шляху їхнього поширення стоять певні методологічні проблеми. Нещодавно створений волоконно-оптичний діоксидно-вуглецевий сенсор (Паратренд 7), що вводиться безпосередньо в слизову оболонку, може дозволити тривалий моніторинг. У будь-якому випадку при використанні нинішніх технологій головною метою є спостереження за тим, щоб у собак рівень pH; перевищував 7,25.

Для загального вимірювання перфузії (вона повинна дорівнювати або бути менше 2,5 ммоль/л) часто використовується лактат крові. Проблема з вимірюванням лактату полягає в тому, що хворі на сепсис при утилізації кисню виділяють і окислюють піруват набагато швидше, ніж здорові. Побічним ефектом збільшення кількості пірувату є посилення виробництва лактату.

Таким чином, молочний ацидоз може бути викликаний або погіршенням постачання кисню, або зміненим метаболізмом.

Якщо вжито належних заходів для максимально можливого поліпшення постачання кисню, то метаболічний ацидозабо високий вмістлактату можуть бути результатом метаболічних змін.

Кисневі радикали

Посилене виробництво вільних радикалів, що утворюються при розпаді молекул кисню, грає величезну роль патофізіології сепсису. У тих, хто вижив, виявлено більш високий потенціал антиоксидантів плазми, ніж у загиблих, що вказує на вирішальну роль вільних радикалів. Доведено, що раннє призначення антиоксидантів надає сприятливий вплив на виживання лабораторних тварин. Введення дефероксаміну на початку лікування сепсису також може виявитися досить ефективним (див. таблицю 3). Іншими препаратами, що сприяють елімінації вільних радикалів з організму, є алопуринол, манігол, диметил сульфоксид, гідрохлорид хінакрину, кортикостероїди та аденозин.

Знищення осередку інфекції

Видалення вогнища сепсису може проводитись за допомогою хірургічного очищення, висічення або дренажу. Виражена абдомінальна контамінація може вимагати операції на відкритій порожнині або повторного дренажу. У гуманній медицині підшкірне дренування абсцесів під час комп'ютерної томографії чи ультразвуковому обстеженні вже увійшло практику. Однак, цей метод має певні обмеження при застосуванні на собаках, оскільки у них відсутня тенденція до виникнення черевних абсцесів. У кішок подібні абсцеси зустрічаються набагато частіше, але в грудній клітці, тому їх безпечніше видаляти при відкритопорожнинній операції.

Дисфункція внутрішніх органів

У хворих на сепсис зустрічаються численні дисфункції внутрішніх органів, що відбувається в результаті накопичення мікроциркуляторних інсультів. Для успішного лікування сепсису необхідно зрозуміти причини цих інсультів та навчитися боротися з ними. В даний час лікарі повинні якнайшвидше виявляти та боротися з дисфункціями внутрішніх органів. Наразі вже визнано, що неспроможність травного каналу є «тригерним» механізмом для розвитку інших проблем внутрішніх органів. Це відбувається в результаті міграції бактерій та вивільнення ендотоксину. Подібним чином неспроможність легень (яка може бути викликана аспіраційною пневмонією, легеневою тромбоемболієюабо синдромом дисфункції дихальної системи) може стати початком цілого ряду захворювань, викликаних недостатнім постачанням киснем. У собак з перитонітом спостерігаються ураження ШКТ, панкреатит та респіраторна недостатність. Зрештою, все це може призвести і до ниркової недостатності. До речі, у кішок із сепсисом респіраторна недостатність виникає раніше.

Раннє початок ентерального годування здатне запобігти дисфункції шлунково-кишкового тракту. При цьому немає потреби вводити велика кількістьрідкого харчування, оскільки навіть у невеликих дозах воно матиме захисний ефект. Зважаючи на те, що у тварин часто спостерігається блювання або регургітація, поживні трубки слід встановлювати в тонкому кишечнику. Можна використовувати як неюностомічні, так і
гастроеюностомічні трубки, проте останні є дорожчими.

Корми повинні містити глутамін та клітковину для підтримки цілісності слизової оболонки кишечника. У хворих на сепсис часто виникають проблеми з кишковою абсорбцією, тому необхідні поживні розчини, до складу яких входять пептиди. Ентеральне харчування не слід переривати навіть при виникненні панкреатиту, оскільки вважається, що введення корму через живильну трубку, встановлену нижче підшлункової залози, сприяє її лікуванню.

Блювота та нудота здатні призвести до респіраторної недостатності. У цьому випадку використання назогастральної аспіраційної трубки дозволить видаляти вміст шлунка, перш ніж може статися його вдихання.

Для запобігання ілеусу можна використовувати метоклопромід. Для полегшення стану собак із сепсисом з дисфункцією легень (Рас>2< 60 мм рт. ст. при комнатной атмосфере, Расс>2> 60 мм рт. ст.) або респіраторне виснаження, слід скористатися респіратором, причому треба зробити це на початку захворювання, не чекаючи загострення респіраторної недостатності.

Фільтрація крові та зв'язування ендотоксинів

Після невдачі з клінічним випробуванням медіаторних блокаторів деякі дослідники повернулися до старої ідеї: оскільки ендотоксин та інші продукти життєдіяльності бактерій ініціюють цілий каскад запальних явищ, слід просто позбавляти організм від цих продуктів і тим самим запобігати їх шкідливому ефекту. У більшості експериментів використовувалася гемофільтрація з особливо чутливими фільтрами, однак одне дослідження показало, що можна досягти суттєвого очищення організму від ендотоксину завдяки внутрішньовенному вливанню ліпідів (інтраліпід, 1 г тригліцериду/кг). Ліпіди пов'язують ендотоксин, після чого він очищається в клітинах печінки, тоді як незв'язаний ендотоксин пожирається макрофагами. Під час дослідження на щурах було досягнуто підвищення виживання, що пояснювалося скороченням вивільнення медіаторів.

Це одне із тих захворювань, яке вилікувати домашніми засобами не можна. Тварина без своєчасної медичної допомогизагине. Забувати про те, що лише ветеринару зможе підказати правильне рішенняв конкретної ситуаціїне варто, адже жодна стаття не зможе допомогти, адже випадки можуть бути вкрай серйозними і вимагатимуть нестандартного рішення щодо лікування.

Не буде зайвим прочитати й інші статті сайту «Будинок собаки», щоб ознайомитися з необхідною інформацією для розуміння того, як правильно чинити в даному чи будь-якому іншому випадку, коли тварині терміново потрібна медична допомога.

Сепсис у собаки ознаки, симптоми та лікування, що це таке, причини появи, як виявляється

Сепсис це зараження крові патогенними організмами (стафілокок, синьогнійна паличка, стрептокок і т. д.).

Виявляється захворювання на початку зниженням активності тварини, відмовою від їжі, пригніченістю, піднімається температура тіла.

Якщо зволікати і не допомогти, собака втрачає свідомість, у неї можуть початися судоми, температура тіла дуже висока.

Причиною виникнення захворювання стає осередок запалення в організмі, в якому відбуваються гнильні процеси. Це може бути ендометрит у тварини після пологів, гнійний абсцес або пухлина, рана, що запалилася, або навіть хворий зуб.

Лікарі при сепсисі ставлять собаці крапельницю, щоб підтримати серце і вивести токсини з організму. Обов'язково вводять антибіотики. Лікування потрібно починати якнайшвидше, поки не розвинувся ендокардит і поразка внутрішніх органів. Після отримання результатів аналізу, лікарі можуть точно сказати, який антибіотик вводити собаці, щоб подолати хворобу.

Особливо схильні до захворювання тварини з ослабленим імунітетом.

Сепсис у щенят легко чи чим лікувати, перша допомога в домашніх умовах

Хворі щенята народжуються від зараженого собаки. Щоб отримати здорове потомство, дівчинку потрібно обстежити до в'язки, стежити за її здоров'ям протягом вагітності.

Хворе цуценя, що заразилося сепсисом при народженні, скиглює і повищує, він відстає в розвитку і незабаром гине. Іноді виживають цуценята, які з'явилися на світ останнім, коли родові шляхи собаки були очищені від інфекції.

Хвору маму цуценят лікують, а цуценят віддають годувальниці. Вилікувати малюків, які з'явилися хворими неможливо, їхній організм ще занадто слабкий для боротьби з інфекцією.

Сепсис у собак прогноз після операції

Якщо сепсис спричинений гнійним осередкомзапалення в організмі, потрібна хірургічна операція з видалення джерела зараження.

Якщо її проводять на ранніх стадіях розвитку сепсису, тварина одужує та швидко йде на поправку.

Але слід пам'ятати, що сепсис дуже серйозне захворювання, навіть після проведення операції лікарі не дають 100% гарантії, що тварина одужає. Без медичної допомоги він взагалі не має жодних шансів.

Виразка рогівки завдає біль та страждання тварині. Вона може виникнути у собаки чи кішки будь-якого віку та будь-якої породи. Незалежно від причин...

У природі розрізняють безліч бактерій, що у багатьох системах організму. Тільки мала частинаїх виявляє патогенний вплив. У нормі, потрапляючи в кров, згубний вплив хвороботворних мікроорганізмів нейтралізується захисними клітинами клітин і не виявляються ніякими інфекціями. Однак нерідко буває, що подібних патогенних бактерій потрапляє в кров надто багато і захист не в змозі впоратися.

Внаслідок множинного напливу хвороботворних мікроорганізмів знижуються захисні властивостіорганізму і розвивається сепсис.

Сепсис – це запальна реакція.

По суті, кажучи, сепсис – це відповідь організму на безперервне надходження до крові токсинів та патогенних бактерій.

Причини та симптоматика

Причиною сепсису служить присутність запального вогнища різних системахорганізму: у легенях, травній системі, статевій, сечовидільній. Додаткові фактори:

• бактеремія у травній системі;
• гнійний запальний процес грудини – піоторакс;
• ендокардит;
• кусані або рвані рани;
• остеомієліт;

Хвороби внутрішніх органів є причиною сепсису.

Ускладнення

Ця патологія також може розвинутись як ускладнення після хірургічних операцій на ділянках, уражених гнійним запаленням.

Після хірургічного втручання можуть виникнути ускладнення.

Часто незначна рана на тілі собаки може обернутися серйозними наслідками. Розвивається стрімко і в короткий термін вражає довколишні тканини та органи. На тлі цієї обставини виникають такі захворювання, як менінгіт, перикардит.

Ознаки сепсису

Першою ознакою сепсису, що розвивається, є гіпертермія тіла тварини.

1. Внаслідок цього факту собака перестає їсти , втрачає інтерес до оточення.
2. Знижується активність - Виявляється апатія, пригніченість, сильна слабкість.
3. Пес шукає затишне місце , не дається до рук господаря.
4. Вихованця лихоманить , пі пальпації промацується частий пульс. Періодично наповнення пульсу слабшає.
5. У деяких випадках розвивається жовтяничність, діарея, прогресуюче виснаження .
6. При цьому рана виглядає сухою , можливо з нальотом та некрозом поверхні.
7. У міру прогресування хвороби температура тіла собаки падає .
8. Спостерігається анемічність слизових оболонок, утруднене дихання .
9. Нерідко у тварини настає септичний шок .

Втрата апетиту - одна з ознак сепсису.

Діагностика

Діагностика полягає у фізикальному обстеженні.

• Досліджуються зразки крові щодо наявності у ній бактерій. Проводиться цей аналіз шляхом бактеріологічного посіву, що триватиме кілька днів.
• Здійснюється лабораторне дослідження крові у вигляді загального та біохімічного аналізу, що допоможе виявити або виключити нейтрофілію або тромбоцитопенію.
• Крім іншого, таким способом встановлюється рівень альбуміну, білірубіну та .
• Здійснюється ультразвукове дослідженняочеревини, рентгенографія грудної кліткищо дозволяє визначити вогнище первинного інфікування.

Для діагностики досліджується кров.

Лікування

Щойно виникли найменші підозри на сепсис, лікувати тварину потрібно негайно. Зараження розвивається стрімко, і будь-яке зволікання може спричинити загибель вихованця.

Насамперед застосовують інфузійну терапію . внутрішньовенно вливають препарати для усунення інтоксикації. Але також призначаються ліки підтримки роботи серця.

1. Показано до застосування сильні антибіотикита протимікробні препарати.
2. Далі слід виявити та усунути вогнище запалення. Рекомендується уражений орган піддавати повному або частковому видаленню, залежно від рівня ураження. За будь-якого ступеня поразки сепсисом прогноз ставиться обережний.
3. Рекомендовані препарати: стрептоміцин, тетрациклін, біцилін-3, біцилін-5, пеніцилін напівсинтетичний .
4. Показано сульфаніламідну терапію комплексно з вітамінотерапією, патогенетичною.
5. Для усунення больового синдрому– болезаспокійливі ліки, спазмолітичні засоби.
6. На час лікування та в період реабілітації тварини необхідно повністю ізолювати та забезпечити повний спокій.
7. Годувати легкою дієтичною їжею. Для внутрішньовенного введенняпоказано призначати: розчин новокаїну – 25% у дозі до 0,5 мл на один кілограм маси тіла тварини, разом із ним використовувати гентаміцин- До десяти мілілітрів.
8. Проти порушення центральної системи можна застосовувати внутрішньовенно розчин натрію бромід .
9. Проти ацидозу розчин бікарбонату натрію . Для нормалізації роботи судинної системи – хлористий кальцій .
10. Для підживлення серцевого м'яза та мозкових клітин – крапельниця з глюкозою та аскорбіновою кислотою .
11. Проти інтоксикації – розчин уротропіну з кофеїном . А також рекомендовані антигістамінні – димедрол .

Збалансований раціон харчування – один із пунктів профілактики захворювання.

• Не допускати розвитку гнійного процесу, а, якщо виникло гнійне запалення – своєчасно та грамотно усунути процес.
• Раціон вихованця має бути повністю збалансований і насичений усіма корисними речовинами– вітамінами, мікро та макроелементами.
• Слід утримувати собаку, згідно встановленим нормамасептики та антисептики, санітарно-гігієнічних норм.
• Уникати небезпечних прогулянок та ситуацій, пов'язаних із травмами.

Відео про хірургію м'яких тканин у собак

сепсис копита тварини

Сепсисце важке інфекційне захворювання, є своєрідною реакцією організму на постійне або періодичне надходження по якомусь септичному осередку в кров мікробів, їх токсинів та продуктів розпаду тканин.

Причиною якої виникають сепсиси є стафілококи і стрептококи, рідше гнильні та анаеробні мікроби.
Джерелом загальної гнійної інфекціїможуть бути такі як: відкриті переломи, великі опіки, рани, гнійні артрити, тендовагініти та інші гнійні запальні вогнища
Розвитку сепсису сприяють: запізнілі лікувальні дії, а також неналежна обробка рани та недотримання

Сепсис у тварин

Класифікація сепсису.

Бувають такі різновиди сепсису:

1. За характером збудника – стрепто-, стафілококовий, колібацилярний, аеробний, змішаний.
2. По локалізації первинного вогнища інфекції – рановий, післяпологовий, чи нез'ясованої етіології.
3. За часом розтину - ранній (що розвинувся до 10-14 днів з моменту пошкодження) і пізній (розвинувся після двох тижнів з моменту пошкодження).
4. За ходом - гострий, підгострий, хронічний, рецидивуючий.
5. За клінічними ознаками та патологоанатомічними змінами – сепсис з метастазами (піємія) та сепсисбез метастазів (септицемія).

Сепсис у тварин

Патогенез. На виникнення, розвиток та перебіг сепсису впливають такі фактори:

1 мікробіологічні (вид), вірулентність, доза, тривалість дії мікробів, що потрапили в організм.
2 Осередок поглиблення інфекції, тобто характер та ступінь руйнування тканин, стан кровообігу в первинному осередку.
3 Витривалість організму до дії бактерій. Цей чинник є вирішальним у розвитку сепсису.

Клінічні ознакиУ хворих тварин підвищується температура тіла до 40С та вище, порушується апетит, пригнічення, слабкість. Крім того, при сепсисі з метастазами розвиваються множинні гнійники різних тканинахорганізму.

Загальними ознаками сепсису є пригнічений стан тварини, пітливість, розлади серцево-судинної системи, набряки. Також змінюється склад крові, наростає лейкоцитоз, порушується дія. паренхіматозних органів, у сечі з'являється білок, розвивається жовтяниця.

При сепсисі можливі такі ускладнення: септичні кровотечі, септичний ендокардит, пневмонії, пролежні.

Прогноз залежить від виду сепсису. Якщо сепсис без метастазів (септицемія), прогноз несприятливий, якщо ж сепсис з метастазами (піємія), сумнівний.

Ставлячи прогноз. Потрібно враховувати стан графіка температури та пульсу, який є вирішальним при постановці прогнозу.

Сепсис у тварин

Лікування. При сепсисі застосовують комплексну терапію, що включає використання місцевого лікування та загальну проти септичну терапію. Місцеве лікування спрямоване на усунення первинного вогнища як основного джерела надходження до крові токсинів. Воно включає оперативне втручання – розтин рани та обробку її лікувальними засобами.

Загальна терапія полягає у застосуванні протисептичних засобів. А також засобів, які покращують стан центральної нервової системи та підвищують стан резистентності організму. Для цього найчастіше використовують антибактеріальні та антитоксичні препарати.

Для лікування сепсису використовують антибіотики пеніцилінового ряду, сульфаніламідні препарати; камфорну сироватку за прописом І.І. Кадикова; хлорид кальцію з глюкозою та кофеїном. Для підвищення опірності організму показано переливання крові. Кров від переливання зменшує інтоксикацію, анемію, збільшує імунобіологічні сили організму. Хворим тваринам дають корм, що легко перетравлюється, надають спокій.

Профілактика. Для профілактики сепсису велике значеннямає правильна хірургічна обробкаран та своєчасне лікування гнійних захворювань. Для лікування гнійних ран доцільно використовувати антибіотики та методи патогенетичної терапії ( новокаїнові блокади). І як завжди, при хворобах тварин необхідно забезпечувати повноцінним годуванням і вітамінами.

Google+.

Dr Mark Senior*
*BVSc PhD CertVA DipECVAA MRCVS.
Європейський спеціаліст у галузі анестезії та аналгезії
Керівник ветеринарної анестезіології, Школа ветеринарних наук, Ліверпульський університет, Кампус Ліхерста, Нестон CH64 7TE, Великобританія
[email protected] P260 UCD

Вступ

Існує великий перелік захворювань та патологічних процесів у тварин, при яких відбувається пошкодження вроджених бар'єрів організму, які в нормі запобігають проникненню бактерій та їх компонентів. Присутність бактерій або їх компонентів (септицемія/ендотоксемія) у циркуляторному руслі викликає імунологічну відповідь, яка, зрештою, призводить до вивільнення білків. гострої фазита цитокінів. Ці процеси призводять до критичної дисфункції серцево-судинної системи, активації комплементу, недостатності органів та смерті (Moore 1988, Weeren and Muir 1992, Sykes and Furr 2005, Werners et al. 2005, Kenney et al. 2010). Порушення роботи серцево-судинної системи обумовлені поєднанням вазоплегії, абсолютної або відносної гіповолемії, дисфункції міокарда та перерозподілу судинного кровотоку (Parillo et al. 1990), які при несвоєчасному їх виявленні можуть призводити до різних видів шоку.

Визначення

За досвідом автора, термін «шок» є одним із найбільш часто вживаних, але до цього моменту не до кінця розуміються ветеринарними студентами терміном, коли їх просять описати етіопатогенез та клінічні наслідки сепсису/ендотоксемії у тварин. Таким чином, щоб внести ясність у розуміння сказаного вище, у свою презентацію я включив наступні визначення:

• Сепсис: "Ознаки [бактеріальної] інфекції"
• Септицемія: "Бактерії в крові"
• Ендотоксемія: “Ендотоксин грамнегативних бактерій (ліпополісахарид; LPS) у крові”
• Септичний синдром:"Ознаки [бактеріальної] інфекції, що призводять до синдрому системної запальної відповіді"
• Шок: “Шок – це нездатність мікроциркуляторного русла доставляти адекватну кількість кисню та метаболічних субстратів до клітини та видаляти непотрібні продукти метаболізму.” à Це призводить до порушення клітинного метаболізму, і, зрештою, загибелі клітин та порушення роботи органів /їх недостатності.
• Септичний шок:"Септичний синдром, який не відповідає на лікування"
• Синдром системної запальної відповіді (англ. термін «SIRS»): "Генералізований запальний процес, що призводить до порушення перфузії органів" . Він може бути інфекційного та неінфекційного походженнянаприклад, некротизуючий панкреатит.
• Шок перерозподілу:"Поганий перерозподіл доступного об'єму крові, що призводить до тканинної гіпоксії"
• Синдром поліорганної недостатності (англ. термін «MODS»): "Коли в результаті синдрому системної запальної відповіді відзначається зниження перфузії органів такої виразності або тривалості, що воно призводить до поліорганної недостатності"

Патогенез сепсису/ендотоксемії

Перший і самий важливий факт, який необхідно брати до уваги при сепсисі, - те, що це не бактерії, по суті, відповідальні за клінічні симптоми; в більшою міроюза клінічні симптоми відповідальна власна запальна відповідь тварини на присутність бактерій/бактеріальних компонентів (особливо в циркуляторному руслі). Запальний каскад (розглянутий далі) може призвести до септичного шоку, а він, відповідно, може швидко викликати ушкодження клітин та тканин, наслідок гіпоксії, зниження перфузії, цитолізу комплементу, синтезу протеази та вільно-радикального окислення (наприклад, реперфузійне ушкодження).

Початкові етапи запальної відповіді керуються вродженою імунною системою та значною мірою опосередковуються через сімейство Toll-like рецепторів (TLR) на мононуклеарних лейкоцитах. Toll-like рецептори функціонують як клітинні образ-розпізнавальні рецептори (cognate pattern recognition receptors, PRRs), діючи як варти проти патоген-асоційованих молекулярних образів (PAMPs) і молекулярних патернів, асоційованих з пошкодженням (DAMPs). Різні Toll-like рецептори розпізнають і відповідають різні патоген-асоційовані молекулярні структури та деякі ендогенні DAMPs, таким чином, ініціюючи вроджені імунні реакції та формування антиген-специфічного набутого імунітету як при інфекційних, так і при неінфекційних процесах.

Toll-like рецептори є трансмембранними рецепторами. Першим охарактеризованим Toll-like рецептором був TLR4, а на даний момент в дане сімейство відносять у людини 10 членів, і у миші – 12. З 12 білків миші, що входять до сімейства TLRs, більшість може бути активована в присутності грампозитивних бактерій або їх компонентів. TLR4 відповідає на присутність ендотоксинів у крові (ліпополісахаридів), TLRs1, 2 та 6 реагують на бактеріальні ліпопептиди, а TLRs 5, 11 та 12 – на бактеріальний білок флагеллін. При активації TLRs запускають різні каскади внутрішньоклітинного сигналінгу, які регулюють активність перемикання різних генів, що беруть участь у формуванні запалення та інших важливих шляхів(наприклад, адаптивного імунітету, комплементу). Навіть при усуненні або виправленні первинної причини, запальна відповідь при сепсисі/ендотоксемії може призводити до високої смертності та захворюваності у тварин.

TLR4: первинна імунологічна відповідь на ендотоксини (ліпополісахариди, англ. термін «LPS»)

TLR4 є одним із головних членів сімейства TLRs, залучений до розвитку сепсису/ендотоксемії (Zhu and Mohan 2010). При проникненні грамнегативних бактерій у кров тварин їх ліпополісахариди зв'язуються з білком гострої фази в плазмі крові, званим ліпополісахарид-білком, що зв'язує (LBP). LBP орієнтує ліпополісахариди таким чином, що йде уявлення токсичного компонента ліпіду А. Цей процес дуже важливий, оскільки уявлення компонента ліпіду А дозволяє комплексу LBP-LPS взаємодіяти з мембраною білих кров'яних або розчинним кластером антигену диференціювання 14 (soluble cluster of1 dif4 sCD14). Комплекс mCD14/LBP-LPS далі взаємодіє з мієлоїдним білком диференціювання 2 (MD2) на toll-like рецепторі 4 (TLR4), який також представлений на мембрані білих кров'яних тілець (т.зв. мононуклеарні клітини). TLR4 є трансмембранним рецепторним комплексом, який після зв'язування з комплексом mCD14/LBP-LPS індукує синтез ядерного фактора κβ (NFκβ) за рахунок фосфорилювання інгібітора κβ (Iκβ) за допомогою цитоплазматичних сигнальних шляхів. NFκβ містить транскрипційні фактори (наприклад, p50, p65), які проникають в ядро ​​клітини і активують гени, що регулюють протизапальну фазу, включаючи регуляцію та синтез протизапальних цитокінів (наприклад, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлин-α) і , сироваткового амілоїду А, ліпополісахарид-зв'язуючого білка, активований білок C), активацію ферментів (наприклад, циклооксигенази, ліпооксигенази, синтази оксиду азоту) активацію/синтез протеази (наприклад, комплементу, матриксних металопротеїназ). Якщо протизапальна відповідь достатньої виразності або не контролюється, виникають фізіологічні зміни, пошкодження тканин та порушення діяльності органів, які можуть призводити до значної захворюваності та смертності (Frevert et al. 2000, Bryant et al. 2003, Knapp et al. 2003, Sykes and Fur 2005, Werners et al., 2005).

Як зазначено вище, запалення викликає у організмі численні ферментні каскади. Ці каскади мають позитивні зворотні зв'язки, які самостійно підтримують процес з розвитком наступних шкідливих системних ефектів. Клінічною маніфестацією цього процесу є синдром системний запальної реакції(Англ. Термін «SIRS»). Коли синдром системної запальної реакції стає вираженим, порушується функція органів – це називається синдром поліорганної недостатності (англ. термін «MODS»). Якщо причиною є сепсис, тоді прийнятними є терміни септична поліорганна недостатність або септичний шок. SIRS та MODS представляють два аспекти тісно пов'язаних між собою захворювань, і клінічні дані частково збігаються, і не завжди існують клінічні відмінності між ними. Поряд із позитивними зворотними зв'язками існують і негативні, так званий компенсаторний протизапальний синдром (англ. Термін «CARS»), – це баланс або дисбаланс між прозапальними та протизапальними каскадами, які зумовлюють результат захворювання при сепсисі. У зв'язку з тим, що в етіопатогенез запальної відповіді на сепсис/ендотоксемію залучено багато медіаторів, специфічна терапія, спрямована на ці каскади, в більшості випадків виявилася неефективною; тому лікування (дивіться далі) більшою мірою спрямоване на зниження виразності шоку та профілактику подальшого пошкодження тканин.

Малюнок 1: схематичне подання запальної відповіді на ліпополісахариди в крові.

Розшифрування тексту. iNOS = inducible nitric oxide synthase, COX – циклооксигеназа, LIPOX – ліпооксигеназа, MMPs – матриксні металопротеїнази, IL-1 – інтерлейкін 1, IL-6 – інтерлейкін 6, TNF-α – фактор некрозу пухлин-α.

Діагностика сепсису/ендотоксемії

Досить поодиноких випадкахдіагноз сепсису/ендотоксемії підтверджується наявністю у крові бактерій/бактеріальних компонентів. Часто клінічні симптоми шоку/синдрому системної запальної відповіді/синдрому поліорганної недостатності супроводжують сепсис/ендотоксемію, і нерідко на підставі цих симптомів навіть за відсутності септицемії/ендотоксемії ставиться діагноз.

Через високу швидкість, з якою запальна відповідь може викликати симптоми шоку/синдрому системної запальної відповіді/синдрому поліорганної недостатності, клініцисту часто представлені очевидні клінічні симптоми.

Синдром системної запальної відповіді (SIRS)

Системна відповідь на запалення включає: жар, лейкоцитоз, знижений апетит, катаболізм білків м'язів, підвищену продукцію білків гострої фази (комплемент, білки згортання, протеїнкіназу С). Ці ефекти обумовлені місцевим та системним вивільненням продуктів місцевого запального процесувключаючи фактор некрозу пухлин-α (TNF-α), інтерлекини, простагландини, комплемент. Циркулюючі рівні цих продуктів викликають вищезгаданий каскад запальних змін, дистанційовані від місця пошкодження.

Клінічна маніфестація SIRS включає: жар (початково), депресію слабку або середнього ступеня, пульс слабкого наповнення, нормальний або високий серцевий викид, нормальний або знижений артеріальний і центральний венозний тиск, тахікардію, вазодилятацію (червоні слизові оболонки, тап , гіпервентиляцію, нормальний або підвищений рівень зсідання, поганий апетит, гіперкальціємію, лейкоцитоз. Надалі можливий розвиток минущої лейкопенії зі зсувом вліво та помірною токсичністю, нормальною або незначно порушеною функцією органів, неспецифічного підвищення печінкових ферментів (зокрема, лужної фосфатази) та гіпоальбумінемії.

Синдром поліорганної недостатності (MODS)

Клінічна маніфестація MODS включає: зниження температури тіла, серцевої скоротливості, серцевого викидута кисневої доставки, вазоплегію, депресію середньої або сильної вираженості, ерозії та геморагії у шлунково-кишковому тракті, ниркову недостатністьз анурією/олігурією, підвищення судинної проникності внаслідок гіпопротеїнемії та гіповолемії, дифузний, інфільтративний набряк легень та гіпоксемію. Анемія, гіпопротеїнемія, коагулопатії, лактацидоз та гіпоглікемія є частими симптомами MODS.

Лікування сепсису/ендотоксемії

Ідентифікувати сепсис/ендотоксемію не є діагностичною проблемою, на відміну від швидкого початку терапії. Це відбувається частково через неминучі затримки початку лікування (наприклад, затримка подання тварин у клініку), але іноді відбувається і через брак рішучості у клініцистів. Головна мета лікування – забезпечення серцево-судинної підтримки, щоб підтримати на відповідному рівні постачання кисню (DO2) та перфузію тканин. На спрощеному рівні ці цілі мають бути досягнуті за допомогою надання кисню, інфузійної терапії та використання вазоактивних ліків. Роль антибіотиків та протизапальних засобів та інших спеціальних методівлікування буде обговорено нижче.

Підтримка серцево-судинної системи

Наша здатність адекватно реанімувати тварин, які страждають від сепсису, залежить від можливості обрати найнеобхіднішу терапію та контролювати її ефективність. У медицині існують клінічні посібники, такі як Кампанія «Пережити сепсис» (англ. термін SSC), щоб інформувати клініцистів про лікування сепсису у людей (Dellinger та ін. 2008). Ці керівні принципи були розвинені міжнародними експертами, які розглядали доказову основу для всіх аспектів лікування сепсису, і ґрунтуються на принципі ранньої цілеспрямованої терапії (EGDT). Поки що деякі піддають сумніву, чи керівні принципи SSC підходять для всіх різноманітних маніфестацій сепсису (Perel 2008), проте, дебати більшою мірою стосуються цілей, ніж принципів ранньої цілеспрямованої терапії.

У ветеринарії немає таких керівних принципів, узгоджених на міжнародному рівні. У той же час, були видані огляди, що включають методи вибору при лікуванні сепсису/ендотоксемії (наприклад, Shuster та ін. 1997), але вони лише описують типи лікування (наприклад, інфузійну терапію), але не описують, який розчин повинен використовуватися і в якому обсязі. У клініці автора вибір типу серцево-судинної підтримки, яку отримає тварина з сепсисом, значно відрізнятиметься залежно від анестезіолога/відповідального клініциста. З одного боку, індивідуальна свобода може бути перевагою, проте нестача послідовності у підходах також говорить про те, що існує недостатньо доказів переваг одного підходу перед іншим. Незважаючи на відносно великий обсяг даних у керівництві SSC з лікування сепсису у людей, примітно, що в ньому немає вказівки на кращий тип інфузійного розчину(за винятком переливання еритроцитів у пацієнтів із низьким гематокритом). Під цим передбачається, що хоча цілі і можуть бути узгоджені медичними експертамиОднак кращий терапевтичний метод для їх досягнення не може бути однозначно обраний.

Фінансування та можливості для проведення великих багатоцентрових подвійних сліпих рандомізованих клінічних досліджень різних терапевтичних методів, спрямованих на забезпечення підтримки серцево-судинної системи у тварин із сепсисом, обмежені. Таким чином, ми більше покладаємося на інші види досліджень за участю тварин, клінічний досвід, та екстраполяцію даних з медичних досліджень. Хоча є численні тваринні моделі, які використовуються для дослідження серцево-судинної підтримки під час сепсису (зазвичай їх використовують медичні дослідники), важливо враховувати обмеження при екстраполяції результатів цих досліджень у клінічні умови, як і при екстраполяції даних досліджень у людей (Perel 2008, Dyson A & Singer M. 2009).

Ця презентація буде включати опис деяких теорій та результатів сучасних дослідженьу сфері серцево-судинної підтримки при сепсисі, таких як колоїди проти кристалоїдів, реанімація великими або малими обсягами та використання вазоактивних ліків. Вона також розгляне, чи можна застосувати принципи EDGT до тварин із сепсисом та які цілі необхідно обрати.

Переважні розчини:

• Ізотонічні кристалоїди (заповнення позаклітинної рідини)
• ~ 40-100 мл/кг (40-60 мл/кг - кішки)

• Колоїди 10-20 мл/кг (нижчі обсяги у кішок)
• Деякі кажуть, що колоїди показані лише за загального білка< 4 мг/дл, альбумин <1.5 г/дл или коллоидном осмотическом давлении <15 мм.рт.ст.

Інші рідини?

• Гіпертонічний сольовий розчин 4 мл/кг протягом 15 хвилин за необхідності швидкого заміщення рідини (2 мл/кг у котів)
• при рівні гематокриту<25% (<18% у кошек) – переливание крови/эритромассы

Якщо болюс рідини не підвищує перфузію/середнє артеріальний тиск/Центральний венозний тиск, необхідна вазопресивна/іонотропна підтримка.

Важливо знати, що існують суперечливі дані щодо того, колоїди або кристалоїди більш переважні при сепсисі, також як і чи є високий або низький обсяг інфузій при реанімації краще і яка вазоактивна терапія краще. Я представлю огляд цих суперечок під час моєї презентації.

Доставка кисню

При необхідності показано кисневу терапію для досягнення рівня PaO 2 >80 мм.рт.ст./ SpO 2 >95% (ці показники є найбажанішими). У деяких випадках може знадобитися вентиляція (ШВЛ, PEEP). Обидва вони легше здійснені під анестезією, у дрібних тварин легше порівняно з кіньми.

Інші методи

Через низку причин, більше терапевтичних втручань зазвичай роблять у дрібних свійських тварин із сепсисом проти кіньми. В одному з досліджень американських дипломатів, для лікування коней з ендотоксемією переважними є такі методи лікування, в порядку зменшення популярності (Shuster et al. 1997): внутрішньовенні інфузії > НПЗЗ > антибіотики широкого спектра > плазма > диметилсульфоксид.

Антибіотики

Застосування антибіотиків є спірним. Деякі експерти відзначають, що «толерантність» може виникнути як при сепсисі, так і при ендотоксемії, і попереджають, що використання бактерицидних антибіотиківможе погіршити хвороботворний процес раптовим викидом PAMPs від бактерій, що гинуть.

Спектр організмів, залучених у сепсис/ендотоксемію, у тварин досить широкий і непередбачуваний, як і їх чутливість до антибіотиків. У дрібних домашніх тварин бактеріємія з наявністю грамнегативних бактерій відзначається в 30-70% випадків, грампозитивних - у 25-50%, анаеробів - 10-30%, а змішана інфекція виникає приблизно в 10-50% випадків (Hirsh et al. 1984, Dow et al., 1986). Дані про бактеріальному посівікрові у разі сепсису/ендотоксемії у коней відсутні.

Аміноглікозидні антибіотики, наприклад, гентаміцин та амікацин, ефективні щодо більшості грамнегативних мікроорганізмів та Staphylococcus aureus, але не дуже ефективні проти Streptococcus sp. та анаеробів. Аміноглікозиди також мають нефро-і ототоксичність. Антибіотика ряду хінолонів – енрофлоксацин (байтрил), норфлоксацин, ципрофлоксацин – мають подібний спектр активності. Резистентність до них не плазмід-обумовлена, і хінолони можуть бути ефективними при розвитку резистентності до аміноглікозидів.

Пеніцилін G, ампіцилін, амоксицилін, як правило, ефективні щодо грампозитивних (Streptococcus sp. і деякі Staphylococcus sp.) та всіх анаеробних бактерій, виключаючи продукуючих B-лактамазу пологів Bacteroides spp.і Actinomyces spp. -лактамаза резистентні пеніциліни - метицилін, нафцилін, оксацилін, клоксацилін - ефективні, як правило, щодо Staphylococcus spp., але зазвичай неефективні щодо анаеробів та грамнегативних бактерій. Широкий спектрпротимікробна активність досягається шляхом їх комбінації з B-лактамними інгібіторами, такими як клавуланова кислота. Досить сказати, що культивування та визначення чутливості надаватиме клініцисту найбільшу інформацію в кожному окремому випадку.

Поліміксин Б (PMB)

Поліміксин Б популярний у США та Великобританії для лікування ендотоксемії у коней. Він є циклічним катіонним пептидом і формує стабільний комплекс 1:1 з ліпополісахарид білком зв'язуючим à захищає ліпідний A регіон від LBP/CD14/MD-2. Деякі дослідження показують високий рівень ПЗ час-залежне зниження TNF-α та інших маркерів активності ендотоксинів на моделі ex vivo (Barton et al. 2004), а також лікувальна діяполіміксину Б на експериментальних моделях in vivo у собак з індукованою ендотоксемією (Parviainen et al. 2001). Але ці дослідження мають деякі обмеження. Інші дослідження (MacKay et al. 1999) показали подібну ефективність, але з виявили побічних ефектів. Для визначення ролі поліміксину Б при лікуванні ендотоксемії необхідні подальші експериментальні дослідження та клінічні випробування. Необхідно повністю оцінити токсичність препарату. Нарешті, поліміксин Б ефективний тільки проти ліпополісахаридів, але, ймовірно, клінічний прояв ендотоксемії викликано кількома іншими PAMPs, а не тільки одними лише ліпополісахаридами.

Глюкокортикостероїди

Глюкокортикостероїди збільшують виробництво Iқβ у багатьох модельних тваринах. Було показано їх сприятливий вплив при клінічному прояві ендотоксемії у коней (Frauenfelder, al. 1982). Перевага стероїдів у хворих на сепсис людей все ще спірне; загальновизнаною є думка про застосування низьких доз стероїдів, але тільки після проведення тесту на АКТГ (Шапіро та ін. 2006). Кортикостероїди, рекомендовані для застосування при гіповолемії та септичному шоці, включають гідрокортизон (100-300 мг/кг), преднізолон та метилпреднізолон (10-30 мг/кг), а також дексаметазон (4-6 мг/кг). Також необхідно досліджувати потенційні побічні ефекти стероїдів на реконвалесценцію та супутню інфекцію.

НПЗЗ (антипростагландини/антіейкозаноїди)

Ліпідні прозапальні медіатори (ЦОГ, ЛОГ) роблять значний внесок у розвитку ендотоксемії (Moore & Barton 1998). НПЗЗ інгібують ЦОГ (ЛОГ), вони також можуть грати різні ролі в інших каскадах. Показано інгібування флуніксином та карпрофеном Nfқβ у макрофагах щурів (Bryant et al. 2003). Інші НПЗЗ зберігають цю здатність (Shishodia et al. 2004), а деякі – не зберігають, наприклад, індометацин (Tegeder et al. 2001). Флуніксин дуже популярний при лікуванні ендотоксемії у коней і є більш ефективним при лікуванні болю та серцево-судинних ефектів ендотоксемії (Moore et al. 1986), а фенілбутазон може бути більш ефективним у профілактиці зниження кровотоку в кишечнику. . Як би там не було, флуніксин може інгібувати відновлення бар'єру слизової оболонки в худій кишці після ішемічного інсульту(Tomlinson et al. 2004, Tomlinson & Blikslager 2005).

Чи є дані, що говорять про вплив НПЗЗ на прогноз при сепсисі/ендотоксемії у тварин? У людини при сепсисі НПЗЗ у рандомізованих подвійних сліпих клінічних дослідженняхне показано асоціації з прогнозом захворювання з точки зору органної недостатності та виживання (Bernard et al. 1997), хоча фізіологічні параметри пацієнтів, які отримують НПЗЗ, покращувалися. Що ми маємо: виживання проти найкращого самопочуття?

Інші агенти із протизапальним ефектом

Агенти, такі як інгібітори фосфодіестерази та β 2 -агоністи, також показали протизапальні ефекти та досліджувалися на експериментальних моделях сепсису. Їхня ефективність у клініці не доведена.

Глюкоза/інсулін

Згідно з медичними дослідженнями, нормоглікемія асоційована з підвищеним рівнемвиживання у пацієнтів під інтенсивною терапією. При дуже низькій сироватковій концентрації глюкози необхідно вводити болюсну глюкозу (0.25 г/кг ВР). Адекватний сироватковий рівень глюкози підтримується інфузією 2.5-10% розчинів глюкози з підтитруванням до бажаного рівня глюкози.

У коней гіперглікемія пов'язана зі смертністю. Госпіталізація знижує чутливість до інсуліну; ендотоксемія також знижує чутливість до інсуліну. Схильними до цього можуть бути огрядні коні/поні та коні, що ростуть [постопераційні коліки] (після оваріектомії?). Резистентність до інсуліну пов'язана з « метаболічним синдромом», гіперліпідемія також асоційована зі смертністю. Гіперліпідемічні коні виглядають млявими та пригнобленими і не цікавляться кормом. Визначайте рівень тригліцеридів у плазмі у підозрілих випадках (чи визначаємо ми його рівень у всіх підозрілих випадках?). Вводьте IV глюкозу та визначайте рівень глюкози у плазмі [глюкоза]. Якщо [глюкоза] тоді вводьте інсулін (дози визначаються в залежності від типу інсуліну).

Натрію бікарбонат

При сепсисі та ендотоксемії метаболічний ацидоз, ймовірно, виникає через надлишок кислот (e.g. лактат ацидемія за рахунок гіпоперфузії). Крім спроби виправити першопричини (гіпоперфуія/гіповелемія), тяжкий метаболічний ацидоз може потребувати лікування бікарбонатом натрію. Якщо дефіцит основ або бікарбонату відомий, необхідна доза бікарбонату (міліеквівалент) може бути розрахована за формулою: дефіцит основ X 0.3 X мас тіла в кг. Через небезпеку викликати метаболічний алкалоз за допомогою надмірного введення бікарбонату спочатку необхідно лише половину розрахункової дози. Бікарбонат необхідно вводити повільно (понад 20 хвилин).

Підтримка нирок

Продукція сечі є непрямим індикатором ниркового кровотоку. Анурія говорить про неадекватну ниркову (і вісцеральну) перфузію, яка може бути результатом гострої недостатностіоргану. У дрібних домашніх тварин необхідно асептично ставити сечовий катетер і приєднувати його до закритої системи для збирання сечі для оцінки продукції сечі та її кількісного виміру. Для відновлення перфузії нирок та індукції діурезу заходом першої лінії є введення рідини. Якщо відновлення ефективного циркулюючого обсягу не призводить до прийнятного відтоку сечі, необхідно вводити діуретики. Діуретики можуть бути введені у будь-якому порядку та комбінації. Фуросемід (5 мг/кг, IV) забезпечує м'яку ниркову (і вісцеральну) вазодилятацію та є ефективним петльовим діуретиком. Якщо продукція сечі не відзначається протягом 10 хвилин, необхідно ввести інший діуретик. Маннітол (0.5 г/кг, IV протягом 10-20 хвилин) збільшує об'єм крові та ниркову перфузію осмотично, і діє як осмотичний діуретик. Якщо відтік сечі не відзначається протягом 10 хвилин після інфузії манітолу, необхідно ввести інший діуретик. Допамін (5 мкг/кг/хв, IV) призводить до ниркової (і вісцеральної) вазодилятації опосередкованою стимуляцією допамінергічних рецепторів. У випадку, якщо кожен з діуретиків не дає ефекту, для отримання прийнятної продукції сечі може бути ефективним одночасне введення всіх трьох діуретиків.

На щастя, незважаючи на гіпотензію та гіповолемію/шок перерозподілу, у дорослих коней рідко виявляються клінічні ознаки гострої ниркової недостатності при ендотоксемії. Разом про те, тривалі дослідження ниркової функції досі не проводились. На жаль, тривала виживання при кольках набагато нижча ніж короткострокова, і часто причинами смертності не встановлені. Не здається таким неймовірним, що віддалені наслідки синдрому поліорганної недостатності (включаючи ниркову недостатність) відповідальні за деяку частину цих смертей.

Захист шлунково— кишкового тракту

Сулькрафат

Виразка та некроз слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) загальні наслідкисептичного шоку. Механізм пошкодження шлунково-кишкового тракту є багатофакторним, але головним чином пов'язаний з тканинною гіпоксією та зменшенням перфузії органу. Дійсно, зростаючий інтерес до лікування сепсису у людини зосереджений на вимірі SPO2 циркуляторного русла внутрішніх органів, яке може бути низьким, незважаючи на «нормальні» рівні циркуляції інших відділів. Іншою поточною темою при лікуванні сепсису/ендотоксемії є відновлення ефективного циркулюючого об'єму крові, та відновлення відповідної перфузії та насичення киснем внутрішніх органів.

Сулькрафат реагує із соляною кислотою з утворенням комплексу, який зв'язується з багатим білком ексудатом на поверхні виразок та захищає ці місця від подальшого пошкодження пепсином, кислотою та жовчю. Він може також мати цитопротективний ефект, схожий на мізопростил. Сулькрафат знижує біодоступність та всмоктування інших ліків та спричиняє запори. Рекомендована доза 0.25-1 г кожні 8-12 годин.

Циметидин та ранітидинзнижують продукцію кислоти та не змінюють час звільнення шлункового вмісту, не знижують тонус стравохідного пілоричного сфінктерів. Вони стали менш популярними останніми роками. У ранітидину менше побічних ефектів. При прийомі внутрішньо обидва ліки повинні бути застосовані принаймні через 2 години після інших ліків (антацидів, метоклопраміду, сулькрафату). Обидва ліки можуть викликати заселення шлунка та ротової порожнини потенційно патогенними організмами у зв'язку зі збільшенням pH шлункового соку, що, у свою чергу, спричиняє внутрішньолікарняну пневмонію. Дозування цитимедіну - 5-10 мг/кг РО, IV, або IM кожні 6-8 годин; Ранітідіна - 0.5-2 мг / кг РВ, IV, або IM кожні 8-12 годин.

Омепразол – інгібітор протонової помпи шлунка. Ліки також пригнічують цитохром P450 оксидазну систему в печінці, і, таким чином, пригнічують метаболізм ряду інших речовин (седативних та анестетиків). Він може призводити до абдомінальних спазмів, блювоти та діареї. Рекомендовано дозування 0.5-1 мг/кг PO кожні 24 години. Ліцензована назва для коней - Gastrogard.

Мізопростил безпосередньо інгібує секрецію кислоти парієтальними клітинами та має цитопротективну дію за рахунок збільшення секреції слизу та бікарбонату в шлунку. Він є специфічними ліками при ШКТ ускладненнях після терапії НПЗЗале не впливає на протизапальний/аналгезуючий ефект цих ліків. Мізопростил підвищує скоротливість матки та не повинен використовуватися для вагітних тварин. Він також посилює перистальтику шлунково-кишкового тракту, і можуть виникати спазми, діарея або блювання. Рекомендоване дозування – 1-5 мкг/кг кожні 8 годин.

Коагулопатії

Коагулопатії - частина загальних каскадів шоку. Під час сепсису/ендотоксемії тварини часто перебувають у гіперкоагулятивній фазі, перш ніж розвиватимуться симптоми дисемінованого внутрішньосудинного згортання (DIC; «death-is-coming!», переклад з англ.-"Смерть приходить!"). Клінічні ознаки ДВЗ включають: мультифокальну кровотечу, подовження часу кровотечі (слизових оболонок, АЧТВ/ПВ, петехії та виснаження антитромбіну III). Використання різних антикоагулянтів, таких як C1-інгібітора, активізованого білка-C, гепарину та аспірину було вивчено в медицині та ветеринарії. Результатами даних досліджень (включаючи метааналіз медичних досліджень) дозволяють припустити, що докази їх використання сумнівні, частково у зв'язку з побічними ефектами ліків (кровотеча) і частково внаслідок того, що коагулопатії ніколи не є просто гіпер- або гіпокоагуляцією. Як і більшість речей у сепсисі, ми маємо справу з дуже складними каскадами з позитивним та негативними зворотними зв'язками, і прості втручання рідко працюють. У даному випадкувідновлення циркулюючого обсягу підтримки тканинної перфузії є розумною метою.

Нутритивна підтримка

Нутритивна підтримка має бути розпочата протягом 24-48 годин від початку критичного рівнязахворювання. Ентеральне харчування завжди краще парентерального, оскільки воно зберігає слизову. травного тракту, скоротливість та місцевий імунітет слизової, а також підвищує виживання у порівнянні з внутрішньовенним харчуванням. Разом з тим, у багатьох пацієнтів у критичному стані відбувається стаз шлунка, який лімітує ефективність такого харчування. У дрібних домашніх тварин при проведенні лапаротомії і у разі, коли передбачають тривалий та ускладнений період реконвалесценції, необхідно ставити еюностомічну трубку, щоб годування здійснювалося безпосередньо в кишечник минаючи шлунок. Ентеральне харчування повинне, принаймні, забезпечити харчування власне кишечника, і, максимально, має забезпечити нутритивні потреби пацієнта. У разі неможливості забезпечити повне ентеральне годування необхідно проводити повне або часткове внутрішньовенне харчування. Парентеральне харчування дороге, потребує підтримки працездатності катетера та догляду за ним. Безліч різних типів продуктів для парентерального харчуванняна даний момент є у доступності.

У коней, які мають анастомози, традиційним підходом є відмова в їжі протягом кількох днів після операції. На думку автора, принаймні деяка кількість їжі має бути запропонована коням якнайшвидше (наприклад, прогулянка травою протягом коротких періодів). Коні, що страждають від кольки, можуть легко схуднути на 30-100 кг за перші 7 днів.

Антисироватки

Існує тривала історія досліджень на експериментальних тваринах, що демонструють прояв синдрому, дуже подібного або ідентичного клінічно сепсису/синдрому системної запальної відповіді/синдрому поліорганної недостатності при інфузії різних речовин (ліпополісахаридів, простагландинів, лейкотрієнів, TNF-α, факторів активації . Звідси з'являється логічний висновок, що, якщо можна було б заблокувати ці речовини, використовуючи антисироватки, можна заблокувати запальний каскад. На жаль, незважаючи на колись значні результати в експериментальних дослідженняхіз введенням очищених препаратів даних речовин, ефективність у клінічних випробуваннях при септичному шоці була непослідовною чи поганою. Це може бути частково обумовлено тим, що антисироватки вводять «занадто мало і занадто пізно», і частково тим, що клінічні синдромиСептичний шок є дійсно дуже складними.

Токсичні радикали кисню

Токсичні кисневі радикали залучені до пошкодження клітин, що розвивається при різних патологічних процесах, пов'язаних з ішемією/реперфузією та лейко-активацією. Ці радикали кисню викликають пошкодження білків, окислення поліненасичених жирних кислот, розриви ДНК та виснаження запасів НАД+ та АТФ. Ефективність антиоксидантної терапії (наприклад, диметилсульфоксиду) при септичному синдромі поліорганної недостатності обнадійлива, але спекулятивна.

Моніторинг

Фактично, ми домагаємося повернення нормальної перфузії (включаючи нормальний ментальний статус, нормальний CRT, теплі кінцівки, нормальну продукцію сечі).

Частота моніторингу повинна відповідати стадії/вираженості септичного шоку/SIRS/MODS.

Гемодинамічні параметри(Mandell & King 1998)

• ЧСС (нормальна частота для віку/породи/розмірів)
• Середній артеріальний тиск: >60 мм.рт.ст (систолічний артеріальний тиск >90 мм.рт.ст.): бажаний прямий моніторинг
• центральний венозний тиск: ~8смH 2 O або вище після інфузії болюса (великі рівні при вентиляції)
• PaO 2> 80 мм.рт.ст. / SpO 2> 95%

Освіта сечі

• Рівень гломерулярної фільтрації балансує з тубулярною реабсорбцією
• Продукція сечі 0.5-2.0 мл/кг/год.
• Вимірюйте специфічну щільність сечі * * Важливо! Колоїди призводитимуть до відхилень показника
• Визначення лактату крові
  • Повинен бути<2.5 ммоль/л у собак (Hughes & Drobatz 1996) и лошадей (Edner et al. 2007) à кошки?
  • Концентрація сечовини/загального білка
  • Глюкоза
  • Вимірювання колоїдного осмотичного тиску (COP) Mandell & King 1998)
    • нормальне COP у собак/коней = ~20 мм.рт.ст.
    • нормальне COP у котів = ~25 мм.рт.ст.

Маса тіла

• Гостро підвищення маси тіла, ймовірно, обумовлено зміною рідинного складу організму
• à звертайте увагу на збільшення маси у гіповолемічних/дегідратованих тварин
• à звертайте увагу на тривале збільшення маси тіла після відновлення гідратації

Зверніть увагу:Зміни в обсязі рідини різних відділів організму не можна визначити на підставі вимірювання маси тіла

Резюме

Сепсис - складний синдром, що включає безліч каскадів та стежок. Як результат, ніколи, ймовірно, не існуватиме єдиного терапевтичного прийому.

Наукові докази ефективності лікування у клінічній практиці обмежені/мають обмеження, навіть у медицині, а особливо у ветеринарії. Те, що є загальноприйнятим — відновлення циркулюючого обсягу, відновлення тканинної перфузії та доставки кисню повинні бути цілями даного лікування. Відповідно, досвід/уміння/навчання важливі для лікування наших пацієнтів.

Ймовірно, що цілеспрямована терапія потрібна щодо лікування.

Сепсис - динамічна та складна сукупність запальних та патологічних процесів; в результаті регулярний моніторинг є життєво важливим для контролю відповіді на лікування.

Список літератури

1. Barton MH, Parviainen A, & Norton N. (2004) Polymyxin B protects horses against induced endotoxaemia in vivo. Eq Vet J. 36, 397-401.
2. Bernard GR, et al. (1997) Результати ibuprofen на фізіології і виправдання пацієнтів з sepsis. N eng J Med. 336, 912-918.
3. Boag A & Hughes D. Fluid Therapy. In King G & Boag A (Eds), BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care. BSAVA 2007. Ch 4. pp30-45
4. Bryant CE, Farnfield BA, & Janicke HJ (2003) Зміна здатності карпрофену і flunixin мегієну до inhibit activation of nuclear factor kappa B. Am J Vet Res 64, 211-215.
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (2008) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care. Med. 36, 296-327.
6. Dow SW, Jones RL & Adney WS. (1986) Anaerobic bacterial infections and response to treatment in dogs and cats: 36 cases (1983-1985). J Am Vet Med Assoc. 189, 930-936.
7. Dyson A & Singer M. (2009). Animal models of sepsis: Які сприятливі ефективні риси до переходу до клінічної підготовки? Crit. Care. Med. 37 (1 Suppl), S30-S37.
8. Edner AH, Nyman GC & Essén-Gustavsson B (2007) Metabolism before, during and after anaesthesia in colic and healthy horses Acta Vet Scand 49, 34-49.
9. Frauenfelder HC, et al. (1982) Effects of Dexamethasone On Endotoxin-Shock In Anesthetized Pony - Hematologic, Blood-Gas, And Coagulation Changes. Am J Vet Res. 43, 405-411.
10. Frevert CW, Matute-Bello G, Skerrett SJ та ін. (2000) Дія CD14 блокована в rabbits with Escherichia coli pneumonia and sepsis. J Immun. 164, 5439-5445.
11. Hirsh DC, Jang SS & Biberstein EL. (1984) Blood culture of canine patient. J Am Vet Med Assoc. 184, 175-178.
12. Hughes D&Drobatz K (1996); Comparison of whole blood lactate concentration from cephalic, jugular and femoral arterial blood samples in normal dogs. Proceedings 5th IVECCS Symposium, San Antonio, p884
13. Kenney EM, Rozanski EA, Rush JE, et al. (2010). Association між outcome and organ system dysfunction in pss with sepsis: 114 cases (2003-2007). J Am Vet Med Assoc. 236, 83-87.
14. King JN & Gerring EL. (1989) Antagonism of endotoxin-induced disruption of equine bowel motility by flunixin and phenylbutazone. Equine Vet J Suppl. 7, 38-42.
15. MacKay RJ, et al., (1999) Діяльність з кон'юнктури polymyxin B-dextran 70 в конях з experimentally induced endotoxemia. Am J Vet Res. 60, 68-75.
16. Mandell DC & King LG (1998). Fluid therapy in shock. Vet Clin North Am Small An Pract. 28, 623-644
17. Moore JN. (1988) Recognition and treatment of endotoxaemia. Vet. Clin. North Am. Eq. Прац. 4, 105-113.
18. Moore JN & Barton MH. (1998) An update on endotoxaemia Part 1: mechanisms and pathways. Eq Vet Ed. 10, 300-306.
19. Moore JN, Hardee MM, & Hardee GE. (1986) Modulation of Arachidonic-Acid Metabolism In Endotoxic Horses - Comparison Of Flunixin Meglumine, Phenylbutazone, And A Selective Thromboxane Synthetase Inhibitor. Am J Vet Res. 47, 110-113.
20. Parrillo JE, Parker MM, Natanson C, et al. (1990) Septic shock in human: advances in understanding of pathogenesis, cardiovascular dysfunction, and therapy. Ann. Intern. Med. 113, 227-242.
21. Parviainen AK, Barton MH, & Norton N. (2001). Am J Vet Res. 62, 72-76.
22. Perel A. (2008) Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines – does one size fit all? Crit. Care. 12, 223-227.
23. Shapiro NI, et al. (2006) Implementation and outcomes of Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol*. Crit Care Med. 34, 1025-1032.
24. Shishodia S, Koul D & Aggarwal BB. (2004) Cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor celecoxib abrogates TNF-induced NF-kappa B activation через inhibition of activation I kappa B alpha kinase і дія в людському невеликому стовпчику Lung carcinoma: Correlation with suppression CO2. J Immunol. 173, 2011-2022.
25. Shuster R, Traub-Dargatz J, & Baxter G. (1997) Survey diplomates of American American College of Veterinary Internal Medicine and American College of Veterinary Surgeons regarding clinic aspects and treatment of endotoxemia in horses. J Am Vet Med Assoc. 210, 87-92
26. Sykes BW & Furr M. (2005) Equine endotoxaemia - State of Art Review of Therapy. Aus. Vet. J. 83, 45-50.
27. Tegeder I, et al. (2001) Усунення NF-kappaB і AP-1 дія з R- і S-flurbiprofen. Faseb J. 15, 595-597.
28. Tomlinson JE, & Blikslager AT. (2004) Ефекти cyclooxygenase inhibitors flunixin і deracoxib на здатність ischaemic-injured equine jejunum. Eq Vet J. 37, 75-80.
29. Tomlinson JE, et al. (2004) Ефекти flunixin meglumine або etodolac treatment на mucosal recovery of equine jejunum after ischemia. Am J Vet Res. 65, 761-769.
30. Weeren FR & Muir WW 3rd. (1992) Clinical aspects septic shock and comprehensive approaches to treatment in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 200, 1859–1870.
31. Werners AH, Bull S, & Fink-Gremmels J. (2005) Endotoxaemia: review with implications for the horse. Equine Vet. J. 37, 371-383.
32. Zhu J, & Mohan C. (2010) Toll-like receptor signalling pathways-therapeutic opportunities. Mediators Inflamm. doi:10.1155/2010/781235.