Основні показники пігментного обміну. Порушення пігментного обміну. Підвищення рівня креатиніну, сечовини та залишкового азоту

Пігментний обмін

Під пігментним обміном мають на увазі зазвичай усі процеси утворення, перетворення та розпаду пігменту крові (гемоглобіну), точніше його пігментної небілкової частини, і головного деривату цього пігменту-жовчного пігменту (білірубіну). В даний час однак відомі й інші пігменти, які за хім. складу по - мабуть, близькі НЬ - це м'язів, цитохроми, дихальний фермент Варбурга (Warburg) та інші ще дуже мало вивчені пігменти. Відокремити процеси утворення, перетворення та розпаду цих пігментів від процесів обміну НЬ поки що неможливо. У ширшому значенні під П..о. можна мати на увазі процеси утворення, перетворення і розпаду всіх пігментів організму, тобто як вищезгаданих пігментів, групи НЬ, так і всіх інших пігментів-меланіну, ліпохромів і т.д.

ФІЗІОЛОГІЯ ОБМІНУ БІЛІРУБІНА

Процес перетворення вільного (непрямого) білірубіну, що утворюється при руйнуванні еритроцитів і розпаді гемоглобіну в органах ретикулоендотеліальної системи (РЕМ), білірубін-диглюкуронід (пов'язаний, або прямий білірубін) в печінковій клітці (рис. 1) здійснюється в три етапи (рис. 1) римськими цифрами):

Мал. 1. Процеси знешкодження вільного (непрямого) білірубіну та мезобіліногену (уробіліногену) у печінковій клітині.

Бн – вільний (непрямий) білірубін; Б-Г - білірубін-глюкуронід (пов'язаний, або прямий білірубін); Мбг - мезобіліноген (уробіліноген).

Римськими цифрами позначені етапи знешкодження

1. I етап – захоплення білірубіну (Б) печінковою клітиною після відщеплення альбуміну;

2. II етап – утворення водорозчинного комплексу білірубін-диглюкуроніду (Б-Г);

3. III етап - виділення утвореного пов'язаного (прямого) білірубіну (Б-Г) з печінкової клітини в жовчні канальці (проточки).

Подальший метаболізм білірубіну пов'язаний із надходженням його в жовчні шляхи та кишечник. У нижніх відділах жовчовивідних шляхів та кишечнику під впливом мікробної флори відбувається поступове відновлення пов'язаного білірубіну до уробіліногену. Частина уробіліногену (мезобіліноген) всмоктується в кишечнику і за системою ворітної вени знову потрапляє до печінки, де в нормі відбувається практично повне його руйнування (див. рис. 1). Інша частина уробіліногену (стеркобіліноген) всмоктується в кров у гемороїдальних венах, потрапляючи в загальний кровотік та виділяючись нирками із сечею у незначних кількостях у вигляді уробіліну, який часто не виявляється клінічними. лабораторними методами. Нарешті, третина уробіліногену перетворюється на стеркобілін і виділяється з калом, обумовлюючи його характерне темно-коричневе забарвлення.

Методи визначення білірубіну та його метаболітів

Визначення білірубіну у сироватці крові

У клінічній практицівикористовуються різні методи визначення білірубіну та його фракцій у сироватці крові.

Найбільш поширеним з них є біохімічний методЕндрасіка-Грофа. Він ґрунтується на взаємодії білірубіну з діазотованою сульфаніловою кислотою з утворенням азопігментів. При цьому пов'язаний білірубін (білірубін-глюкуронід) дає швидку («пряму») реакцію з діазореактив, тоді як реакція вільного (не пов'язаного з глюкуронідом) білірубіну протікає значно повільніше. Для її прискорення застосовують різні речовини-акселератори, наприклад, кофеїн (метод Ендрассіка-Клеггорна-Грофа), які звільняють білірубін з білкових комплексів («непряма» реакція). В результаті взаємодії з діазотованою сульфаніловою кислотою білірубін утворює забарвлені сполуки. Вимірювання проводять на фотометрі.

ХІД ВИЗНАЧЕННЯ

У 3 пробірки (2 дослідні проби та неодружена) вводять реактиви, як зазначено в таблиці. Діазореакція

Інгредієнти	Досвідчена проба мл		Холоста проба мл
Інгредієнти	Загальний білірубін	Пов'язаний білірубін	Холоста проба мл
Сироватка	0,5	0,5	0,5
Кофеїновий реактив	1,75	-	1,75
Розчин хлориду натрію	-	1,75	0,25
Діазосуміш	0,25	0,25	-

Для визначення пов'язаного білірубіну вимірювання проводять через 5-10 хв після додавання діазосуміші, так як при тривалому стоянні реакцію вступає незв'язаний білірубін. Для визначення загального білірубіну пробу для розвитку фарбування залишають стояти 20 хв, після чого вимірюють на фотометрі. При подальшому стоянні фарбування не змінюється. Вимірювання проводять при довжині хвилі 500-560 нм (зелений світлофільтр) у кюветі з товщиною шару 0,5 см проти води. З показників, отриманих при вимірі загального та пов'язаного білірубіну, віднімають показник холостої проби. Розрахунок проводять за калібрувальним графіком. Знаходять зміст загального та пов'язаного білірубіну. Метод Ендрассіка, Клеггорна та Грофа простий, зручний у практиці, не пов'язаний із застосуванням дефіцитних реактивів і є найбільш прийнятним для практичних лабораторій. Визначення рекомендується наводити відразу після забору проб, щоб уникнути окислення білірубіну на світлі. Гемоліз сироватки знижує кількість білірубіну пропорційно присутності гемоглобіну. Отже, сироватка крові не повинна бути гемолізованою.

Ряд речовин – гідрокортизон, андрогени, еритроміцин, глюкокортикоїди, фенобарбітал, аскорбінова кислота – викликають інтерференцію.

Побудова калібрувального графіка при методі ендрасика.

Спосіб I – Шелонга-Вендес використанням стабілізуючої властивості білка сироватки крові. Основний розчин білірубіну: у колбі місткістю 50 мл розчиняють 40 мг білірубіну в 30-35 мл 0,1 моль/л розчину карбонату натрію Na 2 CO 3 . Добре збовтують, не допускаючи утворення бульбашок. Доводять до 50 мл 0,1 моль/л розчином Nа 2 3 і кілька разів перемішують. Розчин стійок лише протягом 10 хв від початку приготування. Надалі відбувається окислення білірубіну. Робочий розчин білірубіну: до 13,9 мл свіжої негемолізованої сироватки здорової людини додають 2 мл свіжоприготовленого основного розчину білірубіну та 0,1 мл 4 моль/л розчину оцтової кислоти. Добре перемішують. При цьому виділяються бульбашки вуглекислого газу. Робочий розчин стійок протягом кількох днів. Цей розчин містить точно на 100 мг/л, або 171 мкмоль/л, білірубіну більше ніж сироватка, взята для приготування розчину. Щоб виключити при розрахунках кількість білірубіну, що міститься в цій сироватці, при вимірюванні на фотометрі з величин екстинкції калібрувальних проб віднімають величини екстинкції відповідних розведень компенсаційної рідини. Для приготування компенсаційної рідини змішують 13,9 мл тієї ж сироватки, яка використовувалася для приготування калібрувального розчину білірубіну, 2 мл 0,1 моль/л розчину карбонату натрію та 0,1 мл 4 моль/л розчину оцтової кислоти. Для побудови калібрувального графіка готують ряд розведень з різним вмістом білірубіну. До отриманих розведень додають по 1,75 мл кофеїнового реактиву та по 0,25 мл діазосуміші. З появою помутніння можна додати по 3 краплі 30%-ного розчину їдкого натру. Вимірювання проводять за тих самих умов, що і в дослідних пробах, через 20 хв. З компенсаційної рідини готують розведення, аналогічні калібрувальним (як зазначено нижче), і далі обробляють їх так само, як калібрувальні проби.

Таблиця. Визначення пов'язаного білірубіну

№ пробірки	Робочий розчин білірубіну мл	Ізотонічний розчин NaCl, мл	Кількість білірубіну в пробі		Концентрація білірубіну в сироватці крові, мкмоль/л
№ пробірки	Робочий розчин білірубіну мл	Ізотонічний розчин NaCl, мл			Концентрація білірубіну в сироватці крові, мкмоль/л
1	0,05	0,45	0,005	0,00855	17,1
2	0,1	0,4	0,01	0,0171	34,2
3	0,15	0,35	0,015	0,02565	51,3
4	0,2	0,3	0,02	0,0342	68,4
5	0,25	0,25	0,025	0,04275	85,5

· Спосіб другий - вибудовувати калібрувальний графік по готовому набору реактивів.

Визначення білірубіну у сироватці крові прямим фотометричним методом

Визначення загального білірубіну прямим фотометричним методом надзвичайно просто, зручно, не потребує венепункції (досліджується капілярна кров), може повторюватись неодноразово протягом доби. Недоліком методу є неможливість визначити фракції білірубіну, менша точність при вираженому гемолізі.

Незважаючи на те, що при цьому визначається лише загальний білірубін, цей підхід представляє значний інтерес у неонатології, так як у новонароджених дітей переважає одна похідна білірубіну, що практично дорівнює концентрації загального білірубіну. Білірубін є пігментом з яскраво вираженим жовтим забарвленням. Його спектральна крива поглинання має максимум на довжині хвилі 460 нм (синя область спектра). Вимірюючи поглинання на цій довжині хвилі можна визначити концентрацію загального білірубіну в крові. Проте низка чинників ускладнюють такий вимір. Білірубін є сильним поглиначем і тому оптимальна для побудови фотометра щільність 0,3-0,5 Б оптичної щільності досягається в кюветі з довжиною оптичного шляху приблизно 250 мікрометрів (0,25 мм).

Виготовити таку кювету непросто. Крім того, фотометрування безпосередньо крові ускладнюється присутністю формених елементів крові, розсіюванням світла на них, а також інтерференцією білірубіну з гемоглобіном, який частково поглинає світло у синій області спектра. Тому для фотометрування необхідно, по-перше, отримати зразки плазми крові, а, по-друге, потрібно виключити вплив гемоглобіну, який є у невеликій кількості в плазмі. Плазму для фотометрування отримують на лабораторних центрифугах гепаринізованих гематокритних капілярах.

Фотометрування можна проводити на спектрофотометрах двох довжинах хвиль 460 і 550 нм, на яких гемоглобін має однакові коефіцієнти поглинання, а білірубін має максимум поглинання на довжині хвилі 460 нм і не поглинає на довжині хвилі 550 нм. Саме це дозволяє виключити вплив гемоглобіну при вимірюванні концентрації білірубіну. Проте спектрофотометри загального призначення мало придатні для таких рутинних вимірювань, оскільки необхідно мати спеціальні кювети з малою оптичною довжиною. Прикладом такого спеціалізованого фтометра може служити фотометр Білімет К-аналізатор білірубіну неонатальний фотометричний (тип засобу вимірювання АБФ-04).

Визначення концентрації загального білірубіну аналізатором БІЛІМЕТ До проводиться методом прямого фотометрування плазми в тонкому скляному капілярі. Для поділу крові у капілярі на фракції використовується пристрій для отримання плазми крові УППК-01-НВП ТМ або відповідна гематокритна центрифуга. Оптична густина досліджуваного зразка обчислюється як логарифм відношення світлових потоків на двох довжинах хвиль. Двохвильова методика виміру обрана для зменшення похибок вимірювання та усунення впливу присутності в капілярі залишкової лізованої крові, яка дає забарвлення розчину в червоній частині спектру.

Перед визначенням білірубіну на аналізаторі Білімет К необхідно наповнити капіляр кров'ю (найчастіше з п'яти новонародженого) та отримати на центрифузі плазму дисплеї. Фотометрування проби триває частки секунди. Після фотометрування каретка автоматично висувається із приладу. Результат виміру фіксується або вручну, або роздруковується принтером УП-02.

Транскутанна білірубінометрія як метод діагостики гіпербілірубінемії новонароджених

Практика неінвазивної оцінки білірубіну не є в принципі новою. Досвідчений лікарпо пожовтінню шкірного покривуможе оцінити наявність та ступінь гіпербілірубінемії. Однак така оцінка дуже суб'єктивна: крім особистого досвіду на сприйняття кольору шкіри дитини впливають тип освітлення та наявність відтінків шкіри, спричинених різними клінічними факторами, що зумовлює необхідність лабораторного тестування.

Значний прогрес у галузі аналізу гіпербілірубінемії новонароджених було досягнуто з появою 1980 р. транскутанного білірубінометра фірми «Мінолта» (Японія). Десятирічний досвід застосування приладу фірми "Мінолта" в ряді країн показав, що лікар, який користується приладом, має, безсумнівно, ефективним засобомдіагностики

Позитивний досвід медичного застосування транскутанного білірубінометра фірми «Мінолта» зумовив розробку та серійне виробництво вітчизняного аналога- фотометричного аналізатора гіпербілірубінемії "Білітест" (типу АГФ-02). Прилад «Білітест» пройшов у встановленому порядку всі необхідні випробування та рекомендований до промислового випуску рішенням комісії МОЗ СРСР від 25 червня 1991 р.

Транскутана білірубінометрія ґрунтується на явищі зворотної дифузії білірубіну з крові в навколишню тканину (дерму). Збільшення концентрації білірубіну в крові призводить до збільшення концентрації білірубіну в дермі, і навпаки, зменшення концентрації білірубіну в крові (наприклад, при переливанні крові) призводить до зворотного руху білірубіну з дерми в кров, поки між цими двома системами не настане рівновага.

Оскільки білірубін має яскраво виражене жовте забарвлення, колір шкіри змінюється в залежності від вмісту білірубіну в дермі. Жовте фарбування білірубіну пов'язане з наявністю в ньому смуги поглинання світла в синій області спектру з максимумом на довжині хвилі 460 нм.

Як відомо, існує логарифмічна залежність між концентрацією поглинаючої речовини і інтенсивністю світла, що пройшло через нього. Прилад «Білітест» за своїм принципом є фотометром відбитого світла та вимірює логарифм відношення інтенсивностей відбитого світла на двох довжинах хвиль. Прилад забезпечений мініатюрною лампою-спалахом та двома фотоприймачами з вузькосмуговими світлофільтрами, що дозволяють виділяти з усього відбитого потоку світла випромінювання на довжинах хвиль 460 і 550 нм. Вибір другої довжини хвилі в жовто-зеленому діапазоні обумовлений відсутністю в ньому поглинання світла білірубіном і одночасно наявністю приблизно такого ж, як на довжині хвилі 460 нм поглинання в гемоглобіні крові. Це дозволяє практично повністю виключити вплив капілярних підшкірних судин на результати вимірів.

Важливою особливістю приладу є те, що він реєструє світло, відбите тільки з глибини тканин, і не допускає попадання на фотоприймачі світла, відбитого від поверхні шкіри, за рахунок щільного прилягання до неї рухомої головки. Тим самим значно послаблюється вплив пігментації шкіри, що заважає.

Фактично прилад «Білітест» визначає концентрацію білірубіну в дермі шляхом прямого фотометрування. Оскільки стандарти концентрації білірубіну в дермі відсутні (і навряд чи можуть бути створені), прилад відградуйований умовних одиницях, які названі відповідно до міжнародної практики «транскутанним білірубіновим індексом» (ТБІ). Клінічна значущість ТБІ визначається його гарною кореляцією з концентрацією білірубіну у крові новонароджених.

Прилад відкалібрований таким чином, щоб при вимірюванні в області лоба новонародженого концентрація загального білірубіну в сироватці (плазмі) крові (у мікромолях на 1 л) приблизно відповідала показнику ТБІ, помноженому на 10. Ця калібрування приладу «Білітест» встановлювалася для новонароджених шкіри (біла раса). В інших випадках відповідність між ТБІ та концентрацією білірубіну в крові має визначатися користувачами приладу самостійно шляхом порівняння показань з даними лабораторних досліджень.

Особливості транскутанної білірубінометрії

Метод транскутанної білірубінометрії є скринінговим і служить для виділення групи ризику розвитку важкої гіпербілірубінемії. Використання устрою "Білітест-М" дозволяє обмежити коло новонароджених, у яких потрібно взяття крові для дослідження на білірубін. Прилад "Білітест-М" дає можливість детального спостереження за динамікою жовтяниці новонароджених та ефективністю проведення терапії.

Контроль. Для перевірки правильності показань пристрою в комплекті постачання є спеціальні світлофільтри (контрольні заходи). Жодні інші засоби не потрібні для контролю працездатності пристрою.

Технічні характеристики:

Діапазон вимірювань	0-40 од. ТБІ (0-400 мкмоль/л)
коефіцієнт кореляції із сироватковим білірубіном	не менше 0,9
кількість розрядів на цифровому табло	2
похибка виміру, од. ТБІ	± 2
розміри, мм	171х70х37
вага, кг	0,3
джерело живлення	3 елементи типу ААА
кількість вимірювань без заміни живлення	не менше 100 000

Визначення білірубіну в сечі

Різні якісні методиВиявлення білірубіну в сечі засновані на перетворенні цієї речовини під дією окислювачів на білівердин, що має зелене забарвлення, або білірубінпурини (червоне фарбування).

Проба Розіна. У пробірку з 4-5 мл сечі обережно наливають по стінках 1% спиртовий розчин йоду. За наявності сечі білірубіну на межі сечі і розчину йоду утворюється зелене кільце.

Як окислювачів використовують також розчини трихлороцтової кислоти (проба Фуше), діазотовану сульфанілову кислоту (проба Готфріда) та інші окислювачі.

У здорової людини із сечею виділяються мінімальні кількості пов'язаного (прямого) білірубіну, які не визначаються описаними якісними реакціями.

Метод «сухої хімії» за допомогою діагностичних смужок

Діагностичні смужки на білірубін найбільш розумно використовувати в наступних випадках:

1. Як частина загального аналізу сечі;

2. Раннє виявлення обтураційної жовтяниці;

3. Для диференціальної діагностики жовтяниця;

4. Для контролю при лікуванні обтураційного та вірусного гепатиту;

5. При обстеженні робітників, які контактують із гепатотоксичними препаратами;

6. Як скринінг-тест у пацієнтів, які приймають потенційно гепатотоксичні препарати.

Принцип тесту

Реакційна зона містить р-нітрофенілдіазонієвий-р-толуолсульфонат, натрієвий бікарбонат та сульфосаліцилову кислоту. Тест на білірубін у сечі є одним із найспецифічніших і найчутливіших. При контакті з кон'югованим білірубіном через 30 секунд з'являється бузково-бежевий (бузково-рожевий) забарвлення, інтенсивність якого залежить від кількості визначається білірубіну.

Специфіка та чутливість

Тест є специфічним для кон'югованого білірубіну. Бузково-бежевий (бузково-рожевий) забарвлення реакційної зони тест-смужки з'являється вже при концентрації білірубіну 2,5 - 3 мг/л або 4-5 мкмоль/л (Плива-Лахема [Іктофан та ін], Біосенсор АН [Урибілір, Уріполіан -2 та ін]). У деяких виробників (YD-діагностика, FDI та ін) чутливість зони становить 8-9 мкмоль/л.

Вплив сторонніх факторів

Аскорбінова кислотау дуже високих концентраціях (приблизно 500 мг/л) викликає слабке рожеве фарбування, яке можна прийняти за позитивний тест. У присутності уробіліногену концентрації понад 60 мг/л, тобто. 102 ммоль/л колір реактивної зони, що реагує на білірубін, приймає слабо-помаранчевий відтінок. У цьому випадку рекомендується зчитувати тест не раніше, ніж через 2 хвилини після змочування реакційної зони.

Оцінка тесту

Позитивним результат тесту вважається у разі, якщо змінюється колір реакційної зони. У присутності пов'язаного білірубіну вихідний світло-кремовий колір переходить у бузково-бежевий (бузково-жовтий залежно від виробника). Інтенсивність забарвлення, що з'являється, порівнюється з кольоровою шкалою на упаковці. Якщо колір попадає між кольорами сусідніх етикеток, то результат повинен оцінюватися в такий спосіб.

Приклад колірних шкал різних фірм-виробників:

негативний позитивний

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

негативний позитивний

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

Bayer (Мультістікс), Roche (Комбур-Тест), Біосенсор АН (Урибілір, Уріполіан-2), Macromed (Макромед), DFI (Сайбоу), Плива-Лахема (Іктофан, Пентафан), YD Diagnostic (Уріскан), Biosite () , IND Diagnostic (IND), Macherey-Nagel (Меді-Тест), Dirui (Уристик).

Визначення уробіліну в сечі

Визначення уробіліну в сечі також ґрунтується на утворенні забарвлених у рожевий або червоний колір сполук при взаємодії уробіліну з HCl, сульфатом міді або реактивом Ерліха (парадиметиламінобензолальдегідом).

Проба Нейбауера. До 3-4 мл свіжовипущеної сечі додають 3-4 краплі реактиву Ерліха (парадиметилбензолальдегіду). Фарбування сечі в червоний колір свідчить про значуще діагностично підвищення концентрації уробіліну в сечі.

У здорової людини із сечею виділяються сліди уробіліну (не більше 5–6 мг на добу), які не виявляються звичайними якісними реакціями.

Визначення стеркобіліну та білірубіну в калі

У нормі у дорослої людини з калом виділяється за добу близько 300–500 мг стеркобіліну, що надає випорожненням характерного коричневого забарвлення. (Стеркобілін є кінцевим продуктом відновлення білірубіну, що виділяється в кишечник із загальної жовчної протоки. Ця реакція протікає під дією нормальної мікробної флори кишечника. Характерно, що у новонароджених та дітей грудного віку з калом виділяється незмінений білірубін, у зв'язку з чим випорожнення мають характерний зеленуватий ).

Якісне визначеннястеркобіліну в калі засноване на реакції цієї речовини з двохлористою ртуттю (сулемою), в результаті якої утворюється з'єднання, що має рожеве фарбування. Для цього грудочку калу розтирають у фарфоровій ступці з 3-4 мл розчину сулеми, закривають кришкою та залишають на добу у витяжній шафі. За наявності стеркобіліну емульсія набуває рожевого або червоного фарбування. Якщо в калі є незмінений білірубін, реакція з сулемою дає зелене фарбування.

кількісне визначеннястеркобіліну в калі засновано на кольоровій реакції з парадиметиламінобензальдегідом з утворенням комплексу, забарвленого в червоний колір. Інтенсивність забарвлення, пропорційна вмісту в калі стеркобіліну, визначають спектрофотометрично. Нині метод рідко використовують у клінічної практиці.

Печінковий кліренс білірубіну

До важливих діагностичних кліренс-тестів у гепатології відносяться бромсульфофталеїнова та вофавердинова проби, проба з бенгальським рожевим (син. бромсульфофталеїнова проба) - метод дослідження функції печінки, що полягає в колориметричному визначенні тривалості затримки в крові бромсульфофталеїну. .З їх допомогою оцінюють поглинальну та видільну функції печінки, їх динаміку в ході лікування хворих на вірусний гепатит та хронічними захворюваннямипечінки. Використовуючи високу гепатотропність бенгальського рожевого, за швидкістю його поглинання з крові судять про стан полігональних клітин печінки, а за допомогою препарату, міченого радіоактивним йодом, обчислюють також ступінь поглинання препарату, показники його елімінації, час екскреції, що дозволяє виявити порушення жовчовиведення. або переважно паренхіматозному генезі жовтяниці.

Клініко-діагностичне значення досліджень. Інтерпретація результатів

Оцінка порушень пігментного обміну нерідко має вирішальне значення у диференціальній діагностиці жовтяниць (паренхіматозної, механічної та гемолітичної).

В основному порушення пігментного обміну проявляється ГІПЕРбілірубінемією. Гіпобілірубінемія зазвичай діагностичної цінності не має або з'являється при раковій кахексії, туберкульозі, аліметарному виснаженні, хронічній нирковій та печінкової недостатності.

Основною клінічною ознакою гіпрбілірубінемії є жовтяниця (іктеричність) – жовта пігментація шкіри або оболонок очей, обумовлена підвищенням вмісту білірубіну в крові.

Жовтяниця виявляється при рівні білірубіну вище 34,2 мкмоль/л. Однак точний рівень білірубіну в крові, при якому можна виявити жовтяницю, варіює.

Жовтяниця найчастіше діагностується при потемнінні сечі або жовтому фарбуванні шкіри або зовнішніх оболонок очей. Часто саме з іктеричності оболонок очей часто визначають жовтяницю. Жовте забарвлення оболонок очей пояснюється великою кількістю еластину в них, що має особливу спорідненість до білірубіну.

При вираженій жовтяниці шкіра може набути зеленого відтінку. Це відбувається через перетворення білірубіну на білівердин, продукт окислення білірубіну. Зелене забарвлення шкіри частіше буває при жовтяниці, обумовленої збільшенням у крові концентрації прямого білірубіну, тому що прямий білірубін окислюється швидше.

При дії на білірубін синім світлом (430-470 нм) утворюються полярні метастабільні фотоізомери білірубіну, які можуть виділятися в жовч, не будучи пов'язаними. Це використовується для лікування гіпербілірубінемії у педіатрії.

Слід пам'ятати, що клінічні прояви жовтяниці можуть не супроводжуватися гіпербілірубінемією за результатами лаборторних аналізів. У такому разі причиною жовтяниці є:

1) каротинемія, т. е. наявність каротиноїдних пігментів у крові: спостерігається при надмірному вживанні їжі, що містить каротин (гарбуз, морква, червоний перець), особливо при пошкодженні печінки, коли каротин не може бути перероблений у вітамін А. Супроводжується жовтуватим фарбуванням шкіри, але не оболонок очей та слизових оболонок;

2) прийом акрихіну;

3) отруєння пікринової кислоти.

Причини виникнення гіпербілірубінемії:

· Підвищення продукції пігменту;

· Зниження поглинання білірубіну печінкою;

· Порушення кон'югації (сполуки, зв'язування) білірубіну;

· Зниження екскреції кон'югованого пігменту з печінки в жовч.

Перші три види порушень пов'язані в основному з некон'югованою (підвищення вільного білірубіну) гіпербілірубінемією.

Четверта група порушень асоціюється насамперед із кон'югованою (підвищення пов'язаного білірубіну) гіпербілірубінемією та білірубінурією.

Некон'юговані гіпербілірубінемії

Надпечінкова або гемолітична жовтяниця: виникає внаслідок посиленого руйнування еритроцитів.

При такому вигляді жовтяниці шкіра зазвичай лимонно-жовтого відтінку: хворі радше бліді, ніж жовтяничні. Більшою мірою фарбуються кал та сеча.

Прояви гемолітичної жовтяниці:

· Гемолітичні анемії: уроджений сфероцитоз, спадковий еліптоцитоз;

· Дефекти еритроцитарних ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа, піруваткіназа), неефективний еритропоез (мегало-і сидеробластні анемії, велика р-таласемія та ін);

· гемолітична хвороба: імунний гемоліз (Rh-несумісність, АВО-несумісність, ін.)

Одночасно з посиленням руйнування еритроцитів відзначається підвищення у крові непрямого білірубіну. Це пов'язано з нездатністю печінкової клітини захоплювати і трансформувати надлишок непрямого білірубіну, що міститься в крові.

При руйнуванні еритроцитів у крові та сечі виявляється високий рівень уробіліногену. У загальний кровотік уробіліноген потрапляє, проскакуючи печінковий бар'єр, що обумовлено надлишком прямого білірубіну в печінці та уробіліногену в тонкій кишці.

Найбільш яскрава клінічна картина може спостерігатися за наявності несумісності груп крові або резус-фактора матері та дитини.

Некон'югований білірубін у крові може досягати 340 мкмоль/л із загрозою розвитку ядерної жовтяниці.

Гіпербілірубінемія, обумовлена непрямим білірубіном, спостерігається також при порушенні транспорту білірубіну і без посиленого гемолізу.

До такого виду некон'югованої гіпербілірубінемії наводять:

1) недостатнє захоплення білірубіну мембраною гепатоциту: юнацька жовтуха Мейленграхта, що інтермітує, або синдром Жильбера-Лербулле;

2) конкурентне інгібування:

o жовтяниця, обумовлена грудним молоком, або синдром Аріаса;

o сімейна жовтяниця новонароджених або синдром Люцея - Дріскола;

o пригнічення живих організмів лікарськими засобами: естрогенами, прегнандіолом, сульфаніламідами, новобіоцином, рифампіцином, флаваспідовою кислотою, деякими барвниками, що використовуються при холецистографії, та ін.

У деяких новонароджених, що вигодовуються грудьми, розвивається виражена жовтяниця або синдром Аріасу. Вона виникає за рахунок накопичення в крові непрямого білірубіну, рівень якого прогресивно підвищується до 4-го дня життя, досягає максимуму до 10-15 дня (до 250-300 мкмоль/л), а потім повільно знижується до норми до 3-12 -й тижні життя.

Причиною виникнення може бути підвищена активність р-глюкуронідази грудного молока, що викликає підвищення вмісту некон'югованого білірубіну в кишечнику з його подальшим всмоктуванням.

Висока концентрація вільних жирних кислоту грудному молоці здатна пригнічувати кон'югацію білірубіну.

Жовтяниця також може бути обумовлена тим, що у деяких жінок у молоці містяться похідні прегнандіолу, які порушують захоплення білірубіну клітинами печінки та зв'язування з глюкуроновою кислотою.

Якщо вигодовування груддю на якийсь період припинити, то рівень білірубіну знижується до норми протягом 4-8 днів.

Жовтяниці у дітей

Вигляд жовтяниці	Непрямий білірубін	Прямий білірубін	Активність амінотрансфераз	Активність лужної фосфатази	Уробіліноген у сечі	Білірубін у сечі	Забарвлення стільця жовчними пігментами
Гемолітична	Різко підвищено	Нормальний або злегка підвищений	Нормальна	Нормальна	Підвищений	Відсутнє	Нормальний
Гостра гепатоцелюлярна (печінкова)	Трохи підвищено	Різко підвищено	Різко підвищено		Є	Є	Нормальний або злегка знебарвлений
Хронічна гепатоцелюлярна (печінкова)	Трохи підвищено	Помірно підвищено	Нормальна або злегка підвищена	Нормальна	Є	Є	Нормальний
Механічна	Трохи підвищено	Різко підвищено	Нормальна або злегка підвищена	Різко підвищено	Відсутнє	Є	Ахолічний або злегка забарвлений
Кон'югаційна	Різко підвищено	Відсутня чи нормальна	Нормальна	Нормальна	Є чи відсутня	Відсутнє	Пофарбований. Ахолічний при синдромі Криглера - Найяра

Транзиторна сімейна гіпербілірубінемія новонароджених (синдром Люцея – Дріскола) відзначається в деяких сім'ях, успадковується аутосомно-рецесивно. Проявляється масивною гіпербілірубінемією, що розвивається у всіх дітей, народжених від однієї матері, яка страждає на це захворювання, в перші 4 роки їх життя.

Жовтяниця при цьому інтенсивніша і зберігається довше, ніж фізіологічна. Вона пов'язана з наявністю переважних субстанцій стероїдної природи в плазмі та сечі матері та новонародженого.

Диференціюють синдром Люцея-Дрисколла з синдромами Криглера-Найяра типів I та II, новобіоцинової жовтяницею, естрогенової (транзиторна жовтяниця дітей, що вигодовуються грудним молоком) та окситоциновою жовтяницею.

Інтермітуюча юнацька жовтяниця Мейленграхта або синдром Жильбера - Лербулле - це хронічна сімейна некон'югована гіпербілірубінемія, що частіше виникає в пубертатному періоді і має доброякісний перебіг. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, в основі лежить генетичний дефект. Частота народження цього захворювання становить 2-5%.

Білірубінемія виражена помірною мірою, тобто рівень білірубіну в межах 17-85 мкмоль/л.

Білірубінемія не супроводжується порушенням біохімічних показників функції печінки та її гістологічної картини. При синдромі знижується зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою в печінці до 30% нормального. У жовчі збільшується вміст переважно моноглюкуроніду білірубіну та меншою мірою диглюкуроніду.

Для розвитку цього захворювання також важлива наявність інших факторів: прихованого гемолізу та порушення транспорту білірубіну в печінці. Це може бути обумовлено дефектом зв'язування білірубіну печінкою: дефектами лігандинів, порушенням споживання білірубіну печінкою та деякою мірою зменшенням глюкороніл-зв'язуючого простору внаслідок генетичного дефекту. При цьому вдруге не відбувається кон'югації білірубіну і виникає непряма гіпербілірубінемія. Тому при захворюванні відзначається також невелике порушення виділення бромсульфалеїну та толбутаміду.

Захворювання може поєднуватися із сімейним підвищенням активності лужної фосфатази кишкового походження.

При захворюванні спадкові порушеннясхильні до прояву токсичної дії парацетамолу, особливо при прийомі його у великих дозах.

У клітинах периферичної крові виявляються порушення, що нагадують змішану порфірію, ймовірно, внаслідок збільшення концентрації білірубіну в клітинах печінки.

У сечі та калі знижується вміст стеркобіліну через порушення утворення кон'югованого білірубіну в гепатоцитах і, отже, їх похідних у жовчних канальцях та кишечнику.

Захворювання супроводжується вегетативною лабільністю, порушенням травлення, зниженням працездатності.

Прогноз захворювання сприятливий. Епізоди жовтяниці при ньому виникають протягом усього життя, вона може посилюватися після інтеркурентних інфекцій або після голодування, іноді супроводжується слабкістю, нудотою та часто неприємними відчуттями в печінці.

Спеціальні діагностичні пробипри підозрі на це захворювання включають:

· Пробу з голодуванням: підвищення рівня білірубіну в сироватці на фоні голодування;

· Пробу з фенобарбіталом: прийом фенобарбіталу, що індукує кон'югуючі ферменти печінки, викликає зниження рівня білірубіну;

· Пробу з нікотиновою кислотою: внутрішньовенне введення нікотинової кислотияка зменшує осмотичну резистентність еритроцитів, викликає підвищення рівня білірубіну;

· Біопсію печінки: виявляється зниження вмісту кон'югуючих ферментів.

В окремих випадках у період новонародженості створюються умови для тимчасового пригнічення глюкуронізації медикаментами, що призводить до появи жовтяниці або її посилення. При підозрі такі випадки необхідно ретельно розпитати родичів.

Гіпербілірубінемія, пов'язана з порушенням кон'югації білірубіну

При зниженні активності білірубінглюкоронілтрансферази. Майже у кожного новонародженого на 2–5-й день життя визначається незначна минуща некон'югована білірубінемія, не вище 150 мг/л – «фізіологічна» жовтяниця. Така жовтяниця обумовлена віковою незрілістю глюкоронілтрансферазної системи та зникає зазвичай до 7–10-го дня.

Ступінь жовтяничності у недоношених дітей зазвичай значніша, тримається довше, до 4 тижнів. Підвищення концентрації білірубіну може досягати понад 200 мкмоль/л, що створює небезпеку ураження мозку – білірубінову енцефалопатію.

Тривала та значно виражена жовтяниця, до 2-4 місяців спостерігається при вродженому гіпотиреозі. У дівчаток гіпотиреоз зустрічається у 3 рази частіше, ніж у хлопчиків.

Гіпотиреоз перешкоджає нормальному дозріванню глюкоронілтрансферази. Рівень білірубіну підвищується до 220-340 мкмоль/л, жовчні пігменти в сечі не визначаються, стілець завжди забарвлений. Підтвердженням діагнозу є зниження рівня тироксину і трийодтироніну в сироватці крові при високому рівні тиреотропного гормону та ефективності відповідного лікування.

Можуть зустрічатися також уроджені та набуті порушення зв'язування білірубіну, зумовлені порушенням активності глюкоронілтрансферази: синдром Криглера-Найяра, інгібування глюкуронізації лікарськими засобами.

При синдромі Криглера-Наіяра відомі дві форми захворювання:

· І типу: клінічно тяжка, обумовлена відсутністю глюкоронілтрансферази;

· ІІ типу: пов'язана з частковим дефіцитом глюкоронілтрансферази.

Успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

При І типі рівень некон'югованого білірубіну досягає високих цифр, понад 250-340 мкмоль/л. Це нерідко викликає ядерну жовтяницю та діти часто гинуть протягом першого року життя.

При фототерапії при першому типі рівень білірубіну в сироватці крові вдається знизити майже на 50%. Однак протягом першого і другого десятиліття життя будь-якої миті може розвинутися ядерна жовтяниця.

При II типі синдрому Криглера - Найяра білірубінемія менш висока, ніж при I типі (між 80-200 мкмоль/л). Також спостерігається наявність глюкуронідів у сечі та ефективність лікування фенобарбіталом.

Призначення фенобарбіталу у дозі 5 мг/кг на добу при IIтипі викликає суттєве зменшення білірубінемії (до 50 мкмоль/л протягом 2-х тижнів), при І типі білірубін під впливом фенобарбіталу не знижується.

Відрізнити І та ІІ типи можна, оцінивши ефективність лікування фенобарбіталом. При II типі рівень білірубіну в крові та частка некон'югованого білірубіну знижуються, а вміст моно- та дикон'югатів у жовчі збільшується. При першому типі рівень білірубіну в сироватці крові не знижується, а в жовчі виявляється переважно некон'югований білірубін.

Набуті порушення активності глюкоронілтрансферази можуть бути спричинені дією лікарських засобів або захворюванням печінки.

Гіпребілірубінемія на фроні переважання в крові прямого білірубіну

При ураженні гепатоцелюлярного ураження (паренхіматозної, або печінкової жовтяниці) у хворих з гепатитами, цирозом, раком та іншими захворюваннями печінки відбувається пошкодження раніше описаних чотирьох процесів, що протікають у гепатоциті.

Порушення захоплення вільного білірубіну печінковою клітиною (і зв'язування його з глюкуроновою кислотою) веде до збільшення у крові вільного (непрямого) білірубіну. Порушення виділення білірубін-глюкуроніду (прямого білірубіну) з печінкової клітини в жовчні капіляри, обумовлене запаленням, деструкцією, некрозами та зниженням проникності мембран гепатоцитів, призводить до регургітації жовчі назад у синусоїди та в загальний кровотік і, відповідно, до збільшення прямого) білірубіну (.

Нарешті, порушення функції гепатоцитів супроводжується також втратою здатності печінкової клітини захоплювати і метаболізувати вробіліноген (мезобіліноген), що всмоктався в кишечнику, який у великих кількостях потрапляє в загальний кровотік і виділяється з сечею у вигляді уробіліну.

Таким чином, при паренхіматозній жовтяниці у крові збільшено вміст як вільного (непрямого), так і пов'язаного (прямого) білірубіну. Останній, будучи добре розчинною у воді сполукою, легко проходить нирковий бар'єр і з'являється в сечі, зумовлюючи її темне забарвлення (колір пива). У сечі також у великих кількостях присутній уробілін (мезобіліноген). У калі вміст стеркобіліну може бути дещо зменшено у зв'язку з порушенням виділення гепатоцитами жовчі.

Такі показники можуть спостерігатися при:

· гострому вірусному та токсичному гепатитах;

· Хронічному гепатиті;

· Цироз печінки: біліарний цирозпри холестазі, стенозі жовчних шляхів, при нестачі альфа-1-антитрипсину, муковісцидозі, хворобі Вільсона – Коновалова, галактоземії, непереносимості фруктози;

· рідко при вторинних гепатитах, що розвиваються при різних інфекційних захворюваннях: інфекційному мононуклеозі, інфекції Коксакі, лептоспірозі;

· також рідко при бактеріальних захворюваннях: сепсисі, тифі, бруцельоз та ін.

При пошкодженні печінкових клітин виникає повідомлення між жовчними шляхами, кровоносними та лімфатичними судинами, через яке жовч надходить у кров і частково в жовчовивідні шляхи.

Набряк перипортального простору також може сприяти зворотному всмоктування жовчі із жовчних ходів у кров. Набряклі печінкові клітини здавлюють жовчні протокистворюючи механічну скруту відтоку жовчі.

Порушуються метаболізм та функції печінкових клітин. Білірубінемія обумовлена переважно кон'югованим білірубіном.

Будь-яке порушення екскреції білірубіну в жовчні протоки призводить до переважного розвитку гіпербілірубінемії та білірубінурії, пов'язаної з підвищенням рівня прямого білірубіну.

Білірубін у сечі є найважливішою ознакою гіпербілірубінемії, пов'язаної з прямим білірубіном.

Механічна (обтураційна) жовтяниця розвивається при обтурації позапечінкових жовчовивідних шляхів каменем або здавленні загальної жовчної протоки пухлиною (рак головки підшлункової залози, метастази раку лімфатичні вузливоріт печінки). В результаті цього блокується виділення жовчі в кишечник і, відповідно, не утворюється уробіліноген (мезобіліноген та стеркобіліноген). У зв'язку з цим уробілін у сечі та стеркобілін у калі повністю відсутні (ахолічний кал). У крові значно наростає рівень пов'язаного (прямого) білірубіну, оскільки його утворення печінковою клітиною довгий часне порушено. Відповідно, в сечі з'являється велика кількість пов'язаного білірубіну і сеча набуває темного кольору («колір пива»).

Більш рідкими варіантами гіпербілірубін урії з переважанням прямого білірубіну є

Спадкова кон'югована гіпербілірубінемія, наприклад, синдроми Дубіна - Джонсона, Ротора, проявляється помірно вираженою жовтяницею, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом. При ній порушується транспорт білірубіну та інших органічних аніонів із печінки у жовч. Звичайні функціональні пробине відрізняються від норми. Захворювання проявляється з 2-річного віку.

Синдром Дубіна – Джонсона – сімейна хронічна доброякісна жовтяниця, успадкована за аутосомно-рецесивним типом, що характеризується появою темного пігменту в центрілобулярній області гепатоцитів («шоколадна печінка»). Функціонально при цьому відзначається дефект біліарної екскреції білірубіну, темного пігменту та порфіринів. Синдром розвивається через погіршення транспорту в жовч багатьох органічних аніонів, що не належать до жовчних кислот, що зумовлено дефектом транспортної системи канальців.

У крові хворих міститься 30-150 мг/л в основному кон'югованого білірубіну, причому більше дикон'югованого, ніж монокон'югованого. У хворих порушено екскрецію копропорфірину. Порушується екскреція багатьох метаболітів, у т. ч. кон'югованого білірубіну, його вільної фракції та йодованих барвників. Екскреція жовчних кислотзалишається у нормі.

Класичною ознакою цього синдрому є невдача холецистографії (метод дослідження жовчного міхура).

При лапароскопії визначається незвичайний насичений чорний колір печінки з ділянками, забарвленими в синій та аспідний колір.

У біоптаті у печінкових клітинах виявляється накопичення коричнево-чорного пігменту у вигляді великих аморфних гранул, пов'язаних із лізосомами. Пігмент утворюється внаслідок порушення секреції аніонних метаболітів тирозину, фенілаланіну та триптофану. У хворих з цим синдромом при додатковому захворюванніВірусним гепатитом відбувається тимчасова мобілізація зазначеного пігменту.

Синдром Дубіна - Джонсона не супроводжується свербінням. Активність лужної фосфатази та рівень жовчних кислот у сироватці крові зберігаються в межах норми. Екскреція органічних аніонів у жовч порушується, їх поглинання печінкою не страждає. Зміст копропорфіринів у сечі нормальний, але частка ізомеру типу I збільшується.

Для діагностики має значення затримка бром-сульфалеїну. При цьому після початкового зниження концентрації барвника в крові відбувається її повторне підвищення, так що через 120 хвилин вона перевищує концентрацію на 45-й хвилині. В основному прогноз при цьому захворюванні сприятливий. Контрастна речовина, введена при внутрішньовенній холангіографії, не концентрується, але при сцинтиграфії екскреція лідофеніну свідчить про відсутність змін печінки, жовчних проток та жовчного міхура.

Синдром Ротора – це ідіопатична сімейна доброякісна гіпербілірубінеміяз однаковим підвищенням кон'югованого та некон'югованого білірубіну.

Синдром Ротора подібний до синдрому Дубіна-Джонсона, проте коричневого пігменту в гепатоцитах немає, і кон'югований білірубін крові складається більшою мірою з монокон'югатів, ніж диглюкуронових кон'югатів.

При захворюванні порушується захоплення некон'югованого білірубіну гепатоцитами, зміна його глюкоронування та виведення з наступним рефлюксом білірубіну в кров.

Синдром проявляється хронічною жовтяницею або субиктеричністю шкіри та слизових оболонок. Збільшення печінки та селезінки не спостерігається.

При електронній мікроскопії можуть виявлятися патологічні зміни мітохондрій та пероксисом. У сечі підвищено загальний рівень копропорфіринів, але збільшена частка копропорфирина I.

Жовчний міхур при холецистографії візуалізується, а при бромсульфалеїновій пробі вторинного підвищення концентрації барвника не відбувається. Причиною затримки бромсульфалеїну при цьому виявляється швидше не порушення екскреції, властиве синдрому Дубіна - Джонсона, а порушення поглинання препарату печінкою. При дослідженні лідофеніном печінка, жовчний міхур, жовчні протоки не візуалізуються.

Прогноз сприятливий. пігментний обмін білірубін мезобіліноген

Набуті порушення активності глюкоронілтрансферази білірубіну можуть бути викликані дією лікарських засобів, наприклад, левоміцетину, прегнандіолу, або захворюванням печінки (гепатит, цироз та ін.).

Отже, клініко-діагностичне значення визначення білірубіну та його фракцій надзвичайно важливе для діагностики та диференціальної діагностики цілого ряду захворювань, а в деяких випадках діагноз може бути поставлений вишукано «лабораторним» шляхом.

Список використаної літератури

1. «Фотометрія у лабораторній практиці» В.В. Долгов, О.М. Ованесов, К.А. Щетникович. Російська медична академія післядипломної освіти, Москва 2004 р.

2. Довідник з клініко-біохімічної лабораторної діагностики: Камишніков В.С. - Мн.: Білорусь, 2004.

3. Лабораторна та інструментальна діагностиказахворювань внутрішніх органів Г.Є. Ройберг, А.В. Струтинський. М: «Біном». - 2008 р.

4. Клінічна оцінка результатів лабораторних досліджень. Назаренко Г.І., Кішкун О.О. - М.: Медицина, 2000.

5. Клінічна біохімія. Навчальний посібникдля студентів медичних вузів/ А Я. Циганенко, В.І. Жуков, В.В. М'ясоїдов, І.В. Завгородній. - Москва: Тріада-Х, 2006.

7. Синдром Криглера-Найяра// Російський вісник перинатології та педіатрії. Дегтярьов Д.Н., Іванова А.В., Сігова Ю. А. 1998.

8. Біохімічні дослідження у клініці. Комаров Ф.І., Коровкін Б.Ф., Меньшиков В.В. М: АПП «Джангар», 2001.

9. Проект протоколу діагностики та лікування гіпербілірубінемії у новонароджених дітей. академік РАМН, д.м.н. Н.М. Володін (керівник групи), проф., д.м.н. А.Г. Антонов, проф., д.м.н. О.М. Байбаріна, проф. д.м.н. Д.М. Дегтярьов, к.м.н. А.В. Дегтярьова, О.В. Паршикова 2010 р

10. Набори реагентів для визначення білірубіну в сироватці крові "Білірубін-Ново" та "Білірубін-КО-Ново" Л.М, Прасолова, с.н.с., В.І, Пупкова, к.х.н., зав. . лабораторією ЗАТ «Вектор-Бест». "Новини "Вектор-Бест" N 2(20). Червень 2010

11. "Медичні лабораторні аналізи", В.М. Ліфшиць, В.І. Сідельнікова Довідник. М., "Тріада-Х", 2005 р.

12. "Клінічні лабораторні тести від А до Я та їх діагностичні профілі". Камишников В.С – Москва. "МЕДпрес-інформ", 2007.

13. Інтерпретація даних лабораторних та інструментальних досліджень при вірусних гепатитах. О.А. Голубівська, Національний медичний університетімені О.О. Богомольця МОЗ України. Київ 2010 р.

14. Дементьєва І.І. Лабораторія експрес-діагностики (обґрунтування, цілі, процес аналізу) журнал «Клінічна лабораторна діагностика» стор.25, №10, 2008 р.

15. Використання методу транскутанної білірубінометрії при гіпербілірубінемії у новонароджених О.С. Кешищян, О.М. Ованесов, М.І. Прищіпка. МНДІ педіатрії та дитячої хірургії, НВП «Техномедика», Москва

16. Спадкова патологіялюдини. Вельтищев Ю.Є., Бочков І.Г. ред. -Т.1-2. М., 1992. - 120 с.

17. Клінічна копрологія. Лабораторна діагностика патології пігментного обміну Герман І. Мед. вид-во. Бухарест, 1997

Помаранчевими мигдаликами та акумуляцією ефірів ХС в інших ретикулоендотеліальних тканинах. Патологія пов'язана з прискореним катаболізмом АПО А-I. Перетравлення та всмоктування ліпідів. Жовч. значення. На зорі формування сучасного вчення про зовнішньосекреторної функціїпечінки, коли дослідники природи мали лише перші...

Фізичних та хімічних характеристиксечі: аналіз твердих речовин, що містяться в сечі, інших розчинених речовин і мікроскопічне дослідження осаду сечі. Існує три звичайні методи збору сечі, а саме, прокол сечового міхура, катетеризація та збір сечі, що виділяється з організму. природним шляхом. Вибір...

Фахівці розуміють під обміном пігментів процес обміну важливих кров'яних пігментів, а саме, гемоглобіну та продуктів його розпаду (білірубіну та уробіліну). На сьогоднішній момент вченими доведено, що розпад еритроцитів здійснюється у клітинах кісткового мозку, печінки, судинах та селезінці. У разі руйнування гемоглобіну відбувається відщеплення простетичної групи, яка втрачає атом заліза. Потім вона трансформується в білірубін та білівердин. Білірубін виводиться в просвіт жовчних капілярів клітинами епітелію.

Аналіз на білірубін

Встановити стан жовчовивідних шляхів та печінки допомагає проведення біохімічного дослідженняна білірубін.

Здійснюють його за певними показаннями:
холестаз;
печінкові хвороби;
анемія гемолітичного характеру;
жовтяниця різного походження.

Показники пігментного обміну можуть бути різними, проте білірубін вважається ключовим. Обмін цього елемента досить великий, тому виділяють кілька типів з'єднання. Білірубін виникає у разі розпаду еритроцитів у селезінці, а потім проникає в печінку за допомогою портальної венозної системи. Там здійснюється знешкодження клітинами печінки методом зв'язування та глюкуроновою кислотою. Саме тому він не є для організму токсичним.

Даний механізм діє у визначенні білірубіну та його різновидів у разі дослідження на біохімію. Частина елемента, що знешкоджена після зв'язування і виділяється по протоках для жовчі, називається прямим білірубіном. Та частина, яка не встигла з'єднатися з кислотою, проникає в потік крові та носить назву непрямого білірубіну.

Що оцінює аналіз та як до нього готуватися?

У ході хімічного дослідження лаборанти визначають два основні показники:
1. Прямий білірубін – виробляється із вільного елемента при його зв'язуванні з глюкуроновою кислотою. Відповідно до концентрації даного білірубіну лікарі можуть зробити висновок про стан жовчовивідної системи та печінки, а також виявити причини появи жовтяниці. Підвищення ферменту відзначають у разі патології жовчного відтоку, гепатиту та інших порушеннях. Сильне виділенняу кров провокує пожовтіння кольору шкіри, очних склер та потемніння урини.
2. Загальний білірубін – це продукт розпаду гемоглобіну, міоглобіну та цитохромів. Він виникає в печінкових клітинах та селезінці. Елемент вважається ключовим компонентом жовчі.

Нормальними показниками білірубіну вважаються:
прямий – менше 4,3 мкмоль/л;
непрямий – менше 17,1 мкмоль/л.

Якщо лаборанти виявляють підвищення концентрації, лікарі говорять про певні патології:
1. Рак печінки.
2. Нестача вітаміну В12.
3. Захворювання Жільбер.
4. Первинний цироз та гепатит.
5. Формування мікролітів жовчного міхура.
6. Інтоксикація.

Для уточнення діагнозу проводять додаткові обстеження.

Перед тим, як складати аналіз на показники пігментного обміну, пацієнт проходить нескладну підготовку. Вилучення матеріалу складає голодний шлунок. Після останнього прийому їжі має пройти не менше восьми годин. За пару днів до процедури потрібно відмовитись від фізичних навантажень, жирних страв та алкогольної продукції. Якщо дотримуватись усіх рекомендацій, можна отримати максимально точні та достовірні результати.

У нашому лабораторно-діагностичному центрі Тольятті цей аналіз проводиться на найвищому рівні. Завдяки новітньої технікита швидкості роботи професіоналів, результат не змусить себе довго чекати. При необхідності наші співробітники дадуть відповіді на всі запитання.

Жовчними пігментами називають продукти розпаду Hb та інших хромопротеїдів - міоглобіну, цитохромів та гемовмісних ферментів. До жовчних пігментів відносяться білірубін і уробілінові тіла - уробіліноїди.

Загальний білірубін у сироватці крові.Референтні величини концентрації загального білірубіну у сироватці крові менше 0,2-1,0 мг/дл (менше 3,4-17,1 мкмоль/л).

Зростання концентрації білірубіну у сироватці крові вище 17,1 мкмоль/л називають гіпербілірубінемією. Цей стан може бути наслідком утворення білірубіну у кількостях, що перевищують здатність нормальної печінки його екскретувати; ушкоджень печінки, що порушують екскрецію білірубіну в нормальних кількостях, а також внаслідок закупорки жовчовивідних проток, що перешкоджає виведенню білірубіну. У всіх цих випадках білірубін накопичується в крові і після досягнення певних концентрацій дифундує в тканині, забарвлюючи їх у жовтий колір. Цей стан називається жовтяницею.

Залежно від того, який тип білірубіну присутній у сироватці крові - некон'югований (непрямий) або кон'югований (прямий) - гіпербілірубінемію класифікують як постгепатитну (некон'юговану) та регургітаційну (кон'юговану) відповідно. У клінічній практиці прийнято поділ жовтяниць на гемолітичні, паренхіматозні та обтураційні. Гемолітичні та паренхіматозні жовтяниці – некон'югована, а обтураційні – кон'югована гіпербілірубінемія.

Дослідження ферментів та ізоферментів

Ферменти- специфічні білки, які у організмі роль біологічних каталізаторів. Найчастіше як об'єкт дослідження використовують сироватку крові, ферментний склад якої щодо постійний. У сироватці крові виділяють три групи ферментів: клітинні, секреторні та екскреторні.

Клітинні ферменти в залежності від локалізації в тканинах ділять на дві групи:

Неспецифічні ферменти, які каталізують загальні всім тканин реакції обміну і перебувають у більшості органів прокуратури та тканин;

Органоспецифічні або індикаторні ферменти, специфічні лише певного типу тканин.

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) у сироватці крові

Референтні величини активності АСТ у сироватці крові залежать від реактиву, що використовується в кожній конкретній лабораторії або типу автоматичного аналізатора для проведення біохімічного дослідження і зазвичай становлять 10-30 МО/л.

Підвищення активності АСТ в крові спостерігають при цілій низці захворювань, особливо при ураженні органів і тканин, багатих на цей фермент. Найбільш різкі зміни в активності АСТ виникають при ураженні серцевого м'яза (у хворих на ІМ). АСТ також підвищується при гострому гепатиті та інших важких ураженнях гепатоцитів. Помірне збільшення спостерігають при механічній жовтяниці, у хворих з метастазами в печінку та цирозом.

Аланінамінотрансфераза (АЛТ) у сироватці крові

Референтні величини активності АЛТ у сироватці крові – 7-40 МО/л. Найбільших концентрацій АЛТ сягає печінки. Ступінь підйому активності амінотрансфераз свідчить про вираженість цитолітичного синдрому, але не вказує прямо на глибину порушень власне функції органу. Активність АЛТ насамперед і найбільше значно порівняно з АСТ змінюється при захворюваннях печінки. При гострому гепатиті, незалежно від його етіології, активність амінотрансферазу підвищується у всіх хворих.

Загальна лактатдегідрогеназа (ЛДГ) у сироватці крові

Референтні величини активності загальної ЛДГ у сироватці крові – 208-378 МО/л. Найбільша активність ЛДГ виявлена у нирках, серцевому м'язі, скелетній мускулатурі та печінці. ЛДГ міститься у сироватці, а й у значної кількості в еритроцитах, тому сироватка на дослідження має бути без слідів гемолізу. Підвищену активність ЛДГ у фізіологічних умовах спостерігають у вагітних, новонароджених, осіб після інтенсивних фізичних навантажень.

Підвищення активності ЛДГ при інфаркті міокарда спостерігається через 8-10 годин після його початку. Помірне збільшення активності загальної ЛДГ спостерігають у більшості хворих з міокардитом, з хронічною серцевою недостатністю, з застійними явищамиу печінці.

У разі руйнування гемоглобіну відбувається відщеплення простетичної групи, яка втрачає атом заліза. Потім вона трансформується в білірубін та білівердин. Білірубін виводиться в просвіт жовчних капілярів клітинами епітелію.

Здійснюють його за певними показаннями:

Анемія гемолітичного характеру;

Жовтяниця різного походження.

Що оцінює аналіз та як до нього готуватися?

У ході хімічного дослідження лаборанти визначають два основні показники:

1. Прямий білірубін – виробляється із вільного елемента при його зв'язуванні з глюкуроновою кислотою. Відповідно до концентрації даного білірубіну лікарі можуть зробити висновок про стан жовчовивідної системи та печінки, а також виявити причини появи жовтяниці. Підвищення ферменту відзначають у разі патології жовчного відтоку, гепатиту та інших порушеннях. Сильне виділення у кров провокує пожовтіння кольору шкіри, очних склер та потемніння урини.

2. Загальний білірубін – це продукт розпаду гемоглобіну, міоглобіну та цитохромів. Він виникає в печінкових клітинах та селезінці. Елемент вважається ключовим компонентом жовчі.

Нормальними показниками білірубіну вважаються:

Прямий – менше 4,3 мкмоль/л;

Непрямий – менше 17,1 мкмоль/л.

Якщо лаборанти виявляють підвищення концентрації, лікарі говорять про певні патології:

2. Нестача вітаміну В12.

3. Захворювання Жільбер.

4. Первинний цироз та гепатит.

5. Формування мікролітів жовчного міхура.

Для уточнення діагнозу проводять додаткові обстеження.

Перед тим, як складати аналіз на показники пігментного обміну, пацієнт проходить нескладну підготовку. Вилучення матеріалу складає голодний шлунок. Після останнього прийому їжі має пройти не менше восьми годин. За пару днів до процедури потрібно відмовитися від фізичних навантажень, жирних страв та алкогольної продукції. Якщо дотримуватись усіх рекомендацій, можна отримати максимально точні та достовірні результати.

У нашому лабораторно-діагностичному центрі Тольятті цей аналіз проводиться на найвищому рівні. Завдяки новітній техніці та швидкості роботи фахівців, результат не змусить себе довго чекати. При необхідності наші співробітники дадуть відповіді на всі запитання.

Показники пігментного обміну

Загальний білірубін у сироватці крові. Референтні величини концентрації загального білірубіну у сироватці крові менше 0,2-1,0 мг/дл (менше 3,4-17,1 мкмоль/л).

Дослідження ферментів та ізоферментів

Ферменти – специфічні білки, що виконують в організмі роль біологічних каталізаторів. Найчастіше як об'єкт дослідження використовують сироватку крові, ферментний склад якої щодо постійний. У сироватці крові виділяють три групи ферментів: клітинні, секреторні та екскреторні.

Клітинні ферменти в залежності від локалізації в тканинах ділять на дві групи:

Органоспецифічні або індикаторні ферменти, специфічні лише певного типу тканин.

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) у сироватці крові

Аланінамінотрансфераза (АЛТ) у сироватці крові

Загальна лактатдегідрогеназа (ЛДГ) у сироватці крові

Референтні величини активності загальної ЛДГ у сироватці крові –МЕ/л. Найбільша активність ЛДГ виявлена у нирках, серцевому м'язі, скелетній мускулатурі та печінці. ЛДГ міститься у сироватці, а й у значної кількості в еритроцитах, тому сироватка на дослідження має бути без слідів гемолізу. Підвищену активність ЛДГ у фізіологічних умовах спостерігають у вагітних, новонароджених, осіб після інтенсивних фізичних навантажень.

Підвищення активності ЛДГ при інфаркті міокарда спостерігається через 8-10 годин після його початку. Помірне збільшення активності загальної ЛДГ спостерігають у більшості хворих з міокардитом, з хронічною серцевою недостатністю, із застійними явищами у печінці.

Показники пігментного обміну

Утворення жовчних пігментів

Жовчними пігментами називають продукти розпаду гемоглобіну та інших хромопротеїдів – міоглобіну, цитохромів та гемовмісних ферментів. До жовчних пігментів відносяться білірубін і уробілінові тіла - уробіліноїди.

Загальний білірубін у сироватці

Збільшення вмісту білірубіну в крові може зумовлюватися такими причинами:

1. Збільшення інтенсивності гемолізу еритроцитів.

2. Поразка паренхіми печінки з порушенням її білірубінвиділювальної функції.

3. Порушення відтоку жовчі із жовчних шляхів у кишечник.

4. Випадання ферментної ланки, що забезпечує біосинтез глюкуронідів білірубіну.

5. Порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч.

Прямий білірубін у сироватці

Дослідження зазвичай проводять з метою диференціальної діагностики форм жовтяниці. При паренхіматозній жовтяниці настає деструкція печінкових клітин, порушується екскреція прямого білірубіну в жовчні капіляри, і він потрапляє безпосередньо в кров, де вміст його значно збільшується. Крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди; внаслідок цього кількість непрямого білірубіну у крові також збільшується.

При механічній жовтяниці порушено жовчовиділення, що призводить до різкого збільшеннявміст прямого білірубіну в крові. Дещо підвищується в крові та концентрація непрямого білірубіну. При гемолітичній жовтяниці вміст прямого білірубіну в крові не змінюється.

Жовчні кислоти у сироватці

Показники пігментного обміну

ПІГМЕНТНИЙ ОБМІН (лат. pigmentum фарба) - сукупність процесів утворення, перетворення та розпаду в організмі пігментів (забарвлених сполук, що виконують самі різні функції). Порушення П. о. є причиною великої кількості хвороб, у т. ч. хвороб накопичення або наслідком деяких захворювань (напр., вірусного гепатиту та ін.).

Найбільш важливим аспектом обміну пігментів у тварин і людини є обмін гемовмісного хромопротеїду гемоглобіну і споріднених йому пігментів - міоглобіну, цитохромів, каталази і пероксидаз. , багатьох дихальних пігментів (див.) Синтез гема здійснюється із сукциніл-КоА та гліцину через стадію утворення 6-амінолевулінової к-ти, при конденсації двох молекул якої виникає порфобіліноген – безпосередній попередник протопорфірину (див. Порфірини). Після завершення порфіринового циклу відбувається включення в порфірії атома заліза, що доставляється феритином транспортним білком (див.), з утворенням протогему, який, з'єднуючись зі специфічним білком, перетворюється на гемоглобін або інший гемсо тримає пігмент. Хромопротеїди їжі (гемоглобін, міоглобін, хлорофіл-протеїди і т. д.), потрапляючи в жел.-киш. тракт, що розщеплюються на білкову частину, що піддається протеолітичному розщепленню, і простетичну групу. Гем не використовується для ресинтезу хромопротеїдів і окислюється в гематин, що виділяється з фекаліями в незміненому вигляді або у вигляді сполук, що утворюються з гематину під дією мікрофлори кишечника. У тканинах розпад гемоглобіну та інших гемовмісних пігментів протікає іншим шляхом. Гемоглобін, що утворюється при розпаді еритроцитів, доставляється білком плазми гаптоглобіном (див.) в клітини ретикулоендотеліальної системи, де після окислення гемоглобіну з утворенням вердогемоглобіну відбувається відщеплення від молекули пігменту білкової частини, яка потім руйнується під дією протеолі. заліза в організмі.

Надмірне утворення жовтокоричневого пігменту гемосидерину – продукту обміну гемоглобіну та його відкладення у тканинах веде до гемосидерозу (див.) та гемохроматозу (див.). Порушення метаболізму гемоглобіну у печінці призводить до пігментного гепатозу (див. Гепатози). При інтенсивному руйнуванні великої кількості еритроцитів (напр., При отруєннях, інфекціях, опіках) виникає гемоглобінурія (див.) - Поява в сечі значної кількості гемоглобіну. Відомі численні випадки синтезу аномального гемоглобіну, що полягає, напр., у заміні амінокислот у первинній структурі глобіну-білка молекули гемоглобіну (див. Анемії; Гемоглобін, гемоглобіни нестабільні; Гемоглобінопатії). При деяких патолах, станах у людини і тварин спостерігається вихід з м'язів і виділення із сечею міоглобіну (див. Міоглобінурія).

З вердогемоглобіну утворюється жовчний пігмент зеленого кольору білівердин, що є лінійним похідним тетрапірролу. Він виявлений у жовчі, а також у тканинах тварин та людини. При відновленні білівердину утворюється інший жовчний пігмент червонувато-жовтого кольору білірубін (див.). Жовчні пігменти, що потрапляють у кишечник з жовчю, частково всмоктуються в кров і надходять до печінки за системою ворітної вени (див. жовчні пігменти). Вільний (непрямий) білірубін малорозчинний та токсичний; він знешкоджується в печінці шляхом утворення розчинного диглюкуроніду - парної сполуки білірубіну з глюкуроновою до-тою (прямого білірубіну). У травному трактіпри відновленні білірубіну утворюються основні пігменти калу і сечі - уробіліноген і стеркобіліноген, які на повітрі окислюються в стеркобілін (див.) і уробілін (див.). Нормальний змістнепрямого білірубіну у крові становить 0,2- 0,8 мг/100 мл. При підвищенні вмісту білірубіну у крові вище 2 мг/100 мл розвивається жовтяниця (див.). При жовтяниці сечею через нирковий фільтр проходить прямий білірубін (див. Білірубінурія). При порушенні функцій печінки в сечі іноді виявляється велика кількість уробіліну (див. Уробілінурія). Порушення порфіринового обміну призводить до розвитку захворювань, що належать до групи порфірії (див.). При порфіринурії, що супроводжує низку захворювань, відзначають підвищене виділення р сечею порфіринів.

Меланіни - темно-коричневі і чорні пігменти людини і тварин - утворюються з тирозину в пігментних клітинах (див.). Виявлено також шлях утворення меланіну з 3-оксикінуреніну. Недостатнє утворення меланіну, що викликається гол. обр. генетично обумовленої зниженою активністю тирозинази, що відзначається при альбінізмі (див.). При аддісонової хвороби(див.) спостерігають посилене утворення меланіну, що призводить до підвищеної пігментаціїшкіри. До патологічних станів, пов'язаних з порушенням обміну меланіну, відносяться меланоз (див.) - надмірне накопичення меланіну, а також Меланома (див.) - пухлина, що складається з малігнізованих клітин, що виробляють меланін, - меланобластів. Порушення пігментації шкіри - дисхромії шкіри можуть бути обумовлені не тільки порушенням обміну меланіну, але і аномаліями обміну інших пігментів, що визначають колір шкіри, - каротину (див.) і гемоглобіну.

Порушення обміну тирозину може призводити до виділення із сечею гомогентизинової кислоти, при окисленні якої утворюється темний пігмент (див. Алкаптонурія). При цьому часто відбувається пігментація хрящів та іншої сполучної тканини (див. Охроноз).

При деяких патол, станах (напр., при Е-гіповітамінозі), а також при старінні в нервовій, м'язовій та сполучної тканининакопичується пігмент ліпідної природи ліпофусцин (див.). У тварин надлишкове утворення пігментів ліпідної природи, що виникають, очевидно, внаслідок аутоокислення ненасичених ліпідів та подальшої полімеризації продуктів їхнього окислення, виявлено при дії іонізуючої радіаціїта злоякісних пухлинах.

Тваринний організм не здатний синтезувати низку пігментів, виявлених у рослин. Однак біосинтез хлорофілу в рослинних тканинах має спільні риси з утворенням порфіринів у тварин. Каротиноїди (див.) синтезуються при послідовній конденсації молекул ацетил-КоА через утворення мевалонової кислоти. При окисненні каротинів утворюються ксантофіли. Каротиноїди, що надійшли в організм тварин з рослинною їжею, піддаються окислювальному розщепленню (цей процес відбувається гол. обр. в стінці кишок) з утворенням ретиналю, альдегіду вітаміну А. Потім вітамін А надходить в кров і накопичується в різних тканинах, у т. ч. у печінці. У фоторецепторах сітківки ретиналь, з'єднуючись з білком опсином, утворює родопсин, що забезпечує розрізнення світла.

При порушенні перетворення каротиноїдів на вітамін А розвивається гіповітаміноз А, що супроводжується значними змінами епітелію, ураженням очей і т. д. Екзогенна форма недостатності вітаміну А зустрічається рідко (див. Вітамінна недостатність). Надлишок каротину в організмі людини призводить до каротинемії.

Флавоноїди та антоціанідини (див. Флавони, Антоціани) у рослинному організмі синтезуються з шикимової кислоти або при конденсації двох молекул малоніл-КоА з однією молекулою ацетил-КоА. В організмі людини флавоноїди їжі розпадаються більш дрібні фрагменти; іноді продукти розпаду флавоноїдів виявляються в сечі у складі гомопірокатехової, гомованілінової та м-оксифенілоцтової к-т.

Методи визначення - див. у статтях, присвячених опису окремих пігментів чи груп пігментів.

Показники пігментного обміну

Утворення жовчних пігментів

Жовчними пігментами називають продукти розпаду гемоглобіну та інших хромопротеїдів - міоглобіну, цитохромів і гемовмісних ферментів. До жовчних пігментів відносяться білірубін і уробілінові тіла - уробіліноїди.

За фізіологічних умов в організмі дорослої людини за одну годину руйнується 1-2108/л еритроцитів [Маррі Р.І. та ін, 1993]. Гемоглобін, що вивільнився при цьому, руйнується на білкову частину - глобін і частину, що містить залізо, - гем. Залізо гема включається до загального обміну заліза і знову використовується. Вільна від заліза порфіринова частина гема піддається катаболізму, це в основному відбувається в ретикулоендотеліальних клітинах печінки, селезінки та кісткового мозку. Метаболізм гему здійснюється в мікросомальній фракції ретикулоендотеліальних клітин складною ферментною системою - гемок-сигеназою. До моменту надходження гему з гемових білків у гемоксигеназну систему гем перетворюється на гемін (залізо окислюється на фері-форму). Гемін внаслідок низки послідовних окислювально-відновних реакцій метаболізується на білівердин, який, відновлюючись під дією білівердинредуктази, перетворюється на білірубін.

Подальший метаболізм білірубіну переважно відбувається у печінці. Однак білірубін погано розчинний у плазмі та воді, тому, щоб вступити до печінки, він специфічно зв'язується з альбуміном. У зв'язку з альбуміном білірубін доставляється до печінки. У печінці відбувається перехід білірубіну від альбуміну на синусоїдальну поверхню гепатоцитів за участю системи перенесення, що насичується. Ця система має дуже велику ємність і навіть за патологічних станів не лімітує швидкість метаболізму білірубіну. Надалі метаболізм білірубіну складається з трьох процесів:

▲ поглинання білірубіну паренхімальними клітинами печінки;

ж кон'югація білірубіну в гладкому ендоплазматичному ретикулумі гепатоцитів;

▲ секреція білірубіну з ендоплазматичного ретикулуму в жовч.

У гепатоцитах до білірубіну приєднуються полярні групи і він перетворюється на водорозчинну форму. Процес, що забезпечує перехід білірубіну з водонерозчинної у водорозчинну форму, називається кон'югацією. Спочатку відбувається утворення білі-рубінмоноглюкуроніду (в ендоплазматичному ретикулумі гепатоцитів), а потім диглкжу-роніду білірубіну (в канальцях мембрани гепатоцитів) за участю ферменту UDP-глюку-ронілтрансферази.

Білірубін секретується в жовч переважно у вигляді білірубіндиглкжуроніду. Секреція кон'югованого білірубіну в жовч йде проти високого градієнта концентрації за участю механізмів активного транспорту.

У складі жовчі кон'югований (понад 97%) та некон'югований білірубін надходить у тонку кишку. Після того як білірубін досягає області здухвинної та товстої кишок, глюкуроніди гідролізуються специфічними бактеріальними ферментами (бета-глюкуронідазами); далі кишкова мікрофлоравідновлює пігмент з послідовним утворенням мезобілірубіну та мезобіліногену (уробіліногену). У здухвинній і товстій кишках частина мезобіліногену (уробіліногену), що утворився, всмоктується через кишкову стінку, потрапляє в v.portae і надходить в печінку, де повністю розщеплюється до дипірролів, тому в нормі в загальне коло кровообігу і в сечу мезобіліноген (уробіліно. При пошкодженні паренхіми печінки процес розщеплення мезобіліногену (уробіліногену) до дипірролів порушується і уробіліноген переходить у кров і звідти в сечу. У нормі більша частина безбарвних мезобіліногенів, що утворюються в товстій кишці, окислюється в стеркобіліноген, який в нижніх відділах товстого кишечника (в основному в прямій кишці) окислюється до стеркобіліну і виділяється з калом. Лише невелика частина стеркобіліногену (уробіліну) всмоктується в нижніх ділянках товстих кишок у систему нижньої порожнистої вени і надалі виводиться нирками із сечею. Отже, в нормі сеча людини містить сліди уробіліну, але не уробіліногену.

З'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою – не єдиний шлях його знешкодження. У дорослих близько 15% білірубіну, що міститься в жовчі, має вигляд сульфату та близько 10% входить до складу інших речовин.

Загальний білірубін у сироватці

Як уніфікований метод визначення білірубіну в сироватці крові використовується метод Індрашика, який дозволяє визначати як вміст загального білірубіну, так і його фракцій. Принцип цього методу полягає в наступному: при взаємодії сульфонілової кислоти з азотистокислим натрієм утворюється діазофенілсульфонова кислота (діазореактив), яка з прямим (кон'югованим, пов'язаним) білірубіном дає рожево-фіолетове забарвлення. За інтенсивністю забарвлення судять про концентрацію прямого білірубіну. Після додавання до сироватці крові кофеїнового реактиву непрямий («вільний», «некон'югований») білірубін переходить у дисоційований, розчинний стан і з діазореактивом також дає рожево-фіолетове забарвлення. За інтенсивністю цього фарбування визначають загальний вміст (прямого та непрямого) білірубіну. За різницею між загальним вмістом білірубіну та концентрацією прямого білірубіну обчислюють вміст непрямого білірубіну.

Зростання рівня білірубіну в сироватці крові рівня вище 17,1 мкмоль/л називається гипербилирубинемией. Цей стан може бути наслідком утворення білірубіну в більшій кількості, ніж те, що нормальна печінкаможе екскретувати; ушкоджень печінки, що порушують екскрецію білірубіну в нормальних кількостях, а також внаслідок закупорки жовчовивідних проток печінки, що перешкоджає виведенню білірубіну. У всіх цих випадках білірубін накопичується в крові і після досягнення певних концентрацій дифундує в тканині, забарвлюючи їх у жовтий колір. Цей стан називається жовтяницею.

Залежно від того, який тип білірубіну присутній у сироватці крові - некон'югований (непрямий) або кон'югований (прямий), гіпербілірубінемія класифікується як постгепатитна (некон'югована) та регургітаційна (кон'югована) відповідно. У клінічній практиці найбільшого поширення набуло розподіл жовтяниць на гемолітичні, паренхіматозні та обтураційні. Гемолітичні та паренхіматозні жовтяниці - це некон'югована, а обтураційні - кон'юговані гіпербілірубінемія. У деяких випадках жовтяниця може бути змішаною з патогенезу. Так, при тривалому порушенні відтоку жовчі (механічна жовтяниця) в результаті вторинної поразкипаренхіми печінки може порушуватися екскреція прямого білірубіну до жовчних капілярів, і він безпосередньо потрапляє в кров; крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди, внаслідок нього кількість непрямого білірубіну також збільшується.

Збільшення вмісту білірубіну в крові може зумовлюватись такими причинами.

Збільшення інтенсивності гемолізу еритроцитів.

Поразка паренхіми печінки з порушенням її білірубінвиділювальної функції.

Порушення відтоку жовчі із жовчних шляхів у кишечник.

Випадання ферментної ланки, що забезпечує біосинтез глюкуронідів білірубіну.

Порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч.

Підвищення інтенсивності гемолізу спостерігається при гемолітичних анеміях. Гемоліз також може бути посилений при В,2-дефіцитних анеміях, малярії, масивних крововиливах у тканині, легеневих інфарктах, при синдромі розмозження (некон'югована гіпербілірубінемія). Внаслідок посиленого гемолізу відбувається інтенсивне утворення у ретикулоендотеліальних клітинах вільного білірубіну з гемоглобіну. У той же час печінка виявляється нездатною до утворення настільки великої кількості біліру-бін-глюкуронідів, що і призводить до накопичення вільного білірубіну (непрямого) у крові та тканинах. Однак навіть при значному гемолізі некон'югована гіпербіліру-бінемія зазвичай незначна (менше 684 мкмоль/л) внаслідок великої здатності печінки до кон'югування білірубіну. Крім збільшення рівня загального білірубіну, при гемолітичній жовтяниці підвищується виділення уробіліногену з сечею і калом, тому що він утворюється в кишечнику у великій кількості.

Найбільш частою формоюнекон'югованої гіпербілірубінемії є « фізіологічна жовтяниця» у новонароджених. Причинами її є прискорений гемоліз еритроцитів та незрілий стан печінкової системи поглинання, кон'югації (знижена активність UDP-глюкуронілтрансферази) та секреції білірубіну. У зв'язку з тим, що білірубін, що накопичується в крові, знаходиться в некон'югованому (вільному) стані, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2-42,75 мкмоль/л), він здатний долати гематоенцефалічний бар'єр. Це може призвести до гіпербілірубінемічної токсичної енцефалопатії. Для лікування такої жовтяниці ефективне стимулювання системи кон'югації білірубіну фенобарбіталом.

При паренхіматозній жовтяниці настає деструкція гепатоцитів, порушується екскреція прямого (кон'югованого) білірубіну в жовчні капіляри, і він потрапляє безпосередньо в кров, де його вміст значно збільшується. Крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди, внаслідок чого кількість непрямого білірубіну також збільшується. Підвищення концентрації у крові прямого білірубіну призводить до його появи у сечі внаслідок фільтрації через мембрану. ниркових клубочків. Непрямий білірубін, незважаючи на збільшення концентрації в крові, до сечі не надходить. Поразка гепатоцитів супроводжується порушенням їх здатності руйнувати до ди- і трипірролів мезобі-ліноген (уробіліноген), що всмоктався з тонкого кишечника. Підвищення вмісту уробіліногену в сечі може спостерігатися ще в дожовтяничний період. У розпал вірусного гепатиту можливе зниження і навіть зникнення уробіліногену в сечі. Це пояснюється тим, що застій жовчі, що збільшується, в печінкових клітинах веде до зменшення виділення білірубіну і, отже, до зменшення утворення уробіліногену в жовчовивідних шляхах. Надалі, коли функція печінкових клітин починає відновлюватися, жовч виділяється у великій кількості, при цьому знову з'являється уробіліноген у великих кількостях, що в даній ситуації розцінюється як сприятлива прогностична ознака. Стеркобіліно-ген потрапляє у велике коло кровообігу та виділяється нирками із сечею у вигляді уробіліну.

Основними причинами паренхіматозних жовтяниць є гострі та хронічні гепатити, цирози печінки, токсичні речовини (хлороформ, чотирихлористий вуглець, ацета-мінофен), масивне поширення в печінці ракової пухлини, альвеолярний ехінокок і множинні абсцеси печінки.

При вірусних гепатитах ступінь білірубінемії певною мірою корелює з тяжкістю захворювання. Так, при гепатиті при легкій формі перебігу захворювання вміст білірубіну не вище 90 мкмоль/л (5 мг%), при середньотяжкій - в межах 90-170 мкмоль/л (5-10 мг%), при тяжкій - понад 170 мкмоль/ л (понад 10 мг%). При розвитку печінкової коми білірубін може підвищуватись до 300 мкмоль/л і більше [Хазанов А.І., 1988]. Однак слід мати на увазі, що ступінь підвищення білірубіну в крові не завжди залежить від тяжкості патологічного процесу, а може бути обумовлена темпами розвитку вірусного гепатиту та печінкової недостатності [Шувалова Є.П., Рахманова А.Г., 1986].

До некон'югованих типів гіпербілірубінемії (паренхіматозна жовтяниця) відноситься цілий рядрідко зустрічаються синдромів.

Синдром Криглера-Найяра типу I (вроджена негемолітична жовтяниця) – метаболічне порушення кон'югації білірубіну. В основі синдрому лежить спадковий дефіцит ферменту – білірубін-іОР-глюкуронілтрансферази. При дослідженні сироватки крові виявляється високий рівень загального білірубіну (понад 42,75 мкмоль/л) за рахунок непрямого (вільного). Хвороба зазвичай закінчується летально в перші 15 міс, лише в дуже поодиноких випадкахвона може виявлятися у юнацькому віці.

Синдром Криглера-Найяра типу II – рідкісне спадкове захворювання, обумовлене менш серйозним дефектом у системі кон'югування білірубіну. Характеризується більш доброякісним перебігом порівняно з типом I. Концентрація білірубіну в сироватці крові не перевищує 42,75 мкмоль/л, весь білірубін, що накопичується, відноситься до непрямого.

Хвороба Жильбера - захворювання, що включає гетерогенну групу порушень, багато з яких є наслідком компенсованого гемолізу, є порушення, обумовлені зниженням поглинання білірубіну гепатоцитами. У таких хворих знижена і активність білірубін-іОР-глкжуронілтрансферази. Хвороба Жільбера проявляється періодичним підвищенняму крові загального білірубіну, що рідко перевищує 50 мкмоль/л; ці підвищення часто бувають пов'язані з фізичною та емоційною напругою та різними захворюваннями. При цьому відсутні зміни інших показників функції печінки, немає клінічних ознак печінкової патології. У клінічній практиці останні роки легкаГіпербілірубінемія, обумовлена синдромом Жильбера, виявляється досить часто – майже у 5% обстежених осіб.

Клінічним проявом порушення зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою може бути також порушення утилізації білірубіну в печінці при серцевій недостатності та портокувальному шунті. При цих станах білірубін у крові підвищується за рахунок непрямого.

До паренхіматозного типу жовтяниця (кон'югована гіпербілірубінемія) відноситься синдром Дабіна-Джонсона - хронічна ідіопатична жовтяниця. В основі цього аутосомно-рецесивного синдрому лежить порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч. Захворювання зустрічається у дітей та у дорослих. У сироватці крові тривалий час визначається підвищена концентрація загального та прямого білірубіну. При синдромі Дабіна-Джонсона порушується секреція та інших кон'югованих речовин (естрогенів та індикаторних речовин). На цьому ґрунтується діагностика даного синдромуіз застосуванням барвника сульфобромфталеїну. Порушення секреції кон'югованого сульфобромфталеїну призводить до того, що він знову повертається до плазми крові, в якій спостерігається вторинне підвищення його концентрації.

При обтураційній жовтяниці (кон'югована гіпербілірубінемія) порушується жовчовиведення внаслідок закупорки загальної жовчної протоки каменем або пухлиною, як ускладнення гепатиту, при первинному цирозі печінки, при прийомі ліків, що викликають хо-лестаз. Наростання тиску в жовчних капілярах призводить до збільшення проникності або порушення їх цілості та попадання білірубіну в кров. У зв'язку з тим, що концентрація білірубіну в жовчі в 100 разів вище, ніж у крові, і кон'югований білірубін, в крові різко підвищується концентрація прямого (кон'югованого) білірубіну. Дещо підвищується концентрація і непрямого білірубіну. Механічна жовтяниця зазвичай призводить до найбільш високого рівнябілірубіну в крові, величина якого іноді досягає 800-1000 мкмоль/л. У калі різко знижується вміст стеркобіліногену, повна обту-рація жовчної протоки супроводжується повною відсутністюжовчних пігментів у калі. Якщо концентрація кон'югованого (прямого) білірубіну перевищує нирковий поріг (13-30 мкмоль/л), то білірубін виділяється із сечею.

У клінічній практиці визначення білірубіну в сироватці застосовують для вирішення наступних завдань.

Виявлення збільшеного вмісту білірубіну в крові в тих випадках, коли при огляді хворого жовтяниця не виявляється або її наявність викликає сумнів. Жовтяничне забарвлення шкіри з'являється тоді, коли вміст білірубіну в крові перевищує 30-35 мкмоль/л.

Об'єктивна оцінка ступеня білірубінемії.

Диференційна діагностика різних видівжовтяниця.

Оцінка перебігу захворювання шляхом повторних досліджень.

Прямий білірубін у сироватці

Дослідження зазвичай проводять з метою диференціальної діагностики форм жовтяниці.

При паренхіматозній жовтяниці настає деструкція печінкових клітин, порушується екскреція прямого білірубіну в жовчні капіляри і він потрапляє безпосередньо в кров, де вміст його значно збільшується. Крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди; внаслідок цього кількість непрямого білірубіну у крові також збільшується.

При механічній жовтяниці порушено жовчовиділення, що призводить до різкого збільшення вмісту прямого білірубіну в крові. Дещо підвищується в крові та концентрація непрямого білірубіну.

При гемолітичній жовтяниці вміст прямого білірубіну в крові не змінюється.

Непрямий білірубін у сироватці

Дослідження непрямого білірубіну грає найважливішу рольу діагностиці гемолітичних анемій. У нормі у крові 75 % загального білірубіну посідає частку непрямого (вільного) білірубіну і 25 % частку прямого (зв'язаного) білірубіну.

Непрямий білірубін підвищується при гемолітичних анеміях, перніціозної анемії, жовтяниці новонароджених, синдромі Жильбера, синдромі Криглера-Найяра, синдромі Ротора. Підвищення непрямого білірубіну при гемолітичної анеміїобумовлено інтенсивним утворенням його внаслідок гемолізу еритроцитів, і печінка виявляється нездатною до утворення настільки великої кількості білірубін-глюкуронідів. При перерахованих синдромах порушена кон'югація непрямого білірубіну з глюкуроновою кислотою.

Жовчні кислоти у сироватці

Жовчні кислоти утворюються у печінці з холестерину та виділяються з жовчю. У жовчному міхурі концентрація жовчі збільшується у 4-10 разів, потім вона надходить у кишечник. До складу жовчі входять чотири основні жовчні кислоти: холева (38%), хенодезоксіхолева (34%), дезоксихолева (28%) і літохолева (2%). З кишечника (переважно з клубової кишки) всмоктується 90% жовчних кислот, які зі струмом портальної крові знову надходять до печінки. Так відбувається печінково-кишкова циркуляція жовчних кислот [Хазанов А.І., 1988]. У кишечнику жовчні кислоти беруть участь у розщепленні та всмоктуванні жирів.

Дослідження концентрації жовчних кислот показано хворим з порушенням функції виділення печінки.

Підвищення рівня жовчних кислот у крові може відбуватися при незначних порушеннях функції виділення печінки. Концентрація жовчних кислот закономірно підвищується при холестазі, особливо значно при тривалому холестазі, що супроводжує первинний біліарний цироз, при медикаментозному холестазі, при тривалій підпечінковій механічній жовтяниці, ураженні печінки при алкоголізмі, тривалому проносі у дітей, гепатитопаном гепатит, гострий холецистит.

Показники пігментного обміну

Для оцінки функцій печінки та діагностики захворювань використовуються 8 груп біохімічних показників:

СтаршеЕд/л

Ж до 60 років 7 – 35 Од/л

СтаршеЕд/л

Ж 0,60-3,96 ммоль/(ч·л), 7-32 U/1 при 37?

Ж 10,74-21,48 мкмоль/л

ANA (антинуклеарні АТ)

Діагностика та лікування дифузних захворювань печінки: Методичний посібникдля лікарів, керівників органів управління охороною здоров'я та лікувально-профілактичних установ / О.О. Буеверів [та ін] під ред. Головного гастроентеролога МОЗ РФ академіка РАМН В.Т.Івашкіна та академіка РАМН Н.Д. Ющука.

Значення лабораторних показників у діагностиці захворювань гепатобіліарної системи

Загальний білок – сукупність альбумінів та глобулінів плазми крові, що синтезуються головним чином у печінці. Підвищення показника характерно для гострих захворювань (гепатити, цироз), зниження – переважно для процесів, що хронічно протікають, з придушенням синтезу білка.

Для захворювань печінки характерне зниження фракції альбумінів та збільшення фракції гамма-глобулінів. Переважна поразка жовчного міхура супроводжується збільшенням? 2 - глобулінів, ураження переважно печінки -? і? - Глобулінів.

Значне підвищення фібриногену характерне для злоякісних новоутворень печінки, цирозів та хронічних гепатитів.

Залишковий азот (небілковий) – збільшення вмісту притаманно процесів, пов'язаних із посиленням розпаду білка – важкого цирозу, злоякісних новоутворень, отруєнь гепатотропними отрутами.

Аміак – кінцевий продукт розпаду білка, у печінці метаболізується у сечовину. Значне підвищення у сироватці крові характерне для гострої печінкової недостатності, печінкової коми, гепатитів, гострих отруєнь.

Глікопротеїни – вуглеводно-білкові комплекси, які синтезуються печінкою. Їх концентрація зростає за наявності будь-якого гострого запального процесу.

Ферменти

АСТ - Фермент у великій кількості міститься в скелетній мускулатурі, міокарді, нирках та печінці. При захворюваннях печінки підвищення його активності прямо пропорційно свідчить про некроз гепатоцитів.

АЛТ – активність різко підвищена при гострих захворюваннях печінки, причому підвищення активності передує клінічним проявам.

ЛДГ – у сироватці крові підвищення активності лактатдегідрогенази вказує на гостру фазу гепатиту, ураження паренхіми печінки, злоякісні новоутворення. Фермент широко поширений в організмі людини і не є специфічним для визначення захворювань печінки.

ГлДГ – органоспецифічний мітохондріальний ензим, один із головних показників глибини ушкодження печінки. Збільшення концентрації у сироватці крові спостерігається при активних гепатитах, гострих інтоксикаціях, некротичних змін печінки, печінковій комі.

ГГТП – індикатор холестазу. Активність ферменту збільшена при цирозі печінки, гострих інтоксикаціях, хронічному алкоголізмі, гепатитах, ЖКХ, злоякісних новоутвореннях. Можливе помірне підвищення активності на фоні прийому ряду лікарських препаратівта оральних контрацептивів.

ЛФ – збільшується при захворюваннях печінки з синдромом холестазу, холецистит, цироз, лікарських інтоксикаціях. У нормі підвищується у вагітних жінок у ІІІ триместрі.

ХЕ – показник синтетичної активності печінки. При запальних змінах у печінці, порушеннях гемодинаміки активність ферменту знижується.

ФДФА - неспецифічний фермент, підвищення активності якого на тлі інших специфічних маркерів може відображати явища цитолізу в паренхімі печінки.

ФМФА – органоспецифічний цитоплазматичний фермент гепатоцитів. У нормі визначається у слідових кількостях і є маркером ушкодження паренхіми печінки. Підвищення показників активності часто свідчить про гострий гепатит, токсичні ураження печінки, інфекційний мононуклеоз.

Холестерин – синтезується у печінці. При порушенні синтетичної функції, що супроводжує гострі захворювання печінки, відбувається зниження концентрації холестерину та його ефірів у плазмі крові.

Фосфоліпіди – утворюються та розщеплюються переважно у печінці, концентрація їх у сироватці крові зростає при захворюваннях із синдромом холестазу, цирозі печінки, епідемічному гепатиті.

Білірубін - Підвищення загального білірубіну та його окремих фракцій у крові може бути наслідком гемолізу, порушення зв'язування білірубіну або порушення виведення білірубіну в кишечник. Гемолітична жовтяниця характеризується підвищенням незв'язаного білірубіну. При печінкових жовтяницях підвищується загальний (прямий та непрямий) білірубін. При обтураційних жовтяницях підвищена концентрація пов'язаного білірубіну.

С-реактивний білок - білок гострої фази, його концентрація в крові підвищується прямо пропорційно до активності запального процесу.

Церулоплазмін – білок гострої фази, що за своєю природою є специфічним переносником іонів міді. Його висока концентрація спостерігається при гепатитах, холестазі та хворобі Вільсона-Коновалова.

Трансферин (сидерофілін) – специфічний білок – переносник тривалентного заліза. При гепатопатії вміст трансферину в крові знижується.

Залізо – при гострих захворюваннях печінки рівень сироваткового заліза зростає. Зниження рівня заліза спостерігається при злоякісних новоутвореннях печінки.

Мідь – концентрація в крові підвищена при вірусних та невірусних гепатитах, цирозі печінки, синдромі холестазу. У нормі вміст міді у крові може бути підвищено у вагітних жінок. Зменшення вмісту міді в крові та збільшення екскреції із сечею характерно для хвороби Вільсона-Коновалова.

Протромбін – фактор згортання крові, що синтезується у печінці. Зниження протромбіну відбиває порушення синтетичної функції органу.

Фібриноген – острофазовий білок, фактор зсідання крові. Концентрація у крові збільшується при гострих запальних захворюваннях печінки, фізіологічно – при вагітності. Зниження кількості фібриногену у сироватці крові спостерігається при гострій печінковій недостатності, атрофії печінки, токсичних ураженнях органу.

Пухлинні маркери

АФП – онкофетальний антиген, специфічний маркер первинного раку печінки. Може бути виявлений у хворих із злоякісними новоутвореннями шлунково-кишковий тракт, при тератомах та ембріональних карциномах. Незначно підвищений при гепатитах та цирозі печінки.

СЕА – карциноембріональний антиген, за своєю природою – глікопротеїн. Зміст зростає при захворюваннях печінки, особливо цирозі. Тест використовується переважно виявлення колоректального раку. Чутливість при раку печінки становить 33% при концентрації понад 7,0 нг/мл.

СА19-9 - Маркер карциноми підшлункової залози. Виводиться виключно з жовчю, тому при явищах холестазу рівень СА 19-9 у крові може суттєво зростати. Чутливість при первинних пухлинахгепатобіліарної системи 22-51%.

Феррітін – специфічний білок-переносник заліза. Концентрація феритину в крові прямо пропорційно відбиває загальний рівень вмісту заліза в організмі. Збільшення сироваткового феритину спостерігається при некрозі печінки, цирозі, жовтяниці. Феритин є неспецифічним онкомаркером, його вміст підвищується як при первинному, так і при метастатичному раку печінки, а також при раку молочної залози, яєчників, простати, неходжкінських лімфомах та лімфомфогранулематозі.

Імунологічні показники

Імуноглобуліни

IgA - синтезуються В-лімфоцитами. Збільшення концентрації у сироватці може вказувати на хронічний запальний процес, цироз печінки, алкоголізм

IgM – маркер гострих запальних захворювань, гострих вірусних гепатитів.

Маркери:

ANA – антинуклеарні антитіла. Підвищуються при аутоімунному та вірусному гепатиті. Можуть свідчити про наявність аутоімунного процесу як у печінці, так і в інших органах.

SMA – антитіла до гладкій мускулатурі– виявляються при аутоімунному гепатиті, злоякісних новоутвореннях та вірусних гепатитах.

p-ANCA аутоантитіла до мікросом печінки та нирок 1 типу.

AMA – антимітохондріальні антитіла – різко підвищені при первинному біліарному цирозі. Виявлення у сироватці крові може задовго передувати клінічним проявам. Показник аутоімунного процесу у печінці.

Література:

Діагностика та лікування дифузних захворювань печінки: Методичний посібник для лікарів, керівників органів управління охороною здоров'я та лікувально-профілактичних установ / О.О. Буеверів [та ін] під ред. Головного гастроентеролога МОЗ РФ академіка РАМН В.Т.Івашкіна та академіка РАМН Н.Д. Ющука
Камишников В.С. Клінічні лабораторні тести від А до Я та їх діагностичні профілі: Справ. посібник/В.С. Камишников - М.: МЕДпрес-інформ,2009. - 4-те вид. - 320 с.
Камишников В.С. Клініко-лабораторна діагностика захворювань печінки/В.С. Камишников. - М.: МЕДпрес-інформ,2013. - 96 с.

Клінічна лабораторна діагностика: Національне керівництво: 2 т. – Т.1 - / за ред. В.В, Долгова, В.В. Меньшикова. - М.: Геотар-Медіа, 2012. - 928 с.