Головна · Болі у шлунку · Обробка та лікування інфікованих ран. Інфіковані рани: симптоми та лікування

Обробка та лікування інфікованих ран. Інфіковані рани: симптоми та лікування

Раною називають порушення цілості покривів тіла (шкіри, слизових оболонок) під впливом зовнішнього насильства. Рани, при яких пошкоджені лише шкіра та слизові оболонки (до фасції), називаються поверхневими. Якщо ушкодження поширюється на розташовані глибше тканини (м'язи, сухожилля, нерви, кістки тощо. буд.), то рани вважаються глибокими. Рани, що сполучаються з порожниною, називаються проникаючими (рани грудної клітки, живота, голови, суглоба та ін.).

Залежно від характеру предмета, що ранить, розрізняють різані, колоті, рубані, забите, клаптеві, скальповані, розморожені, укушені, вогнепальні та інші рани.

Слід виділити особливий виглядповерхневих ран, які дуже часто виникають у дітей, а також у дорослих у побуті та на виробництві, - екскоріації шкіри і садна. При першому пошкодженні ушкоджуються лише верхні шари шкіри, при другому – усі шари. Найбільш часта локалізація цих ушкоджень - пальці, кисті, долоня, області ліктьових і колінних суглобів. Перша допомога при таких пошкодженнях полягає в туалеті рани за допомогою мила, води, перекису водню, обробці будь-якими антисептичними.

засобами (2% спиртовий розчин діамантового зеленого, хлоргексидин, повіаргол), нанесення на рану клею (БФ-6 або МК-6), введення протиправцевої сироватки.

Різані рани наносяться гострим предметом при невеликому зусиллі (ножем, бритвою, краєм скла та ін.). До цього ж виду належать і операційні рани. Ці рани можуть бути лінійними, клаптевими та супроводжуватися втратою ділянки покриву. Всі ці рани мають гладкі краї, а оточуючі рани тканини, як правило, не пошкоджені. Зяяння різаної рани обумовлено еластичністю шкіри і залежить від будови. пошкодженої тканинита напрямки розрізу. Менше зяють рани, що розташовуються по ходу шкірних складок, наприклад поперечні на лобі, шиї та животі. Ці властивості шкіри враховують хірурги при операціях, особливо косметичних, на обличчі, шиї та інших частинах тіла. При хорошому зіткненні країв рани після цього загоєння залишаються малопомітні рубці. Різані рани зазвичай сильно кровоточать внаслідок того, що судини пошкоджуються гострим предметом повністю, просвіт їх зяє, тому що інтима (оболонка, що покриває внутрішню поверхню судини) не загортається всередину. Біль незначний і швидко слабшає.

Рублені рани за властивостями близькі до різаних, але відрізняються нерівними, розчавленими краями та частковим ушкодженням розташованих поруч тканин. Так як одночасно з розрізом завдається удару, то ці рани часто бувають глибокими і нерідко поєднуються з пошкодженням кістки (кінцевостей, черепа). Кровотеча буває досить інтенсивним, проте при значному роздавлюванні тканин просвіт судин закривається інтимою, що відшаровується, що веде до більш швидкого згортання крові в пошкоджених судинах. Здавлювання нервів обумовлює більш виражений біль. Якщо різані або рубані рани мають дугоподібну форму, то ділянки тканин, що лежать усередині дуги, можуть бути частково відокремлені від тканин, що підлягають, з утворенням клаптя; такі рани називаються клаптевими.

Колоті рани виникають при пораненнях колючими предметами (шилом, багнетом, цвяхом, гострим колом і т. д.). Характерною особливістюїх є наявність глибокого ранового каналу при невеликому зовнішньому отворі. Краї рани здавлюються і пошкоджуються більше за більшої товщини або неправильної форми зброї (наприклад, уламок палиці, загострена деталь металевої огорожі тощо). за зовнішньому виглядурани часто важко судити про глибину і напрямок ранового каналу, водночас ці поранення нерідко проникають у порожнину грудної клітини чи живота і викликають поранення внутрішніх органів чи кровоносних судин. Так як рановий канал після вилучення пораненого предмета має не пряму, а звивисту форму, то навіть при значній кровотечі кров з рани не виділяється, а при порожнинних пораненнях - надходить у порожнину. Завжди слід мати це на увазі при наданні першої допомоги і якомога раніше направляти таких постраждалих до хірургічного лікувальний заклад. Наявність вузького звивистого ходу при розвитку нагноєння перешкоджає виділенню гною з рани, що спричиняє утворення гнійних набряків між м'язами і по ходу судинно-нервових пучків. Розвиток гнійної інфекції в такій рані відрізняється дуже неблаго-

приємним перебігом, тому оперативне втручання слід проводити в перші години після травми, особливо при пораненнях великих судин або при пораненнях черевної або грудної порожнини.

Про пошкодження нервів і сухожиль свідчать порушення чутливості дистальніше місця пошкодження та відсутність рухів у тому чи іншому відділі кінцівки або у всій кінцівці. Рясна кровотеча з рани, різка блідість шкіри, частий ниткоподібний пульс вказують на пошкодження великої судини. Великі труднощі у ранній діагностиці виникають при колотих проникаючих ранах черевної порожнини. За таких ушкоджень навіть підозра на можливість проникаючого поранення є підставою для оперативної ревізії рани в ранні терміни.

До сприятливих особливостей різаних, рубаних і колотих ран слід віднести значно кращу регенерацію тканин, ніж при ранах із великою зоною ушкодження, а тим більше при вогнепальних ранах. Тому такі рани не потребують пластичного закриття.

Забиті і розморожені рани виникають внаслідок впливу тупих предметів (падіння з висоти, удар рухомими деталями верстатів, падаючим вантажем, машинами, що рухаються, особливо при ДТП; останній вид травми найбільш несприятливий, так як, поряд з обширністю пошкодження, має місце додаткове забруднення ран дорожнім пилом, землею і ін, що значно погіршує прогноз та збільшує терміни лікування). Краї таких ран на значному протязі забиті, розім'яті, блідого або сірувато-фіолетового кольору через порушення периферичного кровотоку. Як правило, розмозжені тканини малочутливі внаслідок забиття, розриву або розмозження нервових волокон, що іннервують ці ділянки. Всі ці зміни призводять до різкого зниженняжиттєздатності тканини, що є сприятливою умовою для розвитку ранової інфекції. Гнійний процес протікає довго, доки настане відторгнення всіх відмерлих тканин.

При дії сили в косому напрямку до поверхні тіла нерідко відбувається зміщення частини покривів разом з тканинами, що підлягають утворенню порожнин (так званих ранових кишень), які в подальшому заповнюються кров'ю і лімфою. Такі рани спочатку мало зяють внаслідок втрати тканинами еластичності, проте надалі, при омертвінні ранових країв, можуть значно збільшуватися.

Кровотеча внаслідок роздавлювання судин не буває багатою. Разом з тим при супутніх розривах внутрішніх органів воно може бути масивним, що загрожує життю.

До тяжких ушкоджень відносяться рвані і укушені рани. Вони виникають при випадковому захопленні частин тіла частинами машин і механізмів, що обертаються, причому ділянка розірваної шкіри з підлеглими тканинами може повністю відокремитися від тіла. При наданні першої допомоги ділянки шкіри, що відокремилися, необхідно направляти разом з хворими до лікувального закладу (особливо при відривах шкіри волосистої частини голови - при так званому скальпуванні голови). Ці клапті після відповідної обробки використовують для закриття ран.

Укушені рани частіше наносять свійські тварини (собаки, кішки, коні, свині), рідше щури, змії і як виняток - людина. Найчастіше страждають пальці кисті, стопа, гомілка. Для цих ран характерні сліди зубів, розмозження глибоко розташованих тканин, пошкодження нервів, сухожиль, кісток. При обробці таких ран потрібно широке розсічення та хороше дренування. Необхідно відразу ж починати специфічне лікування проти сказу та правця (навіть за відсутності абсолютних свідчень). При укусах змій перша допомога має бути спрямована на зменшення кількості отрути в рані, уповільнення всмоктування отрути у тканині. Для цього проводять відсмоктування крові та тканинної рідини з ранки, охолодження кінцівки, іммобілізацію. Постраждалих необхідно швидко госпіталізувати щодо специфічного лікування.

Вогнепальні рани виникають внаслідок поранення дробом, кулями, уламками мін, гранат та артилерійських снарядів, кулькових бомб, різних видівбойові ракети. Вогнепальні рани можуть бути різними за формою та тяжкістю, що значно ускладнює їх класифікацію. Вони потребують окремого розгляду.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ РАН

Перша допомога при ранах включає: зупинку кровотечі, закриття рани стерильною пов'язкою, а при пораненнях із більшою зоною ушкодження або переломом кістки - іммобілізацію кінцівки транспортними шинами чи підручними засобами.

Артеріальна кровотеча розпізнається за характерним ритмічний викидання з рани яскраво-червоної (червоної) крові. Найбільш небезпечна кровотеча з магістральної артерії (сонної, стегнової, плечової та ін.).

Венозна кровотеча характеризується повільним виділенням темно-червоної крові. У разі пошкодження великих вен виникає загроза повітряної емболії.

Розрізняють капілярну кровотечу, що виникає в основному при подряпинах і поверхневих ранах, і паренхіматозну - з ран печінки, селезінки та інших внутрішніх органів.

Зупинка кровотечі одна із основних життєво необхідних заходів як із надання першої допомоги дома події, і у спеціалізованому стаціонарі. Способи зупинки крові діляться на тимчасові та остаточні.

Серед тимчасових способів частіше застосовують стерильну пов'язку, що давить, яка ефективна при венозній, капілярній, змішаній і навіть артеріальній кровотечі з невеликих судин. Спочатку необхідно накласти на рану ватно-марлеву серветку (одну або кілька, залежно від розміру рани) і рівномірно натискати зверху долонею та пальцями протягом 5-6 хв. При цьому здавлюються судини, що кровоточать і зменшується приплив крові до області рани, в самій рані кров затримується і починає згортатися.

Після стискання рани рукою інтенсивність кровотечі значно знижується, потім можна туго прибинтувати пов'язку довгим бинтом. Порожнину глибокої рани, що кровоточить, тампонують стерильним бинтом за допомогою пінцету, зверху накладають ватно-марлеву тугу пов'язку. Після накладання пов'язки необхідно надати пошкодженій ділянці кінцівки або тіла піднесеного положення.

При артеріальній кровотечіз магістральної судинияк тимчасова міра застосовуються пальцеве притискання артерії протягом, граничне згинання кінцівки в суглобах, накладення джгута, перетискання судини кровоспинним затискачем у рані. Пальцеве притискання здійснюють у тих місцях, де артерію можна легко притиснути до кістки (рис. 183 а). Сонну артерію притискають до хребта попереду грудиноключично-соскоподібного м'яза, скроневу артерію - до хребта нижньої щелепиу переднього краю жувального м'яза, подключічну артерію - до I ребра в надключичній області (цю артерію можна також перетиснути між ключицею і I ребром при максимальному відведенні назад і опусканні плеча), плечову артерію - до плеча-

Мал. 183. Типові місця для пальцевого притискання артерій протягом (а) та місця накладання кровоспинного джгута (б): 1 – скронева; 2 - нижньощелепна; 3 – загальна сонна; 4 - підключична; 5 - пахвова; 6 - плечова; 7 – променева; 8 - стегновий; 9 - підколінна; 10 – тильна артерія стопи

виття кістки у внутрішнього краю двоголового м'яза, стегнову артерію- до лобкової кістки нижче за пахвинну зв'язку.

Кругове стискання кінцівки джгутом є надійним способом тимчасової зупинки кровотечі. При цьому необхідно пам'ятати, що накладення джгута без свідчень небезпечне, неправильне накладення посилює кровотечу. Після правильного накладання джгута кровотеча зупиняється не відразу.

Джгут накладають у певних місцях (рис. 183, б), бажано в безпосередній близькості до рани, між джгутом і шкірою має бути якась прокладка, джгут повинен залишатися на увазі, обов'язково має бути зроблено запис про час накладення джгута у супроводжуючих документах або безпосередньо на шкірі аніліновим ("хімічним") олівцем (вище накладеного джгута). Тривалість здавлювання кінцівки джгутом має перевищувати 1 1 / 2 -2 год.

Після накладання джгута необхідно швидко доставити хворого до стаціонару для остаточної зупинки кровотечі, в дорозі треба постійно стежити за джгутом та пов'язкою (небезпека повторної кровотечі!), в холодну погоду зігрівати кінцівку (небезпека відмороження!), уникати стимулюючих препаратів (небезпека підвищення артеріального тиску!). ), зняття або зміну джгута повинен здійснювати досвідчений медпрацівник (загроза смертельної кровотечі, токсемії!).

Якщо умови дозволяють накласти на пошкоджену велику артерію брехні кровоспинний затискач, необхідно скористатися цією менш небезпечною, ніж накладення джгута, маніпуляцією, у своїй рану додатково тампонують стерильними серветками і закривають давить пов'язкою. Затискач добре зміцнюють бинтом та ватно-марлевою пов'язкою. Кінцівку обов'язково іммобілізують транспортною шиною, постраждалого терміново доставляють у лежачому положенні в хірургічний стаціонар.

Остаточну зупинку кровотечі роблять при первинній хірургічній обробці рани. При цьому перев'язують судини за допомогою лігатури або відновлюють цілість судини шляхом накладання швів або пластичного заміщення дефекту.

ОСОБЛИВОСТІ ВОГНЕСТРІЛЬНОЇ РАНИ

Для вогнепальної рани характерні:

1) наявність дефекту шкіри і тканин внаслідок безпосереднього впливу снаряда, що ранить (куля, уламок, вторинний снаряд) - первинний рановий канал;

2) зона посттравматичного первинного некрозу тканин;

3) що виникає при проходженні вогнепального снаряда порушення життєздатності тканин осторонь раневого каналу - зона струсу, ком-моции, чи вторинного некрозу;

4) мікробне забруднення;

5) наявність у рані сторонніх тіл.

Поділ ран на асептичні та бактеріально забруднені, звичайно, умовно, оскільки навіть хірургічні рани містять мікроорганізми у більшій чи меншій кількості. При веденні бойових дій у горах часто спостерігаються поєднання вогнепального поранення з множинними забитими місцями, а також відкритими ушкодженнямим'яких тканин кінцівок та тулуба, що ускладнює стан поранених.

Рани можуть бути одиночними і множинними. Слід розрізняти також поєднані рани, коли один агент, що поранює, пошкоджує кілька органів. При пошкодженні різними агентами слід говорити про комбінованому ураження, наприклад вогнепальна та забита рани, опік та кульове поранення.

Набряк тканин, що розвивається при вогнепальних ранах, значно погіршує мікроциркуляцію, особливо в тих відділах, де є фасціальні футляри, замкнуті порожнини та інші утворення, які перешкоджають збільшенню об'єму тканин при набряку, і в цих випадках вторинні некротичні зміни тканин будуть більш значними. На це слід звертати особливу увагу, так як зменшення здавлення тканин внаслідок набряку є однією з основних умов подальшого сприятливого загоєння ран.

Наявність набряку є й важливою клінічною ознакою, оскільки його збільшення чи наявність протягом тривалого часу свідчить про несприятливий розвиток репаративних процесів у рані, особливо якщо хірургічна обробкаран не вироблялася або була виконана недостатньо повно. Глибину ушкодження тканин радіально від ранового каналу не завжди легко встановити внаслідок неоднорідності ушкоджень тканин у процесі ранового каналу.

При пораненнях високошвидкісними нестійкими в польоті снарядами значно ускладнюється форма ранового каналу, посилюється його фрагментарність, стає більш широкою область нежиттєздатних тканин, розширюється зона крововиливів, утворення закритих порожнин, кишень, які необхідно розкривати в ході хірургічної обробки, і, нарешті, збільшується область понижен тканин. Виходячи з цих обставин, в вогнепальних ранах виділяють дві області (зони): зону тканин з повною втратоюжиттєздатності та розвитком первинного некрозу та зону тканин зі зниженою життєздатністю з можливим її відновленням або розвитком вторинного некрозу та гнійних ускладнень. Такий підхід дозволить чіткіше здійснювати хірургічну обробку, видаляючи тільки явно нежиттєздатні тканини, гематоми, сторонні тіла.

Поразка ударною хвилею.Цей вид травми розглядається в розділі вогнепальних ран, оскільки причинами ударної хвилі найчастіше є вибухи бойових мін. Поразка ударною хвилею виникає при дії ударної хвилі протягом усього поверхню тіла. Ударна хвиля може діяти повітря, рідини, тверді предмети. Розміри пошкоджень внаслідок дії ударної хвилі пропорційні силі вибуху. Найбільш часто уражаються барабанні перетинки, грудна клітка, черевна стінка та внутрішні

органи. Уражений може перебувати у стані шоку, проте видимих зовнішніх ушкодженьу нього немає.

При дії у воді ударна хвиля поширюється набагато швидше і на значно більшу відстань, ніж повітрям. Тіло людини має приблизно таку ж густину, як вода, і ударна хвиля проходить через м'які тканини досить вільно. Однак якщо на її шляху зустрічається порожнина, що містить газ, наприклад, легені, кишечник, то можуть виникнути її розриви та пошкодження. Насамперед страждають органи черевної та грудної порожнин. Якщо ударна хвиля проходить через тверді предмети, вона може викликати поразка, впливаючи через борт, стінку, броню. У цих випадках виникають множинні переломи, розриви великих кровоносних судин, внутрішніх органів, навіть віддалених від місця дії ударної хвилі. Пошкодження можуть виникати за збереження цілості шкіри. Рани, які виникають внаслідок впливу вибухової хвилі, немає каналу, але зазвичай є великий дефект шкіри різноманітної конфігурації з руйнуванням підлягають тканин.

В окрему групу слід виділити так звані мінно-вибухові поранення, у яких відбувається специфічне ушкодження передусім нижніх кінцівок, стоп, гомілок, рідше стегон. Мінами в сучасних умовах називають вибухові або запальні боєприпаси, що встановлюються під землею, на землі поблизу землі або іншої поверхні, що вибухають від присутності або близькості людини або наземного транспортного засобу. Поранення, що виникають під час вибуху різного родупротипіхотних та інших мін, як правило, дуже важкі, супроводжуються множинними роздробленими переломами, насамперед кісток стопи та нижньої третини гомілки, з масивними відшаруванням м'язів та оголенням кістки на великому протязі.

Мінно-вибухові ушкодження носять часто поєднаний характер внаслідок загального на організм постраждалого вибухової хвилі значної інтенсивності.

Незважаючи на велику різноманітність ран як за видом зброї, що ранить, так і за характером їх загоєння, клініко-анатомічний процес може бути зведений до трьох основних видів загоєння: за типом первинного натягу, вторинного натягу (через нагноєння) і під струпом.

Загоєння первинним натягом.Цей вид загоєння спостерігається при незначних ушкодженнях та щільному зіткненні країв рани. Обов'язковою умовоює повна життєздатність тканин, що утворюють краї рани, відсутність гематом та сірим, оскільки вони створюють інтерпозицію тканин. Асептичність рани не є обов'язковою, оскільки наявність мікроорганізмів у кількості менше 10 5 в 1 г тканини (так званий критичний рівень) може не перешкоджати загоєнню первинним натягом.

Нагноєння в рані,ретельно обробленої та зашитої первинними швами, може розвинутися внаслідок значного пошкодження тканин, залишення ділянок нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, утворення гематом, вираженого мікробного забруднення, що перевищує критичний уро-

вень, загальних причин. Розвиток місцевих ускладнень, Насамперед нагноєння, в більшості випадків обумовлюється місцевими факторами. Істотне значення має забруднення рани наперед патогенними мікроорганізмами.

Загоєння вторинним натягом.Цей тип загоєння спостерігається за відсутності тісного зіткнення країв рани та наявності дефектів тканин, які в процесі загоєння повинні бути заповнені грануляціями, а в подальшому – рубцевою тканиною. Обов'язковим компонентом загоєння вторинним натягом є нагноєння рани та її гранулювання.

Стадійне протягом процесу загоєння більш виражено при вторинному натягу, при нагноєнні рани. Проте слід пам'ятати, що чіткої межі між стадіями немає.

На регенеративні та репаративні процеси в тканинах у період загоєння величезний вплив мають численні загальні та приватні фактори: зневоднення організму, анемія, голодування та дефіцит білка, авітаміноз, стан гормональної системи, локалізація запального вогнища та ін.

Основні положення хірургічної доктрини такі:

1) усі вогнепальні рани є первинно бактеріально забрудненими;

2) єдино надійним методом попередження розвитку ранової інфекції є, можливо, більш рання хірургічна обробка;

3) прогноз перебігу та результату поранення найкращий, якщо хірургічна обробка зроблена у ранні терміни.

Первинна хірургічна обробка(ПХВ) включає:

1) розріз, розтин з широким доступом, фасціотомія;

2) ревізія;

3) висічення некротизованих та явно нежиттєздатних тканин;

4) гемостаз;

5) дренування.

Необхідний раціональний підхід до ПХО, слід пам'ятати, що небезпека виникнення ускладнень при невеликих розрізах вище, ніж за великих. Для отримання гарного результатухірургічного лікування дуже важливою є правильна оцінка ступеня пошкоджень м'язів. Починають із розтину шкіри та фасції на такому протязі, щоб можна було добре оглянути усі сліпі кишені рани. Розсічення зазвичай виробляють уздовж осі кінцівки. Якщо рани множинні, але дуже глибокі і розташовуються близько друг від друга, слід з'єднати їх одним розрізом. Однак якщо глибокі рани і розташовані на значній відстані, то кожну рану обробляють окремо. Якщо можливо, то тканини над поверхнево розташованими кістками, наприклад над великогомілкової, не розсікають. На фасції роблять Z-подібні розрізи. Розсічення фасції та апоневрозу, особливо на стегні, з додаванням бічних розрізів у нижньому та верхньому кутку рани не тільки забезпечує достатній огляд усіх тканин, але і є засобом декомпресії м'язів, що сприяє найшвидшому спаду набряку та нормалізації мікроциркуляції у пошкоджених тканинах. Після промивання рани і видалення уривків одягу, згустків крові, чужорідних, що вільно лежать

тіл рану оглядають та визначають межу пошкоджених тканин. У процесі огляду можливе виникнення кровотечі, у цьому випадку роблять його зупинку. Шкіру слід прагнути зберегти, але якщо все-таки необхідно видалити явно нежиттєздатну шкіру, то краще це зробити одним блоком з тканинами, що підлягають. Забруднену підшкірну жирову клітковину слід висікати досить широко. При обробці фасцій слід пам'ятати, що вони бідні кровоносними судинамиі досить напружені, отже, схильні до некрозів, тому слід максимально видаляти забруднені та явно нежиттєздатні ділянки фасцій.

Хірургічна обробка м'язів - важка процедура, оскільки вони скорочуються, окремі пасма волокон йдуть усередину і захоплюють бруд, сторонні тіла, мікроорганізми. З рани необхідно видалити спочатку лежать на поверхні, а потім і згустки крові, що перебувають у глибині, уривки одягу, інші сторонні тіла.

Обережно, але разом з тим дуже ретельно слід висікати нежиттєздатну м'язову тканину. Життєздатність м'язової тканини визначають за її кольором, консистенцією, кровопостачанням і скоротливістю. Коли м'яз втрачає життєздатність, він стає темним, м'яким, не скорочується при подразненні і кровоточить при перетині. Життєздатна м'язова тканина відповідає на подразнення фібрилярними посмикуваннями м'язових волокон, їхнє фарбування нормальне, при пошкодженні виникають точкові кровотечі. На жаль, після висічення нежиттєздатних тканин можуть відзначатися деформація та порушення функції, але недостатнє видалення мертвих тканин призводить до розвитку гнійних ускладнень, подовження термінів лікування та повторних операцій.

Певну обережність слід виявляти при хірургічній обробці пошкоджених сухожиль. Рекомендується проводити тангенціальні висічення пошкоджених тканин сухожилля. Особливо уважним слід бути при хірургічній обробці ран пензля. При великих ушкодженнях сухожилля на момент первинної обробки не відновлюють. Пошуки сторонніх тіл слід проводити дуже обережно. Видаляють шматки одягу, сторонні тіла великих розмірів, вільні кісткові уламки.

Не слід шукати сторонніх тіл через неушкоджені тканини. При видаленні нежиттєздатних тканин важливо зберегти нерви, що проходять, і непошкоджені судини. Усі заходи виконують уважно та обережно.

Прохідність великих судин необхідно відновлювати за допомогою тимчасового протезування судинного шва або пластики. Послідовно виробляючи розсічення і висічення нежиттєздатних тканин, створюють умови для відторгнення острівців, що неминуче залишаються, гинуть тканин, для подальшого очищення рани та її регенерації.

Перед закінченням хірургічної обробки рани судини, нерви та сухожилля слід, по можливості, закрити м'якими тканинами для попередження їх висихання та додаткового травмування. Необхідно забезпечити добрий гемостаз. Порожнини суглобів закривають. Якщо зашивають синовіальну

оболонку, то закривають і капсулу суглоба. Шкіру та підшкірну жирову клітковинуне зашивають. Обов'язково дренування ран. Для глибоких вогнепальних ран показано проточно-промивне дренування.

Однак хірургічна обробка ран у такому обсязі не завжди може бути виконана. Крім того, є категорія ран, висікати які немає необхідності, наприклад множинні рани, що обмежуються шкірою та підшкірною жировою клітковиною. Вид та кількість збудників, анатомічна область, характер рани визначають і терміни розвитку, та особливості перебігу ранових ускладнень. Досвід показує, що за будь-яких обставин слід прагнути зробити хірургічну обробку максимально швидко.

Пізню хірургічну обробку виконують, загалом, за тими самими правилами, що й ранню, проте іноді вона зводиться до простого очищення рани від бруду, залишків снаряда, що ранить, і видалення некротизованих тканин. Обережно розкривають і спорожняють бухти та кишені, інфіковані гематоми та абсцеси, забезпечують умови для гарного відтоку ранового відділення, що відокремлюється.

При вираженому набряку кінцівки роблять поздовжні розрізи із розсіченням фасції.

Тканини, як правило, не січуть, оскільки можливість генералізації інфекції виключити не можна.

Таким чином, пізньої хірургічної первинної обробки називають таке оперативне втручання, яке роблять з приводу поранення, що вже ускладнилося розвитком ранової інфекції, що визначають головним чином на підставі клінічних даних. Така хірургічна обробка забезпечує розкриття ранового каналу, видалення некротизованих тканин, ранового детриту, гною, створює умови для хорошого дренування.

Час, після якого хірургічна обробка з ранньої перетворюється на пізню, - суто умовний чинник. Тут слід враховувати насамперед клінічні прояви раневого процесу, а чи не час, що минув від поранення.

Після проведення ПХОР обов'язковим є парентеральне застосування антибактеріальних препаратів широкого спектрудії протягом 3-5 діб.

РАНОВА ІНФЕКЦІЯ

Усі рани (крім операційних) первинно забруднені мікробами. Проте розвиток інфекційного процесув організмі (як місцевого, так і загального) спостерігається не за всіх поранень. У патогенезі ранової інфекції істотну роль відіграють кількість, стан та реактивність мікроорганізмів, з одного боку, характер біологічних, фізико-хімічних змін у рановому субстраті та стан загальної імунологічної захисної реакції організму – з іншого. Велике значення у розвитку інфекції має вторинне мікробне забруднення рани, профілактика якого

Мал. 184. Типові пов'язки: а - бинтові

Мал. 184 (Продовження). Типові пов'язки: б - хусткові; в - сітчастим трубчастим бинтом

обов'язкова при наданні першої допомоги та протягом усього наступного лікування. Кожну рану слід закрити захисною асептичною пов'язкою (рис. 184).

Чим раніше накладена пов'язка, тим краще гояться рани. У мирних умовах у хірургічних кабінетах поліклінік, у травматологічних пунктах,

Мал. 185. Пакет перев'язувальний індивідуальний: 1 – кінець бинта; 2 - нерухома подушечка; 3 – антисептичний шар; 4 - рухлива подушечка

у здравпунктах та на санітарних постах заводів, фабрик та сільськогосподарських виробництв завжди повинен зберігатися стерильний перев'язувальний матеріал. У воєнний час особовий склад військових підрозділів забезпечується стерильними індивідуальними перев'язувальними пакетами (рис. 185), які при необхідності використовуються для надання самодопомоги.

Перш ніж накласти пов'язку, необхідно оголити область поранення. Для цього знімають або розрізають (краще швом) одяг, збривають або вистригають волосся навколо рани, видаляють зі шкіри навколо рани кров і краї рани змащують спиртовим розчиномйоду. Перед обробкою шкіри рану не слід промивати ніякими розчинами, так як це неминуче призведе до поширення мікроорганізмів у глибоколежачі відділи рани. Тільки при різкому забрудненні ранової поверхні шматками землі, уламками дерева та іншими предметами можна обережно видалити стерильним пінцетом або тампоном з марлі.

Однією з основних умов правильного накладання пов'язки на рану є запобігання забруднення частини пов'язки, зверненої до рани. Не можна торкатися руками цієї сторони пов'язки, а також переміщати її по тілу пораненого, тому що при цьому порушиться стерильність.

За наявності двох ран або більше, розташованих на протилежних поверхнях тіла або розміщуються на одній стороні, але на відстані, кожну з них обробляють і закривають стерильним матеріалом окремо. Значно простіше та зручніше при наданні першої допомоги використовувати індивідуальний перев'язувальний пакет, який складається з двох прошитих ватно-марлевих подушечок та бинту. Одна з подушечок прикріплена до кінця бинта нерухомо, а другу можна переміщати бинтом на необхідну відстань. У пакеті знаходиться ще загорнута у вату ампула зі спиртовим розчином йоду та шпилька для закріплення кінця бинта після накладення пов'язки.

За наявності однієї рани ватно-марлеві подушечки накладають на рану і прибинтовують, закріплюючи вільний кінець бинта шпилькою. Якщо є дві рани, спочатку закривають нерухомою подушечкою більш важкодоступну рану, потім переміщають по бинту другу подушечку, закривають нею другу рану і обидві подушечки закріплюють бинтом. При пораненнях з великою зоноюпошкодження м'яких тканин показано надійну транспортну іммобілізацію.

Потужним засобом профілактики ранової інфекції є запровадження масивних доз антибіотиків широкого спектра дії (гентаміцин, окса-цилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим). При локалізації ран у ділянці тазу, стегон, сідниць, коли є загроза обсіменіння ран кишковою мікрофлорою, показано застосування мономіцину, канаміцину. При відкритих ушкодженнях кісток та суглобів переважно введення антибіотика тетрациклінової групи; антибактеріальна діяпосилюється при інфільтрації їх розчинами (з новокаїном) тканин навколо рани.

При різкому забрудненні ран, особливо землею, гною та ін, показано профілактичне введення протигангренозної сироватки (також суворо за інструкцією). Профілактична доза протигангренозних сироваток містить такі компоненти:

1) сироватка проти Cl. perfringens - 10 ТОВ АЕ;

2) сироватка проти Cl. oedematis - 15 ТОВ АЕ;

3) сироватка проти Cl. septicum - 5000 АЄ. Усього 30 000 АЕ.

До найгрізніших ускладнень гострого періодутравми відноситься анаеробна інфекція. Імовірність розвитку цього ускладнення підвищується при відкритих осколкових переломах з розмозженням м'яких тканин, особливо при гострих розладахмісцевого кровообігу, наявності некротичних тканин та сторонніх тіл.

Раннім характерною ознакоюрозвитку анаеробної інфекції є сильні, що розпирають болі в області пошкодженого сегмента кінцівки. Болі виникають, як правило, на тлі відносного благополуччя, через кілька годин після хірургічної обробки (або туалету) рани, репозиції та фіксації уламків. Болі носять завзятий характер, не знімаються лікарськими препаратами, не зникають після розтину гіпсової пов'язки та послаблення інших видів пов'язок. Болі порушують спокій та сон хворого. Пізніше до них приєднуються прогресивний набряк (від периферії до центру), багряно-синюшний колір або різка блідість шкіри, крепітація тканин (скупчення газу), ознаки клінічної картинитоксико-інфекційного шоку При стертих формах та поступовому розвитку патологічного процесу діагноз уточнюють за допомогою бактеріологічного дослідження.

Лікування має бути енергійним та негайним. При підозрі на анаеробну інфекцію потерпілому у перев'язувальній або операційній знімають гіпсову пов'язку, розпускають шви рани, оглядають тканини на всю глибину.

При явних ознаках газової гангренишироко розсікають м'які тканини до кістки з розкриттям усіх фасціальних піхв ("лампасні" розрізи). Якщо патологічний процес прогресує, то виробляють ампутацію на 15-20 см проксимальніше уражених тканин. Такі хворі потребують тривалої інтенсивної терапії.

Рани з невеликою зоною пошкодження, як правило, гояться первинним натягом після виконання зазначених вище заходів. При ранах з великою зоною пошкодження потрібна обов'язкова повноцінна первинна

ня хірургічна обробка (висічення нежиттєздатних тканин, розсічення тканин вздовж ранового каналу, видалення сторонніх тіл, механічне видалення мікробної флори шляхом рясного промивання рани розчинами антисептиків, ретельна зупинка кровотечі, відновлення анатомічної цілості тканин).

Оптимальні терміни для первинної хірургічної обробки – перші 6-8 годин після травми. При профілактичному застосуванні антибіотиків ці терміни можуть бути збільшені до 1 доби. Рана може гоїтися первинним натягом, вторинним натягом, під струпом.

Загоєння рани первинним натягом настає за умови щільного змикання її країв та відсутності порожнини. Таке загоєння вважається найбільш сприятливим, так як воно настає в максимально короткі терміни, що утворюється при цьому рубець має лінійну форму, не спаяний з підлягають тканинами, рухливий і безболісний.

Загоєння вторинним натягом настає за наявності дефекту тканини та неможливості зблизити краї, при відмові з будь-якої причини від накладання швів (розвиток інфекції в рані) або внаслідок некрозу тканин та розбіжності країв.

Таким чином, всяка гнійна рана гоїться вторинним натягом, але не у будь-якій рані, що гоїться вторинним натягом, розвивається гнійний процес. Разом про те на ранової поверхні при загоєнні вторинним натягом, зазвичай, перебувають хвороботворні (патогенні) мікроорганізми. Тому таких хворих необхідно ізолювати від хворих після "чистих" операцій, тобто не мають відкритих ран.

До несприятливих умов загоєння ран, крім їх інфікування, слід зарахувати тривалість перебігу ранового процесу. В подальшому у таких хворих утворюються спотворені, спаяні з підлягають тканинами хворобливі рубці. Нерідко вони мають схильність до виразки.

Загоєння рани під струпом відбувається при поверхневому пошкодженні з невеликим дефектом шкіри (садна). На поверхні накопичується обмежена кількість крові, лімфи та шматочків тканини. Внаслідок висихання цих елементів дома ушкодження утворюється струп, під яким протікає процес загоєння рани, як під пов'язкою. Після відторгнення під ним виявляється свіжоепітелізований рубець. При цьому він може бути плоским, тобто зажив первинним натягом, або більш грубим, що виникли при загоєнні вторинним натягом.

Принцип індивідуального підходудо пораненого залишається непорушним. Якщо первинної (ранньої чи пізньої) хірургічної обробки виявилося недостатньо, що з тяжких ушкодженнях цілком імовірно, за показаннями роблять вторинну хірургічну обробку, мети якої практично збігаються із завданнями первинної.

Правець. Стовпняк є важким ускладненням перебігу будь-якого ранового процесу. Причини. Збудник – анаеробна спороносна паличка (Cl. tetani), проникає в організм через будь-які пошкодження шкіри та слизових оболонок, вражає переважно центральну нервову систему.

Ознаки: ранні - нездужання, тягнучі боліу рані та фібрилярні посмикування прилеглих м'язів, підвищена дратівливість хворого, тризм, утруднення ковтання; пізні - тонічні та тетанічні судоми (опистотонус) м'язів голови, кінцівок та тулуба, сильні боліу м'язах, прикушування язика, тахікардія, гіпертермія, гіперсалівація, пітливість, позитивні симптоми Керніга та Ласега. Хворі у свідомості і дуже дратівливі, найменший шум, яскраве світло, будь-які інші дратівливі факторимоментально викликають напад генералізованих судом.

Інкубаційний період правця триває в середньому 6-14 діб, але при тяжкій формі - 12-24 год. (параліч серця, колапс) або від ускладнень (пневмонія, набряки, ателектаз легень, пролежні, сепсис).

Лікування. За перших ознак правця хворих госпіталізують у відділення інтенсивної терапії та реанімації (в окрему палату, максимально виключивши всі дратівливі фактори). Обов'язково проводять під загальним знеболюванням (!) вторинну хірургічну обробку рани, інфільтрують навколораневі тканини протиправцевою сироваткою (3-10 тис. АЕ), рану не зашивають, широко та активно дренують, застосовують протеолітичні ферменти (хімотрипсин, терилітин, трицелін) , геле-вин).

Внутрішньом'язово вводять одноразово 50-100 тис. АЕ протиправцевої сироватки, 900 ME (6 мл) протиправцевого людського імуноглобуліну.

Протисудомна терапія включає введення нейролептиків (хлорпро-мазин ["Аміназин"], дроперидол), транквілізаторів (діазепам ["Седуксен"]), хлоралгідрату, протигістамінних та протиалергічних засобів (ді-фенгідрамін ["Дімедрол"], прометазин [" , хлоропірамін ["Супрастин"]), анальгетиків (тримеперидин ["Промедол"]).

При гострій дихальної недостатностіхворих переводять на керовану ШВЛ із запровадженням міорелаксантів (тубокурарин-хлорид, суксаметонія йодид ["Диплацин"]). Гіповолемію та ацидоз усувають внутрішньовенним вливанням колоїдних та сольових розчинів(Декстран, гемодез, лактасол, рин-гер-лактат, трисоль). Для підтримки серцево-судинної діяльності використовують вазопресори (ефедрин, фенілефрин ["Мезатон"], норадреналін), серцеві глікозиди (строфантин К, корглікон), антикоагулянти.

Необхідно забезпечити зондове харчування (розлад ковтання!), а при парезі шлунково-кишкового тракту – парентеральне. Антибактеріальне лікування проводять для профілактики та лікування ускладнень. У попередженні пролежнів провідна роль належить ретельному санітарно-гігієнічному догляду.

Хворі, що одужують, також підлягають імунізації проти правця, так як це захворювання не залишає після себе імунітету. Анатоксин вводять триразово по 0,5 мл: перед випискою, потім через 11/2 і 9-12 міс.

Для профілактики правця всім раніше не імунізованим постраждалим з відкритими пошкодженнями (опіками, відмороженнями) внутрішньом'язово вводять 450-900 ME людського протиправцевого імуноглобуліну, а за його відсутності - 3000 АЕ протиправцевої сироватки (по інструкції). Активну імунізацію здійснюють внутрішньом'язовим введенням 1 мл правцевого анатоксину, через 4-6 тижнів. - 0,5 мл, через 9-12 міс. – 0,5 мл. Якщо хворий раніше був імунізований, то обмежуються лише запровадженням 1 мл анатоксину.

Специфічна профілактика надійно гарантує потерпілих від захворювання правцем.

АМПУТАЦІЇ ПРИ ТРАВМАХ

Ампутацію кінцівок слід вважати калічним хірургічним втручанням, яке завдає потерпілому важкої фізичної та моральної травми. Вона виконує дві основні завдання: збереження життя хворому та створення кукси, яка б забезпечила умови для користування протезом з максимальним функціональним ефектом.

Розрізняють первинні та вторинні показання до ампутації. До первинних відносяться:

Нежиттєздатність кінцівки внаслідок обширності її ушкодження (розмозження, відрив чи висить на шкірно-фасціальному клапті зруйнована дистальна частина кінцівки);

ушкодження магістральної судини кінцівки або порушення кровопостачання кінцівки з явищами гангрени та ішемічної контрактури внаслідок пізньої госпіталізації (через 6-8 годин після травм судин);

Грубі циркулярні опіки кінцівки IV ступеня за явних ознак її нежиттєздатності, а також ураження глибоким опіком кістки і суглобів;

Відмороження кінцівки IV ступеня, коли утворюється демаркаційна лінія.

До вторинним показаннямдо ампутації відносяться інфекційні ускладненняран:

Анаеробна інфекція, ускладнена гангреною кінцівки, яка становить загрозу життю хворого;

Сепсис на ґрунті хронічного остеомієліту з ураженням суглоба;

Повторна кровотеча, пов'язана з ерозією судин на ґрунті гнійного ускладнення.

Ампутація кінцівки за первинними показаннями у поранених у стані шоку несе додаткову травму і тим самим ускладнює стан потерпілого. Тому перед операцією необхідно провести протишокові заходи у повному обсязі, а саме втручання здійснювати під надійною анестезією.

Ампутацію за вторинними показаннями проводять за відносно повної та надійної стабілізації основних життєвих функційорганізму.

Важливим моментом при ампутації є прагнення до створення опоро-здатної кукси для подальшої можливості протезування кінцівки, тому для хворого велике значеннямають кількість втрачених суглобів кінцівки та довжина кукси.

Рівень ампутації зазвичай визначається межею руйнування кістки та нежиттєздатністю м'яких тканин. Слід зазначити, що за великих

Мал. 186. Тримоментний (конусно-круговий) спосіб ампутації стегна за Н. І. Пироговим (а-е - етапи)

Мал. 187. Етапи клаптевої ампутації стегна (а-д)

Мал. 188. Клейове витягання шкіри кукси стегна (а), кукси плеча (б), кукси гомілки за допомогою приклеєної до неї панчохи (в)

Мал. 189. Розрізи шкіри для ампутації верхньої кінцівки

Мал. 190. Розрізи для вичленування пензля, вичленування та ампутації пальців пензля

пошкодження кінцівок і при вогнепальних пораненняхколи визначено показання до ампутації, її виконують як завершальний етап первинної хірургічної обробки рани.

Існує чотири способи ампутацій: одномоментний, двомоментний, тримоментний (рис. 186) та клаптевий (рис. 187). Судини зазвичай перев'язують шовковою чи синтетичною лігатурою. Нерви перетинають, які закінчення обробляють для уповільнення освіти невром до формування кукси кінцівки.

Мал. 191. Розрізи при ампутаціях на нижніх кінцівках: а - розрізи при ампутації стегна; б - розрізи для формування шкірно-фасціального клаптя з тканин стегна, що підлягають ампутації; в - ампутації гомілки з переднім і заднім клаптями однакової величини; г – рівні ампутації на стопі: 1 – по Гаранжо; 2 - по Лісфранку; 3 - за Боном; 4 - по Шопару; 5 – розрізи при ампутації стопи; 6 - розрізи при екзартикуляції пальців

Мал. 192. Виокремлення кисті (а), ампутація передпліччя по С. Ф. Годунову (б), ампутація пальців кисті (в)

Мал. 193. Техніка вичленування стопи Лісфранком (а-г), екзартикуляція I пальця стопи (д-з)

Мал. 194. Кістково-пластична ампутація гомілки за Н. І. Пироговим (а-г), фасціопластичний метод ампутації гомілки за В. Д. Чакліним (д-ж)

Є кілька способів обробки кукси нерва:

1) спосіб Біра - куксу закривають клаптем з оболонки периневрія;

2) спосіб Чеппла - куксу закривають власною оболонкою нерва, зрушеною попередньо вгору до перетину безпосередньо нерва;

3) спосіб Мовшовича – підшивання перетнутого нерва до м'язів.

Перетин кістки здійснюють частіше за методом ПТІ - перепилювання її на рівні з окістям і згладжування нерівностей кісткового опила рашпілем. Шви на кукси не накладають. Рану пухко тампонують із будь-якою антисептичною маззю.

Для запобігання розвитку порочної конічної кукси на дистальний кінець ампутованої кінцівки накладають клейове витягування для зближення країв рани та її гладкого загоєння (рис. 188).

Шматкові способи при ампутаціях застосовують, коли можна викроїти достатні по довжині шкірно-фасціальні клапті з передньої, задньої або бічної поверхні сегмента кінцівки. У цьому враховують природну скоротливість шкіри (рис. 189-193).

Після загоєння рани на культі потерпілому здійснюють протезування кінцівки. Проблему первинного протезування вирішують під час консультації протезиста.

Раневий процес - складний комплекс біологічних реакцій у відповідь на пошкодження органів і тканин, що зазвичай закінчується їх загоєнням. Він супроводжується деструктивними та регенераторними процесами в тканинах, що утворюють рану та прилеглих до неї.

Будь-яку рану, нанесену поза операційною без дотримання правил асептики, слід вважати бактеріально забрудненою. Розрізняють первинне забруднення, що настає в момент нанесення рани, та вторинне, пов'язане з порушенням правил асептики під час перев'язок та операцій, або у зв'язку з поширенням внутрішньогоспитальної інфекції.

Наявність мікробів у рані який завжди викликає інфекційний процес. Останній розвивається при порушенні рівноваги між мікробами, що забруднюють рану, та захисними силами макроорганізму. При розвитку інфекційного процесу в рані, на відміну від бактеріального забруднення, відбувається поширення мікробів у глибину життєздатних тканин, лімфатичні та кровоносні судини.

Розпізнавання загрози ранової інфекції зводиться по суті до виявлення ознак несприятливої ​​першої фази ранового процесу (фази запалення):

Швидке наростання травматичного набряку з ознаками ішемії тканин - зміною забарвлення шкіри (блідість, синюшність або "мармуровість"), появою епідермальних бульбашок з геморагічним вмістом;

Сильні, пульсуючий біль у рані в 1-2 добу після поранення;

Раніше, на 1-2 добу після поранення чи операції підвищення температури тіла до 38 С та числа лейкоцитів до 1510 9 /л.

Ці симптоми свідчать про розвиток гіперергічної запальної реакції та потребують активних заходів профілактики.

Різко підвищують ризик ранової інфекції первинна ішемія тканин (розрив артерії, джгут), забруднення ран землею, наявність сторонніх тіл, шок, пізнє надання допомоги. Поєднані (особливо черепно-мозкові) травми уможливлюють важкі системні інфекційні ускладнення, насамперед легеневі.

Класифікація інфекційних ускладнень поранень та травм:

    Місцеві інфекційні ускладнення:

    Аеробна (гнійна) інфекція;

    Анаеробна інфекція.

    Генералізовані інфекційні ускладнення (сепсис, викликаний аеробними та анаеробними мікроорганізмами).

    Особливий вигляд хірургічної інфекції- правець.

Діагностика ранової інфекції, що розвинулася (як правило на 5-7 добу після поранення) заснована на місцевих і загальних симптомах.

Динаміка та послідовність їх появи дозволяє судити, чи є нагноєння рани чи ранова інфекція. Про таку відмінність дуже образно писав 1865 р. Н.І. Пирогов: "Важливо дізнатися як присутність гною, а й його якість... Загальні явища, їх септичний, тифозний чи скорбутний характер змушують завжди припускати, що й гній буде худоякісний, сукровичний, кров'янистий, змішаний з ешарами і залишками мертвих тканин. .. Але найвірніше можна зробити висновок про властивості гною з об'єктивних місцевих явищ, можна напевно сказати, що він буде худоякісний: а) коли є острогнійний набряк біля екстравазатів, б) коли скупчення крові або гною знаходиться поблизу органів, що містять гази і гострі. , що роз'їдають рідини, і ще більше, якщо ці органи будуть пошкоджені; в) коли в самому нариві раптом з'явиться розвиток газів.

Важко більш точно розмежувати ранову інфекцію та нагноєння рани як фазу неускладненого ранового процесу.

а) переважання місцевих симптомів і слабка вираженість загальних відображає ефективність факторів резистентності, що збереглася в основному, і свідчить про локалізації (обмеження) інфекційного процесу;

б) якщо клінічні прояви інфекційного процесу починаються із загальних симптомів, обумовлених переважно дією екзотоксинів, отже організм втратив певною мірою здатність до локалізації та придушення збудників. Діагноз ранової інфекції у разі не повинен викликати сумніви;

в) якщо від початку ранова флора представлена ​​грамнегативними ендотоксичними мікробами, то загальні проявиінфекції в деяких випадках запізнюються (відсутня екзотоксин) і досягають клінічної вираженості тільки після активного розмноження збудника в місцевих тканинах та їх прориву (ендотоксину) в судинне русло. Подібні ситуації виникають при тяжких закритих ушкодженнях та при глухому шві рани після операції, коли провідним шляхом зараження є ендогенний (тобто кишкового походження).

Околоранева флегмона.Загальні симптоми ранової інфекції представлені підвищенням температури тіла до 38 і більше градусів, погіршенням самопочуття, тахікардією, зниженням апетиту, погіршенням лабораторних показників (наростання лейкоцитозу, лімфопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ та ін.). Загальноклінічний аналіз крові є надзвичайно інформативним тестом: - нейтрофілоз свідчить про активність гострого запального процесу, лімфопенія вказує на стан імунодепресії та стресу, наявність еозинофілів на цьому фоні говорить про відносну недостатність надниркових залоз і виснаження адаптаційної реакції.

Місцеві симптоми виражаються в наростанні набряку, гіперемії, посиленні болю в колі рани, збільшенні регіонарних лімфатичних вузлів, лімфангоїті, тромбофлебіті. При огляді рани, розведеної гачками, видно гнійно-фібринозний наліт, тканини можуть бути сірими, неживими. Іноді відсутність гною вводить в оману молодих лікарів, хоча вже за кольором можна судити про життєздатність тканин і про те, чи потрібна хірургічна обробка. Описані симптоми характерні для навколораневої флегмони, що є практично обов'язковим компонентом будь-якої клінічної формимісцевої ранової інфекції.

Абсцес ранового каналуявляє собою перехід нагноєння стінок ранового каналу в ранову інфекцію (виникнення навколораневої флегмони) через ізоляцію ранової порожнини та порушення відтоку гною. Він проявляється утворенням болючого інфільтрату в області ушкодження, оточеного зоною флегмони.

Особливу складність для діагностики становить гнійний затік. Найбільш властивою для цієї форми ранової інфекції є невідповідність між загальним важким станом пораненого та видом рани, а також утворення інфільтратів на віддалі від рани. Місцево визначаються мляві, синюшні грануляції, іноді без гнійного відокремлюваного. Запідозривши гнійний затік, слід врахувати розташування рани, становище хворого на ліжку, положення кінцівки і вирішити, у напрямі може поширюватися гній. Виявивши пальпаторний інфільтрат, необхідно пунктувати його товстою голкою. За наявності гною потрібно розкрити затік, а потім за потреби зробити додатковий розріз (контраппертуру) або розширити рану. Відсутність гною в пунктаті не має заспокоювати хірурга. Якщо характер інфільтрату залишається незрозумілим, немає тенденції для його розсмоктування, стан хворого не покращується - є всі показання до хірургічної обробки. Перелічені форми становлять гостру ранову інфекцію.

Хронічна ранова інфекціяпроявляється головним чином формуванням нориць. Найчастіше мікробного пошкодження піддається щільна сполучна тканина (фасціїт, тендовагініт) або кістка (остеомієліт). Мова може йти і про хронічне нагноєння, коли розплавленню піддається рани, що випав в порожнину рани, м'якотканний або кістковий секвестр або стороннє тіло, а інфекційний процес в навколишніх живих тканинах ліквідований. У всіх випадках наявність нориці свідчить про існування підтримуючої причини, ліквідувати яку організм самостійно не може. Помилка є тривале лікування хронічних форм ранової інфекції за допомогою перев'язок. Тому складні діагностичні дослідження (рентгенографія, фістулографія) лише уточнюють діагноз, а чи не показання до операції.

Етіологічна діагностика орієнтовно може проводитись на підставі клінічної картини гнійних ускладнень, що викликаються тими чи іншими збудниками:

Для стафілококової гнійної інфекції характерний сливкоподібний світлий гній без різкого запаху та схильність до абсцедування;

Для синьогнійної палички типовий синьо-зелений гній зі специфічним запахом, лізис пересаджених клаптів, відсутність епітелізації, підритість країв рани, підвищена кровоточивість;

Грамнегативна флора супроводжується утворенням темного сірого, сіро-зеленого, коричневого гною, як правило з неприємним запахом, що свідчить про наявність анаеробного компонента інфекції.

Чим більший термін з моменту поранення та перших ознак інфекції, тим більша ймовірність приєднання грамнегативної флори. Клінічні прояви, патогномонічні для анаеробного інфекційного процесу, будуть розглянуті у спеціальному розділі.

Точне визначення етіологічного фактора дає бактеріологічне дослідження. Забір матеріалу для посівів слід проводити з глибоких шарів рани, по можливості зі шматочків стінки рани після видалення ранового відокремлюваного, тому що збудники ранової інфекції, що розмножуються в тканинах, часто відрізняються від мікробів, що вегетують на поверхні рани. Слід визначати як якісний склад і антибіотикограму, а й кількісні показники мікрофлори. Критичним рівнем є вміст понад 106 бактерій в 1 г тканини. Збільшення чи зменшення цього у динаміці лікування свідчить про тенденції розвитку інфекційного процесу.

Раціональне та ефективне лікуванняран представляє складну проблемусучасної медицини. Це пов'язано з такими обставинами:

  • Зміна інформації щодо механізмів ранового процесу та його причин
  • Інтенсивний розвиток хірургічної науки
  • Динамічність антимікробної терапії
  • Зміна умов довкілля.

Причини та сприятливі фактори

Ранева інфекція є збірним терміном, який використовується в медицині. Він є різні проявипроцесу інфекційної природи, що виникає внаслідок ушкодження покривів шкіри Це може відбуватися в результаті або механічної травми, чи трофічної. У разі – це порушення артеріального кровопостачання чи порушення іннервації.

Раневий процес включає три основні фази:

  • Фаза, в якій відбувається розплавлення загиблих тканин, рана очищається.
  • Фаза, коли інтенсивно утворюється грануляційна тканина (регенераторний період)
  • Фаза рубцювання з активною освітою сполучної тканинидля заміщення наявного дефекту.

Ранева інфекція може розвинутись у будь-якій з цих фаз. Це залежить, з одного боку, стану імунітету людини, з другого – від вірулентності мікроорганізмів та його кількості, що у тканини. Досвідченим шляхом встановлено критичний рівень бактерій у рані, який може призвести до розвитку ранової інфекції. На 1 г тканини він становить 100 000 – 1000 000 мікробних тіл. Але ця кількість може сильно варіювати в залежності від наявності чи відсутності певних факторів.

Проте природою зумовлені й захисні механізми, які перешкоджають впровадженню патогенних бактерій. Але якщо вони виявляються неспроможними, то починається процес розвитку ранової інфекції. Такими захисними механізмамиє:

  • Шар рогових клітин
  • Наявність температурного градієнта між покривними тканинами та навколишнім середовищем
  • Місцевий імунітет – наявність імунокомпетентних клітин та імуноглобулінів на поверхні шкіри та слизових оболонок
  • Кислотно-основний баланс шкіри та слизових
  • Секрети, що виділяються залозами у фізіологічних умовах.

За наявності рани, тобто дефекту шкіри або слизових, роль всіх перерахованих вище факторів мінімізується або повністю нівелюється. Так створюються « вхідні ворота» для розвитку інфекції.

Обсіменіння бактеріями може відбуватися в різний час. Тому в хірургії виділяють два основні поняття:

  • Первинне обсіменіння, коли влучення мікроорганізмів відбувається при безпосередньому отриманні рани, наприклад, падіння на штир, на землю і т.д.
  • Вторинне обсіменіння, при якому мікроби потрапляють у рану вже після її отримання в той момент, коли проводиться її обробка, тобто під час перев'язок, заміни дренажів, в тому числі ускладнення після операцій.

Отже, факторами ризику розвитку інфекційного процесу у рані є:

  • Наявність органів, уражених хронічними інфекціями, наприклад, неліковані зуби, хронічний тонзиліт, хронічний пієлонефрит
  • У хірургії це особливість самої операції. Так, якщо розкриваються порожні органи (особливо товста кишка), то ризик ранової інфекції особливо зростає
  • Виразність пошкодження тканин
  • Наявність відтоку з рани (якщо немає, то ймовірність інфекційного ускладнення зростає)
  • Особливості виконання перев'язок та якість використовуваного перев'язувального матеріалу
  • Недотримання правил асептичної обробки рани.

Попадання мікроорганізмів у рану може відбуватися різними шляхами:

  • Прямий – безпосередньо у момент отримання травми
  • Контактний – у разі дотику дефекту покривного епітелію з інфікованим предметом
  • Повітряно-краплинний – проникнення мікроорганізмів через дихальні шляхи
  • Ендогенне інфікування – попадання мікробів у рану із осередків хронічної інфекції.

Збудники

Збудники ранової інфекції сильно відрізняються при внутрішньо-і позалікарняних процесах. Вид мікроорганізмів при інфекціях ран, пов'язаних із перебуванням пацієнта у стаціонарі, залежить від наступних факторів:

  • виду операції (на якому органі вона проводилася)
  • Мікрофлори, яка мешкає у лікарняному відділенні
  • Наявності супутньої патологіїу людини (особливо актуальні в цьому відношенні цукровий діабеті нейтропенія – зниження кількості нейтрофілів у крові)
  • Місцеве пошкодження тканин, наприклад, пролежні, артеріальних захворюваньніг, опіки, обмороження тощо.

Небезпека нозокоміальної (внутрішньолікарняної) інфекції полягає в тому, що багато мікробів, які її викликали, виявляються нечутливими до більшості застосовуваних антибіотиків. Тому потрібне призначення препаратів останніх поколінь.

Отже, найбільш значущими збудниками внутрішньолікарняної інфекціїу рані є такі як:

  • Золотистий стафілокок, який може мешкати на шкірі. здорової людини, а також бути занесені за наявності запальних процесів в організмі медпрацівників
  • Кишкова паличка
  • Ентеробактер
  • Протей
  • Акінетобактер
  • Псевдомонади
  • Клебсієли
  • Грамнегативні анаероби без спороутворення.

Однак у більшості випадків виявляють не один мікроорганізм, а їх асоціації (мікст-інфекція). До того ж, деякі з них можуть пригнічувати активність імунної системи, створюючи умови для поширення інфекційного процесу по організму.

Основними причинними мікроорганізмами позалікарняного раневого процесу є:

  • Стафілококи (це домінуючі бактерії)
  • Стрептококи
  • Ентеробактерії
  • Бактероїди
  • Фузобактерії
  • Пептострептококи та інші.

В цілому мікробний пейзаж позалікарняних ран залежить від таких обставин, як:

  • Механізм отримання травми
  • Характер предмета, що поранює
  • Умов отримання травми
  • Часу, який минув з моменту травмування
  • Обсягу надання хірургічної допомоги
  • Вторинне приєднання нозокоміальної мікрофлори.

Патогенні гриби можуть стати ще одним етіологічним агентом ранової інфекції. Їхня роль доведена у людей, які займаються сільським господарствомта флористикою. Основними збудниками з грибкової флори прийнято вважати такі:

  • Споротрікс
  • Мікроспорум
  • Трихофітон
  • Кандіда.

Етіологічною особливістю укушених ран собак та кішок є наявність у них пастеурели. Вона провокує ранову інфекцію майже 75% укусів. Клінічно для неї характерні такі ознаки, як:

  • Довготривалі абсцеси
  • Запалення лімфатичних вузлів
  • Запалення лімфатичних судин.

Іншими збудниками укушених ран є:

  • Золотистий стафілокок
  • Стрептокок
  • Моракселла
  • Коринебактерії
  • Нейссерія
  • Бергейєла
  • Фузобактерії
  • Бактеріоди і т.д.

Якщо рана нанесена у воді, то потенційну небезпеку становлять аеромоноди. Вони можуть викликати як інфекції м'яких тканин, і сепсис, летальність якого сягає 50%. У морській воді велика ймовірність попадання у шкірний дефект вібріонів.

Класифікація

Рани можуть бути класифіковані таким чином:

  • Чисті – найчастіше це операційні рани
  • Умовно-чисті
  • Контаміновані (кількість мікроорганізмів у рані незначна)
  • Брудні (як правило, це більшість побутових травм).

Ця класифікація має умовне прогностичне значення щодо розвитку ранової інфекції. Чим більш забруднена мікробами рана, тим більше шансів для їхньої життєдіяльності та поділу.

Слід розуміти, що розвиток ранової інфекції завжди пов'язані з наявністю мікроорганізмів у рані. З цієї точки зору всі інфекційні ускладнення раціонально класифікувати на позалікарняні та внутрішньолікарняні.

Позалікарняними формами ранової інфекції є:

  • «випадкові» рани, у тому числі й відкриті переломи
  • Укуси – тварин, людини, комах
  • Після внутрішньом'язового або внутрішньовенного введенняпрепаратів
  • Інфекції, пов'язані з водою.

Внутрішньолікарняні ранові інфекції бувають наступних видів:

  • Після операцій
  • На тлі опікових ран
  • Пролежні
  • Інфекції після різноманітних інвазивних маніпуляцій, особливо часто після встановлення внутрішньовенного катетера.

Симптоми

Клінічні симптоми ранової інфекції досить яскраво виражені. Тому навіть на їх основі проводиться діагностика такого стану. Основними ознаками є такі:

  • Почервоніння шкіри або слизової навколо рани
  • Локальне підвищення температури
  • Біль при пальпації рани та області навколо неї
  • Набряклість
  • Наявність відокремлюваного з рани різного характеру.

Іншими клінічними ознаками, які присутні не завжди, але за їх наявності завжди вказують на ранову інфекцію, є наступні:

  • Освіта абсцесу – гнійної порожнини
  • Рани, що повільно гояться
  • Зміна кольору по краю рани
  • Грануляції блідого кольору, що кровоточать при найменшому дотику
  • Болі «розпірального» характеру в рані
  • Поява неприємного запахуз рани
  • Поява фібринових плівок у будь-якій ділянці рани, яка активно гранулює.

Діагностика

Діагностика в більшості випадків ранової інфекції базується на оцінці клінічної картини даного стану. Однак іноді потрібне проведення додаткових методівдослідження:

  • Мікробіологічний аналіз для виявлення причинних мікроорганізмів та визначення їх чутливості до антибіотиків
  • Мікроскопія біоптатів, попередньо заморожених, дозволяє виявити причинну роль грибків.

Щоб бактеріологічне дослідження виявилося найінформативнішим, мазок необхідно брати за такими правилами:

  • До застосування антибіотиків
  • З гнійної рани заздалегідь прибрати наліт, а матеріал брати з її глибоких відділів
  • Паркан достатньої кількостіматеріалу
  • Транспортування до лабораторії повинно здійснюватись протягом 2 годин (не пізніше).

Лікування

Основне місце в лікуванні займає хірургічне втручання та призначення ефективного протимікробного препарату. Паралельно можуть використовуватись і знеболювальні засоби як метод симптоматичної терапії.

Хірургічне лікування ґрунтується на наступних принципах:

  • Ретельне дотримання принципів асептики та антисептики
  • Видалення некротизованих тканин
  • Створення відтоку для гнійного відокремлюваного
  • Регулярна обробка ран антисептиками для загибелі патогенних мікроорганізмів.

Основними принципами антибактеріальної терапії є:

  • Облік специфіки захворювання
  • Врахування антибіотикочутливості причинного мікроорганізму
  • Вплив антибіотика не печінка та нирки
  • Тривалість його дії, що визначає кратність прийому
  • Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Вибір антибіотика – це прерогатива лікаря, а самолікування призводить до утворення антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

Профілактика

У разі поранення (при недостатній обробці) може статися інфікування рани. Це з тим, що з пораненнях у область рани потрапляють мікроби, які згодом можуть розмножуватися. Трапляється і так, що інфекція проникає не при ураженні певної ділянки тіла, а при подальшому неправильному догляді за ним - мікроби можуть бути занесені з одягу або навколишніх предметів (у тому випадку, якщо людина ходить без пов'язки).

Як правило, виявити це захворювання можна через тиждень після того, як потрапила інфекція. Звісно, ​​потрапляння інфекції у рану який завжди призводить до того, що бактерії починають розмножуватися. Наслідком того, що в області поранення починають розвиватися бактерії зазвичай стає сепсис. Це дуже тяжке захворювання, яке може виникнути, якщо хворому не було надано своєчасну допомогу.

Причини інфікування ран

Зазвичай збудниками, які сприяють розвитку найсильнішої інфекції, є різноманітні бактерії або віруси. Вони можуть потрапити в організм людини в тому випадку, якщо вона не дотримується правил гігієни, які повинні обов'язково супроводжуватися застосуванням антисептиків. Трапляється так, що інфікування тканин відбувається при імплантації протезів. В цьому випадку організм не може прийняти чужорідний матеріалі починає розвиватися нагноєння. У людей, які не стежать за своїм здоров'ям та неправильно харчуються, імунітет слабшає. Це стає причиною того, що рани можуть почати нагноюватись. Фахівці з'ясували, що у людей, які мають хронічні захворювання, що не піддаються лікуванню, інфікування відбувається набагато частіше, ніж у тих людей, які повністю здорові.

Симптоми інфікованих ран

При інфікуванні рани можлива наступна симптоматика:

  • Там, де сталося зараження, відзначається почервоніння.
  • Можливий набряк тканин.
  • Багато хворих відзначають появу сильного болю.
  • Так як у всьому організмі починається запальний процесЯк наслідок, у пацієнта піднімається температура тіла.
  • Гнійні виділення у місці поранення.
  • Тахікардія.
  • Головний біль, нудота.

Якщо з'явилися перераховані вище симптоми, потрібно негайно звернутися до лікаря, оскільки наслідки можуть бути вкрай важкими.

Діагностика інфікованих ран

Діагностувати захворювання не рекомендується самостійно, за допомогою необхідно звернутися до досвідченому лікарю, що працює у сфері хірургії. Насамперед лікар проведе збір анамнезу, після чого хворому запропонують пройти низку заходів, куди обов'язково має входити аналіз крові, а також рентгенографія.

Лікування інфікованих ран

У разі, якщо захворювання протікає з ускладненнями, пацієнту знадобиться хірургічне втручання. Після чого лікар має прописати хворому медикаментозні препарати, які впливатимуть на мікробів, простіше кажучи – вб'ють усі шкідливі мікроорганізми, а також знімуть запальний процес. Як правило, це антибіотики. Якщо ж хворий не дуже тяжкий, то зазвичай застосовуються такі заходи:

  • Пацієнту необхідно забезпечити повний спокій органу, який заражений інфекцією.
  • Обов'язкові щоденні перев'язки, які мають здійснюватися із застосуванням лише стерильних бинтів.
  • Широко застосовуються на лікування інфікованих ран такі мазі, як синтомициновая чи мазь Вишневського.
  • Нерідко застосовують переливання крові.

Профілактика інфікованих ран

Для здійснення профілактичних заходівщоб уникнути рецидиву, хворому необхідно ретельно стежити за станом ран. Також йому необхідно їсти продукти з підвищеним змістомпоживних речовин, щоб організм відновився якнайшвидше.

Відзначено, що щорічно в лікарнях країни реєструються близько 12 млн. людей з різними ранами, забитими місцями та ускладненнями, пов'язаними з рановими інфекціями. Якщо розглядати лікування, то ранова інфекція є досить складним комплексом реакцій, які стрімко починають розвиватися в організмі у відповідь на те, що були пошкоджені тканини. Відбувається це тому, що в рані починають активно розмножуватися хвороботворні бактерії та мікроорганізми. Тяжкими формами ранової інфекції вважаються правець і сепсис, а збудниками є стафілококи, кишкова та . Слід зазначити, що бактерії та організми в рану потрапляють практично завжди, але якщо у вашого організму достатня опірність, а тканини рани зазнали своєчасної обробки антисептиками. хірургічного втручання, якщо таке потрібно, інфекції може виникнути.

Що таке ранова інфекція?

Ознаками ранової інфекції вважаються пухлина, почервоніння, температура та почуття болю. Всі ці ознаки говорять про те, що ваша імунна система бореться з мікроорганізмами, що проникли, стрімко виробляючи антитіла для боротьби. Спільними симптомамиранової інфекції також прийнято вважати лихоманку, озноб, збільшення лімфавузлів та лейкоцитоз. З появою лихоманки необхідно терміново з'ясувати її причину. Чим раніше буде встановлено діагноз інфекції, тим швидше та ефективніше буде її лікування.

Чинники схильності до ранової інфекції. Вирішальним значенням для початку розвитку ранової інфекції вважають, перш за все, вірулентність, патогенність, вид та кількість хвороботворних мікроорганізмів, що потрапили до рани. Мікроорганізми і бактерії, що потрапили в рану, швидко знаходять для себе найбільш оптимальне середовище проживання. Саме тому стан, вік і походження рани є важливим фактором, що спричиняє. Оскільки за ступенем забруднення, умов кровопостачання та кількістю ураженої тканини можна судити, наскільки швидко спрацюють і наскільки ефективними будуть локальні механізми захисту. Ефективність механізмів захисту залежить від загального стануімунної системи, віку, порушення обміну речовин, чи є злоякісні пухлини, а також погане харчування та погіршення загального стану.

Лікування ранової інфекції.

Ранева інфекція лікується призначенням наступних видів лікарських препаратівзокрема мазями, такими як мазь Вишневського, іхтіолова, тетрациклінова, стрептоцидова, гентаміцинова та фурацилінова мазі. Віддати чи ні перевагу одному з перерахованих вище препаратів для лікування, мазі або іншому препарату, може тільки лікар після детального огляду ураженої ділянки та медичного висновку. Перераховані вище препарати для лікування ранової інфекції негласно були прийняті традиційними, але є й інші. сучасні засобидля лікування ранової інфекції. Наприклад, призначення одного з існуючих нині видів терапії або застосування для лікування мазі ацикловіру, препаратів, що містять аміксин, рибаверин, мупорицин, оксолін.

Широкою довірою серед фахівців користується не менше ефективний засіб– декспантенол, який призначається в основному для лікування асептичних післяопераційних ран, саден, трофічних виразокта опіків. Якщо відбулося інфікування післяопераційних ран, у цьому випадку призначають гіалуронат цинку у комплексі з терапією, що сприяє посиленню регенерації тканини. Звісно, ​​лікування мазями не буде ефективним без застосування антибіотиків. Хоча із зовнішнім застосуванням антибіотиків так само пов'язаний ряд проблем. Так як через наявність у рані різноманітних дифузійних бар'єрів, зокрема гною та некрозів, проникнення інфекційних агентів у глибину відбувається насилу, що значно підвищує небезпеку розвитку резистентності. На поверхні рани створюється висока концентраціяантибіотиків, але з глибиною ця концентрація значно знижується. А саме в глибині знаходиться частина бактерій, які теж необхідно знищити, щоб запобігти їх рензистентності. Тому ранова інфекція повинна лікуватися в комплексі та під суворим наглядом фахівців.

Профілактика захворювання.

Хорошою профілактикою ранової інфекції служить максимальне запобігання потраплянню та запліднення бактерій у рану, оскільки сам процес лікування спрямований на знищення бактерій та зменшення мікрофлори ураженої ділянки. Необхідно суворо підтримувати асептику рани, щоб уникнути вторинного потрапляння інфекції. Інші заходи щодо профілактики та лікування безпосередньо залежать від характеру рани. Якщо рана з первинним загоєнням, то тут доречним буде забезпечити відтік секрету, відкривши шви і здійснювати дренаж рани. Якщо рана відноситься до категорії готів, що вдруге гояться, то доречною буде хірургічна обробка рани, тут видаляються нежиттєздатні тканини і некрози, широко відкриваються ранові кишені і витягуються сторонні тіла, якщо такі є.

Антисептика застосовується як заходи щодо знищення мікробів, але це завжди ускладнюється цілим рядом проблем. Ефективність антисептичних препаратіввизнана досить обмеженою, зате має цілий перелік побічних дій, які уповільнюють загоєння рани Серед побічних ефектів можна згадати в різних ступенях виражену цитотоксичність щодо імунокомпетентних клітин, фібробластів і клітин епітелію, фарбування рани, біль, розвиток рензистентності та алергізації. Всі перелічені вище ефекти ускладнюють спостереження станом рани і заважають дати максимально чітку оцінку захворювання.

Пам'ятайте, що препарати, якими лікується ранова інфекція: мазі чи інші засоби, слід застосовувати строго під наглядом лікарів, дотримуватись усіх приписів та режимів.