Приклади наслідків помилок відомих лікарів. Медична лікарська помилка у Росії. Судова практика, види, класифікація, визначення, поняття, наслідки та причини лікарської помилки. Класифікація лікарських помилок

Торік у лікарських справах у Білорусі проведено близько 200 судово-медичних експертиз. Найчастіше підставою для них ставали претензії та звинувачення на адресу медиків.

Статистика, нехай і часткова, стверджує: заподіяння шкоди життю та здоров'ю внаслідок медичної помилки – явище досить поширене. Але ні в Білорусі, ні у наших сусідів вам ніхто точно не скаже, скільки людей стало інвалідами чи померло внаслідок невірних дій лікарів. А от, наприклад, США про свої медичні трагедії знають: у лікарнях цієї країни щороку через лікарські помилки гинуть від 44 тисяч до 98 тисяч осіб, пише газета "Рэспубліка".
Але чи все так просто, як це здається?

Виделки, штепселі та життя

Пацієнтці Л. проводили планову ендоскопію в одній із поліклінік Бобруйска. Тубус ендоскопа не проходив далі за середню третину стравоходу через якусь перешкоду, яку лікар не зміг розглянути. Він спробував подолати його наосліп, силою, але в нього нічого не вийшло. Лікар перервав дослідження та направив пацієнтку своїм ходом до онкологічного диспансеру.

Жінка прийшла туди за п'ять годин після ендоскопії. Фахівці диспансеру діагностували пошкодження запально-зміненого стравоходу, трахеї та запалення органів середостіння. Незважаючи на термінове лікуваннята госпіталізацію, пацієнтка померла.

Пізніше у судово-медичному висновку буде зазначено на грубу лікарську помилку ендоскопіста: не оглянув хвору перед дослідженням, під час ендоскопії недостатньо ретельно звільняв стравохід тощо.

До ЛОР-лікаря однієї з поліклінік Мінська звернувся пацієнт Л. зі скаргами на біль у горлі під час ковтання, сказавши, що йому "в горло потрапила риб'я кісткапід час їжі напередодні". Лікар оглянув хворого, але стороннього тіла не виявив і відпустив пацієнта додому.

Чоловік після цього ходив різними лікарнями, йому ставили різні діагнози, а смерть його на 20-й день після першого звернення спровокувала та сама невиявлена ​​риб'яча кістка. Судмедекспертиза зазначила, що на всіх етапах порушення протоколів хворому не обстежили стравохід, не діагностували там чужорідне тіло, що в результаті і спричинило трагедію.

Подробиці цих та багатьох інших історій стали відомі завдяки роботі судово-медичних експертних комісій. Ці приклади - грубі дефекти як надання медичної допомоги. Може, й хотілося б потішити і сказати, що такі випадки досить рідкісні, але це було б неправдою. Тому що з 2002 по 2010 рік в ході 822 судово-медичних експертиз зафіксовано 996 подібних грубих дефектів.

Сумна арифметика така: за вісім років 353 рази медики неправильно чи неточно виставляли діагноз, 247 разів грубо порушували клінічні протоколидіагностики та лікування, 59 разів тактично та технічно неправильно виконували складні дослідження та оперативні втручання. Порушення при допомозі виявлені в 31 випадку і 7 разів хірурги залишали в порожнинах організму пацієнтів сторонні тіла.

За ці роки співробітники нашої служби виконали 1298 судово-медичних експертиз, – розповідає Юрій Гусаков, головний державний. судово-медичний експертРеспубліка Білорусь. - І щоразу підставою для них ставали претензії та звинувачення на адресу медиків. За матеріалами кримінальних справ експертизи проводились 174 рази. Взагалі, за минуле десятиліття рік у рік йшло стійке зростання кількості експертиз у так званих лікарських справах: з 68 у 2000 році до 199 у минулому.

З перевіркою до медустанови, де відбувається щось дивне, співробітники Державної службимедичних судових експертизРеспубліки Білорусь можуть прийти і самостійно, попередньо повідомивши МОЗ. І щоразу на те є досить вагомі підстави. Іноді спливають дивовижні факти.

Відділення кардіології однієї із лікарень Мінського району, до речі, добре оснащеної, – згадує Юрій Гусаков. - Там один за одним почали вмирати екстрено доставлені люди з фібриляцією серця. З цього стану людини успішно виводить всім добре відомий прилад під назвою дефібрилятор. Одна людина померла, друга… "Є дефібрилятор?" - Запитуємо. "Є", - кажуть. І справді стоять кілька нових відмінних дефібриляторів. "Коли куплені?" - "Два роки тому". - "Чому не застосовуєте?" - "Їхня вилочка не підходить до наших розеток". Виделка коштує три рублі, а в лікарню вкладено мільйони.

Винен. У легковажності

Долі медиків, керівників медичних установ, у яких виявлено дефект, можуть скластися по-різному. І відповідальність на них може бути покладена різна: від дисциплінарних заходів до адміністративних стягнень та кримінального покарання. Хоча, як зазначає Олексій Кралько, фахівець у галузі медицини та права, викладач Білоруської медичної академіїпіслядипломної освіти, кримінальних справ щодо лікарських помилок набагато менше, ніж цивільних.

Якщо проаналізувати огляд судової практики, то позовів із боку пацієнтів достатньо, але здебільшого вони закінчуються на користь відповідача. Чому? Недосконалість механізмів роботи на медичному правовому полі. Адже навіть сам термін "лікарська помилка" досить суперечливий.

Свого часу академік Давидовський саме так назвав сумлінна помилкалікаря, що ґрунтується на недосконалості самої лікарської науки та її методів, нестандартності перебігу захворювання чи недостатньої підготовленості лікаря. Але за однієї умови: якщо при цьому не виявляється елементів несумлінності, недбалості, легковажності. Тобто лікарська помилка – це, за великим рахунком, невинні дії лікаря. Але навмисне заподіяння шкоди помилкою не є, це стає злочином. Ось чому термін "лікарська помилка" юриспруденція на практиці не застосовує – він навіть не визначений нормативними документами. Це поняття більш доречне серед самих медиків для відображення об'єктивної невірності дій колег.

З юридичної точки зору так звана лікарська помилка має всі ознаки правопорушення і в ній завжди можна побачити необережну провину у вигляді легковажності чи недбалості. У такому разі несприятливий результат лікування виникає з суб'єктивних причин. А такий самий результат, але обумовлений об'єктивними причинами, юристи відносять до нещасних випадків, які не залежать від волі лікаря.

Наприклад, людину надто пізно госпіталізували в тяжкому станіабо в нього рідкісне захворювання, або хвороба з невираженими симптомами, або у лікарні немає можливості проведення спеціальних дослідженьабо, взагалі, медичної наукимало відомостей про сутність та механізм патологічного процесу. Але якщо сказати чесно, то більшість правопорушень у медицині відбувається через недбалість.

Лікарські помилки – це та категорія помилок, результати припущення яких люди сприймають найболючіше. Як можна виправдати помилкою втрату людського життя? Але саме тому, що всі ми живі люди, іноді такі випадки і трапляються.

Лікарські помилки тільки в Америці призводять щороку до більш ніж 250 тисяч смертей, що становить близько 9,5% від загальної смертності.

1. Згадати все не можна забути - поставте кому

Найпоширеніша лікарська помилка – це забуті та зашиті всередині пацієнта хірургічні приладдя. Така, безневинна на перший погляд, похибка може призвести до абсолютно плачевного результату. Тому завжди в операційній підтримується тотальний контрольза всім інвентарем, включаючи кожну нитку чи серветку. Але навіть за такого контролю трапляються випадки недогляду та недбалості медпрацівників. Так, у Допропіллі всередині пацієнта було забуто двадцятисантиметровий затискач під час операції з видалення апендикса. Перш ніж ця штуковина була виявлена ​​і видалена, людина прожила з нею 5 років.

2. Пришили та забули

Набагато гірше вийшов результат у лікарів із Москви. До тонкому кишечникувипадково була пришита немаленька серветка, що призвело до летального результатувідразу після операції.

3. Перестарався ескулап

Багато помилок відбувається через недосвідченість. Але як можна назвати недосвідченим завідувача хірургічним відділеннямз Новосибірській області. Роблячи просту операцію з видалення апендикса, він примудрився перерізати здухвинну артерію, що одразу призвело до смерті людини від рясної кровотечі.

4. Спійманий, але не злодій

З австралійської психіатричної лікарні втік буйний пацієнт. Поліція одразу кинулася на пошуки. Спійманий хворий був одразу в кайданках доставлений назад до клініки. Там, переодягнувши його в вже більш звичну для таких місць сорому сорочку, лікарі від душі підлікували втікача психотропними препаратами. І лише через деякий час бідолашному вдалося виринути з наркотичного стану і пояснити своїм мучителям, що зловили не того. Жертвою став абсолютно здоровий і абсолютно сторонній чоловік. Все закінчилося добре, якщо не зважати на той факт, що «псих» ще деякий час провів під очисними крапельницями.

5. Тато може все, що завгодно

Тато навіть може, з чиєїсь помилки, не стати татом. Саме так сталося у нью-йоркській клініці штучного запліднення. Батьки запідозрили щось недобре відразу після народження дитини. Малятко була абсолютно не схожа на батька, а саме, на відміну від батьків, вона була темношкірою. Як виявилося в результаті проведеного в клініці розслідування та тесту ДНК, просто було переплутано пробірки з біоматеріалом. В результаті батьком довгоочікуваної доньки стала зовсім чужа людина. Якщо не брати до уваги моральний і соціальний аспектпроблеми, можна сказати, що все також обійшлося більш менш благополучно.

6. Лікар-зубочистка

Неймовірна історія сталася із солдатом британської армії 25-річної Елісон Дайвер. Коли їхня частина знаходилася в Німеччині, Елісон зламала два передні зуби. за незрозумілих причин, вона звернулася не до військового стоматолога, а до незнайомого цивільного лікаря. Так як місцева анестезіяна неї не діяла, вона погодилася на загальну. Яке ж було здивування Елісон, коли після пробудження вона не виявила лікаря, але знайшла біля себе пакетик з усіма своїми зубами. Так і залишилися невідомими причини, які спонукали недбайливого стоматолога на такий вчинок. Молодій дівчині довелося витратити чимало часу і зусиль на повне протезування ротової порожнини.

7. Вліво – сіно, вправо – солома

Напевно, непогано було б використати це просте правило хірургу з міста Тампа, штат Флорида. Забувши про елементарні знання він примудрився переплутати і ампутувати 52-річному пацієнту Віллі Кінгу замість правої ноги- Ліву. Скандал не вдалося зам'яти, і клініка разом з хірургом втратили понад мільйон доларів, віддавши гроші як компенсацію хворому.

8. Лікарю або за лікарем було потрібне око та око

Як і в попередньому випадку, мова підепро елементарну неуважність. 1892 року десятирічний хлопчик Томас Стюарт, граючи ножем, пошкодив собі одне око, внаслідок чого втратив частину зору. Повністю засліпнути йому допоміг лікар. Вважаючи, що пошкоджене око потрібно видалити, він помилково видалив хлопчику абсолютно здоровий орган. Можемо лише здогадуватись, яке покарання несли лікарі за свої помилки понад сто років тому.

9. Опромінення та лікування

На пацієнта, який страждав на рак язика, обрушилося ще більше нещастя. Джером Паркс – так звали хворого – протягом кількох днів помилково отримував опромінення, спрямоване на інші здорові органи, зокрема і мозок. Наслідком цього стала повна втрата слуху та зору пацієнта. Нестерпні муки нещасного полегшила вже лише смерть.

10. Продезінфікований пацієнт

Також фатальним результатом закінчилася помилка медсестри Верджинії Мейсон. Вона, неуважно прочитавши напис на упаковці, зробила пацієнтці ін'єкцію розчину, що дезінфікує. 69-річна Мері МакКлінтон не пережила такої недбалості.

11. Легкі замість шлунка

Як не сумно, але і цей випадок відноситься до летальних. 79-річний пацієнт із Сан-Франциско Юджин Рігс страждав на хворобу, яка не дозволяла йому повноцінно харчуватися через стравохід. Їжу йому планували вводити через спеціальний зонд, який мав проходити стравоходом. Але зонд був помилково введений над стравохід, а трахею, тобто у легкі. Мало того, що зонд вже заважав нормальному диханню, так у легені почала надходити ще й їжа. Помилка була виявлена ​​досить швидко. З видаленням залишків сторонньої маси з легень Юджин та лікарі намагалися впоратися ще кілька місяців. Але цю боротьбу за життя він таки програв.

12. Нервовий лікар гірший за лікарську помилку

36-річний Нел Радонеску з Румунії мав перенести планову операціюз виправлення патології яєчок. Але доктор Наум Чому вніс свої корективи у хід операції. Запальний характер лікаря зіграв із ним злий жарт. Випадково зачепивши під час операції уретру, ескулап так розлютився, що відрізав пацієнтові статевий орган. Вгамуватися лікар зміг, тільки нарізавши орган шматками. Передбачувано, що цей хірург через суд був назавжди позбавлений лікарської ліцензії та зобов'язаний сплатити операцію з відновлення понівеченого органу. При цьому частина шкіри для операції була взята з руки неврівноваженого лікаря.

13. Хлопчик, дівчинка – не важливо, головне, щоб людина була гарна

І наостанок наведемо найнешкідливіші лікарські помилки. Їх, напевно, може розповісти кілька штук кожна мама. Це класичні помилки при визначенні на УЗД статі майбутньої дитини. Так, один лікар обіцяв хлопчика, показуючи на екрані великий «статевий горбок» (визначення, мабуть, зрозуміле тільки цьому лікареві). Інший, на 22-му тижні вагітності, знову ж таки на моніторі комп'ютера, чітко бачив мошонку і гордо демонстрував її батькам. Як ви самі можете здогадатися, в обох випадках народилися дівчатка. Здавалося б, помилка невинна, але саме така лікарська недбалістьмало не коштувала життя двом китайським громадянам. Ксіанліанг Шен, тільки-но став батьком небажаної дочки, до напівсмерті побив бідну дружину і здійснив збройний напад на лікаря, який обіцяв сина.

Можна прийняти такі виправдання лікарських помилок, як втома, недосвідченість, випадковий збіг обставин, неуважність та багато інших, властивих живій людині, рис. Але жодне виправдання не буде таким вагомим, щоб заповнити втрату здоров'я або вгамувати біль від втрати близької людини.

Поняття лікарської помилки в російське законодавстводосі немає точного визначення. Така сама ситуація спостерігається в багатьох інших країнах. На законодавчому рівні таке діяння можна довести, а покарання залежить від конкретної ситуації.

Визначення поняття лікарської помилки

Лікарською помилкою називають ситуацію, коли лікар помиляється під час своєї діяльності. Помилка у своїй незумисне, але призводить до погіршення здоров'я пацієнта чи його смерті.

Лікарська помилка необов'язково відбувається через медичного працівника. Причиною може стати нестача якісного обладнання для діагностики чи лікування.

Нерідко першопричиною лікарської помилки буває нестача знань, досвідченості та кваліфікації, а також застарілі методики (можливе особисте неприйняття інновацій).

Види лікарських помилок

Оскільки лікарська помилка точним визначенням не позначається, класифікацію слід вважати умовною:

1. Діагностична помилка. Цей варіант проявляється частіше за інших і означає некоректну постановку діагнозу - це стосується не тільки захворювання, але його ускладнення.
2. Лікувально-тактична помилка. Як правило, вона допускається через діагностичну помилку. Ця група включає кілька варіантів: некоректне призначення або ліки, неправильно підібрана терапія, некоректне призначення або здійснення профілактичних заходів.
3. Технічна помилка. Зазвичай вона полягає в неправильно заповненому медичному документі. Це може бути: неправильно записаний вимір, неповний запис, неточна виписка.
4. Організаційна помилка. Значить похибки медичної допомоги щодо організації. Часто це стосується проблем із записом, паперової тяганини, відсутності умов для функціонування якоїсь служби.
5. Деонтологічна помилка. Ця проблема стосується етики. Проблема полягає в поведінці фахівця щодо пацієнта, його родича, персоналу, що нижче стоїть.
6. Фармацевтична помилка. означає похибка фармацевтичної компанії, у результаті некоректно зазначені показання, протипоказання чи взаємодія з іншими препаратами.
7. Помилки, спричинені непрацюючим медичним обладнанням, технікою чи порушеннями у системі надання допомоги.

Відповідальність та покарання

Юридична відповідальність за лікарську помилку буває цивільно-правовою та кримінальною.

Цивільно-правова відповідальність

Цей варіант означає, що пацієнт може отримати відшкодування коштів за кількома пунктами:

• витрати на послуги;
• сума, витрачена на догляд, що знадобився через лікарську помилку;
• купівля спеціального транспорту;
• сума, витрачена на медикаменти;
• витрати на санітарно-курортну терапію;
• відшкодування втраченого доходу;
• витрати на вимушену підготовку до іншої професії

До цивільно-правової відповідальності зазвичай притягуються установи, а працівників чекає дисциплінарне та матеріальне покарання. На цивільно-правовому рівні відповідальність відображена у таких джерелах:

• Цивільний кодекс;
• закон "Про захист прав споживача" (статті 14-17);
• ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян РФ».

Кримінальна відповідальність та покарання

Залучають за лікарську помилку до такої відповідальності у тих ситуаціях, коли фахівець завдав шкоди. Якщо неякісне медичне обслуговуванняшкоди не завдало, то кримінальної відповідальності не може.

Точного поняття лікарської помилки КК РФ не передбачає, але є кілька наближених варіантів, коли діяв фахівець із необережності:

• Стаття 109. Якщо фахівець некоректно виконав свої обов'язки, що спричинили смерть, то на нього чекає обмеження волі на 3 роки (максимальний термін) або її позбавлення. Альтернативою цьому може стати виправна діяльність. Фахівця позбавляють права на посаду (включаючи діяльність) у цій сфері.
• Стаття 118. Тяжку шкоду здоров'ю – фахівця позбавляють волі не довше, ніж на рік, або карають примусовою роботою. Може бути заборонено діяльність та посаду до 3 років. Ще один варіант покарання – обмежена до 4-х років свобода.
• Стаття 122. Якщо лікар некоректно виконував свої обов'язки і це закінчилося зараженням пацієнта на ВІЛ-інфекцію, то медпрацівника чекає в'язниця до 5 років (можуть замінити примусовою роботою). Заборона діяльності та посади надається до 3 років.
• Стаття 123. Коли лікар усупереч закону штучно перервав вагітність, чим завдав тяжкої шкоди пацієнтці аж до смерті, його можуть позбавити волі на строк до 5 років (можлива заміна примусовою роботою). Зняття з посади та заборона діяльності дається до 3 років.
• Стаття 124. Коли допомога не надали врозріз з обов'язками (виняток – поважна причина), то можливі два варіанти:

– шкода середньої тяжкості- Фахівця покарають штрафом (максимум 40000 рублів або дохід постраждалого), до 360 годин обов'язкової роботи, арештом до 4 місяців;

- тяжка шкода, смерть - покаранням служить до 4 років в'язниці (примусової роботи), при цьому можлива заборона на посаду та діяльність до 3 років.

• Стаття 235. Якщо особа здійснює діяльність у сфері медицини або фармацевтики без ліцензії, то заподіяна шкода тягне за собою штраф до 120 тисяч рублів (або розмір доходу потерпілого), примусові роботи або обмеження волі до 3 років. Якщо була смерть пацієнта, то покарання виражається позбавленням волі до 5 років (можуть замінити примусовою роботою).

Не варто плутати лікарську помилку з недбалістю. Друге поняття Кримінальним кодексом у статті 293.

Як довести?

Щоб довести факт помилки, потрібно мати певні документи, які включають:

• медичну картку (має бути доказовий запис);
• результати аналізів;
• результати обстеження (можна копії);
• чек або квитанцію на оплату наданої послуги або придбання прописаного препарату.

Потрібно зробити копії зібраних документівта запевнити їх. З метою доказу краще мати свідків.

Звернутися зі скаргою на лікарську помилку можна до кількох інстанцій. Вибір залежить від того, якого результату потрібно досягти:

• Якщо потрібно досягти дисциплінарного стягнення, то достатньо звернутися до керуючої особи установи. Він може вдатися до догани, відрахування із зарплати, штрафу або позбавлення премії.
• Якщо хочеться покарати не тільки лікаря, а й установу, то варто звертатися до страхову компанію. Після розгляду справи та експертизи установі загрожує штраф.
• Для отримання компенсації необхідно звертатися до суду. Потрібно скласти позов та надати докази.
• Для порушення кримінальної справи слід звертатися до прокуратури. Розгляд зазвичай буває довгим, але за наявності доказів дає бажаний результат.

Статистика та приклади лікарських помилок у Росії

За статистичними даними за 2015 рік у Росії через помилки лікарів постраждали близько 900 людей. При цьому понад 700 людей загинуло (317 із них – діти). Статистика за перше півріччя 2016 року говорить про 352 загиблі, включаючи 142 дитини.

Лише за перше півріччя 2016 року в органах Слідчого комітету було залишено 2,5 млн повідомлень про лікарські помилки. У результаті було порушено понад 400 кримінальних справ.

Є безліч прикладів лікарських помилок щодо Росії. Ось деякі з них:

• У Приморському краї лікар відмовив пацієнтові у госпіталізації, що спричинило його смерть. Покаранням відповідно до 124 статті ДК став умовний термін на 2 роки.
• У московському НДІ хвороб очей ім. Гельмгольця постраждали одразу 9 пацієнтів. Після уколів одним препаратом вони засліпли.
• У челябінській лікарні №2 11-річну дівчинку лікували майже 2 тижні, але діагноз був неправильним. Своєчасне УЗД виправило б помилку. Дівчинку врятували, але вже в іншій лікарні – їй видалили апендикс. Порушила кримінальну справу лише після втручання правознавця Бастрикіна, тож відповісти доведеться і слідчим.
• У підмосковному Жуковському помер пенсіонер. У діагностичному центрійому провели МРТ, яка заборонена при імплантованому чоловікові електрокардіостимуляторі. Виписка про його наявність у пацієнта була.

Відео про лікарські помилки

Дивіться також передачу з активним обговоренням фахівцями актуальної проблемипомилок лікарів та відповідями на багато хвилюючих питань:

Випадків лікарських помилок у нашій країні безліч. Нерідко вони закінчуються тяжкими наслідками до смерті пацієнтів. Важливо при досконалій лікарській помилці зібрати необхідні докази та надати їх у відповідну інстанцію. Такі дії мають бути покарані.

Отримайте відповідь юриста за 5 хвилин

Помилки властиво вчиняти кожній людині. Не помиляється лише той, хто нічого не робить. Але коли йдеться про лікарів, то тут помилка може коштувати життю людини. На жаль, від цього ніхто не застрахований, особливо коли йдеться про серйозні хірургічних втручань. Але ми не торкатимемося важких випадків, а поговоримо про найчастіші помилки лікарів-отоларингологів. Будьте на чеку, адже не виключено, що таких помилок наробить лор і з вами.

Недостатня діагностика

Хороший лікар завжди належну увагу приділяє діагностиці. Якщо на прийомі ви помітили, що лор ледь глянув на горло, вже призначає вам ліки, то швидше за все це несумлінний фахівець. У таких випадках лікарі, як правило, спираються на самі часті випадкита призначають стандартні препарати. Це одна з самих частих помилоклікарів, результатом якої нерідко стають ускладнення чи затягування патологічного процесу.

Нерідко доводиться стикатися з ситуаціями, коли лікар просто не знає деяких форм захворювання, що автоматично призводить до помилок призначення схеми лікування. Припускаються також помилки і при збиранні анамнезу, коли лікар не враховує важливі особливостізахворювання та стану здоров'я пацієнта.

Проколи гайморових пазух, коли вони не потрібні

Антибіотики

Часто, коли пацієнти звертаються до лору з гнійними ангінами, то лікар без обстеження призначає їм антибіотики широкого спектра дії. Іноді це призводить до сумним наслідкамоскільки неправильно призначена схема антибактеріальної терапії може призвести до того, що ангіна плавно перетікає до хронічного тонзиліту.

Перед тим, як призначити антибіотики, лікар повинен виявити патологічного збудника та призначити той антибіотик, який найкраще впорається із цим конкретним мікробом.

Часто лікарі призначають тоді, коли їх не потрібно призначати. У Європі та США з антибіотиками все суворо, і кожен лікар чітко знає, у яких випадках йому потрібно їх призначати пацієнтові, а в яких – ні. У нас єдиних протоколів лікування, яким повинен слідувати кожен лікар, поки що не існує, і різні фахівці одну й ту саму хворобу лікують «по-своєму», що неприпустимо згідно з канонами сучасної доказової медицини.

Аркадій Галанін

1. Лікарські помилки:

Ø недостатнє обстеження;

Ø запізніла діагностика важкої ПЕ;

Ø запізніла госпіталізація і надто запізнілий розродження;

Ø клініко-лабораторні показники свідчать про поєднану тяжку ПЕ, ЗРП III ст.

Жінка 22 роки. Б-1. Вагітність 34-35 тиж. Головне передлежання.

З анамнезу: лікувалася з приводу уреаплазмозу, псоріазу, хр. отиту, артропатії колінного суглоба. АТ 120/80-135/85 мм рт.ст.

1 триместр – без ускладнень.

З 23 тижнів – погіршення самопочуття (слабкість, втома), іноді підйоми артеріального тиску до 160/100 мм рт.ст., патологічне збільшення маси тіла (за 7 днів до 900 г). Далі – набряки. Приймала сечогінні та антигіпертензивні препарати (капотен, допегіт). АТ нормалізувався (120/80 – 130/75 мм рт.ст., проте набряки рецидивували. Самопочуття погіршилося. Одного разу АТ підвищився до цифр 190/110 мм рт.ст., в аналізі сечі – протеїнурія до 3 г/добу.

У 34-35 тижнів госпіталізована до пологового будинку з діагнозом: Вагітність 35 тижнів. Гестоз середньої тяжкості. Висновок: провести обстеження. «Погрозлива по обтяженню гестозу». Призначені: допегіт при підвищенні артеріального тиску, курантил 75 мг на добу, фенозепам, папаверин. При обстеженні – ФПН (відставання показників на 3 тижні).

Через добу стан різко погіршився. З'явилася головний біль, млявість, сонливість. АТ 180/120 мм рт.ст. Брадикардія 32-47 уд/хв. Протеїнурія 12 г/добу. Креатинін 163 ммоль/л. Виражена гіпопротеїнемія (загальний білок крові 49 г/л), АСТ 591 од/л, АЛТ 275 од/л. Олігурія. Гостра нирково-печінкова та церебральна недостатність. Терміновий консиліум.

Екстрене кесарів розтин, після якого через 6 годин стан різко погіршився: втрата свідомості. Судомний синдром(Еклампсія). Анурія. АТ 230/130 мм рт.ст. Діагностовано крововилив у мозок. Зроблено декомпресійну трепанацію черепа. У першу добу – смерть.

Патоморфологічне дослідження: Важка ПЕ. Внутрішньомозковий крововилив. HELLP-синдром. ДВЗ-синдром. Поруч із зоною крововиливу – великі ішемічні зони у мозку. Нейрони у стані некробіозу та гострого некрозу. Перицелюлярний, периваскулярний набряк мозку. Множинні розсіяні мікротромби в судинах мозку, печінки, нирок.

Заключний діагноз: Вагітність 35 тиж. Головне передлежання. Еклампсія. Внутрішньомозковий крововилив з ділянками ішемії. HELLP-синдром. ДВЗ-синдром. Декомпресійна трепанаціячерепа.

Збіг клінічного та патоморфологічного діагнозів.

Основні помилки:

1. Недостатнє обстеження пацієнтки з факторами ризику (молода першовагітна). Не проводилося добове моніторування артеріального тиску, не діагностована гіпертонічна хвороба.

2. ПЕ, що рано почалася (з 23 тижнів). Нормалізація АТ при призначенні антигіпертензивних препаратів не зупиняє прогресування ПЕ, спотворює клінічну картину, багаторазово погіршує прогноз.

3. Помилка щодо оцінки ступеня тяжкості. Мав місце не легкий або середньотяжкий гестоз, а важка ПЕ, мабуть, поєднана на фоні артеріальної гіпертензії, що існує, неуточненого генезу.

4. Занадто госпіталізація (тривалість перебігу ПЕ не менше 13 тижнів (!). Зміни, що відбуваються при такій тривалості ендотеліальної дисфункції призводять до незворотних змін (аж до відшарування ендотеліоцитів судин мозку) та стрімкого прогресування незворотних зміну нирках, печінці, системі гемостазу – «жити не може» - перехід у незворотний ступінь ПЕ/Е.

5. Надто запізнілий розродження, що посилило стан і прогноз. Неадекватна медикаментозна терапія.

6. Раннє начало (23 тижнів), тривалість перебігу 13 тижнів, висока артеріальна гіпертензія, тяжка протеїнурія, гіпопротеїнемія, тромбоцитопенія, гіперферментемія – це класичні ознаки тяжкого ускладненнята необхідність раннього розродження (в 23 тижні, коли АТ підвищувалося до 180/110-190/110 мм рт.ст., протеїнурія 3 г/добу).

Смерть жінки запобіжна.

2. Лікарські помилки:

Ø двічі переведена з одного стаціонару до іншого та третього після нападів еклампсії у вкрай тяжкому стані?!

Ø еклампсія у стаціонарі.

Пацієнтка 23 роки. Б-1. У ЖК спостерігалася з 30 тижнів вагітності.

Протягом останнього часу (?) з'явилося погіршення самопочуття, набряки, підвищення артеріального тиску (140/90-160/100 мм рт.ст.).

Госпіталізована у 35 тижнів до ЦРЛ.

Набряки прийняли загальний характер; у кожному аналізі протеїнурія 0,66 – 1 г/л. В аналізах крові – ознаки гемоконцентрації, гіпопротеїнемії, ДВЗ-синдрому. АТ підвищився до цифр 180/120 мм рт.ст., незважаючи на антигіпертензивну, спазмолітичну та «вазоактивну» терапію протягом 5 днів. «Несподівано» (?!) у стаціонарі сталися 3 напади еклампсії (підряд). Призначено магнезіальну терапію, діазепам, спазмолітики (?). Вагітну оглянуто бригадою ДКЦ перинатального центру в умовах ЦРЛ. При огляді «оглушена», свідомість поплутана. АТ 140/90-150/100 мм рт.ст. У динаміці відмічено прогресивне зниження тромбоцитів, погодинний приріст високого змістуАСТ, АЛТ, креатиніну (140-180 ммоль/л). Стан пацієнтки розцінений як украй важкий. Діагноз: Вагітність 34-35 тиж. Еклампсія. HELLP-синдром. Поліорганна недостатність.

Пацієнтку обговорено консультативно. Висновок: Враховуючи вкрай тяжкий стан пацієнтки, відсутність можливості адекватної допомоги в ЦРЛ (?), ухвалено рішення про переведення в перинатальний центр. З метою забезпечення транспортування пацієнтка переведена на ШВЛ.

Доставлена ​​до перинатального центру авіатранспортом (вертоліт) у вкрай тяжкому стані на ШВЛ. Сатурація 98%. АТ 180/110 мм рт.ст. Олігурія. Субіктеричність. Діагноз: Вагітність 35 тиж. Еклампсія під час вагітності. HELLP-синдром. Гостра печінково-ниркова недостатність. ДВЗ-синдром. Гострий фібриноліз. Набряк головного мозку. ШВЛ.

Аналізи: протеїнурія 4,6 г/л, вільний Hb більше 250 г/л, АСТ 316, АЛТ 124, прямий білірубін 64 мкмоль/л, креатинін 183 ммоль/л, тромбоцитопенія< 100х10 9 /л, фибриноген 5 г/л, агрегация тромбоцитов 24%, ПТИ 86%.

У зв'язку з відсутністю можливості екстреного розродження через природні родові шляхи, пацієнтка розроджена шляхом кесаревого розтину на фоні введення СЗП, тромбоконцентрату, глюкокортикоїдів, інгібіторів фібринолізу Крововтрата 600 мл. У післяопераційному періодіпродовжена ШВЛ, синдромальна терапія.

На 2 добу після кесаревого розтину прийнято рішення про переведення пацієнтки в ОАР № 4, враховуючи необхідність застосування еферентних методів лікування (наростання набряку головного мозку, кома). Виготовлено мультиспіральну томографію головного мозку, ЕЕГ. Виявлено тотальну ішемію головного мозку, «картина стоп-контраст». За тиждень констатовано смерть головного мозку, біологічну смерть.

На автопсії - картина тотального некрозу головного мозку, який став ускладненням еклампсії під час вагітності.

Смерть на тлі некрозу мозку.

Основні помилки:

1. Недооцінка важкої ПЕ, спроба (35 тижнів) пролонгування вагітності, швидке прогресування поліорганної недосаточності, запізніле рішення про необхідність розродження шляхом кесаревого розтину призвели до status eclampticus (4 судомних напади, кома) в допоміжному закладі.

2. Двічі (?) переведено з ЦРЛ до ОПЦ, з ОПЦ до ОАР. Висновок: «…з огляду на вкрай тяжкий стан пацієнтки та відсутність адекватної допомоги в ЦРЛ (?!)» прийнято рішення про переведення по санавіації.

3. Розродження із запізненням на тлі набряку мозку, гострої печінково-ниркової недостатності (після переведення в ОПЦ).

4. У післяопераційному періоді (2 добу) пацієнтку, яка перебуває у вкрай тяжкому стані, знову перевели з ОПЦ в ОАР (мотивація: необхідність застосування еферентних методів у зв'язку з наростанням набряку головного мозку, тотальною ішемією за даними МСКТ. Через тиждень – летальний результат.

5. Висновок: недостатнє обстеження, недооцінка справжньої тяжкості ПЕ, запізнілий розродження, неправильна організація невідкладної допомоги. Відсутність магнезіальної терапії для профілактики еклампсії, застосування неадекватних лікарських засобів(но-шпа, кристалоїди), погане спостереження (один із нападів еклампсії без мед. персоналу).

3. Лікарські помилки:

Ø не діагностовано тяжке захворюваннянирок;

Ø своєчасно не госпіталізовано до стаціонару;

Ø розрив капсули печінки; еклампсія;

Ø запізнене переривання вагітності.

Пацієнтка 16 років. Б-1. Практично здорова.

На обліку у ЖК з 10 тижнів вагітності. Завітала 8 разів. З 26-27 тижнів вагітності протеїнурія (сліди білка в сечі), підвищення АТ 140/90 мм рт.ст. Поставлено діагноз: Нефропатія. Призначено спазмолітичну (но-шпа, папаверин) та антигіпертензивну терапію.

У 33 тижні без видимої причиниАТ підвищився до цифр 190/110-200/120 мм рт.ст. Доставлена ​​до пологового будинку машиною швидкої допомоги.

При надходженні на фоні високої гіпертензії – судомний нападеклампсії. Ускладнення: HELLP-синдром. Набряк головного мозку. Набряк легенів. ДВЗ-синдром.

Екстрене кесарів розтин. Вилучено мертвий плід 1650 г, 41 см.

Через 3 години після операції стан погіршився. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Гостра анемія. Гіпотонія. Тахікардія.

Релапаротомія – ревізія органів черевної порожнини. Виявлено мимовільний розрив печінки. Гемостаз. Реанімація. ШВЛ. Гемотрансфузія.

Померла на 4 добу післяопераційного періоду.

При патолого-анатомічному дослідженні виявлено пошкодження печінкової тканини (центролобулярні та перипортальні некрози, геморагії, плазматичне просочування тканин печінки та нирок). Вдруге зморщена нирка. Ознаки ДВС-синдрому. Набряк головного мозку.

Основні помилки:

1. Пацієнтка належала до групи високого ризикуз розвитку ранньої ПЕ (юний вік первісної, вказівки на захворювання нирок у дитинстві).

2. Недостатнє обстеження у ЖК. Не проводилося добове моніторування артеріального тиску, динамічне визначення протеїнурії, протеїнемії, стану гемостазу, УЗД нирок (!). Не діагностовано вдруге зморщену нирку. Огляд терапевта некваліфікований.

3. Набряки та артеріальна гіпертензія з 26-27 тижнів вагітності розцінили не як ранню ПЕ, а як «Гіпертензію вагітних», «Набряки вагітних».

4. Запізнена госпіталізація в 33 тижні з ознаками набряку мозку (еклампсія при вступі), незважаючи на те, що за тиждень до цього АТ одноразово підвищувалося до 190/110 - 200/120 мм рт.ст. Призначені не показані спазмолітики (но-шпа, папаверин) та таблетовані гіпотензивні препарати.

5. Про тяжку ПЕ на фоні захворювання нирок свідчить розрив печінки, набряк головного мозку.

4. Лікарські помилки:

Ø розбіжність клінічного та патоморфологічного діагнозів;

Ø недооцінка тяжкості ПЕ;

Ø пізнє розродження.

Пацієнтка 29 років. Б-2. Р-2. Термін вагітності 31-32 тиж. Двійня. Загроза передчасних пологів.

Анамнез: з 23-24 тижнів з'явилися рецидивні набряки, АТ 140/90 - 150/100 мм рт.ст., сліди білка в сечі. Страждає хронічним бронхітом, іноді виникають головний біль (мігрень?). Після перенесеного ГРВІ - кашель, субфебрильна температурабіль за грудиною і внизу живота. У стаціонарі (МБУЗ ЦРЛ) обстежено. При вимірі артеріального тиску протягом дня 110/70 – 160/100 – 170/110 – 130/85 мм рт.ст. В окремих пробах сечі протеїнурія
3 г/л – 0,33 г/л – 1 г/л. Загальний білок крові 53-47 г/л, зниження кількості тромбоцитів (250-150 х 109/л), анемія (Hb 97 г/л).

Самопочуття поступово погіршилося (безсоння, нудота, втрата апетиту). З'явилася задишка, тахікардія (пульс 100-120 уд/хв). Матка може підвищеного тонусу.

P.V. - Довжина шийки матки 1,5 см, цервікальний каналвідкритий на 2 см. Передлежна частина плода не визначається (перший плід – косо розташований, другий – поздовжньо, голова вгорі).

Огляд та спостереження терапевта: підозра на міокардіодистрофію, ендоміокардит. НЦД. Гостра дихальна недостатність. Правостороння пневмонія. Гестоз другої половини вагітності. Лікування протягом 5 днів (антибіотики – амоксиклав, інгаляції, амброксол, беродуал, дибазол, папаверин). Стан погіршується: наростає задишка, повторне блювання на тлі безперервного кашлю. АТ 160/100 мм рт.ст. Пульс 120 уд/хв. О 3 годині ночі проведено консиліум. Поставлений діагноз: Вагітність 32 тиж. Двійня. Загроза передчасних пологів. Поперечне становище першого плода. Гестоз I-II (легкого – середнього ступеня). Гострий бронхіт. Дихальна недостатність
0-1 ст. Міокардіодистрофія. Гостра серцева недостатність. Анемія ІІ ст.

О 5-й ранку хвора консультована по телефону в режимі по лінії савіації з інфекціоністом, кардіологом, нефрологом, зав. акушерським відділенням ПРО-2. За рекомендацією фахівців слід провести додаткове обстеження: УЗД серця, зміна антибактеріальної терапії, переведення в реанімаційне відділення. Посів крові на стерильність. Пульс-уріджувальна терапія. Повторити лабораторні обстеження. УЗД нирок. ЕКГ, рентгенограма ОГК повторно. Повторна консультаціяпісля обстеження.

Жінку перевели до реанімаційного відділення. Повторний консультативний огляд. Діагноз: Гострий міокардит вірусної етіології(?) З дилатацією порожнин серця. Недостатність кровообігу I. Легенева гіпертензія. Гостра серцева недостатність. Правобічна пневмонія. ОДН II ст. ГНН. Гестоз другої половини вагітності середнього ступеня.

Вироблено термінову лапаротомію. Кесарів розтин. Перев'язування внутрішніх клубових артерійз двох сторін і висхідних гілок маткових артерій(підвищена крововтрата під час операції через гіпотонію матки та кровоточивість тканин). Маса плодів 1000 і 960 р. ЗРП - IIIст.

Після операції стан пацієнтки швидко погіршився. Померла через 16 годин після операції, на 7 добу від моменту вступу до стаціонару.

Патолого-анатомічні зміни із застосуванням імуногістохімічних методів дослідження свідчать про тяжку ПЕ, HELLP-синдром, гепато-ренальну недостатність, набряк легень, дистресу під час розродження, наявність поєднаного ураження мітрального та тристулкового клапанів. Виявлено двосторонній гідроторакс, ДВС-синдром. Потужний тромбоз судин мікроциркуляції. Множинні крововиливи в слизові оболонки шлунка, брижі, кишечника. Кортикальні некрози нирок та надниркових залоз. Великі некрози печінки. Правобічна пневмонія.

Основні помилки:

1. Мають місце:

Розбіжність клінічного та патолого-анатомічного діагнозів; розбіжність діагнозу по основному захворюванню, по ускладненню, по супутнього захворювання;

Запізнена діагностика основного захворювання та ступеня його тяжкості;

Запізнена діагностика ускладнень ПЕ;

Випадок не розібраний на патологоанатомічній конференції.

2. Лікарі ЖК та стаціонару ігнорують основні клініко-лабораторні показники важкої ПЕ: ранній початок (24-26 тижнів), підвищення АТ до 160/110 мм рт.ст. і вище, високу протеїнурію, виражену гіпопротеїнемію, тромбоцитопенію, анемію, що розвинулися у другій половині вагітності

3. Увага та терапія спрямовані на попередження передчасних пологів та соматичні захворювання, які посилили перебіг тяжкої ПЕ.

4. Діагноз важкої ПЕ не поставлено. Натомість використовується невизначений термін «гестоз другої половини вагітності» без оцінки тяжкості.

5. клінічна картинаПЕ посилилася супутніми соматичними захворюваннями(бронхіт, ГРВІ), загрозою передчасних пологів, що вимагало поглибленого обстеження, диференціальної діагностики, кваліфікованого огляду акушера-гінеколога

6. Не обґрунтовано висновок терапевта про підозру на ендоміокардит, міокардіодистрофію та наявність НЦД. За наявності тяжкої (не діагностованої) ПЕ курс антибіотикотерапії лише погіршив стан пацієнтки. Консультативний огляд терапевта викликає у його компетентності.

7. Для уточнення діагнозу слід викликати кваліфікованішого спеціаліста «на себе», т.к. множинні консультації з інфекціоністом і т.д. без огляду пацієнтки посилили неясність діагнозу.

8. Помилка діагнозу, недостатня кваліфікація лікарів, запізнілий розродження, неадекватна терапія асоціюються з недостатніми знаннями проблеми «прееклампсія», сучасних можливостейпопередження тяжких ускладнень.