хронічний бронхіт національні рекомендації. Гострий бронхіт у дітей. Для встановлення діагнозу можуть призначити

Cметою вибору оптимальної тактики ведення хворих на загострення хронічного бронхіту (ХБ) доцільно виділяти так звані «інфекційні» і «неінфекційні» загострення ХБ, що вимагають відповідного терапевтичного підходу. Інфекційне загострення ХБ може бути визначено як епізод респіраторної декомпенсації, не пов'язаної з об'єктивно документованими іншими причинами, і насамперед з пневмонією.

Діагностика інфекційного загострення ХБ включає використання нижченаведених клінічних, рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших методів дослідження хворого:

Клінічне дослідження хворого;

Дослідження бронхіальної прохідності (за даними ОФВ 1);

Рентгенологічне дослідження грудної клітки (виключити пневмонію);

цитологічне дослідження мокротиння (підрахунок кількості нейрофілів, епітеліальних клітин, макрофагів);

Забарвлення мокротиння за Грамом;

лабораторні дослідження (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ);

Бактеріологічне дослідження мокротиння.

Зазначені методи дозволяють, з одного боку, виключити синдромно-подібні захворювання (пневмонія, пухлини та ін), а з іншого - визначити тяжкість та тип загострення ХБ.

Клінічна симптоматика загострень ХБ

Посилення кашлю;

Збільшення кількості відокремлюваного мокротиння;

Зміна характеру мокротиння (збільшення гнійності мокротиння);

Посилення задишки;

Посилення клінічних ознак бронхіальної обструкції;

Декомпенсація супутньої патології (серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет та ін.);

Гарячка.

Кожен із зазначених ознак може бути ізольованим або поєднуватися один з одним, а також мати різний ступінь виразності, що характеризує тяжкість загострення та дозволяє орієнтовно припустити етіологічний спектр збудників. За деякими даними, є зв'язок між виділеними мікроорганізмами та показниками бронхіальної прохідності у хворих на загострення хронічного бронхіту. У міру наростання ступеня бронхіальної обструкції збільшується частка грамнегативних при зменшенні грампозитивних мікроорганізмів у мокротинні хворих на загострення ХБ.

Залежно від кількості наявних симптомів розрізняють різні типи загострення хронічного бронхіту, що набуває важливого прогностичного значення і може визначати тактику лікування хворих на загострення ХБ (табл. 1).

При інфекційному загостренні ХБ основним методом лікування є емпірична антибактеріальна терапія (АТ). Доведено, що АТ сприяє більш швидкому усунення симптомів загострення ХБ, ерадикації етіологічно значущих мікроорганізмів, збільшення тривалості ремісії, зниження витрат, пов'язаних з наступними загостреннями ХБ.

Вибір антибактеріального препарату при загостренні ХБ

При виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати:

Клінічну ситуацію;

Активність препарату проти основних (найбільш ймовірних у цій ситуації) збудників інфекційного загострення захворювання;

Врахування ймовірності антибіотикорезистентності в даній ситуації;

Фармакокінетика препарату (проникнення в мокротиння та бронхіальний секрет, час напіввиведення тощо);

відсутність взаємодії з іншими медикаментами;

Оптимальний режим дозування;

Мінімальні побічні ефекти;

Вартiснi показники.

Однією з орієнтирів при емпіричної антибіотикотерапії (АТ) ХБ є клінічна ситуація, тобто. варіант загострення ХБ, тяжкість загострення, наявність та вираженість бронхіальної обструкції, різні фактори поганої відповіді на АТ тощо. Облік вищезгаданих чинників дозволяє орієнтовно припустити етіологічну значимість тієї чи іншої мікроорганізму у розвитку загострення ХБ.

Клінічна ситуація дозволяє також оцінити ймовірність антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретного хворого (пеніцилінорезистентність пневмококів, продукція H. influenzae(Лактамази), що може бути одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика.

Фактори ризику пеніцилінорезистентності пневмококів

Вік до 7 років та понад 60 років;

Клінічно значуща супутня патологія (серцева недостатність, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, захворювання печінки та нирок);

Часта та тривала попередня антибіотикотерапія;

Часті госпіталізації та перебування у місцях піклування (інтернати).

Оптимальні фармакокінетичні властивості антибіотика

Хороше проникнення у мокротиння та бронхіальний секрет;

Хороша біодоступність;

Тривалий період напіввиведення;

Відсутність взаємодії коїться з іншими медикаментами.

Серед амінопеніцилінів, що найбільш часто призначаються при загостреннях ХБ, оптимальною біодоступністю володіє амоксицилін, що випускається ВАТ «Синтез» під торговою маркою Амосін® , ВАТ «Синтез», м. Курган, який у зв'язку з цим має переваги перед ампіциліном, що має досить низьку біодоступність. При вживанні амоксицилін ( Амосін® ) має високу активність проти основних мікроорганізмів, етіологічно асоційованих з загостренням ХБ ( Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis). Препарат випускається по 0,25, 0,5 г №10 та в капсулах 0,25 №20.

У рандомізованому подвійному сліпому та подвійному плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали ефективність та безпеку застосування амоксициліну в дозі 1 г 2 рази на день (1 група) та 0,5 г 3 рази на день (2 група) у 395 хворих на загострення ХБ. Тривалість лікування становила 10 днів. Клінічна ефективність оцінювалася на 3-5 день, 12-15 день та на 28-35 дні після закінчення лікування. Серед ITT популяції (що не повністю завершили дослідження) клінічна ефективність у хворих 1 та 2 група становила 86,6% та 85,6% відповідно. Водночас у популяції РР (завершеність дослідження згідно з протоколом) – 89,1% та 92,6% відповідно. Клінічний рецидив у популяціях ITT та РР відзначався у 14,2% та 13,4% у гр 1 та 12,6% та 13,7% у 2 групі. Статистична обробка даних підтвердила порівнянну ефективність режимів терапії. Бактеріологічна ефективність у 1 та 2 групі серед популяції ITT була відзначена у 76,2% та 73,7%.

Амоксицилін ( Амосін® ) переноситься досить добре, за винятком випадків гіперчутливості до бета-лактамних антибіотиків. Крім того, у нього практично відсутня клінічно значуща взаємодія з іншими медикаментами, які призначаються хворим на ХБ як у зв'язку із загостренням, так і з приводу супутньої патології.

Чинники ризику поганої відповіді на АТ при загостренні ХБ

Літній та старечий вік;

Виражені порушення бронхіальної прохідності;

Розвиток гострої дихальної недостатності;

Супутня патологія;

Часті попередні загострення ХБ (більше 4 разів на рік);

Характер збудника (антибіотикорезистентні штами, Ps. aeruginosa).

Основні варіанти загострення ХБ та тактика АТ

Простий хронічний бронхіт:

Вік хворих менше 65 років;

Частота загострень менше 4 на рік;

ОФВ 1 понад 50% належного;

Основні етіологічно значущі мікроорганізми: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis(Можлива резистентність до b-лактамів).

Антибіотики першого ряду:

Амінопеніциліни (амоксицилін ( Амосін® )) 0,5 г х 3 рази насередину, ампіцилін 1,0 г х 4 рази на добу всередину). Порівняльна характеристика ампіциліну та амоксициліну ( Амосін® ) представлена ​​у таблиці 2.

Макроліди (азитроміцин (Азитроміцин – АКОС, ВАТ «Синтез», м. Курган) 0,5 г на добу в перший день, потім 0,25 г на добу протягом 5 днів, кларитроміцин 0,5 г х 2 рази на добу всередину .

Тетрацикліни (доксициклін 0,1 г 2 рази на добу) можуть використовуватись у регіонах з невисокою резистентністю пневмокока.

Альтернативні антибіотики:

Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам (Сультасин®, ВАТ «Синтез», м. Курган) 3 г х 4 рази на добу),

Респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).

Ускладнений хронічний бронхіт:

Вік старше 65 років;

Частота загострень понад чотири рази на рік;

Збільшення обсягу та гнійності мокротиння при загостреннях;

ОФВ 1 менше ніж 50% від належного;

Більше виражені симптоми загострення;

Основні етіологічно значущі мікроорганізми: ті ж, що й у 1 групі + St. aureus+ грамнегативна флора ( K. pneumoniae), часта резистентність до b-лактамів.

Антибіотики першого ряду:

• Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам 3 г х 4 рази на добу внутрішньовенно);
• Цефалоспорини 1-2 покоління (цефазолін 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефуроксим 0,75 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);
• «Респіраторні» фторхінолони з антипневмококовою активністю (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г на добу внутрішньо, левофлоксацин 0,5 г на добу).

Альтернативні антибіотики:

Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно).

Хронічний гнійний бронхіт:

Вік будь-який;

Постійне виділення гнійного мокротиння;

Часта супутня патологія;

Часта наявність бронхоектазів;

ОФВ 1 менш як 50%;

Тяжка симптоматика загострення, нерідко з розвитком гострої дихальної недостатності;

Основні етіологічно значущі мікроорагінізми: ті ж, що й у 2 групі + Enterobactericae, P. aeruginosa.

Антибіотики першого ряду:

• Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтазидим 2 г х 2-3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно);
• Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).

Альтернативні антибіотики:

"Грамнегативні" фторхінолони (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 рази всередину або 400 мг внутрішньовенно х 2 рази на добу);

Цефалоспорини 4 покоління (цефепім 2 г х 2 рази на добу внутрішньовенно);

Антисинегнійні пеніциліни (піперацилін 2,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, тикарцилін/клавуланова кислота 3,2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);

Меропенем 0,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно.

Найчастіше загострень ХБ антибіотики слід призначати внутрішньо. Показаннями для парентерального застосування антибіотиків є :

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту;

Тяжке загострення захворювання ХБ;

Необхідність у ШВЛ;

низька біодоступність перорального антибіотика;

Некомплаентність хворих.

Загальна тривалість АТ при загостреннях ХБ становить 5-7 днів. Доведено, що 5-денні курси лікування виявляються не менш ефективними, ніж триваліше застосування антибіотиків.

У разі відсутності ефекту від застосування антибіотиків першого ряду проводиться бактеріологічне дослідження мокротиння або БАЛЗ та призначаються альтернативні препарати з урахуванням чутливості виявленого збудника.

Оцінюючи ефективності АТ загострень ХБ основними критеріями є :

Безпосередній клінічний ефект (темпи регресії клінічних симптомів загострення, динаміка показників бронхіальної прохідності);

Бактеріологічна ефективність (досягнення та терміни ерадикації етіологічно значущого мікроорганізму);

Віддалений ефект (тривалість ремісії, частота та виразність наступних загострень, госпіталізація, потреба в антибіотиках);

Фармакоекономічний ефект з урахуванням показника вартості препарату/ефективність лікування.

У таблиці 3 наведено основні характеристики пероральних антибіотиків, що використовуються для лікування загострень ХБ.

Даний клінічний практичний посібник створено робочою групою медичної асоціації "Alberta".

Визначення та загальні відомості про гострий бронхіт

Гострий бронхіт: гостре запалення бронхіального дерева. Гострий бронхіт у дорослих та дітей (а також бронхіоліт у немовлят) майже завжди має вірусну етіологію. Мета-аналізи довели неефективність застосування антибіотиків при гострому бронхіті. Невиправдане застосування антибіотиків при гострому бронхіті призводить до бактеріальної резистентності.

Іноді симптоматику гострого бронхіту помилково приймають за симптоми кашлюку, результатом чого стає невірний діагноз.

Профілактика гострого бронхіту

Обмеження можливості зараження вірусними інфекціями (наприклад, через дотримання особистої гігієни). Відмова від куріння, зокрема пасивного.

Діагностика гострого бронхіту

Гострий бронхіт діагностується на підставі раптової появи кашлю, поряд з:

Важливо:мокротиння жовтого/зеленого кольору є індикатором запального процесу і необов'язково означає бактеріальне та інфікування.

Огляд

Може бути підвищена температура тіла, проте тривалість цього стану повинна становити не більше 3 днів. Аускультація зазвичай у нормі, але присутність шумів при диханні є обов'язковим.

Важливо:свідчення консолідації (локалізовані вологі хрипи, бронхіальні дихальні шуми, глухий звук при перкусії) повинні попередити про можливу пневмонію.

Дослідження

Рутинні аналізи (н-р, флору мокротиння, тест на функцію легень чи серологічне дослідження) не показані, т.к. не полегшують діагностику. Рентгенограма органів грудної клітки показана лише у випадку, якщо є підозра на пневмонію на підставі огляду та історії хвороби.

Лікування гострого бронхіту

Антибіотики не показані для лікування гострого бронхіту.

Дані рекомендації є систематично доповнюваними твердженнями, покликаними допомогти лікареві та пацієнтові прийняти правильне рішення у конкретних клінічних умовах. До них слід вдаватися як на додаток до об'єктивного клінічного огляду.

Кортикостероїди (як спреї, так і пероральні) не рекомендовані через недоведеність їх ефективності щодо гострого бронхіту. Відхаркувальні засоби також зазвичай НЕ рекомендуються через обмежену ефективність.

Диференційна діагностика гострого бронхіту

Спостереження та практичні вказівки

Лише пролонгований кашель вірусної етіології не вимагає лікування антибіотиками:

• 45% пацієнтів страждають від кашлю через 2 тижні;
• 25% пацієнтів страждають від кашлю через 3 тижні.

Кашлюк викликає тривалий кашель і блювоту.

• погіршується симптоматика чи з'являються нові симптоми;
• кашель не виліковується навіть через 1 міс.;
• мають місце рецидиви (>3 епізоди на рік)

Гострий бронхіт діагностується на підставі історії хвороби та клінічного огляду.

Гострий бронхіт продовжують лікувати антибіотиками, хоча даних на підтримку їхньої ефективності щодо цього захворювання практично немає.

При гострому бронхіті лікарі продовжують призначати антибіотики, хоча доведено відсутність їхньої ефективності в даному випадку. За деякими оцінками, у 50-79% випадків підтвердженого діагнозу "гострий бронхіт" лікар призначає антибіотики. У дослідженні 1398 амбулаторних консультацій дітей<14 лет с жалобой на кашель, бронхит был диагностирован в 33% случаев и в 88% из них были назначены антибиотики.

Було опубліковано вісім подвійних сліпих, рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень ефективності антибіотиків щодо гострого бронхіту серед пацієнтів віком від 8 років. В результаті мета-аналізу 6 досліджень було виявлено, що не існують дані, що виправдовують застосування антибіотиків при гострому бронхіті.

Чотири дослідження щодо оцінки еритроміцину, доксицикліну або ТМП/СМК продемонстрували мінімальне поліпшення симптоматики та/або втрату часу в групі, що лікується антибіотиками.

Ще 4 випробування не показали жодної різниці в результатах між пацієнтами, які приймають плацебо та приймають еритроміцин або доксициклін.

У кількох педіатричних дослідженнях було проведено оцінку виправданості застосування антибіотиків у лікуванні кашлю. Жодне з них не підтвердило їхньої ефективності. Антибіотики не запобігають вторинному інфікуванню нижніх дихальних шляхів. Мета-аналіз випробувань щодо оцінки ефективності антибіотиків у профілактиці бактеріальних інфекцій при ГРВІ показав, що антибіотики не запобігають і не зменшують тяжкість бактеріальної інфекції.

Результати тестування функції легень при легкій формі астми та гострому бронхіті схожі. Таким чином, була висунута гіпотеза, що пацієнтам із бронхітом симптоматичне полегшення можуть дати бронхолітики.

Є свідчення, що бронхолітики ефективні при гострому бронхіті, і їх прийом скорочує тривалість кашлю максимум до 7 днів, на відміну від антибіотиків. У роботі Х'юстона (Hueston) було вивчено ефективність аерозольного сальбутамолу щодо гострого бронхіту серед пацієнтів, які приймають еритроміцин або плацебо. Через 7 днів огляд показав, що пацієнти, які лікувалися сальбутамолом, кашляли менше, ніж пацієнти, які приймали плацебо. Коли аналіз стратифікували з використанням еритроміцину, різниця між пацієнтами, які приймають сальбутамол, та контрольними пацієнтами лише зросла. У лікуванні гострого бронхіту часто використовують засоби, що пригнічують кашель. Вони забезпечують симптоматичне полегшення, але з скорочують тривалість хвороби. У недавньому огляді рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих випробувань підтвердилося симптоматичне застосування кодеїну, декстрометорфану та дифенгідраміну у лікуванні бронхіту. В одному подвійному сліпому дослідженні 108 пацієнтів порівняли ефективність комбінації пероральних препаратів декстрометорфан-сальбутанол із декстрометорфаном. Статистично значущої різниці між двома групами щодо характеру кашлю протягом дня, а також кількості мокротиння та відхаркування автори не виявили.

Бронхіт відноситься до найпоширеніших захворювань. Як гострі, і хронічні випадки займають верхні місця серед респіраторної патології. Тому вони вимагають якісної діагностики та лікування. Узагальнивши досвід провідних фахівців, на регіональному та міжнародному рівнях створюються відповідні клінічні рекомендації щодо бронхіту. Відповідність стандартам надання допомоги – важливий аспект доказової медицини, який дозволяє оптимізувати діагностичні та лікувальні заходи.

Жодні рекомендації не обходяться без розгляду причин патології. Відомо, що бронхіт має інфекційно-запальну природу. Найчастішими збудниками гострого процесу стають вірусні частинки (грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальний, адено-, корона- та риновіруси), а не бактерії, як вважалося раніше. Поза сезонними спалахами вдається встановити певну роль інших мікробів: кашлюкової палички, мікоплазм і хламідій. А ось пневмокок, мораксела та гемофільна паличка можуть викликати гострий бронхіт лише у пацієнтів, які перенесли операції на дихальних шляхах, включаючи трахеостомію.

Інфекція грає вирішальне значення у розвитку хронічного запалення. Але бронхіт у своїй має вторинне походження, виникаючи і натомість порушення місцевих захисних процесів. Загострення провокуються переважно бактеріальною флорою, а тривалим перебігом бронхіт завдячує наступним факторам:

1. Куріння.
2. Професійні шкідливості.
3. Забрудненість повітря.
4. Часті застудні захворювання.

Якщо при гострому запаленні спостерігається набряклість слизової оболонки та підвищена продукція слизу, то центральною ланкою хронічного процесу стають порушення мукоциліарного кліренсу, секреторних та захисних механізмів. Тривалий перебіг патології часто призводить до обструктивних змін, коли через потовщення (інфільтрацію) слизової оболонки, застою мокротиння, бронхоспазму і трахеобронхіальної дискінезії створюються перешкоди для нормального проходження повітря по дихальних шляхах. Це веде до функціональних порушень з подальшим розвитком легеневої емфіземи.

Бронхіт провокується інфекційними агентами (вірусами та бактеріями), а хронічний перебіг набуває під впливом факторів, що порушують захисні властивості дихального епітелію.

Симптоми

Припустити патологію на первинному етапі дозволить аналіз клінічної інформації. Лікар оцінює анамнез (скарги, початок та перебіг хвороби) та проводить фізикальне обстеження (огляд, аускультація, перкусія). Так він отримує уявлення про симптоми, на підставі яких робить попередній висновок.

Гострий бронхіт виникає самостійно або на тлі ГРВІ (найчастіше). В останньому випадку важливо звернути увагу на катаральний синдром із нежиттю, першінням, болями у горлі, а також лихоманку з інтоксикацією. Але незабаром з'являються ознаки ураження бронхів:

• Інтенсивний кашель.
• Відходження мізерної слизової мокротиння.
• Експіраторна задишка (утруднення переважно видиху).

Можуть з'явитися болі в грудній клітці, природа яких пов'язана з перенапругою м'язів під час надсадного кашлю. Задишка ж утворюється лише при поразці дрібних бронхів. Перкуторний звук, як і голосове тремтіння, не змінено. При аускультації виявляють жорстке дихання та сухі хрипи (дзижчать, свистячі), які в період дозволу гострого запалення стають вологими.

Якщо кашель триває більше 3 місяців, то є всі підстави запідозрити хронічний бронхіт. Він супроводжується відходженням мокротиння (слизового або гнійного), рідше буває малопродуктивним. Спочатку це спостерігається лише вранці, але далі будь-яке посилення частоти дихання призводить до відхаркування скупченого секрету. Задишка з подовженим видихом приєднується тоді, коли виникають обструктивні порушення.

У стадію загострення спостерігається підвищення температури тіла, пітливість, слабкість, збільшується обсяг мокротиння та посилюється її гнійність, наростає інтенсивність кашлю. Періодичність хронічного бронхіту досить виражена, запалення особливо активізується в осінньо-зимовий період та за різких змін погодних умов. Функція зовнішнього дихання у кожного пацієнта індивідуальна: в одних тривалий час залишається на прийнятному рівні (необструктивний бронхіт), а в інших рано з'являється задишка з порушеннями вентиляції, яка зберігається в періоди ремісії.

При огляді можна помітити ознаки, що свідчать про хронічну дихальну недостатність: розширення грудної клітки, блідість шкіри з акроціанозом, потовщення кінцевих фаланг пальців («барабанні палички»), зміна нігтів («годинне скло»). Про розвиток легеневого серця можуть свідчити набряклість гомілок і стоп, набухання шийних вен. Перкусія при простому хронічному бронхіті нічого не дає, а обструктивні зміни можна припустити по коробковому відтінку звуку, що отримується. Аускультативна картина характеризується жорстким диханням та розсіяними сухими хрипами.

Припустити бронхіт можна за клінічними ознаками, які виявляють під час опитування, огляду та за допомогою інших фізикальних методів (перкусія, аускультація).

Додаткова діагностика

Клінічні рекомендації містять перелік діагностичних заходів, за допомогою яких вдається підтвердити припущення лікаря, визначити характер патології та її збудника, виявити супутні порушення в організмі пацієнта. В індивідуальному порядку можуть призначати такі дослідження:

• Загальний аналіз крові.
• Біохімія крові (острофазові показники, газовий склад, кислотно-лужна рівновага).
• Серологічні випробування (антитіла до збудників).
• Аналіз змивів з носоглотки та мокротиння (цитологія, посів, ПЛР).
• Рентгенографія грудної клітки.
• Спірографія та пневмотахометрія.
• Бронхоскопія та бронхографія.
• Електрокардіографія.

Ключове значення для визначення порушень бронхіальної провідності при хронічному процесі грає дослідження функції зовнішнього дихання. При цьому оцінюють два основні показники: індекс Тіффно (відношення обсягу форсованого видиху за 1 секунду до життєвої ємності легень) та пікову швидкість видиху. Рентгенологічно при простому бронхіті можна побачити лише посилення легеневого малюнка, але тривала обструкція супроводжується розвитком емфіземи з підвищенням прозорості полів і низьким стоянням діафрагми.

Лікування

Діагностувавши бронхіт, лікар відразу розпочинає лікувальні заходи. Вони також відображені у клінічних рекомендаціях та стандартах, якими керуються фахівці при призначенні тих чи інших методів. Центральне місце при гострому та хронічному запаленні займає медикаментозна терапія. У першому випадку використовують такі препарати:

• Противірусні (занамівір, озельтамівір, рімантадин).
• Відхаркувальні (ацетилцистеїн, амброксол).
• Жарознижуючі (парацетамол, ібупрофен).
• Протикашльові (окселадин, глауцин).

Остання група ліків може використовуватися лише при інтенсивному надсадному кашлі, який не усувається іншими засобами. І слід пам'ятати, що вони не повинні пригнічувати мукоциліарний кліренс і поєднуватися з медикаментами, що посилюють секрецію слизу. Антибіотики використовуються лише у випадках, коли чітко доведено бактеріальне походження хвороби або є ризик розвитку пневмонії. У рекомендаціях після бронхіту є вказівка ​​на вітамінотерапію, імунотропні засоби, відмову від шкідливих звичок та загартовування.

Гострий бронхіт лікується із застосуванням медикаментів, що впливають на інфекційного агента, механізми хвороби та окремі симптоми.

Лікування хронічної патології передбачає різні підходи в період загострення та ремісії. Перший напрямок зумовлений необхідністю санації респіраторного тракту від інфекції та передбачає призначення таких медикаментів:

1. Антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, макроліди).
2. Муколітики (бромгексин, ацетилцистеїн).
3. Антигістамінні (лоратадин, цетиризин).
4. Бронхолітики (сальбутамол, фенотерол, іпратропія бромід, еуфілін).

Ліки, що усувають бронхоспазм, займають найважливіше місце не тільки при загостренні, але і як базисну терапію хронічного запалення. Але в останньому випадку надають перевагу пролонгованим формам (сальметерол, формотерол, тіотропія бромід) та комбінованим лікам (Беродуал, Спіолто Респімат, Аноро Еліпта). При тяжкому перебігу обструктивного бронхіту додають теофіліни. Цією ж категорією пацієнтів показані інгаляційні кортикостероїди, наприклад, флутиказон, беклометазон або будесонід. Як і бронхолітики, вони використовуються для тривалої (базисної) терапії.

Присутність дихальної недостатності потребує проведення оксигенотерапії. У комплекс заходів, що рекомендуються, також входить протигрипозна вакцинація для попередження загострень. Важливе місце у реабілітаційній програмі займає індивідуально підібрана дихальна гімнастика, калорійна та вітамінізована дієта. А поява одиничних емфізематозних булл може припускати їх хірургічне видалення, що сприятливо відбивається на вентиляційних показниках та стані пацієнтів.

Бронхіт є дуже поширеним захворюванням на респіраторний тракт. Він протікає у гострій чи хронічній формі, але кожна з них має свої особливості. Методи діагностики бронхіального запалення та способи його лікування відображені у міжнародних та регіональних рекомендаціях, якими керується лікар. Останні створені для покращення якості надання медичної допомоги, а деякі навіть впроваджені у практику на законодавчому рівні у вигляді відповідних стандартів.

Професор Л.І. Дворецький
ММА імені І.М. Сєченова

З метою вибору оптимальної тактики ведення хворих на загострення хронічного бронхіту (ХБ) доцільно виділяти так звані «інфекційні» і «неінфекційні» загострення ХБ, що вимагають відповідного терапевтичного підходу. Інфекційне загострення ХБ може бути визначено як епізод респіраторної декомпенсації, не пов'язаної з об'єктивно документованими іншими причинами, і насамперед з пневмонією.

Діагностика інфекційного загострення ХБ включає використання нижченаведених клінічних, рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших методів дослідження хворого:

– клінічне дослідження хворого;

- Дослідження бронхіальної прохідності (за даними ОФВ 1);

– рентгенологічне дослідження грудної клітки (виключити пневмонію);

- Цитологічне дослідження мокротиння (підрахунок кількості нейрофілів, епітеліальних клітин, макрофагів);

- Забарвлення мокротиння за Грамом;

- Лабораторні дослідження (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ);

– бактеріологічне дослідження харкотиння.

Зазначені методи дозволяють, з одного боку, виключити синдромно-подібні захворювання (пневмонія, пухлини та ін), а з іншого – визначити тяжкість та тип загострення ХБ.

Клінічна симптоматика загострень ХБ

- Збільшення кількості відокремлюваного мокротиння;

- Зміна характеру мокротиння (збільшення гнійності мокротиння);

- Посилення клінічних ознак бронхіальної обструкції;

– декомпенсація супутньої патології (серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет та ін.);

Кожен із зазначених ознак може бути ізольованим або поєднуватися один з одним, а також мати різний ступінь виразності, що характеризує тяжкість загострення та дозволяє орієнтовно припустити етіологічний спектр збудників. За деякими даними, є зв'язок між виділеними мікроорганізмами та показниками бронхіальної прохідності у хворих на загострення хронічного бронхіту. У міру наростання ступеня бронхіальної обструкції збільшується частка грамнегативних при зменшенні грампозитивних мікроорганізмів у мокротинні хворих на загострення ХБ.

Залежно від кількості наявних симптомів розрізняють різні типи загострення хронічного бронхіту, що набуває важливого прогностичного значення і може визначати тактику лікування хворих на загострення ХБ (табл. 1).

При інфекційному загостренні ХБ основним методом лікування є емпірична антибактеріальна терапія (АТ). Доведено, що АТ сприяє більш швидкому усунення симптомів загострення ХБ, ерадикації етіологічно значущих мікроорганізмів, збільшення тривалості ремісії, зниження витрат, пов'язаних з наступними загостреннями ХБ.

Вибір антибактеріального препарату при загостренні ХБ

При виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати:

– активність препарату проти основних (найбільш ймовірних у цій ситуації) збудників інфекційного загострення захворювання;

– облік ймовірності антибіотикорезистентності у цій ситуації;

– фармакокінетика препарату (проникнення у мокротиння та бронхіальний секрет, час напіввиведення тощо);

- Відсутність взаємодії з іншими медикаментами;

- Оптимальний режим дозування;

- Мінімальні побічні ефекти;

Однією з орієнтирів при емпіричної антибіотикотерапії (АТ) ХБ є клінічна ситуація, тобто. варіант загострення ХБ, тяжкість загострення, наявність та вираженість бронхіальної обструкції, різні фактори поганої відповіді на АТ тощо. Облік вищезгаданих чинників дозволяє орієнтовно припустити етіологічну значимість тієї чи іншої мікроорганізму у розвитку загострення ХБ.

Клінічна ситуація дозволяє також оцінити ймовірність антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретного хворого (пеніцилінорезистентність пневмококів, продукція H. influenzae(Лактамази), що може бути одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика.

Фактори ризику пеніцилінорезистентності пневмококів

- Вік до 7 років та понад 60 років;

– клінічно значуща супутня патологія (серцева недостатність, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, захворювання печінки та нирок);

- Часта та тривала попередня антибіотикотерапія;

– часті госпіталізації та перебування у місцях піклування (інтернати).

Оптимальні фармакокінетичні властивості антибіотика

- Хороше проникнення у мокротиння та бронхіальний секрет;

- Хороша біодоступність препарату;

- Тривалий період напіввиведення препарату;

- Відсутність взаємодії з іншими медикаментами.

Серед амінопеніцилінів, що найбільш часто призначаються при загостреннях ХБ, оптимальною біодоступністю володіє амоксицилін, що випускається ВАТ «Синтез» під торговою маркою Амосін® , ВАТ «Синтез», м. Курган, який у зв'язку з цим має переваги перед ампіциліном, що має досить низьку біодоступність. При вживанні амоксицилін ( Амосін® ) має високу активність проти основних мікроорганізмів, етіологічно асоційованих з загостренням ХБ ( Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis). Препарат випускається по 0,25, 0,5 г №10 та в капсулах 0,25 №20.

У рандомізованому подвійному сліпому та подвійному плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали ефективність та безпеку застосування амоксициліну в дозі 1 г 2 рази на день (1 група) та 0,5 г 3 рази на день (2 група) у 395 хворих на загострення ХБ. Тривалість лікування становила 10 днів. Клінічна ефективність оцінювалася на 3-5 день, 12-15 день та на 28-35 дні після закінчення лікування. Серед ITT популяції (що не повністю завершили дослідження) клінічна ефективність у хворих 1 та 2 група становила 86,6% та 85,6% відповідно. Водночас у популяції РР (завершеність дослідження згідно з протоколом) – 89,1% та 92,6% відповідно. Клінічний рецидив у популяціях ITT та РР відзначався у 14,2% та 13,4% у гр 1 та 12,6% та 13,7% у 2 групі. Статистична обробка даних підтвердила порівнянну ефективність режимів терапії. Бактеріологічна ефективність у 1 та 2 групі серед популяції ITT була відзначена у 76,2% та 73,7%.

Амоксицилін ( Амосін® ) переноситься досить добре, за винятком випадків гіперчутливості до бета-лактамних антибіотиків. Крім того, у нього практично відсутня клінічно значуща взаємодія з іншими медикаментами, які призначаються хворим на ХБ як у зв'язку із загостренням, так і з приводу супутньої патології.

Чинники ризику поганої відповіді на АТ при загостренні ХБ

- Літній та старечий вік;

- Виражені порушення бронхіальної прохідності;

– розвиток гострої дихальної недостатності;

- часті попередні загострення ХБ (більше 4 разів на рік);

- характер збудника (антибіотикорезистентні штами, Ps. aeruginosa).

Основні варіанти загострення ХБ та тактика АТ

Простий хронічний бронхіт:

- Вік хворих менше 65 років;

- Частота загострень менше 4 на рік;

- ОФВ 1 понад 50% від належного;

- Основні етіологічно значущі мікроорганізми: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis(Можлива резистентність до b-лактамів).

Антибіотики першого ряду:

Амінопеніциліни (амоксицилін ( Амосін® )) 0,5 г х 3 рази насередину, ампіцилін 1,0 г х 4 рази на добу всередину). Порівняльна характеристика ампіциліну та амоксициліну ( Амосін® ) представлена ​​у таблиці 2.

Макроліди (азитроміцин (Азитроміцин – АКОС, ВАТ «Синтез», м. Курган) 0,5 г на добу в перший день, потім 0,25 г на добу протягом 5 днів, кларитроміцин 0,5 г х 2 рази на добу всередину .

Тетрацикліни (доксициклін 0,1 г 2 рази на добу) можуть використовуватись у регіонах з невисокою резистентністю пневмокока.

Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам (Сультасин®, ВАТ «Синтез», м. Курган) 3 г х 4 рази на добу),

Респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).

Ускладнений хронічний бронхіт:

- Вік старше 65 років;

- Частота загострень більше 4 разів на рік;

– збільшення обсягу та гнійності мокротиння при загостреннях;

- ОФВ 1 менше 50% від належного;

- Більш виражені симптоми загострення;

- Основні етіологічно значущі мікроорганізми: ті ж, що і в 1 групі + St. aureus+ грамнегативна флора ( K. pneumoniae), часта резистентність до b-лактамів.

Антибіотики першого ряду:

· Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам 3 г х 4 рази на добу внутрішньовенно);

· Цефалоспорини 1-2 покоління (цефазолін 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефуроксим 0,75 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);

· «Респіраторні» фторхінолони з антипневмококовою активністю (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г на добу внутрішньо, левофлоксацин 0,5 г на добу внутрішньо).

Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно).

Хронічний гнійний бронхіт:

- Постійне виділення гнійного мокротиння;

- Часта супутня патологія;

- Часта наявність бронхоектазів;

- Тяжка симптоматика загострення, нерідко з розвитком гострої дихальної недостатності;

- Основні етіологічно значущі мікроорагінізми: ті ж, що й у 2 групі + Enterobactericae, P. aeruginosa.

Антибіотики першого ряду:

· Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтазидим 2 г х 2-3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно);

· Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).

"Грамнегативні" фторхінолони (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 рази всередину або 400 мг внутрішньовенно х 2 рази на добу);

Цефалоспорини 4 покоління (цефепім 2 г х 2 рази на добу внутрішньовенно);

Антисинегнійні пеніциліни (піперацилін 2,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, тикарцилін/клавуланова кислота 3,2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);

Меропенем 0,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно.

Найчастіше загострень ХБ антибіотики слід призначати внутрішньо. Показаннями для парентерального застосування антибіотиків є :

- Порушення з боку шлунково-кишкового тракту;

- Тяжке загострення захворювання ХБ;

- Необхідність в ШВЛ;

- Низька біодоступність перорального антибіотика;

Тривалість АТ при загостреннях ХБ становить 5-7 днів. Доведено, що 5-денні курси лікування виявляються не менш ефективними, ніж триваліше застосування антибіотиків.

У разі відсутності ефекту від застосування антибіотиків першого ряду проводиться бактеріологічне дослідження мокротиння або БАЛЗ та призначаються альтернативні препарати з урахуванням чутливості виявленого збудника.

При оцінці ефективності АТ загострень ХБ основними критеріями є:

- Безпосередній клінічний ефект (темпи регресії клінічних симптомів загострення, динаміка показників бронхіальної прохідності;

- бактеріологічна ефективність (досягнення та терміни ерадикації етіологічно значущого мікроорганізму);

- Віддалений ефект (тривалість ремісії, частота і вираженість наступних загострень, госпіталізація, потреба в антибіотиках);

- Фармакоекономічний ефект з урахуванням показника вартість препарату/ефективність лікування.

У таблиці 3 наведено основні характеристики пероральних антибіотиків, що використовуються для лікування загострень ХБ.

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Антибіотична терапія в профілактиці хронічної обструктивної pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204

2 Allegra L, Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics в хронічній обструктивній pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960

4. Р Adams S.G, Melo J., Luther M., Anzueto A. – Antibiotics є поєднані з низькими relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. - Randomised, double-blind,double-dummy study comparing efficacy and safety of amoxicillin 1g bd з amoxicillin 500 mg tds в дослідженні акути exacerbations0 47, 67–76

6. Langan С., Clecner Ст, Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil терапія в ході акваріумів хронічної bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8.

8. Hoepelman I.M., Mollers MJ, van Schie MH, et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) в ході adulta with low respiratory tract infections and effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.)

9. R.G. Masterton, CJ. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin у пацієнтів з Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.)

10. Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. П'ять днів moxifloxacin терапія compared with 7 денний clarithromycin terapie для дії похилого віку хронічні bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13)

Бронхіт - специфічне захворювання, що виникає в результаті запалення оболонки бронхів, причиною якого стали віруси (респіраторні, аденовіруси), бактерії, інфекції, алергени та інші фізико-хімічні фактори. Хвороба може протікати у хронічній та гострій формі. У першому випадку спостерігається ураження бронхіального дерева, що є дифузною зміною повітроносних шляхів під впливом подразників (зміна слизової оболонки, шкідливі агенти, склеротичні зміни в стінках бронхів, порушення функції даного органу та ін.). Гострий бронхіт характеризується гострим запаленням оболонки бронхів, внаслідок інфекційного чи вірусного ураження, переохолодження чи зниження імунітету. Нерідко це захворювання викликають грибки та хімічні фактори (лакофарбові матеріали, розчини та ін.).

Ця недуга зустрічається у пацієнтів будь-якого віку, проте найчастіше пік захворюваності припадає на вік працездатного населення віком від 30-50 років. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, діагноз бронхіт хронічної форми ставиться після подання скарг хворого на сильний кашель, що триває протягом 18 місяців і більше. Дана форма хвороби часто призводить до зміни складу легеневого секрету, який затримується у бронхах на тривалий час.

Лікування хронічної форми захворювання починається з призначення муколітиків, враховуючи особливість їхньої дії:

1. Препарати, які впливають на адгезію. До такої групи належить «Лазольван», «Амбраксол» та «Бромгексин». До складу цих препаратів входить речовина муколтин, що сприяє швидкому відходженню мокротиння з бронхів. Залежно від інтенсивності та тривалості кашлю муколітики призначається у добовому дозуванні 70-85 мг. Прийом даних медикаментів показаний за відсутності мокротиння або при відходженні її невеликої кількості, без задишки та бактеріальних ускладнень.
2. Ліки, що мають антиоксидантну властивість – «Бромгексин бромід» та аскорбінова кислота. Призначається 4-5 інгаляцій на добу, після проходження курсу лікування проводиться терапія, що закріплює муколітиками в таблетках «Бромгексином» або «Мукалтином». Вони сприяють розрідженню мокротиння, а також впливають на її еластичність та в'язкість. Дозування підбирається суто індивідуально лікарем.
3. Медикаменти, що впливають на синтез слизу (що містять карбоцистеїн у складі).

Стандарти лікування

Лікування хронічного бронхіту відбувається за симптомами:

Лікування:муколітики у таблетках «Бромгексин», «Муколтін»; інгаляції «Бромгексиє бромід» 1 ампула + аскорбінова кислота 2 г (3-4 рази на добу).

Сильний кашель, що викликає розширення вен на шиї та набряклість обличчя.

Лікування:киснедотерапія, сечогінні препарати, муколітики.

Лікування:у період інфекційного загострення – антибіотики макролідного ряду («Кларитроміцин», «Азитроміцин», «Еритроміцин»); після стихання загострення – антисептичні препарати в інгаляціях разом із імунотерапією вакцинами «Бронховакс», Рибумуніл», «Бронхомунал».

Лікування:муколітики «Бромгексин», «Лазолван»; при загостренні – інгаляції через небулайзер муколітики у поєднанні кортикостероїдів ентерально; при неефективності консервативного лікування – бронхоскопія.

Лікування:призначення антикоагулянтів, у занедбаних випадках – кровопускання по 250-300 мл крові до нормалізації результатів аналізу.

Хвороба у гострій формі виникає внаслідок запалення слизової оболонки бронхів при інфекційному чи вірусному ураженні. Лікування загостреної форми у дорослих проводиться на денному стаціонарі чи вдома, а маленьких дітей амбулаторно. При вірусній етології виписують противірусні препарати: "Інтерферон" (в інгаляціях: 1 ампула розлучається очищеною водою), "Інтерферон-альфа-2а", "Рімантадин" (в перший день по 0,3 г., наступні дні до одужання 0,1 р) приймається внутрішньо. Після одужання проводиться терапія зміцнення імунітету вітаміном З.

При захворюванні в гострій формі з приєднанням інфекції призначається антибактеріальна терапія (антибіотики внутрішньом'язово або таблетки) «Цефуроксим» по 250 мг на добу, «Ампіцилін» по 0,5 мг двічі на добу, «Еритроміцин 250 мг тричі на день». При вдиханні токсичних пар або кислот показано інгаляцію аскорбінової кислоти 5%, розведеної очищеною водою. Також показаний постільний режим і тепле (не гаряче!) пиття, гірчичники, банки і зігрівальні мазі. При виникненні лихоманки показаний прийом ацетилсаліцилової кислоти 250 мг або парацетомолу 500 мг. тричі на добу. Проводити терапію гірчичниками можна лише після зниження температури.

Бронхіт відноситься до найпоширеніших захворювань. Як гострі, і хронічні випадки займають верхні місця серед респіраторної патології. Тому вони вимагають якісної діагностики та лікування. Узагальнивши досвід провідних фахівців, на регіональному та міжнародному рівнях створюються відповідні клінічні рекомендації щодо бронхіту. Відповідність стандартам надання допомоги – важливий аспект доказової медицини, який дозволяє оптимізувати діагностичні та лікувальні заходи.

Причини та механізми

Жодні рекомендації не обходяться без розгляду причин патології. Відомо, що бронхіт має інфекційно-запальну природу. Найчастішими збудниками гострого процесу стають вірусні частинки (грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальний, адено-, корона- та риновіруси), а не бактерії, як вважалося раніше. Поза сезонними спалахами вдається встановити певну роль інших мікробів: кашлюкової палички, мікоплазм і хламідій. А ось пневмокок, мораксела та гемофільна паличка можуть викликати гострий бронхіт лише у пацієнтів, які перенесли операції на дихальних шляхах, включаючи трахеостомію.

Інфекція грає вирішальне значення у розвитку хронічного запалення. Але бронхіт у своїй має вторинне походження, виникаючи і натомість порушення місцевих захисних процесів. Загострення провокуються переважно бактеріальною флорою, а тривалим перебігом бронхіт завдячує наступним факторам:

1. Куріння.
2. Професійні шкідливості.
3. Забрудненість повітря.
4. Часті застудні захворювання.

Якщо при гострому запаленні спостерігається набряклість слизової оболонки та підвищена продукція слизу, то центральною ланкою хронічного процесу стають порушення мукоциліарного кліренсу, секреторних та захисних механізмів. Тривалий перебіг патології часто призводить до обструктивних змін, коли через потовщення (інфільтрацію) слизової оболонки, застою мокротиння, бронхоспазму і трахеобронхіальної дискінезії створюються перешкоди для нормального проходження повітря по дихальних шляхах. Це веде до функціональних порушень з подальшим розвитком легеневої емфіземи.

Бронхіт провокується інфекційними агентами (вірусами та бактеріями), а хронічний перебіг набуває під впливом факторів, що порушують захисні властивості дихального епітелію.

Симптоми

Припустити патологію на первинному етапі дозволить аналіз клінічної інформації. Лікар оцінює анамнез (скарги, початок та перебіг хвороби) та проводить фізикальне обстеження (огляд, аускультація, перкусія). Так він отримує уявлення про симптоми, на підставі яких робить попередній висновок.

Гострий бронхіт виникає самостійно або на тлі ГРВІ (найчастіше). В останньому випадку важливо звернути увагу на катаральний синдром із нежиттю, першінням, болями у горлі, а також лихоманку з інтоксикацією. Але незабаром з'являються ознаки ураження бронхів:

• Інтенсивний кашель.
• Відходження мізерної слизової мокротиння.
• Експіраторна задишка (утруднення переважно видиху).

Можуть з'явитися болі в грудній клітці, природа яких пов'язана з перенапругою м'язів під час надсадного кашлю. Задишка ж утворюється лише при поразці дрібних бронхів. Перкуторний звук, як і голосове тремтіння, не змінено. При аускультації виявляють жорстке дихання та сухі хрипи (дзижчать, свистячі), які в період дозволу гострого запалення стають вологими.

Якщо кашель триває більше 3 місяців, то є всі підстави запідозрити хронічний бронхіт. Він супроводжується відходженням мокротиння (слизового або гнійного), рідше буває малопродуктивним. Спочатку це спостерігається лише вранці, але далі будь-яке посилення частоти дихання призводить до відхаркування скупченого секрету. Задишка з подовженим видихом приєднується тоді, коли виникають обструктивні порушення.

У стадію загострення спостерігається підвищення температури тіла, пітливість, слабкість, збільшується обсяг мокротиння та посилюється її гнійність, наростає інтенсивність кашлю. Періодичність хронічного бронхіту досить виражена, запалення особливо активізується в осінньо-зимовий період та за різких змін погодних умов. Функція зовнішнього дихання у кожного пацієнта індивідуальна: в одних тривалий час залишається на прийнятному рівні (необструктивний бронхіт), а в інших рано з'являється задишка з порушеннями вентиляції, яка зберігається в періоди ремісії.

При огляді можна помітити ознаки, що свідчать про хронічну дихальну недостатність: розширення грудної клітки, блідість шкіри з акроціанозом, потовщення кінцевих фаланг пальців («барабанні палички»), зміна нігтів («годинне скло»). Про розвиток легеневого серця можуть свідчити набряклість гомілок і стоп, набухання шийних вен. Перкусія при простому хронічному бронхіті нічого не дає, а обструктивні зміни можна припустити по коробковому відтінку звуку, що отримується. Аускультативна картина характеризується жорстким диханням та розсіяними сухими хрипами.

Припустити бронхіт можна за клінічними ознаками, які виявляють під час опитування, огляду та за допомогою інших фізикальних методів (перкусія, аускультація).

Додаткова діагностика

Клінічні рекомендації містять перелік діагностичних заходів, за допомогою яких вдається підтвердити припущення лікаря, визначити характер патології та її збудника, виявити супутні порушення в організмі пацієнта. В індивідуальному порядку можуть призначати такі дослідження:

• Загальний аналіз крові.
• Біохімія крові (острофазові показники, газовий склад, кислотно-лужна рівновага).
• Серологічні випробування (антитіла до збудників).
• Аналіз змивів з носоглотки та мокротиння (цитологія, посів, ПЛР).
• Рентгенографія грудної клітки.
• Спірографія та пневмотахометрія.
• Бронхоскопія та бронхографія.
• Електрокардіографія.

Ключове значення для визначення порушень бронхіальної провідності при хронічному процесі грає дослідження функції зовнішнього дихання. При цьому оцінюють два основні показники: індекс Тіффно (відношення обсягу форсованого видиху за 1 секунду до життєвої ємності легень) та пікову швидкість видиху. Рентгенологічно при простому бронхіті можна побачити лише посилення легеневого малюнка, але тривала обструкція супроводжується розвитком емфіземи з підвищенням прозорості полів і низьким стоянням діафрагми.

Лікування

Діагностувавши бронхіт, лікар відразу розпочинає лікувальні заходи. Вони також відображені у клінічних рекомендаціях та стандартах, якими керуються фахівці при призначенні тих чи інших методів. Центральне місце при гострому та хронічному запаленні займає медикаментозна терапія. У першому випадку використовують такі препарати:

• Противірусні (занамівір, озельтамівір, рімантадин).
• Відхаркувальні (ацетилцистеїн, амброксол).
• Жарознижуючі (парацетамол, ібупрофен).
• Протикашльові (окселадин, глауцин).

Остання група ліків може використовуватися лише при інтенсивному надсадному кашлі, який не усувається іншими засобами. І слід пам'ятати, що вони не повинні пригнічувати мукоциліарний кліренс і поєднуватися з медикаментами, що посилюють секрецію слизу. Антибіотики використовуються лише у випадках, коли чітко доведено бактеріальне походження хвороби або є ризик розвитку пневмонії. У рекомендаціях після бронхіту є вказівка ​​на вітамінотерапію, імунотропні засоби, відмову від шкідливих звичок та загартовування.

Гострий бронхіт лікується із застосуванням медикаментів, що впливають на інфекційного агента, механізми хвороби та окремі симптоми.

Лікування хронічної патології передбачає різні підходи в період загострення та ремісії. Перший напрямок зумовлений необхідністю санації респіраторного тракту від інфекції та передбачає призначення таких медикаментів:

1. Антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, макроліди).
2. Муколітики (бромгексин, ацетилцистеїн).
3. Антигістамінні (лоратадин, цетиризин).
4. Бронхолітики (сальбутамол, фенотерол, іпратропія бромід, еуфілін).

Ліки, що усувають бронхоспазм, займають найважливіше місце не тільки при загостренні, але і як базисну терапію хронічного запалення. Але в останньому випадку надають перевагу пролонгованим формам (сальметерол, формотерол, тіотропія бромід) та комбінованим лікам (Беродуал, Спіолто Респімат, Аноро Еліпта). При тяжкому перебігу обструктивного бронхіту додають теофіліни. Цією ж категорією пацієнтів показані інгаляційні кортикостероїди, наприклад, флутиказон, беклометазон або будесонід. Як і бронхолітики, вони використовуються для тривалої (базисної) терапії.

Присутність дихальної недостатності потребує проведення оксигенотерапії. У комплекс заходів, що рекомендуються, також входить протигрипозна вакцинація для попередження загострень. Важливе місце у реабілітаційній програмі займає індивідуально підібрана дихальна гімнастика, калорійна та вітамінізована дієта. А поява одиничних емфізематозних булл може припускати їх хірургічне видалення, що сприятливо відбивається на вентиляційних показниках та стані пацієнтів.

Бронхіт є дуже поширеним захворюванням на респіраторний тракт. Він протікає у гострій чи хронічній формі, але кожна з них має свої особливості. Методи діагностики бронхіального запалення та способи його лікування відображені у міжнародних та регіональних рекомендаціях, якими керується лікар. Останні створені для покращення якості надання медичної допомоги, а деякі навіть впроваджені у практику на законодавчому рівні у вигляді відповідних стандартів.

Хронічний обструктивний бронхіт методичні рекомендації для лікарів-терапевтів

Визначення: Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) захворювання, що характеризується хронічним дифузним нщллергмчсскнм запаленням бронхів, що веде до прогресуючого порушення легеневої вегіляції і газообміну за обструктивним типом і виявляється кашлем, задишкою та виділенням мокротиння, не пов'язаними.

Хронічний обструктивний бронхіт та емфізема легень об'єднуються поняттям хронічні обструктивні хвороби легень (ХОЗЛ)

Хронічний обструхтивний бронхіт характеризується прогресуючою обструкцією дихальних шляхів та посиленою бронхоконстрикцією у віху на неспецифічні подразники. Обструкція при ХОБ складалася з незворотного та оборотногокомпонентів . Необоротнийкомпонент визначається деструкцією еластичної колагенової основи легень та фіброзом, зміною форми та облітерацією бронхіол. Оборотнийкомпонент формується внаслідок запалення скороченням гладкої мускулатури бронхів та гіперсекрецією слизу.

Існують три відомі безумовні фактори ризику розвитку хобу:

Тяжка вроджена недостатність альфа-1-антитрипсину,

Підвищений рівень пилу та газів у повітрі, пов'язаний з професійними шкідливостями та неблагополучним станом навколишнього середовища.

Є безліч ймовірних факторів: пасивне куріння, респіраторні вірусні інфекції, соціально-економічні фактори, умови проживання, споживання алкоголю, вік, стать, сімейні та генетичні фактори, гіперреактивність дихальних шляхів.

Діагностика хобі.

Встановлення діагнозу ХОБ засноване на виявленні головних клінічних ознак хвороби з урахуванням факторів ризику, що схиляють і

виключення захворювань легень із подібними ознаками.

Більшість хворих – затяті курці. В анамнезі часто є наявність респіраторних захворювань, переважно взимку.

Основними симптомами захворювання, які змушують пацієнта звернутися до лікаря, є наростаюча задишка, що супроводжується кашлем іноді продукцією мокротиння і хрипами, що свисчать.

Задишка - може варіювати в дуже широких межах: від відчуття нестачі повітря при стандартних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності. Задишка зазвичай розвивається поступово. Для хворих на ХОБ задишка є головною причиною погіршення якості життя.

Кашель - у переважній більшості – продуктивний. Кількість і якість виділення мокротиння може змінюватися залежно від виразності запального процесу. Водночас велика кількість мокротиння не характерна для ХІБ.

Діагностична значимість об'єктивного обстеженняпри ХОБ незначна. Фізикальні зміни залежать від ступеня обструкції дихальних шляхів, виразності емфіземи легень. Класичними ознаками є свистячі хрипи при одиничному вдиху або при форсованому видиху, що вказують на звуження дихальних шляхів. Проте, ці ознаки не відбивають тяжкість захворювання, які відсутність виключає наявність ХОБ у пацієнта. Інші ознаки, такі як ослаблення дихання, обмеження екскурсії грудної клітки, участь додаткових м'язів в акті дихання, центральний ціаноз також не показують міру обструкції дихальних шляхів.

Неухильне прогресування хвороби - Найважливіший ознака ХОБ. Виразність клінічних ознак у хворих на ХОЗ постійно наростає. Для визначення прогресування хвороби використовується повторне визначення ОФВ 1 . Зменшення ОФВ1 більш ніж на 50 мл. на рік свідчить про прогресування захворювання.

Якість життя - Інтегральний показник, що опрічає адаптацію хворого до наявності хвороби та можливість виконання звичних для хворого функцій, пов'язаних з його соціально-економічним становищем (на роботі та в побуті). Для визначення якості життя використовуються спеціальні анкети.

ГОСТРИЙ БРОНХІТ

Гострий бронхіт (ПРО) - переважно інфекційного походження запальне захворювання бронхів, що виявляється кашлем (сухим або з виділенням мокротиння) і триває не більше 3 тижнів.

МКБ-10: J20 Гострий бронхіт. Абревіатура: ПРО – гострий бронхіт.

Епідеміологія

Епідеміологія гострого бронхіту (ПРО) безпосередньо пов'язана з епідеміологією грипу та інших респіраторних вірусних хвороб. Зазвичай типовими піками наростання частоти виникнення захворювань є кінець грудня та початок березня. Спеціальних досліджень з епідеміології ПРО у Росії не проведено.

Профілактика

1 . Слід звертати увагу на дотримання правил особистої гігієни A : часте миття рук мінімізація контактів «очі-руки», «ніс-руки». Обгрунтування: більшість вірусів передається саме таким контактним шляхом. Докази: спеціальні дослідження цих заходів профілактики у денних стаціонарах для дітей

і дорослих показало їх високу ефективність.

2. Щорічна протигрипозна профілактика знижує частоту

виникнення ОБA.

Показання для щорічної грипозної вакцинації: усі особи старше 50 років особи з хронічними хворобами незалежно від зростачка у замкнутих колективах діти та підлітки, які отримують тривалу терапію аспірином жінки у другому та третьому

Вакцинація осіб середнього віку зменшує кількість епізодів грипу та втрати у зв'язку з цим працездатності.

Вакцинація медичного персоналу веде до зниження смертності серед хворих похилого віку .

3 . Лікарська профілактикапротивірусними ЛЗ в епідемічний період знижує частоту та тяжкість виникнення грипуC.

Показання для медикаментозної профілактики

У доведений епідемічний період у неімунізованих осіб з високим ризиком виникнення грипу – прийом римантадину (100 мг 2 рази на день per os) або амантадину (100 мг 2 рази на день per os).

У осіб похилого віку та хворих з нирковою недостатністю доза амантадину знижується до 100 мг на день у зв'язку з можливою нейротоксичністю.

Ефективність. Профілактика ефективна у 80% осіб. Скринінг: немає даних.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації немає. За аналогією з іншими гострими захворюваннями органів дихання можна виділяти етіологічний та функціональний класифікаційні ознаки.

Етіологія (табл. 1). Зазвичай виділяють 2 основних види ПРО: вірусний та бактеріальний, але можливі й інші (рідкісніші) етіологічні варіанти (токсичний, опіковий); вони рідко спостерігаються ізольовано, зазвичай є компонентом системного ураження та розглядаються у межах відповідних захворювань.

Функціональна класифікація ПРО, що враховує тяжкість хвороби, не розроблена, оскільки неускладнений ПРО зазвичай протікає стереотипно і не вимагає розмежування у вигляді класифікації за ступенем тяжкості.

Діагностика

Діагноз «гострий бронхіт» виставляють за наявності гострого кашлю, що триває не більше 3 тижнів (незалежно від наявності мокротиння), за відсутності ознак пневмонії та хронічних захворювань легень, які можуть бути причиною кашлю.

Діагноз ґрунтується на клінічній картині, діагноз ставлять методом виключення.

Причина клінічного синдрому ПРО – різні інфекційні агенти (насамперед віруси). Ці ж агенти можуть викликати інші клінічні синдроми, що виникають одночасно з ПРО. Нижче наведено зведені дані (табл. 2), що характеризують основні симптоми у хворих на ПРО.

Наведені у табл. 2 різноманітні клінічні симптоми ПРО припускають необхідність ретельного проведення диференціальної діагностики хворих кашляють.

Можливі причини тривалого кашлю, пов'язані із захворюванням

ми органів дихання:бронхіальна астма хронічний бронхіт

хронічні інфекційні захворювання легень, особливо туберкульоз; синусит; синдром постназального затіку; гастроезофагеальний рефлюкс;

"легке фермера" побічний ефект ЛЗ (інгібітори АПФ,

Гострий бронхіт

Таблиця 2 . Частота клінічних ознак гострого бронхіту у дорослих хворих

β-адреноблокатори, нітрофурани) рак легкого плевриту

серцева недостатність.

Сучасні стандартні методи (клінічні, рентгенологі-

ні, функціональні, лабораторні) дозволяють досить легко провести диференціальну діагностику.

Тривалий кашель у хворих з артеріальною гіпертензією та захворюваннями серця

■ Інгібітори АПФ. Якщо хворий приймає інгібітор АПФ, ймовірно, що саме це ЛЗ викликає кашель. Альтернативою служить підбір іншого інгібітору АПФ або перехід на антагоністи рецепторів ангіотензину II, які зазвичай не викликають кашлю.

■ β-Адреноблокатори(у тому числі селективні) можуть викликати кашель, особливо у хворих, схильних до атопічних реакцій або з гіперреактивністю бронхіального дерева.

■ Серцева недостатність. Потрібно обстежити хворого на наявність серцевої недостатності. Перша ознака серцевої недостатності легкого ступеня – кашель у нічний час. У цьому випадку насамперед необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки.

Тривалий кашель у хворих із захворюваннями сполучної тканини

■ Фіброзуючий альвеоліт- Одна з можливих причин кашлю (іноді у поєднанні з ревматоїдним артритом або склеродермією). Насамперед необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки. Типова знахідка - легеневий фіброз, але на ранніх стадіях він може бути рентгенологічно невидимий, хоча дифузійна здатність легень, що відображає обмін кисню в альвеолах, може бути знижена, а при проведенні динамічної спірометрії можуть бути виявлені рестриктивні зміни.

■ Вплив ЛЗ. Кашель може бути обумовлений впливом ЛЗ (побічний ефект препаратів золота, сульфасалазину, пеніциламіну, метотрексату).

Тривалий кашель у курців. Найбільш ймовірні причини - гострий бронхіт або хронічний бронхіт, що затягнувся. Необхідно пам'ятати про можливість раку у хворих середнього віку, особливо в осіб старше 50 років. Треба з'ясувати, чи немає у хворого на кровохаркання.

Гострий бронхіт

Гострий бронхіт

Тривалий кашель у людей певних професій

Асбестоз. Завжди необхідно пам'ятати про можливість азбестозу, якщо хворий працював з азбестом. Спочатку проводять рентгенографію органів грудної клітки та спірометрію (виявляють рестриктивні зміни). При підозрах на азбестоз необхідно проконсультуватися з фахівцями.

«Легке фермера». У працівників сільського господарства можна запідозрити «легке фермера» (гіперчутливий пневмоніт, обумовлений впливом запліснявілого сіна) або бронхіальну астму. Спочатку проводять рентгенографію органів грудної клітки, вимірювання ПСВ в домашніх умовах, спірометрію проконсультуватися зі спеціалістами.

Професійна бронхіальна астма , що починається з кашлю, може розвинутись у людей різних професій, пов'язаних з впливом хімічних агентів, розчинників (ізоціанати, формальдегід, акрилові сполуки та ін.) у майстернях з ремонту автомобілів, хімчистках, при виробництві пластику, зубних лабораторіях, стоматологічних кабінетах тощо. буд.

Тривалий кашель у хворих з атопією, алергією або за наявності підвищеної чутливості до ацетилсаліцилової кислоти

Найбільш вірогідний діагноз – бронхіальна астма.

Найбільш часті симптоми - минуща задишка і відділення слизової обмотки.

Первинні дослідження: вимірювання ПСВ у домашніх умовах спірометрія та проба з бронходилататорами по можливості – визначення гіперреактивності бронхіального дерева (провокація вдихуваним гістаміном або метахоліну гідрохлоридом); оцінка ефекту інгаляційних глюкокортикоїдів.

Тривалий кашель та лихоманка, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння

Необхідно запідозрити туберкульоз, а у хворих із захворюваннями легень – можливість розвитку атипової легеневої інфекції, спричиненої атиповими мікобактеріями. З таких проявів може починатися васкуліт (наприклад, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера). Необхідно також пам'ятати про еозинофільну пневмонію.

Первинні дослідження: рентгенографія органів грудної клітини мазок та посів мокротиння загальний аналіз крові, визначення вмісту С-реактивного білка в сироватці крові (може підвищуватися при васкуліті).

Інші причини тривалого кашлю

■ Саркоїдоз . Хронічний кашель може бути єдиним проявом саркоїдозу легень. Первинні дослідження включають: рентгенографію органів грудної клітки (гіперплазія комірних лімфатичних вузлів, інфільтрати в паренхімі), рівень АПФ у сироватці крові.

■ Нітрофурани (підгостра реакція з боку легень на нітрофурани): необхідно запитати у хворого, чи не приймав він нітрофурани для профілактики інфекцій сечових шляхів у підгострих випадках еозинофілії може не бути.

■ Плеврит. Кашель може бути єдиним проявом плевриту. Для виявлення етіології слід провести: ретельний об'єктивний огляд пункції та біопсії плеври.

■ Гастроезофагеальний рефлюкс- Найчастіша причина хронічного кашлю, що зустрічається у 40% кашляють осіб. Багато з цих хворих скаржаться на симптоми рефлюксу (печія або кислий смак у роті). Однак у 40% осіб, причиною кашлю у яких є гастроезофагеальний рефлюкс, не вказують на симптоми рефлюксу.

■ Синдром постназального затіку(postnasal drip syndrome - затікання носового слизу у дихальні шляхи). Діагноз постназального затіку може бути запідозрений у хворих, які описують відчуття затікання слизу в горлянку з носових ходів або часті потреби «очищати» горлянку шляхом покашлювання. Більшість пацієнтів виділення з носа слизові або слизистогнойные. При алергічній природі постназального затіку в носовому секреті зазвичай виявляються еозинофіли. Постназальний затік можуть спричинити загальне охолодження, алергічні та вазомоторні риніти, синусити, дратівливі фактори зовнішнього середовища та ЛЗ (наприклад, інгібітори АПФ).

Диференційна діагностика

Найбільш важливі в диференціальній діагностиці ПРО – пневмонія, бронхіальна астма, гострий та хронічний синусити.

■ Пневмонія. Принципово важливо диференціювати ПРО від пнев-

ного дихання, у хворих на бронхіальну астму при дослідженні функції зовнішнього дихання виявляється оборотна бронхіальна обструкція в тестах з β2-агоністами або в тесті з метахоліном. Однак у 33% тести з β2-агоністами і в 22% - з метахоліном можуть бути хибнопозитивними. При підозрі на хибнопозитивні результати функціонального тестування найкращий спосіб встановлення діагнозу бронхіальної астми – проведення пробної терапії протягом тижня за допомогою β2-агоністів, що за наявності бронхіальної астми має припинити або суттєво зменшити вираженість кашлю.

Кашлюк - не дуже часта, але дуже важлива з епідеміологічних міркувань причина гострого кашлю. Для кашлюку характерні: кашель, тривалістю не менше 2 тижнів, пароксизми кашлю з характерним інспіраторним «вигуком» і подальшим блюванням без інших видимих ​​причин. У діагностиці коклюшної

лабораторно доведено кашлюк.

Дорослі, імунізовані проти кашлюку у дитячому віці, часто не демонструють класичної кашлюкової інфекції.

Наявність анамнестичних та клінічних даних про контакти з дітьми, не імунізованих (з організаційних чи релігійних причин) проти кашлюку.

Виділяти групи ризику серед контактуючих з інфекційними агентами щодо адекватної діагностики.

Незважаючи на імунізацію, що проводиться в підлітковому та дитячому віці, кашлюк зберігає епідемічну небезпеку внаслідок субоптимальної імунізації у деяких дітей та

підлітків і через поступове (протягом 8–10 років після імунізації) зниження протиоклюшного імунітету.

Нижче (табл. 4) наведено основні диференціально-діагностичні ознаки гострого бронхіту.