Тема заняття. правила звірення (співставлення) заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, лікарські категорії розходження діагнозів, організація та проведення клінікоанатомічних конференцій, ЛКК, кілі. Патологоанатомічний діагноз.

Звірення клінічного та патологоанатомічного діагнозів - одна з форм контролю за якістю діагностичної та лікувальної роботи, важливий спосібна організацію медичної допомогиможливість постійного підвищення кваліфікації лікарів

1. Зіставлення проводиться за трьома рубриками, які повинні містити заключний клінічний та остаточний патологоанатомічний діагнози: а) основне захворювання; б) ускладнення; в) супутні захворювання. В основі звіряння лежить нозологічний принцип.

Основне захворювання ("початкова причина смерті" за МКХ-10) - хвороба або травма, що викликала ланцюг хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті.

Ускладнення - патологічні процеси та синдроми, патогенетично пов'язані з основним захворюванням, що істотно обтяжують перебіг хвороби та сприяють настанню смерті.

Супутнє захворювання - нозологічна одиниця, синдром, етіологічно та патогенетично не пов'язані з основним захворюванням, що не впливають на його перебіг.

Клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні відображати етіологію та патогенез захворювання, логічно обґрунтовану тимчасову послідовність змін, інтранозологічну характеристику (тип перебігу, ступінь активності, стадію). При формулюваннях використовуються сучасні термінита класифікаційні схеми, а кодування здійснюється відповідно до рубрик МКБ-10. Термін встановлення клінічного діагнозувідбивається на титульному листі та в епікризі історії хвороби. Діагноз має бути по можливості повним, включати весь комплекс патологічних змін, У тому числі викликаних медичними впливами, бути не формальним, а "діагнозом конкретного хворого".

2. Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози можуть включати одну або більше нозологічних одиниць. В останньому випадку діагноз називають комбінованим і при його формулюванні виділяють:

Конкуруючі захворювання - два чи більше захворювань, кожне з яких саме собою могло призвести до смерті;

Поєднані захворювання - не смертельні самі по собі, але в поєднанні, розвиваючись одночасно, що обтяжують перебіг хвороби і призводять до смертельного наслідку;

Фонові захворювання - нозологічні одиниці, які відіграли істотну роль у виникненні та несприятливому перебігу основного захворювання та сприяли виникненню важких, часом смертельних ускладнень.

3. Відповідно до вимог МКБ та інших нормативних документівяк основне захворювання в діагнозі можуть бути представлені окремі синдромита ускладнення. Мова йде, головним чином, про цереброваскулярну хворобу (ЦВБ) і ішемічної хворобисерця (ІХС) через їх особливу частоту і соціальну значущість як найважливішої причиниінвалідизації та смертності населення (при цьому гіпертонічна хвороба та атеросклероз не повинні зникати з діагнозу). Вищевикладене відноситься також до випадків ятрогеній III категорії.

4. Зіставлення клінічних і патологоанатомічних діагнозів, як правило, незалежно від термінів перебування в ЛПЗ, повинно проводитися спільно патологоанатомом і лікарем, для чого присутність останнього на розтині обов'язкова. Підсумком зіставлення діагнозів має бути констатація наступних фактів:

Збігаються або не збігаються основні клінічний та патологоанатомічний діагнози. При розбіжності відзначається розбіжність діагнозів з основним захворюванням;

Збігаються або не збігаються діагнози в рубриках "фонові захворювання", "ускладнення" та "супутні захворювання". Відзначаються розбіжності діагнозів за цими рубриками.

До розділу розбіжностей з основного захворювання включаються такі варіанти:

1) Розбіжність діагнозів за нозологічним принципом, з етіології процесу, з локалізації поразки (зокрема і за відсутності у клінічному діагнозі вказівок на топіку процесу).

2) Нерозпізнавання одного із захворювань, що входять до складу комбінованого діагнозу.

3) Підміна нозологічної форми синдромом, ускладненням (крім ЦВЛ та ІХС).

4) Неправильне оформлення клінічного діагнозу (недотримання етіопатогенетичного принципу, відсутність рубрикації, оцінка ускладнення як основне захворювання або основне захворювання у вигляді супутнього процесу).

5) Нерозпізнавання за життя ятрогеній III категорії. Результати зіставлення діагнозів заносяться патологоанатомом у клініко-патологоанатомічний епікриз, доводяться до відома лікаря та обговорюються колегіально на засіданнях клініко-анатомічної конференції, лікарської комісіїта комісії з вивчення летальних наслідків (КІЛІ).

5. Встановивши факт розбіжності діагнозів за основним захворюванням, слід визначити категорію розбіжності.

До I категорії відносять випадки, за яких захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному ЛПЗ встановлення правильного діагнозубуло неможливо через тяжкість стану хворого, короткочасність перебування хворого в даному закладіта інших об'єктивних труднощів.

До II категорії відносять випадки, у яких захворювання у цій установі був розпізнано у зв'язку з вадами в обстеженні хворого; при цьому слід враховувати, що правильна діагностикане обов'язково справила б вирішальний вплив на результат захворювання. Однак правильний діагноз міг і мав бути поставлений.

Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до ЛПЗ, де помер хворий. I категорія розбіжності діагнозів відноситься до тих ЛПЗ, які надавали медичну допомогу хворому у більш ранні термінийого захворювання і до госпіталізації до ЛПЗ, у якому хворий помер. Обговорення цієї групи розбіжностей діагнозів має бути або перенесено до цих установ, або лікарський персонал останніх має бути присутнім на конференції в ЛПЗ, де помер хворий.

Після зіставлення основних діагнозів проводиться звірення по найважливіших ускладнень та супутніх захворювань. При недіагностуванні найважливіших ускладнень випадок слід трактувати як розбіжність діагнозів у цьому розділі, а чи не як констатацію нерозпізнаного ускладнення при збігу діагнозу основного захворювання.

6. Важливе значення щодо оцінки рівня діагностики має тимчасової чинник. Тому доцільно, поряд зі звіркою діагнозів, уточнювати - чи був основний клінічний діагноз своєчасним чи ні, своєчасно чи із запізненням було діагностовано ускладнення, чи вплинула запізніла діагностика на результат захворювання. Короткочасним перебуванням хворого у стаціонарі умовно вважають термін менше 24 годин (для ургентних хворих – термін скорочується та індивідуалізується).

7. Визначення категорії розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів обов'язково має супроводжуватися виявленням причин розбіжності, нерідко – дефектів у роботі лікаря.

Причини розбіжностей діагнозів поділяють на 2 великі групи: об'єктивні та суб'єктивні. До об'єктивних причин відносять випадки, коли діагноз встановити було неможливо (короткочасність перебування хворого у стаціонарі, тяжкість його стану, атиповість перебігу хвороби тощо). До суб'єктивних причин відносять дефекти в обстеженні хворого, недостатній досвід лікаря, неправильну оцінку результатів лабораторних та ін.

8. Остаточне судження про категорію розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів, його причини належить КІЛІ та лікарській комісії. У цьому обговоренню піддається діагноз як клініциста, а й патологоанатома, т.к. об'єктивні та суб'єктивні помилки діагностики можуть бути допущені і під час проведення патоморфологічного дослідження. В даному випадку до причин об'єктивних помилок належать неможливість проведення повного детального розтину, відсутність можливості зробити в необхідному обсязі мікроскопічне дослідженнясекційного матеріалу та інших аналізів – бактеріологічного, біохімічного тощо. До суб'єктивних причин помилок відносять недостатню кваліфікацію прозектора, неправильне трактування морфологічних ознак, технічно безграмотне або неповне розтин, відсутність необхідних додаткових досліджень (мікроскопічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних) в умовах, коли вони доступні для виконання. Сюди включають недооблік клінічних даних, небажання консультуватися з досвідченим фахівцем, прагнення "підігнати" патологоанатомічний діагноз до клінічного.

У спірних ситуаціях, коли думки клініцистів та патологоанатомів не збігаються, і після розбору випадку на лікарській комісії офіційно приймається думка патологоанатомів. Для подальшого обговорення матеріали можуть передаватися головним та провідним спеціалістам відповідного профілю.

Категорії розбіжності

• Категорії розбіжностізаключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням затверджено наказом МОЗ СРСР від 04.04.1983 №375.

• Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

• І категорія – захворювання не було розпізнано на попередніх етапах діагностики та лікування, а в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливим через об'єктивні труднощі (коматозний стан хворого, короткочасність його перебування в лікарні, смерть у приймальному спокої та ін.).

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

• Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

• ІІ категорія – захворювання не було розпізнано в даному лікувальному закладі, при цьому правильна діагностика у зв'язку з незворотністю змін в організмі не мала б вирішального впливу на результат захворювання; однак правильний діагноз міг і повинен бути встановлений.

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

• Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

• ІІІ категорія – захворювання не було розпізнано в даному лікувальному закладі, неправильна діагностика спричинила помилкову лікувальну тактику, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті.

• Причини розбіжності діагнозів можуть бути суб'єктивними та об'єктивними. У цьому патологоанатом їх списку вибирає для статистичного обліку лише одну.

• Об'єктивні причини:

• короткочасність перебування хворого в стаціонарі (при ургентної патології клінічний діагноз повинен бути поставлений негайно, в решті випадків – не пізніше перших трьох діб – В.В.Серв та співавт., 1987; Д.С.Саркісов та співавт., 1988);

• трудність чи неможливість обстеження хворого через тяжкість стану;

• атиповість розвитку та перебігу процесу, недостатня вивченість захворювання, а також його рідкість;

• недостатність матеріально-технічної бази закладу охорони здоров'я.

Суб'єктивні причини:

• Суб'єктивні причини:

• недостатнє клінічне обстеження (включаючи неуважність до анамнезу, недостатнє застосування параклінічних методів тощо);

• неправильна інтерпретація клінічних даних;

• недооцінка чи переоцінка результатів лабораторних, інструментальних, рентгенологічних, цитологічних та інших методів обстеження;

• переоцінка укладання консультантів;

• неправильне оформлення та побудова клінічного діагнозу (логічні помилки);

• інші суб'єктивні причини.

• Випадок смерті чоловіка 35 років

• Основне захворювання.

• Грип, ускладнений двосторонньою полісегментарною пневмонією, тяжкий перебіг.

• Ускладнення основного

• Поліорганна недостатність (печінкова, ниркова, серцева, дихальна). ДВС-синдром

• (Геморагії на шкірі, у шлунку, бронхах, мозок?)

• Хвороби, що супруводжують.

• ВВС: дефект МПП (операція 1989 р.), брадикардія. Вірусний гепатит.

• (1995) Хронічний алкоголізм.

Макроскопічні знахідки

• Макроскопічні знахідки

• 1) Легкі:

• маса 2730 г (норма – 1050 г);

• ознаки набряку;

• серозно-геморагічний катаральний трахеобронхіт;

• у плевральних порожнинах по 150 мл рожевої прозорої рідини.

• 2) Шокові бруньки.

• 4) Селезінка - 260 г (норма - 150г), малюнок білої пульпи не визначається.

• 5) Крововиливи в слизові оболонки, шкіру, серозні покриви, клітковину середостіння та малого тазу, півкулі великого мозку, геморагічний просочування щитовидної залози.

• 7) Тромби у венах клітковини малого тазу, судинах легень.

• 8) Порожні камери серця та великих судин.

• 9) Серце: 470 г, міокард в'ялий,

• товщина ЛШ 1,5 см ПШ 0,4 см

• Основне захворювання

(J10.0) Грип А H1N1 з пневмонією: геморагічний трахеобронхіт, двостороння полісегментарна серозно-геморагічна пневмонія, позитивне вірусологічне дослідженняматеріалу бронхів методом ПЛР; негативне бактеріологічне дослідженнялегень; проліферація та накопичення клітин типу макрофагів у синусах трахеобронхіальних та мезентеріальних лімфатичних вузлів, червоній пульпі селезінки, кістковому мозку, альвеолах; лімфоїдне виснаження селезінки, серозно-геморагічний катаральний гастроентероколіт.

Ускладнення

• Ускладнення

• (R57.8) Інфекційно-токсичний шок: клінічні дані, нефронекроз із розвитком гострої ниркової недостатності; респіраторний дистрес-синдром дорослих, дисеміноване внутрішньосудинне згортання (точкові крововиливи в білій речовині півкуль великого мозку, слизові оболонки шлунково-кишкового тракту, сечоводів, сечовий міхур,

• у серозні оболонки грудної та черевної порожнини, шкіру, заочеревинну та медіастинальну клітковину, геморагічне просочування щитовидної залози, тромбоз вен тазової клітковини, рецидивна тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії.

• Реанімаційні заходи та інтенсивна терапія:штучна вентиляція легень з 06.11.2009 р., катетеризація центральних вен, стегнової артерії, сеанс гемодіалізу, непрямий масаж серця.

• Інфекційно-токсичний шок.

• Хвороби, що супруводжують.

• (В18.2) Хронічний порто-лобулярний вірусний гепатит малого ступеня активності, фіброз I ступеня.

• (F10.1) Згубне вживання алкоголю: дані анамнезу, фіброз підшлункової залози та м'яких мозкових оболонок.

• (Q20.8) Вроджена вада серця: дефект міжпередсердної перегородки, операція пластики дефекту міжпередсердної перегородки в 1989 р.

• Спільне з іншими дослідженими випадками

• Молодий вік (17-35 років)

• Наявність фонових станів: в даному випадку – алкогольна хвороба, хронічний вірусний гепатит С

• На початку захворювання при об'єктивній наявності задишки суб'єктивний стан був задовільним.

• Раптовий блискавичний розвиток інфекційно-токсичного шоку, респіраторного дистрес-синдрому дорослих

• Явища тромбо-геморагічного синдрому

Жінка 27 років

• Жінка 27 років

• Заключний клінічний діагноз

• (внесений до протоколу з лицьового боку історії пологів)

• Діагноз заключний

• Своєчасні оперативні пологи І в 37 тижнів при поєднаному гестозі (нефропатія л/ст на тлі гестац. анемії л/ст ендокринопатії (АКО I ст)

• Ускладнення під час пологів, після пологів

• ГРВІ. Двостороння позалікарняна вірусно-бактеріальна пневмонія. Інфекційно-токсичний шок. ДВСК РДС дорослих. Поліорганна недостатність

• Назва операцій та посібників

• Нижньосерединна лапаротомія кесарів розтин у нижньому маточному сегменті. Продовжена ШВЛ.

Макроскопічні знахідки

• Макроскопічні знахідки

• 1) Легкі:

• маса 1800 г (норма – 1050 г);

• «велика строката грипозна легеня»;

• ознаки набряку;

• серозно-геморагічний катаральний трахеобронхіт

• 2) Шокові бруньки.

• 3) Порожні камери серця та великих судин, рідкий стан крові.

• 4) Селезінка - 220 г (норма - 150г), в зіскрібку кров.

• 5) Серозно-геморагічний катаральний гастроентерит.

• 6) Крововиливи в клітковину середостіння та малого тазу.

• 7) Серце:

• - Міокард в'ялий;

• - Товщина стінки лівого шлуночка 1,4 см (норма 1,1 см).

Патологоанатомічний діагноз:

• Патологоанатомічний діагноз:

• Основне захворювання

(0.99.5 / J10.0) Грип А H1N1 c пневмонією при вагітності 37 тижнів: позитивне вірусологічне дослідження матеріалу бронхів і легень методом ПЛР негативне бактеріологічне дослідження легень серозно-геморагічний трахеобронхіт, двостороння полісегментарна серозно-геологічна лімфоцитарний епінефрит, накопичення клітин типу макрофагів у червоній пульпі селезінки, альвеолах; лімфоїдне виснаження селезінки. Операція кесарів розтину нижньому маточному сегменті. Післяпологовий період 3 добу.

Ускладнення

• Ускладнення

• (О75.1/R57.8) Інфекційно-токсичний шок: клінічні дані, респіраторний дистрес-синдром дорослих (гіалінові мембрани у легенях), кортикальний нефронекроз.

• Безпосередня причина смерті. Інфекційно-токсичний шок

• Хвороби, що супруводжують

• (О12.2) Викликані вагітністю набряки та протеїнурія (протеїнурія 0,027 г/л); ендосклероз міометріальних сегментів матково-плацентарних артерій

• (О99.2 / Е66.0) Екзогенно-конституційне ожиріння І ступеня (індекс маси тіла 30, індекс Брока 127%).

Поняття «збіг» або «розбіжність» клінічного та патологоанатомічного діагнозів застосовні лише для зіставлення (звірення) рубрик «Основне захворювання» (початкова причина смерті).

Звірення діагнозів за іншими рубриками, зокрема, щодо ускладнень,

смертельному ускладненню (безпосередній причині смерті), основним супутнім захворюванням проводиться окремо і при розбіжності не фіксується як розбіжність діагнозів, а вказується додатково, наприклад, у клініко-анатомічному епікризі: діагнози збіглися, але не розпізнано смертельне ускладнення (або супутнє захворювання).

При звірянні діагнозів враховується лише заключний клінічний діагноз, який винесений на зворотний бік титульного листаісторії хвороби, або вказаний як заключний у амбулаторній картіпомерлого. Нерубрифіковані або зі знаком питання клінічні діагнози не дозволяють провести їх звірення з патологоанатомічним, що розглядається як розбіжність діагнозів за II категорією (суб'єктивні причини - неправильне формулювання або оформлення клінічного діагнозу).

При вирішенні питання про збіг або розходження діагнозів зрізаються всі нозологічні одиниці, зазначені у складі основного захворювання. При комбінованому основному захворюванні не діагностоване будь-яке з конкуруючих, поєднаних, фонових захворювань, а також їх гіпердіагностика є розбіжністю діагнозів. У патологоанатомічному діагнозі в порівнянні з клінічним, може змінитися черговість конкуруючих або поєднаних захворювань (те, що було на першому місці, перейде на друге і навпаки). Цього слід уникати та у випадках збігу діагнозів залишати черговість, прийняту у заключному клінічному діагнозі. Проте, якщо є переконлива об'єктивна причина зміни черговості нозологічних формв діагнозі, але всі нозологічні одиниці, що входять до комбінованого основного захворювання, збігаються, виставляється збіг діагнозів, а в клініко-анатомічному епікризі обґрунтовується причина зміни структури діагнозу.

Розбіжністю діагнозів вважається розбіжність будь-якої нозологічної одиниці з рубрики основного захворювання за її сутністю (наявність у патологоанатомічному діагнозі іншої нозології -гіподіагностика, або відсутність даної нозології - гіпердіагностика), по локалізації (у тому числі в таких органах, як шлунок, кишечник, легені, головний мозок, матка та її шийка, нирки, підшлункова залоза, серце та ін.), за етіологією, за характером патологічного процесу(наприклад, за характером інсульту - ішемічний інфаркт або внутрішньомозковий крововилив), а також випадки пізньої (невчасної) діагностики. Факт пізньої (невчасної) діагностики встановлюється колегіально, під час проведення клініко-експертної комісії.

При розбіжності діагнозів вказують категорію розбіжності (категорія діагностичної помилки) та причину розбіжності (одну з груп об'єктивних та суб'єктивних).

Категорії розходження діагнозів вказують як на об'єктивну можливість чи неможливість правильної прижиттєвої діагностики, і значення діагностичної помилки для результату захворювання.

І категоріярозбіжності діагнозів – у цьому медичній установіправильний діагноз був неможливий, і діагностична помилка (нерідко допущена під час попередніх звернень хворого по медичну допомогу) вже не вплинула в даному медичному закладі на кінець хвороби. Причини розбіжності діагнозів I категорії завжди об'єктивні.

ІІ категоріярозходження діагнозів – у даному медичному закладі правильний діагноз був можливий, проте діагностична помилка, що виникла з суб'єктивних причин, суттєво не вплинула на результат захворювання.

Отже, розбіжності діагнозів по II категорії завжди є наслідком суб'єктивних причин.

ІІІ категоріярозбіжності діагнозів - в даному медичному закладі правильний діагноз був можливий, і діагностична помилка спричинила помилкову лікарську тактику, тобто. призвела до недостатнього (неповноцінного) або неправильного лікування, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті захворювання.

Причини розбіжності діагнозів за III категорією завжди суб'єктивні.

Не слід прирівнювати до ятрогенів випадки розбіжності діагнозів, зокрема, за III категорією.

Об'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Короткочасність перебування хворого у медичному закладі (короткість перебування). Для більшості захворювань нормативний термін діагностики становить 3 доби, але для гострих захворювань, що вимагають екстреної, невідкладної, інтенсивної терапії, У тому числі випадків ургентної хірургії, цей термін індивідуальний і може дорівнювати кільком годинам.

2. Проблема діагностики захворювання. Використано весь спектр наявних методів діагностики, але атиповість, стертість проявів хвороби та рідкість захворювання не дозволили виставити правильний діагноз.

3. Тяжкість стану хворого. Діагностичні процедуриповністю або частково були неможливі, тому що їх проведення могло погіршити стан хворого (є об'єктивні протипоказання).

Суб'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Недостатнє обстеження хворого.

2. Недолік анамнестичних даних.

3. Недолік клінічних даних.

4. Неправильне трактування (неврахування або переоцінка) даних лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових методівдослідження.

5. Недолік чи переоцінка укладання консультанта.

6. Неправильне побудова чи оформлення заключного клінічного діагнозу.

7. Інші причини.

Слід зазначати лише одну, головну причинурозбіжності діагнозів, оскільки висновок, що містить кілька причин одночасно (поєднання об'єктивної та суб'єктивної причин) вкрай ускладнює наступний статистичний аналіз.

Питання для контролю та повторення

1. Дайте визначення таким поняттям, як етіологія, патогенез, нозологія, синдром, нозологічна одиниця.

2. Яка структура клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

3. Дайте визначення основного захворювання.

4. Як ви розумієте термін конкуруючі захворювання та поєднані захворювання, до якої рубрики діагнозу вони відносяться.

5. Що таке ускладнення основного захворювання.

6. Чи слід вказувати у заключному клінічному та патологоанатомічному діагнозі ускладнення реанімації та інтенсивної терапії.

7. Як ви розумієте термін «ятрогенні захворювання».

8. Перерахуйте типи ятрогенів та їх місце у структурі заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

9. Охарактеризуйте цілі клініко-анатомічного аналізу, проведеного в лікувально-профілактичних закладах.

11. Назвіть «унітерм» для обліку нозологічних одиниць.

Література

Пальцев, М. А. Посібник з біопсійно-секційного курсу / М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Анічков. - М: Медицина, 2004. - 256 с. – ( Навчальна літературадля студентів медичних вузів).

Пальцев, М. А. Патологія людини. У 3 т./М. А. Пальцев, Н. М. Анічков, П. Ф. Литвицький. – М.: Медицина, 2007. – (Навчальна література для студентів медичних вузів).

Риков, В. А. Довідник патологоанатома. - Ростов н/Д: Фенікс, 2004. - 256 с.

Посібник із приватної патології людини. У 2 т. / За ред. Н. К. Хітрова, Д. С. Саркісова, М. А. Пальцева. - М: Медицина, 2005.

Саркісов, Д.С. Про деякі тенденції на сучасному етапірозвитку загальної патології/ Д.С. Саркісов // Арх. пат. - 1996. - № 3. - С. 3-7.

(файл.doc у вкладенні)

Карта вивчення летального результату ​

Дата: 01 серпня 2014 р.
№ 10

П.І.Б.: знеособлено
Підлога: чоловічий.
Дата народження: знеособлено
Вік: 82 роки
Інвалідність: 2 гр.
Професія не придбав
Історія хвороби №знеособлено
Дата вступу до ПНІ: 07.07.2014
Діагноз на час вступу: Виражене органічний розладособистості у зв'язку з змішаними захворюваннями, Вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням, психотичними включеннями F07.08
Оперативні втручання (назва, дата, планова, екстрена): не проводились
Дата погіршення стану здоров'я: 18.07.2014
Дата, час смерті: 20.07.2014, 16:30

Основні дефекти ведення хворого та клінічні помилки діагностики ​

1. Недолік анамнестичних даних
ні
2. Недостатність обстеження
ні
3. Несвоєчасність обстеження
ні
4. Недолік (переоцінка) клінічних даних
ні
5. Недолік (переоцінка) даних інструментального та лабораторного дослідження
ні
6. Ускладнення діагностичного процесу
ні
7. Помилки апаратного дослідження:
7.1 Помилка ЕКГ
ні
7.2 Помилка УЗД
ні
7.3 Помилка ендоскопії
ні
7.4 Помилка рентгенолога
ні
7.5 Помилка радіоізотопного аналізу
ні
7.6 Помилка іншого апаратного аналізу
ні
7.7 Помилка клінічної лабораторії
ні
8. Неадекватність вибору лікування, відсутність медикаментів
ні
9. Несвоєчасність лікування
ні
10. Дефекти техніки лікувальних посібників
ні
11. Ускладнення лікувальних посібників
ні
12. Дефекти медичної документації:
12.1 Оформлення титульного листа
ні
12.2 Неінформативність щоденникових записів
ні
12.3 Відсутність плану обстеження та лікування
ні
12.4 Відсутність та неінформативність записів консультантів
ні
12.5 Недолік (переоцінка) даних консультацій
ні
12.6 Пізнє проведення, дефекти організації консультацій
ні
12.7 Відсутність етапних епікризів
ні
12.8 Дефекти документації інструментального обстеження
ні
13. Неправильна побудова та оформлення діагнозу
ні
14. Інші причини та поєднані помилки
ні

Класифікація причин та категорій помилок діагностики (Наказ МОЗ СРСР № 375 від 04.04.1983 р.)
Причини помилок:
А. Об'єктивні причини
Б. Суб'єктивні причини
Категорії помилок:
I. Діагностика у цьому стаціонарі неможлива з об'єктивної причини.
ІІ. Діагностика можлива, але помилка не вплинула на долю хворого
ІІІ. Діагностика можлива, помилка призвела до неправильному лікуваннюі визначила летальний кінець

Об'єктивні причини (А)
Наявність
I. Короткочасність перебування (до 3 діб, проте залежить від захворювання та обставин летального результату)
ІІ. Тяжкість стану хворого (обстеження неможливе через ризик летального результату)
так
ІІІ. Проблема діагностики (проведені всі необхідні дослідження)
IV. Значне спотворення клінічних проявів у зв'язку з психічним станомхворого, прийомом нейролептиків. Неможливість збирання анамнезу, скарг. Атиповий перебіг захворювання та його ускладнень.
так
V. Відсутність необхідних умовдіагностики в установі (апаратури, методик)
так
VI. Поширеність патологічного процесу
VII. Рідкісне (орфанне) захворювання (поширеність не більше 10 випадків на 100 000 осіб)
VIII. Відмова від медичного втручання

При аналізі випадків ятрогенної патології:
- вид ятрогенії (медикаментозна, інструментально-діагностична, хірургічна, наркозно-анестезіологічна, пов'язана з несправністю технічних засобів, трансфузійно-інфузійна, септична, променева, інтенсивної терапії та реанімації, профілактичних заходів, Інформаційна, інша):_________________________________________ _______ _______
- категорія ятрогенії (I, II, III):____________
- причини та умови виникнення ятрогенії:________________________________________
Ятрогенії І категорії- патологічні процеси, реакції, ускладнення, патогенетично не пов'язані з основним захворюванням і не відіграють істотної ролі в перебігу хвороби. У діагнозі ятрогенії І категорії посідають місце супутнього захворювання (постін'єкційні абсцеси, лікарські висипки, реанімаційні переломи ребер тощо).
Ятрогенії II категорії- патологічні процеси, реакції, ускладнення, зумовлені медичним впливом, проведеним за обґрунтованими показаннями та виконаними правильно. Ятрогенії II категорії не завжди можуть бути чітко відмежовані від ускладнень, пов'язаних з індивідуальними особливостямита станом конкретного хворого (важкі, нерідко смертельні, ускладнення, зумовлені високим хірургічним ризикомабо технічною складністю інструментального або оперативного втручаннянаявність важкої супутньої або фонової патології, вікові зміни, імунодефіцит тощо).
Ятрогенії III категорії– це патологічні процеси, незвичайні смертельні реакції, у тому числі обумовлені помилковими медичними впливами, які стали безпосередньою причиною летального результату (гемотрансфузійні та анафілактичні шоки, інструментальні перфорації порожнистих органів або великих судин, смертельні інтраопераційні кровотечі, обумовлені ушкодженнями судин, повітряні емболіїпри інструментальному впливі, достовірно встановлені «наркозні» смерті тощо). Ятрогенії III категорії повинні трактуватися як основне захворювання (початкова причина смерті) та стояти на чолі діагнозу. Захворювання, з приводу яких було вжито медичні заходи, можуть наводитися в діагнозах як другий основний патологоанатомічний діагноз.

Заключний клінічний (посмертний) діагноз​

Основне захворювання, що саме собою чи через обумовлені їм ускладнення призвело до смерті (первісна причина смерті). При комбінованому основному захворюванні вказуються конкуруючі або поєднані або основне та фонове захворювання:
1.Закритий переломшийки правого стегна зі зміщенням уламків, ускладнений ТЕЛА великих судин
2. Гіпертонічна хвороба IIIст. ризик 4, ХСН ІІ ФН ІІІ, гіпертонічне серце, ІХС, стенокардія напруги I ФК

Ускладнення основного захворювання(вказуються за наявності важливих проміжних патологічних процесів між безпосередньою причиною смерті та основним захворюванням): ТЕЛА великих судин, інфаркт, пневмонія праворуч

Хвороби, що супруводжують, які були безпосередньо пов'язані з основним захворюванням і брали участь у танатогенезе: Виражене органічне розлад особистості у зв'язку з змішаними захворюваннями, вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням, психотичними включеннями. Хронічна ішеміямозку.

Безпосередня причина смерті(Смертельне ускладнення основного захворювання або саме основне захворювання): ТЕЛА, набряк мозку

Діагноз встановлений на підставі відомостей, отриманих під час розпитування пацієнта, даних анамнезу життя та захворювання, скарг, результатів фізикального обстеження, результатів інструментальних та лабораторних досліджень.

Патологоанатомічний діагноз​

Основне захворювання:Ішемічний інфаркт головного мозку (атеротромботичний) лобової частки правої півкулі (розмір вогнища некрозу 9х8,5 см, атеросклероз стенозуючий артерій головного мозку).

Ускладнення основного захворювання: Набряк головного мозку з дислокацією його ствола, гостре загальне венозне повнокров'я органів.

Хвороби, що супруводжують:Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз, стенозуючий атеросклероз коронарних артерій. Закритий перелом шийки правого стегна. Виражений органічний розлад особистості у зв'язку із змішаними захворюваннями, вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням, психотичними включеннями.

Безпосередня причина смерті, патолого-гістологічний епікриз: Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Категорії розходження діагнозів
1-я категорія - захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливим з об'єктивних причин (через тяжкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткочасність перебування хворого в даному закладі).
2-я категорія - випадки, у яких захворювання був розпізнано у цьому лікувальному закладі у зв'язку з вадами в обстеженні хворого (відсутністю необхідних і доступних досліджень), у своїй слід враховувати, що правильна діагностика необов'язково вплинула б на результат захворювання, однак правильний діагноз міг і повинен бути поставлений.
3-я категорія - неправильна діагностикаспричинила помилкову лікарську тактику, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті.

ВИСНОВОК
за результатами зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів
по основному, фоновому, конкуруючим чи поєднаним захворюванням
(при комбінованому основному захворюванні)
з нозології, локалізації патологічного процесу;
з безпосередньої причини смерті​

Діагноз основного захворювання: Збіг РОЗХОДЖЕННЯ, категорія дефекту/ 2 /

Смертельне ускладнення: Збіг/ РОЗХОДЖЕННЯ

Пропозиції, спрямовані на усунення виявлених помилок та упущень:

Поєднання у пацієнта тяжких соматичної та психічної патологій ускладнило клінічну картинунаявністю симптомів, характерних і для неврологічного, і для психічного захворювання.

Причини розвитку ТЕЛА та атеротромботичного ішемічного інфаркту головного мозку загальні: атеросклероз, тромбоутворення.

Летальний результат настав у неділю, таким чином лікар не мав можливості оцінити стан пацієнта в останні 48 годин.

Рецензенти:

Завідувач відділення, лікар-терапевт
Заступник директора з медичної частини

(згідно з Наказом МОЗ СРСР №375 від 04.04.1983 року)

І категорія- захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через тяжкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткочасність перебування хворого в даній установі;

Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де помер хворий. І категорія розбіжності діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних установ, які надавали медичну допомогу хворому у більш ранні терміни його захворювання та до госпіталізації до лікувально-профілактичного закладу, в якому хворий помер. Обговорення цієї групи розбіжностей діагнозів має бути або перенесено до цих установ, або лікарський персонал останніх має бути присутнім на конференції в лікувальному закладі, де помер хворий.

ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЗАВДАННЯ ТА ОРГАНІЗАЦІЮ РОБОТИ КОМІСІЙ З ВИВЧЕННЯ ЛІТАЛЬНИХ ВИХОДІВ (КІЛІ)

Комісії з вивчення летальних наслідків (КІЛІ), що створюються у всіх лікувально-профілактичних закладах, є колегіальним органом контролю якості лікувально-діагностичного процесу на основі матеріалів, отриманих при аналізі летальних наслідків.

Завданнями КІЛІ є:

1. У стаціонарах вивченню на засіданнях КІЛІ підлягають усі випадки летальних наслідків, як після патологоанатомічних, так і судово-медичних досліджень, а також випадки летальних наслідків, коли за розпорядженням адміністрації лікарні не проводилося патологоанатомічне дослідження. У останніх випадкаханалізується не лише якість лікувально-діагностичного процесу, ведення медичної документації, а й виправданість відміни патологоанатомічного розтину.

2. У лікувально-профілактичних закладах догоспітального етапу(поліклініки, амбулаторії, медико-санітарні частини) на засіданнях КІЛІ аналізуються:

Усі випадки летальних наслідків хворих (вдома) на території, що обслуговується даним догоспітальним лікувально-профілактичним закладом, незалежно від того, проводилося чи ні патологоанатомічне чи судово-медичне дослідження трупа;

Всі випадки летальних наслідків хворих у стаціонарах, якщо до даного госпітального лікувально-профілактичного закладу надійшла інформація про допущені в ньому дефекти лікувально-профілактичного процесу.

Завданням аналізу, що проводиться у разі смерті хворих на будинки, є:

а) відповідність діагнозу та безпосередньої причини смерті, виставлених лікарями поліклініки в «Медичному свідоцтві про смерть», медичної документації, що міститься в «Медичній карті амбулаторного хворого» померлого;

б) відповідність оформлення «Медичного свідоцтва про смерть», виданого цим ЛПУ, чинним положенням;

в) якість поліклінічної медичної документації, у тому числі і якість оформлення документів направлення померлого хворого на патологоанатомічне чи судово-медичне дослідження;

г) дефекти лікувально-діагностичного процесу, виявлені патологоанатомічним або судово-медичним дослідженням: своєчасність та достовірність прижиттєвої діагностики, адекватність лікування, яке проводилося лікарями даного догоспітального ЛПЗ, своєчасність направлення хворого на госпіталізацію.

3. У стаціонарах предметом аналізу летальних наслідків є:

а) відповідність заключного клінічного діагнозу діагнозу, встановленому патологоанатомічним або судово-медичним дослідженням;

б) у випадках збігу діагнозів проводиться аналіз своєчасності встановлення діагнозу основного захворювання та його найважливіших ускладнень, адекватність лікування, якість ведення медичної документації;

в) за наявності розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів з'ясовуються причини діагностичної помилки, їх категорія.

4. У багатопрофільних лікувальних закладах створюються профільні КІЛІ (терапевтичні, хірургічні, неврологічні, урологічні та інші).

5. Головою КІЛІ призначається відповідним наказом головного лікаря найбільш авторитетний та кваліфікований лікар-клініцист даного ЛПЗ або науковий співробітникклінічної кафедри, що базується у даному лікувальному закладі.

6. Наказом головного лікаря даного ЛПЗ призначаються також два постійних секретарі КІЛІ з числа лікарів-клініцистів. До їх обов'язків входить своєчасне оповіщення учасників КІЛІ про час її чергового засідання, ведення спеціального журналу реєстрації засідань КІЛІ. У журналі реєструються дати засідань КІЛІ, персональний склад її учасників, паспортні дані померлих хворих та номери їх історій хвороби та протоколів розтину, висновки КІЛІ щодо кожного випадку летального результату, що обговорювалося на цьому засіданні.

7. До складу КВЛІ входять її постійні члени - завідувачі відділень даного лікувального закладу, участь яких у роботі обов'язкова.

8. Голова КВЛІ призначає рецензентів, які аналізують та доповідають результати секційних спостережень, визначає склад працівників параклінічних служб, участь яких у цьому засіданні є обов'язковою. На засіданнях КІЛІ, за потреби та за згодою головного лікаря або його заступника з медичної частини, можуть запрошуватися лікарі-консультанти з інших лікувальних закладів, кафедр медичних ВНЗ, співробітники медичних науково-дослідних установ

9. Наказом головного лікаря встановлюється фіксований день та година роботи КІЛІ, зміна яких допускається лише за згодою головного лікаря або його заступника з медичної частини. КІЛІ проводиться 1 раз на місяць.

10. Участь у роботі КІЛІ всіх запрошених на її засідання лікарів даного лікувального закладу обов'язково.

11. Відповідальність за своєчасність та якість проведення засідань КІЛІ покладається на його голову.

Порядок роботи КІЛІ.

1. Голова КІЛІ не пізніше ніж за 10 днів до засідання передає у відповідні лікувальні відділення історії хвороби хворих, які померли в цих відділеннях за встановлений період часу.

2. Завідувач відділення проводить з лікарями цього відділення обговорення історій хвороби померлих хворих, переданих йому головою КІЛІ. Результати цього обговорення фіксуються у спеціальних картах розбору та вклеюються у відповідні історії хвороби.

3. Історії хвороби з картами аналізу передаються зовнішньому для даного відділення рецензенту не пізніше 7 днів до дня засідання КІЛІ.

4. Рецензент у спеціально затвердженій у даному додатку«карті рецензента» оформляє результати проведеного ним аналізу історії хвороби, у резюме наголошує на своїй точці зору на особливості перебігу, діагностики, лікування, вносить пропозиції, спрямовані на усунення виявлених ним дефектів. За наявності грубих дефектів діагностики та лікування, допущених на попередніх етапах, рецензент зобов'язаний прийняти можливі заходидля встановлення установи, де були допущені ці дефекти, внести ці дані до карти рецензента.

5. На засіданнях КІЛІ рецензент інформує комісію про основні особливості даного спостереження, встановлених ним дефектах ведення хворого та медичної документації

6. За наявності помилок прижиттєвої діагностики, її невчасності рецензент викладає свою думку на причини діагностичної помилки, її категорію.

7. Якщо точка зору рецензента та лікарів патологоанатомічного відділення на оцінку якості діагностики та лікування збігаються, якщо у членів КІЛІ немає аргументованих заперечень з цього питання, обговорення випадку завершується фіксуванням прийнятого рішенняу журналі КІЛІ та клініко-анатомічному епікризі.

8. При розбіжності точок зору рецензента та лікарів патологоанатомічного відділення, за наявності аргументованих заперечень членів КІЛІ можливі наступні варіанти:

8.1. На цьому засіданні КІЛІ проводиться обговорення клінічних та патологоанатомічних матеріалів і, у разі погодження точок зору, спільне рішення фіксується в журналі КІЛІ та клініко-анатомічному епікризі.

8.2. Якщо згоди сторін досягти не вдається, матеріали аналізу даного спостереження передаються для повторного аналізу в клінічне та патологоанатомічне відділення і знову розглядаються на черговому засіданні КІЛІ.

8.3. За відсутності згоди сторін та при повторному розборі на засіданнях КВЛІ, розгляд спірного випадку летального результату переноситься на обговорення лікувально-контрольної комісії (ЛКК), про що в журналі КВЛІ та клініко-анатомічному епікризі робиться відповідний запис.

9. Усі випадки помилок клінічної діагностики, віднесених до III категорії, всі випадки вітально небезпечних ятрогенних ускладнень після їх обговорення на засіданнях КІЛІ передаються в ЛКК, що також фіксується в журналі КІЛІ та клініко-анатомічному епікризі.

10. Резюме про результати обговорення кожного випадку смерті, проведеного на засіданні КІЛІ, вклеюється секретарем КІЛІ в історію хвороби, аналогічне резюме фіксується в журналі КІЛІ.

11. Голова КІЛІ представляє адміністрації лікувального закладу письмово коротке резюме підсумків роботи та рекомендації кожного засідання КІЛІ для інформації та вжиття необхідних заходів.

12. На черговому засіданні КІЛІ її голова інформує членів КІЛІ про заходи, вжиті адміністрацією лікувального закладу за матеріалами попереднього засідання КІЛІ.

ПОЛОЖЕННЯ ПРО ПОРЯДОК ОРГАНІЗАЦІЇ І ПРОВЕДЕННЯ КЛІНІКО-АНАТОМІЧНИХ КОНФЕРЕНЦІЙ У ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ УСТАНОВАХ

1. Основні завдання клініко-анатомічних конференцій:

а) підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних установ та покращення якості клінічної діагностики та лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клінічних та секційних даних;

б) виявлення причин та джерел помилок у діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасності госпіталізації, виявлення недоліків у роботі допоміжних служб (рентгенологічної, лабораторної, функціональної діагностикиі т.д.).

2. На клініко-анатомічній конференції обговорюються:

а) усі випадки розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів;

б) всі спостереження, що становлять науково-практичний інтерес;

в) рідкісні спостереження та незвичайно протікаючі захворювання;

г) випадки лікарських хвороб та лікарського патоморфозу захворювань;

д) випадки смерті хворих після хірургічних, діагностичних та терапевтичних втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані за екстреним показанням:

е) гострі інфекційні захворювання;

ж) випадки запізнілої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, які потребують спільного обговорення.

3. На останній у даному роціЯК обговорюється доповідь завідувача патологоанатомічного відділення, в тому числі і завідувача дитячого патологоанатомічного відділення, в якому мають бути надані зведені дані про лікарняну летальність та аналіз якості клінічної діагностики та дефектів медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.

4. Клініко-анатомічна конференція має встановити категорію розбіжності заключного клінічного та остаточного патологоанатомічного діагнозів.

5. На клініко-анатомічних конференціях зобов'язані бути присутніми всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікувально-профілактичних установ, які брали участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах, за винятком лікарів, які перебувають у відпустці, лікарняному листі, чергові лікарі.

6. Клініко-анатомічні конференції проводяться за планом робочий час, Не рідше одного разу на квартал. У великих лікарнях, крім загальнолікарняних конференцій, повинні проводитися клініко-патологоанатомічні конференції з груп відповідних профільних відділень.

7. Порядок денний чергової клініко-анатомічної конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше, ніж за 7 днів до конференції письмово. На 3 дні історія хвороби з обговорюваного випадку дається рецензенту, на 2 дні - лікарю і на 2 дні - патологоанатому, який розкрив труп. Підготовка клініко-анатомічної конференції здійснюється заступником головного лікаря з медичної частини та завідувачем патологоанатомічного відділення.

8. Для проведення клініко-анатомічної конференції керівником лікувальної установи призначаються два співголови (заступник по лікувальній частині та завідувач патологоанатомічного відділення), а також опоненти з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт або педіатр, хірург та ін.). Для ведення протоколу конференції призначаються два постійні секретарі зі складу лікарського колективу. Доцільно не перевантажувати порядок денний конференції обговоренням більш як двох спостережень.

9. При проведенні конференції спочатку випадки, що підлягає розбору, доповідається лікарем; потім патологоанатом, який провадив розтин померлого, зачитує протокол патологоанатомічного дослідження, і пропонує категорію розбіжності діагнозів. Після цього опонент, який аналізував за даними « Медичні картистаціонарного хворого» (для пологових будинків - історія пологів, історія розвитку новонародженого), «Протоколу патологоанатомічного розтину» та іншої медичної документації якість обстеження хворого, ведення медичної документації читає невелику лекцію про клінічних проявах, методах діагностики та ведення хворих при даному захворюванні Далі дає рецензію на якість діагностики, ведення медичної документації та лікування даного хворого. Всім учасникам ЯК можуть ставити питання з боку лікарського колективу ЛПЗ. Потім цей випадок обговорюється учасниками конференції, зокрема лікарями інших спеціальностей. Наприкінці засідання виставляється категорія розбіжності діагнозів та визначається, чи є даний випадоксмертельного результату резервом щодо зниження летальності в ЛПЗ.

10. Керівництво лікувально-профілактичних установ на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічних конференцій розробляє та здійснює заходи щодо запобігання та ліквідації виявлених недоліків, допущених в організації та надання медичної допомоги хворим.

ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЛІКУВАЛЬНО-КОНТРОЛЬНУ КОМІСІЮ (ЛКК)

I. Загальні положення.

1.1. Лікувально-контрольні комісії, які створюються у всіх лікувально-профілактичних установах, є органами оперативного контролю за станом лікувально-діагностичного процесу, у тому числі й на підставі аналізу матеріалів патологоанатомічного дослідження.

1.2. На засіданнях ЛКК обговорюється лише вузьке коло спостережень, які потребують значно глибшого вивчення, нерідко із залученням лікарів-консультантів з інших лікувальних закладів, кафедр та науково-дослідних інститутів, якщо це необхідно. З такого аналізу ЛКК приймає адміністративні рішення.

1.3. Об'єктами аналізу на ЛКК у випадках смерті, переважно, є:

а) усі випадки помилок прижиттєвої діагностики, кваліфіковані за III категорією;

б) усі випадки вітально небезпечних ускладненьдіагностичних, хірургічних, терапевтичних, анестезіологічних, реанімаційних посібників (ятрогенні ускладнення);

в) усі випадки грубих лікувально-діагностичних помилок при ургентній патології (хірургічній, урологічній, терапевтичній, акушерській та іншій);