Головна · Метеоризм · Сестринський догляд 5 етапів. Коротка характеристика етапів сестринського процесу. Оформлення виписного епікризу

Сестринський догляд 5 етапів. Коротка характеристика етапів сестринського процесу. Оформлення виписного епікризу

5 етап сестринського процесубезперервний, що відбувається кожному етапі. Медсестра оцінює стан здоров'я пацієнта, ефективність планування, сестринську команду, сестринський догляд. Процес визначення результатів забезпечує Зворотній зв'язоку роботі медсестри; вона назад повертається до кожного етапу та аналізує причини успіху чи невдачі. Особливістю даного етапу гінекологи є те, що оцінка частково проводиться без участі пацієнта. Це стосується, перш за все, до сестринського процесу в операційному періодіпри застосуванні загальної анестезії, а також до раннього післяопераційному періоду. Як і в інших галузях медицини, в гінекології плани сестринських заходів можуть переглядатися, або кардинально змінюватись в залежності від стану пацієнта, досягнення або недосягнення поставлених цілей та особливостей діагностичного та лікувального процесу.

Оцінка ефективності сестринських втручань – це багатоступінчастий процес.

Проводиться вона:

  • медсестрою
  • пацієнтом
  • родичами пацієнта
  • старшою сестрою відділення
  • завідувачем відділення
  • керівництвом лікарні

Формулювання оцінки ефективності сестринських втручань

Короткострокова мета:Пацієнтка відзначила зменшення пріоритетної проблеми через 20-30 хв. (до 7 днів) в результаті спільних дійлікаря, медсестри та пацієнта. Мета досягнута.

Довгострокова мета:У пацієнтки немає ПРІОРИТЕТНОЇ ПРОБЛЕМИ до кінця 10-14 дня внаслідок спільних дій лікаря, медсестри та пацієнта. Мета досягнута.

Сестринське забезпеченняСестринське забезпечення включає в себе необхідні медикаменти. інвентар, інструменти та ін. для досягнення поставленої мети.

(Поки що оцінок немає)

1. Сестринське обстеження.

2. Сестринська діагностика.

3. Планування сестринського втручання.

4. Р еалізація сестринського плану(Сестринське втручання).

5. Оцінка результату.

Етапи послідовні та взаємопов'язані.

1 етап СП - сестринське обстеження.

Це збір інформації про стан здоров'я пацієнта, його особистість, спосіб життя та відображення отриманих даних у сестринської історіїхвороби.

Ціль: створення інформативної бази про пацієнта

Фундамент сестринського обстеженняскладає вчення про основні життєво важливі потреби людини.

Потреба є фізіологічний та (або) психологічний дефіцит того, що істотно для здоров'я та благополуччя людини.

У сестринській практиці використовується класифікація потреб Вірджинії Хендерсон ( Модель сестринської справи В. Хендерсон, 1966), яка все їхнє різноманіття звела до 14-ти найбільш важливим і назвала їх видами повсякденної діяльності. У роботі В. Хендерсон використовувала теорію ієрархії потреб А. Маслоу (1943г.). За його теорією, одні потреби для людини істотніші, ніж ін. Це дозволило А. Маслоу класифікувати їх за ієрархічною системою: від фізіологічних ( нижчий рівень) до потреб у самовираженні (вищий рівень). А. Маслоу зобразив ці рівні потреб у вигляді піраміди, оскільки саме ця фігура має широку основу (основу, фундамент), як і фізіологічні потребилюдини, є основою його життєдіяльності (підручник стор. 78):

1. Фізіологічні потреби.

2. Безпека.

3. Соціальні потреби(Спілкування).

4. Самоповагу та повагу.

5. Самовираження.

Перш ніж думати про задоволення потреб вищого рівнянеобхідно задовольнити потреби нижчого порядку.

Враховуючи реалії російської практичної охорони здоров'я, вітчизняні дослідники С.А. Мухіна та І.І. Тарновська пропонують здійснювати сестринську допомогу у межах 10 фундаментальних потреб людини:


1. Нормальне дихання.

3. Фізіологічні відправлення.

4. Рух.

6. Особиста гігієна та зміна одягу.

7. Підтримка нормальної температуритіла.

8. Підтримка безпеки довкілля.

9. Спілкування.

10. Праця та відпочинок.


Основні джерела інформації про пацієнта


пацієнт члени сім'ї, огляд

мед. персонал мед. документація дані спец. та мед.

друзі, обстежень літератури

перехожі

Методи збирання інформації про пацієнта



Таким чином, м/с оцінює наступні групивластивостей: фізіологічні, соціальні, психологічні, духовні.

суб'єктивну- Включає почуття, емоції, відчуття (скарги) самого пацієнта щодо свого здоров'я;

М/с отримує два види інформації:

об'єктивну- Дані, які отримані в результаті спостережень і обстежень, що проводяться медсестри.

Отже, джерела інформації також поділяються на об'єктивні та суб'єктивні.

Сестринське обстеження є незалежним, і не може підмінятись лікарським, тому що завдання лікарського обстеження- призначити лікування, тоді як сестринського - надати мотивований індивідуалізований догляд.

Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою.

Сестринська історія хвороби - юридичний протокол документ самостійної, професійної діяльностімедсестри у межах її компетенції.

Мета сестринської історії хвороби- контроль за діяльністю медсестри, виконання нею плану догляду та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання сестринської допомогита оцінка професіоналізму медсестри.

2 етап СП – сестринська діагностика

- це клінічне судження медсестри, в якому дається опис характеру існуючої або потенційної реакції реакції пацієнта на хворобу і свій стан, з бажаною вказівкою ймовірної причинитакої реакції.

Ціль сестринської діагностики : проаналізувати результати обстеження та визначити, з якою проблемою здоров'я стикається пацієнт та його сім'я, а також визначити напрямок сестринського догляду.

З точки зору медичної сестри, проблеми з'являються тоді, коли у пацієнта, через певні причини (хвороба, травма, вік, несприятлива обстановка), виникають такі труднощі:

1. Не може самостійно задовольнити будь-які потреби або у нього виникають труднощі в їх задоволенні (наприклад, не може приймати їжу через болі при ковтанні, не може пересуватися без додаткової опори).

2. Пацієнт задовольняє свої потреби самостійно, але те, як він їх задовольняє, не сприяє збереженню його здоров'я на оптимальному рівні(наприклад, пристрасть до жирної та пряної їжі загрожує захворюванням травної системи).

Проблеми м.б. :

Існуючі та потенційні.

Існуючі- Це проблеми, які турбують пацієнта зараз.

Потенційні- Ті, які не існують, але можуть з'явитися з часом.

За пріоритетністю проблеми класифікуються як первинні, проміжні та вторинні (пріоритети, отже, класифікуються аналогічно).

До первинних відносять проблеми, пов'язані з підвищеним ризикомта потребують екстреної допомоги.

Проміжні не становлять серйозної небезпеки та допускають відстрочення сестринського втручання.

Вторинні проблеми не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

На підставі виявлених проблем пацієнта медсестра починає постановку діагнозу.

Відмінні особливостісестринського та лікарського діагнозів:

Лікарський діагноз сестринський діагноз

1. виявляє конкретне захворювання виявляє реакцію у відповідь пацієнта

або сутність патологічного на хворобу або свій стан

процесу

2. відображає лікарську мету – вилікувати сестринську – вирішення проблем

пацієнта при гострої патологіїпацієнта

або вивести захворювання на стадію

ремісії при хронічній

3. як правило, правильно поставлений змінюється періодично

лікарський діагноз не змінюється

Структура сестринського діагнозу:

1 частина – опис реакції пацієнта на хворобу;

2 частина – опис можливої ​​причинитакої реакції.

Наприклад: 1ч. - Порушення в харчуванні,

2ч. – пов'язане із низькими фінансовими можливостями.

Класифікація сестринських діагнозів(За характером реакції пацієнта на хворобу та свій стан).

Фізіологічні (наприклад пацієнт не утримує сечу при напрузі). Психологічні (наприклад, пацієнт боїться не прокинутися після наркозу).

Духовні - проблеми вищого порядку, пов'язані з уявленнями людини про її життєвих цінностях, з його віросповіданням, пошуками сенсу життя та смерті (самотність, почуття провини, страх смерті, потреба у святому причасті).

Соціальні - соціальна ізоляція, конфліктна ситуаціяу сім'ї, фінансові або побутові проблеми, пов'язані з виходом на інвалідність, зміною місця проживання тощо.

Таким чином, у моделі В. Хендерсон сестринський діагноз завжди відображає дефіцит самодогляду, наявний у пацієнта, і спрямований на його заміщення та подолання. Як правило, у пацієнта одночасно діагностується кілька проблем, пов'язаних із здоров'ям. Проблеми пацієнта враховуються одночасно: сестра вирішує всі проблеми, які ставить, у порядку їхньої значущості, починаючи з найважливіших і далі по порядку. Критерії вибору порядку значимості проблем пацієнта:

Головне, на думку самого пацієнта, найтяжче і згубне йому чи перешкоджає здійсненню самодогляду;

Проблеми, що сприяють погіршенню перебігу захворювання та високому ризикурозвитку ускладнень

3 етап СП – планування сестринського втручання

Це визначення цілей та складання індивідуального плану сестринського втручання окремо для кожної проблеми пацієнта відповідно до порядку їх значущості.

Ціль: Виходячи з потреб пацієнта, виділити пріоритетні проблеми, розробити стратегію досягнення поставленої мети (план), визначити критерій їх виконання.

Для кожної пріоритетної проблеми записуються конкретні цілі догляду, а кожної конкретної мети потрібно підібрати конкретне сестринське втручання.

Пріоритетна проблема – конкретна мета – конкретне сестринське втручання

У сестринській практиці ціль - це очікуваний конкретний позитивний результатсестринського втручання щодо певної проблеми пацієнта.

Вимоги до цілей:

  1. Мета має відповідати поставленій проблемі.
  2. Мета має бути реальної, досяжної, діагностичної (Можливість перевірки досягнення).
  3. Ціль має бути сформульована в межах сестринської, а не лікарської компетенції.
  4. Мета має бути зосереджена на пацієнті, тобто повинна формулюватися «від пацієнта», відображати те суттєве, що отримає пацієнт у результаті сестринського втручання.
  5. Цілі мають бути конкретними слід уникати розпливчастих загальних формулювань («пацієнт почуватиметься краще», «у пацієнта не буде дискомфорту», ​​«пацієнт буде адаптований).
  6. Цілі повинні мати конкретні терміни їх досягнення.
  7. Мета має бути зрозуміла пацієнту, його сім'ї, а також іншим медичним працівникам.
  8. Мета має передбачати лише позитивний результат:

Зменшення або повне зникнення симптомів, що викликають страх у пацієнта або тривогу у сестри;

Поліпшення самопочуття;

Розширення можливостей самодогляду у рамках фундаментальних потреб;

Зміна ставлення до свого здоров'я.

Види цілей

Короткострокові Довгострокові

(Тактичні) (стратегічні).

Структура мети

виконання умов умова

(Дія) (дата, час, відстань) (за допомогою кого чи чогось)

Наприклад,пацієнт пройде за допомогою милиць 7 метрів на восьмий день.

Чітко сформульовані цілі догляду сестринського догляду дозволяють м/с скласти план догляду за пацієнтом.

План- це письмове керівництво, що передбачає послідовність і фазність сестринських втручань, необхідні досягнення цілей догляду.

Стандарт плану з догляду– базовий рівень сестринського обслуговування, що забезпечує якісний догляд певної проблеми пацієнта, незалежно від конкретної клінічної ситуації. Стандарти можуть бути прийняті як на федеральному, так і на місцевому рівні (департаменти охорони здоров'я, конкретна лікувально-профілактична установа). Приклад стандарту сестринської практикиможе бути ОСТ «Протокол ведення хворих. Профілактика пролежнів».

Індивідуальний план з догляду- письмовий посібник з догляду, що є докладним переліком дій м/с, необхідних для досягнення цілей догляду з певної проблеми пацієнта, з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

Планування забезпечує:

· Спадкоємність сестринського догляду (координує роботу сестринської бригади, допомагає підтримувати зв'язок з ін. спеціалістами та службами);

· зниження ризику некомпетентного догляду (дозволяє контролювати обсяг та правильність надання сестринської допомоги);

· Можливість визначення економічних витрат.

Наприкінці третього етапу сестра обов'язково узгоджує свої дії з пацієнтом та його сім'єю.

4 етап СП – сестринське втручання

Ціль: Зробити все необхідне для виконання плану догляду за пацієнтом

Центральним пунктом сестринського втручання завжди є дефіцит у здатності пацієнта задовольняти свої потреби.

1. – пацієнт не може здійснювати самодогляд;

2. – пацієнт може здійснювати самодогляд частково;

3. – пацієнт може здійснювати самодогляд повністю.

У зв'язку з цим різні системи сестринського втручання:

1 – система компенсації, що повністю компенсує (паралічі, несвідомий стан, заборони пацієнту на переміщення, психічні порушення);

2 – часткова система допомоги (більшість пацієнтів, які перебувають у стаціонарі);

3 – консультативно-підтримуюча система (амбулаторне обслуговування).

Типи сестринських втручань:

5 етап СП – оцінка результату

- Це аналіз реакцій у відповідь пацієнта на сестринське втручання.

Ціль: Визначити, якою мірою досягнуто, поставленої мети (аналіз якості сестринської допомоги)

Процес оцінки включає;

1 – визначення досягнення мети;

2 – порівняння з очікуваним результатом;

3 – формулювання висновків;

4 – відмітка у сестринській документації ефективності плану догляду.

Реалізація кожного пункту плану догляду за пацієнтом призводить у загальному випадку до нового стану пацієнта, який може бути:

Краще колишнього стану

Без змін

Гірше колишнього

Оцінка здійснюється сестрою безперервно, з певною періодичністю, яка залежить від стану пацієнта та характеру проблеми. Наприклад, оцінка щодо одного пацієнта буде проводитися на початку та наприкінці зміни, а щодо іншого – щогодини.

Якщо поставлених цілей досягнуто і проблему вирішено, м/с має засвідчити це, розписавшись під відповідною метою та поставити дату.

До основних критеріїв ефективності сестринської допомоги належать:

Прогрес у досягненні цілей;

У відповідь позитивна реакціяпацієнта на втручання;

Відповідність отриманого результату очікуваному.

Якщо ж, мети не досягнуто, необхідно:

Виявити причину – пошук допущеної помилки.

Змінити саму мету, зробити її більш реалістичною.

Переглянути терміни.

Ввести необхідні корективи у план сестринської допомоги

ПРОБЛЕМНІ ПИТАННЯ:

  1. Як ви розумієте значення визначення: сестринська справа є спосіб задоволення життєво важливих потреб людини? Наведіть приклади зв'язку проблем пацієнта, які потребують втручання сестри, із порушенням задоволення потреб його організму у ситуації хвороби.
  2. Чому сестринський процес називають круговим та циклічним процесом?
  3. Охарактеризуйте відмінності традиційного та сучасного підходудо організації сестринської допомоги пацієнтові
  4. Чи правильно сформульовано мету сестринського втручання: медсестра забезпечить повноцінний сонпацієнта? Наведіть свій варіант.
  5. Чому сестринську історію хвороби називають дзеркалом, яке відображає кваліфікацію та рівень мислення медичної сестри?

Тема: «ВНУТРІШНІ ЛІКАРНЯ ІНФЕКЦІЯ.

ІНФЕКЦІЙНА БЕЗПЕКА. ІНФЕКЦІЙНИЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Поняття про ВЛІ.

· Основні фактори, що сприяють поширеності ВЛІ.

· Збудники ВЛІ.

· Джерела ВЛІ.

· Інфекційний процес. Ланцюжок інфекційного процесу.

· Поняття про санітарно-епідеміологічний режим та його роль у профілактиці ВЛІ.

· Накази МОЗ, що регламентують санітарно-епідеміологічний режим у ЛПЗ.

· Поняття про деконтамінацію. Рівень обробки рук.

Сестринський процес є способом організації діяльності медичного брата або медичної сестри, застосовний до будь-якої сфери діяльності даного співробітника. Цей метод може застосовуватись у різних закладах охорони здоров'я.

Сестринський процес у терапії має на меті забезпечити належна якістьжиття в процесі хвороби за допомогою забезпечення пацієнту комфорту, як психосоціального, так і духовного та фізичного, відповідно до його духовних цінностей та культури.

Даний метод організації діяльності медпрацівника має низку переваг. Насамперед, сестринський процес індивідуальний. У ньому також є певна системність, ефективність при використанні ресурсів і часу. Цей метод має універсальність, у його рамках забезпечується можливість широкого застосуваннястандартів діяльності, які мають наукове обґрунтування. Немаловажно й те, що при плануванні та здійсненні догляду має місце та взаємодія сім'ї пацієнта із співробітниками медустанови.

Етапи сестринського процесу

  1. Обстеження.
  2. Визначення проблем (діагностика).
  3. Планування догляду.
  4. Здійснення догляду відповідно до плану.
  5. Корекція (у разі потреби) догляду, оцінка результативності.

Сестринський процес передбачає забезпечення максимального комфорту пацієнта. Це є суттєвим фактором, що сприяє збереженню здоров'я та полегшенню стану людини.

Догляд за пацієнтом вважається кваліфікованим, якщо він відповідає необхідним вимогам: індивідуальності, системності, науковості

У процесі планування та здійснення догляду за хворим важливо не так з'ясувати причини різних порушень, як дослідити. зовнішні проявипатології, що є результатом глибокого розладудіяльності організму та однією з головних причин дискомфорту.

Перед тим як розпочати діагностику, необхідно зібрати необхідні відомостіпро пацієнта. На першому етапі входить також збір такої інформації, як історія хвороби, діагноз лікаря, її характеру, тривалості, інтенсивності та інше.

Після систематизації даних здійснюється діагностика. На сьогоднішній день під поняттям сестринська діагностика розуміється виявлення певного переліку. У цей перелік входить стрес, біль, гіпертермія, занепокоєння, самогігієна, гіподинамія та інше.

Після встановлення «сестринського діагнозу» здійснюється планування догляду. Медичний співробітник формулює догляду, передбачає очікувані терміни та результати. На цій стадії сестринський процес включає також формулювання прийомів, способів, методів, дій, за допомогою яких буде досягнуто запланованих цілей і поставлених завдань.

Планування догляду передбачає чітку схему, відповідно до якої будуть усуватися умови, що тією чи іншою мірою ускладнюють хворобу. За наявності плану робота персоналу чітко організована та скоординована.

Мета сестринського процесу – попередити, полегшити, зменшити чи світити до мінімуму ті проблеми, які виникли у пацієнта.

Сестринський процес складається з 5 етапів:

  • 1. сестринське обстеження (збір інформації пацієнта);
  • 2. сестринська діагностика (визначення потреб);
  • 3. визначення цілей та планування догляду;
  • 4. реалізація плану догляду;
  • 5. оцінка та корекція догляду у разі потреби.

Усі етапи обов'язково реєструються в документації до здійснення сестринського процесу.

І етап – сестринське обстеження. Сестра повинна ясно представляти своєрідність кожного свого пацієнта для того, щоб реалізувати таку вимогу до професійного догляду, як індивідуальність сестринської допомоги, що надається. З огляду на реалії російської практичної охорони здоров'я пропонується здійснювати сестринську допомогу в рамках 10 фундаментальних потреб людини. Для цього вона розпитує пацієнта, проводить його фізичне обстеження по органах і системах, вивчає його спосіб життя, виявляє фактори ризику даному захворюванню, знайомиться з історією хвороби, розмовляє з лікарями та родичами, вивчає медичну та спеціальну літературу з профілактики захворювання та догляду за пацієнтом. Ретельно проаналізувавши всю зібрану інформацію, медична сестра розпочинає II етап - сестринську діагностику.

Сестринська діагностика завжди відображає дефіцит самодогляду, наявний у пацієнта, і спрямований на його розміщення та подолання. Сестринська діагностика може змінюватися щодня і навіть протягом дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Сестринські діагнози можуть бути фізіологічні, психологічні, духовні, соціальні, а також реальні та потенційні. Наприкінці другого етапу медична сестра визначає пріоритетні проблеми, тобто ті проблеми, вирішення яких найважливіше зараз.

На ІІІ етапі сестра формує цілі та складає індивідуальний план сестринських втручань. При складанні плану догляду сестра може керуватися стандартами сестринської практики, в яких перераховані заходи, що забезпечують якісну сестринську допомогу за цією сестринській проблемі. Наприкінці третього етапу сестра обов'язково узгоджує свої дії з пацієнтом та його сім'єю та записує у сестринську історію хвороби.

IV етап – реалізація сестринських втручань. Не обов'язково сестра виконує все сама, частину роботи вона доручає іншим особам – молодшому медичному персоналу, родичам, пацієнтові. Проте відповідальність за якість виконаних заходів вона приймає на себе. Сестринські втручання бувають 3 видів: 1. Залежне втручання - виконання під наглядом лікаря та за призначенням лікаря; 2. Незалежне втручання – дія медичної сестри на власний розсуд, тобто допомога пацієнтові в самообслуговуванні, спостереження за пацієнтом, поради щодо організації дозвілля тощо. 3. Взаємозалежне втручання – співпраця з лікарями та іншими фахівцями.

Завдання V етапу - визначення результативності сестринського втручання та її корекція у разі потреби. Оцінка здійснюється сестрою безперервно, індивідуально. Якщо проблему вирішено, сестра має обґрунтовано засвідчити у сестринській історії хвороби. Якщо мети не вдалося досягти, слід з'ясувати причини невдачі та внести необхідне коригування у план сестринської допомоги. Сестринський процес застосовується у будь-якій області сестринської діяльності, зокрема й у профілактичній роботі.

Р. МДК 07.01. Теорія та практика сестринської справи.

« Сестринський процес- науково обґрунтована методологія професійної сестринської допомоги, орієнтованої потреби пацієнта».

Суть сестринської справи(за ЄРБ ВООЗ) – догляд за людиною і те, яким чином сестра здійснює цей догляд. В основі цієї роботи повинна лежати не інтуїція, а продуманий та сформований підхід, розрахований на задоволення потреб та вирішення проблем.

Основа сестринського процесу- Пацієнт як особистість, що вимагає комплексного (холістичного) підходу.

Сестринський процес передбачає чітку схему під час догляду за хворим.

Неодмінна умова- участь пацієнта в цьому процесі та членів його сім'ї у визначенні цілей догляду, плану, способів сестринського втручання та оцінки результатів догляду, що дозволяє усвідомити пацієнту необхідність допомоги самому собі, навчитися їй та оцінити якість сестринського процесу.

Сестринський процес складається із 5 послідовних етапів (з обов'язковим документуванням):

1. оцінка стану (обстеження) пацієнта;

2. інтерпретація даних (визначення проблем);

3. планування майбутньої роботи;

4. реалізація (виконання) складеного плану;

5. оцінка результатів перерахованих етапів.

Будь-який етап може бути переглянутий і скоригований після проведення поточної оцінки, що дозволяє сестрі своєчасно реагувати на зміну потреб пацієнта.

Обов'язковими умовамидля дій медичної сестри:

Професійна компетентність;

Навички спостереження, спілкування, аналізу та інтерпретації даних;

Достатній час та довірча обстановка;

Конфіденційність;

Згода та участь пацієнта;

За потреби участь інших медичних та/або соціальних працівників.

Перший етап: обстеження пацієнта – поточний процес збирання та оформлення даних про стан здоров'я пацієнта. Ціль- зібрати, обґрунтувати та взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта для того, щоб створити інформаційну базу даних про нього, про його стан у момент звернення за допомогою. Головна роль обстеженні належить розпитуванню. Джерелом інформації може бути не тільки постраждалий, а й члени його сім'ї, колеги по роботі, друзі, випадкові перехожі тощо. несвідомому станіі т.п.

Дані обстеження:

1. Суб'єктивні-включають почуття та емоції, виражені вербальним та невербальним методами, джерело інформації сам пацієнт, який викладає власні припущення про свій стан здоров'я


2. Об'єктивні- отримані в результаті спостережень та обстежень, що проводяться медичною сестрою: анамнез, соціологічні дані (взаємини, джерела, навколишнє середовище, в якому пацієнт живе і працює), дані про розвиток (якщо це дитина), відомості про культуру (етнічні та культурні цінності), інформація про духовний розвиток(духовні цінності, віра тощо), психологічні дані ( індивідуальні особливостіхарактеру, самооцінка та здатність приймати рішення). Важливим джереломоб'єктивною інформацією є дані фізикального обстеження пацієнта (пальпація, перкусія, аускультація), вимірювання артеріального тиску, пульсу, частоти дихання; дані лабораторного дослідження.

У ході збирання інформації медична сестра встановлює з пацієнтом «лікувальні» стосунки;

Визначає очікування пацієнта та його родичів – від лікувального закладу (від лікарів медичних сестер);

Обережно знайомить пацієнта із стадіями лікування;

починає виробляти у пацієнта адекватну самооцінку свого стану;

Отримує інформацію, яка потребує додаткової перевірки (інформація про інфекційний контакт, перенесених захворюваннях, проведених операціях тощо);

Встановлює та з'ясовує ставлення пацієнта та його сім'ї до хвороби, відношення «пацієнт – сім'я».

Кінцевий результат першого етапу- документування отриманої інформації та створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою. Сестринська історія хвороби – юридичний протокол-документ самостійної, професійної діяльності медичної сестри у межах її компетенції. Ланцюг сестринської історії хвороби- контроль за діяльністю медсестри, виконанням нею плану року та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання сестринської допомоги та оцінка професіоналізму медсестри. І як підсумок – гарантія якості надання допомоги та безпеки.

Другий етапсестринського процесу – встановлення проблем пацієнта та формулювання сестринського діагнозу (рис. 2).

Проблеми пацієнта:

1. існуючі- це проблеми, які турбують пацієнт зараз. Наприклад: під наглядом знаходиться пацієнт 50 років, який отримав травму хребта. Потерпілий перебуває на суворому постільний режим. Проблеми пацієнта, що турбують його в даний час - біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду та спілкування.

2. потенційні. Потенційні проблеми - ті, які ще не існують, але можуть виникнути з часом. У нашого пацієнта потенційними проблемами є поява пролежнів, пневмонія, зниження тонусу м'язів. регулярне спорожненнякишечника (запори, тріщини, геморой).

Оскільки у пацієнта в більшості випадків кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям, сестра не може розпочати їх вирішення одночасно. Тому для успішного вирішення проблем пацієнта медична сестра має їх розглядати з урахуванням пріоритетів.

Пріоритети:

Первинні - проблема пацієнта, які якщо не лікуються, то можуть надати згубний впливна хворого, мають первинний пріоритет.

Проміжні - неекстремальні та безпечні для життя потреби хворого

Вторинні.- потреби пацієнта, які мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу.

Повернемося до нашого прикладу та розглянемо його з урахуванням пріоритетів. З існуючих проблемперше, на що має звернути увагу медична сестра, це больовий синдромстрес - первинні проблеми, що розташовані в порядку значущості. Вимушене становищеобмеження рухів, дефіцит самодогляду та спілкування-проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є ймовірність появи пролежнів та нерегулярне спорожнення кишечника. Проміжними - пневмонія, зниження тонусу м'язів. При кожній виявленій проблемі медична сестра намічає собі план дій, не залишаючи поза увагою і потенційну проблему, оскільки вони можуть перетворитися на явні.

Наступним завданням другого етапу є формулювання сестринського діагнозу.

« Сестринський діагноз (підручник з сестринській справіавторів Карлсон, Крофт і Маклере (1982г)) - стан здоров'я пацієнта (нинішнє чи потенційне) встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження і потребує втручання із боку сестри».

На відміну від лікарського діагнозу, сестринський діагноз націлений на виявлення реакцій у відповідь організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість, неспокій і т. п.). Лікарський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватися щодня і навіть упродовж дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім цього, сестринський діагноз може бути однаковим при різних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз «страх смерті» може бути у пацієнта з гострим інфарктомміокарда, у пацієнтки з новоутворенням молочної залози, у підлітка, у якого умеола мама, тощо.

Завдання сестринської діагностики- встановити всі справжні чи можливі у майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити те, що найбільше обтяжує пацієнта зараз, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта хворобу. Ця реакція може бути: фізіологічною, психологічною, соціальною, духовною. Наприклад, при бронхіальній астмі можливі сестринські діагнози: неефективне очищення дихальних шляхів, високий ризик задухи, знижений газообмін, розпач та безнадійність, пов'язані з тривалим хронічним захворюванням, недостатня самогігієна, почуття страху.

Сестринських діагнозів при. одному захворюванні може бути одразу кілька.Лікар купує напад бронхіальної астми, встановлює її причини, призначає лікування, а навчити пацієнта жити з хронічним захворюванням – завдання медичної сестри.

Сестринський діагноз може відноситися не тільки до пацієнта, а й до його сім'ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть до держави. Оскільки реалізація потреби до пересування в людини, що втратила ноги, або самообслуговування у пацієнта, що залишився без рук, у ряді випадків може бути реалізована сім'єю. Для забезпечення постраждалих інвалідними візками, спеціальними автобусами, підйомниками в залізничні вагони тощо необхідні спеціальні державні програми, тобто допомога держави. Тому у сестринському діагнозі «соціальна ізоляція пацієнта» можуть бути винні і члени сім'ї та держава.

Третій етапсестринського процесу - планування сестринської допомоги (рис 3). План догляду координує роботу сестринської бригади, сестринський догляд, забезпечує його наступність, допомагає підтримувати зв'язки з іншими фахівцями та службами. Письмовий план догляду пацієнта зменшує ризик некомпетентного догляду. Це не лише юридичний документ якості сестринської допомоги, а й документ, що дозволяє визначити економічні витрати, оскільки в ньому вказуються матеріали та обладнання, необхідні для виконання сестринського догляду. Це дозволяє визначати потребу в тих ресурсах, які використовуються найчастіше та ефективно у конкретному лікувальному відділенні та установі. План обов'язково передбачає участь пацієнта та його сім'ї про процес догляду. Він включає критерії оцінки догляду та очікуваних результатів.

Постановка цілей сестринського догляду:

1. дає направлення під час проведення індивідуального сестринського догляду, сестринських дійта використовується для визначення ступеня ефективності цих дій.

2. Повинна відповідати певним вимогам: цілі та завдання мають бути реальними та досяжними, повинні мати конкретні терміни для досягнення кожного поставленого завдання (принцип «вимірюваності»).

У постановці цілей догляду, як і у реалізації, бере участь пацієнт (там де може), його сім'я, і ​​навіть інші фахівці.

Цілісестринського догляду:

Короткострокові (для термінового сестринського догляду) повинні бути виконані за короткий період часу, зазвичай за 1-2 тижні. Вони ставляться, як правило, в гострій фазізахворювання.

Довгострокові - досягаються в більш тривалий період часу (понад два тижні), зазвичай спрямовані на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілактику, реабілітацію соціальну адаптацію, набуття знань про здоров'я. Виконання цих цілей найчастіше посідає період після виписки пацієнта.

Якщо довгострокові цілі чи завдання не визначені, то пацієнт не має і по суті позбавлений сестринського планомірного догляду при виписці.

Під час формулювання цілей необхідно враховувати: дію (виконання), критерій (дата, час, відстань, очікуваний результат) та умови (за допомогою чого чи кого). Наприклад: медична сестра повинна навчити пацієнта протягом двох днів робити собі ін'єкції інсуліну. Дія – робити ін'єкції; тимчасовий критерій – протягом двох днів; умова – за допомогою медсестри. Для успішного виконання цілей, необхідно мотивувати пацієнта та створити сприятливе середовищедля їх досягнення.

Зокрема, зразковий індивідуальний план догляду за цим постраждалим може мати наступний вигляд:

Вирішення існуючих проблем: ввести знеболюючий засіб, зняти стресовий стан у пацієнта за допомогою бесіди, дати седативний засібнавчити пацієнта максимально обслуговувати себе, тобто допомогти йому адаптуватися до вимушеного стану, частіше розмовляти, розмовляти з пацієнтом;

Вирішення потенційних проблем: посилити заходи з догляду за шкірою з цілої профілактики пролежнів, встановити дієту з переважанням продуктів, багатих на клітковину, страви з зниженим змістомсолі та спецій, проводити регулярне спорожнення кишечника, займатися з пацієнтом фізкультурою, проводити масаж м'язів кінцівок, займатися з пацієнтом дихальної гімнастикою, навчити членів сім'ї догляду за постраждалим;

Визначення можливих наслідків: пацієнт має бути залучений до процесу планування.

Складання плану догляду передбачає наявність стандартів сестринської практики, тобто виконання того мінімального якісного рівня обслуговування, який забезпечує професійний догляд за пацієнтом.

Після визначення цілей та завдань з догляду медична сестра складає власне план догляду за пацієнтом – письмовий посібник з догляду. План догляду за пацієнтом є докладним перерахуванням спеціальних дій медичної сестри, необхідних для досягнення сестринського догляду, що записується в сестринську історію хвороби.

Підсумовуючи зміст третього етапу сестринського процесу - планування, медична сестра повинна чітко представляти відповіді на такі питання:

Яка мета догляду?

З ким я працюю, що є пацієнтом як особистість (його характер, культура, інтереси)?

Яке оточення пацієнта (родина, родичі), їхнє ставлення до хворого, їх можливості для надання допомоги, їхнє ставлення до медицини (зокрема до діяльності медичних сестер) та до лікувальної установи, в якій проходить лікування потерпілий?

Які завдання медичної сестри у досягненні цілей та завдань з догляду за пацієнтом?

Які напрями, способи та методи реалізації цілей та завдань?

Які можливі наслідки? .

Четвертий етап сестринського процесу - здійснення плану сестринських втручань

Мета – забезпечення відповідного догляду за постраждалим; тобто надання допомоги пацієнтові у виконанні життєвих потреб; навчання та консультування, за необхідності, пацієнта та членів його сім'ї.

Ø Незалежна - передбачає дії, які здійснюються медичною сестрою з власної ініціативи, керуючись власними міркуваннями, без прямої вимоги з боку лікаря чи вказівок від інших спеціалістів. Наприклад: навчання пацієнта навичкам самодогляду, розслаблюючий масаж, поради пацієнтові щодо його здоров'я, організація дозвілля пацієнта, навчання членів сім'ї прийомам догляду за хворим тощо.

Ø Залежна - Виконується на підставі письмових приписів лікаря та під його наглядом. Медична сестра відповідає за виконувану роботу. Тут вона виступає у ролі сестри-виконавця. Наприклад: підготовка пацієнта до діагностичного обстеження, виконання ін'єкцій, фізіотерапевтичних процедур тощо.

за сучасним вимогаммедична сестра не повинна автоматично виповнювати вказівки лікаря (залежне втручання). В УМОВАХ гарантії якості медичної допомоги, її безпеки для хворого сестра повинна вміти визначити, чи є цей припис необхідним для пацієнта, чи правильно підібрана доза лікарського препарату, не перевищує пі вона максимальну разову або добову дозу, чи враховані протипоказання, чи сумісний даний лікарський засіб з іншими, чи правильно обраний шлях введення.

Справа в тому, що лікар може втомитися, у нього може знизитися увага, нарешті, через низку об'єктивних або суб'єктивних причин він може припуститися помилки. Тому в інтересах безпечної медичної допомоги для пацієнта медична сестра повинна знати і вміти уточнити необхідність тих чи інших призначень, правильність дозувань. лікарських засобіві т. д.. Необхідно пам'ятати, що медична сестра, яка виконує неправильне або непотрібне розпорядження, професійно некомпетентна і так само відповідальна за наслідки помилки, як і той, хто зробив це призначення

Ø Взаємозалежна - передбачає спільну діяльність медичної сестри з лікарем та іншими фахівцями (фізіотерапевтом, дієтологом, інструкторами "К, співробітниками" соціальної допомоги). Відповідальність медичної сестри однаково велика всім типів втручання.

Медична сестра виконує намічений план, застосовуючи кілька методів догляду: допомога, пов'язана з життєвими щоденними потребами, догляд для досягнення терапевтичних цілей, догляд для досягнення хірургічних цілей, догляд для полегшення досягнення цілей медичного обслуговування(Створення сприятливого навколишнього середовища, стимулювання та мотивація пацієнта) і т. п. Кожен з методів включає теоретичні та клінічні навички. Потреба-пацієнтау допомозі може бути тимчасовою, постійною та реабілітуючою Тимчасова допомога розрахована на короткий період часу, коли існує дефіцит самодогляду. Наприклад, при вивихах, дрібних хірургічних втручаньі т. л., Постійна допомога потрібна пацієнту протягом усього життя - при ампутації кінцівок, при ускладнених травмах хребта і кісток газу і т. д. Реабілітуюча допомога - процес тривалий, його прикладів може служити ЛФК дихальна гімнастикарозмова з пацієнтом. Серед методів здійснення заходів щодо догляду за пацієнтами велику роль відіграють бесіда з пацієнтом та порада, яку може дати медична сестра у необхідної ситуації. Порада - це емоційна, інтелектуальна та психологічна допомога, яка допомагає постраждалому підготуватися до справжніх чи майбутніх змін, що виникають через стрес, який завжди присутній при будь-якому захворюванні та полегшує МіжособистіснІ стосункиміж хворим, сім'єю, медичним персоналом. До пацієнтів, які потребують ради, включаються і ті особи, яким потрібно пристосуватися до здорового способу життя - (.кинути палити, схуднути, збільшити ступінь рухливості і т.д.).

Проводячи четвертий етап сестринського процесу медична сестра здійснює два стратегічні напрями:

Спостереження та контроль за реакцією пацієнта на призначення лікаря з фіксацією отриманих результатів у сестринській історії хвороби,

Спостереження та контроль за реакцією пацієнта на виконання сестринських дій щодо догляду пов'язаних із зупинкою сестринського діагнозу та реєстрація отриманих результатів у сестринській історії хвороби.

На цьому етапі проводиться і коригування плану, якщо змінюється стан пацієнта та

*поставлені цілі не реалізуються. Виконання наміченого плану дій дисциплінує та

медичної сестри і пацієнта. Нерідко медична сестра працює за умов дефіциту

часу, що пов'язано з неукомплектованістю сестринського персоналу, великою кількістю

пацієнтів у відділенні в.т. п. У цих умовах медична сестра має визначити: що має

бути виконано негайно; що має виконуватися за наміченим планом; що може бути

зроблено, якщо залишиться час; що можна і: - ло передати по зміні.

П'ятий заключний етаппроцесу – оцінка ефективності сестринського процесу. Його метою є оцінка реакції пацієнта на сестринський догляд, аналіз якості наданої допомоги, оцінка отриманих результатів та підбиття підсумків. Оцінка ефективності та якості догляду повинна проводитися старшою та головною медичними сестрами постійно та самою сестрою в порядку самоконтролю наприкінці та на початку кожної зміни. Якщо працює бригада медичних сестер, то оцінка проводиться сестер, яка виконує функції сестри-координатора. З систематичним процесом оцінки вимагає від медичної сестри, знань, вміння мислити аналітично за порівнянь досягнутих результатів з очікуваними. Якщо поставлені завдання виконані та проблема вирішена, медична сестра повинна засвідчити це, зробивши відповідний запис у сестринській історії хвороби, поставивши дату та підпис.

Важливе значенняна даному етапімає думку пацієнта про проведені сестринські заходи. Оцінка всього сестринського процесу провадиться в тому випадку, якщо пацієнт виписується, якщо його перевели в інше лікувальний закладякщо він помер або у разі тривалого спостереження.

При необхідності план сестринських заходів переглядається, переривається і змінюється. Коли намічені мети не досягаються, то оцінка дає можливість побачити фактори, що заважають їхньому досягненню. Якщо кінцевий результатсестринського процесу призводить до невдачі сестринський процес повторюється послідовно для знаходження помилки і зміни плану сестринських втручань.

Таким чином, оцінка результатів сестринського втручання дає можливість медичній сестрі встановити сильні та слабкі сторониу своїй професійній діяльності.

Може здатися, що сестринський процес та сестринський діагноз – це формалізм, «зайві папери». Але річ у тому, що за всім цим стоїть пацієнт, якому у правовій державі має бути гарантована ефективна, якісна та безпечна медична допомога, включаючи сестринську. Умови страхової медицини передбачають, перш за все, висока якістьмедичної допомоги, коли має бути визначено міру відповідальності кожного учасника цієї допомоги: лікаря, медичної сестри та пацієнта. У цих умовах заохочення та успіх, стягнення за помилки оцінюються морально, адміністративно – юридично та економічно. Тому кожна дія медичної сестри, кожен етап сестринського процесу фіксуються в сестринській історії хвороби - документ, що відображає кваліфікацію медичної сестри, рівень її мислення, а значить, рівень і якість допомоги, що надається нею.

Безперечно, і про це свідчить світовий досвід, впровадження сестринського процесу в роботу медичних установзабезпечить подальше зростання та розвиток сестринської справи як науки, дозволить сестринській справі в нашій країні оформитися як самостійна професія.