2 етап сестринського процесу включає. Визначення проблеми пацієнта у сестринському процесі. Для складання плану медсестрі необхідно знати

Сестринський процес - це метод науково обґрунтованих та здійснюваних на практиці дій медичної сестри з надання допомоги пацієнтам.

Мета цього методу – забезпечення прийнятної якості життя у хворобі шляхом забезпечення максимально доступного для пацієнта фізичного, психосоціального та духовного комфорту з урахуванням його культури та духовних цінностей.

В даний час сестринський процес є одним з основних понять сучасних моделей сестринської справи і включає п'ять етапів:

1 етап – Сестринське обстеження

2 етап – Сестринська діагностика

3 етап – Планування

4 етап - Реалізація плану догляду

5 етап - Оцінка

Коло обов'язків медсестри, куди входить і виконання призначених лікарем втручань та її самостійні дії, чітко визначено законом. Усі виконані маніпуляції відбиваються у сестринській документації.

Суть сестринського процесу полягає в:

конкретизації проблем пацієнта,

визначенні та подальшому здійсненні плану дій медсестри у зв'язку з виявленими проблемами та

оцінки результатів сестринського втручання.

На сьогоднішній день у Росії необхідність запровадження сестринського процесу в закладах охорони здоров'я залишається відкритою. Тому навчально-методичний центрз наукових досліджень у сестринській справі при ФЗСО ММА ім. І.М. Сєченова спільно з Санкт-Петербурзьким регіональним відділенням загальноросійської громадської організації «Асоціація медсестер Росії» провели дослідження з метою з'ясування ставлення медичних працівників до сестринського процесу та можливості його впровадження у практичну охорону здоров'я. Дослідження проводилося шляхом анкетування.

З 451 опитаних 208 (46,1%) є медичними сестрами, з яких 176 (84,4%) респондентів працюють у Москві та Московській області, а 32 (15,6%) – у Санкт-Петербурзі. 57 (12,7%) опитаних – менеджери сестринської справи; 129 (28,6%) – лікарі; 5 (1,1%) – викладачі вищих та середніх медичних освітніх закладів; 37 (8,2%) – студенти; 15 (3,3%) - інші фахівці системи охорони здоров'я, 13 (86,7%) з яких працюють у Москві та Московській області, а 2 (13,3%) працюють у Санкт-Петербурзі.

На запитання «Чи маєте ви уявлення про сестринський процес?» основна частина всіх респондентів (64,5%) відповіли, що мають повне уявлення, і лише 1,6% учасників анкетування відповіли, що не мають уявлення про сестринському процесі.

Подальший аналіз результатів анкетування показав, що більша частинареспондентів (65,0%) вважає, що сестринський процес організує діяльність медичних сестер, але потрібен він, на думку 72,7% респондентів, насамперед підвищення якості догляду за пацієнтом.

На думку 65,6% респондентів, найважливішим етапом сестринського процесу є 4-й етап – реалізація плану.

На запитання про те, хто має проводити оцінку діяльності медичної сестри, понад половина всіх респондентів (55,0%) назвали старшу медичну сестру. Проте 41,7% усіх респондентів вважають, що оцінку діяльності медичної сестри має проводити лікар. Саме так вважає основна частина опитуваних лікарів (69,8%). Більше половини групи медичних сестер (55,3%) та основна частина групи менеджерів сестринської справи (70,2%), навпаки, вважають, що оцінку діяльності медичної сестри має проводити старша медична сестра. Також велика увага у групі менеджерів сестринської справи приділяється оцінці пацієнта та самої медичної сестри (43,9% та 42,1% відповідно).

На питання щодо ступеня впровадження сестринського процесу в їхній установі 37,5% респондентів вказали, що сестринський процес впроваджено частково; 27,9% – запроваджено достатньо; 30,6% респондентів зазначили, що у їхній медичній організації сестринський процес ні в якому вигляді не впроваджено.

При з'ясуванні можливості та необхідності застосування сестринського процесу для подальшого розвитку сестринської справи в Росії було виявлено, що 32,4% респондентів вважають використання необхідним, 30,8% - можливим, 28,6% - обов'язковим. Деякі опитані (дві медичні сестри та один менеджер сестринської справи) вважають, що використання сестринського процесу є шкідливим у розвиток сестринської справи до.

Таким чином, за попередніми результатами дослідження можна зробити такі висновки:

основна частина респондентів має уявлення про сестринський процес та бере участь у його впровадженні у своїх закладах охорони здоров'я;

Впровадження сестринського процесу є невід'ємним елементом якості сестринської допомоги;

більшість респондентів визнають доцільність застосування сестринського процесу.

Перший етап сестринського процесу – сестринське обстеження.

На цьому етапі медична сестра проводить збір даних про стан здоров'я пацієнта та заповнює сестринську картустаціонарного пацієнта.

Мета обстеження пацієнта - зібрати, обґрунтувати та взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта для створення інформаційної бази даних про нього та про його стан у момент звернення за допомогою.

Дані обстеження можуть мати суб'єктивний і об'єктивний характер.

Джерелами суб'єктивної інформації є:

сам пацієнт, який викладає власні припущення про стан здоров'я;

близькі та родичі пацієнта.

Джерела об'єктивної інформації:

фізичне дослідження пацієнта з органів та систем;

знайомство з медичною історією хвороби.

Для загальної оцінки стану хворого медична сестра має визначити такі показники:

загальний стан хворого;

становище хворого на ліжку;

стан свідомості хворого;

антропометричні дані.

Другий етап сестринського процесу – сестринська діагностика

Поняття сестринського діагнозу (сестринської проблеми) вперше було офіційно визнано та законодавчо закріплено у 1973 р у США. Перелік сестринських проблем, затверджених Американською Асоціацією медсестер, налічує нині 114 основних найменувань, серед яких гіпертермія, біль, стрес, соціальна самоізоляція, недостатня самогігієна, занепокоєння, знижена фізична активністьта ін.

Сестринський діагноз – це стан здоров'я пацієнта, встановлений у результаті проведеного сестринського обстеженняі що вимагає втручань із боку сестри. Це симптомний або синдромний діагноз, який у багатьох випадках заснований на скаргах пацієнта.

Основними методами сестринської діагностикиє спостереження та розмова. Сестринська проблема визначає обсяг та характер догляду за пацієнтом та його оточенням. Медсестра розглядає не захворювання, а зовнішню реакцію пацієнта захворювання. Між лікарським та сестринським діагнозом існує відмінність. Лікарський діагноз концентрується на розпізнаванні патологічних станів, а сестринський – ґрунтується на описі реакцій пацієнтів на проблеми, пов'язані зі здоров'ям.

Класифікувати сестринські проблеми можна як фізіологічні, психологічні та духовні, соціальні.

Крім цієї класифікації всі сестринські проблеми діляться на:

існуючі – проблеми, які турбують пацієнта зараз (наприклад, біль, задишка, набряки);

потенційні - це проблеми, які поки що не існують, але можуть з'явитися з часом (наприклад, ризик виникнення пролежнів у нерухомого пацієнта, ризик розвитку зневоднення при блюванні та частому рідкому стільці).

Встановивши обидва види проблем, сестра визначає фактори, що сприяють або викликають розвиток цих проблем, виявляє також сильні сторони пацієнта, які може протиставити проблемам.

Оскільки у пацієнта завжди буває кілька проблем, сестра має визначити систему пріоритетів, класифікувавши їх як первинні, вторинні та проміжні. Пріоритети - це послідовність першочергових найважливіших проблем пацієнта, виділених встановлення черговості сестринських втручань, їх має бути багато - трохи більше 2-3-х.

До первинних пріоритетів належать такі проблеми пацієнта, які в умовах відсутності лікування можуть надати згубний впливна хворого.

Проміжні пріоритети - неекстремальні та безпечні для життя потреби хворого.

Вторинні пріоритети – це потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до хвороби чи прогнозу (наприклад, у хворого з травмою хребта первинна проблема – біль, проміжна – обмеження рухливості, вторинна – відчуття занепокоєння).

Критерії вибору пріоритетів:

Усі невідкладні стани, наприклад, гострий більу серці, ризик розвитку легеневої кровотечі.

Найбільш тяжкі проблеми для пацієнта зараз, те, що найбільше турбує, є для нього найболючішим і найголовнішим зараз. Наприклад, пацієнт із захворюванням серця, що страждає на напади загрудинних болів, головні болі, набряки, задишка, може вказати саме на задишку як на своє головне страждання. У цьому випадку "задишка" буде пріоритетною сестринською проблемою.

Проблеми, здатні призвести до різних ускладнень та погіршення стану пацієнта. Наприклад, ризик розвитку пролежнів у нерухомого пацієнта.

Проблеми, вирішення яких призводить до вирішення інших проблем. Наприклад, зниження страху перед майбутньою операцією покращує сон, апетит та настрій пацієнта.

Наступним завданням другого етапу сестринського процесу є формулювання сестринського діагнозу – визначення реакції пацієнта на хворобу та свій стан.

На відміну від лікарського діагнозу, спрямованого виявлення конкретного захворювання чи сутності патологічного процесу, сестринський діагнозможе змінюватися щодня і навіть упродовж дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу.

Третій етап сестринського процесу – планування догляду.

Після обстеження, встановлення діагнозу та визначення первинних проблем пацієнта сестра формулює цілі догляду, очікувані результати та терміни, а також методи, способи, прийоми, тобто. сестринські дії, які необхідні для досягнення поставленої мети. Необхідно шляхом правильного догляду усунути всі умови, що ускладнюють хворобу, щоб вона прийняла свою природну течію.

Під час планування для кожної пріоритетної проблеми формулюються цілі та план догляду. Розрізняють два види цілей: короткострокові та довгострокові.

Короткострокові цілі мають бути виконані за короткий час (зазвичай за 1-2 тижні).

Довгострокові цілі досягаються за більш тривалий період часу, спрямовані на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілактику, реабілітацію та соціальну адаптацію, набуття медичних знань.

Кожна мета включає 3 компоненти:

дія;

критерії: дата, час, відстань;

умова: за допомогою будь-кого.

Після формулювання цілей медсестра складає власне план догляду за пацієнтом, що є докладним перерахуванням спеціальних дій медсестри, необхідних для досягнення цілей догляду.

Вимоги до постановки цілей:

Цілі мають бути реальними.

Необхідно встановлювати конкретні термінидосягнення кожної мети.

Цілі сестринського догляду повинні бути в межах сестринської, а не лікарської компетенції.

Формулюватись у термінах пацієнта, а не медсестри.

Після формулювання цілей та складання плану догляду медсестра зобов'язана узгодити події з пацієнтом, заручитися його підтримкою, схваленням та згодою. Діючи таким чином, медсестра орієнтує пацієнта на успіх, доводячи досяжність цілей та спільно визначаючи шляхи їх досягнення.

1. Сестринський процес (1)

   Реферат Медицина, здоров'я

   Емоційна. Головним поняттям у сестринськомусправі є сестринський процес. Ця реформаторська концепція народилася... свою доцільність. В даний час сестринський процесє серцевиною сестринськогоосвіти та практики, створюючи наукову...

2. Сестринський процеспри цукровому діабеті причини, пріоритетні проблеми, план реалізації

   Реферат Медицина, здоров'я

   Тиск. Кінцевим результатомцього етапу сестринського процесує документування отриманої інформації про створення... 1996 №3 С. 17-19. Іванова Л. Ф. із співавторами « Сестринський процесу геронтології та геріатрії» м. Чебоксари 1996-1999рр.

3. Сестринський процеспри ангінах

   Реферат Медицина, здоров'я

   Медичний коледж» Тема: « Сестринський процеспри ангінах» РЕФЕРАТ Дисципліна: « Сестринськесправа» Підготувала: Шевченко... з переважною поразкою піднебінних мигдаликів. Запальний процесможе локалізуватися і в інших скупченнях лімфаденоїдної...

Проблеми пацієнта

Існуючі Потенційні

Первинні Вторинні Первинні Вторинні

Проміжні Проміжні

Сестринський діагноз

Необхідно відмітити, що мета даного етапускладна та різноманітна. Вона полягає:

· По-перше, у визначенні проблем, що виникають у пацієнта як свого роду реакції реакції організму на хворобу.

· По-друге, у встановленні факторів, які сприяють або викликають розвиток цих проблем.

· по-третє, у виявленні сильних сторінпацієнта, які б сприяли попередженню чи вирішенню його проблем.

Проблеми пацієнта поділяються на існуючі та потенційні.Існуючі проблеми – це проблеми, які турбують пацієнта зараз.

Наприклад:під наглядом перебуває пацієнт 50-ти років, який отримав травму хребта. Потерпілий перебуває на суворому постільний режим. Проблеми пацієнта, що турбують його нині - біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду та спілкування.

Потенційні проблеми - ті, які ще не існують, але можуть виникнути з часом. У нашого пацієнта потенційними проблемами є поява пролежнів, пневмонія, зниження тонусу м'язів, нерегулярне спорожнення кишечника (запори, тріщини, геморой).

Оскільки у пацієнта в більшості випадків кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям, сестра не може розпочати їх вирішення одночасно. Тому для успішного вирішення проблем пацієнта медична сестра має їх розглядати з урахуванням пріоритетів.

Пріоритетикласифікуються як первинні, проміжні та вторинні.Проблеми пацієнта, які якщо їх не вирішити зараз, то можуть надати згубний вплив на хворого, мають первинний пріоритет. Вони становлять небезпеку для життя та здоров'я. Проблеми пацієнта з проміжним пріоритетом включають не екстремальні та безпечні для життя потреби хворого. Проблеми вторинного пріоритету - потреби пацієнта, які мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу. При обстеженні пацієнта можна скористатися шаблонами Гордона, прийнятими США 1987 року. Вони включають наступні аспекти:

1. Сприйняття та управління здоров'ям.Тут медсестра ставить питання: як людина описує своє поточне здоров'я, що робить для підтримки здоров'я, що знає про зв'язки між вибором способу життя та здоров'ям, чи знає які ліки приймає, якщо є алергія, що робить для попередження проблеми, що відомо про медичних проблему сім'ї, чи має серйозні хворобичи пошкодження.

2. Оцінка метаболізму та харчування:чи добре харчується, як поєднуються дієти, що рекомендується і реально використовується, чи є хвороби, пов'язані з порушенням метаболізму і/або травлення.

3. Оцінка функції виділення:чи в межах норми знаходяться виділені функції, чи має травної хвороби, сечової системичи шкіри.

4. Рухова активність: як людина може охарактеризувати свою рухову активність, дозвілля, вправи, розваги; чи є захворювання серцево-судинної, респіраторної чи опорної системи.

5. Сприйнятливість та освіченість:чи є порушення чутливості, чи адекватні сенсорні відчуттяЧи може ця людина пояснюватися зрозуміло і логічно, наскільки вона освічена, чи є хвороби, що порушують розумову та/або сенсорну функції, якщо людина відчуває біль, чи може назвати її причини.

6. Сон та відпочинок: описати режим сну та пробудження, наскільки ця людина невимушена і відпочила.

7. Самосприйняття та саморозуміння:що людина відчуває, що незвичайно у її відчуттях, чи комфортно їй.

8. Рольові відносини: як людина описує свої ролі в житті (роль чоловіка, батька, професіонала і т.д.), чи є у нього позитивні моделі цих ролей, що для людини найбільш важливо для людини в даний час, чи є зараз якісь зміни в ролях чи відносинах.

9. Репродуктивна та сексуальна сфера: єчи хвороби, пов'язані з репродуктивною системою, як поєднуються плани та життєвий досвід щодо планування народження дітей, чи є проблеми, пов'язані із сексуальністю.

10. Толерантність до стресу:як людина зазвичай справляється з проблемами, її дії зазвичай допомагають чи погіршують ситуацію, чи існують якісь особисті прийоми при емоційному дистресі.

11. Захоплення та життєві пріоритети:які принципи є важливими ще з дитинства, чи можна віднести цю людину до якогось культурного, етнічного, релігійного чи ін. угруповання, яка підтримує система життєвих цінностей.

Повернемося до нашого прикладута розглянемо його з урахуванням пріоритетів. З існуючих проблемперше, на що має звернути увагу медична сестра, це больовий синдромстрес - первинні проблеми, що розташовані в порядку значущості. Вимушене становище, обмеження рухів, дефіцит самодогляду та спілкування – проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є ймовірність появи пролежнів та нерегулярне спорожнення кишечника. Проміжними – ризик пневмонії, зниження тонусу м'язів. По кожній виявленій проблемі медична сестра планує собі план дій, не залишаючи поза увагою і потенційні проблеми, оскільки вони можуть перетворитися на явні.

Наступним завданням другого етапу є формулювання сестринського діагнозу.

З історії сестринської науки: у 1973 році у США відбулася перша наукова конференціящодо проблеми класифікації сестринських діагнозів. Завдання її полягали в тому, щоб визначити функції медичної сестри діагностичному процесіта розробити систему класифікації сестринських діагнозів. Цього ж року сестринський діагноз було включено до Стандартів сестринської практики, видані Американська асоціація медичних сестер. У 1982 році було засновано Північно-Американську Асоціацію Сестринського Діагнозу (NANDA). Своєю метою ця асоціація переслідувала "розвиток, поліпшення, термінології сестринського діагнозу для загального вживання професійними медичними сестрами" (Кім, Макфарленд, Маклейн, 1984). Вперше Класифікація сестринських діагнозів була запропонована в 1986 (Маклейн), в 1991 вона доповнена. Всього перелік сестринських діагнозів NANDA включає 114 основних найменувань, в числі яких: гіпертермія, біль, стрес, соціальна самоізоляція, недостатня самогігієна, дефіцит гігієнічних навичок і санітарних умов, занепокоєння, знижена фізична активність, знижена індивідуальна здатність адаптації та подолання , що перевищує потреби організму, високий рівень ризику інфікування і т.д.

Нині можна зустріти безліч визначень сестринського діагнозу. Ці визначення виникли внаслідок визнання сестринського діагнозу частиною професійної діяльностімедичної сестри. У 1982 році у підручнику по сестринській справі Карлсон, Крафт та Макгюре з'явилося нове визначення:«Сестринський діагноз - стан здоров'я пацієнта (нинішній чи потенційний), встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження та потребує втручання з боку сестри».

Протягом багатьох років медсестри в різних країнахпрагнули домогтися визнання своєї професії. Необхідно було встановити межі своєї професійної діяльності, відмінності між лікарськими та сестринськими обов'язками, створити термінологічний та поняттєвий апарат професії та визначити науковий методнадання сестринської допомоги хворим.

Найсерйознішим недоліком у розвитку сестринської справи як професії та наукової дисципліни залишалася відсутність єдиного для всіх медсестер термінологічного та понятійного апарату, іншими словами загальної для всіх медсестер професійної мови. Термінологічна плутанина створювала суттєві перешкоди для професійного спілкуваннята взаєморозуміння медсестер. Одному тому феномену давалися різні назви- симптом, синдром, потреба, проблема пацієнта тощо. Відсутність класифікації цих основоположних для сестринської практики понять, суттєві розбіжності у їх визначенні призводили до того, що представники інших спеціальностей у охороні здоров'я та насамперед лікарі все частіше стали висловлювати свої сумніви щодо самостійного статусу професії медсестри.

Лікарі у всьому світі використовують загальний інформаційний інструмент, який дозволяє їм розуміти один одного, описувати свою діяльність, порівнювати з іншими та оцінювати результати. Періодично лікарі його обговорюють, переглядають, вносять зміни, колегіально затверджують і знову використовують усі без винятку як обов'язковий міжнародний. професійний стандарт. Цим інформаційним інструментом чи іншими словами професійною мовою є що інше, як Міжнародний класифікатор хвороб (МКБ). Останній його перегляд, десятий за рахунком, схвалили представники всіх країн на сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я в Женеві. У Росії її перехід на МКБ-10 розпочато з 01.01.99 р. відповідно до наказом МОЗ РФ №3 від 12.01.98.

Спроби уніфікувати та стандартизувати професійну сестринську мову неодноразово робили медсестри у різних країнах. Найбільш успішних результатів досягли американські колеги - створенням класифікації сестринських діагнозів NANDA, класифікації сестринських втручань (NIC) та класифікації сестринських результатів (NOC) дослідницького центрууніверситету штату Айова США. До недоліків цих документів медсестри відносять недосконалість та складність формулювань, неоднозначність деяких понять, невідповідність між класифікаціями сестринських діагнозів, втручань та результатів.

Слід визнати, що у сестринському діагнозі поки що має місце багатослівність і неточність діагностичного мови, і це, безумовно, обмежує його застосування медичними сестрами. У той же час без єдиної класифікації та номенклатури сестринських діагнозів медичні сестри не зможуть використовувати практичної діяльностісестринський діагноз і спілкуватися один з одним зрозумілою для всіх професійною мовою.

Таким чином, завдання сестринської діагностики - встановити всі справжні чи можливі у майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити те, що найбільше обтяжує пацієнта зараз, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Проте, далеко ще не всі школи сестринської справи визнають необхідність сестринських діагнозів як формалізованої системи. В даний час можна виділити три основні підходи до класифікації проблем пацієнта в сестринській справі:

v Заперечення класифікації,

v Класифікація шляхом перебору всіх можливих варіантів,

v Мозаїчна класифікація.

Заперечення класифікації

Подібний підхід у рамках додатково-доповнюючої моделі сестринської справи Вірджинії Хендерсон пропагується в нашій країні авторами підручників з теорії сестринської справи С. А. Мухіною та І. І. Тарновською. Як відомо, у цій теорії джерелом проблем пацієнта є нездатність задовольнити одну чи кілька фундаментальних потреб. Насамперед, проблеми походять від порушення балансу пріоритетів, що лежать у основі піраміди Маслоу. Хоча теоретично Хендерсон враховуються всі рівні піраміди, переважно сестрі доводиться мати справу з фізіологічними проблемами пацієнта, та був з вищими потребами. В адаптації С. А. Мухіної та І. І. Тарновської сестра оцінює ступінь задоволеності 10 основних потреб пацієнта (у В. Хендерсона їх було 14) і виводить з цього його проблеми. Проблеми формулюються простим медичною мовоюбез будь-якої формалізації і заносяться до листа сестринської оцінки. Наприклад:

Пацієнт не вміє користуватися кишеньковим інгалятором,

Пацієнт не знає принципів лікувального харчуванняпри даної патології,

Пацієнт страждає від необхідності кинути палити,

Пацієнт не може застебнути одяг однією рукою,

Пацієнта турбує незвична обстановка тощо.

Цілі сестринського втручання у цій моделі практично ідентичні проблемам, лише формулюються у наказовому способі, наприклад:

Пацієнт навчиться принципам лікувального харчування при даній патології і стане їх дотримуватись і т.д.

Перевагамитакого підходу є, перш за все, близькість до практичної роботибільшості російських сестер, і навіть добре зрозуміла спрямованість задоволення потреб пацієнта. Недоліками- Великий за нашими мірками обсяг сестринської документації з обов'язковим записом кожного сестринської дії, та ще з розбивкою по 10 – 14 потреб пацієнта. У поточних умовах це неможливо. Крім того, від сестри потрібно постійне «словотворчість», тому що формулювати проблеми пацієнта вона може як завгодно, в міру особистої грамотності та медичних знань. Такий підхід, по-перше, вносить плутанину в процес догляду та контроль його якості, по-друге, дискредитує саму ідею сестринської науки.

Класифікація шляхом перебору всіх можливих варіантів

1973 року у США відбулася перша наукова конференція з проблеми класифікації сестринських діагнозів. Завдання її полягали у тому, щоб визначити функції медичної сестри у діагностичному процесі та розробити систему класифікації сестринських діагнозів. Цього ж року сестринський діагноз було включено до Стандартів Сестринської практики, виданих Американською асоціацією медичних сестер. У 1982 році була заснована Північно-Американська Асоціація Сестринського Діагнозу ( North American Nursing Diagnostic Association – NANDA). Своєю метою ця асоціація переслідувала "розвиток, поліпшення, термінології сестринського діагнозу для загального вживання професійними медичними сестрами" (Кім, Макфарленд, Маклейн, 1984). Вперше Класифікація сестринських діагнозів NANDA була запропонована в 1986 Маклейн, в 1991 вона доповнена. Усього перелік сестринських діагнозів включає 114 основних найменувань.

З другого краю етапі сестринського процесу медична сестра визначає проблеми пацієнта. Цей етап також може називатися

с е с т р і н с к і м діагностуванням стану пацієнта. На цьому нік- формулюється клінічне судження медичної сестри, В якому дається опис характеру існуючої або потенційної реакції реакції пацієнта на хворобу і свій стан з бажаною вказівкою ймовірної причинитакої реакції. Ця реакція може бути обумовлена ​​захворюванням, змінами навколишнього середовища, лікувальними заходами, умовами життя, змінами динамічного стереотипу поведінки хворого, особистими обставинами

Поняття "сестринський діагноз" вперше з'явилося в США в середині 1950-х рр. Воно було офіційно прийнято та законодавчо закріплено у 1973 р. Перелік діагнозів медичної сестри наведено у довідковій літературі. Кожен діагноз вона повинна обґрунтувати стосовно конкретного пацієнта.

Метою сестринської діагностики є розробка індивідуального плану догляду за хворим для того, щоб пацієнт та його сім'я могли адаптуватися до змін, що виникли через проблеми зі здоров'ям. На початку цього етапу медична сестра виявляє потреби, задоволення яких у пацієнта порушено. Порушення потреб призводить до виникнення у пацієнта проблем, класифікація яких наведена на рис. 8.4.

Всі проблеми поділяються на існуючі (справжні, дійсні), які вже є на момент обстеження, і потенційні (ускладнення), виникнення яких може бути запобігане за умови організації якісного сестринського догляду.

Як правило, у пацієнта одночасно реєструється кілька проблем, тому і існуючі, і потенційні проблеми можуть бути поділені на пріоритетні - найбільш значущі

Проблсми

1
Існуючі Потенційні

Пріоритетні Другорядні Пріоритетні Другорядні

Фізіологічні психосоціальні

Мал. 8.4. Визначення проблем пацієнта (сестринське діагности-

вання)

ми для життєдіяльності пацієнта і потребують першочергового рішення, і другорядні - вирішення яких може бути відстрочено. Пріоритетними є:

Невідкладні стани;

Проблеми, найбільш тяжкі для пацієнта;

Проблеми, здатні призвести до погіршення стану пацієнта чи розвитку ускладнень;

Проблеми, вирішення яких призводить до одночасного вирішення інших наявних проблем;

Проблеми, що обмежують здатність пацієнта до самодогляду.

Залежно від рівня порушених потреб проблеми пацієнта поділяють на фізіологічні, психологічні, соціальні та духовні. Однак через свою компетенцію медична сестра не завжди здатна вирішити всі види проблем, тому на практиці прийнято їх поділяти на фізіологічні та психосоціальні.

Фізіологічними проблемами є біль, дихальна недостатність, високий ризик ядухи, серцева недостатність, знижений газообмін, гіпертермія (перегрівання організму), неефективна терморегуляція, порушення (розлад) схеми тіла, хронічний запор, пронос, порушення цілісності тканини, недостатнє очищення дихальних шляхів, знижена фізична рухливість, ризик порушення цілісності шкірних покривів, ризик інфікування тканин, сенсорні зміни (слухові, смакові, м'язово-суглобові, нюхові, дотичні, зорові).

Психологічними проблемамиможуть бути дефіцит знань (про захворювання, здоровий спосіб життя і т.д.), страх, тривога, занепокоєння, апатія, депресія, труднощі контролю емоцій, дефіцит сімейної підтримки, спілкування, недовіра до медичного персоналу, дефіцит уваги до майбутньої дитини, страх смерті, почуття хибного сорому, хибної провини перед близькими через своє захворювання, нестачу зовнішніх відчуттів, безпорадність, безвихідь. Соціальні проблемивиявляються у соціальній ізоляції, занепокоєнні про фінансове становище у зв'язку з виходом на інвалідність, дефіцит дозвілля, занепокоєння за своє майбутнє (працевлаштування, розміщення).

Наявність у пацієнтів існуючих проблем сприяє виникненню потенційних, що вимагає від медичної сестри постійного спостереження за хворим та проведення якісних сестринських заходів для їх профілактики. До потенційних проблем належать ризики:

Виникнення пролежнів, гіпостатичної пневмонії, розвитку контрактур у нерухомого пацієнта;

Порушення мозкового кровообігупри високому АТ;

Падінь та травм у пацієнтів із запамороченням;

виникнення опіків при проведенні гігієнічної ванни хворому з порушеннями чутливості;

Погіршення стану через неправильне приймання лікарських засобів;

Розвиток зневоднення у пацієнта з блювотою або частим
рідким випорожненням.

Після обстеження, виявлення проблем пацієнта та визначення пріоритетів медична сестра переходить до третього етапу сестринського процесу – планування сестринської допомоги.

Планування сестринського втручання

На третьому етапі сестринського процесу медична сестра складає план сестринського догляду за пацієнтом із мотивацією своїх дій. Узагальнена модель плану догляду представлена ​​на рис. 8.5.

План сестринського догляду - це докладний перелік спеціальних дій медичної сестри, необхідні досягнення цілей догляду. Планування сестринської допомоги здійснюється за обов'язкової участі пацієнта. Заходи плану мають бути зрозумілі хворому, і він має бути згоден із ними. Спочатку медична сестра визначає цілі втручання та його черговість.

Складання плану сестринського догляду

черговості вирішення виявлених проблем

Постановка цілей:

1) короткострокових;

2) довгострокових

Вибір шляху вирішення поставленої мети

Обґрунтування способу реалізації мети

Письмовий посібник з догляду

Мал. 8.5. Визначення цілей та планування сестринських втручань

Ціль - це очікуваний конкретний позитивний результатсестринського втручання щодо кожної з виявлених проблем пацієнта. До цілей догляду пред'являються такі вимоги;

Конкретність, відповідність проблемі пацієнта, наприклад, не слід формулювати мету «пацієнт почуватиметься краще»;

Реальність, досяжність – не слід прогнозувати нереальні цілі;

Строки досягнення мети – існують два види цілей: короткострокові (менше 1 тижня) та довгострокові (тижні, місяці);

Формулювання у термінах сестринської (а не лікарської) компетенції;

Виклад у формулюваннях, зрозумілих пацієнту, його родичам, іншим медичним працівникамта обслуговуючого персоналу.

У формулюванні мети сестринського догляду повинні бути зазначені дію, яку необхідно вчинити, час, необхідний скоєння дії, місце, відстань, умова виконання дії. Наприклад, пріоритетною проблемоюпацієнта є відсутність ковтання. Метою у цьому випадку буде забезпечення (дія) достатнього надходженнярідини та їжі в організм хворого до відновлення функції ковтання (час) за допомогою зонда (умова).

Після встановлення мети медична сестра складає план її реалізації. При цьому вона має керуватися стандартами сестринської практики, які розраховані на роботу у типовій ситуації, а не з конкретним пацієнтом. Таким чином, від медичної сестри при складанні індивідуального плану догляду потрібно вміння гнучко застосовувати стандарт реальної ситуації. Вона має право доповнити план діями, які не передбачені стандартом, якщо зможе аргументувати свою точку зору. У міру складання плану медична сестра заповнює карту сестринського процесу. Можна використовувати форму, наведену в табл. 8.2, яка дозволяє забезпечити однаковість заповнення, послідовність, спадкоємність та контроль за якістю сестринської допомоги.

Як тільки медична сестра приступила до аналізу отриманих під час обстеження даних, починається другий етап сестринського процесу – встановлення проблем пацієнта та формулювання сестринського діагнозу

З погляду медичної сестри, проблеми з'являються тоді, коли у пацієнта, через певні причини (хвороба, травма, вік, несприятлива обстановка), виникають такі труднощі:

1. Не може самостійно задовольнити будь-які потреби або у нього виникають труднощі в їх задоволенні (наприклад, не може приймати їжу через болі при ковтанні, не може пересуватися без додаткової опори).

2. Пацієнт задовольняє свої потреби самостійно, але те, як він їх задовольняє, не сприяє збереженню його здоров'я на оптимальному рівні(наприклад, пристрасть до жирної та пряної їжі загрожує захворюванням травної системи).

Як правильно сформулювати сестринський діагноз? І тому необхідно проаналізувати дані, зібрані сестрою першому етапі сестринського процесу.

Схема аналізу даних, отриманих під час проведення сестринського обстеження:

1. Виявити потреби, задоволення яких порушено.Для цього необхідно зіставити по кожній з 10-ти потреб звичайну здатність самодогляду та здатність самодогляду Наразі, Виявляючи наявний чи потенційний дефіцит самодогляду, тобто. визначити наявність проблем.

Залежно від часу появи проблеми пацієнта поділяють на реальні та потенційні.

Справжні проблеми, які мають місце в даний момент, тут і зараз, наприклад, сьогодні у пацієнта відсутній апетит.

Потенційні - ймовірні, можливі у майбутньому проблеми зі здоров'ям, виникнення яких може бути запобігання зусиллям медичних працівників. Наприклад, ризик падіння у пацієнта з порушенням координації рухів, ризик зневоднення як наслідку наполегливої ​​діареї.

Наприклад: під наглядом знаходиться пацієнт 50 років, який отримав травму хребта. Постраждалий перебуває на суворому постільному режимі. Проблеми пацієнта, що турбують його в даний час – біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду та спілкування; потенційні проблеми - ризик розвитку пролежнів, пневмонії, зниження тонусу м'язів, нерегулярне спорожнення кишечника (запори, тріщини, геморой).

Слід сказати, що з одного боку наявність проблеми є підставою для здійснення сестринського догляду, але з іншого - не всі проблеми вимагають сестринської допомоги. Також не всі пацієнти, які страждають на те саме захворювання або порушення, стикаються з однаковими проблемами. Часто пацієнт так пристосовується до свого захворювання чи безпорадності (залежності), що вони не ведуть до виникнення проблем, а отже, і не потрібно сестринського догляду. Так, наприклад, у людини внаслідок захворювання не діє права рукаАле він навчився виконувати всі щоденні функції і може задовольняти свої деякі потреби (особисту гігієну, одягання тощо) лівою рукою, тому немає проблеми і немає потреби в сестринському догляді.

У таблиці 3 наводиться фрагмент аркуша оцінки стану пацієнта згідно моделі В. Хендерсон та приклади формулювань проблем (дійсних та потенційних).

Дійсні та потенційні проблеми пацієнта (таблиця 3)

2. Наступний крок – необхідно з'ясувати причини труднощіву задоволенні тієї чи іншої потреби, наприклад, захворювання або травма, лікування, довкілля, зокрема обстановка стаціонару, особисті обставини (сімейні чи професійні).

3. Слід виявити справжні та потенційні можливості пацієнтау задоволенні тих чи інших потреб, що для нього є посильним, а що непосильним зараз, у найближчому та віддаленому майбутньому. Це дає напрямок для сестринського втручання. Сестра повинна чітко уявляти, чи з часом можливості самодогляду для її пацієнта розширюватися (наприклад, після нескладної операції) або, навпаки, звужуватися, ставати все більш обмеженими (у старих, інкурабельних пацієнтів).

Слід пам'ятати, щоб залучити пацієнта до усвідомленої участі у реалізації плану догляду, важливо надати йому найбільше повну інформаціюяк про дійсні, так і про потенційні проблеми та про втручання, заплановані для їх профілактики.

Оскільки у пацієнта в більшості випадків кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям, сестра не може розпочати їх вирішення одночасно. Тож успішного вирішення проблем пацієнта медична сестра повинна їх розглядати з урахуванням пріоритетів, тобто. в порядку їхньої значущості, починаючи з найважливіших і далі по порядку.

Пріоритетикласифікуються як первинні, проміжні та вторинні.Проблеми пацієнта, які якщо не лікуються, то можуть вплинути на хворого, мають первинний пріоритет. Проблеми пацієнта з проміжним пріоритетом включають не екстремальні та безпечні для життя потреби хворого. Проблеми вторинного пріоритету - потреби пацієнта, які мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу (Гордон, 1987).

Повернемося до нашого прикладу з пацієнтом, який отримав травму хребта, та розглянемо його з урахуванням пріоритетів. З існуючих проблем перше, на що має звернути увагу медична сестра, це больовий синдром, стрес – первинні проблеми, які розташовані в порядку значущості. Вимушене становище, обмеження рухів, дефіцит самодогляду та спілкування - проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є ймовірність появи пролежнів та нерегулярне спорожнення кишечника. Проміжними – пневмонія, зниження тонусу м'язів. При кожній виявленій проблемі медична сестра планує собі план дій, не залишаючи поза увагою і потенційні проблеми, оскільки вони можуть перетворитися на явні.

Першочерговими іноді можуть бути потенційні проблеми. Наприклад, літній пацієнтвиснажений, страждає нетриманням сечі та/або калу, нерухомий, свідомість неясна - потенційна проблема «високого ризику розвитку пролежнів» стає головною.

Розробляючи план догляду, сестрі слід обговорити з пацієнтом (його сім'єю) першочерговість проблем.

Поради для партнерства:

o При надходженні пацієнта або при першому контакті з ним поясніть, чому ви домагаєтеся його участі у власному догляді. Дізнайтеся про його думку з цього питання.

o Використовуйте документацію як засіб залучення пацієнта до цієї роботи. Дозвольте йому записати подробиці особистого характеру, якщо є бажання пацієнта.

o Використовуючи свої навички спілкування, стимулюйте бажання пацієнта висловити його погляди та побоювання. Наприклад, проводьте сестринську оцінку у формі розмови чи діалогу, а чи не просто заповнюйте лист із відповідями.

o Під час роботи з сестринською документацією постарайтеся створити атмосферу відкритості. Тоді пацієнт відчує, що має право визначити та перевірити, що вирішено та записано щодо його догляду та оцінки.

o Ознайомте людину з вашою оцінкою її стану та потреби у догляді. Дізнайтеся, чи не хоче він висловити свою думку, заперечити чи запропонувати якісь зміни.

o За можливості відкрито заповнюйте письмову документацію, наприклад, записуючи деякі особисті подробиці, коментуйте ефективність допомоги.

o Поясніть пацієнтові, що його документація має конфіденційний характер доти, доки сама людина не забажає ознайомити з нею, скажімо, членів сім'ї.

o Ретельно перевіряйте ваші спільні плани, щоб вони не викликали небажаного збудження, страху чи сумніву, що може нашкодити, чим допомогти пацієнтові, та ускладнити вашу співпрацю.

o Коли людина не має можливості або не бажає брати участь у цьому процесі (наприклад, маленькі діти або пацієнти в несвідомому стані, або в сильному збентеженні), план догляду складає сестра, по можливості вона фіксує всі заперечення пацієнта, думку його родичів.

Ці правила були вироблені у Великій Британії одним із сестринських підрозділів.

Критерії вибору порядку значимості проблем пацієнта:

Головне, на думку самого пацієнта, найтяжче і згубне йому чи перешкоджає здійсненню самодогляду;

Проблеми, що сприяють погіршенню перебігу захворювання та високому ризикурозвитку ускладнень Цілком очевидно, що у випадках загрози життю сестра сама повинна визначити, яку проблему вона вирішуватиме насамперед.

Наприклад, пацієнту при постільному режимі важко дихати через сильного нежитюУ зв'язку з чим він погано спить і їсть, у нього сушить у роті, болить голова, він роздратований. Водночас, сестра з'ясувала, що пацієнт іноді «пропускає» ін'єкції інсуліну. Надання сестринської допомоги слід починати з вирішення проблеми режиму введення інсуліну як найважливішої, а потім послідовно перейти до вирішення інших проблем.

Після встановлення проблем пацієнта необхідно вирішити наступне завдання другого етапу. сформулювати сестринський діагноз. Нині можна зустріти безліч визначень сестринського діагнозу. Ці визначення виникли внаслідок визнання сестринського діагнозу частиною професійної діяльності медичної сестри.

Згідно з моделлю В. Хендерсон сестринський діагноз відображає дефіцит самодогляду, наявний у пацієнта, спрямований на його заміщення та подолання і, отже, сестринський діагнозможна розглядати як опис справжнього чи потенційного дефіциту самодогляду, спричиненого порушенням задоволення універсальних потреб людини у зв'язку зі станом її здоров'я.

Середній та молодший медичний персонал поряд із лікарями бере участь у лікуванні пацієнта. На цю категорію співробітників покладається велика відповідальність за життя та здоров'я хворого, оскільки саме від них залежить, як швидко людина одужуватиме. Тому медичні сестри під час догляду за хворим пишуть своєрідні історії хвороби, де виставляють свої діагнози.

Визначення та історія

Сестринський діагноз - це характеристика здоров'я пацієнта, зібрана у процесі сестринського обстеження і потребує середнього медичного персоналуактивного втручання. Він представляє синдромний або симптомний діагноз, який ґрунтується на скаргах, що пред'являються пацієнтом.

Вперше це поняття з'явилося у Сполучених Штатах Америки у середині минулого століття. Офіційно його прийняли та запровадили на законодавчому рівні лише у 1973 році. Для медичних сестер існують довідники, у яких перелічені всі можливі діагнози. Сестра повинна обґрунтувати свою точку зору стосовно кожного конкретного пацієнта.

Етапи сестринського процесу

Визначення сестринського діагнозу є частиною великого процесу. Виконання всіх його етапів допомагає хворим швидше відновлюватися і позбавляє лікаря деяких обтяжливих обов'язків.

1. Перший етап – обстеження. Медична сестра збирає та оформляє дані пацієнта. Для цього між медперсоналом та хворим має встановитися довірчий контакт.
2. Другий етап – діагноз. Сестра визначає наявні проблеми у пацієнта для того, щоб у силу своєї компетенції їх вирішувати. Крім того, виділяють ще потенційні проблеми, які можуть виникнути у найближчому майбутньому.
3. Третій етап – планування. Це складання плану дій полегшення стану хворого.
4. Четвертий етап - реалізація плану догляду за конкретним пацієнтом. Виділяють три категорії (незалежну, взаємозалежну та залежну), і в кожному індивідуальному випадку медсестра має вирішити, яке їй обрати, щоб допомогти людині одужати.
5. П'ятий етап – оцінка роботи. Вона включає реакції пацієнта на виконану роботу, досягнення цілей п.3 і якість наданої допомоги.

Проблема пацієнта та сестринська проблема

Медсестра має вміти формулювати сестринський діагноз. Це показник її спроможності як медпрацівника. Але крім цього, згідно з наведеним вище планом, вона повинна виділяти проблеми пацієнта і вирішувати їх.

Проблеми пацієнта – це суб'єктивна реакція хворої людини на свою хворобу. Вона може ніяк не співвідноситися з обсягом шкоди, завданої здоров'ю. Все залежить від пріоритетів пацієнта.

Сестринська проблема – це «сухий залишок», висновок із тієї інформації, яку сестра отримала від хворого. Чим чіткіше і простіше сформульована проблема, тим зрозумілішим є шлях до її вирішення.

Визначення потреб пацієнта

Медична сестра повинна пам'ятати, що в основі будь-якої проблеми лежить незадоволення однієї чи кількох потреб. Сестринська проблема з'являється в момент, коли пацієнт стає не в змозі справлятися з обсягом повсякденної роботи, і це відбивається на його здоров'ї.

Природна реакція на такий стан речей - гнів, образа та розпач. Пацієнт думає, що він тепер став калікою, раз якийсь час і не з власної вини не здатний сам про себе подбати. У цьому випадку медична сестра має так організувати догляд за хворим, щоб він не відчував себе немічним. Тут важлива психологічна сторона питання, оскільки давно відомо, що емоційний стансильно впливає на швидкість одужання та ефективність лікування.

Сестринський та лікарський діагноз

Ці поняття слід розділяти. Сестринський діагноз – це опис зовнішньої реакціїпацієнта на патологічний процес, що розвивається у його організмі. В основі його лежить дисгармонія у задоволенні своїх потреб через хворобу. Цей діагноз часто змінюється в залежності від фізичного та психічного станухворого. Крім того, його формулювання має бути в межах компетенції медсестри.

Лікарський діагноз - це найменування патологічного процесу, яке відображає його локалізацію, тяжкість та причину появи. У його основі лежить порушення функції органу чи системи з патофізіологічних чи патологоанатомічних причин. Як правило, після постановки остаточного діагнозувін не змінюється, і його формулювання завжди відповідає міжнародної класифікаціїхвороб.

Класифікація сестринських діагнозів

Ці групи дуже великі, але є базовими. Сестринський діагноз визначає реакцію пацієнта своє захворювання. Виходячи з цього виділяють такі категорії сестринських проблем:

• фізіологічні;
• психологічні (соціальні).

До фізичним проблемамвідносять порушення харчування, зниження імунітету, відчуття болю, набряки або, навпаки, зневоднення, задишку, напади ядухи, кровохаркання. І це лише мала дещиця того, що може відбуватися з хворим. До фізичних проблем також належать порушення роботи травного трактуі сечовивідної системи, корости, порушення гігієни та дефіцит самодогляду Але всі вищеперелічені питання, так чи інакше, можна вирішити із застосуванням догляду чи медикаментів.

Психологічні та духовні проблеми, на жаль, не так легко усунути. До них відносять низький рівеньзнання про своє захворювання, страх і тривогу за своє життя, і підтримку, недовіру до медичних працівників, відмову від лікування та інші. Іноді для того, щоб вирішити ці проблеми, медичної сестридоводиться вживатися у ролі психолога, доглядальниці чи подруги для пацієнта. Це необхідно, щоб він розслабився та відчув себе комфортно.

Пріоритети та критерії їх вибору

Необхідно виділити основні пріоритети, перш ніж виставляти сестринський діагноз. Це першочергові і найважливіші для такого ранжування необхідно для того, щоб встановити черговість. сестринських маніпуляційта скласти план їх реалізації, а також доцільність та ступінь втручання.

Критеріями вибору пріоритетів є:

1. Будь-які (ризик розвитку кровотечі, інфаркту міокарда, зупинки серця).
2. Прояви, які в даний момент є найбільш болісними для хворого.
3. Наявність проблем, які у недалекому майбутньому можуть призвести до ускладнень.
4. Проблеми, вирішення яких допоможе вирішити деякі інші проблеми.

Приклади сестринських діагнозів

Постановка сестринського діагнозу зазвичай займає багато часу. Досвідчена медсестра може після кількох хвилин спілкування з пацієнтом розставити акценти на його проблемах та продумати план дій. Їй для цього немає необхідності формулювати та записувати діагноз. Але молоді медсестри повинні робити записи про стан кожного хворого в спеціальний журнал, зазначати, що з плану вже реалізувалося, а які моменти необхідно підкоригувати через стан хворого, що змінився. У колонку «Діагноз» медсестра може записати таке:

• підвищений артеріальний тиск;
• Загальна слабкість;
• зниження емоційного фону, стрес;
• страх;
• блювання;
• нетримання сечі;
• необхідність моральної підтримки та ін.

Таким чином, сестринський діагноз має неабияке значення в сприятливому прогнозіна одужання.